Ficha de Filiação (INSS)
Nome
Estado Civil
Nome da Mãe
Solteiro(a)
Casado(a)
Viúvo(a)
Divorciado(a)
U. Estável
Separado(a)
Nome do Pai
UF
Naturalidade
Nacionalidade
Sexo
CPF
Data de Nascimento
Masculino
-
Feminino
Identidade (RG)
UF
Orgão Expedidor
Dados do Benefício do INSS
Outro Benefício (Especificar)
Aposentadoria
Situação
Aposentado(a)
Tempo de serviço
Invalidez (por doença)
Idade
Pensionista
Tempo de contribuição
Invalidez (por acidente)
Especial
Espécie No Data de início do benefício (DIB)
Número do Benefício do INSS
Valor do Benefício R$
Dados para contato
Endereço
Número
Bloco
Bairro
Apto.
Cidade
UF
Cep
DDD
Celular
Fone (Res)
-
-
-
Email
Data
Assinatura
Presidente
Form 005 - (Internet)
Entidade:
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE REVISÃO DE APOSENTADORIA E PENSÃO - ASBRAPE
CNPJ:
07.348.281/0001-17
Data da Fundação: 05/04/2005
o
Endereço:
SDS, N 30, BLOCO L, SALA 312 – EDIFÍCIO MIGUEL BADYA
Bairro:
ASA SUL
Município: BRASÍLIA
CEP:
70394-901
Telefone: (61) 3322-0910
Email:
revisã[email protected]
UF: DF
Telefone: (61) 3322-0275
Autorização
EU, _______________________________________________________________________,
brasileiro(a), nascido(a) na data de _______/_______/________, portador(a) do CPF/MF
no _______._______._______-______, beneficiário(a) do Regime Geral de Previdência
Social, residente e domiciliado(a) à ____________________________________________,
_______________________________________, Bairro: _____________________________,
Município: _____________________________, UF:_____, CEP _______________-_______,
portador(a) do benefício número: ___________________________, Espécie no ___________,
sócio da ASBRAPE – ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE REVISÃO DE APOSENTADORIA E
PENSÃO, sob o número:______________, AUTORIZO o(a) mesmo(a) a promover perante o
Instituto Nacional do Seguro Social – INSS, através da ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE
APOSENTADOS, PENSIONISTAS E IDOSOS – ASBAPI, na condição de sua mandatária, o
desconto da mensalidade de sócio correspondente a 1% (hum por cento) do valor do seu
benefício previdenciário para mensalidade e de 1% (hum por cento), com opção pelo Plano
Funeral, inclusive sobre o 13º Salário, a partir da competência de ____________/_______
com respaldo no disposto no Inciso V do Artigo 115 da Lei 8.213 de 24 de julho de 1991.
(
) Opção pelo Plano Funeral
(
) NÃO desejo o Plano Funeral
BRASÍLIA (DF) _________/_________/____________.
x_____________________________________________
Assinatura ou impressão digital do titular do
benefício previdenciário
Ciente e de acordo com as informações do nosso associado e com os poderes conferidos à
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA APOSENTADOS, PENSIONISTAS E IDOSOS – ASBAPI para
o desconto pretendido.
_____________________________________________________
Assinatura do presidente ou representante da ASBAPI.