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REVISTA BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
vol. 73 - nº 5 - Setembro/Outubro 2014
SET/OUT 2014
VOLUME 73 NÚMERO 5 P. 253-316
100
95
75
25
RBO
5
0
DESDE 1942
CAPA REVISTA-JUL-AGO-2014
quinta-feira, 13 de novembro de 2014 11:34:53
253
ISSN 0034-7280
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255
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Sumário - Contents
Editorial
257
Estrutura, estilo e escrita de artigo científico: a maneira com que pesquisadores reconhecem
seus pares
Structure, style and writing of a scientific paper: the way in which researchers acknowledge
their peers
Newton Kara-Junior
260
Aspectos sociais do transplante de córnea no Brasil: contraste entre avanços na técnica
cirúrgica e limitação de acesso à população
Social aspects of corneal transplantation in Brazil: contrast between advances in surgical
technique and limiting access to the population
Hirlana Gomes Almeida, Richard Yudi Hida
Artigos originais
262
O papel da membrana de Descemet na patogenia do edema corneano após cirurgia de
segmento anterior
The role of Descemet’s membrane in the pathogeny of corneal edema following anterior
segment surgery
269
Analgesia preemptiva com nepafenaco 0,1% na fotocoagulação da retina
Preemptive analgesia of nepafenac 0.1% in retinal photocoagulation
Karine Feitosa Ximenes, Jailton Vieira Silva, Karla Feitosa Ximenes Vasconcelos, Fernando Queiroz Monte
Emerson Fernandes de Sousa e Castro, Erika Araki Okuda, Vinícius Balbi Amatto, Hirlana Gomes Almeida,
Marina Gracia, Newton Kara-Junior
256
273
Análise quantitativa e qualitativa do filme lacrimal nos pacientes submetidos a PRK e LASIK
com femtossegundo
Analysis quantitative and qualitative of the tear film in patients undergoing PRK and LASIK
with femtosecond
Rubens Amorim Leite, Ricardo Menon Nosé , Fábio Bernardi Daga, Tatiana Adarli Fioravanti Lui, Giovana
Arlene Fioravanti Lui, Adamo Lui-Netto
279
Novel spatula and dissector for safer deep anterior lamellar keratoplasty
Uso de espátula e dissector para otimização da ceratoplastia lamelar anterior profunda (DALK)
282
Serological profile of candidates for corneal donation
Perfil sorológico de candidatos a doação de córneas
Gustavo Bonfadini, Eun Chul Kim, Mauro Campos, Albert S. Jun
Adroaldo Lunardelli, Richard Beraldini Alvarenga, Maria Luiza Assmann, Dário Eduardo de Lima Brum,
Mirna Adolfina Barison
287
Sealing the gap between conjunctiva and Tenon’s capsule in primary pterygium surgery
Adição do selamento entre conjuntiva e cápsula de Tenon em cirurgia de pterígio primário
Ricardo Alexandre Stock, Luan Felipe Lückmann, Gabriel Alexander Ken-Itchi Kondo, Elcio Luiz Bonamigo
291
Visual impairment, rehabilitation and International Classification of Functioning, Disability
and Health
Deficiência visual, reabilitação e Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade
e Saúde
Marissa Romano da Silva, Maria Inês Rubo de Souza Nobre, Keila Monteiro de Carvalho, Rita de Cássia
Ietto Montilha
302
Nível de conhecimento sobre glaucoma primário de ângulo aberto entre os estudantes de
medicina
Knowledge about primary open angle glaucoma among medical students
Saulo Costa Martins, Marcos Henrique Mendes, Ricardo Augusto Paletta Guedes, Vanessa Maria Paletta
Guedes, Alfredo Chaoubah
Relato de Casos
308
311
Oclusão de artéria central da retina associada a forame oval patente
Central retinal artery occlusion associated with patent foramen ovale
Patrícia Regina de Pinho Tavares, Mariana Rezende de Oliveira, Eduardo de Castro Miranda
Diniz , Rafael Mourão Agostini , Daniela Vieira de Aguiar
Dacriocistocele no adulto
Adult dacryocystocele
Silvia Helena Tavares Lorena , João Amaro Ferrari Silva
Instruções aos autores
314
Normas para publicação de artigos na RBO
EDITORIAL
257
Estrutura, estilo e escrita de artigo científico:
a maneira com que pesquisadores
reconhecem seus pares
Structure , style and writing of a scientific paper:
the way in which researchers acknowledge their peers
O
estilo como um artigo é escrito sugere a revisores e a leitores se os autores estão familiarizados ou não com a
ciência. Neste quesito, a leitura sistemática de publicações científicas é um ótimo treinamento para pesquisadores
iniciantes.
Publicações científicas são documentos que necessitam conter informações suficientes para permitir que leitores
acessem o que foi observado pelos autores; determinem se as conclusões são justificadas pelos dados; sejam capazes de
repetir o experimento.
Toda pesquisa clínica se inicia com uma “dúvida” (pergunta que não pode ser respondida com base no conhecimento
disponível na literatura). A partir dessa “dúvida”, o artigo científico será estruturado da seguinte forma:
1. Introdução - que pergunta foi feita?
2. Métodos - como ela foi estudada?
3. Resultados - o que foi achado?
4. Discussão - o que estes achados significam?
É importante que a Introdução seja curta (três ou quatro parágrafos) e transmita claramente a pergunta que os
autores tentarão responder com o estudo. Para que o leitor entenda a relevância da “dúvida” dos autores, é necessário
iniciar com uma breve revisão da literatura, suficiente para contextualizar leitores e justificar a realização do estudo,
demonstrando que esta nova pesquisa se faz necessária para preencher “lacunas” no conhecimento. Caso o assunto já tenha
sido estudado em trabalhos anteriores, uma opção é justificar a nova pesquisa, mostrando que ela pode ser melhor do que
as anteriores (evidenciar falhas metodológicas, limitações no tamanho da amostra, etc). Deve-se considerar que editores
não querem publicar, autores não querem citar e leitores não querem ler estudos que simplesmente repitam o que já foi
feito inúmeras vezes antes.
Assim, na Introdução, a breve revisão da literatura deve partir do que já se sabe sobre o assunto, para justificar aonde
se quer chegar com a pesquisa. O ideal é que a descrição do conhecimento existente na literatura se “afunile”, até que
atinja a “lacuna”, que se pretende preencher com o estudo. Por exemplo, ao se “perguntar” sobre a existência de fatores
emocionais que possam influenciar pacientes com catarata em relação à decisão de quando operar, sugere-se iniciar a
Introdução, citando a importância da visão e o medo de se ficar cego, seguido pela explicação sobre a problemática social
da cegueira por catarata, os benefícios visuais e os riscos da cirurgia corretiva. Para finalizar, pode-se apontar a possibilidade de pessoas com baixa visão por catarata evitarem a cirurgia devido a razões emocionais (medo de ficar cego por
complicações cirúrgicas), de modo a enfatizar a importância deste estudo em identificar essa situação, a fim de nortear
ações de esclarecimento da população (1).
Toda informação descrita na Introdução deve ser lastreada em estudos anteriores, sempre citando as referências. Evite
escrever sobre o que se considera que o leitor já saiba, priorizando a explicação do que o leitor ainda não sabe. Para isso, é
necessário conhecer o público-alvo do estudo e já ter em mente o perfil do periódico em que se tentará a publicação. Assim,
no exemplo anterior, (1) se os leitores forem médicos, não será necessário explicar o que é catarata. Sugere-se finalizar a
Introdução, descrevendo o desenho do estudo e definindo, de forma clara, o objetivo da pesquisa (por exemplo, estudo prospectivo,
randomizado, duplo mascarado, para determinar a eficácia e a segurança da....). Ao se planejar o estudo, é interessante
escrever a Introdução antes de se iniciar a coleta de dados, a fim de não afastar os pesquisadores do objetivo inicial.
A Metodologia descreve a maneira com que os dados serão coletados e como a pesquisa será realizada. Quanto mais
detalhada e objetiva for a metodologia, maior será a percepção de revisores e leitores de que os resultados do estudo são
confiáveis. Se a metodologia empregada para responder a pergunta da pesquisa for falha, os resultados e conclusões do
estudo serão limitados.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 257-9
258
Kara-Junior N
Caso tenha sido idealizado, para a pesquisa, um novo procedimento ou exame, é importante que este seja descrito
detalhadamente, a fim de permitir reproduções futuras. Métodos de mensuração já padronizados e descritos em publicações
anteriores, a menos que considerados falhos, devem ser copiados (e a fonte deve ser citada), a fim de facilitar comparação de
dados de diferentes artigos. Por exemplo, se no estudo que inspirou o autor a pesquisar o desempenho visual de um modelo
diferente de lente intraocular tiver sido utilizado determinado sensor de frentes de ondas, tabela de mensuração da visão e
questionário de satisfação visual, o ideal seria que a nova pesquisa fosse desenhada com o emprego dos mesmos métodos de
avaliação. Desta forma, minimiza-se a influência de outras variáveis na comparação dos resultados entre os estudos (2,3).
A Metodologia deve se iniciar com a descrição do desenho da pesquisa, em que é exposto o tipo de estudo, a
randomização e o mascaramento. Local e data em que o trabalho foi realizado também devem ser citados. A seguir, é
explicada a maneira como a pesquisa foi conduzida: seleção da amostra, critérios de inclusão, comissão de ética, descrição
precisa dos materiais utilizados, dosagem exata das drogas, descrição do tratamento e discriminação das variáveis que
serão estudadas. Por fim, são demonstrados detalhes da análise estatística dos dados. Assim, enquanto a Introdução contém
respostas para: “o que?” e “porque?” foi estudado, a Metodologia responde “como”?, “quando”? e “onde”? foi estudado.
Nunca acredite que sua metodologia esteja imune a críticas, pois não existe execução perfeita de pesquisa, apenas
espera-se evitar erros grosseiros e evidenciar pontos fracos, para que leitores possam julgar a validade dos dados obtidos
de acordo com sua realidade e necessidade. Do ponto de vista do leitor, a sequência ideal para se ler um artigo científico
é, após ter a atenção atraída pelo tema exposto no Título (interesse pela resposta à “dúvida” dos autores), ler a Introdução,
a fim de entender o contexto do assunto e a pertinência da pesquisa. A seguir, ler cuidadosamente a Metodologia, para se
certificar de que a maneira com que a amostra foi formada e o estudo foi conduzido estão de acordo com sua realidade e
exigência. Por exemplo, um estudo que avalia o conhecimento da população sobre cirurgia de catarata, realizado em um
país em desenvolvimento, provavelmente não influenciará a prática clínica em países desenvolvidos (4).
A análise crítica de artigos, por meio de avaliação cuidadosa da Metodologia, permite que leitores identifiquem vieses
(erros metodológicos) que podem eventualmente invalidar ou limitar os resultados. Leitores não devem confiar simplesmente que todo artigo publicado em revistas científicas, mesmo as de alto fator de impacto, sejam metodologicamente corretos (5).
O item Resultados deve relatar os dados obtidos na pesquisa. Não deve conter interpretações ou opiniões do autor.
Devem ser utilizadas tabelas para agrupar dados importantes e deve ser feita análise estatística para validar comparações.
Sugerimos que o início dos Resultados caracterize qual a população que a amostra representa e, em caso de haver
mais de um grupo avaliado, defina se os grupos estudados são homogêneos. A homogeneidade dos grupos é uma comprovação de que a randomização da amostra foi adequada, pois se todos os sujeitos do estudo tiverem a mesma chance de
compor cada um dos grupos, então é natural que características como sexo e idade sejam, em média, equivalentes. Estas
informações podem ser agrupadas em uma tabela e servirão para assegurar leitores de que características pessoais não
irão influenciar o resultado da pesquisa. No caso de um estudo que avalia a eficiência de duas técnicas de capsulorrexe em
cataratas intumescentes (6), a amostra estudada representará a população de portadores deste tipo de catarata e, portanto,
o resultado só será válido para esse tipo de paciente. No caso dos grupos avaliados (considerando que cada grupo foi
operado com uma técnica de capsulorrexe), se a randomização tiver sido realizada corretamente, ou seja, todos os pacientes
selecionados para compor a amostra tiverem tido a mesma chance de serem sorteados para compor cada um dos grupos,
então as características pessoais serão similares (sexo, idade, diâmetro axial do olho, etc), indicando que variações individuais provavelmente não influenciaram os resultados.
Em uma pesquisa, os dados são representados por números e os resultados representam o significado dos números;
assim, resultados devem ser escritos e dados devem ser colocados em tabelas. Parágrafos devem ser iniciados com a
descrição dos resultados, para a seguir referir-se à tabela, de forma que seja indicado no texto o que se deve procurar na
tabela. Tabelas devem sempre ser autossuficientes, contendo todas as informações necessárias para que o leitor as compreenda sem precisar ler o restante do artigo. Resultados devem ser, sempre que possível, acompanhados de análise estatística,
para que as comparações tenham credibilidade (7).
Sugere-se evitar termos qualitativos (subjetivos) como “muito”, “grande”, “somente”, etc, limitando-se apenas a
informações quantitativas, como números absolutos e porcentagens. É importante citar todos os dados provenientes das
variáveis estudadas e descritas no item Metodologia ou seja, todos os itens relacionados na Metodologia a serem pesquisados
devem aparecer nos Resultados e ser mencionados na Discussão.
Na seção Discussão, os achados da pesquisa devem ser correlacionados com os dados já descritos na literatura e seu
significado deve ser interpretado.A Discussão deve citar apenas estudos relevantes (confirmatórios e contraditórios), não sendo
necessário analisar toda a literatura. Deve-se evitar repetição de dados já expostos nos Resultados.Todos os achados descritos nos
Resultados devem ser comentados na Discussão e somente números ou porcentagens principais devem ser citados.
A Discussão deve ser iniciada com o resumo dos principais achados do estudo, discutindo-se possíveis falhas
metodológicas. A seguir, compara-se os achados a estudos prévios e se discute as implicações clínicas de suas descobertas.
É aqui que os pontos fortes do estudo devem ser enfatizados e estudos prévios, eventualmente, criticados. Na Discussão, o
autor deve manifestar suas opiniões.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 257-9
Estrutura, estilo e escrita de artigo científico: a maneira com que pesquisadores reconhecem seus pares
259
Mesmo se julgar que seu estudo irá mudar a prática clínica, deve-se evitar exagerar na caracterização de sua
importância, pois, em geral, toda pesquisa acrescenta uma limitada contribuição à área do conhecimento e, dificilmente,
um tema será completamente estudado em um único trabalho. A Discussão deve terminar com um pequeno resumo dos
principais achados e suas implicações (conclusão). É interessante terminar com a sugestão de estudos futuros.
A escrita científica é diferente da linguagem científica falada. Aqui se deve evitar jargões e superlativos, escolhendose cuidadosamente as palavras. O maior desejo dos autores é que sua publicação seja lida e citada pelo maior número de
pessoas possível. Assim, sempre se deve facilitar e tornar agradável a leitura e a interpretação do texto, pois leitores
facilmente perdem o interesse pelo artigo. Na escrita científica, as sentenças devem ser simples e diretas, dizendo o que o
leitor precisa saber, da maneira mais curta possível. Todas as abreviações devem ser explicadas no início de cada seção
(Introdução, Metodologia,Tabelas, etc), pois os leitores não são obrigados a ler o artigo na sequência do texto.
Na Metodologia, drogas devem sempre estar indicadas pelo princípio ativo e, quando nomes comerciais forem
citados, deve-se sempre referir o nome e o local de origem do laboratório.
No item Resultados, os números, sempre que possível, devem ser seguidos pela porcentagem, a fim de economizar
tempo dos leitores em tentar compreender a dimensão do dado. Nas tabelas, a aritmética deve ser conferida, com atenção
especial às porcentagens que, dependendo da aproximação das casas após a vírgula, estas podem dar um total diferente de
100%. Com relação às tabelas, checar se todas estão indicadas no texto, se os termos são os mesmos (tabela e texto) e se o
cabeçalho é autossuficiente.
Depois de concluído, é interessante que o artigo seja lido por médicos não envolvidos na pesquisa, antes que seja
enviado para publicação, ou que o autor guarde o artigo por alguns dias, para a seguir, lê-lo novamente. Autores eventualmente, estão tão familiarizados com o assunto que há risco de escreverem de forma pouco clara para os demais
leitores.
Newton Kara-Junior
Editor-Chefe da Revista Brasileira de Oftalmologia
Professor Colaborador, livre-docente e professor do Programa de Pós-graduação
da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Marback R, Temporini E, Kara Júnior N. Emotional factors prior to cataract surgery. Clinics (Sao Paulo). 2007; 62(4):433-8
Hida WT, Motta AF, Kara-José Júnior N, Costa H, Tokunaga C, Cordeiro LN, Gemperli D, Nakano CT. [Comparison between OPD-Scan
results and visual outcomes of Tecnis ZM900 and Restor SN60D3 diffractive multifocal intraocular lenses]. Arq Bras Oftalmol. 2008;
71(6):788-92. Portuguese.
de Santhiago MR, Netto MV, Barreto J Jr, Gomes B de A, Schaefer A, Kara-Junior N. A contralateral eye study comparing apodized
diffractive and full diffractive lenses: wavefront analysis and distance and near uncorrected visual acuity. Clinics (Sao Paulo). 2009;
64(10):953-60.
Temporini ER, Kara N Jr, Jose NK, Holzchuh N. Popular beliefs regarding the treatment of senile cataract. Rev Saude Publica. 2002;
36(3):343-9.
Chamon W. Plagiarism and misconduct in research: where we are and what we can do. Arq Bras Oftalmol. 2013; 76(6):V-VIII.
Kara-Junior N, de Santhiago MR, Kawakami A, Carricondo P, Hida WT. Mini-rhexis for white intumescent cataracts. Clinics (Sao Paulo).
2009;64(4):309-12.
Lopes B, Ramos IC, Ribeiro G, Correa R, Valbon B, Luz A, et al. Biostatistics: fundamental concepts and practical applications. Rev Bras
Oftalmol. 2014;73(1):16-22.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 257-9
260
EDITORIAL
Aspectos sociais do transplante de córnea no Brasil:
contraste entre avanços na técnica cirúrgica e
limitação de acesso à população
Social aspects of corneal transplantation in Brazil:
contrast between advances in surgical technique
and limiting access to the population
A
busca constante por conhecimento impulsiona os avanços tecnológicos e aumenta exponencialmente as opções
para diagnóstico e tratamento na Oftalmologia. Não raro, uma cirurgia considerada padrão-ouro em um passado
recente, hoje é proscrita.
O desenvolvimento de técnicas cirúrgicas menos invasivas e mais eficazes gera um crescimento na demanda por
transplantes. Atualmente, as ceratoplastias são mais seguras, efetivas e bem-sucedidas se comparadas às técnicas e aos
procedimentos realizados em uma história recente, tratando enfermidades outrora consideradas inoperáveis (1,2). Por isso,
o número de pacientes que superam obstáculos, como o medo e a insegurança, e submetem-se ao procedimento é cada vez
maior (3,4).
Sabe-se que em muitos casos, pode-se substituir o transplante penetrante tradicional por uma ceratoplastia lamelar
anterior ou posterior, nas quais apenas as camadas doentes da córnea são removidas e substituídas, enquanto as saudáveis
permanecem intactas.
Ceratoplastia lamelar anterior é indicada para opacidade de córnea no estroma anterior ou médio, podendo ser
superficial (interface estroma-estroma ou SALK - superficial anterior lamelar keratoplasty) ou profunda (interface estromaDescemet ou DALK - deep anterior lamelar keratoplasty), indicados em doenças como ceratocone, degeneração marginal
pelúcida, distrofias estromais e ectasia pós-cirurgia refrativa com camadas posteriores sadias (5-7). Apesar de exigir uma
curva de aprendizado mais longa, esta técnica oferece vantagens importantes, visto que não penetra na câmara anterior e
conserva o endotélio receptor, reduzindo significativamente o risco de rejeição endotelial (5-7).
Ceratoplastia lamelar posterior permite a troca do endotélio doente, sem a necessidade de grandes incisões ou
suturas na superfície corneana, podendo ser realizada por técnica PLK (posterior lamelar keratoplasty), DLEK (deep
lamelar endotelial keratoplasty), DSEK (descemet stripping endotelial keratoplasty), DSAEK (descemet stripping automated
endotelial keratoplasty), DMEK (descemet membrane endotelial keratoplasty) e DMAEK (descemet membrane automated
endotelial keratoplasty), indicadas em distrofia endotelial de Fuchs, ceratopatia bolhosa pseudofácica e pós-falência endotelial
de transplante penetrante com camadas anteriores sadias (5-7). As principais vantagens deste procedimento são mínima
alteração da topografia corneana em relação ao pré-operatório, refração estável, endotélio saudável e globo ocular menos
susceptível a trauma (5-7).
Contudo, o aprimoramento destas técnicas cirúrgicas também dependem da modernização de instrumentais e insumos
no mercado, com o objetivo de gerar menor trauma e reduzir a incidência de complicações per e pós-operatórias. A
utilização do microcerátomo ou do excimer laser, tanto no botão receptor quanto no doador, permite a aquisição de cortes
de diferentes espessuras e diâmetros (7). Porém, recentemente, o femtosecond laser, que possui comprimento de onda maior
que o excimer laser, vem sendo amplamente utilizado para ressecção do tecido corneano, bem como para confecção da
lamela com modelagem determinada pelo cirurgião (7). As substâncias viscoelásticas que foram desenvolvidas com a
função de manter espaços (coesivos) ou de proteger tecidos intraoculares (dispersivos) durante o ato cirúrgico, hoje
conseguem desempenhar estas duas funções em apenas um dispositivo (8). Há ainda a melhoria importante nas técnicas de
processamento e conservação dos tecidos, a exemplo das câmaras anteriores artificiais que permitem que o botão
corenoescleral seja preparado da mesma forma como se o globo ocular estivesse inteiro (7). Estes avanços em instrumentais
cirúrgicos e meios de conservação do botão corneano proporcionam uma maior qualidade do tecido transplantado e,
consequentemente resultados pós-cirúrgicos mais benéficos ao paciente e sua família.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 260-1
Aspectos sociais do transplante de córnea no Brasil: contraste entre avanços na técnica cirúrgica e limitação de acesso à população
261
Entretanto, vale salientar que muitos pacientes que apresentam indicação de transplante de córnea não ingressam
em lista de espera e desistem da tentativa de reabilitação visual. Isto ocorre porque a população, principalmente a de baixa
renda, mesmo instruída por médicos assistentes a buscar o transplante, não é corretamente orientada, não compreende a
orientação ou não apresenta condições socioeconômicas necessárias para viabilizar o tratamento (9).
Tal fato nos sugere que o acesso prévio ao exame oftalmológico e a indicação de transplante de córnea nem sempre
é suficiente para muitos pacientes obterem tratamento definitivo. Por isso, faz-se necessária a efetiva comunicação entre os
níveis de saúde secundário e terciário, a fim de garantir o efetivo cadastro em filas de espera e o acesso ao transplante de
córnea (9).
Um bom exemplo de um programa pioneiro, efetivo e bem organizado, que possui apoio da Secretaria de Saúde e do
Governo Estadual, é o estado de São Paulo, onde a fila de espera está zerada e o número de córneas excedentes é enviado
para os demais estados da federação, auxiliando também na redução das filas de espera destes (10).
Logo, atualmente existem técnicas cirúrgicas menos invasivas que ampliam os benefícios e as melhorias na qualidade de vida dos pacientes tratados. Porém, apesar dos avanços tecnológicos em métodos e insumos para o transplante de
córnea terem contribuído para a maior segurança e eficácia do procedimento, barreiras e limitações logísticas para o
acesso ao tratamento cirúrgico ainda impedem que estes progressos estejam disponíveis de forma homogênea para todos
os necessitados. Assim, faz-se necessário garantir o acesso a um sistema de saúde qualificado para diagnóstico e tratamento
de toda a população.
Hirlana Gomes Almeida
Pós-graduanda, nível doutorado, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP
Richard Yudi Hida
Chefe do Setor de Catarata e Diretor Técnico do Banco de Tecidos Oculares da Santa Casa de São Paulo
REFERÊNCIAS
1.
Coelho JC, Trubian PS, Freitas AC, Parolin MB, Schulz GJ, Martins EL. Comparação entre o custo do transplante hepático cadavérico e o intervivos.
Rev Assoc Med Bras. 2005;51(3):158-63.
2. Solar SP, Ovalle AR, Simian ME, Escobar JH, Beca JP. Tres factores que influyen en la actitud de las personas ante la donación de órganos.
Rev Chil Cirug. 2008;60(3):262-7.
3. Temporini ER, Kara-Junior N, Kara José N, Holzchuh N. Popular beliefs regarding the treatment of senile cataract. Rev Saúde Pública.
2002;36(3):343-9.
4. Marback R, Temporinia ER, Kara-Junior N. Emotional factors prior to cataract surgery. Clinics. 2007;62(4):433-8.
5. Brito S, Cardoso A, Costa E, Rosa A, Quadrado MJ, Murta J. DSAEK: a espessura será realmente importante? Rev Soc Port Oftalmol.
2012:36(3):247-56.
6. Macedo JP, Forseto AS, Allemann N, Sousa LB. Avaliação da ceratoplastia lamelar anterior profunda em pacientes com ceratocone. Arq
Bras Oftalmol. 2009:72(4): 486-492.
7. Moreira H, Sousa LB, Sato EH, Faria MA. Banco de olhos, transplante de córnea. 3 a ed. São Paulo:CBO; 2013. [ Série Oftalmologia
Brasileira].
8. Espíndola RF, Castro EF, Santhiago MR, Kara-Junior N. A clinical comparison between DisCoVisc and 2% hydroxypropylmethylcellulose
in phacoemulsification: a fellow eye study. Clinics. 2012;67(9):1059-62.
9. Kara-Junior N, Mourad PC, Espíndola RF, AbilRuss HH. Expectativas e conhecimento entre pacientes com indicação de transplante de
córnea. Rev Bras Oftalmol. 2011;70(4):230-4.
10. Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos. Registro Brasileiro de Transplantes. Dimensionamento dos transplantes no Brasil e em
cada estado [Internet]. 2012. [citado 2014 Set 26]. Disponível em: http://www.abto.org.br/abtov03/Upload/file/RBT/2012/RBTdimensionamento2012.pdf.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 260-1
A
262 RTIGO
ORIGINAL
O papel da membrana de Descemet na
patogenia do edema corneano após cirurgia
de segmento anterior
The role of Descemet’s membrane in the pathogeny of corneal
edema following anterior segment surgery
Karine Feitosa Ximenes1, Jailton Vieira Silva2, Karla Feitosa Ximenes Vasconcelos3, Fernando Queiroz Monte1
R ESUMO
Objetivo: Encontrar fatores importantes na patogenia do edema corneano pós-cirúrgico, em casos de pós-facectomia e pósceratoplastia, por meio do estudo dos achados histopatológicos, a fim de ver o que pode ser feito para evitar sucessivas ceratoplastias.
Métodos: Estudo retrospectivo descritivo das alterações histopatológicas de casos de edema corneano pós-cirúrgicos. Os tecidos
foram provenientes de ceratoplastia penetrante no período compreendido entre setembro de 2009 e agosto de 2013. Foi realizada
revisão de prontuários em busca principalmente de informações sobre cirurgias prévias. Resultados: Foram incluídos 70 botões
corneanos, sendo 34 de pacientes do sexo masculino e 36 do sexo feminino. A média das idades foi de 63,1±17,20 (média ± DP) anos.
A maioria dos casos era de falência após transplante (71,43%). A rarefação celular foi a principal alteração encontrada no endotélio
(58 casos), sendo também a alteração histopatológica mais frequente. Na membrana de Descemet, predominaram as alterações de
integridade (53 casos), seja na forma de ruptura, de descolamento isolado ou de descolamento associado à ruptura. Foi frequente a
associação de alterações endoteliais à ausência da integridade da membrana de Descemet. Conclusão: Descolamento da membrana
de Descemet é um achado histopatológico frequente nos casos de edema corneano pós-cirúrgicos estudados, devendo ser considerado um fator importante na patogenia dos mesmos. Essa alteração deve ser procurada com atenção nos pós-operatórios, a fim de
ser diagnosticada e tratada precocemente, vindo possivelmente a evitar muitas indicações de ceratoplastia.
Descritores: Lâmina limitante posterior; Edema da córnea/etiologia; Edema da córnea/patologia; Ceratoplastia
ABSTRACT
Objective: To find relevant factors in the pathogeny of postoperative corneal edema in post-cataract surgery and post-keratoplasty cases,
through the study of histopathological findings in order to see what can be done to avoid successive keratoplasties. Methods: Retrospective
descriptive study of histopathological findings in postoperative corneal edema cases. Tissues were obtained from penetrating keratoplasty
in the period between september 2009 and august 2013. A medical record review was conducted primarily looking for information about
previous surgeries. Results: Seventy corneal buttons were included, out of which 34 were from male patients and 36 were from female
patients. The mean age was 63.1±17.20 (mean ± SD) years. Most of cases were corneal failure after keratoplasty (71.43%). The main
change found in endothelium was cellular rarefaction (58 cases), and it was also the most common histopathological change. Changes
in integrity predominated in Descemet’s membrane (53 cases), whether in the form of rupture, isolated detachment or detachment
associated with rupture. Endothelial changes associated with the absence in Descemet’s membrane integrity were frequent.Conclusion:
Descemet’s membrane detachment is a frequent histopathological finding in postoperative corneal edema cases studied, thus it should be
considered an important factor in the pathogeny of such cases. This change should be carefully researched in the postoperative period
in order to be diagnosed and treated early, possibly avoiding many keratoplasty indications.
Keywords: Descemet membrane; Corneal edema/etiology; Corneal edema/pathology; Keratoplasty
Banco de Olhos do Estado do Ceará, Fortaleza (CE), Brasil;
Universidade Federal do Ceará, Fortaleza (CE), Brasil;
3
Hospital Geral de Fortaleza, Fortaleza (CE), Brasil.
1
2
Instituição onde o trabalho foi realizado: Banco de olhos do Estado do Ceará, Brasil
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 08/04/2014 - Aceito para publicação em 08/06/2014
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 262-8
O papel da membrana de Descemet na patogenia do edema corneano após cirurgia de segmento anterior
INTRODUÇÃO
O
edema corneano é uma condição clínica caracterizada
pelo aumento da espessura ou do diâmetro ânteroposterior corneano (1,2). O edema pode ser confinado
ao epitélio ou a uma parte dele, e o estroma também pode ter
edema localizado. A mais frequente circunstância clínica é, no
entanto, aquela em que ambos, epitélio e estroma, tornam-se
edemaciados (2).
Onde o edema se desenvolve, elementos estruturais são
separados uns dos outros. No estroma, ceratócitos separam-se
uns dos outros e das fibras colágenas adjacentes; as fibras
colágenas também se tornam separadas umas das outras. Edema
é geralmente associado com a perda da transparência na porção
da córnea em que está presente (2).
Os dois fatores principais considerados na etiologia do
edema corneano são disfunção endotelial (2-4) e defeitos na membrana de Descemet. Células endoteliais constituem uma única
camada de células-bomba na porção posterior da córnea responsáveis pela constante desidratação corneana. Essas células
diminuem em número com a idade e geralmente não são capazes de se regenerar (5). Assim, oftalmologistas estão bem cientes
da capacidade limitada de reparo do endotélio corneano humano e que muito cuidado deve ser tomado para evitar injúria a
esse importante tecido durante procedimentos cirúrgicos(6).
Defeitos na membrana de Descemet também levam ao
influxo de humor aquoso na córnea e edema estromal (5) .
Descolamentos na membrana de Descemet podem ser atribuídos a qualquer fator que seja responsável por uma ruptura na
membrana de Descemet, seja ele cirúrgico (extração de catarata,
iridectomia, ciclodiálise, ceratoplastia penetrante) ou o resultado de rupturas causadas por glaucoma congênito, ceratocone,
ceratoglobo ou trauma (7). Grandes e extensos descolamentos
têm uma apresentação impressionante com edema corneano e
marcada redução da acuidade visual, frequentemente necessitando de intervenção cirúrgica para prevenir descompensação
corneana permanente e potencial transplante de córnea (8).
Diante do exposto, o nosso objetivo é determinar a
patogenia do edema corneano pós-cirúrgico, em casos pósfacectomia e pós-ceratoplastia, através do estudo dos achados
da membrana de Descemet e do endotélio em exame
histopatológico, a fim de ver o que pode ser feito precocemente
nesses casos como tentativa de evitar sucessivas ceratoplastias.
A busca destas alterações poderá alertar o que deve ser
pesquisado com rigor no pós-operatório dessas cirurgias.
263
sultados, verificamos somente a proporção do aparecimento
desses achados. Outro fator que justifica usarmos esse tipo de
estatística é que nos interessa estudar a patogenia e verificar as
alterações encontradas. Em estudos posteriores, poderão ser
feitas estatísticas de probabilidade, quando partiremos de achados conhecidos.
Foram selecionados botões corneanos que possuíam
edema estromal. Chamamos de edema estromal, do ponto de
vista anatomohistopatológico, a presença de afastamento entre
estruturas como ceratócitos e fibras colágenas. A desigualdade
na intensidade do edema nos levou a classificá-lo em cinco graus
de acordo com esse afastamento. A presença de edema epitelial
(edema celular, vacúolos citoplasmáticos, microcistos e bolhas)
não foi utilizada na classificação, embora fosse percebido em
quase todos os casos.
O edema leve ou grau I tinha afastamento pequeno e
esparso das estruturas (figura 1a); ao se tornarem menos esparsos
e mais difusos, tínhamos o edema leve-moderado ou grau II
(figura 1b). No edema moderado ou grau III, havia edema mais
generalizado, e mas ainda com espaçamentos pequenos (figura
1c). No edema moderado-acentuado ou grau IV, os espaços eram
mais largos e muito frequentes (figura 1d). Por fim, no edema
acentuado ou grau V; os espaços eram maiores, e o edema era
generalizado (figura 1e). Em alguns casos, observamos que em
uma mesma amostra de tecido existiam regiões com diferentes
intensidades de edema. Classificamos esses últimos casos de
acordo com o edema que predominava na maior porção da
amostra, ou fizemos uma média entre as intensidades de edema
encontrados.
Figura 1a: Edema leve (grau I) com afastamento pequeno e esparso
das estruturas estromais; a membrana de Descemet encontra-se espessada neste caso
MÉTODOS
Foi realizado estudo de botões corneanos provenientes de
ceratoplastia penetrante no período compreendido entre setembro de 2009 e agosto de 2013, enviados para exame
histopatológico ao Banco de Olhos. Os tecidos eram fixados em
formol neutro a 10%, cortados pelo patologista apoiados pelo
lado endotelial, com corte iniciando pelo epitélio e terminando
pelo endotélio. A inclusão foi feita em parafina, com cortes
subsequentes de 2,5µm e coloração com hematoxilina-eosina.
Após o preparo, os tecidos foram examinados com microscópio
óptico pelos autores.
O estudo foi retrospectivo descritivo das alterações
histopatológicas que aparecem nos edemas corneanos pós-cirúrgicos. Na falta de estudos que pudéssemos comparar os re-
Figura 1b: Edema leve-moderado (grau II) com afastamento menos
esparso e mais difuso
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 262-8
264
Ximenes KF, Silva JV, Vasconcelos KFX, Monte FQ
Figura 1c: Edema moderado (grau III) mais generalizado, com
espaçamentos ainda pequenos; microcistos podem ser vistos no epitélio
nóstico informado pelo cirurgião tiveram esses dados obtidos por
meio da cirurgia prévia encontrada no prontuário que tinha o formulário padrão de transplante de córnea. Os casos de transplante
prévio foram considerados como falência, e os casos de facectomia
prévia foram considerados como ceratopatia bolhosa.
No exame histopatológico foram, então, pesquisadas as alterações da membrana de Descemet e do endotélio corneano em
casos de edema corneano de cinco graus convencionados ou arbitrados, com diagnósticos de ceratopatia bolhosa após facectomia
ou falência após transplante prévio. As alterações pesquisadas na
membrana de Descemet foram rupturas, descolamento, dobras,
bifurcações, alterações de espessura e distensão. As alterações
pesquisadas no endotélio foram rarefação celular ou alteração
celular. Como o atual estudo é sobre a patogenia, incluímos, na
coleta de dados, informações sobre fatores que consideramos
como causa. Não deixamos, no entanto, de citar também os fatores
que nos pareciam efeito, para tentar demonstrar de maneira mais
ampla o painel de achados histopatológicos.
R ESULTADOS
Foram incluídos 70 botões corneanos, sendo 34 de pacientes do sexo masculino e 36 do sexo feminino. A média das idades
foi de 63,1±17,20 anos (média±DP). A composição da amostra
era de 20 casos de ceratopatia bolhosa após facectomia e 50
casos de falência após transplante. A distribuição dos casos nos
cinco graus de intensidade edema pode ser vista na tabela 1.
Figura 1d: Edema moderado-acentuado (grau IV) com espaços mais
largos e muito frequentes; uma extensa bolha pode ser vista descolando parte do epitélio
Tabela 1
Composição da amostra de acordo com o grau de
manifestação do edema corneano na amostra estudada
em pacientes com lâminas examinadas entre
setembro de 2009 e agosto de 2013
Grau
I
II
III
IV
V
Total
Figura 1e: Edema acentuado (grau V) generalizado, com espaços
muito maiores; algumas bolhas podem ser visualizadas no epitélio
Os critérios de exclusão foram a reação inflamatória,
sinéquia, afinamento estromal, ausência de prontuário ou
nenhum registro de cirurgia prévia. Assim, foram incluídos apenas
casos de edema corneano pós-cirúrgicos puros, isto é, não
associados a causas secundárias.
Os prontuários dos casos selecionados foram revisados
em busca de informações sobre o diagnóstico feito pelo cirurgião, cirurgias anteriores, sexo e idade. Foram registrados os casos de facectomia ou transplante de córnea prévios. Aqueles
casos em que havia o diagnóstico do cirurgião de ceratopatia
bolhosa após facectomia ou falência após transplante prévio foram assim considerados. Os casos em que não havia nenhum diagRev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 262-8
Ceratopatia bolhosa
após facectomia (%)
5
3
4
5
3
(25)
(15)
(20)
(25)
(15)
20 (100)
Falência após
transplante (%)
13 (26)
8 (16)
7 (14)
14 (28)
8 (16)
50 (100)
Total (%)
18
11
11
19
11
(25,71)
(15,71)
(15,71)
(27,14)
(15,71)
70 (100)
Na tabela 2, encontramos as alterações histopatológicas
encontradas na amostra. Observamos que as alterações mais
encontradas na Descemet foram as rupturas em 41 (58,57%)
casos e o descolamento em 40 (57,14%). Entre as outras alterações da Descemet, aquela que predominou foi a dobra em 25
(35,71%) casos. No endotélio, a principal alteração encontrada
foi a rarefação celular em 58 (82,86%) casos. Considerando todas as alterações encontradas, aquela que predominou foi a rarefação celular do endotélio.
A distribuição das alterações histopatológicas encontradas entre ceratopatia bolhosa após facectomia e falência após
transplante pode ser vista na tabela 3. Tanto em ceratopatias
bolhosas como em falências predominaram na Descemet as rupturas e o descolamento. A rarefação celular foi a principal alteração encontrada no endotélio nesses dois grupos, sendo também
a alteração histopatológica mais frequente nos mesmos.
O papel da membrana de Descemet na patogenia do edema corneano após cirurgia de segmento anterior
Tabela 2
Alterações encontradas nas córneas na
amostra de lâminas de casos examinados
entre setembro de 2009 e agosto de 2013
Alterações
Quantidade (%)
Descemet
Rupturas
Descolamento
Dobras
Bifurcações
Espessamento
Afinamento
Distensão
41 (58,57)
40 (57,14)
25 (35,71)
3 (4,29)
4 (5,71)
6 (8,57)
3 (4,29)
Endotélio
Rarefação
Alteração celular
58 (82,86)
9 (12,86)
A soma percentual total é a diferente de 100% devido à associação das alterações
Tabela 3
Comparação das alterações entre a ceratopatia bolhosa
após facectomia e falência após transplante, na amostra
colhida entre setembro de 2009 e agosto de 2013
265
endotelial isolada. No gráfico 1, observamos que as alterações
da integridade da Descemet predominaram, sendo o
descolamento associado ou não à ruptura (40 casos) uma alteração bastante frequente. Alterações endoteliais isoladas foram
vistas apenas em 17 casos. A distribuição das alterações entre
ceratopatia bolhosa após facectomia e falência após transplante
seguiram relativamente o mesmo padrão da amostra geral (gráfico 2).
A frequência das alterações da integridade da membrana
de Descemet isoladas ou associadas é demonstrada na tabela 4.
A mais frequente foi o descolamento associado à ruptura encontrado em 28 (40%) casos. As rupturas isoladas foram vistas
em 13 (18,57%) casos, e o descolamento isolado foi observado
em 12 (17,14%).
Considerando a distribuição das alterações por grau de
edema (gráficos 3-7), observamos que as alterações da integridade da Descemet também predominaram em todos. Uma alteração da integridade da Descemet bastante frequente em todos
os graus de edema também foi o descolamento associado ou
não à ruptura. Alterações endoteliais isoladas foram vistas principalmente no edema grau IV, onde foram encontradas em 9
(47,37%) casos, predominando sobre o descolamento que esteve presente em 8 (42,10%) casos.
Gráfico 1
Alterações
Ceratopatia
Falência após
bolhosa após
transplante
facectomia (%)
(%)
Descemet
Rupturas
Descolamento
Dobras
Bifurcações
Espessamento
Afinamento
Distensão
10 (50)
14 (70)
4 (0)
0 (0)
3 (15)
3 (15)
0 (0)
31
26
21
3
1
3
3
Endotélio
Rarefação
Alteração celular
15 (75)
1 (5)
43 (86)
8 (16)
Alterações histopatológicas distribuídas por grau de
edema nos casos da amostra estudada pelos autores
(62)
(52)
(42)
(6)
(2)
(6)
(6)
A soma percentual total é a diferente de 100% devido à associação das alterações
Tabela 4
Alterações da integridade da membrana de Descemet
associadas ou isoladas nos casos de edema corneano
pós-cirúrgico estudados pelos autores
Alterações
Rupturas
Descolamento
Dobras
Quantidade (%)
Gráfico 2
Alterações histopatológicas encontradas nos casos
ceratopatia bolhosa após facectomia (preto) e falência após
transplante (cinza) da amostra estudada pelos autores
13 (18,57)
28 (40)
12 (17,14)
A soma percentual total é diferente de 100%, pois foram consideradas aqui apenas alterações da integridade da membrana de Descemet,
o que corresponde a parte da amostra
Nos gráficos, observamos a distribuição das alterações
histopatológicas nos cinco graus de edema corneano após cirurgia de segmento anterior. Aqui, mostramos apenas as alterações
que podem ser consideradas como causa, sendo essas as alterações da integridade da membrana de Descemet (rupturas, rupturas + descolamento e descolamento isolado) e a alteração
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 262-8
266
Ximenes KF, Silva JV, Vasconcelos KFX, Monte FQ
Gráfico 3
Gráfico 6
Alterações histopatológicas encontradas nos casos de
ceratopatia bolhosa após facectomia (preto) e falência
após transplante (cinza) com edema leve / grau I
Alterações histopatológicas encontradas nos casos de
ceratopatia bolhosa após facectomia (preto) e falência após
transplante (cinza) com edema moderado-acentuado / grau IV
Gráfico 7
Gráfico 4
Alterações histopatológicas encontradas nos casos de
ceratopatia bolhosa após facectomia (preto) e falência
após transplante (cinza) com edema acentuado / grau V
Alterações histopatológicas encontradas nos casos de
ceratopatia bolhosa após facectomia (preto) e falência após
transplante (cinza) com edema leve-moderado / grau II
DISCUSSÃO
Gráfico 5
Alterações histopatológicas encontradas nos casos de
ceratopatia bolhosa após facectomia (preto) e falência
após transplante (cinza) com edema moderado / grau III
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 262-8
Realizamos estudo descritivo das alterações histopatológicas da membrana de Descemet e do endotélio corneano em
casos de edema após cirurgia de segmento anterior (ceratoplastia
ou facectomia). Observamos que a maioria dos casos encontrados foi de falência após transplante, e atribuímos esse achado ao
fato de que a maioria dos botões corneanos enviados para exame histopatológico ao Banco de Olhos do Estado são provenientes de ceratoplastia de urgência, o que é feito de rotina; os
casos de facectomia são enviados apenas eventualmente. A maioria dos casos tanto de ceratopatia bolhosa após facectomia
como de falência após transplante foi encontrada nos graus I e
IV de edema de acordo com nossa classificação, por isso não
correlacionamos o diagnóstico com o grau de edema.
A principal alteração histopatológica encontrada tanto nos
casos de ceratopatia bolhosa após facectomia como naqueles de
falência após transplante foi a rarefação celular do endotélio.
Como alteração endotelial isolada foi vista em apenas 17 dos 70
casos (gráfico 1), observamos que foi frequente a associação da
alteração endotelial com a ausência da integridade da membrana
de Descemet, seja o descolamento isolado, a ruptura ou o
O papel da membrana de Descemet na patogenia do edema corneano após cirurgia de segmento anterior
descolamento associado à ruptura. Sugerimos que essa associação poderia não ser unicamente devido ao acaso, mas também a
causa desse achado tão frequente em nosso estudo. Outro motivo possível seria a maneira como foi feito o corte da peça, sobre o
qual não tivemos controle, pois realizamos estudo retrospectivo.
Estamos cientes também de que as células endoteliais são muito
facilmente alteradas pela fixação e coloração, sendo, portanto,
difícil ter uma figura precisa da sua estrutura normal e patológica
a partir do exame microscópico de lâminas fixadas e coradas (3).
Ressaltamos, porém, a confiabilidade de achados histopatológicos
do endotélio, tendo como base estudos como o de Williams et al.
que encontraram uma correlação direta entre o número de células endoteliais em exame histológico e a densidade de células na
microscopia especular (9). Nosso estudo, no entanto, não foi dirigido diretamente para o endotélio, uma vez que essas alterações já
foram bastante estudadas. Nos detivemos principalmente à membrana de Descemet, pois a mesma dominou o quadro em 53 dos
70 casos (gráfico 1 e tabela 4), por causa das possíveis repercussões do edema sobre ela e da possibilidade de combater precocemente com sucesso suas alterações.
Sobre a membrana de Descemet, já que nosso objetivo é o
estudo da patogenia, consideramos principalmente as alterações
da integridade (gráfico 1 e tabela 4), pois são as citadas na
literatura como possíveis responsáveis pelo edema corneano (5).
Entre essas alterações, foi bastante frequente o descolamento
associado à ruptura (40% dos casos) ou isolado (17,14% dos
casos). O descolamento foi, então, responsável por 57,14% dos
casos estudados, demonstrando a importância do seu reconhecimento como causa tratável. Não ficou claro, no entanto, se a
ruptura tensionou a Descemet para o Descolamento ou se foram concomitantes. Entre as alterações não relacionadas com a
patogenia, a mais encontrada foi a dobra, seguida por afinamento,
espessamento, distensão e bifurcações (tabela 2). Não podemos,
porém, afirmar se esses últimos achados seriam uma
consequência do edema ou um achado ao acaso. As dobras foram cerca de duas vezes mais frequentes nos casos de falência
(42% dos casos) que nos de ceratopatia bolhosa após facectomia
(20% dos casos). Tentamos explicar esse último achado pelo
fato de dobras serem um achado biomicróscópico que diminui
com o tempo, e de geralmente os casos de falência, principalmente primárias, serem transplantados mais precocemente.
A maioria dos estudos que falam sobre a etiologia da
ceratopatia bolhosa ou do edema corneano, no entanto, citam
como principal fator etiológico a disfunção ou a perda de células
endoteliais (1,2,10,11). Poucas fontes na literatura citam defeitos na
membrana de Descemet levando ao edema corneano (5), e geralmente não se referem ao trauma cirúrgico. Estudos sobre ausência da integridade da Descemet após cirurgia são geralmente específicos sobre o descolamento da membrana de Descemet
após facectomia e suas modalidades de tratamento. Contrariamente à literatura que em sua maioria limita a etiopatogênese
da ceratopatia bolhosa e do edema corneano ou ao fator
endotélio ou, em menor número, à ausência da integridade da
membrana de Descemet isoladamente, mostramos através de
nosso estudo histopatológico que alterações da membrana de
Descemet podem estar associadas à alteração endotelial na
patogenia da ceratopatia bolhosa após facectomia.
A mesma sugestão de que a alteração da integridade da
membrana de Descemet seria o provável fator principal na
patogenia dos casos estudados de ceratopatia bolhosa após
facectomia poderia ser feita também para os casos de falência
267
após transplante. Apesar da melhora dos resultados que vem
sendo verificada com a ceratoplastia penetrante, falência do
enxerto permanece como um problema significante. As
etiologias comuns são falência primária do doador,
complicações cirúrgicas, complicações de lente intraocular,
defeitos epiteliais persistentes, rejeição, infecção, glaucoma,
trauma e recorrências de distrofias corneanas primárias (12).
Observamos, no entanto, que assim como na ceratopatia
bolhosa, um dos principais fatores citados na literatura como
causa da falência de enxertos corneanos é a alteração das células
endoteliais. Bell et al. demonstraram baixa contagem inicial de
células endoteliais na microscopia especular sequencial e uma
diminuição continuada nessa densidade ao longo de cinco anos
de pós-operatório em pacientes que preenchiam critério para
falência endotelial tardia e haviam realizado repetidas
ceratoplastias (13). Santos et al., estudando espécimes corneanas
diagnosticadas como falência do enxerto, encontraram como
achado histopatológico mais comum a descompensação
endotelial(14). Poucos são os estudos que como o de Aurora et
al. citam defeitos na continuidade da membrana de Descemet
na etiopatogênese da falência de enxerto corneano (15).
Considerando a ausência da integridade da membrana de
Descemet, representada em grande número de casos do nosso
estudo pelo descolamento associado ou não à ruptura, como importante fator na patogenia dos casos estudados de ceratopatia
bolhosa após facectomia e de falência após ceratoplastia, alertamos
para a busca incessante dessa alteração em casos de edema no
pós-operatório imediato dessas cirurgias. Descolamento da membrana de Descemet é uma complicação rara, porém séria das cirurgias intraoculares (16). Não é incomum em cirurgia de catarata,
e a incidência é relatada como 0,5 e 2,6% em cirurgia extracapsular
e facoemulsificação, respectivamente (17). Muitas abordagens têm
sido relatadas como observação (18), injeção de gás C3F8 (19,20) ou
SF6 (8,20,21) na câmara anterior, injeção de viscoelástico (22), suturas
transcorneanas (23) e transplante de córnea. Descolamento da
membrana de Descemet pode ser classificado em planar, quando
a separação do estroma é de menos de 1mm; e não-planar, quando a separação é maior que 1mm. Cada um desses pode ainda ser
descrito como periférico ou periférico com envolvimento central
(7)
. Vastine et al. sugerem que descolamentos pequenos e planares
são melhor observados, uma vez que muitos resolvem espontaneamente. Grandes descolamentos planares e não-planares ou
descolamentos enrolados (scrolled) requerem intervenção
cirúrgica (24). Kim et al. citam como indicação para abordagem de
tratamento com injeção de gás intracameral uma Descemet
descolada, porém intacta (8).
Enfim, como citado acima, diversas abordagens são possíveis para o descolamento de Descemet. Alguns tratamentos podem ser alternativas ao transplante de córnea, levando à resolução completa do edema corneano e evitando a necessidade desse procedimento. Embora o reposicionamento possa demorar
um período de tempo, o complexo endotélio/ membrana de
Descemet descolado pode permanecer relativamente saudável
na câmara anterior com eventual retorno da claridade corneana
quando o reposicionamento ocorre (21). Ressaltamos, então, novamente a busca exaustiva dessa alteração no pós-operatório
imediato de casos com edema corneano após facectomia ou transplante de córnea, de modo a tentar evitar ceratoplastias através
do diagnóstico precoce e uso de terapias alternativas. Cientes
também de que em alguns casos, em que o edema corneano é
severo, não é possível visualizar a membrana de Descemet na
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 262-8
268
Ximenes KF, Silva JV, Vasconcelos KFX, Monte FQ
lâmpada de fenda (16), e não dispondo, muitas vezes de meios
mais sofisticados de diagnósticos, sugerimos que começemos a
pensar inclusive na possibilidade de usar os métodos alternativos acima de rotina em casos de edema corneano precoce após
cirurgias traumáticas de segmento anterior, como tentativa de
tratamento antes da primeira ou de sucessivas ceratoplastias.
C ONCLUSÃO
8.
9.
10.
Demonstramos, através de achados histopatológicos, que
alterações da integridade da membrana de Descemet, representadas em grande número de casos do nosso estudo pelo
descolamento isolado ou associado à ruptura, são achados frequentes em casos de edema corneano após cirurgia de segmento anterior, mais especificamente facectomia e transplante
de córnea. A alta frequência desse achado nos leva a sugerir
que o mesmo tenha importante papel na patogenia dos casos
de edema estudados.
Rarefação do endotélio também foi achado frequente, mas
principalmente associado a defeitos na Descemet. Reconhecer
que não apenas o endotélio, mas também o descolamento de
Descemet pode ser importante na patogenia do edema corneano
após cirurgia de segmento anterior deve alertar os oftalmologistas
para pesquisa mais cuidadosa dessa alteração nos pósoperatórios, no sentido de tentar detectá-la e tratá-la
precocemente, vindo possivelmente a evitar muitas indicações
de ceratoplastia.
Como o presente estudo é descritivo e retrospectivo, esperamos que nossos achados sirvam de estímulo para estudos
futuros prospectivos que venham a confirmar as inferências
aqui realizadas.
11.
R EFERÊNCIAS
21.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Alomar TS, Al-Aqaba M, Gray T, Lowe J, Dua HS. Histological
and confocal microscopy changes in chronic corneal edema: implications for endothelial transplantation. Invest Ophthalmol Vis
Sci. 2011;52(11):8193-207.
Goldman JN, Kuwabara T. Histopathology of corneal edema. Int
Ophthalmol Clin. 1968;8(3):561-79.
Stocker FW. The endothelium of the cornea and its clinical implications. Trans Am Ophthalmol Soc. 1953;51:669-786.
Patel SP. The bull’s eye: are we off-target for corneal endothelial
cell physiology? J Ophthalmic Vis Res. 2013;8(1):83-5.
Naumann GO, Holbach L, Kruse FE. Applied pathology for ophthalmic microsurgeons. Berlin: Springer; 2008.
Murphy C, Alvarado J, Juster R, Maglio M. Prenatal and postnatal cellularity of the human corneal endothelium. A quantitative
histologic study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1984;25(3):312-22.
Mulhern M, Barry P, Condon P. A case of Descemet’s membrane detachment during phacoemulsification surgery. Br J Ophthalmol.
1996;80(2):185-6.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 262-8
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
22.
23.
24.
Kim T, Hasan SA. A new technique for repairing descemet membrane
detachments using intracameral gas injection. Arch Ophthalmol.
2002;120(2):181-3.
Williams KK, Noe RL, Grossniklaus HE, Drews-Botsch C,
Edelhauser HF. Correlation of histologic corneal endothelial cell
counts with specular microscopic cell density. Arch Ophthalmol.
1992;110(8):1146-9.
Gonçalves ED, Campos M, Paris F, Gomes JA, Farias CC. [Bullous
keratopathy: etiopathogenesis and treatment: [review]]. Arq Bras
Oftalmol. 2008;71(6 suppl 0):61-4. Portuguese.
Yi DH, Dana MR. Corneal edema after cataract surgery: incidence
and etiology. Semin Ophthalmol. 2002;17(3-4):110-4. Review.
Wilson SE, Kaufman HE. Graft failure after penetrating keratoplasty. Surv Ophthalmol. 1990;34(5):325-56. Review.
Bell KD, Campbell RJ, Bourne WM. Pathology of late endothelial failure: late endothelial failure of penetrating keratoplasty:
study with light and electron microscopy. Cornea. 2000;19(1):40-6.
Santos LN, de Moura LR, Fernandes BF, Cheema DP, Burnier
MN Jr. Histopathological study of delayed regraft after corneal
graft failure. Cornea. 2011;30(2):167-70.
Aurora AL, Khandur RC, Singh G. Pathogenesis of corneal graft
failure. Indian J Ophthalmol. 1974;22(2):11-6.
Kothari S, Kothari K, Parikh RS. Role of anterior segment optical
coherence tomogram in Descemet’s membrane detachment. Indian J Ophthalmol. 2011;59(4):303-5.
Anderson CJ. Gonioscopy in no-stitch cataract incisions. J Cataract Refract Surg. 1993;19(5):620-1.
Assia EI, Levkovich-Verbin H, Blumenthal M. Management of
Descemet’s membrane detachment. J Cataract Refract Surg.
1995;21(6):714-7.
Lucena AR, Lucena DR, Macedo EL, Ferreira JL, Lucena AR.
[C3F8 use in Descemet detachment after cataract surgery]. Arq
Bras Oftalmol. 2006;69(3):339-43. Portuguese.
Kim T, Sorenson A. Bilateral Descemet membrane detachments.
Arch Ophthalmol. 2000;118(9):1302-3.
Tai MC, Yieh FS, Chou PI. Repair of near total Descemet’s membrane detachment with intracameral injections of 20% sulfur
hexafluoride gas. J Med Sci. 2002;22(5):231-4.
Sonmez K, Ozcan PY, Altintas AG. Surgical repair of scrolled
descemet’s membrane detachment with intracameral injection
of 1.8% sodium hyaluronate. Int Ophthalmol. 2011;31(5):421-3.
Pahor D, Gracner B. Surgical repair of Descemet’s membrane
detachment. Coll Antropol. 2001;25 Suppl:13-6.
Vastine DW, Weinberg RS, Sugar J, Binder PS. Stripping of
Descemet’s membrane associated with intraocular lens implantation. Arch Ophthalmol. 1983;101(7):1042-5.
Autor correspondente:
Karine Feitosa Ximenes
Rua Andrade Furtado, 150 - apto 1501, Cocó
CEP 60192-070 - Fortaleza (CE) Brasil
Tel: 55 (85) 3262-6781; 55 (85) 9673-3132
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL
269
Analgesia preemptiva com nepafenaco 0,1%
na fotocoagulação da retina
Preemptive analgesia of nepafenac 0.1%
in retinal photocoagulation
Emerson Fernandes de Sousa e Castro1,2, Erika Araki Okuda2, Vinícius Balbi Amatto2, Hirlana Gomes Almeida1,
Marina Gracia1, Newton Kara-Junior1
R ESUMO
Objetivo: Avaliar o efeito preemptivo com nepafenaco 0,1% em pacientes submetidos à fotocoagulação da retina para tratamento
da retinopatia diabética proliferativa. Métodos: Trinta pacientes foram submetidos à fotocoagulação com laser de argônio em ambos
os olhos. O olho contralateral de cada paciente foi o controle. O nepafenaco e o placebo foram utilizados 30 minutos antes da
aplicação do laser. Ambos os olhos foram fotocoagulados no mesmo dia. A intensidade da dor foi avaliada por meio da escala
analógica visual e da escala descritiva de dor. Resultados: A análise da interação instilação versus nepafenaco mostrou que os
pacientes do grupo placebo apresentaram níveis de dor semelhantes em ambos os olhos, e os do grupo nepafenaco apresentaram
redução importante do nível de dor no olho em que foi instilado a suspensão de 0,1% quando comparado ao olho contralateral que
recebeu placebo (p=0,023). Conclusão: Este estudo sugere que a suspensão de 0,1% de nepafenaco foi útil na analgesia preemptiva
de pacientes submetidos à fotocoagulação de retina quando comparada ao placebo.
Descritores: Dor/prevenção & controle; Analgesia; Anti-inflamatórios não esteroides/administração & dosagem; Anti-inflamatórios não esteroides/uso terapêutico; Fotocoagulação; Retinopatia diabética/quimioterapia
ABSTRACT
Objective: To evaluate the preemptive effect of nepafenac 0,1% in patients undergoing retinal photocoagulation for the treatment of
proliferative diabetic retinopathy. Methods: Thirty patients underwent argon laser photocoagulation in both eyes. The contralateral eye of
each patient was the control. The nepafenac and placebo were used 30 minutes before the application of the laser. Both eyes were
photocoagulated in the same day. Pain intensity was assessed by visual analog scale and descriptive pain scale. Results: The analysis of
the interaction instillation versus nepafenac showed that patients in the placebo group had similar levels of pain in both eyes, and the
nepafenac group had significant reduction in pain in the eye that was instilled suspension of 0,1% when compared to the contralateral
eye which received placebo (p = 0.023). Conclusion: This study suggests that a suspension of 0,1% nepafenac helpful for preemptive
analgesia in patients undergoing retinal photocoagulation compared to placebo.
Keywords: Pain/prevent & control; Analgesia; Anti-inflammatory agents, non-steroidal/administration & dosage; Antiinflammatory agents, non-steroidal/therapeutic use; Light coagulation; Diabetic retinopathy/drug therapy
Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil;
Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo “Francisco Morato de Oliveria”, São Paulo (SP), Brasil.
1
2
Trabalho não recebeu auxílio financeiro
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 13/06/2014 - Aceito para publicação em 11/07/2014
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 269-72
270
Castro EFS, Okuda EA, Amatto VB, Almeida HG, Gracia M, Kara-Junior N
INTRODUÇÃO
A
analgesia preemptiva objetiva a redução da intensidade e duração da dor durante e após procedimentos, por
meio da prevenção da hiperexcitabilidade reflexa
neuronal na medula espinhal (1).
Comumente, durante a realização da fotocoagulação
retiniana com laser de argônio não é utilizado analgésico, porém a maioria dos pacientes queixa-se de dor durante e após o
procedimento, apesar da instilação de colírio anestésico. A
anestesia geral ou o bloqueio anestésico local, indicado em casos de dor intolerável, aumentam a morbimortalidade do
procedimento (2).
Os anti-inflamatórios não esteroidais de uso local ou
sistêmico têm propriedades analgésicas, antipiréticas e antiinflamatórias (3). O único desta classe com disponibilidade tópica
é o nepafenaco 0,1% suspensão, com efetivo inibidor não seletivo da ciclo-oxigenase que, apresenta propriedades anti-inflamatórias superiores aos anti-inflamatórios não esteroidais
convencionais (3). O nepafenaco a 0,1% é aprovado apenas
para o tratamento da dor e da inflamação associadas à cirurgia
de catarata (3).
O objetivo desta pesquisa é estabelecer o benefício do
uso de drogas analgésicas adicionais às anestésicas comumente
utilizadas na fotocoagulação da retina.
MÉTODOS
Foi realizado estudo de caso controle, prospectivo,
randomizado e duplo-mascarado em que foram incluídos 30
pacientes consecutivos com diagnóstico de retinopatia diabética proliferativa, com meios oculares transparentes, a serem
submetidos à fotocoagulação com laser de argônio em ambos
os olhos, no período de junho de 2011 a maio de 2012.
Todos os pacientes foram inqueridos após aprovação
do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital do
Servidor Público Estadual (nº 094/10), autorização do responsável pelo Hospital e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelos pacientes.
Os critérios de exclusão foram a presença de alterações
retinianas associadas a outras doenças sistêmicas, não-colaboração, gestantes, uso de drogas analgésicas ou anti-inflamatórias
sistêmicas e não aceite em participar da pesquisa.
As variáveis pesquisadas foram divididas em dependentes
(nível de dor) e independentes (idade, gênero, instilação ou não
do placebo e instilação ou não de napafenaco 0,1%). Os dados
foram coletados por meio de questionário com a escala analógica
visual (EAV) e escala descritiva de dor (EDD), muito utilizadas
em outros trabalhos da literatura (4,5).
Os pacientes foram divididos em dois grupos: o primeiro com 15 sujeitos que utilizaram o nepafenaco 0,1% e o segundo com 15 indivíduos que instilaram o placebo, sendo
pareados para idade e gênero. Todos os sujeitos receberam
uma gota de colírio anestésico 5 minutos antes da aplicação
do laser. A medicação em estudo foi instilada 30 minutos antes da aplicação do laser. O olho contralateral foi o controle,
tendo sido submetido à fotocoagulação no mesmo dia. Quinze minutos após a aplicação do laser era aplicado o questionário com a EAV e a EDD.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 269-72
A fotocoagulação foi realizada com equipamento Visulas
532s Zeiss, sendo os parâmetros fixados em mira 100µm, intensidade 0,20 mW, tempo de exposição 0,10 segundos e aproximadamente 200 disparos para todos os sujeitos do estudo.
A resposta da dor em pacientes submetidos à
fotocoagulação foi analisada por meio de uma ANOVA
multifatorial, modelo misto. A escolha desse modelo seguiu o
desenho experimental, que combina amostras pareadas e não
pareadas.
O nível de dor foi avaliado em relação a três fatores: 1)
instilação do colírio em um dos olhos do paciente versus a não
instilação no outro olho (amostras pareadas); 2) nepafenaco
0,1% em um grupo e outro grupo recebendo placebo (amostras não pareadas); e 3) gênero.
A idade dos pacientes foi incluída como covariável e
seus eventuais efeitos foram controlados pelo modelo. Além
de todos os efeitos individuais, foram analisados também a
combinação entre os três fatores avaliados. Foi adotado como
índice de rejeição da hipótese de nulidade p<0,05.
RESULTADOS
Na tabela 1 os resultados baseados na EDD demonstraram que os efeitos isolados tais como idade, gênero, nepafenaco
0,1% e instilação não foram estatisticamente significativos, assim
como as interações entre instilação versus idade, gênero versus
nepafenaco 0,1%, instilação versus gênero versus nepafenaco
0,1%. Já as interações instilação versus gênero e instilação versus
suspensão de 0,1% de nepafenaco apresentaram resultados
estatisticamente significativos.
Tabela 1
Efeitos isolados e interações dos pacientes
submetidos à fotocoagulação
Efeitos isolados
Idade
Gênero
Nepafenaco 0,1%
Instilação
Interações
Instilação x Idade
Instilação x Gênero
Instilação x Nepafenaco
Gênero x Nepafenaco
Instilação x Gênero x Nepafenaco
F
2,09
0,37
2,02
0,40
F
0,11
6,97
5,85
0,85
3,59
Valor de p
0,1602
0,5470
0,1673
0,5304
p
0,7474
0,0141
0,0232
0,3657
0,0697
A figura 1 afirma que a instilação de nepafenaco 0,1% ou
placebo no gênero masculino não modifica o nível de dor, enquanto que no gênero feminino a instilação reduz significativamente a percepção da dor
Na figura 2 é demonstrado que os pacientes do grupo
placebo apresentaram níveis de dor semelhantes em ambos os
olhos. Porém, os pacientes do grupo nepafenaco apresentaram
redução importante do nível de dor no olho em que foi instilado
nepafenaco 0,1% quando comparado ao olho contralateral que
não recebeu nenhum colírio.
Analgesia preemptiva com nepafenaco 0,1% na fotocoagulação da retina
Figura 1: Comparação entre instilação versus gênero dos pacientes
submetidos à fotocoagulação, no período de junho de 2011 a maio de
2012
271
retinopatia diabética proliferativa concluiu que o cetorolaco de
trometamina tópica 0,5% não é mais eficaz do que as lágrimas
artificiais para alívio da dor durante fotocoagulação nestes
pacientes (12).
A analgesia preemptiva prega o uso de analgésico antes
do estímulo doloroso, prevenindo ou reduzindo as respostas de
hipersensibilidade e memória de dor no sistema nervoso; produzindo benefícios de longa duração para a qualidade de vida
do paciente e diminuindo gastos com outros tratamentos (13).
Outra opção sugerida na literatura é encurtar o tempo de
exposição ao laser da retina, o que é significativamente menos
doloroso (14).
Na tabela 1 os resultados baseados na EDD demonstraram que os efeitos isolados idade, gênero, nepafenaco 0,1% e
instilação não foram estatisticamente significativos, assim como
as interações entre instilação versus idade, gênero versus
nepafenaco 0,1%, instilação versus gênero versus nepafenaco
0,1%. Já as interações instilação versus gênero e instilação versus
suspensão de 0,1% de nepafenaco apresentaram resultados estatisticamente significativos.
De acordo com a figura 1 a instilação de nepafenaco 0,1%
ou placebo no gênero masculino não modifica o nível de dor,
enquanto que no gênero feminino a instilação reduz significativamente a percepção da dor.
Na figura 2 é demonstrado que os pacientes do grupo
placebo apresentaram níveis de dor semelhantes em ambos os
olhos. Porém, os pacientes do grupo nepafenaco apresentaram
redução importante do nível de dor no olho em que foi instilado
nepafenaco 0,1% quando comparado ao olho contralateral que
não recebeu nenhum colírio.
C ONCLUSÃO
Este estudo mostra que o nepafenaco 0,1% suspensão foi
útil na analgesia preemptiva de pacientes submetidos à
fotocoagulação da retina quando comparada ao placebo, especialmente em mulheres.
Figura 2: Comparação entre instilação versus nepafenaco a 0,1% dos
pacientes submetidos à fotocoagulação, no período de junho de 2011
a maio de 2012
R EFERÊNCIAS
1.
D ISCUSSÃO
A percepção da dor é uma experiência pessoal de cada
indivíduo, sendo dependente de muitos fatores, incluindo diferenças culturais e de gênero, experiências passadas e o nível de
ansiedade (2).
A retinopatia diabética é a causa mais comum de cegueira
na faixa etária economicamente ativa no Reino Unido (7). A
fotocoagulação da retina que utiliza laser de argônio é um tratamento eficaz para reduzir a perda visual grave em pacientes com
retinopatia diabética proliferativa (8).
Como muitos pacientes relatam algum grau de dor durante
e após o tratamento com laser (9), várias pesquisas têm procurado
definir o melhor método de analgesia para tal procedimento (10).
Procedimentos invasivos, como anestesia retrobulbar,
peribulbar e subtenoniana foram sugeridos, embora possam
apresentar complicações graves que limitem sua utilização (11).
Um estudo realizado com 60 olhos de 30 pacientes com
2.
3.
4.
5.
Alves AS, Campello RA, Mazzanti A, Alievi MM, Faria RX, Stedile
R, Braga FA. Emprego do antiinflamatório não esteróide
ketoprofeno na analgesia preemptiva em cães. Cienc Rural (Santa
Maria). 2001;31(3):439-44.
Vaideanu D, Taylor P, McAndrew P, Hildreth A, Deady JP, Steel
DH. Double masked randomised controlled trial to assess the
effectiveness of paracetamol in reducing pain in panretinal photocoagulation. Br J Ophthalmol. 2006;90(6):713-7.
Weinberger D, Ron Y, Lichter H, Rosenblat I, Axer-Siegel R,
Yassur Y. Analgesic effect of topical sodium diclofenac 0.1%
drops during retinal laser photocoagulation. Br J Ophthalmol.
2000;84(2):135-7.
Fortes AC, Martinelli EJ, Ribeiro LG, Corpa JH, Tarcha FA, Rehder
JR. Ação do anestésico tópico diluído e da mitomicina sobre a
sintomatologia e re-epitelização corneana no pós-operatório da
ceratectomia fotorrefrativa. Rev Bras Oftalmol. 2013;72(4):237-43.
Lucena CR, Ramos Filho JA, Messias AM, Silva JÁ, Almeida FP,
Scott IU, et al. Panretinal photocoagulation versus intravitreal
injection retreatment pain in high-risk proliferative diabetic retinopathy. Arq Bras Oftalmol. 2013;76(1):18-20.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 269-72
272
Castro EFS, Okuda EA, Amatto VB, Almeida HG, Gracia M, Kara-Junior N
6.
Gaynes BI, Onyekwuluje A. Topical ophthalmic NSAIDs: a discussion with focus on nepafenac ophthalmic suspension. Clin Ophthalmol.
2008;2(2):355-68.
7 . British Diabetic Association, Department of Health. St Vincent Joint
Task Force for Diabetes: report of the Visual Impairment Subgroup.
London: British Diabetic Association, Department of Health; 1994.
8 . Tonello M, Costa RA, Almeida FP, Barbosa JC, Scott IU, Jorge R.
Panretinal photocoagulation versus PRP plus intravitreal
bevacizumab for high-risk proliferative diabetic retinopathy (IBeHi
study). Acta Ophthalmol. 2008;86(4):385-9.
9. Zakrzewski PA, O’Donnell HL, Lam WC. Oral versus topical
diclofenac for pain prevention during panretinal photocoagulation.
Ophthalmology. 2009;116:1168-1744.
10. Tamai M, Mizuno K. Distribution of intra- and extraocular pain
induced by argon laser photocoagulation. Tahoku J Exp Med.
1984;142(4):427-35.
11. Wu WC, Hsu KH, Chen TL, Hwang YS, Lin KK, Li ML, Shih CP, La i
CC. Interventions for relieving pain associated with panretinal photocoagulation: a prospective randomized trial. Eye (Lond).
2009;20(6):712-9.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 269-72
12. Esgin H, Samut HS. Topical ketorolac 0.5% for ocular pain relief
during scatter laser photocoagulation with 532 nm green laser. J
Ocul Pharmacol Ther .2006;22(6):460-4.
13. Grass JA, editor. Problems in anesthesia. vol. 10. Management of
acute pain. Philadelphia:Lippincott-Raven; 1998. p.107-21.
14. Al-Hussainy S, Dodson PM, Gibson JM. Pain response and follow-up
of patients undergoing panretinal laser photocoagulation with reduced exposure times. Eye (Lond). 2008;22(1):96-9.
Correspondência com o autor:
Hirlana Gomes Almeida
Rua dos Médicis, nº 30, apto. 903
CEP: 50070-290 - Recife (PE), Brasil
Tel: (081) 3049-1907
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL
273
Análise quantitativa e qualitativa do filme
lacrimal nos pacientes submetidos a PRK
e LASIK com femtossegundo
Analysis quantitative and qualitative of the tear film in patients
undergoing PRK and LASIK with femtosecond
Rubens Amorim Leite1, Ricardo Menon Nosé 1, Fábio Bernardi Daga 1, Tatiana Adarli Fioravanti Lui1, Giovana Arlene
Fioravanti Lui2, Adamo Lui-Netto2
R ESUMO
Objetivo: Analisar a secreção lacrimal, coloração da superfície ocular e estabilidade do filme lacrimal em indivíduos submetidos à
cirurgia de PRK e LASIK com laser de femtossegundo (femto LASIK). Métodos: Vinte olhos de 10 pacientes submetidos à técnica
de Femto LASIK e 11 olhos de 6 pacientes submetidos à técnica de PRK foram estudados de forma prospectiva, longitudinal e
intervencionista. Tempo de rotura do filme lacrimal (TRFL), teste de Schirmer basal e coloração da superfície ocular com lissamina
verde foram analisados no pré-operatório (pré), no 15º e no 30º dia pós-operatório (15º pós e 30º pós, respectivamente). Resultados:
Agrupando todos os olhos, observou-se que o TRFL reduziu-se de forma estatisticamente significante no 15º pós em relação ao
valor pré-operatório (p=0,025), mantendo-se reduzido no 30º pós (p= 0,001); não houve diferença estatisticamente significativa
entre o 15º pós e o 30º pós (p=0,219). No teste da lissamina verde, houve aumento significativo desse escore, no 15º pós em relação
ao período pré-operatório (p=0,021), havendo, posteriormente, redução no 30º pós (p=0,010). No teste de Schirmer basal, não foi
detectada mudança estatisticamente significante ao longo dos três momentos (p=0,107). Comparando-se os testes TRFL, lissamina
verde ou Schirmer basal, nos dois grupos estudados (PRK e LASIK), não houve diferença estatisticamente significante em nenhum
dos três momentos (pré, 15º pós e 30º pós). Conclusão: Evidenciou-se alteração do filme lacrimal nos pacientes submetidos à cirurgia
refrativa, quando foram utilizados os testes de TRFL e lissamina verde. Nas duas técnicas empregadas, não houve diferença
estatisticamente significante de alteração do filme lacrimal, quando comparadas entre si (PRK e LASIK).
Descritores: Síndrome do olho seco; Lágrimas; Procedimentos cirúrgicos refrativos; Ceratomileuse assistida por excimer laser
in situ; Cirurgia da córnea a laser; Ceratectomia fotorrefrativa
ABSTRACT
Purpose: To evaluate tear film stability, ocular surface staining and tear secretion in patients undergoing PRK and femtosecond laser
LASIK. Methods: Twenty eyes of 10 patients submitted to femtosecond laser LASIK and 11 eyes of the 6 patients submitted do PRK
underwent tear film break-up time (TBUT), Schirmer’s basal and lissamine green staining measurements pre and postoperatively on
days 15 (PO 15) and 30 (PO 30). Results: When grouping all eyes TBUT was reduced on PO 15 (p=0.025) and on PO 30 (p=0.001)
compared to preoperative values. No difference was found between PO 15 and PO 30 (p=0.219). Compared to preoperative measurements,
lissamine green test demonstrated a significant increase in score on PO 15 (p=0.021) and a significant reduction on PO 30 (p=0.010),
when both groups were analyzed together (all 42 eyes). No changes in Schirmer’s basal test were detected in all 3 time periods (p=0.107).
TBUT, lissamine green and Schirmer’s basal measurements were no different in all 3 time periods when both groups (PRK and
femtosecond laser LASIK) were compared. Conclusion: TBUT and lissamine green measurements were altered after refractive surgery
regardless the technique (PRK or femtosecond laser LASIK). When comparing one technique to the other, no difference was found in
all measurements.
Keywards: Dry eye syndromes; Tears; Refractive surgical procedures; Keratomileusis, laser in situ; Corneal surgery, laser;
Photorefractive keratectomies
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil;
Seção de Cirurgia Refrativa, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil.
1
2
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Recebido para publicação em 24/06/2014 - Aceito para publicação em 02/07/2014
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 273-8
274
Leite RA, Nosé RM1, Daga FB, Lui TAF, Lui GAF, Lui-Netto A
INTRODUÇÃO
MÉTODOS
s técnicas de cirurgia refrativa têm evoluído continuamente, sendo a ceratectomia fotorefrativa (PRK) e o
“Laser assisted in situ keratomileusis” (LASIK) as duas
técnicas mais usadas. Ambos os procedimentos são considerados seguros e atuam através da fotoablação de tecido corneano,
e, consequentemente, seu poder refrativo (1,2). Estudos mostram
que o LASIK é o procedimento refrativo mais usado para correção de miopia leve a moderada, sendo que existem diferentes
aparelhos para confecção da lamela corneana (2,3) .
Microceratótomos mecânicos são mais usados, e promovem uma
recuperação visual rápida, com mínimo desconforto. Por sua vez,
o laser de femtossegundo é um aparelho de criação de lamela
automatizado, que pode fornecer maior segurança,
reprodutibilidade e previsibilidade, podendo reduzir o risco de
defeitos epiteliais e estrias na lamela corneana (4,5).
Observa-se, na prática, que muitos pacientes se queixam
de sensação de olho seco após a cirurgia refrativa (1,2). Isso deve
ser levado em consideração, pois a qualidade de vida pode ser
severamente afetada pela síndrome do olho seco. Pacientes com
olho seco moderado a severo relatam escores quantitativos de
qualidade de vida semelhantes a pacientes com angina moderada a severa, ou semelhantes a pacientes dialíticos, por exemplo.
Além disso, olho seco é a razão principal de insatisfação dos
pacientes após cirurgia refrativa (2,5,6).
Diversos estudos já comprovaram o aumento da incidência de olho seco nos pacientes submetidos à cirurgia refrativa,
nos primeiros meses pós-operatórios, através de testes
quantitativos (1,2,5-8). Existem diversas teorias que tentam explicar
o desencadeamento dessa síndrome após cirurgia refrativa. Existe
uma complexa interação entre os nervos sensoriais aferentes da
superfície ocular e os nervos eferentes autonômicos da glândula
lacrimal, que modulam a secreção lacrimal. Qualquer fator que
interfira nessa relação pode ocasionar o aparecimento do olho
seco (1,5). Os nervos sensoriais da córnea, advindos do ramo
oftálmico e maxilar do nervo trigêmeo, penetram através do
limbo, formando um feixe nervoso espesso, no terço anterior da
córnea; a seguir, curvam-se, penetrando na camada de Bowman,
e formam o plexo nervoso epitelial-subepitelial entre as células
basais epiteliais e a camada de Bowman. A secção desses nervos
durante a confecção da lamela corneana no LASIK e a
fotoablação no PRK afetam essa harmonia, podendo provocar
olho seco (1,2,5-8). Além disso, inflamação pós-operatória, próxima às terminações nervosas poderiam estimular a produção de
citocinas, exacerbando o quadro de olho seco pré-existente.
Ademais, ambas as técnicas de cirurgia refrativa alteram a curvatura corneana, promovendo alteração da relação da superfície
lacrimal com as pálpebras, durante o piscar, afetando a distribuição lacrimal (5). Outro mecanismo fisiopatológico proposto baseia-se, no fato de que já foi constatada a perda de células
caliciformes nos pacientes submetidos ao LASIK, provavelmente devido ao dano direto do aparelho de sucção, durante confecção da lamela (seja através do microceratótomo ou laser de
femtossegundo) (4,5).
O objetivo deste trabalho foi determinar se pacientes submetidos ao PRK e ao LASIK com laser de femtossegundo apresentam alteração quantitativa e da estabilidade do filme lacrimal,
no período pós-operatório, assim como se alguma dessas técnicas promove maior incidência dessas alterações, através dos seguintes testes: Tempo de rotura do filme lacrimal (TRFL),
Schirmer basal e lissamina verde.
Foi realizado um estudo prospectivo, longitudinal e
intervencionista, analisando 31 olhos (16 pacientes); desses, 20
olhos (10 pacientes) foram submetidos ao LASIK com laser de
femtossegundo e 11 olhos (6 pacientes) submetidos ao PRK.
Tais pacientes procuraram a Seção de Cirurgia Refrativa da Santa
Casa de São Paulo, entre agosto de 2012 e maio de 2013, e todas
as cirurgias foram realizadas no dia 27 de junho de 2013, na
clínica oftalmológica privada, Eye Clinic Day Hospital, sem custo
financeiro para os pacientes. Usuários de lente de contato retiraram suas lentes um mês antes da cirurgia.
O estudo em análise foi submetido e aprovado pelo Comitê
de Ética e Pesquisa da Santa Casa de São Paulo, nº 261728.
A
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 273-8
Critérios de inclusão
Indivíduos maiores de 21 anos, portadores de ametropia,
com estabilidade de no mínimo um ano, com equivalente esférico entre -1,50 e - 6,00 dioptrias e componente cilíndrico menor
que 2,00 dioptrias, com topografia corneana normal, sem doenças oftalmológicas.
Critérios de exclusão
Paciente sem disponibilidade para as visitas de controle,
com cirurgia oftalmológica prévia, portadores de doenças
sistêmicas e/ou doenças oftalmológicas que pudessem alterar o
filme lacrimal, usuários de medicamentos que pudessem interferir na produção de lágrima.
A decisão sobre a técnica cirúrgica (PRK ou LASIK) foi
baseada de acordo com a ametropia e espessura corneana do
paciente.
Foram realizados os seguintes testes com esses pacientes,
uma semana antes da cirurgia (pré), no 15º dia pós-operatório
(15º pós) e no 30º dia pós-operatório (30º pós): Tempo de ruptura
do filme lacrimal, lissamina verde e Schirmer basal. Todos os testes
foram realizados no mesmo ambiente em sala fechada.
O TRFL foi realizado instilando-se uma gota de fluoresceína
no fundo de saco conjuntival. O paciente foi instruído a piscar
várias vezes, para uniformizar a distribuição da fluoresceína. Posteriormente, o paciente foi examinado à lâmpada de fenda, com
o filtro de azul de cobalto. Foi utilizado um cronômetro digital
para marcar o tempo em segundos, entre o último piscar e o aparecimento do primeiro ponto seco.
Em seguida, foi realizada a coloração de lissamina verde,
colocando-se a fita de lissamina em contato com o menisco lacrimal do fundo de saco inferior, aguardando-se 2 minutos para a
análise. Foi utilizada a classificação de van Bijsterveld para graduação. Dividiu-se a rima palpebral em 3 áreas: conjuntiva bulbar
lateral, córnea e conjuntiva bulbar medial. Em cada uma dessas
áreas foi empregada a seguinte graduação: 0- ausência de coloração, 1 - pontilhados finos, isolados; 2 - pontilhados grosseiros,
agrupados; 3 - placa. Com a soma de cada uma dessas áreas
chegou-se ao escore final (que pode variar de 0 a 9).
Após 10 minutos foi realizado o teste de Schirmer basal
instilando-se uma gota de anestésico no fórnice inferior. Em
seguida, colocou-se uma tira de papel de filtro Whatman nº 41,
de 5 mm de largura por 35 mm de comprimento, na junção do 1/
3 médio e lateral da pálpebra inferior. Após 5 minutos, a tira foi
retirada e a quantificação foi feita pela medida da extensão do
papel filtro que ficou úmida.
Técnica cirúrgica
Para o PRK, foi utilizado o excimer laser WaveLight EX500®
(Alcon). Foi utilizada lente de contato terapêutica nesses
Análise quantitativa e qualitativa do filme lacrimal nos pacientes submetidos a PRK e LASIK com femtosegundo
pacientes durante sete dias. A prescrição padrão incluiu colírio
de moxifloxacino 0,5% (Vigamox®, Alcon) de 6/6 horas, durante
sete dias, colírio de cetorolaco de trometamina (Acular®, Alcon),
de 6/6 horas durante três dias, e acetato de prednisolona 0,12%
(Ster MD®, Genom), em regressão durante seis semanas.
Nos pacientes submetidos ao LASIK, a lamela corneana
foi confeccionada, através do laser de femtossegundo LDV Z6®
(Ziemer), com espessura de 110 µm e a fotoablação foi realizada
utilizando-se o excimer laser WaveLight EX500® (Alcon). A prescrição incluiu colírio combinado de moxifloxacino 0,5% +
dexametasona 0,1% (Vigadexa®, Alcon) durante sete dias.
275
Gráfico 1
Distribuição dos pacientes das
técnicas PRK e LASIK, segundo gênero
R ESULTADOS
Foram utilizados os seguintes testes para análise estatística:
• Teste exato de Fisher, na comparação da distribuição do
sexo dos pacientes entre os grupos de técnica cirúrgica (PRK,
LASIK);
• Teste t-Student para amostras independentes, na comparação da idade (anos) dos pacientes entre os grupos de técnica cirúrgica (PRK, LASIK);
• ANOVA em blocos, na comparação dos testes TRFL (segundos), lissamina verde (escore) e Schirmer basal (milímetros),
ao longo dos momentos de tempo (pré, 15º pós e 30º pós), além
das comparações múltiplas pelo método LSD, quando necessário.
• ANOVA com medidas repetidas na comparação das técnicas cirúrgicas (PRK x LASIK) ao longo dos momentos de
tempo (pré, 15º pós e 30º pós), nos testes TRFL, lissamina verde e
Schirmer basal.
Em todas as conclusões obtidas através das análises
inferenciais, foi utilizado o nível de significância p igual a 5%.
Gráfico 2
Diagrama de dispersão unidimensional da idade (anos)
dos pacientes das técnicas PRK e LASIK
Tabela 1
Distribuição dos pacientes das técnicas PRK e LASIK,
segundo gênero e idade
Gênero (n%)
Feminino
Masculino
Total
Idade (anos)
N
PRK
LASIK
Total
Valor p
5 83,3
1 16,7
6 100,0
7 70,0
3 30,0
10 100,0
12 75,0
4 25,0
16 100,0
>0,999 a
6
10
16
Média
33,7
Mediana
33,5
Mínimo
26,0
Máximo
45,0
Desvio-padrão 7,6
32,1
32,0
22,0
52,0
9,0
0,728b
32,7
32,0
22,0
52,0
8,3
Exato de Fisher, bt-Student para amostras independentes
a
No grupo submetido ao PRK 83,3% eram do sexo feminino
e no grupo submetido ao LASIK 70% eram do sexo feminino.
Não houve diferença estatisticamente significante entre esses
dois grupos, quanto ao sexo (p>0,999). Em relação à idade média,
no grupo PRK ela foi de 33,7 ± 7,6, e no grupo LASIK, 32,1 ± 9,0,
não se encontrando diferença estatisticamente significante
(p=0,728); (tabela 1, gráficos 1 e 2).
Agrupando-se os pacientes de ambas as técnicas foram
obtidos no teste de TRFL os seguintes valores: 13,2 ± 3,3, no
período pré-operatório; 11,3 ± 4,4, no 15º pós; e 10,4 ± 3,2, no 30º
pós. Houve diferença estatisticamente significante entre os tempos pré e 15º pós (p=0,025) e entre os tempos pré e 30º pós
(p=0,001), porém sem diferença estatisticamente significante entre
os grupos 15º pós e 30º pós (p=0,219). Em relação ao teste de
lissamina verde os valores foram: 1,0 ± 0,9, no período préoperatório; 1,3 ± 1,0, no 15º pós, e 1,0 ± 1,0, no 30º pós. Houve
diferença estatisticamente significante entre os tempos pré e 15º
pós (p=0,021) e entre os tempos 15º pós e 30º pós (p=0,010),
porém entre os grupos pré e 30º pós, não se observou diferença
significativa (p=0,768). Por fim, considerando o Teste de Schirmer,
os resultados foram os seguintes: 17,6 ± 10,6, no período préoperatório; 14,5 ± 10,8, no 15º pós; e 16,2 ± 11,0, no 30º pós. Não
houve diferença estatisticamente significativa durante esses 3
tempos (p=0,107); (tabela 2).
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 273-8
276
Leite RA, Nosé RM1, Daga FB, Lui TAF, Lui GAF, Lui-Netto A
Tabela 2
Valores de média e desvio padrão do desempenho dos olhos de todos os
pacientes nos testes TRFL (em segundos), lissamina verde (escore) e
Schirmer basal (em milímetros)
Tempo
TRFL
Média ± Desvio padrão Amplitude Valor pc Valor pd
pré
15º pós
30º pós
13,2 ± 3,3
11,3 ± 4,4
10,4 ± 3,2
8,0 – 18,0
4,0 – 20,0
6,0 – 16,0
Lissamina
pré
15º pós
30º pós
1,0 ± 0,9
1,3 ± 1,0
1,0 ± 1,0
0,0 – 3,0
0,0 – 3,0
0,0 – 3,0
0,019
0,021*
0,010**
0,768***
Schirmer
pré
15º pós
30º pós
17,6 ± 10,6
14,5 ± 10,8
16,2 ± 11,0
0,0 – 35,0
0,0 – 35,0
0,0 – 35,0
0,107
-
0,003
0,025*
0,219**
0,001***
ANOVA em blocos; dcomparações múltiplas pelo método LSD;
(*)comparação entre pré e 15º pós; (**) comparação entre 15º pós e 30º pós; (***) comparação entre pré e 30º pós
c
Tabela 3
Valores de média e desvio padrão do desempenho dos olhos dos pacientes
das técnicas PRK e LASIK nos testes TRFL (em segundos), lissamina verde
(escore) e Schirmer basal (em milímetros)
Teste
Tempo
PRK
LASIK
Valor p
TRFL
pré
15º pós
30º pós
12,7 ± 2,8
10,5 ± 3,1
10,8 ± 3,0
13,4 ± 3,5
11,8 ± 5,1
10,2 ± 3,4
0,744c
Lissamina
pré
15º pós
30º pós
1,5 ± 0,9
1,7 ± 0,9
1,4 ± 1,1
0,8 ± 0,9
1,1 ± 1,0
0,8 ± 0,9
0,093c
Schirmer
pré
15º pós
30º pós
15,9 ± 10,4
11,9 ± 7,1
13,8 ± 6,9
18,6 ± 10,9
16,1 ± 12,5
17,7 ± 12,9
0,394c
Valor de p comparando PRK e LASIK por meio da ANOVA com medidas repetidas;
c
Gráfico 3
Gráfico 4
Perfis individuais médios do desempenho
dos olhos dos pacientes das técnicas PRK
e LASIK no teste TRFL (em segundos)
Perfis individuais médios do desempenho
dos olhos dos pacientes das técnicas PRK e LASIK
no teste lissamina verde (escore)
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 273-8
Análise quantitativa e qualitativa do filme lacrimal nos pacientes submetidos a PRK e LASIK com femtosegundo
Gráfico 5
Perfis individuais médios do desempenho dos olhos
dos pacientes das técnicas PRK e LASIK no
teste Schirmer basal (em milímetros)
Analisando os dois grupos separados (PRK e LASIK)
obtiveram-se os seguintes resultados: No teste de TRFL, o grupo PRK apresentou, respectivamente, nos tempos pré, 15º pós e
30º pós: 12,7 ± 2,8; 10,5 ± 3,1; 10,8 ± 3,0, enquanto o grupo LASIK:
13,4 ± 3,5; 11,8 ± 5,1; 10,2 ± 3,4. Não houve diferença estatisticamente significativa entre as duas técnicas (p=0,744). Quanto ao
teste da lissamina verde foram observados os seguintes valores
no grupo PRK, respectivamente, nos tempos pré, 15º pós e 30º
pós: 1,5 ± 0,9; 1,7 ± 0,9; 1,4 ± 1,1, enquanto no grupo LASIK: 0,8
± 0,9; 1,1 ± 1,0; 0,8 ± 0,9. Não foi constatada diferença significativa, novamente (p=0,093), entre as duas técnicas. Quanto ao teste
de Schirmer basal, por sua vez, no grupo PRK foram obtidos os
seguintes resultados nos tempos pré, 15º pós e 30º pós,
respectivamente: 15,9 ± 10,4; 11,9 ± 7,1; 13,8 ± 6,9, enquanto no
grupo LASIK: 18,6 ± 10,9; 16,1 ± 12,5; 17,7 ± 12,9. Mais uma vez,
não foi constatada diferença estatisticamente significativa entre
essas duas técnicas (p=0,394); (tabela 3).
D ISCUSSÃO
Em relação à amostra populacional deste estudo, é importante enfatizar que, nos dois grupos (PRK e LASIK), não houve
diferença estatisticamente significante em relação à idade, nem
ao sexo dos pacientes (tabela 1, gráficos 1 e 2), o que poderia
influir na incidência de olho seco de cada grupo. Pacientes mais
idosos e do sexo feminino possuem maior tendência a
desenvolver olho seco (6).
Quando se agruparam os pacientes de ambas as técnicas
cirúrgicas, para evidenciar o surgimento de olho seco, notou-se
que, em relação ao TRFL, houve redução significativamente estatística no 15º pós, em relação aos valores pré-operatórios, se
mantendo com níveis menores ainda no 30º pós (porém sem
diferença significativa em relação ao 15º pós); (tabela 2, gráfico
3). Isso condiz com alguns trabalhos da literatura que evidenciam redução no TRFL (7,8). O TRFL é um importante teste para
análise da estabilidade do filme lacrimal e foi considerado ser,
juntamente com a avaliação de sintomas, o teste de olho seco
mais confiável, devido à maior reprodutibilidade do exame, ou
277
seja, apresenta menor variação entre dois exames (9). Sendo assim, o presente estudo confirma a tendência ao aparecimento de
olho seco nos pacientes submetidos à cirurgia refrativa.
Em seguida, analisando-se o teste da lissamina verde, houve
aumento significativo do escore, no 15º pós, em relação ao período
pré-operatório, ocorrendo, em seguida, redução significativa no
30º pós, chegando a igualar-se estatisticamente com os valores
basais pré-operatórios (tabela 2, gráfico 4). A lissamina verde é
um importante corante, que impregna células do epitélio
conjuntival e corneano desvitelizadas, presentes em pacientes
com deficiência do filme lacrimal. Tem a mesma ação da rosabengala, com a vantagem de causar menos irritação. Apresenta
reprodutibilidade moderada (9). Através desse teste, notou-se
que ocorre realmente lesão das células epiteliais nas duas primeiras semanas de pós-operatório, em ambas as técnicas cirúrgicas, retornando aos valores basais pré-operatórios já no primeiro mês após a cirurgia. Essa lesão pode ter sido provocada
pelo próprio ato cirúrgico em si, ou representar um sinal de olho
seco precipitado por ele.
Observando-se o Teste de Schirmer Basal, por sua vez,
não foi observada diferença estatisticamente significante, nos 3
momentos (pré-operatório, 15º pós e 30º pós); (tabela 3, gráfico
5), ao contrário do constatado em vários outros estudos (1,7,8).
Analisando-se apenas o gráfico, observa-se que o Schirmer tende a reduzir após a operação, porém isso não foi provado estatisticamente. Deve-se ressaltar que a maioria dos outros trabalhos estuda o Schirmer tipo I (sem instilação de colírio anestésico) no período pós-operatório de cirurgia refrativa, ao invés do
basal, utilizado neste trabalho (no qual instilamos anestésico no
fundo de saco, antes da colocação da tira de Schirmer). O
Schirmer tipo 1, provavelmente, é o tipo mais afetado após a
cirurgia refrativa, pois ele avalia a secreção basal e reflexa de
lágrima, enquanto o Schirmer basal avalia apenas a secreção
basal. Porém, Nichols et al. (9) demonstraram que o teste de
Schirmer tipo I possui baixa reprodutibilidade nos pacientes
com olho seco de leve a moderado, sendo mais confiável apenas
nos pacientes com olho seco severo. Dessa forma, foi preferido
utilizar o Schirmer basal, para o estudo em questão. Além disso,
no mesmo dia do pré-operatório desses pacientes, em que foram
coletados os exames de olho seco, foi realizada a refração estática, previamente, quando se instilaram colírios anestésico,
cicloplégico e tropicamida. Sendo assim, para evitar o viés de
alguns pacientes ainda apresentarem-se sob ação do colírio anestésico e outros sem ação do mesmo foi preferido utilizar-se do
Schirmer basal.
Deve ser levado em conta, também, que apesar de todos
esses testes terem sido realizados no mesmo ambiente, em sala
fechada, houve variação de temperatura e umidade, na cidade
de São Paulo, onde foi realizado o experimento, o que pode, sem
dúvida, ter influenciado nesses resultados.
Alguns estudos mostram que os pacientes submetidos ao
LASIK apresentam olho seco não apenas por maior período de
tempo, em relação àqueles submetidos ao PRK, mas assim como
maior incidência de olho seco nos pacientes pós-LASIK (7,8). No
nosso estudo, entretanto, não se notou superioridade de nenhuma técnica em relação a outra, em nenhum dos testes, nos
três momentos distintos de tempo analisados (pré, 15º pós e 30º
pós); (tabela 3). Isso pode estar relacionado ao fato de que,
nesses outros trabalhos, utilizou-se o microcerátomo para confecção da lamela, ao invés do laser de femtossegundo, utilizado
neste trabalho. A introdução do laser de femtossegundo no
LASIK trouxe a expectativa de reduzir a incidência de olho seco,
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 273-8
278
Leite RA, Nosé RM1, Daga FB, Lui TAF, Lui GAF, Lui-Netto A
por ter maior segurança e acurácia, em relação ao procedimento com microceratótomo (4,5). Salomão et al. (10) concluíram que
pacientes submetidos ao LASIK, com confecção da lamela
corneana através do laser de femtossegundo apresentaram menos olho seco do que pacientes cuja lamela foi confeccionada
através do microcerátomo manual. Por sua vez, Golas et al. (6)
mostraram não haver diferença estatisticamente significante
entre os sintomas de olho seco nesses dois grupos.
Ressalta-se, assim, a importância do cirurgião de estar atento ao desenvolvimento de olho seco, após a cirurgia. Além disso,
a escolha entre as duas técnicas cirúrgicas envolvidas não pareceu influenciar na alteração do filme lacrimal, segundo os resultados obtidos.
C ONCLUSÃO
O presente estudo evidenciou alterações do filme lacrimal
nos pacientes submetidos ao PRK e ao LASIK com
femtossegundo, quando analisados os testes de TRFL e lissamina
verde, com retorno aos valores basais pré-operatórios do escore
de lissamina verde 1 mês após a cirurgia. Em relação ao Schirmer,
não houve alteração significativa no decorrer de 1 mês pósoperatório. As técnicas de PRK ou LASIK com femtossegundo
mostraram resultados semelhantes na alteração do filme lacrimal.
3.
Netto MV, Espíndola RF, Nogueira RG, Campos M, Ambrósio Jr. R,
Andrade NL. Censo Brasileiro de Cirurgia Refrativa. Arq Bras
Oftalmol. 2013;76(1):29-32.
4. Rodriguez AE, Rodriguez-Prats JL, Hamdi IM, Galal A, Awadalla
M, Alio JL. Comparison of Goblet cell density after femtosecond
laser and mechanical microkeratome in LASIK. Invest Ophthalmol
Vis Sci. 2007; 48(6): 2570–5.
5. Shtein RM. Post-LASIK dry eye. Expert Rev Ophthalmol. 2011;
6(5):575–82.
6. Golas L, Manche EE. Dry eye after laser in situ keratomileusis
with femtosecond laser and mechanical keratome. J Cataract
Refract Surg. 2011; 37(8):1476-80.
7. Lee JB, Ryu CH, Kim J, Kim EK, Kim HB. Comparison of tear
secretion and tear film instability after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg.
2000; 26(9):1326–31.
8. Nejima R, Miyata K, Tanabe T, Okamoto F, Hiraoka T, Kiuchi T,
Oshika T Corneal barrier function, tear film stability, and corneal
sensation after photorefractive keratectomy and laser in situ
keratomileusis. Am J Ophthalmol. 2005; 139(1):64-71.
9. Nichols KK, Mitchell GL, Zadnik K. The repeatability of clinical
measurements of dry eye. Cornea. 2004;23 3):272–85.
10. Salomão MQ, Ambrósio R Jr, Wilson SE. Dry eye associated with
laser in situ Keratomileusis: Mechanical microkeratome versus
femtosecond laser. J Cataract Refract Surg. 2009; 35(10):1756-60.
R EFERÊNCIAS
1.
2.
Credie MG, Nishiwaki-Dantas MC, Felberg S, Amorim F, Dantas
PE. Alterações quantitativas do filme lacrimal após cirurgia
refrativa: estudo comparativo entre PRK e LASIK. Arq Bras
Oftalmol. 2007;70(1):23-30.
Murakami Y, Manche EE. Prospective, randomized comparison of selfreported postoperative dry eye and visual fluctuation in LASIK and
photorefractive keratectomy. Ophthalmology. 2012;119(11):2220–4.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 273-8
Correspondência com o autor:
Rubens Amorim Leite
Rua doutor Diogo de Faria, no 85, apto. 72 - Vila Clementino,
São Paulo (SP), Brasil
Tel: (11) 98568-5500
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL
279
Novel spatula and dissector for safer deep
anterior lamellar keratoplasty
Uso de espátula e dissector para otimização da ceratoplastia
lamelar anterior profunda (DALK)
Gustavo Bonfadini1,2,3, Eun Chul Kim1,4, Mauro Campos3, Albert S. Jun1
ABSTRACT
Objective: We describe a novel spatula and dissector to facilitate the big-bubble technique in deep anterior lamellar keratoplasty (DALK).
Methods: A 29-year-old man who was diagnosed with bilateral keratoconus underwent deep anterior lamellar keratoplasty (DALK).
After 350µm partial thickness incision of the recipient cornea, the Bonfadini dissector was inserted at the deepest point in the peripheral
incision and could be advanced to the center of the cornea safely because of its “semi-sharp” tip. After achieving the big-bubble (BB)
separation of Descemet membrane (DM) from the overlying stroma, the anterior stromal disc was removed. Viscoelastic material was
placed on the stromal bed to prevent uncontrolled collapse and perforation of DM during the paracentesis blade incision into the BB. We
could detect the safe opening of the BB using the Bonfadini dissector by the leakage of air bubbles into the viscoelastic material. After
injecting viscoelastic material into the BB space, we inserted the Bonfadini spatula into the big-bubble safely because of its curved profile
and blunt edges. The groove along the length of the Bonfadini spatula enables safe and efficient incision or the residual stromal tissue
using the pointed end of a sharp blade while protecting the underlying DM. After removal of posterior stroma, the donor button was
sutured with 16 interrupted 10-0 nylon sutures. Results: This technique and the use of the Bonfadini spatula and dissector facilitate
exposure of Descemet membrane. Conclusion: The smooth Bonfadini DALK spatula and dissector facilitate safe and efficient completion
of DALK surgery.
Keywords: Deep anterior lamellar keratoplasty; Corneal transplantation/methods; Keratoplasty; Bonfadini dissector; Bonfadini spatula
R ESUMO
Objetivo: Descrevemos o uso de novos instrumentais cirúrgicos para facilitar a técnica de “big-bubble” na ceratoplastia lamelar
anterior profunda (DALK). Métodos: Paciente masculino, 29 anos, foi diagnosticado com ceratocone bilateral e submetido à
ceratoplastia lamelar anterior profunda (DALK). Após incisão da córnea receptora numa profundidade de 350µm de espessura
parcial, o dissector Bonfadini foi inserido no ponto mais profundo da incisão periférica e pode avançar para o centro da córnea com
segurança devido à sua ponta semiafiada. Depois de realizar a “big-bubble” (BB) e atingir a separação da Membrana de Descemet
(MD) do estroma sobrejacente, o disco corneano de estroma anterior foi removido. Um viscoelástico foi colocado sobre o leito do
estroma remanescente para impedir o colapso não-controlado e perfuração da MD durante a incisão na BB com lâmina de
paracentese. Verificamos segurança no rompimento do estroma remanescente com o auxílio do dissector Bonfadini, para liberação
da bolha de ar da BB através do viscoelástico. Depois de injetar o viscoelástico no espaço da BB, inserimos a espátula Bonfadini
neste espaço, o que demonstrou-se seguro devido ao formato curvo e das bordas arredondadas do instrumental. A chanfradura ao
longo do comprimento da espátula Bonfadini permite a incisão pela ponta de uma lâmina afiada, protegendo assim a MD subjacente.
Após a remoção do estroma posterior, o botão doador foi suturado com 16 pontos interrompidos de fio nylon 10.0. Resultados:
Esta técnica e o uso da espátula Bonfadini e dissector facilitam a exposição de membrana de Descemet. Conclusão: A superfície lisa
da espátula Bonfadini e dissector, facilitam a realização segura e eficiente da ceratoplastia lamelar anterior profunda (DALK).
Descritores: Ceratoplastia lamelar anterior profunda; Transplante de córnea/métodos; Ceratoplastia; Dissector Bonfadini;
Espátula Bonfadini
Cornea & Anterior Segment Service, Wilmer Eye Institute, Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, Maryland, USA;
Rio de Janeiro Eye Bank, Rio de Janeiro, RJ, Brazil;
3
Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil;
4
College of Medicine, Catholic University of Korea, Seoul, Korea.
1
2
The authors have no public and private financial support, or financial interest
Recebido para publicação em 25/02/2014 - Aceito para publicação em 26/04/2014
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 279-81
280
Bonfadini G, Kim EC, Campos M, Jun AS
D
INTRODUCTION
eep anterior lamellar keratoplasty (DALK) has been
proposed as an alternative to penetrating keratoplasty
(PK) for the treatment of various corneal diseases not
affecting the endothelium. DALK surgery removes the anterior
layers of the cornea, cleaving the deep stroma from Descemet
membrane (DM). The advantages of the DALK technique for
corneal stromal diseases include absence of endothelial rejection,
avoidance of potential open-sky intra-operative complications
of PK, faster visual rehabilitation due to earlier suture removal,
and a predicted longer graft survival because of the lower rate
of endothelial cell loss (1).
DALK is a time-consuming and technically demanding
procedure. The most frequent intraoperative complication is
perforation of DM while attempting to separate it from the overlying
stroma during creation of the big-bubble (BB) (2). Sarnicola et al.(3)
reported that a smooth spatula and cannula can facilitate a high
percentage of successful DALK and make the procedure more
reliable than compared to air injection with a needle.
In this report, we describe a novel Bonfadini dissector and
spatula for safely manipulating the big-bubble and removing
posterior stroma.
Surgical technique
A 29-year-old man diagnosed with bilateral keratoconus 6
years ago, visited our service complaining of ocular pain and
decreased vision in the right eye. He had worn rigid gas
permeable (RGP) contact lenses for 16 years. His best spectacle
corrected visual acuity OD was 20/80 and OS was 20/25. Slitlamp examination revealed marked corneal stromal scarring and
epithelial punctuate erosions on the right central cornea. Hence,
deep anterior lamellar keratoplasty (DALK) was completed
uneventfully in the right eye.
The operation was performed under sub-Tenon anesthesia
by A.S.J; The technique described by Anwar et al.(4) was followed
with the described modifications. A surgical marking pen was used
to mark the center of the host cornea. An 8.5mm diameter trephine
was used to lightly score the epithelium of the host cornea to outline
the recipient bed. An astigmatic keratotomy blade was used to
incise the recipient cornea to a depth of 350µm along the 8.5mm
trephine mark. Through a small peripheral clear cornea
paracentesis, the anterior chamber (AC) was filled with air, and
approximately physiologic intraocular pressure confirmed.
The Bonfadini dissector (Katena Products, USA; Figure 1A)
was inserted at the deepest point in the peripheral groove and
was advanced toward the center of the cornea. Once the
Bonfadini dissector was approximately 1-2mm from the apex of
the cone (Figure 1B), it was removed and the Fogla 27 gauge air
injection cannula (Bausch & Lomb Storz Ophthalmic, USA),
attached to a 5mL syringe filled with air was introduced into the
corneal tunnel. Air was then injected into the stroma to achieve
the formation of a big-bubble (figure 1C). The central anterior
stromal disc was removed with an angled crescent knife, and then
air was evacuated through the previously placed paracentesis.
To enter into the big-bubble, we used the Ophthalmic
Viscosurgical Device–Assisted Incision technique (5). A cohesive
viscoelastic (Healon, Abbott Medical Optics) was placed on the
stromal bed and a 1.0mm incision was then created with a
paracentesis blade using only the tip of the blade with a “lifting”
motion to prevent rapid collapse of the bubble which could result in
Descemet membrane perforation. Entry into the big-bubble was
confirmed by the appearance of a small bubble within the overlying
viscoelastic material, which also served to prevent rapid egress of
air from the big-bubble and rapid collapse leading to a higher
probability of perforating the Descemet membrane (figure 1D).
Entry into the big-bubble was confirmed by the appearance
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 279-81
of a small bubble within the overlying viscoelastic material, which
also served to prevent rapid egress of air from the big-bubble and
rapid collapse leading to a higher probability of perforating the
Descemet membrane (figure 1D). Viscoelastic material was injected
into the pre-Descemet space to expand the potential space and
separate the Descemet membrane from the overlying stromal tissue.
The Bonfadini spatula (Katena Products, USA; figure 2A)
was introduced into the pre-Descemet space. This instrument has
blunt edges and a curved profile to minimize inadvertent damage
to Descemet membrane. The groove along the length of the
Bonfadini spatula serves as a guide to allow for rapid incision of
the posterior stromal tissue using the sharp point of a paracentesis
blade (figure 2B). The spatula serves to protect the DM from
Figure 1: The Bonfadini dissector has a fine, rounded tip to enable stromal
dissection while preventing inadvertent perforation of Descemet
membrane (A); use of the Bonfadini dissector to create a deep tunnel
toward the center of the cornea from a peripheral partial thickness groove
incision (B); big-bubble formation by deep, intrastromal air injection
with accompanying stromal opacification (C); opening of the big-bubble
with a sharp blade was detected by air leaking into viscoelastic material
placed on the posterior stromal bed (D)
inadvertent perforation while incising the posterior stromal tissue.
Once sufficient radial incisions in the posterior stroma were
completed, we removed stroma with cornealscleral scissors along
the peripheral partial thickness groove incision. The full-thickness
donor graft was punched at 8.75mm diameter from the endothelial
side, and the endothelium was stripped from the posterior surface
using surgical spears. The donor button was then sutured into
position with 16 interrupted 10-0 nylon sutures (figure 2C).
The patient achieved uncorrected visual acuity of 20/125
and 20/60 with pinhole on day 1 postoperatively with a wellattached graft. At 3 months after DALK, his uncorrected visual
acuity was 20/60 and best spectacle corrected visual acuity (1.25 + 1.5 x 30 degrees) was 20/25 OD.
DISCUSSION
Corneal transplantation is singular because it is habitually
performed on persons with visual deficiency but with preserved
life expectancy, mobility and social life. A graft not well succeeded
may cause real blindness and permanent misery due to pain and
discomfort (6). To obtain a satisfactory surgical result, there is a
need of an appropriate patient selection and guidance about their
eye problem, the proposed surgery, care and risk per and post
operative as well as the visual rehabilitation perspective (7).
281
Novel spatula and dissector for safer deep anterior lamellar keratoplasty
Figure 2: The groove along the Bonfadini spatula serves as a guide to
protect Descemet membrane (DM) from inadvertent perforation when
incising the posterior stroma with a blade (A); creation of wedgeshaped incisions of posterior stroma, using a blade guided along the
groove of the Bonfadini spatula. The spatula serves to protect
inadvertent perforation of DM (B); donor button was sutured into
position with 16 interrupted 10-0 nylon sutures (C)
Keratoconus is one of the main indications of keratoplasty
in Brazil (8), and DALK is more cost-effective than penetrating
keratoplasty (PK) (9). Prevention of immune-mediated graft
rejection can be achieved through meticulous surgical technique
such as lamellar surgery (10).
DALK aims to remove and replace total or near-total corneal
stroma while preserving host healthy endothelium. The advantages
of DALK include reducing the risk of endothelial graft rejection,
preservation of host endothelium with minimal surgical trauma,
efficient visual rehabilitation relative to penetrating keratoplasty
(PK), and also fewer intraoperative and postoperative complications
including expulsive hemorrhage, anterior synechia, postoperative
endophthalmitis, and glaucoma in comparison to PK. This procedure
also requires less rigid criteria for donor corneal tissue selection
that is often weighted toward donor endothelium in PK (11).
Major disadvantages of anterior lamellar keratoplasty as
compared to penetrating keratoplasty are the irregularity and
sub-optimal optics of the corneal stromal bed which occur
following manual lamellar dissection techniques (12). These issues
are avoided in DALK. However, the challenge with DALK continues to be the learning curve for novice surgeons when trying
to expose DM (descemetic DALK [dDALK]) versus dissection
in a pre-Descemetic stromal plane (pre-Descemetic DALK
[pdDALK]) (3). The dDALK procedure allows faster visual
recovery than pdDALK(13). Thus, the goal of DALK is to expose
the DM without damage and to achieve dDALK.
Lamellar dissection of the stroma can be performed by a
manual technique using a variety of instruments, including lamellar
knives and dissectors (14). Using the Bonfadini dissector, we could
create a deep tunnel near the corneal center prior to air injection.
The Bonfadini dissector has a fine, rounded tip, which can dissect
stromal tissue relatively easily while reducing the likelihood of
penetrating Descemet membrane. Accessing the deep stroma for
air injection may improve the success of achieving the big-bubble.
The most serious complication during big-bubble DALK
surgery is intraoperative perforation of Descemet membrane,
which may require subsequent conversion to full-thickness
penetrating keratoplasty (15). Perforation of Descemet membrane
is more likely to occur as a result of direct needle trauma during
initial air injection and dissection of the corneal stroma (16). As
well, perforation of DM can occur while opening the big-bubble
and dissecting remaining stroma over Descemet membrane.
In the technique described here, viscoelastic material is
placed on the stromal bed before opening the big-bubble (5). We
can detect entry into the big-bubble (BB) by air leaking into the
viscoelastic material. This sign allows a very controlled entry into
the BB as it is readily and immediately visible and prevents rapid
egress of air and collapse of the BB. Once the BB is accessed and
further expanded by injection of viscoelastic into the BB, the design
of the Bonfadini spatula allows it to be manipulated within the BB
space with minimal chance of inadvertent trauma to DM.
The groove along the length of the Bonfadini spatula also
serves as a convenient guide to facilitate rapid incision of the posterior stroma into wedges, which can be excised at the periphery using
standard corneal scissors. Thus, we present the novel Bonfadini
dissector and spatula as aids for the successful completion of DALK
surgery. In summary, the benefits of our proposed technique could
be shown more conclusively in a case–control or prospective study
with a larger number of patients to validate our findings.
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Shimmura S, Tsubota K. Deep anterior lamellar keratoplasty. Curr
Opin Ophthalmol. 2006;17(4):349-55. Review.
Michieletto P, Balestrazzi A, Balestrazzi A, Mazzotta C, Occhipinti I,
Rossi T. Factors predicting unsuccessful big bubble deep lamellar anterior keratoplasty. Ophthalmologica. 2006;220(6):379-82.
Sarnicola V, Toro P. Blunt cannula for descemetic deep anterior lamellar keratoplasty. Cornea. 2011;30(8):895-8.
Anwar M, Teichmann KD. Big-bubble technique to bare Descemet’s
membrane in anterior lamellar keratoplasty. J Cataract Refract Surg.
2002;28(3):398-403.
Goshe J, Terry MA, Shamie N, Li J. Ophthalmic viscosurgical deviceassisted incision modification for the big-bubble technique in deep anterior lamellar keratoplasty. J Cataract Refract Surg. 2011;37(11):1923-7.
Marcomini LA, Sobral RM, Seixas GO, Sousa SJ. [Corneal selection
for transplants]. Rev Bras Oftalmol. 2011;70(6):430-6. Portuguese.
Kara-Junior N, Mourad PC, Espíndola RF, AbilRuss HH. [Expectation
and knowledge among patients with keratoplasty indication]. Rev Bras
Oftalmol. 2011;70(4):230-4. Portuguese.
Zeschau A, Balestrin IG, Stock RA, Bonamigo EL. [Indications of
keratoplasty: a retrospective study in a University Hospital]. Rev Bras
Oftalmol. 2013;72(5):316-20. Portuguese.
Koo TS, Finkelstein E, Tan D, Mehta JS. Incremental cost-utility analysis of
deep anterior lamellar keratoplasty compared with penetrating keratoplasty
for the treatment of keratoconus.Am J Ophthalmol. 2011;152(1):40-47.e2.
Costa DC, Kara-Joseì N. [Corneal transplant rejection]. Rev Bras
Oftalmol. 2008; 67(5):255-63. Portuguese.
Espandar L, Carlson AN. Lamellar Keratoplasty: A Literature Review. J Ophthalmol. 2013;2013:894319. Review.
Parthasarathy A, Por YM, Tan DT. Use of a “small-bubble technique”
to increase the success of Anwar’s “big-bubble technique” for deep
lamellar keratoplasty with complete baring of Descemet’s membrane.
Br J Ophthalmol. 2007;91(10):1369-73.
Sarnicola V, Toro P, Gentile D, Hannush SB. Descemetic DALK and
predescemetic DALK: outcomes in 236 cases of keratoconus. Cornea.
2010;29(1):53-9.
Bonfadini G, Moreira H, Jun AS, Campos M, Kim EC, Arana E, et al.
Modified femtosecond laser-assisted sutureless anterior lamellar
keratoplasty. Cornea. 2013;32(4):533-7.
Jhanji V, Sharma N, Vajpayee RB. Intraoperative perforation of
Descemet’s membrane during “big bubble” deep anterior lamellar
keratoplasty. Int Ophthalmol. 2010;30(3):291-5.
Leccisotti A. Descemet’s membrane perforation during deep anterior lamellar keratoplasty: prognosis. J Cataract Refract Surg.
2007;33(5):825-9.
Address reprint requests to:
Albert S. Jun
Cornea and External Disease Service Wilmer Smith Building
5011, The Johns Hopkins Medical Institutions 400 N. Wolfe
Street, Baltimore, MD 21231
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 279-81
A
282 RTIGO
ORIGINAL
Serological profile of candidates
for corneal donation
Perfil sorológico de candidatos a doação de córneas
Adroaldo Lunardelli1, Richard Beraldini Alvarenga1, Maria Luiza Assmann1, Dário Eduardo de Lima Brum1, Mirna Adolfina Barison1
ABSTRACT
Objective: The purpose of this study is to map the serological profile of candidates to corneal donation at Irmandade Santa Casa de
Misericórdia de Porto Alegre, identifying the percentage of disposal by serology and the marker involved. Methods: There have been
analised – retrospectively – the results of serology of all corneal donors, made between the period of 1st january 2006 and 31st december
2012. Data analised were related to age, gender and the results of serology pertinent to viral markers (HBsAg, anti-HBc, anti-HCV and
anti-HIV), these, determined by immunosorbent tests (ELISA). Results: In the period of the study, there were 2476 corneal donors at the
institution, with a major incidence on the male gender, on an average of 58.7 years old. 23% of retention because of serological unfitness
was also identified, that is, 570 samples were non-negative to any of the used tests. The marker anti-HBc was the most prevalent on the
studied population, followed by the Hepatitis C virus (HCV) and by the Human Immunodeficiency Virus (HIV). Conclusion: From the
data found through this study, it is essential to have the participation of an efficient service on the serological evaluation of the candidates
to corneal donation, once the security of the receptor must be taken into consideration in a population of donors with 23% of unfitness
prevalence, in which the most prevalent marker is the one of Hepatits B.
Keywords: Serology; Córnea/immunology; Corneal transplantation
R ESUMO
Objetivo: O intento deste desígnio é mapear o perfil sorológico dos candidatos a doação de córneas na Irmandade Santa Casa de
Misericórdia de Porto Alegre, identificando o percentual de descarte por sorologia e o marcador envolvido. Métodos: Foram
analisados – retrospectivamente – os resultados da sorologia de todos os doadores de córneas compreendidos entre 01 de janeiro
de 2006 a 31 de dezembro de 2012. Foram avaliados os dados de idade, sexo e os resultados da sorologia pertinentes aos marcadores
virais (HBsAg, anti-HBc, anti-HCV e anti-HIV) determinados por testes imunoenzimáticos (ELISA). Resultados: No período
coberto pelo estudo, houve 2476 doadores de córneas na instituição, com maior ocorrência do sexo masculino e média de 58,7 anos
de idade. Foram verificados 23,0% de retenção por inaptidão sorológica, ou seja, 570 amostras mostraram-se não-negativas para
qualquer dos testes empregados. O marcador anti-HBc foi o mais prevalente na população aferida, seguido pelo vírus da hepatite C
(HCV) e pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Conclusão: Diante dos dados encontrados por este estudo, torna-se
decisiva a participação de um serviço eficaz no tangente à avaliação sorológica dos candidatos à doação de córnea, uma vez que a
segurança do receptor deve ser considerada numa população de doadores com prevalência de retenção por inaptidão sorológica de
23,0%, donde o marcador mais prevalente é o de hepatite B.
Descritores: Sorologia; Córnea/imunologia; Transplante de córnea;
1
Serviço de Hemoterapia, Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre (RS), Brazil.
Study carried out at Serviço de Hemoterapia, Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil
The authors have no public and private financial support, or financial interest
Recebido para publicação em 15/5/2013 - Aceito para publicação em 14/10/2013
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 282-6
Serological profile of candidates for corneal donation
INTRODUCTION
C
orneal diseases are the second cause of reversible
blindness around the world and affects a young and active
population, leading to an important economic and social
problem (1). The corneal transplant (keratoplasty) has developed
fast through the last 10 years (2), and it is considered the most
successful procedure among the human tissue transplants (3).
Corneal transplantation is indicated to a huge variety of diseases
and it provides visual recovering, in an efficient form and low
cost, to patients with corneal opacities and irregularities. The
success of this surgical procedure has been set due to the fact
that the cornea is avascular and there are immunological
privileges on this structure. Advances on the surgical technique
(4)
, equipment, materials, methods to preserve the donated cornea
and postoperative handling have also contributed to the success
of the corneal transplants (5). The intervention of the eye banks
is essential in the search for donors, in the interview with the
families, in the quality of processing and distribution of the
donated tissues. The quality control of the whole process and
distribution of donor cornea begins with the selection of the
donors, careful processing using proper techniques of ocular
globe enucleation, preservation of the cornea and evaluation of
parameters, such as donor serology and endothelial cells counting
and the slit lamp evaluation of the donor cornea by an
experienced ophthalmologist (6).
Because of the increase in the number of corneas donated
and kept for longer periods, the careful evaluation becomes an
indispensable procedure and of high responsibility by the ocular tissue banks (7). Positive serologic testing results are one of
the major reasons for discarding donor corneas (8). Despite being
rare, the potential for the transmission of diseases through organ
and tissue grafts exists; even with avascular tissues, as the cornea,
have already demonstrated being a way of contamination and
transmition. There are reports of infections caused by bacteria,
fungi, viruses and even prions acquired by corneal transplant (9).
The Brazilian Law does not allow the use of tissues to transplant
whose donor present positive serology to hepatitis B, hepatitis
C or human immunodeficiency virus (HIV) (9) (according to
Resolução da Diretoria Colegiada – RDC – number 67). The
intention of this study is to map the serological profile of the
candidates of corneal donation at Irmandade Santa Casa de
Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA), and identify the
percentage of disposal by serology and the marker involved.
283
Genescreen HIV 1/2 version 2 Bio-Rad). To Hepatitis C, the
research of anti-HCV antibodies was made with the kit HCV 3.0
Ortho improved by SAVe. To Hepatitis B, anti HBc and HBsAg
were measured through the kits anti-HBc Plus Bio-Rad and
HBsAg Ultra Bio-Rad, respectively. The results of each serology
were classified as fit (negative, according to manufacturer’s
criteria) or unfit (inconclusive or positive, according to
manufacturer’s criteria). The data is shown in absolute numbers
or percentages. No statistical analysis was applied because it is
exposed descriptive data.
R ESULTS
This study shows that, on average, Irmandade de Santa
Casa de Misericórdia de Porto Alegre receives 353 corneas
donations a year. During the period of the study, there were
2476 corneal donors at the institution (figure 1), mostly from the
male gender (56% male, figure 2) and average of 58,7 years old
(±15,5, standard deviation) and median and mode of 61 and 62,
respectively. Table 1 shows the age distribution of 2182 donors,
from whom there had been access to the referred parameter.
Twenty-three per cent of retention because of serological
unfitness was also identified, that is, 570 samples were nonnegative to any of the used tests (figure 3). The marker anti-HBc
was the most prevalent on the studied population, followed by
the hepatitis C virus (HCV) and by the human immunodeficiency
virus (HIV), as shown on table 2.
Figure 1: Distribution of the number of candidates to corneal donation
stratified per year
M ETHODS
There have been analysed – retrospectively – the results of
serology of all corneal donors at ISCMPA between the period
of 1st january 2006 and 31st december 2012. Data was obtained
through the analisys of the electronic data bank of the institution,
Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. All
corneas which were captured, evaluated and kept are there in
this data bank. There have been evaluated data related to age,
gender and the results of serology pertaining to viral markers
(HBsAg, anti-HBc, anti-HCV and anti-HIV). The blood samples
were obtained according to conditions of accessibility. The blood
was kept in a dry and non-preservative tube, centrifuged to 3000
rpm for five minutes and the supernatant serum was used to
dosages of immunoenzymatic tests (ELISA). Two tests to detect
HIV were used: Genescreen Ultra HIV AgAb Bio-Rad and
Figure 2: Distribution of corneal donors, showing the percentage of
individuals from the male (M) and female (F) gender
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 282-6
284
Lunardelli A, Alvarenga RB, Assmann ML, Brum DEL, Barison MA
DISCUSSION
Figure 3: Distribution of the percentual of individuals according to
serological fitness
Table 1
Distribution of the percentual of corneal donors
according to age range
Age range
≤ 20
21 to
31 to
41 to
51 to
61 to
71 to
≥ 81
(%)
3.16
4.17
4.95
10.72
25.44
26.49
24.66
0.41
30
40
50
60
70
80
Total
100.0
Table 2
Distribution of corneal donors stratified by serology
Test
Frequency
Percentage
on the total
of donors
Percentage
on the total
of restraints
1.58
55.26
19.82
7.89
4.74
6.67
2.11
1.40
0.35
0.18
HBsAg
A-HBc
HCV
HIV
A-HBc + HBsAg
A-HBc + HCV
A-HBc + HIV
A-HBc + HCV + HIV
A-HBc + HBsAg + HIV
HCV + HIV
9
315
113
45
27
38
12
8
2
1
0.36
12.72
4.56
1.82
1.09
1.53
0.48
0.32
0.08
0.04
Total
570
23.0
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 282-6
100.0
The cornea is the most commonly transplanted tissue in
the world (2); however, one of the major restrictions for the
increase of transplants is due to the number of donations (10). In
many states of Brazil, the lack of ocular tissues and eye banks
which are able to provide corneas in adequate number and
quantity to be transplanted is, unfortunately, real (11). However,
efforts have been made to change this reality (12).
This study shows, according to other authors, that there
is a high percentage of donors of the male gender (9,13). The
minimum and maximum ages of a donor for the usage of the
tissue vary according to medical regulations of each eye bank
(1)
. In this study, the minimum and maximum ages found were
of 3 and 84, respectively. The age average found in this study
(58.6 years old) supports other studies, which show an age
average of 60 (1,9), despite other works refer to minimum ages
even lower (3,13,14). Scientific literature shows that there is no
restriction of age to corneas donated and age is not issue to
low survival of the graft; what’s more, quality in the
biomicroscopic and specular microscopic evaluation of the
endothelium have to be taken into consideration when using
corneas (7). However, old age is taken as a limiting factor, once
most surgeons prefer not to use corneas from patients over 75
years old. This age is arbitrary, once the age of the donor does
not seem to be related to the survival of the graft (1), though,
factors as advanced age range and presence of debilitating
diseases tend to coexist and increase the chances of finding a
worse evaluation of quality when compared to corneas of young
donors and/or trauma deaths (7). Studies show that corneas of
donors in advanced ages can be perfectly acceptable for
transplants, showing that these tissues when coming from older
donors (over 80 years old) present a lower chance of failure or
post transplant rejection than younger corneas (15). There are
eye banks that stipulate a minimum age for donation, and it can
reach 10 years old (1,11). Because of this, scientific literature is
conflicting and inconclusive about the effect of the age of donors
related to the survival of the transplanted cornea (16,17).
Viral infections transmitted through transplants have already
been reported, once the viruses remain in the tissue after the
collection; because of this, the serological screening is an important
precondition to the tissue banks (8) and the clinic screening does
not exclude the undertaking of serological tests. In this study, the
corneas to be used in donation, 23% (570) were retained for being
considered serologically inappropriate. This percentage is lower
than the ones found in other studies, for instance, an eye bank in
São Paulo, Brazil, registered a disposal of 33.4% in 2006-2007 (9)
or the eye bank in Cascavel, a city in the state of Paraná, also in
Brazil, reported a serological disposal of 51.8% (11); however, the
percentage found in this study is higher than the one found in a
study in Minas Gerais, Brazil, where 9% of 1668 corneas were
discarded because of positive serology (18). It is important to
mention that the commercial tests are not recommended to serum
of corpses; however, there are not specific tests to this end. The
corpse sample is usually of low quality. In many cases, the serological
tests can show false-positive results in samples post-mortem, which
can lead to an unnecessary disposal of the cornea. The time of
collection after death and the immediate separation of the serum
(centrifugation) are two steps that can affect the quality of the
sample (8). It is crucial that the multi-disciplined team – militant in
the procedures of collection and storage of ocular tissues – is shrewd
Serological profile of candidates for corneal donation
to proceed to the blood collection as soon as possible after the
death of the donor and make the centrifugation of the collected
material right after that. These measures increase serological tests
in quality. What’s more, it is clear that the combination between
the lower period of time from death to the preservation of the
material generates better quality of the cornea. Among the
explanations of the influence from the time of death and
enucleation and/or preservation of the corneal tissue quality are
the possible metabolical alterations or even anatomical alterations
in the cornea during this process (15).
The Brazilian Law (RDC 67 from 30th september 2008)
demands two serological tests to the detection of hepatitis B
(HBsAg and anti-HBc), which exclude donors in case of positivity.
In this study, the major part (55.26%) of retentions is due to
anti-HBc (table 2) individually, which represents 12.72% from
the total of donations. A study made with corneal donors in the
region of Cascavel (state of Paraná) revealed disposal because
of isolated positivity of anti-HBc of 47.4% on the total of donors.
It has already been reported that, in this city, positivity to antiHBc in donors of blood is significantly higher than in other
regions of the same state; however, when the presence of the
DNA of hepatitis B virus was detected (a more sensitive and
specific test to determine the potential of infectivity of the virus)
in donors of blood with positive serology to anti-HBc and
negative to HBsAg, there had reached to the result of inexistence
of the DNA of the hepatitis B virus in the samples (11). Experts
question the adoption of serology anti-HBc to screening corneas
(18)
due to its high sensitivity but low specificity (11). The Eye Bank
Association of America forebodes only the undertaking of
HBsAg as a screening method to hepatitis B, not including in its
routine the anti-HBc (11). This idea does not seem reasonable, for
most tests used to the serological diagnosis being very sensitive
and specific; they cannot detect all cases of hepatitis B. Several
studies show that, after undertaking the conventional screening
(HBsAg and anti-HBc), when making the research of anti-HBs
in the individuals non-reagent to HBsAg, but reagent to antiHBc, 10 to 34% will be also non-reagent to anti-HBs, being
classified as anti-HBc isolated (19). The presence of this profile is
consistent with (a) old infection with low levels of anti-HBs, (b)
period of immunological window, (c) false positive reaction and
(d) HBsAg chronic carrier non-detectable. Through tests of
amplification of nucleic acids, it was proved the presence of the
DNA of the hepatitis B virus in 1.34% of donors HBsAg negative
with anti-HBc positive (19). The detection of cases with anti-HBc
isolated can be avoiding not only the transmission of wild strain
(not detected due to the low viral load present in individuals
with non-detectable levels of HBsAg) but also the transmission
of mutant strains (19). Nowadays, the non-detection of HBsAg
marker due to the appearance of these mutant strains has been
cause of concern. The analytic sensitivity of tests to the detection
of HBsAg may rely on the genotype or subtype of the hepatitis
B virus (19).
In this study, the presence of anti-HBc together with HBsAg
was found in 4.74% of unable donors, reaching 1.09% of the
total of donations. This rate is similar to the one in the region of
Cascavel, which shows 1.5% of retention to this association of
markers (11). This profile is consistent with the acute phase or the
chronic carry of hepatitis B (20).
Also, in this study there is a report on table 2 about the
prevalence of 4.56% to HCV and 1.82% to HIV. These levels
285
are superior to the ones found in eye banks of São Paulo (9) and
Cascavel (11). The presence of anti-HBc together with HCV was
found in 38 candidates to donation, prevailing 1.53% (6.67%
among the retained ones). This situation is common, and it can
represent several other situations, among them, hidden hepatitis
B in patients with chronic hepatitis C (21,22).
The usage of nucleic acid tests to confirm (or not) positive
results is foreboded once these tests would really detect the
existence of infection, for antibodies detected through traditional
serological methods could persist for longer time after active
infection has stopped; however, one of the limiting factors to
serological screening with acid nucleic tests are the costs (9). Tissue
Banks must evaluate the usage of this kind of test because they
reduce the risk of viral infections caused by grafts (8). This ideal
situation is still not tangible to our reality, because of the excessive
burden of the process.
The plurality of professionals involved in a transplant of
cornea is imperative facing the extensive work done in this
process. It is essential, though, that the teams are aligned with
the development of the work. It is essential to have the
participation of an efficient service on the serological evaluation
of the candidates to corneal donation, once the security of the
receptor must be taken into consideration in a population of
donors with high unfitness prevalence. In this context, the
adoption of nucleic acid tests will enhance quality to the process
in a near future.
Works like this one are of elementary importance because
they bring – to the scientific community – the profile of the corneal
tissues donated, and from these data, they enable institutions to
take measures in relation to implementing services of eye banks
based on the knowledge they have about the target public. In
our study, we show retention of 23% for serological unfitness.
This index is considered high if compared to serological retention
of blood donation, for instance. This fact occurs because there is
no clinic retention to candidates of corneal donation, once the
personal interview is impossible to be made, as the donors are
corpses. The most prevalent marker was referent to Hepatitis B,
followed by HCV and HIV. This study confirms the validity and
the importance of serological tests so to exclude positive
serological corneas to prevent infections, which could be
transmitted to eventual cornea receptors
Aknowlodgements
The authors thank Marcela Migliavacca Alvarenga for their
translation support.
R EFERENCES
1.
2.
3.
4.
Adán CB, Diniz AR, Perlatto D, Hirai FE, Sato EH. [Ten years of
corneal donation to the Hospital São Paulo Eye Bank: characteristics of cornea donors from 1996 to 2005]. Arq Bras Oftalmol.
2008;71(2):176-81. Portuguese.
Tan DT, Dart JK, Holland EJ, Kinoshita S. Corneal transplantation. Lancet. 2012;379(9827):1749-61. Review.
Chalita MR, Diazgranados EB, Sato EH, Branco BC, Freitas D.
[Corneal graft rejection after penetrating keratoplasty: analysis
of the Eye Bank of the Hospital São Paulo - Escola Paulista de
Medicina]. Arq Bras Oftalmol. 2000;63(1):55-8. Portuguese.
Kara-Junior N, Mourad PC, Espíndola RF, AbilRuss HH. [Expectation and knowledge among patients with keratoplasty indication]. Rev Bras Oftalmol. 2011;70(4):230-4. Portuguese.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 282-6
286
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Lunardelli A, Alvarenga RB, Assmann ML, Brum DEL, Barison MA
Fabris C, Corrêa ZM, Marcon AS, Castro TN, Marcon IM,
Pawlowski C. [Retrospective study of penetrating keratoplasty at
the Santa Casa of Porto Alegre]. Arq Bras Oftalmol.
2001;64(5):449-53. Portuguese.
Marcomini LA, Sobral RM, Seixas GO, Sousa SJ. [Corneal selection
for transplants]. Rev Bras Oftalmol. 2011;70(6):430-6. Portuguese.
Pantaleão GR, Zapparolli M, Guedes GB, Dimartini Junior WM, Vidal
CC, Wasilewski D, et al. [Evaluation of the quality of donor corneas in
relation to the age of donor and cause of death]. Arq Bras Oftalmol.
2009;72(5):631-5. Portuguese.
Bensoussan D, Jeulin H, Decot V, Agrinier N, Venard V. Analyses
of the effects of collection and processing time on the results of
serology testing of cadaveric cornea donors. Diagn Microbiol Infect Dis. 2010;68(1):40-5.
Viegas MT, Pessanha LC, Sato EH, Hirai FE, Adán CB. [Discarded corneas due to positive donor’s serologic test in the Hospital São Paulo Eye Bank: a two-year study]. Arq Bras Oftalmol.
2009;72(2):180-4. Portuguese.
Mello GH, Massanares TM, Guedes GB, Wasilewski D, Moreira H.
[Study of cornea potential donors at the Clinical Hospital of
UFPR]. Rev Bras Oftalmol. 2010;69(5):290-3. Portuguese.
Shiratori CN, Hirai FE, Sato EH. [Characteristics of corneal donors in the Cascavel Eye Bank: impact of the anti-HBc test for
hepatitis B]. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):17-20. Portuguese.
Almeida Sobrinho EF, Negrão BC, Almeida HG. [Epidemiological profile of patients waiting for penetrating keratoplasty in
state of Pará, Brazil]. Rev Bras Oftalmol. 2011;70(6):384-90.
Portuguese.
Calix Netto MJ, Giustina ED, Ramos GZ, Peccini RF, Sobrinho M, de
Souza LB. [Major indications for corneal penetrating keratoplasty at
a reference service in São Paulo state (Sorocaba - SP, Brazil)]. Arq
Bras Oftalmol. 2006;69(5):661-4. Portuguese.
Cattani S, Kwitko S, Kroeff MA, Marinho D, Rymer S, Bocaccio
FL. [Indications for corneal graft surgery at the Hospital de
Clínicas of Porto Alegre]. Arq Bras Oftalmol. 2002;65(1):95-98.
Portuguese.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 282-6
15. Hirai FE, Adán CB, Sato EH. [Factors associated with quality of donated corneas in the Hospital São Paulo Eye Bank]. Arq Bras Oftalmol.
2009;72(1):57-61. Portuguese.
16. Cornea Donor Study Investigator Group, gal RL, Dontchev M,
Beck RW, Mannis MJ, Holland EJ, Kollman C, Dunn SP, Heck EL,
Lass JH, Montoya MM, Schultze RL, Stulting RD, Sugar A, Sugar
J, Tennant B, Verdier DD. The effect of donor age on corneal
transplantation outcome results of the cornea donor study. Ophthalmology. 2008;115(4):620-626.e6.
17. Al-Muammar A, Hodge WG. Donor age as a predictor of cornea
transplant success. Can J Ophthalmol. 2005;40(4):460-6.
18. Saldanha BO, Oliveira RE Jr, Araújo PL, Pereira WA, Simão
Filho C. Causes of nonuse of corneas donated in 2007 in Minas
Gerais. Transplant Proc. 2009;41(3):802-3.
19. Caetano MM, Beck ST. [Importance of anti-HBC antibodies determination in blood transfusion centers to prevent the posttransfusional hepatitis B virus (HBV)]. RBAC. 2006;38(4):235-7.
Portuguese.
20. Ferreira WA, Ávila SL. Diagnóstico laboratorial: das principais
doenças infecciosas e auto-imunes. 2a ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2001.
21. Khattab E, Chemin I, Vuillermoz I, Vieux C, Mrani S, Guillaud O, et
al. Analysis of HCV co-infection with occult hepatitis B virus in
patients undergoing IFN therapy. J Clin Virol. 2005;33(2):150-7.
22. Helmy A, Al-Sebayel MI. Isolated antibody to hepatitis B core
antigen in patients with chronic hepatitis C virus infection. World
J Gastroenterol. 2006;12(27):4406-10.
Corresponding author:
Dário Eduardo de Lima Brum
Serviço de Hemoterapia, Irmandade Santa Casa de Misericórdia
de Porto Alegre
Rua Professor Annes Dias, nº 295- CEP 90020-09 - Porto Alegre
(RS), Brazil - Phone: 55 (51) 3214-8263
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL
287
Sealing the gap between conjunctiva and
Tenon’s capsule in primary pterygium surgery
Adição do selamento entre conjuntiva e cápsula de Tenon
em cirurgia de pterígio primário
Ricardo Alexandre Stock1, Luan Felipe Lückmann2, Gabriel Alexander Ken-Itchi Kondo2, Elcio Luiz Bonamigo1
ABSTRACT
Objective: To assess the results of an alternative surgical approach in the excision of primary pterygium by analyzing the rates of
recurrence and of intraoperative and postoperative complications. Methods: Retrospective cross-sectional study based reviewing the
clinical records of individuals subjected to surgery for pterygium, with conjunctival autograft transplantation, fibrin glue and intraoperative
application of mitomycin C. In addition, sealing was performed by suturing the gap between the conjunctiva and Tenon’s capsule. A total
of 36 eyes from 35 individuals were subjected to the assessed techniques. The study variables were complications of surgery and
recurrence rates during a minimun follow-up period of 6 months. Results: No recurrence occurred during the follow-up period. One
graft (2.8%) exhibited partial retraction, but pterygium did not recur. The intraocular pressure increased in one eye (2.8%) and was
controlled by clinical methods. Conclusion: Eyes in which a barrier was established between the conjunctiva and Tenon’s capsule by
sealing the gap between them showed an absence of recurrence in the sample studied. However, there is the need of a random prospective
study with a control group for a more accurate conclusion on the efficacy of the technique.
Keywords: Pterygium/surgery; Autografts; Transplantation, autologous; Mitomycin/therapeutic use; Fibrin tissue adhesive; Recurrence
R ESUMO
Objetivo: Avaliar os resultados de uma abordagem cirúrgica alternativa na excisão de pterígio primário por meio da observação das
taxas de recidiva e de complicações intraoperatórias e pós-operatórias. Métodos: Estudo retrospectivo e transversal realizado a
partir da revisão de prontuários de pacientes submetidos à cirurgia de pterígio com transplante autólogo de conjuntiva, cola de
fibrina e aplicação intraoperatória de mitomicina C. Além disso, foi realizado através de sutura, o selamento da lacuna entre a
conjuntiva e cápsula de Tenon. No total, 36 olhos de 35 pacientes foram submetidos à técnica. As variáveis do estudo foram
complicações da cirurgia e taxas de recidiva durante um período mínimo de 6 meses de seguimento. Resultados: Não foram
constatadas recidivas durante o tempo de seguimento. Um enxerto (2,8%) desenvolveu retração parcial, sem posterior recorrência
do pterígio, e um olho (2,8%) apresentou aumento da pressão intraocular, que foi controlada clinicamente. Conclusão: A criação de
uma barreira entre a conjuntiva e cápsula de Tenon, por meio do selamento da lacuna, mostrou ausência de recidiva na amostra
estudada. Necessita-se, no entanto, de um estudo prospectivo randomizado com grupo controle para uma conclusão mais precisa da
eficácia da técnica.
Descritores: Pterígio/cirurgia; Autoenxerto; Transplante autólogo; Mitomicina/uso terapêutico; Adesivo tecidual de fibrina; Recidiva
1
2
Department of Ophthalmology, Universidade do Oeste do Estado de Santa Catarina, Campus de Joaçaba (SC), Brazil;
Student, Medical School, Universidade do Oeste do Estado de Santa Catarina, Campus de Joaçaba (SC), Brazil.
Study conducted at the Department of Ophthalmology, Universidade do Oeste de Santa Catarina - Campus de Joaçaba, SC, Brazil
The authors have no public and private financial support, or financial interest
Recebido para publicação em 01/07/2014 - Aceito para publicação em 11/07/2014
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 287-90
288
P
Stock RA, Lückmann LF, Kondo GAKI, Bonamigo EL
INTRODUCTION
terygium, from the Greek, “pterygos”, small wing, is a
triangle- or trapezoid-shaped fibrovascular growth of the
conjunctiva, usually located in the nasal side of the sclera
and extending towards the cornea (1,2). Its growth over time can
cause visual and esthetic problems, impairing the quality of life
of the patients and consequently requiring surgical removal.
Although it is a common eye problem, its standard surgical
treatment has not yet been established. The high rates of
postoperative recurrence, which exhibit remarkable variation
among studies, are the main challenge patients and surgeons must
address. Simple excision with bare sclera was widely performed
in the past; however, the associated recurrence rates were
unacceptable, as they could reach as high as 50% (²). In addition
to other factors that influence the treatment outcomes, such as
the pterygium morphological characteristics, some demographic
variables and the postoperative regimen, surgical parameters
not yet fully elucidated lead to divergent results (3).
In this regard, some authors observed that a gap is inevitably
created between the conjunctiva and Tenon’s capsule after the
excision of pterygium and Tenon’s resection, through which
fibrovascular tissue remnants can pass to cause recurrence. By
closing this gap during surgery, the recurrence rate achieved in one
study was only 3.1% in all the groups, thus pointing to the potential
utility of this technique (3). Therefore, the aim of this study was to
assess the response to surgical treatment of primary pterygium
including sealing of the gap between the conjunctiva and Tenon’s
capsule, combined with conjunctival autograft transplantation using
fibrin glue and the application of mitomycin C (MMC).
METHODS
The clinical records of individuals subjected to excision of
primary pterygium using intraoperative MMC, non-pedunculated
conjunctival autograft transplantation fixated with fibrin glue and
the sealing of the gap by means of a suture between the
conjunctiva and Tenon’s capsule, from february 2011 to august
2012, were retrospectively reviewed. The records were available
at the database of BellotoStock Ophthalmology Center (Centro
Oftalmológico BellotoStock), where the patients were assisted
before and after surgery. During this period, this technique was
applied to all of the patients who underwent pterygium surgery.
Only individuals who were followed up for at least six
months after surgery were included in the study. Cases of
recurrent pterygium and cases that did not complete the minimum
follow up period were excluded from analysis. The total sample
comprised 36 eyes from 35 individuals. The following data were
collected before surgery: age, gender and pterygium localization.
The same surgeon (R.A.S.) performed all the surgical
procedures at Santa Terezinha University Hospital (Hospital
Universitário Santa Terezinha - HUST), Joaçaba (SC), Brazil,
always using the same surgical and antiseptic techniques. The
surgical technique was based on the one described by Liuet al.
(3)
The procedure started with peribulbar anesthesia using 2%
lidocaine and 0.75% bupivacaine in 1:1 ratio. Asepsis was
performed using 5% povidone-iodine followed by the placement
of sterile surgical drapes and the eye speculum.
Using conjunctival scissors, the pterygium body and
underlying Tenon’s capsule were dissected. The underlying
Tenon’s capsule was minimally resected 1mm below the
conjunctival edge, and cauterization was kept to a minimum. A
surgical sponge was soaked in 0.02% MMC (Ophtalmos, São
Paulo, Brazil) and placed on the bare sclera for two minutes. The
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 287-90
sponge was then removed, and the eye was copiously irrigated
with a balanced salt solution (BSS – Alcon, Fort Worth, USA).
Finally, the pterygium head was resected.
The gap invariably created between the conjunctiva and
the underlying Tenon’s capsule following pterygium excision
was first identified using two 0.12-mm forceps, one to grab
the conjunctiva and the other to grab the Tenon’s capsule. The
gap was then sealed by means of continuous suture with Vicryl
8.0 (Ethicon, Johnson & Johnson, São Paulo, Brazil) of both
tissues, which blocked the emanation of fibrovascular tissue
and restored the normal morphological features of the caruncle
(Figure 1) (4) . The surgeon trained for the procedure by
attending the course “Surgical Strategies for Recurrent
Pterygium With or Without Motility Restriction” promoted by
the American Academy of Ophthalmology (AAO) and taught
by Scheffer C. G. Tseng MD PhD.
Figure 1: Concept of sealing of the gap; fibrovascular tissue sandwiched
between the conjunctiva (pink) and the Tenon capsule (green) flattens
the caruncle (A, solid arrow) and anteriorly displaces the semilunar
fold (A, broken arrow), causing recurrent pterygium (D); this gap is
invariably created when the pterygium head and body is removed
(B); the gap is best demonstrated by two 0.12-mm forceps grabbing
each tissue edge (E); when the gap is sealed, the dome-shaped caruncle
is recreated by pulling the Tenon capsule when it naturally retracts
posteriorly (C, arrow), and the surrounding conjunctival edge is also
bent and rounded (F)
Source: Liu et al., JAMA, 2012.
The techniques to elaborate and fixate the conjunctival
autograft were based on the techniques described by Kenyon
et al. (4) and Koranyi et al. (5), respectively. The ipsilateral inferior conjunctival graft was marked horizontally and vertically
and dissected without the Tenon’s capsule and with a margin
of 2 mm larger than the excised conjunctiva measurements.
The free conjunctival graft was then transplanted to the
receiving bed while complying with the limbus to limbus origin.
The graft was fixed to the receiving site using fibrin glue
Evicel® (Omrx Biopharmaceuticals, Ramat Gan, Israel). First,
one drop of fibrinogen solution was applied to the scleral bed;
then,the graft was placed on the bed, and one drop of thrombin
and calcium chloride solution was applied on top. The excess
glue was removed, and the graft was trimmed wherever
necessary. Finally, moxifloxacin (Vigamox®, Alcon, São Paulo, Brazil) was administered, followed by a single
subconjunctival application of betamethasone (Celestone®,
Mantecorp, São Paulo, Brazil). An dressing was applied, which
was removed 24 hours later.
During the postoperative period, the following was
prescribed: one drop of moxifloxacin eyedrops (Vigamox®, Alcon,
São Paulo, Brazil) every four hours over 15 days; one drop of
prednisolone acetate (PredFort®, Allergan, São Paulo, Brazil)
every two hours over 15 days, tapered along two months; and
Sealing the gap between conjunctiva and Tenon’s capsule in primary pterygium surgery
one drop of eye lubricant (Optive®, Allergan, São Paulo, Brazil)
every three hours as needed.
The patients were assessed on days 1, 15, 30, 60, 120 and
180 and then every three months as to occurrence of relapse,
which was defined as any growth of fibrovascular tissue that
reached the corneal surface and extended beyond the limbus in
the area corresponding to the excised pterygium. The Vicryl
suture was removed two weeks after surgery with scissors under
a slit lamp following the instillation of anesthetic eye drops. In
the follow-up visits, the participants were subjected to slit lamp
biomicroscopic examination, assessment of visual acuity and
degree of conjunctival hyperemia and measurement of the
intraocular pressure (IOP), and external photographs of all the
eyes were acquired. To construct tables and graphics, the data
were entered in a Microsoft Excel 2007 (Microsoft Corporation,
Redmond, USA) spreadsheet. The study started after approval
by the Research Ethics Committee of the University of West
Santa Catarina on july 25 2012, ruling nº 66686.
RESULTS
289
Figure 2: A) Clinical appearance of partial graft retraction two weeks
after surgery; B) Appearance three months after surgery; C)
Appearance six months after surgery
The sample comprised 35 volunteers, 18 males (51.4%)
and 17 females (48.6%). Twenty-one participants (60%) had
pterygium in the right eye (RE), 13 (37.1%) in the left eye (LE)
and one (2.9%) in both eyes. All the lesions were primary and
located on the nasal side of the sclera (table 1).
Table 1
Demographic and clinical data of individuals with primary
pterygium treated by gap sealing
Average age in years
Age in years (minimum and maximum)
Gender (n)
Male
Female
Pterygium side (n)
Right eye
Left eye
Both eyes
44.37 (±10.72)
29 – 71
18 (51.4%)
17 (48.6%)
21 (60%)
14 (37.1%)
1 (2.9%)
The average age of the participants on the date of surgery
was 44.37 years old, standard deviation (SD) ± 10.87, varying
from 29 to 74 years old. Fourteen participants (40%) were 20 to
39 years old, 17 (48.5%) were 40 to 59 years old, and four (11.5%)
were 60 years old or older.
The duration of follow-up lasted 6 to 22 months, mean= 9
months, SD= ±3.69, and all of the patients completed the minimum
follow-up period adopted. None of the 36 eyes exhibited
pterygium recurrence during the follow-up period. No
intraoperative complications occurred. One eye (2.8%) exhibited
partial graft retraction, which did not require additional
intervention and was not classified as recurrence due to later
occurrence of conjunctivalization, which was complete by day
30 after surgery (figure 2). Another eye (2.8%) exhibited a
moderate increase in the IOP, which was successfully handled
by discontinuing the corticoid eye drops and introducing
antiglaucoma eye drops. The esthetic results of the grafts were
satisfactory, and the donor sites exhibited full recovery in all cases,
while no instance of symblepharon, graft loss or excessive
bleeding occurred during or after surgery (figure 3)
Figure 3: A) Clinical appearance before surgery; B) Clinical
appearance six months after surgery
DISCUSSION
Although many attempts have been made at improving
the surgical treatment of pterygium, there is not yet a consensus
on the ideal technique, and the recurrence rates after surgical
excision exhibit remarkable variation among studies. Recently,
quite complex approaches have been developed to reduce such
variation and the rates of recurrence. The technique selected in
this study was the surgical excision of the pterygium, with minimal
resection of Tenon’s capsule combined with conjunctival autograft
transplantation using fibrin glue and intraoperative application
of MMC, which are usual techniques, in addition to an alternative
procedure: the sealing of the gap between the conjunctiva and
Tenon’s capsule by means of suture. The proponents of this
technique (3) recommend the resection of Tenon’s capsule to be
minimal and its suture with the conjuntiva to be continuous.
The aim of surgical sealing is to hinder the propagation of
residues of the fibrovascular tissue across the gap created
between the conjunctiva and Tenon’s capsule after the pterygium
excision, thus preventing its recurrence (3). Although the study
that first demonstrated the efficacy of this procedure was
conducted with individuals exhibiting multiple pterygium
recurrence, the authors suggested the possibility of applying it to
the treatment of primary pterygium (3). That comment motivated
the performance of this study, which included a sample exclusively
composed of individuals with primary pterygium. The sealing of
the gap by continuous sutures was successful in all the treated
eyes, and the continuous sutures proved to be effective to restore
a normal caruncle compared to the use of anchored sutures or
anchored sutures combined with fibrin glue (3). The procedure was
brief, and the gaps were easily identified in all cases.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 287-90
290
Stock RA, Lückmann LF, Kondo GAKI, Bonamigo EL
In contrast to other authors (3) who used cryopreserved
amniotic membrane grafts, conjunctival autografts were preferred
in this study. This choice was based on the results of a randomized
study (6) and an official AAO report (7) describing significantly
lower recurrence rates in the cases in which conjunctival
autografts were used versus amniotic membrane grafts.
One further peculiarity of the conjunctival grafts in the
present study was the donor site. As a rule, grafts are taken from
the ipsilateral upper conjunctiva; however, in this study, they were
taken from the ipsilateral inferior conjunctiva to preserve the
upper conjunctiva in case the patients might require antiglaucoma
surgery in the future. In addition, one study failed to find a
significant difference in the recurrence rates when the upper or
inferior conjunctival quadrants were used as donor sites for
primary pterygium surgery (8).
In this study, conjunctival autograft transplantation and the
intraoperative application of MMC as an adjuvant treatment were
added to gap sealing. The combination of those two procedures for
the treatment of primary pterygium, involving fixation of the
conjunctival graft to the sclera by means of suture, has been
successfully employed in comparative studies (9,10).With regard to
recurrent pterygium, two recent studies reported excellent results
using a modification of that technique, which consisted of fixing the
conjunctival graft with fibrin glue instead of sutures (11,12). The use of
fibrin glue helps to reduce the rate of recurrence, postoperative
discomfort and the duration of surgery. For those reasons, it was used
in this study (5,13).Those results are lent further support by an official
report published by the AAO, according to which the combination of
conjunctival autograft transplantation and MMC results in lower rates
of recurrence following the excision of pterygium, compared to each
procedure alone (7).In addition, the combination of the two procedures
allows reduction of the dose and the intraoperative exposure of MMC,
which makes the technique safer (14).
Using these technical improvement (i.e., gap sealing,
conjunctival autograft transplantation fixated with fibrin glue and
intraoperative MMC), the recurrence rate was ideal, i.e., 0%, during
the follow-up period. Among the studies that applied a similar
technique, only one achieved 0% recurrence (10), while the other
studies reported low recurrence rates, to wit, 2% (9), 3.5% (11) and
9.2% (14). In one study that performed conjunctival autograft
transplantation only with fibrin glue, but did not include gap sealing,
the recurrence rate was higher, at 11.3% (15).In the study most similar to this one, which also performed gap sealing in all the treated
eyes, the adjusted recurrence rate was 3.1% in all the groups (3).
The average duration of follow-up after surgery was 9
months; a period of 6 months is considered sufficient to detect
50% to 86% of the instances of relapse (16), while 93% of such
cases are detected when follow-up is extended to 9 months (17).
Moderate inflammation might occur during the first two
weeks after surgery due to the presence of the Vicryl suture,
which fully disappears following its removal. For that reason,
topical corticoids should be used more intensively during that
period, and the dose should be reduced after suture removal. No
intraoperative complications occurred in this series. In one eye
(2.8%), the graft exhibited partial retraction during the first days
after surgery, but no intervention was required, and pterygium
did not recur. The retraction was possibly due to excessive Tenon’s
capsule remnants identified on slit lamp examination. That
complication also occurred in one of the 28 eyes treated in another
study (11). One eye (2.8%) exhibited a moderate increase in IOP,
which was attributed to the topical corticoid used after surgery.
That condition was fully controlled following discontinuance of
the corticoid eye drops and the institution of clinical treatment.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 287-90
CONCLUSION
The pterygium recurrence rate was 0% in the studied
sample, and the two post-operative complications receded
spontaneously or with the aid of a clinical treatment. Although
the result was promising, a prospective randomized trial
comparing groups treated with and without sealing of the gap
between the conjunctiva and Tenon’s capsule is needed to
establish more precise conclusions regarding the efficacy of that
technique in the treatment of primary pterygium.
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Duke-Elder S. System of ophthalmology: disease of the outer eye. Vol.
VIII. Parte I. London: Henry Kimpton, 1977.
Hirst L.The treatment of pterygium. Surv Ophthalmol. 2003; 48(2): 145-80.
Liu J, Fu Y, Xu Y, Tseng SG. New grading system to improve the surgical outcome of multirecurrent pterygia. Arch Ophthalmol.
2012;130(1):39-49.
Kenyon KR,Wagoner MD, Hettinger ME. Conjunctival autograft transplantation for advanced and recurrent pterygium. Ophthalmology.
1985;92(11):1461-70.
Koranyi G, Seregard S, Kopp ED. Cut and paste: a no suture, small incision
approach to pterygium surgery. Br J Ophthalmol. 2004;88(7):911-4.
Luanratanakorn P, Ratanapakorn T, Suwan-Apichon O, Chuck RS.
Randomised controlled study of conjunctival autograft versus amniotic membrane graft in pterygium excision. Br J Ophthalmol.
2006;90(12):1476-80.
Kaufman SC, Jacobs DS, Lee WB, Deng SX, Rosenblatt MI, Shtein
RM. Options and adjuvants in surgery for pterygium: a report by the
American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology.
2013;120(1):201-8.
Shrestha A, Shrestha A, Bhandari S, Maharjan N, Khadka D, Pant SR.
Inferior conjunctival autografting for pterygium surgery: an alternative way of preserving the glaucoma filtration site in far western Nepal.
Clin Ophthalmol. 2012;6:315-9.
Segev F, Jaeger-Roshu S, Gefen-Carmi N, Assia EI. Combined mitomycin C application and free flap conjunctival autograft in pterygium
surgery. Cornea. 2003;22(7):598-603.
Frucht-Pery J, Raiskup F, Ilsar M, Landau D, Orucov F, Solomon A.
Conjunctival autografting combined with low-dose mitomycin C for
prevention of primary pterygium recurrence. Am J Ophthalmol.
2006;141(6):1044-50.
Shehadeh-Mashor R, Srinivasan S, Boimer C, Lee K, Tomkins O,
Slomovic AR. Management of recurrent pterygium with intraoperative mitomycin C and conjunctival autograft with fibrin glue. Am J
Ophthalmol. 2011;152(5):730-2.
Bakshi R, Gupta H, Khurana C, Sachdev MS. Conjunctival limbal autograft with fibrin glue with mitomycin-C in managing recurrent pterygium. Cornea. 2003;22:598-603.
Koranyi G, Seregard S, Kopp ED. The cut-and-paste method for primary pterygium surgery: long-term follow-up. Acta Ophthalmol Scand.
2005;83(3):298-301.
Wong VA, Law FCH. Use of mitomycin C with conjunctival autograft
in pterygium surgery in Asian-Canadians. Ophthalmology.
1999;106(8):1512-5.
Coral-Ghanem R, Oliveira RF, Furlanetto E, Ghanem MA, Ghanem VC.
Transplante autólogo de conjuntiva com uso de cola de fibrina em pterígios
primários. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(4):350-3.
Avisar R, Arnon A, Avisar E, Weinberger D. Primary pterygium recurrence time. Isr Med Assoc J. 2001;3(11):836-7.
Ti S, Chee S, Dear K, Tan D. Analysis of variation in success rates in
conjunctival autografting for primary and recurrent pterygium. Br J
Ophthalmol. 2000;84(4):385-9.
Corresponding author:
Ricardo Alexandre Stock
Rua Rio Branco, 589 – Joaçaba (SC), Brazil
Telephone: +55 (49) 3522-0788 - Fax:+55 (49) 3522-5059
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL
291
Visual impairment, rehabilitation and
International Classification of Functioning,
Disability and Health
Deficiência visual, reabilitação e Classificação Internacional
de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
Marissa Romano da Silva1, Maria Inês Rubo de Souza Nobre2, Keila Monteiro de Carvalho3, Rita de Cássia Ietto Montilha2
ABSTRACT
Objective: To describe the characteristics of people with visual impairment who participated in the Visual Rehabilitation Groups,
according to the ICD-10 and the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Methods: Quantitative,
cross-sectional survey, developed in a university rehabilitation research center between october and december 2012. The users from
the Visual Rehabilitation Groups were invited; 13 of them agreed to participate. We performed an occupational therapy evaluation –
with anamnesis, performance evaluation and functional vision assessment – an analysis of medical charts and patient description with
the use of the ICF. Results: The major causes of visual impairment were diabetic retinopathy, glaucoma, optical neuritis and keratoconus.
Some functions and structures of the body, performance and capabilities in activities and participation, environmental factors
facilitators or limiters were highlighted in this study, allowing the description of the characteristics of each participant through the
functionality and the improvement of the therapeutic planning. Assistive technologies, optical and non-optical aids used and their
everyday benefits were presented. Conclusion: Visual loss, at any level, led to functional impairments, limiting and restricting the
participation and performance in everyday activities, interfering with the individuals’ independence, autonomy and quality of life.
However, the use of optical aids, non-optical aids and environmental adaptations proved to be beneficial for increasing the functionality,
showing the influence of external factors on the performance. Knowing and recognizing the existence of diversities within the visual
impairment universe allows us to understand who the treated individual is, avoiding the generalization by the visual condition. The
ICF showed to have a fundamental role in this context.
Keywords: International Classification of Functioning Disability and Health; International Classification of Diseases; Rehabilitation;
Blindness; Low vision; Activities of daily living
Masters in Health, Interdisciplinary and Rehabilitation Program, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas
(SP), Brazil;
2
Centro de Estudos e Pesquisas em Reabilitação “Prof. Dr. Gabriel O.S. Porto”, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de
Campinas, Campinas (SP), Brazil;
3
Department of Ophtmalogy, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas (SP), Brazil.
1
The authors have no public and private financial support, or financial interest
Recebido para publicação em 17/06/2014 - Aceito para publicação em 13/07/2014
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 291-301
292
Silva MR, Nobre MIRS, Carvalho KM, Montilha RCL
R ESUMO
Objetivo: Descrever as características das pessoas com deficiência visual participantes de Grupos de Reabilitação Visual, segundo a
CID-10 e a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). Métodos: Pesquisa quantitativa de corte
transversal, desenvolvida em um centro universitário de pesquisas em reabilitação entre outubro e dezembro de 2012. Usuários de
Grupos de Reabilitação Visual foram convidados, sendo 13 os que aceitaram participar. Foi realizada avaliação de terapia ocupacional
– com anamnese, avaliação de desempenho e avaliação funcional da visão – consulta aos prontuários e a classificação dos participantes utilizando a CIF. Resultados: As principais causas de deficiência visual foram retinopatia diabética, glaucoma, neurite óptica e
ceratocone. Algumas funções e estruturas do corpo, desempenho e capacidades em atividades e participação, fatores ambientais
facilitadores ou limitadores foram destacados neste estudo, possibilitando descrever as características de cada participante por meio
de sua funcionalidade e auxiliando no planejamento terapêutico. Tecnologias assistivas, auxílios ópticos e não ópticos utilizados e
seus benefícios cotidianos foram apresentados. Conclusão: A perda visual, em qualquer nível, levou a prejuízos funcionais, limitando
e restringindo a participação e o desempenho em atividades cotidianas, interferindo na independência, autonomia e qualidade de
vida dos sujeitos. Entretanto, o uso de recursos ópticos, não ópticos, auxílios e adaptações ambientais mostraram-se benéficos para
a ampliação da funcionalidade, evidenciando a influência de fatores externos no desempenho do indivíduo. Conhecer e reconhecer
a existência da diversidade dentro do universo da deficiência visual possibilita entender quem é o sujeito atendido, evitando a
generalização pela condição visual, tendo a CIF papel fundamental nesse contexto.
Descritores: Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde; Classificação Internacional de Doenças;
Reabilitação; Cegueira; Baixa visão; Atividades cotidianas
INTRODUCTION
C
urrent estimates of the World Health Organization reveal
that there are 314 million visually impaired people in the
world – 269 million of these have subnormal vision and
45 million are blind (1-3), including uncorrected refractive errors.
Etiologies are related to biological and contextual factors, mostly
preventable, treatable and curable (2,4-5), associated to nutritional
and infectious factors, lack of available technology, tobacco use,
ultraviolet radiation exposure, vitamin A deficiency, high body
mass index and metabolic disorders (1-2,5). The main causes of
visual impairment in the world are uncorrected refractive error,
cataracts, age-related macular degeneration, diabetic retinopathy,
trachoma and corneal opacity (1-3,5-6).
Vision is an afferent which is able to promote integration
with other sensory information. It is a continuous stimulus that
enables self-directed and intentional motor conducts, critical to
locate and identify distant objects that cannot be captured by
other senses, understand spatial relations, the position of the body
in relation to space, capture effectively and quickly the environment
in safe and confident manner, maintaining proper body posture,
among other functions (7-9).
Visual loss causes a sensory imbalance, to which the
human body itself is not prepared to face, requiring adaptation
and support (7). Thus, any visual impairment affects the
individual’s health in all its aspects and brings it to functional
impairments, generating interference in quality of life (9-11).
Activities ranging from independent mobility inside and outside
the house, carrying out basic and instrumental daily actions
such as bathing, dressing, going to the grocery store or the
bank, as well as to social activities, leisure and work, all of them
may represent impairment in the daily life of the visually
impaired (11-13). Along with the individual limitations there are
the physical and social environmental factors that may
constitute, respectively, architectural and attitudinal barriers.
Rehabilitation is inserted in this context which can be
defined as a process that is built according to the individuals´
constant identification of needs and demands, involving their
current health condition, interests, context and expectations.
Actions in rehabilitation should include the assistance of a
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 291-301
multispecialty team in order to provide timely and complete
support to individuals with disabilities (2,11,14-15). According to the
experiences of Lamoureux et al. (12), Aciem e Mazzotta (13) e
Bittencourt et al. (16), the rehabilitation of the visual impairment
has shown to be effective in the improvement of the users´ quality
life in the services studied.
To assist in this process, the International Classification of
Functioning, Disability and Health (ICF) is to establish tasks as a
standardized language on health and its conditions, enabling
scientific basis for understanding health and its correlated states ,
comparing health actions on the same subject, helping in the
decision making for the individualized rehabilitation process (17).
The ICF puts functioning and disability under new perspectives,
recognizes disability as a condition not of a minority but as an
inherent human experience. Considering the strong influence of
the context, it comprehends the relationship of health and
environment as dynamic, which may give rise to changes in the
health status of the subject. Moreover, it changes the focus in the
disease classification since it favors the classification of the impacts
of this disease on the individuals’ lives (17). The ICF is a milestone
in legitimizing the Social Model in health and human rights, enabling
communication between the Biomedical and Social Models.
The university research center in rehabilitation involved
in this research works on the rehabilitation of the visually
impaired. One of the modalities of assistance which are practiced
concerns the Visual Rehabilitation Groups, which are proposed
to discuss immediate issues related to disability and rehabilitation,
enabling participants to share their difficulties and strategies in
solving them.
This research was conducted with the aim of describing
the characteristics of people with visual impairments, participants
in the Visual Rehabilitation Groups, according to the
International Classification of Diseases, Tenth Revision (ICD10) and the ICF.
METHODS
This is a quantitative cross-sectional research, developed
in a university research center in rehabilitation.
To participate in the study, the subjects should have the
ICD-10 corresponding to visual impairment (18), aged over 18
Visual impairment, rehabilitation and International Classification Of Functioning, Disability And Health
years and attending the Visual Rehabilitation Group of a
university research center. As exclusion criteria is the non
acceptance and not signing the consent form.
The users inserted in the Visual Rehabilitation Groups
(total = 19), from october to december 2012 were invited, with
the elucidated objectives and procedures of the research.
Thirteen people agreed to participate in this study.
After the acceptance of those who attended, it was asked
on a date and time for signing the consent form and the evaluation
of the occupational therapy. At this time, the medical records of
each participant were consulted as source of data on the cause
of the visual loss, visual acuity and other information related to
the eye health. Evaluation of the occupational therapy comprising
history, performance evaluation and functional vision assessment
was performed.
Such procedures which lasted about 40 minutes were
videotaped and analyzed by two examiners, and described using
the International Classification of Functioning, Disability and
Health (ICF).
The ICF belongs to the family of international
classifications developed by the WHO which encompasses
aspects of human health and components related to welfare. It
describes them in terms of health domains (such as seeing,
hearing, and walking) and health-related fields (such as
transportation, social interaction). It is proposed to describe
situations related to the human functioning and restrictions, as
an organizing structure of information in a model that can be
“significant, integrated and accessible” (17).
This classification is divided into two sections, part 1 refers
to the functionality and disability and part 2 concerns
contextual factors. Each one of the parts is subdivided into two
components, which receive specific alphanumeric codes in order
to be differentiated: part 1 includes the functions of the body
(letter b for body), Body Structures (letter s for structure) and
activities and participation (letter d for domain), while part 2
covers the environmental factors (letter e for environment)
and personal factors (17).
The functions and structures of the body relate to
physiological functions and anatomical parts of the body,
respectively. Problems in the functions and/or structures of the
body are considered impairments. Activities and participation
include, in this order, the execution of a task by the individual
293
and his involvement in everyday situations. Difficulties in
implementing the activities are called limitations while problems
in performing these activities are called participation restrictions.
Finally, environmental factors include the physical, social and
attitudinal environment in which individuals are placed. For
the ICF, all these components interact dynamically, considering
functioning, disability and health as an interactive and
evolutional process (17).
The components of the classification are followed by
numerical codes, the first is representative of the number of the
chapter (one digit), followed by the second level (two digits) and
the third and fourth levels (one digit each). The codes are only
complete when adding the qualifier, which indicates the magnitude of the issue. The qualifiers are present after the period (or
delimiter). Without the qualifier number, the codes of the ICF
have no meaning. The components of part 1 (Body Functions
and Structures, Activities and Participation) are qualified by the
same general range of numbers (0-4). For the Functions and
Structures of the body the qualifier is the magnitude of the
impairment. The Structures of the body receive three different
levels of qualifiers, the first qualifier for the degree of the
commitment generated (0-4), the second corresponds to the
nature of structural change (0-7) and finally brings the third
location of this change (0-7) (table 1). For the component
Activities and Participation are the constructs of this Performance
and Capacity. The Performance (first qualifier) is what the subject
does in his usual environment, while capacity (second qualifier)
is what the subject is able to do in his likely maximum level of
functionality without assistance. The third qualifier refers to the
level of the subject’s ability to perform that activity with assistance.
Finally, for the Environmental Factors, qualifiers can be called
barriers or facilitators, depending on the effects of that factor in
the subject’s life. Any barriers as facilitators have the same
numerical scale (0-4), but the separation between the code and
the domain qualifier takes place by means of a period (.) for
barriers and a plus sign (+) for facilitators.
After classification, the results of the participants were
described in tables and charts with frequencies of ophthalmic
diagnoses, limitations, restrictions, physical and attitudinal
environmental barriers (17).
The study was approved by the Ethics Committee on
Research by the ruling nº 143.693/2012.
Table 1
Structures of the body
First qualifier
xxx.0
xxx.1
xxx.2
xxx.3
xxx.4
NO Impairment
LIGHT Impairment
MODERATE Impairment
SEVERE Impairment
COMPLETE Impairment
Second qualifier
0 No change in the structure
1 Total absence
2 Partial absence
3 Additional part
4 Abnormal dimensions
5 Discontinuity
6 Deflected position
7 Qualitative changes in the structure,
including accumulation of fluid
Third qualifier
0 More than one region
1 Right
2 Left
3 Both sides
4 Front part
5 Back part
6 Proximal
7 Distal
Source: WHO, 2003
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 291-301
294
Silva MR, Nobre MIRS, Carvalho KM, Montilha RCL
RESULTS
Table 3
The sample consisted of 13 participants, 54% were female,
mean age of 44 years (± 18.42), and a large share of it in relation
to the employment condition is off work (62%). The main causes of visual impairment which were presented were diabetic
retinopathy, glaucoma, keratoconus and optic neuritis (15% each).
With regard to the type of visual impairment, 77%, presented
low vision, most of them were acquired (92%) (table 2).
Number of participants by gender,
according to visual impairment
Gender
H54.0a
ƒ %
H54.1b
ƒ
%
H54.2
ƒ
%
n=13
Total
ƒ
%
Female
Male
Total
1
2
3
3
2
5
3
2
5
7
6
13
8
15
23
23
15,5
38,5
23
15,5
38,5
54
46
100
H54.0: Blindness in both eyes; bH54.1: Blindness, one eye, low vision in the other; c
H54.2: Subnormal vision in both eyes
a
Table 2
Sample characterization
n=13
ƒ
Gender
Female
Male
Average age
Marital status
Married
Single
Divorced
Widow/Widower
Work Conditions
On sick leave
Employed
Retired
Unemployed
Ophthalmic Diagnosiss
Diabetic retinopathy
Glaucoma
Optic neuritis
Keratoconus
Retinitis pigmentosa
Macular chorioretinitis
Age-related macular degeneration
Central serous maculopathy
Cortical
Visual Impairment
Acquired
Congenital
7
6
54
46
44 (±18,42)
6
46
5
38
1
8
1
8
8
2
2
1
62
15
15
8
2
2
2
2
1
1
1
1
1
15
15
15
15
8
8
8
8
8
12
1
92
8
Visual Condition (CID-10)
H54.0 Blindness in both eyes
3
H54.1 Blindness, one eye, low vision in the other 5
H54.2 Subnormal vision in both eyes
5
23
38,5
38,5
According to the ICD-10, 23% attendees are blind in both
eyes (H54.0), 38.5% are blind in one eye and low vision in the
other (H54.1) and 38.5% with low vision in both eyes (H54.2)
(table 3).
According to the causes of visual impairment, the most
affected structures of the eyeball (s220) were: retina (s2203),
structure of the cranial nerves (optic nerve, optic tract) (s1106)
and cornea (s2201) (table 4).
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 291-301
Table 4
%
Ophthalmologic diagnosis and body structure
changes, according to the ICF
n=13
Ophtalmologic Diagnosis
Body
structure
ICF
Diabetic Retinopathy
Retina
s2203
Retinitis Pigmentosa
Retina
1
Macular Chorioretinitis
Retina
1
Age-related macular degeneration Retina
1
Central serous maculopathy
Retina
1
Cortical
Optic tract s1106
Optic neuritis
Optic nerve
2
Keratoconus
Cornea
s2201
Glaucoma
Eyeball
s220
ƒ
%
2
46
1 23
2
2
15,5
15,5
With regard to body functions by the ICF classification,
the monocular acuity of farsighted vision (b21001) for the right
eye (RE) presented 1 subject with moderate disability (.2), 5
individuals with severe disabilities (.3) and other 7 people with
complete deficiency (.4), while for the left eye (LE) 7 participants
were classified with moderate disability (.2), 3 with severe
disabilities (.3) and 3 with complete deficiency (.4) for this domain.
For binocular acuity of short-sighted vision (b21002), 1 participant
presented no difficulty (.0), another subject presented mild
disability (.1), 6 subjects showed moderate disability (.2) and 5
presented complete deficiency (.4). Other body functions related
to vision are described in table 5 as functions of the visual field
(b2101), light sensitivity (b21020), color vision (b21021), contrast
sensitivity (b21022) and quality of the visual image (b21023).
The analysis of the data related to the component activities
and participation, the tasks that are highlighted in this study
showed higher difficulty within the repertoire of activities of the
participants or significant change in the distribution of subjects
compared to the performance and the ability to perform each
task, with and without assistance. These activities include the
areas of Reading (d166) and the accomplishment of the daily
chores (d640), and the categories of walking on different surfaces
(d4502) and socialization (d9205).
In fields that refer to environmental factors, 4 participants
considered the immediate family (e310), extended family (e315)
and friends (e320) and their attitudes (e410, e415, e420), as complete facilitators (+4) of process of acceptance of disability,
inclusion in the Visual Rehabilitation service and resumption of
the daily activities. However, the strangers’ individual attitudes
(e445) to 9 participants are deemed social barriers such as light
Visual impairment, rehabilitation and International Classification Of Functioning, Disability And Health
(.1) to moderate (.2). For a participant (S 12), the strangers’
attitudes represent complete barriers (.4), preventing her from
leaving her residence to perform certain activities in the
community.
Products and assistive technology for mobility and personal
transportation in internal and external environments (e1201)
are often used by 5 people and are considered complete
facilitators (e1201 +4) for 4 participants. In the case of visual
impairment, this device is the white cane. The cane was presented
to 8 other participants and they were trained in groups of visual
rehabilitation of a university research center, concerning its correct
and safe use since they do not use it daily.
Products and assistive technology for communication
(e1251), representing specialized writing devices, hardware and
software, glasses or contact lenses are used by all the participants
to assist in transmitting and receiving information. In addition,
all participants reported that they benefit from products and
technology used in designing, building and construction (e150),
mainly in the categories of entering and exiting public buildings
(e1500), such as ramps and level thresholds, and direction,
guidance course and designation of places (e1502), using written
signs or in Braille signs and embossed surface of the floors.
The intensity of light (e2400) is identified by 8 participants
as a barrier such as from moderate (.2) to complete (.4) limiting
the involvement and performance in the daily activities. As for
the quality of light (e2401), 11 participants reported as a facilitator
from moderate (+2) to complete (+4), enabling them to fulfill
their activities accurately and safely.
Regarding non-optical devices, all participants reported
using them in everyday life, the most cited: light control, use of
contrast, aid to writing and electronic magnification, for carrying
out the activities, especially reading. Three participants who are
blind use a writing guide for signing their names. As for optical
devices, 6 participants use these aids. Out of these, 4 participants
use the aid for near and 5 use it for far sight.
It is possible to illustrate the CIF rankings in visual
impairment through S1 (table 5). With this example there is an
attempt to guide the understanding and comprehension of the
ICF domains and their practical applicability.
The first participant, JVC, 67, is married, 3 daughters and,
on sick leave, presents the ophthalmic glaucoma diagnosis and
ICD-10 of blindness in both eyes (H54.0). According to the ICF,
J. presents complete deficiency in all the Functions of the body
(.4), since it is a case of blindness. The structure of the body is
most affected, according to the diagnosis of glaucoma, the eyeball
(s220.473) completely affected (.4) with a qualitative change in
the structure, including accumulation of fluid (7), in both eyes
(3). Regarding the activities and participation for the activity of
reading (d166) J. presents complete constraint (.4 ) and total
participation restrictions (. 4).Without the aid of assistive
technology, however, when added to the task of using external
resources, the participant begins to perform the activities with
less limitations (d166.443). In the activity walking on different
surfaces (d4502), the participant has considerable limitation (.3)
and restriction (.3), but when there is the use of an aid for
wandering the performance comes to moderate difficulty
(d4502.332). For the activity accomplishing the daily chores
(d640) she shows complete limitation (.4), severe restriction (.3),
but with the use of aids she shall perform such activities with
slight difficulty (d640.431). Lastly, for the activity of socialization
(d9205), J. shows severe difficulty (.3), with little restriction (.1),
and after the use of resources, her limitation ceases to exist
295
(d9205.310). For the domains related to environmental factors,
S1 is aided by the white cane daily and benefits from this feature
completely (e1201+4), while products and assistive technology
for communication are used by her (as specialized writing devices,
hardware and software), but they facilitate her daily activities
moderately (e1251+2). Products and technology used in designing,
building and construction for entering and exiting public buildings
(e1500), such as ramps and level thresholds are considerable
facilitators (e1500+3), enabling her to transit in public buildings
with higher security, independence and autonomy. Products and
technology used in design, architecture and construction for
direction indication, route guidance and designation of places
(e1502), using cards in Braille represent for this person, at the
time of the evaluation a moderate facilitator (e1502+2) since she
has not mastered Braille yet. The intensity of light (e2400) and
Quality of light (e2401) for S1 are not considered barriers or
facilitators due to their visual condition: blindness in both eyes. J.
considers the immediate family (e310), extended family (e315),
Friends (e320) and their attitudes as complete facilitators in her
everyday life. However, she identifies the strangers’ Individual
attitudes (e445) as moderate barriers, discouraging both
engagement and conducting social activities.
DISCUSSION
This research was conducted with the aim of describing
the characteristics of people with visual impairment,
rehabilitation group participants, according to the ICD-10 and
the ICF. After assessing thirteen participants, and following the
ICF´s classification, it was possible to identify the causes of visual
impairment, the functions and structures of the body with
disabilities, the main limitations and constraints faced by these
people, the type of disability according to the ICD-10 the
frequency of gender, average age, among other characteristics of
this population.
It was found that the prevalence of low vision in relation
to blindness is compatible with national and international findings
(1-3,5-6,19-22)
. Two major eye diseases found in this study (glaucoma
and diabetic retinopathy) are the causes of visual impairment
highlighted in Brazilian and global studies with several
populations (3,6,19-21,23-26). While glaucoma and age-related macular
degeneration are the major causes of visual impairment in
subjects from 50 years old on, brazilian studies highlight these
diseases in this age group (4,20,23).
According to the WHO (6), the number of individuals over
50 years old exceeds the visually impaired other age groups.
However, there is the small number of people over this age
inserted the Visual Rehabilitation Groups (n = 3) and that may
be the cause of such low demand for health services. The group
of people, mostly elderly, with high predisposition to acquire
diseases and high need for the access to the health services, is not
being assisted due to low demand, either by distance from places
of care, poor financial conditions or inadequate and little
stimulating support from the family (4,27-28).
The architectural and attitudinal barriers found in cities as
they can be seen in the social nucleus may discourage the subject
to seek services. The search for rehabilitation is delayed if the
network does not encourage support, if the barriers are limiting
and if there is not easy access to the health care services, to all of
these there is the visual impairment itself, which is limiting and
imposes restrictions as identified in this study (28). In a study by
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 291-301
296
Silva MR, Nobre MIRS, Carvalho KM, Montilha RCL
Table 5
Characteristics of the subjects according to ophthalmologic diagnosis, ICD-10 and ICF
Diagnosis
S1 Glaucoma
S1 Glaucoma
S3
S4
Optic
Neuritis
Diabetic
retinopathy
ICD-10
H54.0
H54.0
H54.0
H54.1
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 291-301
Body
functions
b21001.4 (RE*)
b21001.4 (LE**)
b21002.4
b2101.4
b21020.4
b21021.4
b21022.4
b21023.4
b21001.4 (RE)
b21001.4 (LE)
b21002.4
b2101.4
b21020.4
b21021.4
b21022.4
b21023.4
b21001.4 (RE)
b21001.4 (LE)
b21002.4
b2101.3
b21020.3
b21021.3
b21022.3
b21023.3
b21001.4 (RE)
b21001.2 (LE)
b21002.2
b2101.1
b21020.1
b21021.0
b21022.0
b21023.2
Body
structures
s1106.423
s 220.473
s1106.423
s220.473
s1106.423
s2203.273
ICF
Activities and
participation
d166.443
d4502.332
d640.431
d9205.310
d166.443
d4502.321
d640.221
d9205.220
d166.432
d4502.320
d640.221
d9205.332
d166.221
d4502.110
d640.310
d9205.100
Environment
factors
e1201+4
e1251+2
e1500+3
e1502+2
e2400.0
e2401+0
e310+4
e315+4
e320+4
e410+4
e415+4
e420+4
e445.2
e1201+4
e1251+1
e1500+2
e1502+1
e2400.0
e2401+0
e310+4
e315+4
e320+4
e410+4
e415+4
e420+4
e445.0
e1201+4
e1251+2
e1500+3
e1502+4
e2400.3
e2401+3
e310+3
e315+3
e320+2
e410.1
e415+3
e420+2
e445.2
e1201+3
e1251+4
e1500+3
e1502+4
e2400.2
e2401+4
e310+4
e315+4
e320+3
e410+4
e415+4
e420+3
e445.0
J.V.C., female,
67 years old,
married,
3 daughters,
on sick leave
A.M.S., male,
74 years old,
widower,
7 children,
retired
V.V.S., male,
47 years old,
divorced,
3 daughters,
on sick
leave
J.M.R., male,
31 years old,
single,
1 son,
on sick
leave
Visual impairment, rehabilitation and International Classification Of Functioning, Disability And Health
Diagnosis
S5
S6
S7
S8
Diabetic
retinopathy
Retinitis
pigmentosa
AMD
Optic
neuritis
ICD-10
H54.1
H54.1
H54.1
H54.2
Body
functions
b21001.4 (RE)
b21001.2 (LE)
b21002.2
b2101.0
b21020.0
b21021.0
b21022.0
b21023.2
b21001.4 (RE)
b21001.2 (LE)
b21002.2
b2101.2
b21020.0
b21021.2
b21022.3
b21023.1
b21001.4 (RE)
b21001.2 (LE)
b21002.2
b2101.2
b21020.0
b21021.0
b21022.1
b21023.2
b21001.3 (RE)
b21001.3 (LE)
b21002.4
b2101.2
b21020.3
b21021.0
b21022.2
b21023.3
Body
structures
s2203.273
s2203.411(RE)
s2203.222(LE)
s2203.223
s1106.323
ICF
Activities and
participation
d166.210
d4502.210
d640.110
d9205.310
d166.221
d4502.320
d640.110
d9205.300
d166.311
d4502.221
d640.110
d9205.200
d166.331
d4502.321
d640.211
d9205.332
297
Environment
factors
e1201+1
e1251+4
e1500+1
e1502+3
e2400.2
e2401+4
e310+4
e315+4
e320+4
e410+4
e415+4
e420+4
e445.1
e1201+1
e1251+2
e1500+1
e1502+3
e2400.2
e2401+3
e310+4
e315+3
e320+2
e410+4
e415+3
e420+2
e445.2
e1201+0
e1251+3
e1500+3
e1502+3
e2400.1
e2401+3
e310+4
e315+3
e320+2
e410+4
e415+4
e420+2
e445.0
e1201+4
e1251+2
e1500+4
e1502+4
e2400.4
e2401+3
e310+4
e315+4
e320+3
e410+4
e415+4
e420+3
e445.1
R.C.G., female,
29 years old,
single,
pedagogue
E.A.A., female,
34 years old,
single,
1 son,
cleaner
B.P., female,
83 years old,
single,
retired.
H.M.V., male,
33 years old,
married,
1 daughter,
on sick
leave
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 291-301
298
Silva MR, Nobre MIRS, Carvalho KM, Montilha RCL
Diagnosis
S9
Macular
C
chorioretinitis
AO
S10
S11
S12
ICD-10
Central
serous
maculo
pathysequel
Keratoconus
Keratoconus
H54.2
H54.2
H54.2
H54.2
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 291-301
Body
functions
b21001.2(RE)
b21001.2 (LE)
b21002.0
b2101.2
b21020.0
b21021.0
b21022.0
b21023.1
b21001.3 (RE)
b21001.3 (LE)
b21002.4
b2101.3
b21020.2
b21021.0
b21022.2
b21023.3
b21001.3 (RE)
b21001.2 (LE)
b21002.2
b2101.0
b21020.2
b21021.0
b21022.1
b21023.2
b21001.3 (RE)
b21001.2 (LE)
b21002.1
b2101.0
b21020.1
b21021.0
b21022.1
b21023.3
Body
structures
s2203.223
s2203.373
s2201.263
s2201.263
ICF
Activities and
participation
d166.110
d4502.110
d640.100
d9205.000
d166.331
d4502.320
d640.221
d9205.332
d166.110
d4502.220
d640.321
d9205.320
d166.110
d4502.221
d640.211
d9205.310
Environment
factors
e1201+0
e1251+4
e1500+2
e1502+3
e2400.0
e2401+4
e310+4
e315+4
e320+4
e410+4
e415+4
e420+4
e445.2
F.S.A., female,
29 years old,
married
1 son,
unemployed
e1201+0
e1251+4
e1500+1
e1502+3
e2400.4
e2401+3
e310+4
e315+4
e320+4
e410+4
e415+3
e420+3
e445.2
D.C.F., male,
43 years old,
married,
2 daughters,
on sick
leave
e1201+1
e1251+4
e1500+2
e1502+4
e2400.3
e2401+4
e310+4
e315+4
e320+3
e410+4
e415+4
e420+3
e445.2
R.D.A.A., male,
48 years old,
single,
on sick
leave
e1201+2
e1251+4
e1500+3
e1502+4
e2400.2
e2401+4
e310+4
e315+4
e320+3
e410+4
e415+4
e420+3
e445.4
Visual impairment, rehabilitation and International Classification Of Functioning, Disability And Health
Diagnosis
S13
Cortical
ICD-10
H54.2
Body
functions
b21001.3(RE)
b21001.3(LE)
b21002.2
b2101.2
b21020.0
b21021.0
b21022.0
b21023.3
Body
structures
s1106.452
ICF
Activities and
participation
d166.220
d4502.220
d640.110
d9205.221
299
Environment
factors
e1201+0
e1251+4
e1500+3
e1502+3
e2400.1
e2401+2
e310+4
e315+4
e320+4
e410+4
e415+4
e420+3
e445.2
M.V.C.B., female,
33 years old,
married,
pregnant,
on sick
leave
(*) RE: right eye; (**) LE: left eye
Douglas et al. (29), the social and individual barriers found in the
sample population prevented considerably the frequent outing
of these people from their homes, the public transport was
identified during the study as a major barrier in the subjects’
daily basis activities, besides the challenge to create awareness
among the visual impaired population who sees the restraints of
mobility as inherent to their condition, thus failing to access the
health services.
The visual functions with disabilities which were here
presented implicated, at various levels, the activities and
participation of the users, either under limiting or even disabling
forms, these implications were also identified in studies of
Marback, Temporini & Kara-Júnior (11) and Aciem & Mazzotta
(13)
. However, from the analysis of the obtained results it can be
seen that the use of optical and non-optical devices were shown
to be an effective aid for increasing the functionality with
improved performance and participation in the daily activities
and they can lead to increased self-esteem and social participation,
as evidenced in other national and international researches (13,24,3032)
. In the research conducted by Carvalho et al. (23), the optical
devices prescribed for the visually impaired old people, after the
assessment and knowledge of the visual category of each individual, their individual needs and aspects of their daily life, they
helped in improving the functional performance and were
recognized by the elderly as valid resources for managing their
everyday activities.
The findings of this study allow us to highlight the Basic
Activities of Daily Life (ADLs), such as functional communication
(d166), functional mobility (d4502) and socialization (d9205),
were more implicated in this group of participants, than the Instrumental Activities of Daily Living such as household chores
(d640). Although ADLs are less complex activities – in relation
to required skills, the participants at the time of the survey are in
the beginning of the rehabilitation process.
Owsley et al. (33) , during the tracking of the vision
rehabilitation services in the United States and the characteristics
of the population assisted, found that reading is a performing
task that is more compromised, about 85.9% of assisted subjects
presented difficulty in reading, so as in this study, in which 76.92%
presented impairment in the reading performance from
moderate (.2) to complete (.4). When it comes to mobility (41.2%)
and household chores (39.1%), these activities are shown as
difficult to implement, though less prominently (33).
The performance data of socialization, in which 7 people
reported severe difficulty and 1 person complete difficulty in
social performance (d9205), meets Cunha’s and Enumo’s speech
(8)
, which argues that deficiency leads to social losses. For other
participants evaluated and ranked, social environmental factors
are not barriers to their acceptance and engagement in activities,
but facilitators. On the other hand, there are physical
environments that are not prepared to receive the visually
impaired, causing limitations and restrictions on the participation
of people in public and private environments, creating real
barriers, interfering with the right to come and go, and as
mentioned previously, discouraging the access to and search for
health services (4,27-29).
The context of the health network, which is highlighted
here, refers to the rehabilitation of the visual impaired. The
rehabilitation goes beyond empowering, training or presenting
resources, techniques and strategies to the individuals in dealing
with their environment. It aims to take actions to facilitate and
promote their social inclusion and integration, enabling the
individuals to perform daily with autonomy, independence and
quality of life. Visual rehabilitation groups stand for sources of
experience for the participants, legitimizing capabilities, the
possibilities for action, assisting in the reconstruction of their
personal and social identities (13). It is important to highlight that
the family members participate actively in some meetings, so
they are constantly guided and kept close. The rapprochement
of the family during the rehabilitation process is essential for the
engagement, attendance and stimulation of the visually impaired.
The visual loss at any level, studied in this research, was the
cause of the functional impairment, regarding the independence
of the activities in the daily living and, consequently, the quality
of life of the individuals. In order to enable the participants to
reach their maximum functionality and their well-being it is crucial
in the habilitation and rehabilitation care process to count on a
multi-skilled team and knowledge in order to encompass the
individual as a whole being and rehabilitate him effectively (2,1115,33)
. This wide and global approach is carried out at the research
center as well as in the approach of the Visual Rehabilitation
Group from the assessment until the discharge process. This
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 291-301
300
Silva MR, Nobre MIRS, Carvalho KM, Montilha RCL
approach leads the therapeutic goals to be plotted according to
the user’s individual needs in all aspects and his rehabilitation is
closely monitored and is planned properly.
The archaic concept of disability as irreversible condition
and applied to small groups that should be medicalized and
rehabilitated to bring the individual to the maximum of the
expected standard of functionality, brings forth - and still does discrimination and segregation.
In order to educate society that disability is inherent to the
human diversity, constant actions are required and performed.
Another significant struggle within the universe of disability
refers to the different forms of limitations and the constraints
that are usually faced. Impaired people experience their
disabilities in different ways; they perform and participate in
their daily activities on their own terms due to their personal
factor, preferences, settings, facilitators, barriers, different history
and culture. The lack of understanding that the same deficiency
leads to various restrictions and limitations for each person who
experiences it may lead to misconceptions, myths and prejudices
in several areas, whether educational, legislative, financial,
technological. It is precisely the importance of researching on
the diversity within human diversity, i.e., within the peculiarities
of the visual impairment, which are based on the rehabilitation
process. It is this diversity that is the source of action in health. To
research the diversity is to seek forms of intervention based on
the needs and individualized demands.
An example of diversity within the universe of visual
impairment can be seen in Table 5. The S3 individual, considered
blind in both eyes (H54.0), compared to S1 and S2, both with
blindness in both eyes by the ICD-10, has less limiting and
restrictive functional responses related to the visual impairment.
When the same individual (S 3) is compared to S 8 and S 10,
considered visually impaired with low vision in both eyes (H54.2),
his performance and ability to perform daily activities is similar
or slightly lower. These different responses within this universe
allow the understanding about the individual who is assisted
by the clinic such as his singularities. It is extremely important
to plan the rehabilitation conduct preventing the generalization
by the visual condition. The ICF has an essential role in this
context, since it comes to discuss, extend and articulate the
concepts about disability.
Used as a tool in this study, the ICF proved to be a suitable
tool for classifying visual disabilities that should be incorporated
into the professional practice in the health field in order to
guide actions centered on the needs of the individual with low
vision or blindness, to turn the rehabilitation process
individualized and effective. It is suggested that the ICF does
not guide actions alone, but combined with other standardized
structured and semi-structured assessment and mainly with
the observation and approach to the subject assisted to improve
strategic interventions that may be conducted.
functionality, showing the influence of external factors on the
individual’s performance.
Knowing and recognizing the existence of diversity within
the universe of visual impairment allows the understanding who
the assisted subject is, avoiding the generalization by the visual
condition. From this research it was possible to describe the
characteristics of each individual diagnosed with visual
impairment according to the ICD-10, and classify him according
to the ICF. This process showed that the classification in the ICF
favors the rehabilitation conduct since it covers the individual in
his particularities and context, reaching his individual sphere
that is embedded in a socio-cultural context historiography, based
in unique and complex needs.
R EFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
CONCLUSION
14.
The visual loss, at any level, led to functional impairments,
limiting and restricting the individuals’ participation and
performance in the daily activities interfering with their
independence, autonomy and their quality of life. However, the
use of optical resources, non optical, aids and environmental
adaptations proved to be beneficial for increasing the
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 291-301
15.
World Health Organization. Vision 2020 – The Right to Sight: Global
initiative for the elimination of avoidable blindness – Action plan 20062011 [Internet]. 2007 [cited 2012 Oct 13]. Available from: http://
www.who.int/blindness/Vision2020_report.pdf.
World Health Organization. Action Plan for the Prevention of Avoidable Blindness and Visual Impairment - 2009-2013 [Internet]. 2010.
[cited 2012 Oct 10]. Available from: http://www.who.int/blindness/
ACTION_PLAN_WHA62-1-English.pdf.
Resnikoff S, Pascolini D, Mariotti SP, Pokharel GP. Global magnitude
of visual impairment caused by uncorrected refractive errors in 2004.
Bull World Health Org. 2008; 86(1):63–70.
Salomão SR, Mitsuhiro MR, Belfort Jr R. Visual impairment and blindness: an overview of prevalence and causes in Brazil. An Acad Bras
Ciênc. 2009; 81(3):539-49.
World Health Organization. Visual impairment and blindness
[Internet]. Updated October 2013. [cited 2012 July 20] Available from:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/en/.
World Health Organization. Global data on visual impairment 2010.
[Internet]. WHO; 2012. [cited 2012 Oct 10]. Available from: http://
www.who.int/blindness/Globaldatafinalforweb.pdf.
Sanchez PA. Deficiencias visuales y psicomotricidad: teoría y práctica.
Madrid: Organización Nacional de Ciegos Españoles, Sección de
Educación, 1994.
Cunha AC, Enumo SR. Desenvolvimento da criança com deficiência
visual (DV) e interacção mãe-criança: algumas considerações. Psicol
Saúde Doenças. 2003;4(1):33-46.
Mancini MC, Braga MA, Albuquerque KA, Ramos TM, Chagas PS.
Comparação do desempenho funcional de crianças com visão subnormal e crianças com desenvolvimento normal aos 2 e 6 anos de idade.
Rev Ter Ocup Univ São Paulo. 2010;21(3):215-22.
West SK, Rubin GS, Broman AT, Muñoz B, Bandeen-Roche K, Turano
K. How does visual impairment affect performance on tasks of everyday life? Arch Ophthalmol. 2002;120(6):774-80.
Marback R, Temporini E, Kara-Júnior N. Emotional factors prior to
cataract surgery. Clinics. 2007;62(4):433-8.
Lamoureux EL, Pallant JF, Pesudovs K, Rees G, Hassell JB, Keeffe JE.
The effectiveness of low-vision rehabilitation on participation in daily
living and quality of life. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007; 48(4):1476-82.
Aciem TM, Mazzotta MJ. Autonomia pessoal e social de pessoas com
deficiência visual após reabilitação. Rev Bras Oftalmol. 2013;
72(4):261-7.
Steiner WA, Ryser L, Huber E, Uebelhart D, Aeschlimann A, Stucki G.
Use of the ICF model as a clinical problem-solving tool in physical
therapy and rehabilitation medicine. Phys Ther. 2002; 82(11):1098-107.
Sampaio MW, Haddad MA. Avaliação oftalmológica da pessoa com
baixa visão. In: Sampaio MW, Haddad MA, Costa Filho HA, Siaulys
MO. Baixa visão e cegueira: os caminhos para a reabilitação, a
educação e a inclusão. Rio de Janeiro: Cultura Médica; Guanabara
Koogan; 2010. p. 45-50.
Visual impairment, rehabilitation and International Classification Of Functioning, Disability And Health
16. Bittencourt ZZ, Montilha RC, Gasparetto ME,Temporini ER, Carvalho
KM. Diabetic retinopathy and visual disabilities among patients in a
rehabilitation program. Rev Bras Oftalmol. 2011;70(6):342-8.
17. Organização Mundial da Saúde. CIF: Classificação Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. Tradução: Centro Colaborador
da Organização Mundial da Saúde para a Família de Classificações
Internacionais. São Paulo: EDUSP; 2003.
18. Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde: CID10 Tenth review. Translation: Centro Colaborador da Organização
Mundial da Saúde para a Classificação de Doenças em Português. 3a
ed. São Paulo: EDUSP; 1996.
19. Resnikoff S, Pascolini D, Etya’Ale D, Kocur I, Pararajasegaram
R, Pokharel GP, Mariotti SP. Global data on visual impairment in the
year 2002. Bull World Health Organ. 2004; 82(11):844-51.
20. Schellini SA, Durkin SR, Hoyama E, Hirai F, Cordeiro R, Casson RJ,
et al. Prevalence and causes of visual impairment in a Brazilian population: The Botucatu Eye Study. BMC Ophthalmology. 2009;9:8.
21. Resnikoff S, Keys TU. Future trends in global blindness. Indian J
Ophthalmol. 2012; 60(5):387–95.
22. Dandona L, Dandona R. What is the global burden of visual impairment? BMC Medicine. 2006; 4:6.
23. Carvalho KM, Monteiro GBM, Isaac CR, Shiroma LO, Amaral MS.
Causes of low vision and use of optical aids in the elderly. Rev Hosp
Clín Fac Med São Paulo . 2002;59(4):157-160.
24. Rosenberg EA, Sperazza LC. The visually impaired patient. Am Fam
Physician. 2008; 77(10):1431-6.
25. Weih LM, VanNewkirk MR, McCarty CA, Taylor HR. Age-specific
causes of bilateral visual impairment. Arch Ophthalmol. 2000;
118(2):264-9.
26. Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R. Lamoureux EL, Kowalski JW, , Chen
SJ, Dekker JM, Fletcher A, Grauslund J, Haffner S, Hamman RF,
Ikram MK, Kayama T, Klein BE, Klein R, Krishnaiah
S, Mayurasakorn K, O’Hare JP, Orchard TJ, Porta M, Rema M, Roy
MS, Sharma T, Shaw J, Taylor H, Tielsch JM, Varma R, Wang JJ, Wang
N, West S, Xu L, Yasuda M, Zhang X, Mitchell P, Wong TY; MetaAnalysis for Eye Disease (META-EYE) Study Group. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care.
2012; 35(3):556-64.
301
27. Sawyer DO, Leite IC, Alexandrino R. Perfis de utilização de serviços
de saúde no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva. 2002;7(4):757-76.
28. Temporini ER, Kara-Júnior N, Kara-José N, Holzchuh N. Popular beliefs regarding the treatment of senile cataract. Revista de Saúde
Pública. 2002; 36(3):343-9.
29. Douglas G, Pavey S, Corcoran C, Clements B. Evaluating the use of the
ICF as a framework for the interviewing people with a visual impairment about their mobility and travel. Br J Visual Impairment.
2012;30(1):6-21.
30. Lucas MB, Leal DB, Tavares SS, Barros EA, Aranha ST. Condutas
reabilitacionais em pacientes com baixa visão. Arq Bras Oftalmol.
2003; 66(1):77-82.
31. Montilha RC, Temporini ER, Nobre MI, Gasparetto ME, Kara-Jose N.
Utilização de recursos ópticos e equipamentos por escolares com
deficiência visual. Arq Bras Oftalmol. 2006;69(2):207-11.
32. Haddad MA, Sampaio MW, Haddad M, et al. Auxílios para baixa
visão. In: Sampaio MW, Haddad MA, Costa Filho HA, Siaulys MO.
Baixa visão e cegueira: os caminhos para a reabilitação, a educação e
a inclusão. Rio de Janeiro: Cultura Médica; Guanabara Koogan; 2010.
p.113-39.
33. Owsley C, McGwin Jr G, Lee PP, Wasserman N, Searcey K. Characteristics of low-vision rehabilitation services in the United States. Arch
Ophthalmol. 2009;127(5):681-9.
Corresponding of author:
Rua Primo Chiorlin, nº 80
CEP: 13105-556 – Campinas (SP), Brazil
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 291-301
ARTIGO ORIGINAL
302
Nível de conhecimento sobre glaucoma primário
de ângulo aberto entre os estudantes de medicina
Knowledge about primary open angle
glaucoma among medical students
Saulo Costa Martins1, Marcos Henrique Mendes1, Ricardo Augusto Paletta Guedes2, Vanessa Maria Paletta Guedes3,
Alfredo Chaoubah 4
R ESUMO
Objetivo: Avaliar o conhecimento dos alunos de graduação do curso de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora em relação
ao glaucoma primário de ângulo aberto. Métodos: Neste estudo transversal, aplicou-se aos alunos dos 5º e 6º ano um questionário
contendo 11 questões referentes a epidemiologia, fatores de risco, sintomas, diagnóstico, tratamento, consequências do glaucoma e
por último se consideram os conhecimentos adquiridos na universidade como suficientes. Características dos alunos (idade, sexo,
especialidade pretendida) foram identificadas. Resultados: Entre os estudantes, 52,9% eram mulheres. A origem genética da doença
foi identificada por 22,5%. Quase a metade (46,1%) não sabia que o glaucoma na maioria das vezes é assintomático. Aproximadamente 1 em cada 3 alunos não sabia que a cegueira do glaucoma era irreversível. A grande maioria (91,2%) identificou corretamente
que a tonometria era um exame importante na avaliação do glaucoma e que o tratamento poderia ser clínico (70,6%) ou cirúrgico
(71,6%). Porém, poucos alunos deram a real importância para os exames de fundoscopia (35,3%) e campimetria (28,7%). Quase a
totalidade (95,1%) dos entrevistados considerou o próprio conhecimento como insuficiente. Conclusão: A maioria dos entrevistados acha que o conhecimento sobre glaucoma primário de ângulo aberto adquirido na graduação é insuficiente. Tal desconhecimento pode levar a oportunidades de diagnóstico perdidas e gerar consequências graves tanto do ponto de vista individual (cegueira)
quanto do ponto de vista coletivo (impacto para o sistema de saúde e sociedade).
Descritores: Glaucoma de ângulo aberto/diagnóstico; Glaucoma de ângulo aberto/prevenção & controle; Oftalmologia/educação; Estudantes de Medicina; Educação em graduação de Medicina
ABSTRACT
Objective: To assess the knowledge of primary open-angle glaucoma among medical students from Federal University of Juiz de Fora.
Methods: In this cross sectional study, we conducted a survey among students attending the last two years of Medical School. The
questionnaire consisted in 11 questions about epidemiology, risk factors, symptoms, diagnosis, treatment and primary open-angle
glaucoma (POAG) consequences. The students were also asked if they considered their knowledge about POAG sufficient. Students’
characteristics (age, sex and intended area of specialization) were identified. Results: Women comprised 52.9% of the students. Only
22.5% identified POAG as having a genetic origin. Almost half of them (46.1%) did not know that POAG is asymptomatic and 1 out of
3 students did not know that glaucoma blindness is irreversible. The great majority (91.2%) correctly identified tonometry as an
important tool for diagnosis and that glaucoma can be treated through medications (70.6%) or surgery (71.6%). However, few students
identified fundoscopy (35.3%) and perimetry (28.7%) as important tools for glaucoma assessment. Almost everyone (95.1%) considered
their knowledge insufficient. Conclusion: The majority of the participants believe that their knowledge of POAG is insufficient. This gap
can lead to some serious consequences from both individual (blindness) and collective (negative impact in health system and society)
perspectives.
Keywords: Glaucoma, open-angle/diagnosis; Glaucoma, open-angle/prevention & control; Ophthalmology/education; Medical,
students; Education, medical
Acadêmico da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora – UFJF – Juiz de Fora (MG), Brasil;
Oftalmologista. Pesquisador da Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF – Juiz de Fora (MG), Brasil;
3
Oftalmologista. Chefe do Serviço de Oftalmologia da Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora; pesquisadora da Universidade Federal de
Juiz de Fora - UFJF – Juiz de Fora (MG), Brasil;
4
Professor do Departamento de Estatística da Universidade Federal de Juiz de Fora; pesquisador da Universidade Federal de Juiz de Fora UFJF – Juiz de Fora (MG), Brasil.
1
2
Trabalho realizado na Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF – Juiz de Fora, MG, Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 25/09/2012 - Aceito para publicação em 29/8/2014
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 302-7
Nível de conhecimento sobre glaucoma primário de ângulo aberto entre os estudantes de medicina
INTRODUÇÃO
O
glaucoma pode ser entendido como uma neuropatia
óptica crônica, com alterações marcantes do disco óptico
e da camada de fibras nervosas da retina que desencadeiam significativas mudanças no campo visual (1-3).
A classificação da doença pelos mecanismos de obstrução
da drenagem do humor aquoso distingue o glaucoma primário
de ângulo aberto (GPAA), o glaucoma primário de ângulo fechado (GPAF) e o glaucoma secundário(4).
Segundo dados da Organização Mundial de Saúde, o
glaucoma é a segunda causa de cegueira no mundo (12,3%),
após a catarata (47,8%). Em estudos no Brasil, a prevalência de
glaucoma foi de 3,4%, sendo o GPAA, o mais prevalente (2,4%)(1).
É importante ressaltar que a cegueira da catarata pode ser revertida com o tratamento cirúrgico, enquanto aquela provocada
pelo glaucoma é irreversível(5).
Inúmeros fatores de risco preditivos e fatores prognósticos
são descritos para o GPAA, tais como aumento da pressão
intraocular (PIO), história familiar e genética, origem
étnica, miopia, diabetes mellitus(1,2), sendo que a PIO é mais consistentemente identificada nas associações ao glaucoma e é a mais
importante, pois é a única em que se pode atuar com eficácia(1-3).
A doença possui caráter assintomático nos estágios iniciais e sua evolução insidiosa leva ao diagnóstico tardio(1-3). Dessa
maneira, estima-se que mais da metade dos casos de glaucoma
permanece sem diagnóstico e tratamento(6,7).
Tendo em vista que as consultas oftalmológicas representam 9% de todos os atendimentos médicos e que a distribuição
de oftalmologistas nas diversas regiões do país é irregular, evidencia-se que o médico generalista tem importante papel na
prevenção à cegueira(8,9).
Nesse contexto, a graduação médica deveria capacitar os
estudantes de medicina a diagnosticar, realizar o encaminhamento adequado e até tratar algumas doenças oculares mais
prevalentes e incapacitantes, dentre elas o glaucoma(5,10,11). E no
caso do GPAA, identificar os principais fatores de risco, aprender
a referenciar pacientes para testes de glaucoma, reforçar a importância da prevenção, principalmente, nos casos de maior risco. E também, estimular a adesão ao tratamento contínuo, o que
contribui para a diminuição da progressão da doença(5).
No entanto, alguns estudos mostraram que a preparação
em oftalmologia básica do estudante de graduação é insuficiente, e sugerem a necessidade de reavaliar o ensino desse tema na
graduação(8,10).
Dessa forma, torna-se relevante estudar o conhecimento
sobre GPAA dos estudantes que estão às vésperas de se tornarem médicos generalistas, direcioná-los em sua formação e contribuir para as discussões de reforma curricular.
O objetivo do presente estudo é avaliar o nível
de conhecimento sobre GPAA entre os alunos nos últimos dois
anos da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Juiz de Fora, Brasil.
MÉTODOS
Foi realizado um estudo observacional transversal de agosto a setembro de 2012. A amostra foi composta por acadêmicos
do curso de medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora
(UFJF), sendo considerado erro amostral de 4,5% (para mais
ou para menos). Os sujeitos da pesquisa foram abordados na
303
própria instituição, escolhidos aleatoriamente e convidados a
responder ao questionário de forma voluntária, sem trazer nenhum custo ou prejuízo.
Os critérios de inclusão na pesquisa foram ser estudante
de medicina, maior de 18 anos, cursando um dos seguintes períodos 9º, 10º, 11º e 12º e responder de imediato o questionário.
Foram excluídos da pesquisa estudantes de medicina de outros
períodos, aqueles que não responderam de imediato o questionário, aqueles que se recusaram a participar da pesquisa ou que
ainda não devolveram os questionários completos e o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) assinado.
Os participantes foram abordados de forma padronizada
por pesquisador treinado, com prévia concordância e com o
preenchimento individual e voluntário do questionário, assinando
o TCLE. Dois estudantes de medicina foram responsáveis pela
coleta de dados. O treinamento para a referida coleta se deu
através da realização de um estudo piloto com 16 indivíduos, a
fim de testar o instrumento, identificar problemas na compreensão das perguntas, fazer alterações no questionário e contribuir
para a organização do trabalho de campo.
O instrumento de coleta utilizado foi um questionário
estruturado (Anexo 1), composto por 11 questões relacionadas a
fatores de risco, sintomas, diagnóstico, tratamento e consequências
do glaucoma, direcionadas à avaliação do conhecimento dos sujeitos sobre o tema da pesquisa. As características dos alunos, tais
como idade, sexo e especialidade escolhida foram descritas.
Utilizou-se o programa software SPSS (SPSS Inc., Chicago, EUA) para a elaboração do banco de dados e para a análise
estatística. A análise dos resultados obtidos irá respeitar as seguintes normas: intervalo de confiança de 95% e p-valor menor
do que 0,05.
A pesquisa seguiu as orientações sobre pesquisas envolvendo seres humanos contidas na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde. Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora, tendo sido aprovado com o nº de parecer
73374/2012.
R ESULTADOS
Cento e dois estudantes foram convidados e aceitaram
participar da pesquisa. Eles estavam distribuídos da seguinte
maneira: 25 do 9º período, 27 do 10º período, 25 do 11º período
e 25 do 12º período. A idade média (+/- desvio padrão) da população estudada foi de 24,9 (+/- 2,2) anos. A maioria dos entrevistados (52,9%) era do sexo feminino.
Dos entrevistados, somente 2,9% tinham como especialização pretendida a oftalmologia, 80,4% pretendiam outra especialidade médica e 16,7% não sabiam qual especialidade escolher ainda.
A história familiar de glaucoma estava presente em 15,7%
dos entrevistados. Aproximadamente 7% dos estudantes afirmaram desconhecer a existência de glaucoma na família, enquanto
que a maioria (76,5%) negou a presença da doença na família.
A figura 1 mostra quais foram as respostas dos alunos
sobre qual seria a maior causa de cegueira irreversível no mundo. A maioria (59,8%) acertou ao responder o glaucoma. No
entanto, 25,5% consideraram a retinopatia diabética. Dentre
aqueles cuja especialização pretendida era a oftalmologia, todos
acertaram, porém entre os demais (outra especialização pretendida ou não sabem o que vão fazer), 26,3% acharam que era a
retinopatia diabética.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 302-7
304
Martins SC, Mendes MH, Guedes RAP, Guedes VMP, Chaoubah A
mes importantes no glaucoma. Não houve diferença das respostas
se analisarmos separando por grupos de especialização pretendida, por período ou se tinham alguém na família com glaucoma.
Figura 1: Maior causa de cegueira irreversível segundo os entrevistados
A cegueira causada pelo glaucoma foi classificada como
irreversível por 64,7% dos entrevistados, porém 17,6% acharam
que a cegueira era reversível com algum tipo de tratamento e o
mesmo número não sabia como responder, ou seja, 35,3% dos
alunos (aproximadamente 1 em cada 3 alunos) não sabia que a
cegueira do glaucoma era irreversível. Não houve diferença das
respostas se analisarmos separando por grupos de especialização pretendida (p=0,964, qui-quadrado), por período (p=0,076,
qui-quadrado), ou se tinham alguém na família com glaucoma
(p=0,122, qui-quadrado).
A identificação do GPAA como o tipo mais comum foi
feita por 58,8%, mas 19,6% (1 em cada 5 alunos) não soube
responder qual seria o tipo mais comum de glaucoma. Mais uma
vez, não houve diferença das respostas se analisarmos separando por grupos de especialização pretendida (p=0,387, quiquadrado), por período (p=0,045, qui-quadrado), ou se tinham
alguém na família com glaucoma (p=0,782, qui-quadrado).
Grande parte dos estudantes (67,6%) errou ao considerar a PIO como fator causal. Somente 22,5% acertaram ao identificar o fator genético como causa do GPAA e 16,7% não souberam responder. Não houve diferença das respostas se analisarmos separando por grupos de especialização pretendida, por
período ou se tinham alguém na família com glaucoma.
A figura 2 mostra quais foram os fatores de risco para o
GPAA, identificados pelos estudantes. A PIO elevada foi
identificada por 88,2%, porém muitos outros fatores importantes
deixaram de ser considerados pela maioria, tais como: HAS (49%);
DM (26,5%); miopia (4,9%); trauma ocular (15,7%); uso de
corticosteroide (43,1%); raça negra (15,7%). História familiar de
glaucoma foi considerada corretamente como fator de risco por
72,5% dos entrevistados. Não houve diferença das respostas se
analisarmos separando por grupos de especialização pretendida,
por período ou se tinham alguém na família com glaucoma.
Dos entrevistados, 15,7% relataram que não sabiam reconhecer os sinais e os sintomas do GPAA. Somente 53,9% julgaram corretamente que o GPAA seria assintomático. Diversos
sinais e sintomas foram citados pelos entrevistados como fazendo parte da clínica do GPAA: perda súbita de visão central
(24,5%); dor ocular (33,3%); olhos vermelhos (9,8%);
lacrimejamento (11,8%); cefaléia periocular (24,5%); cefaléia
frontal (5,9%); fotofobia (11,8%). Não houve diferença das
respostas se analisarmos separando por grupos de especialização
pretendida, por período ou se tinham alguém na família com
glaucoma.
A grande maioria, 91,2%, identificou corretamente que a
tonometria (medida da PIO) era um exame importante na avaliação do glaucoma. No entanto, somente 35,3% consideraram a
fundoscopia e 28,7% consideraram a campimetria visual como exaRev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 302-7
Figura 2: Fatores de risco identificados pelos entrevistados para o
glaucoma primário de ângulo aberto
A figura 3 traz as respostas a respeito do tratamento do
glaucoma. A maioria dos entrevistados acertou ao considerar os
tratamentos clínico (70,6%) e cirúrgico (71,6%) para o glaucoma.
O laser só foi citado como possibilidade terapêutica por 23,5%.
Não houve diferença das respostas se analisarmos separando
por grupos de especialização pretendida, por período ou se tinham alguém na família com glaucoma.
Figura 3: Possibilidades de tratamento do glaucoma primário de ângulo aberto segundo os entrevistados
A figura 4 mostra a proporção de entrevistados que considerou como suficientes seus conhecimentos obtidos durante a
graduação sobre o GPAA
Figura 4: Proporção de entrevistados que considerou seus conhecimentos obtidos durante a graduação sobre o glaucoma primário de
ângulo aberto como suficientes
Nível de conhecimento sobre glaucoma primário de ângulo aberto entre os estudantes de medicina
DISCUSSÃO
O presente estudo identificou que os estudantes de medicina dos dois últimos anos da graduação na Universidade Federal de Juiz de Fora se sentem incapacitados para identificar as
principais características epidemiológicas e clínicas e as possibilidades terapêuticas do GPAA. Este dado pôde ser confirmado
através das respostas destes mesmos estudantes ao questionário padronizado utilizado nesta pesquisa.
O conhecimento do clínico geral é fundamental para possibilitar um aumento no número de diagnósticos precoces do
GPAA, e consequentemente, da quantidade de tratamentos iniciados. Além disso, os conhecimentos errôneos e a ausência de
conhecimentos constituem importantes obstáculos às ações de
prevenção da saúde ocular (5,12). A avaliação dos estudantes de
medicina nos últimos anos do curso pode ser entendida como
uma ferramenta para refletir o conhecimento dos médicos, tendo em vista que em breve, grande parte desses alunos serão os
responsáveis pela abordagem dos pacientes (5).
Essa avaliação torna-se ainda mais relevante, na medida
em que se espera um aumento da prevalência do glaucoma no
mundo todo, como consequência do envelhecimento
populacional e da insuficiência de recursos oftalmológicos para
a intervenção efetiva contra essa afecção (5).
Na amostra analisada, verificou-se que a maioria dos entrevistados acertou ao classificar o glaucoma como a causa de
cegueira irreversível mais prevalente no mundo, porém um
grande número de entrevistados considerou a retinopatia diabética. O fato de aproximadamente um quarto dos entrevistados ter escolhido a retinopatia diabética pode ser um sinal de
que as ações de prevenção dessa doença, realizada por órgãos
como a Associação Americana de Diabetes e a Sociedade Brasileira de Diabetes, despertam maior preocupação do que as
ações do glaucoma. Esta situação é evidenciada pelo caráter
contínuo e de ampla abrangência de programas como o Hiperdia
e a Campanha Nacional de Retinopatia Diabética (13,14) e da
falta de investimento e continuidade de programas como a Campanha do Glaucoma do Ministério da Saúde (5,14). Outra razão
seria que a diabetes é uma doença muito mais estudada durante o curso de Medicina, pois envolve mais disciplinas no currículo médico, sendo que o glaucoma só é estudado dentro da
disciplina de Oftalmologia.
Ao se abordar a classificação do glaucoma, notou-se que a
maioria dos alunos acertou ao identificar o GPAA como o tipo
mais comum, porém o que chama a atenção é que 1 em cada 5
entrevistados não soube responder qual seria o tipo mais comum
de glaucoma.
Uma das fontes mais comuns de erros na avaliação do
glaucoma é considerar a elevação da pressão intraocular como
fator causal. A hipertensão ocular é somente um fator de risco
(1)
, existindo casos de hipertensos oculares que nunca vão se converter em glaucoma. Assim como existem casos de glaucoma
onde a PIO se encontra em níveis normais (1). Ao serem questionados sobre o fator causal do GPAA, a maioria dos acadêmicos
errou ao considerar a PIO elevada. Somente 22,5% acertaram
ao considerar o fator genético como a causa do GPAA.
Por outro lado e de maneira incongruente (fator causal
não pode ser fator de risco ao mesmo tempo!), a maioria identificou a hipertensão ocular como um importante fator de risco
para o glaucoma, o que está correto. A história familiar de
305
glaucoma foi considerada corretamente como fator de risco para
72,5% dos entrevistados. O GPAA é uma doença multifatorial,
sendo imprescindível o domínio dos fatores de risco (1). A população alvo do estudo foi acadêmicos próximos de se tornarem médicos, provavelmente boa parte destes médicos comporão a Atenção Primária da Saúde. Sendo esta, a porta de entrada do usuário
a uma rede de serviços resolutivos de acesso universal, a atenção
básica tem a proposta de coordenar os cuidados na rede de serviços e realizar a integralidade nas suas dimensões (5). Mas os resultados encontrados sugerem disparidade entre a necessidade dos
serviços de saúde ocular na atenção primária, isto é, reconhecimento do fator de risco para prevenção e controle de algumas
causas evitáveis de cegueira e deficiência visual (5).
O reconhecimento da apresentação clínica do glaucoma
pelos profissionais de saúde é a pedra angular na prevenção e
no controle da patologia (5) . O glaucoma é uma doença
neurodegenerativa caracterizada por degeneração lenta e progressiva das células ganglionares da retina (3) , sendo
assintomática no estágio inicial (1,2,5). Dessa forma, é necessário
que os clínicos tenham o conhecimento de que os portadores
ou suspeitos de glaucoma não vão se apresentar na consulta
médica com sintomas exuberantes e se queixando de acometimento ocular de forma direta. Ao analisar a compreensão dos
acadêmicos com relação à clínica do GPAA, notou-se que 15,7%
afirmaram não saber quais eram os sinais e sintomas do GPAA
e somente pouco mais da metade dos entrevistados, 53,9%
julgaram corretamente que o GPAA evolui na maioria das vezes
de forma assintomática.
A casuística dos principais exames para o diagnóstico do
GPAA mostrou que a grande maioria identificou corretamente
que a tonometria era um exame importante na avaliação do
glaucoma. No entanto, exames muito importantes como a
fundoscopia e a campimetria foram citados somente por poucos
entrevistados. O estudo aponta uma falha séria, visto que o
glaucoma é uma doença do nervo óptico (neuropatia óptica),
cuja avaliação (diagnóstico e seguimento) só pode ser feita através de uma boa fundoscopia e uma campimetria confiável (1).
Atualmente, o tratamento do GPAA preconiza a redução da PIO, a qual continua a ser o único fator de risco comprovado e tratável para a doença (3). Existem várias modalidades
de tratamento para diminuir a PIO: clínico, cirúrgico e laser. Os
dados obtidos revelaram que a maioria dos entrevistados acertou ao considerar os tratamentos clínico e cirúrgico para o
glaucoma. O laser é uma realidade no tratamento do glaucoma,
porém só foi citado como possibilidade terapêutica por 23,5%
dos participantes.
Em todas as questões, não houve diferença das respostas
se analisarmos separando por grupos de especialização pretendida, por período ou se tinham alguém na família com glaucoma.
Esse cenário, evidencia que a baixa compreensão de fatores importantes relacionados ao glaucoma não se limita a uma determinada turma da faculdade. E também que, provavelmente, os
pacientes portadores de glaucoma e seus familiares não têm a
orientação adequada sobre esta doença e apresentam nível de
conhecimento baixo sobre seu diagnóstico.
Neste estudo quase a totalidade dos participantes considerou seus conhecimentos sobre glaucoma insuficientes. Pesquisa semelhante realizada com os últimos períodos das Faculdades de Medicina de São Paulo evidenciou importantes deficits
no conhecimento oftalmológico dos futuros clínicos gerais (15) e
outro estudo na Universidade Federal do Piauí, em 2011, aponRev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 302-7
306
Martins SC, Mendes MH, Guedes RAP, Guedes VMP, Chaoubah A
tou índice de 99,1% de insegurança dos alunos no atendimento
de afecções oftalmológicas (10). Dessa maneira, percebe-se que a
nossa amostra é consonante com a realidade de outras faculdades de medicina, evidenciando o reconhecimento dos alunos
com relação às falhas no ensino da oftalmologia e
consequentemente o despreparo para abordar pacientes com
queixas oftalmológicas. Tal realidade, possivelmente demonstra
a necessidade de modificações na maneira como essa disciplina é
abordada, passando a ser ensinada de maneira direcionada para
o atendimento médico primário (16) e com foco na prevenção e
no diagnostico precoce.
CONCLUSÃO
Este estudo demonstrou que a maioria dos entrevistados
acha que o conhecimento sobre glaucoma adquirido na graduação é insuficiente. Esta lacuna gera equívocos importantes sobre
questões fundamentais, tais como etiologia do glaucoma, seus
fatores de risco, seu quadro clínico e seu tratamento. Tal desconhecimento pode levar a oportunidades de diagnóstico perdidas e gerar consequências graves tanto do ponto de vista individual (cegueira) quanto do ponto de vista coletivo (impacto para
o sistema de saúde e sociedade).
Anexo 1
Questionário aplicado aos estudantes de medicina
Idade: ___________________ Sexo: _______________________ Período: _____________________________________________
Especialização pretendida:____________________________________________________________________________________
Você tem alguém na família com glaucoma?
Sim
Não
Não sei
A causa de cegueira irreversível mais prevalente no mundo é:
Catarata
Glaucoma
Degeneração macular relacionada à idade
Retinopatia diabética
Não sei
O glaucoma pode levar a cegueira. A cegueira do glaucoma é:
Reversível com qualquer tratamento (clínico ou cirúrgico)
Reversível somente com tratamento cirúrgico
Irreversível
Não sei
O tipo mais comum de glaucoma é o seguinte:
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
Glaucoma Primário de Ângulo Estreito
Glaucoma Congênito
Glaucoma Secundário
Não sei
São causas do Glaucoma Primário de Ângulo Aberto:
Fatores genéticos
Pressão intraocular elevada
Infecção
Não sei
Assinale os principais fatores de risco para o Glaucoma Primário de Ângulo Aberto (1 ou mais):
Pressão intraocular elevada
Hipertensão arterial
Diabetes
Doenças neurológicas
Pacientes jovens
Hipermetropia
Miopia
História familiar de glaucoma
Trauma ocular
Uso de corticosteróides
Raça Negra
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 302-7
Com relação aos sinais e sintomas do Glaucoma Primário de
Ângulo Aberto, assinale aquele(s) mais comum(s):
Perda súbita da visão central
Dor ocular
Olhos vermelhos
Lacrimejamento
Cefaléia periocular
Cefaléia frontal
Fotofobia
Ele é na grande maioria das vezes assintomático
Não sei
Diante de um glaucoma, os principais exames são:
Medida da acuidade visual
Fundo de olho
Medida da pressão intraocular (tonometria)
Campimetria visual
Ressonância Nuclear Magnética
Não sei.
O tratamento do glaucoma pode ser feito com 1 ou mais da seguintes alternativas:
Colírios
Cirurgia
Laser
Não tem tratamento ainda
Não sei
O tratamento do glaucoma, quando eficaz, promove:
A cura da doença
O controle da doença, evitando-se a cegueira
Alívio sintomático, porém a progressão para a cegueira é inevitável
Não tem tratamento ainda
Não sei
Você considera que seus conhecimentos obtidos durante a graduação são suficientes para reconhecer um possível caso de
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto?
Sim
Não
307
Nível de conhecimento sobre glaucoma primário de ângulo aberto entre os estudantes de medicina
R EFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Sociedade Brasileira de Glaucoma. 3º Consenso Brasileiro. glaucoma primário de ângulo aberto. São Paulo: BestPoint; 2009.
Disponível em: http://www.sbglaucoma.com.br/pdf/consenso03.pdf
National Health and Medical Research Council (NHMRC). A
guide to glaucoma for primary care providers. A companion document to NHMRC Guidelines for the screening, prognosis, diagnosis, management and prevention of glaucoma. Camberra, Australia: NHMRC; 2011. Disponível em: http://www.nhmrc.gov.au/
_files_nhmrc/publications/attachments/cp113_b_glaucoma_
guide_healthcare_workers.pdf
Weinreb RN, Khaw PT. Primary open-angle glaucoma. Lancet.
2004;363(9422):1711-20. Review.
Shields MB, Ritch R, Krupin T. Classifications of the glaucomas.
Ritch R, Shields MB, Krupin T, editors. The glaucomas. 2nd ed. St.
Louis: Mosby; 1996. vol. 2.
Guedes RA. As estratégias de prevenção em saúde ocular no
âmbito da saúde coletiva e da Atenção Primária à Saúde - APS.
Revista APS. 2007;10(1): 66-73.
Guedes RA, Guedes VM. Custo crescente em glaucoma:
atualidades e seu impacto na saúde coletiva. Revista APS.
2008;11(4):444-50.
Póvoa CA, Nicolela MT, Valle AL, Gomes LE, Neustein I.
Prevalência de glaucoma identificada em campanha de detecção
em São Paulo. Arq Bras Oftalmol. 2001;64(4): 303-7.
Manica MB, Corrêa ZM, Marcon IM, Telichevesky N, Loch LF. O
que os pediatras conhecem sobre afecções oculares na
criança? Arq Bras Oftalmol. 2003;66(4):489-92.
Silva MR. O Ensino da Oftalmologia. Rev Bras Oftalmol. 2009;
68(3):127-8.
10. Lopes Filho JB, Leite RA, Leite DA, Castro AR, Andrade LS.
Avaliação dos conhecimentos oftalmológicos básicos em
estudantes de Medicina da Universidade Federal do Piauí. Rev
Bras Oftalmol. 2011;70(1):27-31.
11. Temporini ER, Kara-José N, Gondim EL, Dantas FJ.
Conhecimentos sobre saúde ocular entre profissionais de um hospital universitário. Medicina (Ribeirão Preto). 2002;35(1):53-61.
12. Espíndola RF, Rodrigues BA, Penteado LT, Tan-Ho G, Gozzan JO,
Freitas JA. Conhecimento de estudantes de medicina sobre o processo
de doação de córneas. Arq Bras Oftalmol. 2007;70(4):581-4.
13. Brasil. Ministério da Saúde. Portal da Saúde. Campanha: Dia
Mundial do Diabetes. 2012. Disponível em: http://
portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/
14. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Departamento
de Apoio à Descentralização. Coordenação-Geral de Apoio à
Gestão Descentralizada. Diretrizes operacionais dos Pactos pela
Vida, em Defesa do SUS e de Gestão. 2a. ed. Brasília: Ministério
da Saúde, 2006. 76p.
15. Ginguerra MA, Ungaro AB, Villela FF, Kara-José AC, Kara-José
N. Aspectos do ensino de graduação em oftalmologia. Arq Bras
Oftalmol. 1998;61(5):546-50.
16. Kara-José AC, Passos LB, Kara-José FC, Kara-José, N. Ensino
extracurricular em Oftalmologia: grupos de estudos/ligas de alunos
de graduação. Rev Bras Educ Med. 2007;31(2):166-72.
Correspondência com o autor:
Saulo Costa Martins
Rua Doutor Constantino Paletta, nº 10/401 - Centro
CEP 36015-450 - Juiz de Fora (MG), Brasil
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 302-7
RELATO
308
DE
CASO
Oclusão de artéria central da retina
associada ao forame oval patente
Central retinal artery occlusion associated
with patent foramen ovale
Patrícia Regina de Pinho Tavares 1, Mariana Rezende de Oliveira 2, Eduardo de Castro Miranda Diniz3 , Rafael Mourão
Agostini4 , Daniela Vieira de Aguiar5
R ESUMO
Oclusão da artéria central da retina é uma doença comumente encontrada em pacientes idosos, mas pode também ser vista em
crianças e adultos jovens. Nestes, as principais causas são anomalias cardíacas, sendo o forame oval patente o mais observado. O
objetivo do trabalho é relatar o caso de um paciente jovem com oclusão da artéria central da retina apresentando persistência de
forame oval e, também, salientar a importância de uma propedêutica detalhada nos casos de oclusões vasculares da retina.
Descritores: Artéria central da retina/patologia; Anomalias cardíacas; Forame oval patente; Oclusão da artéria retiniana; Adulto
jovem; Relatos de casos.
ABSTRACT
Central retinal artery occlusion it’s a disease most encountered in older patients, however it can be seen in children and young persons.
In this situation the principal causes are cardiac abnormalities, and the patent foramen ovale is the most observed. The purpose of this
study is to report a case of central retinal artery occlusion in a young patient with patent foramen ovale and, also, describe the importance
of a detailed management in cases of retinal vascular occlusions.
Keywords: Central retinal artery/pathology; Cardiac abnormalities; Foramen ovale, patent; Retinal artery occlusion; Young adult;
Case reports
Departamento de Plástica Ocular do Centro Oftalmológico de Minas Gerais – Belo Horizonte (MG), Brasil;
Departamento de Plástica Ocular da Clínica de Olhos da Santa Casa de Belo Horizonte – Belo Horizonte (MG), Brasil;
3
Departamento de Glaucoma do Centro Oftalmológico de Minas Gerais – Belo Horizonte (MG), Brasil;
4
Departamento de Retina da Clínica de Olhos da Santa Casa de Belo Horizonte – Belo Horizonte (MG), Brasil;
5
Departamento de Retina da Clínica de Olhos da Santa Casa de Belo Horizonte – Belo Horizonte (MG), Brasil.
1
2
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 20/10/2011 - Aceito para publicação em 27/3/2012
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 308-10
Oclusão de artéria central da retina associada a forame oval patente
309
INTRODUÇÃO
A
oclusão da artéria central da retina (OACR) é caracte
rizada por uma súbita, indolor e grave perda de visão.
Normalmente acomete pessoas em torno de 60 anos de
idade, sendo rara abaixo dos 30 anos. Geralmente os homens são
afetados com mais freqüência que as mulheres. Na grande maioria dos casos a visão é pior que 20/400, mas algumas pessoas apresentam a artéria cíliorretiniana patente preservando uma visão
central em torno de 20/40 ou melhor. A causa mais comum é
trombose relacionada à aterosclerose no nível da lâmina crivosa(1).
Porém em jovens a mais freqüente associação ocorre com distúrbios cardíacos, trauma, hemoglobinopatias e anormalidades oculares tais como drusas do nervo óptico e alça arterial peripapilar(2).
O texto a ser apresentado relata o caso de uma oclusão de
OACR em paciente jovem associada a forame oval patente e, de
acordo com nosso conhecimento, é até o momento o primeiro
caso na literatura brasileira.
RELATO
DE
CASO
Paciente RVS, 19 anos, sexo masculino, estudante, encaminhado à Clínica de Olhos da Santa Casa de Belo Horizonte
(MG), com quadro de baixa acuidade visual súbita e indolor do
olho esquerdo (OE) há cerca de vinte dias. História pregressa
negativa para quaisquer patologias, trauma, uso de medicamentos ou drogas ilícitas, inclusive cigarro. Ao exame
oftalmológico, a acuidade visual era de 20/20 no olho direito
(OD) e movimento de mãos no OE, não apresentando melhora com o uso de pinhole. O exame biomicroscópico do OD não
revelou alterações, porém OE encontrava-se com defeito
pupilar aferente. A pressão intraocular era de 10 mmHg. A
fundoscopia evidenciou OE com palidez de disco óptico e retina, estreitamento arteriolar, hemorragias em chama de vela e
reliquat de edema em região macular, acúmulo de exsudato
duro foveal e discreta formação de estrela macular.
Devido à suspeita de doença vascular retiniana foram
solicitados exames do protocolo de tromboembolismo (tabela
1), angiofluoresceinografia de retina, tomografia de coerência
óptica (OCT), avaliação cardiológica e hematológica.
Na investigação de fenômenos tromboembólicos apenas
o ecocardiograma transtorácico estava alterado, mostrando
septo interatrial com pequeno shunt da direita para a esquerda sugestivo de forame oval patente. A angiofluoresceinografia
de retina (figura1) evidenciou manchas hipofluorescentes
correspondendo a hemorragias retinianas e aumento da
hipofluorescência foveal sugerindo isquemia. A OCT (figura
2) identificou aumento da espessura e da reflectividade das
camadas retinianas internas correspondentes ao edema
intracelular e isquemia, o que provoca atenuação dos sinais
ópticos das camadas externas (complexo EPR/Bruch/
coriocapilar). No momento o paciente está em uso de AAS
100mg/dia conforme orientação cardiológica.
D ISCUSSÃO
De acordo com o estudo RECO (Retinal Emboli of Cardiac
Origin), 45% dos pacientes com OACR com idade inferior a 45
anos têm anomalias cardíacas, dentre esses, 27% necessitam de
anticoagulante ou cirurgia cardíaca (3).
Tabela 1
Protocolo de tromboses e vasculites retinianas da Unidade
de Retina e Vítreo da Santa Casa de Belo Horizonte
· Retinografia simples
· Angiografia
· Coagulograma (SN)
fatores VII, IX, XI,
· Glicemia de jejum
· VHS
· FAN
· Anticoagulante lúpico
· Anticardiolipina IgG/IgM
· Antifosfolípide
· Antitrombina B
· Proteína C e S
· Fator V de Leyden
· Mutação do gene da
· Homocisteína
· Eletroforese de proteínas
· Hemograma: anemia eletroforese Hb, pesquisa de
fibrinogênio drepanócitos,
bilirrubina, Fé sérico,
transferritina, ferritina
leucograma/plaquetas - doenças
mieloproliferativas/neoplasias
· C3 – CH50
· Uréia e creatinina
· Urina rotina (sedimentos)
· VDRL – FTA Abs
· PPD
· Toxoplasmose IgM/IgG
· Anti HIV
· CMV
· Herpes vírus
· Hepatite B, A e C
protrombina
Figura 1A a 1D: Retinografia e angiofluoresceinografia mostrando
sinais de oclusão de artéria central da retina
Forame oval patente é a alteração cardíaca congênita mais
comum, podendo se manifestar com êmbolos sistêmicos e cerebrais antes dos 55 anos (4).
Em casos de forame oval patente de tamanho maior e com
fluxo espontâneo da direita para a esquerda, o tratamento cirúrgico é indicado (5). O paciente em questão apresentou forame
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 308-10
310
Tavares PRP, Oliveira MR, Diniz ECM , Agostini RM , Aguiar DV
oval patente pequeno e sem shunt espontâneo, o que possibilitou
a escolha do tratamento anticoagulante.
A ocorrência de OACR evidencia a importância de uma
avaliação sistêmica minuciosa para identificação exata da sua
etiologia, possibilitando o acompanhamento do paciente e prevenção de eventos tromboembólicos futuros. É aconselhável,
devido a isso, a existência de um protocolo para oclusões
vasculares retinianas em serviços de referências.
2.
3.
4.
5.
Sharma S, Brown GC. Retinal artery obstruction. In: Ryan SJ. Retina,
3rd ed. St. Louis: Mosby; 2001. Vol. 1, p.1350-67.
Clifford L, Sievers R, Salmon A, Newson RS. Central retinal artery occlusion: association with patent foramen ovale. Eye (Lond).
2006;20(6):736-8.
Ho IV, Spaide R. Central retinal artery occlusion associated with
a patent foramen ovale. Retina. 2007;27(2):259-60.
Kramer M, Goldenberg-Cohen N, Shapira Y, Axer-Siegel R,
Shmuely H, Adler Y, et al. Role of transesophageal
echocardiography in the evaluation of patients with retinal artery occlusion. Ophtalmology. 2001;108(8):1461-4. Comment in
Ophthalmology. 2002;109(5):829; author reply 829.
Figura 2: Tomografia de coerência óptica do paciente com OACR
R EFERÊNCIAS
1.
Liesegng TJ, Skuta GL, Cantor LB, editors. Basic and Clinical
Science Course. Section 12: Retina and vitreous. San
Francisco:American Academy of Ophthalmology; 2005. p.54-79.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 308-10
Correspondência com o autor:
Patrícia Regina de Pinho Tavares,
Rua Alvarenga Peixoto,nº 580 apto. 401 – Lourdes
CEP 30180- 120 – Belo Horizonte (MG), Brasil
Fone: (31) 36573583 ou (31) 88918537
E-mail: [email protected]
RELATO
DE
CASO311
Dacriocistocele no adulto
Adult dacryocystocele
Silvia Helena Tavares Lorena 1 , João Amaro Ferrari Silva
2
R ESUMO
A dacriocistocele representa um saco lacrimal dilatado e é frequentemente considerada como tendo uma etiologia congênita. No
entanto, dacriocistocele é uma doença rara em adultos. A característica clínica se caracteriza por um abaulamento indolor na região
medial da órbita, inferior ao ligamento cantal medial. O teste de excreção lacrimal, endoscopia, tomografia computadorizada e
ressonância magnética são utilizados para fazer o diagnóstico de dacriocistocele. Semelhante a pacientes pediátricos, marsupialização
endoscópica do cisto nasal e a colocação de stent parece ser a terapêutica adequada. Em alguns casos o tratamento consiste na
dacriocistorrinostomia externa.
Descritores: Órbita; Obstrução do ducto lacrimal; Dacriocistocele; Dacriocistorrinostomia
ABSTRACT
The dacryocystocele represents a dilated lacrimal sac and is often considered as having a congenital etiology. However, dacryocystocele
is a rare disease in adults. The clinical feature is characterized by a painless bulge in the medial region of the orbit, below the medial canthal
ligament. The lacrimal excretion test, endoscopy, computerized tomography and magnetic resonance image are used to make the diagnosis
of dacryocystocele. Similar to pediatric patients, endoscopic marsupialization of the cyst with nasal stenting seems to be the appropriate
therapy. In some cases the treatment consists of external dacryocystorhinostomy.
Keywords: Orbit; Nasolacrimal duct obstruction; Dacryocystocele; Dacryocystorhinostomy
1
2
Programa de Pós-graduação (doutorado) do Setor de Vias Lacrimais, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil;
Setor de Vias Lacrimais da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
Trabalho realizado no Setor de Vias Lacrimais da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 11/11/2011 - Aceito para publicação em 3/9/2012
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 311-13
312
Lorena SHT , Silva JAF
INTRODUÇÃO
A
dacriocistocele representa um saco lacrimal dilatado e
é frequentemente considerada como tendo uma
etiologia congênita. No entanto, dacriocistocele é uma
doença rara em adultos. A característica clínica se caracteriza por
um abaulamento indolor na região medial da órbita, inferior ao
ligamento medial. O mecanismo para sua formação está associado à obstrução adquirida ao nível da válvula de Krause e obstrução proximal ao canalículo comum ao nível da válvula de
Rosenmuller (1-3).
Em um paciente com obstrução nasal, os diagnósticos diferenciais incluem massas, tais como hemangioma, glioma,
encefalocele, e cisto dermóide, bem como anomalias congênitas
ósseas, tais como atresia coanal(4,5).
O teste de excreção lacrimal, endoscopia, tomografia computadorizada e ressonância magnética são utilizados para fazer
o diagnóstico de dacriocistocele.
A dacriocistocele em adultos deve ser considerada como
uma obstrução do canal nasolacrimal, e um exame intranasal
deve ser realizado antes da dacriocistorrinostomia externa(6-8).
Semelhante a pacientes pediátricos, marsupialização endoscópica
do cisto nasal e com colocação de stent parece ser a terapêutica
adequada. Em alguns casos o tratamento consiste na dacriocistorrinostomia externa (9-11).
RELATO
DE
CASO
Uma mulher de 42 anos de idade, branca, apresentando
epífora em olho direito e congestão nasal ipsilateral progressiva de duração de 4 meses. Nega epistaxe, fratura facial e doenças sinusais e nasais. Achados no exame oftalmológico foram
na inspeção: abaulamento em região medial da órbita direita
(figura 1); na palpação massa de consistência mole; à
biomicroscopia: conjuntiva bulbar sem hiperemia, ausência de
reação em câmara anterior; teste de Milder 4+; cateterismo com
soft stop (introdução da sonda de Bowman no canalículo de 9
mm); teste de Jones I negativo. Achados do exame ocular esquerdo foram normais, incluindo a posição da pálpebra. A
rinoscopia anterior direita revelou ausência de massa localizada abaixo do corneto inferior. Realizou-se a antibióticoterapia
profilática e compressas frias, havendo resolução da
dacriocistocele após 2 semanas e evoluindo para dacriocistite
crônica. A paciente será submetida à dacriocistorrinostomia
externa.
D ISCUSSÃO
A ocorrência de dacriocistocele na região orbitária medial
é bastante rara, mas a dacriocistocele congênita tem sido reconhecida como uma entidade clínica específica desde 1933 (12). As
dacrioceles congênitas são encontradas quase que exclusivamente
na população pediátrica(13). A dacriocistocele congênita tem
características clínicas específicas, história natural, e mecanismo
para a sua formação e tratamento. A distensão do saco lacrimal
é devido à obstrução nasolacrimal distal do ducto e obstrução
funcional no canalículo comum. Se houver uma obstrução do
ducto nasolacrimal distal, as secreções podem acumular-se no
interior do saco lacrimal culminando com a sua distensão e
ocasionando uma obstrução no canalículo comum. Outro
mecanismo proposto para a formação da dacriocistocele inclui
dobras do canalículo comum devido a um saco lacrimal dilatado
e mau funcionamento da válvula de Rosenmuller, secundária à
edema e inflamação (13). As crianças com dacriocistocele são
tratadas com antibioticoterapia, massagem e compressas frias e
caso não tenha sucesso realizamos a sondagem e irrigação da
via lacrimal associado à marsupialização endoscópica do cisto
intranasal quando presente (14).
A literatura relata alguns casos dacriocistocele em adultos
(15)
. A característica clínica da dacriocistocele é representada por
abaulamento indolor na região medial da órbita, inferior ao
ligamento medial. O teste de excreção lacrimal, endoscopia,
tomografia computadorizada e ressonância magnética são utilizados para fazer o seu diagnóstico(16). O mecanismo de formação da dacriocistocele no adulto é semelhante ao da criança,
porém a obstrução do ducto nasolacrimal no adulto é da forma
adquirida.A dacriocistocele apresenta como complicação a
dacriocistite crônica (17).
O tratamento (18,19) consiste na utilização de um stent
nasolacrimal ou a dacriocistorrinostomia.
Pode ser necessário diferenciar um tumor do saco lacrimal
de uma dacriocistocele (20,21) . Um diagnóstico correto de
dacriocistocele no adulto pode ser determinado por exames de
imagem
tais como: ultrassonografia, tomografia
computadorizada e ressonância magnética. A tomografia
computadorizada se tornou o mais importante método para localização e caracterização de tumor orbital. Ela permite o diagnóstico correto anatômico, demonstrando a dacriocistocele do
saco lacrimal, sendo também útil na diferenciação entre outras
massas que podem surgir no canto medial em adultos. O tumor
orbital ocorrendo na região medial orbitária, como hemangioma,
neurofibroma, linfangioma e rabdomiossarcoma, aparecerá na
tomografia como uma massa sólida.
R EFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 1. Fotografia parcial da face da criança com dacriocistocele
congênita do lado direito
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 311-13
Lai PC, Wang JK, Liao SL. A case of dacryocystocele in an adult.
Jpn J Ophthalmol. 2004;48(4):419-21.
Xiao MY, Tang LS, Zhu H, Li YJ, Li HL, Wu XR. Adult nasolacrimal sac mucocele. Ophthalmologica. 2008;222(1):21-6.
Ansari SA, Pak J, Shields M. Pathology and imaging of the lacrimal
drainage system. Neuroimaging Clin N Am. 2005;15(1):221-37.
Lelli GJ, Levy RL. Epidermoid cyst masquerading as dacryocystocele: case report and review. Orbit. 2011;30(2):114-5.
Debnam JM, Esmaeli B, Ginsberg LE. Imaging characteristics of
dacryocystocele diagnosed after surgery for sinonasal cancer.
AJNR Am J Neuroradiol. 2007;28(10):1872-5.
313
Dacriocistocele no adulto: relato de caso
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Weber AL, Rodriguez-DeVelasquez A, Lucarelli MJ, Cheng HM.
Normal anatomy and lesions of the lacrimal sac and duct: evaluated by dacryocystography, computed tomography, and MR imaging. Neuroimaging Clin N Am. 1996;6(1):199-217.
Berlucchi M, Tomenzoli D, Trimarchi M, Lombardi D, Battaglia G,
Nicolai P.[Dacryocystocele in the adult: etiology, diagnosis and
treatment]. ActaOtorhinolaryngol Ital. 2001;21(2):100-4.
Day S, Hwang TN, Pletcher SD, Bhatki A, McCulley TJ. Interactive image- guided endoscopic dacryocystorhinostomy. Ophthal
Plast Reconstr Surg. 2008;24(4):338-40.
Plaza G, Nogueira A, González R, Ferrando J, Toledano N. Surgical treatment of familial dacryocystocele and lacrimal puncta
agenesis. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2009;25(1):52-3.
Song HY, Lee DH, Ahn H, Kim JH, Kang SG, Yoon HK, et al.
Lacrimal system obstruction treated with lacrimal polyurethane
stents: outcome of removal of occluded stents. Radiology.
1998;208(3):689-94.
Yazici B, Yazici Z, Parlak M. Treatment of nasolacrimal duct
obstruction in adults with polyurethane stent. Am J Ophthalmol.
2001;131(1): 37-43.
Duke-Elder SS, editor. System of ophthalmology: normal and
abnormal development: congenital deformities. St Louis: Mosby;
1964. Vol. 3, Pt 2. p. 934-41.
Rand PK, Ball WS Jr, Kulwin DR. Congenital nasolacrimal
mucoceles: CT evaluation. Radiology. 1989;173(3):691-4.
Shashy RG, Durairaj V, Holmes JM, Hohberger GG, Thompson
DM, Kasperbauer JL. Congenital dacryocystocele associated with
intranasal cysts: diagnosis and management. Laryngoscope.
2003;113(1):37-40. Erratum in Laryngoscope. 2005;115(4):759.
Durairaj, Vikram [corrected to Durairaj, Vikram D].
15. Yip CC, McCulley TJ, Kersten RC, Bowen AT, Alam S, Kulwin DR.
Adult nasolacrimal duct mucocele. Arch Ophthalmol.
2003;121(7):1065-6.
16. PerryLJ, Jakobiec FA, Zakka FR, Rubin PA. Giant
dacryocystomucopyoce in na adult a review of lacrimal sac enlargements with clinical and histopathologic differencial diagnoses. Sury
Ophthalmol. 2012;57(5):474-85.
17. Meyer JR, Quint DJ, Holmes JM, Wiatrak BJ. Infected congenital
mucocele of the nasolacrimal duct. AJNR Am J Neuroradiol.
1993;14(4):1008-10.
18. Perena MF, Castillo J, Medrano J, De Gregorio MA, Loras E, Cristobal
JA. Nasolacrimal polyurethane stent placement: preliminary results.
Eur J Ophthalmol. 2001;11(1):25-30.
19. Eloy P, Martinez A, Leruth E, Levecq L, Bertrand B. Endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy for a primary dacryocystocele in an
adult. B-ENT. 2009;5(3):179-82.
20. Fliss DM, Freeman JL, Hurwitz JJ, Heathcote JG. Mucoepidermoid
carcinoma of the lacrimal sac: a report of two cases, with observations
on the histogenesis. Can J Ophthalmol. 1993;28(5):228-35.
21. Sabet SJ, Tarbet KJ, Lemke BN, Smith ME, Albert DM. Granular cell
tumor of the lacrimal sac and nasolacrimal duct: no invasive behavior
with incomplete resection. Ophthalmology. 2000;107(11):1992-4.
Correspondência com o autor:
Silvia Helena Tavares Lorena
Rua Flórida, nº 1404 - Brooklin
CEP 04561-030 - São Paulo (SP), Brasil
Email:[email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (5): 311-13
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Instruções aos autores
A Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol.) - ISSN
0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasileira de Oftalmologia, se propõe a divulgar artigos que contribuam para o
aperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática, da pesquisa e do
ensino da Oftalmologia e de especialidades afins. Todos os manuscritos, após aprovação pelos Editores, serão avaliados por dois
ou três revisores qualificados (peer review), sendo o anonimato
garantido em todo o processo de julgamento. Os comentários dos
revisores serão devolvidos aos autores para modificações no texto
ou justificativa de sua conservação. Somente após aprovações finais dos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhados
para publicação. O manuscrito aceito para publicação passará a
ser propriedade da Revista e não poderá ser editado, total ou parcialmente, por qualquer outro meio de divulgação, sem a prévia
autorização por escrito emitida pelo Editor Chefe. Os artigos que
não apresentarem mérito, que contenham erros significativos de
metodologia, ou não se enquadrem na política editorial da revista,
serão rejeitados não cabendo recurso.
Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologia
seguem os requisitos uniformes proposto pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado em fevereiro de
2006 e disponível no endereço eletrônico http://www.icmje.org
Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a bibliografia publicada sobre um determinado assunto, fazendo uma
avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre um determinado tema e apresentar as conclusões importantes, baseadas
nessa literatura. Somente serão aceitos para publicação quando
solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores,
Título em Inglês, Abstract, Keywords e Referências.
Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobre
determinado tema, escrito por especialista a convite dos Editores.
Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract,
Keywords e Referências.
Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conter
detalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clínicos de relevada importância, quer pela raridade como entidade
nosológica, quer pela não usual forma de apresentação. Deve
ter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discussão, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract e Keywords e Referências.
Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutir
trabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais em
andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com a respectiva réplica quando pertinente.
APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS
Preparo do Manuscrito:
A) Folha de Rosto deverá conter:
• Título do artigo, em português e inglês, contendo entre dez
e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O Título
deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do conteúdo
do trabalho;
• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém se
o autor já possui um formato utilizado em suas publicações,
deve informar à secretaria da revista;
• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmica e a
afiliação institucional de cada autor, separadamente. Se houver
mais de uma afiliação institucional, indicar apenas a mais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devem ser
indicadas.
• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;
• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;
• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;
• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.
O artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinada
por todos os autores, autorizando sua publicação, declarando
que o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendo submetido à
publicação em outro periódico e foi aprovado pela Comissão de
Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi realizado.
A esta carta devem ser anexados:
• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente. A
Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resolução do
Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda que em artigo científico seja feita promoção ou propaganda de quaisquer
produtos ou equipamentos comerciais;
• Informações sobre eventuais fontes de financiamento da
pesquisa;
• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanos
deve incluir a declaração de que os participantes assinaram Termo de Consentimento Livre Informado.
Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimentais,
devem ter sido executadas de acordo com a Declaração de
Helsinki.
A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opinião
dos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidade em relação a matérias assinadas.
Os artigos podem ser escritos em português, espanhol, inglês
ou francês. A versão “on-line” da revista poderá ter artigos apenas
em inglês.
A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para publicação:
Artigos Originais de pesquisa básica, experimentação clínica ou
cirúrgica; Divulgação e condutas em casos clínicos de relevante
importância; Revisões de temas específicos, Atualizações; Cartas
ao editor. Os Editoriais serão escritos a convite, apresentando
comentários de trabalhos relevantes da própria revista, pesquisas
importantes publicadas ou comunicações dos editores de interesse para a especialidade. Artigos com objetivos comerciais ou
propagandísticos serão recusados. Os manuscritos deverão obedecer as seguintes estruturas:
Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou investigação clínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizada ou duplo
cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumo estruturado,
Descritores; Abstract, Keywords, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências.
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B) Segunda folha
Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,
com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deverá
ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão), ressaltando os dados mais significativos do trabalho. Para Relatos de
Caso, Revisões ou Atualizações, o resumo não deverá ser
estruturado. Abaixo do resumo, especificar no mínimo cinco e
no máximo dez descritores (Keywords) que definam o assunto do
trabalho. Os descritores deverão ser baseados no DeCS Descritores em Ciências da Saúde - disponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/
Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o número de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*
C) Texto
Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria de manuscrito.
Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores
no texto deverá ser numérica e sequencial, utilizando algarismos
arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações no texto deverão ser numeradas sequencialmente em números arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal dos autores.
Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos e
o motivo do trabalho.
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Métodos: Deve conter informação suficiente para saber-se o
que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada
com detalhes suficientes para permitir que qualquer leitor com
razoável conhecimento sobre o tema e o acesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados. Evitar o uso de
termos imprecisos tais como: aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.
Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto em
humanos como em animais, deve ser relatada no texto (Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais
de Proteção aos Animais).
Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados
em Tabelas, Gráficos ou Figuras.
Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser discutidos e comparados com a literatura pertinente.
Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.
Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro, auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não justificam a
inclusão como autor.
Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nos últimos
cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As referências deverão ser numeradas
consecutivamente, na ordem em que são mencionadas no texto
e identificadas com algarismos arábicos. A apresentação deverá
seguir o formato denominado “Vancouver Style”, conforme modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados
de acordo com o estilo apresentado pela National Library of
Medicine, disponível, na “List of Journal Indexed in Index
medicus” no endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
entrez/query.fcgi?db=journals.
Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Quando em número maior, citar os seis primeiros autores seguidos da
expressão et al.
Artigos de Periódicos:
Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central optic
snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate intraocular
lens: clinical report with pathological correlation. Arch
Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.
Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H, Sasaki
H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident age-related
macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J Ophthalmol.
2006;142(3):419-28.
Livros:
Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2003.
Capítulos de Livro:
Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.
Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2003.
Dissertações e Teses:
Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São
Paulo; 1990.
Publicações eletrônicas:
Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das vias
lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome de
Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003 [citado
2006 jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:
www.sboportal.org.br
Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser
em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. No
verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome do
manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras também
devem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmente em arquivos Microsoft Word (r) e as demais em arquivos Microsoft Excel (r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidades e
símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias onde foram
utilizadas colorações e técnicas especiais serão consideradas
para impressão colorida, sendo o custo adicional de responsabilidade dos autores.
Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo, acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em algarismos
arábicos, correspondendo as suas citações no texto.
Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez no texto ou nas legendas
das tabelas e figuras.
Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor, constando a fonte de referência onde foi publicada.
O texto deve ser impresso em computador, em espaço duplo,
papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4, em páginas
separadas e numeradas, com margens de 3cm e com letras de
tamanho que facilite a leitura (recomendamos as de nº 14). O
original deve ser encaminhado em uma via, acompanhado de
CD, com versão do manuscrito, com respectivas ilustrações,
digitado no programa “Word for Windows 6.0.
A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de não
aceitar para avaliação os artigos que não preencham os critérios
acima formulados.
Versão português-inglês: Seguindo os padrões dos
principais periódicos mundiais, a Revista Brasileira de Oftalmologia
contará com uma versão eletrônica em inglês de todas as edições.
Desta forma a revista impressa continuará a ser em português e a
versão eletrônica será em inglês.
A Sociedade Brasileira de Oftalmologia, Sociedade Brasileira
de Catarata e Implantes Intraoculares e Sociedade Brasileira de
Cirurgia Refrativa, se comprometem a custear a tradução dos
artigos para língua inglesa, porém seus autores uma vez que
tenham aprovado seus artigos se disponham a traduzir a versão
final para o inglês, está será publicada na versão eletrônica
antecipadamente a publicação impressa (ahead of print).
* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”
em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da
Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational
Committee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo a
importância dessas iniciativas para o registro e divulgação
internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso
somente aceitará para publicação, a partir de 2008, os artigos
de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de
identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados
pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, disponível no
endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site do Pubmed, no item
<ClinicalTrials.gov>.
O número de identificação deverá ser registrado abaixo do
resumo.
Os trabalhos poderão ser submetidos pela Internet, pelo site rbo.emnuvens.com.br
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Revista
Brasileira de
Oftalmologia
Declaração dos Autores (é necessária a assinatura de todos os autores)
Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito a ela
encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os direitos autorais para a
Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas as formas de publicação, tais como na
mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito não contém, até onde é de conhecimento do(s)
mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a legislação brasileira de direitos autorais.
Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a responsabilidade por
ele e aceitar suas conclusões.
Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que possa ter com o
assunto tratado nesse manuscrito.
Título do Manuscrito___________________________________________________________________________
Nome dos Autores_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
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