TIOTRÓPIO NA ASMA
UMA NOVA OPÇÃO ?
Dr Adalberto Sperb Rubin
Pavilhão Pereira Filho – Santa Casa de Porto Alegre
UFCSPA
Declaração de conflito de interesse
Adalberto Sperb Rubin – CREMERS 15842
De acordo com a norma no.1.595/2000 do CFM e da ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000
declaro ter vínculos de patrocínio para participação de estudos clínicos, conferências ou
atividades de consultoria, com as seguintes indústrias farmacêuticas:
Ache
Eurofarma
Genetech
Boehringer
Novartis
AstraZeneca GSK
Chiesi
MSD
TIOTRÓPIO NA ASMA
1. Há necessidade de um novo broncodilatador em asma ?
1. Qual o efeito dos anticolinérgicos em asmáticos ?
1. Qual o efeito do tiotrópio em asmáticos ?
1. O tiotrópio em asma é seguro ?
1. Existe um fenótipo específico para o tiotrópio em asma ?
TIOTRÓPIO NA ASMA
•
Há necessidade de um novo broncodilatador em asma ?
•
Qual o efeito dos anticolinérgicos em asmáticos ?
•
Qual o efeito do tiotrópio em asmáticos ?
•
O tiotrópio em asma é seguro ?
•
Existe um fenótipo específico para o tiotrópio em asma ?
Acompanhamento de Asmáticos Tratatados Conforme
as Diretrizes em Atendimento Primário – USA/CAN

Nationwide survey of primary-care physicians (n=354) and their patients
with asthma (n=10,428)
Chapman et al. Eur Respir J 2008
Controle da Asma - Europa
Paciente não controlados : ACT <20
Proportion of asthma patients not well
controlled (%)
70
67
67
60
51
51
50
47
40
30
20
10
0
France
Germany
Italy
Spain
UK
Demoly et al. Eur Respir Rev 2010
INTERNAÇÕES POR ASMA – BR
MAIO 2010 – ABRIL 2011
Total :
184.581 internações
CID : J 45
Somente SUS
24 % planos de saúde
48 asmáticos leves
Estudo Adere – Brasil, mostrou adesão ao
tratamento da asma em:
131 pac. com SF 50/250 2 X dia / ligações em 90dias
1) 32%
2) 52%
3) 98%
4) 18%
TIOTRÓPIO NA ASMA
•
Há necessidade de um novo broncodilatador em asma ?
•
Qual o efeito dos anticolinérgicos em asmáticos ?
•
Qual o efeito do tiotrópio em asmáticos ?
•
O tiotrópio em asma é seguro ?
•
Existe um fenótipo específico para o tiotrópio em asma ?
32 estudos randomizados = 3611 pacientes
Redução de 30 % em hospitalizações
Efeito maior em VEF 1 < 70 %
Anticholinergic agents for chronic asthma in adults
Westby MJ, Benson MK, Gibson PG, 2009
26 estudos : 645 pacientes
( versus placebo e beta-2 curta )
Conclusão dos autores:
Não há indicação para a introdução de anticolinérgicos para tratamento
de manutenção em asmaticos não controlados
Isto não exclui a possibilidade de que pode haver um sub-grupo de
pacientes com algum benefício e pesquisas são justificadas.
O papel dos anticolinérgicos de longa duração, como o brometo de
tiotrópio ainda não está estabelecida
Periodo A : ipratropio
Periodo B : sem ipratrópio
BRONCODILATAÇÃO APÓS USO DE TIOTRÓPIO
Pacientes DPOC
TCAR em inspiração
Basal
Pós-broncodilatador
Brometo de tiotrópio
(18μg dia x 7 dias)
Hasegawa M et al: Thorax 2009
TIOTRÓPIO NA ASMA
•
Há necessidade de um novo broncodilatador em asma ?
•
Qual o efeito dos anticolinérgicos em asmáticos ?
•
Qual o efeito do tiotrópio em asmáticos ?
•
O tiotrópio em asma é seguro ?
•
Existe um fenótipo específico para o tiotrópio em asma ?
25 asmáticos FP/SM
VEF1 51 %
ESCARRO INDUZIDO
Melhora na função pulmonar
Diretamente relacionada a neutrófilos
Inversamente relacionada e eosinófilos
Fem. 43 anos
ADC
VEF1
pós-bd 2,5 l
1,83 l
sintomas diários
CPT E DLCO : normais
Salmeterol 50/ Fluticasona 500 2 x ao dia
Montelucast 10 mg / dia
Prednisona 20 mg dia
Salbutamol spray 6 puffs / dia
Iniciado tiotrópio 18 mcg
Reduziu prednisona para 2 mg ao dia.
Melhora clínica importante
PEF pré : 490 l/min
PEF pós : 520 – 740 l/min
138 Asmáticos CI/LABA estáveis
Tiotrópio 18 mcg
4 semanas
Resposta
15 % ou 200 ml
33,3 %
Não foi encontrado nenhum marcador de resposta
1/3
210 asmáticos não controlados CI Beclo 40 mcg 2 x ao dia
Tiotropio 18 mcg 1 x ao dia
Beclo 80 mcg 2 x ao dia
Salmeterol 50 mg 2 x ao dia
14 semanas por tratamento
Conclusões
O tiotropio não é inferior ao salmeterol
Não existem relatos de taquifilaxia com anticolinérgicos
O tiotropio pode ser utilizado como medicamento controlador em asma
100 asmáticos severos não controlados
Budesonida > 800 mcg + LABA
Tiotropio 5 mcg
Tiotropio 10 mcg
8 semanas cada tratamento =
VEF1 médio : 58 %
Idade
: 54, 8 anos
Placebo
24 semanas total
Melhora entre 140 e 170 ml no VEF1 com tiotropio
Maior resposta em VEF1 menores
Não foi possivel identificar um fenótipo, uma vez que todos
tinham de ter reversibilidade. É possível que os mais graves (hiper
insuflados ) não tenham sido incluídos
Não foram avaliados marcadores inflamatórios ou inflamação pelo
numero pequeno e pouco tempo de estudo
EFEITOS ADVERSOS
TIOTRÓPIO NA ASMA
•
Há necessidade de um novo broncodilatador em asma ?
•
Qual o efeito dos anticolinérgicos em asmáticos ?
•
Qual o efeito do tiotrópio em asmáticos ?
•
O tiotrópio em asma é seguro ?
•
Existe um fenótipo específico para o tiotrópio em asma ?
Eventos fatais
Tiotrópio Controle
n (%)
n (%)
Drate
(%)
Hazard ratio
(tiotropium/control)
0
1
1.5
On-treatment
381 (12.8) 411 (13.7) 0.9
0.84
P=0.018
Vital status
(day 1440)
430 (14.4) 491(16.3) 1.9
0.87
p=0.034
Vital status
(day 1470)
446 (14.9) 495 (16.5) 1.6
0.89
P=0.086
Tiotrópio teve impacto na mortalidade no UPLIFT
Resumo de eventos adversos de 30
estudos clínicos reunidos
Tiotrópio
(n=10.846)
n
Adverse events
IR
Controle
(n=8.699)
n
RR
(95% CI)
IR
6793 (143)
5680 (151) 0.89 (0.85, 0.92)
Serious adverse events
2484 (22)
2203 (24) 0.94 (0.89,0.998)
Fatal adverse events
476 (3,44)
477 (4,10) 0.88 (0.77, 0.999)
Celli et al. Chest 2009
Estudo POET: Análise de Efeitos Adversos
Tiotropium
(N=3707)
System Organ Class
n (%)
Rate†
Salmeterol
(N=3669)
n (%)
Rate†
Rate Ratio
(95% CI)
All serious adverse events
545 (14.7)
606 (16.5)
Respiratory, thoracic and mediastinal
300 (8.1)
8.66
366 (10.0)
10.99
0.79 (0.68, 0.92)
Infections
96 (2.6)
2.69
109 (3.0)
3.15
0.85 (0.65, 1.12)
Cardiac
98 (2.6)
2.73
85 (2.3)
2.44
1.12 (0.84, 1.50)
Neoplasms
51 (1.4)
1.42
43 (1.2)
1.23
1.15 (0.77, 1.73)
Vascular
37 (1.0)
1.03
25 (0.7)
0.71
1.44 (0.87, 2.39)
Gastrointestinal
32 (0.9)
0.89
32 (0.9)
0.92
0.97 (0.59, 1.58)
Nervous system
28 (0.8)
0.78
29 (0.8)
0.83
0.94 (0.56, 1.58)
General‡
16 (0.4)
0.44
27 (0.7)
0.77
0.57 (0.31, 1.07)
Injury, poisoning and procedural
complications
22 (0.6)
0.61
19 (0.5)
0.54
1.13 (0.61, 2.08)
Musculoskeletal and connective
tissue disorders
10 (0.3)
0.28
22 (0.6)
0.63
0.44 (0.21, 0.93)
*With onset during the on treatment period plus 30 days after last dose of treatment. †Rate per 100 patient years. ‡Includes the
terms “death” and “sudden death”. MedDRA=Medical Dictionary for Regulatory Activities.
Vogelmeier C et al. N Engl J Med (in press).
EFEITOS ADVERSOS
TIOTRÓPIO NA ASMA
•
Há necessidade de um novo broncodilatador em asma ?
•
Qual o efeito dos anticolinérgicos em asmáticos ?
•
Qual o efeito do tiotrópio em asmáticos ?
•
O tiotrópio em asma é seguro ?
•
Existe um fenótipo específico para o tiotrópio em asma ?
ASMA DE DIFÍCIL CONTROLE
Asma neutrofílica ?
Overlaping DPOC ?
Hiperinsuflação ?
Resistentes ao corticóide ?
Taquifilaxia por LABA ?
OBRIGADO