1º Ten Al CRISTIANO DIAS DE LIMA
BIÓPSIA POR AGULHA DE LESÕES
PULMONARES GUIADA POR TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA:
Análise de materiais para biópsia, complicações e
materiais para toracostomia
RIO DE JANEIRO
2008
1o Ten Al CRISTIANO DIAS DE LIMA
BIÓPSIA POR AGULHA DE LESÕES PULMONARES GUIADA POR
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA:
Análise de materiais para biópsia, complicações e materiais para
toracostomia
Trabalho de conclusão de curso apresentado à
Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial
para aprovação no Curso de Formação de Oficiais
do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações
Complementares às Ciências Militares.
Orientador: 1o Ten Med Mauricio Lobo Nascimento
RIO DE JANEIRO
2008
L732b
Lima, Cristiano Dias.
Biópsia por agulha de lesões pulmonares guiada por tomografia
computadorizada: análise de materiais para biópsia, complicações e
materiais para toracostomia /. – Cristiano Dias de Lima. - Rio de Janeiro,
2008.
17 f. ; 30 cm.
Orientador: Mauricio Lobo Nascimento
Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Escola de Saúde
do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares
às Ciências Militares.)
Referências: f. 16-17.
1. Biópsia por Agulha. 2. Lesões Pulmonares. I. Nascimento,
Mauricio Lobo. II. Escola de Saúde do Exército. III. Título.
CDD 616
RESUMO
Pacientes com lesões pulmonares suspeitas de neoplasia podem ter contra-indicação cirúrgica por estadiamento
avançado ou por condições clínicas deterioradas. Tais pacientes permanecendo sem diagnóstico, mesmo após
broncoscopia, necessitam de biópsia por agulha guiada por tomografia computadorizada como método pouco
invasivo para iniciar tratamento clínico paliativo. As biópsias por agulha podem ser feitas com agulhas cortantes ou
por aspiração. Foram analisadas diversas publicações sobre qual tipo de agulha apresenta maior acurácia diagnóstica
com menor índice de complicações, fatores de risco relacionados ao pneumotórax e à maior necessidade de
toracostomia, além dos materiais para toracostomia não cirúrgica. A associação da biópsia por aspiração com a
biópsia com agulha cortante quando necessário parece ser a melhor alternativa para um maior índice diagnóstico com
poucas complicações. Os principais fatores de risco relacionados ao pneumotórax são a profundidade da lesão e os
nódulos de pequeno diâmetro. Os drenos de reduzido calibre são eficazes no tratamento do pneumotórax simples
pós-biópsia, diminuindo a morbidade da complicação e aumentando a qualidade de vida dos pacientes.
Palavras-chave: Lesões pulmonares; Biópsia por Agulha; Tomografia Computadorizada.
ABSTRACT
Transthoracic needle CT-guided biopsy of lung lesions is a well estabilished and non-invasive procedure for
diagnosing lung lesions, after negative broncoscopy examination in pacients with clinical deseases association and
advanced malignant disease. Coaxial cutting needles and fine needle aspiration, patients with severe obstructive lung
disease, small pulmonary lesions, lesion depth and other factors were evaluated for estimating the risk of postbiopsy
pneumothorax. The association of fine and cutting needles provides diagnostic feasibility and safety for thoracic
lesions biopsy. Increased lesion depth and smaller lesion size correlated strongly with the development of
pneumothorax. Once pneumothorax occurred, chest tube placement related to the severity of the patient)s obstructive
lung disease. Small-caliber catheters effectively decompress postbiopsy pneumothoraxes.
Key words: Lung Lesions; Fine-needle biopsy; CT-guided.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO___________________________________________________________5
2 DESENVOLVIMENTO____________________________________________________7
2.1 MATERAIS PARA BIÓPSIA_______________________________________________7
2.2 ANÁLISE DAS COMPLICAÇÕES DO PROCEDIMENTO______________________10
2.3 MATERIAL UTILIZADO PARA TRATAMENTO DO PNEUMOTÓRAX_________12
3 CONCLUSÃO___________________________________________________________15
4 REFERÊNCIAS_________________________________________________________16
1 INTRODUÇÃO
Um grande número de pacientes torna-se cada vez mais freqüente para especialistas que
investigam lesões pulmonares diversas, tanto nódulos, como massas pulmonares: Pacientes apresentam
tais lesões com necessidade de prosseguimento de análise diagnóstica, mas são impostas dificuldades e
dilemas médicos quanto à invasividade de procedimentos diagnósticos.
As biópsias por agulha de lesões pulmonares são remotas ao século XIX, iniciadas por Leyden em
1883 e Menetrier em 1886, guiadas por parâmetros de radiografia simples. Era um procedimento muito
criticado pela alta morbidade relacionada às complicações, estas por sua vez reduzidas pela introdução
de melhores agulhas para biópsia, catéteres para drenagem de pneumotórax, novas técnicas citológicas
e, principalmente, novos aparelhos de imagem para guiar a biópsia, inicialmente a radioscopia, depois a
tomografia computadorizada simples seguida da helicoidal.
Quando se trata de suspeita de neoplasia pulmonar ou de metástase pulmonar de outros órgãos,
com os métodos radiológicos hoje disponíveis, a primeira pergunta que se segue é se tais pacientes se
beneficiarão de tratamento cirúrgico, ou seja, se a cirurgia será curativa. Caso contrário a próxima
pergunta a ser feita pela equipe médica e pelo próprio paciente e familiares é se é necessária uma
biópsia cirúrgica com anestesia geral e risco moderado para se chegar a um diagnóstico histopatológico
e culminar em um tratamento paliativo com quimioterapia e radioterapia.
Com a descoberta de novos quimioterápicos e desenvolvimento de novas técnicas e
modernização dos aparelhos de radioterapia, tais pacientes em estadiamento oncológico IIIB e IV para
neoplasia pulmonar e com metástases pulmonares de outros órgãos não tratáveis cirurgicamente tiveram
um grande acréscimo de qualidade de vida e sobrevida. Quando a equipe médica se depara com tais
pacientes, inicia-se uma investigação dessas lesões pulmonares objetivando o mínimo de invasão
cirúrgica. Em nódulos e massas pulmonares, principalmente periféricas, a broncoscopia por vezes não
define o diagnóstico histocitopatológico, necessário para o início de tratamento clínico.
Outro grupo de pacientes analisados são aqueles com forte suspeita de neoplasia pulmonar
primária com estadiamento clínico e radiológico I, II ou IIIA, tratáveis cirurgicamente, mas com fatores de
risco clínicos que impedem o procedimento cirúrgico. Todos estes fatores de risco estão relacionados ao
tabagismo, sendo este quase unanimidade dentre os pacientes em questão. A Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica (DPOC) grave compõe o principal fator de risco relacionado que impede o
procedimento
cirúrgico.
Mais
uma
vez,
quando
a
broncoscopia
não
define
o
diagnóstico
histocitopatológico para início de tratamento clínico, a biópsia guiada de tais lesões torna-se iminente.
Recentemente, várias publicações discutem o valor da biópsia por agulha fina, somente com
análise citológica, comparada à biópsia com agulha cortante, com análise histopatológica de tecido. As
principais comparações decorrem sobre a acurácia diagnóstica destes procedimentos, e das
complicações relacionadas aos dois métodos.
Foram avaliadas diversas publicações relacionadas aos tipos de agulhas usadas para tais
procedimentos, tanto na biópsia com agulha cortante, como na biópsia por aspiração, com objetivo de
comparar os tipos de materiais usados, além das complicações dos dois procedimentos e materais
usados no tratamento da principal complicação, o pneumotórax.
2 DESENVOLVIMENTO
2.1 MATERIAIS PARA BIÓPSIA
Neste tipo de procedimento torna-se importante a escolha e o uso do correto material relacionado
com o tipo de biópsia a ser feita, além da especificação do procedimento a ser adotado pelo médico, em
concordância com decisão anterior do seu serviço. Alguns serviços optam pela realização da biópsia
cortante com análise histopatológica do tecido, associadas ou não à biópsia por aspiração. Já outros
optam somente pela biópsia por aspiração com agulha fina, que só permite análise citológica do material,
mas com justificativa de apresentar menos complicações.
No caso das biópsias cortantes são usadas agulhas também chamadas de cortantes. Estas
agulhas sempre necessitam de uma agulha introdutória, que é usada como guia para alcançar a lesão
pulmonar. A agulha introdutória pode ser longa (também penetra no parênquima pulmonar guiando a
agulha principal até a lesão) ou curta (somente para guiar a entrada na pele e parede torácica, não
penetrando no pulmão). Alguns autores defendem a agulha introdutória longa por facilitar o alcance de
lesões pulmonares menores. Outros defendem a agulha introdutória curta pelo fato dela sempre ser mais
calibrosa que a agulha principal e, não penetrando no parênquima pulmonar, diminuiria a incidência de
complicações do procedimento. A agulha principal pode realizar uma biósia de fragmento de tecido linear
ou circular. As agulhas de biópsia circular tem a possibilidade de apresentar menos complicações sem
diminuir o tamanho da amostra de tecido, pois a biópsia linear tende a comunicar com mais facilidade
broquíolos e pequenos vasos pulmonares, tendo uma maior tendência à hemoptise, mas tais afirmações
necessitam de estudos prospectivos para serem confirmadas.
No caso das biópsias por aspiração, geralmente o diâmetro das agulhas é bem menor que o das
cortantes, possuindo uma variação de 22 a 25 gauge. As agulhas de biópsia por aspiração podem
possuir ou não agulha introdutória. Alguns serviços usam agulha de raquianestesia descartáveis com
este objetivo, por possuírem pequeno calibre e serem menos dispendiosas. Neste caso a agulha de
raquianestesia não possui agulha introdutória, mas um guia interno sem lúmen. A agulha de
raquianestesia tem a limitação de possuir apenas 9 cm de comprimento, por vezes insuficiente para
alcançar lesões pulmonares mais centrais.
FIG 1 - AGULHA DE BIÓPSIA CORTANTE LINEAR COM AGULHA INTRODUTÓRIA LONGA
FIG 2 - AGULHA DE BIÓPSIA CORTANTE CIRCULAR
FIG 3 - AGULHA DE BIÓPSIA POR ASPIRAÇÃO COM AGULHA INTRODUTÓRIA CURTA
FIG 4 – AGULHA DE RAQUIANESTESIA DESCARTÁVEL
FIG 5 – BIÓPSIA DE LESÃO EM DECÚBITO VENTRAL
FIG 6 – BIÓPSIA DE LESÃO EM DECÚBITO LATERAL
FIG 7 – BIÓPSIA DE LESÃO EM DECÚBITO DORSAL
2.2 ANÁLISE DAS COMPLICAÇÕES DO PROCEDIMENTO
Diversas complicações decorrem das biópias de lesões pulmonares guiadas por tomografia
computadorizada, dentre elas o pneumotórax, a hemoptise, e outras raras, como o hemotórax e a
embolia gasosa. Com o material usado atualmente, a hemoptise, mesmo não sendo uma complicação
rara, normalmente é de pequena monta e não necessita de tratamento específico.
O pneumotórax é uma complicação freqüente do procedimento, sendo a principal causa de
aumento da morbidade relacionado e aumento em número de dias de internação hospitalar.
Diversos fatores aumentam o risco de pneumotórax, tanto relacionados ao estado clínico do
paciente, como à localização e tamanho da lesão no parênquima pulmonar, dificuldades técnicas do
procedimento e tipo de material utilizado.
O principal fator clínico relacionado ao pneumotórax é a doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC) grave, com volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1) menor que 1 litro. Além de
aumentar o risco de pneumotórax, o DPOC grave aumenta o risco de necessidade de toracostomia após
a incidência do pneumotórax. Em estudo comparativo de Fish et al (1987), a taxa de pneumotórax pósprocedimento foi de 46% em pacientes com DPOC grave, contra 19 % em pacientes com função
pulmonar normal. Dentre os pacientes com função pulmonar normal e pneumotórax, não houve
necessidade de toracostomia. Já dentre os pacientes considerados como DPOC graves, houve
necessidade de toracostomia em 19% e, dentre os casos de pneumotórax nesse grupo, 32 %. Esta
assertiva foi reafirmada estatisticamente em trabalhos posteriores por Kazerooni et al (1996) e Laurent et
al (1999). Trabalhos como o de Khouri et al (1984) atualmente não são considerados estatisticamente
quanto à incidência de pneumotórax, por não incluir entre os pacientes os de DPOC grave, com VEF1 <
1 L, considerados os pacientes de maior risco e grande parcela dos que necessitam da biópsia.
A profundidade da lesão no parênquima pulmonar foi considerado como fator de risco mais
importante estatisticamente para a incidência de pneumotórax por Kazerooni et al (1996), com variação
de taxa de pneumotórax de 32 % para lesões com distância menor que 2 cm da pleura contra taxa de 54
% para lesões
esões com distância superior à 4 cm. Laurent et al (1999) também relacionou a distância da
lesão para a pleura como principal fator de risco.
Hamarati e Austin (1991) comprovaram a importância no risco do pneumotórax do fato de
atravessar parênquima pulmonar
nar normal para se chegar à lesão a ser biopsiada, com uma taxa de 46 %
nestes casos e nenhum caso de pneumotórax nos casos onde não foi preciso atravessar a agulha por
parênquima pulmonar normal.
Lesões pulmonares pequenas, com nódulos menores que 1 cm também
também foram consideradas
fatores de risco importantes por Wallace et al (2002), com uma taxa de pneumotórax de 62 % nestes
pacientes, muito maior que a média da literatura para lesões de diâmetros não prépré-definidos.
VanSonnenberg et al (1988) chamaram atenção
atenção para lesòes de difícil técnica de biópsia, por
serem de pequeno diâmetro, localização justa-vascular
justa vascular ou hilares, com altas taxas de complicações,
sendo 47 % pneumotórax,
órax, além de 3,4 % de hemoptises graves e 1,4 % de hemotórax, complicações
consideradas raras.
Um fator de risco controverso para incidência de complicações é o tipo de agulha usado para
biópsia, principalmente pelo seu diâmetro. As agulhas cortantes necessitam de diâmetro de 18 a 20
gauge para cumprir a função de retirada de tecido para análise histopatológica, enquanto a agulha por
aspiração pode ter diâmetros de até 25 gauge, com menores taxas de complicaçòes, mas só permitiriam
análise citológica do material, resultando em menor incidência de diagnóstico. Lucidarme et al (1998)
defende a técnica cortante com diagnóstico em 100 % dos casos e uma taxa de pneumotórax em 34 %,
com necessidade de toracostomia em 3 %, e hemoptise em 10 % sem necessidade de intervenção
intervenção.
VanSonnenberg et al (2003) defende o uso combinado de biópsias por aspiraç
aspiração por agulha fina (25
gauge) e, caso não definido o diagnóstico, o uso da agulha cortante. Em 88 % dos pacientes o
diagnóstico foi definido somente pelo uso da agulha fina, com taxa de pneumotórax menor que 10 %,
sem necessidade de toracostomia em nenhum. Nos 12 % restantes, foi necessária a complementação
com agulha cortante para diagnóstico.
FIG 8 – PNEUMOTÓRAX ANTERIOR
FIG 9 – GRANDE PNEUMOTÓRAX POSTERIOR
FIG 10 – LESÃO DE ARTÉRIA MAMÁRIA COM HEMATOMA MEDIASTINAL ANTERIOR E HEMOTÓRAX ASSOCIADO
2.3 MATERIAL UTILIZADO PARA TRATAMENTO DO PNEUMOTÓRAX
O pneumotórax é a complicação mais freqüente das biópsias pulmonares guiadas por tomografia
computadorizada. Seu tratamento imediato é necessário pelo alto índice de mortalidade desta condição,
por vezes não sendo possível o devido ato anestésico necessário para a toracostomia. A toracostomia
cirúrgica nessas condições com drenos de grosso calibre (22 a 32 French) é extremamente
desconfortável para o paciente, além de maior incidência de complicações, morbidade e maior tempo de
internação.
Casola et al (1988) comprovou estatisticamente o eficaz tratamento do pneumotórax simples (sem
hemotórax ou derrame pleural associado) pós-punção com drenos de calibre reduzido (7 a 9.4 French)
em 93,3 % dos casos, realizados no local da biópsia (tomografia computadorizada). Nos casos restantes,
os drenos de reduzido calibre não resolveram totalmente o pneumotórax, mas eliminaram o risco
imediato da condição, necessitando de complementação cirúrgica apenas de 4 a 12 horas após, com o
devido aparato anestésico, diminuindo o desconforto da toracostomia cirúrgica.
A toracostomia com drenos de calibre reduzido e não cirúrgica tem as vantagens de não
necessitar de anestesia venosa e da presença do anestesiologista, menor desconforto e dor durante e
após o término do procedimento e, principalmente, poder ser empregado facilmente no mesmo local da
biópsia por médicos com pouca experiência cirúrgica. A técnica varia conforme o tipo de dreno, podendo
ser a de Seldinger ou com agulha introdutória cortante. Outra vantagem é o uso concomitante de válvula
de ar unidirecional, ou válvula de Heimlich, cumprindo a função do frasco para selo d)água, necessário
nos casos de uso de drenos convencionais. Uma desvantagem destes drenos é o custo elevado em
relação aos convencionais
FIG 11 – DRENO TORÁCICO PARA TÉCNICA DE SELDINGER
FIG 12 – DRENO TORÁCICO COM AGULHA INTRODUTÓRIA CORTANTE E VÁLVULA DE HEIMLICH
FIG 13 – TORACOSTOMIA NÃO CIRÚRGICA SEM INTERRUPÇÃO DA BIÓPSIA
3 CONCLUSÃO
A biópsia de lesões pulmonares por agulha guiada por tomografia computadorizada é atualmente
um procedimento eficaz e seguro, com baixo índice de complicações, baixa morbidade e mortalidade
praticamente nula.
Com os novos medicamentos de quimioterapia e aparelhos de radioterapia mais modernos, a
sobrevida dos pacientes sem possibilidade de cura cirúrgica aumentou sensivelmente, sendo a biópsia
guiada o melhor método diagnóstico na ausência deste a partir da broncoscopia.
A escolha entre agulhas de biópsia por aspiração e agulhas cortantes continua controversa e
necessita de mais estudos comparativos para definição. Uma maior acurácia diagnóstica com menor
índice de complicações parece ser obtida com a combinação dos dois procedimentos e uso da agulha
cortante quando a análise citológica da biópsia por aspiração não for conclusiva.
Maior distância da lesão pulmonar a partir da pleura, nódulos de diâmetro reduzido e lesões de
difícil abordagem técnica são os principais fatores de risco para o pneumotórax pós-biópsia por agulha.
É imprescindível um maior investimento financeiro neste tipo de procedimento, tanto para compra
de agulhas específicas para biópsia pulmonar, como para drenos específicos para tratamento do
pneumotórax. O uso de agulhas específicas para biópsia pulmonar aumenta a acurácia diagnóstica e
diminui o índice de complicações. O uso de drenos específicos para tratamento do pneumotórax simples
pós-biópsia diminui a morbidade do procedimento e melhora a qualidade de vida deste grupo de
pacientes.
4 REFERÊNCIAS
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1o Ten Al CRISTIANO DIAS DE LIMA
BIÓPSIA POR AGULHA DE LESÕES PULMONARES
GUIADA POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA:
Análise de materiais para biópsia, complicações e
materiais para toracostomia
Trabalho de conclusão de curso apresentado à
Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial
para aprovação no Curso de Formação de Oficiais
do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações
Complementares às Ciências Militares.
COMISSÃO DE AVALIAÇÃO
AURÉLIO FENTANES BARROS - Maj Med
MAURICIO LOBO NASCIMENTO - 1o Ten Med
CLAUDIO MAGALHÃES NUNES - 1o Ten Med
Rio de Janeiro, 24 de outubro de 2008