Avaliação em saúde:
dos modelos conceituais à prática na análise da implantação de programas
Zulmira Maria de Araújo Hartz
Org.
SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros
HARTZ, ZMA., org. Avaliação em Saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da
implantação de programas [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1997. 132 p. ISBN 85-8567636-1. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.
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AVALIAÇÃO
EM
SAÚDE
Dos Modelos Conceituais à Prática na
Análise da Implantação de Programas
FUNDAÇÃO OSWALDO
CRUZ
Presidente
Eloi de Souza
Garcia
Vice-Presidente d e Ambiente, Comunicação e
Maria
Cecília
de Souza
Minayo
EDITORA FIOCRUZ
Coordenadora
Maria
Cecília
de Souza
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C o n s e l h o Editorial
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Paulo
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C o o r d e n a d o r Executivo
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P.
Mendes
AVALIAÇÃO
EM
SAÚDE
Dos Modelos Conceituais à Prática na
Análise da Implantação de Programas
Organizadora
Zulmira Maria d e Araújo Hartz
1
a
Reimpressão
Copyright © 1997 dos autores
T o d o s os direitos desta e d i ç ã o reservados à
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ/EDITORA
I S B N : 85-85676-36-1
1
a
1
a
edição: 1997
r e i m p r e s s ã o revista: 2 0 0 0
C a p a , p r o j e t o gráfico e e d i t o r a ç ã o e l e t r ô n i c a :
Heloisa
Diniz
R e v i s ã o e p r e p a r a ç ã o d e originais:
Marcionílio
C o l a b o r a r a m na 1
Cavalcanti
a
de
Paiva
reimpressão
P r o j e t o gráfico e e d i t o r a ç ã o e l e t r ô n i c a :
Guilherme
Ashton
Revisão d e provas:
Cláudia
Cristiane
Lessa
Dias
Catalogação-na-fonte
Centro de Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca Lincoln de Freitas Filho
Hartz, Zulmira Maria de Araújo (Org.)
Avaliação e m Saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da i m plantação d e programas/organizado por Zulmira Maria Araújo Hartz — Rio de
Janeiro: Fiocruz, 1997.
132p. il.
1 . Sistemas locais de saúde-organização e administração. 2. Avaliação de
ações de saúde pública (processo e resultado). 3. Planos e programas de saúde.
4. saúde materno-infantil.
C D D . - 20. ed. - 362.104
2000
EDITORA FIOCRUZ
Rua L e o p o l d o Bulhões, 1 4 8 0 , térreo - M a n g u i n h o s
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I n t e r n e t : http//www.fiocruz.br/editora
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AUTORES
André-Pierre Contandriopoulos
G r u p o d e Pesquisa Interdisciplinar e m S a ú d e ( G R I S ) d a U n i v e r s i d a d e d e M o n t r e a l ,
Canadá.
François Champagne
G r u p o d e Pesquisa Interdisciplinar e m S a ú d e ( G R I S ) da U n i v e r s i d a d e d e M o n t r e a l ,
Canadá.
Jean-Louis Denis
G r u p o d e Pesquisa Interdisciplinar e m S a ú d e ( G R I S ) da U n i v e r s i d a d e d e M o n t r e a l ,
Canadá.
Maria do Carmo Leal
Escola N a c i o n a l d e S a ú d e P ú b l i c a / F u n d a ç ã o O s w a l d o C r u z ( E N S P / F I O C R U Z ) , R i o
de Janeiro.
Raynald Pineault
G r u p o d e Pesquisa Interdisciplinar e m S a ú d e ( G R I S ) d a U n i v e r s i d a d e d e M o n t r e a l ,
Canadá.
Zulmira Maria de Araújo Hartz (organizadora)
Escola N a c i o n a l d e S a ú d e P ú b l i c a / F u n d a ç ã o O s w a l d o C r u z ( E N S P / F I O C R U Z ) , R i o
de Janeiro.
SUMÁRIO
PREFÁCIO
9
APRESENTAÇÃO
17
1 . EXPLORANDO NOVOS CAMINHOS NA PESQUISA AVALIATIVA DAS AÇÕES DE SAÚDE
19
Zulmira
Maria
de Araújo
Hartz
2 . A AVALIAÇÃO NA ÁREA DA SAÚDE: CONCEITOS E MÉTODOS
André-Pierre
François
29
Contandriopoulos
Champagne
Jean-Louis
Raynald
Denis
Pineault
3 . ANÁLISE DA IMPLANTAÇÃO
Jean-Louis
François
49
Denis
Champagne
4 . AVALIAÇÃO DO PROGRAMA MATERNO-INFANTIL: ANÁLISE DE IMPLANTAÇÃO
EM SISTEMAS LOCAIS DE SAÚDE NO NORDESTE DO BRASIL
Zulmira
Maria
François
de Araújo
André-Pierre
Maria
Hartz
Champagne
do Carmo
Contandriopoulos
Leal
89
PREFÁCIO
A o a c e i t a r o c o n v i t e para o p r e f á c i o d o livro Avaliação
conceituais
à prática
na análise
da implantação
de programas,
em Saúde:
dos
modelos
a c r e d i t e i estar d i a n t e d e
u m e m p r e e n d i m e n t o m a i s simples d o q u e p o s t e r i o r m e n t e se r e v e l o u : p e l a v i v ê n c i a
q u e tinha c o m p r o g r a m a s d e s a ú d e , a l é m d e há m u i t o pesquisá-los, i n a d v e r t i d a m e n t e , t o m e i o p r e s e n t e texto c o m o t e m á t i c a por d e m a i s " f a m i l i a r " !
D e u m l a d o , foi instigante o fato d e q u e o texto abordasse, c o m o recorte p r e f e rencial d a reflexão, a i m p l a n t a ç ã o d e programas. Afinal, esta passagem q u e e n v o l v e o
trânsito d o discurso e , pois, d e u m a proposição e n u n c i a d a , para a c o n d i ç ã o d e sua
e x p e r i m e n t a ç ã o , n ã o t e m sido o b j e t o d e muitos estudos e m nosso c a m p o , s e n d o , n o
e n t a n t o , talvez u m d e seus mais importantes " n ó s críticos" - para usar a expressão d o s
planejadores. A linguagem sintética e m q u e o texto se expressa, por sua v e z , a g r a d a v e l m e n t e s u r p r e e n d e u , já q u e n ã o é n a d a fácil analisar c o n c e i t u a l m e n t e esta articulação
entre a proposição e m abstrato e o c o t i d i a n o v i v i d o n o â m b i t o d e seu e x e r c í c i o prático.
M a s à m e d i d a q u e m e a p r o f u n d a v a e m sua leitura, fui-me d a n d o c o n t a d e q u e
o e m p r e e n d i m e n t o crescia e m c o m p l e x i d a d e . T a m b é m crescia e m r e l e v â n c i a t e ó r i c a
e política: foi-se m o s t r a n d o c o m o u m e x c e l e n t e substrato para refletirmos s o b r e o
significado d e se e s t u d a r este processo d e c o n c r e t i z a ç ã o , p e s q u i s a n d o o d e s e n v o l v i mento d e uma experiência q u e efetivamente vivemos e praticamos.
Esta a p r o x i m a ç ã o q u e o texto nos c o l o c a , m o t i v o u - m e a t o m a r suas q u e s t õ e s
d e o u t r o m o d o , pois a reflexão q u e nos traz torna-se a i n d a m a i s i m p o r t a n t e se b u s c a r m o s a l c a n ç a r o significado d e u m a " i m p l a n t a ç ã o " n ã o só c o m o a p a s s a g e m d o d i s c u r so à prática, m a s c o m o p e r s p e c t i v a d e u m a o u t r a travessia, similar, a i n d a q u e d o t a d a
d e a m b i ç ã o t e c n o l ó g i c a e política m a i o r : a articulação
da teoria com a
ação.
N ã o há d ú v i d a s d e q u e o leitor r e c o n h e c e r á a q u e s t ã o nas t ã o f r e q ü e n t e s c r í t i cas a c e r c a d a d i c o t o m i a e n t r e a a c a d e m i a e os serviços... o u e n t ã o na d i s t â n c i a d o
c o n h e c i m e n t o q u e se p r o d u z nas u n i v e r s i d a d e s r e l a t i v a m e n t e à r e a l i d a d e d a prática
(profissional). É a t é senso c o m u m d i z e r m o s q u e " n a prática a t e o r i a é s e m p r e o u t r a " .
D e fato o é , e n e m p o d e r i a ser d e o u t r o m o d o , o q u e seria b e m m e l h o r c o m p r e e n d i d o
se nos d e d i c á s s e m o s mais a pesquisar esta p a s s a g e m . M a s , neste c a s o , a l é m d e l a , o
q u e ora estou s u g e r i n d o - p o r q u e o s e n t i d o d e estudar a i m p l a n t a ç ã o c o m o o b j e t o d e
investigação p a r a a p r o d u ç ã o d e c o n h e c i m e n t o c i e n t í f i c o assim m e s u g e r e - é algo
a i n d a mais a r t i c u l a d o : a passagem é parte d a própria pesquisa. Por isso, e m s e u p r o cesso, ela é s i m u l t a n e a m e n t e o b j e t o d e c o n h e c i m e n t o , e , pois, s i t u a ç ã o e s t u d a d a , e
i n s t r u m e n t o d e i n t e r v e n ç ã o , e , pois, fator d e c o r r e ç ã o d a s rotas d e p r o d u ç ã o d o c o nhecimento e d o próprio conhecimento produzido.
A q u e s t ã o t a m b é m a p a r e c e n o c e n t r o d a c o n h e c i d a p o s t u l a ç ã o q u e estrutura o
c a m p o d a s a ú d e c o l e t i v a , a o definir a si p r ó p r i o c o m o c a m p o d e c o n h e c i m e n t o e
prática, q u a l seja, a a l i a n ç a d a c i ê n c i a e d a t é c n i c a c o m a política. É b e m v e r d a d e q u e
isto p o d e ser p e n s a d o c o m o u m a a l i a n ç a a posteriori,
isto é , a p ó s a p r o d u ç ã o d o
c o n h e c i m e n t o . . . e n t ã o a prática. M a s t a m b é m é v e r d a d e q u e t e m o s tido e n v o l v i m e n t o s
c o m a p r á t i c a e m q u e n e m s e m p r e foi possível esperar o c o n h e c i m e n t o científico,
p r o d u z i d o c o m t e m p o r a l i d a d e s diversas d a s n e c e s s i d a d e s políticas d e i n t e r v e n ç ã o .
A p o s s i b i l i d a d e q u e o r a a p o n t o , c o n t u d o , é a d e se pensar u m a a l i a n ç a mais
d e f i n i d a e a p r o p r i á v e l , p e l o s p e s q u i s a d o r e s e p e l o s profissionais d o s serviços, e n t r e os
" p r o j e t o s d e a ç ã o " (tal c o m o d e n o m i n o o saber p r á t i c o q u e preside a i n t e r v e n ç ã o ) e a
" t e o r i a s o b r e a a ç ã o " , d e m o d o a p r o p i c i a r nas c o n e x õ e s e s t a b e l e c i d a s a a p r o x i m a ç ã o
d e t e m p o s e d e p r o p o s i ç õ e s . U m a tal a r t i c u l a ç ã o d e m a n d a r á o p e r a ç õ e s sintetizadoras
d a s várias m e d i a ç õ e s q u e c o n h e c e m o s e o p e r a m o s e m t e m p o s díspares e por c o n t e ú d o s a n a l i t i c a m e n t e s e p a r a d o s , q u a n d o b u s c a m o s interagir a c i ê n c i a c o m o t r a b a l h o , os
c o n h e c i m e n t o s t é c n i c o s c o m a prática o u a f o r m u l a ç ã o g e n é r i c a d a abstração c o m a
s i t u a ç ã o p a r t i c u l a r e e s p e c í f i c a a ser e x p e r i m e n t a d a .
P o r isso a p r e s e n t e p r o d u ç ã o , q u e n a f o r m a d e c o l e t â n e a p e r c o r r e a q u e s t ã o
e m s e u t o d o - d e seus aspectos teóricos e m e t o d o l ó g i c o s à suas possibilidades empíricas
d e r e a l i z a ç ã o - , insere-se na s a ú d e c o l e t i v a , j á s i t u a n d o nosso o l h a r e m u m privilegiad o p o n t o d e vista. P o r isso t a m b é m , elegi para prefaciar este interessante e o p o r t u n o
texto, u m a b r e v e reflexão s o b r e a a d m i r á v e l travessia p r o p o s t a : a t ã o b u s c a d a q u a n t o
difícil a r t i c u l a ç ã o d a p e s q u i s a científica c o m a i n t e r v e n ç ã o social.
S u b e s t i m a d a c o m o p r o b l e m á t i c a científica, é esta passagem na q u a l t o d a p r o p o s i ç ã o realiza-se e m c o n c r e t o s d a d o s , a q u e p o d e vir a ser nossa g r a n d e c o n t r i b u i ç ã o
à n o v a c i ê n c i a e m e r g e n t e , a o s n o v o s p a r a d i g m a s d a p r o d u ç ã o mais atual d o c o n h e c i m e n t o . R e p e n s a r o s m o d o s d a a r t i c u l a ç ã o e n t r e c o n h e c i m e n t o s e práticas permitiria, a
u m só t e m p o , a p r i m o r a r suas i n t e r a ç õ e s e fazer c o m q u e a s a ú d e coletiva, já nascida
s o b a é g i d e d a n e c e s s i d a d e dessa c o m u n i c a ç ã o (ciência-prática), p u d e s s e c o l a b o r a r
e m m u i t o c o m o u t r o s c a m p o s científicos q u e h o j e e n f r e n t a m a m e s m a q u e s t ã o .
Ilustremos essa i d é i a c o m os próprios p r o g r a m a s . I m a g i n e m o s o q u e o c o r r e
c o m u m p r o g r a m a q u a n d o se reveste das características d e u m a a ç ã o (programática).
T o m e m o s o fato d e q u e o p r o g r a m a e m sua f o r m a " p l a n o " é s e m p r e u m a p r o p o s i ç ã o
d e natureza técnica, u m a vez q u e t e m por finalidade estabelecer u m e n u n c i a d o d e
c a r á t e r prescritivo p a r a a i n t e r v e n ç ã o ( e m s a ú d e , o u n ã o ) . Trata-se e n t ã o d e u m a p r o p o s i ç ã o d e t r a b a l h o e p r o d u ç ã o s o c i a l . P o r isso, i n f o r m a d o por c o n h e c i m e n t o s científicos, t é c n i c o s e , p o r v e z e s , f u n d a d o s n a e x p e r i ê n c i a prática, u m p l a n o s e m p r e se
a p r e s e n t a c o m o - e nos a p r e s e n t a - o resultado
res, r e s u l t a d o e m si m e s m o u m meio
técnico
d a c o m b i n a ç ã o desses s a b e -
para futuras i n t e r v e n ç õ e s . L o g o , o p l a n o é algo
t é c n i c o d o c o m e ç o a o f i m : é s e m p r e i n s t r u m e n t o , e s e m p r e constituído d e p r o p o s i ções instrumentais.
A o passarmos d o p r o g r a m a e m sua f o r m a " p l a n o " para sua f o r m a " p r á t i c a " o u
então forma "tecnologia", inscrevemos o programa-plano e m outros dois c a m p o s d e
c o n d i c i o n a n t e s e d e t e r m i n a ç õ e s , q u e se e x p r e s s a m e s ã o e x p e r i m e n t a d o s
como
consubstanciais na r e a l i d a d e c o t i d i a n a : o d o t r a b a l h o , e m q u e c a d a p r o g r a m a e m
e x e c u ç ã o é a r e a l i z a ç ã o d e u m d a d o m o d o d e trabalhar e m s a ú d e e m o d o t é c n i c o d e
intervir, p r o d u z i n d o c u i d a d o s ; e o d a o r g a n i z a ç ã o social d a p r o d u ç ã o e d i s t r i b u i ç ã o
d o s serviços, e m q u e os p r o g r a m a s e m e x e c u ç ã o r e a l i z a m i g u a l m e n t e d a d o s m o d e l o s
assistenciais e m m e r c a d o .
A s s i m o p r o g r a m a - p l a n o q u e v i a d e regra é f o r m u l a ç ã o suscitada p o r n e c e s s i d a d e s d e s a ú d e t e c n i c a m e n t e r e p r e s e n t a d a s (por v i a d a e p i d e m i o l o g i a ) , e está, p e l o
m e n o s n o Brasil, inserido n o c a m p o d a política p ú b l i c a , passará a r e s p o n d e r pelas três
v e r t e n t e s d e n e c e s s i d a d e s : a p r o d u ç ã o d e serviços e m escala s o c i a l ; o m o d o d e p r o d u ç ã o d e serviços e m s a ú d e e seus processos d e t r a b a l h o ; e a a d m i n i s t r a ç ã o p ú b l i c a d o s
e q u i p a m e n t o s prestadores d e serviços.
D e s s a f o r m a , prática social, para o p r o g r a m a fica afastada q u a l q u e r possibilidad e d e se resguardar c o m o p r o p o s i ç ã o e x c l u s i v a m e n t e m e i o , assim t a m b é m s e u c o n t e ú d o c o m o i n t e r v e n ç ã o e x c l u s i v a m e n t e t é c n i c a , q u e se regularia a p e n a s p e l a s n e c e s sidades t é c n i c a s d e t o d a a p o p u l a ç ã o , tal c o m o p o d e ser i n t e r p r e t a d o ( e c l a s s i c a m e n t e
o é) e m sua s i t u a ç ã o d e p l a n o , resguardando-se i d e o l o g i c a m e n t e c o m o p r o p o s i ç ã o
neutra. A o tornar-se a ç ã o o u t e c n o l o g i a , a p r o p o s i ç ã o p r o g r a m á t i c a g a n h a v i d a social
e s u b m e t e - s e às t e n s õ e s d o s interesses, p o n t o s d e vista e v a l o r e s q u e estão i n t e r a g i n d o
n o dia-a-dia d e sua realização. N ã o mais c o m o e n u n c i a d o ( d a d o ) , mas c o m o e n u n c i a ç ã o
(ato), e m processos v e r i f i c a d o r e s d o s e u c o n t e ú d o e q u e t a m b é m v a l i d a m o u n e g a m o
m o d o d e sua c o n s t r u ç ã o anterior. A p r o p o s i ç ã o , q u e c o m o c r i a ç ã o t e ó r i c a p o d e a p r e sentar-se t ã o p r o n t a e b e m - a c a b a d a , q u a n t o à a r t i c u l a ç ã o d e u m a d a d a t é c n i c a c o m
certos p r i n c í p i o s é t i c o s e políticos, mostrará suas insuficiências, limites e i m p r o p r i e d a d e s , t a n t o para realizar-se é t i c a e p o l i t i c a m e n t e c o m o previsto, q u a n t o p a r a ser c o m p e t e n t e e m garantir a a r t i c u l a ç ã o técnica-ética-política pressuposta.
Esse processo representa s e m p r e , a m e u ver, politização d a t é c n i c a . Politizar n o
sentido d e s u b m e t e r o p l a n o , c o m o p r o p o s i ç ã o t é c n i c a , às tensões sociais d o c o t i d i a n o ,
seja nos aspectos d o c o n h e c i m e n t o b i o m é d i c o q u e porta, seja nos d o c o n h e c i m e n t o
sociológico o u a t é e c o n ô m i c o . Tensões essas q u e e v i d e n c i a m , inclusive, q u a l a p e r s p e c tiva ética q u e traz e m sua constituição d e m e i o para a i n t e r v e n ç ã o , isto é , q u e valores
interiorizados porta o programa, m e s m o q u a n d o disposto c o m a p r e t e n s ã o d e n e u t r a l i d a d e instrumental. D e o u t r o lado, a t é q u a n d o rejeita essa pretensão d e n e u t r a l i d a d e , a
proposição q u e e m abstrato já trouxer u m a explicitação política d a d a e x p e r i m e n t a r á ,
e m sua v i d a prática, i g u a l m e n t e sua politização, neste caso, v i v e n d o a t é c n i c a , o i m p r e visto e o i m p o n d e r á v e l , tensionando-se c o m o a ç ã o p a d r o n i z a d a e previsível d i a n t e d o
d i n a m i s m o d a v i d a social o u d o s conflitos éticos próprios à v i d a c o t i d i a n a . N e s t a situa¬
ç ã o os p a d r õ e s e s p e r a d o s d e a ç ã o ( c o n t e ú d o s e formas) serão atualizados c o m o deslocam e n t o s d o e n u n c i a d o , agora n o sentido d e vivificar a teoria, 're-criar' suas e l a b o r a ç õ e s
t é c n i c a s d i a n t e d a situação particular e c o n c r e t a e m q u e se implanta.
P o r t a n t o , a e x p e r i ê n c i a c o n c r e t a p o d e atuar s o b r e a p r o p o s i ç ã o e m dois sentid o s : refaz o e n u n c i a d o , p e l a n e g a ç ã o ; atualiza o e n u n c i a d o , a c e i t a n d o - o para ' r e f o r m u l a ç ã o ' . . . A c e r t o s e d e s a c e r t o s , t o d o s s o f r e m retro-ação q u a n d o o p r o g r a m a se
torna a ç ã o programática.
O r a , isto é exatamente torná-lo alvo d a avaliação intersubjetiva d e seus agentes e
participantes, possibilidade d a d a a o se viver o programa. M a s a o se pesquisar esta experiência d o programa (o programa e m vida), passa a ser ele alvo, agora, d e sua apropriação crítica
e m n o v a teorização... Teorização q u e , por sua vez, será n ã o só dos " d e fora" d o processo e m
curso, s e n ã o - e aqui o ponto nevrálgico d o presente estudo - dos " d e dentro".
S a b e m o s q u e n a t r a d i ç ã o d e c u n h o positivista, o sujeito e p i s t ê m i c o é c o l o c a d o
exterior a o o b j e t o q u e e s t u d a , por se a c r e d i t a r q u e desta f o r m a s e r e m o s mais " r a c i o n a i s " , isto é , e v i t a r e m o s c o n t a m i n a r c o m nossos v a l o r e s i n d i v i d u a i s o c o n h e c i m e n t o .
Eis a a l m e j a d a n e u t r a l i d a d e d o pesquisador, pois e l e assim c o m p a r e c e c o m o instrum e n t o d o m é t o d o e recurso a p e n a s o p e r a c i o n a l d a a p l i c a ç ã o d a c i ê n c i a . . . Pesquisador
n ã o sujeito, m a s o b j e t o d e u m c o n h e c i m e n t o m a i o r q u e lhe é anterior e lhe d e t e r m i n a
o agir p o r c o m p l e t o . . .
C l a r o q u e o e x a g e r o retórico q u e o r a a s s u m o p r e t e n d e ressaltar a o leitor o l a d o
m a i s d r a m á t i c o d e s t a t r a d i ç ã o na p r o d u ç ã o científica, d e resto a t u a l m e n t e e m parte já
s u p e r a d a , a t é m e s m o p e l o s d e f e n s o r e s d a t r a d i ç ã o , c o m o m o d o d e atualizá-la.
M a s o p o n t o talvez mais instigante a ressaltar está n o fato d e q u e essa tradição
f o r m a nossa cultura científica: nos t o r n a m o s pesquisadores e estudiosos t a m b é m , s e n ã o
p r i n c i p a l m e n t e , nessa f o r m a d e ser científico. E, p o r v e z e s , até m e s m o nas pesquisas q u e
a d o t a m c o m o referencial a interação d o sujeito c o m o objeto e n q u a n t o inexorável fato
d o p r ó p r i o o b j e t o , tal q u a l nas c i ê n c i a s h u m a n a s , paga-se u m certo p r e ç o por esta
a c u l t u r a ç ã o . A s s i m , p e r c e b e n d o - o o u n ã o , m e s m o a c e i t a n d o a inseparabilidade sujeito¬
o b j e t o , t e n t a m o s n o d e s e n h o c o n c r e t o d a pesquisa, o u na escolha d o s objetos, reter algo
d e " n e u t r o " . P o r e x e m p l o , q u a n d o o f o r m a l i s m o d a t é c n i c a d e coleta d o d a d o e m p í r i c o
passa a s o b r e p u j a r a a d e q u a ç ã o m e t o d o l ó g i c a d e c o r r e n t e d o referencial teórico a d o t a d o , v i n d o a inverter esta sua situação d e u m p ó l o t é c n i c o na m e t o d o l o g i a global d a
pesquisa, e pois d i m e n s ã o s u b o r d i n a d a à q u e l e referencial t e ó r i c o . Essa inversão se r e v e la n a e x a g e r a d a i m p o r t â n c i a d a d a e x a t a m e n t e a esta parte d a investigação. S ã o e x e m plos a b u r o c r a t i z a ç ã o o u m e c a n i z a ç ã o d o s protocolos d e investigação, situação e m q u e
a p r o d u ç ã o d o e m p í r i c o c o m p a r e c e n ã o só c o m a q u a l i d a d e d a investigação correta
para c o m a o b t e n ç ã o d o s d a d o s - o q u e d e v e s e m p r e m a r c a r q u a l q u e r pesquisa - , mas
c o m o a n e c e s s i d a d e d o s d a d o s e m si m e s m o s . A h e g e m o n i a d o processo criador fica,
assim, d e s l o c a d a c o m p l e t a m e n t e a o p ó l o e m p í r i c o , d e i x a n d o este d e ser parte d e u m
processo d e trocas e n t r e o e m p í r i c o e o t e ó r i c o n a p r o d u ç ã o d o c o n h e c i m e n t o .
M a s a l é m desta f o r m a d e p r o c e d e r , t e m o s o u t r a s i t u a ç ã o q u e d e v e m o s s u b m e ter a esta reflexão. Trata-se d o fato d e a d m i t i r m o s a i n t e r a ç ã o s u j e i t o - o b j e t o a p e n a s
para u m a só c o n d i ç ã o : q u a n d o a r e a l i d a d e a ser e s t u d a d a n ã o é , d e m o d o particular e
c o n c r e t o , a d o pesquisador, m a s a d o s O u t r o s , isto é , o p e s q u i s a d o r é g e n e r i c a m e n t e
p e r t e n c e n t e a o o b j e t o , m a s n ã o específica e p a r t i c u l a r m e n t e .
Estudar este O u t r o , c o m o s i t u a ç ã o d i f e r e n t e d a q u e l a d o p e s q u i s a d o r , o u e s t u d a r a situação q u e é e x a t a m e n t e a d o pesquisador, é p r o b l e m á t i c a b e m t r a b a l h a d a - e
c o m interessante f o r m a d e s u p e r a ç ã o - , n a a n t r o p o l o g i a . N e s t e c a m p o , m e d i a n t e a
d i f e r e n c i a ç ã o d a s n o ç õ e s " f a m i l i a r " e " c o n h e c i d o " , isto é , o f a m i l i a r p o d e n ã o ser
c o n h e c i d o , postula-se a possibilidade d e vir a sê-lo p o r v i a d e u m p r o c e d i m e n t o e s p e c í f i c o : o " e s t r a n h a m e n t o " , s i t u a ç ã o e m q u e t o r n a m o s o familiar algo e x ó t i c o , o u a o
m e n o s não tão próximo e imediatamente identificável.
A c a s o n ã o será esta a s i t u a ç ã o d e e s t u d o s e m q u e nós, a t o r e s d a s a ú d e c o l e t i v a ,
v a m o s pesquisar o p r o g r a m a e m sua i m p l a n t a ç ã o ? E esta s i t u a ç ã o n ã o é a q u e l a e m
q u e se p r e t e n d e c o n h e c e r a r e a l i d a d e d a s a ç õ e s d o s p r o g r a m a s d e s a ú d e a o t e m p o
e m q u e se transforma, e l a p r ó p r i a c o m o e s t u d o , e m u m a " a ç ã o p r o g r a m á t i c a " ? C o n h e c e r e intervir, a q u i , e n c o n t r a m - s e e n t r e l a ç a d o s e m t e m p o e e s p a ç o . . .
S e r á isto possível, d a p e r s p e c t i v a d a p r o d u ç ã o científica, s e m q u e se p e r c a p o r
c o m p l e t o a f o r m a científica d e c o n h e c e r ? O u seja, será possível c o m b i n a r à p r o d u ç ã o
d o c o n h e c i m e n t o i n t e r v e n ç õ e s e n ã o p e r d e r m o s a teoria e m ideologias? Isto n ã o é
m u i t o fácil, pois p o d e r e m o s ter sérias d i f i c u l d a d e s d e m a n t e r m o s a o b j e t i v i d a d e n e cessária à f o r m a científica d e c o n h e c e r , o b j e t i v i d a d e essa e m q u e o p o n t o d e vista
político e ideológico d o sujeito pesquisador c o m p õ e - s e c o m
um
percurso
m e t o d o l o g i c a m e n t e e s t a b e l e c i d o , e n ã o a p e n a s c o m v i v ê n c i a prática. A f i n a l , trata-se
d a pesquisa em s e r v i ç o , m a s na f o r m a d e u m e s t u d o sobre
os serviços...
O u e n t ã o , será possível p r e t e n d e r aliar pesquisa e i n t e r v e n ç ã o s e m q u e se p e r c a o inverso, isto é , e n r i j e c e r por d e m a i s a a ç ã o , t o r n a n d o a prática s e m v a l o r d e
c o n h e c i m e n t o ? V a l e dizer, u m a pesquisa s o b r e os serviços, m a s n u n c a e m s e r v i ç o o u a
serviço d e algo, p o r e x e m p l o a assistência, o t r a b a l h o e t c . . . D e s c o n f i a r m o s d e t o d o e
q u a l q u e r e n s i n a m e n t o q u e a v i d a prática nos d á , o u r e j e i t a r m o s a c a p a c i d a d e d e q u e
o sujeito q u e v i v e d e t e r m i n a d a s i t u a ç ã o possa estranhá-la, t a m b é m será c o n d e n a r o
c o n h e c i m e n t o a só se p r o d u z i r p o r e x t e r i o r i d a d e d o p e s q u i s a d o r - e e n t ã o , p e l o a s p e c t o m a i s f o r m a l d o m é t o d o , já q u e este fica destituído d e i n t e r a ç ã o c o m o p r ó p r i o
p e s q u i s a d o r - , o u a só se p r o d u z i r pela n e u t r a l i z a ç ã o d o sujeito d o c o n h e c i m e n t o ,
engessando-o n o m é t o d o .
D i a n t e desse d i l e m a , já n o p r i m e i r o c a p í t u l o , nossos a u t o r e s p r o p õ e m
uma
busca d e s o l u ç ã o : a pesquisa-ação. O u , o pesquisador-ator, s i t u a ç ã o e m q u e c o n h e c i ¬
m e n t o - o b j e t o torna-se c o n h e c i m e n t o - p r o j e t o . A pesquisa-ação, assim c o m o t o d a form a d e pesquisa p a r t i c i p a n t e , é m o d a l i d a d e d e investigação i n t r o d u z i d a nas c i ê n c i a s
h u m a n a s h á t e m p o s n o Brasil, n ã o s e n d o d e m o d o a l g u m insignificante a reflexão d o s
e s t u d o s brasileiros s o b r e e l a . T e m c o m o u m d e seus principais inspiradores, a o m e n o s
p o r m e i o d e seus p o s t u l a d o s e princípios e d u c a c i o n a i s , nosso g r a n d e p e n s a d o r P a u l o
Freire. Por m e i o d e sua teoria, d e u m a e d u c a ç ã o q u e a p e n a s se d á pela problematização
e e n q u a n t o p r o c e s s o d e c o m u n i c a ç ã o , f o r m u l a a n o ç ã o d o ensinar a p r e n d e n d o e d o
transmitir c o n h e c i m e n t o na r e s o l u ç ã o d e p r o b l e m a s práticos, e v e m d e s e n v o l v e r a
e d u c a ç ã o c o m o p r o c e s s o d e i n t e r a ç ã o e n t r e sujeitos, a o invés d e m e r a transmissão
d a s i n f o r m a ç õ e s d e u m sujeito a seu a p r e n d i z - o b j e t o . Nisto articula c o n h e c e r e praticar, transmitir e atuar, d i m e n s õ e s q u e s e m p r e f o r a m p e n s a d a s c o m o partes i n d i v i d u a lizadas, m e s m o q u e t e m p o r a l m e n t e s e q ü e n c i a i s .
O r e c o n h e c i m e n t o desta p r e s e n ç a , aliás, encontra-se t a m b é m às primeiras p á ginas, justiça a o m é r i t o d e s t e g r a n d e d e f e n s o r d a politização d a p e d a g o g i a , este p r o g r a m a - p l a n o d e e n s i n o e t é c n i c a e d u c a c i o n a l q u e r e q u e r , para ser efetiva i n t e r v e n ç ã o
s o c i a l i z a d o r a ( e d u c a ç ã o ) , realizar-se c o m o prática.
S o b e n f o q u e s t ã o diversos c o m o o e p i s t e m o l ó g i c o , o m e t o d o l ó g i c o , o t e ó r i c o ¬
c o n c e i t u a l e o o p e r a t i v o - p r á t i c o - os q u a i s c o m o já disse, o leitor e n c o n t r a r á nos
diversos c a p í t u l o s d e s t e livro - , trabalhar a i m p l a n t a ç ã o d e p r o g r a m a s e seu e s t u d o
será, e m síntese, b u s c a r c a p t a r o p r o g r a m a pela p r e c e d ê n c i a desse â m b i t o prático.
V a l e dizer, m e n o s c o m o r a c i o n a l i d a d e d e certos m e i o s a tais o u q u a i s fins, e mais
c o m o encontros e desencontros d e exercícios técnicos, realização d e valores e c o n s e c u ç ã o d e interesses. A s s i m o leitor e n c o n t r a r á , a o longo d e t o d o o texto, u m c o n v i t e a
q u e ultrapassemos a t r a d i ç ã o d o p l a n e j a m e n t o q u e , pela primazia d e u m a racionalidade
f u n d a d a n o s c o n h e c i m e n t o s e c o n ô m i c o - o p e r a c i o n a i s (custos, gastos, recursos f i n a n ceiros) d a r á a o p r o g r a m a a p r e c e d ê n c i a d e u m a a d e q u a ç ã o instrumental (meios-fins).
C o m isso, c o m o q u e " e s f r i a " a r a c i o n a l i d a d e , " e s f r i a " razões histórico-sociais, t o r n a n do-as p r o p o s i ç õ e s d e f o r m a s e m si. O
programa, então plano, é a objetivação da
i n t e n c i o n a l i d a d e é t i c a e política e m estruturas d e i n t e r v e n ç õ e s s e m agentes, e m organ i z a ç õ e s s e m sujeitos. É nesse s e n t i d o q u e , r o m p e n d o c o m a o p o s i ç ã o e n t r e t é c n i c a e
política, este texto n o s desafia a r o m p e r c o m outras m a i s : a p o l a r i z a ç ã o sujeitos-estru¬
turas o u a ç õ e s - v a l o r e s / i n t e n ç õ e s , d e s v i a n d o s e u p r ó p r i o o l h a r d a arquitetura d o s lugares (na O r g a n i z a ç ã o ) , tal c o m o os planos postulam programas, para o jogo das interações,
v i d a d a s estruturas n a q u a l a o r g a n i z a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o tensiona-se por seu
curso social, técnica e m m o v i m e n t o d e 're-produção'.
P o r f i m , c o m o ú l t i m a o b s e r v a ç ã o , v a l e alertar o leitor s o b r e u m a p a r e n t e
e s t r a n h a m e n t o , pois n ã o d e i x a d e ser c u r i o s o o fato d e q u e s i m u l t a n e a m e n t e à e l e i ç ã o
d a i m p l a n t a ç ã o d o s p r o g r a m a s c o m o ângulo e s p e c i a l m e n t e privilegiado e f e c u n d o para
examiná-lo c o m o i n t e r v e n ç ã o , seja sua análise s u b m e t i d a a o postulado d a avaliação.
C u r i o s o p o r q u e se a t o m a d a d a i m p l a n t a ç ã o c o m o p r o b l e m á t i c a d e estudo f o r n e c e a
p r e c e d ê n c i a d o â m b i t o prático, na visão processual e n ã o estrutural d e programa, à
a v a l i a ç ã o costuma-se creditar o estatuto q u a s e q u e a o revés: a lógica q u e presidiria
q u a l q u e r e x a m e funda-se na verificação n ã o d a s i m p r o p r i e d a d e s o u desajustes d o p l a n o
à vida prática, m a s na i n c o m p e t ê n c i a prática para o c u m p r i m e n t o d o p l a n o . S ã o metas
n ã o realizadas, recursos n ã o a p r o v e i t a d o s , atividades e a ç õ e s n ã o implantadas...
Nossos a u t o r e s r e s o l v e m esta a p a r e n t e d i s c r e p â n c i a d e h i e r a r q u i a s na r e l a ç ã o
entre o plano e a a ç ã o programática estabelecendo a diferenciação dos conceitos d e
a v a l i a ç ã o n o r m a t i v a e pesquisa avaliativa. A o p r i m e i r o , c a b e a n o ç ã o m a i s t r a d i c i o n a l
d e a v a l i a ç ã o , s o b a idéia d e se julgar o c u m p r i m e n t o d e n o r m a s prévias ( d o p l a n o ) ; a o
passo q u e a o s e g u n d o , q u e o p r e s e n t e e s t u d o ilustra, trata-se d a pesquisa q u e b u s c a
julgar a r e a l i d a d e o b s e r v a d a c o m o i n t e r v e n ç ã o q u e se d e u , o u seja, r e a l i d a d e sócio¬
histórica, v a l e n d o - s e d e critérios técnico-científicos para tal. N a f o r m a d e u m j u l g a m e n t o ex-post, c o m o n o m e i a m seus a u t o r e s , a pesquisa avaliativa q u a s e q u e se c o n f u n d e c o m a n o ç ã o d e pesquisa e m geral: p r o d u ç ã o d e c o n h e c i m e n t o n o v o s o b r e
u m a d a d a r e a l i d a d e . . . só q u e , a q u i , v o l t a d o e s p e c i f i c a m e n t e p a r a u m o b j e t o a se
c o n h e c e r , q u e é a i n t e r v e n ç ã o social.
P o d e n d o ser vista seja c o m o prática social, seja c o m o p r o d u ç ã o d e t r a b a l h o ,
toma-se, assim, a i n t e r v e n ç ã o s o b r e r e a l i d a d e s c o m o o b j e t o d e c o n h e c i m e n t o , e o
q u e i m p o r t a a q u i reter, a c e r c a d a pesquisa avaliativa, está n o fato d e q u e se d e d i c a ,
c o m o m e t o d o l o g i a científica e p r o d u ç ã o d e c o n h e c i m e n t o c i e n t í f i c o e m s a ú d e , a o
estudo d a a ç ã o e m seu c o t i d i a n o : c o n h e c e r as práticas e m s a ú d e n a p e s q u i s a - a ç ã o
sobre serviços.
Lilia Blima
Schraiber
Departamento d e Medicina Preventiva da
Faculdade d e M e d i c i n a da U S P
APRESENTAÇÃO
Este livro p o d e r i a ser a p r e s e n t a d o a p e n a s c o m o a p u b l i c a ç ã o d a síntese d e u m a
tese d e d o u t o r a d o , p r e c e d i d a p e l a t r a d u ç ã o d o s textos d a s principais r e f e r ê n c i a s b i b l i ográficas q u e f o r n e c e r a m o necessário s u p o r t e m e t o d o l ó g i c o para o s e u d e s e n v o l v i m e n t o , c o n s i d e r a n d o - s e q u e o o b j e t i v o d o p r o j e t o editorial é f a v o r e c e r a d i v u l g a ç ã o
d o s resultados d a pesquisa e a r e p r o d u ç ã o d e s e u d e s e n h o e m o u t r o s e s t u d o s p a r a a
análise d a i m p l a n t a ç ã o d e p r o g r a m a s e m S i s t e m a s L o c a i s d e S a ú d e ( S I L O S ) . N o e n t a n to, s a b e m o s q u e a d e l i m i t a ç ã o d e u m o b j e t o d e pesquisa e d o s c a m i n h o s p e r c o r r i d o s
para a e x p l o r a ç ã o d a r e a l i d a d e o b s e r v a d a , o u seja, as a b o r d a g e n s m e t o d o l ó g i c a s utiliz a d a s , t ê m i n f l u ê n c i a d e t e r m i n a n t e s o b r e os resultados o b t i d o s , e m e u c o m p r o m i s s o
c o m a t r a n s p a r ê n c i a , a s s u m i n d o o p a p e l d e pesquisador-ator, q u e discutirei a seguir,
m e obriga a explicitá-los.
A m o t i v a ç ã o d e s t e e s t u d o d e c o r r e d a c o n v i c ç ã o s o b r e a e f e t i v i d a d e possível
d a s a ç õ e s p r o g r a m á t i c a s para evitar o u reduzir o s o f r i m e n t o h u m a n o c a u s a d o p e l o s
p r o b l e m a s d e s a ú d e . T o m a r c o m o e x e m p l o o c a s o d a m o r t a l i d a d e infantil r e m o n t a à
minha origem nordestina. As lembranças foram construindo a indignação e o desejo
d e m u d a n ç a d a q u e l a s i m a g e n s d e c a i x õ e s azuis, s e p u l t a n d o , s o b a a p a r ê n c i a d e a n j o s ,
projetos d e v i d a e s o n h o s m a t e r n o s t r a n s f o r m a d o s e m p e s a d e l o s . N o d o u t o r a d o , a
c h a n c e d e c o n t a r c o m u m a base t e ó r i c a c a p a z d e sustentar a n o ç ã o d e q u e a p o b r e z a
e a m o r t e n ã o c o n s t i t u e m a s s o c i a ç ã o inevitável tornou-se u m d e s a f i o para a t i t u l a ç ã o .
L o g o n o início c o m p r e e n d i q u e precisaria d e s c o b r i r n o v o s c a m i n h o s d e p e s q u i s a q u e ,
s e m c o m p r o m e t e r a v a l i d a d e c i e n t í f i c a , permitisse unificar e l e m e n t o s d a s t e o r i a s
organizacionais e d a a b o r d a g e m e p i d e m i o l ó g i c a , p o r q u e n ã o se e x e c u t a u m p r o g r a m a
e m laboratórios o u n o v a z i o institucional. Esta c o n s t a t a ç ã o exigia a i n c l u s ã o d e v a r i á veis " n a t u r a l m e n t e " d e s c a r t a d a s n o s " e n s a i o s t e r a p ê u t i c o s c o m u n i t á r i o s " , s u p o r t a d o s
n o r m a l m e n t e p e l a a l i a n ç a exclusiva e n t r e a e p i d e m i o l o g i a e a c l í n i c a , e l a m e s m a
a m e a ç a d a p e l a c o r r e n t e majoritária d o s e s t u d o s q u e se p o s i c i o n a m u n i l a t e r a l m e n t e
na p r i o r i z a ç ã o d a s análises i n d i v i d u a i s o u c o l e t i v a s . A resposta e x t r a p o l a v a o p r o b l e m a
d e e l a b o r a r u m a estratégia d e pesquisa a p e n a s c o m o e x p r e s s ã o prática d o q u a d r o
t e ó r i c o c o n s t r u í d o . A s teorias r e p r e s e n t a r i a m u m a o r d e n a ç ã o d o r e a l , e o q u e b u s c á v a m o s estava, p o r t a n t o , na o r i g e m d a p r ó p r i a teoria, isto é , n u m a v i s ã o / c o n c e p ç ã o d o
m u n d o q u e p u d e s s e gerar esta m o d e l a g e m " c o n c i l i a d o r a " d o real e q u e t e n t a m o s
realizar neste p r o j e t o .
Zulmira
Maria
de Araújo
Hartz
EXPLORANDO NOVOS CAMINHOS NA PESQUISA
AVALIATIVA DAS
AÇÕES DE SAÚDE
Zulmira
Maria
de Araújo
Hartz
E n t e n d e n d o o c o n c e i t o d e p a r a d i g m a n ã o s o m e n t e c o m o u m a matriz d i s c i p l i nar, m a s t a m b é m n o seu s e n t i d o " e x e m p l a r " , p r o p õ e m - s e s o l u ç õ e s p a r a p r o b l e m a s
c o n c r e t o s aceitos p e l a c o m u n i d a d e científica c o m o características d a t e o r i a (Piaget &
G a r c i a , 1 9 8 3 ) . C o m o falou M o r i n ( 1 9 8 2 ) , e r a preciso e l e v a r o c o n c e i t o d e " s i s t e m a "
d o nível t e ó r i c o a o p a r a d i g m á t i c o . U m p a r a d i g m a , para o autor, seria o c o n j u n t o d e
relações f u n d a m e n t a i s d e a s s o c i a ç ã o e/ou o p o s i ç ã o e n t r e u m n ú m e r o restrito d e " n o ç õ e s m e s t r a s " q u e c o m a n d a m / c o n t r o l a m t o d o c o n h e c i m e n t o , t o d o s os discursos e
teorias. A s s i m , e r a p r e c i s o tentar identificar/delimitar q u a i s s e r i a m estas n o ç õ e s , c a r a c t e r i z a n d o o n o v o p a r a d i g m a , e nós as r e s u m i r í a m o s na ( r e ) d e f i n i ç ã o d o sistema,
lógica d a complexidade,
O
n a modelagem
d o real e n u m a postura d e
na
pesquisador-ator.
SISTEMA
A p r i m e i r a fase d o " s i s t e m i s m o " se refere a u m a prática "estruturalista o u c i b e r n é t i c a " a p o i a d a e m teorias m a t e m á t i c a s q u e d e r a m s u p o r t e à análise d o s
hard-systems
(Le M o i g n e , 1 9 8 0 ) . Esta a b o r d a g e m é a i n d a " a n a l í t i c a e m n a t u r e z a e positivista e m
a t i t u d e (...) A s coisas f o r a m r e d u z i d a s t a n t o a o t o d o ( h o l i s m o ) q u a n t o às p a r t e s
(atomismo), revelando-se, portanto, a t i v a m e n t e reducionista" (Levy, 1 9 8 9 ) . Para M e l e s e
(1990), t a m b é m a n e c e s s i d a d e d e redefinir " o s i s t e m a " se i m p õ e , pois h á a q u e l e s q u e ,
q u e r e n d o e s c a p a r a o r e d u c i o n i s m o m u t i l a n t e , u s a m a expressão nesta f o r m a restrita e
c o r r e m o risco d e e s q u e c e r q u e é possível reduzir tanto a o " t o d o " q u a n t o à parte. Nossa
a b o r d a g e m é a q u e l a q u e considera " o sistema" u m c o n c e i t o d e três faces ( M o r i n , 1 9 8 2 ) :
• o t o d o , c o m o m a c r o u n i d a d e o n d e as partes t ê m u m a i d e n t i d a d e própria e u m a
identidade c o m u m ;
• as i n t e r a ç õ e s o u o c o n j u n t o d a s relações q u e se c r i a m n o sistema;
• a o r g a n i z a ç ã o , c o m o as partes e x p r e s s a n d o u m caráter constitutivo das interações e
d a n d o à i d é i a d e sistema a sua e s p i n h a dorsal.
Para M o r i n ( 1 9 8 2 ) , u m sistema q u e r dizer q u e o T O D O é mais e é m e n o s
q u e a s o m a d a s partes q u e o c o n s t i t u e m , s e n d o mais pelas q u a l i d a d e s e m e r g e n t e s q u e
p r o d u z e m sua o r g a n i z a ç ã o , e m e n o s pelos limites q u e i m p õ e às partes, q u e n ã o p o d e m e x p r i m i r t o d a s as suas p o t e n c i a l i d a d e s próprias. Ratcliffe & Gonzales-del-Valle
(1988) exemplificam:
• u m sistema é m a i s d o q u e a s o m a d e suas partes, p o r q u e t e m p r o p r i e d a d e s q u e elas
n ã o a p r e s e n t a m i s o l a d a m e n t e , c o m o o fato d e o h o m e m p o d e r e s c r e v e r s e m q u e
n e n h u m d e seus órgãos possa fazê-lo i n d e p e n d e n t e m e n t e ;
• c a d a e l e m e n t o p r o d u z u m efeito s o b r e o c o n j u n t o , c o n d i c i o n a d o pelos d e m a i s e l e mentos, c o m o o c o r a ç ã o , q u e interfere no f u n c i o n a m e n t o d o corpo
em
i n t e r d e p e n d ê n c i a c o m os p u l m õ e s , vasos e t c .
Esta a b o r d a g e m é inspirada e m escolas d e p e n s a m e n t o francesa e a l e m ã , cujas
formalizações f o r a m postas à prova nas áreas biológica, e c o n ô m i c a , social, organizacional
e p s i c o c o g n i t i v a . T o d a s estas c o n t r i b u i ç õ e s f o r a m r e u n i d a s , sob a f o r m a d e matriz
p a r a d i g m á t i c a , p o r M o r i n , nos textos d e O Método
( 1 9 7 7 e 1 9 8 0 ) , constituindo a
" o b r a c a t e d r a l " d o sistemismo ( L e M o i g n e , 1 9 8 0 ) .
O fato d e a c o n c e i t u a ç ã o d a relação objeto-meio a m b i e n t e , o u d e q u a l q u e r
o u t r o c o n c e i t o ser, ela m e s m a , u m a f u n ç ã o das estruturas organizadoras d a nossa linguag e m e cultura nos liga intrinsecamente a o objeto. D a í a importância d e incluir o observad o r (sujeito) n a o b s e r v a ç ã o . A n o v a relação q u e se estabelece (sistema d e observação/
sistema o b s e r v a d o ) justifica a C O M P L E X I D A D E d o raciocínio c o m o u m a exigência d a
c o n d i ç ã o d e pesquisador-ator para estudar f e n ô m e n o s e m p e r m a n e n t e m u t a ç ã o .
A
COMPLEXIDADE
E m M o r i n ( 1 9 8 2 ) , o o b j e t o é c o n s i d e r a d o u m sistema/organização, d e v e n d o ¬
se, e n t ã o , c o n s i d e r a r os p r o b l e m a s c o m p l e x o s d a organização d e c o r r e n t e s da
m u l t i d i m e n s i o n a l i d a d e des êtres & des choses q u e a c o n s t i t u e m . A s s i m , a c o n s t r u ç ã o
d e u m a lógica d a c o m p l e x i d a d e i m p l i c a trabalhar/dialogar c o m a incerteza, c o m o
irracional e c o m a i n t e g r a ç ã o , s e m i n c o e r ê n c i a d e idéias a p a r e n t e m e n t e contrárias,
c o m o a a s s i m i l a ç ã o d a r a c i o n a l i d a d e cartesiana neste processo.
Como
lembra
Feyerabend
(1979),
" u m meio
complexo,
contendo
d e s e n v o l v i m e n t o s s u r p r e e n d e n t e s e imprevisíveis, r e c l a m a p r o c e d i m e n t o s c o m p l e x o s
e desafia u m a análise f u n d a m e n t a d a e m regras p r e e s t a b e l e c i d a s q u e n ã o l e v e m e m
c o n t a as constantes m o d i f i c a ç õ e s d a s c o n d i ç õ e s históricas": L e M o i g n e ( 1 9 8 4 ) p r o p õ e ,
a partir d e u m a análise crítica d o s antigos p r e c e i t o s d e D e s c a r t e s , a i n t r o d u ç ã o d o s
respectivos " c o n t r á r i o s c o m p l e m e n t a r e s " , a seguir e n u m e r a d o s , f o r m a n d o o e i x o d e s ta busca c o m p l e x a d a a p r e e n s ã o d o real.
• A pertinência
substitui a evidência,
cuja pretensão era o c o n h e c i m e n t o indubitável
d a s coisas. O p r e c e i t o d a p e r t i n ê n c i a alerta para n u n c a i m p e d i r os q u e s t i o n a m e n t o s
d e q u a l q u e r c o n c e i t u a ç ã o o u c o n h e c i m e n t o , pois se nossas i n t e n ç õ e s s e m o d i f i c a m ,
a p e r c e p ç ã o q u e t e m o s d o o b j e t o t a m b é m se m o d i f i c a . A s coisas t ê m a sua v e r a c i d a d e ligada às f i n a l i d a d e s d o p e s q u i s a d o r ( m o d e l a d o r ) . A i d é i a d e u m m o d e l o
p e r c e p t i v o , e m v e z d e m e r a m e n t e representativo, é f u n d a m e n t a l .
• O globalismo
r e c o m e n d a a p e r c e p ç ã o d o o b j e t o p r i m e i r a m e n t e e m sua r e l a ç ã o c o m
o m e i o , s e m excluir o reducionismo
resultante d a d e c o m p o s i ç ã o d o o b j e t o e m t a n -
tas p a r c e l a s q u a n t a s f o r e m possíveis. O q u e se p r e t e n d e é r o m p e r o v í c i o d e t o m a r
o t o d o pelas partes, o u as partes p e l o t o d o s e p a r a d a m e n t e .
• O teleologismo
r e c o n s i d e r a o p r i n c í p i o d a causalidade,
tida c o m o i n d i s p e n s á v e l . A
e x p l i c a ç ã o causa-efeito é limitada pela i n t e r p r e t a ç ã o / c o m p r e e n s ã o d o b i n ô m i o c o m ¬
p o r t a m e n t o - f i n a l i d a d e . A c a u s a l i d a d e se e x p r i m e p o r leis, e n q u a n t o a t e l e o l o g i a s e
e x p r i m e p o r s í m b o l o s , a lei s e n d o a p e n a s u m s í m b o l o d e r e f e r ê n c i a , e n t r e tantos
outros possíveis. O s f e n ô m e n o s p o d e m ser p r o v o c a d o s p o r pressões passadas e f u t u ras, e a e x p l i c a ç ã o é s e m p r e i n a c a b a d a . O q u e f a z e m o s é u m a i n t e r p r e t a ç ã o relativa
e c o n t i n g e n t e a p o i a d a n o q u e s t i o n a m e n t o s o b r e os fins/objetivos a o s q u a i s s e r e f e r e m os e v e n t o s e s t u d a d o s .
• A agregatividade
é u m p r e c e i t o p r ó x i m o a o d o globalismo q u e t e n t a substituir a i d é i a
cartesiana d e exaustividade
( u m a a p r o x i m a ç ã o d o r e d u c i o n i s m o ) : assegurar-se d e
n a d a omitir n o processo d e d e s m e m b r a m e n t o . A s s i m , o global n ã o é e x a u s t i v o ( t o tal) e a s e l e ç ã o d e agregados q u e c o n s t i t u e m o nosso sistema d e o b s e r v a ç ã o p r o c u r a
ser p e r t i n e n t e , s e m a ilusória c o m p l e t u d e d e sua a b r a n g ê n c i a .
OS MODELOS
Para C o y e t t e & L e s s a r d - H é b e r t ( 1 9 8 4 ) , os m o d e l o s c o n s t i t u e m o v o c a b u l á r i o e
expressão s i m b ó l i c a m á x i m a d a l i n g u a g e m sistêmica, m o s t r a n d o a i m p o r t â n c i a d e se
p r o m o v e r u m e n t e n d i m e n t o d a n o ç ã o d e " m o d e l o " , já q u e n ó s só r a c i o c i n a m o s e
c o m u n i c a m o s p o r estes m o d e l o s . Para L e M o i g n e ( 1 9 8 7 ) , " o c o n h e c i m e n t o se p r o d u z
e se representa p o r c o n c e p ç ã o d e m o d e l o s (....) e n ã o m a i s p o r a n á l i s e . O
modelo
e n t ã o (....) s e t o r n a f o n t e d e c o n h e c i m e n t o , e n ã o m a i s resultado. E l e n ã o d e s c r e v e
mais ex-post, u m c o n h e c i m e n t o - o b j e t o t i d o c o m o ex-ante". Este a u t o r c o n c e b e u m
m o d e l o para o c o n h e c i m e n t o - p r o j e t o d o t i p o " r e p r e s e n t a ç ã o t e a t r a l " : autor-ator-es¬
p e c t a d o r , c a d a u m b u s c a - e muitas v e z e s projeta - u m m o d e l o q u e só existirá para si
p r ó p r i o . O " c o n h e c i m e n t o - o b j e t o " , p e l o c o n t r á r i o , teria u m m o d e l o d o t i p o " r e p r e s e n t a ç ã o d i p l o m á t i c a " , s u p o s t a m e n t e passivo, c o m o u m a " c a r t a d e r e p r e s e n t a ç ã o " ,
n a q u a l a n e u t r a l i d a d e d o r e p r e s e n t a n t e o exclui d a r e l a ç ã o e n t r e o o b j e t o a ser r e p r e s e n t a d o e o r e c e p t o r , q u e d e v e r i a e n c o n t r a r neste m o d e l o a " d u p l i c a t a fiel deste o b j e to representado".
A c o m p l e x i d a d e d e v e ser c a p a z d e fazer a c o n j u n ç ã o das representações teatral
e diplomática:
o diplomata
conhecimento
deve saber que não pode ser excluído da relação que associa o
ao seu objeto. O ator deve saber que sua ação depende do seu
papel, o que implica também poder excluí-lo para permitir acesso ao objeto que
representa.
Complexificando
quanto diplomática,
a noção de modelo-representação,
tanto projeto quanto objeto de conhecimento,
tanto teatral
não perde-
mos nada das conquistas das ciências duras (....) mas restabeleceremos,
tanto
para as ciências duras quanto para as ciências suaves, largos campos possíveis de
exploração fértil. (Le Moigne, 1987)
O p r o c e s s o d e m o d e l a g e m , e m u m a p r i m e i r a fase, d e v e tentar estabelecer u m
m o d e l o c o r r e s p o n d e n t e c o m os a x i o m a s sistêmicos, o q u e L e M o i g n e (1987) c h a m a
d e " m o l d e o u c o r r e s p o n d ê n c i a i s o m ó r f i c a " . E m seguida t e n t a m o s e n c o n t r a r u m a c o r r e s p o n d ê n c i a " h o m o m ó r f i c a " o u u m a analogia f u n c i o n a l e n t r e os traços d o p r i m e i r o
m o d e l o e os t r a ç o s n o t a d o s n o f e n ô m e n o o b s e r v a d o , c o m a v i v a c o n s c i ê n c i a d a incert e z a e m u m a o p e r a ç ã o desta n a t u r e z a .
Para e n t e n d e r m e l h o r a m o d e l a g e m d a pesquisa c o m o e n f o q u e sistêmico, v a l e
o b s e r v a r o m o d e l o q u e u s a m o s para a análise d e i m p l a n t a ç ã o d o P r o g r a m a M a t e r n o ¬
Infantil ( P M I ) , e m q u e os S I L O S são r e p r e s e n t a d o s e m sua t o t a l i d a d e , mas t a m b é m
pelas suas u n i d a d e s (intra-organização) e i n t e r a ç õ e s ( r e d e interorganizacional).
T e n t a m o s revelar os " m e c a n i s m o s d e c o n j u n t o " : a passagem d o < i n t r a > a o
< i n t e r > e d a í a o < t r a n s > , e , por o u t r o l a d o , o m e c a n i s m o geral d e equilíbrio (Piaget
& G a r c i a , 1 9 8 3 ) . Para estes a u t o r e s , o " i n t r a " revela a l g u m a s p r o p r i e d a d e s locais e
particulares d o s e v e n t o s . S u a c o m p r e e n s ã o exige outras razões, q u e se e n c o n t r a m nas
< t r a n s > f o r m a ç õ e s d e c o r r e n t e s d a s r e l a ç õ e s < i n t e r > o b j e t a i s . A i n d a q u e o intra e o
inter c h e g u e m a u m c e r t o e q u i l í b r i o , deve-se saber q u e t a m b é m são f o n t e constante
d e d e s e q u i l í b r i o e q u e as f o r m a s d e e q u i l í b r i o " d i n â m i c o " mais c o m p l e t a s são atingid a s q u a n d o as " e s t r u t u r a s " , construídas por ligações dos objetos a o exterior, se t o r n a m
m a i s estáveis.
A
PESQUISA-AÇÃO
A e x p r e s s ã o pesquisador-ator significa q u e u m a c o n c e p ç ã o o u interpretação d a
r e a l i d a d e é , e m si, u m a a ç ã o q u e a transforma ( " p e s q u i s a - a ç ã o " ) , a u t e n t i f i c a n d o u m a
" e p i s t e m o l o g i a e m a n c i p a d o r a " ( P a l u m b o & O l i v é r i o , 1 9 9 0 ) . A pesquisa-ação torna¬
se, assim, a linguagem o u expressão privilegiada d o p a r a d i g m a d a c o m p l e x i d a d e . C o m o
l i n g u a g e m , é preciso c o n h e c e r sua sintaxe e sua s e m â n t i c a ; c o m o p a r a d i g m a , o s c r i t é rios d e rigor para a sua legitimização científica.
• A sintaxe ( u n i d a d e s q u e c o m p õ e m a l i n g u a g e m e as f u n ç õ e s q u e lhes s ã o atribuídas)
c o r r e s p o n d e r i a à análise lógica d a r e l a ç ã o e n t r e estes e l e m e n t o s - pesquisa e a ç ã o o u à sua p r ó p r i a d e f i n i ç ã o : t o d a pesquisa e m q u e há e x p l i c i t a m e n t e u m a s i t u a ç ã o
p r o b l e m á t i c a a ser investigada e na q u a l as pessoas i m p l i c a d a s (pesquisadores) a s s u m e m q u e t ê m p a p e l ativo na r e a l i d a d e o b s e r v a d a (atores), o q u e n ã o é c o m u m na
pesquisa c o n v e n c i o n a l (Thiollent, 1 9 8 6 ) . Estas d u a s d i m e n s õ e s - c o n h e c e r / a g i r - s ã o
obrigatórias p a r a n ã o se cair nos e x t r e m o s isolados d o a t i v i s m o p o l í t i c o o u d o
d i l e t a n t i s m o i n t e l e c t u a l . Pode-se dizer q u e a pesquisa-ação é c o n v e n c i o n a l nas t é c nicas utilizadas (quantitativas e qualitativas), s e n d o o estilo d e pesquisador-ator a
principal d i f e r e n ç a . Esta o b s e r v a ç ã o e s c l a r e c e a falsa n o ç ã o d e q u e a pesquisa-ação
é n e c e s s a r i a m e n t e qualitativa. Para T h i o l l e n t ( 1 9 8 6 ) , é t a m b é m essencial q u e a argumentação
substitua a demonstração.
O d o m í n i o d a a r g u m e n t a ç ã o é o d o verossímel,
p r o v á v e l , plausível, o q u e e s c a p a à c e r t e z a d a pesquisa clássica. O s testes estatísticos
utilizados são a p e n a s u m a m a n e i r a d e a u m e n t a r a c o n f i a n ç a d e nossos a r g u m e n t o s ,
s e m q u e r e r q u e os m e s m o s s e j a m suficientes para d e m o n s t r a r a v e r d a d e d e nossos
" a c h a d o s c i e n t í f i c o s " . A a r g u m e n t a ç ã o s u p õ e u m auditório
estruturado e m vários
níveis, s e g u n d o os interesses e a p a r t i c i p a ç ã o n a s i t u a ç ã o p r o b l e m á t i c a (atores), n ã o
t e n d o o p a p e l passivo d e c o n h e c e r nossas c o n c l u s õ e s , m a s d e elaborá-las c o n j u n t a m e n t e (co-autores). Esta e x i g ê n c i a d e a r g u m e n t a ç ã o é p a r t i c u l a r m e n t e i m p o r t a n t e
q u a n d o se a n a l i s a m sistemas
e x e m p l o , programas
de atividades
humanas
(Checkland, 1984), c o m o , por
de saúde, e m q u e a f u n ç ã o d o c o n j u n t o d e atores n ã o é s o m e n -
t e avalizar o processo d e investigação e d a s r e c o m e n d a ç õ e s propostas.
• A semântica
(significação), por nós atribuída à pesquisa-ação, n ã o p o d e ser c o m p r e -
e n d i d a s e m u m a perspectiva histórica, e nos g u i a r e m o s pela c r o n o l o g i a d e fatos
sugerida p o r G o y e t t e & L e s s a r d - H é b e r t ( 1 9 8 4 ) . A pesquisa-ação é f u n d a d a s o b r e o
ideal d e d e m o c r a t i z a ç ã o d o c o n h e c i m e n t o , d e p o i s d a P r i m e i r a G u e r r a M u n d i a l . Ela
se inspira na c o n c e p ç ã o d a e d u c a ç ã o p e l a prática e d o c o n h e c i m e n t o c i e n t í f i c o
c o m o u m h á b i t o d e e d u c a d o r e s / e d u c a n d o s . A s e g u n d a g e r a ç ã o se baseia n a interv e n ç ã o psicossocial, d a q u a l Kurt L e w i n é c o n s i d e r a d o f u n d a d o r , p o r s e u t r a b a l h o
para o g o v e r n o n o r t e - a m e r i c a n o d u r a n t e a S e g u n d a G u e r r a . A f i n a l i d a d e d a p e s q u i sa p o r e l e d e s e n v o l v i d a e r a a d e m o d i f i c a r os hábitos a l i m e n t a r e s d a p o p u l a ç ã o ,
para a m e n i z a r a p e n ú r i a d e certos a l i m e n t o s . O o b j e t i v o d e s t e t i p o d e pesquisa seria
transformar os c o m p o r t a m e n t o s d o s i n d i v í d u o s , para assegurar u m a m e l h o r a d a p t a ç ã o o u integração d o s m e s m o s a o m e i o a m b i e n t e e u m a m a i o r coesão/eficácia às
instituições. N a d é c a d a d e 6 0 , o " i n q u é r i t o c o n s c i e n t i z a n t e " , d e P a u l o F r e i r e , r e c u pera o ideal d e m o c r á t i c o e t r a n s f o r m a d o r d a pesquisa-ação, p a s s a n d o a ligá-la a u m
projeto político. N e s t e s e n t i d o , o p o n t o d e partida d a pesquisa-ação é a i d e n t i f i c a ç ã o clara d a ideologia d o p e s q u i s a d o r ( e v i d ê n c i a d e n ã o - n e u t r a l i d a d e ) , e m u m p r o ¬
cesso q u e m a x i m i z a a i n t e r a ç ã o o b s e r v a d o r - o b s e r v a d o . Estes diferentes significados
(double
sens) d a pesquisa-ação são c h a m a d o s , r e s p e c t i v a m e n t e , adaptador
p a ç ã o e x c l u s i v a d e e f i c i ê n c i a , l a r g a m e n t e utilizada pelos governos) e
(preocu-
transformador.
V a l e salientar q u e , e m a m b o s , o p e s q u i s a d o r se r e c o n h e c e ator c o m m a i o r c o n h e c i ¬
m e n t o - c o n t r o l e s o b r e o o b j e t o . Para M o r i n ( 1 9 8 2 ) , a i m p l i c a ç ã o d o pesquisador, e m
suas d i m e n s õ e s psicoafetiva/histórica/profissional, é u m a i n e r ê n c i a p a r a d i g m á t i c a
e m q u a l q u e r q u e seja a f i n a l i d a d e d a pesquisa, exigindo-se sua e x p l i c i t a ç ã o , c o m o
n o s o b r i g a m o s a fazê-la.
• O rigor científico,
n a pesquisa-ação, exige u m a a m p l i a ç ã o d o sentido t r a d i c i o n a l e m
q u e s e r e s u m e a e x a t a a p l i c a ç ã o d a s regras e s t a b e l e c i d a s para a c o l e t a , t r a t a m e n t o e
a n á l i s e d e d a d o s . D o nosso p o n t o d e vista, as e t a p a s d a pesquisa são escolhas a r b i trárias d o investigador, exigindo-se q u e s e j a m e s c l a r e c i d o s t o d o s os critérios nelas
utilizados (connaissance
de la connaissance).
A i n t e n c i o n a l i d a d e d o investigador
p e r m e i a a " h i s t ó r i a n a t u r a l " d e suas c o n c l u s õ e s (Aktouf, 1 9 8 7 ) ; d e tal m a n e i r a q u e
u m m e s m o e v e n t o p o d e ser a n a l i s a d o c o m o ato d e terrorismo o u l i b e r a ç ã o d e u m
p o v o ( C l a u x & Gélinas, 1 9 8 2 ) . É c o m o dizer q u e as q u e s t õ e s d o d e s e j o e d o poder,
d a s políticas e d a é t i c a d a v i d a , i n f l u e n c i a m os p r o c e d i m e n t o s científicos ( S a b r o z a &
Leal, 1992).
Ratcliffe & Gonzales-del-Valle ( 1 9 8 8 ) d e m o n s t r a m a i m p o r t â n c i a desta transpar ê n c i a c o m e x e m p l o s d o d o m í n i o d a a v a l i a ç ã o d e riscos. N o c a s o d e u m a e x p e r i ê n c i a
r e a l i z a d a p o r u m d o s a u t o r e s , q u a n d o os m e s m o s d a d o s f o r a m analisados p o r q u a t r o
g r u p o s , o s d i f e r e n t e s resultados r e v e l a m conflitos d e interesses o u d e visão d e m u n d o ,
l e m b r a n d o q u e o s " d a d o s n u n c a f a l a m p o r si m e s m o s " .
A n o ç ã o a m p l i a d a d e rigor p o d e r i a evitar o q u e Ratcliffe & Gonzales-del-Valle
( 1 9 8 8 ) c h a m a m d e bias sistêmicos o u erros d e 3º e 4º tipos, r e s p e c t i v a m e n t e :
• q u a n d o o p e s q u i s a d o r se baseia n u m q u a d r o c o n c e i t u a i i n a d e q u a d o a o p r o b l e m a
d e i n v e s t i g a ç ã o , c o m u m a incorreta o p e r a c i o n a l i z a ç ã o d o p r o b l e m a , c o m o i n d i c a d o r e s objetivos
p a r a v a r i á v e i s subjetivas (any knowledge
both of the inherent
to frame
the problem
nature
of the problem
and to generate
about a problem
and of the methodological
information
concerning
is a function
prototype
used
its nature);
• q u a n d o o p e s q u i s a d o r s e l e c i o n a a p e n a s p r o b l e m a s q u e p e r m i t e m a utilização d e
métodos
que aparentam
reduzir
o grau de incerteza,
sendo
comum
que s e d e s c a r -
t e m d i m e n s õ e s subjetivas o u c o m p l e x a s d o s p r o b l e m a s , p o r sua a m b i g ü i d a d e , m e s m o q u e elas e s t e j a m n o c e n t r o d a q u e s t ã o (solving
a problem
that is not
worth
solving).
O s e r r o s d o s t i p o s 3 e 4 são c e r t a m e n t e f r e q ü e n t e s s e p a r a n d o - s e as a b o r d a g e n s
d o i n d i v i d u a l / c o l e t i v o nas a v a l i a ç õ e s d a s i n t e r v e n ç õ e s e m s a ú d e , c o n t r i b u i n d o para a
baixa utilização d o s resultados d e pesquisa constatados por Neufville (1986). A
i n t e g r a ç ã o d e tais d i m e n s õ e s , e m b o r a m a i s p r ó x i m a d o real, p o d e r i a a u m e n t a r o grau
d e i n c e r t e z a d o s resultados o b s e r v a d o s , o q u e a t e m o r i z a os cientistas, apesar d e se
saber q u e a c e r t e z a é u m ideal inatingível n a c i ê n c i a e q u e a p r ó p r i a física t e m d e m o n s t r a d o q u e t h e uncertainties
than a constant
in two related
quantities
(....) is equal
to or
greater
(Ratcliffe & Gonzales-del-Valle, 1 9 8 8 ) .
E m r e s u m o , a v e r a c i d a d e d a s associações causais e s t a b e l e c i d a s , j u l g a d a i n d i s p e n s á v e l à c o m p r e e n s ã o d o s fatos, é c o n d i c i o n a d a p e l o p e s q u i s a d o r ; a a r g u m e n t a ç ã o
t o m a o lugar d a d e m o n s t r a ç ã o ; a intersubjetividade projeta a o b j e t i v i d a d e ; os m o d e los d e p e n d e m t a n t o d a p e r c e p ç ã o q u a n t o d a r e p r e s e n t a ç ã o .
V e m o s q u e o n o v o p a r a d i g m a assimila diferentes n o ç õ e s d a c i ê n c i a . A c i ê n c i a
" f e i t a " e a C i ê n c i a " q u e se f a z " , q u e L a t o u r ( 1 9 8 9 ) representa p e l a m e t á f o r a d e J a n u s :
u m D e u s d e d o i s rostos - u m o r i e n t a d o para o passado e o u t r o , para o f u t u r o .
O
p r i m e i r o baseia-se na c a u s a l i d a d e , n o " c o n h e c i m e n t o o b j e t o " ; o s e g u n d o , e m u m
saber s e m p r e e m processo d e e l a b o r a ç ã o ( c o n h e c i m e n t o - p r o j e t o ) .
V a l e a i n d a l e m b r a r q u e a i d é i a d e pesquisador-ator n ã o é a substituição d o
e m p i r i s m o p e l o subjetivismo. C o m o e n f a t i z a m G o y e t t e & L e s s a r d - H é b e r t ( 1 9 8 4 ) , s o b
a a p a r ê n c i a d e se falar d a r e l a ç ã o o b s e r v a d o r - o b s e r v a d o , acaba-se, muitas v e z e s , p o r
negar t o t a l m e n t e o o b s e r v a d o (objeto), instalando o o b s e r v a d o r (sujeito) e m s e u lugar.
N o caso d o s estudos e p i d e m i o l ó g i c o s , p o r e x e m p l o , a tentativa d e e x p o r esta r e l a ç ã o
poderia tornar o " o b j e t o " mais " c l a r o " , ( G o l d b e r g , 1982), e o "sujeito" m e n o s " o f u s c a n t e " , para q u e p u d é s s e m o s r e c o n h e c ê - l o .
CONCLUSÃO
A n o ç ã o d e sistema representa u m a ruptura, na m e d i d a e m q u e obriga a s u b s tituir as leis d e d e t e r m i n a ç ã o p o r leis d e i n t e r a ç ã o e n t r e u m o b j e t o e s e u a m b i e n t e
(auto-eco-organização), nos f a z e n d o pensar e m utilizar m e t o d o l o g i a s n a q u a l c a d a
p r o b l e m a d e pesquisa possa ser c o m p r e e n d i d o n o T O D O d o sistema e m q u e está
inserido ( e x p a n s i o n i s m o ) , m a s t a m b é m na sua perspectiva d e U N I D A D E , c o n t e n d o
ela m e s m a u m c o n j u n t o d e s u b p r o b l e m a s q u e é preciso c o n h e c e r ( r e d u c i o n i s m o ) .
A t u a l m e n t e o b s e r v a m o s as m u d a n ç a s d e p a r a d i g m a d e várias c i ê n c i a s , p e l a
i n c o r p o r a ç ã o d o s m o d e l o s sistêmicos b a s e a d o s n a c o m p l e x i f i c a ç ã o d a visão d e m u n d o . A s c i ê n c i a s d a v i d a substituem u m a c o n c e p ç ã o d e m e c a n i s m o a u t o - r e g u l a d o r p o r
u m processo a u t o p o é t i c o e m r e c r i a ç ã o p e r m a n e n t e : a v i d a , r e p r o d u z i n d o - s e , r e p r o d u z s e u n o v o a m b i e n t e . P o d e r í a m o s utilizar u m a d a s expressões d e M o r i n ( 1 9 8 3 ) p a r a
c h a m a r esta n o v a c o n c e p ç ã o : " a v i d a d a v i d a " . O c o n c e i t o d e s a ú d e t a m b é m se v ê
m o d i f i c a d o , a o sair d e u m a visão exclusiva d e a d a p t a ç ã o e c a p a c i d a d e d e resistência
a o a m b i e n t e e x t e r n o para u m projeto d e a p r e n d i z a g e m p e r m a n e n t e d a v i d a e m sua
d i n â m i c a d e 're-criação', a partir d a s c o n d i ç õ e s atuais e a n t e r i o r e s ( S a b r o z a & L e a l ,
1 9 9 2 ) . N ã o é m a i s suficiente a análise isolada d o s d e t e r m i n a n t e s d a s a ú d e , e m u m
e s q u e m a linear d e c a u s a l i d a d e ; o q u e se t e n t a é p r o c u r a r c o n h e c e r a m u l t i p l i c i d a d e
destes c o n d i c i o n a n t e s , inclusive assistenciais, e m vários níveis d e c o m p l e x i d a d e e
v u l n e r a b i l i d a d e d e suas a r t i c u l a ç õ e s . Esta a b o r d a g e m p o d e f a v o r e c e r a a d e q u a ç ã o das
i n t e r v e n ç õ e s , por u m a m e l h o r c o m p r e e n s ã o d a d o e n ç a e d o d o e n t e , l e v a n d o e m
c o n t a as i n t e n c i o n a l i d a d e s d o ser h u m a n o e n q u a n t o ator e suas interações a m b i e n t a i s .
Ela é p a r t i c u l a r m e n t e útil para " a m p l i a r " o sentido d o s " p r o g r a m a s " , u m a n o ç ã o p r i n c i p a l m e n t e e m p r e s t a d a à I n f o r m á t i c a , m a s q u e n ã o d e v e ser lida " a o p é d a letra",
c o m o l e m b r a H e n r y A t l a n , e m u m a entrevista a D u b u c ( 1 9 9 3 ) : "A n o ç ã o d e programa
sugere u m m e c a n i s m o e v o l u t i v o q u e f u n c i o n a d e f o r m a m e c â n i c a c o m o u m a m á q u i na (....) u m sistema v i v o se situa e m a l g u m lugar e n t r e a o r d e m repetitiva e a d i v e r s i d a de, sempre renovada, da fumaça".
N e g l i g e n c i a r as d i m e n s õ e s " c o m p l e x a s " na pesquisa avaliativa t e m c o m o c o n s e q ü ê n c i a , na á r e a d a s a ú d e , a p r o d u ç ã o d e resultados p r o v a v e l m e n t e p o u c o úteis
para i n f l u e n c i a r o c o m p o r t a m e n t o o r g a n i z a c i o n a l , pois mais v a l e u m a m e d i d a n ã o ¬
r e f i n a d a d o q u e se precisa d o q u e u m a m e d i d a precisa d a coisa e r r a d a ( L o v e , 1 9 9 2 ) .
O u t r a a d v e r t ê n c i a , a i n d a n o q u e diz respeito à pesquisa sobre a eficácia das i n t e r v e n ç õ e s na s a ú d e , nos v e m d e N a v a r r o ( 1 9 8 4 ) :
a maneira como as perguntas são feitas pré-define as respostas (....) O que define
a eficácia de uma intervenção
(....) não é a variável em si (....) A chave da questão
(de ser ou não eficaz) depende de como essas intervenções estão inseridas dentro
de uma estrutura e de um conjunto de relações de poder que dão seu sentido e
importância
(....) Empirismo e pragmatismo ateórico falham nisto, não relacio-
nando as partes com o todo.
C o n c l u i n d o , e s p e r a m o s ter e s c l a r e c i d o o p o r q u ê d e o nosso estudo ter sido
c o n c e b i d o c o m b a s e nas características d o p a r a d i g m a sistêmico. T e n t a m o s incorporar,
e m nossa i n v e s t i g a ç ã o , articulada p e l o fio c o n d u t o r d e u m " p e n s a m e n t o c o m p l e x o " ,
teorias s o c i o p o l í t i c o - o r g a n i z a c i o n a i s e p r o c e d i m e n t o s o p e r a c i o n a i s q u e refletem esta
c o e r ê n c i a p a r a d i g m á t i c a . A n e c e s s i d a d e d e c o n s i d e r a r a ( i n t e r ) d e p e n d ê n c i a das v a r i á veis, e m sua inserção contextual, exige u m a multiplicidade d e abordagens metodológicas
(Mark
&
S h o t l a n d , 1987) c o e r e n t e c o m a estratégia d e
pesquisa
sintética
( C o n t a n d r i o p o u l o s e t a l . , 1 9 9 4 ) por nós a d o t a d a . A " p e s q u i s a s i s t ê m i c a " n ã o é u m
atributo q u e se p o d e m e d i r , m a s , na nossa o p i n i ã o , ela se faz p r e s e n t e e m u m a i n v e s t i g a ç ã o q u e ultrapassa os limites " c o n f o r t á v e i s " d a precisão cartesiana para " a r r i s c a r "
c o m p r e e n d e r os f e n ô m e n o s e m sua c o m p l e x i d a d e .
A c o n s t a t a ç ã o d a incerteza e d a p r o v i s o r i e d a d e das c o n c l u s õ e s , intrínsecas a o
p a r a d i g m a s i s t ê m i c o , n o q u a l o m é t o d o científico é u m discurso d e circunstância (Le
M o i g n e , 1 9 8 4 ) , p o d e p a r e c e r u m fator q u e torna difícil sua utilização. N o e n t a n t o , é
e x a t a m e n t e esta c i r c u n s t a n c i a l i d a d e q u e torna a pesquisa u m processo d e a p r e n d i z a g e m c o n t í n u a s o b r e o sujeito/objeto, q u e nos e n c o r a j a à sua a p l i c a ç ã o , f a z e n d o - n o s
incluir a c o m p l e x i d a d e c o m o f o r m a d e pensar, e n ã o a p e n a s d e investigar. O paradigma
sistêmico, o u o q u e p o d e r í a m o s c h a m a r u m a " c u l t u r a d a c o m p l e x i d a d e " c o m u m a
cientistas e profissionais d a s a ú d e , se t o r n o u , para nós, u m a v i a indispensável n o pro¬
cesso d e a v a l i a ç ã o . Ela nos p a r e c e i g u a l m e n t e f u n d a m e n t a l para a c o n s t r u ç ã o d o S i s t e m a Ú n i c o d e S a ú d e ( S U S ) , c a p a z d e viabilizar u m e q u i l í b r i o d i n â m i c o e n t r e o i n t e resse c o l e t i v o e i n d i v i d u a l , o local e o c e n t r a l , a m e d i c i n a a m b u l a t o r i a l e a m e d i c i n a
hospitalar, o sanitário e o social, a e q ü i d a d e e a e f i c á c i a .
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Pineault
INTRODUÇÃO
A avaliação é uma atividade tão velha quanto o m u n d o , banal e inerente ao
p r ó p r i o processo d e a p r e n d i z a g e m . H o j e , a a v a l i a ç ã o é t a m b é m u m c o n c e i t o q u e está
n a m o d a , c o m c o n t o r n o s vagos e q u e a g r u p a realidades múltiplas e diversas.
Logo após a Segunda G u e r r a M u n d i a l apareceu o conceito d e avaliação dos
programas p ú b l i c o s . Ele é , d e certa f o r m a , o c o r o l á r i o d o p a p e l q u e o Estado c o m e ç o u
a d e s e m p e n h a r nas áreas d a e d u c a ç ã o , d o social, d o e m p r e g o , d a s a ú d e e t c . O Estad o , q u e passava a substituir o m e r c a d o , d e v i a e n c o n t r a r m e i o s para q u e a a t r i b u i ç ã o
d e recursos fosse a mais eficaz possível. O s e c o n o m i s t a s d e s e n v o l v e r a m , e n t ã o , m é t o d o s para analisar as v a n t a g e n s e os custos destes p r o g r a m a s p ú b l i c o s ; s ã o os p i o n e i r o s
d a a v a l i a ç ã o . M a s , r a p i d a m e n t e , suas a b o r d a g e n s revelaram-se insuficientes, e s p e c i a l m e n t e q u a n d o q u e r e m o s aplicá-las aos p r o g r a m a s sociais e à e d u c a ç ã o . A a v a l i a ç ã o
foi, então, d e certo m o d o , "profissionalizada", adotando-se u m a
perspectiva
interdisciplinar e insistindo nos aspectos m e t o d o l ó g i c o s . N o c o n t i n e n t e a m e r i c a n o ,
associações c o m o a A m e r i c a n Evaluation Association o u a C a n a d i a n E v a l u a t i o n S o c i e t y
c o n t r i b u í r a m m u i t o para esse m o v i m e n t o .
* Versão adaptada de um artigo dos mesmos autores, L'évaluation dans le domaine de la santé: concepts
& méthodes, publicado nas atas do colóquio editadas por LEBRUN, SAILLY & AMOURETTI (1992:1432). A tradução preliminar deste texto recebeu o apoio do Instituto Materno-lnfantil de Pernambuco
(IMIP - projeto financiado pelo BID), com revisão de Zulmira Maria de Araújo Hartz e Luiz Claudio S.
Thuller.
N o d e c o r r e r d o s a n o s 70 a n e c e s s i d a d e d e avaliar as a ç õ e s sanitárias se i m p ô s .
O p e r í o d o d e i m p l a n t a ç ã o d o s grandes programas, b a s e a d o s n o seguro m é d i c o , estava
t e r m i n a d o . A d i m i n u i ç ã o d o c r e s c i m e n t o e c o n ô m i c o e o p a p e l d o Estado n o f i n a n c i a m e n t o d o s s e r v i ç o s d e s a ú d e t o r n a v a m indispensável o c o n t r o l e d o s custos d o sistema
d e s a ú d e , s e m q u e , p o r isso, u m a a c e s s i b i l i d a d e suficiente d e t o d o s a serviços d e
q u a l i d a d e seja q u e s t i o n a d a .
A s d e c i s õ e s necessárias para q u e esta d u p l a exigência seja respeitada são partic u l a r m e n t e difíceis d e se t o m a r , por c a u s a d o caráter m u i t o c o m p l e x o d o sistema d e
s a ú d e , d a s g r a n d e s z o n a s d e i n c e r t e z a q u e e x i s t e m nas r e l a ç õ e s e n t r e os p r o b l e m a s
d e s a ú d e e as i n t e r v e n ç õ e s suscetíveis d e resolvê-las, d o d e s e n v o l v i m e n t o m u i t o r á p i d o d a s n o v a s t e c n o l o g i a s m é d i c a s e d a s e x p e c t a t i v a s crescentes d a p o p u l a ç ã o . N e s t e
c o n t e x t o , a n e c e s s i d a d e d e i n f o r m a ç ã o sobre o f u n c i o n a m e n t o e a eficácia d o sistema
d e s a ú d e é c o n s i d e r á v e l e a a v a l i a ç ã o p a r e c e ser a m e l h o r s o l u ç ã o .
D e s d e e n t ã o , a a v a l i a ç ã o na á r e a sanitária goza d e u m prestígio e n o r m e . A
m a i o r i a d o s países (Estados U n i d o s , C a n a d á , F r a n ç a , Austrália etc.) c r i o u organismos
e n c a r r e g a d o s d e a v a l i a r as n o v a s t e c n o l o g i a s . O s p r o g r a m a s d e f o r m a ç ã o , os c o l ó q u i os, os s e m i n á r i o s , os artigos, as o b r a s s o b r e a a v a l i a ç ã o já n ã o se c o n t a m mais.
Esta p r o l i f e r a ç ã o é , c e r t a m e n t e , o sinal d e u m a n e c e s s i d a d e , m a s ela t a m b é m é
sinal d a c o m p l e x i d a d e d a á r e a . O o b j e t i v o d a nossa a p r e s e n t a ç ã o é p r o p o r u m q u a d r o
c o n c e i t u a i q u e p e r m i t a u m a visão m a i s clara.
A s d e f i n i ç õ e s d a a v a l i a ç ã o são n u m e r o s a s e p o d e r í a m o s a t é c h e g a r a dizer q u e
c a d a a v a l i a d o r constrói a sua. Patton ( 1 9 8 1 ) p r o p õ e o g r u p a m e n t o das d e f i n i ç õ e s d a
a v a l i a ç ã o e m seis g r a n d e s famílias e m razão d a sua natureza. Patton ( 1 9 8 2 ) nota e m
s e g u i d a q u e , e m c a d a f a m í l i a , o c o n t e ú d o d a s d e f i n i ç õ e s é v a r i á v e l e e l e agrupa os
d i f e r e n t e s c o n t e ú d o s e m seis categorias. O autor constata q u e esta t a b e l a q u e d e f i n e
3 6 t i p o s d e d e f i n i ç õ e s d a a v a l i a ç ã o só p e r m i t e classificar u m p o u c o mais d e 5 0 % d o s
trabalhos d e avaliação publicados.
G u b a & Lincoln (1990) identificam quatro estágios na história d a avaliação. A passagem d e u m estágio para outro se faz c o m o desenvolvimento dos conceitos e a a c u m u lação d o s c o n h e c i m e n t o s . O primeiro estágio é baseado na m e d i d a (dos resultados escolares, d a inteligência, d a produtividade dos trabalhadores). O avaliador é essencialmente u m
t é c n i c o q u e t e m q u e saber construir e saber usar os instrumentos q u e p e r m i t e m medir os
f e n ô m e n o s estudados. O segundo estágio se fortalece nos anos 2 0 e 30. Ele trata d e
identificar e descrever c o m o os programas p e r m i t e m atingir seus resultados. O terceiro
estágio é f u n d a m e n t a d o n o julgamento. A avaliação d e v e permitir o julgamento d e u m a
intervenção. O quarto estágio está emergindo. A avaliação é então feita c o m o u m processo
d e n e g o c i a ç ã o entre os atores envolvidos na intervenção a ser avaliada.
C h e n ( 1 9 9 0 ) p r o p õ e distinguir as a v a l i a ç õ e s q u e são b a s e a d a s nos m é t o d o s das
q u e s ã o o r i e n t a d a s p o r u m a discussão teórica s o b r e as relações e n t r e a i n t e r v e n ç ã o , o
c o n t e x t o n o q u a l ela é inserida e os resultados o b t i d o s .
Esta b r e v e revisão d o e s t a d o d o s c o n h e c i m e n t o s mostra a v a i d a d e q u e seria
propor u m a definição universal e absoluta d a avaliação. N o entanto, para tentar visualizar
m e l h o r e para fixar o q u a d r o n o q u a l esta a p r e s e n t a ç ã o se insere, p o d e m o s a d o t a r a
d e f i n i ç ã o seguinte, q u e h o j e é o b j e t o d e u m a m p l o c o n s e n s o .
Avaliar consiste f u n d a m e n t a l m e n t e e m fazer u m j u l g a m e n t o d e v a l o r a respeito
d e u m a i n t e r v e n ç ã o o u sobre q u a l q u e r u m d e seus c o m p o n e n t e s , c o m o objetivo
d e ajudar na t o m a d a d e d e c i s õ e s . Este j u l g a m e n t o p o d e ser resultado d a a p l i c a ç ã o d e
critérios e d e n o r m a s ( a v a l i a ç ã o n o r m a t i v a ) o u se e l a b o r a r a partir d e u m p r o c e d i m e n to científico (pesquisa avaliativa).
U m a i n t e r v e n ç ã o , q u a l q u e r q u e seja, p o d e sofrer os dois tipos d e a v a l i a ç ã o .
P o d e m o s , por u m l a d o , buscar estudar c a d a u m d o s c o m p o n e n t e s d a i n t e r v e n ç ã o e m
r e l a ç ã o a n o r m a s e critérios. Trata-se, e n t ã o , d e u m a a v a l i a ç ã o n o r m a t i v a . P o r o u t r o ,
p o d e m o s q u e r e r e x a m i n a r , p o r u m p r o c e d i m e n t o c i e n t í f i c o , as r e l a ç õ e s q u e e x i s t e m
e n t r e os diferentes c o m p o n e n t e s d e u m a i n t e r v e n ç ã o . Trata-se, e n t ã o , d e pesquisa
avaliativa.
Estas d e f i n i ç õ e s p e r m i t e m a c o n s t a t a ç ã o d e q u e a á r e a d a a v a l i a ç ã o e a á r e a d a
pesquisa c o i n c i d e m s o m e n t e p a r c i a l m e n t e (Shortell & R i c h a r d s o n , 1 9 7 8 ) . A a v a l i a ç ã o
administrativa n ã o faz parte d a á r e a d a pesquisa, d a m e s m a f o r m a q u e existe u m
c a m p o d e pesquisa q u e n ã o faz parte d a a v a l i a ç ã o (as pesquisas disciplinares q u e
visam fazer progredir os c o n h e c i m e n t o s ) ( F i g u r a 1).
FIGURA 1
Pesquisa e a v a l i a ç ã o
A pesquisa
Pesquisa
não avaliativa
A avaliação
Avaliação
Normativa
Gris, Universidade de Montreal, 1992.
Para a v a n ç a r , d e v e m o s precisar o q u e e n t e n d e m o s por i n t e r v e n ç ã o . U m a interv e n ç ã o é constituída p e l o c o n j u n t o d o s m e i o s (físicos, h u m a n o s , f i n a n c e i r o s , s i m b ó l i cos) organizados e m u m c o n t e x t o e s p e c í f i c o , e m u m d a d o m o m e n t o , para p r o d u z i r
b e n s o u serviços c o m o o b j e t i v o d e m o d i f i c a r u m a s i t u a ç ã o p r o b l e m á t i c a .
U m a intervenção é caracterizada, portanto, por cinco c o m p o n e n t e s : objetiv o s ; recursos; serviços, bens o u atividades; efeitos e contexto preciso e m u m d a d o
m o m e n t o (Figura 2).
FIGURA 2
O s componentes de uma Intervenção
Situação
Problemática
Objetivos
Efeitos
Serviços
t
1
Recursos
Contexto
Ela p o d e ser u m a t é c n i c a , por e x e m p l o , u m kit p e d a g ó g i c o para m e l h o r a r os
c o n h e c i m e n t o s s o b r e a a l i m e n t a ç ã o , u m teste p a r a d e t e c t a r m á s f o r m a ç õ e s fetais,
u m r e m é d i o , u m p r o g r a m a d e gerência e m r e a n i m a ç ã o ; u m tratamento ( u m ato o u u m
c o n j u n t o d e atos); u m a prática (por e x e m p l o , u m p r o t o c o l o d e t r a t a m e n t o d o c â n c e r
d o p u l m ã o por quimioterapia); u m a organização (um centro d e desintoxicação, uma
u n i d a d e d e t r a t a m e n t o ) ; u m p r o g r a m a (desinstitucionalização d o s p a c i e n t e s psiquiátricos, p r e v e n ç ã o d a s d o e n ç a s transmitidas s e x u a l m e n t e ) ; u m a política ( p r o m o ç ã o d a
s a ú d e , p r i v a t i z a ç ã o d o f i n a n c i a m e n t o d o s serviços e t c ) .
É n e c e s s á r i o c o m p r e e n d e r q u e n ã o p o d e m o s falar d e u m a i n t e r v e n ç ã o s e m
levar e m c o n t a os d i f e r e n t e s atores q u e ela e n v o l v e (Figura 3). S ã o eles q u e d ã o sua
f o r m a particular e m u m d a d o m o m e n t o e m u m d a d o c o n t e x t o . D e fato, c a d a u m d o s
atores p o d e ter seus p r ó p r i o s o b j e t i v o s e m r e l a ç ã o à i n t e r v e n ç ã o e sua a v a l i a ç ã o .
FIGURA 3
O s atores e n v o l v i d o s p e l a I n t e r v e n ç ã o
Os Avaliadores
Situação
Problemática
(^XPopu I ação^)
Objetivos
Efeitos
(^Os"lUsuários
Os Administradores
Serviços
t
Os Profissionais
T
Recursos
C ^ P o d e r PúbHaT>
Contexto
\Financiadores/
É p r e c i s o e n t e n d e r q u e os o b j e t i v o s d e u m a a v a l i a ç ã o são n u m e r o s o s , q u e eles
p o d e m ser oficiais o u oficiosos, explícitos o u implícitos, consensuais o u conflitantes,
a c e i t o s p o r t o d o s o s atores o u s o m e n t e por alguns.
O s o b j e t i v o s oficiais d e u m a a v a l i a ç ã o s ã o d e q u a t r o tipos:
• a j u d a r n o p l a n e j a m e n t o e na e l a b o r a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o (objetivo estratégico);
• f o r n e c e r i n f o r m a ç ã o p a r a m e l h o r a r u m a i n t e r v e n ç ã o n o s e u d e c o r r e r (objetivo
formativo);
• d e t e r m i n a r os efeitos d e u m a i n t e r v e n ç ã o para d e c i d i r se ela d e v e ser m a n t i d a ,
t r a n s f o r m a d a d e f o r m a i m p o r t a n t e o u i n t e r r o m p i d a (objetivo s o m a t i v o ) ;
• c o n t r i b u i r p a r a o progresso d o s c o n h e c i m e n t o s , para a e l a b o r a ç ã o teórica (objetivo
fundamental).
O s o b j e t i v o s oficiosos d o s diferentes atores, muitas v e z e s implícitos, são t a m b é m m u i t o i m p o r t a n t e s d e se considerar.
O s administradores q u e p e d e m uma avaliação p o d e m querer:
• atrasar u m a d e c i s ã o ;
• legitimar u m a d e c i s ã o já t o m a d a ;
• a m p l i a r s e u p o d e r e o c o n t r o l e q u e eles e x e r c e m s o b r e a i n t e r v e n ç ã o ;
• satisfazer as e x i g ê n c i a s d o s o r g a n i s m o s d e f i n a n c i a m e n t o .
O s a v a l i a d o r e s p o d e m buscar:
• a m p l i a r os c o n h e c i m e n t o s ;
• a m p l i a r s e u prestígio e p o d e r ;
• obter uma p r o m o ç ã o ;
• p r o m o v e r u m a i d é i a q u e lhes é c a r a .
O s usuários p o d e m b u s c a r :
• b e n e f í c i o s c o m serviços diferentes d o s d i s p o n í v e i s h a b i t u a l m e n t e ;
• reduzir sua d e p e n d ê n c i a p e r a n t e profissionais.
O pessoal d e u m a o r g a n i z a ç ã o p o d e b u s c a r :
• a t r o p e l a r as regras h i e r á r q u i c a s ;
• obter u m adiantamento.
A AVALIAÇÃO
NORMATIVA
A a v a l i a ç ã o n o r m a t i v a é a a t i v i d a d e q u e consiste e m fazer u m j u l g a m e n t o sobre
u m a i n t e r v e n ç ã o , c o m p a r a n d o os recursos e m p r e g a d o s e sua o r g a n i z a ç ã o (estrutura),
o s serviços o u os b e n s p r o d u z i d o s (processo), e os resultados o b t i d o s , c o m critérios e
n o r m a s (Figura 4 ) .
FIGURA 4
A avaliação normativa
A p r e c i a ç ã o d o s resultados
A p r e c i a ç ã o d o processo
A p r e c i a ç ã o d a estrutura
C o n t e x t o |"
© Gris, Universidade de Montreal, 1992.
O s critérios e as n o r m a s nos q u a i s se a p ó i a m as a v a l i a ç õ e s n o r m a t i v a s c o n s t i t u e m o q u e R i v e l i n e ( 1 9 9 1 ) c h a m a d e " r e s u m o s d o v e r d a d e i r o e r e s u m o s d o b e m " . Eles
p o d e m ser d e r i v a d o s d o s resultados d a pesquisa avaliativa o u d e o u t r o s tipos d e p e s quisa, o u f u n d a m e n t a d o s n o j u l g a m e n t o d e pessoas b e m - i n f o r m a d a s o u d e experts
na
área. Todas as a v a l i a ç õ e s n o r m a t i v a s se a p ó i a m n o p o s t u l a d o d e q u e existe u m a relaç ã o forte e n t r e o respeito a o s critérios e às n o r m a s e s c o l h i d a s e os efeitos reais d o
p r o g r a m a o u d a i n t e r v e n ç ã o (Rossi & F r e e m a n , 1 9 8 5 ) .
A avaliação normativa é u m a atividade c o m u m e m u m a organização o u u m
programa. Ela c o r r e s p o n d e às f u n ç õ e s d e c o n t r o l e e d e a c o m p a n h a m e n t o , assim c o m o
aos p r o g r a m a s d e garantia d e q u a l i d a d e ( C l e m e n h a g e n & C h a m p a g n e , 1 9 8 6 ) .
Apreciação da Estrutura
Trata-se d e saber e m q u e m e d i d a os recursos são e m p r e g a d o s d e m o d o a d e q u a d o para atingir os resultados e s p e r a d o s . C o m p a r a m o s e n t ã o os recursos d a interv e n ç ã o , assim c o m o sua o r g a n i z a ç ã o , c o m critérios e n o r m a s c o r r e s p o n d e n t e s . Esse
tipo d e a p r e c i a ç ã o d e v e r i a permitir r e s p o n d e r às perguntas d o t i p o : O pessoal é c o m p e t e n t e ? A o r g a n i z a ç ã o administrativa f a v o r e c e a c o n t i n u i d a d e e a g l o b a l i d a d e ? Estes
recursos são suficientes p a r a o f e r e c e r o l e q u e c o m p l e t o d o s serviços prestados? É g e r a l m e n t e neste t i p o d e a p r e c i a ç ã o q u e se a p ó i a m os o r g a n i s m o s d e a c r e d i t a ç ã o .
Apreciação do Processo
Trata-se d e saber e m q u e m e d i d a os serviços são a d e q u a d o s para atingir os
resultados e s p e r a d o s . Esta a p r e c i a ç ã o se faz c o m p a r a n d o os serviços o f e r e c i d o s p e l o
p r o g r a m a o u p e l a i n t e r v e n ç ã o c o m critérios e n o r m a s p r e d e t e r m i n a d a s e m f u n ç ã o d o s
resultados v i s a d o s .
A a p r e c i a ç ã o d o p r o c e s s o d e u m a i n t e r v e n ç ã o v i s a n d o o f e r e c e r serviços para
u m a c l i e n t e l a p o d e ser d e c o m p o s t a e m três d i m e n s õ e s : a d i m e n s ã o t é c n i c a , a d i m e n são d a s r e l a ç õ e s interpessoais e a d i m e n s ã o o r g a n i z a c i o n a l .
A d i m e n s ã o técnica dos serviços
A p r e c i a a a d e q u a ç ã o d o s serviços às n e c e s s i d a d e s . O s serviços c o r r e s p o n d e m
às n e c e s s i d a d e s d o s b e n e f i c i á r i o s ; d o s clientes? A d i m e n s ã o t é c n i c a inclui a a p r e c i a ç ã o d a q u a l i d a d e d o s s e r v i ç o s . Trata-se g e r a l m e n t e d a q u a l i d a d e d e f i n i d a a partir d o s
critérios e d a s n o r m a s profissionais. O s p r o g r a m a s d e garantia d a q u a l i d a d e nas organ i z a ç õ e s f a z e m p a r t e d a a p r e c i a ç ã o d o processo.
A d i m e n s ã o das relações interpessoais
A p r e c i a a i n t e r a ç ã o psicológica e social q u e existe e n t r e os clientes e os p r o d u tores d e c u i d a d o s . N o s interessamos e n t ã o n o a p o i o q u e o pessoal d á aos p a c i e n t e s ,
n a satisfação destes, n a cortesia d o s p r o d u t o r e s d e c u i d a d o s e n o respeito à pessoa.
A dimensão organizacional
A d i m e n s ã o o r g a n i z a c i o n a l d o processo diz respeito à acessibilidade aos serviç o s , à e x t e n s ã o d a c o b e r t u r a d o s serviços o f e r e c i d o s pela i n t e r v e n ç ã o c o n s i d e r a d a ,
assim c o m o à g l o b a l i d a d e e à c o n t i n u i d a d e d o s c u i d a d o s e d o s serviços. Por globalidade
e c o n t i n u i d a d e e n t e n d e m o s o c a r á t e r multiprofissional e interorganizacional d o s c u i d a d o s , assim c o m o sua c o n t i n u i d a d e n o t e m p o e n o e s p a ç o .
A Apreciação dos Resultados
A a p r e c i a ç ã o d o s resultados consiste e m se perguntar se os resultados o b s e r v a d o s c o r r e s p o n d e m a o s e s p e r a d o s , isto é , a o s o b j e t i v o s q u e a i n t e r v e n ç ã o se p r o p ô s
atingir. A a p r e c i a ç ã o d o s resultados é feita c o m p a r a n d o - s e os í n d i c e s d o s resultados
o b t i d o s c o m critérios e c o m n o r m a s d e resultados e s p e r a d o s . Esta a p r e c i a ç ã o é , m u i tas v e z e s , insuficiente para se fazer u m j u l g a m e n t o v á l i d o s o b r e os resultados d e u m a
i n t e r v e n ç ã o . P a r a avaliá-los d e v e - s e g e r a l m e n t e e m p r e g a r u m a pesquisa avaliativa.
A PESQUISA AVALIATIVA
P o d e m o s definir a pesquisa avaliativa c o m o o p r o c e d i m e n t o q u e consiste e m
fazer u m j u l g a m e n t o ex-post d e u m a i n t e r v e n ç ã o u s a n d o m é t o d o s científicos. M a i s
p r e c i s a m e n t e , trata-se d e analisar a p e r t i n ê n c i a , os f u n d a m e n t o s t e ó r i c o s , a p r o d u t i v i d a d e , os efeitos e o r e n d i m e n t o d e u m a i n t e r v e n ç ã o , assim c o m o as r e l a ç õ e s e x i s t e n tes e n t r e a i n t e r v e n ç ã o , e o c o n t e x t o n o q u a l ela se situa, g e r a l m e n t e c o m o o b j e t i v o
d e ajudar na t o m a d a d e d e c i s õ e s .
A pesquisa avaliativa, c o m o p o d e m o s v e r na Figura 5, p o d e se d e c o m p o r e m
seis tipos d e análise. Fazer pesquisa avaliativa e m u m a i n t e r v e n ç ã o consistirá, p o r t a n to, e m fazer u m a o u várias destas análises. T e r e m o s , e n t ã o , q u e f r e q ü e n t e m e n t e a p e lar para várias estratégias d e pesquisa e c o n s i d e r a r as perspectivas d o s d i f e r e n t e s a t o res e n v o l v i d o s na i n t e r v e n ç ã o .
FIGURA 5
A pesquisa avaliativa
Situação
Problemática
Análise
estratégica
Objetivos
Efeitos
Análise dos
Análise da
efeitos
Análise d o
Serviços
Análise da
.
rendimento
intervenção
Recursos
produtividade
Análise da
implantação
Contexto
© Gris, Universidade de Montreal, 1992.
Análise Estratégica
Trata-se d e analisar a p e r t i n ê n c i a d a i n t e r v e n ç ã o , isto é , d e analisar a a d e q u a ç ã o estratégica e n t r e a i n t e r v e n ç ã o e a situação p r o b l e m á t i c a q u e d e u o r i g e m à interv e n ç ã o . Para isto, f a z e m o s d u a s perguntas (Figura 6 ) : é p e r t i n e n t e intervir para este
p r o b l e m a c o n s i d e r a n d o t o d o s os p r o b l e m a s existentes? É p e r t i n e n t e , c o n s i d e r a n d o a
estratégia d e i n t e r v e n ç ã o a d o t a d a , intervir c o m o está s e n d o feito? O u seja, o fator d e
risco n o q u a l q u e r agir a i n t e r v e n ç ã o é o m a i s i m p o r t a n t e , a p o p u l a ç ã o - a l v o é a d e
m a i o r risco? O s recursos e m p r e g a d o s são os m a i s a d a p t a d o s ?
FIGURA 6
A n á l i s e Estratégica: j u l g a m e n t o s o b r e a p e r t i n ê n c i a d e u m a I n t e r v e n ç ã o
Problemas de saúde
1
i
r
Problema escolhido
(doenças
cardiovasculares; AlDS...)
Objetivo específico da
2
Intervenção: modificação
d e u m f a t o r d e risco e m u m a
+.
p o p u l a ç ã o específica através d e
u m c o n j u n t o preciso d e recursos
Fazer estas análises i m p l i c a q u e nos p r e o c u p e m o s c o m a f o r m a c o m o a situaç ã o p r o b l e m á t i c a foi i d e n t i f i c a d a , isto é , c o m m é t o d o s usados para a p r e c i a r as n e c e s s i d a d e s , c o m o grau d e p r i o r i d a d e d o p r o b l e m a d e s a ú d e e s c o l h i d o e m relação a o
c o n j u n t o d o s p r o b l e m a s identificados, assim c o m o c o m a p e r t i n ê n c i a d a i n t e r v e n ç ã o
e s c o l h i d a e m r e l a ç ã o a t o d a s as i n t e r v e n ç õ e s possíveis.
A a n á l i s e estratégica d e u m a i n t e r v e n ç ã o p o d e ser feita a partir d e análises d e
m e r c a d o , análises d e n e c e s s i d a d e s , d e m é t o d o s d e d e t e r m i n a ç ã o d e prioridades e t c .
(Dever & C h a m p a g n e , 1984).
Análise da Intervenção
A a n á l i s e d a i n t e r v e n ç ã o consiste e m estudar a r e l a ç ã o q u e existe e n t r e os o b jetivos d a i n t e r v e n ç ã o e os m e i o s e m p r e g a d o s . Trata-se d e interrogar s o b r e a c a p a c i d a d e d o s recursos q u e f o r a m m o b i l i z a d o s e d o s serviços q u e f o r a m p r o d u z i d o s para
atingir os o b j e t i v o s d e f i n i d o s (Figura 7).
FIGURA 7
Análise da Intervenção
Efeitos s o b r e o o b j e t i v o d e
saúde visado (redução das
Hipótese
causal
doenças cardiovasculares;
AIDS)
Efeito d i r e t o d a
Intervenção (% d e
r e d u ç ã o d a taxa d e
colesterol o u d a
infecção pelo HIV)
Hipótese sobre
o mecanismo
de ação da
intervenção
Objetivos específicos
da Intervenção (redução
d a taxa d e c o l e s t e r o l o u
da infecção pelo H I V )
Objetivo
intermediário
(inibição d o
HMG-Coa;
utilização d e
condons)
Atividades
Processo
Recursos
Estrutura
( u m medicamento; u m programa
d e e d u c a ç ã o sanitária)
Para analisar esta r e l a ç ã o , p o d e m o s nos perguntar, p o r u m l a d o , se a teoria na
q u a l a i n t e r v e n ç ã o foi c o n s t r u í d a é a d e q u a d a e , p o r o u t r o , se os recursos e as atividad e s s ã o suficientes e m q u a n t i d a d e , e m q u a l i d a d e e na m a n e i r a c o m o estão organizad a s . N o s p e r g u n t a m o s , a s s i m , se o algoritmo d a i n t e r v e n ç ã o é v á l i d o e a p r o p r i a d o e se
os m e i o s e m p r e g a d o s para atingir os objetivos são a d e q u a d o s e suficientes. D a m e s m a
f o r m a q u e n o s i n t e r r o g a m o s s o b r e a c o n f i a b i l i d a d e e a v a l i d a d e d o s instrumentos d e
m e d i d a e m u m a p e s q u i s a , p o d e m o s nos interrogar sobre a c o n f i a b i l i d a d e e a v a l i d a d e
d a i n t e r v e n ç ã o e m u m a pesquisa avaliativa.
O s m é t o d o s a p r o p r i a d o s para a análise d a i n t e r v e n ç ã o são os q u e p e r m i t e m
a p r e c i a r a q u a l i d a d e d e u m m o d e l o t e ó r i c o , isto é , sua v e r a c i d a d e e sua g e n e r a l i d a d e
( C h e n , 1 9 9 0 ) . Elas s ã o e x t r a p o l a ç õ e s d o s m é t o d o s d e s e n v o l v i d o s para a p r e c i a r a q u a lidade d e u m instrumento d e medida (Mark, 1990).
Análise da Produtividade
A a n á l i s e d a p r o d u t i v i d a d e consiste e m estudar o m o d o c o m o os recursos são
u s a d o s p a r a p r o d u z i r serviços. A í se c o l o c a m dois tipos d e q u e s t õ e s : p o d e r í a m o s p r o d u z i r m a i s serviços c o m os m e s m o s recursos? P o d e r í a m o s produzir a m e s m a q u a n t i d a d e d e serviços c o m m e n o s recursos?
A p r o d u t i v i d a d e p o d e ser m e d i d a e m u n i d a d e s físicas o u e m u n i d a d e s m o n e t á rias. N o p r i m e i r o c a s o , f a l a r e m o s d e p r o d u t i v i d a d e física, n o s e g u n d o , d e p r o d u t i v i d a de econômica.
Para analisar a p r o d u t i v i d a d e d e u m a i n t e r v e n ç ã o , deve-se p o d e r definir e m e d i r
sua p r o d u ç ã o . N a á r e a d a s a ú d e , trata-se muitas v e z e s d e u m e m p r e e n d i m e n t o difícil
e para a l c a n ç á - l o é i m p o r t a n t e d e c o m p o r o c o n c e i t o d e p r o d u ç ã o .
P o d e m o s c o n c e b e r (Figura 8) q u e t o d a i n t e r v e n ç ã o na á r e a d a s a ú d e p r o d u z
d i f e r e n t e s tipos d e resultados. O s recursos d a i n t e r v e n ç ã o s e r v e m , e m p r i m e i r o lugar,
para p r o d u z i r serviços d e s u p o r t e . Trata-se e s s e n c i a l m e n t e d e p r o d u t o s intermediários
q u e , c o m b i n a d o s c o m c o n t r i b u i ç õ e s profissionais, s e r v e m para produzir serviços c l í n i c o s q u e p o d e m o s c h a m a r d e resultados primários.
Estes serviços c l í n i c o s , q u a n d o são c o m b i n a d o s para r e s p o n d e r a o s p r o b l e m a s
d e s a ú d e d e u m p a c i e n t e , p r o d u z e m e p i s ó d i o s d e t r a t a m e n t o q u e são os resultados
finais d a i n t e r v e n ç ã o . Estes e p i s ó d i o s d e t r a t a m e n t o , c u j o o b j e t i v o é m o d i f i c a r u m
p r o b l e m a d e s a ú d e , p o d e m eles m e s m o s se c o m b i n a r c o m outros fatores para m e l h o rar o e s t a d o d e s a ú d e d o s p a c i e n t e s e m q u e s t ã o .
FIGURA 8
Produtos d e u m a Intervenção d e saúde
INTERVENÇÃO
Inputs
Gerais
Outputs
Inputs
Recursos
Gerais
Gerais
Profissionais
1'
F
Outputs
Inputs
Primários
Secundários
(Serviços
clínicos)
+
Julgamentos
profissionais
Outros
determinantes
da S a ú d e
Processos de transformação do problema de saúde
Problema da
Outputs
Saúde de um
Secundários
paciente
(Tratamentos)
•
F
3
Outcome
ou
Output
Final
efeitos-saúde, isto é,
transformação d o
problema d e saúde)
Contandriopoulos, A. R, Gris, 1990.
A análise d a p r o d u t i v i d a d e p o d e , p o r t a n t o , ser feita e m vários n í v e i s :
• P o d e m o s falar d a c a p a c i d a d e d o s recursos para p r o d u z i r serviços d e s u p o r t e ( p r o d u t i v i d a d e d o pessoal d e m a n u t e n ç ã o d e p r o d u z i r serviços d e r e p a r a ç ã o , serviços a l i m e n t a r e s d e p r o d u z i r refeições).
• P o d e m o s falar d a p r o d u t i v i d a d e d o s recursos profissionais e m serviços clínicos (recursos d e laboratório e d e radiologia para produzir e x a m e s laboratoriais e radiológicos).
O s d i f e r e n t e s serviços clínicos p o d e m ser c o m b i n a d o s para p r o d u z i r t r a t a m e n tos para o s p a c i e n t e s e s p e c í f i c o s . F a l a r e m o s e n t ã o d a p r o d u t i v i d a d e d o s recursos para
produzir tratamentos.
P o d e r í a m o s a i n d a a m p l i a r a análise e falar d a p r o d u t i v i d a d e d o s recursos para
p r o d u z i r efeitos d e s a ú d e . D e i x a r í a m o s , e n t ã o , a á r e a d a análise d a p r o d u t i v i d a d e d e
u m a i n t e r v e n ç ã o p a r a e n t r a r na análise d o s seus efeitos.
M é t o d o s a p r o p r i a d o s para a análise d a p r o d u t i v i d a d e são d e r i v a d o s d o s m é t o d o s e c o n ô m i c o s e d o s m é t o d o s d a c o n t a b i l i d a d e analítica.
Análise dos Efeitos
A a n á l i s e d o s efeitos é a q u e l a q u e se baseia e m avaliar a influência d o s serviços
s o b r e os estados d e s a ú d e . Ela consistirá e m d e t e r m i n a r a eficácia d o s serviços para
m o d i f i c a r os estados d e s a ú d e . A m e d i d a d o s efeitos, q u e s e j a m d e s e j a d o s , o u n ã o ,
d e p e n d e d o t i p o d e pesquisa a d o t a d a (Figura 9 ) . O c o n c e i t o d e eficácia n ã o t e m u m
s e n t i d o a b s o l u t o , e l e d e v e ser q u a l i f i c a d o e m v i r t u d e d o c o n t e x t o n o q u a l a pesquisa é
feita, d o p r o c e d i m e n t o e s c o l h i d o , d a natureza d a i n t e r v e n ç ã o a v a l i a d a e d a f i n a l i d a d e
d o exercício d e avaliação.
P o d e m o s falar d e eficácia
teórica q u a n d o nos situamos n o c o n t e x t o d a pesquisa
d e l a b o r a t ó r i o n o q u a l o a m b i e n t e é i n t e i r a m e n t e c o n t r o l a d o e n o q u a l n ã o há v a r i a bilidade interindividual.
A eficácia
dos ensaios
é a q u e é m e d i d a nos ensaios clínicos r a n d o m i z a d o s . A
i n t e r v e n ç ã o é a p l i c a d a d e u m a f o r m a total e o t i m i z a d a para c a d a u m d o s i n d i v í d u o s a
e l a s u b m e t i d o s . A e f i c á c i a d o s ensaios c o n s i d e r a as v a r i a ç õ e s inter-individuais, m a s
n ã o as v a r i a ç õ e s n o c o m p o r t a m e n t o d o s usuários e d o s profissionais.
A eficácia
de utilização
é a q u e l a q u e e s t i m a m o s a o analisar os resultados d e
u m a i n t e r v e n ç ã o , e m u m c o n t e x t o n a t u r a l , s o b r e os i n d i v í d u o s q u e d e l a se b e n e f i c i a r a m . N e s t a s i t u a ç ã o , as v a r i á v e i s relativas a o s usuários e a o s prestadores d e serviço são
observadas.
P o d e m o s a i n d a e s t e n d e r o c o n c e i t o d e eficácia e falar d e eficácia
populacional
c o n s i d e r a n d o os efeitos d e u m a i n t e r v e n ç ã o n ã o s o m e n t e para a q u e l e s q u e b e n e f i c i aram-se d e l a , m a s t a m b é m para t o d a a p o p u l a ç ã o a q u e m a i n t e r v e n ç ã o e r a destinad a . C o n s i d e r a m o s e n t ã o o grau d e c o b e r t u r a d a i n t e r v e n ç ã o , sua a c e i t a b i l i d a d e e sua
acessibilidade na população-alvo.
N a a n á l i s e d o s efeitos, é i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r n ã o s o m e n t e a q u e l e s q u e são
d e s e j á v e i s , m a s t a m b é m os efeitos n ã o d e s e j a d o s . E m outros t e r m o s , é i m p o r t a n t e
c o n s i d e r a r os efeitos e x t e r n o s para a p o p u l a ç ã o - a l v o e t a m b é m e v e n t u a l m e n t e para as
outras p o p u l a ç õ e s n ã o visadas d i r e t a m e n t e pela i n t e r v e n ç ã o .
N a a n á l i s e d o s efeitos, t a m b é m é m u i t o i m p o r t a n t e analisar, q u a n d o for possív e l , n ã o s o m e n t e os efeitos a c u r t o p r a z o , m a s t a m b é m os efeitos a longo prazo.
FIGURA 9
M e d i d a d o s efeitos d e u m a I n t e r v e n ç ã o
Contexto da
Pesquisa
Estratégia e
Desenho de
Pesquisa
Natureza da
Intervenção
Avaliada
Eficácia Medida
(direta/indireta,
prevista/imprevista,
desejada/indesejada
Finalidade da
Pesquisa e Tipo de
Usuário
Laboratório
Experimento
(especificação das
hipóteses rivais
consideradas)
Intervenção pura,
isolada de seu
contexto (princípio
ativo de um
remédio)
Eficácia teórica
Aquisição de novos
conhecimentos
(outros
pesquisadores)
Ensaios clínicos
Ensaios aleatórios
(hipóteses rivais não
especificadas)
Intervenção
perfeitamente
controlada
(padronização dos
comportamentos
dos atores)
Eficácia experimental
Efeito puro de uma
intervenção sobre o
homem (outros
pesquisadores,
clínicos)
Prática normal
Procedimentos
quase-experimentais;
experimentação
invocada (hipóteses
rivais especificadas)
Intervenção
atuando em um
contexto normal
(comportamentos
variados dos atores)
Eficácia de utilização
Ajuda para a
decisão e avaliação
da intervenção
(gerentes, clínicos)
Comunidade,
população
Experimentação
invocada; Pesquisa
sintética (ampliação
das hipóteses rivais)
Intervenção e
contexto
(intervenção +
comportamento
dos atores +
acessibilidade)
Eficácia populacional
Ajuda para decisão
e planejamento
(gerentes,
planejadores,
políticos)
© Gris, Universidade de Montreal, 1992.
O s m é t o d o s p á r a analisar a eficácia d e u m a i n t e r v e n ç ã o são m u i t o s . Eles p o d e m ser q u a n t i t a t i v o s e q u a l i t a t i v o s , d e n a t u r e z a e x p e r i m e n t a l o u
sintética
(Contandriopoulos et al., 1990).
A Análise do Rendimento
A análise d o r e n d i m e n t o ( o u d a e f i c i ê n c i a ) é a q u e l a q u e consiste e m r e l a c i o n a r
a análise d o s recursos e m p r e g a d o s c o m os efeitos o b t i d o s . Trata-se d e u m a c o m b i n a ç ã o d a análise d a p r o d u t i v i d a d e e c o n ô m i c a e d a análise d o s efeitos. A a v a l i a ç ã o d o
r e n d i m e n t o d e u m a i n t e r v e n ç ã o se faz g e r a l m e n t e c o m a j u d a d e análises c u s t o / b e n e fício, custo/eficácia o u custo/utilidade.
N a s análises custo/benefício, e x p r e s s a m o s e m t e r m o s m o n e t á r i o s t o d o s o s c u s tos d a i n t e r v e n ç ã o e t o d a s as v a n t a g e n s q u e ela traz.
N a s análises custo/eficácia e custo/utilidade, os custos são expressos e m t e r m o s
m o n e t á r i o s , m a s as v a n t a g e n s são expressas o u por í n d i c e s reais d e resultados (anos d e
v i d a g a n h o s , í n d i c e d e satisfação, r e d u ç ã o d a d o r etc.) o u pela utilidade q u e traz a
i n t e r v e n ç ã o para a q u e l e s a o s q u a i s ela se destina ( Q A L Y - Q u a l i t y A d j u s t e d Life Years).
A s análises d e custo/benefício são as mais gerais. Elas i m p l i c a m saber d e t e r m i nar o v a l o r d a s v a n t a g e n s e d o s custos d e u m a i n t e r v e n ç ã o para otimizar a atribuição
d e recursos. Este t i p o d e análise é m u i t o difícil d e se c o n d u z i r na área d a s a ú d e ,
p a r t i c u l a r m e n t e p o r c a u s a d a d i f i c u l d a d e q u e se t e m d e d a r u m valor m o n e t á r i o para
variações nos estados d e saúde.
A s análises custo/eficácia o u custo/utilidade são as mais f r e q ü e n t e s . C o n s i s t e m
e m c o m p a r a r os custos d e diversas i n t e r v e n ç õ e s c o m sua eficácia nos usuários o u ,
a i n d a , c o m a u t i l i d a d e q u e os usuários retiram d a i n t e r v e n ç ã o . O c o n c e i t o d e utilidade
u s a d o nas análises custo/utilidade p e r m i t e i n c o r p o r a r os diferentes efeitos possíveis d e
u m a i n t e r v e n ç ã o e m u m só i n d i c a d o r . Ele p e r m i t e , portanto, c o m p a r a r e n t r e elas as
d i f e r e n t e s i n t e r v e n ç õ e s q u e n ã o t ê m os m e s m o s objetivos. Esta c o m p a r a ç ã o é , na
m a i o r i a d a s v e z e s , impossível a partir d o s resultados d e análise custo/eficácia. T o d a v i a ,
a d e t e r m i n a ç ã o d a u t i l i d a d e associada a diferentes tipos d e efeitos traz sérios p r o b l e mas metodológicos e conceituais.
A s d i f i c u l d a d e s m e t o d o l ó g i c a s desta análise estão na m e d i d a das vantagens e
na d e f i n i ç ã o d e critérios q u e p e r m i t e m c o m p a r a r o r e n d i m e n t o d e várias o p ç õ e s .
Análise da Implantação
O último t i p o d e análise q u e p o d e m o s fazer n o q u a d r o d e u m a pesquisa avaliativa
consiste, p o r u m l a d o , e m m e d i r a influência q u e p o d e ter a v a r i a ç ã o n o grau d e
i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o nos seus efeitos e, por o u t r o , e m a p r e c i a r a i n f l u ê n c i a d o a m b i e n t e , d o c o n t e x t o , n o q u a l a i n t e r v e n ç ã o está i m p l a n t a d a nos efeitos d a
i n t e r v e n ç ã o . Este t i p o d e análise é p e r t i n e n t e q u a n d o o b s e r v a m o s u m a g r a n d e v a r i a b i l i d a d e n o s resultados o b t i d o s p o r i n t e r v e n ç õ e s s e m e l h a n t e s i m p l a n t a d a s e m contextos
d i f e r e n t e s . D e v e m o s , e n t ã o , nos perguntar se esta v a r i a b i l i d a d e p o d e ser e x p l i c a d a
p o r d i f e r e n ç a s existentes nos c o n t e x t o s . A análise d a i m p l a n t a ç ã o é p a r t i c u l a r m e n t e
i m p o r t a n t e q u a n d o a i n t e r v e n ç ã o analisada é c o m p l e x a e c o m p o s t a d e e l e m e n t o s
s e q ü e n c i a i s s o b r e o s q u a i s o c o n t e x t o p o d e interagir d e diferentes m o d o s .
O p r i m e i r o t i p o d e análise d a i m p l a n t a ç ã o consiste e m m e d i r a influência d a
v a r i a ç ã o n o grau d e i m p l a n t a ç ã o d a i n t e r v e n ç ã o e m diferentes c o n t e x t o s . A t é m e s m o
u m a a u s ê n c i a d e efeito p o d e ser c o n s e q ü ê n c i a d o fato d e q u e a i n t e r v e n ç ã o a v a l i a d a
n ã o foi r e a l m e n t e i m p l a n t a d a .
O s e g u n d o t i p o d e análise d a i m p l a n t a ç ã o consiste e m se perguntar s o b r e os
efeitos d a i n t e r d e p e n d ê n c i a q u e p o d e h a v e r e n t r e o c o n t e x t o n o q u a l a i n t e r v e n ç ã o
está i m p l a n t a d a e a i n t e r v e n ç ã o e m si.
N o s interrogamos, neste t i p o d e análise, s o b r e o sinergismo q u e p o d e existir
entre u m c o n t e x t o e u m a i n t e r v e n ç ã o o u , p e l o c o n t r á r i o , s o b r e os a n t a g o n i s m o s e x i s tentes e n t r e o c o n t e x t o e a i n t e r v e n ç ã o , isto é , s o b r e os efeitos i n i b i d o r e s d o c o n t e x t o
e sobre os efeitos d a i n t e r v e n ç ã o .
O s m é t o d o s a p r o p r i a d o s para analisar a i m p l a n t a ç ã o d e u m p r o g r a m a s ã o , s o b r e t u d o , os estudos d e casos ( Y i n , 1 9 8 9 ) .
CONCLUSÃO
S e n d o o o b j e t i v o final d a a v a l i a ç ã o o d e ajudar n a t o m a d a d e d e c i s õ e s , é p r e c i so se interrogar s o b r e a influência q u e as i n f o r m a ç õ e s f o r n e c i d a s p e l o a v a l i a d o r p o d e m ter nas d e c i s õ e s .
A a v a l i a ç ã o n o r m a t i v a t e m c o m o f i n a l i d a d e principal a j u d a r os gerentes a p r e e n c h e r suas f u n ç õ e s habituais. Ela é n o r m a l m e n t e feita p o r a q u e l e s q u e são r e s p o n s á veis pelo f u n c i o n a m e n t o e pela gestão d a i n t e r v e n ç ã o , faz parte d a a t i v i d a d e natural
d e u m g e r e n t e e d e v e r i a , p o r t a n t o , ter u m a forte v a l i d a d e p r a g m á t i c a ( D u n n , 1 9 8 9 ) .
N o e n t a n t o , a pesquisa avaliativa, q u e exige u m a perícia m e t o d o l ó g i c a e t e ó r i ca i m p o r t a n t e , g e r a l m e n t e n ã o p o d e ser feita por a q u e l e s q u e são responsáveis p e l a
i n t e r v e n ç ã o e m si. Ela é mais f r e q ü e n t e m e n t e c o n f i a d a a p e s q u i s a d o r e s q u e são e x t e riores à i n t e r v e n ç ã o . N e s t e c a s o , a q u e s t ã o d e saber se seus t r a b a l h o s s e r ã o úteis para
as decisões é i m p o r t a n t e .
O q u a d r o d e referência p r o p o s t o e v i d e n c i a q u e a a v a l i a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o é constituída pelos resultados d e várias análises o b t i d a s p o r m é t o d o s e a b o r d a g e n s
diferentes. Estes resultados n ã o p o d e r ã o ser f a c i l m e n t e r e s u m i d o s e m u m p e q u e n o
n ú m e r o d e r e c o m e n d a ç õ e s . E a t é p r o v á v e l q u e q u a n t o mais u m a a v a l i a ç ã o seja b e m ¬
s u c e d i d a , mais ela a b r a c a m i n h o s para n o v a s perguntas. Ela s e m e i a d ú v i d a s s e m ter
c o n d i ç õ e s d e d a r t o d a s as respostas e n ã o p o d e n u n c a t e r m i n a r r e a l m e n t e , d e v e ser
vista c o m o u m a a t i v i d a d e d i n â m i c a n o t e m p o , a p e l a n d o para atores n u m e r o s o s , utiliz a n d o m é t o d o s diversos e e n v o l v e n d o c o m p e t ê n c i a s v a r i a d a s .
A a v a l i a ç ã o é u m a a t i v i d a d e , c o m o a pesquisa, útil para o e s t a b e l e c i m e n t o d e
políticas, m a s n u n c a é suficiente para e s t a b e l e c e r políticas (Figura 1 0 ) .
F I G U R A 10
Pesquisa - A v a l i a ç ã o - Políticas
A pesquisa
A avaliação
Os políticos
© Gris, Universidade de Montreal, 1992.
Para a u m e n t a r as c h a n c e s d e q u e os resultados d e u m a a v a l i a ç ã o s e j a m úteis, é
i m p o r t a n t e se c o n s c i e n t i z a r d e q u e a a v a l i a ç ã o é u m dispositivo d e p r o d u ç ã o d e inform a ç ã o e , c o n s e q ü e n t e m e n t e , d e q u e ela é f o n t e d e p o d e r para os atores q u e a c o n t r o l a m . D e v e - s e p o r t a n t o assegurar, inspirando-se n o d e b a t e e n t r e Patton ( 1 9 8 6 ) e W e i s s
(1988a, b), q u e :
• t o d o s o s q u e d e c i d e m e s t e j a m i m p l i c a d o s na d e f i n i ç ã o d o s p r o b l e m a s q u e d e v e m
ser resolvidos e nas estratégias d e pesquisa a empregar-se. S e por e x e m p l o , para
m e d i r o s efeitos d e u m a i n t e r v e n ç ã o d e c i d i r m o s fazer u m teste aleatório, c o n h e c e r e m o s a e f i c á c i a e m u m a s i t u a ç ã o p e r f e i t a m e n t e c o n t r o l a d a , m a s este resultado será
d e p o u c o interesse para q u e m d e c i d i u q u e q u e r c o n h e c e r a e f i c á c i a d e sua interv e n ç ã o e m u m contexto b e m específico;
• s e j a m p e r i o d i c a m e n t e i n f o r m a d o s a q u e l e s q u e d e c i d e m os resultados o b t i d o s pela
a v a l i a ç ã o . N o final é m u i t a s v e z e s t a r d e d e m a i s para agir;
• o a v a l i a d o r f a ç a o p a p e l d e u m a g e n t e facilitador e d e p e d a g o g o na utilização d o s
resultados;
• a i n f o r m a ç ã o e x t r a í d a d e u m a a v a l i a ç ã o seja c o n s i d e r a d a c o m o u m a f e r r a m e n t a d e
n e g o c i a ç ã o e n t r e interesses múltiplos e n ã o c o m o u m a v e r d a d e absoluta;
• e s t e j a m o s c o n s c i e n t e s d o fato d e q u e o s q u e d e c i d e m n ã o p o d e m definir e x a t a m e n t e suas n e c e s s i d a d e s d e i n f o r m a ç ã o e , c o n s e q ü e n t e m e n t e , q u e a a v a l i a ç ã o p o d e r á
d a r respostas parciais a o s p r o b l e m a s q u e eles e n f r e n t a m ;
• a a v a l i a ç ã o seja feita c o m o m a i o r rigor possível.
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ANÁLISE DA IMPLANTAÇÃO*
Jean-Louis
François
Denis
Champagne
O PROBLEMA: OS LIMITES DO MODELO DA "CAIXA PRETA"
A á r e a d e a v a l i a ç ã o d a s i n t e r v e n ç õ e s se d e s e n v o l v e u m u i t o n o s a n o s 6 0 e 7 0
c o m a i m p l a n t a ç ã o d e g r a n d e s p r o g r a m a s sociais n o s Estados U n i d o s (Rossi & W r i g h t ,
1 9 8 4 ) . Esses p r o g r a m a s d i z i a m respeito a á r e a s m u i t o diversificadas c o m o a e d u c a ç ã o ,
a m o r a d i a , a r e i n s e r ç ã o social d o s ex-detentos, a garantia d o s c u i d a d o s m é d i c o s e as
p e n s õ e s para pessoas d e baixa r e n d a . A prática d a a v a l i a ç ã o , neste p e r í o d o , q u e c h a m a m o s experimenting
society
(Rossi & W r i g h t , 1 9 8 4 ) , visou a o b j e t i v o s e s s e n c i a l m e n t e
somativos - outcome
evaluation
model
(Mark, 1986):
A pesquisa avaliativa foi, no início, vista essencialmente
como avaliação dos efei-
tos 'líquidos' dos programas. O principal problema na criação da pesquisa avaliativa
era especificar as condições apropriadas ceterisparibus, que permitiriam
estima-
ções válidas destes efeitos 'líquidos'. Dentro desta estrutura, o experimento
con-
trolado e randomizado se torna o paradigma que define as regras para a pesquisa
avaliativa. (Rossi & Wright, 1984:334)
Tais a v a l i a ç õ e s , b a s e a d a s u n i c a m e n t e nos efeitos trazidos p o r u m a i n t e r v e n ç ã o ,
t ê m g e r a l m e n t e c o m o f i n a l i d a d e d e c i d i r pela c o n t i n u i d a d e o u i n t e r r u p ç ã o d o s d i f e rentes p r o g r a m a s sociais.
* Tradução da publicação dos mesmos autores -Analyse d'Implantation. GRIS: Universidade de Montreal,
1990. A versão preliminar deste texto recebeu o apoio do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco
(IMIP - projeto financiado pelo BID), com revisão de Zulmira Maria de Araújo Hartz e Luiz Claudio S.
Thuller.
A a v a l i a ç ã o d o s efeitos o u d o i m p a c t o das i n t e r v e n ç õ e s se a p ó i a d e f i n i t i v a m e n t e n o m o d e l o d a " c a i x a p r e t a " (black box experiment),
n o q u a l a i n t e r v e n ç ã o é tratada
c o m o u m a variável d i c o t ô m i c a (ausência o u presença d a intervenção) (Cronbach et
al., 1 9 8 0 ; M c L a u g h l i n , 1 9 8 5 ; M a r k , 1987) e u m a entidade relativamente homogênea
(Rossi & W r i g h t , 1 9 8 4 ; M c L a u g h l i n , 1 9 8 5 ) d e o n d e é fácil definir o c o n t e ú d o e os
d i f e r e n t e s c o m p o n e n t e s . A i n t e r v e n ç ã o , a partir deste m o d e l o , a p r e s e n t a p o u c a o u
n e n h u m a v a r i a ç ã o a o ser i m p l a n t a d a e é i m p e r m e á v e l à influência d a s características
d o s m e i o s n o s q u a i s ela é i n t r o d u z i d a . C o n s e q ü e n t e m e n t e , a a v a l i a ç ã o d o s efeitos n ã o
traz n e n h u m a a t e n ç ã o à e s p e c i f i c a ç ã o d o s processos e n v o l v i d o s na p r o d u ç ã o das
mudanças observadas depois da introdução d e u m a intervenção. Esquematicamente,
este t i p o d e a v a l i a ç ã o é r e p r e s e n t a d o d a seguinte f o r m a :
ESQUEMA 1
M o d e l o d a C a i x a Preta
Efeitos
Programa / Tratamento
observados
Y1
Yn
(variável
independente)
(variáveis
dependentes)
Estes t r a b a l h o s , m e s m o t e n d o c o n t r i b u í d o d e f o r m a i m p o r t a n t e para o d e s e n v o l v i m e n t o d o s m é t o d o s e m a v a l i a ç ã o , suscitaram u m a certa desilusão ( W e i s s & R e i n ,
1 9 7 2 ; Filstead, 1 9 7 9 ; Rossi & W r i g h t , 1 9 8 4 ) . C o m o o b s e r v a M a r k ( 1 9 8 7 ) , esta a b o r d a g e m é a p o i a d a e m u m a c o n c e p ç ã o simplista d a s c o n d i ç õ e s d e i m p l a n t a ç ã o d a s interv e n ç õ e s . E m u m m u n d o real, o n d e clientes r e c e b e m várias q u a n t i d a d e s d e serviços,
o n d e a n a t u r e z a d o t r a t a m e n t o d a d o é sujeito a ser d i f e r e n t e d e local para local o u até
d e u m r e s p o n s á v e l p e l o p r o g r a m a para o u t r o , e o n d e o p r o g r a m a é sujeito a ser u m
a m á l g a m a d e vários serviços e c o m p o n e n t e s , c a d a u m d o s q u a i s p o d e ter u m efeito
d i f e r e n t e , o m o d e l o d i c o t ô m i c o d a caixa preta d o s p r o g r a m a s é
lamentavelmente
inadequado.
C r i t i c a m o s essa a b o r d a g e m por i m p o r u m m o d e l o p o u c o c o n d i z e n t e c o m a
r e a l i d a d e d e e x e c u ç ã o d a s i n t e r v e n ç õ e s , isto é , p o r n ã o r e c o n h e c e r a t é q u e p o n t o
a e f i c i ê n c i a destas ú l t i m a s é indireta ( W e i s s & R e i n , 1 9 7 2 ; M c L a u g h l i n , 1 9 8 5 ) . E m
s u m a , ela p r o p õ e f r e q ü e n t e m e n t e u m a d e f i n i ç ã o m u i t o estreita d o s o b j e t i v o s d e u m
programa, n e g l i g e n c i a n d o a reflexão s o b r e a p e r s p e c t i v a d o s vários e x e c u t o r e s e d o s
vários m e i o s d e i m p l a n t a ç ã o . A l é m d o m a i s , ela n ã o garante u m a c o m p a n h a m e n t o
p r ó x i m o d a e v o l u ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o , isto é , d a s m o d i f i c a ç õ e s trazidas a o ser
aplicada.
A a d o ç ã o d e u m tal m o d e l o t e n d e t a m b é m a limitar a u t i l i d a d e d a s c o n c l u s õ e s
tiradas das pesquisas avaliativas (Deutscher, 1 9 7 6 ; C r o n b a c h , 1 9 8 3 ; M c L a u g h l i n , 1 9 8 5 ;
Patton, 1 9 8 6 ) . Este t i p o d e a v a l i a ç ã o é c o n s t a n t e m e n t e c r i t i c a d o p o r levar muitas v e zes a u m j u l g a m e n t o negativo s o b r e as reformas sociais e m p r e g a d a s ( W e i s s , 1 9 7 2 ;
Rossi & W r i g h t , 1 9 8 4 ; M c L a u g h l i n , 1 9 8 5 ) . A r e a l i z a ç ã o d e u m a a v a l i a ç ã o d e v e , p o r tanto, ir a l é m d e u m o b j e t i v o estritamente s o m a t i v o e permitir u m j u l g a m e n t o n ã o só
sobre a eficácia d e u m a i n t e r v e n ç ã o , m a s t a m b é m s o b r e os fatores explicativos d o s
resultados obtidos, t e n d o e m vista modificações posteriores (Patton, 1 9 8 6 , 1 9 8 7 ; C o n r a d
& Roberts-Gray, 1 9 8 8 ) .
C o n f o r m e v e r e m o s , a análise d a i m p l a n t a ç ã o consiste j u s t a m e n t e e m especificar
o c o n j u n t o dos fatores q u e influenciam os resultados obtidos a p ó s a i n t r o d u ç ã o d e u m a
intervenção. Ela visa, desta f o r m a , minimizar os riscos d e c o m e t e r u m erro d e terceiro
tipo ( D o b s o n & C o o k , 1 9 8 0 ) , a v a l i a n d o os efeitos d e u m a i n t e r v e n ç ã o c o m grau d e
i m p l a n t a ç ã o inferior a o previsto e a m p l i a r a v a l i d a d e externa das pesquisa avaliativas.
ANÁLISE DE IMPLANTAÇÃO E VALIDADE EXTERNA DA AVALIAÇÃO
A v a l i d a d e e x t e r n a d e u m a pesquisa se a p ó i a e m três p r i n c í p i o s : o p r i n c í p i o d a
s e m e l h a n ç a , o p r i n c í p i o d e robustez e o p r i n c í p i o d e e x p l i c a ç ã o ( M a r k , 1 9 8 6 ) . O d a
s e m e l h a n ç a d i z respeito à c a p a c i d a d e d e generalizar o s resultados para u m u n i v e r s o
e m p í r i c o similar. O d a robustez estipula q u e o p o t e n c i a l d e g e n e r a l i z a ç ã o d e u m e s t u d o se a m p l i a se h o u v e r réplica d o s efeitos e m c o n t e x t o s diversificados. F i n a l m e n t e , o
d a e x p l i c a ç ã o , d e s e n v o l v i d o e x t e n s a m e n t e por C r o n b a c h ( 1 9 8 3 ) , mostra os g a n h o s d e
v a l i d a d e externa resultantes d e u m a c o m p r e e n s ã o d o s fatores d e p r o d u ç ã o e i n i b i ç ã o
d o s efeitos. Ele d á ê n f a s e a f u n d a m e n t o s t e ó r i c o s d a g e n e r a l i z a ç ã o d i s c u t i d o s r e c e n t e m e n t e por C a m p b e l l ( 1 9 8 6 ) . O a u m e n t o d a c a p a c i d a d e d e g e n e r a l i z a ç ã o p e l o princípio d a e x p l i c a ç ã o se faz por m e i o d e pesquisas s o b r e os processos causais e m a v a l i a ção (Mark, 1986, 1987).
A análise d e i m p l a n t a ç ã o , e s p e c i f i c a n d o as c o n d i ç õ e s d e p r o d u ç ã o d o s efeitos,
a u m e n t a o p o t e n c i a l d e g e n e r a l i z a ç ã o ( v a l i d a d e externa) d a s pesquisas avaliativas
(Shortell, 1 9 8 4 ; P a t t o n , 1 9 8 6 ) p e l o p r i n c í p i o d a e x p l i c a ç ã o ( M a r k , 1 9 8 6 ) . M a i s e s p e c i f i c a m e n t e , ela busca, d o p o n t o d e vista m e t o d o l ó g i c o , c o m p r e e n d e r p r i m e i r o os e f e i tos d a interação (interaction effects), identificados por C a m p b e l l & S t a n l e y ( 1 9 6 6 ) c o m o
u m a a m e a ç a e v e n t u a l à v a l i d a d e externa d e u m e s t u d o . Por efeito d e i n t e r a ç ã o e n t e n d e m o s o p a p e l a t i v o d e s e m p e n h a d o por u m c o n j u n t o d e v a r i á v e i s , q u e n ã o a inter¬
v e n ç ã o (características d o s a t o r e s , d a organização...) na d e t e r m i n a ç ã o d o s efeitos o b s e r v a d o s . Ela b u s c a a u m e n t a r a v a l i d a d e e x t e r n a d e u m a a v a l i a ç ã o , d i s c r i m i n a n d o a
c o n t r i b u i ç ã o d o s c o m p o n e n t e s v e r d a d e i r a m e n t e i m p l a n t a d o s d o p r o g r a m a (grau d e
i m p l a n t a ç ã o ) n a p r o d u ç ã o d o s efeitos. Este a s p e c t o d a análise d e i m p l a n t a ç ã o a p r o x i ma-se d a v a l i d a d e d e c o n s t r u ç ã o causal a p r e s e n t a d o por C a m p b e l l ( 1 9 8 6 ) .
A análise d e i m p l a n t a ç ã o r e c o n h e c e assim, c o m C r o n b a c h (1983) e M a r k (1987),
a n e c e s s i d a d e d e se d a r u m a a t e n ç ã o m a i o r à q u e s t ã o d a v a l i d a d e e x t e r n a d a s p e s q u i sas avaliativas. O s t r a b a l h o s d e C a m p b e l l & S t a n l e y ( 1 9 6 6 ) e C o o k & C a m p b e l l (1979)
insistiram, c o m r a z ã o , na i m p o r t â n c i a d a v a l i d a d e interna c o m o p r i m e i r o critério d e
a p r e c i a ç ã o d a q u a l i d a d e d e u m e s t u d o . N o e n t a n t o , esta ê n f a s e s o b r e a v a l i d a d e
interna c o n t r i b u i u p a r a negligenciar o d e s e n v o l v i m e n t o d e estratégias para a u m e n t a r a
v a l i d a d e e x t e r n a d a s a v a l i a ç õ e s e l i m i t o u , desta f o r m a , as repercussões práticas deste
t i p o d e p e s q u i s a . A a n á l i s e d e i m p l a n t a ç ã o se r e l a c i o n a d i r e t a m e n t e à q u e s t ã o d a
t r a n s f e r a b i l i d a d e d o s resultados ( L i n c o l n & G u b a , 1 9 8 5 ) , isto é , a c a p a c i d a d e d e utilizar o s resultados d a s pesquisas avaliativas para t o m a r d e c i s õ e s s o b r e a g e n e r a l i z a ç ã o
d e u m a intervenção e m outros meios.
0 INTERESSE PELOS PROBLEMAS DE IMPLANTAÇÃO
O r e c o n h e c i m e n t o d o s limites próprios d o m o d e l o d a " c a i x a p r e t a " e m a v a l i a ç ã o e s t i m u l o u u m interesse c r e s c e n t e pelos p r o b l e m a s ligados à i m p l a n t a ç ã o das interv e n ç õ e s . P o r i m p l a n t a ç ã o e n t e n d e m o s a transferência, e m nível o p e r a c i o n a l , d e u m a
i n t e r v e n ç ã o (Tornatzky & J o n h s o n , 1 9 8 2 ; P a t t o n , 1 9 8 6 ) . O processo d e i m p l a n t a ç ã o
d e u m a i n t e r v e n ç ã o r e p r e s e n t a u m a e t a p a distinta e posterior à d e c i s ã o d e a d o t a r u m a
mudança
(Downs Júnior
&
Mohr,
1976; Scheirer,
1981).
E l e se r e f e r e
o p e r a c i o n a l i z a ç ã o d e u m p r o j e t o , isto é , à sua i n t e g r a ç ã o a u m d a d o
à
contexto
organizacional.
A a v a l i a ç ã o d a i m p l a n t a ç ã o c o m p r e e n d e , s e g u n d o Patton ( 1 9 8 6 ) , c i n c o tipos d e
p r o c e d i m e n t o s , o u seja: a a v a l i a ç ã o d o esforço, o " m o n i t o r a m e n t o " d o s programas, a
a v a l i a ç ã o d o processo, a a v a l i a ç ã o d o s c o m p o n e n t e s e a especificação d o tratamento.
D i s c u t i m o s c a d a u m a destas alternativas para p r o p o r e m seguida os e l e m e n t o s q u e
d e v e m ser, n a nossa o p i n i ã o , associados à análise d e i m p l a n t a ç ã o d a s intervenções.
A a v a l i a ç ã o d o e s f o r ç o e o " m o n i t o r a m e n t o " d o s p r o g r a m a s se a s s e m e l h a m à
a v a l i a ç ã o d a d i s p e r s ã o (discrepancy
analysis),
proposta p o r P r o v u s ( 1 9 7 1 ) , c o m o o b j e -
t i v o d e ter c e r t e z a d o grau d e i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o . Estas d i m e n s õ e s d a
a v a l i a ç ã o d a i m p l a n t a ç ã o v i s a m p o r t a n t o , e s s e n c i a l m e n t e , d o c u m e n t a r (avaliação d o
esforço) e a c o m p a n h a r ( " m o n i t o r a m e n t o " ) o nível d e o p e r a c i o n a l i z a ç ã o d e u m a interv e n ç ã o ( P a t t o n , 1 9 8 6 ; V e n e y & Kaluzny, 1 9 8 5 ; Rossi & F r e e m a n , 1 9 8 5 ) . Elas se r e f e r e m à o p e r a ç ã o q u e consiste e m c o m p a r a r as características d a i n t e r v e n ç ã o p l a n e j a d a
c o m as d a i n t e r v e n ç ã o r e a l m e n t e i m p l a n t a d a . A a v a l i a ç ã o d o processo, proposta por
Rossi, F r e e m a n & W r i g h t ( 1 9 7 9 ) e Rossi & F r e e m a n ( 1 9 8 5 ) , e a revisão d o progresso d a
52
i n t e r v e n ç ã o (review
progress)
( W H O , 1 9 8 1 ) c o r r e s p o n d e m t a m b é m a estas a b o r d a -
gens. O interesse p o r este p r o c e d i m e n t o reside n o fato d e q u e o grau d e c o n f o r m i d a d e e n t r e o p r o j e t o d e i n t e r v e n ç ã o inicial e sua v e r s ã o o p e r a c i o n a l p o d e r i a bastar para
explicar s e u grau d e e f i c á c i a (Rossi, 1 9 7 8 ; Rossi & W r i g h t , 1 9 8 4 ; Rossi & F r e e m a n ,
1 9 8 5 ; M c L a u g h l i n , 1 9 8 5 ; P a t t o n , 1 9 8 6 ) . C o m o a f i r m a Patton ( 1 9 8 7 ) , a m e n o s q u e
a l g u é m saiba q u e o p r o g r a m a está f u n c i o n a n d o d e a c o r d o c o m o p r o j e t o , h a v e r á
p o u c a s razões para se e s p e r a r q u e e l e c h e g u e a o resultado d e s e j a d o . A a v a l i a ç ã o d o
esforço e o m o n i t o r a m e n t o se l i m i t a m a m e d i r o grau d e i m p l a n t a ç ã o d e u m a interv e n ç ã o . N ã o h á investigação d a r e l a ç ã o e n t r e as v a r i a ç õ e s n a i m p l a n t a ç ã o e o s efeitos
trazidos pela i n t e r v e n ç ã o , n e m e x p l i c a ç ã o d a s v a r i a ç õ e s na i m p l a n t a ç ã o d a i n t e r v e n ç ã o . Esta a b o r d a g e m p o d e , p o r t a n t o , ser vista c o m o u m pré-requisito à r e a l i z a ç ã o d e
u m a análise d o s efeitos.
A a v a l i a ç ã o d o processo ( S c h u m a n , 1 9 6 7 , 1 9 7 2 ; B r o o k s , 1 9 7 2 ; P a t t o n , 1 9 8 0 ,
1 9 8 2 , 1 9 8 6 ) visa definir c o m o certas p a r t i c u l a r i d a d e s d o s m e i o s d e i m p l a n t a ç ã o i n f l u e n c i a m o s resultados d e u m a i n t e r v e n ç ã o . Ela p a r e c e c o m a a v a l i a ç ã o qualitativa
(Reichardt & C o o k , 1 9 7 9 ; Patton, 1980; Lecomte, 1 9 8 2 ; Blacker & B r o w n , 1983),
"transacional" ( H o u s e , 1980) o u "naturalística" (Lincoln & G u b a , 1985). Q u e r , a o e s t u d a r a influência d o c o n t e x t o d e i m p l a n t a ç ã o , c h e g a r a u m a c o m p r e e n s ã o global o u
holística d o f u n c i o n a m e n t o o p e r a c i o n a l d a i n t e r v e n ç ã o ( P e a r s o l , 1 9 8 5 ) . A a v a l i a ç ã o
d o processo s e g u e , p o r t a n t o , u m o b j e t i v o e s s e n c i a l m e n t e a n a l í t i c o r e l a c i o n a d o às v a riações c o n t e x t u a i s e a o s efeitos o b s e r v a d o s a p ó s a i n t r o d u ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o .
Trata, desta f o r m a , d i r e t a m e n t e d e u m p r o b l e m a d e i m p l a n t a ç ã o , já q u e p r o c u r a c a p tar c o m o as características d o s vários m e i o s i n f l u e n c i a m o s efeitos d a i n t e r v e n ç ã o .
A a v a l i a ç ã o d o s c o m p o n e n t e s e n v o l v e u m a a v a l i a ç ã o f o r m a l d a s várias partes
d e u m " p r o g r a m a " ( P a t t o n , 1 9 8 6 ) . C o m esta a b o r d a g e m , o nível d e a n á l i s e , q u a n d o
d e u m a a v a l i a ç ã o d o s efeitos, passa d a i n t e r v e n ç ã o e m s e u c o n j u n t o a seus v á r i o s
c o m p o n e n t e s . O o b j e t i v o é a u m e n t a r a c a p a c i d a d e d e generalizar resultados d e u m a
a v a l i a ç ã o d o i m p a c t o . D e fato, u m c o n h e c i m e n t o d a i n f l u ê n c i a relativa d o s c o m p o nentes d e u m p r o g r a m a s o b r e os efeitos o b s e r v a d o s p e r m i t e identificar os e l e m e n t o s
críticos d o sucesso d a i n t e r v e n ç ã o e , desta f o r m a , r e p r o d u z i r o p r o g r a m a m a i s e f i c a z m e n t e e m outros m e i o s .
A e s p e c i f i c a ç ã o d o t r a t a m e n t o ( P a t t o n , 1 9 8 6 ) visa, d e m o d o geral, e n t e n d e r
c o m o v a r i a ç õ e s n o grau d e i m p l a n t a ç ã o das i n t e r v e n ç õ e s p o d e r i a m i n f l u e n c i a r os r e sultados o b t i d o s . A e s p e c i f i c a ç ã o d o t r a t a m e n t o e n v o l v e , para Patton ( 1 9 8 6 ) , u m a
d i m e n s ã o c o n c e i t u a i e u m a d i m e n s ã o e m p í r i c a , isto é , d e v e - s e identificar o s e l e m e n tos ativos d e u m a i n t e r v e n ç ã o e verificar e m p i r i c a m e n t e se eles são o p e r a c i o n a l i z a d o s
n a i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o . A d i m e n s ã o c o n c e i t u a i refere-se, d e f a t o , à t e o r i a
d e a ç ã o d o p r o g r a m a ( P a t t o n , 1 9 8 6 , c a p . 7), o n d e trata-se d e identificar p o r m e i o d o s
c o n h e c i m e n t o s disciplinares u m algoritmo d e i n t e r v e n ç ã o suscetível d e p r o d u z i r os
efeitos e s p e r a d o s . Entretanto, a d i m e n s ã o e m p í r i c a d a e s p e c i f i c a ç ã o d o t r a t a m e n t o
trata r e a l m e n t e d e u m p r o b l e m a d e i m p l a n t a ç ã o , v e r i f i c a n d o a r e l a ç ã o e n t r e os c o m p o n e n t e s d a i n t e r v e n ç ã o q u e f o r a m i m p l a n t a d o s nos diferentes m e i o s e as v a r i a ç õ e s
n o s efeitos trazidos p e l a i n t e r v e n ç ã o .
A discussão d e Patton (1986) sobre a a v a l i a ç ã o d a i m p l a n t a ç ã o demonstra b e m a
utilidade d e s t e t i p o d e a v a l i a ç ã o e p e r m i t e a m p l i a r o l e q u e d e parâmetros considerados
q u a n d o se trata d e julgar o valor d e u m a i n t e r v e n ç ã o . P o r é m , a tipologia q u e e l e p r o p õ e
a p r e s e n t a certos limites e a m b i g ü i d a d e s q u e m e r e c e m ser discutidos. N a nossa o p i n i ã o ,
alguns p r o b l e m a s ligados aos c i n c o tipos d e avaliação d a i m p l a n t a ç ã o descrita por Patton
( 1 9 8 6 ) i n i b i r a m o u c o m p l i c a r a m sua utilização pelos avaliadores.
D e início, os diferentes itens desta tipologia n ã o são m u t u a m e n t e exclusivos, o q u e
prejudica u m a a p r e s e n t a ç ã o precisa das várias abordagens q u e p o d e m servir para avaliaç ã o d a i m p l a n t a ç ã o . D e fato, a distinção entre avaliação d o esforço e o m o n i t o r a m e n t o ,
tal c o m o e n t r e a a v a l i a ç ã o d o s c o m p o n e n t e s e a especificação d o tratamento são p o u c o
c o n v i n c e n t e s . A especificidade d o m o n i t o r a m e n t o o u a c o m p a n h a m e n t o reside n o recurso d e u m sistema d e i n f o r m a ç ã o para a c o m p a n h a r a operacionalização d e u m a intervenç ã o (Patton, 1 9 8 6 ) . Trata-se a q u i d e u m m e i o particular q u e p o d e ser usado para realizar
u m a a v a l i a ç ã o d o esforço e n ã o d e u m tipo específico d e avaliação d a implantação.
D e n t r o desta perspectiva, os itens 1 e 2 d e sua tipologia p a r e c e m equivalentes. A avaliaç ã o d o s c o m p o n e n t e s é similar à especificação d o tratamento e m sua d i m e n s ã o empírica.
Estes dois itens visam observar o g a n h o relativo dos diferentes c o m p o n e n t e s d e u m a
i n t e r v e n ç ã o n a p r o d u ç ã o d o s efeitos. A d i m e n s ã o teórica d a especificação d o tratamento
p a r e c e , c o m o já enfatizamos, c o m a teoria d e a ç ã o d o programa (Patton, 1 9 8 6 , c a p . 7), e
n ã o representa u m a a b o r d a g e m d e avaliação d a implantação d e u m a intervenção. Ela diz
mais respeito à v a l i d a d e teórica desta última.
Finalmente, a tipologia proposta por Patton (1986) n ã o c o b r e d e m o d o exaust i v o o c o n j u n t o d a s a b o r d a g e n s q u e p o d e m servir p a r a a v a l i a r a i m p l a n t a ç ã o d e u m a
i n t e r v e n ç ã o . D e fato, ela n ã o p r o p õ e n e n h u m a explicação d o grau d e implantação
da
intervenção,
isto é , d o s f a t o r e s q u e
influenciam
uma
maior ou
menor
o p e r a c i o n a l i z a ç ã o d e s t a . U m a e x p l i c a ç ã o d o e s f o r ç o o u d o i n t e r v a l o e n t r e a interv e n ç ã o p l a n e j a d a e i m p l a n t a d a é , n o e n t a n t o , útil p a r a d e t e r m i n a ç ã o d o s m e i o s
suscetíveis d e s e r e m mais receptivos a u m a intervenção.
P a r a r e s p o n d e r às d i f i c u l d a d e s e v i d e n c i a d a s na d e s c r i ç ã o d a a v a l i a ç ã o d e i m p l a n t a ç ã o , feita p o r Patton ( 1 9 8 6 ) , p r o p o m o s u m a tipologia q u e c o m p r e e n d e três a b o r d a g e n s b e m distintas. Esta tipologia explicita o s diferentes alvos d a a v a l i a ç ã o d a i m p l a n t a ç ã o , f a c i l i t a n d o a o s usuários p o t e n c i a i s d e recorrer a esse t i p o d e a v a l i a ç ã o .
A l é m disto, se inspira e t a m b é m se distingue d a a p r e s e n t a d a p o r Patton ( 1 9 8 6 ) . E m
nossa o p i n i ã o , a a n á l i s e d a i m p l a n t a ç ã o visa, s o b r e t u d o , identificar os p r o c e d i m e n t o s
i m p l i c a d o s n a p r o d u ç ã o d o s efeitos d e u m a i n t e r v e n ç ã o . Ela é similar a o q u e M a r k
( 1 9 8 7 : 3 ) c h a m o u d e e s t u d o d o s processos causais (study of causal process)
sa a v a l i a t i v a :
e m pesqui-
O exemplo prototípico
do exame do processo causal é o desenho das rela-
ções em uma seqüência de causas para determinar como o tratamento e o resultado estão relacionados, como quando observamos que pondo uma moeda em
uma máquina automática de distribuir bebidas acionamos uma série de alavancas e mecanismos terminando em liberar uma lata de refrigerante. Na
avaliação
de programas, o estudo do processo causal envolve, não alavancas e mecanismos, mas relacionamentos
entre os componentes
do programa,
variáveis
contextuais e respostas dos clientes.
A análise d e i m p l a n t a ç ã o se interessa p o r t a n t o , d e m o d o g e r a l , a o e s t u d o d o s
d e t e r m i n a n t e s e d a influência d a v a r i a ç ã o na i m p l a n t a ç ã o nos efeitos trazidos p e l a
i n t e r v e n ç ã o . Ela visa, p o r ú l t i m o , e n t e n d e r as c o n d i ç õ e s d e i m p l a n t a ç ã o d a s i n t e r v e n ç õ e s e os processos d e p r o d u ç ã o d o s efeitos. A a n á l i s e d e i m p l a n t a ç ã o se a p ó i a
c o n c e i t u a l m e n t e na análise d a influência s o b r e três c o m p o n e n t e s :
• d o s d e t e r m i n a n t e s c o n t e x t u a i s n o grau d e i m p l a n t a ç ã o d a s i n t e r v e n ç õ e s ;
• das v a r i a ç õ e s d a i m p l a n t a ç ã o na sua e f i c á c i a ( e s p e c i f i c a ç ã o d o t r a t a m e n t o e m sua
dimensão empírica) (Patton, 1986);
• d a i n t e r a ç ã o e n t r e o c o n t e x t o d a i m p l a n t a ç ã o e a i n t e r v e n ç ã o nos efeitos o b s e r v a d o s
- a v a l i a ç ã o d o processo ( P a t t o n , 1 9 8 6 ) .
Estes três c o m p o n e n t e s p e r m i t e m , n o q u a d r o d e u m a a v a l i a ç ã o , c o n s i d e r a r as
l i m i t a ç õ e s e n c o n t r a d a s n o m o d e l o d a " c a i x a p r e t a " , o u s e j a , as d e n ã o c o n s i d e r a r
as v a r i a ç õ e s p r o v á v e i s na i n t e g r i d a d e d a i n t e r v e n ç ã o e a i n f l u ê n c i a d a s v a r i a ç õ e s
contextuais. E s q u e m a t i c a m e n t e , a tipologia d a análise d a i m p l a n t a ç ã o q u e p r o p o m o s
se representa c o m o s e g u e :
ESQUEMA 2
T i p o l o g i a d a análise d a I m p l a n t a ç ã o
Limites d o m o d e l o
C o m p o n e n t e s d a análise
d a "caixa preta"
da i m p l a n t a ç ã o
• Variações na
• explicação
•
Tipo 1
• impacto
•
Tipo 2
• co-ação
•
Tipo 3
integridade da
intervenção
• Variações
contextuais
O s c o m p o n e n t e s 2 e 3 v i s a m explicar os efeitos o b s e r v a d o s a p ó s a i n t r o d u ç ã o
d e u m a i n t e r v e n ç ã o , e n q u a n t o o c o m p o n e n t e 1 busca e n t e n d e r as v a r i a ç õ e s n a i m p l a n t a ç ã o d a i n t e r v e n ç ã o . Trata-se, neste c a s o , d e u m pré-requisito lógico para a t i n gir-se u m a m a i o r e f i c á c i a . O o b j e t i v o v i s a d o é o d e p r o p o r u m a e x p l i c a ç ã o à o b s e r v a ç ã o d e u m a distância e n t r e a i n t e r v e n ç ã o p l a n e j a d a e a q u e l a i m p l a n t a d a , para garantir
a sua i n t e g r i d a d e . O b s e r v a m o s t a m b é m q u e essa tipologia c o m p o r t a e s s e n c i a l m e n t e
e l e m e n t o s a n a l í t i c o s , isto é , q u e b u s q u e m explicar as v a r i a ç õ e s na i m p l a n t a ç ã o e nos
efeitos e n ã o s o m e n t e descrevê-los (ao contrário da avaliação d o esforço e do
m o n i t o r a m e n t o d e Patton (1986).
OS COMPONENTES DA ANÁLISE DA IMPLANTAÇÃO
C o m p o n e n t e 1 : A n á l i s e d o s d e t e r m i n a n t e s contextuais d o grau d e i m p l a n t a ç ã o
da intervenção.
Por " i m p l a n t a ç ã o " e n t e n d e m o s u m uso a p r o p r i a d o e s u f i c i e n t e m e n t e intensivo
d a i n t e r v e n ç ã o ( S c h e i r e r & R e z m o v i c , 1 9 8 3 ) . O c o n c e i t o d e i m p l a n t a ç ã o refere-se à
extensão da operacionalização a d e q u a d a d e uma intervenção.
Vários autores (Hall & Loucks, 1977; Leithwood & Montgomery, 1980; Yin,
1 9 8 1 c , 1 9 8 2 ; S c h e i r e r & R e z m o v i c , 1 9 8 3 ; R e z m o v i c , 1 9 8 4 ; B r e e k e , 1 9 8 7 ; Scheirer,
1 9 8 7 ) d i s c u t i r a m as e t a p a s necessárias para a r e a l i z a ç ã o d e u m a m e d i ç ã o a d e q u a d a
d o g r a u d e i m p l a n t a ç ã o d a s i n t e r v e n ç õ e s . Estes trabalhos d e v e m d e p r e f e r ê n c i a ser
c o n s u l t a d o s a n t e s d e se iniciar u m a pesquisa e n v o l v e n d o a m e d i ç ã o d o grau d e i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o . C o n c e i t u a l m e n t e , a m e d i ç ã o d o grau d e i m p l a n t a ç ã o
d e u m a i n t e r v e n ç ã o exige ( a d a p t a d o d e L e i t h w o o d & M o n t g o m e r y , 1 9 8 0 ) :
• e s p e c i f i c a r a priori
os c o m p o n e n t e s d a i n t e r v e n ç ã o , isto é , a teoria d o p r o g r a m a n o
sentido d e Scheirer (1987);
• identificar as práticas r e q u e r i d a s para a i m p l a n t a ç ã o d a i n t e r v e n ç ã o ;
• d e s c r e v e r as práticas c o r r e n t e s e m nível d a s á r e a s e n v o l v i d a s t e o r i c a m e n t e pela
intervenção;
• a n a l i s a r a v a r i a ç ã o n a i m p l a n t a ç ã o e m v i r t u d e d a v a r i a ç ã o d a s características
contextuais.
O grau d e i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o representa a q u i a v a r i á v e l d e p e n d e n t e q u e será posta e m r e l a ç ã o c o m as características contextuais d o m e i o d e i m p l a n t a ç ã o . E s q u e m a t i c a m e n t e , a análise d o s d e t e r m i n a n t e s contextuais d o grau d e
i m p l a n t a ç ã o d a s i n t e r v e n ç õ e s se a p r e s e n t a c o m o se s e g u e :
ESQUEMA 3
A utilidade d e s t e t i p o d e análise d a i m p l a n t a ç ã o é p r o c u r a r e n t e n d e r m e l h o r o
q u e explica as v a r i a ç õ e s o b s e r v a d a s e m nível d a i m p l a n t a ç ã o o u d a i n t e g r i d a d e d e
u m a i n t e r v e n ç ã o - t r a t a m e n t o n ã o p a d r o n i z a d o n o s e n t i d o d e Rossi ( 1 9 7 8 ) , s u p o n d o
q u e estas últimas i n f l u e n c i a m f o r t e m e n t e os efeitos p r o d u z i d o s p e l a
intervenção
(Scheirer, 1 9 8 7 ) . Para nós, a i n t e g r i d a d e é relativa à v a l i d a d e d e c o n t e ú d o d a i n t e r v e n ç ã o , à i n t e n s i d a d e c o m a q u a l as a t i v i d a d e s s ã o realizadas e à sua a d e q u a ç ã o e m
r e l a ç ã o às n o r m a s existentes. A v a l i d a d e d e c o n t e ú d o refere-se à e x a u s t i v i d a d e d o s
c o m p o n e n t e s d a i n t e r v e n ç ã o q u e são i m p l a n t a d o s . A i n t e n s i d a d e t r a d u z o e s f o r ç o o u
a suficiência d a s a t i v i d a d e s realizadas e m t e r m o s q u a n t i t a t i v o s para c a d a u m d o s c o m p o n e n t e s d a i n t e r v e n ç ã o . O critério d e a d e q u a ç ã o representa a q u a l i d a d e d a s a t i v i d a d e s q u e são p r o d u z i d a s , isto é , o respeito d a s n o r m a s e m t e r m o s d a estrutura ( r e c u r sos) e d o processo. Ela visa definir os fatores explicativos d a s d i f e r e n ç a s o b s e r v a d a s
e n t r e a i n t e r v e n ç ã o p l a n e j a d a e a i m p l a n t a d a . A c r e s c e n t a , desta f o r m a , u m a d i m e n s ã o
analítica à a v a l i a ç ã o d o intervalo p r o p o s t o p o r P r o v u s ( 1 9 7 1 ) . Ela é a p r o p r i a d a q u a n d o
a intervenção é complexa e composta d e elementos seqüenciais.
Este p r i m e i r o c o m p o n e n t e d a análise d e i m p l a n t a ç ã o p o d e ser a p r o p r i a d a e m
uma grande quantidade d e intervenções. A implantação d e u m programa d e p r e v e n ç ã o d e gravidez na a d o l e s c ê n c i a , por e x e m p l o , i m p l i c a n d o a c o l a b o r a ç ã o d e e d u c a d o r e s n o m e i o escolar, d o s pais e d o s responsáveis d e u m a c l í n i c a e s p e c i a l i z a d a , p o d e
se revelar p r o b l e m á t i c a . Exige a d e t e r m i n a ç ã o e a c o o r d e n a ç ã o d a s a ç õ e s dirigidas a o s
j o v e n s feitas pelos diferentes atores. A i m p l a n t a ç ã o deste p r o g r a m a e n f r e n t a d u a s d i f i c u l d a d e s m a i o r e s : d e v e - s e antes c o n v e n c ê - l o s d o b o m senso d a s várias a t i v i d a d e s o u
c o m p o n e n t e s d o programa e estabelecer u m m e c a n i s m o d e colaboração. É provável
q u e a i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o t ã o c o m p l e x a seja i n f l u e n c i a d a p o r várias c a racterísticas c o n t e x t u a i s , o u seja, p o r atributos d o s d i f e r e n t e s m e i o s d e i m p l a n t a ç ã o
( p o r e x e m p l o , a d e s ã o a o p r o j e t o , c o e r ê n c i a e n t r e o p r o g r a m a e as a t i v i d a d e s h a b i t u ais d a c l í n i c a e d o m e i o escolar...). N e s t e c a s o , u m a a n á l i s e d o s d e t e r m i n a n t e s
contextuais d a i m p l a n t a ç ã o p o d e r á permitir a i d e n t i f i c a ç ã o d o s m e i o s o n d e u m a i m p l a n t a ç ã o integral d a i n t e r v e n ç ã o p a r e c e plausível.
C o m p o n e n t e 2 : A n á l i s e d a influência d a v a r i a ç ã o na i m p l a n t a ç ã o s o b r e os e f e i tos o b s e r v a d o s .
A i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o p o d e se revelar difícil p r i n c i p a l m e n t e se ela
exigir m o d i f i c a ç õ e s i m p o r t a n t e s nas práticas habituais d o s a g e n t e s d e i m p l a n t a ç ã o .
D e v e m o s c o n h e c e r o q u e o c o r r e a p ó s u m a i n t e r v e n ç ã o , isto é , o grau d e i n t e g r i d a d e
d o t r a t a m e n t o (Yeaton & S e c h r e s t , 1 9 8 5 ) n o m o m e n t o d e sua i m p l a n t a ç ã o , d e f o r m a
a n ã o se tirar c o n c l u s õ e s e r r ô n e a s s o b r e a e f i c á c i a d e u m a i n t e r v e n ç ã o . D o b s o n
&
C o o k ( 1 9 8 0 ) c o m e n t a r a m s o b r e o risco d e se c o m e t e r u m e r r o d e t e r c e i r o t i p o e m
pesquisa a v a l i a t i v a , isto é , d e m e d i r os efeitos d e u m a i n t e r v e n ç ã o c u j o g r a u d e
o p e r a c i o n a l i z a ç ã o o u d e i m p l a n t a ç ã o n ã o é suficiente o u satisfatório - l a b e l fallacy
discutida por M c L a u g h l i n ( 1 9 8 5 ) .
N o s s o s e g u n d o c o m p o n e n t e d a análise d a i m p l a n t a ç ã o r e l a c i o n a as v a r i a ç õ e s
e m n í v e l d a i n t e r v e n ç ã o c o m as q u e são próprias d o s efeitos o b s e r v a d o s . C o r r e s p o n d e
a o q u e Patton (1986) c h a m a d e a especificação d o tratamento
(treatment
specification)
n a sua d i m e n s ã o e m p í r i c a e à análise d o s c o m p o n e n t e s d a i n t e r v e n ç ã o
(component
analysis).
P e r m i t e interpretar c o m mais e x a t i d ã o os resultados d e u m a a v a l i a ç ã o d o
i m p a c t o . C o n t r i b u i t a m b é m para distinguir o s c o m p o n e n t e s d e u m a i n t e r v e n ç ã o susc e t í v e i s d e facilitar o a l c a n c e d o s resultados e s p e r a d o s . A i n d a mais, e m f u n ç ã o d a
e x t e n s ã o d a i m p l a n t a ç ã o d a i n t e r v e n ç ã o , p o d e ser possível definir os níveis m í n i m o s
d e a t i v i d a d e s e m vista d o a l c a n c e d e certos objetivos d e resultados. A s s i m , vários
a u t o r e s (Rossi, 1 9 7 8 ; Rossi & W r i g h t , 1 9 8 4 ) c h a m a r a m a a t e n ç ã o para a utilidade d e
p r o c e d e r a u m a variação empírica intencional dos c o m p o n e n t e s das intervenções
d e f o r m a a c o n h e c e r m e l h o r os e l e m e n t o s necessários à sua e f i c á c i a .
D e m o d o g e r a l , este c o m p o n e n t e d a análise d a i m p l a n t a ç ã o busca analisar a
i n f l u ê n c i a d o grau d e i m p l a n t a ç ã o d a i n t e r v e n ç ã o . A análise d a influência d a s v a r i a ç õ e s n a i n t e r v e n ç ã o se a p r e s e n t a e s q u e m a t i c a m e n t e c o m o se s e g u e :
ESQUEMA 4
A o e x e c u t a r esta a n á l i s e , a v a r i á v e l i n d e p e n d e n t e é o grau d e i m p l a n t a ç ã o d a
i n t e r v e n ç ã o e as v a r i á v e i s d e p e n d e n t e s são os efeitos o b s e r v a d o s a p ó s a i n t r o d u ç ã o d a
intervenção.
A a d o ç ã o , p e l o s c e n t r o s hospitalares, d o m o d e l o d e c u i d a d o s m a t e r n o s o r i e n t a d o s para a f a m í l i a c o m o o b j e t i v o d e d i m i n u i r os p r o c e d i m e n t o s d e rotina e as taxas d e
i n t e r v e n ç ã o n o n a s c i m e n t o é b e m - a p r o p r i a d o para este t i p o d e análise d e i m p l a n t a ç ã o . A o p e r a c i o n a l i z a ç ã o d e s t e m o d e l o p o d e se a p o i a r na i m p l a n t a ç ã o d e salas d e
p a r t o , n a a d o ç ã o d e p r o t o c o l o s q u e d e v e m guiar as práticas obstétricas e na f o r m a ç ã o
d e d i f e r e n t e s a g e n t e s c o m a b o r d a g e m m e n o s intervencionista. Esta política d e interv e n ç ã o está sujeita, p o r t a n t o , p o r sua c o m p l e x i d a d e e sua falta d e e s p e c i f i c i d a d e , a
variar c o n s i d e r a v e l m e n t e n a h o r a d e sua i m p l a n t a ç ã o n o s d i f e r e n t e s hospitais. É i n t e ressante, n e s t e c a s o , analisar e m q u e essas v a r i a ç õ e s na i m p l a n t a ç ã o f a z e m variar os
efeitos trazidos p e l a i n t e r v e n ç ã o . U m a tal a b o r d a g e m p o d e levar a d e f i n i r os c o m p o nentes essenciais e s e c u n d á r i o s a o m o d e l o e , assim, p r o m o v e r a i m p l a n t a ç ã o d o s
c o m p o n e n t e s suscetíveis d e p r o d u z i r o m á x i m o d e m u d a n ç a s d e s e j á v e i s nas práticas
obstétricas.
C o m p o n e n t e 3 : A n á l i s e d a influência d a i n t e r a ç ã o e n t r e o c o n t e x t o d e i m p l a n t a ç ã o e a i n t e r v e n ç ã o s o b r e os efeitos o b s e r v a d o s :
O
i m p a c t o d e u m a i n t e r v e n ç ã o p o d e ser i n f l u e n c i a d o pelas características
contextuais d o s m e i o s d e i m p l a n t a ç ã o ( C o n r a d , 1 9 8 8 ; R o b e r t s - G r a y & Scheirer, 1 9 8 8 ) .
A esse respeito, M c L a u g h l i n ( 1 9 8 5 : 9 8 ) c o m e n t a s o b r e o i m p a c t o i n d i r e t o d o s tratamentos ou intervenções:
Desenhos de pesquisa de correlação ou impacto assumem uma relação
direta
entre tratamento ou implantação de programas e os seus efeitos. No entanto, esta
relação raramente
existe na realidade.
Os efeitos do tratamento,
melhora dos escores de um aluno, a valorização da capacidade
sejam eles a
do ensino, ou a
queda do índice de marginalização, são resultado de interações múltiplas e complexas entre implantação
financiamento
do programa, isto é, tecnologia, treinamento, material,
ou assistência técnica, e fatores institucionais do programa.
gramas sociais são realizados dentro e através de seus contextos
Pro-
institucionais.
A análise d a influência d a i n t e r a ç ã o e n t r e a i n t e r v e n ç ã o e o c o n t e x t o d e i m p l a n t a ç ã o visa explicar as v a r i a ç õ e s d o s efeitos o b s e r v a d o s a p ó s a i n t r o d u ç ã o d e u m a interv e n ç ã o . Por i n t e r a ç ã o e n t e n d e m o s a c o n t r i b u i ç ã o s i m u l t â n e a o u
interdependência
e n t r e dois o u vários fatores na p r o d u ç ã o d o s efeitos ( M i e t t i n e n , 1 9 8 2 ) . M a i s e s p e c i f i c a m e n t e , a i n t e r a ç ã o se refere a u m a situação d e sinergismo o u d e a n t a g o n i s m o e n t r e
diferentes fatores e m j o g o na p r o d u ç ã o d o s efeitos. A i n t e r a ç ã o o u i n t e r d e p e n d ê n c i a
d e t i p o sinérgico diz respeito a u m caso o n d e o efeito c o n j u n t o d e dois fatores é
superior a o efeito p r o d u z i d o pela a d i ç ã o d o s fatores t o m a d o s s e p a r a d a m e n t e . U m a
situação d e a n t a g o n i s m o e n t r e fatores representa u m caso o n d e o efeito i n d i v i d u a l d e
u m fator é b l o q u e a d o o u d i m i n u í d o pela p r e s e n ç a d e u m o u t r o fator.
C o n c r e t a m e n t e , na i n t r o d u ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o , alguns fatores c o n t e x t u a i s
(por e x e m p l o , características d a organização) p o d e m c o n t r i b u i r para a u m e n t a r os e f e i tos por ela p r o d u z i d o s ( i n t e r a ç ã o sinérgica) o u bloqueá-los ( i n t e r a ç ã o a n t a g ô n i c a ) . Por
e x e m p l o , u m a d i v e r s i d a d e i m p o r t a n t e d e profissionais e m u m m e i o c l í n i c o p o d e ser
necessária para q u e u m p r o g r a m a i n o v a d o r d e i n t e r v e n ç ã o p r o d u z a os resultados e s p e r a d o s (situação d e sinergia e n t r e os fatores). M a s , n o e n t a n t o , o fato d e existir u m a
resistência m u i t o forte d o s agentes d e i m p l a n t a ç ã o ( i m p l e m e n t a d o r e s ) à i n t r o d u ç ã o d e
u m n o v o m o d o d e i n t e r v e n ç ã o p o d e d i m i n u i r seus efeitos (situação d e a n t a g o n i s m o
e n t r e fatores). N e s t e c a s o , a i n t e r v e n ç ã o p o d e ser c a p a z d e p r o d u z i r u m c e r t o i m p a c t o
( v a l i d a d e t e ó r i c a d o p r o g r a m a ) , m a s sofre a a ç ã o a n t a g ô n i c a d e fator p r e s e n t e n o
contexto da implantação.
E s q u e m a t i c a m e n t e , a análise d a i n t e r a ç ã o n o m o m e n t o d a i m p l a n t a ç ã o d e u m a
i n t e r v e n ç ã o se a p r e s e n t a c o m o se s e g u e :
ESQUEMA 5
X
Este t e r c e i r o c o m p o n e n t e d a análise d a i m p l a n t a ç ã o é útil q u a n d o q u e r e m o s
d o c u m e n t a r e e x p l i c a r a d i n â m i c a interna d e u m a i n t e r v e n ç ã o . Por e x e m p l o , o efeito
d e u m p r o g r a m a v i s a n d o à r e i n s e r ç ã o social d o s ex-detentos p o d e d e p e n d e r f o r t e m e n t e d a s características d o s m e i o s nos q u a i s e l e é i n t r o d u z i d o . M a i s p r e c i s a m e n t e , os
recursos q u e os o r g a n i s m o s c o m u n i t á r i o s e n c a r r e g a d o s d e a p l i c a r o p r o g r a m a d i s p õ e m , o t i p o e o n í v e l d e f o r m a ç ã o d o s prestadores i m p l i c a d o s e sua e x p e r i ê n c i a
p r é v i a nesta á r e a , p o d e m interagir c o m a i n t e r v e n ç ã o para facilitar o u b l o q u e a r o
a l c a n c e d o s o b j e t i v o s p r e t e n d i d o s . U m a análise d a influência d e i n t e r a ç ã o e n t r e o
p r o g r a m a e o c o n t e x t o d e v e r i a permitir o r e c o n h e c i m e n t o d o s fatores contextuais
suscetíveis d e c o n t r i b u i r à r e a l i z a ç ã o d o p o t e n c i a l d a i n t e r v e n ç ã o .
QUANDO REALIZAR UMA ANÁLISE DA IMPLANTAÇÃO
A d e c i s ã o d e realizar u m a a n á l i s e d a i m p l a n t a ç ã o d e v e se apoiar, s o b r e t u d o , n o
c o n h e c i m e n t o d a c o n f i g u r a ç ã o d o s efeitos p r o d u z i d o s por u m a i n t e r v e n ç ã o . D e fato,
é p o u c o útil b u s c a r e s p e c i f i c a r o c o n j u n t o e a d i v e r s i d a d e d e o u t r o s fatores, q u e n ã o a
i n t e r v e n ç ã o , i m p l i c a d o s na p r o d u ç ã o d o s efeitos, se estes n ã o v a r i a m e n t r e os vários
meios d e implantação.
A i n t r o d u ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o p r o d u z t e o r i c a m e n t e efeitos q u e v a r i a m e n tre os d i f e r e n t e s i n d i c a d o r e s d e efeitos o u d e i m p a c t o t o m a d o s para m e d i r as m u d a n ç a s p o r ela trazidas.
O Q u a d r o 1 ilustra o i m p a c t o p o t e n c i a l d e u m a i n t e r v e n ç ã o e m f u n ç ã o d e d u a s
d i m e n s õ e s : r o b u s t e z d o s efeitos e o grau d e m u d a n ç a p r o d u z i d o por esta.
O critério d a r o b u s t e z baseia-se n o grau d e c o n s t â n c i a c o m o q u a l u m a interv e n ç ã o p r o d u z u m e f e i t o d e n t r o d o s diversos m e i o s d e i m p l a n t a ç ã o (Tornatzky &
J o h n s o n , 1 9 8 2 ) . A s s i m , alguns efeitos são julgados fixos (casas A e B d o Q u a d r o 1) já
q u e n ã o v a r i a m d e u m a o r g a n i z a ç ã o a outra. E m outras palavras, a i n t r o d u ç ã o d e u m a
intervenção vai s e m p r e produzir u m d a d o efeito i n d e p e n d e n t e m e n t e dos d a d o s
contextuais. E n t r e t a n t o , outros efeitos s ã o j u l g a d o s v a r i á v e i s (casa C d o Q u a d r o 1) já
q u e eles v a r i a m e m f u n ç ã o d a s características d o s m e i o s d e i m p l a n t a ç ã o .
O grau d e m u d a n ç a representa o s e g u n d o critério utilizado p a r a avaliar o s e f e i tos d e u m a i n t e r v e n ç ã o . A i n t e r v e n ç ã o traz m u d a n ç a s n ã o nulas e m r e l a ç ã o a certos
i n d i c a d o r e s d e i m p a c t o (casas A e C d o Q u a d r o 1) e m u d a n ç a s q u a s e nulas e m o u t r a s
d i m e n s õ e s (casa B d o Q u a d r o 1).
A c o n j u g a ç ã o e a a p l i c a ç ã o destes dois critérios p e r m i t e m definir três t i p o s d e
efeitos e n g e n d r a d o s p e l a i n t r o d u ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o . A casa A r e p r e s e n t a os e f e i tos q u e são fixos e não-nulos a o m e s m o t e m p o . N e s t e c a s o , a i n t e r v e n ç ã o a p r e s e n t a
u m alto grau d e robustez e m r e l a ç ã o às v a r i a ç õ e s c o n t e x t u a i s e é e f i c a z p a r a p r o d u z i r
m u d a n ç a s e m nível destes i n d i c a d o r e s . A casa B c o m p r e e n d e efeitos d a i n t e r v e n ç ã o
q u e são fixos e q u a s e nulos. Neste caso, a intervenção apresenta u m alto grau d e robustez,
já q u e ela p r o d u z c o n s t a n t e m e n t e p o u c a m u d a n ç a e m nível d o g r u p o d e i n d i c a d o r e s d e
i m p a c t o . A casa C c o r r e s p o n d e a efeitos q u e p o d e m ser p o t e n c i a l m e n t e trazidos p e l a
i n t e r v e n ç ã o , já q u e eles d e p e n d e m d e certos fatores c o n t e x t u a i s . A i n t e r v e n ç ã o p r o v o c a p r o v a v e l m e n t e , neste n í v e l , m u d a n ç a s não-nulas, m a s v a r i á v e i s d e u m a o r g a n i z a ç ã o a o u t r a . Ela a p r e s e n t a , neste c a s o , u m b a i x o grau d e robustez e m r e l a ç ã o às
v a r i a ç õ e s c o n t e x t u a i s . F i n a l m e n t e , a casa D é l o g i c a m e n t e i m p o s s í v e l . A i n t e r v e n ç ã o
n ã o p o d e ser s i m u l t a n e a m e n t e i n e f i c i e n t e para p r o d u z i r m u d a n ç a s e m nível d e u m
i n d i c a d o r e ser p o u c o robusta nesta d i m e n s ã o . O efeito d a i n t e r v e n ç ã o d e v e ser a q u i
n e c e s s a r i a m e n t e fixo, já q u e e l e é q u a s e n u l o d e v i d o à i n a p t i d ã o d a i n o v a ç ã o d e agir
neste n í v e l .
A p r e s e n ç a d e i n d i c a d o r e s d e i m p a c t o na casa C sugere a n e c e s s i d a d e d e se
realizar u m a análise d e i m p l a n t a ç ã o . D e v e - s e , p o r t a n t o , fazer u m a a n á l i s e d e s t e t i p o
q u a n d o os efeitos d a i n o v a ç ã o são p o u c o robustos, sensíveis às v a r i a ç õ e s c o n t e x t u a i s
e n ã o nulas.
D o i s d o s três tipos d e análise d e i m p l a n t a ç ã o p r e c i s a m , p o r t a n t o , d a r e a l i z a ç ã o
c o n j u n t a d e u m a a n á l i s e d o s efeitos. E m a i s : se os efeitos são robustos o u c o n s t a n t e s
d e n t r o d o s d i f e r e n t e s m e i o s , n ã o há razão p a r a se c o n d u z i r u m a a n á l i s e d e i m p l a n t a ç ã o . A n t e s d e p r o c e d e r a u m a análise d e i m p l a n t a ç ã o d o t i p o 2 o u 3, é i m p o r t a n t e
e s c o l h e r c o r r e t a m e n t e os i n d i c a d o r e s d o s efeitos d o p r o g r a m a . Estes i n d i c a d o r e s d e v e m variar e m t e r m o s d e efeitos d e n t r o d o s d i f e r e n t e s m e i o s q u e r e c e b e r a m a i n t e r v e n ç ã o . A s e l e ç ã o d o s i n d i c a d o r e s d e i m p a c t o a s e r e m t o m a d o s para a n á l i s e d a i m p l a n t a ç ã o p o d e ser feita c o m a a j u d a d o c o e f i c i e n t e d e v a r i â n c i a ( F e i n s t e i n , 1 9 8 5 )
para permitir a d e t e c ç ã o d o s i n d i c a d o r e s q u e a p r e s e n t e m u m a v a r i a ç ã o i m p o r t a n t e .
QUADRO 1
O s efeitos d e u m a I n t e r v e n ç ã o
Robustez
Mudança
Efeitos fixos
Efeitos variáveis
Não-nulo
A
C
Quase nulo
B
O ESTUDO DO CONTEXTO
C o m o v i m o s a n t e r i o r m e n t e , a análise d a i m p l a n t a ç ã o visa, e n t r e outras coisas,
definir a i n f l u ê n c i a d o s fatores c o n t e x t u a i s nos efeitos ( c o m p o n e n t e 3) e n o grau d e
i m p l a n t a ç ã o d a i n t e r v e n ç ã o ( c o m p o n e n t e 1). Esta s e ç ã o a p r e s e n t a s u m a r i a m e n t e , a
partir d a t e o r i a d a s o r g a n i z a ç õ e s , os m o d e l o s q u e p o d e m servir p a r a analisar o c o n t e x to na ocasião d e u m a análise d e implantação.
A u t o r e s b e m - c o n h e c i d o s , tais c o m o D r u c k e r ( 1 9 8 7 ) , M i n t z b e r g (1988) e P e r r o w
( 1 9 8 3 , 1 9 8 6 ) , insistem n o fato d e q u e nossa s o c i e d a d e é u m a destas organizações.
C o n s e q ü e n t e m e n t e , a implantação d e u m a intervenção vai supor necessariamente
m u d a n ç a s o r g a n i z a c i o n a i s , isto é , processos c o m p l e x o s d e a d a p t a ç ã o e d e a p r o p r i a ç ã o d a s políticas o u p r o g r a m a s nos d i f e r e n t e s m e i o s e m q u e s t ã o . N e s t e sentido, a
literatura s o b r e a m u d a n ç a è a i n o v a ç ã o nas o r g a n i z a ç õ e s p o d e v a n t a j o s a m e n t e servir
d e guia à a n á l i s e d a i m p l a n t a ç ã o das i n t e r v e n ç õ e s ( G r e e n e e t a l . , 1 9 8 7 ; Shortell, 1 9 8 3 ,
1 9 8 4 ) . O processo d e i n o v a ç ã o nas organizações c o m p o r t a seis fases ilustradas n o E s q u e m a 6 d a página seguinte: a i n i c i a ç ã o ; a difusão (Rogers, 1 9 8 3 ) ; a a d o ç ã o ; a i m p l a n t a ç ã o (Scheirer, 1 9 8 1 ) ; a rotinização o u a institucionalização (Yin, 1 9 8 1 c ; G o o d m a n &
D e a n , 1 9 8 2 ) ; e a " e x - n o v a ç ã o " o u a b a n d o n o d a i n o v a ç ã o ( L e v i n e , 1 9 8 0 ; Kimberly,
1 9 8 1 ) . A análise d a i m p l a n t a ç ã o se orienta n o estudo d o s processos d e m u d a n ç a o c o r r i d o s a p ó s u m a o r g a n i z a ç ã o ter d e c i d i d o introduzir o u adotar u m a intervenção.
O s t e ó r i c o s d a o r g a n i z a ç ã o estão, t o d a v i a , b e m longe d e u m c o n s e n s o sobre as
v a r i á v e i s e x p l i c a t i v a s d a i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o . O s trabalhos nesta á r e a se
a p o i a m e m vários m o d e l o s c o n c e i t u a i s b e m diferentes uns d o s outros (Schultz & S e l v i n ,
1 9 7 5 ; E l m o r e , 1 9 7 8 ; S h u l t z , G i n z b e r g & L u c a s Júnior, 1 9 8 4 ) . Estes m o d e l o s p o d e m
ser a g r u p a d o s e m c i n c o perspectivas ( a d a p t a d o d e Scheirer, 1 9 8 1 ) : r a c i o n a l ; d e s e n v o l v i m e n t o o r g a n i z a c i o n a l ; p s i c o l ó g i c o ; estrutural; e político ( Q u a d r o 2). A p r e s e n t a r e m o s r a p i d a m e n t e c a d a u m destes m o d e l o s f o r n e c e n d o , desta f o r m a , hipóteses q u e
p o d e r i a m ser úteis p a r a e x p l i c a r o nível d e i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o e s o b r e a
m a n e i r a c o m o o c o n t e x t o a g e s o b r e seu i m p a c t o .
ESQUEMA 6
P r o c e s s o d e p r o d u ç ã o d e m u d a n ç a nas o r g a n i z a ç õ e s
INICIAÇÃO
• DIFUSÃO
•
ADOÇÃO
—^
— Atualização
l
—
Implantação
Institucionalização —i
•Abandono da
inovação com
substituição
(Tipo I)
Ex-Novação
Abandono da
• inovação sem
? «-
^_
4
substituição
(Tipo II)
QUADRO 2
M o d e l o s d e análise d a m u d a n ç a
SHEIRER
(1981)
PIERCE &
DELBECQ
CHIN & B E N N E
(1976)
(1977)
ELMORE
(1978)
(1978)
Empírico/
Racional
MAJORE &
WILDAVSKY
racional
Planejamento/
Controle
System
Management
(gerenciamento
de sistemas)
Desenvolvimento
Desenvolvimento
organizacional
Psicológico
organizacional
Psicológico
Normativo/
reeducativo
Estrutural
Organizacional
Político-
Poder
Poder
Interação
Político
burocrático
Econômico
Evolução
Processos
burocráticos
O Modelo Racional
A perspectiva racional o u " m o d e l o d e planejamento e controle" ( M a j o n e
&
W i l d a v s k y , 1 9 7 8 ) r e p r e s e n t a a c o n c e p ç ã o t r a d i c i o n a l d a m u d a n ç a p l a n e j a d a nas organ i z a ç õ e s ( K u n k e l , 1 9 7 5 ) . S e g u n d o este m o d e l o , u m c o n t e x t o f a v o r á v e l a u m a i m p l a n tação suficiente d a intervenção e a otimização d o impacto esperado d e p e n d e , princip a l m e n t e , d e q u a t r o fatores: d e u m processo d e p l a n e j a m e n t o d e q u a l i d a d e , isto é, d e
u m a i d e n t i f i c a ç ã o d o p r o b l e m a , d e u m a d e t e r m i n a ç ã o d a s alternativas e d e u m a e s c o lha d e s o l u ç õ e s a d e q u a d a s ; d o e x e r c í c i o d e u m c o n t r o l e h i e r á r q u i c o suficiente sobre
os i n d i v í d u o s responsáveis e m i m p l a n t a r a i n t e r v e n ç ã o ( H a r r i s o n , 1 9 8 5 ; Kirkpatrick,
1 9 8 6 ) ; d e u m grau d e c o e r ê n c i a e l e v a d o e n t r e as e x p e c t i v a s d o s gestionários e m p o sição d e a u t o r i d a d e e os c o m p o r t a m e n t o s e s p e r a d o s p e l a i n t r o d u ç ã o d a i n t e r v e n ç ã o
( E l m o r e , 1 9 7 8 ) ; d e u m a c o m u n i c a ç ã o a d e q u a d a d o s planos aos agentes d e i m p l a n t a ç ã o e d e u m a e l e v a d a c o n f o r m i d a d e e n t r e seus c o m p o r t a m e n t o s e as diretrizes q u e
são emitidas (Harrison, 1985).
N ã o h á , d o nosso c o n h e c i m e n t o , pesquisas e m p í r i c a s q u e p e r m i t i r a m testar a
c a p a c i d a d e d e s t e m o d e l o e m explicar as v a r i a ç õ e s e m nível d o sucesso d a i m p l a n t a ç ã o d e m u d a n ç a s nas o r g a n i z a ç õ e s . O m o d e l o racional c o m p r e e n d e , p r o v a v e l m e n t e ,
v á r i o s limites q u a n d o se trata d e explicar a natureza d o s processos d e i m p l a n t a ç ã o das
i n t e r v e n ç õ e s . D e f a t o , e l e negligencia o r e c o n h e c i m e n t o d a textura e d a c o m p l e x i d a d e e s s e n c i a l m e n t e social d o s m e i o s d e i m p l a n t a ç ã o . E t e n d e a mascarar as tensões o u
c o n t r a d i ç õ e s q u e se a r t i c u l a m e m t o r n o d o s processos d e i m p l a n t a ç ã o d a s i n t e r v e n ç õ e s . E m s u m a , esta p e r s p e c t i v a , m e s m o s e n d o f r e q ü e n t e m e n t e a p r e s e n t a d a c o m o
u m i d e a l a ser a t i n g i d o na gestão d a s i n t e r v e n ç õ e s ( H a r r i s o n , 1 9 8 5 ) , p a r e c e só levar
e m c o n t a p a r c i a l m e n t e os fatores explicativos d a i m p l a n t a ç ã o .
O Modelo do Desenvolvimento Organizacional
O d e s e n v o l v i m e n t o o r g a n i z a c i o n a l é relativo a u m a a b o r d a g e m a p l i c a d a d e
gestão, f a v o r e c i d a n o r m a l m e n t e pelos consultores na área d a a d m i n i s t r a ç ã o ( B e c k h a r d ,
1 9 6 9 ; F r e n c h , B e l l & Z a w a c k i , 1 9 7 8 ; Lippitt, 1 9 8 2 ) . Esta perspectiva p a r e c e , c o m o n o
c a s o d a a b o r d a g e m r a c i o n a l , m u i t o mais n o r m a t i v a q u e analítica. O e s t u d o d e V a n d e
V e n ( 1 9 8 0 a , 1 9 8 0 b ) r e p r e s e n t a u m a e x c e ç ã o , já q u e t e n d e e m p i r i c a m e n t e para os
b e n e f í c i o s relativos " d e u m m o d e l o p a r t i c i p a t i v o " e m r e l a ç ã o a u m m o d e l o " a u t o r i t á r i o " d e i m p l a n t a ç ã o d e 1 4 p r o g r a m a s d e s a ú d e infantil n o Texas. Ele c o n c l u i pela
s u p e r i o r i d a d e d o m o d e l o participativo q u a n d o se trata d e garantir u m a p r o b a b i l i d a d e
m a i o r d e sucesso d a i m p l a n t a ç ã o .
Esta a b o r d a g e m sugere q u e u m c o n t e x t o f a v o r á v e l à i m p l a n t a ç ã o se caracteriza
p e l a p r e s e n ç a d e u m estilo participativo d e gestão, d e u m a d e s c e n t r a l i z a ç ã o d o s p r o cessos d e d e c i s ã o nos p r o g r a m a s d e e n r i q u e c i m e n t o d a s tarefas e d e m e c a n i s m o s q u e
f a v o r e c e m u m a b o a c o m u n i c a ç ã o na o r g a n i z a ç ã o (Fullan, 1 9 7 2 ; B e r m a n , 1 9 8 0 ; G e i s ,
1 9 8 5 ; Herman-Taylor, 1 9 8 5 ; G o o d m a n & K u r k e , 1 9 8 2 ) . Esta a b o r d a g e m p r o p õ e , e m
s u m a , m e c a n i s m o s c o m p e n s a t ó r i o s a o c o n t r o l e h i e r á r q u i c o p r a t i c a d o nas o r g a n i z a ç õ e s para facilitar a i m p l a n t a ç ã o das i n t e r v e n ç õ e s : " O d e s e n v o l v i m e n t o o r g a n i z a c i o n a l
é n o r m a t i v o d e baixo para c i m a , c o n t r á r i o à estratégia racionalista q u e é d i t a d a d e
c i m a para b a i x o " (Scheirer, 1 9 8 1 : 2 7 ) . A perspectiva d o d e s e n v o l v i m e n t o organizacional
enfatiza, à m a n e i r a d a e s c o l a d a s r e l a ç õ e s h u m a n a s e m t e o r i a d a s o r g a n i z a ç õ e s
( M o u z e l i s , 1 9 8 3 ) , os d i f e r e n t e s aspectos d o s c o m p o r t a m e n t o s d o s i n d i v í d u o s e m situa ç ã o d e t r a b a l h o para m a x i m i z a r a i m p l a n t a ç ã o d a s i n t e r v e n ç õ e s e sua e f i c á c i a .
O sucesso desta a b o r d a g e m d e p e n d e d a c a p a c i d a d e d e u m a o r g a n i z a ç ã o gerar
u m c o n s e n s o e m t o r n o d o s objetivos perseguidos p e l a m u d a n ç a ( E l m o r e , 1 9 7 8 ) . S e g u n d o esse m o d e l o , a e l a b o r a ç ã o d e m e c a n i s m o s q u e f a v o r e c e m r e l a ç õ e s positivas e
n ã o conflitantes e n t r e o s m e m b r o s d e u m a o r g a n i z a ç ã o p e r m i t e , e m p r i n c í p i o , ultrapassar as tensões q u e p o s s a m afetar a s o l i d a r i e d a d e intra-organizacional.
O Modelo Psicológico
A p e r s p e c t i v a psicológica (Argyris, 1 9 8 2 , 1 9 8 5 a , 1 9 8 5 b ) s o b r e a m u d a n ç a nas
o r g a n i z a ç õ e s foi d e s e n v o l v i d a a partir d a literatura s o b r e as a t i t u d e s , a m u d a n ç a d a s
atitudes e a r e l a ç ã o a t i t u d e s - c o m p o r t a m e n t o s (Fishbein & A j z e n , 1 9 7 5 ) . Este m o d e l o
postula u m a r e l a ç ã o s e q ü e n c i a l e n t r e as c r e n ç a s , as atitudes, as i n t e n ç õ e s e os c o m p o r t a m e n t o s . C o n s e q ü e n t e m e n t e , c o n v é m l o g i c a m e n t e s u p o r q u e as atitudes e as
c r e n ç a s v ã o influenciar a p r o p e n s ã o d o s i n d i v í d u o s e m a c e i t a r a i m p l a n t a ç ã o d e u m a
nova intervenção.
S e g u n d o a a b o r d a g e m psicológica, os indivíduos terão u m a t e n d ê n c i a a resistir à
i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o apesar d a sua a d e s ã o inicial (Staw, 1 9 8 2 ) . Eles t ê m , e m
geral, m o d o s c o n s e r v a d o r e s d e a ç ã o e u m a c a p a c i d a d e limitada d e se a d a p t a r às n o v a s
situações ( N o r m a n , 1 9 8 5 ) . A i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o e n c o n t r a , p r o v a v e l m e n te, obstáculos importantes e necessita d a e l a b o r a ç ã o d e m e c a n i s m o s para contorná-los.
D e n t r o desta p e r s p e c t i v a , u m c o n t e x t o f a v o r á v e l à i m p l a n t a ç ã o d e u m a inter¬
v e n ç ã o e à sua e f i c á c i a d e p e n d e r á e s s e n c i a l m e n t e d e três fatores, o u seja: a a u s ê n c i a
d e u m intervalo e n t r e os m o d o s habituais d e a ç ã o d o s i n d i v í d u o s e as e x i g ê n c i a s d a
i n t e r v e n ç ã o ; a i m p l a n t a ç ã o d e u m processo d e t r o c a e n t r e os m e m b r o s e n v o l v i d o s n a
o r g a n i z a ç ã o s o b r e as d i f i c u l d a d e s e n c o n t r a d a s na i m p l a n t a ç ã o d a i n t e r v e n ç ã o ; e a
instauração d e m e c a n i s m o s d e reforço das n o v a s n o r m a s b u s c a d a s para a i n t e r v e n ç ã o
(Staw, 1 9 8 2 ; Argyris 1985a, 1985b; Argyris, P u t n a m & McLain-Smith, 1 9 8 5 ; N o r m a n , 1985).
M e s m o q u e esta a b o r d a g e m a p r e s e n t e u m atrativo c o n c e i t u a i e v i d e n t e , a p e r s p e c t i v a psicológica é f u n d a m e n t a d a e s s e n c i a l m e n t e e m u m a r e l a ç ã o h i p o t é t i c a e n t r e
as atitudes e os c o m p o r t a m e n t o s , q u e p e r m a n e c e f o r t e m e n t e c o n t r o v e r t i d a ( S c h u m a n ¬
J o n h s o n , 1 9 7 6 ) . S e g u n d o esse m o d e l o , a c a p a c i d a d e d e u m a o r g a n i z a ç ã o i m p l a n t a r
u m a i n t e r v e n ç ã o e f a v o r e c e r sua eficácia d e p e n d e d e m o d i f i c a ç õ e s n o s f u n d a m e n t o s
c o g n i t i v o s e e m o t i v o s d a a ç ã o o r g a n i z a c i o n a l . F i n a l m e n t e , d e v e m o s l e m b r a r q u e exist e p o u c a e v i d ê n c i a e m p í r i c a s o b r e o i m p a c t o d a s resistências i n d i v i d u a i s e m r e l a ç ã o à
i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o q u a n d o o c o n j u n t o d o a m b i e n t e organizacional a s u porta ( G r o s s , G i a c q u i n t a & B e r n s t e i n , 1 9 7 2 ; Scheirer, 1 9 8 1 ) .
O Modelo Estrutural
A a b o r d a g e m estrutural é representativa d e u m a parte i m p o r t a n t e d o s estudos
realizados n a á r e a d a i m p l a n t a ç ã o há 2 0 a n o s . S e g u n d o a perspectiva estrutural, as
o r g a n i z a ç õ e s q u e c o n s e g u e m implantar u m a i n t e r v e n ç ã o e q u e a p r e s e n t a m u m c o n t e x t o f a v o r á v e l à sua eficácia se distinguem das outras por t o d a u m a série d e características
referentes a o s atributos organizacionais: t a m a n h o , centralização, formalização, nível d e
e s p e c i a l i z a ç ã o e t c . ( B u r n s & Stalker, 1 9 6 1 ; H a g e & A i k e n , 1 9 7 0 ; P i e r c e & D e l b e c q ,
1 9 7 7 ; M o o s , 1 9 8 3 ; H a g e , 1 9 8 6 ; B e n n i s , 1 9 6 6 ; T h o m p s o n , 1 9 6 5 ; H a r v e y & Mills, 1 9 7 0 ;
Z a l t m a n , D u n c a n & H o l b e c k , 1 9 7 3 ) ; c o n t e x t o organizacional - incerteza a m b i e n t a l ,
grau d e c o m p e t i ç ã o , facilidade organizacional, grau d e u r b a n i z a ç ã o etc. ( H a r v e y & Mills,
1 9 7 0 ; P i e r c e & D e l b e c q , 1 9 7 7 ; Shortell, 1 9 8 3 ) ; e a o s atributos d o s gestionários - locus
of control,
a t e n ç ã o prestada à i n o v a ç ã o , o r i e n t a ç ã o c o s m o p o l i t a o u local ( T h o m p s o n ,
1 9 6 5 ; Rotter, 1 9 6 6 ; Miller, 1 9 8 3 ; Shortell, 1 9 8 3 ; P i e r c e & H o l b e c q , 1977).
O s e s t u d o s inscritos neste m o d e l o são e s s e n c i a l m e n t e analíticos e se d i s t a n c i a m d o a s p e c t o n o r m a t i v o d a s a b o r d a g e n s anteriores. N o e n t a n t o , os resultados destes
e s t u d o s s ã o m a i s instáveis, o q u e t o r n a difícil julgar as relações e n t r e certas c a r a c t e r í s ticas estruturais e a i m p l a n t a ç ã o d a s i n t e r v e n ç õ e s ( D o w n s & M o h r , 1 9 7 6 ) .
O Modelo Político
A perspectiva política d a análise d e i m p l a n t a ç ã o foi sugerida p o r vários autores
( B u r n s & Stalker, 1 9 6 1 ; W i l s o n , 1 9 6 6 ; B e c k e r & W h i s l e r , 1 9 6 7 ; H a r v e y & Mills, 1 9 7 0 ;
Z m u d , M c L a u g h l i n & M i g h t , 1 9 8 4 ; R o b e y , 1 9 8 4 ; Pettigrew, 1 9 8 5 ; Barley, 1 9 8 6 ; C a r n a l l ,
1 9 8 6 ; D e b e r & Leatt, 1 9 8 6 ) . O m o d e l o político é extraído, d e m o d o geral, d e u m a
perspectiva crítica dialética ( B e n s o n , 1 9 8 3 ) , aberta o u natural (Scott, 1 9 8 1 ) , d e análise
d a s o r g a n i z a ç õ e s . S e g u n d o esta a b o r d a g e m , a a d o ç ã o e a i m p l a n t a ç ã o d e intervenções
são c o n s i d e r a d a s c o m o jogos d e p o d e r organizacional, c u j o resultado constitui u m ajust e às pressões internas e externas ( H a r r i s o n , 1 9 8 5 ; W i l s o n , 1 9 6 6 ; E l m o r e , 1 9 7 8 ; M a j o n e
& W i l d a v s k y , 1 9 7 8 ; H a n s e n f e l d , 1 9 8 0 ; D y e r & Page, 1 9 8 7 ) . U m c o n t e x t o favorável à
i m p l a n t a ç ã o e à eficácia d e u m a i n t e r v e n ç ã o d e p e n d e d a a b o r d a g e m política d e três
fatores: d e u m s u p o r t e i m p o r t a n t e d a d o à i n t e r v e n ç ã o pelos agentes d e i m p l a n t a ç ã o ; d o
e x e r c í c i o , p o r estes, d e u m c o n t r o l e s u f i c i e n t e na o r g a n i z a ç ã o p a r a estar a p t o a
o p e r a c i o n a l i z a r e tornar eficaz a i n t e r v e n ç ã o ; e d e u m a forte c o e r ê n c i a e n t r e os motivos
subjacentes a o s u p o r t e q u e eles d ã o à i n t e r v e n ç ã o e os objetivos q u e ali estão associad o s . A s d i f i c u l d a d e s ligadas à i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o n ã o d e p e n d e m , segundo
esta a b o r d a g e m , d e u m a ineficácia d o processo d e p l a n e j a m e n t o o u d o sistema d e
controle, mas sim d e interesses particulares d o s atores influentes na o r g a n i z a ç ã o .
Que Abordagem Escolher para Analisar a Implantação de uma
Intervenção?
A literatura p r o p õ e , p o r t a n t o , c i n c o p e r s p e c t i v a s q u e l e v a m a e x p l i c a ç õ e s b e m
diferentes d o s fatores q u e p o d e m facilitar o u fazer o b s t á c u l o à i m p l a n t a ç ã o d e u m a
i n t e r v e n ç ã o e à sua e f i c á c i a . C a d a u m destes m o d e l o s sugere u m a d e f i n i ç ã o particular
dos elementos contextuais q u e p o d e m influenciar a implantação. V e m o s , todavia,
c o m o insuficiente o caráter n o r m a t i v o d a s a b o r d a g e n s r a c i o n a i s e d e d e s e n v o l v i m e n t o
organizacional. C o n h e c e m o s p o u c o , t a m b é m , da relação criada pelo m o d e l o psicológico e n t r e as resistências i n d i v i d u a i s e a c a p a c i d a d e d e u m a o r g a n i z a ç ã o e m i m p l a n t a r
u m a i n t e r v e n ç ã o . A l é m d o m a i s , os resultados d e e s t u d o s f u n d a d o s n o m o d e l o e s t r u tural se r e v e l a r a m m u i t a s v e z e s c o n t r a d i t ó r i o s . O m o d e l o político foi s u g e r i d o c o m o
o b j e t i v o d e c o n t r i b u i r para u m a m e l h o r c o m p r e e n s ã o d o s processos d e i m p l a n t a ç ã o .
O Q u a d r o 3 a p r e s e n t a , para c a d a u m d o s m o d e l o s , o t i p o d e d ú v i d a q u e e l e s suscitam
para explicar o grau d e i m p l a n t a ç ã o e os efeitos d a s i n t e r v e n ç õ e s . Esta reflexão s o b r e
os diferentes m o d e l o s d e i m p l a n t a ç ã o d a s i n t e r v e n ç õ e s nos leva a f o r m u l a r u m m o d e lo político e c o n t i n g e n t e (Figura 1) q u e se inspira nas a b o r d a g e n s política e estrutural
definidas a n t e r i o r m e n t e . S e g u n d o este m o d e l o , a o r g a n i z a ç ã o é u m a a r e n a política n o
interior d a q u a l os atores p e r s e g u e m estratégias d i f e r e n t e s .
N o e n t a n t o , o b j e t i v o s particulares são associados à i n t e r v e n ç ã o q u e p r o c u r a m o s implantar. O s d i f e r e n t e s atores o r g a n i z a c i o n a i s p o d e m a p o i a r a i m p l a n t a ç ã o d e
u m a i n t e r v e n ç ã o se v i r e m nela u m m e i o d e a t u a l i z a ç ã o d e suas estratégias f u n d a m e n tais. O a p o i o d a d o p e l o s atores às características e a o s o b j e t i v o s a s s o c i a d o s a i n t e r v e n ç ã o se t r a d u z e m u m c o n j u n t o d e estratégias d e r e a ç ã o a i n t e r v e n ç ã o q u e i n t e r a g e m
d e n t r o d e u m a distribuição particular d o p o d e r n a o r g a n i z a ç ã o . O nível d e a t u a l i z a ç ã o
das estratégias d o s atores d e p e n d e d o s e u grau d e c o n t r o l e d a s bases d e p o d e r n a
o r g a n i z a ç ã o . O nível d e a l c a n c e d o s o b j e t i v o s associados à i n t e r v e n ç ã o d e p e n d e d o
a p o i o d o s atores d o m i n a n t e s a esses objetivos. F i n a l m e n t e , o s a t o r e s d e v e m levar e m
c o n s i d e r a ç ã o , n a b u s c a d e suas estratégias respectivas, as características estruturais d a
o r g a n i z a ç ã o n o d e c o r r e r d o processo d e i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o .
S e g u n d o este m o d e l o , o processo d e implantação d e u m a intervenção d e v e , antes
d e t u d o , ser a b o r d a d o segundo u m a perspectiva política. Ele sofre, todavia, as pressões d e
caráter estrutural, isto é, as características estruturais d e u m a organização q u e f u n c i o n a m
e m sinergia o u e m antagonismo na atualização das estratégias d o s atores.
Este m o d e l o visa, e m s u m a , definir os d e t e r m i n a n t e s c o n t e x t u a i s d o grau d e
i m p l a n t a ç ã o d a s i n t e r v e n ç õ e s o u d e sua e f i c á c i a . Ele p r o p õ e u m q u a d r o c o n c e i t u a i
q u e p o d e ser utilizado para realizar os c o m p o n e n t e s 1 e 3 d a a n á l i s e d a i m p l a n t a ç ã o .
QUADRO 3
C a r a c t e r í s t i c a s c o n t e x t u a i s q u e p o d e m influenciar o s efeitos e o grau d e
i m p l a n t a ç ã o s e g u n d o os d i f e r e n t e s m o d e l o s d e análise d a s m u d a n ç a s
MODELO
INFLUENCIA NO G R A U
INFLUÊNCIA NOS E F E I T O S
D E IMPLANTAÇÃO
OBSERVADOS
Racional (controle,
O s comportamentos dos diri-
O s comportamentos dos diri-
hierarquia)
gentes facilitam a Implantação
gentes facilitam o alcance dos
da Intervenção?
objetivos buscados para a
Intervenção?
O conteúdo da Intervenção é
O s agentes de Implantação
transmitido corretamente aos
adotam comportamentos ne-
agentes de Implantação?
cessários para o alcance dos
objetivos perseguidos pela
Intervenção?
Existem mecanismos que per-
Existem mecanismos que
mitem acompanhar a Implanta-
permitem ajustar os compor-
ção da Intervenção?
tamentos dos agentes de
Implantação para alcançar os
objetivos visados pela Intervenção?
Desenvolvimento
O s agentes de Implantação
O s agentes de Implantação têm
organizacional (partici-
possuem habilidades necessári-
habilidades suscetíveis de favo-
pação, consenso,
a s à Implantação da Interven-
recer o alcance dos objetivos
adaptação)
ção?
da Intervenção?
O s agentes de Implantação
O s agentes evoluem em um
evoluem em um contexto de
contexto de trabalho favorável
trabalho favorável à Implantação
ao alcance dos objetivos da
da Intervenção?
Intervenção?
O s agentes de Implantação en-
Há consenso entre os agentes
tenderam a informação necessá¬
de Implantação sobre os objeti-
ria à Implantação da Intervenção?
vos visados pela Intervenção?
Há consenso entre os agentes de
Implantação sobre os diferentes
componentes da Intervenção?
MODELO
INFLUÊNCIA NO G R A U
INFLUÊNCIA N O S E F E I T O S
D E IMPLANTAÇÃO
OBSERVADOS
Psicológico (atitu-
Há resistência por parte dos
O s postulados que regem o
des, crenças,
indivíduos ou dos grupos à
comportamento dos indivíduos
comportamentos,
implantação das Intervenções?
ou dos grupos na organização
resistência)
são favoráveis ao alcance dos
O s postulados que regem o
objetivos da Intervenção?
comportamento dos indivíduos
ou dos grupos na organização
E m que a s experiências acu-
são favoráveis a uma implanta-
muladas na organização
ção da Intrevenção?
favorecem o alcance dos
objetivos visados pela Inter-
Por que as experiências acumu-
venção?
ladas na organização favorecem ou limitam a Implantação
da Intervenção?
Estrutural (atributos
As características dos
As características dos
organizacionais, atribu-
gestionários, do ambiente e da
gestionários, do ambiente e da
tos dos gestionários,
organização favorecem a Im-
organização favorecem o alcan-
características do
plantação da Intervenção?
ce dos objetivos visados pela
ambiente)
Intervenção?
Político (atores, confli-
As relações entre atores são
E m que a s estratégias dos
tos, poder, estratégia)
modificadas pela Implantação
atores favorecem ou s e opõem
da Intervenção?
ao alcance dos objetivos visados pela Intervenção?
E m que as estratégias dos
atores se opõem ou favorecem
E m que a s estratégias dos
a Implantação da Intervenção?
atores que controlam a s bases
O s atores que controlam as
favoráveis ao alcance dos obje-
bases de poder na organização
tivos visados pela Intervenção?
e poder na organização são
são favoráveis à Implantação
da Intervenção?
FIGURA 1
U m m o d e l o p o l í t i c o e c o n t i n g e n t e d e análise d a I m p l a n t a ç ã o d a s I n t e r v e n ç õ e s
CONTEXTOS E ATRIBUTOS ESTRUTURAIS
Interesses
Objetivos
E.F.* dos
atores
Apoio da
Intervenção
como meio de
atualização
das E.F. dos
atores
Centralidade das
características da
intervenção com
E.F. dos atores
Conformidade das E.F.
dos atores como os
objetivos da
Intervenção
Objetivos
associados à
Intervenção
Interação das
estratégias de reação
à Intervenção em uma
ordem estrutural e
uma distribuição
definida de bases do
poder
Apoio dos
objetivos da
Intervenção
Nível de
expectativa
das E.F. dos
atores
Atualização
das E.F. dos
atores que
exercem
controles
importantes
na organização
1 I
Nível de implantação da
Intervenção e de
alcance de seus
objetivos
*E.F.: Estratégias fundamentais
CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS PARA A ANÁLISE DE
IMPLANTAÇÃO: DESCRIÇÃO E EXEMPLOS
Três t i p o s d e estratégias d e pesquisa são p r o p í c i o s à análise d e i m p l a n t a ç ã o : o
estudo d e caso, o estudo comparativo e a experimentação. A apresentação d e cada
u m a destas estratégias d e pesquisa é seguida d e u m e x e m p l o . U m a a t e n ç ã o m a i o r é
d a d a à d i s c u s s ã o d o e s t u d o d e c a s o , já q u e e l a p a r e c e ser u m a estratégia d e pesquisa
p a r t i c u l a r m e n t e útil p a r a c o n d u z i r este t i p o d e a v a l i a ç ã o .
Estudo de Caso
D e u m m o d o geral, o e s t u d o d e c a s o é d e f i n i d o c o m o a investigação e m p í r i c a
d e u m f e n ô m e n o q u e p o d e d i f i c i l m e n t e ser isolado o u d i s s o c i a d o d o seu c o n t e x t o
( Y i n , 1 9 8 4 ) . P o r e x e m p l o , esta estratégia d e v e ser privilegiada q u a n d o for difícil d i f e r e n c i a r o s efeitos p r o d u z i d o s p o r u m a i n t e r v e n ç ã o d o s q u e p o d e m ser atribuídos às
características d o m e i o d e i m p l a n t a ç ã o (Yin, 1 9 8 1 a; P a t t o n , 1 9 8 0 ; D o r r - B r e n n e , 1986).
Ela p r o c u r a e s t u d a r o c o n j u n t o d a s v a r i a ç õ e s intra-sistema (Lipset, T r o w & C o l e m a n ,
1 9 5 7 ) , isto é , as v a r i a ç õ e s q u e se p r o d u z e m n a t u r a l m e n t e e m u m d a d o m e i o ( G u b a &
Lincoln, 1981).
O
e s t u d o d e c a s o é u m a estratégia n a q u a l o p e s q u i s a d o r d e c i d e t r a b a l h a r
sobre u m a q u a n t i d a d e m u i t o p e q u e n a d e u n i d a d e s d e análise. A o b s e r v a ç ã o é feita n o
interior d e c a d a c a s o . A p o t ê n c i a explicativa desta estratégia se a p ó i a na c o e r ê n c i a d a
estrutura d a s relações e n t r e os c o m p o n e n t e s d o c a s o , assim c o m o na c o e r ê n c i a d a s
v a r i a ç õ e s destas r e l a ç õ e s n o t e m p o . A p o t ê n c i a explicativa d e c o r r e , p o r t a n t o , d a p r o f u n d i d a d e d a análise d o c a s o e n ã o d o n ú m e r o d e u n i d a d e s .
Validade dos Estudos de Caso
Validade interna dos estudos de caso
D e m o d o geral, a v a l i d a d e interna d e u m e s t u d o se baseia n o grau d e s e g u r a n ç a
c o m o q u a l p o d e m o s e s t a b e l e c e r u m a ligação d e c a u s a l i d a d e e n t r e d o i s c o n j u n t o s d e
variáveis i n d e p e n d e n t e s e d e p e n d e n t e s ( C a m p b e l l & Stanley, 1 9 6 6 ; C o o k & C a m p b e l l ,
1 9 7 9 ) . M a i s p r e c i s a m e n t e , a v a l i d a d e interna d o e s t u d o d e p e n d e d a c a p a c i d a d e d o
p e s q u i s a d o r d e m i n i m i z a r a p r e s e n ç a d e viéses q u e c o m p r o m e t e m a e x a t i d ã o d a s
conclusões d e u m a pesquisa.
1
A v a l i d a d e interna d e u m e s t u d o d e c a s o d e p e n d e d e d o i s fatores: a q u a l i d a d e
e a c o m p l e x i d a d e d a articulação teórica subjacente a o estudo; e a a d e q u a ç ã o entre o
m o d o d e análise escolhido e o m o d e l o teórico (Yin, 1984). Vários autores ( C a m p b e l l ,
1 9 7 5 ; Y i n , 1 9 8 1 a, 1 9 8 1 b, 1 9 8 4 ) r e c o n h e c e m o q u a n t o a v a l i d a d e i n t e r n a d o s e s t u d o s
d e casos se a p ó i a n o recurso a propostas t e ó r i c a s formais.
A a d o ç ã o d e u m m o d e l o teórico, no estudo d e caso, t e m u m papel análogo aos
graus d e l i b e r d a d e e m a n á l i s e estatística ( C a m p b e l l , 1 9 7 5 ) . D e fato, estas p r o p o s t a s
c o m p e n s a m o p r o b l e m a i n e r e n t e a essa estratégia d e pesquisa, seja o d e u m n ú m e r o
d e variáveis q u e e x c e d e f o r t e m e n t e o n ú m e r o d e p o n t o s d e o b s e r v a ç ã o ( Y i n , 1 9 8 1 a ,
1 9 8 4 ) . É o grau d e c o n f o r m i d a d e e n t r e u m c o n j u n t o d e p r o p o s i ç õ e s t e ó r i c a s d e r i v a d o
d e u m m e s m o m o d e l o e a r e a l i d a d e e m p í r i c a o b s e r v a d a q u e p e r m i t e fazer u m j u l g a mento sobre o valor explicativo deste.
C o m o v i m o s a n t e r i o r m e n t e , a v a l i d a d e interna d e u m e s t u d o d e c a s o d e p e n d e
t a m b é m d a a d e q u a ç ã o e n t r e o m o d o d e análise e s c o l h i d o e o m o d e l o t e ó r i c o . Y i n
( 1 9 8 4 ) p r o p õ e três estratégias d e análise d o s e s t u d o s d e c a s o : o p a r e a m e n t o d e u m
m o d e l o , o d e s e n v o l v i m e n t o d e u m a e x p l i c a ç ã o e a série t e m p o r a l . O p a r e a m e n t o d e
u m m o d e l o supõe a c o m p a r a ç ã o d e u m a configuração prévia c o m u m a configuração
e m p í r i c a o b s e r v a d a . Esta estratégia d e análise se d i v i d e e m d u a s a b o r d a g e n s . O
1
mo¬
As obras bem conhecidas de CAMPBELL & STANLEY (1966) e de COOK & CAMPBELL (1979) apresentam as diferentes ameaças à validade interna e externa de um estudo. A consulta destas obras permitirá
ao leitor abordar com mais segurança a questão da validade de uma pesquisa.
d e l o t e ó r i c o c o n s t r u í d o p o d e servir para p r e v e r os i m p a c t o s variáveis d e u m a i n t e r v e n ç ã o . Trata-se a q u i d o p a r e a m e n t o d e u m m o d e l o d o t i p o variáveis d e p e n d e n t e s n ã o ¬
e q u i v a l e n t e s . O interesse desta estratégia, por e x e m p l o para a análise d a i n t e r a ç ã o
( c o m p o n e n t e 3 d a a n á l i s e d e i m p l a n t a ç ã o ) , é o d e f o r m u l a r previsões sobre os efeitos
v a r i á v e i s p r o d u z i d o s p o r u m a i n t e r v e n ç ã o introduzida e m c o n t e x t o s diferentes.
O r e c u r s o a u m a r e d e d e e x p l i c a ç õ e s rivais representa o o u t r o t i p o d e análise
p o r p a r e a m e n t o d e u m m o d e l o . Esta a b o r d a g e m se
apóia
na f o r m u l a ç ã o d e vários
m o d e l o s para e x p l i c a r os resultados o b t i d o s a p ó s a i n t r o d u ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o
d e n t r o d e u m o u v á r i o s casos. Estes m o d e l o s o u c o n j u n t o s d e variáveis i n d e p e n d e n t e s
c o n s t i t u e m e n t i d a d e s t e ó r i c a s b e m distintas u m a d a s outras. A a b o r d a g e m por e x p l i c a ç õ e s rivais visa à d e f i n i ç ã o d o m o d e l o e x p l i c a t i v o m a i s a p r o p r i a d o a n t e os efeitos
p r o d u z i d o s p o r u m a i n t e r v e n ç ã o o u a o s e u grau d e i m p l a n t a ç ã o .
O d e s e n v o l v i m e n t o d e u m a e x p l i c a ç ã o se refere a u m a a b o r d a g e m e s s e n c i a l m e n t e interativa ( Y i n , 1 9 8 4 ) . A a b o r d a g e m p a r e c e c o m a pesquisa naturalística d e s e n v o l v i d a p o r L i n c o l n & G u b a ( 1 9 8 5 ) e c o m os princípios d e c o n s t r u ç ã o d a s teorias
trazidas p o r G l a z e r & Strauss ( 1 9 6 7 ) . O p e s q u i s a d o r e n c a i x a os d a d o s já existentes e m
u m a s i t u a ç ã o o u u m c a s o e e l a b o r a , c o m a a j u d a d e u m c o n j u n t o d e teorias, a e x p l i c a ç ã o m a i s a d e q u a d a a o f e n ô m e n o . Esta a b o r d a g e m é exigente e difícil, pois necessita
u m c o n h e c i m e n t o a p r o f u n d a d o d a s d i f e r e n t e s c o r r e n t e s t e ó r i c a s q u e p o d e m levar a
u m a e x p l i c a ç ã o ó t i m a d o f e n ô m e n o . Ela p e d e t a m b é m q u e se e s t u d e várias v e z e s os
d a d o s , d e f o r m a a garantir u m a c o n f r o n t a ç ã o suficiente d a s diferentes c o r r e n t e s t e ó r i cas c o m a r e a l i d a d e e m p í r i c a .
A a b o r d a g e m das séries t e m p o r a i s consiste e m formular previsões sobre a e v o l u ç ã o neste t i p o d e f e n ô m e n o (Yin, 1 9 8 4 ) . Por e x e m p l o , n o caso d e análise das variações
na i n t e r v e n ç ã o ( c o m p o n e n t e 2 d a análise d a i m p l a n t a ç ã o ) , o pesquisador p o d e q u e r e r
p r e v e r vários níveis d e i m p a c t o d e u m programa e m v i r t u d e d a p r o d u ç ã o mais o u m e nos c o m p l e t a d e u m a série d e a c o n t e c i m e n t o s (atividades o u c o m p o n e n t e s d o program a ) . Trata-se, e m s u m a , d e p r o p o r h i p o t e t i c a m e n t e u m c e n á r i o d e a c o n t e c i m e n t o s q u e
explica a t e n d ê n c i a o u a e v o l u ç ã o d o s efeitos p r o d u z i d o s por u m a i n t e r v e n ç ã o .
Estes v á r i o s m o d o s d e análise d o s estudos d e c a s o p o d e m ser utilizados c o n j u n t a m e n t e e m u m a pesquisa. O recurso a séries t e m p o r a i s p o d e ser c o m b i n a d o c o m
propostas t e ó r i c a s q u e ultrapassam a p r e v i s ã o d e t e n d ê n c i a s e m p í r i c a s . A e s c o l h a d e
u m m é t o d o d e análise está ligada i n t i m a m e n t e a o q u a d r o t e ó r i c o f o r m u l a d o antes d e
e m p r e e n d e r - s e o e s t u d o d e c a s o . Ele reflete a estratégia utilizada para garantir q u e o
m o d e l o t e ó r i c o e m q u e s t ã o passe p o r u m teste s u f i c i e n t e m e n t e rigoroso.
Validade de construção dos estudos de caso
A v a l i d a d e d e c o n s t r u ç ã o d e u m a pesquisa se
apóia
n o grau d e c e r t e z a c o m o
q u a l p o d e m o s tirar c o n c l u s õ e s s o b r e as c o n s t r u ç õ e s t e ó r i c a s e m q u e s t ã o , a partir d a s
m e d i d a s e o p e r a ç õ e s utilizadas ( C o o k , C o o k & M a r k , 1 9 8 2 ) . Ela d i z respeito à c a p a c i d a d e d o s i n d i c a d o r e s e s c o l h i d o s d e m e d i r c o r r e t a m e n t e os c o n c e i t o s o u c o n s t r u ç õ e s
q u e nos interessam (Bagozzi & Philips, 1 9 8 2 ) . U m a baixa v a l i d a d e d e c o n s t r u ç ã o r e trata u m a c o r r e s p o n d ê n c i a limitada e n t r e u m a estratégia d e m e d i d a e os c o n c e i t o s a
q u e se r e f e r e , m i n i m i z a n d o assim as repercussões teóricas d e u m a pesquisa.
A validade d e construção é quase sempre percebida c o m o u m ponto fraco dos
estudos d e c a s o ( Y i n , 1 9 8 4 ) . V á r i a s atitudes p o d e m ser t o m a d a s para m i n i m i z a r os
riscos d e u m a baixa v a l i d a d e d e c o n s t r u ç ã o . É i m p o r t a n t e definir b e m , n o início d e u m
e s t u d o , os p r o c e d i m e n t o s q u e q u e r e m o s observar. Estes p r o c e d i m e n t o s s o m e n t e são
b e m - d e f i n i d o s se f o r e m c o e r e n t e s c o m os o b j e t i v o s t e ó r i c o s b u s c a d o s . P o r e x e m p l o ,
u m a pesquisa s o b r e a i m p l a n t a ç ã o d e u m p r o g r a m a d e p r e v e n ç ã o d a t o x i c o m a n i a n o s
a d o l e s c e n t e s e m m e i o escolar exige a d e f i n i ç ã o , a priori,
do conjunto dos procedi-
m e n t o s q u e d e v e m o s o b s e r v a r para c o n h e c e r os fatores d e t e r m i n a n t e s d o grau d e
i m p l a n t a ç ã o . S e n o s interessamos a c e r c a d a i n f l u ê n c i a d a r e a ç ã o d e d i f e r e n t e s instituiç õ e s escolares e m r e l a ç ã o a o p r o g r a m a s o b r e o processo d e i m p l a n t a ç ã o , d e v e r e m o s
definir, a priori, os d i f e r e n t e s c o n t e x t o s q u e p e r m i t e m c a p t a r essa r e a ç ã o e as m e d i d a s
o p e r a c i o n a i s a p r o p r i a d a s . N e s t e s casos, a r e a ç ã o d o m e i o p o d e ser d e f i n i d a e m f u n ç ã o d o v o l u m e d e i n f o r m a ç ã o d i v u l g a d o s o b r e o p r o g r a m a a o s d i f e r e n t e s agentes
escolares, d o t e m p o d e f o r m a ç ã o c o n c e d i d o , d a a m p l i t u d e d o s recursos d e s i g n a d o s
para o p r o g r a m a , d a a t e n ç ã o prestada pelos dirigentes d a s o r g a n i z a ç õ e s e n v o l v i d a s na
e v o l u ç ã o d o p r o g r a m a . . . e , a i n d a , é necessário especificar o t i p o e a f o n t e d o s d a d o s a
s e r e m r e c o l h i d o s para m e d i r as diferentes d i m e n s õ e s a d o t a d a s n o c o n c e i t o m a i s geral
d e reação das organizações.
R e c o r r e r a múltiplas fontes d e d a d o s p o d e c o n t r i b u i r para a u m e n t a r a v a l i d a d e
d e c o n s t r u ç ã o d e u m e s t u d o d e caso ( Y i n , 1 9 8 4 ) . Trata-se d e verificar a q u i se h á
c o n v e r g ê n c i a d e várias fontes d e d a d o s q u e m e d e m u m m e s m o c o n c e i t o . O postulad o é q u e o uso d e fontes múltiplas d e d a d o s p e r m i t e u m c o n t r o l e d e d i f e r e n t e s f o n t e s
d e erros e u m a m e l h o r r e p r e s e n t a ç ã o d o p r o c e d i m e n t o e s t u d a d o . N o m o m e n t o d e
medir a reação d e u m a organização no exemplo citado antes, poderíamos c o m p a r a r
d a d o s o b t i d o s d e entrevistas c o m o registro d e a t i v i d a d e s d o p r o g r a m a m a n t i d o p e l o s
responsáveis p o r sua i m p l a n t a ç ã o .
U m a outra estratégia para a u m e n t a r a v a l i d a d e d e c o n s t r u ç ã o d o s e s t u d o s d e
casos consiste e m d e s e n v o l v e r a o longo d a coleta d e d a d o s u m a c a d e i a d e e v i d ê n c i a s
(Yin, 1 9 8 4 ) . C o n c r e t a m e n t e , isto s u p õ e traçar ligações lógicas e n t r e d i f e r e n t e s o b s e r v a ç õ e s , d e m o d o a d e s c r e v e r o p r o c e d i m e n t o e s t u d a d o . Para o p r o g r a m a d e p r e v e n ç ã o d a t o x i c o m a n i a , p o d e tratar-se d e levantar e m p i r i c a m e n t e as d i f e r e n t e s e t a p a s
q u e p e r m i t i r a m d e t e r m i n a r a natureza d a r e a ç ã o d o s d i f e r e n t e s m e i o s . A v a l i d a d e d e
c o n s t r u ç ã o será a u m e n t a d a se p u d e r m o s d e s c r e v e r os e l e m e n t o s e m p í r i c o s q u e l e v a r a m a u m a i n t e r p r e t a ç ã o particular d o s fatos.
A v a l i d a d e d e c o n s t r u ç ã o d e u m estudo d e caso p o d e ser t a m b é m a u m e n t a d a se
s u b m e t e r m o s o relatório d e pesquisa a informantes-chave (Yin, 1 9 8 4 ) . Estes revisores d o
m e i o p o d e m se o p o r às interpretações e conclusões d e u m estudo, mas d e v e m estar d e
a c o r d o c o m o material q u e serve à sua f o r m u l a ç ã o . E m s u m a , eles d e v e m r e c o n h e c e r a
existência d e a c o n t e c i m e n t o s e m p í r i c o s na base d o caso. A v a l i d a d e d e construção d e
u m e s t u d o d e c a s o se d e s e n v o l v e , p o r t a n t o , p r i n c i p a l m e n t e e m n í v e l d a estratégia
d e c o l e t a d e d a d o s (estratégia d e m e d i d a das variáveis). U m j u l g a m e n t o p o d e , e n t r e t a n t o , ser feito sobre o grau d e v a l i d a d e d e construção d e u m estudo d e casos, permitindo
a u m o u mais informantes o p i n a r sobre a v e r a c i d a d e d o s fatos e p r o c e d i m e n t o s observad o s a o longo d a pesquisa.
Validade externa dos estudos d e caso
A questão d a v a l i d a d e externa dos estudos d e caso é t a m b é m vista f r e q ü e n t e m e n t e
c o m o u m e l e m e n t o p r o b l e m á t i c o desta estratégia d e pesquisa. A fonte desta crítica se
apóia
e m u m c o n c e i t o m u i t o d i f u n d i d o , p o r é m e r r ô n e o , das c o n d i ç õ e s d e generaliza-
ç ã o n o q u a d r o d o s estudos d e caso. A v a l i d a d e externa desta estratégia d e pesquisa n ã o
d e p e n d e d a o b s e r v a ç ã o exaustiva d e u m c o n j u n t o diversificado d e e l e m e n t o s , isto é , d e
vários casos c o m características diferentes (Yin, 1 9 8 4 ) . Esta d e f i n i ç ã o d a generalização se
apóia
e m u m a lógica d e a m o s t r a g e m o n d e o pesquisador d e v e parar a o atingir u m
c o n j u n t o representativo d e e l e m e n t o s , para p o d e r generalizar os resultados para u m a
p o p u l a ç ã o teórica d e f i n i d a a n t e r i o r m e n t e (generalização estatística).
O e s t u d o d e c a s o visa p a r t i c u l a r m e n t e a u m a g e n e r a l i z a ç ã o analítica. Esta form a d e g e n e r a l i z a ç ã o se f u n d a m e n t a n o c o n f r o n t o d a c o n f i g u r a ç ã o e m p í r i c a d e vários
c a s o s similares a u m q u a d r o t e ó r i c o particular, para verificar se h á réplica d o s resultad o s d e u m c a s o para o o u t r o . A v a l i d a d e externa desta estratégia d e pesquisa se b a seia, p o r t a n t o , e s s e n c i a l m e n t e na r e a l i z a ç ã o d e estudos d e casos múltiplos ( Y i n , 1 9 8 4 ) .
Para Y i n ( 1 9 8 4 ) , n ã o p o d e m o s falar d e v a l i d a d e e x t e r n a d e u m e s t u d o d e caso ú n i c o .
O u t r o s autores ( G u b a , 1 9 8 1 ; Kennedy, 1 9 7 9 ; Lincoln & G u b a , 1985) preferem
n ã o discutir a v a l i d a d e e x t e r n a desta estratégia d e pesquisa. S e g u n d o eles, é mais
c o r r e t o falar d e f a c i l i d a d e c o m a q u a l p o d e m o s transferir
(transferability)
u m programa
e m o u t r o s m e i o s . A análise e m p r o f u n d i d a d e d a d i n â m i c a o p e r a c i o n a l d e u m program a sugere a i m p o r t â n c i a d e certas v a r i á v e i s contextuais para facilitar o a l c a n c e d o s
resultados e s p e r a d o s d e u m a i n t e r v e n ç ã o . O c o n h e c i m e n t o destes fatores contextuais
leva a fazer u m j u l g a m e n t o s o b r e a eficácia p r o v á v e l d e u m a g e n e r a l i z a ç ã o d o program a . N e s t e c o n t e x t o , u m e s t u d o d e c a s o ú n i c o p o d e r i a representar u m c e r t o potencial
d e generalização.
Y i n ( 1 9 8 4 ) distingue q u a t r o d e s e n h o s q u e p o d e m ser utilizados nesta estratégia
d e pesquisa:
• C a s o ú n i c o (análise holística).
• C a s o ú n i c o c o m níveis d e análise i m b r i c a d o s .
• C a s o s múltiplos c o m u m só nível d e análise.
• C a s o s múltiplos c o m vários níveis d e análise i m b r i c a d o s .
Estes d e s e n h o s m o s t r a m u m a d i s t i n ç ã o f u n d a m e n t a l e n t r e o e s t u d o d e c a s o
ú n i c o e o e s t u d o d e c a s o m ú l t i p l o . Estes dois tipos d e e s t u d o s d e c a s o p o d e m e n v o l v e r
u m o u vários níveis d e análise. Q u a n d o o e s t u d o d e c a s o ú n i c o o u m ú l t i p l o se articula
e m t o r n o d e u m ú n i c o nível d e análise, e l e e s t u d a e m p r o f u n d i d a d e u m a s i t u a ç ã o o u
f e n ô m e n o , s e m definir d i f e r e n t e s níveis d e e x p l i c a ç ã o a o s p r o c e d i m e n t o s q u e s ã o
o b s e r v a d o s . E l e leva a d e s c r e v e r e a explicar d e m o d o global a d i n â m i c a d e u m a o u
várias o r g a n i z a ç õ e s o u f u n c i o n a m e n t o d e p r o g r a m a s s e m d a r a t e n ç ã o a o s c o m p o n e n tes específicos q u e e s t r u t u r a m o o b j e t i v o d e e s t u d o .
Q u a n d o o p e s q u i s a d o r se
apóia
e m vários níveis d e a n á l i s e , e l e se interessa
pelos d i f e r e n t e s níveis d e e x p l i c a ç ã o d e u m f e n ô m e n o . A d e f i n i ç ã o d o s níveis d e a n á lise d e v e ser feita c o m a j u d a d a teoria s u b j a c e n t e à pesquisa. R e c o r r e r a v á r i o s níveis
d e análise p e r m i t e , muitas v e z e s , d e s e n v o l v e r u m o u vários casos q u e m e l h o r r e s p o n d a m à pergunta d e pesquisa. Por e x e m p l o , o e s t u d o d a e v o l u ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o
p o d e ser feito e m r e l a ç ã o a o m e s m o t e m p o d a s r e a ç õ e s d o s p r e s t a d o r e s d e serviços
( p r i m e i r o nível d e análise) e d o s c o m p o r t a m e n t o s d a s o r g a n i z a ç õ e s ( s e g u n d o nível d e
análise) e n v o l v i d a s neste e s t u d o .
Estudo de caso único
O e s t u d o d e c a s o ú n i c o c o m o u s e m níveis d e a n á l i s e i m b r i c a d o s se limita à
análise e m p r o f u n d i d a d e d e u m f e n ô m e n o e m u m só m e i o . Ele se i m p õ e , o m i t i n d o o s
casos d e l i m i t a ç ã o d e d e s p e s a e t e m p o , e m três c i r c u n s t â n c i a s . Este d e s e n h o é útil
p r i m e i r a m e n t e à a v a l i a ç ã o d e u m a teoria b e m - e s t r u t u r a d a . Trata-se, nesta s i t u a ç ã o ,
d e u m e s t u d o d e c a s o ú n i c o , d o t i p o crítico, o n d e o p e s q u i s a d o r c o n f r o n t a u m m o d e l o
t e ó r i c o b e m - d e s e n v o l v i d o c o m u m a r e a l i d a d e e m p í r i c a . Por e x e m p l o , u m m o d e l o d e
análise d a m u d a n ç a nas o r g a n i z a ç õ e s p o d e ser posto à p r o v a o b s e r v a n d o - s e o p r o c e s so d e i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o . S e g u n d o Patton ( 1 9 8 0 ) , este t i p o d e e s t u d o d e
c a s o ú n i c o o f e r e c e u m p o t e n c i a l e l e v a d o d e " g e n e r a l i z a ç ã o l ó g i c a " , isto é , as c o n c l u sões d e u m a tal pesquisa p o d e r ã o e v e n t u a l m e n t e servir p a r a e x p l i c a r u m g r a n d e n ú m e r o d e situações a n á l o g a s . N o e n t a n t o , o e s t u d o d e c a s o ú n i c o d o t i p o crítico p o d e
d e s a p o n t a r se a e s c o l h a d o c a s o n ã o for sensata e c o n s e q ü e n t e m e n t e n ã o r e p r e s e n t a r
u m a a v a l i a ç ã o rigorosa e i n f o r m a t i v a d a t e o r i a ( Y i n , 1 9 8 4 ) .
Justifica-se recorrer a o c a s o ú n i c o t a m b é m a o se e s t u d a r u m f e n ô m e n o
de
baixa i n c i d ê n c i a . O e s t u d o d e casos e x t r e m o s o u raros p o d e c o n t r i b u i r m u i t o para o
d e s e n v o l v i m e n t o d e u m a disciplina ( Y i n , 1 9 8 4 ) . O e s t u d o e m p r o f u n d i d a d e d e u m
p r o g r a m a q u e a p r e s e n t e resultados i n e s p e r a d o s o u q u e se a p ó i a e m a b o r d a g e n s i n o v a d o r a s d e i n t e r v e n ç ã o p o d e p r o d u z i r i n f o r m a ç õ e s interessantes s o b r e as c o n d i ç õ e s
d e e f i c á c i a d e u m t r a t a m e n t o ( P a t t o n , 1 9 8 0 ) . O e s t u d o d e c a s o ú n i c o p o d e servir
t a m b é m para e s t i m u l a r o interesse para u m n o v o t i p o d e p r o b l e m a ( Y i n , 1 9 8 4 ) . P o d e
tratar-se, na á r e a d a análise d a i m p l a n t a ç ã o , d o e s t u d o d o f u n c i o n a m e n t o d e u m
programa q u e envolve u m a problemática pouco desenvolvida, c o m o a prevenção do
s u i c í d i o nos j o v e n s o u os p r o g r a m a s d e desinstitucionalização d o s deficientes mentais.
F a l a r e m o s a q u i d o e s t u d o d e c a s o ú n i c o d o t i p o revelador.
O e s t u d o d e c a s o ú n i c o , d o t i p o crítico, e x t r e m o o u revelador, p o d e articular-se
e m t o r n o d e u m o u vários níveis d e análise. O e s t u d o d e caso ú n i c o o f e r e c e , se for
b e m - c o n s t r u í d o , u m p o t e n c i a l e l e v a d o d e v a l i d a d e interna ( L e c o m t e & G o e t z , 1 9 8 2 ) .
A o b s e r v a ç ã o d e u m a ú n i c a s i t u a ç ã o c o m p r o m e t e o u limita, t o d a v i a , a v a l i d a d e externa desta a b o r d a g e m , s e g u n d o Y i n ( 1 9 8 4 ) . Para Patton ( 1 9 8 0 ) , a a v a l i a ç ã o rigorosa d e
u m m o d e l o t e ó r i c o p e l o e s t u d o e m p r o f u n d i d a d e d e u m só caso p o d e apresentar u m
p o t e n c i a l i m p o r t a n t e d e g e n e r a l i z a ç ã o lógica.
A r e a l i z a ç ã o d e u m e s t u d o d e caso múltiplo p e r m i t e , o p e r a n d o s e g u n d o u m a
lógica d e réplica, generalizar c o m mais c o n f i a n ç a os resultados d e u m a pesquisa ( Y i n ,
1 9 8 4 ) . D e fato, se c o n s t a t a r m o s e n t r e vários casos similares a r e p r o d u ç ã o d e u m m e s m o processo é p r o v á v e l q u e este retrate d e m o d o mais exaustivo a realidade operacional
d e u m a i n t e r v e n ç ã o . N o e n t a n t o , esta estratégia d e pesquisa p o d e se revelar p a r t i c u l a r m e n t e e x i g e n t e c o m r e l a ç ã o a o s recursos f i n a n c e i r o s e h u m a n o s .
L a n ç a r m ã o d o recurso d a réplica obriga a se c o n s i d e r a r c a d a u m d o s casos
c o m o u m a e n t i d a d e ú n i c a s u b m e t i d a a u m a análise particular e s e q ü e n c i a l . N a realiz a ç ã o d e u m e s t u d o d e c a s o m ú l t i p l o , c a d a m e i o é a n a l i s a d o s e m agregar os d a d o s
o b t i d o s d o s d i f e r e n t e s casos. C a d a u m d o s casos e s t u d a d o s p o d e se articular e m t o r n o
d e u m o u vários níveis d e análise.
Exemplo 1
A p ó s u m a c o r d o e n t r e o M i n i s t é r i o d a S a ú d e e d o s S e r v i ç o s Sociais e a F e d e r a ção dos Médicos-Generalistas d o Q u e b e c , uma nova modalidade d e remuneração
d o s médicos-generalistas foi i n t r o d u z i d a e m caráter e x p e r i m e n t a l e m 27 instituições
asilares p o r u m p e r í o d o d e 15 m e s e s . U m a análise d e i m p l a n t a ç ã o desta m u d a n ç a foi
feita para verificar, e n t r e outros, a influência d o c o n t e x t o político d a o r g a n i z a ç ã o s o b r e
os efeitos trazidos p o r esta f o r m a d e r e m u n e r a ç ã o , resultado d e u m jogo d e p o d e r
e n t r e d i f e r e n t e s atores o r g a n i z a c i o n a i s c o m estratégias p o t e n c i a l m e n t e divergentes
( D e n i s , 1 9 8 8 ) . M a i s e s p e c i f i c a m e n t e , a i m p l a n t a ç ã o d a r e m u n e r a ç ã o por t e m p o d e
s e r v i ç o (carga horária e n ã o n ú m e r o d e a t e n d i m e n t o s ) é vista c o m o u m processo e s s e n c i a l m e n t e político, cuja p r o b a b i l i d a d e d e sucesso é a m p l i a d a se ela r e c e b e r o a p o i o
d o s atores q u e e x e r c e m c o n t r o l e s i m p o r t a n t e s na o r g a n i z a ç ã o .
Para análise d a interação entre o contexto político e esta n o v a forma d e r e m u n e r a ç ã o , u m e s t u d o d e casos múltiplos c o m níveis d e análise imbricados foi utilizado. Este
p r o c e d i m e n t o c o m p o r t a v a a análise e m p r o f u n d i d a d e d o processo d e i m p l a n t a ç ã o d e s ta forma d e r e m u n e r a ç ã o e m c i n c o u n i d a d e s . A realização d e estudos d e caso e m várias
organizações visa a u m e n t a r o potencial d e generalização desta estratégia d e pesquisa.
Por " n í v e i s d e análise i m b r i c a d o s " e n t e n d e m o s a o b s e r v a ç ã o d e c o m p o r t a m e n t o s e
processos o r g a n i z a c i o n a i s e m vários níveis. Três níveis d e análise f o r a m d e f i n i d o s neste
projeto. U m p r i m e i r o nível d e análise se baseia nas r e a ç õ e s d o s atores n o d e c o r r e r d o
processo d e i m p l a n t a ç ã o desta forma d e r e m u n e r a ç ã o e m c a d a u m a das c i n c o organizaç õ e s . O s e g u n d o busca e n t e n d e r , apesar d e certas v a r i a ç õ e s intragrupos, as r e a ç õ e s d o s
diferentes grupos na organização, sejam eles os administradores, os m é d i c o s , o pessoal
d e e n f e r m a g e m o u os p a r a m é d i c o s . F i n a l m e n t e , u m terceiro nível t o m a o c o n j u n t o d a
organização para extrair u m a teoria sobre a i m p l a n t a ç ã o d a i n t e r v e n ç ã o .
A c o l e t a d o s d a d o s para este e s t u d o consistiu n a r e a l i z a ç ã o d e 6 7 entrevistas
d o s gerentes d o s c i n c o estabelecimentos, d o s m é d i c o s , d o pessoal d e e n f e r m a g e m , d o s
p a r a m é d i c o s e d o s representantes d o s comités
dos beneficiários, d e m o d o a captar a
d i n â m i c a política ligada à i m p l a n t a ç ã o desta f o r m a d e r e m u n e r a ç ã o .
administrativos, p r i n c i p a l m e n t e d o s vários comités
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e n c o n t r a d o s nestes c e n t r o s , t a m -
b é m foram consultados.
Para julgar a influência d o contexto político, u m a análise interna d e c a d a u m d o s
casos permitiu captar as r e a ç õ e s d o s diferentes atores e grupos à m u d a n ç a d a f o r m a d e
r e m u n e r a ç ã o . Esta análise c o r r e s p o n d e a u m a lógica d e p a r e a m e n t o d e u m m o d e l o . E m
seguida, para a m p l i a r a v a l i d a d e externa d o e s t u d o , u m a análise transversal d o s casos foi
realizada para d e t e r m i n a r os fatores políticos associados à m u d a n ç a o r g a n i z a c i o n a l .
A análise d a interação entre o contexto político e a n o v a f o r m a d e r e m u n e r a ç ã o
precisa definir p r i m e i r a m e n t e a diversidade dos efeitos a p ó s a i n t r o d u ç ã o desta m u d a n ça. Para isto, u m s u b c o n j u n t o d o universo d o s indicadores d e i m p a c t o na n o v a f o r m a d e
r e m u n e r a ç ã o foi t o m a d o , pois representava b e m as m u d a n ç a s e s p e r a d a s c o m esta form a d e r e m u n e r a ç ã o e q u e p o d i a ser m e d i d o e m u m c o n t e x t o d e u m estudo d e caso.
Estes c i n c o i n d i c a d o r e s s ã o : a acessibilidade aos serviços m é d i c o s ; a q u a l i d a d e d a relaç ã o médico-paciente; a disponibilidade d a mão-de-obra m é d i c a ; a multidisciplinaridade;
e a integração organizacional d o s m é d i c o s . Estes i n d i c a d o r e s p o d e m ser a g r u p a d o s s e g u n d o diferentes tipos d e efeitos p r o d u z i d o s por esta f o r m a d e r e m u n e r a ç ã o .
N e s s e e s t u d o mostra-se q u e a n o v a m o d a l i d a d e d e r e m u n e r a ç ã o traz m u d a n ças na a c e s s i b i l i d a d e d o s serviços m é d i c o s e na q u a l i d a d e d a r e l a ç ã o m é d i c o - p a c i e n t e
(efeitos fixos e não-nulos). Ela p r o d u z p o u c a o u n e n h u m a m u d a n ç a n o grau d e d i s p o n i b i l i d a d e d a m ã o - d e - o b r a m é d i c a e m c e n t r o s d e abrigo (efeitos fixos e q u a s e nulos).
Ela traz m o d i f i c a ç õ e s i m p o r t a n t e s e d e p e n d e n t e s d o c o n t e x t o d e i m p l a n t a ç ã o nas
práticas multidisciplinares e na i n t e g r a ç ã o o r g a n i z a c i o n a l d o s m é d i c o s (efeitos v a r i á veis e não-nulos).
N o c o n j u n t o , os resultados d a análise d a influência d a i n t e r a ç ã o e n t r e o c o n t e x t o p o l í t i c o e a r e m u n e r a ç ã o p o r t e m p o d e consulta se r e s u m e m c o m o segue.
O a p o i o d o s m é d i c o s à i n o v a ç ã o é necessária, m a s n ã o suficiente para garantir
u m a forte p r o b a b i l i d a d e d e sucesso d e i m p l a n t a ç ã o . A l é m disso, os m o t i v o s q u e susc i t a m o a p o i o d a d o p o r u m m é d i c o à i n o v a ç ã o d e v e m ser c o e r e n t e s c o m os objetivos
a s s o c i a d o s à i m p l a n t a ç ã o desta f o r m a d e r e m u n e r a ç ã o . O a p o i o q u e os gerentes d ã o
à inovação t a m b é m t e m u m peso importante.
Influência dos Médicos
O d e s e n v o l v i m e n t o d a s práticas multidisciplinares é f o r t e m e n t e ligado à p r o p e n s ã o d o m é d i c o a e n v o l v e r - s e e m tais a t i v i d a d e s , o q u e p o r sua v e z d e p e n d e d o
m o d e l o d e i n t e r v e n ç ã o d e f e n d i d o p o r este ator. D e fato, os m é d i c o s t ê m o p i n i õ e s
diversas s o b r e a u t i l i d a d e d o s o u t r o s atores n o processo d e e x e c u ç ã o d e c u i d a d o s . E m
d u a s o r g a n i z a ç õ e s e s t u d a d a s , os m é d i c o s resistem à c o l a b o r a ç ã o interprofissional p o r q u e p e r c e b e m aí u m a a m e a ç a a o seu p a p e l d e c i s i o n a l p r e d o m i n a n t e na f o r m a d e
p r o d u ç ã o d o s c u i d a d o s . D ã o , c o n s e q ü e n t e m e n t e , p o u c o a p o i o à i n o v a ç ã o . E m dois
o u t r o s c e n t r o s d e a c o l h i m e n t o , os m é d i c o s v ê e m a i m p l i c a ç ã o multidisciplinar c o m o
u m m e i o d e d e s e n v o l v e r u m a p e r s p e c t i v a global d e i n t e r v e n ç ã o . O s i n t e r c â m b i o s
m u l t i d i s c i p l i n a r e s n ã o a p r e s e n t a m riscos d e u m a r e d u ç ã o d e s e u p a p e l na p r o d u ç ã o
d e c u i d a d o s . N e s t e c a s o , os m é d i c o s f o r n e c e m u m s u p o r t e i m p o r t a n t e à i n o v a ç ã o . E m
o u t r o c e n t r o d e a c o l h i m e n t o , n ã o h a v i a c o n s e n s o a respeito d o m o d e l o d e i n t e r v e n ç ã o a ser a d o t a d o . O m é d i c o q u e e x e r c e f u n ç õ e s administrativas neste e s t a b e l e c i m e n t o t e v e u m e f e i t o d e t e r m i n a n t e n o sucesso d a i m p l a n t a ç ã o .
D e m o d o geral, a n o v a prática d a r e m u n e r a ç ã o por t e m p o d e s e r v i ç o estimula
o interesse d o s m é d i c o s p o r a t i v i d a d e s multidisciplinares q u a n d o eles s ã o favoráveis a
u m m o d e l o d e i n t e r v e n ç ã o b a s e a d o n a c o l a b o r a ç ã o interprofissional e q u a n d o eles
apóiam a inovação.
A i n t e g r a ç ã o o r g a n i z a c i o n a l d o s m é d i c o s d e p e n d e d e vários fatores. É e v i d e n t e
q u e o s m é d i c o s g o s t a m d e ser c o n s u l t a d o s pelos gerentes d o s e s t a b e l e c i m e n t o s d e
s a ú d e . Esta c o n s u l t a é u m pré-requisito para o c o n t r o l e q u e eles q u e r e m e x e r c e r s o b r e
as d e c i s õ e s , p o d e n d o afetar suas c o n d i ç õ e s d e prática. P a r a d o x a l m e n t e , este d e s e j o
f u n d a m e n t a l d e a u t o n o m i a e m r e l a ç ã o à o r g a n i z a ç ã o exige, às v e z e s , p o r parte d o s
m é d i c o s , u m a i m p l i c a ç ã o administrativa forte, e m vista d e m a n t e r este c o n t r o l e s o b r e
suas c o n d i ç õ e s , n a prática. E m outras c i r c u n s t â n c i a s , os m é d i c o s a s p i r a m a u m a forte
i m p l i c a ç ã o a d m i n i s t r a t i v a p a r a i m p l a n t a r u m estilo institucional d e prática. A s r e s p o n s a b i l i d a d e s a d m i n i s t r a t i v a s s ã o fiéis à sua d e f i n i ç ã o d o p a p e l d o m é d i c o n o e s t a b e l e c i m e n t o . Estas a t i v i d a d e s s ã o julgadas necessárias a o e x e r c í c i o d e u m c o n t r o l e s o b r e o
processo d e atribuição d e cuidados no centro d e acolhimento.
E m d u a s o r g a n i z a ç õ e s , a r e m u n e r a ç ã o por t e m p o d e s e r v i ç o p r e s t a d o i n c i t o u
os m é d i c o s a u m a forte integração o r g a n i z a c i o n a l c o m o o b j e t i v o d e preservar sua
a u t o n o m i a profissional e d e i m p o r a o s outros atores seu estilo d e prática n o e s t a b e l e c i m e n t o . E m dois outros centros d e a c o l h i m e n t o , os m é d i c o s se e n v o l v e r a m p o u c o e m
nível m é d i c o - a d m i n i s t r a t i v o a p ó s a i m p l a n t a ç ã o d a i n o v a ç ã o . Esta estratégia p a r e c i a
preferível, j á q u e eles n ã o c o n s t a t a v a m n e n h u m a a m e a ç a a o c o n t r o l e e x e r c i d o s o b r e
suas c o n d i ç õ e s d e prática. E m u m ú l t i m o c a s o , os m é d i c o s privilegiaram u m estilo
institucional d e prática e b u s c a r a m , c o n s e q ü e n t e m e n t e , u m a i m p l i c a ç ã o a d m i n i s t r a t i v a m a i o r para r e s p o n d e r m e l h o r às n e c e s s i d a d e s e a o s p e d i d o s d o e s t a b e l e c i m e n t o .
D e m o d o geral, os m é d i c o s q u e t ê m u m a p r e o c u p a ç ã o i m p o r t a n t e c o m a q u a lidade dos cuidados, q u e acreditam q u e d e v e m desenvolver u m papel d e primeira
o r d e m neste nível e q u e n ã o v ê e m a i m p l i c a ç ã o administrativa c o m o u m a a m e a ç a à
a u t o n o m i a profissional, a p o i a m a i n o v a ç ã o .
Influência dos Gerentes
O apoio dos gerentes à inovação t a m b é m t e m u m papel importante n o p r o cesso d e i m p l a n t a ç ã o d a r e m u n e r a ç ã o se e l e for a c o m p a n h a d o d e u m a f o r t e p r e o c u p a ç ã o e a t e n ç ã o à q u a l i d a d e d o s c u i d a d o s p r e s t a d o s . Esta p r e o c u p a ç ã o se m a n i festa c o m a p r e s e n ç a d o s p r o g r a m a s d e f o r m a ç ã o c o n t í n u a p a r a i n t e r v e n t o r e s , d e
relações c o m outras organizações e d e iniciação o u d e participação e m
projetos
inovadores visando u m a globalidade maior dos cuidados.
N o c o n j u n t o , os gerentes são f a v o r á v e i s a u m d e s e n v o l v i m e n t o d a s práticas
multidisciplinares. Eles a c h a m q u e é u m m e i o d e a m p l i a r o nível d e g l o b a l i z a ç ã o d o s
serviços o u c u i d a d o s n o e s t a b e l e c i m e n t o . E m três c e n t r o s d e a c o l h i m e n t o , os gerentes
q u e r e m u m a integração organizacional forte d o s m é d i c o s , c o m o objetivo d e sensibilizá¬
los c o m os p r o b l e m a s e o b r i g a ç õ e s e n c o n t r a d a s n a a d m i n i s t r a ç ã o d o e s t a b e l e c i m e n t o .
N a s d u a s outras o r g a n i z a ç õ e s , a i m p l i c a ç ã o administrativa d o s m é d i c o s é vista p e l o s
gerentes c o m o u m risco d e m e d i c a l i z a ç ã o d a s i n t e r v e n ç õ e s . Eles n ã o d ã o u m a p o i o
i m p o r t a n t e para a i n o v a ç ã o .
O a p o i o d a d o à i n o v a ç ã o pelos outros atores e o t i p o d e i m p l i c a ç ã o q u e eles
v a l o r i z a m n o c e n t r o d e a c o l h i m e n t o p o u c o i n f l u e n c i a m a p r o b a b i l i d a d e d e sucesso d a
implantação.
R e s u m i n d o , os resultados deste e s t u d o m o s t r a m a i m p o r t â n c i a d o c o n t e x t o
político a o longo d o processo d e i m p l a n t a ç ã o . A p r o b a b i l i d a d e d e sucesso d a i m p l a n t a ç ã o é f o r t e m e n t e d e t e r m i n a d a pelas estratégias a d o t a d a s p e l o s atores q u e d o m i n a m
a c e n a o r g a n i z a c i o n a l e por sua r e a ç ã o à i n o v a ç ã o . Estes atores a p ó i a m a i n o v a ç ã o se
a r e m u n e r a ç ã o por t e m p o d e consulta a p r e s e n t a r u m alto grau d e c e n t r a l i z a ç ã o e m
r e l a ç ã o às suas estratégias f u n d a m e n t a i s . S e , a i n d a p o r c i m a , estas estratégias f u n d a m e n t a i s f o r e m c o e r e n t e s c o m os objetivos associados à i n o v a ç ã o , a p r o b a b i l i d a d e d e
sucesso d a i m p l a n t a ç ã o é f o r t e m e n t e a m p l i a d a .
O Estudo Comparativo
O e s t u d o c o m p a r a t i v o é u m a estratégia na q u a l o pesquisador d e c i d e trabalhar
s o b r e u m g r a n d e n ú m e r o d e u n i d a d e s d e análise. Para q u e esta estratégia seja utilizáv e l , é n e c e s s á r i o q u e o n ú m e r o d e u n i d a d e s d e análise seja m a i o r q u e o n ú m e r o d e
atributos e s t u d a d o s (grau d e l i b e r d a d e d o e s t u d o ) . O e s t u d o c o m p a r a t i v o se i m p o r t a
c o m as v a r i a ç õ e s c o n c o m i t a n t e s e n t r e u m c o n j u n t o d e variáveis i n d e p e n d e n t e s e u m a
o u m a i s v a r i á v e i s d e p e n d e n t e s . A v a l i d a d e interna deste p r o c e d i m e n t o d e p e n d e e s s e n c i a l m e n t e d e três e l e m e n t o s : o t a m a n h o d a amostra, d e m o d o a garantir q u e as
v a r i a ç õ e s o b s e r v a d a s n ã o s e j a m aleatórias; a q u a l i d a d e d o m o d e l o t e ó r i c o utilizado,
pois este p e r m i t e a n t e c i p a r d e m o d o m a i s o u m e n o s exaustivo as fontes d e v a r i a ç õ e s
c o n c e i t u a l m e n t e p r o v á v e i s n o interior d e u m e s t u d o ; e a q u a l i d a d e d a s estratégias d e
m o d e l i z a ç ã o d o s d a d o s para c o n t r o l a r as fontes rivais d e e x p l i c a ç ã o das v a r i a ç õ e s
o b s e r v a d a s n a v a r i á v e l d e p e n d e n t e q u a n d o d a análise.
Exemplo 2
O
e x e m p l o q u e segue é tirado d o livro d e S c h e i r e r
Implementation:
the organizational
(1981):
Program
context. S c h e i r e r a v a l i o u a influência d o c o n t e x t o
o r g a n i z a c i o n a l n a i m p l a n t a ç ã o d e dois p r o g r a m a s i n o v a d o r e s e m s a ú d e m e n t a l , e m
d u a s instituições d i f e r e n t e s . A p r e s e n t a r e m o s a análise d a i m p l a n t a ç ã o d e u m a só d e s tas i n t e r v e n ç õ e s . O p r o g r a m a é i n t r o d u z i d o e m u m a o r g a n i z a ç ã o responsável por p a c i e n t e s q u e s o f r e m d e d e f i c i ê n c i a s físicas e m e n t a i s n o e s t a d o d e N o v a Y o r k . Consiste
e m u m a a b o r d a g e m c o m p o r t a m e n t a l da planificação das intervenções (Generalized
G o a l P l a n n i n g S y s t e m ) para c a d a u m d o s p a c i e n t e s . M a i s p r e c i s a m e n t e , c o m este
novo
programa
os interventores
são i n c u m b i d o s d e d e t e r m i n a r
objetivos
c o m p o r t a m e n t a i s e d e p r o d u z i r relatórios p e r i ó d i c o s s o b r e a e v o l u ç ã o d a i n t e r v e n ç ã o .
A i m p l a n t a ç ã o d e s t e p r o g r a m a exige u m a r e f o r m a d a s práticas c o n v e n c i o n a i s d e interv e n ç ã o q u e p r e v a l e c e m neste m e i o .
S c h e i r e r ( 1 9 8 1 ) c o n d u z i u u m estudo c o m p a r a t i v o para analisar os d e t e r m i n a n t e s
c o n t e x t u a i s d o grau d e i m p l a n t a ç ã o d o p r o g r a m a ( c o m p o n e n t e 1) e m u m a organizaç ã o ( T h e D e v e l o p m e n t a l C e n t e r of t h e N e w - Y o r k State D e p a r t m e n t of H e a l t h ) q u e
t e m várias u n i d a d e s o u d e p a r t a m e n t o s . Ela b u s c o u e n t e n d e r c o m o certas características d o s indivíduos/interventores (micro-level
level variables)
variables)
e d a o r g a n i z a ç ã o (intermediate¬
i n f l u e n c i a m e f a z e m variar o grau d e i m p l a n t a ç ã o d o p r o g r a m a m e d i d o
a q u i p e l o n ú m e r o d e p l a n o s d e i n t e r v e n ç ã o a d e q u a d a m e n t e e l a b o r a d o s para os p a c i e n t e s . S c h e i r e r ( 1 9 8 1 , c a p í t u l o 4) r e s u m e c o m o s e g u e a influência d a s características
d o a m b i e n t e na implantação deste programa.
A s v a r i á v e i s n o nível i n t e r m e d i á r i o c o n t r i b u e m para explicar d e m o d o i m p o r t a n t e o grau d e i m p l a n t a ç ã o d a i n t e r v e n ç ã o . A s e x p e c t a t i v a s atuais e p e r c e b i d a s das
pessoas e n c a r r e g a d a s d a s u p e r v i s ã o , a p r e s e n ç a d e rotina o r g a n i z a c i o n a l , a antigüida¬
d e d o pessoal n a u n i d a d e e a f r e q ü ê n c i a d a s trocas e n t r e os profissionais i n f l u e n c i a m
p o s i t i v a m e n t e n o grau d e i m p l a n t a ç ã o d o p r o g r a m a . I n d i v i d u a l m e n t e , S h e i r e r ( 1 9 8 1 :
140) relata c o m surpresa q u e as variáveis ligadas às h a b i l i d a d e s suscetíveis a u m a
i n t e r v e n ç ã o d o t i p o c o m p o r t a m e n t a l (nível d e e d u c a ç ã o , n ú m e r o d e cursos e m p s i c o logia, n ú m e r o d e horas d e t r e i n a m e n t o n o n o v o p r o g r a m a ) n ã o p r e d i z e m o grau d e
i m p l a n t a ç ã o d a i n t e r v e n ç ã o . N o e n t a n t o , as variáveis i n d i v i d u a i s ligadas à m o t i v a ç ã o
intrínseca d o interventor tais c o m o a satisfação n o t r a b a l h o , a p e r c e p ç ã o d e u m a o p o r t u n i d a d e profissional e a p r o p e n s ã o a a c e i t a r este m o d e l o d e i n t e r v e n ç ã o e o interesse
d a d o à terapia são fatores explicativos i m p o r t a n t e s d o grau d e i m p l a n t a ç ã o d o p r o g r a m a . E a i n d a , a i d a d e é t a m b é m associada a o grau d e i m p l a n t a ç ã o d a i n t e r v e n ç ã o .
A análise d e S c h e i r e r ( 1 9 8 1 ) p e r m i t e mostrar e m q u e certas características i n d i viduais e as ligadas à d i n â m i c a interna d a o r g a n i z a ç ã o (intermediate-level
variables)
c o n t r i b u e m para facilitar o u pôr u m o b s t á c u l o para a i m p l a n t a ç ã o d e u m p r o g r a m a
i n o v a d o r d e i n t e r v e n ç ã o nesta á r e a .
A Experimentação
D i g a m o s q u e se trata d e p r o c e d i m e n t o s n o s q u a i s o p e s q u i s a d o r q u e r testar o
efeito d e u m a v a r i á v e l s o b r e u m a o u várias outras, seja m a n i p u l a n d o - a s d e m o d o ativo
e i n t e n c i o n a l o u se utilizando d e v a r i a ç õ e s naturais, s e g u n d o a m e s m a lógica.
Exemplo 3
U m a clínica d e u m centro hospitalar o p e r a diferentes programas d e desintoxicação
para a p o p u l a ç ã o adulta d e seu território. Ela q u e r verificar c o m o diferentes c o m b i n a ções d e c o m p o n e n t e s d e u m t r a t a m e n t o d a t o x i c o m a n i a i n f l u e n c i a m os resultados o b t i d o s por este tipo d e i n t e r v e n ç ã o . O s c o m p o n e n t e s d o programa são q u a t r o :
• série d e e n c o n t r o s s e m a n a i s individuais c o m u m m é d i c o e u m psicólogo ( E ) ;
• receita d e m e d i c a m e n t o s ( M ) ;
• série d e e n c o n t r o s s e m a n a i s d e g r u p o e n v o l v e n d o u m psicólogo e d u p l a s ( C ) ;
• estadia d o g r u p o e m u m c e n t r o d e d e s i n t o x i c a ç ã o ( C ) .
A s m o d a l i d a d e s d e i m p l a n t a ç ã o d a i n t e r v e n ç ã o são d e c i d i d a s p e l o s r e s p o n s á veis d o p r o g r a m a e se a p r e s e n t a m na seguinte f o r m a :
• 2 0 i n d i v í d u o s : M + E ( i n t e r v e n ç ã o clássica);
• 20 indivíduos: M + E +
G;
• 2 0 i n d i v í d u o s : C + M + E + G.
O s indivíduos recrutados dentro d e u m grupo d e pacientes q u e t e m prognósticos c o m p a r á v e i s e u m a e x p e r i ê n c i a d e t o x i c o m a n i a similar são d e s i g n a d o s a l e a t o r i a m e n t e para u m a o u o u t r a das alternativas d e i n t e r v e n ç ã o . Esta a b o r d a g e m permitirá
v e r c o m o as v a r i a ç õ e s na i m p l a n t a ç ã o d a i n t e r v e n ç ã o i n f l u e n c i a m os resultados trazi¬
d o s p o r este p r o g r a m a . E v i d e n t e m e n t e , esta estratégia d e pesquisa é a p l i c á v e l n o c a s o
d e u m a i n t e r v e n ç ã o d a q u a l n ã o s a b e m o s q u a i s as v a n t a g e n s relativas destas d i f e r e n tes alternativas ( M + E ; M + E + G ; C + M + E + G ) .
CONCLUSÃO
A análise d a i m p l a n t a ç ã o se p r e o c u p a c o m as r e l a ç õ e s e n t r e o c o n t e x t o , as
v a r i a ç õ e s n a i m p l a n t a ç ã o e o s efeitos p r o d u z i d o s p e l a i n t e r v e n ç ã o . Ela visa especificar
as c o n d i ç õ e s d e i m p l a n t a ç ã o e o s processos d e p r o d u ç ã o d o s efeitos d e u m a i n t e r v e n ç ã o . A r e a l i z a ç ã o d e s t e t i p o d e a v a l i a ç ã o d e v e r i a , p o r t a n t o , a u m e n t a r a utilidade d o s
resultados d a s pesquisas avaliativas. D e fato, a análise d a i m p l a n t a ç ã o traz i n f o r m a ç õ e s s o b r e o s m e i o s suscetíveis d e s e r e m b e n e f i c i a d o s p o r u m a i n t e r v e n ç ã o ( c o m p o n e n t e s 1 e 3). Ela p e r m i t e t a m b é m definir m e l h o r a v a r i á v e l i n d e p e n d e n t e e m u m a
a n á l i s e d o s efeitos ( c o m p o n e n t e 2), e s p e c i f i c a n d o c o m o v a r i a ç õ e s n o grau d e i m p l a n t a ç ã o a g e m n o i m p a c t o d e u m a i n t e r v e n ç ã o . A análise d a i m p l a n t a ç ã o se distingue d e
a b o r d a g e n s descritivas v i s a n d o d o c u m e n t a r o grau d e i m p l a n t a ç ã o d a s i n t e r v e n ç õ e s e
d a s análises t e ó r i c a s d a estrutura e d o c o n t e ú d o d a s i n t e r v e n ç õ e s .
A e s p e c i f i c i d a d e q u e r e c o n h e c e m o s na análise d a i m p l a n t a ç ã o t e m r e p e r c u s sões t e ó r i c a s e m e t o d o l ó g i c a s i m p o r t a n t e s . D o l a d o d a s teorias organizacionais, os
m o d e l o s d e a n á l i s e d a s m u d a n ç a s q u e ela p r o p õ e r e p r e s e n t a m u m a pista interessante
para o estudo dos e l e m e n t o s contextuais q u e e n v o l v e m a implantação das intervenç õ e s . N o p l a n o m e t o d o l ó g i c o , várias estratégias d e pesquisa p o d e m ser utilizadas para
analisar a i m p l a n t a ç ã o d a s i n t e r v e n ç õ e s . A a b o r d a g e m t e ó r i c a s e l e c i o n a d a para o e s t u d o d o c o n t e x t o ( c o m p o n e n t e s 1 e 3) terá, p r o v a v e l m e n t e , repercussões na e s c o l h a d a
estratégia d e p e s q u i s a . O e s t u d o d e casos p a r e c e p a r t i c u l a r m e n t e d e s e j á v e l q u a n d o o
e s t u d o d o c o n t e x t o se baseia nas d i n â m i c a s d e i n t e r a ç ã o e n t r e atores e n v o l v i d o s na
i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o . A e x p e r i m e n t a ç ã o , m e s m o p o d e n d o ser utilizada
p a r a o s c o m p o n e n t e s 1 e 3, f a z e n d o variar i n t e n c i o n a l m e n t e os sítios d e i m p l a n t a ç ã o ,
p a r e c e m a i s f a c i l m e n t e realizável e m u m a análise d a r e l a ç ã o e n t r e as v a r i a ç õ e s na
i m p l a n t a ç ã o e a e f i c i ê n c i a d a i n t e r v e n ç ã o ( c o m p o n e n t e 2). N o c o n j u n t o , constata-se
q u e a análise d a i m p l a n t a ç ã o é u m t i p o exigente d e a v a l i a ç ã o q u e d e v e r i a contribuir
p a r a a u m e n t a r a u t i l i d a d e d a s c o n c l u s õ e s d a s pesquisas avaliativas.
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AVALIAÇÃO DO PROGRAMA MATERNO-INFANTIL:
ANÁLISE DE IMPLANTAÇÃO EM SISTEMAS LOCAIS DE
SAÚDE NO NORDESTE DO BRASIL
Zulmira
Maria
de Araújo
François
André-Pierre
Hartz
Champagne
Contandriopoulos
Maria
do Carmo
Leal
INTRODUÇÃO
A pobreza é, isoladamente,
fato é bem conhecido.
o principal fator de risco que afeta a saúde. Este
Mas, dado o que sabemos, como definimos nossas inter-
venções e pesquisa no setor da Saúde Pública?
(Lashof, 1992)
A Problemática e os Objetivos da Pesquisa
A p e s a r d e o .recuo d a m o r t a l i d a d e infantil ser o b s e r v a d o e m t o d a a A m é r i c a
Latina, i n c l u i n d o o Brasil, este d e c l í n i o , i n i c i a d o há m u i t o t e m p o , n u n c a foi u n i f o r m e .
Ele foi mais r á p i d o nas regiões o n d e se c o n c e n t r a m os i n v e s t i m e n t o s sociais, as m e d i das d e s a n e a m e n t o d o m e i o e os serviços d e s a ú d e , isto é , nas regiões m a i s f a v o r e c i d a s .
Este f e n ô m e n o é p a r t i c u l a r m e n t e b e m o b s e r v a d o n o N o r d e s t e d o Brasil. A p o p u l a ç ã o desta região é d e c e r c a d e 4 3 m i l h õ e s d e pessoas ( I B G E , 1 9 9 1 ) , e m e t a d e d e l a
v i v e c o m u m a r e n d a a n u a l inferior a U S $ 3 0 0 . 0 0 , s e n d o a r e n d a per capita
média e m
t o d o o Brasil d e U S $ 2 . 2 1 2 , 0 0 . O fato d e o País sofrer d e u m sub-registro geral d e
óbitos, q u e se situa e m t o r n o d e 2 5 % ( B e c k e r e t a l . , 1 9 8 9 ) , e d a s causas classificadas
c o m o " d e s c o n h e c i d a s " c h e g a r e m a 4 5 % n o N o r d e s t e ( A r a ú j o , 1 9 9 2 ) , justifica o uso d e
vários m é t o d o s d e m o g r á f i c o s para u m a a p r o x i m a ç ã o d a m o r t a l i d a d e infantil.
'
Este trabalho integra a tese de doutorado de HARTZ (1993), bolsista do CNPq, e foi realizado com o
suporte do International Development Research Centre (IRDC), do Canadá.
D e fato, a taxa d e m o r t a l i d a d e infantil m u d a e m f u n ç ã o d o s m é t o d o s d e estim a ç ã o utilizados: para 1 9 8 7 , a m o r t a l i d a d e infantil estava estimada e m 76,6 por 1.000,
e m u m e s t u d o d a U N I C E F / S S A P ( 1 9 9 0 ) , e e m 1 0 7 por 1.000, s e g u n d o S z w a r c w a l d ,
Leal & J o u r d a n ( 1 9 9 2 a ) e S z w a r c w a l d , C h e q u e r & Castilho ( 1 9 9 2 b ) . N o s dois casos,
ela se r e v e l a n o m í n i m o 5 0 % mais e l e v a d a q u e a m é d i a n a c i o n a l (51 e 6 6 por 1.000,
r e s p e c t i v a m e n t e ) . S i m õ e s & O r t i z ( 1 9 8 8 ) m o s t r a m q u e essas d i f e r e n ç a s a u m e n t a m ,
pois e m 1 9 4 0 elas e r a m d e a p e n a s 8 % , e x p l i c a n d o o fato d e , n o N o r d e s t e d o Brasil,
a i n d a se ter u m a e s p e r a n ç a d e v i d a n o n a s c i m e n t o ( E V N ) e q u i v a l e n t e à d o Sul d o País
há 4 0 anos (Sabroza & Leal, 1992).
O p r o g r a m a q u e rege, n o Brasil, as a ç õ e s destinadas às m u l h e r e s e crianças é
r e g u l a m e n t a d o p e l o M i n i s t é r i o d a S a ú d e e se e s t e n d e d e s d e os p r o b l e m a s imediatos d a
m a t e r n i d a d e a o s d a a d o l e s c ê n c i a . A s a ç õ e s destinadas às m ã e s , aos recém-nascidos e a
t o d o s os m e n o r e s d e c i n c o anos (Programa Materno-lnfantil o u P M I ) são priorizadas
d e s d e 1 9 7 5 ( M a r q u e s , 1 9 7 8 ) . Elas são baseadas nos c u i d a d o s primários d e saúde e
c o n s t i t u e m s u b p r o g r a m a s , a saber: o p l a n e j a m e n t o familiar ( P F ) , os c u i d a d o s pré-natais
( P N ) , o p r o g r a m a n a c i o n a l d e i m u n i z a ç ã o ( P N I ) , o a c o m p a n h a m e n t o d o crescimento e
d o d e s e n v o l v i m e n t o ( C D ) , o c o n t r o l e das d o e n ç a s diarréicas ( C D D ) e o controle das
i n f e c ç õ e s respiratórias agudas ( C I R A ) , todos a p o i a d o s pela e d u c a ç ã o e m s a ú d e (ES).
N o m o m e n t o e m q u e a l c a n ç a m o s baixas taxas d e m o r t a l i d a d e infantil ( d e c o r r e n tes d a t e n d ê n c i a d e d e c l í n i o m e n c i o n a d a ) , apesar d e a recessão e c o n ô m i c a e d e o
a u m e n t o d a p o b r e z a (Rodriguez et a l . , 1 9 9 2 ) . p o d e r í a m o s pensar e m u m d e s e m p e n h o
m u i t o b o m d o P M I . N o e n t a n t o , o apartheid
sanitário d o s m e n o s favorecidos d á sinais
d o fracasso d o s p r o g r a m a s verticais para a r e d u ç ã o das desigualdades a n t e à saúde e
lança u m desafio para a descentralização das a ç õ e s nos sistemas locais d e s a ú d e ( S I L O S ) .
A descentralização é u m m e i o q u e foi reconhecido c o m o essencial para implementar
os c u i d a d o s primários d e s a ú d e , adaptados às necessidades das diversas coletividades,
t e n d o c o m o u m d o s principais objetivos a r e d u ç ã o d a mortalidade infantil, o q u e mostra a
importância d e se encorajar vigorosamente o desenvolvimento dos S I L O S c o m o base d e
reorganização e reorientação d o setor s a ú d e (Paganini, 1 9 8 9 ; B u c h t , 1990).
N o Brasil, a R e f o r m a C o n s t i t u c i o n a l q u e c r i o u o Sistema Ú n i c o d e S a ú d e ( S U S )
transfere d o nível f e d e r a l a o s m u n i c í p i o s ( S I L O S ) a r e s p o n s a b i l i d a d e d e p r o g r a m a ç ã o ,
a t r i b u i ç ã o d e v e r b a s , gestão, c o o r d e n a ç ã o e a v a l i a ç ã o d o s serviços d e s a ú d e o f e r e c i d o s ( G o u l a r t , 1 9 8 8 ) . O fato d e esta r e f o r m a sanitária estar s e n d o instaurada a o s p o u c o s , a p o i a n d o - s e e m instituições existentes, ligadas a o G o v e r n o F e d e r a l e a G o v e r n o s
Estaduais, c o m sistemas d e i n f o r m a ç ã o f r a g m e n t a d o s , e v i d e n c i a a d i f i c u l d a d e q u e se
t e m d e avaliar o P M I . O p r i m e i r o p r o b l e m a é a i n s u f i c i ê n c i a / i n a d e q u a ç ã o d o s b a n c o s
d e d a d o s d i s p o n í v e i s s o b r e o P M I e m nível n a c i o n a l o u regional, n ã o h a v e n d o s e q u e r
p r e c i s ã o s o b r e a é p o c a d e i m p l a n t a ç ã o d e c a d a u m d e seus s u b p r o g r a m a s . A s p o u c a s
pesquisas realizadas só p e r m i t e m e s t i m a ç õ e s p a r a o c o n j u n t o d o s estados, o u capitais,
s e m p e r m i t i r e x t r a p o l a ç õ e s e m nível l o c a l .
A l é m disso, n ã o se observa nos S I L O S u m m o d e l o ú n i c o d e organização, e estes
enfrentam problemas d e mortalidade infantil diferentes, p o r é m d e difícil julgamento. Esta
situação deve-se a sub-registros q u e , para os m e n o r e s d e u m a n o , p o d e m chegar a 7 0 %
dos casos d e óbito ( U N I C E F / S S A P 1990), s e n d o agravada pela forte p r o p o r ç ã o d e causas
"maldefinidas", estimada e m 7 2 % dos óbitos pós-neonatais, na d é c a d a d e 8 0 , para u m
d o s estados d o N o r d e s t e . U m outro p r o b l e m a e r a o intervalo d e três a q u a t r o a n o s e n t r e a
ocorrência dos óbitos e a disponibilidade dos d a d o s (Hartz, Potvin & Q u e i r o z , 1995).
A i m p o r t â n c i a d a pesquisa, n o â m b i t o d a d e s c e n t r a l i z a ç ã o d o s sistemas d e s a ú d e , p a r e c e ó b v i a . Para a O P S ( 1 9 9 2 ) ,
pesquisas no setor saúde devem acompanhar, desde o início, o processo inteiro
de reorganização e reorientação do setor para o desenvolvimento
do sistema de
saúde local. Estudos sobre os sistemas de saúde locais que irão desenvolver novos
modelos operacionais de seus componentes
críticos devem ser promovidos
para nos aproximar de alguma melhoria de saúde da
(...)
população.
A s s i m , e f e t u a m o s u m a análise d e i m p l a n t a ç ã o d o P M I , v i s a n d o r e l a c i o n a r o
nível d e sua i m p l a n t a ç ã o c o m os efeitos o b s e r v a d o s s o b r e a m o r t a l i d a d e infantil. O
objetivo
geral d a pesquisa visa a u m a m e l h o r c o m p r e e n s ã o d o s e l e m e n t o s q u e f a v o r e -
c e m o u i n i b e m a e f i c i ê n c i a d o P M I e m reduzir a m o r t a l i d a d e infantil, d e n t r o d a p e r s pectiva d o s S I L O S , a f i m d e c o n c e b e r , para a região N o r d e s t e , i n t e r v e n ç õ e s m a i s e f i c a zes. O s objetivos
específicos
são d o i s :
• estudar os d e t e r m i n a n t e s contextuais d o s S I L O S s o b r e a i m p l a n t a ç ã o d o P M I ;
• estudar a m o r t a l i d a d e infantil c o m o i n d i c a d o r d o d e s e m p e n h o d o P M I , e m razão
d a s características d e sua i m p l a n t a ç ã o .
A Abordagem de Risco para a Mortalidade Infantil
A a p l i c a ç ã o d a a b o r d a g e m d e risco nas intervenções justifica a n e c e s s i d a d e d e
submeter os c u i d a d o s oferecidos a u m a lógica q u e , priorizando sua r e d u ç ã o , possa e v i tar o u minimizar os p r o b l e m a s d e s a ú d e (Backett, 1 9 8 4 ) . A expressão "fator d e r i s c o " é
bem-definida pela idéia d e q u e c o n s e q ü ê n c i a s adversas p o d e m ser a n t e c i p a d a s por
fatores q u e a u m e n t a m a p r o b a b i l i d a d e d e sua o c o r r ê n c i a ( G r u n d y , 1 9 7 3 ) . O
termo
" m a r c a d o r d e risco", t a m b é m c h a m a d o " i n d i c a d o r d e risco" (Alisjabana, 1 9 9 0 ) , é a d o t a d o para aquelas m e d i ç õ e s e p i d e m i o l ó g i c a s q u e n ã o são sensíveis a u m a i n t e r v e n ç ã o ,
mas q u e d e s c r e v e m grupos d e indivíduos q u e são mais vulneráveis d o q u e outros, isto é :
i d a d e , sexo, classe social, situação conjugal, n ú m e r o d e gestações, g r u p o é t n i c o e t c .
(Grundy, 1 9 7 3 ) . N o caso d o P M I , i n c l u i n d o atividades c o m o o p l a n e j a m e n t o d o s n a s c i m e n t o s , cujos objetivos i n c l u e m m u d a n ç a s d o c o m p o r t a m e n t o q u e se r e l a c i o n a m à
própria i d a d e d a gestação e a o e s p a ç a m e n t o o u n ú m e r o d e nascimentos q u e c o m p o r t e m m e n o s riscos para as m ã e s e os recém-nascidos, esta s e p a r a ç ã o c o n c e i t u a i nos
p a r e c e p o u c o i m p o r t a n t e . Para os p r o b l e m a s d e etnia, por e x e m p l o , deve-se p r i m e i r a m e n t e pensar q u e as questões d e raça p o d e m e s c o n d e r c o n d i ç õ e s s o c i o e c o n ô m i c a s
p o u c o favoráveis, e classificá-las c o m o n ã o sensíveis às intervenções d e p e n d e mais d a
ideologia d o q u e d a e p i d e m i o l o g i a . Deve-se notar q u e , m e s m o n o trabalho d e Alisjabana
( 1 9 9 0 ) , as tabelas a p r e s e n t a m os indicadores/marcadores classificados entre os fatores
d e risco, o q u e reforça nossos a r g u m e n t o s para tratá-los s e m distinção.
A interação d o s fatores biológicos, assistenciais e s o c i o e c o n ô m i c o s c o m o indicad o r e s d e risco para a m o r t a l i d a d e infantil revela-se m u i t o estreita. Essa constatação é
e v i d e n t e nos seus diversos m o d e l o s explicativos (Puffer & Serrano, 1 9 7 3 ; M o s l e y & C h e n ,
1 9 8 4 ; B a r n u m & Barlow, 1 9 8 4 ; M o s l e y & Becker, 1 9 9 1 ; Fournier, Tyane & H a d d a d , 1992).
A o t e n t a r m o s isolar a influência d o s diferentes fatores, o baixo peso a o nascer é o
fator d e p r e d i ç ã o mais i m p o r t a n t e ( H o g u e e t al., 1 9 8 7 ; O d u n t a n , 1 9 9 0 ) , pois a mortalid a d e perinatal é d e z v e z e s mais e l e v a d a nos recém-nascidos d e m e n o s d e 2.500g ( R a o ,
1 9 9 0 ) . A s crianças d e baixo peso são estimadas e m 2 0 % na Ásia; 1 0 , 5 % na A m é r i c a
Latina; e 6 , 5 % nos países d e s e n v o l v i d o s ( W a l l a c e , 1 9 9 0 ) . Victora, B a r r o s & V a u g h a n ,
(1988) o b s e r v a r a m q u e a r e n d a familiar é d e t e r m i n a n t e d o peso a o nascer, mas as c r i a n ças q u e n a s c e m c o m peso igual o u superior a 3.000g p o d e m m e s m o se tornar protegidas c o n t r a a d e s n u t r i ç ã o n o seu primeiro a n o d e vida. N o e n t a n t o , u m recém-nascido
p e s a n d o mais d e 3 . 5 0 0 g , v i n d o d e u m a família d e baixa renda (igual o u m e n o r q u e o
salário m í n i m o ) , t e m a m e s m a p r o b a b i l i d a d e d e sofrer d e desnutrição, dos 12 aos 24
meses, q u e u m a c r i a n ç a d e 2.000 a 2.500g p r o v e n i e n t e d e u m a família q u e g a n h e mais
d e seis salários m í n i m o s mensais. C o n c o r d a - s e g e r a l m e n t e , q u a n t o a outros fatores relativos às m ã e s , q u a n d o se trata d e crianças d e baixo p e s o : o nível d e e d u c a ç ã o , a i d a d e ,
a situação c o n j u g a l , a o r d e m e o intervalo d o s nascimentos (Puffer & S e r r a n o , 1 9 7 3 ;
B r y a n t , K a u s e r & T h a v e r , ( 1 9 9 0 ) ; Collins & D a v i d , 1 9 9 0 ; Nassim & S a i , 1990). U m a
pesquisa m u n d i a l sobre fertilidade constatou q u e u m a criança nascida nos dois anos q u e
se s e g u e m a u m o u t r o n a s c i m e n t o t e m u m a p r o b a b i l i d a d e d e 6 0 % a 7 0 % maior d e
morrer (Nassim & S a i , 1 9 9 0 ) . O estudo d e M a r t i n s (1989) sugere q u e , se eliminássemos
o q u a r t o o u q u i n t o n a s c i m e n t o , a taxa d e m o r t a l i d a d e infantil cairia 8 % ; se restringíssem o s a i d a d e d a gravidez e n t r e 20-34 a n o s , ela cairia 1 2 % . Observa-se, n o entanto, q u e
alguns fatores, c o m o a o r d e m d e n a s c i m e n t o e a i d a d e d a m ã e , s o m e n t e p o d e m ser
c o n s i d e r a d o s n o interior d e u m a m e s m a classe social; o p o d e r d e sua associação c o m a
p r e m a t u r i d a d e o u o peso a o nascer é e l i m i n a d o pela estratificação s o c i o e c o n ô m i c a .
N o q u e diz respeito a o s óbitos por diarréia e p n e u m o n i a , q u e c o n t i n u a v a m
c o m o as d u a s p r i m e i r a s causas d e m o r t a l i d a d e infantil n o N o r d e s t e ( U N I C E F / S S A P ,
1 9 9 0 ) , o e s t u d o d e Post ( 1 9 9 2 ) d e m o n s t r o u q u e os principais fatores prognósticos são
o baixo p e s o a o nascer, a p r e m a t u r i d a d e , a d e s n u t r i ç ã o , o p e r í o d o m u i t o c u r t o d e
a l e i t a m e n t o m a t e r n o e u m a história d e hospitalização p r e c e d e n t e . Para W a l l a c e (1990),
a q u e s t ã o d a d e s n u t r i ç ã o se reveste d e u m caráter a i n d a mais grave, pois ela p e r m a n e c e invisível: estima-se e m 2 4 % , m a s identifica-se s o m e n t e 1 % d o s casos. O
estado
n u t r i c i o n a l , p o r e x e m p l o , p o d e ser visto c o m o u m fator q u e d e s e n c a d e i a o u agrava a
fragilização. A s c r i a n ç a s c o n t r a e m i n f e c ç õ e s múltiplas ( e m s e q ü ê n c i a o u s i m u l t â n e a s ) .
U m p r o g r a m a q u e n ã o l e v e e m c o n t a as i n t e r a ç õ e s desta m u l t i p l i c i d a d e d e p r o b l e m a s
p o d e ter sua e f i c i ê n c i a r e d u z i d a c o n s i d e r a v e l m e n t e .
Programas para a Saúde das Mães e das Crianças
U K o K o ( 1 9 9 0 ) destaca, nos e s t u d o s d o fim d o s é c u l o X V I I I , a e m e r g ê n c i a d a
p r e o c u p a ç ã o c o m a s a ú d e das m ã e s e d a s c r i a n ç a s . N o s é c u l o X I X , " s a ú d e m a t e r n a l e
infantil" torna-se u m a disciplina e n q u a d r a d a pela s a ú d e p ú b l i c a , limitada n o inicio a o s
Estados U n i d o s e E u r o p a . Ela a b r a n g e a oferta d e serviços e o p l a n e j a m e n t o familiar.
O s p r o g r a m a s n o r m a l m e n t e são organizados e m u m a base filantrópica e p o r instituiç õ e s n ã o - g o v e r n a m e n t a i s . S o m e n t e n o final d a S e g u n d a G u e r r a o Estado a s s u m e essa
r e s p o n s a b i l i d a d e . D u r a n t e os a n o s 6 0 e 7 0 , os e l e v a d o s níveis d a m o r t a l i d a d e infantil
a p o n t a m para u m a q u a s e a u s ê n c i a destas a ç õ e s nos países e m d e s e n v o l v i m e n t o , f a z e n d o c o m q u e na c o n f e r ê n c i a d e A l m a - A t a s e j a m d e f i n i d a s c o m o prioritárias para o
c o n t r o l e d e alguns p r o b l e m a s s e l e c i o n a d o s , c o n s i d e r a n d o sua e l e v a d a e f e t i v i d a d e e
baixo custo. O m o d e l o d e i n t e r v e n ç ã o d e B a r n u m & B a r l o w ( 1 9 8 4 ) é c o e r e n t e c o m
esta proposta e se baseia e m três c o n d i ç õ e s - a l v o : os p r o b l e m a s perinatais ( p r i n c i p a l m e n t e o baixo p e s o a o nascer), a d e s n u t r i ç ã o e as d o e n ç a s infecciosas (diarréia, d o e n ças respiratórias e as p r e v e n í v e i s p o r v a c i n a ç ã o ) . Eles p r o p õ e m u m " d i a g r a m a d e
i n t e r c a u s a l i d a d e " , d e i x a n d o implícita a n o ç ã o d e " f r a g i l i z a ç ã o " p o r riscos c o m p e t i t i ¬
vos/acumulativos, q u e e n c o n t r a m o s e m M o s l e y & B e c k e r ( 1 9 9 1 ) e q u e é r e t o m a d a
por Fournier, T y a n e & H a d d a d ( 1 9 9 2 ) , o u seja: n o final d a d o e n ç a , a n t e s d o f a l e c i m e n t o o u , m e s m o na alternativa d e e l e n ã o ocorrer, o p r i n c i p a l efeito d e u m a d o e n ç a
é "fragilizar" a c r i a n ç a . Isto r e d u z sua c a p a c i d a d e d e e n f r e n t a r u m a " s e g u n d a a g r e s s ã o " , n ã o s u r p r e e n d e n d o a história d e i n t e r n a ç õ e s a n t e r i o r e s c o m o preditivas a o ó b i to. V a l e a p e n a citar outros trabalhos i n t e r n a c i o n a i s q u e r e f o r ç a m a i m p o r t â n c i a d a s
intervenções sobre o conjunto d e problemas anteriormente m e n c i o n a d o s .
O programa a m p l i a d o d e v a c i n a ç ã o , q u e c o m e ç o u e m 1 9 7 4 ( q u a n d o m e n o s d e
5 % das crianças e r a m vacinadas), já atinge u m a cobertura m u n d i a l d e 7 0 % e a Terapia
d e R e i d r a t a ç ã o O r a l ( T R O ) , q u e a i n d a era d e s c o n h e c i d a n o inicio d o s a n o s 8 0 , é a t u a l m e n t e praticada por 2 5 % d e todas as famílias. U m a difusão e m massa d a T R O n o Egito,
e m 1 9 8 4 , revelou q u e , dois anos d e p o i s , 7 0 % das m ã e s a utilizavam r e g u l a r m e n t e e m
suas crianças d o e n t e s d e diarréia, e observa a i m p o r t â n c i a d o seu i m p a c t o s o b r e a m o r talidade infantil ( B u c h t , 1990). Analisando-se a utilização d a T R O e m 2 4 países, é possível dizer q u e se fossem cobertos 5 0 % d o s casos d e diarréia, poder-se-ia se evitar u m
terço d o s óbitos (Drasbek, 1991). O m e s m o autor refere u m a r e d u ç ã o d a m o r t a l i d a d e
infantil por diarréia, e m u m a região d o N o r d e s t e d o Brasil, d e 2 8 a 13 por mil (19871990), c o m u m a u m e n t o d e 2 8 % d o uso d e sais d e reidratação oral, e t a m b é m u m a
r e d u ç ã o d o n ú m e r o d e casos, d e 2 6 % a 1 2 % nas d u a s s e m a n a s anteriores às pesquisas.
C u n h a e t a l . ( 1 9 8 8 ) a v a l i a m q u e a c o b e r t u r a a d e q u a d a d a s v a c i n a s contra o
s a r a m p o e a c o q u e l u c h e p o d e reduzir e m 2 5 % as mortes p o r i n f e c ç õ e s respiratórias
agudas (IRA). Kumar, W a l i a & Singh (1990) demonstraram, t a m b é m , a importância
d o s p r o g r a m a s d e i n c e n t i v o a o a l e i t a m e n t o m a t e r n o para a r e d u ç ã o d a m o r t a l i d a d e
por I R A .
N a E u r o p a , a m o r t a l i d a d e perinatal foi r e d u z i d a e m u m t e r ç o o u u m q u a r t o e m
a p e n a s 3 0 a n o s , isto d e v i d o à m e l h o r i a d a infra-estrutura sanitária ( M a n o l e , M a s s e &
M a n c i a u x , 1 9 7 7 ; M o n n i e r e t a l . , 1 9 8 0 ; R a o , 1 9 9 0 ) , e o sucesso d o s programas d e
c u i d a d o s neonatais p a r e c e t ã o e v i d e n t e na N o r u e g a q u a n t o nos Estados U n i d o s ( G o u l e t ,
1 9 8 5 ) . R o g e r & R o u g e m o n t ( 1 9 8 9 ) a r g u m e n t a m , a i n d a , q u e d u a s m u l h e r e s c u j o nível
d e e s c o l a r i d a d e d i f e r e c o r r e m u m risco c o m p a r á v e l d e m o r t a l i d a d e perinatal q u a n d o
b e n e f i c i a d a s d e , p e l o m e n o s , seis consultas pré-natais. M o n t r e u i l & C o l i n (1988) a n a lisaram a e x p e r i ê n c i a d e seis p r o g r a m a s i n o v a d o r e s n o Q u é b e c , o n d e as m u l h e r e s d e
u m m e i o d e s f a v o r e c i d o t i n h a m riscos s e m e l h a n t e s às m u l h e r e s d e países e m d e s e n v o l v i m e n t o d e d a r e m à luz u m b e b ê d e peso inferior a 2 . 5 0 0 g . Essas i n t e r v e n ç õ e s
i n o v a d o r a s - c u i d a d o s a m p l i a d o s d o pré-natal - a c r e s c e n t a v a m a j u d a material, visitas
e m d o m i c í l i o , s u p l e m e n t o a l i m e n t a r e t c . E m sua análise final, constata-se q u e o b t i v e r a m , dessa f o r m a , u m a d i m i n u i ç ã o d e 3 0 % a 5 0 % d a taxa d e baixo peso a o nascer,
t r a z e n d o - a p a r a o s v a l o r e s m é d i o s , às v e z e s a t é u m p o u c o inferior, q u a n d o anteriorm e n t e os riscos relativos e r a m d u a s v e z e s mais e l e v a d o s .
U K o K o ( 1 9 9 0 ) , b a s e a n d o - s e nas e x p e r i ê n c i a s e f e t u a d a s na Ásia, sustentou
q u e os p r o g r a m a s m a i s eficazes l e v a m e m c o n t a u m a visão holística e m t e r m o s d e
c u i d a d o s p r i m á r i o s d e s a ú d e ( T R O , c o n t r o l e d a s i n f e c ç õ e s respiratórias a g u d a s , s u p o r t e n u t r i c i o n a l ) , o q u e F o u r n i e r e t a l . ( 1 9 9 2 ) c h a m a m " i n t e r v e n ç õ e s globais d e s a ú d e " .
Estes ú l t i m o s a u t o r e s a n a l i s a r a m 1 6 e s t u d o s t r a t a n d o d o i m p a c t o das i n t e r v e n ç õ e s
s o b r e a m o r t a l i d a d e infantil. O s projetos f o r a m realizados e m vários c o n t i n e n t e s (Áfric a , Á s i a , A m é r i c a s d o S u l e C e n t r a l ) e , c o m a e x c e ç ã o d e u m projeto na G â m b i a , t o d o s
mostravam
uma
redução
na m o r t a l i d a d e
infantil. I n d e p e n d e n t e m e n t e
dos
questionamentos sobre a qualidade dos dados e a diversidade dos procedimentos
m e t o d o l ó g i c o s a d o t a d o s , o o u t r o p r o b l e m a e n c o n t r a d o pelos a u t o r e s foi q u e o grau
d e i m p l a n t a ç ã o destas a ç õ e s r a r a m e n t e h a v i a sido m e d i d o , o q u e c o m p r o m e t i a a
inferência s o b r e o efeito d a s intervenções. D o i s projetos brasileiros incluídos n o estudo
ilustram esta p r o b l e m á t i c a : o p r i m e i r o , d e s t i n a d o à f o r m a ç ã o d e parteiras para a r e d u ç ã o d a m o r t a l i d a d e p e r i n a t a l (Janovitz e t a l . , 1 9 8 8 ) ; e o s e g u n d o , d e s t i n a d o a a u m e n tar a prática d o a l e i t a m e n t o m a t e r n o por u m a c a m p a n h a d e difusão nacional ( M o n t e i r o ,
R e a & V i c t o r a , 1 9 9 0 ) . N o p r i m e i r o p r o j e t o , b a s e a d o p r i n c i p a l m e n t e na identificação
d a s m u l h e r e s d e risco pelas parteiras, os a u t o r e s r e c o n h e c e m q u e os d a d o s c o l e t a d o s
n ã o e r a m s u f i c i e n t e m e n t e específicos para distinguir as m u l h e r e s d e alto risco ( q u e
e r a m referidas) d a q u e l a s d e baixo risco, c o m u m e v i d e n t e p r o b l e m a d a v a l i d a d e d e
critério na classificação d e risco. A l é m disso, as m u l h e r e s transferidas t i n h a m n o r m a l ¬
m e n t e q u e c a m i n h a r u m dia inteiro, d e v i d o às dificuldades d e transporte, o q u e a u m e n tava o risco, l e v a n t a n d o m e s m o d ú v i d a s q u a n t o à pertinência d a estratégia a d o t a d a . N o
segundo caso, o autor considera impossível a a v a l i a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o d e e n v e r g a d u r a n a c i o n a l , a partir d e situações quase-experimentais, e , m e s m o se controlasse o
efeito d e diversas variáveis para m e d i r o i m p a c t o d o a l e i t a m e n t o sobre a m o r t a l i d a d e
infantil, a v a c i n a ç ã o n ã o seria incluída, a l é m d o q u e a i n t e r v e n ç ã o m e d i d a c o m e ç a a o
m e s m o t e m p o q u e a c a m p a n h a n a c i o n a l d o programa a m p l i a d o d e v a c i n a ç ã o .
A experiência d o C h i l e mostra q u e o P M I (incluindo o s u p l e m e n t o a l i m e n t a r c o m
o a c o m p a n h a m e n t o nutricional) p o d e ser c a p a z d e reduzir a m o r t a l i d a d e infantil, m e s m o c o m a d e t e r i o r a ç ã o das c o n d i ç õ e s s o c i o e c o n ô m i c a s , m a s p e r m a n e c e f u n d a m e n t a l o
prosseguimento destas a ç õ e s , pois sua r e d u ç ã o provocaria u m a r e c r u d e s c ê n c i a d a taxa
d e mortalidade (Raczinski, 1 9 9 1 ) . Para S e n ( 1 9 9 3 ) , a e x p e r i ê n c i a d o Sri L a n k a , d a C h i n a
e d a Costa Rica - países pobres, mas q u e privilegiaram as a ç õ e s orientadas para o b e m
público (public oriented
policy),
r e d u z i n d o a m o r t a l i d a d e infantil e a u m e n t a n d o a e s p e -
rança d e vida a o nascer a níveis d e países ricos - mostra o i m p a c t o positivo d o s programas q u e fazem a associação d o q u e ele c h a m a e d u c a ç ã o pública,
intervenções
epidemiológico-sociais, serviços m é d i c o s pessoais e nutrição subsidiada. O a u t o r n ã o
m e n o s p r e z a a c o n t r i b u i ç ã o d o d e s e n v o l v i m e n t o s o c i o e c o n ô m i c o para a r e d u ç ã o d a
mortalidade infantil e m e n c i o n a o Brasil e n t r e o s países q u e a i n d a n ã o s o u b e r a m a p r o veitar seu c r e s c i m e n t o e c o n ô m i c o para a u m e n t a r a s a ú d e e o bem-estar d a p o p u l a ç ã o .
A Mortalidade das Crianças e a Qualidade da Assistência
A m o r t a l i d a d e infantil t e m u m lugar privilegiado e n t r e os " e v e n t o s - s e n t i n e l a " . A
expressão c o r r e s p o n d e às d o e n ç a s , i n c a p a c i d a d e s o u óbitos p r e v e n í v e i s p o r u m sistem a d e s a ú d e e f i c i e n t e e foi p r o p o s t o o r i g i n a l m e n t e p o r Rutstein e t a l . ( 1 9 7 6 ) . P o d e - s e
t a m b é m definir a m o r t a l i d a d e infantil evitável, o u excesso d e m o r t a l i d a d e , c o m o a q u e l a
q u e apresenta u m a r e d u ç ã o c o n t í n u a através d o t e m p o e m u m país d e o b s e r v a ç ã o , o u
e m r e l a ç ã o a u m o u t r o q u e se utiliza c o m o referência ( O P S , 1 9 9 0 ) . D ' S o u z a ( 1 9 8 9 )
utilizou esta c o n c e i t u a ç ã o para analisar o esforço e m p r e e n d i d o p o r alguns países d a
África e Ásia M e r i d i o n a l a fim d e reduzir a m o r t a l i d a d e infantil. N o Brasil, B e c k e r
(1988) d i s c u t e o i m p a c t o d a s i n t e r v e n ç õ e s , n a e v i t a b i l i d a d e d o s ó b i t o s , p e r a n t e os
resultados o b t i d o s n a r e d u ç ã o d a m o r t a l i d a d e infantil, c o e x i s t i n d o c o m o e m p o b r e c i m e n t o d a s p o p u l a ç õ e s . A U N I C E F ( 1 9 8 6 ) , p o r sua v e z , e s t i m o u q u e , d e n t r e as 3 2 0 mil
crianças m e n o r e s d e c i n c o a n o s falecidas e m 1 9 8 5 , 2 1 1 mil casos p o d e r i a m ser a t r i b u ídos a causas suscetíveis d e p r e v e n ç ã o o u c o n t r o l e . N o R i o d e J a n e i r o , D u c h i a d e ,
C a r v a l h o & Leal ( 1 9 8 9 ) a n a l i s a r a m os óbitos e m d o m i c í l i o d e 1 6 8 c r i a n ç a s , d o s q u a i s
6 3 % a c o n t e c e r a m d e p o i s q u e a m ã e b u s c o u c u i d a d o s m é d i c o s . Três q u a r t o s dessas
crianças m o r r e r a m d e v i d o à i n c a p a c i d a d e d o s serviços d e s a ú d e d e identificar a g r a v i d a d e d a d o e n ç a o u , a i n d a , p o r q u e n ã o h a v i a possibilidade d o sistema d e s a ú d e se
e n c a r r e g a r d o c a s o q u a n d o se p r o c u r o u a j u d a . O ú l t i m o q u a r t o das crianças falecidas
r e c e b e u c u i d a d o s : o f a l e c i m e n t o o c o r r e u o u e n t r e o posto d e s a ú d e e o retorno a o
d o m i c i l i o , o u d u r a n t e u m a transferência e n t r e dois serviços.
O fato d e a m o r t a l i d a d e infantil refletir, s i m u l t a n e a m e n t e , o grau d e d e s e n v o l v i m e n t o s o c i o e c o n ô m i c o e a q u a l i d a d e d o sistema d e s a ú d e n ã o exclui a r e s p o n s a b i l i d a d e d o sistema, m u i t o p e l o c o n t r á r i o , nos o b r i g a n d o a exigir q u e os serviços d e
s a ú d e s e j a m m a i s acessíveis e eficientes e m locais o n d e as c o n d i ç õ e s s o c i o e c o n ô m i c a s
a u m e n t a m os riscos d e u m a p o p u l a ç ã o já exposta ( C h a r l t o n et a l . , 1 9 8 3 ) . S e r á n e c e s sário, e n t ã o , d o p o n t o d e vista d a e f e t i v i d a d e , levar e m c o n s i d e r a ç ã o n ã o s o m e n t e a
m e l h o r i a geral d o e s t a d o d e s a ú d e , mas t a m b é m a r e d u ç ã o nas " d i s p a r i d a d e s d e risco"
e n t r e d i f e r e n t e s classes d a p o p u l a ç ã o , o c o n c e i t o d e e f e t i v i d a d e , i n c l u i n d o a q u e l e d e
e q ü i d a d e (Montoya-Aguilar & Marín-Lira, 1986). C o m o afirma
Contandriopoulos
( 1 9 9 0 ) , " a s d e s i g u a l d a d e s p e r a n t e a s a ú d e d e v e r i a m ter d e s a p a r e c i d o c o m o d e s e n v o l v i m e n t o q u e c o n h e c e m h o j e os sistemas d e s a ú d e " .
C o n s i d e r a m o s , p o r t a n t o , q u e os instrumentos t é c n i c o s t a m b é m t ê m objetivos
sociais a a l c a n ç a r e q u e a m o r t a l i d a d e infantil é u m i n d i c a d o r sugestivo d a q u a l i d a d e
d o P M I e d a ( i n ) e f e t i v i d a d e d e u m S I L O S e m reduzir as d e s i g u a l d a d e s p e r a n t e a s a ú d e .
Fundamentos da Análise de Implantação
E m b o r a a d e s c e n t r a l i z a ç ã o constitua u m a estratégia global e n d o s s a d a pela m a i oria d o s países q u e b u s c a m a m e l h o r i a d e seus sistemas d e s a ú d e ( O P S / O M S , 1 9 8 9 ) ,
e l a n ã o assegura a e f i c á c i a d a s i n t e r v e n ç õ e s se n ã o se s o u b e r antes q u a i s são suas
características d e i m p l a n t a ç ã o , o u seja, o grau d e i m p l e m e n t a ç ã o , o u
implementation,
process
evaluation
e os fatores q u e f a v o r e c e m sua d i n â m i c a interna, o u
extent
implementation
( R o b e r t s - G r a y & Scheirer, 1 9 8 8 ) .
A a n á l i s e d e i m p l a n t a ç ã o d e u m p r o g r a m a visa p r i n c i p a l m e n t e identificar os
processos i m p l i c a d o s na p r o d u ç ã o d o s efeitos d e u m a intervenção (Denis & C h a m p a g n e ,
1 9 9 0 ) . P a r a estes a u t o r e s , a i m p o r t â n c i a d e avaliar a i m p l a n t a ç ã o revela-se indispensáv e l para se c h e g a r a c o n h e c e r a t o t a l i d a d e d a s i n t e r v e n ç õ e s , n o q u e se relaciona à
v a l i d a d e d e s e u c o n t e ú d o ( i n t e n s i d a d e c o m a q u a l as a t i v i d a d e s são realizadas e sua
a d e q u a ç ã o e m r e l a ç ã o às n o r m a s existentes), e a o s fatores explicativos das defasagens
o b s e r v a d a s e n t r e a p l a n i f i c a ç ã o e a e x e c u ç ã o d a s a ç õ e s . Ela obriga a construir, a priori,
a t e o r i a d o p r o g r a m a , e s p e c i f i c a n d o sua " n a t u r e z a " ( c o m p o n e n t e s , práticas) e o c o n texto r e q u e r i d o c o m o e t a p a s prévias a o s resultados e s p e r a d o s .
A d i r e ç ã o t e ó r i c a d a s a v a l i a ç õ e s - theory-driven
evaluation
( C h e n & Rossi, 1 9 8 3 ;
C h e n , 1 9 9 0 ) - se d e s e n v o l v e e m r e a ç ã o a o m o d e l o d a caixa preta, utilizado g e r a l m e n t e para a a n á l i s e d o s efeitos. Tal m o d e l o n ã o se interessa pela e x p l i c a ç ã o d o s f e n ô m e nos, c o n c e n t r a n d o - s e e x c l u s i v a m e n t e s o b r e as contrapartidas observáveis. É o q u e
B u n g e ( 1 9 8 9 ) c h a m a d e u m a "filosofia m í o p e " .
A s n u m e r o s a s v a n t a g e n s d e s t e t i p o d e a b o r d a g e m se e v i d e n c i a m d e s d e o i n í c i o
d a investigação. Tal e n f o q u e a u m e n t a o c o n h e c i m e n t o d a s i n t e r v e n ç õ e s ; i n d i c a a d i f e r e n ç a e n t r e o fracasso d e u m p r o g r a m a e a i n s u f i c i ê n c i a d e sua b a s e t e ó r i c a ; f o r n e c e a
informação indispensável aos q u e t o m a m decisões; esclarece problemas conceituais
d a s m e d i d a s ; identifica efeitos i m p r e v i s t o s ; a j u d a n a o b t e n ç ã o d e c o n s e n s o e n t r e os
a t o r e s ; distingue as v a r i á v e i s i n t e r v e n i e n t e s , f a v o r e c e n d o a f o r m u l a ç ã o d a s i n t e r v e n ç õ e s e t c . ( C h e n & Rossi, 1 9 8 3 ; J u d d , 1 9 8 7 ; S h a d i s h j ú n i o r . , 1 9 8 7 ; W h o l e y , 1 9 8 7 ;
Bickman, 1989; C h e n , 1989; Denis & C h a m p a g n e , 1990).
D e v e m o s a d m i t i r q u e construir u m m o d e l o t e ó r i c o i n c l u i n d o as d i m e n s õ e s
macro/microexplicativas - q u e p a r e c e m importantes para a implantação d o P M l e,
c o n s e q ü e n t e m e n t e , p a r a a sua e f i c á c i a e m reduzir a m o r t a l i d a d e infantil - foi u m
g r a n d e d e s a f i o e m nosso e s t u d o .
QUADRO TEÓRICO
A t e o r i a c a u s a l d e u m p r o g r a m a e s p e c i f i c a as a s s o c i a ç õ e s e n t r e o t r a t a m e n t o e
os resultados, a o m e s m o t e m p o q u e e x p l i c a a a ç ã o d a s v a r i á v e i s q u e i n t e r v ê m n o
p r o c e s s o . Estas v a r i á v e i s , a g i n d o d e f o r m a c o m p l e m e n t a r , c o m p õ e m a m i c r o e a
macroteoria d o programa: a microteoria, baseada e m normas, descreve o aspecto
estrutural e o p e r a c i o n a l , p r o d u z i n d o a i n f o r m a ç ã o p a r a o c o n j u n t o s o b r e as partes d o
p r o g r a m a ; a m a c r o t e o r i a d e t a l h a os fatores o r g a n i z a c i o n a i s e s o c i o p o l í t i c o s q u e f a v o r e c e m o u i n i b e m os efeitos d o p r o g r a m a ( S h a d i s h J ú n i o r , 1 9 8 7 ) . E m r e s u m o , a t e o r i a
causal faz c o m q u e se t e n h a d e explicitar " u m m o d e l o d e p r o c e d i m e n t o s p l a u s í v e l
q u e levaria a e s p e r a r o e f e i t o d o t r a t a m e n t o " ( J u d d , 1 9 8 7 ) .
O valor prático d a m a c r o t e o r i a reside n o fato d e u m processo d e i m p l a n t a ç ã o ser
d i r e t a m e n t e d e p e n d e n t e d o sistema organizacional n o q u a l se inscreve ( C h e n & Rossi,
1 9 8 3 ) . Para a microteoria, n o e n t a n t o , p o d e m o s s u p o r q u e , se os recursos s ã o d i s p o n í veis, as atividades serão p r o d u z i d a s ; e se estas a t i v i d a d e s e resultados o c o r r e m c o n f o r m e
estão previstos, e n t ã o evoluir-se-á para o i m p a c t o e s p e r a d o d o programa ( W h o l e y , 1 9 8 7 ) .
A Macroteoria
A i m p o r t â n c i a d o c o n t e x t o o r g a n i z a c i o n a l p a r a a e f i c á c i a d o s p r o g r a m a s faz d a
e s c o l h a d o s m o d e l o s t e ó r i c o s u m reflexo d a c o n c e p ç ã o q u e se privilegia p a r a e s t u d a r
as o r g a n i z a ç õ e s . Para S é g u i n & C h a n l a t ( 1 9 8 3 ) , d o i s g r u p o s t r a d i c i o n a l m e n t e se o p õ e m
na pesquisa o r g a n i z a c i o n a l : u m a p o i a d o n o p a r a d i g m a f u n c i o n a l i s t a ( b a s e a d o n a o r d e m e na c o o r d e n a ç ã o das funções) e o outro, n o paradigma crítico q u e e v i d e n c i a os
conflitos, o u m e l h o r , a d e s o r d e m d a o r g a n i z a ç ã o . Esta d u a l i d a d e é c o r r e s p o n d e n t e à
referida p o r P r i c e ( 1 9 7 2 ) , para q u e m e x i s t e m a q u e l e s q u e d e f e n d e m o global
approach
( a b o r d a g e m global), o n d e a e f i c i ê n c i a se d e f i n e e m t e r m o s d e atingir m e t a s , e a q u e l e s
q u e s u s t e n t a m o system
resource
approach
( a b o r d a g e m relativa a o s r e c u r s o s d o siste-
m a ) , c u j o sucesso se m e d e pela c a p a c i d a d e d e o b t e n ç ã o d e recursos. P a r a P i n e a u l t
( 1 9 9 1 ) , a p r i m e i r a a b o r d a g e m , t a m b é m c h a m a d a e p i d e m i o l ó g i c a o u d o resultado final,
é r e c o m e n d a d a para os q u e t o m a m d e c i s õ e s , m a s só é utilizada por razões táticas, pois,
na v e r d a d e , a m a i o r p r e o c u p a ç ã o d a s o r g a n i z a ç õ e s é a aquisição d e recursos, e n ã o a
m e l h o r i a d a s a ú d e . Para C h a m p a g n e ( 1 9 9 1 ) , os diferentes m o d e l o s refletem d i m e n s õ e s
c o m p l e m e n t a r e s , nas q u a i s u m a a v a l i a ç ã o d o d e s e m p e n h o d e v e se inspirar. Séguin &
Chanlat (1983) consideram a via d e n o m i n a d a "paradigma da c o m p l e x i d a d e " , o u
" p a r a d i g m a s i s t ê m i c o " s e g u n d o M o r i n ( 1 9 8 2 ) , a alternativa c a p a z d e e l i m i n a r essa falsa
" d i v i s ã o " d a r e a l i d a d e . Ela permitiria c o m p r e e n d e r a organização pelos seus vários a s p e c t o s : sociais, e c o n ô m i c o s , políticos e t c , interligando, por u m p e n s a m e n t o c o m p l e x o ,
n o ç õ e s a t é e n t ã o opostas. O s autores a l c a n ç a m a idéia d e M o r i n ( 1 9 9 0 ) :
A complexidade
(...) não recusa a clareza, a ordem, o determinismo.
Ela os sabe
insuficientes (...) As organizações precisam de ordem e precisam de desordem (...)
Em um universo de ordem pura, não haveria inovação, criação, evolução (...) Da
mesma forma, nenhuma existência seria possível na pura desordem, pois não se
teria nenhum elemento de estabilidade para ali fundar uma organização.
A a b o r d a g e m sistêmica, privilegiada n a nossa pesquisa, n o s sugere a associação
d a s d i f e r e n t e s lógicas d e a n á l i s e , a f i m d e levar e m c o n s i d e r a ç ã o as relações e n t r e o
t o d o e as p a r t e s ; e n t r e o i n d i v i d u a l e o c o l e t i v o ; e n t r e a
macro
a microteoria.
O fato d e os t e ó r i c o s d a s organizações n ã o c o n s e g u i r e m chegar a u m consenso
s o b r e as variáveis explicativas d a i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o ( D e n i s & C h a m p a g n e ,
1 9 9 0 ) nos leva a c o n s i d e r a r u m a série d e c o n t r i b u i ç õ e s , n o m o m e n t o d e construir nosso
m o d e l o (Figura 1). U m sistema local d e s a ú d e é p e r c e b i d o c o m o a interação d e dois
subsistemas: o c i r c u i t o d o s estados d e s a ú d e e a r e d e d e serviços assistenciais q u e
c o r r e s p o n d e a o " c o n j u n t o d e recursos h u m a n o s e físicos (mão-de-obra, e q u i p a m e n t o s ,
i m ó v e i s , saber e t c ) , organizados e f i n a n c i a d o s d e f o r m a a f o r n e c e r serviços e c u i d a d o s à
p o p u l a ç ã o , n o sentido d e m e l h o r a r seu estado d e s a ú d e " (Contandriopoulos et al., 1990).
O s estados d e s a ú d e r e s u l t a m d e u m c o n j u n t o d e fatores c o n d i c i o n a n t e s q u e
o p e r a m n a s o c i e d a d e e a c a r r e t a m , n o seio d o s diversos g r u p o s sociais, diferentes risc o s o u perfis d e " m o r b i - m o r t a l i d a d e " . A a ç ã o d o s serviços s o b r e os p r o b l e m a s d e
s a ú d e e seus fatores d e risco se e s t a b e l e c e e m três níveis (Castellanos, 1 9 9 0 ) :
• singular: s ã o os atributos biológicos e o m o d o d e v i d a d o s i n d i v í d u o s q u e a p a r e c e m
p r i o r i t a r i a m e n t e c o m o d e t e r m i n a n t e s d o p r o b l e m a . N e s t a d i m e n s ã o , a a ç ã o d o sist e m a visa d i a g n o s t i c a r as patologias e s p e c í f i c a s , assim c o m o tratá-las ( p o r e x e m p l o ,
a r e i d r a t a ç ã o o r a l a d m i n i s t r a d a às c r i a n ç a s c o m d i a r r é i a ) ;
• p a r t i c u l a r : os p r o b l e m a s s ã o d e f i n i d o s p e l o s g r u p o s d e p o p u l a ç ã o , c o n s t i t u i n d o u m
n í v e l i n t e r m e d i á r i o q u e s e r v e d e e l e m e n t o d e i n t e r p r e t a ç ã o na e x p l i c a ç ã o d o p a p e l
d a s m u d a n ç a s estruturais s o b r e a s a ú d e d o s i n d i v í d u o s . A s i n t e r v e n ç õ e s d e s a ú d e
o r g a n i z a m - s e e m t o r n o d e grupos-alvo e f a z e m parte d o e s f o r ç o e m m e l h o r a r o
perfil s a ú d e / d o e n ç a , a t r a v é s d a s c o n d i ç õ e s d e existência d o g r u p o . O P M I , e m u m a
região c a r a c t e r i z a d a p o r u m a taxa e l e v a d a d e m o r t a l i d a d e infantil, constituiria u m
bom exemplo;
• estrutural o u g l o b a l : este nível a p r e s e n t a os p r o b l e m a s d e s a ú d e e m suas p e r s p e c t i vas histórica, cultural e social, l e v a n d o e m c o n t a o d e s e n v o l v i m e n t o e c o n ô m i c o e as
f o r m a s sociopolíticas d e o r g a n i z a ç õ e s c o l e t i v a s , nelas incluindo-se os serviços d e
s a ú d e . A política d e s a ú d e e a d e f i n i ç ã o d a s p r i o r i d a d e s c a r a c t e r i z a m a a ç ã o d o
sistema d e c u i d a d o s a este n í v e l .
FIGURA 1
M o d e l o para A n á l i s e d e I m p l a n t a ç ã o d o P M I n u m S I L O S
ESTRATEGIAS DE TRANSFERENCIA
DE P O D E R / R E C U R S O S
Políticas de
Saúde
Estrutural
População
Manipuladora
Cooperativa
Autoritária
Ameaçadora
EQUILIBRIO DO CAMPO
INTERORGANIZACIONAL
• Coordenação +•
Consenso
CAPACIDADE DE ADAPTAÇÃO
DAS ORGANIZAÇÕES
Implantação de •*•
programas
Particular
Grupo
- Valores competitivos ou
paradoxais
• Tradição / Renovação
• Abertura / Auto-suficiência
• Especialista / Generalista
' • Autonomia / Controle
- Sinergia com as estratégias
fundamentais dos atores
Tecnologia
Indivíduo
Singular
Hartz, Z. M. A., 1993.
R e s p e i t a n d o este q u a d r o c o n c e i t u a i , p o d e m o s acrescentar q u e a i m p l a n t a ç ã o d e
u m programa é c o n d i c i o n a d a pelas políticas d e s a ú d e n o nível estrutural, pela d i s p o n i b i lidade d e u m a tecnologia eficaz e, t a m b é m , p e l o sistema organizacional n o q u a l este
programa se inscreve, efetuando-se e m retroatividade a relação e n t r e estas d i m e n s õ e s .
N o c o n t e x t o o r g a n i z a c i o n a l , alguns fatores explicativos p o d e m facilitar o u d i f i cultar a i m p l a n t a ç ã o d e u m a i n t e r v e n ç ã o . N o s s o e s q u e m a r e p r e s e n t a u m a a d a p t a ç ã o
d o m o d e l o "político e c o n t i n g e n t e " , proposto por D e n i s & C h a m p a g n e ( 1 9 9 0 ) . S e g u n d o
este m o d e l o , aborda-se o processo d e i m p l a n t a ç ã o , antes d e t u d o , a t r a v é s d e u m a
perspectiva global d e e c o n o m i a política ( B e n s o n , 1 9 7 5 ) . Tal p r o c e s s o sofre t a m b é m as
pressões d e atributos internos o u contingentes das organizações q u e , s e g u n d o C a m e r o n
( 1 9 8 6 ) , a s s u m e m u m caráter c o n t r a d i t ó r i o o u " p a r a d o x a l " nas o r g a n i z a ç õ e s c o m m e lhor d e s e m p e n h o .
N a c o n c e p ç ã o d e B e n s o n ( 1 9 7 5 ) , o sistema d e c u i d a d o s p o d e ser c o n c e b i d o
como
uma
rede d e organizações q u e t e n d e a u m equilíbrio d e seu
campo
i n t e r o r g a n i z a c i o n a l , e m v i r t u d e d a i n t e r d e p e n d ê n c i a d e suas d u a s d i m e n s õ e s p r i n c i pais: a c o o r d e n a ç ã o d o t r a b a l h o (articulação d a s atividades) e o c o n s e n s o o p e r a c i o n a l
o u n o r m a t i v o ( c o n c o r d â n c i a e n t r e as a t r i b u i ç õ e s e a q u a l i d a d e d a s a b o r d a g e n s r e c o m e n d a d a s / e x e c u t a d a s ) e n t r e seus m e m b r o s . C o m o afirma B e n s o n ( 1 9 7 5 ) ,
operating
philosophies
consensus
p r o d u z e m relações d e c o o p e r a ç ã o , e vice-versa. A r e d e articu¬
lar-se-ia a u m c o n t e x t o m a i s a m p l o (nível estrutural), q u e c o n d i c i o n a , p e l a r e l a ç ã o d a s
forças políticas ( p o d e r o u e x e r c í c i o d a a u t o r i d a d e ) , o fluxo d e recursos, o direito e a
r e s p o n s a b i l i d a d e p e l a c o n d u ç ã o d e d e t e r m i n a d o s p r o g r a m a s . A u t o r i d a d e implica d i s p o r d e recursos f i n a n c e i r o s p a r a o d e s e m p e n h o a d e q u a d o na esfera programática.
D i t o d e o u t r a f o r m a , as estratégias d e s e n v o l v i d a s para a transferência e partilha
d e poder/recursos e n t r e o nível estrutural e o c o n t e x t o o r g a n i z a c i o n a l i n t e r f e r e m , e m
v á r i o s graus, n o e q u i l í b r i o d o sistema d e c u i d a d o s , n o q u e diz respeito à c o o r d e n a ç ã o
o u a u m c e r t o c o n s e n s o e n t r e parceiros. C o n f i r m a n d o esta a f i r m a ç ã o , poder-se-ia
d i z e r q u e , e m u m q u a d r o o n d e a falta d e c o o r d e n a ç ã o resulta e m d e s e q u i l í b r i o d o
sistema, a r e d u ç ã o o u a i n t e r r u p ç ã o d e recursos (estratégia a m e a ç a d o r a ) p o d e forçar
u m c r e s c i m e n t o d o espírito c o o p e r a t i v o e n t r e as d i f e r e n t e s instituições d a r e d e .
D e n i s & C h a m p a g n e ( 1 9 9 0 ) c o n s i d e r a m t a m b é m q u e a i m p l a n t a ç ã o d o program a d e p e n d e d a d i n â m i c a d e i n t e g r a ç ã o d o s atores e m r e l a ç ã o às diferentes organizaç õ e s , o u seja, d e u m a sinergia e n t r e suas características estruturais internas e os o b j e tivos d o s a t o r e s ("estratégias f u n d a m e n t a i s " ) nela i m p l i c a d o s . Hafsi (1991) fala d e u m a
" h a r m o n i z a ç ã o d e interesses", o u d e u m " c l i m a d e c o o p e r a ç ã o " , m a s A k t o u f ( 1 9 9 1 )
l e m b r a q u e a h a r m o n i a d e interesses n ã o significa n e c e s s a r i a m e n t e c o n v e r g ê n c i a . O
a u t o r d e i x a e n t e n d e r q u e os atores p o d e m assumir c o m o seus os p r o b l e m a s d e sua
o r g a n i z a ç ã o . N ã o é s u f i c i e n t e o b e d e c e r ; é necessário t a m b é m a u t o n o m i a e participaç ã o nas d e c i s õ e s . Esta a u t o n o m i a foi c o n s i d e r a d a m u i t o i m p o r t a n t e para o êxito das
i n t e r v e n ç õ e s e m r e l a ç ã o às m u l h e r e s grávidas d o m e i o d e s f a v o r e c i d o na e x p e r i ê n c i a
d e M o n t r e u i l & C o l l i n ( 1 9 8 8 ) : " s e v o c ê é m u i t o c o n t r o l a d o , é difícil d e s e n v o l v e r suas
próprias a b o r d a g e n s . É possível ter o b j e t i v o s globais e específicos, e , a o m e s m o t e m p o , ter u m a f l e x i b i l i d a d e nos m e i o s " . P a r a C a m e r o n ( 1 9 8 6 ) , a i n t e r a ç ã o d o s atores
c o m as o r g a n i z a ç õ e s d e v e ser d e natureza p a r a d o x a l : a e f i c á c i a o r g a n i z a c i o n a l é p a r a d o x a l , pois, para ser e f i c a z , u m a o r g a n i z a ç ã o d e v e possuir atributos q u e são simultan e a m e n t e c o n t r a d i t ó r i o s e , m e s m o , m u t u a m e n t e e x c l u d e n t e s . O a u t o r se inspira nos
t r a b a l h o s q u e a n t e c i p a m a t u r b u l ê n c i a d o s a n o s 9 0 , e x i g i n d o d a s o r g a n i z a ç õ e s (e d e
seus atores) u m a m a i o r c a p a c i d a d e d e a d a p t a ç ã o para se o b t e r êxito. Entre esses atributos d e a d a p t a ç ã o , c u j o s v a l o r e s são a p a r e n t e m e n t e contraditórios o u c o m p e t i t i v o s ,
e d e ocorrência simultânea, deve-se encontrar:
• a t e n d ê n c i a à r e n o v a ç ã o , s e m p e r d e r d e vista o e n r a i z a m e n t o i n s t i t u c i o n a l ;
• a abertura a o m e i o a m b i e n t e e x t e r n o e o r e f o r ç o das estruturas i n t e r n a s ;
• a f o r m a ç ã o d e recursos h u m a n o s , f a v o r e c e n d o a e s p e c i a l i z a ç ã o e a g e n e r a l i z a ç ã o d e
papéis;
• a prática f u n c i o n a l b a s e a d a na a u t o n o m i a e n o c o n t r o l e institucional.
E m r e s u m o , a " t e n s ã o c o m p e t i t i v a " é essencial à c a p a c i d a d e d e a d a p t a ç ã o
institucional. Ela evita o processo d e r e f o r ç a m e n t o d e atributos, q u e se p e r p e t u a m e se
t o r n a m a n a c r ô n i c o s e disfuncionais (schismogenesis), t o r n a n d o - s e , e n t ã o , m a i s d o q u e
p e r t i n e n t e r e c o m e n d a r u m potential
balance in opposing
indicators
(Cameron, 1986).
A Microteoria
C o n s t r u í m o s u m m o d e l o para o P M I i n s p i r a d o nas p r o p o s i ç õ e s d e B a r n u m &
B a r l o w ( 1 9 8 4 ) e d e M o s l e y & B e c k e r ( 1 9 9 1 ) s o b r e a inter-relação d a s c o n d i ç õ e s d e
risco para a m o r t a l i d a d e infantil (Figura 2 ) . T o m a m o s , c o m o R e y n o l d s ( 1 9 9 0 ) , a p r e c a u ç ã o d e explicitar as relações e n t r e a estrutura, o processo e os resultados d o p r o g r a m a , l e v a n d o e m c o n t a a i n t e r a ç ã o d o s efeitos d e seus c o m p o n e n t e s e o s e u i m p a c t o
sobre as causas d a s m o r t e s infantis. A s principais causas d e ó b i t o o u d e " f r a g i l i z a ç ã o "
d a s a ú d e das c r i a n ç a s s e r i a m as seguintes: o b a i x o p e s o a o nascer, a d e s n u t r i ç ã o e as
d o e n ç a s infecciosas (diarréia, i n f e c ç õ e s respiratórias a g u d a s e outras d o e n ç a s e v i t á v e i s
pela v a c i n a ç ã o ) . Este m o d e l o o r i e n t o u a e s c o l h a d e v a r i á v e i s para a o p e r a c i o n a l i z a ç ã o
d a m e d i d a d o grau d e sua i m p l a n t a ç ã o .
Os Pressupostos Fundamentais da Pesquisa
N o q u a d r o d e u m a pesquisa e m q u e as v a r i á v e i s são i n t e r d e p e n d e n t e s , é m a i s
c o e r e n t e e l a b o r a r pressupostos s o b r e a investigação d o q u e e n u n c i a r h i p ó t e s e s a s e r e m d e m o n s t r a d a s . Nossos pressupostos, b a s e a d o s nos m o d e l o s t e ó r i c o s , e n u n c i a m se d a seguinte f o r m a :
• o perfil d e m o r b i - m o r t a l i d a d e infantil e m u m S I L O S está a s s o c i a d o a o grau d e i m plantação das atividades d o P M I ;
• o grau d e i m p l a n t a ç ã o d o P M I é c o n d i c i o n a d o p e l o c o n t e x t o o r g a n i z a c i o n a l ( u n i d a d e s d e s a ú d e e r e d e interorganizacional) n o q u a l se i n s e r e ;
• o e q u i l í b r i o d a r e d e interorganizacional e a c a p a c i d a d e d e a d a p t a ç ã o d a s o r g a n i z a ções favorecem a implementação d o P M I ;
• o e q u i l í b r i o d a r e d e interorganizacional se o b t é m p e l a c o o r d e n a ç ã o d a s a ç õ e s d e
s a ú d e e p e l o c o n s e n s o o p e r a c i o n a l - n o r m a t i v o e n t r e as o r g a n i z a ç õ e s . A c o o r d e n a ç ã o e o c o n s e n s o e n t r e as u n i d a d e s d a r e d e são i n f l u e n c i a d o s pelas estratégias d e
transferência d e poder/recursos d o nível macroestrutural e p e l o d e s e m p e n h o dessas
organizações;
-
Q RA
CDD
Diagnóstico precoce;
tratamento por antibióticos;
acompanhamento dos casos
Diagnóstico precoce; TRO;
acompanhamento dos casos
de desidratação
Consultas preventivas,
C D acompanhamento nutricional,
aleitamento materno e
suplementos alimentares
Sessões de vacinação contra
PNI sarampo, polio, tuberculose,
tétano, difteria e coqueluche
5-6-7
5-6
5-7
4-6-7
Redução do número de casos
de diarréia e de desidratação
(leve, moderada, grave) e
suas complicações
Melhorar o estado nutricional
das crianças
Redução do número de casos
7 de IRA (leve, moderada
grave) e suas complicações
6
5
Proteção das crianças contra
áj as doenças do PAI
Diminuir as complicações da
gestação e do parto; proteger
a mãe e a criança contra o
tétano neonatal; melhorar a
nutrição da mãe
Consultas regulares e vacinas
P N contra tétano para mulheres
grávidas; controle nutricional;
acompanhamento da
gravidez de risco
ü
Promover o espaçamento dos
nascimentos; evitar a gravidez
em uma idade muito precoce
ou muito tardia
Aumento do conhecimento
dos fatores de risco para a
saúde e das possibilidades de
intervenção individual e
comunitária
Consultas para o uso dos
anticoncepcionais ou dos
métodos de procriação
PF
2-3-4-5-6-7
•
Resultados (outcome)
Obs.: Os números sobre as flechas indicam os resultados e os efeitos secundários esperados, associados às atividades do Programa.
ES
PF
PN
PNI
Educação para a Saúde
Planejamento Familiar
Pré-natal
Programa Nacional de
Imunização
CD
Crescimento/
Desenvolvimento
CDD -Controle das Doenças
Diarréicas
CIRA- Controle das Infecções
Respiratórias Agudas
* Atividades
- Planejamento e gestão
- Recursos humanos
- Recursos materiais
Equipamentos gerais ou
padronizados e outros
materiais de base (vacinas,
sais de reidratação oral,
remédios apropriados,
anticoncepcionais,
suplementos nutricionais)
- Instalação
Estrutura (input)
Divulgação em massa e
ES seções de educação dirigidas
a mulheres, professores e
dirigentes comunitários
'Processo (output)
Programa d e S a ú d e Materno-lnfantil ( P M I )
FIGURA 2
5-6-7
4-5-6-7
•
2-3-4-5-6-7
•
IMPACTO
Redução dos óbitos por
pneumonia e outras
T patologias respiratórias
Redução dos casos e
óbitos por desidratação
Redução dos casos e
óbitos por desnutrição
Redução da
morbi-mortalidade das
1 ' doenças do PAI
J
Redução da mortalidade
perinatal e neonatal
Redução dos
nascimentos de bebês de
baixo peso
Redução da mortalidade infantil < — •
06
05
04
°^ I
02
Mudanças de
01 comportamento ante à
saúde, favorecendo a
utilização adequada dos
serviços
Outros efeitos
• a i m p l a n t a ç ã o d a s i n t e r v e n ç õ e s ( e , e m última a n á l i s e , o d e s e m p e n h o d a s o r g a n i z a ções) está ligada à c a p a c i d a d e d e a d a p t a ç ã o institucional a o m e i o e x t e r n o ;
• a c a p a c i d a d e d e a d a p t a ç ã o é d e p e n d e n t e da interação entre os
objetivos
organizacionais e os d o s atores q u e nela estão i m p l i c a d o s ;
• os atributos d e natureza paradoxal, c o m o a f o r m a ç ã o geral e especializada d e recursos
h u m a n o s o u u m a p r á t i c a f u n c i o n a l a u t ô n o m a , m a s r e s p e i t a n d o os p r i n c í p i o s
institucionais, f a v o r e c e m esta h a r m o n i z a ç ã o d e interesses e n t r e atores-organização.
S e g u i n d o as diferentes a b o r d a g e n s c o n c e i t u a i s e s c o l h i d a s para a c o n f e c ç ã o d o
q u a d r o d a nossa pesquisa, p o d e m o s resumi-las assim: a i m p l a n t a ç ã o e a eficácia d e u m
programa para reduzir a m o r t a l i d a d e infantil f i c a m c o n d i c i o n a d a s às políticas d e s a ú d e
vigentes e à o r g a n i z a ç ã o d o sistema d e c u i d a d o s .
O s m o d e l o s t e ó r i c o s são usados para tentar r e s p o n d e r às d u a s principais p e r guntas l e v a n t a d a s nesta pesquisa:
• Q u a i s são os fatores contextuais q u e e x p l i c a m a i m p l a n t a ç ã o d o P M I n o interior d o s
SILOS?
• Q u a l o i m p a c t o das v a r i a ç õ e s na i m p l a n t a ç ã o d o P M I s o b r e a r e d u ç ã o d a m o r t a l i d a d e infantil?
FATORES
CONTEXTUAIS
IMPLANTAÇÃO
D O PMI
R E D U Ç Ã O DA
MORTALIDADE
INFANTIL
MÉTODOS E PROCEDIMENTOS
A Estratégia da Pesquisa
A estratégia a d o t a d a para e x e c u t a r c o m êxito este p r o j e t o é a d a pesquisa
tica,
sinté-
o n d e as leis d e d e t e r m i n a ç ã o s ã o s u b s t i t u í d a s p o r leis d e i n t e r a ç ã o
ou
i n t e r d e p e n d ê n c i a ( C o n t a n d r i o p o u l o s et a l . , 1 9 8 9 ) . O p r o c e d i m e n t o e s c o l h i d o é o estudo de casos múltiplos
com unidades
de análise
imbricadas.
A análise d o s efeitos d o
P M I sobre a m o r t a l i d a d e infantil é f u n d a m e n t a d a na lógica d e e v i t a b i l i d a d e d o s ó b i tos, o u " e v e n t o s - s e n t i n e l a " , à s e m e l h a n ç a d e u m " e x p e r i m e n t o i n v o c a d o " , c o n s i d e r a n d o os estudos d e eficácia d o programa já disponíveis ( C o n t a n d r i o p o u l o s et al., 1989).
O s " e s t u d o s d e c a s o " são i n d i c a d o s q u a n d o q u e r e m o s e x a m i n a r o c o n j u n t o d a s
relações q u e existem e n t r e as diferentes variáveis necessárias para e n t e n d e r u m f e n ô m e n o c o m p l e x o , q u a n d o o investigador t e m p o u c o c o n t r o l e s o b r e os a c o n t e c i m e n t o s
ou q u a n d o trabalhamos sobre uma problemática c o n t e m p o r â n e a . Contandriopoulos
e t a l . ( 1 9 8 9 ) a f i r m a m q u e a p o t ê n c i a explicativa desses e s t u d o s n ã o d e c o r r e d a q u a n t i d a d e d e o b s e r v a ç õ e s , m a s d a c o e r ê n c i a estrutural e/ou t e m p o r a l d a s r e l a ç õ e s q u e
p o d e m o s observar. Ela é f u n d a m e n t a d a na p r o f u n d i d a d e d a a n á l i s e , e n ã o na q u a n t i ¬
d a d e d e u n i d a d e s e s t u d a d a s . O t e r m o " p r o f u n d i d a d e " n ã o significa a q u i ultrapassar
os limites d a e x a u s t i v i d a d e o u a d i s s e c ç ã o d a s partes, próprias a o r e d u c i o n i s m o , e sim
u m a alternativa p a r a a b r a n g e r o P M I / S I L O S n a m a i o r a m p l i t u d e possível d e suas a ç õ e s .
O s níveis d e a n á l i s e c o r r e s p o n d e m a o s vários p a t a m a r e s d e e x p l i c a ç ã o n o f e n ô m e n o
q u e se q u e r analisar ( Y i n , 1 9 8 4 ) .
Para f a z e r m o s a a n á l i s e d e i m p l a n t a ç ã o d o P M I (seu grau d e i m p l a n t a ç ã o , seus
c o n d i c i o n a n t e s e suas i m p l i c a ç õ e s s o b r e a m o r t a l i d a d e infantil), g u a r d a r e m o s q u a t r o
níveis d e a n á l i s e : as o r g a n i z a ç õ e s d o s S I L O S ; a perspectiva d o s atores (profissionais,
a d m i n i s t r a d o r e s e usuários); os i n d i c a d o r e s o p e r a c i o n a i s d o p r o g r a m a (estrutura, p r o cessos e resultados); e os tipos d e c u i d a d o s (primários, s e c u n d á r i o s e terciários).
A validade
interna
d o s e s t u d o s d e c a s o é a v a l i a d a p e l a q u a l i d a d e d e articulação
t e ó r i c a n a q u a l se a p ó i a a pesquisa. Ela d e c o r r e t a m b é m d a a d e q u a ç ã o e n t r e m o d o s
d e a n á l i s e retidos e o m o d e l o t e ó r i c o e s c o l h i d o ( p a r e a m e n t o a o m o d e l o o u
matching),
pattern
o n d e o objetivo é estabelecer a relação dos elementos d e informação reco-
lhidos c o m as propostas d o q u a d r o t e ó r i c o , constituindo u m tipo d e explanation
building
( Y i n , 1 9 8 4 ) . S e o grau d e s e m e l h a n ç a n ã o é satisfatório, a teoria p o d e ser p o b r e na sua
e l a b o r a ç ã o e as o b s e r v a ç õ e s p o d e m ser i n a d e q u a d a s e/ou p o u c o confiáveis ( T r o c h i m ,
1 9 8 9 ) . P a r a a u m e n t a r a c o n f i a b i l i d a d e d a s m e d i d a s usadas, Y i n ( 1 9 8 4 ) r e c o m e n d a a
utilização d e múltiplas f o n t e s d e i n f o r m a ç ã o , a c u m u l a n d o e a r t i c u l a n d o estas parcelas
d e c o n h e c i m e n t o s para distinguir o mais e x a t a m e n t e possível a r e a l i d a d e o b s e r v a d a .
Q u a n t o à validade
externa,
os estudos d e caso n ã o t ê m a pretensão d e chegar à
u m a generalização estatística, mas o interesse d e generalizar u m q u a d r o teórico o u m o d e l o
r e l a c i o n a d o à c o m p r e e n s ã o d e u m d e t e r m i n a d o p r o b l e m a e m diferentes situações.
P o d e m o s a t é especificar q u e a t r a d i c i o n a l distinção e n t r e v a l i d a d e interna e
v a l i d a d e e x t e r n a p e r d e sua razão d e ser, u m a v e z q u e a análise d e i m p l a n t a ç ã o e n g l o b a o o b j e t o d e e s t u d o n o s e u c o n t e x t o . N o c a s o e s p e c í f i c o d a análise d e i m p l a n t a ç ã o
d o s p r o g r a m a s , os m o d e l o s t e ó r i c o s são a p l i c á v e i s a outros c o n t e x t o s , na m e d i d a e m
q u e i n c o r p o r a m a c a p a c i d a d e d e a p r e e n d e r as diferentes possibilidades e e x p l i c a ç õ e s
d e sua i m p l a n t a ç ã o e d e s e u d e s e m p e n h o . S e e n c o n t r a r m o s u m a réplica d e c o e r ê n c i a
e n t r e as o b s e r v a ç õ e s e o m o d e l o t e ó r i c o , e m diferentes c o n t e x t o s , t e r e m o s u m a u m e n t o d e s e u p o t e n c i a l d e utilização e u m i n d i c a d o r d e sua v a l i d a d e externa, e isto
justificou a nossa d e c i s ã o d e realizar d o i s estudos d e c a s o .
E m r e s u m o , a v a l i d a d e d e s t e m o d e l o é c o n f i r m a d a pela q u a l i d a d e e pela c o m p l e x i d a d e d a a r t i c u l a ç ã o t e ó r i c a s o b r e a q u a l se a p ó i a a pesquisa. Ela d e p e n d e , t a m b é m , d a a d e q u a ç ã o e n t r e os m o d o s d e análise e m p r e g a d o s e o m o d e l o e s c o l h i d o .
As Unidades de Análise
N e s t a pesquisa, f o r a m utilizadas c o m o u n i d a d e s d e análise o P M I ( e m u m a
p e r s p e c t i v a d e c o n j u n t o ) e seus s u b p r o g r a m a s e m d u a s m u n i c i p a l i d a d e s d o estado d o
R i o G r a n d e d o N o r t e ( R N ) . Este e s t a d o a p r e s e n t o u , r e g u l a r m e n t e ( d e 1 9 8 0 a 1 9 8 7 ) ,
u m a taxa d e m o r t a l i d a d e infantil a p e n a s l i g e i r a m e n t e mais e l e v a d a ( 1 0 % ) q u e a m é d i a
d o N o r d e s t e , o q u e p e r m i t e ilustrar b e m a s i t u a ç ã o d a região ( U N I C E F / S S A R 1 9 9 0 ) .
E n u n c i a m o s , a seguir, as razões q u e c o n f e r e m a estes m u n i c í p i o s ( S I L O S 1 e 2 ,
r e s p e c t i v a m e n t e ) a q u a l i d a d e d e " b o a s t e s t e m u n h a s " d o s fatores assistenciais q u e
c o n c e r n e m d i r e t a m e n t e à q u e s t ã o d a m o r t a l i d a d e infantil:
• r e p r e s e n t a m os m o d o s d e o r g a n i z a ç ã o d a s a d m i n i s t r a ç õ e s f e d e r a l e e s t a d u a l e x i s tentes, t r a d i c i o n a l m e n t e responsáveis pelas a ç õ e s d o P M I ;
• estão afastados p e l o m e n o s 1 5 0 k m d a c a p i t a l . É n o interior d o e s t a d o q u e a m o r t a l i d a d e infantil é mais e l e v a d a , s e n d o 7 2 % d a s m o r t e s classificadas c o m o " s i n t o m a s
m a l d e f i n i d o s " , e n q u a n t o na capital a p e n a s 2 2 % d o s óbitos t ê m suas c a u s a s i g n o r a d a s ( H a r t z et a l . , 1 9 9 5 ) ;
• d i s p õ e m d e hospitais c o m u m serviço d e obstetrícia e d e p e d i a t r i a ;
• p o s s u e m u m perfil s o c i o d e m o g r á f i c o bastante p a r e c i d o e e x i g e m u m a m e l h o r c o m p r e e n s ã o d o s contrastes d o s d a d o s sanitários ( Q u a d r o 1).
QUADRO 1
Perfil s o c i o d e m o g r á f i c o e sanitário
1. Data da fundação
2. Distância da Capital
3. Área ou superfície
4. Regime pluviométrico
5. População (% urbano) - 1991
Crianças com menos de 1 ano
6. Receita em cruzeiros - 1987
7. Consumo de energia
8. Total de leitos (obst./ped.) - 1988
9. Centros de Saúde* - 1990
SILOS 1
SILOS 2
22/07/1766
22/07/1766
206 km
1.510 km
280 km
2
1.328 km
2
500 mm
500 mm
43.539 (68%)
50.568 (84%)
1.069
1.226
51.868
57.513
16.297 Kwh
15.585 Kwh
48 (10/04)
109 (20/17)
02
02
07 (01/06)
16(08/08)
11. Médicos/enfermeiros PMI
09/3
18/6
12. Mortalidade geral (1987)
4,5%
7,6%
13. Mortalidade infantil (1987)
16,4%
59,4%
10. Postos de Saúde (urbano/rural)
* Centros de Saúde são estabelecidos com assistência diária de médicos e enfermeiros para o atendimento
ambulatorial.
Fonte: Estatística da Saúde (IBGE, 1988).
Anuário Estatístico do Rio Grande do Norte (1988).
Sinopse do Censo Demográfico (IBGE, 1991).
Coleta e Análise dos Dados
Estes estudos d e caso necessitam d e u m a coleta d e d a d o s diversificada q u e abranja,
s i m u l t a n e a m e n t e , e l e m e n t o s qualitativos e quantitativos c o r r e s p o n d e n t e s aos diferentes
níveis d e e x p l i c a ç ã o d o f e n ô m e n o q u e se q u e r analisar, o u seja, as relações entre o
p r o g r a m a , seu c o n t e x t o organizacional e o i m p a c t o sobre a mortalidade infantil.
A i m p l a n t a ç ã o d o P M 1 foi m e d i d a c o m p a r a n d o - s e o intervalo e n t r e o q u e está
e s t a b e l e c i d o p a r a as n o r m a s e o q u e foi r e a l m e n t e i m p l a n t a d o . Esta c o m p a r a ç ã o c o m b i n o u d u a s a b o r d a g e n s . A p r i m e i r a é e f e t u a d a a partir d e u m instrumento d e análise
d a O P S / O M S ( 1 9 8 7 ) q u e p e r m i t e quantificar o v o l u m e d e recursos materiais e h u m a nos a t r i b u í d o s ; a a d e s ã o às n o r m a s programáticas nas a ç õ e s d e s a ú d e destinadas às
m ã e s e às c r i a n ç a s ; a q u a l i f i c a ç ã o d o s recursos h u m a n o s ; e as i n t e r v e n ç õ e s p r o d u z i d a s
p o r esses recursos. O s instrumentos c o n t e m p l a m , e s p e c i f i c a m e n t e , a a v a l i a ç ã o d o s
postos/centros d e s a ú d e e os serviços d e i n t e r n a ç ã o (pediatria e obstetrícia).
T o d o s os serviços p ú b l i c o s , o u p r i v a d o s , e m c o n v ê n i o c o m o e s t a d o , c o m p r o m e t i d o s c o m o P M I , f o r a m i n c l u í d o s . Este t i p o d e análise assegura u m a v a l i d a d e d e
c o n t e ú d o f a v o r á v e l à pesquisa, c o b r i n d o t o d o s os aspectos e c o m p o n e n t e s julgados
i m p o r t a n t e s para a i m p l a n t a ç ã o d o P M I , l e v a n d o e m c o n t a , a o m e s m o t e m p o , as
restrições p r ó p r i a s a o s países e m d e s e n v o l v i m e n t o . O i n s t r u m e n t o foi e l a b o r a d o utiliz a n d o - s e u m a t é c n i c a d e D e l p h e s , por peritos q u e e s c o l h e r a m mais d e u m a c e n t e n a
d e i n d i c a d o r e s , e sua relativa p o n d e r a ç ã o para a estrutura o r g a n i z a c i o n a l e a d m i n i s trativa: recursos h u m a n o s e materiais; n o r m a s e p r o c e d i m e n t o s o p e r a c i o n a i s d e a t e n ç ã o à mulher e à criança; a ç ã o educativa; e participação comunitária.
A s e g u n d a a b o r d a g e m diz respeito à revisão d e prontuários d o s casos d e c r i a n ç a s a t e n d i d a s n o m ê s a n t e r i o r a o d a investigação. A s d o e n ç a s respiratórias agudas e a
d i a r r é i a f o r a m u s a d a s c o m o " t r a ç a d o r e s " d a q u a l i d a d e d o s c u i d a d o s m é d i c o s c o m as
c r i a n ç a s (Kessner, Kalk & Singer, 1 9 7 3 ) a partir das c o n d u t a s p r e c o n i z a d a s p e l o M i n i s tério d a S a ú d e ( H a r t z e t a l . , 1 9 9 5 ) .
O
grau d e i m p l a n t a ç ã o foi e s t i m a d o pela p r o p o r ç ã o d e p o n t o s obtidos e m
r e l a ç ã o a o n ú m e r o m á x i m o e s p e r a d o (fixado n o i n s t r u m e n t o d a O P A S ) , p e r m i t i n d o
classificar c a d a t i p o d e s e r v i ç o p e s q u i s a d o e o S I L O S e m sua g l o b a l i d a d e . O s limites
para a classificação e n u n c i a m - s e d a seguinte f o r m a : crítico (C) = 0 - 3 9 % ; n ã o satisfatório
( N S ) = 4 0 - 7 9 % ; a c e i t á v e l (A) = 8 0 % o u mais. Estes m e s m o s critérios f o r a m a p l i c a d o s
à revisão d o s p r o n t u á r i o s , s e g u n d o as n o r m a s para o C o n t r o l e d a s I n f e c ç õ e s R e s p i r a t ó rias A g u d a s ( C I R A ) e d a s D i a r r é i a s ( C D D ) .
A estratégia d e transferência d e poder/recursos foi m e d i d a d o c u m e n t a n d o - s e a
estrutura d e p o d e r r e s p o n s á v e l p e l o e m p r e g o d o s recursos e pelas regras d e a l o c a ç ã o
n o interior d o s S I L O S .
O e q u i l í b r i o d o c a m p o interorganizacional foi m e d i d o d o c u m e n t a n d o - s e os
m e c a n i s m o s d e c o o r d e n a ç ã o existentes e o c o n s e n s o o p e r a c i o n a l d o s atores locais e m
r e l a ç ã o à p e r t i n ê n c i a e à q u a l i d a d e das a ç õ e s d e s e n v o l v i d a s pelas diversas organizações envolvidas.
A c a p a c i d a d e d e a d a p t a ç ã o das o r g a n i z a ç õ e s foi m e d i d a d o c u m e n t a n d o - s e : a
a d e s ã o das autoridades/profissionais à c r i a ç ã o d o S i s t e m a Ú n i c o d e S a ú d e ( S U S ) e a
d u r a ç ã o d a o c u p a ç ã o d o s postos d e d i r e ç ã o ( r e n o v a ç ã o / e n r a i z a m e n t o ) ; as f o r m a s d e
p a r t i c i p a ç ã o c o m u n i t á r i a (abertura/auto-suficiência); o perfil d e f o r m a ç ã o
dos
interventores ( e s p e c i a l i d a d e / g e n e r a l i d a d e ) ; e a r e s p o n s a b i l i d a d e nas d e c i s õ e s ( a u t o nomia/controle).
A s i n f o r m a ç õ e s s o b r e a o r g a n i z a ç ã o e o f u n c i o n a m e n t o d o s S I L O S (estrutura d e
poder, distribuição d e recursos, e q u i l í b r i o d o c a m p o i n t e r o r g a n i z a c i o n a l e c o m p o r t a m e n t o organizacional) p r o v ê m d e o b s e r v a ç õ e s d e c a m p o , d a análise d e d o c u m e n t o s
primários e s e c u n d á r i o s , e d e entrevistas c o m os principais atores. E l a b o r a m o s u m a
lista d o s aspectos gerais, c o r r e s p o n d e n t e s às variáveis já m e n c i o n a d a s , q u e d e v e r i a m
c h a m a r a a t e n ç ã o d o observador. A s múltiplas fontes d e i n f o r m a ç ã o t o r n a m - s e i m p o r tantes p o r q u e , q u a n d o há c o e r ê n c i a nos resultados, s u g e r e m u m a m a i o r c o n f i a b i l i d a d e
d o s d a d o s utilizados ( Y i n , 1 9 8 4 ) . Esta parte d a análise é e s s e n c i a l m e n t e qualitativa.
Para a p r e c i a r e m q u e m e d i d a esses fatores i n f l u e n c i a m os graus d e i m p l a n t a ç ã o , a d o t a m o s a a b o r d a g e m proposta t a m b é m por Y i n ( 1 9 8 4 ) , na q u a l , a partir d o m o d e l o
escolhido, estabelecemos a relação dos elementos d e informação coletados c o m o
referencial t e ó r i c o . A t é c n i c a d e análise baseia-se e m u m a t a b e l a d e f r e q ü ê n c i a / a u s ê n cia d e a c o n t e c i m e n t o s (indicadores), c o m o e s t a b e l e c i m e n t o d e laços explicativos nas
associações verificadas ( v a l i d a d e interna).
A m a g n i t u d e e as causas d a m o r t a l i d a d e infantil f o r a m m e d i d a s a p ó s u m a b u s ca ativa d o s casos (registro civil, c e m i t é r i o s , igrejas e hospitais), seguida d e u m a i n v e s tigação e p i d e m i o l ó g i c a d e t o d o s os f a l e c i m e n t o s a d o m i c í l i o e d a revisão d o s p r o n t u ários d a s c r i a n ç a s p r e v i a m e n t e internadas n o hospital, na tentativa d e resolver o p r o b l e m a d e sub-registro e d e óbitos c o m causas d e s c o n h e c i d a s . O s q u e s t i o n á r i o s usados
são u m a a d a p t a ç ã o d a q u e l e d e Puffer & S e r r a n o ( 1 9 7 3 ) , já v a l i d a d o n o Brasil por
D u c h i a d e , C a r v a l h o & Leal ( 1 9 8 9 ) . O s óbitos f o r a m classificados p o r i d a d e ( m o r t a l i d a d e n e o n a t a l e p ó s - n e o n a t a l , c o r r e s p o n d e n t e às c r i a n ç a s f a l e c i d a s a n t e s o u d e p o i s d a s
q u a t r o primeiras s e m a n a s d e v i d a , r e s p e c t i v a m e n t e ) e local d e r e s i d ê n c i a (setor d e
r e c e n s e a m e n t o ) nas regiões u r b a n a s e rurais. A m o r t a l i d a d e " e v i t á v e l " foi e s t i m a d a
p e l o í n d i c e P D I (preventable
deaths
index), p r o p o s t o p o r D ' S o u z a ( 1 9 8 9 ) . Este í n d i c e
e s t a b e l e c e u m a r e l a ç ã o e n t r e os níveis o b s e r v a d o s d e m o r t a l i d a d e infantil e a estrutura
d e c a u s a l i d a d e d o s óbitos ( H a r t z e t a l . , 1 9 9 6 ) , na seguinte escala d e " e v i t a b i l i d a d e " ,
simbolizada pela resistência d e u m a r o c h a às a ç õ e s d e s a ú d e :
• 0-9 = R O C H A D U R A - p o r c e n t a g e m i m p o r t a n t e d o s f a l e c i m e n t o s d e c o r r e n t e s d e
a n o m a l i a s c o n g ê n i t a s o u d e certas causas perinatais;
• 10-39 = R O C H A I N T E R M E D I Á R I A - r e d u ç õ e s possíveis, graças a o d e s e n v o l v i m e n t o
sociossanitário;
• 40-70 = R O C H A M A C I A - p o r c e n t a g e m i m p o r t a n t e d o s óbitos d e o r i g e m i n f e c c i o sa, f a c i l m e n t e p r e v e n í v e i s .
RESULTADOS
O sucesso d e u m a análise sistêmica d e p e n d e m u i t o d a c a p a c i d a d e d e alinhar
os p o n t o s d e vista, c o m p l e t á - l o s uns c o m os outros e associá-los ( M e l e s e , 1 9 9 0 ) . A
Figura 3 mostra i n ú m e r a s possibilidades d e " l e i t u r a " d o P M I c o m os níveis d e análise
e n f o c a d o s e m nosso t r a b a l h o . Esta r e p r e s e n t a ç ã o c ú b i c a t r i d i m e n s i o n a l i n c o r p o r a a
c o n c e p ç ã o sistêmica, na m e d i d a e m q u e , p e r m i t i n d o organizar
diferentes
(des)agregações e n t r e os níveis d e análise e s c o l h i d o s , revela-se t a m b é m i n c a p a z d e
esgotar t o d a s as possibilidades d e c o m p r e e n s ã o d a r e a l i d a d e , q u e está e m p e r m a n e n t e processo d e ( r e ) c o n s t r u ç ã o . O nosso o b j e t o p o d e , assim, ser c o m p r e e n d i d o c o m o
arranjos r e l a c i o n a i s e m q u e o t o d o e as u n i d a d e s g u a r d a m s e m p r e e s p e c i f i c i d a d e s
próprias e interativas, e m f u n ç ã o d a s q u e s t õ e s e interesses d o pesquisador, o u dos
g e r e n t e s d e p r o g r a m a s , a o privilegiarem d e t e r m i n a d o s m ó d u l o s d e análise.
FIGURA 3
N í v e i s d e análise d o P M I
Organização:
- Macroestrutural
- Intra-organizacional
- Interações
Sistema Local d e Saúde
(SILOS)
Atores:
- Administradores
- Profissionais
- Usuários
Operacionalização:
PMI*
ES; PNI
PF; PN; CD
CMD; CIRA
- Estrutura
- Processo
- Resultados
Tipos de C u i d a d o s :
- Primários
- Secundários
- Terciários
- Neo/Pós-neonatal
- Urbana/rural
- Hospitalar/domiciliar
* Programa Materno-lnfantil
P N - Pré-natal
ES - E d u c a ç ã o para a S a ú d e
C D - Crescimento/Desenvolvimento
P N I - Programa NacionaJ d e Imunização
C D D - Controle das Doenças Diarréicas
PF - Planejamento Familiar
C I R A - Controle das Infecções
E m nossos e s t u d o s d e c a s o , a p r e o c u p a ç ã o q u e nos m o v i a e r a m o s t r a r a c o r r e l a ç ã o e n t r e o grau d e i m p l a n t a ç ã o d o P M I e a m o r t a l i d a d e i n f a n t i l , b e m c o m o a
articulação d o s fatores d a infra-estrutura programática c o m o c o n t e x t o o r g a n i z a c i o n a l .
M e s m o s e n d o difícil, o u a t é i m p o s s í v e l , precisar o u isolar a c o n t r i b u i ç ã o r e s p e c t i v a
d e c a d a u m na i m p l a n t a ç ã o d o P M I , o c o n h e c i m e n t o d e c o m o e l e s d e v e m a t u a r é
u m p r é - r e q u i s i t o p a r a a r e o r i e n t a ç ã o d e u m p r o g r a m a q u e se p r e t e n d a
mais
' p e r f o r m a n t e ' . O s d a d o s p r o d u z i d o s r e f l e t e m , p o r t a n t o , os c a m i n h o s e x p l o r a d o s para
identificar fatores d e conflito/resistência, n o interior o u exterior d o s S I L O S , q u e n e c e s sitem ser m i n i m i z a d o s para q u e se p o t e n c i a l i z e a c a p a c i d a d e d e i n t e r v e n ç ã o d o P M I .
A Implantação do PMI
N o c o n j u n t o , a i m p l a n t a ç ã o d o P M I ( Q u a d r o 2) revela-se i n a c e i t á v e l para o s
dois S I L O S ( < 8 0 % ) , m a s é preciso a c r e s c e n t a r a l g u m a s i n f o r m a ç õ e s q u e p o s s a m e x p l i car m e l h o r os e s c o r e s isolados, seja p o r q u e , a partir d e nossas observações/entrevistas,
estes p a r e ç a m insuficientes c o m o i n d i c a d o r e s d a i n t e g r i d a d e d a s a ç õ e s m e d i d a s , seja
p o r q u e m a n i f e s t e m características particulares.
QUADRO 2
G r a u d e I m p l a n t a ç ã o * d o P M I ( S I L O S 1 e 2)
PED.
OBST.
CS
TOTAL
PS
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
Instalações
44.1
55.9
45.0
57.5
83.3
97.2
88.8
88.8
58.2
66.9
Rec. materiais
46.0
50.0
68.0
65.1
81.8
81.8
79.5
56.8
68.1
63.9
Rec. humanos
21.0
23.7
38.8
38.8
66.6
70.8
58.3
50.0
42.6
41.8
Prog ./Gestão
66.6
22.2
11.1
11.1
37.0
31.2
40.0
13.3
38.6
26.6
Ed. em saúde
Normas
Total
77.7
11.1
33.3
50.0
36.4
45.5
76.0
60.0
58.0
50.5
Mulher
-
-
62.5
41.7
81.1
62.2
91.6
80.0
71.3
52.4
Criança
58.7
45.6
-
-
69.2
65.4
100.0
89.0
71.3
60.6
48.5
39.2
49.7
47.6
61.6
65.3
74.0
58.1
58.4
53.0
* 0-39% = crítico.
40-79% = insatisfatório.
80% e + = aceitável.
A p r i m e i r a o b s e r v a ç ã o diz respeito às instalações
físicas
e a o s recursos
materiais,
q u e o b t ê m os e s c o r e s m a i s e l e v a d o s e a p a r e c e m f r e q ü e n t e m e n t e nos relatórios o f i c i ais c o m o os principais obstáculos e m r e l a ç ã o à q u a l i d a d e d o s p r o g r a m a s . A s instalaç õ e s d o s centros d e s a ú d e situam-se a c i m a d e 8 0 % e , e m r e l a ç ã o a o s recursos m a t e riais, o q u e m a i s falta, s o b r e t u d o nos postos d e s a ú d e , são o s a n t i b i ó t i c o s p a r a o c o n ¬
trole d a s I n f e c ç õ e s Respiratórias A g u d a s ( I R A ) . H á q u e se ressaltar a c o m p l e t a a u s ê n c i a
d e a n t i c o n c e p c i o n a i s , d a d a a inexistência d o p l a n e j a m e n t o familiar.
O s maiores problemas d i z e m respeito aos recursos humanos
e à sua c o m p e t ê n c i a
n o c a m p o d a planificação e d a gestão, o u d a aplicação das normas. A dificuldade inicial
p r o v é m d a ausência d e f o r m a ç ã o dos técnicos e m s a ú d e pública o u administração d e
serviços e d a baixa qualificação d o pessoal auxiliar, sobretudo nos hospitais ( u m dos serviços privados d e hospitalização e m pediatria e clínica não dispunha sequer d e enfermeira).
N o q u e c o n c e r n e à programação/gestão,
outra questão muito grave é a d e q u e
n ã o existem i n f o r m a ç õ e s sobre o estado d e s a ú d e das c o m u n i d a d e s . A população-alvo
d o s programas n ã o era identificada (salvo para a ç õ e s d e i m u n i z a ç ã o ) , o sub-registro d e
óbitos infantis c h e g a v a a 6 5 % n o S I L O S 1 e n ã o existia d a d o s sobre m o r b i d a d e . H á u m a
total a u s ê n c i a d e c o n t i n u i d a d e d e t r a t a m e n t o entre os serviços, n ã o existindo m e c a n i s m o s formais d e referência/contra-referência, n e m m e s m o entre o pré-natal e o parto.
U m o u t r o a s p e c t o d o p r o b l e m a q u e constatamos foi o d a u n i f o r m i d a d e d a prestação d e
serviços s e m c o n s i d e r a r as diferenças s o c i o e c o n ô m i c a s , culturais e d e exposição a o risco
destas p o p u l a ç õ e s , q u e são " i g u a l m e n t e " (des)tratadas, i n d e p e n d e n t e d e sua p r o c e d ê n c i a . P o d e - s e e x e m p l i f i c a r c o m a alta hospitalar d e c r i a n ç a s d a região rural, c o m
antibioticoterapia injetável, q u e m o r r e m 2 4 a 4 8 horas a p ó s sua saída d o hospital.
A s ações
educativas
a p r e s e n t a m escores e l e v a d o s , q u a s e c o n s i d e r a d o s a c e i t á -
v e i s , nos serviços d e i n t e r n a ç ã o p e d i á t r i c a e nos postos d e s a ú d e d o S I L O S 1 . A s d i f e r e n ç a s d i z e m r e s p e i t o , s o b r e t u d o , à i n f o r m a ç ã o d a s m ã e s s o b r e a q u e s t ã o d o aleitam e n t o m a t e r n o , inexistente nos serviços (privados) d o S I L O S 2 . N ã o se f o r n e c e m o r i e n t a ç õ e s às m ã e s s o b r e os p r o b l e m a s d e s a ú d e das c r i a n ç a s , assim c o m o ignora-se a
questão da
importância
do espaçamento
dos nascimentos ou dos
métodos
c o n t r a c e p t i v o s , a p e s a r d e o interesse d e m o n s t r a d o pelos profissionais e m discutir o
t e m a e h a v e r d i s p o n i b i l i d a d e d e material i n f o r m a t i v o e s t o c a d o nos depósitos d e a b a s tecimento da Regional d e S a ú d e .
A q u e s t ã o d a s normas
do PMI
era u m a das nossas principais p r e o c u p a ç õ e s e
c o n s t a t a m o s q u e , e m b o r a e s t e j a m disponíveis, a f o r m a ç ã o precária d o pessoal i m p l i c a d o n ã o p e r m i t e sua utilização a d e q u a d a , s e n d o m e s m o s u p e r e s t i m a d a a p o n t u a ç ã o
a t r i b u í d a . Esta característica revela u m a fragilidade d o i n s t r u m e n t o , q u e n ã o m e d e
a d e q u a d a m e n t e a f u n c i o n a l i d a d e das a ç õ e s , exigindo u m a descrição a d i c i o n a l . A q u e s t ã o m a i s g r a v e , p o r é m , é a d e q u e os i n d i c a d o r e s c o n c e n t r a m - s e sobre a d e m a n d a ,
s u b e s t i m a n d o os p r o b l e m a s d e acessibilidade e e q ü i d a d e n o c o n j u n t o d a p o p u l a ç ã o .
O uso d a s normas
de atenção
às mulheres
mostra-se m a n i f e s t a m e n t e mais d e -
ficitário n o S I L O S 2 , o n d e n ã o existe n e n h u m a classificação d e gestações d e risco e
n e n h u m a busca ativa d e m u l h e r e s inscritas q u e n ã o se a p r e s e n t a m para a consulta. E
i n a c e i t á v e l q u e , d i s p o n d o d o d o b r o d a oferta d e m é d i c o s e d e leitos (o q u e representa
u m c u s t o m a i o r para o sistema), os c u i d a d o s d i s p e n s a d o s às m u l h e r e s grávidas s e j a m
a i n d a m a i s p r e c á r i o s d o q u e n o S I L O S 1 . Poder-se-ia a c r e s c e n t a r q u e seu perfil d e
prática é , a l é m d e o n e r o s o , perigoso, d a d o q u e a taxa d e c e s a r i a n a é d e 5 2 % , e n q u a n to estima-se e m 2 0 % a taxa para o Estado ( U N I C E F / S S A P , 1 9 9 0 ) . C o m respeito à c e s a riana, F a u n d e s & C e c c a t i ( 1 9 9 1 ) e s t i m a m q u e esta custa o d o b r o d o p a r t o n o r m a l
( U S $ 9 6 e U S $ 4 8 , r e s p e c t i v a m e n t e ) , e n v o l v e n d o riscos a d i c i o n a i s d e p r e m a t u r i d a d e ,
m o r t a l i d a d e m a t e r n a e r e d u ç ã o d o a l e i t a m e n t o , d e v i d o à intensa d o r a b d o m i n a l . Estes
a u t o r e s a c r e d i t a m q u e o p r i m e i r o m o t i v o tácito para a c e s a r i a n a c o n t i n u a s e n d o a
esterilização cirúrgica. E m sua pesquisa, Reis e t a l . ( 1 9 9 2 ) s u s t e n t a m esta h i p ó t e s e
d e p o i s d e verificar, e m u m a c i d a d e d o C e n t r o - O e s t e d o Brasil, q u e a taxa d e c e s a r i a n a
atinge 5 5 % , d o s q u a i s 6 0 % são m u l h e r e s esterilizadas.
O S I L O S 1 revela u m escore mais satisfatório n o q u e c o n c e r n e a o uso das normas,
mas c o m u m fraco d e s e m p e n h o e m relação a o a c o m p a n h a m e n t o pré-natal (somente
1 9 % das mulheres se apresentam a o total das consultas previstas). Conseguiu-se estimar
q u e 2 4 % das mulheres grávidas estavam malnutridas n o m o m e n t o d a primeira consulta (o
q u e d e v e ser idêntico para os dois S I L O S ) . O pior é q u e o suprimento alimentar (dois quilos
d e feijão e quatro quilos d e arroz) previsto para as gestantes e nutrizes n ã o era distribuído
há n o v e meses. Sabe-se q u e se este tipo d e estímulo f a v o r e c e a utilização d o serviço e,
c o n s e q ü e n t e m e n t e , a r e d u ç ã o da mortalidade perinatal ( H e m m i n k i , M a l i n & Kojo-Austin,
1990), sua interrupção o u sua irregularidade a c a b a produzindo o efeito inverso, d e tal
sorte q u e as mulheres a b a n d o n a m o pré-natal o u outras ações preventivas q u e estejam
ligadas a o m e s m o (vacinação, crescimento e d e s e n v o l v i m e n t o e t c ) .
O grau d e i m p l a n t a ç ã o e m relação às normas
de cuidados
prestados
às
crianças
n ã o é c o n s i d e r a d o aceitável ( < 8 0 % ) e , o q u e é mais grave, estas n ã o são utilizadas pelos
m é d i c o s para a classificação e o a c o m p a n h a m e n t o das crianças e m situação d e risco,
c o m o p u d e m o s constatar na revisão d e prontuários d o s casos d e diarréia o u d e i n f e c ç õ e s respiratórias agudas. A lista d o subprograma " C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o "
( C D ) inclui o n ú m e r o d e dossiê d e c a d a criança inscrita. O b s e r v a m o s , n o e n t a n t o , q u e
ela se refere a p e n a s a o c r e s c i m e n t o ; n e n h u m aspecto relativo a o d e s e n v o l v i m e n t o é
avaliado, e m b o r a Séguin & R o c h e l e a u (1988) e s t i m e m q u e os atrasos d e d e s e n v o l v i m e n t o estão presentes e m pelo m e n o s 1 0 % das crianças, c o m u m d u p l o risco para as
pobres. N ã o existe u m sistema d e supervisão nutricional e s o m e n t e 1 0 % das crianças
m e n o r e s d e u m a n o , registradas n o C D , s e g u e m o c a l e n d á r i o d e consultas mensais.
Fizemos u m a análise sumária d e 2 3 0 crianças m e n o r e s d e c i n c o a n o s , inscritas p e l o C D
n o S I L O S 2, e v i m o s q u e a prevalência d a m á nutrição chega à 5 3 % ( 3 3 % e m m e n o r e s
d e u m a n o ) . O baixo peso a o nascer n o C L S d e u m bairro d e s f a v o r e c i d o s o b e para 2 3 % ,
e n q u a n t o a m é d i a d a c i d a d e (obtida pelo l e v a n t a m e n t o d e nascimentos e m clínicas
obstétricas) situa-se na base d e 1 0 % . N o S I L O S 1 , a p r o p o r ç ã o d e crianças malnutridas,
para aquelas m e n o r e s d e u m a n o , é igual à d e baixo peso a o nascer, isto é , d e 1 5 % . O
s u p l e m e n t o alimentar mensal ( u m quilo d e arroz, u m q u i l o d e leite e u m q u i l o d e f e i jão), previsto para as crianças d e seis meses a q u a t r o anos d e t o d o o estado, t a m p o u c o
v i n h a s e n d o distribuído há n o v e meses. O s estudos efetuados por M u s g r o v e ( 1 9 9 0 )
d e m o n s t r a m q u e este tipo d e s u p l e m e n t o não produzirá efeito se n ã o for associado a u m a
supervisão m é d i c a e a u m a a b o r d a g e m educativa. M o n t e i r o & M e y e r (1988) constatam
q u e a m á nutrição chega a ser ainda mais grave n o curso d o segundo a n o d e vida (forma
crônica), q u a n d o 9 0 % das crianças d e nossos S I L O S já a b a n d o n a r a m a visita a o C D .
U m a vitória para os S I L O S é a i n d a a v a c i n a ç ã o e m massa, e n c a m p a d a pela
c o m u n i c a ç ã o social e a p a r t i c i p a ç ã o c o m u n i t á r i a , q u e a s s e g u r a v a m , pela c o n j u g a ç ã o
d e seus esforços, u m a c o b e r t u r a e m t e r m o s d e v a c i n a ç ã o q u e ultrapassa 8 0 % para o
c o n j u n t o d e v a c i n a s (contra s a r a m p o , p ó l i o , t u b e r c u l o s e , t é t a n o , difteria e c o q u e l u c h e ) , possibilitando, c o m o c o n s e q ü ê n c i a , q u e a m o r t a l i d a d e por estas d o e n ç a s ( a c o m p a n h a d a s p o r vigilância e p i d e m i o l ó g i c a ) fosse nula e m nossas áreas d e e s t u d o .
Os Determinantes Contextuais da Implantação
O Q u a d r o 3 r e s u m e a análise d o c o n t e x t o o r g a n i z a c i o n a l . A p r i m e i r a vista, a
c o n c e n t r a ç ã o d e p o d e r n o p l a n o estrutural o u e x t e r n o s u r p r e e n d e , ilustrando os laços
reais d e d e p e n d ê n c i a d o sistema local d e a t e n ç ã o m é d i c a e m r e l a ç ã o a o nível c e n t r a l ,
a i n d a c o n s e r v a d o p e l o S U S . Esta d e p e n d ê n c i a se c o n f i r m a pelos m e c a n i s m o s d e t r a n s f e r ê n c i a d e recursos d o nível federal/estadual às m u n i c i p a l i d a d e s , característica d e
u m a estratégia d e t i p o a u t o r i t á r i o : u m a p o s i ç ã o d e d o m i n a ç ã o n o fluxo d e recursos e
n a e s p e c i f i c a ç ã o d a n a t u r e z a d o s p r o g r a m a s e d e suas relações c o m os níveis s u b o r d i n a d o s ( B e n s o n , 1 9 7 5 ) . S e a q u a n t i d a d e d e recursos transferidos é p e q u e n a nos dois
m u n i c í p i o s , o S I L O S 2 , p o r sua v e z , se ressente d o p r o b l e m a d a c o n c e n t r a ç ã o d e
recursos n o s hospitais p r i v a d o s ; o p o u c o d i n h e i r o d i s p o n í v e l se revela insuficiente
para d e s e n v o l v e r a ç õ e s d e s a ú d e p ú b l i c a . A i n d a q u e este S I L O S possua u m a c o o r d e n a ç ã o m o d e r a d a , d a d o q u e a prefeitura investia na m u n i c i p a l i z a ç ã o e q u e r i a r e o r g a n i zar a r e d e d e serviços, p r i o r i z a n d o a a t e n ç ã o p r i m á r i a d e s a ú d e , o m e s m o n ã o c o n s e g u e , e n t r e t a n t o , e n c o n t r a r o e q u i l í b r i o necessário a o sistema. Esta s i t u a ç ã o persiste, já
q u e o e q u i l í b r i o n ã o a p e n a s exige u m alto grau d e c o o r d e n a ç ã o , m a s r e q u e r t a m b é m
a c o o p e r a ç ã o , b a s e a d a n o c o n s e n s o n o r m a t i v o e n o respeito m ú t u o . P o r t a n t o , a c o m p e t i ç ã o p e r m a n e n t e , g e r a d a p e l o s " f u n d o s escassos", os ú n i c o s q u e restam d e p o i s d o
p a g a m e n t o a o s hospitais, p r e j u d i c a c o n s i d e r a v e l m e n t e a o b t e n ç ã o d e u m c o n s e n s o
d e m e m b r o s d o S I L O S , q u e se o p õ e m a o s e n f o q u e s p r e v e n t i v o s q u e d e v e r i a m ter sido
privilegiados
imbalanced
(ideological
systems
consensus),
constituindo o q u e B e n s o n (1975) c h a m a d e
c o m c o o r d e n a ç ã o f o r ç a d a . D e s t a baixa c o o r d e n a ç ã o resulta q u e
os s e r v i ç o s h o s p i t a r e s ( p r i v a d o s ) se c o l o c a m e m u m a s i t u a ç ã o m a r g i n a l e m r e l a ç ã o
às n o r m a s d o P M I , e m b o r a e f e t u e m , a l é m d a s c o n s u l t a s a m b u l a t o r i a i s d e c r i a n ç a s e
d e m u l h e r e s g r á v i d a s , t o d o s o s partos e h o s p i t a l i z a ç õ e s p e d i á t r i c a s . S e u s profissionais d e nível auxiliar n ã o são q u a l i f i c a d o s ( a t u a m d e f o r m a i m p r o v i s a d a nas suas f u n ções) e s ã o o s p r i m e i r o s a r e c o n h e c e r suas d e f i c i ê n c i a s , r e v e l a n d o - n o s q u e a i m a g e m
d e u m a m e l h o r q u a l i f i c a ç ã o d o setor p r i v a d o está e q u i v o c a d a .
QUADRO 3
Características d o c o n t e x t o o r g a n i z a c i o n a l d o s S I L O S
NÍVEL DE ANÁLISE
SILOS 1
SILOS 2
Estratégia de transferência
autoritária
autoritária
• Poder: externo/interno
elevado/nulo
elevado/moderado
• Recursos: quantidade/concentração
reduzida/reduzida
reduzida/elevada
não
Equilíbrio da rede
sim
• Coordenação
reduzida
• Consenso
reduzido
reduzido
Capacidade de adaptação
mínima
média
• Renovação/Tradição
nula/elevada
moderada/reduzida
• Abertura/Auto-suficiência
nula/moderada
moderada/moderada
• Generalista/Especialista
moderada/moderada
reduzida/elevada
• Autonomia/Controle
nula/elevado
elevada/reduzido
%
moderada
O S I L O S 1 , q u e na é p o c a d a pesquisa ( s e t e m b r o - n o v e m b r o d e 1 9 9 1 ) n ã o tinha
a i n d a formalizado a m u n i c i p a l i z a ç ã o , conseguiu m a n t e r u m certo equilíbrio, q u e p o d e
ser atribuído à presença h e g e m ô n i c a d o setor p ú b l i c o (serviços ambulatoriais e hospitalares). N o e n t a n t o , o frágil c o n s e n s o sobre a q u a l i d a d e das a ç õ e s o f e r e c i d a s expressa a
p r e c a r i e d a d e das m e s m a s . Isto se d á , entre outras razões, por u m a resposta c l a r a m e n t e
insatisfatória e m relação à d e m a n d a d a p o p u l a ç ã o , a q u a l se v ê obrigada a esperar horas
seguidas, s e m ter n e n h u m a certeza d e ser a t e n d i d a . Assim, é " q u a s e n u l a " a c o o r d e n a ç ã o d o sistema p e l o m u n i c í p i o , pois este n ã o conseguia integrar o t r a b a l h o d a F u n d a ç ã o
N a c i o n a l d e S a ú d e ( F N S ) as outras instituições existentes ( u m P r o n t o - A t e n d i m e n t o M é d i c o - P A M - e três postos d e s a ú d e d a prefeitura). O acesso a o s serviços na z o n a rural é
difícil, d a d o q u e os q u a t r o postos d a F N S c o b r i a m s o m e n t e 2 5 % d a p o p u l a ç ã o e os dois
outros postos municipais n ã o e x e c u t a r a m a ç õ e s normatizadas p e l o P M I .
O r g a n i z a c i o n a l m e n t e , a c a p a c i d a d e d e a d a p t a ç ã o d a F N S e r a m í n i m a . Ela foi
criada e m 1 9 4 2 , c o m f i n a n c i a m e n t o d a F u n d a ç ã o Rockfeller, i n t e g r a n d o o p r o j e t o d e
c o n t r o l e das d o e n ç a s e n d ê m i c a s nas regiões d a s A m é r i c a s c o n s i d e r a d a s estratégicas
por sua riqueza e/ou por sua p o s i ç ã o geopolítica. A F N S integrou-se a o M i n i s t é r i o d a
S a ú d e e m 1 9 6 0 , m a s g u a r d o u u m a certa " r i g i d e z " d a s " c a m p a n h a s sanitárias" q u e
t i v e r a m sucesso, c o m o a d a e r r a d i c a ç ã o d a varíola, e m b o r a n ã o p a r e ç a m m a i s c o m p a tíveis c o m o perfil atual d e m o r b i d a d e e o r g a n i z a ç ã o d e p r o g r a m a s . A s s i m , s e u c o m p o r t a m e n t o se c o n c e n t r a v a s o b r e o e n r a i z a m e n t o e a auto-suficiência institucionais,
s e m n e n h u m a a b e r t u r a e m r e l a ç ã o a o m e i o e x t e r n o . Isso a i m p e d i a d e t o m a r c o n s ciência, c o m o passar d o s a n o s , das necessidades e m e r g e n t e s d a p o p u l a ç ã o , o u , n o caso
d e percebê-las, p e r m a n e c i a c o m dificuldade d e estabelecer alianças, n o sentido d e p r o d u z i r as r e f o r m a s necessárias. A prefeitura, p o r sua v e z , e s t a b e l e c e u u m plano d e
m u n i c i p a l i z a ç ã o s e m n e n h u m a participação d a F N S q u e , a o concentrar t o d o o c o n h e c i m e n t o e a i n f o r m a ç ã o sobre a s a ú d e , conferiu a este p l a n o u m caráter insensato, q u a n d o
n ã o a n e d ó t i c o . É preciso m e n c i o n a r q u e , nos dois últimos anos, a prefeitura já v i n h a
p a g a n d o a o s profissionais d e a p o i o (por esta razão, nós a classificamos c o m o " a u t o suficiência m o d e r a d a " ) , m a s n ã o existia o u t r o tipo d e abertura à participação nas d e c i sões l o c a i s . A e x c e l e n t e f o r m a ç ã o "generalista" d o s profissionais, s e m prejuízo d e q u a l i f i c a ç ã o especializada para a a t e n ç ã o secundária, q u e poderia funcionar c o m o suporte
d e " a t o s d e l e g a d o s " aos agentes p a r a m é d i c o s , n ã o se verificava na prática urbana, o q u e
t o r n a v a difícil o acesso a o s especialistas e a substituição d e pessoal e m caso d e férias.
A c r e d i t a m o s perceber nesta situação u m a atitude deliberada d e a c o m o d a ç ã o dos
" a t o r e s " , c o m o r e a ç ã o a o excesso d e normas e controles, q u e lhes retiram, segundo eles,
t o d a a a u t o n o m i a funcional. U m aspecto impressionante era a q u a n t i d a d e d e dados e n v i ados m e n s a l m e n t e a o nível hierárquico superior, s e m q u e , no entanto, os agentes locais
e s t a b e l e ç a m a construção d e u m só indicador municipal (salvo para as imunizações), ignor a n d o a utilidade d e tal prática. Dito d e outra forma, este trabalho é percebido unicamente
c o m o u m m e c a n i s m o d e controle, s e m n e n h u m vínculo c o m a qualidade d o serviço.
A s u n i d a d e s organizacionais n o S I L O S 2 t a m b é m a p r e s e n t a m problemas, e m b o ra m a n i f e s t e m u m a m e l h o r c a p a c i d a d e d e a d a p t a ç ã o nos intercâmbios contextuais. A
maioria d e seus profissionais d e s a ú d e t r a b a l h a m c o m o especialistas, m e s m o e m postos
d e s a ú d e primários. É possível, e n t ã o , e n c o n t r a r u m posto q u e só realiza o pré-natal e
outros q u e o f e r e c e m c u i d a d o s aos adultos, m a s n ã o às crianças, o u vice-versa. Esta
situação reforça a pertinência d o m o d e l o , pois q u a l q u e r valor estimulado s e m sua c o n tra-parte ( c o m o a e s p e c i a l i z a ç ã o m é d i c a ) cria p r o b l e m a s para o sistema. O s atores c o m partilham a o p i n i ã o d e q u e a situação n ã o se resolverá s o m e n t e por u m investimento e m
f o r m a ç ã o , d a d o q u e , a o contrário d o S I L O S 1 , o c o n t r o l e aí e x e r c i d o é insuficiente. Isso
n ã o significa, t a m b é m , q u e a a u t o n o m i a existente n ã o d e v a ser m a n t i d a o u encorajada.
D o i s projetos m o d e s t o s c h e g a r a m m e s m o a ser c o n c e b i d o s e m nível local: o primeiro
para estimular a p a r t i c i p a ç ã o dos profissionais nas diferentes atividades (iniciativa dos
t r a b a l h a d o r e s sociais) e o s e g u n d o para a l i m e n t a r os subnutridos c o m u m a mistura d e
farinha d e arroz e o u t r o s a l i m e n t o s d e baixo custo, c o m u m i m p o r t a n t e c o m p o n e n t e
d e participação comunitária. A autonomia é moderada, porque uma dependência
" h i e r á r q u i c a " e p o u c o participativa e m r e l a ç ã o a o nível estadual/nacional n ã o p e r m i t e
a f l e x i b i l i d a d e necessária para assegurar u m s u p o r t e à " c r i a t i v i d a d e " local.
P o d e m o s c o n c l u i r q u e , se t e m o s u m a i m p l e m e n t a ç ã o n ã o satisfatória para o
P M I n o s d o i s S I L O S ( 5 8 , 4 % e 5 3 % , r e s p e c t i v a m e n t e ) , o q u e c o l o c a d i f i c u l d a d e s a o seu
d e s e m p e n h o , isto se d e v e a o fato d e r e a l m e n t e existir u m a c o n j u n t u r a desfavorável d e
fatores inter e intra-organizacionais, c o n f i r m a n d o u m a b o a a p r o x i m a ç ã o e m relação
a o nosso m o d e l o t e ó r i c o .
A Implantação do Programa e a Mortalidade Infantil
A nossa s e g u n d a q u e s t ã o na a n á l i s e d e i m p l a n t a ç ã o foi s o b r e o i m p a c t o d a s
v a r i a ç õ e s d a i m p l a n t a ç ã o d o P M I s o b r e a r e d u ç ã o d a m o r t a l i d a d e infantil. A resposta
a essa pergunta g u a r d a u m d u p l o significado: é u m i n d i c a d o r d o s efeitos d a i m p l a n t a ç ã o d o P M I s o b r e a m o r t a l i d a d e infantil, m a s , c o n s i d e r a n d o a r e d u ç ã o d a m o r t a l i d a d e
infantil c o m o p r i o r i d a d e d o S U S , ela é t a m b é m u m i n d i c a d o r d a e f e t i v i d a d e d o s S I L O S , e n ã o s o m e n t e d e suas u n i d a d e s o r g a n i z a c i o n a i s .
V i m o s q u e o r a c i o c i n i o b á s i c o se articula e m t o r n o d o c o n c e i t o d e e v e n t o s ¬
sentinela (Rutstein e t a l . , 1 9 7 6 ) , isto é , sua o c o r r ê n c i a d e p e n d e e s s e n c i a l m e n t e d o
f u n c i o n a m e n t o d o sistema d e c u i d a d o s à s a ú d e . V a l e a p e n a e s c l a r e c e r q u e n ã o d e v e mos confundir c o m u m a relação d e causalidade, mas d e responsabilidade.
O Q u a d r o 4 é u m a síntese d o s d a d o s q u e p e r m i t e c o m p a r a r os graus d a i m p l a n t a ç ã o d o P M I c o m a m o r t a l i d a d e infantil d o s d o i s S I L O S . P e r c e b e m o s q u e os
resultados " n ã o satisfatórios" d a i m p l a n t a ç ã o d o P M I , c o m o as taxas d e m o r t a l i d a d e
infantil, são m u i t o p r ó x i m o s nos dois m u n i c í p i o s , q u e t ê m u m m e s m o í n d i c e d e ó b i t o s
evitáveis ( P D I = 4 0 ) , d e c o r r e n t e d a g r a n d e p r o p o r ç ã o c a u s a d a pelas d o e n ç a s i n f e c c i o sas. N a v e r d a d e , u m v a l o r d e P D I = 4 0 , e m u m a escala d e 0 a 7 0 , significa q u e o
sistema d e c u i d a d o s evita m e n o s d a m e t a d e d o s óbitos p r e v e n í v e i s . A l g u n s c o m e n t á rios m e r e c e m ser d e s t a c a d o s o u reiterados.
O s baixos e s c o r e s d o s serviços hospitalares c h a m a m a a t e n ç ã o e , n o S I L O S 1 ,
u m t e r ç o d o s ó b i t o s a d o m i c í l i o a c o n t e c i a m n a região rural, o n d e , a p e s a r d e a e x i s t ê n cia d e postos d e s a ú d e , c o m u m a i m p l a n t a ç ã o d e 7 4 % , o n ú m e r o restrito d e postos
l i m i t a n d o o acesso destes serviços e a distância d o s hospitais, a i n d a q u e deficitários
e m q u a l i d a d e , a g r a v a m o q u a d r o assistencial. L e m b r a m o s t a m b é m a c o m p l e t a a u s ê n cia d e a d a p t a ç ã o d a s n o r m a s , o q u e a c a r r e t a a m o r t e d e c r i a n ç a s , p r i n c i p a l m e n t e p o r
c o m p l i c a ç õ e s q u e a p a r e c e m a p ó s a alta hospitalar.
N o s dois S I L O S , a c o m p l e m e n t a ç ã o d o s d a d o s c o m os " t r a ç a d o r e s " d a q u a l i d a d e
d a assistência m é d i c a g u a r d a m c o e r ê n c i a c o m a i m p l a n t a ç ã o n ã o satisfatória d o P M I e o
perfil d e m o r t a l i d a d e . A s s i m , a primeira causa d e m o r t a l i d a d e p r o p o r c i o n a l são as d o e n ças infecciosas (leia-se diarréias/desidratação), c u j o c o n t r o l e a s s u m e nível crítico n o S I L O S 2 ( 2 9 % ) , e o m e s m o poder-se-ia dizer d o S I L O S 1 , u m a v e z q u e , se h á u m a m e l h o r
a d e q u a ç ã o d o s prontuários ( 6 6 % ) , a baixa c o b e r t u r a das a ç õ e s faz c o m q u e r e p r e s e n t e m a q u a s e t o t a l i d a d e d o s óbitos domiciliares. N o S I L O S 2 , a e l e v a d a taxa d e m o r t a l i d a d e neonatal reforça nossos t e m o r e s sobre o excesso d e cesarianas (taxa d e 5 2 % ) e a
ausência d e c o o r d e n a ç ã o d a s a ç õ e s pré-perinatais. Esta p r o p o r ç ã o d e cesárias p a r e c e
e n o r m e se c o m p a r a d a a o o b j e t i v o d o s países q u e já se situam e m t o r n o d e 2 0 % e a i n d a
se e m p e n h a m e m trazê-la para 1 5 % ( Z a h n i z e r e t a l . , 1 9 9 2 ) . N ã o t e m o s a p r e t e n s ã o d e
afirmar a existência d e u m a r e l a ç ã o d e causa e efeito - o q u e nos levaria a cair na
a r m a d i l h a d e u m viés e c o l ó g i c o - m a s n ã o p o d e m o s deixar d e levantar o p r o b l e m a .
QUADRO 4
G r a u d e I m p l a n t a ç ã o * e perfil d a m o r t a l i d a d e infantil
INDICADORES
SILOS 2
SILOS 1
• PMI
58,4
53,0
Serviço de internação de pediatria
48,5
39,2
Serviço de internação de obstetrícia
49,7
47,6
Centro de Saúde
61,6
65,3
Postos de Saúde
74,0
58,1
Instalação
58,2
66,9
Recursos materiais
68,1
63,9
Recursos humanos
42,6
41,8
Planejamento e gestão
38,6
26,6
Educação para a Saúde
58,0
50,5
Normas dos cuidados para mulheres
71,3
52,4
Normas de cuidados para crianças
71,3
60,6
CIRA* *
62,7
54,3
CDD**
66,0
• MORTALIDADE INFANTIL ***(***•)
Mortalidade neonatal
39
(14)
13
(9)
Mortalidade pós-natal
26
Mortalidade infantil urbana
40
Mortalidade infantil rural
38
PDI (índice de óbitos evitáveis)
Mortalidade Proporcional
40
(5)
(14)
(5)
-
44
23
(34)
(15)
21
(19)
47
(35)
30
(25)
40
-
(7,1)
(%)
I. Doenças infecciosas
I I . Endoc. e da nutrição
VIII. Aparelho respiratório
XIV. Anomalias congênitas
XV. Causas perinatais
XVI. Sintomas maldefinidos
Causas Associadas
29,0
(6,7)
-
42,6
2,4
21,4
(26,7)
7,4
42,9
-
-
(4,8)
2,4
(6,7)
5,6
(4,8)
23,8
(53,3)
35,2
(40,5)
7,1
(6,7)
5,6
(40,5)
(%)
• Prematuridade
12,2
(6,7)
12,2
(9,5)
• Desnutrição
34,7
(13,3)
24,5
(4,8)
8,2
• Infecções respiratórias
18,4
-
6,1
10,2
-
Óbitos Domiciliares
59,5
-
42,6
-
• Diarréia
(%)
* Crítico(C) = 0-39%; Insatisfatório (Ns) = 40-47%; Aceitável (A) = 80% ou mais.
** "Traçadores" da qualidade dos cuidados médicos.
*** Por 1.000 nascidos vivos.
**** Valores anteriores à busca ativa dos óbitos.
O d e s t a q u e d a investigação, na nossa o p i n i ã o , foi a r e v e l a ç ã o d a
mortalidade
invisível, d e p o i s d a b u s c a ativa d e casos. Este a c h a d o é c o e r e n t e c o m u m p r o g r a m a
c o n s i d e r a d o n ã o satisfatório o u , m e s m o , crítico, n o q u e diz respeito a o s e u sistema d e
i n f o r m a ç ã o , justificando a baixa i m p l a n t a ç ã o d o c o m p o n e n t e relativo à gestão. V u o r i
(1982) classifica este p r o b l e m a c o m o d e " p o b r e q u a l i d a d e " d a lógica d e u m p r o g r a m a , p o r falta d e eficiência n o uso das i n f o r m a ç õ e s para a t o m a d a d e d e c i s õ e s , seja p o r
excesso d e i n f o r m a ç õ e s desnecessárias, seja p e l a p r o d u ç ã o d e i n f o r m a ç ã o q u e c o n duz a interpretações equivocadas.
O p o n t o forte d o P M I é o s u b p r o g r a m a d e v a c i n a ç ã o , através d a s c a m p a n h a s
nacionais, n ã o se d e t e c t a n d o n e n h u m ó b i t o por causas evitáveis p e l a i m u n i z a ç ã o ,
apesar d a busca ativa e investigação e p i d e m i o l ó g i c a d o s casos. O s "dias n a c i o n a i s d e
i m u n i z a ç ã o " asseguram u m a c o b e r t u r a satisfatória ( a c i m a d e 8 0 % ) d e v a c i n a s , c o m
eficácia m é d i a d e 9 0 % ( R o g e r & R o u g e m o n t , 1 9 8 9 ) , constituindo-se a ú n i c a a ç ã o q u e
d i s p õ e d e vigilância e p i d e m i o l ó g i c a , d e p r o g r a m a ç ã o local e d e g r a n d e p a r t i c i p a ç ã o
c o m u n i t á r i a . A i n d a mais, as v a c i n a s s e r v e m t a m b é m para reduzir a m o r t a l i d a d e d e c o r r e n t e d a " f r a g i l i z a ç ã o " por outras causas, a g i n d o s o b r e a p r e v e n ç ã o d e i n f e c ç õ e s
q u e p r o v o c a m a d e p l e ç ã o o r g â n i c a e a d e s n u t r i ç ã o (Figura 2).
E m r e s u m o , nossa resposta à s e g u n d a pergunta d e pesquisa a d e r e à m i c r o t e o r i a
d o p r o g r a m a . O s resultados r e i t e r a m q u e é i m p o r t a n t e levar e m c o n s i d e r a ç ã o a
m u l t i p l i c i d a d e das i n t e r a ç õ e s d e fatores e m j o g o , pressupostos n o m o d e l o utilizado,
pois n ã o se p o d e esperar q u e u m a ú n i c a simples i n t e r v e n ç ã o r e d u z a a m o r t a l i d a d e
infantil. N a nossa o p i n i ã o , a p o t e n c i a l i z a ç ã o d o P M I , n o c a s o d o N o r d e s t e , d e v e r i a
n e c e s s a r i a m e n t e incluir a q u e s t ã o d o a b a s t e c i m e n t o d e á g u a i n t e g r a d o a o c o n t r o l e
das d o e n ç a s diarréicas ( a i n d a a p r i m e i r a c a u s a d e ó b i t o nas c r i a n ç a s e s t u d a d a s ) , r e t o m a n d o o seu p a p e l d e c o m p o n e n t e indispensável d o s c u i d a d o s d e s a ú d e p r i m á r i o s ,
c o m o a d v e r t i u B r i s c o e ( 1 9 8 7 ) . O a u t o r julga n ã o p e r t i n e n t e sua e l i m i n a ç ã o d a s m e d i das r e c o m e n d a d a s o r i g i n a l m e n t e - substituídas pela a b o r d a g e m d o t i p o " c u i d a d o s d e
s a ú d e p r i m á r i o s s e l e t i v o s " - , q u e Fournier, T y a n e & H a d d a d ( 1 9 9 2 ) c h a m a m " i n t e r v e n ç õ e s d i r i g i d a s " e q u e p e r d e m o efeito m u l t i p l i c a d o r d o a b a s t e c i m e n t o d e á g u a
para a s a ú d e d a s c r i a n ç a s . Para Tonglet e t a l . ( 1 9 9 1 ) , ter água p r ó x i m o à sua casa a i n d a
é mais i m p o r t a n t e d o q u e ter água p o t á v e l , o q u e nos faz q u e s t i o n a r tantas " a ç õ e s
e d u c a t i v a s " para m e l h o r a r a q u a l i d a d e d a água, s e m q u e se m e x a na q u e s t ã o d o
a b a s t e c i m e n t o , e l e m e n t o essencial e m u m a região d e seca. A n e c e s s i d a d e d e buscar
água constitui u m t r a b a l h o exaustivo, g e r a n d o u m a d i f i c u l d a d e a d i c i o n a l à utilização
o p o r t u n a d o s serviços d e s a ú d e , se i n c l u í m o s u m a ótica d e c u s t o - p r i o r i d a d e , a l é m d a
acessibilidade geográfica. Acreditamos q u e a inclusão destes
componentes
m u l t i p l i c a d o r e s d a s i n t e r v e n ç õ e s facilitariam o sucesso d o p r o g r a m a s o b r e a r e d u ç ã o
d a m o r t a l i d a d e infantil e , por seu i m p a c t o a longo p r a z o , p r o m o v e r i a a m e l h o r a d e
outros i n d i c a d o r e s d e s a ú d e na região.
CONCLUSÕES
As Lições Aprendidas com a Análise do PMI
O primeiro e n s i n a m e n t o v e m da importância da análise d e implantação dos
p r o g r a m a s , a n t e s d e se fazer u m j u l g a m e n t o s o b r e s e u i m p a c t o o u d e se investir
novos recursos.
O s riscos d e u m a i m p l a n t a ç ã o i n a d e q u a d a d o s programas são substanciais, e esta
i m p l a n t a ç ã o imperfeita atua multiplicativamente na r e d u ç ã o d o s n u m e r a d o r e s das m e didas d e eficácia. A s s i m , p e q u e n a s imperfeições p o d e m causar grandes r e d u ç õ e s nas
p o t ê n c i a s d o s testes estatísticos utilizados. A construção d o s indicadores d e q u a l i d a d e d e
caráter t é c n i c o - n o r m a t i v o , prévia à a v a l i a ç ã o causal, associada à maior v a l i d a d e d e o u tras m e d i d a s d e resultados q u e integram o m o d e l o teórico, p e r m i t e imediatos ajustam e n t o s d o p r o g r a m a , a u m e n t a n d o a utilidade d a a v a l i a ç ã o .
A necessidade d e incluir o contexto organizacional é f u n d a m e n t a l , pois as teorias
o r g a n i z a c i o n a i s s ã o m e l h o r d e s e n v o l v i d a s n o c a m p o d a s e m p r e s a s privadas e d o s
processamentos materiais, negligenciando-se sua contribuição n o setor público d a saúde.
A c o n d u ç ã o teórica d a análise d e implantação dos programas orientou nossa a t e n ç ã o , n o nível interno das organizações, sobre o desafio q u e representa a necessidade d a
coexistência d e atributos " p a r a d o x a i s " para preservar o espaço institucional e m u m a rede
competitiva por recursos. A n o ç ã o d e paradoxo é particularmente importante, por levar
e m c o n t a as particularidades d o s serviços h u m a n o s , e m q u e a tecnologia oferecida, o u o
c o n t e ú d o d a s a ç õ e s , n ã o se dissocia d e sua f o r m a d e apresentação; a i m a g e m e a substância se c o n f u n d e m . Estimular o espírito "criativo" e a "autodisciplina", para favorecer a
a u t o n o m i a d e d e c i s ã o d o s atores, é tão importante q u a n t o certificar-se d e sua c o m p e t ê n cia profissional; os indicadores d e d e s e m p e n h o serão os principais mecanismos d e c o n t r o le. Esta a b o r d a g e m teria u m efeito positivo sobre a i m p l e m e n t a ç ã o d o programa e , e m
c o n s e q ü ê n c i a , s o b r e a q u a l i d a d e d o s c u i d a d o s oferecidos, a u m e n t a n d o o consenso
o p e r a c i o n a l d a r e d e . A l é m disso, o S U S n ã o s u p õ e s o m e n t e u m a delegação d e poder d o
g o v e r n o central às municipalidades, mas a democratização deste poder, implicando a
satisfação d a c o m u n i d a d e e a necessidade d e obter seu aval e m relação às decisões t o m a das, o q u e reforça sua c a p a c i d a d e d e organização. D a í a importância d e d e f e n d e r o espaç o institucional, valorizando suas raízes, mas abrindo-se t a m b é m à participação d a socied a d e local. Peters (1988) resume b e m a visão paradoxal/competitiva das organizações:
profissionais qualificados para múltiplas atividades, r o m p e n d o barreiras funcionais anterio r m e n t e existentes, controlados n ã o pelo supervisor, mas pela autodisciplina, q u e a c o m p a n h a o estímulo à a u t o n o m i a , e pelo respeito d o usuário.
A Contra-estratégia dos SILOS
O s S I L O S c o m e ç a m a e m e r g i r c o m o u m a r e d e interorganizacional e m d i f i c u l d a d e s , a g r a v a d a s p e l o b a i x o p o d e r a t r i b u í d o à c o o r d e n a ç ã o local, u m a v e z q u e a
remessa d e recursos, a i n d a sob controle dos governos federais o u estaduais, é
prioritariamente dirigida aos estabelecimentos pagos pelas A l H s (Autorização d e Internação
Hospitalar). Elas constituem a lógica d e r e m u n e r a ç ã o d e base a d o t a d a , a tal p o n t o q u e
hospitais ( c o m o os d o S I L O S 2) d i s p e n s a v a m os arquivos m é d i c o s tradicionais, só c o n s e r v a n d o as faturas d o s episódios pagos, o q u e acarreta u m efeito negativo d o m o d e l o ,
i m p e d i n d o o a c o m p a n h a m e n t o d o s casos. N ã o se a c o r d a m créditos para d i m i n u i r os
p r o b l e m a s d e s a ú d e (muito m a l c o n h e c i d o s , p o r sinal, o u falsamente inexistentes, pela
ausência d e u m sistema d e i n f o r m a ç ã o e m s a ú d e d e base m u n i c i p a l ) ; paga-se r e s p e i t a n d o o teto fixado para os atos m é d i c o s , s e m n e n h u m a relação c o m o discurso oficial d e
objetivos d e s a ú d e . A tensão crescente e n t r e essas d u a s lógicas e suas i m p l i c a ç õ e s n a
r e d u ç ã o d o o r ç a m e n t o para as a ç õ e s programáticas d e caráter p r e v e n t i v o a b a l a m o
consenso d o s parceiros sobre a pertinência e a q u a l i d a d e d a s a ç õ e s n o nível local. A
participação d a p o p u l a ç ã o , c o n s i d e r a d a indispensável para a descentralização c o m o
estratégia d e transferência d o p o d e r político d o Estado à s o c i e d a d e local ( d e m o c r a t i z a ç ã o ) , se reduzia à p e r c e p ç ã o d a obrigatoriedade d o s C o n s e l h o s M u n i c i p a i s d e S a ú d e .
A a d e q u a ç ã o d e u m m o d e l o n ã o se m e d e u n i c a m e n t e pela a r t i c u l a ç ã o sistêmica
das variáveis explicativas e d e p e n d e n t e s q u e se p ô d e observar, c o m o e m u m a r e l a ç ã o
linear. Trata-se, s o b r e t u d o , d e c o m p r e e n d e r m e l h o r o p r o b l e m a e d e e n c o n t r a r s o l u ç õ e s para resolvê-lo; n ã o a p e n a s e s t a b e l e c e r u m diagnóstico s o b r e a r e d e d e serviços,
mas t a m b é m p r o p o r estratégias c a p a z e s d e p r o d u z i r as m u d a n ç a s a p r o p r i a d a s e n e cessárias para a r e d e . O ideal para o S U S , a partir d o m o d e l o d e B e n s o n ( 1 9 7 5 ) , seria
a estratégia c o o p e r a t i v a para a l o c a ç ã o d e recursos ( n e g o c i a ç ã o e n t r e as partes i n t e r e s sadas), m a s para isto seria i m p o r t a n t e q u e a r e l a ç ã o d e p o d e r e n t r e os m e m b r o s d a
r e d e fosse similar. N a situação a t u a l , r e c o m e n d a m o s as o p ç õ e s i n t e r m e d i á r i a s , e n t r e
os m o d o s autoritário e c o o p e r a t i v o , para f a v o r e c e r o e q u i l í b r i o d o sistema. A m a n u t e n ç ã o d a autoridade
f e d e r a l p e r m a n e c e i m p o r t a n t e , p o r q u e , se os recursos d o M i n i s -
tério d a S a ú d e são escassos, eles c o n s t i t u e m a p r i n c i p a l f o n t e d e f i n a n c i a m e n t o d o
S U S . O c o m p o n e n t e " a u t o r i t á r i o " d e v e ser utilizado c o m o m e i o d e r e g u l a ç ã o d o Estad o para q u e as r e l a ç õ e s , n o interior d o s S I L O S , f a c i l i t e m a c o o r d e n a ç ã o m u n i c i p a l e o
consenso sobre a q u a l i d a d e das a ç õ e s . A estratégia manipuladora
permite q u e a alocação
d e recursos possa a u m e n t a r o u d i m i n u i r o fluxo d e d i n h e i r o , e m v i r t u d e d o s o b j e t i v o s
a l c a n ç a d o s . A s s i m , p o r e x e m p l o , o hospital p ú b l i c o d o S I L O S 1 r e c e b e r i a u m a " i n j e ç ã o " d e recursos m e n s a i s , s e g u n d o a n o v a política d o S U S , c o m a c o n d i ç ã o , p o r é m ,
d e estar t o t a l m e n t e integrado à m u n i c i p a l i d a d e . O S I L O S 2 p o d e r i a e x e r c e r pressão
sobre o setor p r i v a d o , a f i m d e q u e este se s u b m e t a às n o r m a s d o P M I e r e d u z a seus
custos, p e r m i t i n d o u m a u m e n t o d e recursos para as a ç õ e s p r e v e n t i v a s . É p r e c i s o l e m brar q u e o p a g a m e n t o s o b r e a p r o d u t i v i d a d e q u e o G o v e r n o F e d e r a l repassa a o s serv i ç o s p ú b l i c o s reforça o m o d e l o d e c u i d a d o s curativos e p o d e gerar c o r r u p ç ã o , p o r
s u p e r f a t u r a m e n t o o u outros tipos d e fraudes d a prática m é d i c a ( I B A M / U N I C E F , 1 9 9 2 ) .
Neste sentido, a participação "vigilante" da c o m u n i d a d e é indispensável.
A "estratégia c o m b i n a d a " q u e p r o p o m o s está e m c o n f o r m i d a d e c o m a lei original d o S U S ( n 8.080/90), q u e fixa a a t r i b u i ç ã o d e 5 0 % d o s recursos, s e g u n d o o t a m a 2
n h o d a p o p u l a ç ã o , a l o c a n d o a o u t r a m e t a d e e m razão d o perfil e p i d e m i o l ó g i c o d a
região e d a s características quantitativas/qualitativas d a r e d e . A a u s ê n c i a d e estudos
avaliativos e m nível local t o r n a impossível a a p l i c a ç ã o destes critérios, e foi c o m a
c o n v i c ç ã o d e estar c o n t r i b u i n d o para a s u p e r a ç ã o desta l a c u n a d e c o n h e c i m e n t o q u e
e f e t u a m o s a p e s q u i s a . A s s i m , r e t o r n a m o s a o s pressupostos d e b i d i r e c i o n a l i d a d e d o
nosso m o d e l o , n o q u a l a integridade e a q u a l i d a d e d o programa (implantação satisfatória)
n ã o i n f l u e n c i a m a p e n a s os i n d i c a d o r e s d e m o r b i - m o r t a l i d a d e , m a s t a m b é m as políticas s o c i o e c o n ô m i c a s , m a n t e n d o u m a r e l a ç ã o d i n â m i c a c o n d i c i o n a n t e / c o n d i c i o n a d a
d e seu próprio d e s e m p e n h o .
A Validade dos Resultados
Para julgar a v a l i d a d e interna d a nossa pesquisa precisamos acrescentar algumas
i n f o r m a ç õ e s . P r i m e i r o , o e l e m e n t o sobre o q u a l q u i s e m o s trabalhar é a a d e q u a ç ã o dos
m o d e l o s t e ó r i c o s para explicar a i m p l a n t a ç ã o d o P M I e sua relação c o m a mortalidade
infantil, isto é , se o perfil d o s óbitos expressa a q u a l i d a d e d e f u n c i o n a m e n t o dos serviços
o f e r e c i d o s ( a d e q u a ç ã o n o r m a t i v a o u grau d e i m p l a n t a ç ã o ) . N ã o t i v e m o s a pretensão d e
d e s e n v o l v e r u m a teoria global d o d e s e m p e n h o , m a s constituímos u m q u a d r o c a p a z d e
mostrar, e m u m a a b o r d a g e m sistêmica, a importância d e integrar as teorias d e eficácia
o r g a n i z a c i o n a l , para a c o m p r e e n s ã o d o s fatores c o n d i c i o n a n t e s d a i m p l a n t a ç ã o d e u m
programa n o interior d o s S I L O S . N o q u e tange à microteoria, os tratamentos o u tecnologias
utilizadas t ê m sua v a l i d a d e bem-estabelecida na pesquisa b i o m é d i c a e o q u e faltava era
e x a t a m e n t e a teoria d o programa, e n q u a n t o c o n j u n t o destas intervenções c o m efeitos
i n t e r d e p e n d e n t e s , t e n d o p o r objetivo assegurar a s a ú d e d e grupos, e n ã o a p e n a s a d e
indivíduos. C o m o l e m b r a Feinstein ( 1 9 8 5 ) , o fato d e r a r a m e n t e p o d e r m o s estar seguros
dos efeitos q u e a c o n t e c e r ã o no plano individual exige q u e analisemos grupos
p o p u l a c i o n a i s para c o m p r e e n d e r os resultados obtidos.
U m o u t r o p o n t o necessário para a r g u m e n t a r s o b r e a v a l i d a d e interna d a s a v a l i a ç õ e s d e p r o g r a m a consiste e m analisar subgrupos, c o m o , e m nosso caso, os estratos
p o r i d a d e e local d e r e s i d ê n c i a d o ó b i t o , e n ã o a p e n a s valores m é d i o s , para verificar se
n ã o h á creaming
d e c l i e n t e l a , o u seja, se os q u e r e c e b e m os b e n e f í c i o s são s o b r e t u d o
a q u e l e s q u e p o s s u e m a m a i o r f a c i l i d a d e d e acesso, e n ã o os q u e c o r r e m m a i o r risco
(Costner, 1 9 8 9 ; P a l u m b o & O l i v é r i o , 1 9 8 9 ) . O fato d e t e r m o s utilizado múltiplos inst r u m e n t o s e focos d e o b s e r v a ç ã o é t a m b é m c o n s i d e r a d o u m m e i o alternativo d e otimizar
a v a l i d a d e i n t e r n a d o e s t u d o , c o n s i d e r a n d o - s e q u e existe u m a c o n c o r d â n c i a geral
e n t r e experts d e q u e n e n h u m a a b o r d a g e m m e t o d o l ó g i c a isolada, m e s m o na pesquisa
e x p e r i m e n t a l o u q u a s e - e x p e r i m e n t a l , é c a p a z d e otimizar a v a l i d a d e interna e externa
d e u m a pesquisa.
N o q u e diz respeito à v a l i d a d e e x t e r n a , n a m e d i d a e m q u e a p o p u l a ç ã o d e
nossa região d e e s t u d o p o d e representar outras p o p u l a ç õ e s d o N o r d e s t e , a c r e d i t a m o s
q u e os resultados a p r e s e n t a d o s e o m é t o d o a p l i c a d o p o d e r ã o se r e v e l a r úteis a o s
c o o r d e n a d o r e s d e p r o g r a m a d a região. O m o d e l o t e ó r i c o q u e p r o p u s e m o s n ã o se
limita à análise d e i m p l a n t a ç ã o d o P M I nas c i d a d e s e s c o l h i d a s ; p o d e t a m b é m ser
utilizado para outras i n t e r v e n ç õ e s e m sistemas d e s a ú d e , s e m p r e q u e estes e x p e r i m e n t e m p r o b l e m a s d e a q u i s i ç ã o e d e distribuição d e recursos c o n c e r n e n t e s à c o a l i z ã o das estruturas o r g a n i z a c i o n a i s , u m a r e a l i d a d e q u e e x t r a p o l a o p r ó p r i o S U S .
O fato d e o P M I / S U S ter u m a o r i e n t a ç ã o n o r m a t i v a para o c o n j u n t o d o País,
permitirá a u m e n t a r a e x t e n s ã o d a influência d a pesquisa, pois o b s e r v a m o s q u e , se
c a d a sistema possui suas p a r t i c u l a r i d a d e s , t a m b é m existe u m e s q u e l e t o c o m u m à o r ganização d e todos os sistemas ( C o n t a n d r i o p o u l o s , 1990) o u " m á q u i n a s triviais" ( M o r i n ,
1 9 9 0 ) , q u e g a r a n t e m o c o m p o n e n t e previsível d e s e u c o m p o r t a m e n t o , e q u e p o d e r ã o
i g u a l m e n t e se b e n e f i c i a r e m .
A i n d a sobre a questão da validade externa d a avaliação d e u m programa c o m o
i n d i c a d o r d e q u a l i d a d e d e u m sistema local d e s a ú d e , t a l v e z fosse m a i s p e r t i n e n t e
falar d e " v a l i d a d e s o c i a l " , s e g u i n d o a c o n c e p ç ã o d e H u r t e a u ( 1 9 9 1 ) , na tentativa d e
acrescentar u t i l i d a d e , n o lugar d e f a v o r e c e r s o m e n t e a v a l i d a d e m e t o d o l ó g i c a . T o d o o
processo d e v a l i d a ç ã o e x t e r n a d a pesquisa apóia-se, e n t ã o , e m nossa c a p a c i d a d e d e
c o n v e n c e r diferentes atores/autoridades, e m nível d o s S I L O S , a r e d i r e c i o n a r o P M I
c o m o c o m p r o m i s s o d e e l i m i n a r a m o r t a l i d a d e infantil e v i t á v e l n o N o r d e s t e .
Construindo as Recomendações
C o m o pesquisadores, d e v e m o s admitir q u e , m e s m o se os c o n h e c i m e n t o s a d q u i ridos r e d u z e m as incertezas, sua interpretação p e r m a n e c e u m p r o c e d i m e n t o a m b í g u o ,
e n ã o p o d e m o s n u n c a i m p o r nossas conclusões. E m u m a perspectiva sistêmica, c o m o
precisamos n o início, assumimos a pertinência n o lugar d a e v i d ê n c i a e r e c o n h e c e m o s
q u e a o b j e t i v i d a d e é s i n ô n i m o d e intersubjetividade. A s s i m , nossas r e c o m e n d a ç õ e s n ã o
p o d i a m ser e n u n c i a d a s s e m o aval d o s outros " a t o r e s " n o interior d o s S I L O S o b s e r v a d o s
o u d e outros representantes d o P M I d o s estados d o N o r d e s t e . Para isto, nos inspiramos
e m u m a a b o r d a g e m desenvolvida por C h e c k l a n d (1982), e r e t o m a d a por C l a u x & G é l i n a s
(1984), d o tipo solving problems,
t a m b é m c h a m a d a pesquisa-ação a p l i c a d a a o s sistemas
flexíveis ( c o m o os sistemas d e e n s i n o e os sistemas d e s a ú d e ) . Este m é t o d o é particularm e n t e interessante p e l o seu caráter interativo e recursivo, t e n t a n d o integrar a " v i s ã o d o
m u n d o " dos q u e estão implicados n o sistema e m q u e s t ã o e os limites impostos p e l o
a m b i e n t e n o m o m e n t o d e se p r o p o r processos d e transformação c o m base n a análise
d o s d a d o s . O p o n t o d e partida é o e n u n c i a d o d o p r o b l e m a q u e d e u início à pesquisa:
como
melhorar
o desempenho
dos SILOS
para reduzir
a mortalidade
infantil?
Depois
fazemos c o m os atores (usuários e os q u e t o m a m decisões d o sistema) a (re)interpretação
d o s d a d o s g e r a d o s pela pesquisa, d e i x a n d o explícito os limites d o " q u a d r o c o n c e i t u a i "
o u m o d e l o utilizado, para v e r se os m e s m o s r e c o n h e c e m sua a d e q u a ç ã o à problemática
levantada. N a última e t a p a t e n t a m o s e n c o n t r a r u m c o n s e n s o s o b r e q u e m u d a n ç a s
d e s e j á v e i s p o d e r i a m se c o n v e r t e r e m a ç õ e s para m e l h o r a r o p r o b l e m a , l e v a n d o e m
c o n t a o s p r i n c í p i o s d o S U S : u m sistema ú n i c o e d e s c e n t r a l i z a d o d e s a ú d e q u e pressup õ e a i n t e g r a ç ã o d a s várias instituições d e u m m e s m o território a p o i a d a s na participaç ã o p o p u l a r , a s s e g u r a n d o u m a c o b e r t u r a universal e eqüitativa. A a d o ç ã o desta estratégia s e r v e t a m b é m para reforçar a v a l i d a d e d a pesquisa, a g r e g a n d o u m processo d e
metaavaliação (avaliação da avaliação). A d i n â m i c a d e grupo, d o tipo fórum c o m u n i tário ( P i n e a u l t , 1 9 8 6 ) , foi realizada e m dois m o m e n t o s :
• U m a p r i m e i r a r e u n i ã o e m c a d a m u n i c í p i o , a o final d o t r a b a l h o d e c a m p o , c o m
t o d o s o s e n t r e v i s t a d o s e m e m b r o s d o s C o n s e l h o s M u n i c i p a i s d e S a ú d e ( C M S ) . Faziase u m b a l a n ç o s u m á r i o d o s principais p r o b l e m a s o b s e r v a d o s , o q u e nos a j u d a v a a
v a l i d a r nossas c o n c l u s õ e s e a e s b o ç a r u m p l a n o d e r e f o r m u l a ç ã o a c u r t o prazo.
• U m s e g u n d o e n c o n t r o a c o n t e c e u e m R e c i f e , q u a n d o discutimos os resultados preliminares d a pesquisa c o m representante d o PMI/projeto N o r d e s t e d o s estados d a região.
A s i s t e m a t i z a ç ã o d a s sugestões extraídas d o s relatórios destas r e u n i õ e s e o s u cesso d e a l g u m a s e x p e r i ê n c i a s referidas na bibliografia nos p e r m i t i r a m traçar c a m i n h o s q u e p o d e r i a m m a x i m i z a r os efeitos d o P M I n a s a ú d e d a s crianças e m u m a p e r s p e c t i v a d o s S I L O S . Estes c a m i n h o s s e r i a m c o n s o l i d a d o s e m u m projeto q u e c o n t e m p l e
a garantia d a q u a l i d a d e p a r a o P M I ; a vigilância d a s a ú d e d a s m ã e s e d a s c r i a n ç a s ; o
e n v o l v i m e n t o n a luta para a e q ü i d a d e na s a ú d e .
A garantia
da qualidade
é d e f i n i d a p o r V u o r i ( 1 9 8 2 ) c o m o a m e d i d a d o nível d e
q u a l i d a d e a t u a l d o s serviços prestados ( a v a l i a ç ã o d a q u a l i d a d e ) m a i s o esforço d e
m o d i f i c a r , q u a n d o n e c e s s á r i o , a provisão destes serviços, a partir d o s resultados d a
m e d i ç ã o . C o m o m e n c i o n a Pineault (1986), a maioria das avaliações p e r m a n e c e no
estágio d a a p r e c i a ç ã o , s e m c u l m i n a r e m u m p r o j e t o d e garantia d a q u a l i d a d e . Para
D o n a b e d i a n ( 1 9 7 8 ) , a prática m é d i c a d e v e ficar sob c o n t r o l e p e r m a n e n t e , a garantia
d a q u a l i d a d e s e n d o s e u ostensible
purpose,
m a s sabe-se q u e falar e m c o n t r o l e e
m o n i t o r i z a ç ã o d e c u i d a d o s m é d i c o s " l e v a n t a grandes p a i x õ e s " ( M c L a c h l a n , 1 9 7 6 ) .
P i n e a u l t ( 1 9 8 6 ) a c h a q u e os m é d i c o s p o d e m m u d a r seu c o m p o r t a m e n t o , se c o n h e c e r e m s e u perfil d e prática e se i n c o r p o r a r m o s m e d i d a s corretivas. A q u e s t ã o d e m e d i d a s p u n i t i v a s é r e j e i t a d a e m c o n s e n s o e , para B e r w i c k ( 1 9 9 2 ) , é e q u i v a l e n t e à teoria
(ultrapassada) d a s " m a ç ã s p o d r e s " : as d e s c o b r i m o s e as e l i m i n a m o s . É preciso pensar
e m q u a l i d a d e , t o m a n d o c o m o base u m sistema d e i n f o r m a ç ã o / f o r m a ç ã o c a p a z d e
a p o n t a r c o n t i n u a m e n t e as sugestões d e m e l h o r i a , a energia se c o n c e n t r a n d o mais nas
possibilidades d e c o n h e c e r os p r o b l e m a s d o q u e e m u m a defesa c o n t r a a p u n i ç ã o .
Esta é u m a a b o r d a g e m q u e a l c a n ç a a i d é i a d a " d i s s o n â n c i a c o g n i t i v a " para as m u d a n ças d e c o m p o r t a m e n t o (Sicotte e t a l . , 1 9 9 2 ) .
A i m p l a n t a ç ã o d e u m projeto d e garantia d a q u a l i d a d e , f u n c i o n a n d o c o m o u m
s u b p r o g r a m a d o s S I L O S para m o n i t o r a m e n t o d o c o n j u n t o d a s a ç õ e s sanitárias, exige
dispositivos clínicos, e p i d e m i o l ó g i c o s e administrativos ( N o v a e s , 1 9 9 2 ) , d o s q u a i s p o d e r í a m o s listar os principais p o n t o s d e s u p o r t e :
• q u a l i f i c a ç ã o profissional;
• e n f o q u e d e risco;
• a p l i c a ç ã o e f i c i e n t e d o s recursos;
• satisfação d o u s u á r i o ;
• c o o r d e n a ç ã o d o nível p r i m á r i o a o terciário.
A vigilância
da saúde das mães teria c o m o p r i n c i p a l o b j e t i v o a r e d u ç ã o d o baixo
peso a o nascer e , a partir daí, a r e d u ç ã o d a m o r t a l i d a d e perinatal e d a m o r t a l i d a d e
infantil e m geral, m i n i m i z a n d o os fatores d e " f r a g i l i z a ç ã o " d o s r e c é m - n a s c i d o s . A i d e n tificação d a s m u l h e r e s grávidas d e risco p e r m i t e a n t e c i p a r a t é 7 0 - 8 0 % d o s n a s c i m e n tos suscetíveis d e causar p r o b l e m a s às c r i a n ç a s , g a r a n t i n d o o transporte d o b e b ê "intraú t e r o " a t é os serviços e s p e c i a l i z a d o s ( G u i n s b u r g , M i y o s h i & K o p e l m a n ( 1 9 9 2 ) ; P a n e t h ,
1 9 9 0 ) . M u l h e r e s grávidas a p o n t a d a s por critérios d e risco, d e f i n i d o s p e l o P M I e p e l a
literatura, tais c o m o r e n d a familiar ( < u m salário m í n i m o ) , história d e p a r t o c o m c r i a n ç a d e baixo p e s o o u d e ó b i t o infantil, i d a d e < 2 0 a n o s , p e s o < 4 9 k g ; t a m a n h o < 1,50
c m e t c , r e c e b e r i a m , d e p e n d e n d o d o c a s o , i n t e r v e n ç õ e s d e a j u d a m a t e r i a l , visita e m
d o m i c í l i o o u s u p l e m e n t o alimentar, e n ã o s o m e n t e a rotina d o pré-natal.
U m projeto para vigilância
da saúde das crianças associa a a b o r d a g e m d e risco n o
n a s c i m e n t o à investigação e p i d e m i o l ó g i c a d o s óbitos ( " e v e n t o sentinela") feita nas 7 2
horas q u e se s e g u e m a o óbito (Hartz, 1994). Q u e r e m o s garantir, c o m base n o uso d e
critérios d e risco já incluídos n o b a n c o d e d a d o s d o N a t i o n a l Surveillance Infant Mortality
( H o g u e et a l . , 1987), o a c o m p a n h a m e n t o d o s recém-nascidos assim identificados, q u e
alertam para u m a " m o r t e a n u n c i a d a " q u e p o d e r i a ser e v i t a d a . U m c a r t ã o d o t i p o "sinal
a m a r e l o " o u "sinal v e r m e l h o " d e v e garantir a i n t e r v e n ç ã o i m e d i a t a d e c u i d a d o s s e c u n dários e terciários a todas as crianças q u e p r o c u r e m serviços e s p o n t a n e a m e n t e , e a
busca imediata das q u e n ã o c o m p a r e c e r e m nos dias m a r c a d o s . O projeto resolve a
questão levantada por M o r l e y d e s d e 1 9 8 1 : " N o sistema atual d e distribuição d e c u i d a d o s d e s a ú d e , a criança q u e mais necessita c o r r e o risco d e ser a última a ser a t e n d i d a ,
seja por motivos d e o r d e m geográfica, racial, cultural o u e c o n ô m i c a " .
A eqüidade
na saúde apóia-se n o r e c o n h e c i m e n t o d o " d i r e i t o à s a ú d e " (a b a s e
constitucional/legal d a r e f o r m a sanitária n o Brasil), o q u e i m p l i c a assumir q u e , c o m o
m e n c i o n a Susser ( 1 9 9 3 ) , a s a ú d e n ã o é u m fato q u e n ã o se p o d e m u d a r e o d i r e i t o a
ela traz a e q ü i d a d e e n t r e grupos c o m o u m p r i n c í p i o f u n d a m e n t a l . A luta p e l a e q ü i d a d e na s a ú d e é p r i m e i r a m e n t e a c r e n ç a e m m u d a n ç a s possíveis e o p r i m e i r o passo
consiste e m a c e i t a r q u e o setor s a ú d e d e v e d e s e n v o l v e r a c a p a c i d a d e d e " a d v o c a c i a "
para a u m e n t a r sua p r o j e ç ã o nas políticas sociais, por m e i o d e a ç õ e s coletivas o u indivi¬
123
d u a i s , administrativas e legislativas ( O P S , 1 9 9 2 ) . Para L a b o n t e (1992), a a d v o c a c i a e n v o l v e pesquisa estatística e linguagem política c o m a história das pessoas atrás dos n ú m e r o s , l e m b r a n d o q u e c o m nossos estudos e relatórios nos e q u i p a m o s d e u m a a r m a
p o d e r o s a e legítima d e n t r o d o sistema. C o m esta visão, v a l e m e n c i o n a r a experiência d a
c i d a d e d e Toronto, q u e há d e z a n o s lançava o relatório Sociedade
à saúde pública
Desigual: um
desafio
e já havia c r i a d o o d e p a r t a m e n t o d e P r o m o ç ã o e A d v o c a c i a d a S a ú d e
C o m u n i t á r i a . Assume-se e x p l i c i t a m e n t e q u e o d e p a r t a m e n t o d e s a ú d e pública d e v e ser
u m porta-voz m o r a l e m t e r m o s d e desigualdade social (Charest, 1987). C h a m b e r l a i n
( 1 9 8 4 ) revela a i m p o r t â n c i a d o s consumer
advocacy
organizador)
(organizações d e d e f e -
sa d o c o n s u m i d o r ) , q u e t r a b a l h a m c o m os governos locais para o controle o u a c o m p a n h a m e n t o d a q u a l i d a d e d o s programas q u e d e v e r i a m suprir as necessidade das famílias
para q u e m são o r i e n t a d o s . N ã o seria u m a b o a sugestão para os S I L O S ?
T o w n s e n d ( 1 9 9 2 ) fala d a n e c e s s i d a d e d e u m m o d e l o social para a s a ú d e n o
lugar e x c l u s i v o d o s c u i d a d o s m é d i c o s , se q u i s e r m o s saber a q u e m c a b e a r e s p o n s a b i l i d a d e d o s f a l e c i m e n t o s p r e m a t u r o s . O s d a d o s d o projeto N a t i o n a l Infant M o r t a l i t y
S u r v e i l l a n c e m o s t r a m q u e a m o r t a l i d a d e infantil c o n t i n u a s e n d o mais e l e v a d a e n t r e os
negros e c o n s i d e r a a q u e s t ã o d e d e s i g u a l d a d e c o m o " o m a i o r o b j e t i v o d a s a ú d e p ú b l i c a " ( M M S , 1 9 8 7 ) . N o Brasil, 4 5 % d a p o p u l a ç ã o é c a r a c t e r i z a d a c o m o v i v e n d o e m
p o b r e z a a b s o l u t a ( M e s a - L a g o , 1 9 9 2 ) , m a s n o N o r d e s t e essa taxa c h e g a a 7 5 , 6 %
( U N I C E F / S S A P , 1 9 9 0 ) . O q u e m a i s nos s u r p r e e n d e c o n t i n u a s e n d o o fato d e a i n d a n ã o
d i s p o r m o s d e d a d o s s o b r e os p r o g r a m a s d e s a ú d e para a p o b r e z a , c o m o os q u e t e m o s
para negros o u d e s a b r i g a d o s nos Estados U n i d o s ; seria v e r g o n h o s o falar disso o u p o r q u e d e s t a f o r m a , tal q u a l o b s e r v a m o s n a nossa pesquisa, os d a d o s gerais e s c o n d e m as
d i f e r e n ç a s atrás d e m é d i a s q u e a g r a d a m mais???
D e v e m o s d e i x a r c l a r o q u e os p r o b l e m a s d e t e c t a d o s a c e r c a d o P M I n ã o o i m p e d e m d e a l c a n ç a r o s e u p a p e l , a fim d e assegurar a q u e d a d a m o r t a l i d a d e infantil e d e
m i n i m i z a r os d i f e r e n c i a i s d e risco. Estamos certos d e q u e as políticas públicas são
i n d i s p e n s á v e i s para suprir as c a r ê n c i a s individuais, q u e a u m e n t a m os p r o b l e m a s d e
s a ú d e i m p e d i n d o o acesso a o s serviços. C o m p a r t i l h a m o s a p r e o c u p a ç ã o d e Costa &
D u a r t e ( 1 9 8 9 ) q u a n t o a a v a l i a ç õ e s às q u a i s c h a m a m d e " a p o c a l í p t i c a s " , s o b r e t u d o e m
u m m o m e n t o d e crise e c o n ô m i c a , e m q u e a " m ã o (in)visível" d a s políticas liberais só
p e n s a m e m p o d a r os p r o g r a m a s sociais, c o n s i d e r a d o s inimigos d a e c o n o m i a d e m e r c a d o (Leseman, 1987).
M u l t i p l i c a n d o as e x p e r i ê n c i a s e c i t a ç õ e s , p o d e r í a m o s t o r n a r p e s a d o o nosso
texto, s e m jamais resolver a totalidade das questões levantadas. C o m o r e c o m e n d a
Stràuss ( 1 9 8 7 ) , n ã o d e v e m o s n o s d e i x a r s e d u z i r p e l o c o l o r i d o d e t o d o s os d e t a l h e s ,
p o i s p a r a o s leitores p o d e ser fatigante, u m a v e z q u e n ã o e s t i v e r a m e n v o l v i d o s c o m
a m e s m a i n t e n s i d a d e a f e t i v a d o s a u t o r e s . O fato d e r e c o n h e c e r q u e a i m p o r t â n c i a
d e u m a pesquisa é relativa à e x p e r i ê n c i a pessoal/profissional d e c a d a u m , nos obriga a
u m a certa " e c o n o m i a d e palavras".
N u m a a b o r d a g e m sistêmica d e v e m o s t a m b é m p e r m a n e c e r c o n s c i e n t e s d o risc o i n e r e n t e a o q u e M o r i n (1990) c h a m a d e ecologia
da ação,
para lembrar q u e toda
a ç ã o p o d e fugir d a i n t e n ç ã o d o s seus atores p e l o u n i v e r s o d a s i n t e r a ç õ e s c o m o a m b i e n t e , e m u m s e n t i d o q u e p o d e se t o r n a r c o n t r á r i o a o s e n t i d o inicial. P o d e - s e a t é
a r g u m e n t a r q u e o m o d e l o p r o j e t a d o representa a p e n a s u m a r e a l i d a d e v i r t u a l , m a s o
virtual n ã o significa irreal. E m nosso t r a b a l h o q u i s e m o s d e s e n v o l v ê - l o para refletir os
S I L O S , n ã o c o m o u m e s p e l h o m á g i c o , m a s c o m o u m c e n á r i o d e luta " c o n c r e t a " , q u e
t e m a possibilidade
e responsabilidade
de evitar
c o n d e n a d a s p r e c o c e m e n t e a u m a "morte
q u e estas c r i a n ç a s c o n t i n u e m s e n d o
severina".
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Formato: 16 x 23 cm
Tipologia: Britannic Bold
ZaptHumnst BT
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Cartão Supremo 250g/m (capa)
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