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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA
DO APARELHO LOCOMOTOR
ILUSTRAÇÕES:
JOSÉ FALCETTI
REDAÇÃO:
PROF. RAMES MATTAR JUNIOR
PROF. RONALDO J. AZZE
SEMIOLOGIA
DA MÃO
SEMIOLOGIA DA MÃO
Prof. Rames Mattar Júnior
Prof. Ronaldo J. Azze
Segundo Testut e Jacob, a mão seria
o segmento terminal do membro superior,
continuação do punho, terminando distalmente com os dedos. Seu limite proximal
seria dado por um plano horizontal que
passa pelo pisiforme e pelo escafóide.
Seu esqueleto corresponderia a segunda
fileira do carpo, aos ossos metacárpicos e
às falanges. A primeira fileira pertenceria
à região do punho. Tal divisão didática
não é a correta, pois não considera a mão
como um segmento corpóreo essencialmente funcional e, por isso mesmo,
dependente do restante do membro superior, até às raízes do plexo braquial nos
foramens vertebrais. Seu limite superior,
como extraordinário elemento de preensão e sensibilidade, estaria mais apropriadamente localizado no córtex cerebral
contra-lateral (Bunnel).
Clínica e anatomicamente podemos
dividi-la em:
Mão: Região Ventral (palma)
Região Dorsal
Dedos: Região Ventral
Região Dorsal
MÃO VENTRAL (PALMA)
A região ventral, ou palmar, apresenta
três saliências:
– Eminência Tenar
– Eminência Hipotenar
– Saliência Digito-palmar
Estas saliências circundam o oco da
mão no centro da palma.
Nesta região encontramos as pregas
cutâneas que devem ser consideradas
como “conseqüência” dos movimentos
fisiológicos:
Articulação
Movimento
1 – prega distal ou inferior
Metacarpo-falangiana
flexão
2 – prega média
Metacarpo-falangiana
flexão
3 – prega proximal ou superior
Trapézio-metacarpiana
oponência
Publicação Oficial do Instituto
de Ortopedia e Traumatologia
Dr. F. E. de Godoy Moreira
da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo.
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333
Tel/Fax: (011) 3069-6888
CEP 05403-010 – São Paulo – SP
REDAÇÃO:
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP
Chefe do Grupo de Mão do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP
Professor Ronaldo J. Azze
Professor Titular do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP
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PRODUÇÃO GRÁFICA:
Coordenação Editorial:
Ábaco Planejamento Visual
Colaboradores:
Rodrigo R. Tonan, Carmen T. Bornacina,
Bruno Vigna, Marize Zanotto, Adalberto Tojero.
Ilustrações Médicas:
José Falcetti
Diagramação e Editoração Eletrônica:
Alexandre Lugó Ayres Neto
Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Impressão: Nova Página
Tiragem: 10.000 exemplares
CARTAS PARA REDAÇÃO:
Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor
Rua Batataes, 174 – 01423-010
São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Estas pregas formam a figura de um
“M” maiúsculo com sua base voltada para
o lado ulnar.
A prega palmar média está a cerca de
2,5 cm distal do arco arterial profundo e
1,5 cm distal do arco palmar superficial.
1 – a porção média, ou aponeurose
palmar propriamente dita, localiza-se no
oco da mão e se caracteriza por ser forte,
espessa e possuir septos;
2 – a porção lateral, ou aponeurose
da eminência tenar, que se caracteriza
por ser tênue;
3 – a porção medial, ou aponeurose
da eminência hipotenar, que também é
fina e delicada.
É na aponeurose palmar que se
assenta a moléstia de DUPUYTREN, que
nada mais é que uma metaplasia fibrosa
desta estrutura.
As aponeuroses palmares e dorsais
dividem a mão em compartimentos que
podem ser sede de patologias compressivas tumorais, inflamatórias e infecciosas.
TUNEIS E BAINHAS
SINOVIAIS DOS TENDÕES FLEXORES DA MÃO
Aspecto normal da região palmar da mão. Notar as
pregas cutâneas e a figura do “M” com a base voltada para o lado ulnar.
PELE
A pele da região ventral, sem pêlos e
sem glândulas sebáceas, mas com muitas glândulas sudoríparas, é muito aderente aos planos profundos, sendo praticamente imóvel em quase toda sua extensão. Sua espessura é geralmente maior
que em outras regiões do corpo e tende a
aumentar, com a formação de calosidades, em indivíduos que a submetem a
pressão e esforços exagerados.
APONEUROSE PALMAR
A aponeurose superficial pode ser
dividida em três porções:
Os tendões flexores, ao chegarem no
punho, se introduzem por baixo do ligamento anular anterior do carpo. Este ligamento
se constitui numa cinta fibrosa, de forma
quadrilátera, que se extende transversalmente de um a outro lado do carpo e mede
de 4 a 5 cm de largura por 2 a 3 cm de comprimento. Junto com o assoalho, formado
pelos ossos, cápsula e ligamentos do carpo, o ligamento anular anterior do carpo forma um túnel por onde passam tendões flexores superficiais e profundos dos dedos,
flexor longo do polegar e nervo mediano.
Nesta região, os tendões flexores são
envolvidos por membranas sinoviais, sendo
o líquido sinovial de grande importância
para a sua nutrição e lubrificação.
O nervo ulnar passa por um túnel
separado na região do carpo, denominado canal de Guyon, cujos limites são o
pisiforme e o hâmulo do hamato.
Os tendões extensores são envolvidos por membrana sinovial ao nível do
punho. Nessa região encontramos seis
compartimentos, tendo a cápsula articular
dorsal do punho como o assoalho, e o
ligamento transverso, ou retináculo dos
extensores, como o teto.
3
Compartimentos
primeiro
Tendões
Abdutor longo do polegar
Extensor curto do polegar
segundo
Extensor radial longo do carpo
Extensor radial curto do polegar
terceiro
quarto
Extensor longo do polegar
Extensor comum dos dedos
Extensor próprio do indicador
quinto
Extensor próprio do dedo mínimo
sexto
Extensor ulnar do carpo
INERVAÇÃO
A mão recebe inervação dos nervos
mediano, ulnar e radial. Este último inerva
os músculos extensores extrínsecos.
Podemos resumir as funções desse
nervos:
Nervo Mediano
• sensibilidade para o polegar, indicador, dedo médio e metade radial volar do
anular;
• motricidade dos músculos flexores
extrínsecos (flexor radial do carpo, palmar
longo, flexor longo do polegar, flexor
superficial dos dedos e porção radial do
flexor profundo dos dedos);
• Motricidade de intrínsecos (cabeça
superficial do flexor curto do polegar, oponente do polegar, abdutor curto do polegar e lumbricais para dedos indicador e
médio).
Nervo Ulnar
• sensibilidade para dedos mínimos e
metade ulnar do anular;
• motricidade de músculos extrínsecos (flexor ulnar do carpo e porção ulnar
do flexor profundo dos dedos);
• motricidade de intrínsecos (cabeça
profunda do flexor curto do polegar, adutor do polegar, músculos da eminência
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hipotenar, interósseos palmares, interósseos dorsais e lumbricais para os dedos
anular e mínimo).
Nervo Radial:
• sensibilidade para a região da tabaqueira anatômica;
• motricidade dos músculos extensores extrínsecos (extensor ulnar do carpo,
extensor comum dos dedos, extensor próprio do indicador, extensor próprio do
dedo mínimo, extensor radial curto e longo do carpo, abdutor longo do polegar,
extensor curto e longo do polegar).
VASCULARIZAÇÃO
A mão recebe nutrição vascular arterial através das artérias radial e ulnar que
formam os arcos palmares superficial e
profundo. O arco palmar superficial é mais
proximal e dele emergem as artérias digitais para os dedos. O arco palmar profundo situa-se mais distalmente e dele emerge a artéria policis princeps que origina as
artérias digitais para o polegar, artéria
digital radial para o indicador e artérias
interósseas.
A drenagem venosa se faz principalmente através de veias dorsais superfi-
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Túneis, bainhas senoviais,
inervação e vascularização da mão.
Artéria e nervo digitais
Arco palmar
superficial
Artéria
policis princeps
Artéria ulnar
Nervo mediano
Nervo ulnar
Artéria radial
5
ciais.
ESQUELETO
A região do carpo é constituída por oito
ossos que são distribuídos em duas fileiras.
Na fileira proximal, de radial para ulnar,
temos o escafóide, semilunar, piramidal e
pisiforme. Da mesma forma, na fileira distal
encontramos o trapézio, trapezóide, capitato e hamato. Esses mantém uma congruência perfeita graças a ação de ligamentos fortes localizados principalmente
na região ventral. As articulações radiocarpica, intercarpica e carpo-metacarpiana
promovem movimentos de flexão, extensão, adução e abdução cuja somatória forma uma figura de uma elípse.
A articulação trapézio-metacarpiana
do polegar é do tipo selar e permite um
elevado grau de liberdade articular.
As articulações metacarpo-falangianas, além de permitir movimentos de flexo-extensão, quando estendidas permitem movimentos de adução e abdução.
Por outro lado, as articulações interfalangianas permitem apenas movimentos de
6
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
flexão e extensão.
MUSCULATURA INTRÍNSECA
Os músculos intrínsecos são aqueles
que se originam e se inserem na mão. A
ação dessa musculatura é de fundamental
importância. São constituídos pelos músculos da eminência tenar, hipotenar, músculos interósseos e lumbricais.
Músculos da Eminência Tenar: flexor
curto, abdutor curto, adutor e oponente do
polegar.
Músculos da Eminência Hipotenar:
abdutor, flexor curto e oponente de dedo
mínimo.
Os interósseos dorsais realizam a
abdução dos dedos e a flexão da metacarpofalangiana com extensão das interfalangianas.
Os interósseos
ventrais realizam a
adução dos dedos e,
junto com os interósseos dorsais e lumbricais, realizam a flexão
da metacarpofalangiana
e extensão das interfalangianas.
Os lumbricais se originam
dos flexores profundos dos
dedos passam radialmente às
articulações metacarpofalangianas, e se inserem no aparelho extensor. Realizam a flexão
das metacarpofalangianas e
Músculos intrínsecos da mão
(vista palmar)
7
Músculos intrínsecos da mão
(vista dorsal)
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
extensão das interfalangianas.
DEDOS
REGIÃO VENTRAL
PELE
Apresenta as pregas de flexão proximal ou digito palmar, média e distal. A prega de flexão proximal situa-se a 1,5 cm
distal a articulação MCF. A prega de flexão
média corresponderia aos movimentos da
articulação IFP, situando-se exatamente a
seu nível e a prega distal localiza-se 0,5
cm proximalmente a IFD.
Deve-se considerar as pregas de flexão dos dedos como pontos de referência
para localização clínica ou cirúrgica destas articulações.
A pele da região ventral dos dedos
apresenta as mesmas características que
as da palma da mão, com a derme extremamente rica em terminações vasculares
e nervosas, principalmente na polpa dos
dedos, que é a região de maior sensibilidade tátil (“olhos da mão”). Na epiderme
das polpas digitais encontramos saliências concêntricas que variam enormemente em forma e disposição, constituindo as “impressões digitais”.
O Tecido Celular Subcutâneo é constituído por um quadriculado que fixa a derme à bainha dos flexores. É constituído
por tecido gorduroso, vasos e nervos. O
processo infeccioso do tecido celular subcutâneo, denominado panarício, é extremamente doloroso e algumas das razões
são a rica inervação da região e a inextensibilidade dos tecidos. Na falange distal
não há a bainha fibrosa dos flexores e o
trabeculado do tecido celular subcutâneo
se fixa diretamente no osso. Nessa região
os processos infecciosos são de morbidade maior, pois podem contaminar diretamente a falange.
ponsável por um dos mecanismos mais elaborados para a função da mão.
Correspondendo a ZONA II da mão, o túnel
osteofibroso é constituído no seu assoalho
pela placa volar e com seu revestimento
conjuntivo existem reforços que formam as
polias que podem ter forma de arco (polias
arciformes) ou de cruz (polias cruciformes).
A anatomia destas polias tem sido discutida
BAINHA FIBROSA DOS
FLEXORES – TÚNEL
OSTEOFIBROSO
A formação de um verdadeiro túnel por
onde deslizam os tendões flexores é res-
9
até hoje e um modelo anatômico aceito é
mostrado a seguir:
O Túnel Osteo Fibroso é revestido por
uma membrana sinovial que produz líquido sinovial. Este é importante não apenas
para a lubrificação dos tendões como
também para a nutrição dos mesmos.
Pelo Túnel osteofibroso penetram vasos,
ramos da artéria digital, que formam verdadeiros “mesos” para atingir a face dor-
Vínculos dos tendões flexores.
Observar o sistema vascular de nutrição
dos tendões flexores. O túnel osteofibroso
foi ressecado e podemos observar as
vínculas longas e curtas dos tendões
flexores superficial e profundo, contendo
ramos vasculares da artéria digital.
10
sal dos
t e n dões
flexo-
res. Esses são denominados vínculos.
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
xor profundo
TENDÕES FLEXORES
O tendão flexor superficial, ao nível
do 1/3 médio da falange proximal, dividese em duas bandas que voltam a se unir
no quiasma de Camper e, por este orifício,
passa o tendão flexor profundo do dedo.
Zona II ("no man’s land") – ou zona
de nínguém de Bunnell ,é a zona do túnel
osteofibroso
Zona III – ocorre a origem dos lumbricais. O tendão flexor é envolto por tecido
a
d
b
c
Anatomia do aparelho extensor:
O flexor superficial insere-se na falange
média, em leque, no seu 1/3 proximal e
médio. O flexor profundo insere-se no 1/3
proximal da falange distal.
a) tendão extensor terminal
b) tendões extensores laterais
i
g
c) tendão extensor central
d) ligamento triangular
e) ligamento retinacular transverso
ZONAS REGIÃO VENTRAL DA
MÃO E DEDOS
f) ligamento retinacular oblíquo
g) lumbrical
h
h
Zona I – distal a inserção do flexor
superficial. Contém apenas o tendão fle-
j
h) interósseo
i) banda sagital
j) tendão extensor extrínseco
b
c
j
a
a) Tendão extensor terminal
e
b) Tendão extensor central
c) Tendão extensor extrínseco
d) Tendão intrínseco (Lumbrical)
e) Tendão intrínseco (Interósseo)
f) Ligamento retinácular oblíquo
h
g
f
g) Ligamento retinácular transverso
i
h) Ligamento de Cleland
d
i) Ligamento intermetacarpiano
transverso
j) Banda sagital
11
areolar ricamente vascularizado
Zona IV – túnel do carpo
Zon V – proximal ao túnel do carpo
REGIÃO DORSAL
A pele da região dorsal da mão e dos
dedos é provida de pelos, é mais elástica e
menos aderente aos planos profundos.
Possui pregas cutâneas mais evidentes na
região das articulações interfalangianas.
O tecido celular subcutâneo na região
dorsal é pouco espesso e por ele transitam as veias superficiais dorsais, principais responsáveis pela drenagem venosa
dos dedos e da mão.
Os tendões extensores, ao nível dos
dedos, formam um verdadeiro aparelho
cujos elementos constituem um mecanismo complexo de vetores de força. O tendão extensor extrínseco (músculos extensores comuns e próprios) recebe ao nível
da articulação MCF a inserção dos músculos intrínsecos (lumbricais e interósseos) e, a partir daí, divide-se em 3 porções: 2 bandas laterais e 1 banda central.
A banda central irá se inserir ao nível da
falange média e as 2 bandas laterais
unem-se distalmente para se inserir na
falange distal. Este aparelho extensor
recebe inserção de vários ligamentos
como os ligamentos retinaculares oblíquo
e transverso, ligamento Cleland, etc.
À esquerda mão na posição de repouso (normal) e
à direita mão em repouso
com lesão dos flexores do
dedo médio.
O Sistema ósteo Articular dos Dedos é
constituído pela articulação metacarpofalangiana do tipo condilar, que permite
movimentos de flexo extensão e, quando
em extensão, graças ao relaxamento dos
ligamentos colaterais, movimentos de
adução e abdução. As articulações interfalangianas, do tipo gínglimo, permitem apenas movimentos de flexão e extensão.
O Sistema Ligamentar dos Dedos é
Paciente portador de uma lesão dos flexores do
dedo anular realizando flexão de todos os dedos.
complexo e extremamente importante
para o funcionamento harmônico das
diversas estruturas motoras. Além das
cápsulas articulares das diversas articulações, a placa volar pode ser considerada o
reforço ventral e os ligamentos colaterais o
reforço lateral. Além desses, os ligamentos retinaculares oblíquos e transversos
tem grande importância no funcionamento
do aparelho extensor. O ligamento osteocutâneo de Cleland limita a excursão das
partes moles no movimento de flexo
extensão dos dedos. O ligamento de
Grayson estabiliza o feixe vásculo-nervoso
em sua posição anatômica.
INSPEÇÃO
Inspeção Estática
A mão em repouso apresenta uma
posição característica das articulações
metacarpofalangianas e interfalangianas,
com flexão progressivamente maior do
indicador para o dedo mínimo. Quando
um dedo mantém-se em extensão, na
posição de repouso, pode-se pensar em
Sindactilia
complexa à
esquerda
(com fusão de
falanges entre
o dedos médio
e anular).
lesão dos tendões flexores.
Braquisindoctilia.
12
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Podemos perceber que, na mão
dominante, a musculatura intrínsica é
mais desenvolvida e os sulcos das pregas
cutâneas são mais profundos. Além disso,
podemos observar calosidades nas mãos
nas regiões de maior atrito.
Na mão normal observamos que a
região palmar forma uma “concha”, cujos
limites seriam as eminências tenar e hipotenar. Esta forma é dada pela presença
dos arcos transverso palmar proximal,
depressões
arcoSaliências
transverso palmar distal
e arco longi-
tudinal palmar. Tais arcos são mantidos
pelos
músculos intrínsecos
da mão, de tal
Saliências
depressões
forma que, na sua paralisia, a forma de
“concha” desaparece. Os ligamentos
transverso do carpo e intermetacarpiano
transverso colaboram com a manutenção
dos arcos palmar transverso proximal e
distal respectivamente.
À inspeção estática, já podemos notar
pregas cutâneas anormais ao nível das
comissuras dos dedos. Estas pregas,
denominadas sindactilias, constituem-se
numa das deformidade congênita mais
freqüentes da mão e limitam sua função
por restringir os movimentos.
Ao nível das articulações metacarpofalangianas, na região palmar, observamos a formação de saliências e uma discreta depressão localizada ao lado dos
dedos. As saliências correspondem à presença de tecido gorduroso e dos feixes
vasculo-nervosos constituídos por uma
artéria e uma nervo. As depressões correspondem ao túnel osteofibroso contendo os tendões flexores.
Na região do dorso da mão, em
repouso, observamos as saliências for-
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Cistos sinoviais ao vivel de punho.
Outras lesões císticas
madas pelas cabeças dos metacarpianos, sendo a do terceiro dedo a mais saliente. Nas
freqüentes fraturas do colo dos metacarpianos, a tendência das cabeças de desviaremse para volar apaga a saliência e os sulcos existentes nessa região.
A transparência das unhas permite examinar o leito ungueal e a microcirculação,
1
2
1 – Encondroma no
3º metacarpeâno.
2 – Tumor de células gigantes
(partes moles).
oferecendo informações do estado hemodinâmico local ou sistêmico. A unha também é
sede freqüente de patologias infecciosas, bacterianas e fúngicas. Por outro lado, pode
haver alterações ungueais causadas por patologias sistêmicas. Ex.: unha em baqueta de
tambor em patologias cardio-pulmonares crônicas.
Depressões
cutâneas, nódulos
e cordões na
moléstia de
Dupuytrem.
14
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Deve-se observar, com atenção, a
presença de cicatrizes, que associadas a
outras alterações, podem fazer diagnóstico de lesões em determinadas estruturas
da mão. Podemos citar, por exemplo, uma
cicatriz ao nível de topografia de feixe
vásculo-nervoso associada a perda de
tropismo da pele e ausência de sudorese,
fazendo diagnóstico da lesão de um nervo
digital.
Os aumentos de volume devem
levantar a suspeita de tumores. Os tumores “sensu lato” mais freqüentes da mão
são os de partes moles e corresponderiam aos cistos sinoviais.
O tumor ósseo mais frequente é o
encondroma, que freqüentemente mantém-se assintomático até causar uma fratura patológica. Tumores malignos são
raros. Tumores pulsáteis em topografia de
artérias são os aneurismas. Um tumor de
partes moles frequente na mão é o tumor
de células gigantes (xantona).
As depressões ao nível da mão
podem aparecer como conseqüência de
lesão de estruturas músculo tendinosas,
ósseas ou mesmo na moléstia de
Dupuytren, onde a metaplasia fibrosa da
fascia palmar leva a retração da pele
suprajacente. Na moléstia de Dupuytrem
pode-se palpar módulos e cordões formados pela fascia palmar patológica.
PALPAÇÃO DA PELE
A pele da região palmar da mão e dos
dedos é mais espessa e fixa aos planos
profundos. Essa fixação é dada por fibras
que se originam da fascia palmar e por
ligamentos ao nível dos dedos (ligamentos de Cleland e Grayson).
Durante a palpação da pele deve-se
observar alterações na temperatura da
mão, pois um aumento de temperatura
pode indicar processo infeccioso ou inflamatório. A pele seca por anidrose será
indício de lesão nervosa.
PALPAÇÃO DE PARTES MOLES
A maioria dos tendões são palpáveis
ao nível do punho e mão. Na região dorsal do punho temos seis compartimentos
separados por onde os tendões passam.
Nesses compartimentos, que funcionam
como verdadeiras polias, há revestimento
de tecido sinovial.
Compartimento 1 – Localiza-se ao
nível do processo estilóide do rádio. Por
este compartimento passam os tendões
abdutor longo do polegar e extensor curto
do polegar. Com a abdução e extensão do
polegar estes tendões ficam mais evidentes e facilmente palpáveis. O processo
inflamatório ao nível desses compartimentos é bastante frequentes e denominado
tenosinovite De Quervain. Este compartimento forma o limite radial da tabaqueira
anatômica.
Compartimento 2 – Neste compartimento passam os tendões extensor radial
longo e curto do carpo. O tendão extensor
radial curto é mais ulnar e central em relação ao punho, inserindo-se na base do
terceiro metacarpo. Estes tendões são
mais facilmente palpáveis pedindo ao
paciente para fletir os dedos e estender o
punho. Nessa situação eles são visíveis e
palpáveis na região lateral ao tubérculo de
Lister do rádio.
Compartimento 3 – Contém o extensor longo do polegar. Este compartimento
forma a borda ulnar da tabaqueira anatômica. O tendão extensor longo do polegar
faz polia no tubérculo de Lister do rádio e,
por haver um grande atrito nesta região,
este tendão rompe-se com grande freqüência, principalmente após fraturas da
extremidade distal do rádio, doença reumatóide, etc.
Compartimento 4 – É imediatamente
ulnar ao 3 compartimento e imediatamente radial a articulação radio ulnar distal.
Por este compartimento passam o extensor comum dos dedos1e o extensor próprio do indicador. Este
2 último localiza-se
3 relação ao extenem posição medial em
sor comum do mesmo
4 dedo e é responsável pela extensão independente
do indica5
6
dor.
Compartimento 5 – Localiza-se ao
nível da articulação rádio ulnar distal e
contém o tendão extensor próprio do dedo
mínimo. Este tendão localiza-se medialmente ao tendão extensor comum deste
15
Na região ventral do punho podemos
também palpar as estruturas tendinosas:
Da mesma forma que
no punho, esses tendões
podem ser palpados ao
nível do dorso da mão
quando os dedos são
mesmo dedo. Durante a extensão do
dedo mínimo é possível palpar estes dois
tendões extensores ao nível do dorso da
mão. Graças ao tendão extensor próprio
do dedo mínimo é possível realizar a
extensão independente deste dedo.
Compartimento 6 – Situa-se medialmente a articulação radio ulnar distal, posterior à cabeça da ulna. O tendão extensor ulnar do carpo passa por este compartimento para se inserir na base do V metacarpo. Este tendão é mais facilmente palpado com a extensão e desvio ulnar do
punho. Quando ocorre lesão desse compartimento o tendão extensor ulnar do
carpo pode deslocar-se medialmente
durante a pronação.
Palpação do palmar longo com a flexão do punho
contra resistência.
• Flexor Ulnar do Carpo- Pode ser palpado pedindo para o paciente fletir o
punho. Localiza-se na porção ventro
medial do punho e pode ser palpado até o
pisiforme ao nível da base da eminência
hipotenar. O flexor ulnar do carpo situa-se
imediatamente anterior ao feixe vásculo-
Palpação do flexor radial do carpo com a flexão do
punho contra resistência.
nervoso da artéria e nervo ulnar. O pulso
da artéria ulnar pode ser palpado até a
base da eminência hipotenar. Nessa
região, o feixe vásculo-nervoso penetra
numa depressão que existe entre o osso
pisiforme e o hâmulo do hamato que é
convertido em um túnel osteofibroso. Este
canal é denominado túnel de Guyon, e é
sede frequente de patologias compressivas.
Palpação do flexor
ulnar do carpo.
16
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
• Palpar Longo é mais facilmente palpado com o punho fletido. Sua palpação
pode ser ainda facilitada realizando uma
pinça digital entre os dedos mínimos e
polegar. Dessa forma, o Palmar Longo
torna-se mais evidente ao nível da linha
média da face anterior do punho. Em cerca de 5% a 10% da população encontramos ausência do palmar longo. O tendão
do palmar longo é muito utilizado como
enxerto já que sua ausência não compromete significativamente a função da mão.
• Flexor Radial do Carpo pode ser palpado na região ventro lateral do punho. É
um tendão espesso e mais centralizado
em relação ao punho quando comparado
com o flexor ulnar do carpo. A artéria
radial situa-se lateralmente ao tendão
radial do carpo.
Entre o flexor ulnar do carpo e o flexor
radial do carpo, por baixo do palmar longo, encontramos os tendões flexores
superficiais e profundo dos dedos, além
do nervo mediano.
Túnel do Carpo – O túnel do carpo
pode ser delimitado por quatro proeminências ósseas: proximalmente pelo pisiforme
e pelo tubérculo do escafóide; distalmente
pelo hâmulo do hamato e pelo tubérculo do
trapézio. O ligamento transverso do carpo
corre por entre essas quatro proeminências ósseas constituindo-se no teto do
túnel do carpo. O assoalho deste túnel é
formado pelos óssos do carpo, cápsula e
ligamento volares. Por este túnel passam o
nervo mediano, tendões flexores profundo
dos dedos e flexor longo do polegar. O
túnel do carpo é importante por conter
estruturas nobres, por ser sede freqüente
de patologias compressivas e por se constituir em um túnel osteofibroso revestido
por tecido sinovial. Nessa região os tendões são também nutridos por embebição
Sinal de Tinel: percussão
ao nível do nervo mediano
e presença de choque,
hiperestesia ou formigamento no território inervado
pelo mediano.
Sinal de Phalen: flexão dos
punhos provoca uma
diminuição do continente do
canal do carpo e provoca
piora da compressão do
nervo mediano. Aparece
sinais de hipoestesia ou
hiperestesia no território
inervado pelo mediano.
pelo líquido sinovial. Na síndrome do túnel
do carpo a compressão do nervo mediano
causará uma hipoestesia no território deste
nervo, além de uma paresia com hipotrofia
ao nível da eminência tenar. A síndrome do
túnel do carpo poderá ser conseqüência de
seqüela de traumas, que alteram a anatomia da região, como nas fraturas de Colles
ou fraturas e luxações dos ossos do carpo
(diminuição do continente), ou ainda por
sinovites secundárias a doença reumatóide, patologias sistêmicas que causam edema (aumento do conteúdo), etc.. A síndrome do túnel do carpo é potencialmente frequente em mulheres pós menopausa ou
durante a gravidez, graças à alterações
hormonais existentes. O diagnóstico da
síndrome do túnel do carpo pode ser feito
clinicamente através da história do paciente, existência da hipoestesia com ou sem
hipotrofia característica, presença de sinais
especiais (Tinel e Phalen), sendo que a
eletromiografia poderá auxiliar em casos
duvidosos.
Os tendões flexores dos dedos e do
polegar podem ser palpados na região central da mão, pedindo para o paciente realizar
a flexão dos dedos a partir da extensão total.
Dessa mesma forma pode-se palpar o flexor
longo do polegar no limite medial de eminência tenar. Ocasionalmente, a primeira
17
polia arciforme (A 1) pode se tornar estreita
para a passagem de tendões flexores dos
dedos. Nessa situação ocorrerá um travemento do dedo na posição de flexão, denominado dedo em gatilho (trigger finger). Pela
dificuldade em penetrar no túnel osteofibroso, forma-se um pseudo nódulo ao nível do
tendão flexor. Dessa forma, ao realizar a flexão, o pseudo nódulo dirige-se proximalmente até sair do túnel osteofibroso. Ao realizar a extensão o pseudo nódulo trava o
movimento devido a dificuldade em penetrar
na primeira polia arciforme. Com algum
esforço, o pseudo nódulo consegue passar
pela polia estenosada, e aí, correr rapidamente pelo túnel, como se fosse um gatilho
que
dispara
repentinamente.
Ocasionalmente, pode-se até ouvir um estalido.
nervo ulnar. Deve-se observar hipotrofia e
hipertrofia dessa região.
Eminência Hipotenar – Localiza-se
imediata e proximalmente ao dedo mínimo
indo até o punho. É formada por três músculos que são inervados pelo nervo ulnar.
Deve-se observar o trofismo desses músculos. A hipotrofia muscular pode aparecer
como síndrome de compressão do nervo
ulnar ao nível do Canal de Guyon ou canal
cubital no cotovelo.
Superficialmente aos tendões flexores existe a aponeurose palmar, que deve
ser examinada procurando-se nódulo e
aderências, que podem ser as características da Moléstia de Dupuytren.
O aumento de volume de uma articulação interfalangiana poderá traduzir uma
Eminência Tenar – Localiza-se na
base do polegar, e é constituída por quatro
músculos que concedem mobilidade ao
polegar. Esses músculos são basicamente
inervados pelo nervo mediano, com exceção do adutor do polegar e porção profunda do flexor curto, que são inervados pelo
Palpação do processo estilóide do rádio. Distalmente
encontra-se o escafóide na tabaqueira anatômica.
Palpação do tubérculo de Lister. Distalmente e no eixo
do 3º metacarpo encontra-se o semilunar e o capitato.
sinovite secundária a artrite reumatóide
(nódulo de Bouchart). Da mesma forma,
os nódulos duros e dolorosos localizados
na articulação interfalangiana distal são
característicos da osteoartrose (nódulos
de Heberden).
As polpas digitais possuem uma consistência própria. Há uma grande riqueza
de terminações nervosas e vasculares.
As patologias que as comprometem
devem ser consideradas graves por afetarem uma região que participa de praticamente todas as funções das mãos. As
18
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
polpas distais são particularmente sensíveis à infecção, por não haver espaço
para progressão de edema ou hematomas. Os processos infecciosos ou tumorais são dolorosos, exigindo descompressão.
PALPAÇÃO DE
PARTES ÓSSEAS
Rádio – Podemos palpar o processo
estilóide do rádio na face mais lateral e
distal desse osso. Localizado mais dorsalmente e proximalmente ao processo estilóide, palpamos outro acidente ósseo, o
Tubérculo de Lister. É neste tubérculo que
o tendão do extensor longo do polegar faz
uma verdadeira polia. Localizado distalmente ao processo estilóide do rádio e ao
tubérculo de Lister, notamos a tabaqueira
anatômica, que corresponde a um sulco
na face dorso-lateral do punho, cujos limites são:
um parâmetro para verificação da redução.
O carpo é classicamente composto
por duas fileiras. Na fileira proximal, de
radial para ulnar, temos o escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme. A fileira distal
é composta também, de radial para ulnar,
pelos ossos trapézio, trapezóide, capitato
e hamato.
• Escafóide: é o maior osso da fileira
proximal e o mais suscetível à fratura por
sua posição quase que intercalar entre as
duas fileiras. O escafóide pode ser palpado ao nível da tabaqueira anatômica, logo
distal ao processo estilóide do rádio,
como um assoalho convexo. Na posição
anatômica o escafóide mantém uma posição oblíqua em relação ao eixo do antebraço, de tal forma que sua porção distal
é mais ventral. O tubérculo do escafóide,
que corresponde a sua porção mais distal, pode ser palpado na base da eminên-
LATERAL, abdutor longo e extensor
curto do polegar;
MEDIAL, extensor longo do polegar;
PROXIMAL, extremidade distal do rádio.
Ulna – Na face dorso medial e distal
da ulna podemos palpar o processo estilóide da ulna. Podemos notar que o processo estilóide da ulna localiza-se em
média 5 a 8 mm mais proximal ao proces-
Palpação da superfície dorsal côncava do capitato na
cia
tenar.
a palparegião
centralOe desvio
dorsal doulnar
punho facilita
em posição
neutra.
ção do corpo do escafóide ao nível da
tabaqueira anatômica e, por outro lado,
leva à uma horizontalização do escafóide, fazendo com que seu tubérculo tornese menos saliente. O desvio radial do
punho leva a uma verticalização do escafóide tornando sua tuberosidade mais
Palpação
do escafóide
ao nível
da tabaqueira
anaso
estilóide
do rádio.
A palpação
dessas
tômica.
estruturas, como pontos de referência,
são particularmente importantes nas fraturas da extremidade distal do rádio e da
ulna. Essas fraturas são muito freqüentes
e podemos citar a fratura de Colles, onde
ocorre um encurtamento do rádio pelo
desvio característico, sendo a palpação
das apófises estilóides do rádio e da ulna
Palpação do semilunar na região dorsal do punho
em flexão.
19
saliente ao nível da base da eminência
tenar.
• Trapézio: O trapézio também pode
ser palpado ao nível da tabaqueira anatômica. É possível palpar e perceber que
logo após o escafóide, que possui uma
superfície convexa, aparece um sulco que
corresponde à articulação entre o escafóide e o trapézio. Após o sulco, palpamos o
trapézio, que possui uma superfície mais
Palpação do complexo ulno-carpal (fibrocartilagem
triangular) entre a apófise estilóide da ulna e o
piramidal.
plana. Um pouco mais distalmente, palpamos outro sulco que corresponde a articulação trapézio-metacarpiana, que é do
tipo selar.
Palpação do piramidal na região medial do punho.
• Capitato: é o maior dos ossos do
carpo. Se palparmos o tubérculo de Lister
e caminharmos distalmente na região
central do dorso do punho em posição
anatômica, notaremos que aparece uma
depressão. Essa depressão corresponde
à superfície dorsal côncava do capitato. O
semilunar, na posição anatômica, é dificilmente palpado por estar contido na fossa
articular do rádio. Ao realizar a flexão do
punho, a cabeça e o colo do capitato, bem
20
como o semilunar, tornam-se mais dorsais
e preenchem a cavidade ou depressão
dorsal. A articulação entre o capitato e a
base do terceiro metacarpiano também
pode ser palpada facilmente na região
dorsal.
• Semilunar: Com o punho fletido,
pode-se palpar o semilunar, que se projeta distalmente, na superfície articular dorsal do punho. Sua face dorsal é convexa
e é seguida, distalmente, pela superfície
côncava do capitato.
• Complexo Ulno Carpal: Distalmente
ao processo estilóide da ulna pode-se palpar a presença um tecido de consistência
cartilaginosa na face medial do punho.
Sabemos que, nos humanos, a ulna não
se articula verdadeiramente com o carpo
e, nessa região entre a extremidade distal
da ulna e o carpo, encontramos uma série
de estruturas que formam o complexo
ulno carpal: fibrocartilagem triangular, e
ligamentos ulno carpais (ulno-semilunar e
ulno piramidal).
• Piramidal: distalmente ao complexo
ulno carpal, podemos palpar na face
medial do carpo o piramidal que possui
uma superfície convexa nessa região.
Fratura-avulsão da falange distal causando perda da
ação motora do aparelho extensor.
• Pisiforme: É facilmente palpável na
base da eminência hipotenar, na extremidade do tendão flexor ulnar do carpo.
• Hamato: O hâmulo do hamato é ventral e pode ser palpado distal e lateralmente ao pisiforme, ao nível da eminência
tenar. Entre o pisiforme e o hâmulo do
hamato localiza-se o canal de Guyon.
Neste canal, que possui como limite late-
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
colo e a cabeça dos metacarpianos. Com
a articulação metacarpo-falangiana fletida a cabeça pode ser palpada mais facilmente.
• Falanges: As falanges podem ser
palpadas facilmente, com exceção de sua
porção volar, devido a presença de ten-
Dedo em botoeira por lesão do tendão extensor central.
ral o hamato e o medial o pisiforme, passam o nervo e a artéria ulnar.
• Metacarpos: Os metacarpos são
mais facilmente palpáveis na região dorsal já que, nessa região, a pele e o TCSC
são menos espessos e os tendões extensores são mais finos. Podem ser palpados com facilidade a base, a diáfise, o
Deformidade em pescoço de cisne.
dões flexores e do túnel osteofibroso. Deve-se observar simetria, sintomas dolorosos,
edema, comparando um dedo com os outros.
Punho
Metacarpofalangianas
Flexão:
Extensão:
Desvio Ulnar:
Desvio Radial:
80
80
30
20
graus
graus
graus
graus
Extensão:
Flexão:
Adução:
Abdução:
30 graus
100 graus
20 graus
30 graus
DEFORMIDADES TÍPICAS
• Dedo em Martelo: Ocorre por lesão do tendão extensor terminal em sua inserção na
Articulação Interfalangiana Proximal
Flexão: 100-110 graus
Extensão: 0 graus
Articulação Interfalangiana distal
Flexão: 90 graus
Extensão 15 graus
Carpo-Metacarpiana
2º dedo
3º dedo
4º dedo
5º dedo
–
–
–
–
–
–
praticamente imóvel
praticamente imóvel
5 graus de flexão
5 graus de extensão
10 graus de flexão
10 graus de extensão
21
falange distal. A incapacidade de extensão da IFD promove a deformidade em flexão dessa
articulação. O dedo em martelo pode ser conseqüência tanto de uma lesão tendinosa como
de uma fratura-avulsão do dorso da base da falange distal.
Polegar
A articulação trapézio-metacarpiana é uma articulação do tipo selar que permite
movimentos de:
Flexão: 20 graus
Extensão: 20 graus
Abdução: 50 graus
Abdução: 20 graus
Rotação Interna: 40 graus
Rotação Externa: 20 graus
Articulação MF
Flexão: 50 graus
Extensão: 0 graus
Articulação IF
Flexão: 90 graus
Extensão: 15 graus
• Dedo em Botoeira: ocorre por lesão
do tendão extensor médio em sua inserção na base da falange média. A incapacidade de extensão da IFP promove a flexão
dessa articulação. As bandas laterais, por
perderem seus elementos de contenção,
deslocam-se, ventralmente, como se fosse
a casa de um botão (o botão seria a articulação IFP).
• Deformidade em Pescoço de Cisne:
caracterizada por uma deformidade em
extensão da IFP com flexão do IFD. É
observada com freqüência na artrite reumatóide onde ocorre por lesão dos elementos contensores do aparelho extensor. A deformidade em pescoço de cisne (swan neck) pode ainda ocorrer como conseqüência de uma deformidade em martelo, onde toda a força extensora concentrada na IFP. Esta deformidade é ainda
freqüente na paralisia cerebral e nas
seqüelas de lesão do Sistema Nervoso
Central por desequilíbrio entre os músculos intrínsecos e extrínsecos.
MOVIMENTAÇÃO PASSIVA
O examinador, para estudar o grau de
amplitude de cada articulação, deve reali-
22
zar a movimentação sucessiva dessas
articulações. São considerados como
fisiológicos:
A adução e abdução dos dedos, ao
nível da articulação metacarpofalangiana,
ocorre quando esta encontra-se em posição de extensão, pois em flexão há o tensionamento dos ligamentos colaterais,
que impedem este movimento.
A movimentação da articulação carpo
metacarpiana do quarto e quinto dedos
deve ser considerada como de grande
importância na pressão de objetos grandes. Além disso, este movimento pode
compensar desvios em fraturas do quarto
e quinto metacarpiano consolidadas viciosamente.
MOVIMENTAÇÃO ATIVA
É realizada pelo paciente e o examinador irá testar a força muscular das
diversas unidades envolvidas no movimento dado. Deve-se levar em consideração os bloqueios articulares estudados
anteriormente. É possível dar notas aos
músculos: 0- músculo paralisado; 1- músculo apresentando contração, porém sem
produzir movimento; 2- músculo contrai e
produz movimento incapaz de vencer a
força da gravidade; 3- músculo contrai e
produz movimento capaz de vencer a for-
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
ça da gravidade, mas incapaz de vencer
uma pequena resistência do examinador;
4- músculo contrai e é capaz de vencer
uma certa resistência do examinador; 5músculo considerado normal para o biótipo do paciente. Pode-se medir a força
muscular na mão utilizando diversos
modelos de dinamômetros.
exame da movimentação ativa, do estudo
da sensibilidade e dos reflexos.
Extensor dos dedos:
– Extensor comum dos dedos
{C7 – nervo radial}
– Extensor próprio do indicador
{C7 – nervo radial}
– Extensor próprio do mínimo
{C7 – nervo radial}
EXAME NEUROLÓGICO
Pesquisar seqüelas de lesões do
SNC e a integridade de nervos periféricos
• Para testar a extensão dos dedos,
deve-se estabilizar o punho e fletir as articulações interfalangianas para tirar a ação
dos músculos intrínsecos na extensão das
IF. Nessa posição pede-se para o paciente realizar a extensão da MF contra uma
Teste do extensor longo do polegar.
Teste para o flexor superficial.
através do estudo da força muscular no
Teste para o flexor profundo.
Teste do extensor curto do polegar.
23
resistência do examinador ao dorso da
falange proximal.
Flexão dos Dedos:
– Flexor Superficial dos Dedos
{mediano, C7,C8, T1}
– Flexor Profundo dos Dedos
{mediano, C7, C8, T1}
{ulnar, C8, T1}
– Lumbricais 2 Mediais {ulnar C8}
2 Laterais {mediano C7}
• É possível realizar testes separados para os tendões flexores superficial
e profundo. Mantendo os dedos em hiperexrtensão a origem e a inserção do flexor profundo dos dedos permanecem
afastadas. Como esse músculo comporta-se como um sincício (massa muscular
única), ao bloquear um dedo, impedimos
a ação do músculo para os outros dedos.
Dessa forma, ao pedir para o paciente
fletir o dedo, somente o flexor superficial
irá agir fletindo a articulação IFP. Por
outro lado, bloqueando a IFP em extensão e pedindo para o paciente fletir o
dedo, apenas o flexor profundo irá agir
fletindo a IFP.
{porção superficial- mediano C6, C7}
{porção profunda- ulnar C8}
Flexor Longo do Polegar
{mediano C8, T1}
O flexor longo do polegar pode ser
testado pedindo-se para o paciente realizar a flexão da articulação interfalangiana.
O flexor curto do polegar age fletindo a
articulação metacarpofalangiana.
Abdução do Polegar
Extensor longo do polegar
{nervo radial C7}
Abdutor curto polegar
{nervo mediano C6, C7}
Pode-se testar os abdutores do polegar estabilizando a mão e realizando uma
resistência contra a abdução do polegar.
O paciente pode utilizar os extensores do
polegar para substituir a função de abdução do polegar.
Adução do Polegar
{nervo ulnar C8}
EXAME DA SENSIBILIDADE
Abdução Digital:
Interósseos dorsais {ulnar C8, T1}
Abdutor do quinto dedo {ulnar C8, T1}
Adução Digital:
Interósseos palmares ulnar {C8, T1}
Sabemos que a inervação de todo o
membro superior provém do plexo braquial. Este, por sua vez, é formado pelas
raízes de C5, C6, C7, C8, T1. Do ponto
de vista da sensibilidade, há uma
seqüência lógica da inervação do mem-
Extensor do Polegar:
Extensor curto do polegar {radial C7}
Extensor longo do polegar {radial C7}
Testa-se o extensor longo do polegar
pedindo para o paciente realizar a extensão da articulação interfalangiana do
polegar. O extensor curto age na extensão da articulação metacarpofalangiana.
FLEXÃO DO POLEGAR
Flexor Curto do Polegar
24
Teste de Bunnell-Littler para avaliar a musculatura
intrínseca.
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
bro superior quanto a distribuição metamérica das raízes:
Face Lateral ombro e braço = C5
inerva a metade ulnar da superfície volar
do dedo anular, a superfície dorsal do
anular e o dedo mínimo
Face Lateral ante braço, polegar e
indicador = C6
Dedo Médio e região palmar da mão
= C7
TESTES ESPECIAIS
Dedos anular e mínimo + face medial
do ante braço = C8
1 – Teste para flexor superficial dos
dedos.
2 – Teste para flexor profundo dos
dedos
Teste dos ligamentos retinaculares oblíquos.
Face Medial do braço = T1
Em relação aos nervos periféricos,
sabemos que a mão é suprida por três
nervos:
• Nervo Radial: inerva uma pequena
área correspondente a tabaqueira anatômica e região dorsal da extremidade proximal do polegar.
• Nervo Mediano: inerva o restante do
polegar, dedo indicador e médio e a metade radial da superfície volar do dedo anular.
•
Nervo
Ulnar:
3 – Teste de Bunnell- Littler- para
avaliar os músculos intrínsecos da mão.
Deve-se manter a articulação MF em
extensão e tentar fletir a articulação
interfalangiana proximal. A flexão desta
articulação indica ausência de hipertonia
dos músculos intrínsecos e mede o tono
desta musculatura. Para que este teste
possa ser realizado há necessidade de
que as articulações MF e IFP estejam
livres.
4 – Teste dos ligamentos retinaculares:
mede o tono dos ligamentos retinaculares.
Mantém-se a articulação interfalangiana
proximal em extensão e realiza-se a flexão
da articulação interfalangiana distal. A
resistência ao movimento é proporcionada
pelos ligamentos retinaculares oblíquos.
Com a articulação IFP em flexão, os ligamentos retinaculares se relaxam e permitem a flexão da IFP com maior facilidade.
5 – Teste de Allen: o objetivo deste teste é avaliar a permeabilidade das artérias
radial e ulnar. Deve-se pedir para o paciente abrir e fechar a mão várias vezes, com
vigor e rapidez, enquanto o examinador
comprime as artérias radial e ulnar ao nível
do punho. Com os vasos comprimidos,
pede-se para o paciente abrir a mão e,
então, libera-se uma das artérias mantendo a outra pressionada. O exame da perfusão da mão indicará se artéria examinada
está ocluida ou permeável. À seguir, procede-se o exame para a outra artéria.
Teste de Allen
para avaliar a
permeabilidade
da artéria
radial.
25
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
6 – Variante do Teste de Bunnell
Littler: várias são as situações onde há
apenas alteração do tono da musculatura
intrínseca radial ou ulnar isoladamente.
Nestas situações pode-se examinar separadamente esses músculos realizando a
abdução ou adução ao nível da MF estendida, relaxando um grupo de músculos e
tensionando o outro para o teste.
7 – Teste de Watson: para testar a instabilidade do escafóide. Realiza-se um
desvio ulnar no punho e, concomitantemente, pressiona-se o polo distal ou a
tuberosidade do escafóide. A seguir, o
punho é lentamente desviado radialmente, enquanto a pressão no polo distal é
mantida, tentando impedir a sua flexão
palmar. Quando o escafóide está instável
o polo proximal subluxa dorsalmente e a
manobra torna-se dolorosa.
8 – Teste de Phalen – flexão dos
punhos causa uma diminuição do túnel do
carpo e compressão do nervo mediano.
9 – Teste de Tinel – a percussão na
região volar do punho na topografia de
nervo mediano com neuropatia compressiva (síndrome do túnel do carpo) causa
uma hiperestsia (choque) no território
inervado por este nervo.
10 – Teste de Filkenstein: utilizado
para as tenosinovites estenosantes do 1º
compartimento dorsal (abdutor longo e
extensor curto do polegar). Realiza-se um
desvio ulnar do punho passivo e forçado
e, se o teste for positivo, o paciente refere
uma dor intensa ao nível do 1º compartimento dorsal.
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