TRICARE® Overseas Program
Como preencher o Formulário de Pedido de Indemnização modelo CMS 1500
1.
1a.
Assinale sempre a caixa TRICARE
Introduza o número de ID do Departamento de
Defesa (de 10 dígitos) ou o número de segurança
social (SSN) do assegurado (de 9 dígitos). Estes
poderão ser encontrados no Cartão de Identificação
Militar do Paciente.
2.
Introduza o nome do Paciente utilizando o seguinte
formato: Último Nome, Primeiro Nome, Inicial do
Meio.
3.
Introduza a Data de Nascimento do Paciente
utilizando o formato MMDDAA, e assinale a caixa
M ou F para indicar o sexo do Paciente.
10a.
PODE SER DEIXADO EM BRANCO
10b.
PODE SER DEIXADO EM BRANCO
10c.
PODE SER DEIXADO EM BRANCO
10d.
PODE SER DEIXADO EM BRANCO
11.
PODE SER DEIXADO EM BRANCO
11a.
PODE SER DEIXADO EM BRANCO
11b.
PODE SER DEIXADO EM BRANCO
11c.
PODE SER DEIXADO EM BRANCO
4.
Introduza o nome do Patrocinador utilizando o
seguinte formato: Último Nome, Primeiro Nome,
Inicial do Meio.
11d.
Indique se o Paciente tem outro Plano de Seguro de
Saúde (“Yes” (sim) ou “No” (não)). (Seguidamente,
preencha as secções 9, 9a e 9d).
5.
Introduza o endereço do Paciente
- N.º de porta, Rua
- Cidade
- Estado
- Código postal
- Telefone (incluir código do país e da área)
12.
6.
Introduza a relação do Paciente com o Patrocinador.
7.
Insira o endereço do Patrocinador
8.
PODE SER DEIXADO EM BRANCO
O Patrocinador, ou uma pessoa autorizada, tem de
assinar o Formulário de Pedido de Indemnização neste
campo. Pode ser utilizado o Procedimento de
"Assinatura em Arquivo". O Paciente pode ser
considerado como uma pessoa autorizada se o
Patrocinador (ADSM) não estiver presente. Se o
Paciente for incapaz de assinar, ou tiver menos de 18
anos de idade, o pai ou a mãe terá de assinar em seu
nome. Para pedidos de indemnização de doentes
ambulatórios adicionais (por exemplo, pedidos de
indemnização de um laboratório independente onde
normalmente não ocorre contato com o paciente), o
provedor pode escrever “Paciente não presente” neste
campo. Para pedidos de indemnização para
ambulância, o provedor pode escrever ‘Doente
Incapacitado de Assinar’ neste campo.
9.
(Apenas preencher a secção 9, 9ª e 9d se tiver
assinalado "YES" (sim) na secção 11d. Ver abaixo).
Introduza o nome de qualquer outro Patrocinador de
seguro de saúde utilizando o seguinte formato:
Último Nome, Primeiro Nome, Inicial do Meio.
13.
9a.
Introduza o Número de Apólice do outro seguro de
saúde, se existir.
9b.
PODE SER DEIXADO EM BRANCO
9c.
PODE SER DEIXADO EM BRANCO
9d.
Introduza o nome do outro seguro de saúde.
10.
PODE SER DEIXADO EM BRANCO
O Patrocinador, ou uma pessoa autorizada, tem de
assinar o Formulário de Pedido de Indemnização neste
campo. Pode ser utilizado o Procedimento de
"Assinatura em Arquivo". O Paciente pode ser
considerado como uma pessoa autorizada se o
Patrocinador (o ADSM) não estiver presente. Se o
Paciente for incapaz de assinar, ou tiver menos de 18
anos de idade, o pai ou a mãe terá de assinar em seu
nome. Para pedidos de indemnização de doentes
ambulatórios adicionais (por exemplo, pedidos de
indemnização de um laboratório independente onde
normalmente não ocorre contato com o paciente), o
provedor pode escrever “Paciente não presente” neste
campo. Para pedidos de indemnização para
ambulância, o provedor pode escrever ‘Doente
Incapacitado de Assinar’ neste campo.
14.
PODE SER DEIXADO EM BRANCO
“TRICARE is a registered trademark of the Department of Defense, Defense Health Agency. All rights reserved.”
Eurasia-Africa
+44-20-8762-8384
Asia-Pacific
+65-6339-2676
Australasia
+61-2-9273-2710
Latin America & Canada
+1-215-942-8393
15.
PODE SER DEIXADO EM BRANCO
16.
PODE SER DEIXADO EM BRANCO
17.
PODE SER DEIXADO EM BRANCO
17a.
PODE SER DEIXADO EM BRANCO
17b.
PODE SER DEIXADO EM BRANCO
18.
PODE SER DEIXADO EM BRANCO
19.
PODE SER DEIXADO EM BRANCO
20.
PODE SER DEIXADO EM BRANCO
21.
Se o Prestador de Cuidados Médicos não puder incluir o
diagnóstico do Paciente na Factura, insira-o neste
campo. Se o diagnóstico estiver na factura detalhada,
deixe este campo em branco.
PODE SER DEIXADO EM BRANCO SE FOR
APRESENTADA UMA FACTURA DISCRIMINATIVA
29.
Se o Paciente tiver outro seguro de saúde (e tiver
assinalado a opção “YES” (sim) na secção 11d) o outro
seguro de saúde será sempre o pagador primário.
Registe os pagamentos que já tiverem sido efectuados
em relação ao presente pedido através do outro seguro
de saúde ou pelo beneficiário. Pode deixar este campo
em branco se apresentar a Explicação dos Benefícios
(EOB) do outro seguro de saúde em conjunto com o seu
pedido de indemnização. Se o outro seguro de saúde
não tiver efectuado quaisquer pagamentos, você terá de
enviar o respectivo EOB.
Nota: Não escreva o montante total facturado neste
campo.
22.
PODE SER DEIXADO EM BRANCO
23.
Introduza o Número de Autorização fornecido pela
International SOS no Formulário de Autorização (ver
canto superior direito) para este episódio de cuidados de
saúde.
Nota: não é necessária autorização prévia no caso de
Cuidados de Urgência. Os Prestadores de Cuidados
de Saúde devem indicar claramente “Cuidados de
Urgência” no campo 24 ou na factura discriminada.
24.
28.
PODE SER DEIXADO EM BRANCO SE FOR
APRESENTADA UMA FACTURA DISCRIMINATIVA
25.
Introduza, na íntegra, o Número de Prestador de
Cuidados de Saúde do Plano TRICARE. Isto indica a
localização do Prestador de Cuidados de Saúde, e
ajuda-nos a efectuar o pagamento ao serviço correcto.
26.
Introduza o número de conta do Paciente. Este número
é gerado pelo Prestador de Cuidados de Saúde. Tenha em
atençao que não podemos registar mais do que 18 dígitos.
27.
Assinale sempre a opção "yes" (sim) nesta secção.
Isto permite assegurar que o Prestador de Cuidados
de Saúde é reembolsado pelos serviços prestados.
30.
PODE SER DEIXADO EM BRANCO
31.
É necessário que o Prestador de Cuidados de Saúde
assine neste campo. O documento pode ser assinado
pelo médico, pelo fornecedor ou por outra pessoa
autorizada.
Nota: Os formulários de pedido de indemnização que
não estiverem assinados não poderão ser processados.
32.
Introduza o nome completo e o endereço físico do
Prestador de Cuidados de Saúde.
32a.
PODE SER DEIXADO EM BRANCO
32b.
PODE SER DEIXADO EM BRANCO
33.
Introduza o endereço para facturação completa do
Prestador de Cuidados de Saúde, se for diferente do
endereço físico.
33a.
PODE SER DEIXADO EM BRANCO
33b.
PODE SER DEIXADO EM BRANCO
Nota: É importante preencher correctamente este campo
ou o pagamento será enviado ao Paciente.
Europe, Middle East & Africa:
+44-20-8762-8384
[email protected]
Latin America & Canada:
+1-215-942-8393
[email protected]
Puerto Rico:
Eurasia-Africa
+1-877-867-1091
+44-20-8762-8384
[email protected]
Asia-Pacific:
Asia-Pacific Singapore: +65-6339-2676 Australasia
+65-6339-2676Sydney: +61-2-9273-2710 +61-2-9273-2710
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Latin America & Canada
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