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UNIVERSIDADE REGIONAL DE BLUMENAU
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE ESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL EM SAÚDE DA FAMÍLIA
ANA PAULA PETRY
UM OLHAR SOBRE A HIPERTENSÃO ARTERIAL E O DIABETES MELLITUS NA
ATENÇÃO BÁSICA A PARTIR DE DOIS SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM
SAÚDE NO ESTADO DE SANTA CATARINA EM 2006
BLUMENAU
2007
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ANA PAULA PETRY
UM OLHAR SOBRE A HIPERTENSÃO ARTERIAL E O DIABETES MELLITUS NA
ATENÇÃO BÁSICA A PARTIR DE DOIS SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM
SAÚDE NO ESTADO DE SANTA CATARINA EM 2006
Monografia apresentada como requisito parcial
para obtenção do título de Especialista em
Saúde da Família, na Universidade Regional de
Blumenau, Centro de Ciências da Saúde.
Prof. Carmen Liliam Brum Marques Baptista – Orientadora
BLUMENAU
2007
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UM OLHAR SOBRE A HIPERTENSÃO ARTERIAL E O DIABETES MELLITUS NA
ATENÇÃO BÁSICA A PARTIR DE DOIS SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM
SAÚDE NO ESTADO DE SANTA CATARINA EM 2006
Por
ANA PAULA PETRY
Monografia apresentada para obtenção do
título de Especialista em Saúde da Família à
Banca Examinadora formada por:
______________________________________________________________________
Presidente: Prof. Carmen Liliam Brum Marques Baptista – Orientadora, FURB
____________________________________________________________
Membro: Enf. Maria Catarina da Rosa, Msc, SES/SC
Blumenau, 23 de junho de 2007.
4
“Nada me surpreende mais que o homem.
Ele acaba com sua saúde para conseguir dinheiro.
Depois, gasta todo seu dinheiro para recuperar a saúde.
Vive como se nunca fosse morrer. E morre sem ter vivido.”
DALAI LAMA
5
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1 – Regionais de Saúde e Municípios com SIAB implantados em dezembro de
1998.......................................................................................................................................
37
Quadro 2 – Componentes para a estratificação do risco individual dos pacientes em
função da presença de fatores de risco e de lesão em órgãos-alvo........................................ 41
Quadro 3 – Drogas que podem elevar os níveis pressóricos.................................................
43
Quadro 4 – Medicamentos anti-hipertensivos padronizados pelo MS..................................
45
Quadro 5 – Fatores indicativos de maior risco para DM tipo 2............................................
47
Quadro 6 – Avaliação laboratorial de pacientes com diabetes recém diagnosticados..........
48
Quadro 7 – Classificação da insulina de acordo com sua origem e período de ação............
51
Quadro 8 – Medicamentos para o tratamento da hiperglicemia do diabetes tipo 2..............
51
Figura 1 – Regiões de Santa Catarina.................................................................................... 53
Gráfico 1: Prevalência de Diabetes mellitus, segundo regional de saúde –
Santa Catarina, 2006.............................................................................................................. 63
Gráfico 2: Prevalência de Hipertensão Arterial, segundo regional de saúde –
Santa Catarina, 2006.............................................................................................................. 63
Gráfico 3 – Número de municípios no HIPERDIA, segundo regional de saúde – Santa
Catarina, 2006........................................................................................................................ 65
Quadro 9 – Número de municípios no HIPERDIA com e sem informações........................
66
Gráfico 4 – Número de pacientes cadastrados no HIPERDIA, segundo regional de saúde
e sexo em Santa Catarina, 2006............................................................................................. 67
Gráfico 5 – Número de pacientes cadastrados no HIPERDIA, segundo faixa etária –
Santa Catarina, 2006.............................................................................................................. 68
Quadro 10 – Valores encontrados em dois relatórios do HIPERDIA, 2006.........................
68
Gráfico 6 – Número de hipertensos segundo fator de risco – Santa Catarina, 2006.............
69
6
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Evolução da implantação e cobertura populacional de Equipes de Saúde da
Família no Brasil...................................................................................................................
31
Tabela 2 – Evolução da implantação e cobertura populacional de Equipes de Saúde da
Família em Santa Catarina..................................................................................................... 32
Tabela 3 – Evolução da implantação do SIAB nos municípios de Santa Catarina, segundo
as Regionais de Saúde, 1998 – 2006.....................................................................................
38
Tabela 4 – Classificação da pressão arterial em pessoas maiores de 18 anos.......................
40
Tabela 5 – Orientação terapêutica baseada na estratificação do risco e nos níveis
pressóricos.............................................................................................................................
42
Tabela 6 – Valores de glicose plasmática para diagnóstico de DM......................................
48
Tabela 7 – Cobertura populacional do SIAB por regional de saúde – Santa Catarina,
2006.......................................................................................................................................
59
Tabela 8 – Número de diabéticos cadastrados e acompanhados pelas Unidades de Saúde,
segundo regionais de saúde de Santa Catarina, 2006............................................................
60
Tabela 9 – Número de hipertensos cadastrados e acompanhados pelas Unidades de
Saúde, segundo regionais de saúde de Santa Catarina, 2006................................................
61
Tabela 10 – Número e percentual de atendimentos realizados nas Unidades de Saúde,
segundo regionais de saúde em Santa Catarina, 2006........................................................... 62
Tabela 11 – Número de hipertensos classificados por risco, segundo regionais de saúde
de Santa Catarina, 2006......................................................................................................... 70
7
RESUMO
O principal objetivo deste estudo busca verificar a cobertura do Sistema de
Informação da Atenção Básica (SIAB) e do Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de
Pacientes Hipertensos e Diabéticos (HIPERDIA) em Santa Catarina no ano de 2006. A
revisão de literatura traz os temas políticas de saúde, modelos de atenção à saúde, sistemas de
informação em saúde e os agravos selecionados quais sejam, diabetes e hipertensão.
Metodologicamente, o cenário do estudo compreende o estado de Santa Catarina e suas
regionais de saúde, tratando-se de uma pesquisa exploratória, de caráter quanti-qualitativa,
cuja coleta dos dados foi realizada através de fontes secundárias, configurando-se como
subsídios, as informações contidas no SIAB e no HIPERDIA. Ao analisar os dados, verificouse que o SIAB não atinge a totalidade da população, podendo gerar informações que não
correspondem à realidade de Santa Catarina. No HIPERDIA foi observado que nem todos os
municípios do estado aparecem neste sistema e, dos municípios que constam, mais da metade
têm seus dados zerados. Muito ainda pode-se pesquisar sobre os itens abordados neste estudo,
principalmente no que se refere aos sistemas de informação em saúde e aos agravos
selecionados, que estão modificando o cenário epidemiológico nacional.
Palavras-chave: Atenção Básica à Saúde. Sistemas de Informação em Saúde. Diabetes
mellitus. Hipertensão Arterial.
8
ABSTRACT
The main objective of this study search to verify the covering of the System of Information of
the Basic (SIAB) Attention and of the System of Register and Follow-up of Patient
Hipertensives and Diabetics (HIPERDIA) in Santa Catarina in the year of 2006. The literature
revision brings the themes policies of health, models of attention to the health, systems of
information in health and the selected offences which are diabetes and hypertension. In
methodology, the scenery of the study understands the state of Santa Catarina and their
regional of health, being treated of an exploratory search, of quanti-qualitative character,
whose collection of the data was accomplished through secondary fonts, being configured as
subsidies, the information contained in SIAB and in HIPERDIA. When analyzing the data, it
was verified that SIAB doesn't reach the totality of the population, could generate
informations that don't correspond to the reality of Santa Catarina. In HIPERDIA it was
observed that nor all of the municipal districts of the state appear in this system and, of the
municipal districts that consist, more of the half they have their unset data. It can very still
search on himself the items approached in this study, mainly in what he/she refers to the
systems of information in health and to the selected offences, that are modifying the national
epidemic scenery.
Word-key: Basic attention to the Health. Systems of Information in Health. Diabetes mellitus.
Arterial hypertension.
9
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................ 10
2 OBJETIVOS............................................................................................................. 13
2.1 Objetivo Geral............................................................................................................ 13
2.2 Objetivos específicos.................................................................................................
13
3 REVISÃO DE LITERATURA...............................................................................
14
3.1 AS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE................................................................
14
3.1.1 O que antecede o SUS................................................................................................ 14
3.1.2 Como se configura o SUS.......................................................................................... 17
3.2
MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE................................................................... 22
3.2.1 Atenção Básica........................................................................................................... 23
3.2.2 Programa de Saúde da Família..................................................................................
25
3.3 SISTEMA DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE........................................................... 33
3.3.1 Sistema de Informação da Atenção Básica................................................................ 35
3.3.2 Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Pacientes Hipertensos e
Diabéticos..................................................................................................................
39
3.4 AGRAVOS SELECIONADOS.................................................................................
40
3.4.1 Hipertensão Arterial Sistêmica..................................................................................
40
3.4.2 Diabetes mellitus........................................................................................................ 45
4 MARCO CONCEITUAL........................................................................................ 53
5 METODOLOGIA....................................................................................................
56
5.1 O CENÁRIO DO ESTUDO......................................................................................
56
5.2 TIPO DE ESTUDO.................................................................................................... 57
5.3 COLETA DOS DADOS............................................................................................
57
5.4 ANÁLISE DOS DADOS........................................................................................... 58
5.5 ASPECTOS ÉTICOS................................................................................................
58
6 RESULTADOS........................................................................................................
59
6.1 SOBRE O SIAB......................................................................................................... 59
6.2 SOBRE O HIPERDIA...............................................................................................
64
7 CONCLUSÕES E CONSIDREAÇÕES................................................................
71
REFERÊNCIAS....................................................................................................... 73
10
1 INTRODUÇÃO
O setor saúde no Brasil vem sofrendo importantes transformações nas últimas
décadas, merecendo grande destaque a criação, com a promulgação da Constituição de 1988,
do Sistema Único de Saúde (SUS), tendo como princípios fundamentais universalidade,
integralidade, eqüidade e participação da comunidade. Na expectativa de colocar em prática
estes princípios, em 1994 é instituído o Programa de Saúde da Família.
Para o Ministério da Saúde (MS) (BRASIL, 2007), a Saúde da Família é
entendida como uma estratégia de reorientação do modelo assistencial, operacionalizada
mediante a implantação de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde. Estas
equipes são responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de famílias,
localizadas em uma área geográfica delimitada, caracterizando a área de abrangência. As
equipes atuam com ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de
doenças e agravos mais freqüentes, e na manutenção da saúde da comunidade.
Com o intuito de agregar as informações de saúde geradas pelas equipes de Saúde
da Família, em 1998 é lançado o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) que
permite aos profissionais de saúde, gestores e pesquisadores conhecer a realidade sóciosanitária da população acompanhada, avaliar a adequação dos serviços de saúde oferecidos e
readequá-los sempre que necessário, permitindo assim, melhorar a qualidade dos serviços de
saúde (BRASIL, 1998). O SIAB lista algumas prioridades no que diz respeito à saúde da
população acompanhada pelas equipes e, dentre elas estão, o controle da hipertensão arterial
(HAS) e do diabetes mellitus (DM), sendo que estes agravos constituem os principais fatores
de risco para as doenças do aparelho circulatório. Entre suas complicações mais freqüentes
decorrentes destes agravos encontram-se o infarto agudo do miocárdio, o acidente vascular
cerebral, a insuficiência renal crônica, a insuficiência cardíaca, as amputações de pés e pernas,
a cegueira definitiva, os abortos e as mortes perinatais.
Pensando nisso, o MS, em parceria com o Conselho Nacional de Secretários de
Saúde (CONASS), Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS) e
outras instituições relacionadas à HAS e ao DM, elaborou o Plano de Reorganização da
Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus. Uma das ações desenvolvidas pelo
Plano foi a criação do Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Pacientes
Hipertensos e Diabéticos, o HIPERDIA, cujo objetivo é orientar os gestores públicos e gerar
informações com relação aos hipertensos e diabéticos acompanhados na rede ambulatorial do
SUS.
11
As doenças do aparelho circulatório representam um importante problema de
saúde pública em todo o mundo, e no Brasil não é diferente. Nos últimos 50 anos ocorreram
significativas mudanças no perfil da mortalidade da população brasileira, com diminuição dos
óbitos por doenças infecto-parasitárias e aumento das mortes por causas externas e doenças
crônico-degenerativas, tendo as doenças do aparelho circulatório como principal causa de
óbito, segundo dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM).
Segundo o Ministério da Saúde (2006,b), a HAS é um dos mais importantes
fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e
renais, sendo responsável por pelo menos 40% dos óbitos por acidente vascular cerebral
(AVC) e por 25% das mortes por doença arterial coronariana.
As doenças do aparelho circulatório são responsáveis por uma média de 15% das
internações realizadas no SUS, na faixa etária entre 30 e 69 anos e por 65% dos óbitos nesta
mesma faixa de idade, atingindo a população adulta em plena fase produtiva. Tendo vista o
caráter crônico e incapacitante dessas doenças, podem deixar seqüelas para o resto da vida,
que são de grande importância. Dados do Instituto Nacional de Seguro Social (INSS)
demonstram que 40% das aposentadorias precoces decorrem das doenças cardiovasculares
(BRASIL, 2001a).
Além das doenças cardiovasculares, a HAS e o DM respondem por 50% dos casos
de doença renal crônica terminal (DRC), sendo estimado que 1.628.025 indivíduos sejam
portadores de DRC no Brasil, e 65.121 estão em diálise (BRASIL, 2006,a).
Segundo dados do Ministério da Saúde, a HAS tem prevalência estimada em cerca
de 20% da população adulta (≥ 20 anos) e o DM atinge em torno de 11% dos indivíduos com
idade igual ou superior a 40 anos.
Em Santa Catarina, no ano de 2005, 31,7% do total de óbitos foi por doenças
do aparelho circulatório. Já as doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas são
responsáveis por 5% dos óbitos, sendo que o DM é considerado o principal causador de
78,2% das mortes deste grupo no estado (SES-SC, 2006).
A probabilidade de associação das duas doenças é da ordem de 50%, o que
demanda, na grande maioria dos casos, o manejo das duas patologias num mesmo paciente. A
abordagem conjunta justifica-se pela apresentação dos fatores comuns às duas patologias, tais
como: etiopatogenia, fatores de riscos, cronicidade, necessidade de controle permanente, entre
outras (BORGES, 2005).
A HAS e o DM são condições inicialmente assintomáticas, altamente prevalentes,
de alto custo social e de grande impacto no perfil de morbimortalidade da população
12
brasileira, trazendo um desafio para o sistema público de saúde, sendo que a cronicidade
dessas condições torna este desafio ainda maior. Pensando nisto, em 2002 é desenvolvido,
pelo Ministério da Saúde, um sistema de informação em saúde específico, o Sistema
HIPERDIA, que destina-se ao cadastramento e acompanhamento de portadores de HAS e/ou
DM atendidos na rede ambulatorial do SUS.
A identificação precoce e oferta de assistência e acompanhamento adequados aos
portadores de HAS e DM e o estabelecimento do vínculo com as unidades básicas de saúde,
em especial com as unidades de Saúde da Família, são elementos indispensáveis para o
sucesso do controle desses agravos, prevenindo as complicações, reduzindo o número de
internações hospitalares e a mortalidade por doenças cardiovasculares, além de reduzir o custo
social e o custo que incorre ao SUS associado às doenças crônicas (BRASIL, 2004).
Tendo por base estas informações, este estudo tem como questão norteadora:
QUE INFORMAÇÕES SÃO FORNECIDAS PELO SIAB E PELO HIPERDIA COM
RELAÇÃO AOS HIPERTENSOS DIABÉTICOS EM SANTA CATARINA NO ANO
DE 2006?
13
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Verificar a cobertura do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) e do
Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Pacientes Hipertensos e Diabéticos
(HIPERDIA) em Santa Catarina no ano de 2006.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
•
Listar os dados relacionados à hipertensão e ao diabetes encontrados no SIAB
Estadual e no HIPERDIA.
•
Enumerar as informações contidas nos consolidados do SIAB e do HIPERDIA.
•
Relatar a cobertura populacional tanto do SIAB quanto do HIPERDIA.
•
Apontar as falhas que possam existir nestes sistemas de informação em saúde.
14
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 AS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE
Para que seja compreendida a situação atual do setor saúde no Brasil, se faz
necessária uma recapitulação de acontecimentos que marcaram a história do país, alterando os
rumos da atenção á saúde da população, configurando o sistema de saúde como é conhecido
hoje.
3.1.1 O que antecede o SUS
Para que seja compreendida a situação atual do setor saúde no Brasil, se faz
necessária uma recapitulação de acontecimentos que marcaram a história do país, alterando os
rumos da atenção á saúde da população, configurando o sistema de saúde como é conhecido
hoje.
No século XX, o sistema de saúde brasileiro transitou do sanitarismo campanhista
para o modelo médico-assistencial privatista, até chegar, na década de 80, ao projeto
neoliberal. Com isto, no início dos anos 90, tendo como cenário uma profunda crise
econômica e política, apresentam-se, na arena sanitária brasileira, dois projetos alternativos
em permanente tensão: um, sendo portador de nítida hegemonia, o projeto neoliberal e, outro,
contra-hegemônico, a reforma sanitária. Estabelece-se, entre eles, uma constante luta nos
planos político, ideológico e técnico, que faz com que qualquer proposta de saúde seja
decodificada, por um ou por outro, de acordo com seus pressupostos e interesses (MENDES,
1995).
Durante o período mais repressivo do autoritarismo – final da década de 60 e
início da década de 70 – que se transformou a abordagem dos problemas de saúde e se
constituiu a base teórica e ideológica de um pensamento médico-social, que teve início dentro
dos departamentos de medicina preventiva. O processo de desenvolvimento da abordagem
socialista do campo da saúde iniciou durante a ditadura militar, através de uma prática política
nas universidades (ESCOREL, 1998).
Ao final da década de 70 surgem diversas entidades de diversos setores da
sociedade civil, que se organizam em oposição ao autoritarismo do regime militar e em prol
da democratização do país.
15
Neste contexto, inscreve-se o processo de reestruturação do setor da saúde com a
proposta da Reforma Sanitária Brasileira, tendo como liderança intelectual e política o
“Movimento Sanitário”, que era composto por um grupo restrito de intelectuais, médicos e
lideranças políticas do setor da saúde. Este grupo influenciou fortemente o âmbito acadêmico
e pode ser considerado o mentor do processo de reformulação do setor saúde. Sofreu grande
influência do modelo da Reforma Sanitária italiana e desempenhou um importante papel em
organismos
internacionais
como
a
Organização
Panamericana
da
Saúde
(OPS)
(GERSHMAN, 1995).
O projeto reformador sustentou-se sobre uma ampla crítica ao modelo prevalecente,
baseado no crescimento do setor privado à custa do setor público (o primeiro sendo
financiados pelo segundo), o que levou à falência, deterioração, ineficiência e crise
do sistema público de saúde. (OLIVEIRA&TEIXEIRA apud GERSHMAN, 1995,
p.42).
A partir de 1983, o movimento sanitário pôs em prática uma de suas estratégias, a
nominada ‘ocupação dos espaços institucionais’. Ao tentar modificar o direcionamento da
política pública, passou a fazer das instituições um “palco” de construção da contrahegemonia (ESCOREL, 1998, p.189).
Paralelamente a esta movimentação da sociedade civil, o governo também
buscava saídas oficiais para a crise do setor saúde, tanto que em outubro de 1980, os
Ministérios da Saúde e da Previdência Social apresentam o Programa Nacional de Serviços
Básicos de Saúde, o PREV-SAÚDE, que acabou ruindo diante do recuo do próprio governo
federal, sob alegação de falta de recursos financeiros para sua implantação. A seguir, o regime
implanta o chamado “Pacote da Previdência”, que estabeleceu o aumento da contribuição
previdenciária e instituiu o Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária
(CONASP), que é criado com o objetivo de racionalizar as despesas e controlar gastos.
Dentro desta estratégia racionalizadora, o principal desdobramento do CONASP foi a
implantação das Ações Integradas de Saúde (AIS), que buscavam a reorganização
institucional as assistência à saúde, com o intuito de evitar ações paralelas e simultâneas entre
as instituições de saúde. Pela primeira vez as prefeituras iriam receber recursos federais
provenientes da Previdência, mediante pagamento por serviços prestados realizados pelo
município. As AIS foram reconhecidas como um marco indiscutível, de amplitude
considerável, demonstrado por avanços em vários estados possibilitando o fortalecimento da
rede básica ambulatorial, aumento da capacidade de atendimento à demanda, possibilitando a
contratação de recursos humanos, a revisão do papel dos serviços privados e até, em alguns
casos, da população na gestão dos serviços (CARVALHO, PETRIS e TURINI, 2001).
16
O crescimento das propostas e do processo de reformulação da política adquiriu
sua forma mais acabada com a VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS) em 1986, onde se
definiu o projeto da “Reforma Sanitária Brasileira”, que introduziu mudanças no setor da
saúde, de forma a torná-lo democrático, acessível, universal e socialmente eqüitativo.
(GERSHMAN, 1995).
A VIII CNS/86 foi o exemplo máximo da utilização do espaço ocupado no
aparelho do Estado para possibilitar a discussão democrática da das diretrizes políticas
setoriais. Durante a plenária, reuniram-se por volta de cinco mil pessoas, dentre as quais mil
pessoas eram delegados, onde discutiu-se e aprovou-se a unificação do Sistema de Saúde. E
mais, aprovaram-se definições de propostas relativas ao conceito ampliado de saúde, ao
direito de cidadania e dever do Estado e às bases financeiras do sistema. Dotada de grande
representatividade social, mesmo sem a presença dos prestadores de serviços privados de
saúde, esta Conferência Nacional de Saúde passou a significar, através de seu relatório final, a
consolidação das propostas do Movimento Sanitário original acrescido de novos integrantes e
parceiros (ESCOREL, 1998).
No momento da efetiva implantação da reforma, em 1987, foi aprovado o Decreto
de criação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS) que tinha o objetivo de
contribuir para a consolidação e o desenvolvimento qualitativo das AIS. O SUDS
contemplava: o encurtamento da máquina previdenciária de nível estadual, a transferência dos
serviços de saúde e dos recursos financeiros para os Estados e municípios, o estabelecimento
de um gestor único de saúde para cada esfera do governo e a transferência para os níveis
estadual e municipal dos instrumentos de controle sobre o serviço privado. (ESCOREL apud
GERSHMAN, 1995).
Neste contexto de descentralização, através de mecanismos políticos, contábeis e
burocráticos no Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) e
no Ministério da Saúde, formaram-se barreiras à implementação do SUDS, dentre os quais o
mais gritante foi o desaparecimento dos recursos nos meandros das máquinas federais,
estaduais e municipais. Com certeza as unidades locais de saúde, destino final do
financiamento do setor, viveram em permanente crise por não terem condições de pagar aos
profissionais, bem como pela falta de instrumental, manutenção dos equipamentos e
medicamentos. (GERSHMAN, 1995).
A Plenária Nacional de Entidades de Saúde teve importantes avanços em termos
de articulação de um movimento social de caráter nacional em torno da questão saúde,
conseguindo introduzir na Constituição Federal os princípios da Reforma Sanitária. A
17
Plenária Nacional foi constituída em meados de 1987, fomentadas pelas Plenárias Estaduais
que surgiram imediatamente após a VIII Conferência Nacional de Saúde. Era composta de
entidades representativas do movimento popular em saúde, do movimento sindical, dos
partidos políticos de esquerda, dos profissionais de saúde, de representantes do Movimento
Sanitário e da Academia, bem como de entidades estaduais e municipais da saúde favoráveis à
Reforma. (GERSHMAN, 1995).
A constituição Federal de 1988 incorporou mudanças no papel do Estado e alterou
profundamente a estrutura jurídico-institucional do sistema público de saúde, criando novas
relações entre as diferentes esferas de governo, dando origem, enfim, ao Sistema Único de
Saúde. A Carta Magna apresenta-se na forma de nove grandes títulos, divididos em capítulos,
sendo que alguns são divididos em seções. O Título III, no Capítulo II, o da Seguridade
Social, é composto por quatro seções: Disposições Gerais, da Saúde, da Previdência Social e
da Administração (CARVALHO, PETRIS e TURINI, 2001).
“A Constituição estabeleceu os direitos e deveres básicos dos cidadãos brasileiros,
mas, em geral, para que estes direitos e deveres possam ser usufruídos ou exercidos necessitase de outros atos legislativos que os regulamentem” (Ibidem, 2001, p. 41).
3.1.2. Como se configura o SUS
A Constituição Federal de 1988 incorporou as principais propostas da VIII
CNS/86 e resolve em seus artigos 196 a 200 a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), cuja
regulamentação ocorreu através das Leis Orgânicas da Saúde (LOS) nº. 8.080/90 e nº.
8.142/90. O SUS surge com a finalidade de alterar a situação de desigualdade na assistência à
saúde da população, tornado obrigatório o atendimento público a qualquer cidadão.
A Constituição, em seu artigo 196, consagrou o princípio de que “a saúde é um
direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às
ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (CARVALHO e SANTOS,
1992).
Da mesma forma como pregava o movimento pela reforma sanitária, a concepção
de saúde é ampliada, atingindo o contexto do individuo como um todo, conforme a LOS
8.080/90 artigo 3º:
18
A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a
alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda,
a educação, o transporte, o lazer, e o acesso aos bens e serviços essenciais (Brasil,
2007).
Não se pode discutir a saúde, sem discutir suas determinantes e condicionantes. A
concepção de saúde como resultante de questões extra-setoriais mais abrangentes se contrapõe
à concepção de que a doença (falta de saúde) é a causa de distúrbios e desvios em outros
setores. A causalidade é exatamente o contrário: a pobreza, a deficiência na alimentação, a
moradia, o saneamento, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação o transporte, o lazer
são as causa básicas da doença, ou da falta de saúde (CARVALHO E SANTOS, 1992).
Constitucionalmente o SUS é organizado de acordo com as seguintes diretrizes: a
descentralização, com direção única em cada esfera de governo, o atendimento integral,
abrangendo atividades assistenciais curativas e, prioritariamente, as atividades preventivas e a
participação popular, ou seja, o exercício do controle social sobre as atividades e os serviços
públicos de saúde (CARVALHO E SANTOS, 1992).
Segundo Carvalho e Santos (1992), o SUS obedece, de acordo com essas
diretrizes, ainda, os seguintes princípios:
•
Universalidade do acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência;
•
Integralidade da assistência;
•
Preservação da autonomia da pessoa na defesa da sua integridade física e moral;
•
A igualdade de assistência;
•
Direito à informação;
•
Divulgação de informações sobre o potencial dos serviços de saúde;
•
Utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de
recursos e a orientação programática;
•
Participação da comunidade.
•
Descentralização político-administrativa;
•
Integração, em nível executivo, das ações de saúde, meio ambiente e saneamento
básico;
•
Conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União,
dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, na prestação de serviços de
assistência à saúde da população;
•
Capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência;
19
•
Organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins
idênticos.
A instituição do SUS produziu resultados imediatos. O mais importante foi o fim
da separação que havia no sistema público de saúde brasileiro entre os incluídos e os não
incluídos economicamente. Para os incluídos havia a Saúde Previdenciária a que tinham
direito os portadores da “carteirinha” do INAMPS; para os não incluídos restava a atenção
ambulatorial provida por unidades de medicina simplificada e a atenção hospitalar prestada
por entidades filantrópicas aos indigentes (BRASIL, 2006a).
Mesmo com a regulamentação do SUS pelas LOS 8.080/90 e 8.142/90, ainda
eram observadas algumas dificuldades operacionais para possibilitar, na prática, a execução
de todos os seus aspectos constitucionais, uma vez que a realidade do trabalho na área da
saúde variava conforme a situação de cada governo na esfera estadual e municipal. Para
contornar essas dificuldades, passaram-se a editar as nominadas Normas Operacionais Básicas
(NOBs) do SUS, com o intuito de normatizar as formas de trabalho conjunto entre as três
esferas do governo, buscando a aplicação dos princípios legais para as diferentes realidades
locais. As NOBs são editadas pelo Ministério da Saúde e vão sendo reformuladas conforme a
construção do SUS vai se aperfeiçoando (CARVALHO, PETRIS e TURINI, 2001).
Em 1991 é editada a NOB nº 01/91. Apesar de tentar instituir o arranjo
institucional previsto na legislação para a gestão descentralizada do SUS, na prática, esta
norma descaracteriza os principais objetivos do SUS ao redefinir a lógica de transferência de
recursos a estados e municípios.
Estados e municípios passaram a receber por produção de serviços de saúde, nas
mesmas tabelas nacionais existentes para o pagamento de prestadores privados,
impondo um modelo de atenção à saúde voltada para a produção de serviços e
avaliado pela quantidade de procedimentos executados, independentemente da
qualidade e dos resultados alcançados. Ou seja, continuou prevalecendo a estrutura
de compra de serviços privados de saúde do INAMPS, agora aplicado aos gestores
públicos estaduais e municipais (OLIVEIRA apud CARVALHO, PETRIS e
TURINI, 2001, p.44).
Em 1993 é editada a Norma Operacional Básica n º 01/93 (NOB 01/93), fruto de
ampla discussão, em especial da IX Conferência Nacional de Saúde, ocorrida em 1992
(CARVALHO, PETRIS e TURINI, 2001).
Mesmo com os avanços conquistados com a NOB 01/93, grande parte dos
recursos federais destinados ao custeio da assistência à saúde, ainda eram repassados através
do pagamento por produção de serviço, igualando estados e municípios, aos prestadores
privados. Diante disto, e buscando superar outros limites da descentralização, da gestão e do
financiamento, surge a NOB nº. 01/96 (NOB/96). As principais mudanças ocorreram na
20
forma dos repasses financeiros, com transferência regular e automática de fundo para fundo,
possibilitando autonomia aos municípios e estados para a gestão descentralizada, além de
prever câmbios no modelo de atenção à saúde, e avaliação dos resultados. A NOB/96
começou a ser implantada somente em janeiro de 1998, com algumas modificações do texto
original. Este atraso ocorreu devido a grande discussão sobre a falta de recursos adicionais
para implantação da norma, que só foi viabilizada após a criação da Contribuição Provisória
sobre Movimentação Financeira (CPMF) em 1997 (Ibidem).
No que diz respeito aos municípios, a NOB/96 prevê duas modalidades de gestão:
a) Gestão Plena de Atenção Básica, onde o município assume a responsabilidade
pela gestão e execução da assistência ambulatorial básica e das ações de vigilância
epidemiológica e sanitária; gestão de todas as unidades básicas de saúde, tanto públicas como
privadas, vinculadas ao SUS; elaboração da PPI; autorização das internações hospitalares
(AIH) e procedimentos ambulatoriais especializados; controle e avaliação da assistência
básica.
b) Gestão Plena do Sistema Municipal, onde cabe ao município a
responsabilidade de gerir todas as ações e serviços de saúde no município; gerir todas as
unidades e serviços de saúde (públicas e privadas) com vínculo ao SUS; controlar, avaliar,
fazer auditorias e pagamentos das ações e serviços de saúde no município; operar o Sistema
de Informações Hospitalares (SIH/SUS) e o Sistema de Informações Ambulatoriais
(SIA/SUS); elaborar a PPI; administrar a oferta de procedimentos de alto custo/complexidade
para os quais é referência.
Quanto aos estados, a NOB/96 também prevê duas modalidades de gestão:
a) Gestão Avançada do Sistema Estadual, onde o estado assume a
responsabilidade por: elaboração da PPI junto com os municípios; detalhamento da
programação da Fração Assistencial Especializada (FAE); elaboração e execução do Plano
Estadual de Investimentos, negociado na Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e aprovado
no Conselho Estadual de Saúde; coordenação da política de alto custo/complexidade,
medicamentos excepcionais e tratamento fora do domicílio; formulação da política de sangue
e medicamentos; organização do sistema de referência e a câmara de compensação;
contratação, controle e auditoria dos serviços sob gestão estadual.
b) Gestão Plena do Sistema Estadual, onde, além das atividades da Gestão
Avançada, o estado ainda se responsabiliza pela gestão dos serviços de saúde, excetuando os
municípios em gestão plena do sistema municipal e dos serviços básicos em municípios em
gestão plena da atenção básica; operação do sistema de Informação Ambulatorial (SIA/SUS)
21
e Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS) (BRASIL apud CARVALHO, PETRIS e
TURINI, 2001).
No final do ano 2000, a habilitação nas condições previstas pela NOB/96 atingia
mais de 99% dos municípios do país. Porém, com o grande processo de descentralização que
ocorre a nível municipal, vão se tornando evidentes alguns problemas de inter-relação dos
sistemas municipais e estaduais de saúde. Percebe-se que os municípios são extremamente
heterogêneos, sendo alguns pequenos demais para gerirem em seu território um sistema
funcional completo, outros que demandam a existência de mais de um sistema em sua área de
abrangência e simultaneamente são pólos de atenção regional (Ibidem).
Com o intuito de enfrentar estes problemas, em janeiro de 2001 é proposta, a
Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS-SUS 01/2001). Esta norma tem como
objetivo geral: “promover maior eqüidade na alocação de recursos e no acesso da população
às ações e serviços de saúde em todos os níveis de atenção”. Para atingir esse objetivo, a
NOAS adotou a regionalização como macro-estratégia fundamental para o aprimoramento do
processo de descentralização, nesse momento específico da implantação do SUS, e propôs
três grupos de estratégias articuladas, como forma de promover a descentralização com
eqüidade no acesso:
1. Elaboração do Plano Diretor de Regionalização e diretrizes para a organização
regionalizada da assistência, visando à conformação de sistemas de atenção funcionais
e resolutivos nos diversos níveis.
2. Fortalecimento das capacidades gestoras do SUS, que compreende um conjunto de
estratégias voltadas para consolidar o caráter público da gestão do sistema, por meio
da instrumentalização dos gestores estaduais e municipais para o desenvolvimento de
funções como planejamento, programação, regulação, controle e avaliação, incluindo
instrumentos de consolidação de compromissos entre gestores.
3. Atualização dos critérios e do processo de habilitação de estados e municípios às
condições de gestão do SUS, visando torná-lo coerente com o conjunto de mudanças
propostas.
No que diz respeito à organização da assistência, se enfatizou a importância de
qualificar e melhorar a resolutividade da atenção básica em todos os municípios brasileiros, a
partir da identificação de áreas estratégicas mínimas, relacionadas a problemas de saúde de
abrangência nacional (saúde da mulher, saúde da criança, saúde bucal, controle da hipertensão
e diabetes, controle da tuberculose e eliminação da hanseníase). Complementarmente, os
22
gestores estaduais e municipais podem definir outras áreas estratégicas, de acordo com as
especificidades locais.
Recentemente, em 2006, deu-se o Pacto pela Saúde – um movimento de mudança
que não é uma norma operacional, mas um acordo interfederativo, que articula o Pacto pela
Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gestão. O Pacto pela Saúde introduz um
sentido de gestão pública por resultados e de responsabilização sanitária, estende a discussão
da saúde para fora dos limites setoriais e aprofunda a descentralização do SUS para Estados e
municípios de forma compartilhada.
Os maiores desafios do SUS estão ligados com a estruturação de um novo modelo
de atenção à saúde que, a partir das grandes funções da Saúde Pública, subordine os conceitos
programas da assistência médica individual aos preceitos e programas dos interesses coletivos
e direitos da cidadania, e realize de fato, as atividades de promoção e proteção à saúde, às
vistas dos Princípios Éticos da Universalidade, Equidade e Integralidade. Neste ínterim, os
desafios referem-se à melhoria da qualidade da atenção, aumento da resolutividade da rede de
unidades básicas de Saúde e do seu papel de porta de entrada do SUS e à garantia de acesso
aos serviços de médios e altos custo/complexidade, cuja escala de operação cobertura ao
contingente populacional que, geralmente, supera as esferas municipal ou microrregional,
com o objetivo de, gradativamente, superar as desigualdades de acesso existentes (BRASIL,
2002).
O SUS, entendido como um processo social em marcha, não se iniciou em 1988,
com a consagração constitucional de seus princípios, nem deve ter um momento definido para
seu término, especialmente se esse tempo está dado por avaliações equivocadas que apontam
para o fracasso desta proposta. Assim, o SUS nem começou ontem e nem termina amanhã
(MENDES, 1996).
3.2 MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
Existem vários modelos de atenção à saúde em diversos países. Estes se diferem
ou se assemelham em vários aspectos, seja em nível de atenção, organização, financiamento,
etc. No presente trabalho, será abordada somente a atenção básica à saúde, por se entender
esta como prioridade do Ministério da Saúde para reorganização da atenção á saúde.
23
3.2.1. Atenção Básica
Em 1920, na Grã-Bretanha, aparecem os primeiros documentos sobre Atenção
Básica 1 na tentativa de organizar os sistemas de saúde, que os distinguia em três níveis de
principais: centros de saúde primários, centros de saúde secundários e hospitais-escola, sendo
estes vinculados entre si e com suas funções descritas. Esta formulação foi base para o
conceito de regionalização, ou seja, “um sistema de organização de serviços planejado para
responder aos vários níveis de necessidade de serviços médicos da população” (STARFIELD,
2004).
A efetivação da atenção básica à saúde como doutrina universal ocorreu na
Conferência Internacional de Cuidados Primários, realizada em Alma-Ata no ano de 1978,
coordenados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Fundo das Nações Unidas para
a Infância (Unicef), ficando conhecida como “Saúde para todos no ano 2000”. O consenso
alcançado nesta conferência foi confirmado pela Assembléia Mundial de Saúde, em 1979 e a
atenção básica foi definida como:
Atenção essencial à saúde baseada em tecnologia e métodos práticos,
cientificamente comprovados e socialmente aceitáveis, tornados universalmente
acessíveis a indivíduos e famílias na comunidade por meios aceitáveis para eles e a
um custo que tanto a comunidade como o país possa arcar em cada estágio de seu
desenvolvimento, um espírito de autoconfiança e autodeterminação. É parte integral
do sistema de saúde do país, do qual é função central, sendo o enfoque principal do
desenvolvimento social e econômico global da comunidade. É o primeiro nível de
contato dos indivíduos, das famílias e da comunidade com o sistema nacional de
saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível do local onde as pessoas
vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento do processo de atenção
continuada à saúde (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE apud STARFIELD,
2004, p.30 e 31).
A conferência de Alma-Ata apontou ainda de forma mais precisa, os componentes
fundamentais da atenção básica à saúde, quais sejam, educação em saúde; saneamento
ambiental, especialmente de águas e alimentos; programas de saúde materno-infantis,
inclusive imunização e planejamento familiar; prevenção de doenças endêmicas locais;
tratamento adequado de doenças e lesões comuns; fornecimento de medicamentos essenciais;
promoção de boa nutrição; e medicina tradicional (STARFIELD, 2004).
Segundo Mendes (2002) o correto entendimento do conceito de atenção básica à
saúde se dá pelo conhecimento e operacionalização de seus princípios ordenadores:
1
O conceito de Atenção Básica à Saúde (AB) é mais encontrado na literatura internacional, como Atenção
Primária à Saúde (APS). Alguns autores, como Gil (2006), diferenciam a conceituação de AB e AP. Neste
trabalho, o termo utilizado será Atenção Básica, entendido como sinônimo da APS.
24
•
O primeiro contato, que implica a acessibilidade e o uso de serviços para cada novo
problema ou novo episódio de um problema para os quais se procura a atenção à
saúde.
•
A longitudinalidade, que requer a existência do aporte regular de cuidados pela
equipe e seu uso consistente ao longo do tempo, num ambiente de relação mútua e
humanizada entre equipe de saúde, indivíduo e famílias.
•
A integralidade exige a prestação, pela equipe de saúde, de um conjunto de serviços
que atendam as necessidades mais comuns da população adscrita, a responsabilização
pela oferta de serviços em outros pontos de atenção à saúde e o reconhecimento
adequado dos problemas biológicos, psicológicos e sociais que causam doenças.
•
A coordenação implica a capacidade de garantir a continuidade da atenção, através da
equipe de saúde, com o reconhecimento dos problemas que requerem seguimento
constante.
•
A focalização na família torna indispensável considerara a família como o sujeito da
atenção, o que exige uma interação da equipe de saúde com essa unidade social e o
conhecimento integral de seus problemas de saúde.
•
A orientação comunitária pressupõe o reconhecimento das necessidades familiares
em função do contexto físico, econômico, social e cultural em que vivem, o que exige
uma análise situacional das necessidades de saúde das famílias na perspectiva da
saúde coletiva.
Só haverá uma atenção básica à saúde de qualidade quando esses seis princípios
estiverem sendo obedecidos, em sua totalidade. É o que mostra um estudo realizado por
Starfield no ano de 1994 em onze países desenvolvidos, onde os sistemas orientados pela
atenção básica à saúde estão associados com menores custos, maior satisfação da população,
melhores níveis de saúde e menor uso de medicamentos.
Ainda Starfield (2004), em estudo do sistema de saúde dos Estados Unidos, onde
não predomina a organização do sistema pela atenção básica à saúde, mas do modelo
hospitalocêntrico, constatou que, apesar de serem o país que mais gasta recursos no setor, sua
população não colhe os benefícios disso em termos de uma melhor saúde.
A proposta da atenção básica à saúde busca romper com a idéia de atenção básica
centrada na assistência de baixo custo, simplificada e com poucos equipamentos. Segundo o
Ministério da Saúde “a atenção básica é um conjunto de ações, de caráter individual e
25
coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a
promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação”.
No Brasil, a evolução da atenção básica à saúde está diretamente ligada ao
caminho percorrido pelo setor saúde como um todo, ganhando maior notoriedade com a
criação do SUS em 1988, tendo adotado como uma de suas diretrizes a descentralização. Esta
foi feita, principalmente, através de um processo de municipalização da saúde que começou
pela transferência da rede de atenção básica estadual para os municípios, provocando uma
expansão da atenção básica, que decorreu da criação de novas unidades básicas de saúde pelos
municípios.
Com o SUS, não só aumentou o número de unidades básicas de saúde, como
mudou sua qualidade, uma vez que um dos princípios do SUS é o da integralidade da atenção.
Em virtude disto, buscou-se um modelo de atenção básica que desse conta de concretizar a
integralidade das ações e dos serviços de saúde e pudesse colocar-se como alternativa ao
modelo convencional vigente (MENDES, 2002).
Tendo por base o conceito de ‘distrito sanitário’, centrados na idéia de
territorialização, surgiram, no Brasil, várias propostas alternativas ao modelo convencional
hegemônico, para organização da atenção básica à saúde, sendo as mais importantes, a da
Medicina Geral e Comunitária, desenvolvida em Porto Alegre, a partir de 1993; a da Ação
Programática em Saúde, que surgiu no movimento de programação da Secretaria Estadual de
São Paulo, nos anos 70; a do Médico da Família, implantado em Niterói, em 1992; a da
Defesa da Vida, desenvolvida no final dos anos 80, no Departamento de Medicina Preventiva
da Faculdade de Ciência Médicas da Unicamp; e a do Programa de Saúde da Família, em
1993. Todas essas propostas foram importantes, continuam vigentes e representam
alternativas bem sucedidas de proporcionar atenção básica de qualidade à população e de
concretizar os princípios do SUS, porém não se concretizaram como políticas públicas de
corte nacional, com exceção do Programa de Saúde da Família (MENDES, 2002).
3.2.2. Programa de Saúde da Família
O Programa de Saúde da Família (PSF) teve sua implantação iniciada em 1994,
porém suas raízes estão no Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), que iniciou
em 1991.
26
O PACS, na ocasião de seu início, tinha como objetivo contribuir para o
enfrentamento dos alarmantes indicadores de morbimortalidade infantil e materna na região
Nordeste do Brasil. Este programa já estava pautado em princípios indutores da mudança de
modelo, ou seja, vincular os indivíduos e as famílias com as unidades básicas de saúde. Pela
primeira vez a família é vista como unidade de ação programática de saúde e não somente o
indivíduo, sendo também introduzida a noção de área de cobertura. O agente comunitário de
saúde (ACS) veio a representar o ‘elo’ entre a comunidade e o serviço de saúde e, sendo uma
pessoa da própria comunidade, se identifica com seus valores e costumes. O ACS passou a
contribuir significativamente no resgate e na valorização do saber popular (SOUZA, 2000).
Pode-se afirmar que o PACS é um precursor do PSF, pois, além de enfocar a
família e não só o indivíduo, também introduziu uma visão ativa da intervenção em saúde, de
não ficar ‘esperando’ a demanda ‘aparecer’ para agir, mas atuar sobre ela preventivamente,
constituindo-se assim, em instrumento real de reorganização da demanda. Além disso, outro
diferencial são as concepções de integração com a comunidade e um enfoque menos
reducionista sobre a saúde, não centrado apenas na intervenção médica (VIANA e DAL POZ,
1998).
Apesar de todas as suas potencialidades, o PACS percorria um caminho marginal
no próprio espaço institucional e foi avaliado externamente com muitos preconceitos. No
nível de execução local, havia um limitante importante para a continuidade e o impacto de
suas ações: as unidades básicas de saúde continuavam intervindo conforme o modelo
tradicional vigente, sem nenhuma vinculação com a população, com baixa resolutividade e
com um enfoque predominantemente curativo. Porém, na medida em que o PACS se
fortalecia nos municípios, demonstrando resultados concretos nos indicadores de mortalidade
infantil e sendo bem visto pela própria população, estas contradições cresciam e passaram a
pressionar as unidades básicas de saúde. O PACS também trouxe importantes contribuições
para a organização dos sistemas locais de saúde através de uma significativa interiorização de
profissionais enfermeiros e de estimular a criação dos conselhos municipais de saúde e dos
fundos municipais de saúde, requisitos para a implantação do programa no município
(SOUZA, 2000).
O Programa de Saúde da Família foi concebido a partir de uma reunião ocorrida
nos dias 27 e 28 de dezembro de 1993, em Brasília, sobre o tema Saúde da Família.
Participaram deste encontro, além do ministro da Saúde, técnicos do MS, de secretarias
estaduais e municipais de Saúde, consultores internacionais e especialistas em atenção básica
27
(OPAS e Unicef), como o objetivo de discutir uma nova proposta para a atenção básica à
saúde (VIANA e DAL POZ, 1998).
No início de 1994, finalmente o Ministério da Saúde lança o PSF que tem como
objetivo principal “contribuir para a reorientação do modelo assistencial a partir da atenção
básica, em conformidade com os princípios do Sistema Único de Saúde, imprimindo uma
nova dinâmica de atuação nas unidades básicas de saúde, com definição de responsabilidades
entre os serviços de saúde e a população” (BRASIL, 1997). O PSF valoriza os princípios de
eleger a família e seu espaço social como núcleo básico de abordagem no atendimento ä
saúde, de territorialização, de estabelecer vínculo entre equipe de saúde e população, de
garantia da integralidade na atenção, de trabalho em equipe com enfoque multidisciplinar, de
ênfase na promoção da saúde com fortalecimento das ações intersetoriais e de estímulo à
participação da comunidade.
Em setembro do mesmo ano, foi divulgado pelo MS o primeiro documento sobre
o PSF, definindo o convênio entre o MS, estados e municípios com o mecanismo de
financiamento, exigências de contrapartidas e critérios de seleção de município 2 , obedecendo
aos seguintes fatores: interesse da comunidade, necessidades locais de saúde, oferta de
serviços, estudo da demanda, existência de apoio diagnóstico terapêutico e disposição da
administração municipal. Para assinatura do convênio era essencial que estivessem em
funcionamento tanto o Conselho Municipal de Saúde quanto o Fundo Municipal de Saúde.
Contudo, o mecanismo de convênio, mostrou-se bastante limitado, burocrático e pouco
flexível, se chocando com os propósitos descentralizadores do próprio sistema de saúde.
Assim sendo, fica claro para os técnicos do MS os limites de implantação, devido à forma
convencional de transferir recursos, e a necessidade de romper com este modelo (BRASIL,
2002). Propunha-se no PSF a ‘produção social da saúde’ com um modelo de financiamento
que remunerava procedimentos executados, em detrimento de todas as ações de prevenção de
doenças e promoção da saúde.
Não se pautou no MS, naquele momento, o desenvolvimento de uma política de
recursos humanos que pudesse fomentar ou recuperar profissionais com perfil para este
modelo. Desta forma, fica claro que o PSF nasce em condição completamente desfavorável. A
questão de recursos humanos aliada ao financiamento, foram apontados como os maiores
‘nós’ críticos à sustentabilidade do programa (SOUZA, 2000).
2
Foi definido que as implantações do PSF ocorreriam, prioritariamente, em áreas de risco. Como critério de
seleção destas áreas, foi utilizado o Mapa da Fome, do Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas (IPEA).
28
Em 1995, o programa foi transferido a Fundação Nacional de Saúde (FUNASA)
para a Secretaria de Assistência à Saúde (SAS), o que significou um rompimento com a idéia
de programa vertical, operado através de convênios e sinalizando sua maior importância
dentro do MS. Neste momento iniciaram as discussões para que o PSF fosse remunerado pela
tabela do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA/SUS), o que ocorreu em janeiro de 1996,
com a ressalva que as remunerações do PSF são diferenciadas, sendo que a consulta do PSF
equivale ao dobro da consulta do SUS. O PSF começou então a perder o caráter de programa
e passa a ser visto como estratégia, ou seja, passou a ser claramente um instrumento de
reorganização ou reestruturação do SUS, pois se desejava que este servisse como exemplo de
um novo tipo de assistência, distinto do modelo dominante (VIANA e DAL POZ, 1998).
Apesar da mudança de Programa para Estratégia de Saúde da Família, esta ficou
conhecida e continua sendo chamada popularmente de PSF.
A partir da operacionalização da NOB-SUS/96, além do que já foi discutido
anteriormente, foi criado o Piso da Atenção Básica (PAB) que previa remuneração per capita,
com transferências regulares e automáticas – fundo a fundo – dos recursos federais para os
municípios habilitados como gestores da atenção básica, gerando maior autonomia para a
execução das ações e atividades da atenção básica consideradas de responsabilidade
municipal.
O PAB é composto por uma parte fixa, destinada aos municípios que
desenvolvessem ações básicas de saúde, e uma parte variável que se referem aos incentivos de
ACS e Equipes de Saúde da Família, de combate às carências nutricionais, de epidemiologia e
controle de doenças, às ações básicas de vigilância sanitária e assistência farmacêutica básica
(SOUZA, 2000).
Com a NOAS-SUS 01/01, que também já foi abordada anteriormente, foi
proposta a estratégia de ‘Ampliação da Atenção Básica’. Verificam-se no âmbito dessa
estratégia, portanto, as seguintes inovações:
•
Do ponto de vista do acesso, o estabelecimento de diretrizes para a organização do
primeiro nível de referência, voltado para a resolução dos problemas de saúde mais
freqüentes da população brasileira;
•
Do ponto de vista da gestão, o estímulo ao planejamento integrado entre gestores
municipais, a introdução de novos mecanismos para a garantia da referência e a
responsabilização dos estados no apoio aos municípios para a organização dessas
redes e coordenação do sistema de referência;
29
•
Do ponto de vista financeiro, o aumento do aporte de recursos diretamente aos
municípios em uma base per capita nacional, propiciando mais um avanço em termos
de eqüidade na alocação de recursos.
Em 2006 o então Ministro da Saúde, Saraiva Felipe, lança a Portaria n° 648/ GM
de 28 de março de 2006 que “aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a
revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica para o Programa Saúde
da Família (PSF) e o Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS)” (BRASIL, 2006b,
p.7). Foi definido como prioridade consolidar e qualificar a estratégia Saúde da Família como
modelo de Atenção Básica e centro ordenador das redes de atenção à saúde no SUS. A nova
política aponta para redefinição dos princípios gerais, responsabilidades de cada esfera de
governo, infra-estrutura e recursos necessários, características do processo de trabalho,
atribuições dos profissionais, e as regras de financiamento, incluindo as especificidades da
estratégia da Saúde da Família.
Além dos princípios gerais da Atenção Básica, a estratégia Saúde da Família deve:
I. Ter caráter substitutivo em relação à rede de Atenção Básica tradicional nos
territórios em que as Equipes Saúde da Família atuam.
II. Atuar no território, realizando cadastramento domiciliar, diagnóstico situacional,
ações dirigidas aos problemas de saúde de maneira pactuada com a comunidade
onde atua, buscando o cuidado dos indivíduos e das famílias ao longo do tempo,
mantendo sempre postura pró-ativa frente aos problemas de saúde/doença da
população.
III. Desenvolver atividades de acordo com o planejamento e a programação, realizados
com base no diagnóstico situacional e tendo como foco a família e a comunidade;
IV. Buscar a integração com instituições e organizações sociais, em especial em sua
área de abrangência, para o desenvolvimento de parcerias.
V. Ser um espaço de construção de cidadania (BRASIL, 2006b).
A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB/2006) estabelece como itens
necessários para a implantação das equipes de Saúde da Família:
1. A existência de equipe multiprofissional responsável por, no máximo, 4.000
habitantes, sendo a média recomendada de 3.000 habitantes, com jornada de
trabalho de 40 horas semanais para todos os seus integrantes e composta por, no
mínimo, médico, enfermeiro, auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes
comunitários de saúde, sendo os ACS em número suficiente para cobrir 100% da
população cadastrada, com um máximo de 750 pessoas por ACS e de 12 ACS por
equipe de Saúde da Família;
2. Existência de Unidade Básica de Saúde inscrita no Cadastro Geral de
Estabelecimentos de Saúde (CNES) do Ministério da Saúde, dentro da área para o
atendimento das Equipes de Saúde da Família, com condições mínimas de
30
atendimento (consultório médico e de enfermagem, sala de vacina, local para
recepção e arquivo, sanitários, equipamentos e materiais adequados às ações
programadas);
3. Garantia dos fluxos de referência e contra-referência aos serviços especializados,
de apoio diagnóstico e terapêutico, ambulatorial e hospitalar;
4. Existência e manutenção regular de estoque dos insumos necessários para o
funcionamento da UBS.
Sobre o processo de trabalho, é preconizado pela PNAB/2006 como atribuições da
equipe de Saúde da Família: manter atualizado o cadastro das famílias e dos indivíduos e
utilizar, de forma sistemática, os dados para a análise da situação de saúde, considerando as
características sociais, econômicas, culturais, demográficas e epidemiológicas do território;
definir de forma precisa do território de atuação, mapeamento e reconhecimento da área
adstrita, que compreenda o segmento populacional determinado, com atualização contínua;
realizar diagnóstico, programação e implementação das atividades segundo critérios de risco à
saúde, priorizando solução dos problemas de saúde mais freqüentes; utilizar a prática do
cuidado familiar ampliado, efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da
funcionalidade das famílias, visando à proposição de intervenções que influenciem os
processos de saúde-doença dos indivíduos, das famílias e da própria comunidade; trabalhar de
modo interdisciplinar e em equipe, integrando áreas técnicas e profissionais de diferentes
formações; promover e desenvolver ações intersetoriais, buscando parcerias e integrando
projetos sociais e setores afins, voltados para a promoção da saúde, de acordo com prioridades
e sob a coordenação da gestão municipal; valorizar os diversos saberes e práticas na
perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criação de vínculos de
confiança com ética, compromisso e respeito; promover e estimular a participação da
comunidade no controle social, no planejamento, na execução e na avaliação das ações;
acompanhar e avaliar de forma sistemática as ações implementadas, visando à readequação do
processo de trabalho (BRASIL, 2006b).
A PNAB/2006 estabelece que o financiamento da atenção básica se dê em
composição tripartite. “O Piso da Atenção Básica (PAB) constitui-se no componente federal
para o financiamento da Atenção Básica, sendo composto de uma fração fixa e outra variável”
(BRASIL, 2006b, p.29), sendo que a soma das partes fixa e variável do PAB compõe o Teto
Financeiro do Bloco Atenção Básica.
Para as equipes de Saúde da Família implantadas, os valores serão transferidos a
cada mês, tendo como base de cálculo o número de equipes e profissionais cadastrados no
31
Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB), no mês anterior da respectiva competência
financeira.
São estabelecidas duas modalidades de financiamento para as ESF:
1. ESF Modalidade 1: são as ESF que atendem aos seguintes critérios:
I - estiverem implantadas em municípios com Índice de Desenvolvimento
Humano (IDH) igual ou inferior a 0,7 e população de até 50 mil habitantes nos
Estados da Amazônia Legal e até 30 mil habitantes nos demais Estados do País;
ou
II - estiverem implantadas em municípios que integraram o Programa de
Interiorização do Trabalho em Saúde (PITS) e que não estão enquadrados no
estabelecido na alínea I deste item; e
III - estiverem implantadas em municípios não incluídos no estabelecido nas
alíneas I e II e atendam a população remanescente de quilombos ou residente em
assentamentos de no mínimo 70 (setenta) pessoas, respeitado o número máximo
de equipes por município, publicado em portaria específica.
2. ESF Modalidade 2: são as ESF implantadas em todo o território nacional que não
se enquadram nos critérios da Modalidade 1 (BRASIL, 2006b, p. 34).
Todas as alterações propostas para a estratégia de Saúde da Família, através de
normas e portarias, parecem estar dando resultados positivos. Isto pode ser observado através
da Tabela 1, que mostra a evolução do número de equipes de PSF no Brasil de 1998 a 2006.
Tabela 1: Evolução da implantação e cobertura populacional de Equipes de Saúde da
Família no Brasil, 1998-2006.
Anos N° de Equipes de Saúde
Pop. Coberta por
População
da Família Implantadas
Equipes de Saúde da
estimada (IBGE)*
Família (%)
3.083
6,55
159.644.929
1998
4.254
8,78
159.644.929
1999
8.613
17,43
163.957.179
2000
13.318
25,43
172.385.826
2001
17.122
31,87
172.385.826
2002
19.202
35,69
174.648.205
2003
21.364
38,99
177.243.280
2004
24.673
44,35
177.256.093
2005
27.000
46,19
185.619.807
2006
Fonte: Ministério da Saúde, 2007.
* Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
Em Santa Catarina, os municípios precursores na implantação da estratégia da
Saúde da Família foram: Ascurra, Blumenau, Chapecó, Criciúma, Florianópolis, Joinville e
Lages. Estes assinaram convênios de adesão em meados de 1994 e as primeiras equipes foram
implantadas ao longo do ano de 1995. No mesmo ano os municípios de Canoinhas, Cocal do
Sul, Itapoá e Xanxerê assinaram o convênio e receberam recursos para iniciar o PSF/PACS.
No ano de 1994, o PSF possuía 29 equipes no estado, já em 1996, eram 64, o que representa
um aumento de mais de 100%. O PACS, no entanto, teve sua implantação mais acelerada
somente durante o ano de 1998, sendo considerado como uma estratégia transitória para o
32
estabelecimento de vínculos entre serviços de saúde e a população. Em 1999, houve um
crescimento do número de ACS, devido à implantação de equipes de PACS. O financiamento
do MS foi um fator importante, visto que cobria boa parte dos gastos com os agentes. Em
novembro de 1999, a nova modalidade de financiamento estimulou a implantação das equipes
de PSF, havendo conversão de equipes de PACS para equipes de PSF. Esse crescimento
acelerado foi até o ano de 2002. “Em dezembro de 2002, 9,1% das equipes qualificadas não
tinham sido implantadas, mas esse percentual caiu para 7,4% no ano seguinte. Em dezembro
de 2003, somente um município do Estado não havia apresentado projeto para a implantação
da estratégia” (SES/SC, 2006).
A Tabela 2 mostra a evolução da cobertura da estratégia de Saúde da Família no
estado de Santa Catarina nos anos de 1998 a 2006.
Tabela 2: Evolução da implantação e cobertura populacional de Equipes de Saúde da
Família em Santa Catarina, 1998-2006.
Anos N° de Equipes de Saúde
Pop. Coberta por
População
da Família Implantadas
Equipes de Saúde da
estimada (IBGE)*
Família (%)
102
6,99
4.958.339
1998
164
11,12
4.958.339
1999
381
24,14
5.098.448
2000
674
39,05
5.448.736
2001
886
51,70
5.448.736
2002
1.000
56,89
5.527.707
2003
1.062
59,05
5.610.207
2004
1.147
63,61
5.610.207
2005
1.202
64,08
5.872.978
2006
Fonte: Ministério da Saúde, 2007.
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
Para a Enfermagem, o PSF também representa uma mudança do modelo
assistencial e da gestão do cuidado.
Esta profissão tem sua origem em práticas voltadas para famílias sem recursos
para cuidar de seus doentes, portanto uma enfermagem independente da medicina, pois suas
ações não pressupunham ordens médicas ou planos terapêuticos e sim a finalidade de cunho
comunitário, religioso. Medicina e enfermagem trilharam caminhos separados durante muito
tempo, começando a se reconfigurar a partir do início do século XIX, onde o aparato
hospitalar abrigou o saber e prática médica, subordinando os “outros” saberes. A internação
de doentes para tratamento e assistência em hospitais proporcionou a institucionalização da
enfermagem hospitalar, prática esta que cresceu em ritmo acelerado até a década de noventa,
configurando-se como modelo hegemônico, onde todas as categorias de profissionais de
33
saúde adotam um arquétipo caro, desumano e pouco resolutivo. Esta concepção gerou o culto
à doença e não à saúde e a devoção à tecnologia, sendo esta considerada o centro das
atividades científicas e de assistência à saúde (SOUSA, 2000).
Para reversão deste quadro foram adotados princípios da atenção básica à saúde,
onde o objetivo era a construção social de ‘saúde para todos’. Vários foram os programas,
projetos e estratégias que propunham uma mudança no modelo assistencial, com destaque ao
PACS que, como foi dito anteriormente, pode ser considerado precursor do PSF, além de ter o
(a) profissional enfermeiro(a) como orientador e supervisor das atividades dos ACS.
A consolidação do PSF expandiu os ‘horizontes’ da Enfermagem, pois os
principais focos de atenção passam a ser a família, a promoção à saúde e as práticas
educativas e não mais somente a cura de doenças. O fato de ter, obrigatoriamente, pelo menos
um(a) enfermeiro(a) na equipe mínima de Saúde da Família também pode ser considerada
‘expansão’ da Enfermagem na saúde pública.
Segundo a PNAB/2006, são atribuições do enfermeiro(a) no âmbito do PSF:
I - Realizar assistência integral (promoção e proteção da saúde, prevenção de
agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde) aos indivíduos
e famílias na USF e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais
espaços comunitários (escolas, associações etc.), em todas as fases do
desenvolvimento humano: infância, adolescência, idade adulta e terceira idade;
II - Conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor
municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão,
realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever
medicações;
III - Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS;
IV - Supervisionar, coordenar e realizar atividades de educação permanente dos ACS
e da equipe de enfermagem;
V - Contribuir e participar das atividades de Educação Permanente do Auxiliar de
Enfermagem, ACD e THD;
VI - Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado
funcionamento da USF (BRASIL, 2006b, p. 44-45).
Outra implicação do PSF para a Enfermagem seria na área da educação. Há
necessidade de reformulação nas grades curriculares dos cursos da graduação e de formação
técnica, pois cada vez mais a família se torna o centro das atenções de saúde, além do próprio
SUS, que necessita cada vez mais de mão de obra de qualidade para atender as necessidades
da população brasileira.
3.3 SISTEMA DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE
Historicamente, a produção das informações em saúde no país iniciou-se de forma
centralizada. Este fato, possivelmente, deve-se a quatro razões principais. Primeiro, no início
34
dos anos 60 a centralização da produção das informações foi tomada como estratégia nacional
para a padronização e melhoria da qualidade das estatísticas disponíveis no país. Segundo, a
tecnologia de informática disponível no momento da criação dos sistemas de informações
baseava-se nos mainframes (supercomputadores revolucionários, de grande porte e com uma
incrível capacidade de processamento), fato que já colaborava para uma forte centralização da
produção de dados. Terceiro, a existência de poucos recursos humanos disponíveis para a
gestão e produção das informações. Quarto, porém não menos importante, houve uma forte
centralização política nos anos de ditadura militar, época em que vários destes sistemas foram
criados (FRANÇA, 2001).
Com a Lei Orgânica da Saúde, em 1990, acelerou-se o processo de
descentralização das ações em saúde, bem como a organização de um sistema nacional de
informação para o setor.
A questão dos dados sobre as condições de saúde da população e sua
informatização, é considerada um dos temas prioritários para a gestão do Ministério da Saúde
desde 1995. A partir de então é constituído, conforme Portaria Ministerial n.º1311 de
17/07/95, editada pelo Ministério da Saúde , um grupo de trabalho com o objetivo de estudar
e propor soluções com vistas a organização de um Sistema Nacional de Informações de Saúde
e a informatização das instituições integrantes da rede de ações e serviços de saúde do país
(FRANÇA, 2001).
Com a NOB/96, o repasse financeiro aos municípios em gestão plena ficou
vinculado à operação dos sistemas de informação ao nível local, o que gerou importante
impulso para a descentralização dos sistemas de informação.
Atualmente, os principais sistemas de informação em saúde são:
•
Sistema de Informação de Mortalidade – SIM
•
Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN
•
Sistema de Nascidos Vivos – SINASC
•
Sistema de Informações de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN
•
Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS - SIA/SUS
•
Sistema de Informações Hospitalares - SIH/SUS
•
Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (PNI) - SI-PNI
•
Sistema de Informação da Atenção Básica – SIAB
•
HIPERDIA, entre outros.
35
O SIAB e o HIPERDIA, por suas especificidades e relevância neste estudo, serão
abordados de forma mais detalhada a seguir.
3.3.1 Sistema de Informação da Atenção Básica
O trabalho do porte do que é feito pelo Programa de Saúde da Família gera uma
significativa quantidade de dados. Com o crescimento do número de equipes de PSF e do
número de famílias acompanhadas por este programa, o material recolhido e arquivado
manualmente já se mostrava insuficiente para o aproveitamento dos dados coletados.
Por este motivo, a Coordenação de Saúde da Comunidade (COSAC) - atual
Departamento de Atenção Básica (DAB/SAS/MS) - solicitou ao DATASUS 3 o
desenvolvimento de um sistema informatizado para gerenciamento das informações obtidas
no PACS e PSF.
Com base nisto, foi implantado em 1998 o Sistema de Informação da Atenção
Básica – SIAB, em substituição ao Sistema de Informação do Programa de Agentes
Comunitários de Saúde - SIPACS, para o acompanhamento das ações e dos resultados das
atividades realizadas pelas equipes do PSF, bem como do PACS.
O SIAB foi desenvolvido como instrumento gerencial dos Sistemas Locais de
Saúde e incorporou em sua formulação conceitos como
território, problema e
responsabilidade sanitária, completamente inserido no contexto de reorganização do SUS no
país, o que fez com que assumisse características distintas dos demais sistemas existentes.
Assim sendo, o SIAB foi desenvolvido para:
•
Dar suporte operacional e gerencial ao trabalho de coleta de dados realizados pelos
agentes comunitários de saúde e das equipes de saúde da família.
•
Gerar informações essenciais para as Secretarias Municipais de Saúde, Secretarias
Estaduais de Saúde e para o Ministério da Saúde.
•
Auxiliar e agilizar tomada de decisões referentes a indivíduos e famílias, tornando
disponível um conjunto de informações às equipes de saúde da família, coordenadores
e gestores locais de saúde.
•
Apoiar a priorização de ações dirigidas às comunidades dos municípios ou a distritos
específicos.
3
O DATASUS, sendo um órgão de informática de âmbito nacional, representa um papel importante como centro
tecnológico de suporte técnico e normativo à montagem de sistemas de informática e de informação da saúde.
Suas extensões estaduais constituem a linha de frente no suporte técnico às SES e SMS.
36
•
Permitir uma avaliação do trabalho dos agentes comunitários e de toda a equipe de
saúde.
•
Observar os impactos das ações de saúde desenvolvidas junto à comunidade.
No mesmo ano foi publicada a primeira edição do Manual do SIAB que define:
“O SIAB é um sistema idealizado para agregar e para processar as informações sobre a
população visitada. Estas informações são recolhidas em fichas de cadastramento e de
acompanhamento e analisadas a partir de consolidação dos dados” (BRASIL, 1998, p.8).
Para França (2001), através do SIAB é possível acompanhar o número de famílias
cadastradas, sua condição de moradia e saneamento e a participação comunitária. Pode-se
acompanhar, ainda, a situação de saúde para as doenças crônicas, tais como diabetes,
hipertensão, tuberculose, hanseníase, além de gestantes e crianças, bem como a produção da
unidade de saúde e os indicadores de assistência, entre outros.
São instrumentos para realização da coletas dos dados:
•
Ficha A – Cadastramento das famílias.
•
Ficha B-GES – Acompanhamento de gestantes.
•
Ficha B-HA – Acompanhamento de hipertensos.
•
Ficha B-DIA – Acompanhamento de diabéticos.
•
Ficha B-TB – Acompanhamento de pacientes com tuberculose.
•
Ficha B-HAN – Acompanhamento de pacientes com hanseníase.
•
Ficha C – Acompanhamento de crianças, através do cartão da criança.
•
Ficha D – Referente à produção da equipe de saúde.
Para a consolidação dos dados são utilizados como instrumentos os relatórios de
consolidado anual das famílias cadastradas (Relatórios A1, A2, A3 e A4), os relatórios de
situação de Saúde e acompanhamento das famílias (Relatórios SSA2 e SSA4) e o relatório de
produção e marcadores para avaliação (Relatório PMA2 e PMA4) 4 .
Segundo o Ministério da Saúde (2006a), para que seja possível ter equipes de PSF
nos municípios, um dos critérios mínimos é a implantação do SIAB, incluindo recursos
humanos e materiais para operá-lo. São também, através dos dados oriundos do SIAB que são
repassados os incentivos financeiros do Ministério da Saúde para os municípios. Conforme
Portaria n° 648/2006:
4
Os números 1,2,3 e 4 nos relatórios indicam os níveis de agregação correspondentes: mcroárea (1), área (2),
segmento (3) e município (4).
37
A efetivação da transferência dos recursos financeiros que compõem os incentivos
relacionados ao PAB variável da SF, dos ACS e da SB tem por base os dados de
alimentação obrigatória do SIAB, cuja responsabilidade de manutenção e atualização
é dos gestores do Distrito Federal e dos municípios (BRASIL, 2006b, p. 33).
Em Santa Catarina, o SIAB começou a ser utilizado a partir da metade de 1998.
Em dezembro deste mesmo ano, o quadro de Regionais de Saúde e municípios pertencentes as
mesma, que utilizavam este sistema de informação em saúde era o seguinte:
Quadro 1: Regionais de Saúde e Municípios com SIAB implantados em dezembro de 1998.
Regionais de Saúde
Municípios
Regional de Araranguá
Sombrio
Regional de Blumenau
Blumenau
Regional de Canoinhas
Canoinhas
Regional de Chapecó
Chapecó, Coronel Freitas,
Novo Horizonte
Regional de Criciúma
Cocal do Sul, Criciúma, Siderópolis
Regional de Florianópolis
Florianópolis
Regional de Joinville
Joinville, São Bento do Sul
Regional de Rio do Sul
Ibirama, Rio do Sul
Regional de Tubarão
Laguna, Santa Rosa de Lima
Regional de Videira
Fraiburgo
Regional de Xanxerê
Abelardo Luz, Galvão, Ipuaçu,
Passos Maia, São Domingos
Fonte: SES/SC (mimeo).
Com a operacionalização do SIAB atrelada ao repasse financeiro para as equipes
de PACS e PSF dos municípios, a implantação deste sistema evoluiu de forma análoga com as
equipes de PACS e PSF. Na Tabela 3 possível observar a expansão do número de municípios
com o SIAB implantado e que enviam suas informações para o banco de dados do SIAB
Estadual.
38
Tabela 3: Evolução da implantação do SIAB nos municípios de Santa Catarina, segundo as
Regionais de Saúde, 1998 – 2006.
N° mun./
N° de Municípios com SIAB
Regionais
regional
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
1. Xanxerê
17
05
08
17
17
17
17
17
17
17
2. Videira
18
02
03
11
14
17
17
18
17
18
3. Concórdia
16
00
04
09
13
16
16
16
16
16
4. Rio da Sul
28
02
02
06
24
26
28
28
28
28
5. S. Miguel do Oeste
22
00
06
12
18
20
22
22
22
22
6. Araranguá
15
01
06
14
14
15
15
15
15
15
7. Itajaí
11
00
02
08
10
11
11
11
11
11
8. Joaçaba
20
00
04
08
17
19
20
20
20
20
9. Blumenau
14
01
06
08
12
14
14
14
14
14
10. Chapecó
37
03
06
21
37
37
37
37
37
37
11. Mafra
04
00
00
04
04
04
04
04
04
04
12. Criciúma
10
03
03
09
10
10
10
10
10
10
13. Joinville
09
02
05
06
08
08
09
09
09
09
14. Tubarão
18
02
07
13
15
16
17
18
18
18
15. Lages
18
00
07
11
14
17
18
18
18
18
16. Canoinhas
07
01
00
02
04
07
07
07
06
07
17. Jaraguá do Sul
07
00
01
01
02
05
07
07
07
07
18. Florianópolis
22
01
01
20
21
22
22
22
22
22
Santa Catarina
293
23
71
180
254
281
291
293
291
293
Fonte: SIAB/SC (2006).
Apesar de o SIAB ser imprescindível para o repasse financeiro, este não dever
ser utilizado e compreendido apenas para este fim. O SIAB é parte necessária da Estratégia de
Saúde da Família, pois contém dados mínimos para diagnóstico de saúde da comunidade, das
intervenções realizadas pela equipe e os resultados sócio-sanitários alcançados. Assim sendo,
todos os profissionais das equipes de Saúde da Família devem conhecer e utilizar os dados do
SIAB a fim de traçar estratégias, definir metas e identificar intervenções que se fizerem
necessárias na atenção da população de suas respectivas áreas de cobertura, bem como avaliar
o resultado do trabalho desenvolvido pelas equipes. Além disso, o SIAB serve como fonte
para vários tipos de pesquisas, não só para órgãos governamentais, mas também para a
comunidade acadêmica da área da saúde, em especial da área de enfermagem e medicina, que
utilizam os dados do sistema para compor monografias, dissertações, etc.
39
A disponibilização da base de dados do SIAB na internet, faz parte das ações
estratégicas da política definida pelo Ministério da Saúde com o objetivo de fornecer
informações que subsidiem a tomada de decisão pelos gestores do SUS, e a
instrumentalização pelas instâncias de Controle Social, divulgando, assim, os dados para o
uso de todos os atores envolvidos na consolidação do SUS.
Atualmente, para que o sistema se transforme, de fato, num sistema que permita o
monitoramento e favoreça a avaliação da atenção básica, o DAB/SAS em conjunto com o
DATASUS, vem investindo em sua reformulação, articulada com os demais sistemas de
informação dos outros níveis de atenção, sendo que este processo envolve todas as áreas
técnicas do Ministério da Saúde que programam ações básicas de saúde.
3.3.2 Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Pacientes Hipertensos e Diabéticos
O Ministério da Saúde, com a intenção de reduzir a morbimortalidade associada à
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e ao Diabetes mellitus (DM), assumiu o compromisso
de executar ações em parceria com estados, municípios, Sociedades Brasileiras de
Cardiologia, Hipertensão, Nefrologia e Diabetes, Federações Nacionais de Portadores de
Hipertensão Arterial e Diabetes, Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e
Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS) para apoiar a
reorganização da rede de saúde, objetivando a melhoria da atenção aos portadores desses
agravos, através do Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes
Mellitus 5 (BRASIL, 2001b).
Nesta perspectiva, muitas ações foram desenvolvidas no Brasil. Uma delas foi a
criação, através do DATASUS, do Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de
Pacientes Hipertensos e Diabéticos – HIPERDIA – para estados e municípios, que permite o
cadastramento de hipertensos e/ou diabéticos e o seu acompanhamento em toda a rede
ambulatorial do SUS. O HIPERDIA tem como objetivos, orientar os gestores públicos, gerar
informações para a aquisição, dispensação e distribuição de medicamentos de forma regular e
sistemática a todos os pacientes e conhecer o perfil epidemiológico da hipertensão arterial e
do diabetes mellitus na população.
5
O Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus aprovado pela
Portaria/GM n° 16, de 03/01/2002, estabelece a organização da assistência, prevenção e promoção à saúde, a
vinculação dos usuários à rede, a implementação de programa de educação permanente em hipertensão arterial,
diabetes mellitus e demais fatores de risco para doenças cardiovasculares.
40
O HIPERDIA pode ser uma ferramenta útil para profissionais da rede básica de
saúde e para gestores do SUS no enfrentamento destes agravos.
3.4 AGRAVOS SELECIONADOS
Como neste trabalho será abordada a atenção à saúde dos hipertensos e diabéticos,
será feita uma breve revisão sobre estes agravos.
3.4.1 Hipertensão Arterial Sistêmica
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é definida como uma pressão arterial
sistólica igual ou superior a 140 mmHg e uma pressão arterial diastólica igual ou maior que
90 mmHg, em indivíduos que não fazem uso de medicação anti-hipertensiva, durante um
período sustentado – no mínimo duas aferições (BRUNNER, SMELTZER, BARE e
SUDDARTH, 2002).
É necessário considerar no diagnóstico da HAS, além dos níveis prossóricos –
níveis de pressão arterial sistólica e diastólica –, o risco cardiovascular global estimado pela
presença dos fatores de risco, a presença de lesões em órgãos-alvo e as comorbidades
associadas. É preciso ter prudência antes de rotular alguém como hipertenso, tanto pelo risco
de um diagnóstico falso-positivo, como pela repercussão na própria saúde do indivíduo e o
custo social resultante. Em indivíduos sem diagnóstico prévio e níveis de pressão arterial
elevada em uma aferição, aconselha-se repetir a aferição de pressão arterial (PA) em
diferentes períodos, antes de caracterizar a presença de HAS (BRASIL, 2006d).
Tabela 4: Classificação da pressão arterial em pessoas maiores de 18 anos.
Pressão Arterial
Pressão Arterial
Classificação
Diastólica – PAD
Sistólica – PAS
(mmHg)
(mmHg)
< 80
< 120
Ótima
< 85
< 130
Normal
85-89
130-139
Limítrofe
90-99
140-159
Hipertensão Leve (estágio 1)
100-109
160-179
Hipertensão moderada (estágio 2)
≥ 110
≥ 180
Hipertensão grave (estágio 3)
< 90
≥ 140
Hipertensão sistólica isolada
Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2006).
São definidos três estágios de hipertensão – estágios 1, 2 e 3 – que estão
diretamente relacionados com o risco de morbidade e mortalidade advindas desta patologia.
41
Quanto maior for a pressão, seja sistólica ou diastólica, maior será o risco (BRUNNER,
SMELTZER, BARE e SUDDARTH, 2002).
O diagnóstico da hipertensão arterial é basicamente estabelecido pela constatação
de níveis pressóricos permanentemente elevados, acima dos limites de normalidade, quando a
pressão arterial é determinada por meio de métodos e condições apropriados. Portanto, a
medida da pressão arterial é o elemento-chave para o estabelecimento do diagnóstico da
hipertensão arterial. A aferição da pressão arterial, pela sua importância, deve ser estimulada e
realizada em toda avaliação de saúde, pelos profissionais de saúde habilitados para este fim,
que compõe a equipe. O esfigmomanômetro de coluna de mercúrio é o ideal para essas
medidas. A medida da pressão arterial deve ser realizada na posição sentada, mantendo o
braço paciente no mesmo nível do coração. Deve-se deixar o paciente descansar por 5 a 10
minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável. É importante se certificar de que o
paciente não está com a bexiga cheia, não praticou exercícios físicos, não ingeriu bebidas
alcoólicas, café, alimentos, ou fumou até 30 minutos antes da medida (III CBHA. 1998).
A decisão com relação à abordagem de portadores de HAS não deve ser
fundamentada apenas nos níveis de pressão arterial, mas também na presença de outros
fatores de risco e doenças concomitantes. Deve-se também considerar os aspectos familiares e
socioeconômicos. Os fatores de risco e os problemas cardiovasculares ligados à hipertensão
são apresentados no Quadro 2.
É importante salientar que a tabela usada para classificar o estágio de um
indivíduo hipertenso (Tabela 1) não estratifica o risco do mesmo. Portanto, um hipertenso
classificado no estágio 1, se também for diabético, pode ser estratificado como grau de risco
muito alto (BRASIL, 2001a).
Quadro 2: Componentes para a estratificação do risco individual dos pacientes em função da
presença de fatores de risco e de lesão em órgãos-alvo.
Principais Fatores de Risco(Além da HAS)
Lesões em Órgão-alvo
→ Tabagismo
→Doenças cardíacas:
→ Dislipidemia
- hipertrofia ventricular esquerda;
→ Diabetes mellitus
- angina ou infarto prévio do miocárdio;
→ Idade acima de 60 anos
- revascularização miocárdica prévia;
→ Sexo (homens e mulheres pós-menopausa)
- insuficiência cardíaca.
→ História familiar de doença cardiovascular em:
→ Episódio isquêmico ou acidente vascular
- mulheres com menos de 65 anos de idade
encefálico
- homens com menos de 55 anos de idade
→ Nefropatia
→ Doença vascular arterial periférica
→ Retinopatia hipertensiva
42
Com base nestas informações, os pacientes podem ser classificados em três
grupos:
•
Grupo A: sem fatores de risco e sem lesões em órgãos-alvo.
•
Grupo B: presença de fatores de risco (não incluindo diabete melito) e sem lesão em
órgão-alvo.
•
Grupo C: presença de lesão em órgãos-alvo, doença cardiovascular clinicamente
identificável e/ou Diabetes mellitus.
A Tabela 5 apresenta a orientação terapêutica baseada na estratificação do risco e
nos níveis da pressão arterial. É importante ressaltar que as medidas de modificação de estilo
de vida podem ser recomendadas à população em geral, como forma de promoção da saúde,
bem como aos portadores de hipertensão, para manutenção dos níveis pressóricos e prevenção
de complicações.
Tabela 5: Orientação terapêutica baseada na estratificação do risco e nos níveis de pressão.
Pressão Arterial
Grupo A
Grupo B
Grupo C
Normal Limítrofe
(130-139 mmHg/85-89
mmHg)
Hipertensão leve
(estágio 1)
(140-159 mmHg/90-99
mmHg)
Hipertensão
moderada e severa
(estágios 2 e 3)
Modificação no
estilo de vida
Modificação no
estilo de vida
Modificação no
estilo de vida*
Modificação no
estilo de vida
(até 12 meses)
Modificação no
estilo de vida **
(até 6 meses)
Terapia
medicamentosa
Terapia
medicamentosa
Terapia
medicamentosa
Terapia
medicamentosa
(> 160 mmHg/> 100
mmHg)
Fonte: III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial
* Tratamento medicamentoso deve ser instituído na presença de insuficiência cardíaca, insuficiência renal, ou
diabetes mellitus.
** Pacientes com múltiplos fatores de risco podem ser considerados para o tratamento medicamentoso inicial.
Como foi visto na Tabela 5, o tratamento da hipertensão inclui estratégias como
educação em saúde, modificação no estilo de vida e, se necessário, terapia medicamentosa.
Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia, o tratamento não-medicamentoso
tem, como principal objetivo, diminuir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares por
meio de modificações do estilo de vida que favoreçam a redução da pressão arterial. É
recomendado para todos os hipertensos e aos indivíduos que, mesmo normotensos,
apresentem alto risco cardiovascular. Dentre essas modificações, as que comprovadamente
reduzem a pressão arterial são: redução do peso corporal, da ingestão do sal e do consumo de
bebidas alcoólicas, prática de exercícios físicos com regularidade, e a não-utilização de drogas
43
que elevam a pressão arterial. As razões que tornam as modificações do estilo de vida úteis
são:
•
Baixo custo e risco mínimo;
•
Redução da pressão arterial, favorecendo o controle de outros fatores de risco;
•
Aumento da eficácia do tratamento medicamentoso;
•
Redução do risco cardiovascular.
No Quadro 3, são apresentados algumas drogas que podem causar aumento da pressão
arterial, devendo ser evitadas ou descontinuadas.
Quadro 3: Drogas que podem elevar os níveis pressóricos.
Î Anticoncepcionais orais
Î Antiinflamatórios não-esteróides
Î Anti-histamínicos descongestionantes
Î Antidepressivos tricíclicos
Î Corticosteróides, esteróides anabolizantes
Î Vasoconstritores nasais
Î Carbenoxolona
Î Ciclosporina
Î Inibidores da monoaminoxidase (IMAO)
Î Chumbo, cádmio, tálio
Î Alcalóides derivados do “ergot”
Î Moderadores do apetite
Î Hormônios tireoideanos (altas doses)
Î Antiácidos ricos em sódio
Î Eritropoetina
Î Cocaína
Î Cafeína
Fonte: III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial.
A mudança no estilo de vida pode ser alcançada se houver um incentivo constante
em todas as consultas, por parte de toda a equipe de saúde ao longo do acompanhamento.
Com base na estratificação do risco individual associada, não unicamente aos
níveis pressóricos, mas também aos fatores de risco e às co-morbidades, pode-se decidir pelo
uso de medicamentos que devem levar em conta os seguintes critérios:
•
O medicamento deve ser eficaz por via oral.
44
•
Deve ser bem tolerado.
•
Deve permitir a administração do menor número possível de tomadas diárias, com
preferência para aqueles com posologia de dose única diária.
•
O tratamento deve ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada
situação clínica, podendo ser aumentadas gradativamente e/ou associar-se a outro
hipotensor de classe farmacológica diferente (deve-se levar em conta que quanto
maior a dose, maiores são as probabilidades de surgirem efeitos indesejáveis).
•
Respeitar um período mínimo de 4 (quatro) semanas para se proceder o aumento da
dose e ou a associação de drogas, salvo em situações especiais.
•
Instruir o paciente sobre a doença, sobre os efeitos colaterais dos medicamentos
utilizados e sobre a planificação e os objetivos terapêuticos.
•
Considerar as condições socioeconômicas.
Os medicamentos anti-hipertensivos exercem sua ação terapêutica através de
diferentes mecanismos que interferem na fisiopatologia da HAS. Basicamente, os fármacos
podem ser listados em cinco classes: diuréticos, inibidores adrenérgicos, vasodilatadores
diretos, antagonistas do sistema renina-angiotensina e bloqueadores dos canais de cálcio.
Entre os medicamentos mais estudados e que se mostraram benéficos em reduzir
eventos cardiovasculares, cerebrovasculares e renais maiores, estão os diuréticos em baixas
dosagens. Se for considerando ainda o baixo custo e larga experiência de empregabilidade,
são indicados como primeira opção anti-hipertensiva na maioria dos pacientes hipertensos. Os
diuréticos devem ser prescritos em monoterapia inicial, especialmente para pacientes com
hipertensão arterial em estágio 1 que não responderam às medidas não-medicamentosas.
Entretanto, a monoterapia inicial é eficaz em apenas 40% a 50% dos casos. Muitos pacientes
necessitam a associação com anti-hipertensivo de outra classe, como inibidores da ECA, betabloqueadores, antagonista do cálcio (BRASIL, 2006d).
A dosagem do ou dos medicamentos devem ser ajustada até que se consiga
redução da pressão arterial a um nível considerado satisfatório para cada paciente –
geralmente inferior a 140/90 mmHg. O ajuste deve ser feito buscando-se a menor dose eficaz,
ou até que surjam efeitos indesejáveis, porém, como já citado, os esquemas terapêuticos
instituídos devem procurar conservar a qualidade de vida do paciente, resultando em melhor
adesão às recomendações médicas.
45
No Quadro 4 estão descritos os medicamentos disponíveis na rede básica do SUS.
Fármacos anti-hipertensivos adicionais previstos na Relação Nacional de Medicamentos
Essenciais (RENAME).
Quadro 4: Medicamentos anti-hipertensivos padronizados pelo MS.
Classe
Tipo
Dose Habitual
Local de ação
(mg/dia)
Hidroclorotiazida/
12,5 – 50
Néfron
Diuréticos
Furosemida*
20 – 320
Betabloqueadores
Propranolol
80 – 320
Sistema nervoso central
Inibidores da enzima
conversora da
angiotensina (IECA)
Captopril
25 – 150
Sistema nervoso central
Enalapril
5 – 40
Fonte: Plano de Reorganização da Atenção a Hipertensão Arterial e o Diabetes mellitus (BRASIL, 2001a).
*Pacientes com insuficiência cardíaca e insuficiência renal crônica (creatinina = 1,5 mg/dl) deverão usar a
furosemida, ao invés da hidroclorotiazida (Brasil, 2001a).
Mesmo sendo assintomática, a hipertensão arterial é responsável por
complicações cardiovasculares, encefálicas, coronarianas, renais e vasculares periféricas.
Estima-se que 40% dos acidentes vasculares encefálicos e que 25% dos infartos ocorridos em
pacientes hipertensos poderiam ser prevenidos com terapia anti-hipertensiva adequada. No
entanto, uma parcela importante da população adulta com hipertensão não sabe ser portador
deste agravo, e muitos dos que sabem não estão sendo adequadamente tratados. A redução do
AVE e do IAM, por meio da identificação dos portadores de hipertensão e do controle
adequado dos níveis pressóricos, poderá ter grande impacto no Sistema Único de Saúde, em
termos de redução da morbimortalidade e de diminuição dos custos sociais e financeiros
(BRASIL, 2004).
3.4.2. Diabetes mellitus
O diabetes mellitus (DM) é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por
níveis elevados de glicose no sangue (hiperglicemia), podendo ser resultante de defeitos de
secreção de insulina e/ou ação desta. O DM se caracteriza por hiperglicemia crônica com
distúrbios do metabolismo de carboidratos, lipídeos e proteínas (BRASIL, 2006e).
A insulina é um hormônio produzido pelo pâncreas, que controla o nível de
glicose no sangue ao regular a sua produção e armazenamento. Em portadores de DM, as
células podem parar de responder à insulina ou o pâncreas pode parar totalmente de produzi-
46
la. Isso leva a hiperglicemia, que pode resultar em complicações agudas, como cetoacidose
diabética e a síndrome hiperglicêmica hiperosmolar não-cetótica. As conseqüências da
hiperglicemia em longo prazo incluem complicações macrovasculares como doença
coronariana, doença vascular cerebral e doença vascular periférica, bem como complicações
microvasculares crônicas (doenças renal e ocular) e complicações neuropáticas (BRUNNER,
SMELTZER, BARE e SUDDARTH, 2002).
Existem diversos tipos distintos de diabetes mellitus, podendo diferir quanto à
etiologia, evolução clínica e tratamento. De acordo com o Ministério da Saúde, as principais
classificações do DM são:
•
Tipo 1, previamente referido como diabetes mellitus insulino-dependente.
•
Tipo 2, previamente referido como diabetes mellitus não-insulino-dependente.
•
Diabetes mellitus associado a outras condições ou síndromes.
•
Diabetes mellitus gestacional (DMG).
O DM tipo 1, anteriormente conhecido como diabetes juvenil, resulta
primariamente da destruição das células beta pancreáticas e tem tendência à cetoacidose 6 .
Esse tipo ocorre em cerca de 5 a 10% dos diabéticos. Acredita-se que a combinação de fatores
genéticos, imunológicos e, possivelmente, ambientais (virais) contribua para a destruição das
células beta. O desenvolvimento do diabetes tipo 1 pode ocorrer de forma rapidamente
progressiva, principalmente, em crianças e adolescentes (pico de incidência entre 10 e 14
anos), ou de forma lentamente progressiva, geralmente em adultos, (LADA, latent
autoimmune diabetes in adults; doença auto-imune latente em adultos). Esse último tipo de
diabetes, embora se assemelhando clinicamente ao diabetes tipo 1 auto-imune, muitas vezes é
erroneamente classificado como tipo 2 pelo seu aparecimento tardio (BRASIL, 2006e).
O DM tipo 2 resulta, em geral, de graus variáveis de resistência à insulina e de
deficiência relativa de secreção de insulina. A resistência à insulina refere-se à sensibilidade
diminuída dos tecidos a este hormônio, ou seja, ocorre menor captação de glicose por tecidos
periféricos, em especial muscular e hepático. Em resposta a essa resistência tecidual há uma
elevação compensatória da concentração plasmática de insulina com o objetivo de manter a
glicemia dentro dos valores normais, forçando as células beta a produzirem mais hormônio.
Contudo, quando as células beta não conseguem responder ã demanda aumentada de insulina,
o nível de glicose aumenta e o diabetes do tipo 2 se desenvolve (SMELTZER&BARE, 2002).
6
Os corpos cetônicos, altamente ácidos, são formados resultando em acidose. Normalmente requer
hospitalização para tratamento e é geralmente causada pela não adesão ao esquema de insulina, doença
concomitante ou infecção (SMELTZER&BARE, 2002).
47
O DM gestacional se caracteriza pela diminuição da tolerância à glicose, de
magnitude variável, diagnosticada pela primeira vez na gestação, podendo ou não persistir
após o parto. Abrange os casos de DM e de tolerância à glicose diminuída, detectados na
gravidez. Seu diagnóstico é controverso. A OMS recomenda detectá-lo com os mesmos
procedimentos diagnósticos empregados fora da gravidez, considerando como diabetes
gestacional valores referidos fora da gravidez como indicativos de diabetes ou de tolerância à
glicose diminuída (BRASIL, 2006e).
Segundo Brasil (2001a), existem outros tipos específicos que incluem várias
formas de DM, decorrentes de defeitos genéticos associados com outras doenças ou com o
uso de fármacos diabetogênicos, ou seja, defeitos genéticos da função da célula beta, defeitos
genéticos na ação da insulina, doenças do pâncreas exócrino (pancreatite neoplásica,
hemocromatose, fibrose cística, etc.) e aqueles induzidos por drogas ou produtos químicos
(diuréticos, corticóides, betabloqueadores, contraceptivos, etc.).
Cerca de 50% da população com diabetes não sabe que são portadores da doença,
algumas vezes permanecendo não diagnosticados até que se manifestem sinais de
complicações. Os principais sintomas de diabetes são: poliúria, polidipsia, polifagia e perda
involuntária de peso. Outros sintomas que levam à suspeita clínica são: fadiga, fraqueza,
letargia, prurido cutâneo e vulvar, balanopostite (inflamação do prepúcio e glande) e
infecções de repetição. Em algumas situações o diagnóstico é feito a partir de complicações
crônicas como neuropatia, retinopatia ou doença cardiovascular aterosclerótica. Todavia,
como já mencionado, o diabetes é assintomático em proporção significativa dos casos, a
suspeita clínica ocorrendo então a partir de fatores de risco para o diabetes.
Quadro 5: Fatores indicativos de maior risco para DM tipo 2.
• Idade > 45 anos.
•
Sobrepeso (Índice de Massa Corporal IMC >25).
•
Obesidade central (cintura abdominal >102 cm para homens e >88 cm
para mulheres, medida na altura das cristas ilíacas).
•
Antecedente familiar (mãe ou pai) de diabetes.
•
Hipertensão arterial (> 140/90 mmHg).
•
Colesterol HDL d”35 mg/dL e/ou triglicerídeos e”150 mg/dL.
•
História de macrossomia ou diabetes gestacional.
•
Diagnóstico prévio de síndrome de ovários policísticos.
•
Doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica definida.
Fonte: Caderno de Atenção Básica n °16 (BRASIL,2006d).
48
A presença de níveis de glicose sanguínea anormalmente elevados é o principal
critério para fundamentar o diagnóstico do DM. Os testes mais comumente utilizados para
suspeita de DM ou regulação glicêmica alterada são: glicemia de jejum (nível de glicose
sanguínea após um jejum de 8 a 12 horas), teste oral de tolerância à glicose (TTG-75g) e
glicemia casual (tomada sem padronização do tempo desde a última refeição). A Tabela 6
mostra valores de referência para níveis de glicose sanguínea.
Tabela 6: Valores de glicose plasmática para diagnóstico de DM.
Categorias/
Glicemia de jejum
Glicemia pósDiagnóstico
Ao acaso
prandial
Normal
< 110
< 140
y
Glicemia de jejum
alterada
Tolerância à glicose
diminuída
Diabetes mellitus
≥ 110 e < 126
y
y
< 126
≥ 140 e < 200
y
> 126
≥ 200
≥ 200 com sintomas
clássicos
Fonte: Caderno de Atenção Básica n °16 (BRASIL,2006d).
É importante ressaltar que, com limites de corte para o diagnóstico de DM cada
vez menores, existe disglicemia em níveis menores que 126 mg/dl, e que indivíduos que
apresentam este quadro podem ter risco aumentado para complicações cardiovasculares
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2005).
Após ter se confirmado o diagnóstico de diabetes, é prioritário determinar se
existe algum problema associado que demande tratamento imediato ou investigação mais
detalhada, como por exemplo, presença de infecção. Também é necessário realizar uma
bateria de exames laboratoriais, que estão listados no Quadro 6.
Quadro 6: Avaliação laboratorial de pacientes com diabetes recém diagnosticados.
» Glicemia de jejum.
» Hemoglobina glicada ( AIC e HbAIC).
» Colesterol total, HDL-C (para avaliar risco Framingham) e triglicerídeos.
» Creatinina sérica em adultos.
» Exame de urina:
• Infecção urinária.
• Proteinúria.
• Corpos cetônicos.
• Sedimento.
» Microalbuminúria (DM tipo 2, se proteinúria negativa).
» TSH (DM tipo 1).
» ECG em adultos.
Fonte: Caderno de Atenção Básica n °16, (BRASIL, 2006e).
49
A meta principal do tratamento do DM é normalizar a atividade da insulina e os
níveis sanguíneos de glicose para reduzir o desenvolvimento de complicações vasculares e
neuropáticas. Existem cinco componentes do tratamento do DM: terapia nutricional,
exercício, monitorização, terapia farmacológica e educação. O tratamento varia através da
evolução da doença, devido a alterações no estilo de vida e nos estados físico e emocional.
Desta forma, o tratamento do DM envolve a avaliação constante e a modificação do plano de
tratamento pelos profissionais de saúde, bem como os ajustes diários na terapia pelo paciente.
Embora a equipe de saúde dirija o tratamento, é o paciente que está lidando com a carga diária
de controle das particularidades de um plano terapêutico complexo. Por esse motivo, a
educação do paciente e de sua família é um elemento essencial do tratamento do DM, sendo
igual em importância a outros componentes do esquema (BRUNNER, SMELTZER, BARE e
SUDDARTH, 2002).
Os portadores de DM tipo 1, devido a maior complexidade do cuidado, em geral
são acompanhados por especialista endocrinologista. Os pacientes com DM tipo 2 geralmente
são acompanhados pela equipe de saúde da unidade básica.
A mudança no estilo de vida é uma componente fundamental no plano terapêutico
do diabetes, que engloba terapia nutricional e atividade física. Sendo a dieta e o controle de
peso questões cruciais para o controle do DM, a terapia é voltada para as seguintes metas:
•
Fornecer todos os constituintes alimentares essenciais.
•
Atingir e manter um peso razoável (IMC 7 ≤ 25 kg/m²).
•
Satisfazer as necessidades de energia.
•
Evitar amplas flutuações diárias nos níveis sanguíneos de glicose, mantendo-os o mais
próximo possível da normalidade de forma segura e prática.
•
Diminuir os níveis de lipídeos séricos, quando elevados.
Para os pacientes que necessitam de insulina para ajudar a controlar os níveis
sanguíneos de glicose, a manutenção da maior consistência possível na quantidade de calorias
e carboidratos ingeridos em diferentes horários é importante para o controle da glicose
sanguínea. Além disso, a consistência nos intervalos de tempo aproximados entre as refeições,
com a adição de pequenos lanches, quando necessário, ajudam na prevenção de
hipoglicemias 8 e no controle global da glicemia.
7
Índice de Massa Corporal, obtido pela fórmula: peso (kg)/altura² (m).
Glicemia baixa (inferior a 50 mg/dl) em uma pessoa com diabetes em conseqüência da insulina excessiva,
medicamento, alimento reduzido e/ou exercício em excesso que não foi compensado com alimento.
8
50
A prática regular de atividade física é aconselhada a todos os pacientes com
diabetes, pois, melhora o controle metabólico, reduz a necessidade de hipoglicemiantes, ajuda
a promover o emagrecimento nos pacientes obesos, diminui os riscos de doença
cardiovascular e melhora a qualidade de vida. Assim, a promoção da atividade física é
considerada prioritária. As orientações de exercícios seguem as recomendações para adultos
saudáveis observando, no entanto, algumas especificidades:
- O exercício deve ser iniciado de forma gradual, como caminhadas por 5 a 10 min
em terreno plano, aumentando semanalmente até alcançar 30 a 60 min diários, 5 a 7
dias por semana. Nesse processo, qualquer aumento de atividade física deve ser
valorizado como um ganho de saúde e não como uma meta final não alcançada.
- Os calçados devem ser confortáveis, evitando bolhas e calosidades.
- A intensidade de atividade física deve ser aumentada progressivamente, tendo
como objetivo atingir intensidade moderada (60 e 80% da freqüência cardíaca
máxima). Na prática, a mudança progressiva da intensidade pode ser orientada pelo
teste da fala da seguinte maneira: a intensidade é leve quando ainda é possível
cantar, moderada quando ainda é possível conversar confortavelmente, e intensa
quando a pessoa fica ofegante, limitando a conversação.
- Indivíduos com perda significativa de sensibilidade nos pés devem evitar caminhar
em esteiras ou ao ar livre, correr, etc. Nesses casos, os exercícios mais
recomendados são natação, ciclismo, remo e exercícios realizados na posição
sentada. Casos com retinopatia proliferativa não tratada ou tratada recentemente
devem evitar exercícios que aumentam a pressão intra-abdominal, que têm efeito
semelhante à manobra de Valsalva, que englobam movimentos rápidos da cabeça ou
que envolvem risco de traumatismo ocular.
- Antes de iniciar um exercício vigoroso, é necessário afastar complicações como
retinopatia proliferativa, neuropatia autonômica e doença cardíaca importante.
- Indivíduos com risco cardiovascular >10% em 10 anos ou com sintomas de
neuropatia autonômica que desejam praticar exercício vigoroso, se eram
anteriormente sedentários, devem ser encaminhados ao cardiologista para
orientação.
- As atividades ao gosto do paciente, como caminhar e dançar, devem ser
incentivadas, especialmente quando programas estruturados não estão disponíveis
(BRASIL, 2006e, p. 24).
O tratamento farmacológico para o diabetes inclui terapia com insulina e outro
hipoglicemiantes orais. A escolha dos fármacos varia de acordo com o tipo de DM (tipo 1 e
tipo 2), e com a necessidade do paciente.
No diabetes tipo 1, o corpo perde a capacidade de produzir insulina e,
consequentemente, a insulina exógena deve ser administrada sob uma base de longo prazo. O
uso do hormônio em portadores deste tipo de DM deve considerar a fase de crescimento e
desenvolvimento em que o paciente se encontra, a secreção residual de insulina, a fase da
doença, o estilo de vida e a atividade profissional. As necessidades diárias de insulina variam
de 0,5 a 1,0 U/kg/dia, sendo que na puberdade ou na ocorrência de infecções, a necessidade
pode chegar a 1,5 U/kg/dia e na prática de atividades físicas, pode chegara 0,5 U/kg/dia
(BRASIL, 2001a).
51
As insulinas geralmente são classificadas de acordo com: sua origem (podem ser
bovinas, suínas ou humanas), grau de purificação e período de ação (podem ser ultra-rápidas,
rápidas, intermediárias, lentas, NPH (Neutral Protamine Hagedorn) e ultra lentas).
Quadro 7: Classificação da insulina de acordo com sua origem e período de ação.
Insulinas
Período de ação (em horas)
humanas
Início
Pico
Duração da ação
Pico máximo
Ultra rápida (UR)
< 0,25
0,5 – 1,5
3–4
4–6
Rápida (R)
0,1 – 1,0
2–3
3–6
6–8
NPH (N)
2–4
6 – 10
10 – 16
14 – 18
Lenta (L)
2–4
6 – 12
12 – 18
16 – 20
Insulinas
Período de ação (em horas)
animais
Início
Pico
Duração da ação
Pico máximo
Ultra rápida (UR)
0,5 – 2,0
3–4
4–6
6 – 10
Rápida (R)
4–6
8 – 14
16 – 20
20 – 24
NPH (N)
4–6
8 – 14
16 – 20
20 – 24
Lenta (L)
8 – 14
Mínimo
24 – 36
24 – 36
Fonte: Consenso Brasileiro sobre Diabetes (2003).
O diabetes tipo 2 é considerada uma doença progressiva e, com o decorrer dos
anos, quase todos os pacientes demandam terapia farmacológica com antidiabéticos orais
conjugados com mudança de estilo de vida, sendo que, muitos destes pacientes, terão que
complementar seu tratamento com insulina.
Quadro 8: Medicamentos para o tratamento da hiperglicemia do diabetes tipo 2.
Medicamento
Mecanismo de ação
Redução da glicemia Efeito sobre o
de jejum (mg/dl)
peso corporal
Sulfoniluréias
Aumento da secreção de
60 – 70
Aumento
Nateglinida*
insulina
Repaglinida*
Aumento da sensibilidade
à insulina
60 –70
Diminuição
Metformina
predominantemente no
fígado
Retardo da absorção de
20 – 30
Sem efeito
Acarbose*
carboidratos
Aumento da sensibilidade
35 – 40
Aumento
Tiazolidinedionas
à insulina no músculo
Fonte: Consenso Brasileiro sobre Diabetes (2003).
* Atuam predominantemente na redução da glicemia pós-prandial. Podem reduzir a glicemia de jejum a médio e
longo prazo.
52
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes, o rastreamento do DM na gravidez é
realizado na primeira consulta, aplicando os mesmos procedimentos e critérios diagnósticos
empregados fora da gravidez. O rastreamento do diabetes gestacional é realizado entre a 24ª e
28ª semanas da gravidez, podendo ser realizado em uma ou duas etapas. Em uma etapa, é
aplicado diretamente o teste oral de tolerância à glicose (TTG com 75 g). Em duas etapas,
inicialmente é aplicado um teste de rastreamento incluindo glicemia de jejum ou glicemia de
uma hora após ingestão de 50 gramas de glicose (jejum dispensado), sendo os testes
considerados positivos quando a glicemia de jejum ≥ 85 mg/dl ou glicemia uma hora após 50
g ≥ 140 mg/dl. Somente nos casos considerados positivos é aplicado o TTG com 75 g de
glicose.
Os critérios diagnósticos para o DM gestacional baseados no TTG com 75 g
compreendem:
•
Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl e/ou glicemia duas horas após 75 g ≥ 140 mg/dl.
•
No rastreamento com o teste de 50 g de glicose, valores de glicose plasmática de uma
hora muito elevados, como 185 mg/dl ou maiores, podem ser considerados
diagnósticos de DM gestacional.
O estágio clínico denominado “glicemia de jejum alterada” (glicemia de jejum ≥
110 mg/dl e inferior a 126 mg/dl) não foi incluído nos critérios diagnósticos do DM
gestacional. No entanto, recomenda-se que, ao empregar a glicose plasmática de jejum como
teste de rastreamento na gravidez, a detecção de uma glicemia compatível com esse estágio
requer confirmação diagnóstica imediata através do TTG com 75 g.
Considerando a elevada carga de morbi-mortalidade associada ao DM, a
prevenção deste e de suas complicações é hoje prioridade de saúde pública. Na atenção
básica, ela pode ser efetuada através da prevenção de fatores de risco, da identificação e
tratamento de indivíduos de alto risco para diabetes, da identificação de casos não
diagnosticados de diabetes para tratamento e intensificação do controle de pacientes já
diagnosticados visando prevenir complicações agudas e crônicas.
O cuidado integral ao paciente com diabetes e sua família é um desafio para a
equipe de saúde, especialmente para poder ajudar o paciente a mudar seu modo de viver, o
que estará diretamente ligado à vida de seus familiares e amigos.
53
4 MARCO CONCEITUAL
Para nortear o desenvolvimento deste estudo, optou-se por utilizar conceitos de
diferentes autores, visando uma melhor adequação ao tema de pesquisa proposto.
Os conceitos apresentados a seguir são: saúde, atenção básica à saúde, programa
de saúde da família, sistemas de informação em saúde, hipertensão arterial sistêmica e
diabetes mellitus, os quais expressam o entendimento acerca dos principais aspectos que
compõe o contexto deste trabalho.
SAÚDE
De acordo com a Lei n° 8.080 de 19 de setembro de 1990, em seu Art. 2°: “A
saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições
indispensáveis ao seu pleno exercício.” A mesma Lei ainda afirma, no Art. 3° que:
A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a
alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda,
a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis
de saúde da população expressam a organização social e econômica do País
(BRASIL, 2007).
Também diz respeito à saúde as ações que garantem condições de bem-estar
físico, mental e social (BRASIL, 2007).
ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE
A Atenção Básica à Saúde, também conhecida com Atenção Primária à Saúde é
definida como:
Atenção essencial à saúde baseada em tecnologia e métodos práticos,
cientificamente comprovados e socialmente aceitáveis, tornados universalmente
acessíveis a indivíduos e famílias na comunidade por meios aceitáveis para eles e a
um custo que tanto a comunidade como o país possa arcar em cada estágio de seu
desenvolvimento, um espírito de autoconfiança e autodeterminação. É parte integral
do sistema de saúde do país, do qual é função central, sendo o enfoque principal do
desenvolvimento social e econômico global da comunidade. É o primeiro nível de
contato dos indivíduos, das famílias e da comunidade com o sistema nacional de
saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível do local onde as pessoas
vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento do processo de atenção
continuada à saúde (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE apud STARFIELD,
2004, p.30 e 31).
Para Starfield (2004) a atenção básica aborda os problemas mais comuns na
comunidade, oferecendo serviços de prevenção, cura e reabilitação, organizando e
54
racionalizando o uso de todos os recursos, tanto básicos como especializados, voltados para a
promoção, manutenção e melhora da saúde.
PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
De acordo com o Ministério da Saúde
A Saúde da Família é entendida como uma estratégia de reorientação do modelo
assistencial, operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais
em unidades básicas de saúde. Estas equipes são responsáveis pelo acompanhamento
de um número definido de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada.
As equipes atuam com ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação,
reabilitação de doenças e agravos mais freqüentes, e na manutenção da saúde desta
comunidade. A responsabilidade pelo acompanhamento das famílias coloca para as
equipes saúde da família a necessidade de ultrapassar os limites classicamente
definidos para a atenção básica no Brasil, especialmente no contexto do SUS
(BRASIL, 2007).
SISTEMA DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE
Um Sistema de Informação (SI) pode ser definido como um conjunto de
procedimentos organizados que, quando executados, provêem informação de suporte à
organização. Um SI em geral processa dados, de maneira informatizada ou não, e os apresenta
para os usuários, individuais ou grupos, que são os responsáveis pela sua interpretação. Em
saúde, os SI compõem obrigatoriamente os sistemas informativos das condições dos doentes,
do meio ambiente onde estes indivíduos se inserem, além de outros fatores que interferem no
processo saúde-doença do coletivo, constituindo assim, os Sistemas de Informação em Saúde
(SIS) (CARVALHO, 1998).
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
Em 1978, a Organização Mundial da Saúde definiu a hipertensão arterial
sistêmica (HAS) como “uma doença caracterizada por uma elevação crônica da pressão
arterial sistólica e/ou diastólica” (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1978).
O III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial, elaborado em 1998, designou a
(HAS) como uma entidade clínica multifatorial, conceituada como síndrome caracterizada
pela presença de níveis tensionais elevados, associados à alteração metabólica e hormonal e a
fenômenos tróficos (hipertrofias cardíaca e vascular) (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA).
55
DIABETES MELLITUS
O diabetes é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia e
associadas a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos,
especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sangüíneos. Pode resultar
de defeitos de secreção e/ou ação da insulina envolvendo processos patogênicos
específicos, por exemplo, destruição das células beta do pâncreas (produtoras de
insulina), resistência à ação da insulina, distúrbios da secreção da insulina, entre
outros (BRASIL, 2006e).
56
5 METODOLOGIA
5.1 O CENÁRIO DO ESTUDO
O Estado de Santa Catarina está localizado no centro da região sul do Brasil e
tem como limites os estados do Paraná ao norte e do Rio Grande do Sul ao sul, o Oceano
Atlântico no leste e a Argentina a oeste, ocupando uma área de 95.442,9 km² e tendo como
capital a cidade de Florianópolis. A organização político-administrativa compreende 293
municípios, agrupados em 8 macrorregiões e, pela política de descentralização do atual
governo, divididos em 36 Secretarias de Desenvolvimento Regional. Segundo estimativas do
IBGE para o ano de 2006, a população de catarinense é de 5.961.936 habitantes, localizados
majoritariamente na região urbana (82,0%) e apresenta uma densidade demográfica de 61,46
hab/ km².
Figura 1: Regiões de Santa Catarina.
Fonte: Governo do Estado de Santa Catarina (2007).
A colonização foi amplamente efetuada por imigrantes europeus: os portugueses
oriundos da Ilha dos Açores ocuparam o litoral no século XVIII, os alemães colonizaram o
Vale do Itajaí e o norte catarinense em meados do século XIX e os italianos colonizaram o sul
do estado no final deste mesmo século. O oeste catarinense foi colonizado por gaúchos de
origem italiana e alemã. Atualmente, a população do estado é formada por mais de cinqüenta
etnias, sendo predominantes os descendentes dos primeiros colonizadores e, em menor
quantidade, poloneses, ucranianos, lituânios, judeus, holandeses, suíços austríacos, franceses,
ingleses, irlandeses, suecos, dinamarqueses, tchecos, eslovacos, gregos, sírios, malteses, etc.
57
Os índices sociais do estado estão entre os melhores do país; o PIB per capita
catarinense é de 9.271,51 reais, o maior da região sul e supera a média nacional, que é de
7.630,92. Segundo informações do governo estadual, Santa Catarina tem uma taxa de
mortalidade de crianças < 1 ano de 12,08 em cada mil nascidos vivos e apresenta um dos
menores índices de analfabetismo do país, em tono de 5% (PES, 2006).
A economia se fundamenta no extrativismo, na pecuária e na atividade industrial,
em especial na área têxtil, cerâmica, metal-mecânica e agroindústria. O estado de Santa
Catarina é o maior exportador de frangos e carne suína do Brasil e, no que diz respeito às
indústrias, sedia uma das maiores empresas fabricantes de motores elétricos do mundo, além
de expressiva produção de eletrodomésticos, contando com marcas de projeção nacional.
Santa Catarina é o sétimo estado mais rico do país e, juntamente com Paraná e Rio
Grande do Sul, controla 18,2% da economia nacional. O estado também tem importante papel
no mercado internacional, sendo um dos maiores exportadores do Brasil.
5.2 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de uma pesquisa exploratória, de caráter quantitativo que pode ser
entendido com “Método que se apropria da análise estatística para o tratamento dos dados”
(SANTOS e CLOS apud FIGUEIREDO, 2004, p.106). As unidades analisadas foram as 18
regionais de saúde, de Santa Catarina, sendo importante ressaltar que a divisão por regionais
do SIAB difere da divisão político-administrativa do estado, onde o SIAB informa 18
regionais de saúde e o estado, 36 Secretarias de Desenvolvimento Regional.
5.3 COLETA DOS DADOS
A coleta de dados foi feita através de fontes secundárias, sendo que todas as
informações são referentes ao ano de 2006.
As informações do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) foram
obtidas através da base de dados da Coordenação Estadual do Programa de Saúde da Família,
ou seja, do programa SIAB v. 4.2. Já os dados do Sistema de Cadastramento e
Acompanhamento de Pacientes Hipertensos e Diabéticos (HIPERDIA) foram coletados
através do banco de dados do DATASUS/MS.
58
5.4 ANÁLISE DOS DADOS
Com o intuito de facilitar a análise, foram criados instrumentos específicos no
editor de texto WORD, onde os dados coletados foram lançados. No SIAB, os relatórios são
agrupados por regional de saúde e seus respectivos municípios, bem como dados de Santa
Catarina. No HPERDIA, foi necessário agrupar os dados por regional de saúde, uma vez que
os relatórios são apresentados por estados ou por municípios de cada unidade federativa.
Primeiramente foram codificados os dados relacionados à HAS e ao DM que
aparecem no SIAB e, posteriormente, compilados os dados obtidos a partir de relatórios do
HIPERDIA, quais sejam “Número de Diabéticos, Hipertensos e Diabéticos com Hipertensão
por sexo tipo e risco”, “Número de Pacientes por Sexo e Faixa Etária” e “Relatório de envio
de dados por município”.
Em todo o percurso da análise dos dados, foi levado em conta o que preconizam
os estudos do Ministério da Saúde, Sociedade Brasileira de Diabetes mellitus, Sociedade
Brasileira de Hipertensão Arterial e Sociedade Brasileira de Cardiologia.
5.5 ASPECTOS ÉTICOS
Com relação aos aspectos éticos envolvidos em uma pesquisa, este estudo não
apresenta preocupação especial com este item, uma vez que não envolve seres humanos e os
dados apresentados são de domínio público, podendo ser acessados através de sites e home
pages.
59
6 RESULTADOS
6.1 SOBRE O SIAB
Com relação ao SIAB, os dados levantados foram: número de municípios que
compõe cada regional de saúde, população cadastrada no sistema, número de diabéticos e
hipertensos cadastrados no sistema e acompanhados pelas Unidades Básicas de Saúde (UBS),
percentagem de diabéticos e hipertensos acompanhados em relação aos cadastrados, número e
percentagem de atendimentos de diabéticos e hipertensos nas UBS e prevalência do Diabetes
mellitus (DM) e da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) em Santa Catarina.
Todos os 293 municípios do estado fazem a alimentação sistemática do SIAB,
sendo que são agrupados em 18 regionais de saúde.
Sobre as informações populacionais foram encontrados os seguintes dados:
Tabela 7: Cobertura populacional do SIAB por regional de saúde – Santa Catarina, 2006.
Regionais
População
População
% Cobertura
IBGE*
cadastrada no SIAB
do SIAB
01 – Xanxerê
151.827
138.537
91,25
02 – Videira
271.702
174.511
64,23
03 – Concórdia
47.286
103.876
70,52
04 – Rio do Sul
249.623
245.172
98,21
05 – São Miguel do Oeste
161.226
324.782
+ de 100
06 – Araranguá
175.779
146.221
83,18
07 – Itajaí
485.739
319.741
65,83
183.109
167.626
91,54
08 – Joaçaba
09 – Blumenau
616.242
416.577
67,60
10 – Chapecó
374.926
347.799
92,77
976.86
80.302
82,20
11 – Mafra
12 – Criciúma
359.334
299.826
83,44
724.306
384.897
53,14
13 – Joinville
14 – Tubarão
351.802
324.961
92,37
15 – Lages
302.928
249.311
82,30
16 – Canoinhas
130.504
73.119
56,03
17 – Jaraguá do Sul
223.290
92.436
41,40
18 – Florianópolis
954.627
652.875
68,39
Santa Catarina
5.961.936
4.542.569
76,19
* Estimativa para 01/07/2006.
Entende-se como população do SIAB, aquela cadastrada em algum modelo de
atendimento da atenção básica, podendo ser PACS, PSF ou outro.
Na Tabela 7 nota-se que há grande variação entre as regionais de saúde quanto à
cobertura do SIAB, merecendo destaque a regional de Jaraguá do Sul, que apresenta a menor
cobertura populacional, com apenas 41,40% e a regional de São Miguel do Oeste, que tem
60
uma cobertura superior a 100% da população. Observa-se, contudo, que a população
cadastrada nesta regional é expressivamente maior que a estimada pelo IBGE, supondo algum
tipo falha, seja no cadastro, seja na estimativa, porém esta questão não será abordada neste
trabalho.
Como foi dito nos capítulos anteriores, este trabalho busca observar a HAS e o
DM na Atenção Básica em Santa Catarina. Neste quesito, o SIAB apresenta algumas
informações, conforme segue.
Tabela 8: Número e percentual de diabéticos cadastrados e acompanhados pelas Unidades de
Saúde, segundo regionais de saúde de Santa Catarina, 2006.
Regionais
N° de diabéticos
N° de diabéticos
% de diabéticos
cadastrados
acompanhados
acompanhados
no SIAB
pelas US
em relação aos
cadastrados
01 – Xanxerê
1.720
1.634
95,00
02 – Videira
2.606
2.357
90,45
03 – Concórdia
1.100
1.076
97,82
04 – Rio do Sul
4.089
3.941
96,38
05 – São Miguel do Oeste
1.567
1.546
98,66
06 – Araranguá
3.066
2.916
95,11
07 – Itajaí
5.824
5.503
94,49
08 – Joaçaba
2.304
2.258
98,00
09 – Blumenau
5.263
4.889
92,89
10 – Chapecó
4.403
4.054
92,07
11 – Mafra
1.540
1.444
93,77
12 – Criciúma
6.080
5.634
92,66
8.239
7.564
91,81
13 – Joinville
14 – Tubarão
7.959
7.716
96,95
4.908
4.682
95,40
15 – Lages
16 – Canoinhas
752
696
92,55
17 – Jaraguá do Sul
1.478
1.451
98,17
15.583
13.438
18 – Florianópolis
86,23
Santa Catarina
78.481
72.799
92,76
De acordo com os dados descritos na Tabela 8, o número de diabéticos
cadastrados difere do número de diabéticos acompanhados, registrando que 92,76 dos
diabéticos cadastrados no sistema em Santa Catarina são acompanhados pelas Unidades
Básicas de Saúde (UBS).
Situação semelhante acontece com portadores de hipertensão arterial, onde
92,21% são acompanhados nas UBS do estado. Ocorrência esta, exposta na Tabela 9.
61
Tabela 9: Número e percentual de hipertensos cadastrados e acompanhados pelas Unidades
Básicas de Saúde, segundo regionais de saúde de Santa Catarina, 2006.
Regionais
N° de hipertensos N° de hipertensos
% de hipertensos
cadastrados no
acompanhados
acompanhados em
SIAB
pelas US
relação aos
cadastrados
01 – Xanxerê
10.280
9.546
92,86
02 – Videira
12.198
11.082
90,85
03 – Concórdia
7.610
7.362
96,74
04 – Rio do Sul
21.573
20.799
96,41
05 – São Miguel do Oeste
11.807
11.605
98,29
13.586
12.910
95,02
06 – Araranguá
07 – Itajaí
22.480
21.206
94,33
08 – Joaçaba
12.751
12.480
97,87
09 – Blumenau
27.485
25.061
91,18
10 – Chapecó
29.214
27.614
94,52
11 – Mafra
6.915
6.426
92,93
12 – Criciúma
26.191
24.303
92,79
13 – Joinville
29.385
27.001
91,89
14 – Tubarão
31.317
29.001
92,60
15 – Lages
21.886
19.954
91,17
16 – Canoinhas
3.956
3.686
93,17
17 – Jaraguá do Sul
8.718
7.215
82,76
18 – Florianópolis
53.352
46.117
86,44
Santa Catarina
350.704
323.368
92,21
Estas diferenças podem ser explicadas por três proposições: a primeira seria a não
adesão ao tratamento e às atividades em grupos oferecidos pelas UBS, por parte do pacientes;
a segunda seria por falta de programação das equipes de saúde para atender a esta demanda; e
a terceira seria divido ao número de pessoas cadastradas no SIAB e que possuem planos de
saúde, sejam particulares ou através de empresas empregadoras. Esta última hipótese toma
por base que, de acordo com o próprio SIAB, 11,59% dos catarinenses cadastrados neste
sistema de informação têm plano de saúde, o que corresponde a 526.402 pessoas em Santa
Catarina.
No que diz respeito aos atendimentos específicos para a condição de hipertensão e
diabetes realizados pelas UBS, o SIAB apresenta algumas informações, sendo descritas a
seguir.
62
Tabela 10: Número e percentual de atendimentos realizados nas Unidades Básicas de Saúde,
segundo regionais de saúde em Santa Catarina, 2006.
Regionais
Atendimentos nas Unidades de Saúde
Diabetes mellitus
Hipertensão Arterial
Número
%
Número
%
01 – Xanxerê
13.084
4,18
48.302
15,43
02 – Videira
15.402
42.488
8,37
23,08
03 – Concórdia
12.110
4,33
51.189
18,31
04 – Rio do Sul
20.170
5,71
74.885
21,19
05 – São Miguel do Oeste
9.463
2,55
46.579
12,54
06 – Araranguá
13.475
6,96
37.511
19,38
29.295
4,79
84.628
13,85
07 – Itajaí
08 – Joaçaba
12.362
3,72
42.639
12,82
09 – Blumenau
25.493
3,65
110.869
15,88
10 – Chapecó
29.939
2,80
148.497
13,91
11 – Mafra
3.397
4,55
15.727
21,08
12 – Criciúma
33.081
4,29
112.682
14,62
13 – Joinville
10.030
5,46
28.421
15,46
14 – Tubarão
30.434
5,43
94.305
16,83
15 – Lages
17.229
4,84
50.983
14,33
16 – Canoinhas
4.777
6,75
15.229
21,53
17 – Jaraguá do Sul
7.453
4,75
29.672
18,92
18 – Florianópolis
53.301
4,31
144.587
11,69
Santa Catarina
340.495
4,36
1.179.193
15,09
Com relação aos atendimentos realizados pelas equipes da saúde das UBS,
destaca-se a regional de Videira, cujo percentual de atendimentos de diabéticos é quase o
dobro do percentual apresentado pelo estado bem como o atendimento de hipertensos que
também supera largamente a média de Santa Catarina.
Outro item apresentado pelo SIAB é a prevalência do DM e da HAS. Estas
informações são fornecidas pelo próprio sistema, que utiliza para o cálculo, a população
cadastrada com idade superior a 15 anos. De acordo com o SIAB, a prevalência do DM em
Santa Catarina é de 2,87%. O gráfico abaixo mostra os valores relacionados às regionais de
saúde.
63
3,59
1,95
2,41
2,81
1,92
2,45
2,69
3,32
1,82
3,16
3,6
2,88
3,3
3,02
2,25
2,97
1,92
2,34
Xanxerê
Videira
Concórdia
Rio do Sul
São Miguel do Oeste
Araranguá
Itajaí
Joaçaba
Blumenau
Chapecó
Mafra
Criciúma
Joinville
Tubarão
Lages
Canoinhas
Jaraguá do Sul
Florianópolis
Gráfico 1: Prevalência de Diabetes mellitus, segundo regional de saúde –
Santa Catarina, 2006.
Com relação à HAS, a prevalência deste agravo no estado, segundo o SIAB, é de
12,84%. As regionais de saúde apresentam variações em seus índices de prevalência,
conforme mostra o gráfico a seguir.
14,24
12,27
11,65
13,13
13,26
12,88
14,2
14,8
13,68
14,15
14,01
11,77
11,1
13,01
13,33
12,75
12,2
12,43
Xanxerê
Videira
Concórdia
Rio do Sul
São Miguel do Oeste
Araranguá
Itajaí
Joaçaba
Blumenau
Chapecó
Mafra
Criciúma
Joinville
Tubarão
Lages
Canoinhas
Jaraguá do Sul
Florianópolis
Gráfico 2: Prevalência de Hipertensão Arterial, segundo regional de saúde –
Santa Catarina, 2006.
64
As regionais de saúde que apresentam, de acordo com o SIAB, os maiores índices
de prevalência de DM e HAS são, respectivamente, Reg. Tubarão e Reg. Lages. Já as que
apresentam os menores índices são, também respectivamente, as regionais São Miguel do
Oeste e Itajaí.
Como é possível observar, tanto no Gráfico 1 como no Gráfico 2, os valores
apresentados não correspondem ao que é preconizado na literatura. Segundo o Ministério da
Saúde, a prevalência do Diabetes mellitus varia de 6% a 11% na população adulta e, de
acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia em seu documento V Diretrizes Brasileiras
de Hipertensão Arterial (2006), a prevalência da HAS varia de 22,3% a 43,9%, dependendo
da cidade onde o estudo foi realizado.
As divergências encontradas entre os dados do SIAB e os preconizados na
literatura abrem pontos de discussão sobre a confiabilidade do SIAB e/ou o cadastramento e
acompanhamento adequados dos portadores destes agravos.
6.2 SOBRE O HIPERDIA
O HIPERDIA, através do DATASUS/MS, fornece vários relatórios sobre o
cadastramento e acompanhamento de hipertensos e diabéticos, não só de Santa Catarina, mas
também de outros estados, além do consolidado nacional. As informações coletadas no
HIPERDIA para este estudo foram: envio de dados por município, número de diabéticos,
hipertensos e diabéticos com hipertensão por sexo, tipo e risco e número de pacientes por
sexo e faixa etária.
Ao realizar a coleta dos dados, percebeu-se que nem todos os municípios de Santa
Catarina constavam nos relatórios do HIPERDIA, ou seja, dos 293 municípios que compõe o
estado, apenas 238 aparecem no programa. O Gráfico 3 ilustra, de acordo com a respectiva
regional de saúde, o número de municípios que constam no HIPERDIA.
65
4
01 – Xanxerê
13
4
14
02 – Videira
3
03 – Concórdia
13
7
04 – Rio do Sul
21
8
14
05 – São Miguel do Oeste
4
06 – Araranguá
07 – Itajaí
08 – Joaçaba
09 – Blumenau
11
2
9
1
19
0
14
6
10 – Chapecó
11 – Mafra
0
31
4
0
10
12 – Criciúma
13 – Joinville
1
8
0
14 – Tubarão
8
15 – Lages
16 – Canoinhas
17 – Jaraguá do Sul
18 – Florianópolis
2
18
10
5
1
6
4
18
Não constam no HIPERDIA
Constam no HIPERDIA
Gráfico 3: Número de municípios no HIPERDIA, segundo regional de saúde –
Santa Catarina, 2006.
Segundo o “Relatório de envio de dados por município” do HIPERDIA, o
número de municípios que aparece no programa totaliza 245, porém foram feitas várias
verificações, tanto nos dados fornecidos pelo IBGE e Secretaria Estadual de Saúde – SC,
quanto nos próprios relatórios do programa, que confirmam o número de 238 municípios
constantes no sistema de cadastramento de hipertensos e diabéticos.
Outra questão observada foi o significativo número de municípios que, apesar de
fazerem parte do HIPERDIA, não apresentam números nos relatórios do programa, ou seja,
seus dados estão zerados. O Quadro 9 explicita o número de municípios que apresentam e os
que não apresentam dados no sistema.
66
Número de
Municípios com Municípios sem
municípios no
informações
informações
HIPERDIA
01 – Xanxerê
13
8
5
02 – Videira
14
4
10
03 – Concórdia
13
9
4
04 – Rio do Sul
21
5
16
05 – São Miguel do Oeste
14
7
7
06 – Araranguá
11
6
5
07 – Itajaí
9
8
1
08 – Joaçaba
19
5
14
09 – Blumenau
14
9
5
10 – Chapecó
31
15
16
11 – Mafra
4
1
3
12 – Criciúma
10
7
3
13 – Joinville
8
5
3
14 – Tubarão
18
7
11
15 – Lages
10
4
6
16 – Canoinhas
5
3
2
17 – Jaraguá do Sul
6
2
4
18 – Florianópolis
18
5
13
Santa Catarina
238
115
123
Quadro 9: Número de municípios no HIPERDIA com e sem informações.
Regionais
Ao considerar as informações do Quadro 9, se observa que em nove regionais de
saúde o número de municípios sem informações no HIPERDIA é superior ao número de
municípios que possuem estes dados, o que já pode ser um indicativo de que o HIPERDIA
não pode ser considerada uma fonte fidedigna para coleta de dados.
Outros itens observados no HIPERDIA se relacionam especificamente com a
hipertensão e o diabetes. Segundo este sistema de informação, no estado de Santa Catarina
estão cadastrados 31.418 pacientes (tanto hipertensos quanto diabéticos e diabéticos com
hipertensão), sendo que destes, 11.790 são do sexo masculino e 19.628 são do sexo feminino,
o que corresponde, respectivamente, a 37,5% e 62,5% do total de pessoas cadastradas. O
Gráfico 4 faz uma comparação do número de pacientes do sexo masculino e feminino
cadastrados no programa, de acordo com as regionais de saúde.
67
01 – Xanxerê
02 – Videira
180
958
03 – Concórdia
04 – Rio do S ul
05 – S ão Miguel do Oeste
06 – Araranguá
883
461
346
620
71
157
409
231
338
193
2431
07 – Itajaí
1534
726
08 – Joaçaba
355
2500
09 – Blumenau
10 – Chapecó
11 – Mafra
1430
127
2900
12 – Criciúma
1971
13 – Joinville
901
907
14 – Tubarão
15 – Lages
16 – Canoinhas
17 – Jaraguá do S ul
2733
1677
173
544
171
106
181
1398
391
343
188
1864
18 – Florianópolis
1020
Masculino
Feminino
Gráfico 4: Número de pacientes cadastrados no HIPERDIA, segundo regional de saúde e
sexo em Santa Catarina, 2006.
Considerando a ilustração acima, nota-se que em todas as regionais, bem como
nos dados de Santa Catarina, o número de pacientes do sexo feminino é superior aos do sexo
masculino. Destacam-se: Regional Itajaí, onde a proporção de mulheres é de 61,3%, Regional
Blumenau, com proporção de 63,3%, Regional Chapecó com 62% e Regional Criciúma, que
apresenta um índice proporcional de 59,5% de pacientes do sexo feminino. Com base nestas
informações, é possível deduzir que as mulheres freqüentam mais as Unidades de Saúde do
que os homens, mesmo porque, a literatura consultada não faz diferenciação de gênero para
estudos destes agravos.
Também foi observada a faixa etária dos pacientes cadastrados no HIPERDIA.
Nos consolidados do programa, a idade dos pacientes é considerada a partir dos 15 anos de
68
idades e limitada aos 80 anos e mais, sendo apresentada em intervalos de cinco em cinco
anos. Ao analisar estes relatórios, os dados encontrados foram tabulados de maneira que
facilitasse, para a autora, a leitura destas informações. Assim sendo, a faixa etária dos
pacientes foi redimensionada, conforme o gráfico a seguir.
6294
651
1968
5892
15 - 29
30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 - 69
7846
70 e mais
8767
Gráfico 5: Número de pacientes cadastrados no HIPERDIA, segundo faixa etária –
Santa Catarina, 2006.
O Gráfico 5 demonstra um maior número de pacientes nas faixas etárias entre 50
– 59 anos e 60 – 69 anos, porém a faixa etária entre 40 e 49 anos e com 70 anos ou mais
também é bastante significativa perante o total de pacientes cadastrados no estado.
É possível determinar o número de cadastros no HIPERDIA de acordo com o
agravo, ou seja, número de diabéticos (tipo 1 e 2), número de hipertensos e número de
diabéticos com hipertensão. O estado de Santa Catarina registrou, no ano de 2006, 1.185
diabéticos (tipos 1 e 2), 23.939 hipertensos e 6.379 diabéticos com hipertensão, o que
corresponde a 31.503 pessoas segundo o relatório “Número de Diabéticos, Hipertensos e
Diabéticos com Hipertensão por sexo, tipo e risco”, contudo o relatório “Número de
Pacientes por sexo e faixa etária” traz outros valores, informando que 7.522 indivíduos são
diabéticos (tipos 1 e 2), 30.263 são hipertensos e 6.367 são diabéticos com hipertensão. O
Quadro 10 faz uma comparação dos dados encontrados neste dois relatórios.
Categoria
“Número de Diabéticos,
“Número de Pacientes por
Hipertensos e Diabéticos
sexo e faixa etária.”
com Hipertensão por sexo,
tipo e risco.”
Diabéticos
1.185
7.522
Hipertensos
23.939
30.263
Diabéticos com hipertensão
6.379
6.367
TODOS
31.503
31.418
Quadro 10: Valores encontrados em dois relatórios do HIPERDIA, 2006.
69
Observando o quadro acima nota-se o que há uma grande contradição, pois no
“Número de Pacientes por sexo e faixa etária” a soma dos valores de cada agravo, que
totaliza 44.152 pessoas, não corresponde ao número total de pacientes mostrados neste
mesmo relatório, que é de 31.418, bem como não corresponde ao valor mostrado no relatório
“Número de Diabéticos, Hipertensos e Diabéticos com Hipertensão por sexo, tipo e risco”,
que é de 31.503 pessoas.
Questões como estas dão margem para novas dúvidas quanto à confiabilidade do
HIPERDIA, pois, independentemente do tipo de relatório solicitado ao sistema, o somatório
do número de pessoas cadastradas deveria ser igual, uma vez que se trata do mesmo período –
2006, dos mesmos agravos e por sexo, se diferenciando somente no item faixa etária.
Ainda foi considerado outro tema com relação ao HIPERDIA, que é o número de
hipertensos de acordo com o fator de risco, classificados como baixo, médio, alto e muito alto.
O Gráfico 6 explicita estes dados em relação ao estado de Santa Catarina.
2258
4567
Baixo
Médio
Alto
7440
Muito alto
5116
Gráfico 6: Número de hipertensos segundo fator de risco – Santa
Catarina, 2006.
De acordo com o gráfico acima, o fator de risco classificado como médio é o que
apresenta maior número, representando 38,4% dos hipertensos classificados por risco no
estado. Contudo, o risco classificado como alto também agrega uma parcela significativa dos
portadores de hipertensão, compreendendo 26,4% destes pacientes. É importante ressaltar
que, segundo o relatório “Número de Diabéticos, Hipertensos e Diabéticos com Hipertensão
por sexo, tipo e risco” do HIPERDIA, o número total de hipertensos classificados por risco,
que é de 19.381 pessoas, não contempla o total absoluto de cadastros, pois existem alguns
indivíduos considerados como sem riscos. Em virtude disto pode-se constatar que os
70
hipertensos considerados ‘sem risco’ abrangem 19% do total de hipertensos cadastrados no
HIPERDIA.
Os dados referentes à classificação dos hipertensos de acordo com o fator de risco
também foram tabulados segundo as regionais de saúde.
Tabela 11: Número de hipertensos classificados por risco, segundo regionais
Santa Catarina, 2006.
N° de hipertensos por risco
Regionais
Baixo
Médio
Alto
Muito alto
01 – Xanxerê
108
429
214
180
02 – Videira
29
126
101
81
03 – Concórdia
245
313
189
118
04 – Rio do Sul
22
36
27
52
05 – São Miguel do Oeste
110
169
54
81
06 – Araranguá
66
158
70
95
07 – Itajaí
195
941
644
645
08 – Joaçaba
99
227
134
143
09 – Blumenau
186
932
707
667
10 – Chapecó
290
1.160
661
390
11 – Mafra
9
90
38
57
12 – Criciúma
268
1.078
786
960
13 – Joinville
129
555
451
238
14 – Tubarão
127
283
274
308
15 – Lages
24
67
32
29
16 – Canoinhas
156
134
142
17
17 – Jaraguá do Sul
23
114
94
119
18 – Florianópolis
172
628
498
387
Santa Catarina
2.258
7.440
5.116
4.567
de saúde de
Total
931
337
865
137
414
389
2.425
603
2.492
2.501
194
3.092
1.373
992
152
449
350
1.685
19.381
As informações desta tabela possibilitam uma visualização mais detalhada acerca
dos hipertensos classificados de acordo com fatores de risco em Santa Catarina. Considerando
os dados supracitados, destaca-se a Regional Rio do Sul onde o índice, que é proporcional a
esta regional, de hipertensos com risco muito alto é de 38%, sendo o maior entre as regionais
de saúde. A Regional Canoinhas igualmente se destaca, mas por apresentar o menor índice
proporcional de hipertensos com risco muito alto, o que corresponde a 3,7% dos hipertensos
cadastrados naquela regional.
71
7 CONCLUSÕES E CONSIDREAÇÕES
A proposta do presente estudo baseou-se, principalmente, no objetivo de verificar
a cobertura do SIAB e do HIPERDIA em Santa Catarina no ano de 2006.
A Atenção Básica à Saúde foi adotada como doutrina universal a partir da
Conferência de Alma-Ata em 1978. No Brasil, a Atenção Básica, que já permeava toda a
história do setor saúde, ganhou maior notoriedade com o advento do SUS em 1988 com a
criação das leis 8.080/90 e 8.142/90.
A escolha do tema para a construção deste trabalho foi fruto de ampla discussão
entre autora, orientadora e membros da equipe técnica da Coordenação Estadual de Saúde da
Família – Secretaria Estadual de Saúde/SC (SES/SC). Ao acompanhar e vivenciar a rotina dos
profissionais deste setor foi percebido a importância dos sistemas de informação em saúde,
em especial o SIAB, para o repasse de recursos financeiros aos municípios. O HIPERDIA não
tem relação com o repasse financeiro, porém, tanto o SIAB quanto o HIPERDIA, representam
importantes ferramentas de planejamento e acompanhamento de ações em saúde por parte de
profissionais e gestores, bem como fonte de pesquisa para vários tipos de estudos.
Durante a análise dos dados obtidos através destes dois sistemas, muitas questões
foram observadas, gerando certa preocupação quanto às informações produzidas pelo SIAB e
pelo HIPERDIA, principalmente no que se refere à confiabilidade destas informações.
De acordo com os resultados encontrados neste estudo, é possível concluir que o
SIAB e, principalmente, o HIPERDIA não podem ser consideradas fontes fidedignas para a
coleta de dados.
Na análise do SIAB, a principal desvantagem é a baixa cobertura que não atinge
100% da população catarinense, gerando um dado irreal. Apesar disto, o SIAB abrange a
totalidade dos municípios do estado, o que pode ser justificado pelo vínculo entre a
operacionalização deste sistema e o repasse do Piso da Atenção Básica (PAB). Outra questão
de reflexão quanto a este sistema se relaciona com os índices de prevalência do diabetes e da
hipertensão que não conferem com o que preconiza a literatura consultada.
Com relação ao HIPERDIA, vários foram os problemas encontrados e que são
listados a seguir:
• Nem todos os municípios de Santa Catarina aparecem nos relatórios do
HIPERDIA;
72
• Dentre os municípios que constam no HIPERDIA, apenas 48,8%
apresentam algum tipo de informação, enquanto que 51,2% têm seus dados zerados,
ou seja, não alimentam o sistema.
• Há conflito de informações entre os próprios relatórios gerados pelo
HIPERDIA, que apresentam uma grande diferença nos números de pacientes
cadastrados, principalmente quando feita a seleção por agravos.
• A cobertura do HIPERDIA é muito baixa, mostrando que, além de não
ser uma fonte confiável de coleta de dados, não está sendo utilizado para os propósitos
que geraram a sua criação, ou seja, cadastramento e acompanhamento de hipertensos e
diabéticos.
Muito ainda pode-se pesquisar sobre os itens abordados neste estudo. Os sistemas
de informação em saúde são uma realidade no Brasil, porém relativamente recentes,
oferecendo várias opções para futuras pesquisas. A HAS e o DM igualmente oferecem
subsídios para novos estudos, uma vez que a situação epidemiológica atual tem colocado estes
agravos em posição de destaque no cenário nacional.
A realização deste trabalho mostrou-se gratificante e ao mesmo tempo
preocupante. Gratificante no sentido de aprofundar o conhecimento sobre a temática dos
sistemas de informação em saúde, que podem ser considerados instrumentos fundamentais
para o planejamento, acompanhamento e avaliação de ações em saúde, e preocupante, porque
estes sistemas de informação não estão sendo alimentados e utilizados para os fins aos quais
se propõe, colocando em dúvida a qualidade da atenção prestada, não só aos hipertensos e
diabéticos, mas também a todos os usuários da rede básica de saúde do SUS.
73
REFERÊNCIAS
BORGES, Paulo César dos Santos. Pacientes hipertensos cadastrados no HIPERDIA em
uma unidade de saúde do município de Florianópolis/SC: análise do perfil e controle da
hipertensão arterial sistêmica. 2005. 132 f. Dissertação (Mestrado) Programa de PósGraduação em Saúde Pública, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2005.
BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde da Família: Uma Estratégia para Reorientação do
Modelo Assistencial. Brasília: Ministério da Saúde, 1997.
______. Ministério da Saúde. SIAB: manual do sistema de informação de atenção básica. 3.
ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2000.
______. Ministério da Saúde. Cadernos de atenção básica: hipertensão arterial sistêmica e
diabetes mellitus – protocolo. Brasília: Ministério da Saúde, 2001a. v.7.
______. Ministério da Saúde. Plano de reorganização da atenção à hipertensão arterial e
ao diabetes mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, 2001b.
______. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. O desenvolvimento do Sistema
Único de Saúde: avanços, desafios e reafirmação dos seus princípios e diretrizes. Brasília:
Ministério da Saúde, 2002.
______. Ministério da Saúde. Organização Pan-Americana da Saúde. Avaliação do Plano de
Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus no Brasil.
Brasília: Ministério da Saúde, 2004.
______. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Atenção Primária
- Seminário do Conass para construção de consensos. Brasília: CONASS, 2004.
______. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Relatório de
Gestão da Diretoria do CONASS. Atividades e Resultados. Abril de 2005 a abril de 2006.
Brasília: Ministério da Saúde, 2006a.
______. Ministério da Saúde. Política nacional de atenção básica. Brasília: Ministério da
Saúde, 2006b. v..4 (Série Pactos pela Saúde)
74
______. Ministério da Saúde. Cadernos de atenção básica: prevenção clínica de doenças
cardiovasculares, cerebrovasculares e renais. Brasília: Ministério da Saúde, 2006c. v.14.
______. Ministério da Saúde. Cadernos de atenção básica: hipertensão arterial sistêmica
para o Sistema Único de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2006d. v.15.
______. Ministério da Saúde. Cadernos de atenção básica: Diabetes mellitus. Brasília:
Ministério da Saúde, 2006e. v.16.
______. Lei Orgânica nº 8.080 de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a
promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes e dá outras providencias. Disponível em: <http://www.senado.gov.br>.
Acessado em: 05 fev. 2007.
______. Ministério da Saúde. DATASUS. Rio de Janeiro: MS, 2006. Disponível em:
<http://www.datasus.gov.br>. Acessado em: 06 abr. 2007.
______. Ministério da Saúde. Número de diabéticos, hipertensos e diabéticos com
hipertensão por sexo, tipo e risco. Brasília: MS, 2006. Disponível em:
<http://hiperdia.datasus.gov.br/hiperelhiperrisco.asp >. Acessado em: 02 mai. 2007.
______. Ministério da Saúde. Número de pacientes por sexo e faixa etária. Brasília: MS,
2006. Disponível em: <http://hiperdia.datasus.gov.br/hiperelfxet.asp>. Acessado em: 02 mai.
2007.
BRUNNER, Lillian Sholtis SMELTZER, Suzanne C; BARE, Brenda G; SUDDARTH, Doris
Smith. Histórico e tratamento de pacientes com hipertensão. In: BRUNNER, Lillian Sholtis;
SMELTZER, Suzanne C; BARE, Brenda G; SUDDARTH, Doris Smith. Tratado de
enfermagem médico-cirurgica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. v. 2, p. 690700.
______. Histórico e tratamento de pacientes com diabetes mellitus. In: BRUNNER, Lillian
Sholtis; SMELTZER, Suzanne C; BARE, Brenda G; SUDDARTH, Doris Smith. Tratado de
enfermagem médico-cirurgica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. v. 2, p. 933980.
CARVALHO, André de Oliveira; EDUARDO, Maria Bernadete de Paula. Sistemas de
informação em saúde para municípios. São Paulo: FSP/USP, 1998.
75
CARVALHO, Brígida Gimenez; PETRIS, Airton José; TURINI, Bárbara. A organização do
Sistema de Saúde no Brasil. In: ANDRADE, Selma Maffei de e SOARES, Darli Antonio e
CORDONI Jr., Luiz (Orgs.). Bases da Saúde Coletiva. Ed. Uel, 2001. p.93-109.
CARVALHO, Guido Ivan; SANTOS, Lenir. Sistema Único de Saúde: comentários à Lei
Orgânica de Saúde. São Paulo: Hucitec, 1992.
ESCOREL, Sarah. Reviravolta na Saúde: origem e articulação do movimento sanitário. Rio
de Janeiro: FIOCRUZ, 1998.
GERSCHMAN, Silvia. A democracia inconclusa - um estudo da reforma sanitária
brasileira. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1995.
GIL, Antonio Carlos. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2002.
GIL, Célia Regina Rodrigues. Atenção primária, atenção básica e saúde da família: sinergias e
singularidades do contexto brasileiro. Cad. Saúde Pública., Rio de Janeiro, v. 22, n. 6,
2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102311X2006000600006&lng=pt&nrm=iso>. Acessado em: 01 fev. 2007. Pré-publicação.
FRANÇA, Tânia. Sistema de Informação da Atenção Básica: um estudo exploratório.
2001. 247 f. Dissertação (Mestrado) - Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2001.
HENRIQUE, Flávia. Avaliação do programa saúde da família e sua associação com
indicadores demográficos, políticos e econômicos, nos municípios do estado de Santa
Catarina. 2006. 125 f. Dissertação (Mestrado) Programa de Pós-Graduação em Saúde
Pública, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2006.
MENDES, Eugenio Vilaça. As políticas de saúde no Brasil nos anos 80: a conformação da
reforma sanitária e a construção da hegemonia do projeto neoliberal. In: TEIXEIRA, Carmen
Fontes; MENDES, Eugenio Vilaça. Distrito sanitário: o processo social de mudança das
praticas sanitárias do Sistema Único de Saúde. São Paulo: HUCITEC; Rio de Janeiro:
ABRASCO, 1995. p.19-87.
______. Uma agenda para a saúde. São Paulo: Hucitec, 1996.
______. A atenção primária à saúde no SUS. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do Ceará,
2002.
76
SANTA CATARINA. Secretaria de Estado da Saúde. Plano estadual de saúde.
Florianópolis, 2006.
______. Secretaria de Estado da Saúde. Banco de dados SIABest. v.4.2. Disco rígido.
Arquivo.EXE. Florianópolis, 2007.
______. Governo do Estado de Santa Catarina. Apresenta informações gerais do estado.
Disponível em < http://www.sc.gov.br >. Acessado em 24 abr. 2007.
______. Secretaria de Estado da Saúde. Apresenta informações sobre saúde. Disponível em
< http://www.saude.sc.gov.br >. Acessado em 24 abr. 2007.
SANTOS, Pio Pereira dos. Programa Saúde da Família: estudo sobre a confiabilidade das
informações do cadastro familiar. 2002. 127 f. Dissertação (Mestrado) Programa de PósGraduação em Saúde Pública. Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2002.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. III Consenso Brasileiro de Hipertensão
Arterial. São Paulo, 1998. Disponível em:
<http://departamentos.cardiol.br/dha/publicacoes/consenso3/consen.asp>. Acessado em 12
mar. 2007.
77
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Consenso brasileiro sobre diabetes. 2002.
Diagnóstico e classificação do diabetes melito e tratamento do diabetes melito do tipo 2. Rio
de Janeiro: Diagraphic, 2003.
______. Atualização brasileira sobre diabetes. Rio de Janeiro, 2006. Disponível em:
<http://www.diabetes.org.br/politicas/abdonline.php> . Acessado em: 03 mai. 2007.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO. V Diretrizes brasileiras de hipertensão
arterial. São Paulo, 2006. Disponível em:
<http://www.sbh.org.br/novo/arquivos/documentos/14.pdf >. Acessado em: 03 mai. 2007.
SOUZA, Heloisa Machado. Revista brasileira de enfermagem, Rio de Janeiro, v. 53, n.
esp., dez. 2000. Entrevista concedida a Denise Elvira Pires de Pires.
STARFIELD, Bárbara. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviço e
tecnologias. Brasília: UNESCO Brasil, Ministério da Saúde, 2004.
VIANA Ana Luiza D’Ávila; DAL POZ, Mário Roberto. A reforma sanitária do sistema de
saúde no Brasil e Programa Saúde da Família. Physis - Revista de Saúde Coletiva. Rio de
Janeiro, v. 8, n.2, p. 225-264, 1998.