UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDÔNIA - UNIR
NÚCLEO DE SAÚDE - DEPARTAMENTO DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS - GRADUAÇÃO EM BIOLOGIA
EXPERIMENTAL – PGBIOEXP.
“Análise da Situação Epidemiológica da Paracoccidioidomicose
em Rondônia 1997 a 2008 – Brasil.”
Sônia Maria Dias de Lima
PORTO VELHO
2010
Sônia Maria Dias de Lima
“Análise da Situação Epidemiológica da Paracoccidioidomicose
em Rondônia, 1997 a 2008- Brasil”.
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado em Biologia Experimental da
Fundação
Universidade
Federal
de
Rondônia – UNIR – NUSAU. Para
obtenção do título de Mestre em Biologia
Experimental.
Área
Epidemiologia.
Orientadora: Profª . Dra. Ana Lúcia Escobar.
PORTO VELHO
2010
de
Concentração
“Análise da Situação Epidemiológica da Paracoccidioidomicose
em RONDÔNIA 1997 a 2008 – Brasil.”
Sônia Maria Dias de Lima
Banca Examinadora:
Profª Dra Ana Lucia Escobar (UNIR)
Profª Dra. Maria Manuela da Fonseca Moura (UNIR)
Prof. Dr. Reinaldo Souza Santos (ENSP-FIOCRUZ)
PORTO VELHO
2010
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a Rodolfo
meu filho que compreendeu a
minha ausência e que soube
entender meus dias de reclusão
e tristeza.
AGRADECIMENTOS
Durante a realização deste trabalho fui auxiliada de diversas formas e
por diversas pessoas sem as quais muito pouco poderia ter sido feito.
Agradeço a minha família pelo apoio e por me amparar sempre quando foi
preciso.
Em especial à minha orientadora professora Dra. Ana Lucia Escobar, por
assumir a minha orientação do mestrado, de compartilhar seus conhecimentos, e
pela possibilidade de estar no mestrado.
Aos meus amigos o Professor Dr. Bodo Wanke do IPEC FIOCRUZ – Rio
de
Janeiro/RJ,
pelo
incentivo
e
pelas
horas
de
discussão
sobre
Paracoccidioidomicose; e à Professora Dra. Maria Cristina Basílio Crispim da
Silva – bióloga do DSE do CCEN-/ UFPB - João Pessoa/PB.
Ao médico e amigo Rui Rafael Durlacher, pelo desafio de trabalhar com a
PCM e a importância e atenção que dispensa à micologia médica em Rondônia e
em Especial aos pacientes com paracoccidioidomicose.
À amiga Augusta Ramalhaes pela paciência nas orientações de análises
de banco de dados.
À amiga Flávia Serrano pelo incentivo, força e apoio nas horas de
desânimo.
À Agência Estadual de Vigilância em Saúde / SESAU/RO por permitir a
execução deste trabalho, autorizando o acesso ao banco de dados da
Paracoccidioidomicose.
Aos colegas de mestrado, turma 2008, pelos dias de aprendizado, de
convívio e de divagações sobre a academia.
Aos amigos pela compreensão e apoio nas horas de cansaço. Em
especial, Regina Barroso, Neide Melo, Nazaré Reis, Berenice Gomes, Lucicreide
Maria e Felipe Michel, pela força e incentivo.
Ao Pedro Paulo F. Coutinho pela tabulação de dados e orientação do
Sistema de Informação da AGEVISA.
Às colegas do Departamento de Enfermagem, que me auxiliaram nas
dificuldades em especial à Profª. Dra. Adailde Miranda.
(...) Divêrjo de todo o mundo... Eu quase que nada não sei. Mas desconfio
de muita coisa. (...)
João Guimarães Rosa.
RESUMO
A Paracoccidioidomicose (PCM) é a micose sistêmica granulomatosa de
evolução crônica, sendo considerada dentre outras a mais importante do Brasil,
que representa a área de maior endemicidade no mundo, com 80% dos casos.
Não é doença de notificação compulsória, o que não permite o real conhecimento
da magnitude do problema. A pesquisa objetivou conhecer o perfil epidemiológico
da paracoccidioidomicose em Rondônia entre 1997 e 2008. Metodologia: Foram
analisados, retrospectivamente, 1856 fichas de notificação de pacientes com
diagnóstico para PCM entre 1997 e 2008. A coleta das informações foi realizada
em protocolo padronizado e os dados foram obtidos no Sistema de Informação do
Programa Estadual PCM. Os dados foram organizados e digitados no EPI INFO
versão 3.51 e analisados no aplicativo tabwin e Excel 2007. Resultados:
Observou-se a alta prevalência de PCM em Rondônia e a importância da
organização do serviço de Vigilância epidemiológica na promoção, prevenção e
assistência do agravo. Conclusão: A incidência aumentou nos últimos 12 anos,
porém com declínio nos anos 2007 e 2008. O gênero masculino em idade
produtiva da região central e sul do estado foi o mais prevalente. Evidenciando
um problema ao sistema público de saúde em Rondônia. A forma crônica foi a
que apresentou maior percentual. A PCM foi responsável por 94 óbitos no
período. A disponibilização do medicamento tem sido fator importante para o
manejo terapêutico e acompanhamento clínico. Há necessidade de capacitar
melhor os profissionais de saúde no diagnóstico clinico, laboratorial, tratamento e
vigilância epidemiológica.
Descritores: Paracoccidioidomicose, Endemia, Epidemiologia, Rondônia.
ABSTRACT
Paracoccidioidomycosis (PCM) is the systemic granuloma mycosis of chronic
evolution, being considered among other the most important of Brazil, which
represents the area of largest endemicity in the world, with 80% of the cases. It is
not a disease of compulsory notification, what doesn't allow the real knowledge of
the magnitude of the problem. The research aimed to evaluate the epidemiological
profile of Paracoccidioides the state of Rondônia between 1997 and 2008.
Methodology:
They were analyzed, retrospectively, 1856 records of patients'
notification with diagnosis for PCM between 1997 and 2008. The collection of the
information was accomplished in standardized protocol and the data were
obtained in the System of Information of the State Program PCM. The data were
organized and typed in EPI INFO version 3.51 and analyzed in the application
tabwin and Excel 2007. Results: The high prevalence of PCM was observed in
Rondônia and the importance of the Organization of the service of epidemic
Surveillance in the promotion, prevention and assistance of the offence.
Conclusion: The incidence increased in the last 12 years, but with a decline in the
years 2007 and 2008. The males of working age in central and southern state
were the most prevalent. Indicating a problem when the public health system in
Rondonia. The chronic form showed the highest percentage PCM was responsible
for 94 deaths in the period. The availability of the drug has been an important
factor for therapeutic management and clinical monitoring. There is need to train
more health professionals in clinical diagnosis, laboratory and treatment,
epidemiological surveillance.
Descritores: Paracoccidioidomycosis, Endemic, Epidemiology, Rondônia.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA..1.
Distribuição geográfica da paracoccidioidomicose..no mundo
FIGURA 2.
Distribuição de casos notificados de PCM por municípios,
Rondônia 1997 a 2008 ......................................................................................
15
29
FIGURA 3. Taxa de incidência de PCM por municípios em Rondônia, 1997 –
2008..................................................................................................................... 31
LISTA DE TABELAS
TABELA 1. Distribuição de casos de notificados PCM, segundo faixa etária
em Rondônia, 1997 - 2008...................................................................
32
TABELA 2. Distribuição de casos de notificados PCM, segundo gênero em
Rondônia, 1997 – 2008 ..........................................................................
TABELA 3.
Taxa
de
mortalidade por PCM
por
32
100.000/hab.
Rondônia, 1997 – 2008 ..................................................................................
38
TABELA 4. Distribuição do número de óbitos e coeficiente de letalidade.
Rondônia, 1997 – 2008 ................................................................................
39
TABELA 5. Taxa de mortalidade por paracoccidioidomicose, segundo
municípios, Rondônia, 1997 a 2008..........................................................
40
LISTAS DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1. Distribuição de tipos de micoses notificadas em Rondônia, no período
de 1997 – 2008 .........................................................................................
28
GRÁFICO 2. Taxa de incidência da PCM em Rondônia, no período de 1997– 30
2008.
GRÁFICO 3. Distribuição da média mensal de casos de PCM em Rondônia, no
período de 1997 – 2008 ...........................................................................................
30
GRÁFICO 4. Grau de escolaridade dos pacientes com PCM em Rondônia, no
período 1997 – 2008 ................................................................................................
33
GRÁFICO 5. Distribuição de casos de PCM segundo população da zona urbana e
rural , em Rondonia, 1997 – 2008..........................................................................
33
GRÁFICO 6. Distribuição de casos de PCM segundo ocupação em Rondônia, no
período de 1997 -2008..............................................................................................
34
GRÁFICO 7. Distribuição de casos de PCM segundo sítios anatômicos em
Rondônia, no período de 1997 2008........................................................................
35
GRÁFICO 8. Distribuição de casos de PCM segundo forma clínica em Rondônia,
no período de 1997 – 2008........................................................................................
GRÁFICO
35
9. Critérios de confirmação diagnóstica da PCM , segundo ficha de
notificação. Rondônia, 1997 – 2008..........................................................................
36
GRÁFICO 10. Terapêutica antifúngica aplicada em Rondônia, no período de 1995
a 2008..............................................................................................................
37
GRÁFICO 11 . Distribuição do número de óbitos por PCM em relação ao número de
casos na Rondônia 1997 a 2008........................................................................
38
LISTA DE ABREVEATURAS E SIGLAS
AGEVISA
Agência Estadual de Vigilância em
Saúde
FIOCRUZ
Fundação Instituto Oswaldo Cruz
FUNASA
Fundação Nacional de Saúde
PCM
Paracoccidioidomicose
P. brasiliensis
Paracoccidioides brasiliensis
PBMICOSE
Micose
brasiliensis
PEC-PCM
Programa Estadual de Controle de
Micoses sistêmicas
SESAU
Secretaria Estadual de Saúde
por
Paracocidioides
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO............................................................................................
13
2. REVISÃO DE LITERATURA.....................................................................
15
2.1 ECO EPIDEMIOLOGIA DA ARACOCCCIDIOIDOMICOSE..................... 15
2.2 . DIAGNÓSTICO.......................................................................................
18
2.3. TRATAMENTO........................................................................................
19
2.4 INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS...................................................... 19
2.4.1 Histórico da Paracoccidioidomicose em Rondônia..........................
23
3. OBJETIVO GERAL.................................................................................... 25
3.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.....................................................................
25
4. METODOLOGIA ........................................................................................
26
4.1 DELINEAMENTO......................................................................................
26
4.1.1 Análise de Dados...................................................................................
26
5. RESULTADOS ........................................................................................... 28
6. DISCUSSÃO...............................................................................................
41
7. CONCLUSÕES...........................................................................................
46
8. REFERÊNCIAS.......................................................................................... 48
9. ANEXOS....................................................................................................
60
13
1. INTRODUÇÃO
A Paracoccidioidomicose (PCM) é a micose sistêmica mais relevante na
área médica no Brasil, a maioria dos casos procede das regiões sul, sudeste e
centro oeste (LACAZ, 1984; LONDERO 1978, PEDROSA & NOUGUEIRA 1984)
que tem como agente causal o fungo dimórfico e geofílico Paracoccidioides
brasiliensis, descrito inicialmente por Adolfo Lutz em 1908 (LUTZ, 1908; LACAZ,
1984). Sendo considerada rara ou inexistente no Norte do país (MORAES &
FERREIRA 1967; PEDROSA & NOUGUEIRA; 1984).
Também foi conhecida como micose de Lutz, “granuloma coccidioico”,
“granuloma paracococcidioico”, blastomicose e blastomicose sul-americana. Foi
observada pela primeira vez no Brasil por Adolpho Lutz, a quem chamou à
atenção as lesões bucais encontradas nos pacientes.
A denominação paracoccidioidomicose foi adotada em 1971 no Simpósio
realizado em Medellín, na Colômbia, quando foi abandonada a denominação
blastomicose sul-americana (LACAZ, 1982).
Esta micose é causada por um fungo térmo-dimórfico, autóctone da
América Latina, ocorrendo em regiões tropicais e subtropicais, encontrada
Colômbia e Venezuela (ALBORNOZ, 1971) e principalmente no Brasil, sendo
considerado um centro endêmico dessa doença, com maior prevalência nas
regiões sul, sudeste e centro oeste (MALUF, PEREIRA, TAKAHACHI G ET AL,
2003).
A distribuição desta endemia no continente americano é heterogênea,
coexistindo em áreas de baixa e alta endemicidade (WANKE & LONDERO, 1994).
A paracoccidioidomicose tem um alto potencial incapacitante, mas para
alguns segmentos sociais específicos, como indígenas, moradores rurais,
trabalhadores rurais, região periurbana e atividades que envolvem manejo com
solo, essas incapacidades físicas e mortes prematuras vêem sendo observadas
com maior freqüência.
As manifestações clínicas da doença são decorrentes do rápido e
progressivo envolvimento de órgãos do sistema mononuclear fagocitário
particularmente os pulmões, tegumento, gânglios, baço, fígado e órgãos linfóides
do tubo digestivo (ANDRADE, 1983). Quando não diagnosticada e tratada
oportunamente, pode levar a formas disseminadas graves e letais.
14
Os primeiros estudos sobre PCM em Rondônia teve inicio em 1952
(LEITE, 1984) descreve três casos de Paracoccidioidomicose, não sendo possível
comprovar sua autoctonia.
Estudos realizados entre povos indígenas particularmente os Surui de
Rondônia (COIMBRA Jr. ET AL., 1989), são os primeiros registros do agravo,
sendo que o primeiro caso clínico autóctone publicado foi por Colombo et al.
(1990), em paciente procedente do mesmo grupo. Por não ser um agravo de
notificação compulsória para a vigilância epidemiológica no âmbito Nacional, os
estados que têm registro de PCM fazem o acompanhamento dos casos em
bancos de dados paralelos, onde se armazenam os dados de identificação do
paciente, como informações clínico/laboratoriais e tratamento. Fica sob a
responsabilidade dos estados a aquisição dos medicamentos. É importante
ressaltar que em relação aos dados laboratoriais, somente a partir de 2006 é
implantada no estado a coleta sorológica, em que as amostras são encaminhadas
para o serviço de micologia da FIOCRUZ laboratório de referência nacional.
Devido à falta de inclusão deste agravo no Sistema Nacional de
Agravos
de
epidemiologia
Notificação
dessa
(SINAN),
doença,
e
um
conhecimento
objetivamos
comparar
completo
nosso
da
perfil
epidemiológico e demográfico, com a literatura pertinente, e analisar a
situação epidemiológica da PCM em Rondônia, através de uma análise
retrospectiva
do
banco
de
dados
do
Programa
Estadual
de
Paracoccidioidomicose, referente ao período de 1997 a 2008, buscando contribuir
com a proteção e prevenção do referido agravo no estado de Rondônia.
15
2. REVISÃO DA LITERATURA
A
paracoccidioidomicose
no
Brasil
representa
a
área
de
maior
endemicidade no mundo com mais 80% dos casos, segundo Naiff et al. (1986),
implicando assim num grave problema de Saúde Pública conforme demonstrado
na figura abaixo:
Figura 1. Distribuição geográfica da paracoccidioidomicose no mundo (2006)
Fonte: Consenso Nacional de Paracoccidioidomicose (2006).
2.1. ECO EPIDEMIOLOGIA DA PARACOCCCIDIOIDOMICOSE
Segundo Alencar (2003), dados positivos vêm-se acumulando a partir do
isolamento do P. brasiliensis nas vísceras do tatu, por Naif et al., em 1986 e 1989,
no sul do estado do Pará; Macedo et al., em 1998, na região da serra da mesa em
Goiás; Bagagli et al., em 1998, em diferentes regiões da área endêmica de
Botucatu; Restrepo et al., em 1999, na Colômbia. Embora não definido o seu
16
papel na cadeia epidemiológica dessa patologia, os tatus (Dasypus novemcinctus)
apresentam o fungo em seus tecidos (SILVA-VERGARA ET AL, 1998; 2000).
Há pouco tempo apenas os humanos eram tidos como os únicos
hospedeiros naturalmente infectados por este fungo (RESTREPO, 1985).
Atualmente, estudos foram realizados identificando alguns animais portadores da
infecção como o tatu e cães da zona urbana, periurbana e rural da região de
Londrina, Paraná (ONO ET AL., 2001). Em 2002, Ricci et al., relatou o primeiro
achado confirmado de paracoccidioidomicose doença em cão da raça
Dobermann.
Segundo Corte et al., (2007); e (COSTA, FAVA NETTO, 1978; MÓS; FAVA
NETTO, 1974; ONO ET AL., 2001; SILVEIRA ET AL., 2006, 2008); a infecção por
P. brasilienses tem sido demonstrada em diferentes espécies de animais
domésticos como cães, bovinos, eqüinos e silvestres como macacos e felinos.
Ainda que tal fato não tenha sido comprovado (BAGAGLI ET AL., 2006).
Alguns estudos clínicos e laboratoriais demonstraram ser a via inalatória
como porta de entrada do P. brasiliensis no homem (BORGES-WALMSLEY ET
AL., 2002; MONTENEGRO & FRANCO, 1994; BRUMMER ET AL., 1993;
MCEWEN ET AL., 1987) No Brasil, os Estados de São Paulo, Paraná, Rio de
Janeiro, Rio Grande do Sul e Minas Gerais, apresentam maior número de casos
registrados em humanos (COUTINHO ET AL., 2002). Os casos que foram
relatados fora da área endêmica, são de pacientes que visitaram ou residiram por
algum tempo em um país da América Latina (BICALHO ET AL., 2001; PANIAGO
ET AL 2003; SPOSTO, ET AL., 1993).
Segundo Shikanai-Yasuda et al (2006), o fungo P. brasiliensis apresentase na natureza como estruturas filamentosas contendo propágulos infectantes
denominados
conídios,
que
uma
vez
inalados,
dão
origem a
formas
leveduriformes do fungo que constituirão sua forma parasitária nos tecidos do
hospedeiro.
A uma temperatura de 25ºC, o fungo P. brasiliensis cresce na forma de
micélio e na forma de levedura no organismo humano ou in vitro em temperatura
de 37ºC. O primeiro órgão a ser afetado é o pulmão, após a inalação de
propágulos do fungo, proveniente do solo, podendo haver disseminação para
outros órgãos e tecidos como: fígado, baço, linfonodos, pele e mucosas
17
(BRUMMER; CASTANEDA; RESTREPO, 1993; SCULLY; ALMEIDA, 1992).
A infecção pelo P. brasiliensis é adquirida nas duas primeiras décadas de
vida com incidência maior entre 10 e 20 anos de idade. Pode ser classificado em:
PCM-infecção e PCM-doença (FRANCO ET AL., 1987). A PCM infecção atinge
indivíduos aparentemente sadios de ambos os sexos, que residem ou residiram
em áreas endêmicas com resultado positivo para P. brasiliensis em teste intradérmicos com paracoccidioidina ou sorologia, mas não desenvolvem a doença.
A PCM-doença acomete preferencialmente em indivíduos do sexo
masculino, em áreas periurbanas, moradores e/ou trabalhadores rurais, com faixa
etária entre 30 e 50 anos. Enquanto as formas agudas e subagudas têm menor
freqüência e ocorrem em jovens independentemente do sexo (BLOTTA,
CAMARGO, 1993; LONDERO, RAMOS, 1972; MCEWEN ET AL., 1995).
Não se comprovou a distribuição inter-humana da PCM, admitindo-se que
a infecção ocorre após exposição acidental ao fungo P. brasiliensis (FRANCO,
1987).
No decorrer das últimas décadas, têm sido observadas importantes
alterações na freqüência, nas características demográficas da população atingida
e na distribuição geográfica da PCM. Dependendo da região, a incidência alterouse, sem que se possam justificar totalmente as suas causas. É provável que o
processo de urbanização e melhoria do diagnóstico explique, em parte, estas
alterações. Além do mais, desequilíbrios ambientais decorrentes da exploração
de novas fronteiras agrícolas, como: derrubada de florestas, queimadas,
sobretudo nas regiões Centro-Oeste e Norte, atingindo marcadamente a
Amazônia, também contribuíram para o atual quadro da PCM. (YASUDA ET AL.,
2006).
São considerados fatores de risco para paracoccidioidomicose morar em
área endêmica, susceptibilidade genética ainda é questionável, trabalhar com
atividades agrícolas contínuas, hábitos com tabagismo e etilismo, operar
maquinas pesadas em atividades de terraplanagem, preparos de solo, serviços
ligados a jardinagem, transportes de vegetais entre outros. Em todas as
casuísticas estudadas observou-se que nas primeiras décadas de vida dos
pacientes com diagnósticos de PCM havia a associação a algum tipo de atividade
agrícola; e provavelmente nesta época foram infectados.
18
Diferente de outras micoses como criptococose, candidíase, aspergilose,
histoplasmose as infecções por P. brasiliensis não estão relacionadas com
doenças imunodepressoras.
No entanto, existem casos desta micose associados à infecção pelo HIVAIDS, tuberculose (TB) e neoplasias (YASUDA ET AL., 2006).
A associação entre PCM e TB não é incomum, sendo relatada há anos,
dados da literatura apontam uma freqüência dessa associação variando de 5,5 a
19% (PANIAGO ET AL., 2003; PALHETA-NETO ET AL., 2003)
Para Musatti e Dannenberg (1982; 1999) a PCM e TB podem acontecer por
uma infecção recente ou pela reativação de um foco quiescente endógeno e a
deficiência da imunidade celular parece ser a principal responsável pelo
desenvolvimento
de
ambas,
podendo levar
os pacientes a apresentar
simultaneamente ou seqüencialmente, as duas doenças (PCM e TB) já que uma
pode facilitar a reativação da outra devido a queda da imunidade que elas
provocam.
2.2 DIAGNÓSTICO
É
inquestionável
o
fato
de
que
o
diagnóstico
de
certeza
da
paracoccidioidomicose derive da demonstração do agente em preparados
histológicos, exame a fresco ou em cultivo, conhecidos como técnicas diretas de
diagnóstico (MARQUES, 2003). O exame histopatológico é de grande valor por
permitir visualização das formas fúngicas.
Podemos ainda citar as técnicas indiretas como: sorologia, imunodifusão
(ID),
contro-imunoeletroforese
(CIE),
ensaio
imunoenzimáticos
(ELISA),
imunofluorescência indireta (IFI) e imunoblot (IB).
Estas técnicas têm sua relevância não só para auxilio do diagnóstico,
como também para permitir uma melhor avaliação da resposta do hospedeiro à
terapêutica especifica (BRASIL, 2009)
É importante ressaltar a importância da biopsia aspirativa na obtenção de
espécime para detecção citológica, ou pela polymerase chain reaction (PCR), do
P. brasiliensis (SANTOS, 1998 ).
19
2.3. TRATAMENTO
O plano terapêutico da PCM no Brasil segue ao protocolo estabelecido no
Consenso Nacional de Paracoccidioidomicose (YASUDA ET AL 2006) porém em
diferentes serviços de saúde , seguem regras e preferências próprias.
Os
fármacos
considerados
eficazes
no
manejo
terapêutico
da
paracoccidioidomicose devem compreender além da utilização de drogas
antifúngicas, a adoção de medidas de suporte às complicações clínicas
associadas ao envolvimento de diferentes órgãos pela micose, lembrando das comorbidades, carência nutricional, anemia, adesão ao tratamento e questões
socioeconômicos do paciente dever ser valorizadas (MARQUES, 2003)
Os antifúngicos de escolha são: anfotericina B, sulfamidicos (sulfadiazina
associação sulfametoxazol/trimetoprim oral e ou endovenoso), derivados azólicos
(cetoconazol, fluconazol, itraconazol) considerando as limitações de toxicidade,
de interação medicamentosa ou de custo (BRASIL, 2009).
2.4 INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS
Por não ser uma doença de notificação compulsória, não temos dados
precisos sobre a incidência da paracoccidioidomicose no Brasil. Os cálculos de
prevalência, incidência e morbi-mortalidade da micose baseiam-se em relatos de
casos e inquéritos sorológicos, o que é considerado uma estratégia simples,
adequada e de baixo custo para avaliar a prevalência regional, devendo levar em
consideração a heterogeneidade dos antígenos (PALMEIRO ET AL., 2005), como
também inquéritos epidemiológicos, levantamento de prontuários e séries de
casos.
Até o momento, não existe nenhum instrumento que permita o real
conhecimento da magnitude do problema, o que dificulta a implementação de
ações de promoção e prevenção do agravo. Com base na experiência de serviços
de referência no atendimento de pacientes com PCM, acredita-se que a sua
incidência em zonas endêmicas varie de 3 (três) a 4 (quatro) novos casos/milhão
até 1(um) a 3 (três) novos casos por 100 mil habitantes ao ano. (YASUDA, 2006)
20
No Brasil, a forma crônica da doença é a mais prevalente. Tem um longo
período de latência e afeta principalmente homens adultos, entre 30 e 60 anos,
em geral, trabalhadores rurais, imunossuprimidos (BETHLEM ET AL.,1991;
VALLE ET AL., 1992; RESTREPO – MORENO, 1983; LONDERO, 1990).
A forma aguda e subaguda corresponde a 10% dos casos, atingindo
crianças e jovens adultos. Calcula-se que o período de latência na forma aguda
dure de um a quatro meses, enquanto na crônica, pode atingir até 30 anos.
A análise das áreas de alta incidência da doença tem grande importância
epidemiológica, uma vez que pode auxiliar nas hipóteses diagnósticas clínicas e
sugerir tais áreas, como alvo de investigação do habitat do fungo. As áreas de
alta incidência devem corresponder às condições mais favoráveis à proliferação
do patógeno e áreas de risco para a infecção humana.
No âmbito do Ministério da Saúde, não existe um programa de controle
específico, nem padronização dos meios de diagnóstico e tratamento como os já
estabelecidos para outras doenças endêmicas como: leishmaniose, malária,
dengue, tuberculose, hanseníase e outras. O que existe na literatura são dados
fragmentados de sua freqüência e de seu impacto, sobre as condições de saúde
da população alvo.
A região Norte representa nova fronteira agrícola e vem passando por
várias transformações nos últimos anos. Isso propicia intensa mobilidade social,
implantações de projetos agrícolas, derrubadas e queimadas das florestas
naturais, provocando grandes mudanças no meio ambiente onde o fungo se
encontra, acarretando numa maior exposição aos ecotopos, e conseqüente
contaminação humana nessas regiões (FONSECA, 1999).
Estudos realizados de casos incidentes em crianças diagnosticadas para
PCM em Belém do Pará com faixa etária entre três e treze anos comprovando
sua autoctonia e estas eram de diferentes regiões do Estado do Pará, colocando
definitivamente áreas da Amazônia no mapa da endemia (FONSECA ET AL.,
1999).
Em Campo Grande /Mato Grosso do Sul, no período de janeiro de 1980 a
agosto de 1999, foram descritas as característica clínicas e epidemiológicas de
422 casos de paracoccidioidomicose atendidos no Hospital Universitário da
21
Universidade Federal do Mato Grosso do Sul, Campo Grande (PANIAGO,
AGUIAR, CUNHA ET AL., 2003).
Em Rio Branco, no estado do Acre, Chambô Filho et al. (2000), relatam um
caso de PCM em mama, e chamam a atenção para a importância de realização
de biopsia em abscesso de mama em mulheres idosas.
O controle de doenças infecciosas e parasitárias, segundo Carlos Corvalan
(2005), diz que a magnitude e a direção da incidência alterada de doenças
infecciosas devidas às mudanças nos ecossistemas, dependem de ecossistemas
específicos, do tipo de mudança do solo; da dinâmica de transmissão das
doenças e da susceptibilidade dos indivíduos.
Fatores antropogênicos que podem contribuir com os riscos dessas
doenças são: destruição ou invasão do habitat natural, principalmente por meio de
desmatamento
e
construção
de
estradas,
mudanças na
distribuição e
disponibilidade de águas superficiais, como por exemplo, construções de represas
e mudança no uso de terras, tanto para a pecuária como para plantios agrícolas,
utilizando poluentes químicos bem como nutrientes, fertilizantes, agrotóxicos,
urbanização desordenada e variabilidade e mudança climática; migrações e a
exposição humana a esses agentes patogênicos (CORVALAN ET AL., 2005).
Essas mesmas regiões apresentam deficiências em recursos sociais e em
suporte tecnológico da rede dos serviços de saúde, o que possibilitaria a
realização do diagnóstico etiológico precoce da paracoccidioidomicose ou outras
micoses sistêmicas. A dificuldade aumenta quando se refere o acesso aos
serviços de saúde pela população rural, levando estes a um diagnóstico tardio e
conseqüentemente a formas graves e incapacitantes da doença.
Para Wanke & Londero (1994), embora este fungo seja encontrado no solo,
seu nicho ecológico ainda permanece como um enigma. Acredita-se que as
condições climáticas dessa região sejam favoráveis para o habitat desse fungo,
apesar do pouco conhecimento sobre seu habitat natural e ecologia. As poucas
citações na literatura sobre esse aspecto apontam para que o fungo habite
saprofiticamente em solo úmido, rico em proteínas e com variações mínimas de
temperatura (BORELLI, 1964, 1972), entre 17- 24ºC, com invernos curtos,
pluviosidade entre 500 - 2.500 mm/ano, altitude do nível do mar de 1.500 m, e
22
solos férteis com cobertura vegetal (RESTREPO, 1994; MARQUES, 1998).
Sabe-se que 3.181 óbitos por PCM foram registrados no Brasil entre 1980
e 1995, resultando em uma taxa de mortalidade por PCM de 1,45 casos por
milhão de habitantes. Neste estudo, os autores apontaram a PCM como oitava
causa de mortalidade por doença infecciosa predominantemente crônica entre as
doenças infecciosas e parasitárias, inclusive maior que a mortalidade por
leishmanioses, e a mais alta taxa entre as micoses sistêmicas (COUTINHO,
1999).
O estado de Rondônia encontra-se situado na região Norte, e é constituído
por 52 municípios, com uma população geral de 1.493.566 (IBGE, 2008). Com
extensa área demográfica de 238.512,80 km2, é limítrofe com o Estado do
Amazonas, Acre, Mato Grosso e faz fronteira com a República da Bolívia. O clima
é predominantemente equatorial, com chuvas abundantes e temperatura média
anual de 26°C (MATIAS, 1998).
Populações rurais do sexo masculino são mais vulneráveis a contrair esta
doença, devido ao contato maior e prolongado com a natureza, relacionado com
as suas atividades a terra e vegetais.
Os indivíduos acometidos pela PCM, em sua maioria encontram-se na fase
mais produtiva da vida, logo a doença leva a um impacto social e econômico.
Contudo as ações de controle, pesquisa e assistência em PCM, pouco têm
contribuído com as populações da área rural.
A PCM, quando na sua forma progressiva provoca comprometimento de
um ou mais órgãos, podendo evoluir para óbito, caso não tenha sido
diagnosticada e tratada de maneira adequada. A doença acomete primariamente
os pulmões, disseminando-se quase sempre para outros órgãos e sistemas,
consistindo assim uma ameaça à vida do paciente (ANDRADE, 1983).
Segundo
Brasil
(2008),
não
existe
medidas
de
controle
que
confirmadamente previnam a doença, o que se indica é diagnosticar e tratar o
doente, precoce e corretamente. Quanto aos programas oficiais de prevenção e
controle, constatam-se apenas ações pontuais, isoladas e desarticuladas de
outros programas tais como: programa de saúde da família, programa de controle
da hanseníase, tuberculose, malária e leishmaniose e outros de importância para
saúde Pública.
23
As pesquisas regionais (BARTHOLO Jr., 1999), apontam a prioridade para
o combate às doenças endêmicas e infecciosas prevalentes no estado, tais como:
leishmaniose,
tuberculose,
hanseníase,
lobomicose,
treponematoses
ou
neoplasias de pele. Ressaltando que esses agravos são prevalente na região
Amazônia e que podem vir a ser confundido a PCM devido à semelhança dos
sintomas (BRASIL, 2007), o que leva à necessidade da realização dos exames
laboratoriais para um diagnóstico diferencial.
2..4.1 Histórico da Paracoccidioidomicose em Rondônia
O registro dos primeiros casos da PCM em Rondônia remota da pesquisa
de Leite em 1952 que descreveu três casos de Paracoccidioidomicose.
Em 1989 Valle et al. realiza uma pesquisa entre os povos indígenas
particularmente na etnia Surui com o relato de dois casos autóctones
Colombo et al. (1990) relata e publica o primeiro caso clínico da doença de
P. brasiliensis em pacientes da mesma tribo.
A estruturação do programa de controle da paracoccidioidomicose teve
início em 1995 com ações isoladas da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA),
mas com o processo de descentralização dos agravos hanseníase, tuberculose e
posteriormente junto com as grandes endemias como a malária, dengue,
esquistossomose e leishmaniose a partir de 1999 passou a ser coordenado pela
Secretaria Estadual de Saúde/RO. Nesse período foi estabelecido um protocolo
de
atendimento,
incluindo:
diagnóstico
clínico,
diagnóstico
laboratorial
(micológico), histopatológico e sorológico, tratamento e acompanhamento aos
pacientes acometidos pela paracoccidioidomicose (SESAU, 2009).
Em 2001 a Secretaria Estadual de Saúde de Rondônia, através das ações
de controle da PEC-PCM realizaram ações de educação permanente de recursos
humanos na área de saúde como: capacitação técnica em diagnóstico
clínico/epidemiológico e laboratorial, tratamento e monitoramento dos pacientes
com diagnóstico positivo cadastrados no programa e avaliação do PEC-PCM. O
estado Rondônia foi um dos primeiros a oficializar o uso da terapia
medicamentosa com os derivados imidazólicos tendo como base o protocolo
estabelecido pelo Estado do Paraná.
24
O alto custo na manutenção do tratamento levou a coordenação do
Programa a buscar apoio juntamente a outros estados, com o intuito de
padronizar o uso da terapia no âmbito nacional o que culminou com a realização
da 1ª Reunião Nacional da Paracoccidioidomicose em 2002, quando ficou
acordado a formação do Comitê Nacional da PCM e passando o agravo a fazer
parte da agenda do Ministério da Saúde ligado à área das Doenças Respiratórias
(SESAU, 2009).
A 1ª Reunião Estadual sobre PCM foi realizada em maio de 2003 onde foi
definido o manejo clínico de atendimento ao paciente e a aquisição e
disponibilização do itraconazol passa a ser de responsabilidade do estado em
parceria com o Ministério da Saúde/Brasil.
25
3.
OBJETIVO GERAL.
Conhecer o perfil epidemiológico da paracoccidioidomicose em Rondônia
entre 1997 e 2008.
3.1
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar as formas clínicas da PCM em Rondônia.
Analisar a distribuição de casos notificados por gênero, faixa etária e
grau de escolaridade.
Correlacionar a ocorrência da PCM com a distribuição geográfica X
ocupação e gênero.
Descrever a terapia medicamentosa e critérios de diagnósticos do
agravo.
Analisar a distribuição da mortalidade da PCM em Rondônia.
26
4.
METODOLOGIA
Este estudo foi previamente submetido e posteriormente aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa/ NUSAU - Porto Velho - RO sob número de
protocolo FR217525 (Anexo A). Trata-se de um estudo descritivo de caráter
retrospectivo com variáveis quantitativas.
4.1 DELINEAMENTO
Foram incluídos neste estudo 2116 fichas de notificação de pacientes do
Programa
Estadual
de
Controle
de
Micoses
Sistêmicas
(paracoccidioidomicose e outras micoses) da Secretaria Estadual de Saúde de
Rondônia, setor da Agência de Vigilância em Saúde (AGEVISA) no período
entre 1997 e 2008, compreendendo portadores de paracoccidioidomicose
1856 casos, comprovada por biópsia, micológico direto das secreções
(exudato e transudato, escarro), sorologia e critérios clínicos epidemiológicos.
4.1.1 - Análise dos Dados
A pesquisa utilizou dados secundários, oriundos das fichas de Notificação
do Programa Estadual PCM/AGEVISA/SESAU, dados de óbitos do Sistema de
informação de Mortalidade - SIM, utilizando as classificações do CID 10 de B40 a
B40-9 (B40. 0 Blastomicose pulmonar aguda, B40.1, Blastomicose pulmonar
crônica ,B40.2 Blastomicose pulmonar não especificada, B40.3 Blastomicose
cutânea, B40.7 Blastomicose disseminada, Blastomicose generalizada, B40.8
Outras formas de blastomicose, B40.9 Blastomicose não especificada), e B41 a
B41-9 (B41 Paracoccidioidomicose,B41.0 Paracoccidioidomicose pulmonar B41.7
Paracoccidioidomicose disseminada, Paracoccidioidomicose generalizada, B41.8
Outras formas de paracoccidioidomicose, B41.9 Paracoccidioidomicose não
especificada).
O método de cálculo da mortalidade no presente estudo será do número
total de óbitos residentes sobre a população total residente multiplicado por cem
mil habitantes (BRASIL, 2002).
27
Coeficiente de Mortalidade Geral (CMG): mede o risco de morte por todas
as causas em uma população de um dado local e período foi calculado conforme
fórmula abaixo:
CMG
=
n.º
de
óbitos em dado local e período
população do mesmo local e período
x
100.000
Os indicadores de letalidade foram calculados conforme fórmula abaixo:
n.º de óbitos de determinada doença em dado local e período x 100
CL =
n.º de casos da doença no mesmo local e período.
Os indicadores de incidência foram calculados conforme fórmula abaixo:
Nº de casos novos de uma doença ocorridos numa população em
determinado período x 100.000
INCIDÊNCIA =
Nº de pessoas sob risco de desenvolver a doença durante o
mesmo período
Para facilitar e permitir a comparação entre as taxas calculadas para
diferentes locais ou para o mesmo local em diferentes períodos de tempo utilizouse uma referência comum (100.000) que representa uma potência de base 10n5
(MEDRONHO ET AL., 2002)
A média mensal de sazonalidade de PCM foi calculada pela média
aritmética através da adição de um grupo de números (classes), dividida, em
seguida, pela quantidade desses números (VIEIRA, 2008).
Para a tabulação dos dados foi utilizado o programa TABWIN (TAB versão
para Windows) e EPI-INFO (versão 3.51) para a confecção dos gráficos e tabelas
foi utilizado o software Excel 2007.
A análise dos dados obtidos foi realizada por meio de estatística descritiva.
28
5. RESULTADOS
No período de 1997 a 2008 foram notificados 2116 casos de micoses
pelo Programa Estadual de PCM, sendo 76% dos casos confirmados para PCM e
9,7% Blastomicose e 14,3% outras micoses. Neste estudo foram considerados
apenas os casos de PCM e Blastomicose, com um total de 1856 casos conforme
demonstrado no gráfico 1
Gráfico 1 – Tipos de micoses notificadas em Rondônia -1997 a 2008.
Fonte de dados do PEC-PCM/AGEVISA/SESAU/RO.
.
A distribuição geográfica dos casos notificados de PCM apresentados
neste estudo mostrou uma maior concentração na região central e sul do estado,
Conforme demonstrado na figura 2.
29
Figura 2- Distribuição de casos de notificados de PCM por municípios, Rondônia,
1997-2008.
Fonte de dados do PEC-PCM/AGEVISA/SESAU/RO.
Os dados do programa de PCM até o ano de 1999 estavam sob a
responsabilidade da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA). Com o processo
de descentralização das ações de Saúde para estados e municípios, o
gerenciamento do referido programa passou a ser responsabilidade do estado.
Isto levou à necessidade da capacitação técnica dos profissionais de saúde da
rede estadual e municipal para a implantação do PEC-PCM e a inserção das
notificações no banco de dados do estado. Somente a partir de 2007 o agravo
passa a ser notificado como de relevância estadual e a sua notificação passa a
ser digitada pelo SINAN-NET.
Entre o período de 1999 e 2000 tivemos um declínio na incidência dos
casos notificados que coincidiu com o período de transição do PEC-PCM, o
aumento da incidência dos casos em 2001 e 2003 pode ter estado associado aos
resultados das capacitações que culminaram com um melhor registro e detecção
de casos, além da padronização da terapêutica e diagnóstica, conforme podemos
observar no gráfico 2.
30
Gráfico 2- Taxa de Incidência da PCM em Rondônia no período de 1997 a 2008.
Fonte de dados do PEC-PCM/AGEVISA/SESAU/RO.
Ao analisarmos a distribuição mensal dos casos notificados de PCM no
período de 1997 a 2008 podemos observar que a média da distribuição do
período foi de 13,3 com uma maior concentração nos meses do verão amazônico.
ver gráfico 3.
Gráfico 3. Distribuição da média mensal de casos notificados de PCM Rondônia
1997 -2008
30
Fonte de dados do PEC-PCM/AGEVISA/SESAU/RO.
31
A distribuição da incidência por município aponta para a concentração dos
casos na região centro-sul do estado (80% dos casos) conforme figura 3.
FIGURA 3 - Taxa de incidência de PCM por municípios, Rondônia 1997 – 2008.
Fonte de dados do PEC-PCM-AGEVISA/SESAU/RO
A PCM caracteriza-se por ser um agravo que acomete indivíduos em sua
fase produtiva podendo ocorrer na infância e se manifestar na fase adulta. Os
casos de PCM distribuídos por faixa etária no período entre 1997 e 2008 em
Rondônia apresentaram uma maior concentração na faixa etária dos 40 aos 59
anos (57,48%), seguida da faixa de mais de 60 anos (20,52%) e 20 a 39
(19,28%), a notificação de casos na faixa etária em menores de 14 anos (2,69%),
idade média de 48 anos (intervalo de 4 a 80 anos) conforme a Tabela1.
32
Tabela 1- Distribuição de casos notificados de PCM segundo faixa etária em
Rondônia – Brasil, 1997 a 2008
1997
FAIXA
ETARIA
<14
1998
1999
11
2
2000
15 A 19
2001
2002
2003
2004
2005
2006
3
1
8
15
1
1
2
1
2
1
1
2007
2008
TOTAL
42
1
8
20 A 39
22
30
39
34
43
24
29
45
33
37
17
5
358
40 A 59
60
69
71
58
85
77
124
102
130
128
99
64
1067
≥ 60
30
22
22
19
34
37
62
29
23
39
35
29
381
TOTAL
112
132
134
113
166
141
223
191
188
206
151
99
1856
Fonte de dados do PEC-PCM/AGEVISA/SESAU/RO.
A distribuição dos casos por gênero apresentou 90% dos casos PCM no
sexo masculino e 10% no sexo feminino, foram excluídos do cálculo os casos que
na ficha de notificação apresentavam a classificação de sexo como ignorado (5
casos), conforme podemos observar na tabela abaixo:
Tabela 2- Distribuição do número de casos notificados de PCM por gênero em
Rondônia – Brasil, 1997 a 2008.
MASC.
FEM
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
100
119
116
100
149
126
200
172
166
185
147
89
12
11
18
12
16
15
22
19
22
21
4
10
1
1
113
166
191
188
206
151
99
IGNO
TOTAL
2
112
132
134
1
141
223
Fonte de dados do PEC-PCM/AGEVISA/SESAU/RO.
Quanto ao grau de escolaridade encontrados nas fichas de notificações
dos pacientes com PCM, verificou-se que declararam ter o primeiro grau 54,5%,
analfabetos 18,1%, seguidos de ignorados com 18%, segundo grau 3,8%, e nível
superior 0,2%. Chama a atenção o percentual de não se aplica (5,4%), usado
normalmente para identificar menores de 5 anos. Ver tabela 4.
33
Gráfico 4 - Grau de escolaridade dos pacientes com PCM em Rondônia no período
de 1997 a 2008.
Fonte de dados do PEC-PCM/AGEVISA/SESAU/RO.
Ao analisar-se a distribuição dos casos por população, verificou-se que
54% dos casos são da zona urbana e 45,9% da zona rural, conforme gráfico 5.
Gráfico 5 - Distribuição dos casos de PCM segundo população da Zona
Urbana e Rural. Rondônia-1997 a 2008.
Fonte de dados do PEC-PCM/AGEVISA/SESAU/RO.
Ao analisarmos os dados referentes à ocupação dos casos notificados
verificamos que a maioria não estava de acordo com o Código Brasileiro de
Ocupações- CBO; com o intuito de melhor classificarmos as ocupações
34
declaradas nas fichas de notificação, separamos todas as ocupações e
reagrupamos de forma que aquelas ocupações que estavam relacionadas com as
atividades da área rural passaram a fazer parte do mesmo grupo, dessa forma as
atividades desenvolvidas na área rural corresponderam a 83% das ocupações
declaradas nas fichas de notificações, seguido das que se declararam do lar (5%)
e motorista (4%) ver gráfico 6.
Gráfico 6 Distribuição dos Casos de PCM , segundo Ocupação - RO 1997 a 2008.
Fonte de dados do PEC-PCM/AGEVISA/SESAU/RO.
A distribuição dos casos de PCM deste estudo, relacionado com os sítios
anatômicos apresentou lesões únicas acometendo mais de um sítio anatômico
84% localizavam-se no pulmão, 10% na cavidade oral compreendendo língua,
seguido da cutânea 4% e linfonodos 2%, conforme demonstrado no gráfico 7.
35
Gráfico 7- Distribuição dos casos de PCM, segundo sítios anatômicos em
Rondônia-Brasil - 1997 a 2008.
Fonte de dados do PEC-PCM/AGEVISA/SESAU/RO.
A forma clínica mais encontrada foi à forma crônica com 84% dos casos, a
Subaguda com 14%, a forma aguda representou 2%%, salientamos que usamos
a classificação de forma aguda e subaguda ao invés de usar forma tipo Juvenil.
Gráfico 8.
Gráfico 8 - Distribuição de casos de PCM, segundo forma clinica – Rondônia- Brasil
- 1997 a 2008.
Fonte de dados do PEC-PCM/AGEVISA/SESAU/RO.
36
Os dados referentes ao diagnóstico laboratorial apresentaram os seguintes
resultados: por exame micológico direto em 42%, clinico epidemiológico em 37%,
histopatológico 12%, sorologia 6%, cultura 3% dos casos, de acordo com o
gráfico 9.
Gráfico 09- Critérios de confirmação diagnóstica da PCM, segundo ficha
notificação, Rondônia, 1997 a 2008.
Fonte de dados do PEC-PCM/AGEVISA/SESAU/RO.
O manejo terapêutico da PCM no Brasil segue um protocolo estabelecido
no Consenso Nacional em Paracoccidioidomicose em 2006, em que como
sugestão terapêutica de primeira escolha, são os derivados imidazólicos e como
segunda escolha, os derivados sulfamidicos (sulfametoxazol-trimetoprima) e
Anfotericina B para as formas graves. Na terapia medicamentosa em menores de
dez anos utiliza-se sulfametoxazol em suspensão devido à dificuldade de ajuste
da dose uma vez que o itraconazol tem a sua apresentação farmacêutica apenas
em cápsulas o que dificulta o ajuste da dose para crianças nessa faixa etária
(CONSENSO NACIONAL PCM, 2006), ressaltando que na co-morbidade Tb/PCM
preconiza-se também, apenas o uso da sulfametoxazol. De acordo com o gráfico
abaixo.
37
Gráfico 10 . Terapêutica Antifúngica aplicada em Rondônia – Brasil, 1995 a 2008
Fonte de dados do PEC-PCM/AGEVISA/SESAU/RO.
No período de 1995 100% dos casos foram tratados com sulfametoxazol,
em 1996 foram tratados com itraconazol 75% dos casos; enquanto que 25%
trataram com sulfametoxazol. Em 1997 foram usadas três (3) drogas terapêuticas,
60% dos casos foram tratados com itraconazol, 20% dos casos com
sulfametoxazol; 20% com cetoconazol, 18% dos casos, em 1998 foram tratados
com sulfametoxazol e 4% dos casos usou outro medicamento enquanto que 78 %
não receberam tratamento padronizado.
Em 1999 observou-se que 97% dos casos não receberam tratamento
padronizado, só a partir de 2000 quando o PEC-PCM passou a ser gerenciado
pela Secretaria de Estado da Saúde (SESAU) e os medicamentos passaram a ser
adquiridos pelo estado, tendo como base o protocolo estadual de terapia
antifúngica, onde mais de 80% dos casos foram tratados com itraconazol como
demonstrado no gráfico 10.
Quanto à distribuição dos óbitos esta pesquisa utilizou o banco de dados
do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), sendo que a inclusão das
informações foi baseada no Código Internacional de Doenças (CID) tendo como
referência CID 10. Dessa forma, trabalhamos com a seguinte classificação: de
B40 a B40-9 e B41 a B41-9, as informações foram agrupadas e apresentadas de
acordo com o gênero. Ver gráfico abaixo:
38
Gráfico 11 - Distribuição de óbitos PCM em relação ao gênero de PCM - Rondônia
1997 a 2007.
Fonte de dados do SIM/AGEVISA/SESAU/RO.
*Os dados do banco de mortalidade esta fechado até o ano de 2007.
O coeficiente geral de mortalidade por PCM no período de 1997 a 2007 foi
de 6,6. Os anos de 2001 a 2004 foram os anos de maior registro de óbitos.
Tabela 3 Taxa bruta de mortalidade por PCM em Rondônia – Brasil, 1997 a 2007.
(100.000/hab.)
Ano
Óbitos
Pop
Taxa de
Mortalidade
1997
5
1.255.538
0,39
1998
6
1.276.181
0,39
1999
5
1.296.832
0,38
2000
6
1.379.787
0,43
2001
2002
17
14
1.407.878
1.431.776
1,2
0,97
2003
11
1.455.914
0,75
2004
12
1.479.940
0,81
2005
5
1.534.584
0,32
2006
7
1.562.406
0,44
2007
6
1.590.027
0,37
TOTAL
94
1.424.624
6,6
Fonte de dados do SIM/AGEVISA/SESAU/RO.
* Os dados do banco de mortalidade está fechado até 2007.
39
Em 2001 a taxa de letalidade foi de 10,2% e em 2002 de 9,9%, a taxa de
letalidade foi de 5,35%. Conforme tabela 4.
Tabela 4 – Distribuição de óbitos e coeficiente de Letalidade- Rondônia - 1997 a
2007.
Ano
Óbitos
Casos
% Letalidade
1997
5
112
4.5
1998
6
132
4,5
1999
5
134
3,7
2000
6
113
5,3
2001
17
166
10,2
2002
14
141
9,9
2003
11
223
4,9
2004
12
191
6,3
2005
5
188
2,6
2006
7
206
3,3
2007
6
151
4
94
1757
5,35
Total
Fonte de dados do SIM/AGEVISA/SESAU/RO.
Os indicadores de mortalidade e coeficiente de letalidade foram calculados
de acordo com Medronho et al (2000) e Brasil (RIPSA, 2002)
A distribuição dos óbitos foi realizada considerando o município de
residência, dessa forma os municípios que apresentaram a maior número de
óbitos foi Cacoal (13 óbitos), Ji-Paraná (13 óbitos), Porto Velho (9 óbitos) e Ouro
Preto do Oeste (7óbitos).
Analisando os dados em relação à taxa de mortalidade os municípios com
maior taxa foram: Chupinguaia (3,56%), Nova Brasilândia do Oeste (3,54%),
Colorado do Oeste (1,89%), Costa Marques (1,89%), Presidente Médici (1,88%),
Cacoal (1,71%) conforme descrito na tabela 5.
40
Tabela 5 - Taxa de mortalidade por paracoccidioidomicose por 100.000 hab.
segundo municípios. Rondônia, 1997 a 2007.
Municípios
0,49
Média da
população
27164
Taxa de
Mortalidade
1,47
0,10
0,30
13003
0,77
1
0,10
0,30
17377
0,58
2
0,20
0,40
73736
0,27
13
1,18
1,27
69069
1,71
Chupinguaia
2
0,20
0,40
5615
3,56
Colorado do
Oeste
Corumbiara
4
0,40
0,49
21145
1,89
1
0,10
0,30
9932
1,01
Costa Marques
2
0,20
0,40
10601
1,89
Espigão do Oeste
1
0,10
0,30
24261
0,41
Itapua do Oeste
1
0,10
0,30
8923
1,12
Jaru
3
0,30
0,64
52904
0,57
13
1,18
0,83
105977
1,12
Ministro
Andreazza
Monte Negro
1
0,10
0,30
10995
0,91
1
0,10
0,30
13765
0,73
Nova Brasilândia
do Oeste
Novo Horizonte
do Oeste
Ouro Preto do
Oeste
Pimenta Bueno
6
0,60
0,66
16950
3,54
2
0,20
0,40
12075
1,66
7
0,64
0,64
40721
1,56
4
0,36
0,64
31621
1,15
Porto Velho
9
0,82
1,27
345079
0,24
Presidente Médici
5
0,50
0,67
26635
1,88
Rolim de Moura
4
0,40
0,49
47401
0,84
São Miguel do
Guaporé
Vilhena
2
0,22
0,42
26129
0,85
5
0,50
1,02
56204
0,89
94
9,00
13,24
1.424.624
0.63
Alta Floresta do
Oeste
Alto Alegre dos
Parecis
Alvorada do Oeste
Ariquemes
Cacoal
Ji-Paraná
RONDONIA
Nº total de
óbitos
4
Média dos
óbitos
0,40
Desv.pad
1
Fonte de dados do PEC-PCM/AGEVISA/SESAU
41
6. DISCUSSÃO
Segundo Brasil (2009), os casos de PCM têm sido registrados em
populações de zona rural, ressaltando a ocorrência em áreas de colonização mais
recente, submetidas a desmatamento como em partes da Amazônia, Tocantins,
Pará, Mato Grosso, Acre e Rondônia onde a PCM pode ser considerada uma
micose sistêmica emergente.
Considerando que PCM não é uma doença de notificação compulsória, o
registro dos casos se dá apenas nos estados que considera o agravo de
relevância, o que dificulta o conhecimento real sobre os aspectos epidemiológicos
do agravo em âmbito nacional (BRASIL, 2009).
Rondônia é um dos estados que integra a paracoccidioidomicose no rol de
doenças de notificação de interesse estadual (DURLACHER e LIMA, 2003), que
relataram um elevado número de registro de casos.
Ao analisarmos os casos notificados em Rondônia no período de 1997 a
2008 podemos observar que 9,7% dos casos, foram notificados como
Blastomicose, apesar da denominação paracoccidioidomicose ter sido adotada
em 1971 no Simpósio realizado em Medellín, na Colômbia, e quando foi
abandonada a denominação Blastomicose sul-americana, (LACAZ, 1982). O que
nos levou a questionar a atualização dos profissionais de saúde que continuam a
preencher a ficha utilizando a nomenclatura abolida.
A incidência anual brasileira chega a ser de 3 casos novos para cada
100.000 habitantes. (YASUDA ET AL., 2006).
A incidência do agravo em Rondônia teve um aumento em 2003 e 2006 e a
partir
do
ano
seguinte
começou
a
apresentar
um declínio
na
curva
epidemiológica, o que podemos relacionar com uma sub-notificação ou devido ao
acesso ao tratamento, que culminou com a diminuição dos pacientes que
reingressavam no programa por recidiva.
Na distribuição dos casos por municípios constatou-se que a região
Central e Sul do estado registraram maior incidência da PCM, com destaque para
os municípios de Espigão do Oeste, Pimenta Bueno, Ji-Paraná, Cacoal, Vilhena e
Pimenteiras.
42
Estas regiões apresentam o maior desenvolvimento agropecuário do
estado, coincidindo com áreas submetidas aos plantios agrícolas como lavouras
de milho, café, soja e pecuária. O que pode ser um dos fatores que justifiquem
essa incidência uma vez que a literatura associa os casos de PCM ao trabalho na
área rural, lembrando que as características climáticas, fisiográficas, chuvas
abundantes e florestas úmidas presentes no estado de Rondônia também são
favoráveis, conforme relata Matias (1998).
Ao realizar-se o cálculo da média mensal no período do estudo confirmouse a maior freqüência nos meses julho e agosto coincidindo com a época da
colheita que se sucede logo após o período do inverno amazônico (SEDAM-RO,
2009).
Quanto à ocupação declarada pelos pacientes, através da ficha de
investigação, 83% responderam ter atividades relacionadas com agricultura ou
atividade anterior na zona rural, de acordo com os autores (BOTELHO e
CAMPOS,
1989;
BISINELI
ET
AL.,
1998;
PAGLIARI
ET
AL.,
1995;
HANSSESSIAN ET AL., 2000).
Ao relacionar as ocupações com área de residência dos pacientes
concluiu-se que não houve discrepância entre zona urbana e rural, não estando
restrita tão somente à área rural, tal achado está de acordo com o estudo de Silva
apud Verli et al. (2007), que relataram que pessoas que residem em área urbana
com atividades relacionadas com a manipulação do solo, como jardineiro e
pedreiro, e, ainda mais importante, até mesmo em indivíduos dados a outras
profissões, tais como comerciantes e professores, logo é importante que os
profissionais de saúde levem em consideração a possibilidade de o agravo
acometer habitantes da zona urbana.
Em nosso estudo, não foi possível analisar se os pacientes eram ou tinha
hábitos de mascar vegetais, etilismo e tabagismo, por falta da inclusão dessa
informação na ficha de notificação que são dados importantes por serem fatores
capazes de interferir na relação agente hospedeiro (MARQUES ET AL., 1998);
Dentre as fichas de notificação analisadas, as faixas etárias mais
acometidas no período de 1997 a 2008, apresentou uma maior concentração na
quarta e sexta décadas de vida (57,48%), seguida da faixa etária de maior de 60
43
anos (20,52%), esse dado está de acordo com o estudo realizado por Oliveira et
al.(1997), que encontrou dados semelhantes.
A distribuição dos casos por faixa etária demonstrou uma parcela pequena
de casos na faixa etária em menores de 14 anos (2,26 %), Valle (2001) disse que
a evolução da PCM é incomum nessa faixa etária, ocorrendo mais entre adultos
na faixa etária de 30 a 50 anos devido à reativação do foco endógeno latente, de
acordo com Maluf (2003), esta reativação pode estar associada a fatores
relacionados tanto com o agente infeccioso como com o hospedeiro.
A distribuição dos casos por gênero demonstrou neste estudo maior
freqüência de casos em indivíduos do sexo masculino (90 %) o que pode estar
associado a fatores socioeconômicos e ocupacionais uma vez que a maioria são
trabalhadores que desenvolvem atividades rurais (83%) estando estes dados de
acordo com a literatura (BRASIL, 2009, YASSUDA ET AL., 2006; VERLI ET AL.,
2005; HANSSESSIAN ET AL., 2006). A predileção pelo gênero masculino parece
resultar de um efeito protetor dos hormônios femininos, como o estradiol, que
inibem a transformação do fungo da forma de levedura para hifas patogênicas
(NEVELLI ET AL., 1998). Outros autores têm comentado sem maior suporte
científico, que a maior dedicação das mulheres aos trabalhos domésticos possa
também contribuir para tal fato (SILVA, 2007).
A distribuição dos casos, segundo a escolaridade, demonstrou baixa
escolaridade em que 54% dos casos têm o primeiro grau e apenas 1% com nível
superior, segundo Palheta-Neto et al. (2003), a baixa escolaridade e as precárias
condições socioeconômicas dos pacientes com PCM e de outras doenças são
caracterizadas nesse grupo devido à falta de acesso às informações gerais
profiláticas ou terapêuticas, ao mesmo tempo em que pessoas com maior
escolaridade afastam-se mais dos trabalhos braçais com a terra.
A distribuição dos casos por sítios anatômicos incidiu com uma maior
freqüência das lesões pulmonares (84%), que são incidentes na PCM quando
ocorrem em sua forma crônica, pode ser confundida com a tuberculose devido às
similaridades clínicas e radiológicas entre essas patologias, a PCM, em geral, tem
evolução crônica, caráter recindivante e pode deixar seqüelas anatômicas e
funcionais (MARTINEZ, 1996). Em nosso estudo, a forma crônica representou
44
78% dos casos, o que está de acordo com o estudo de Pagliari et al (1995), que
relataram achados semelhantes. As lesões da cavidade oral neste estudo
representam 10% dos casos, em concordância com a literatura (BISINELI;
TELLES; JOSIAS ET AL., 2001; BITTENCOURT, OLIVEIRA, COUTINHO, 2005 e
FORNAGEIRO, MALUF, TAKARASHI ET AL., 2005) ressaltando que estas
formas podem estar associadas às formas clínicas aguda e subaguda
encontradas principalmente nas faixas etárias de menores de quatorze anos e em
adultos jovens (15 a 30 anos).
O percentual encontrado nas lesões da cavidade oral permite apontar a
importância dos profissionais das áreas de odontologia e otorrinolaringologia
como imprescindíveis na identificação destas lesões, fortalecendo o atendimento
multidisciplinar, uma vez que os pacientes buscam esses profissionais para
tratamento dessas lesões. Dessa forma, deve-se estabelecer rotineiramente uma
metodologia diagnóstica para o correto diagnóstico (ALEIXO, ET AL., 2009).
Outro dado importante relacionado aos sítios anatômicos foi à identificação
de co-infecção associada à PCM como HIV/AIDS
(3 casos), Tuberculose (3
casos), Hanseníase (1 caso) e Leishmaniose (1 caso), o que nos faz presumir a
possibilidade de ativação de focos da infecção nas áreas endêmicas para esses
agravos, além de que fica claro que deve haver uma sub-notificação das comorbidades devido ao baixo percentual encontrado, uma vez que em Rondônia
esses agravos são de grande relevância epidemiológica.
O padrão ouro para o diagnóstico da PCM segundo Brasil (2009) é o
exame micológico direto e cultura e o histopatológico para outros autores é
importante principalmente para a identificação das lesões bucais (MARQUES,
2003). O exame sorológico não é realizado em Rondônia, é feito somente a
coleta, e o material coletado é encaminhado para o Laboratório de Referência
Nacional de Micologia Médica da FIOCRUZ para análise. Em nosso estudo 42 %
dos exames foram confirmados pelo Mdpb (micológico direto para PCM),
seguidos dos casos confirmados pelo critério clinico epidemiológico (37%),
lembrando que de acordo com Brasil (2009) o vínculo clínico epidemiológico é
apenas um diagnóstico presuntivo, este é um achado preocupante devido ao
45
grande número de casos que não tiveram confirmação laboratorial da PCM por
métodos diagnósticos considerados de padrão ouro.
As drogas eficazes contra PCM compreendem três grupos: anfotericina B,
sulfadiziana e outros compostos sulfamidicos e o grupo de drogas azólicas
(MARTINEZ, 2004).
Em Rondônia o uso do itraconazol era adotado como droga de 1ª escolha
e também disponibilizado para o tratamento na Atenção Básica (SESAU, 2009).
antes mesmo de ser preconizado pelo Consenso Nacional em PCM em 2006.
Dentre as fichas analisadas no estudo mais de 90% foram tratados com
Itraconazol, um dado que chama a atenção são os pacientes com co-morbidade a
exemplo da tuberculose que a indicação é apenas o uso de sulfa devido à
interação entre os fármacos utilizados no tratamento da Tuberculose com os da
PCM e nas fichas analisadas encontramos a associação dos dois medicamentos
(BRASIL, 2009).
A Mortalidade por PCM no Brasil no período de 1980 a 1995 foi de 1, 487
por milhão de habitantes, sendo responsável por 3.181 óbitos nos Pais. Com
média anual de 198,81óbitos, desvio padrão = 13,61. Sendo considerada a oitava
causa de mortalidade por doença infecciosa e parasitária predominantemente
crônica (COUTINHO, 1999).
Coutinho et al. (2002), afirmaram ainda que o Estado de Rondônia
apresentou um registro de 51 óbitos com freqüência relativa acima da média
brasileira com taxa de 3, 564/ milhão de habitantes. Sendo considerada a taxa
mais alta da Região Norte.
Ao buscarmos uma comparação dos dados de mortalidade encontrados
neste estudo, com os dados de outras regiões do Brasil, constatamos que esse
indicador na literatura refere-se a períodos anteriores a esta pesquisa, o que
dificultou a realização de uma análise comparativa do indicador encontrado com
outras regiões do país, sendo que o estudo mais recente é o de Santo em 2008,
que analisou a tendência da mortalidade por PCM no Estado de São Paulo no
período de 1985 a 2005, onde a taxa de mortalidade por causa básica foi de
59,7% em um estudo com 1164 óbitos por PCM.
46
A taxa de letalidade em Rondônia nos anos 2001 e 2002 foram a mais
elevada em todos os 12 anos deste estudo, nesse período o estado assume a
coordenação do programa e inicia a capacitação dos profissionais de saúde para
o manejo adequado dos casos suspeitos, coincidindo ainda com a falta do
medicamento no mesmo período (gráfico11).
Brasil (2009) afirma que formas graves incapacitantes ou mortes
prematuras podem estar associadas à falta de intervenção de uma terapêutica
oportuna. Portanto o aumento da letalidade pode ter sido devido ao melhor
preenchimento do registro dos óbitos ou à falta do tratamento adequado.
47
7. CONCLUSÕES
O
estudo
da
análise
da
situação
epidemiológica
da
paracoccidioidomicose em Rondônia de 1997 a 2008 permitiu concluir que:
1.
A incidência da PCM em Rondônia aumentou nos últimos doze anos,
período no qual 1856 casos, foram notificados ao PEC-PCM.
2.
Com este estudo o Estado de Rondônia apresentou um número expressivo
de casos de PCM, caracterizando-se em uma região endêmica no Brasil,
reforçando a necessidade de vigilância.
3.
A PCM foi mais prevalente nos homens em idade produtiva, evidenciando
um problema sócio-econômico e ao sistema público de saúde em Rondônia.
4.
O trabalhador rural da região central e sul do estado foram o mais
acometido, com uma taxa mais alta que a média brasileira;
5.
As mulheres foram menos acometidas pela infecção;
6.
A aquisição e distribuição do medicamento para tratamento por parte do
estado tem sido um fator importante no manejo terapêutico adequado dos
pacientes;
7.
Os critérios de encerramento de casos precisam ser pautados em
diagnóstico laboratoriais e não em critérios presuntivos como o vínculo clínico
epidemiológico;
8.
A PCM foi responsável por 94 óbitos no período estudado em Rondônia,
com taxa bruta de mortalidade de 6,6 por 100.000 hab.; e o coeficiente de
letalidade foi de 5,35% no mesmo período;
48
9.
Em relação à escolaridade, o preenchimento inadequado da ficha não
permitiu uma analise mais precisa devido ao grande número de informação
registrada como IGNORADOS;
10. Não foi possível identificar fatores associados à PCM como o tabagismo,
etilismo por serem informações que não constam na ficha de notificação;
11. A ficha de investigação do PEC- PCM necessita ser modificada com o
intuito de inserir informações relevantes no monitoramento do agravo, como comorbidades, etilismo e tabagismo, raça e informações do gênero feminino
relacionados à gravidez; sinais e sintomas; critérios de alta.
12. Mudança na nomenclatura da ficha de investigação que está identificada
como ficha de Investigação de MICOSES PULMONARES para ser identificada
como ficha de investigação de MICOSES SISTÊMICAS e CUTÂNEAS
PROFUNDAS.
13. A forma crônica da doença foi a que apresentou maior percentual, no
entanto, é necessária a inclusão da informação sobre a forma clínica aguda e
subaguda na ficha de investigação para uma melhor análise.
14. Há necessidade de capacitar melhor os profissionais de saúde no
diagnóstico clínico, laboratorial, tratamento, vigilância epidemiológica e ações de
Educação e saúde, devendo ser implementadas de forma permanente em todos
os municípios do estado uma vez que são as principais ações para controle e
monitoramento do agravo.
49
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ANEXOS