Fls nº __________
Data: ___/___/___
Rub. ___________
ES - MG – MT - MS
Para uso do CREFONO6
REQUERIMENTO DE REVALIDAÇÃO DA CEDULA PROFISSIONAL
Versão 01/2014
À Senhora
Presidente do Conselho Regional de Fonoaudiologia 6ª Região.
Eu, ___________________________________________________________,
Foto 3x4
Fonoaudiólogo(a), registrado(a) no Conselho Regional de Fonoaudiologia 6ª Região
sob o nº ___________, solicito à Vossa Senhoria Revalidação da Cédula de
Identidade Profissional, de acordo com o disposto na Resolução CFFa n.408/2011.
Seguem abaixo minha assinatura e as minhas digitais para serem digitalizadas
nos documentos profissionais.
Polegar Direito
Polegar Direito
Polegar Direito
Favor colocar
as impressões
digitais do
dedo polegar
direito nos
quadrados:
Favor colocar
as impressões
digitais do
dedo polegar
direito nos
quadrados:
ATUALIZAÇÃO CADASTRAL
Houve alteração de Endereço?
Sim (__)
Não (__)
Se a alternativa for “Sim”, favor preencher os campos abaixo :
Complemento – Nº
Rua/Avenida
CEP
Bairro
DDD
Fone(s) / Fax
Cidade
Celular
UF
E-mail
Favor assinar centralizado no retângulo abaixo sem encostar nas linhas:
ASSINATURA DO PROFISSIONAL
DOCUMENTOS QUE DEVEM SER ANEXADOS A ESTE REQUERIMENTO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
01 (uma) Foto 3x4, colorida ou preta e branca, revelada em papel sem brilho e recente,
fundo branco, sem data, sem borda, sem marca, roupa d e cor escura, para documento de
identificação.
Carteira Profissional de Fonoaudiologia Original (Azul de Capa Dura).
Cédula de Identidade Profissional Original.
Comprovante do Protocolo de Atualização Cadastral obtido no site www.crefono6.org.br,
menu Fono24, link vermelho Fono24. Na falta ou impossibilidade deste último, preencher
os campos da atualização cadastral acima.
No caso de alteração de estado civil, enviar cópia autenticada da Certidão de Casamento.
Na falta de qualquer um dos documentos elencados nos itens 2 e 3, favor enviar o Boletim
de ocorrência policial de perda, extravio ou roubo do documento. Caso o documento seja
a Carteira profissional de Fonoaudiologia, favor solicitar também a 2ª via dela,
preenchendo o formulário de 2ª via de documentos disponível no nosso site
www.crefono6.org.br – banner serviços e pagar a respectiva taxa. Solicitar o boleto no
seguinte e-mail [email protected]