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THE DENTAL COSMOS
THE DIAGNOSIS OF MALOCCLUSIONS
By B. E. Lischer, D. M. D., St. Louis, Mo.
(Read before the St. Louis Dental Society, November 1, 1910)
The Dental Cosmos
1911 53 (1-6) pags. 412-422 / B. E. Lischer / The Diagnosis of Malocclusion
O DIAGNÓSTICO DA MALOCLUSÃO
Por B. E. Lischer, D.M.D., St. Louis, Mo.
Traduzido por:- Hélio Almeida de Moraes. Outubro de 2.006.
(Exposto perante a Sociedade Dental de St. Louis, 1 de novembro de 1910)
O axioma dental de que apenas uma dentadura normal pode desempenhar
funções normais está cada vez mais aceito. Isso não somente implica a imunidade
contra cáries e a ausência de diversas lesões dos tecidos orais, mas também uma
dentadura cuja forma arquitetônica se aproxima do ideal.
Fig. 1 - Macrognatismo mandibular, ou mandíbula macrognática
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Para poder desempenhar as funções complexas às quais os dentes se
destinam, eles desenvolvem formas características e assumem posições
anatômicas muito apropriadas. Um conhecimento detalhado dessas finas relações
simétricas é absolutamente essencial na prática ortopédica, pois antes de corrigir
qualquer maloclusão, estamos confrontados com duas perguntas: (a) Qual é a
natureza e extensão da anormalidade a ser corrigida? e (b) Qual é a condição que
queremos estabelecer?
No final, essas indagações sempre nos levam a fazer as seguintes
perguntas também: (c) Quais movimentos serão necessários? e (d) Quais os
métodos de tratamento que melhor providenciam esses movimentos?
O iniciante consideraria a seleção do remédio, ou a resposta à pergunta (d),
o ponto mais importante. Mas, um profissional com pouca experiência já consegue
demonstrar que isso seria um erro e que a única abordagem lógica para o nosso
problema é seguir a ordem na qual elas estão apresentadas aqui.
A resposta à nossa primeira pergunta (a) implica um diagnóstico exato, uma
interpretação da anormalidade com base na normalidade. E, uma vez que o
objetivo de todo tratamento é de estabelecer relações normais, a significância que
constitui uma dentadura normal torna-se evidente.
O arranjo dos dentes na forma de duas curvas parabólicas dentro dos
processos alveolares das mandíbulas é chamado alinhamento. Quando um dente
desvia, na sua posição, dessa linha ideal, isso é denominado um mau alinhamento
ou mau posicionamento. Quando elas se juntam, durante a mastigação, os dentes
alinhados de modo normal exibem um interalinhamento muito nítido.
Essa relação íntima, que existe entre as cúspides dos dentes inferiores no
contato normal com os superiores, é chamada de oclusão. É uma função primária
dos dentes e depende de sua posição. Quando um dente ocupa uma posição
anormal e, portanto, durante o fechamento, forma um contato anormal com seus
antagonistas, isso é chamado de maloclusão. Trata-se de um termo genérico que
designa coletivamente as várias formas anormais da oclusão. Às vezes, os dentes
assumem más posições tão extremas que são formadas verdadeiras não-oclusões
e os dentes não conseguem entrar em contato com seus antagonistas. (Fig. 6).
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Fig. 2 - Visão da oclusão dos dentes da Fig. 1. A mesioclusão é nada mais que um
sintoma da deformação da mandíbula.
Histórico
A maloclusão dentária se apresenta em uma variedade quase infinita de formas e
por muitos anos acreditava-se, em geral, que sua classificação era uma tarefa
impossível a ser realizada. Mas, felizmente, muitos pesquisadores não
compartilhavam essa opinião e começaram a pôr ordem nessa confusão aparente
e detectar semelhanças nessa grande quantidade de desvios da normalidade.
Eles descobriram que uma classificação completa era o maior problema na difícil
arte do diagnóstico e por isso criaram um sistema para essa finalidade. A primeira
tentativa registrada foi a do dentista alemão Kneisel (1) que propôs os dois
seguintes grupos: parcial e completo. O termo parcial designa a má posição do
dente individual e o termo completo se refere aos relacionamentos anormais dos
arcos dentários. Entre os muitos outros métodos propostos desde então, podemos
citar os dos seguintes autores como sendo os mais importantes: Carabelli (2),
Magitot (3), Iszlai (4), Sternfeld (5), Angle (6), Welcker (7), Grevers (8), Herbst (9),
Zsigmondy (10) e Villain (11).
Esses esforços de estabelecer uma estenografia conceitual são, na sua
maioria, incompletos e principalmente baseados nas manifestações patológicas.
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Muitos outros desses métodos que surgiam eram baseados em um determinado
tratamento a ser instituído e revelaram possuir conceitos deturpados. Além disso,
algumas dessas teorias continham propostas de melhoramento da nossa
nomenclatura e incluíam sistemas de termos que, através da própria etimologia,
transmitiriam uma imagem das condições envolvidas. Mas, por mais desejáveis
que esses esforços possam ser, eles não conseguem resolver as nossas
dificuldades e, até o momento da publicação desse artigo, nenhum deles foi aceito
universalmente.
Fig. 3. - A, Relação do arco na mesioclusão bilateral. A linha b x indica sua relação
normal e b y sua relação na distoclução. B, Diagrama de uma relação de arco
normal. (Körbitz.)
Definição do Diagnóstico
Quando interpretado de maneira mais ampla, cada diagnóstico implica
várias condições gerais, por exemplo, a idade e a saúde geral e oral do indivíduo,
o grau relativo de seu crescimento e desenvolvimento, o reconhecimento dos
fatores causativos, etc. Porém, a praxe limita o uso do termo para diferenciar,
entre si, as afecções que pertencem a um grupo de anormalidades com sintomas
semelhantes. Portanto, na prática ortodôntica, ele inclui – (a) a distinção de uma
forma de maloclusão de outra, (b) a detecção de anomalias de dentição (e das
mandíbulas, e das estruturas relacionadas), com exceção daquelas de posição e
oclusão e (c) o grau de deformidade facial associado a elas.
A primeira vista, poderia parecer que para um problema prático tão
essencial já existiria uma solução satisfatória e que não deveria existir mais
nenhum desacordo sobre um assunto tão fundamental, pelo menos em termos
gerais. Além disso, a tendência mais proeminente da prática ortodôntica atual
enfatiza a prevenção mais do que a cura e destaca a necessidade de um
tratamento precoce – o que por sua vez requer um diagnóstico precoce. As formas
severas de maloclusão não se desenvolvem da noite para o dia: anos antes que
os pais inteligentes consigam reconhecer a deformidade iminente, o
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diagnosticador alerta pode recomendar maneiras e meios para preveni-la.
Vamos perguntar, em primeiro lugar: Quais as condições da maloclusão? A
nossa resposta deve ser a seguinte: Existem apenas três condições que levam à
maloclusão – elas são condições tão fundamentais que a maioria dos autores já
reconhece sua significância básica – e cada uma dessas condições pode ser
separada em divisões elementares, independentemente de suas numerosas
combinações. De maneira resumida, essas três condições são: – (1) a
malformação das mandíbulas e de seus processos. (2) A má relação dos arcos
dentários. (3) A má posição dos dentes. Infelizmente, suas numerosas
combinações impedem para sempre a possibilidade de desenvolver um sistema
de termos que possa responder a todas as exigências e ainda assim ser prático.
Mas é exatamente essa fase enigmática do nosso problema que deu origem à
presente tentativa de solução. Vamos rapidamente examinar essas três condições
na ordem de sua importância.
Malformação das mandíbulas
A malformação das mandíbulas é a condição mais séria com a qual nós nos
deparamos e, às vezes, ela constitui uma deformidade tão severa que a sua
correlação foge da nossa área. Portanto, quando um caso apresenta uma
malformação pronunciada de uma ou de ambas as mandíbulas, ela deve ser
enfatizada e receber a primeira menção na denominação da deformidade (Fig. 1).
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Fig. 4 - Distoclusão bilateral
Para fins de ilustração, vamos supor que um médico seja chamado para o
leito de um paciente com apendicite e anuncie seu diagnóstico à família
preocupada da seguinte maneira: "Ele está sofrendo da febre nº. 3". Sabemos que
a febre é considerada um dos sintomas da apendicite, assim como uma dor forte
na região do ponto de McBurney representa um sintoma cardinal, ambos fazem
parte do seu quadro clínico típico. Mas, teria ele o direito de fugir dos fatos dessa
maneira? De maneira semelhante, uma má relação mesial do arco inferior e o mau
posicionamento labial dos incisivos e caninos inferiores são sintomas de um
desenvolvimento excessivo da mandíbula. Mas dizer, nesse caso, que o arco
inferior está de mesial para normal, ou que os molares inferiores estão de oclusão
mesial, ou que se trata de um caso de classe III, é dizer apenas a metade da
verdade e, com certeza, não toda a verdade. (Fig. 2).
Se pudéssemos remover todos os tecidos moles que cobrem a mandíbula
nesse caso, para expô-la inteiramente, será que a deformação geral desse osso e não os dentes superpostos e suas oclusões - não atrairia a nossa atenção em
primeiro lugar? E, ao analisá-la, damo-nos conta da futilidade de todos os métodos
odontológicos, especialmente quando ignoram esse fato fundamental. É claro que
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a idade do paciente é um fator importante no tratamento de tais casos e os
desenvolvimentos recentes da nossa arte estabeleceram o fato de que um
tratamento precoce da maloclusão (garantindo a função dental normal)
invariavelmente corrige a deformação iminente além dos dentes e seus alvéolos.
Fig. 5 - Distoclusão unilateral
Além disso, é óbvio que as malformações mandibulares se manifestam de
várias maneiras. Por isso, é preciso enumerar os vários tipos e adotar uma
terminologia satisfatória. A literatura medicinal denomina, há anos, as
deformidades congênitas das mandíbulas com o termo geral de polignatismo. Ele
inclui o epignatismo, agnatismo, hipognatismo, etc. e os autores europeus
continentais usam o sufixo gnacia (que significa mandíbula) com bastante
facilidade, não sendo ele então inteiramente novo na ciência dental. O autor
sugere, portanto, que ele seja adotado nesse contexto.
As deformações das mandíbulas podem se manifestar na forma de um
desenvolvimento excessivo, designado pelo termo macrognatismo, ou na forma de
um desenvolvimento interrompido, designado pelo termo micrognatismo. Quando
ela se restringe à mandíbula superior, a deformação é designada pela palavra
maxilar e quando ela se limita à mandíbula inferior, ela é chamada mandibular.
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Quando ambas as mandíbulas são afetadas de maneira semelhante, aplica-se o
termo bimaxilar. Além disso, achamos que esses termos não deveriam ser
utilizados apenas para aquelas deformações extremas que não podem ser
remediadas por um procedimento ortodôntico. O cirurgião oral também vai, sem
dúvidas, achar vantajoso poder trabalhar essa fase do nosso esquema.
Mau relacionamento dos arcos
O arranjo dos dentes na forma de dois arcos ou curvas graciosas (uma
superior e uma inferior, cada uma com o seu lado direito e esquerdo) exige um
ajuste fino dos seus componentes individuais para estabelecer um conjunto bem
equilibrado. Ao lembrar que estamos lidando com uma simetria bilateral, veremos
facilmente que todos os dentes superiores ou inferiores podem estar perfeitamente
alinhados nos seus arcos correspondentes e ainda assim, durante o fechamento,
não formar uma oclusão normal. Em outras palavras, cada arco (apesar de possuir
uma forma normal) pode estar tão deslocado de sua base óssea que o contato
normal com seu antagonista se torna impossível. Chamamos essa condição de
má relação de arco (Fig. 3). É óbvio que isso é invariavelmente acompanhado por
um mau posicionamento dos dentes, mas este último fenômeno pode existir
independentemente do anterior. Reformulando, em casos de uma simples má
posição acompanhada por uma relação normal dos arcos, lidamos apenas com
anomalias da forma do arco.
Fig. 6 - Neutroclusão, complicada por uma infraversão pronunciada dos incisivos e
caninos.
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Desde a publicação do livro de Kneisel, muitos autores identificaram
algumas das várias formas do mau relacionamento do arco, mas foi Angle que
enfatizou seu amplo significado e que descobriu os desvios unilaterais e bilaterais.
Ele também sugeriu pontos de diagnóstico através dos quais as variações mesial
e distal pudessem ser facilmente detectadas. Portanto, a relação mesio-distal, ou
oclusão, dos primeiros molares permanentes é executada para servir de suporte
para o diagnóstico das formas mesial e distal. É claro que nos casos de mutilação
se deve levar em consideração a possível posição anormal desses dentes.
De todos os esquemas mencionados acima, a classificação de Angle (12) é
a mais aceita. Ela propõe uma divisão de todas as formas de maloclusão em três
classes, conforme segue:
Classe I. Relação mesio-distal normal dos arcos.
Classe II. Relação distal do arco inferior.
Classe III. Relação mesial do arco inferior.
Portanto, na sua essência, trata-se de uma classificação baseada nas
relações dos dois arcos dentários (uma distinção extremamente importante),
apesar de sua terminologia indicar esse fato.
Fig. 7 - Casos típicos de neutroclusão
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No que diz respeito à relação do arco, baseamos a nossa diferenciação
sobre o fechamento normal, ou oclusão e é por isso que o sufixo - oclusão é
usado na terminologia para designar as várias formas. A essa terminação
podemos antepor termos anatômicos conhecidos para assim obter mesioclusão
quando um dos arcos estiver mesial em relação ao outro; distoclusão quando ele
estiver distal em comparação ao normal (Fig. 4). Como foi mencionado acima,
ambos os lados de um arco podem estar afetados, o que chamamos então de
uma mesio ou distoclusão bilateral (Fig. 5).
Para a nossa conveniência, essa terminologia poderia ser estendida
incluindo – bucoclusão, quando um ou ambas as metades laterais estão bucal em
relação à normal; linguoclusão, quando uma ou ambas as metades laterais estão
linguais em relação à normal; supraoclusão, quando os planos oclusais dos dois
arcos se sobrepõem na direção ocluso-gengival, ou seja, quando a chamada
sobremordida ("overbite") está profundo demais; infraoclusão, quando os dois
planos de oclusão não se encontram por uma distância considerável, os
chamados casos de mordida aberta ("open-bite") (Fig. 6).
Porém, mesioclusão e distoclusão constituem os dois termos mais
importantes do mau relacionamento dos arcos e recomenda-se, portanto, reservar
o uso dos outros termos para indicar complicações adicionais em um número
limitado de casos, por exemplo, quando há um mau posicionamento semelhante
de um grande número de dentes e quando os termos normalmente usados nesses
casos seriam menos descritivos. Sugerimos, portanto, usar esses termos em
casos de uma má relação dos arcos, quando as deformidades das mandíbulas
não são suficientemente severas para justificar uma designação especial e
quando a correção da maloclusão garante um desenvolvimento subseqüente
normal.
Fig. 8. - Neutroclusão, complicada por uma labioversão pronunciada dos incisivos
superiores.
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Má posição dos dentes
Ao analisar 1000 casos de maloclusão, Angle encontrou 692 nos quais a relação
mesio-distal dos arcos era normal. A maior dificuldade era um mau
posicionamento dos dentes individuais ou anomalias da forma do arco. Em outras
palavras, um ou vários dentes estavam mal alinhados, o que resultou na
maloclusão, uma condição reconhecida por todos os autores e chamada, de
maneira muito geral, de "irregularidades". Sabia-se que existiam vários tipos de
má posição, mas foi novamente Angle que enumerou sete formas primárias e que
chamou a atenção sobre suas possíveis combinações. Infelizmente, esse autor se
apegou tanto à palavra "oclusão" que ele a usa, nesse exemplo, junto com termos
anatômicos para designar esses sete desvios. Acreditamos que seria um
progresso marcante se sufixos que descrevem a posição fossem usados no lugar,
uma vez que a palavra falada deve descrever o fenômeno.
Novamente, se aceitamos o sufixo clusão como sendo apropriado para a
designação do mau relacionamento dos arcos, torna-se necessário adotar mais
um termo para definir a má posição do dente individual. Admitimos que a oclusão
é uma função básica dos dentes, mas ela depende da posição. De fato, podemos
conceber a posição sem a oclusão, mas não o contrário. Portanto, sugerimos que
o sufixo medicinal amplamente utilizado versão (Lat. vertere, girar, mudar de
posição) seja aplicado para denominar a má posição de dentes individuais. Isso
resulta nos termos – lábio ou bucoversão (Fig. 4, A) para definir a má posição
labial ou bucal; linguoversão, quando um dente está lingual em comparação com
um dente normal (Fig. 4, B); mesioversão, quando mesial para normal;
torsoversão (Fig. 2, A), quando ele estiver girado no seu próprio eixo; supraversão,
para denominar o seu alongamento (Fig. 5, A); infraversão, para a sua depressão
(Fig. 6, A); perversão, para dentes impactados; e transversão, para a sua
transposição.
O mero fato de que aproximadamente 70% de todas as formas de
maloclusão não exibe nenhuma extrema malformação das mandíbulas e nenhum
mau relacionamento mesial ou distal dos arcos enfatiza a vantagem de um termo
separado para essa grande classe (classe I, Angle). Sugerimos, portanto, que a
palavra neutroclusão (do Lat. neutro, em nenhuma direção; occlusio, fechar) seja
utilizada para denominar esse grupo (Fig. 7).
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Fig. 9. - Distoclusão bilateral, complicada por uma labioversão pronunciada dos
incisivos superiores.
RESUMO
Ao confirmar o diagnóstico de uma maloclusão, procedemos através da
exclusão de todas as possíveis condições na ordem de sua gravidade. Portanto, a
deformação dento-facial, que é sempre séria, é a primeira a ser levada em
consideração. Devido ao fato de que ela abrange um amplo campo e envolve
muitos pontos graves, achamos melhor excluí-la do presente exemplo. A próxima
consideração mais importante é a malformação das mandíbulas; em seguida, a
relação dos arcos, ou a totalidade do alinhamento e da oclusão; segue a oclusão e
o alinhamento de cada dente, o que necessariamente implica a forma de cada
arco e outras anomalias que possam estar presentes.
Finalmente, a denominação dessas deformações deve ser regida pelas
seguintes regras:
(1) As deformidades das mandíbulas que são tão extremas e que, por isso,
vão além do âmbito do tratamento ortodôntico, devem ser as primeiras a serem
levadas em consideração. As maloclusões que as acompanham são apenas
sintomas.
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(2) As más relações de arco que se sujeitam a um tratamento ortodôntico
são as próximas, em termos de importância. Seu tratamento normalmente garante
um crescimento mandibular normal.
(3) Todos os casos de maloclusão acompanhados por uma relação neutra
dos arcos são chamados de neutroclusão. Esses constituem de longe o maior
número e a correção da forma do arco também garante um crescimento
mandibular normal.
(4) As peculiaridades individuais de qualquer caso dado são melhor
expressas através da adição de frases qualificativas, como por exemplo, –
"complicação por labioversão dos incisivos superiores" "ou infraversão dos
incisivos superiores", etc. (veja Figs. 9 e 10).
Fig. 10 - Distoclusão bilateral, complicada por infraversão dos incisivos superiores.
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Bibliografia
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2. CARABELLI, Georg. "Handbuch der Zahnkunde." Wien, 1844.
3. MAGITOT, E. "Traité des anomalies du système dentaire." Paris, 1877.
4. International Medical Congress. London, 1881.
5. STERNFELD, A. "Ueber Bissarten und Bissanomalien." München, 1888.
6. ANGLE, E. H. "Classification of Maloclusion", Dental Cosmos, March, 1899, p.
248; April, p. 350.
7. Archiv für Anthropologie, 1902.
8. Fourth International Dental Congress. St. Louis, 1904.
9. Deutsche Zahnärztliche Wochenschrift, 1904.
10. Oesterreichische Zeitschrift für Stomatologie. Wien, 1905.
11. VILLAIN, G. "Versuch einer Vereinheitlichung der Terminologie und der
verschiedenen Klassifikationen in der zahnärztlichen Orthopädie, January to
March, 1910.
12. ANGLE, E. H. "Maloclusion of the Teeth." Philadelphia, 1907.
Campinas, 19 de Março de 2.009
Traduzido por:Prof. Dr.HÉLIO ALMEIDA DE MORAES.