DINÂMICA DO RELACIONAMENTO ENTRE PROFISSIONAIS DE
SAÚDE E DOENTES
Contributo para a gestão da qualidade na saúde
Investigador
Manuel Agostinho
Matos Fernandes

Orientador: Marta Lima Basto.
Investigadora

Orientador: Maria Cristina
Mendonça. Investigadora
Preocupações

Será que o modelo de autodeterminação, o modelo de
relacionamento de excelência entre profissionais de saúde
e doentes, em situações de doença crónica?

Será desejável e possível definir
relacionamento para cada doente?

Será desejável padronizar os relacionamentos entre
profissionais de saúde doentes?

Como pode ser operacionalizada a individualização da
relação e a centralidade do doente?

Em
que
condições
pode
autodeterminação do doente?
ser
um
tipo
promovida
de
a
Finalidade

A finalidade deste estudo é contribuir para a
melhoria da qualidade dos cuidados na dimensão
interpessoal, focalizado no relacionamento entre
médicos, enfermeiros e doentes num serviço de
nefrologia
Problemática

O conceito de doente e o modelo de relacionamento paternalista já não é o
mais adequado principalmente tratando-se de doenças crónicas. (Hogg 1999)

As definições de promoção da saúde e os modelos teóricos concebidos para
regular o relacionamento (Empowerment, controle pelo doente, envolvimento,
princípios éticos, autonomia ) são demasiado idealistas e não são aplicáveis
na prática (May 1990)

A definição de padrões e qualidade deve ser centrada no cliente/doente, mas
deve incluir médicos, enfermeiros, porque os padrões devem ser aceitáveis do
ponto de vista normativo e os clientes têm uma compreensão muito
incompleta da ciência e da tecnologia da prestação de cuidados (Donabedian,
2003).

A definição de padrões de qualidade deve ter uma proveniência
baseado na prática prevalente
empírica
Questão de investigação Central

Qual a dinâmica do relacionamento entre
profissionais de saúde e doentes, que
melhor se adapta à gestão da qualidade na
saúde e seja, ao mesmo tempo, adequada à
realidade clínica e sociológica actual.
Metodologia

Investigação Qualitativa
Uma abordagem Fenomenográfica : É uma abordagem empírica que
envolve pesquisar a diversidade (variação) das formas de como as
pessoas , conceptualizam, compreendem, reconhecem e vivenciam
o mundo à sua volta, (Marton, 1994), neste caso o relacionamento
entre os profissionais de saúde e os doentes.
. Colheita de Dados.
O método escolhido foi a entrevista individual semiestruturada
(Bernard, et al. 1999), realizada de forma aprofundada (Sjostrom &
Dahlgren, 2002,), combinada com a observação, de forma a permitir
uma compreensão do que acontece no contexto do encontro dentro
do serviço. (Schembri & Sandberg, 2002)
Metodologia (cont)

Participantes
12 doentes com capacidade para serem entrevistados, 10
enfermeiras ; 5 médicos

Analise de Dados
•
Descobrir as concepções acerca do relacionamento.
•
Explicitar o significado e a estrutura dessas concepções.
•
Descobrir a variação das concepções.
•
Comparar as concepções dentro de cada grupo e entre os
grupos.
•
Construir o espaço de resultados
Modelos de relacionamento
entre o profissional de saúde e o doente
Modelos de
interacção pessoal
♦ Modelo de interacção
Impessoal
♦ Modelo de interacção
de Convivência
♦ Modelo de interacção
Empática
Modelos de relacionamento clínico
Modelos de Base
♦ Modelo de
Beneficência
♦ Modelo de
Negociação Parcial.
♦ Modelo de
♦ Modelo de interacção
Familiar
Autodeterminação
Modelos dinâmicos
♦ Modelo
Beneficência - negociação par.
♦ Modelo de
Beneficência - autodeterminação
♦ Modelo de
Negociação, p. - autodeterminação
Modelos de relacionamento clínico dinâmicos entre o profissional de saúde e
o doente
Modelo de
Beneficênciaautodeterminação
Modelo de
beneficêncianegociação
Modelo de
beneficência
Factores que
justificam a mudança
do modelo de
relacionamento
inicial para um de
maior envolvimento
do doente
Modelo de
Negociação
parcial
Modelo
negociaçãoautodeterminação
Modelo de
autodeterminação
- ----------- Confiança no doente ----------------------- +
- ------- Conhecimentos de diálise do doente ------ +
- --- Prática proposta aceitável cientificamente - +
- -------------------Tempo de diálise ---------------------- +
- --------- Doente consciente da situação ---------- +
- ---------------- Se o doente se sente bem ------- +
- ------------- Capacidade de compreender ------- +
- ------------ Experiência do doente ------------------ +
+ ------------------------ Idade do doente --------------- - ------------------ capacidade mental ----------------- +
- --------------------- Situação clínica ------------------- +
- --------------- Nível de formação --------------------- +
Factores subjectivos do medico e enfermeiro
- -------------- Ter critérios para alternativas -------- +
- ---------- Postura de abertura do doente --------- +
Factores que condicionam o envolvimento do doente
Beneficência –passividade















Autodeterminação/activo
- ----------- Confiança no doente ----------------------- +
- ------- Conhecimentos de diálise do doente ------ +
- --- Prática proposta aceitável cientificamente - +
- -------------------Tempo de diálise ---------------------- +
- --------- Doente consciente da situação ---------- +
- --------------- Se o doente se sente bem -------- +
- ------------- Capacidade de compreender ------- +
- ------------ Experiência do doente ------------------ +
+ ------------------------ Idade do doente --------------- - ------------------ Capacidade mental ----------------- +
- --------------------- Situação clínica ------------------- +
- --------------- Nível de formação --------------------- +
Factores subjectivos do médico e do enfermeiro
- -------------- Ter critérios para alternativas -------- +
- ---------- Postura de abertura do doente --------- +
Papel do doente
Beneficência /passividade
Seguir o
regímen
terapêutico
Coresponsabilizar-se
pela
terapia
autodeterminação/activo
Aprender
a ser
autónomo
Responsabilizar-se
pelo que faz
fora do hospital
Papel do profissional de saúde
Beneficência /passividade
Decidir a melhor
terapia
autodeterminação/activo
Aceitar pedidos
fundamentados
Aceitar todos
os pedidos
Envolvimento de familiares
Beneficência /passividade
No controle
do regímen
terapêutico
autodeterminação/activo
Para apoio
ao doente
Na tomada
de decisão
Objectivos da Informação

O uso da informação pode ser para:
Para
conhecimento
da situação
Para a adesão
e alertar para
os riscos
da não adesão.
Beneficência –passividade
Para a
autonomia
de execução
Para a autonomia
de decisão
autodeterminação/activo
Persuasão
Beneficência
Autodeterminação
Insistir de forma
continuada
Persuadir de forma
rápida e incisiva
Nunca desistir
de persuadir
Desistir de persuadir
Dinâmica do relacionamento entre os profissionais de saúde e os doentes
Modelo de BeneficênciaNegociação Parcial
Modelo de negociação Parcial
-Autodeterminação
Aspecto central
Definir o nível de competência do doente
e grau de organização da doença
Papel do profissional
<<< Decidir ----- aceitar somente pedidos fundamentados ------aceitar todos os pedidos >>>
Papel do doente
<<<
Obedecer ----- co-responsabilizar-se ------ser autónomo ------- decidir
>>>
Perspectivar a informação
<<< Para conhecimento ----- para a adesão ---- para a execução –--- para a decisão
>>>
Gestão da persuasão
<<<
Persuadir de forma continuada ------------------- desistir de persuadir
>>>
Envolver os familiares
<<<
Para controle ------------– apoio na execução–----------- apoio na decisão
>>>
Distanciamento/impessoalidade ← Modelo de convivência → envolvimento/familiaridade
INTERACÇÂO PESSOAL
Doente competente e ou doença organizada
Doente incompetente e ou doença desorganizada
Modelo de Beneficência -Autodeterminação
IMPLICAÇÕES

Na avaliação da qualidade: Possibilita que seja mais dirigida à
experiência pessoal (Sandberg, 2000)

Para a prática de cuidados: Aumentar em cada profissional de saúde a
consciência individual do valor da cada individuo. Maior
individualização do relacionamento. Pela aplicação de uma grelha de
atributos a cada doente, o que está a ser realizado no serviço

Para o ensino dos profissionais de saúde: Criando uma estrutura da
dinâmica do relacionamento que possa ser utilizada no ensino.

Para a gestão da qualidade: A definição de padrões numa área que
tem vivido de recomendações genéricas e de juízos individuais,
permitindo a estabelecer a variação adequada na prática, para cada
doente

Para a prática de cuidados permite perspectivar um relacionamento
mais centrado no doente e não no profissional, em que todos os
profissionais sabem qual o modelo adequado a cada doente.
Plano da Investigação

Formulação do problema geral de investigação (identificação do
fenómeno).

Rever a literatura e elaborar o quadro de referência.

Enunciação das questões de investigação (com vista a explorar os elementos
estruturais, as interacções e os processos , que permitam descrever o fenómeno e elaborar o conceito
)

Escolha do desenho da investigação. Escolha dos métodos de colheita de
dados (observação e entrevista semiestruturada) e dos participantes no estudo (amostra
teórica)

Colheita dos dados e análise dos dados num processo interactivo.

Elaboração das hipóteses interpretativas com o objectivo de dar
significado ao fenómeno.

Reformulação do problema e elaboração do modelo explicativo.

Nota : o quadro de referencia foi sendo reequacionado em função do
refinamento do tema

Comunicação dos resultados (validação)
Modelos de relacionamento
entre o profissional de saúde e o doente
Modelos de
interacção pessoal
♦ Modelo de interacção
Impessoal
♦ Modelo de interacção
de Convivência
♦ Modelo de interacção
Empática
Modelos de relacionamento clínico
Modelos de Base
♦ Modelo de
Beneficência
♦ Modelo de
Negociação Parcial.
♦ Modelo de
♦ Modelo de interacção
Familiar
Autodeterminação
Modelos dinâmicos
♦ Modelo
Beneficência - negociação par.
♦ Modelo de
Beneficência - autodeterminação
♦ Modelo de
Negociação, p. - autodeterminação