Financiamento dos cuidados de saúde nefrológicos1
Miguel Vieira
Versão: Maio de 2001
Resumo
Neste artigo identificam-se os modos de financiamento dos cuidados de saúde
prestados a doentes renais. Uma primeira análise do sistema de reembolso dos
prestadores de cuidados de saúde nefrológicos permite concluir que se está em presença
de um mercado em que a metodologia de financiamento está condicionada pela natureza
do serviço prestado e do proprietário dos activos afectos à actividade assistencial. O
prestador de cuidados de saúde com activos propriedade do estado (unidades públicas
de saúde), ou o prestador de iniciativa privada (unidades privadas de saúde), têm formas
de financiamento da sua actividade assistencial distintas, que inevitavelmente
produzirão um regime de incentivos diversos.
A partir da análise inicial procura-se fundamentar um modelo alternativo de
financiamento dos cuidados de saúde explicativo, num regime de pagamento ao acto,
que atenue os incentivos de sub provisão de tratamento dialítico. É ainda ensaiada a
formalização de um modelo do comportamento dos nefrologistas, no exercício da sua
actividade médica no seio de uma unidade de hemodiálise privada com fins lucrativos,
com capacidade explicativa.
Na discussão final será possível defender que as metodologias de financiamento
actualmente praticadas não geram os incentivos necessários para o aparecimento de
comportamentos que maximizem a eficiência técnica2.
Palavras chave: hemodiálise; reembolso; incentivos
Correspondência:
HPA - Hospital Particular de Almada
Rua Manuel Febrero, 85
2800 – 445 Almada
Portugal
Telef: + 351 21 2723680
Fax: + 351 21 2741101
email: [email protected]
1
O texto que agora se apresenta é o resultado de algum trabalho conduzido durante a preparação da
Dissertação de Mestrado que o autor defendeu em Coimbra. O trabalho inicial mereceu de comentários e
sugestões do Prof. Pedro Pita Barros e do Prof Miguel Gouveia.
2
Por eficiência técnica entenda-se um sistema produtivo em que para uma dado nível de produção se
consegue uma combinação dos factores produtivos com o menor custo possível.
-1-
1. Unidades públicas de saúde
A compreensão do papel das diferentes unidades de saúde nos cuidados de saúde
nefrológicos exige que se detalhe um pouco mais o percurso habitual do doente renal no
sistema de cuidados de saúde, desde os momentos iniciais da doença renal até ao
aparecimento da insuficiência renal, acabando na terapêutica substitutiva da função
renal (TSFR).
Durante as diferentes fases de instalação progressiva da patologia renal, o doente
é conduzido a diferentes unidades de saúde. Em todos esses passos a partir do momento
que o doente renal é considerado insuficiente renal crónico terminal (IRCT) deixa de se
lhe exigir a comparticipação na despesa gerada pelos cuidados de saúde consumidos. O
SNS, ou o sub sistema, passarão a suportar integralmente o conjunto de cuidados de
saúde e o seguimento terapêutico é determinado pelo nefrologista atribuído ao doente.
Enquanto os cuidados de saúde prestados ao doente renal tiverem lugar no seio
de uma unidade de saúde propriedade do estado e integrada no SNS é difícil identificar
qual o mecanismo que verdadeiramente financia aqueles cuidados de saúde em
particular, excepto que os serviços de saúde prestados aos doentes IRCT serão
suportados financeiramente pelo Estado, através do Ministério da Saúde, segundo
modalidades que não estão directamente relacionadas com a produção realizada.
Na literatura económica em regra sempre que é possível identificar o prestador
de cuidados de saúde e o seu pagador diferencia-se o sistema de reembolso em
pagamento retrospectivo e prospectivo. O factor determinante desta diferenciação está
em saber em que medida os encargos assumidos pelo prestador na produção de cuidados
de saúde são reflectidos directamente no montante debitado ao pagador.
a)
Pagamento retrospectivo – trata-se de um sistema de reembolso, em que o
prestador faz reflectir directamente no pagador a totalidade dos inputs consumidos
na produção de cuidados de saúde. Neste modelo de financiamento de cuidados de
saúde o reembolso do prestador vai ser o resultado do produto entre a quantidade de
factores de produção utilizados e o respectivo preço unitário.
b) Pagamento prospectivo - é pago ao prestador um montante fixo, antecipadamente
estabelecido, por acto ou por doente (caso) atendido. O valor reembolsado é
determinado pelos encargos médios, seja da produção de um dado acto, ou dos
cuidados de saúde exigidos pela categoria de diagnóstico considerada. Num regime
de reembolso prospectivo exige-se ao prestador a partilha do risco com o
financiador. O prestador incorre no risco de atender doentes com um consumo de
recursos que resulte num total de encargos superiores ao valor pago ao prestador. A
dimensão do risco está relacionado com a unidade de referência utilizada, quanto
mais agregada for maior será o risco suportado pelo prestador. Assim, no caso de
um reembolso indexado ao número de actos a exposição ao risco do prestador será
menor do que quando a unidade de referência for o doente (caso).
Entre os sistemas de pagamento prospectivo, talvez aquele que tenha conhecido
maior notoriedade seja o sistema de reembolso desenvolvido com a denominação de
Grupo de Diagnóstico Homogéneo (GDH) e que se refere a uma metodologia de
pagamento de serviços hospitalares que tem como unidade de produção um doente
internado (um caso) diferenciado pela chamada categoria de diagnóstico principal
atribuída ao doente internado. A categoria de diagnóstico utilizada permite estabelecer
as características distintivas dos diferentes produtos hospitalares, a partir da ponderação
-2-
dos encargos médios suportados na prestação de cuidados de saúde por cada categoria
de diagnóstico. Sem mais delongas sobre as particularidades deste sistema de
reembolso, importa destacar neste modelo de financiamento da actividade hospitalar o
prestador do serviço é obrigado a partilhar um risco com o financiador. O pagamento é
ponderado com base em custos médios, que dentro de uma dada categoria de
diagnóstico nalguns doentes pode representar lucros e noutros pode determinar
prejuízos.
Apesar de ter sido por diversas vezes assumido politicamente o desiderato de se
incorporar no financiamento dos hospitais a ponderação da produção hospitalar
recorrendo à medida de produção constituída pelos Grupos de Diagnóstico Homogéneos
(GDH), os hospitais públicos dependem ainda em grande medida de um financiamento
retrospectivo. Os hospitais públicos persistem em angariar junto do Ministério da Saúde
os recursos financeiros exigidos pelos seus encargos de manutenção em funcionamento
independentemente da sua actividade produtiva.
Em 1990 foi estabelecido pelo Ministério da Saúde que os GDH seriam
considerados os instrumentos de distribuição de recursos pelos hospitais públicos, tendo
sido definido o ano de 1995 como o momento em que a afectação dos recursos seria
50% por via retrospectiva e os restantes 50% por via prospectiva. Na verdade este
objectivo não foi cumprido.
O debate sobre a validade metodológica dos GDH, como medida de produção
hospitalar, está longe de ter sido encerrado (Costa e Nogueira 1994). Todavia, os
autores parecem coincidir num ponto, uma metodologia de financiamento dos hospitais
retrospectiva é incapaz de criar incentivos para a maximização da eficiência técnica da
unidade de saúde (Barros 1999). Encontram-se dados publicados que sugerem que a
utilização dos GDH no âmbito do Serviço Nacional de Saúde, apesar de incipiente, teve
já algum impacto na produção dos hospitais públicos (Dismuke e Sena 1999).
A tabela de GDH aprovada pelo Ministério da Saúde e publicada em Diário da
República é hoje em dia uma unidade de facturação, por caso, aos sub sistemas e
companhias de seguro financiadores de cuidados de saúde, supletivamente suportam os
instrumentos de análise da execução operacional e financeira da rede hospitalar no
âmbito do SNS.
Nas instituições propriedade do Estado e integradas no SNS, os profissionais de
saúde são remunerados fundamentalmente na base de um salário mensal, independente
da produção realizada, mas dependente de uma carga horária contratada com o hospital,
da posição ocupada na carreira e da antiguidade no exercício da actividade profissional.
2. Unidades privadas de saúde
Uma parte substancial do seguimento médico e terapêutico do doente renal é
feito em ambulatório. O SNS tem para este efeito estruturas próprias de prestação de
cuidados de saúde, mas tem também acordos de prestação de serviços com entidades
privadas, sob a forma de contratos tipo de livre adesão pelos prestadores, denominados
de convenção, e que tornam possível a aquisição de factores produtivos, ou bens
intermédios, no sistema de produção de cuidados de saúde para doentes renais.
Quando o doente é remetido a unidades de saúde de propriedade privada com
quem o SNS e sub sistemas detêm acordos de prestação de serviços, estes sistemas de
saúde remuneram a actividade prestada pelas diferentes unidades de saúde em função da
quantidade de actos produzidos e do preço unitário tabelado para os diferentes actos.
-3-
Assim, a aquisição de serviços a unidades de saúde privadas, que serão prestados a um
doente renal j determinará um reembolso global de Yj em resultado do consumo n tipos
diferentes de cuidados de saúde (análises clínicas, exames de radiologia, cintigrafias,
serviços de hemodiálise, etc.), numa quantidade Wi de cada espécie de serviço de saúde
e segundo um preço unitário Pi para cada cuidado de saúde i.
n
Υ j = ∑ PiWi
(1)
i =1
Numa primeira fase, o doente renal estabelece um contacto com o seu médico de
família, assalariado que exerce a sua actividade profissional num centro de saúde. Este
primeiro contacto em regra determina um consumo de meios complementares de
diagnóstico, em regime ambulatório em centros privados convencionados com o SNS3.
De seguida, o médico de família referencia o doente renal ao especialista, no hospital
público da sua área, onde o doente terá contacto com um novo médico assalariado. O
médico especialista determinará também o consumo de diferentes meios de diagnóstico
para fundamentar o seu diagnóstico e abordagem terapêutica do doente renal. De ora em
diante, o doente passará a ter um seguimento por um médico especialista, em regime
hospitalar.
Fazendo de uma história longa um relato breve, poderá referir-se que por fim o
doente renal se tornará um IRCT e que se iniciará numa TSFR. A permanência do IRCT
em programa terapêutico nos hospitais públicos resultará fundamentalmente da
ponderação de dois critérios, a saber: (i) existência de vagas; (ii) gravidade do estado de
saúde. Se não houver capacidade instalada no hospital público onde o doente tenha sido
seguido para o integrar num programa de doentes crónicos e se o estado de saúde do
doente for compatível com um seguimento terapêutico em regime de ambulatório, então
o doente será referenciado a uma unidade privada de saúde para receber TSFR por
hemodiálise.
Uma vez que não existe um reembolso previsto a unidades de privadas de saúde
que assegurem programas de diálise peritoneal contínua ambulatória (DPCA) e dado
que os hospitais públicos pouco têm investido nesta técnica, em regra a diálise
peritoneal não chega a constituir uma alternativa. Quando o doente tem acesso a esta
técnica, ela ocorre no seio do programa terapêutico do hospital público a que o IRCT
está ligado e obedece ao modelo de financiamento genérico da restante actividade
hospitalar.
O doente que entre em hemodiálise é livre de optar pela unidade de hemodiálise
privada que entender dentro da área geográfica delimitada pela sub-região de saúde a
que o doente está ligado, por inscrição num centro de saúde da sua área de residência.
No entanto, desde que não sejam levantadas barreiras administrativas incontornáveis,
habitualmente o IRCT segue o seu nefrologista hospitalar para a unidade de hemodiálise
a que esse nefrologista estiver ligado.
Tal como entre a classe restante médica de carreira hospitalar, também entre os
nefrologistas se encontra uma prática corrente de duplo emprego, com uma ligação
contratual com o hospital público em regime de pagamento por salário e uma relação
3
Cerca de 96.5% dos actos de diagnóstico gerados no âmbito dos cuidados de saúde primários são
produzido por entidades privadas convencionadas com o SNS (DEPS 1997).
-4-
profissional com uma unidade privada de hemodiálise. A natureza da relação do
nefrologista com a unidade de hemodiálise pode ser de natureza estritamente
profissional, exercendo a sua actividade médica assistencial em regime de profissional
independente, ou ainda de ordem societária, sendo que por lei a sua participação no
capital social não deverá exceder os 10%, nem deter cargos de gerência4. No entanto,
com a progressiva concentração do capital e integração vertical do sector da
hemodiálise, é possível admitir que a relação do nefrologista com a unidade de
hemodiálise é cada vez mais uma relação profissional, em detrimento do vínculo
societário.
O enredo relatado descreve sinteticamente o caminho típico percorrido por um
doente IRCT no sistema de cuidados de saúde nacional, sendo necessariamente breve e
incompleto. No caminho foram omitidas propositadamente múltiplas derivações
possíveis, mas que pouco acrescentam ao ponto que se procura sublinhar.
Desde o aparecimento dos primeiros sinais da doença renal, até ao momento de
início da TSFR, o IRCT em múltiplas instâncias da sua vida de doente renal recebe os
cuidados de múltiplos médicos, em diversas unidades de saúde, com diferentes
naturezas jurídicas e com modalidades de financiamento díspares. Assim, o doente renal
encontrará diferentes médicos, que tomarão decisões em ambientes organizacionais
diversos, sujeitos a incentivos em muitos casos contraditórios.
De momento, a análise dos comportamentos dos agentes será focalizada
temporariamente na questão da selecção dos doentes que entram em programa
terapêutico de crónicos em ambulatório. A decisão de início de um programa TSFR,
como em tantas outras decisões médicas, não é uniforme e padronizado. Nesta decisão
estão inevitavelmente presentes factores que decorrem de um juízo clínico implícito e
que são incorporados na função utilidade do médico.
É amiúde sublinhado na literatura que os critérios de selecção inclusão dos
doentes num programa terapêutico para IRCT não são uniformes. A ilustração mais
evidente desta constatação está nas diferenças encontradas entre diferentes países do
mundo com níveis de desenvolvimento económico e de tecnologia médica equiparáveis.
De facto, enquanto nos EUA se encontram critérios de selecção menos restritos, noutros
países, como é o caso dos países do Norte da Europa, e em particular no Reino Unido,
os doentes idosos e com pior estado de saúde mais dificilmente são admitidos em
programa terapêutico (Locatelli et al 1997 e Ronco e Marcelli 1999).
Em Portugal a decisão terapêutica está por inteiro do lado do nefrologista que
segue o doente IRCT, no hospital público, no período pré-diálise. Compete ao
profissional de saúde exercer a sua função de agência e determinar se e quando o IRCT
cumpre os requisitos para iniciar o seu programa de TSFR.
A provisão de cuidados de saúde na área da hemodiálise é assegurada em
Portugal por unidades instaladas em hospitais públicos e por unidades privadas saúde
num ambiente externo ao hospital. Num âmbito mais geral do que a hemodiálise, a Lei
de Bases da Saúde5 institui um princípio que estabelece o sector público e o sector
privado do sistema de cuidados de saúde em relação concorrencial. Todavia, o
legislador derivou posteriormente para uma concepção que estabelece uma relação de
complementaridade com o sector privado, fechando a janela de oportunidade
4
Art.º 9º do Decreto-Lei n.º 97/98, de 18 de Abril.
5
Base II do Decreto-Lei n.º 48/90 de 24 de Agosto.
-5-
anteriormente aberta à expressão de um mercado de serviços de saúde, do lado da
oferta, com prestadores em competição, independentemente do seu estatuto jurídico6.
A relação corrente entre as unidades de hemodiálise e o SNS faz pensar antes
numa relação de subsidiariedade, uma vez que o início do programa terapêutico dos
IRCT nas unidades de hemodiálise carece de autorização prévia pelos agentes da
administração do SNS (as Sub Regiões de Saúde). O consentimento em regra encontra
fundamentação numa declaração pelos serviços de nefrologia dos hospitais públicos da
região com unidades de hemodiálise de que a sua capacidade instalada está esgotada.
Ora, quando a razão determinante para os IRCT serem referenciados a unidades
de saúde privadas para consumir actos terapêuticos, como é o caso da hemodiálise,
decorre da necessidade de ultrapassar estrangulamentos da capacidade instalada nos
hospitais públicos está condenado o princípio de livre escolha do consumidor. Fica
anulada a expressão de concorrência entre unidades de saúde independentemente da
natureza da sua propriedade.
Acresce que se criam incentivos à ocorrência de comportamentos de desnatação,
pois amiúde os profissionais de saúde que determinam a entrada do IRCT em programa
terapêutico são os mesmos que irão seguir o doente na unidade de hemodiálise.
Note-se que Barros e Olivella (2000) formalizaram um comportamento de
selecção em hospitais públicos pelos médicos. Os autores classificaram o
comportamento de desnatação completa7 e concluíram que este comportamento de
desnatação em hospitais públicos é compatível com o pressuposto de que os médicos
visam o bem-estar dos doentes, realizando a sua função de agência.
3. Análise económica do financiamento dos cuidados de
saúde em regime extra-hospitalar
Diversas ordens de razão concorrem para que as unidades de hemodiálise de
propriedade privada (com ou sem fim lucrativo) desempenhem um papel central no
suporte da actividade assistencial dos doentes IRCT. De facto, uma parte importante do
programa terapêutico substitutivo da função renal nacional depende da técnica
hemodialítica. É ainda verdade que uma porção igualmente substancial dos serviços de
hemodiálise é prestada por unidades de saúde privadas. E, por fim, o legislador atribuiu
uma missão a estas unidades privadas de saúde que não se resume à simples prestação
do serviço de hemodiálise nas melhores condições técnicas, segundo um programa
prescrito por um especialista externo à unidade, mas antes para o decisor político a
unidade de hemodiálise deverá garantir a integração de serviços de apoio que assegurem
a reabilitação dos doentes IRCT.
Para a unidade de hemodiálise convergem um conjunto diversificado de
responsabilidades que são determinantes nos resultados da gestão do estado de saúde do
IRCT. A unidade de hemodiálise deverá garantir a cada doente o apoio assistencial
especializado de um médico nefrologista, que a par do acompanhamento da situação
clínica nefrológica deverá desempenhar funções típicas de um especialista de medicina
interna no despiste e seguimento de outras complicações clínicas acessórias. Por outro
6
Decreto-Lei n.º 97/98, de 18 de Abril.
7
Do inglês full cream skiming e refere-se a uma situação em que todos os doentes com um estado de
saúde menos grave acabam por receber cuidados de saúde no sector privado.
-6-
lado, o seguimento nefrológico do doente exige uma monitorização regular de padrões
clínicos que conduzem ao consumo de meios complementares de diagnóstico. Deste
modo, a unidade de hemodiálise produz regularmente um conjunto de requisições de
serviços de saúde externos à diálise e que são financiados pela mesma entidade que
financia os serviços de hemodiálise. Por fim, cada vez mais, o seguimento nefrológico é
sustentado por uma terapêutica farmacológica complementar à terapêutica substitutiva
da função renal, cuja prescrição de novo incube ao nefrologista e o financiamento é
comportado pela mesma entidade que suporta financeiramente os serviços de
hemodiálise e os meios complementares de diagnóstico e terapêutica (o SNS e
subsistemas de saúde).
A unidade de hemodiálise ao garantir a provisão do serviço de hemodiálise e
seguimento de um médico nefrologista torna-se num pivot da prestação de cuidados de
saúde aos doentes IRCT.
O sistema de pagamento dos prestadores de cuidados de saúde por acto, com um
valor unitário universal determina que as unidades de saúde privadas excluam o factor
preço para adoptarem posições concorrenciais favoráveis no mercado de serviços de
hemodiálise.
De um modo genérico é possível encontrar três parâmetros na posição
competitiva das unidades privadas de saúde:
a) localização – nas unidades de hemodiálise o tempo de deslocação cumprido pelo
IRCT para receber a terapêutica substitutiva da função renal é ponderado pelo
financiador de cuidados de saúde, pois está em causa o suporte financeiro do custo
transporte dos IRCT’s. Por outro lado, o tempo consumido em deslocações para a
unidade de hemodiálise determina um custo de oportunidade para o IRCT que o
deverá ponderar na sua função utilidade (Farley 1993);
b) qualidade – a prestação de serviços de hemodiálise é uma actividade assistencial
com um grau importante de especialização, com uma parcela de capital investido em
tecnologia que não é de menosprezar. Trata-se de uma actividade médica de decisão
sequencial, uma vez que os investimentos em tecnologia são de longo prazo (Barros
e Martinez-Giralt 2000). O prestador começa por definir um nível de qualidade do
produto verdadeiramente perceptível pelo consumidor e só depois se focalizará no
preço. Para estes autores não é possível implantar um óptimo social (optar por um
nível de qualidade a partir de um ponto de equilíbrio) sem a introdução de uma
qualquer forma de regulação, o que parece ter sido compreendido pela Direcção
Geral de Saúde, ao introduzir em 1993 a obrigatoriedade do licenciamento das
unidades de hemodiálise8.
c) médicos nefrologistas – a contratação de nefrologistas pelas unidades de
hemodiálise são o resultado de uma exigência legal, que determina o cumprimento
de uma proporção entre o número de doentes em tratamento e o número de
nefrologistas com actividade médica na unidade de hemodiálise. No entanto, do
ponto de vista da posição competitiva da unidade de hemodiálise, os nefrolologistas
representam ainda a garantia de entrada de novos doentes IRCT para tratamento. De
facto, devido à relação de agência estabelecida nos hospitais públicos entre o
médico e o IRCT, esta relação de confiança tende a estender-se às unidades
privadas. Assim, os movimentos concorrenciais entre unidades de hemodiálise
8
Decreto-Lei n.º 392/93, de 23 de Novembro.
-7-
ganha particular expressão, no modo como procuram activamente contratar
nefrologistas, que deste modo garantirão o fluxo de novos doentes, traduzindo-se em
quota de mercado. Neste particular as cadeias de unidades de hemodiálise têm uma
vantagem competitiva relativamente a unidades independentes, dado que as
primeiras têm maior capacidade para contratar um maior número de nefrologistas,
alargando o espectro de referenciação de novos doentes.
No geral, o modo de reembolso do sector convencionado é inspirado num
regime reembolso retrospectivo como se pode concluir de (1). Quando o médico
nefrologista requisita análises clínicas, ou exames de TAC, ou de ecotomografia, cada
um dos prestadores destes serviços de saúde serão reembolsados a partir de um modelo
simplificado de (1). Do mesmo modo, quando o nefrologista do doente requisita
produtos farmacológicos como é o caso da Eritropoietina recombinante humana (rHuEPO), ou de Ferro IV, o SNS será debitado pelas quantidades unitárias consumidas
pelo doente IRCT multiplicado pelos valores unitários contratados com os laboratórios
farmacêuticos responsáveis pela comercialização de cada um dos produtos
farmacológicos.
Todavia, numa unidade de hemodiálise encontra-se um paradigma de
financiamento algo distinto do restante sector convencionado. No momento em que um
doente IRCT recorre a uma unidade de hemodiálise para beneficiar de um programa
TSFR, o nefrologista ao serviço da unidade de hemodiálise faz uma avaliação clínica do
doente e prescreve um dado programa terapêutico, que prevê um determinado número
de sessões de hemodiálise por semana, cumprindo objectivos de eficácia dialítica
considerados adequados para aquele doente. A unidade de hemodiálise irá debitar ao
SNS os seus serviços com base numa unidade de produção constituída pela sessão de
hemodiálise.
Da função de produção da unidade de hemodiálise constam para além dos inputs
directamente relacionados com a produção do serviço de hemodiálise, os inputs
necessários à reabilitação e maximização da qualidade de vida do IRCT, mas que não
são consumidos na prestação do serviço hemodiálise. Assim, embora o reembolso da
unidade de hemodiálise seja por sessão, e se comece por admitir que se trate de um
pagamento retrospectivo ao acto, o pagamento dos serviços prestados pode ser
entendido ainda como um simulacro de um sistema de reembolso prospectivo atenuado.
O financiador remunera o produto “sessão de hemodiálise”, segundo um valor
fixo acordado previamente, que subentende a existência de um nível de encargos
médios por produto, resultantes de custos fixos e variáveis médios suportados pela
unidade de hemodiálise. Compete ao prestador fazer a boa gestão dos recursos
financeiros disponibilizados por sessão de hemodiálise, de modo a prestar o cuidado de
saúde que maximize a função utilidade do IRCT em programa TSFR.
Infere-se, então, a presença de um mecanismo de partilha do risco entre o
prestador e o financiador de serviços de hemodiálise gerador incentivos de eficiência e
de comportamentos de selecção do risco.
Centre-se por agora a análise no processo de selecção do risco. O consumo de
cuidados de saúde é em geral caracterizado por uma elevada aleatoriedade individual.
Esta variabilidade cria espaço a possíveis ganhos ao prestador que seleccione o risco.
Nem todos os doentes consomem o mesmo nível recursos durante a sessão de
hemodiálise, nem mesmo exigem a mesma quantidade de serviços de apoio extra
-8-
hemodiálise. Alguns IRCT poderão determinar um volume de encargos superior ao
reembolso esperado com a prestação de serviços de hemodiálise ao doente, enquanto
noutros doentes renais o montante suportado pela unidade de hemodiálise poderá ser
inferior ao volume de reembolso esperado. Assim, mesmo que se admita uma
distribuição aleatória e não sistemática dos IRCT pelas unidades de hemodiálise, que
determine uma dispersão do risco de modo igual por todos os prestadores. O modo de
reembolso por sessão de hemodiálise gera incentivos ao prestador para perseguir uma
estratégia de selecção dos bons riscos.
No entanto, o reembolso que o prestador realiza por IRCT, num dado intervalo
de tempo, é o resultado do produto do valor unitário da sessão de hemodiálise pelo
número de sessões de hemodiálise realizadas. O prestador é então, reembolsado
retrospectivamente pelo volume de actos executados. Determina que o princípio de
partilha de risco presente é fortemente atenuado por um sistema de reembolso indexado
ao volume de sessões de diálise produzidas por doente. Não menos importante, a
decisão sobre a quantidade de sessões por doente depende apenas do juízo clínico do
nefrologista, que deverá ponderar o benefício marginal resultante da prestação de
serviços de hemodiálise.
Para minorar o risco de prejuízos na prestação de cuidados de saúde renais por
IRCT, o actual sistema de reembolso dos serviços de hemodiálise pode conduzir o
prestador a um comportamento de indução, com a prestação de serviços de hemodiálise
para além do necessário.
O comportamento de indução da procura pela oferta é geralmente atribuído aos
sistemas de reembolso ao acto. Nos serviços de hemodiálise é possível identificar duas
razões para ocorrência de incentivos a este comportamento pelo prestador. Um aumento
do número de sessões de hemodiálise para além do ponto em que os ganhos marginais
da função utilidade do doente são nulos, pode resultar da necessidade do prestador
minimizar o risco de prejuízos com a manutenção de serviços de apoio ao IRCT não
remunerados directamente. A indução das sessões de hemodiálise pode ainda ter lugar,
em resultado da necessidade de compensar o doente de um nível sub óptimo de
tratamento prestado ao doente durante a sessão de hemodiálise.
Na realidade, o paradigma de reembolso das unidades de hemodiálise cria
incentivos à maximização da eficiência por sessão de hemodiálise produzida. À
semelhança do que acontece em regimes de pagamento prospectivo, pode ocorrer uma
sub provisão terapêutica por unidade de produção. É sabido que a prestação de serviço
de hemodiálise só por si não é garante de que a quantidade terapêutica por sessão de
hemodiálise tenha sido suficiente para maximizar a função utilidade do IRCT.
É justo recordar que não está documentado na literatura um comportamento de
indução de serviços de hemodiálise pela oferta em consequência do sistema de
reembolso. É possível admitir que um dos motivos que contraria a hipótese da indução
se prenda com o custo de oportunidade dos doentes IRCT medido em tempo de
deslocação e presença na unidade de hemodiálise.
Contudo, existe algum suporte para afirmação de uma associação entre o sistema
de pagamento por sessão de hemodiálise e um nível inadequado de tratamento,
nomeadamente no sistema de cuidados de saúde americano, onde foi diagnosticado pela
comunidade médica uma sub provisão de dose de diálise fornecida por IRCT.
É reconhecido pela generalidade dos autores que a dose de diálise fornecida ao
doente IRCT é determinante para a sua sobrevivência e estado de saúde geral e amiúde
-9-
procura-se explicar a maior mortalidade dos IRCT norte americanos relativamente aos
europeus, com o argumento de que nos EUA as doses de diálise são mais reduzidas do
que as verificadas na Europa (Held et al. 1992). Ora, uma das razões evocadas para
explicar este comportamento dos prestadores tem sido o sistema de reembolso dos
prestadores de cuidados de saúde em prática nos EUA (Hull 1992). E talvez por isso a
HCFA tenha previsto condicionar reembolso dos serviços de hemodiálise ao
cumprimento pelos prestadores de um teto mínimo de quantidade de diálise, medido
pelo indicador Kt/V (Smirnow 1996).
O diagnóstico feito conduziu a que nos EUA algumas organizações (de que é
exemplo a National Kidney Foundation - NKF) tenham promovido a constituição de
grupos de peritos para se formalizar claramente linhas orientadores na prestação dos
serviços terapêuticos a doentes IRCT. O trabalho da NKF produziu o documento
Dialysis Outcome Quality Initiative (DOQI), explicitando com clareza as metas de dose
de diálise desejáveis (Levin 2000).
Em síntese, é possível afirmar que o sistema de reembolso da hemodiálise em
regime privado tem uma natureza mista. Se por um lado apresenta características de um
modelo prospectivo, com partilha de risco entre o prestador e o financiador, por outro
lado, recupera as características de um sistema de pagamento retrospectivo ao indexarse o reembolso ao número de sessões de hemodiálise produzidas, por IRCT e por
unidade de tempo. Por fim, foram identificados incentivos à indução da produção de
sessões de hemodiálise e sub-provisão terapêutica por sessão de hemodiálise, que
parecem ser suficientes para anular comportamentos de selecção do risco.
4. Reembolso dos serviços de hemodiálise
O desenvolvimento da secção 3. permite inferir que para o IRCT maximizar a
sua função utilidade não é suficiente que esteja integrado numa unidade prestadora de
serviços de hemodiálise. Importa ainda garantir que o processo terapêutico é adequado
às exigências clínicas do doente, fornecendo uma dose de diálise suficiente por sessão
de hemodiálise.
Decorre ainda da secção 3. que alguns autores sugerem que a associação entre o
comportamento dos prestadores e o sistema de reembolso é sugestivo de um nexo de
causalidade entre o sistema de reembolso praticado nos EUA e o comportamento
adoptado por alguns prestadores de hemodiálise norte americanos.
Com o diagnóstico e a identificação do mecanismo causal explicativo segue a
solução. O problema identificado parece indicar para dois tipos de solução, a saber:
Œ
Regulação - a autoridade de saúde define doses adequadas de diálise,
estabelecendo patamares mínimos que deverão ser cumpridos pelos prestadores;
Œ
Incentivos - criar um sistema de reembolso sensível à dose de diálise fornecida
por sessão de diálise.
A via da regulação encontra suporte na ideia de que a garantia de qualidade
depende da adopção de medidas coercivas, impostas por autoridades reguladoras que
determinam a padronização de procedimentos. Podem ser evocados diversos
argumentos que desaconselham uma solução dependente na regulação. Em primeiro
lugar, a exigência do cumprimento da norma pode levar os prestadores a posicionaremse nos níveis mínimos exigidos, funcionando como padrão universal, insensível à
- 10 -
função utilidade de cada doente IRCT. Em segundo lugar, não há aplicação da norma
sem fiscalização de outro modo é inconsequente, mas o controlo da actividade dos
prestadores incorpora ineficiências na economia e perversões indesejáveis na relação
entre o prestador e o regulador. Por último, os prestadores deixam de encontrar
incentivo de concorrer com base na diferenciação do produto, uma vez que não há um
prémio que remunere essa diferenciação.
Uma solução que adopte um sistema de reembolso que estabeleça um regime de
incentivos, encontra apoio no argumento económico de que o comportamento dos
prestadores não é neutro face aos incentivos criados pelo financiamento, e na noção de
que o procedimento terapêutico adoptado deve responder às exigências clínicas de cada
doente. Ao invés de uma solução, que determina, que o doente deve acomodar as
exigências organizacionais estabelecidas por entidades planificadoras e reguladoras.
Poderá ser defendido paralelamente, que um sistema de reembolso sensível às
especificidades do serviço de hemodiálise exigidas pelo estado de saúde do IRCT
permitirá minimizar comportamentos pelo prestador de selecção do risco e de indução.
Modelo A
Será feita a formalização de um modelo que pretende fundamentar os
argumentos favoráveis à adopção de um reembolso capaz de criar incentivos à solução
terapêutica mais adequada ao IRCT.
Entenda-se por prestador a unidade de hemodiálise no sentido lato, sem mais
considerandos sobre a função utilidade do nefrologista. Adiante se regressará a esta
questão discutindo o papel de agência desempenhado pelo médico e de que modo as
exigências económicas da unidade de hemodiálise são ponderadas na função utilidade
do nefrologista.
Considere-se assim uma função utilidade do doente, determinada a partir de dias
saudáveis com qualidade e resultará que para o IRCT maximizar a sua função utilidade
não é suficiente considerar que se encontra em programa de hemodiálise e que tem
seguimento médico especializado. É necessário ainda garantir que o programa
hemodialítico instituído fornece a quantidade terapêutica exigida pela sua situação
clínica.
Apresenta-se um modelo que a partir de um sistema de reembolso por sessão de
hemodiálise procura resolver o problema colocado pela maximização da função
utilidade do doente, isto é, evitar uma sub provisão de cuidados de saúde durante os
serviços de hemodiálise.
O modelo que se apresenta baseia-se num modelo originalmente desenvolvido
por Barros (1999) para o contexto da produção hospitalar. Neste trabalho será adaptado
o modelo à estrutura produtiva de uma unidade de hemodiálise, com pagamento por
acto (sessão de hemodiálise). O espaço de aplicação do modelo em nada altera o
essencial da sua construção teórica e as ilações que se procuram retirar.
O modelo desenvolvido descreve um sistema de reembolso misto, onde se
admite uma componente do pagamento do serviço de hemodiálise segundo um
pagamento do tipo “prospectivo” sem ajustamento ao risco e uma segunda componente
baseada no custo de produção.
O modelo sugere uma função de produção composta apenas por dois factores, a
saber: (i) quantidade de diálise e (ii) médicos. O factor de produção “quantidade de
- 11 -
diálise” corresponde ao conjunto de recursos consumidos durante uma sessão de
hemodiálise eficaz (p. ex. dialisante, dialisadores, tempo de hemodiálise, pessoal de
enfermagem presente na sala de hemodiálise, etc.). A noção “quantidade de diálise”
decorre da noção “dose de diálise” que deve ser entendida como o número de litros de
água corporal, com substâncias tóxicas, depurados por cada tratamento. Corresponde à
quantidade de litros de ureia depurados necessários para garantir um nível de
desintoxicação adequado.
O algoritmo correntemente utilizado para a determinação da dose de diálise
estabelece um modelo cinético de ureia Kt V , em que K corresponde à performance do
dialisador na depuração da ureia (em ml/mn), t é a duração da diálise (em mn) e V o
volume de distribuição da ureia no organismo (em ml), sensivelmente o volume total de
água corporal, cerca de 60% do peso corporal. O algoritmo determina, que as
características da membrana do dialisador, o débito de sangue e o débito de dialisante
concorrem para o valor de K, sendo tanto maior quanto maior for o valor de cada uma
das variáveis que compõem K. No entanto, a partir de determinados níveis, mesmo que
se continue a aumentar a área da membrana do dialisador, o débito de sangue, ou o
débito do dialisante, os ganhos marginais de remoção de ureia são diminutos, pelo que
se torna necessário aumentar a duração do tempo de diálise. O aumento de Kt é
acompanhado por um crescimento do consumo de recursos afectos à produção de uma
sessão de hemodiálise, seja em equipamento, materiais, ou de mão-de-obra.
O factor de produção identificado por ‘médicos’ representa o acompanhamento
médico dispensado aos doentes IRCT em programa terapêutico na unidade, medido em
quantidade de tempo consumido pelo médico assistente.
Nas condições de aplicação deste modelo, o output da unidade de hemodiálise é
determinado pela sessão de hemodiálise e os factores de produção são substituíveis
entre si. A literatura nefrológica parece convergir na ideia de que existe um nexo de
causalidade entre a quantidade (ou dose) de diálise fornecida durante a sessão de
hemodiálise e os resultados de saúde dos doentes IRCT, quando medidos em termos de
sobrevivência e co-morbilidades (Parker 1994 e Levin 2000). No modelo que se irá
formalizar, é admitido que uma diálise mais eficaz, traduzida por uma maior quantidade
de diálise, contribuirá para um melhor estado de saúde geral do doente IRCT e em
consequência a quantidade de trabalho médico estará inversamente relacionado com a
quantidade de diálise fornecida ao doente por sessão de hemodiálise. Dado que, como
foi descrito anteriormente, por exigência legal a actividade da unidade de hemodiálise
não se resume a prestar serviços de hemodiálise, sendo obrigada a fornecer ainda
seguimento médico aos IRCT em tratamento na unidade.
No modelo estudado, a função produção tem a forma:
Q = g ( x, y )
(2)
Na função (2) x representa a quantidade de diálise, y diz respeito aos médicos e
Q a quantidade de sessões de hemodiálise. Admite-se que seja possível utilizar
diferentes combinações de quantidades de factores produtivos, para um dado nível de
produção, de tal modo que para uma dada quantidade de sessões de hemodiálise
produzidas na unidade de hemodiálise, uma menor quantidade de diálise, determinada
pelo somatório das doses individuais, vai corresponder a um aumento do número de
horas de trabalho médico, uma vez que o estado de saúde dos doentes será menor. Deste
- 12 -
Qtde. Diálise
modo, o número de hora de trabalho médico por sessão de hemodiálise vai aumentar,
diminuindo a produtividade do factor trabalho médico (v. Figura 1).
Médicos
figura 1 - Curva isoquanta da unidade de hemodiálise
Admita-se que a procura da unidade de hemodiálise é exógena e não é
determinada por esta. Aceite-se ainda, que o sistema de reembolso da sessão unidade de
hemodiálise é condicionado de um modo positivo pela quantidade de diálise fornecida
aos doentes IRCT. Dado que o número de doentes e o estado de saúde dos doentes são
factores exógenos à unidade, resulta que o único factor directamente determinado pela
unidade de hemodiálise é a quantidade de diálise por sessão de hemodiálise.
Considere-se um modelo de financiamento segundo a relação linear:
R = (a Q + b x Q )
(3)
em que a representa um pagamento linear determinado pela procura observada e b
corresponde a uma medida de aferição do sistema de reembolso à quantidade média de
diálise x por sessão de hemodiálise Q.
A função objectivo da unidade de hemodiálise é dada por:
S = (a Q + b x Q ) − w x x − w y y
(4)
onde wi corresponde ao preço dos factores produtivos x e y, para i = x, y. Assim, a
unidade de hemodiálise deverá maximizar a função objectivo condicionada pela função
produção.
Uma ligeira reformulação da função objectivo (4) resulta que:
Max{x , y}
a Q − x (w x − b Q ) − w y y
sujeito a
Q = g ( x, y )
(5)
De (5) é possível retirar a importância das variáveis exógenas à unidade de
hemodiálise b Q,para a determinação do valor relativo do factor x. Se b < 0 há um
aumento do preço relativo da diálise fornecida e se b > 0 tem lugar uma diminuição do
preço relativo do factor x. Deste modo, num ambiente em que b > 0 a unidade de
- 13 -
hemodiálise tenderá a aumentar o factor quantidade de diálise, relativamente ao factor
médicos, enquanto que para b < 0 a unidade de hemodiálise deverá combinar os factores
produtivos de um modo oposto.
Será utilizada agora uma extensão do modelo de Barros (1999), num cenário em
que se considera que a unidade de hemodiálise tem capacidade para determinar o nível
da procura de serviços de hemodiálise. Para que esta condição seja verosímil, é
necessário aceitar, que embora a procura seja exógena à unidade de hemodiálise, a
decisão de admitir doentes no programa terapêutico da unidade de hemodiálise é
determinada por nefrologistas da unidade de hemodiálise, com alguma sensibilidade às
necessidades de sustentabilidade económica da unidade de hemodiálise.
Considere-se agora que o sistema de financiamento pondera apenas a quantidade
diálise fornecida aos doentes IRCT. Recupere-se a relação linear de financiamento em
(3), então o comportamento da unidade de hemodiálise passa a ser determinado pela
maximização de uma função objectivo nos seguintes termos:
−w x−w y
Max{x , y} S =  a g (x, y ) + b x
x
y
g ( x, y )

(6)
A realização das condições de primeira ordem em (6) fornecem o resultado
óptimo para a maximização da utilização dos factores produtivos da unidade de
hemodiálise.
∂S
∂x


= a gx +  b
2  ( g ( x, y ) − x g x ) − w x = 0
(
)
g
x
,
y


(7)


= a gy − b
2  xg y − w y = 0
 g ( x, y ) 
(8)
∂S
∂y
Uma simples manipulação algébrica das condições de primeira ordem em (7) e
(8) resulta numa proporção dada por:
g x g y = (w x − b g ( x , y ) ) w y
(9)
Da proporção em (9) é possível retirar a existência de um incentivo produzido
junto da unidade de hemodiálise pelo sistema de financiamento adoptado. Um sistema
de transferência de recursos relacionado com a quantidade média de diálise fornecida ao
IRCT em tratamento ( b ≠ 0 ) produz uma alteração no preço relativo do factor de
produção x. Se b 〉 0 observa-se uma diminuição do preço relativo, enquanto que com
b 〈 0 resulta num aumento do preço relativo. Por fim, se b = 0 o preço relativo de x não
responde ao sistema de financiamento da unidade de hemodiálise, sendo financiado por
um regime de transferência de fundos por sessão de hemodiálise, na ausência de
incentivos para uma alteração na utilização dos factores produtivos.
O modelo proposto permite argumentar que um sistema de financiamento
sensível à quantidade média de diálise (por um factor b 〉 0 ), conduzirá a um aumento
da utilização deste factor de produção, ao contrário do sistema actual em que b = 0.
- 14 -
Sugere ainda a possibilidade da unidade de hemodiálise aumentar a sua produção Q,
uma vez que os doentes com características clínicas que exijam quantidades de diálise
superiores passaram a ter um custo de tratamento inferior quando b 〉 0 , relativamente a
um sistema de financiamento com b = 0, permitindo que os critérios de aceitação dos
doentes em tratamento sejam atenuados.
Recorra-se de momento a uma função produção do tipo Cobb-Douglas dada por:
g (x, y ) = x a y (1− a )
(10)
Resulta desta função produção que a combinação óptima dos factores produtivos
é determinada pela proporção dos preços dos factores produtivos.
y x = f (w x ’ w y ’)
(11)
em que wi é o preço do factor i.
Assim, o resultado em (9) pode agora transformar-se em:
w x ’ = w x − b g ( x, y )
(12)
Deste modo, se b 〉 0 ocorre um aumento do preço relativo do factor y, que
conduzirá a uma maior utilização do factor de produção x. Aceite-se que os preços dos
factores de produção são constantes e então do modelo retira-se que o volume de
encargos com pessoal tenderá a crescer mais rapidamente do que as despesas resultantes
da quantidade de diálise.
Conforme se tinha observado anteriormente o modelo descrito permitia
antecipar um aumento da produção em determinadas condições de financiamento (b>0).
Verifica-se agora que sob as mesmas condições o sistema de financiamento terá
capacidade para criar incentivos que levarão a uma alteração do peso relativo dos
factores produção na estrutura de custos.
O modelo exposto pretendeu fundamentar o argumento de que o sistema de
financiamento adoptado não é neutro e de que é capaz de induzir comportamentos
reactivos nos prestadores. Fica por discutir o resultado obtido em termos do óptimo
social, pois o aumento da produção e a atenuação da selecção de doentes é
acompanhado de uma maior transferência de recursos do financiador para o prestador.
Adiante se voltará a esta questão, quando se abordar as dificuldades levantadas pelos
regimes de pagamentos prospectivos.
Ainda assim, o sistema de reembolso proposto parece permitir ultrapassar dois
constrangimentos característicos dos sistemas prospectivos. De facto, cria-se um
incentivo objectivo para o prestador fornecer uma quantidade de diálise até ao momento
em que o ganho marginal da função utilidade do doente é nulo e em que é encontrado
um equilíbrio dado o custo de oportunidade do IRCT. Acresce que o prestador com
aversão ao risco não encontrará um incentivo para seleccionar os doentes segundo o
parâmetro quantidade de diálise.
- 15 -
O risco da solução encontrada é característico das soluções de pagamentos
retrospectivos, onde habitualmente se encontra uma sobre provisão de serviços por
caso/doente. Contudo, é possível antecipar que a probabilidade de ocorrer um
comportamento de sobre provisão da parte do prestador de hemodiálise é atenuado pelo
custo de oportunidade suportado pelo IRCT, medido em tempo. De facto, foi
estabelecida uma relação entre a noção de quantidade de diálise e a de dose de diálise, e
é sabido que a dose de diálise está intimamente relacionada com o tempo de diálise,
como se pode concluir pelo algoritmo Kt/V. Assim, a mesma razão que justifica a
inexistência de indução de sessões de hemodiálise, serve igualmente para ultrapassar um
argumento desfavorável ao modelo agora formalizado, com base na asserção de uma
inevitável sobre dosagem de diálise.
Como foi recordado, o desenvolvimento teórico do modelo não é apenas uma
especulação académica, em total corte com a realidade. Trata-se de um debate actual e
que conduziu no sistema de cuidados de saúde norte-americano a uma solução de
regulação do processo terapêutico. Os argumentos apresentados conduzem à conclusão
de que a regulação não parece ser suficiente para maximizar a função utilidade dos
doentes IRCT.
No modelo descrito fica por esclarecer o comportamento dos nefrologistas,
enquanto agentes dos doentes e decisores no processo terapêutico adoptado. Na secção
seguinte será discutido o comportamento dos prestadores identificando a importância do
médico para o resultado final.
5. Comportamento dos profissionais de saúde
Tem agora lugar discutir o comportamento dos profissionais de saúde no seio
das unidades de hemodiálise, considerando a missão que lhes foi atribuída pelo decisor
político e o sistema de reembolso praticado pelos financiadores.
A discussão teórica será ensaiada a partir de um modelo que Ellis e MacGuire
(1986) desenvolveram para a análise do comportamento dos prestadores de serviços
hospitalares.
Num primeiro momento, deve-se destacar que a unidade de hemodiálise
funciona como um pivot dos cuidados de saúde prestados ao IRCT devido à relação de
agência que este estabelece com o nefrologista. Compete ao nefrologista definir a dose
de diálise a fornecer ao doente, num contexto organizacional em que o IRCT não
assume directamente qualquer encargo marginal por um aumento marginal da dose de
diálise. Do mesmo modo se passa com todos os meios de diagnóstico e terapêutica que
o nefrologista requisite para consumo do doente.
Não será menos importante recordar, que as decisões tomadas pelo médico têm
impacto nos resultados de saúde do doente e nos resultados económicos da unidade de
hemodiálise.
Dada a estrutura de mercado, com a progressiva concentração de capital, supõese uma maior separação entre a titularidade do capital e o factor de produção trabalho.
Admite-se por agora que os honorários do nefrologista não têm uma relação directa com
o nível de reembolso realizado pela unidade de hemodiálise, medido pela quantidade de
sessões de diálise executadas por intervalo de tempo. No entanto, presume-se que os
honorários dos nefrologistas estejam indexados à quantidade de doentes em tratamento
na unidade de hemodiálise, pois um número maior(menor) de doentes em programa
- 16 -
terapêutico determinará um nível maior(menor) de trabalho médico com maior(menor)
volume de honorários pagos aos nefrologistas.
Modelo B
Comece-se por considerar a função utilidade do doente
U irct = B(q, med )
(13)
em que B é uma função côncava que representa os benefícios gerados para o doente pela
TSFR por hemodiálise, q denota a quantidade de diálise e med o trabalho médico. Para
uma quantidade de input médico med constante, o benefício marginal gerado a partir da
função (13) é dado por b(q), onde pela condição de primeira ordem o benefício máximo
gerado pela função utilidade corresponde à quantidade de serviços de hemodiálise no
ponto q’, com dB dq = 0 . Para qualquer valor de q superior a q’ o benefício marginal
do doente é negativo.
As razões do benefício negativo gerado por uma quantidade de serviços de
hemodiálise maior do que q’ podem ser encontradas, no custo de oportunidade em
tempo suportado pelo doente, nas perturbações do estado de saúde que podem ocorrer
durante o tratamento hemodialítico (hipotensão, vómitos, etc.), nos riscos de contágios
durante a TSFR, etc..
Neste modelo, o doente IRCT tem uma cobertura completa dos cuidados de
saúde pelo financiador, sem encargos no momento do consumo e delega por completo
no nefrologista a capacidade de decidir em seu nome sobre a quantidade de hemodiálise.
Tome-se agora a variável independente q dada por
q = d×S
(14)
em que S representa o número de sessões de hemodiálise e d a dose de diálise por
sessão, deste modo a função utilidade do IRCT (13) ganha a forma
U irct = B ( S , d )
(15)
Considere-se agora a equação dos lucros da unidade de hemodiálise gerados na
prestação de serviços de hemodiálise:
π ( d , S ) = R ( p, S ) − C ( d , S )
(16)
dado que os serviços de hemodiálise são pagos ao acto, a função reembolso R é
determinada pelo número de sessões de hemodiálise S e pelo valor unitário p de cada
sessão de hemodiálise. É razoável considerar que o preço unitário é constante e o
reembolso é dado pela função R ( p, S ) . O custo de produção da hemodiálise é dado pela
função custo C (d , S ) determinada pelo número sessões de hemodiálise e pela dose
média de diálise fornecida, que é crescente nos dois argumentos.
- 17 -
O apuramento do lucro π (d , S ) na equação (16) é o resultado de uma relação
linear entre o reembolso obtido na actividade assistencial dos IRCT R ( p, S ) e o custo
C (d , S ) de tratamento. Trata-se do caso mais simples em que todos os custos estão
directamente relacionados com a quantidade S de serviços de hemodiálise e dose de
diálise d fornecida por tratamento. A função C (d , S ) é uma formulação genérica que
também admite custos fixos.
Resta identificar a função utilidade dos nefrologistas envolvidos nos cuidados de
saúde prestados aos IRCT em TSFR na unidade de hemodiálise. Considere-se que o
médico pondera na sua função utilidade o benefício retirado pelo doente da quantidade
de diálise B (d , S ) e o lucro da unidade de hemodiálise gerado pela prestação de
serviços de hemodiálise π (d , S ) .
Assim, a função utilidade do nefrologista terá a forma:
U nefro = N (π (d , S ), B(d , S ))
(17)
Da maximização da função de utilidade, pela aplicação da condição de primeira
ordem resulta:
∂N ∂B ∂N ∂π
+
=0
∂B ∂d ∂π ∂d
(18A)
∂N ∂B ∂N ∂π
+
=0
∂B ∂S ∂π ∂S
(18B)
De (16) retira-se que a taxa marginal de substituição (TMS) do nefrologista entre
os lucros da unidade de hemodiálise e o benefício do doente IRCT é dado por
TMS π ,d =
TMS π , S =
(∂N
∂B ) B(d )
= TMS π , B B (d ) = α B (d )
∂N ∂π
(19A)
(∂N
(19B)
∂B ) B ( S )
= TMS π , B B( S ) = α B( S )
∂N ∂π
com α = TMS π , B .
Por simplicidade de interpretação considere-se que o benefício do doente
B(d , S ) e o lucro da unidade de hemodiálise π (d , S ) têm tradução em unidades
monetárias. Na realidade. O parâmetro α indicará a disponibilidade do nefrologista
para fazer substituir uma unidade monetária de lucro da unidade de hemodiálise, por
uma unidade monetária de benefício do doente.
Adopta-se α como um indicador da relação de agência do nefrologista, para
α 〉 1 o nefrologista dá maior importância aos benefícios do IRCT do que aos lucros
gerados pela unidade de hemodiálise, se 0 〈 α 〈 1 então o nefrologista dá alguma
- 18 -
importância ao benefício do doente, mas em menor grau que as vantagens económicas
obtidas pela unidade de hemodiálise na actividade assistencial, com α = 0 o
nefrologista não dá qualquer ponderação ao bem-estar do doente. No caso de α = 1 o
médico obedece às características de agente perfeito (Ellis e MacGuire 1986), em que
uma unidade monetária de lucro para a unidade de hemodiálise tem o mesmo peso que
uma unidade monetária de benefício para o IRCT.
Num sistema de reembolso ao caso, baseado no custo de produção dos cuidados
de saúde, a situação de equilíbrio traduz-se em:
π ( d , S ) = R ( p, S ) − C ( d , S ) = 0
(20)
donde o resultado da função reembolso da unidade de hemodiálise R ( p, S ) é igual ao
resultado função custo C (d , S ) , ou seja, num sistema de reembolso puro a função R (.)
deverá permitir cumprir a condição R ( p, S ) = C (d , S ) , reflectindo directamente no
reembolso a totalidade dos custos9.
Ao IRCT não é solicitada qualquer comparticipação na despesa gerada que
funcione como moderador consumo, apenas o factor tempo introduz uma dimensão de
um custo suportado pelo IRCT. O nefrologista escolherá o nível de quantidade de
diálise que maximiza o benefício do IRCT, mas este resultado é apenas verdadeiro para
α 〉 0 , para outro valor de α o bem-estar do IRCT não é ponderado pelo nefrologista.
O paradigma de reembolso formalizado determina que a igualdade ∂π ∂S = 0
seja sempre verdade, então a partir de (18A) e (18B) é possível concluir que ∂B ∂d = 0
e ∂B ∂S = 0 . O cenário em que os reembolsos gerados pela unidade de hemodiálise
ultrapassem os seus custos marginais determina que os lucros da unidade de
hemodiálise poderão ser superiores com um volume de serviços de hemodiálise maior
do que S ’. Num sistema de reembolso baseado no custo, os nefrologistas poderão
tolerar que sejam prestados um número de serviços de hemodiálise que se encontrem
para lá dos benefícios que poderiam ser maximizados pela função utilidade do doente. O
resultado agora obtido parece convergir com a suposição de que os médicos
desempenham o papel de agentes imperfeitos, correspondente ao parâmetro 0 〈 α 〈 1 .
A análise conduzida permite admitir um aumento do número de serviços de
hemodiálise mesmo para além de dU irct = 0 . Os dados disponíveis da realidade
americana sugerem que os nefrologistas não são agentes perfeitos, contudo os dados não
suportam a ideia de um número de sessões de hemodiálise S 〉 S ’, mas antes que há uma
sub provisão de diálise por sessão de hemodiálise d < d ’. Ao invés de um
comportamento de maximização da produção S , os prestadores parecem comportar-se
no sentido de uma minimização de d .
9
A função custo C (.) incorpora a remuneração esperada da actividade normal, tornando compatível a
condição de equilíbrio π = 0 com um lucro contabilístico estritamente positivo para a unidade
prestadora de serviços de hemodiálise.
- 19 -
A unidade de hemodiálise i estabelece um determinado nível de produção S i , e
adoptará um comportamento de minimização do custo de produção dado por d i , com
d i < d ’.
A interpretação do fenómeno de sub-provisão obriga a rever o pressuposto de
que a hemodiálise tem um sistema de reembolso retrospectivo, baseado no custo. Em
regra está associado ao sistema retrospectivo uma sobre-provisão de cuidados de saúde.
Os resultados obtidos com o modelo formalizado parecem justificar o
desdobramento da variável q , em d e S , ao invés de se utilizar apenas S como
resultaria de uma leitura imediata do sistema de reembolso dos serviços de hemodiálise.
O modelo permitiu ainda ponderar na função utilidade do IRCT e do
nefrologista a quantidade de serviços de hemodiálise e a noção dose de diálise,
conforme se formulou na secção 5.
Por fim, foi necessário estabelecer em coerência uma função de lucro da unidade
de hemodiálise, que considerasse uma função custo com as variáveis independentes
“quantidade de sessões de hemodiálise produzidas” e “dose de diálise fornecida”.
6. Conclusões
Ao longo das secções e parágrafos do artigo houve lugar a uma revisão de
alguns modelos que permitem compreender e antecipar alguns comportamentos dos
prestadores de cuidados de saúde nefrológicos.
Procurou-se num primeiro momento, descrever a organização genérica das
diferentes unidades prestadoras cuidados de saúde existentes no sistema de cuidados de
saúde nacional vocacionadas para o atendimento de doentes renais, destacando algumas
especificidades da sua organização e missão e o modo como se relacionam.
Num segundo momento, foram referidos os aspectos mais relevantes do
financiamento destas unidades de saúde. Conclui-se o capítulo com a descrição de
modelos que procuram analisar o comportamento dos prestadores, em determinados
regimes de incentivos criados a partir dos modelos de financiamento existentes.
Parece ter resultado deste capítulo que os modelos de financiamento existentes
(de unidades de saúde públicas e privadas) não criam incentivos para maximização da
eficiência técnica e não reflectem adequadamente a natureza da prestação dos serviços
terapêuticos substitutivos da função renal.
- 20 -
Referências bibliográficas
[1]
Barros PP (1999) Eficiência e modos de pagamento aos hospitais. Livro de
Homenagem a Augusto Mantas. Coord. Pedro Pita Barros e Jorge Simões.
Associação Portuguesa de Economia da Saúde: 237-259
[2]
Barros PP e Martinez-Giralt X (2000) Public and Private Provision of Health
Care. Documento de Trabalho nº 1/2000. Associação Portuguesa de Economia
da Saúde
[3]
Barros PP e Olivella P (2000) Waiting Lists an Patient Selection.
http://ppbarros.fe.unl.pt
[4]
Costa C e Nogueira P (1994) A medição da produção do hospital – a importância
da fiabilidade Revista Portuguesa de Saúde Pública. Abril/Junho, 12 Nº2: 31-40
[5]
Dismuke CE e Sena V (1999) Has DRG payment influenced the technical
efficiency ad productivity of diagnostic technologies in Portuguese public
hospitals? An empirical analysis using parametric and non-parametric methods
Health Care Management Science. 2: 107-116
[6]
Ellis RP e McGuire TG (1986) Provider Behavior under Prospective
Reimbursement: Cost Sharing and Supply. Journal of Health Economics. 5: 129151
[7]
Farley DO (1993) Effects of Competition on Dialysis Facility Service Levels and
Patient Selection (dissertation) RAND Graduate School RGSD-109
[8]
Held PJ, Blagg CR, Liska DW, Port FK, Hakim R, e Levin N (1992) The dose of
hemodialysis according to dialysis prescription in Europe and the United States.
Kidney Int Suppl. Oct, 38: S16-21
[9]
Hull AR (1992) Impact of Reimbursement Regulations on Patient Management.
Am J Kidney Dis, vol XX, N.º 1, Suppl 1 (July): 8-11
[10]
Levin NW (2000) Outcome comparisons by prescribable treatment options.
Kidney International. Vol. 57, Suppl. 74: S105-S112
[11]
Locatelli F, Marcelli D e Conte F (1997) Dialysis patient outcomes in Europe vs
the USA. Why do Europeans live longer? Nephrol Dial Transplant. 12: 18161819
[12]
Ronco C e Marcelli D (1999) Are Better Outcomes in Hemodialysis in Europe
Explained by Superior ESRD Care? Seminars in Dialysis. Vol 12, N.º 5
(Setembro-Outubro): 345-348
[13]
Sheingold S, Churchill D, Muirhead N, Laupacis A, Labelle R, Goeree R (1992)
The Impact of Recombinant Human Erythropoietin on Medical Care Costs for
Hemodialysis Patients in Canda. Soc. Sci. Med. Vol. 34, No. 9, pp: 983-991
[14]
Smirnow V (1996) National Affairs. Dialysis & Transplantation. June: 384-86
- 21 -