Leifer
Enfermagem
Obstétrica
11ª EDIÇÃO
OUTRO TÍTULO DA ELSEVIER EM
ENFERMAGEM:
SAÚDE DA MULHER E ENFERMAGEM
OBSTÉTRICA
10ª edição
REFERÊNCIA EM ENFERMAGEM OBSTÉTRICA PARA PROMOVER A SAÚDE E
O BEM-ESTAR DO PRÉ-NATAL AO PÓS-PARTO, AGORA ADAPTADO PARA O BRASIL!
Bem-estar e saúde são essenciais para mães e recém-nascidos. O livro Enfermagem Obstétrica fornece
uma ampla base de conceitos e práticas para os estudantes realizarem os cuidados de enfermagem seguros,
eficazes e abrangentes às mães, aos recém-nascidos e a suas famílias.
DEITRA LEONARD LOWDERMILK, RNC,
PhD, FAAN
Clinical Professor Emerita, School of
Nursing
University of North Carolina at Chapel Hill
Chapel Hill, North Carolina
• Adaptação à Realidade Brasileira:
Esta edição possui adaptação à realidade brasileira, incluindo os Programas Nacionais da Saúde da Mulher
e as práticas preconizadas no Brasil baseadas nos protocolos assistenciais do Ministério da Saúde e Recomendações da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Uma visão ampliada da assistência à mulher e ao
recém-nascido evidenciando a realidade nacional.
SHANNON E. PERRY, RN, PhD, FAAN
Professor Emerita, School of Nursing
San Francisco State University
San Francisco, California
• Plano de Cuidados de Enfermagem:
Apresenta o processo de enfermagem através de casos clínicos (diagnóstico, resultado e intervenção), facilitando o raciocínio crítico e o aprendizado do aluno.
KITTY CASHION, RN, BC, MSN
Clinical Nurse Specialist
Department of Obstetrics and Gynecology
Division of Maternal-Fetal Medicine
University of Tennessee Health Science
Center
Memphis, Tennessee
• Procedimentos Objetivos e Claros:
Os procedimentos são apresentados em um formato lógico e claro por meio de passo a passo das técnicas
com o auxílio de imagens, ilustrações e ícones (ex: lavar as mãos, colocar luvas, etc).
• Prática Baseada em Evidências:
Quadros-informativos que apresentam intervenções e procedimentos comprovados em evidência prática
para você obter os melhores resultados.
• Alertas de Segurança:
Quadros de alertas de segurança que enfatizam a importância na prevenção de erros de medicação sérios
e potencialmente fatais, acidentes e disseminação de doenças. Dados de acordo com os objetivos da Joint
Commission para Segurança do Paciente.
• Revisão Rápida do Aprendizado:
No fim de cada capítulo são apresentados tópicos com os conceitos essenciais para uma revisão eficaz, além
de perguntas para testar os conhecimentos, cujas respostas encontram-se ao final do livro.
11ª EDIÇÃO
KATHRYN RHODES ALDEN, RN, MSN,
EDD, IBCLC
Clinical Associate Professor, School of
Nursing
University of North Carolina at Chapel Hill
Chapel Hill, North Carolina
Enfermagem Obstétrica
Leifer
A AUTORA
GLORIA LEIFER, RN, MA, CNE
Professor, Obstetric and Pediatric Nursing
Riverside City College
Riverside, California
Enfermagem
Obstétrica
Leifer
Classificação de Arquivo Recomendada
SAÚDE DA MULHER
ENFERMAGEM OBSTÉTRICA
www.elsevier.com.br/enfermagem
TRADUÇÃO DA 11ª EDIÇÃO
Enfermagem
Obstétrica
Gloria Leifer, RN, MA, CNE
Professor, Obstetric and Pediatric Nursing
Riverside City College
Riverside, California
11ª edição
C0150.indd i
26/06/13 9:08 PM
C0105.indd xii
24/07/13 12:09 PM
© 2013 Elsevier Editora Ltda.
Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier Inc.
Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.
Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou
transmitida, sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou
quaisquer outros.
ISBN: 978-85-352-6454-8
ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-6871-3
ISBN (plataformas digitais): 978-85-352-6457-9
Copyright © 2012, 2008, 2005, 1997, 1992, 1986, 1979, 1971, 1970, 1966, 1961 by Saunders, an imprint
of Elsevier Inc.
Copyright 1989 renewed by Frank P. Bleier
This edition of Maternity Nursing: An Introductory Text, 11th edition by Gloria Leifer is published by
arrangement with Elsevier Inc.
ISBN: 978-1-4377-2209-3
Capa
Folio Design
Editoração Eletrônica
Thomson Digital
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Conhecimento sem Fronteiras
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20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ
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Nota
Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração
dos métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer
informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou
método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou à segurança de outras pessoas, incluindo
aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional.
Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se
da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada
produto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a
duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência
pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente
individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas.
Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou
colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas
ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou
emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.
O Editor
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
L538e
11. ed.
Leifer, Gloria
Enfermagem obstétrica / Gloria Leifer ; tradução Telma Geovanini, Claudia
Amazonas Cabral, Cristiana Osorio. - 11. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2013.
480 p. : il. ; 27 cm
Tradução de: Maternity nursing : an introductory text, 11 ed. Apêndice
Inclui bibliografia e índice
ISBN 978-85-352-6454-8
1. Enfermagem obstétrica. 2. Enfermagem ginecológica. I. Título.
13-01871
C0155.indd ii
CDD: 610.73678
CDU: 610.73678
25/06/13 11:36 AM
Revisão Científica e Tradução
REVISÃO CIENTÍFICA E ADAPTAÇÃO
SUPERVISÃO DA REVISÃO CIENTÍFICA
Kelly Pereira Coca
Doutora e Mestre em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)
Especialista em Enfermagem Obstétrica pela UNIFESP
Consultora em Amamentação pela Associação Internacional de Consultores em Lactação (IBCLC)
Docente do curso de Graduação em Enfermagem (disciplina Saúde da Mulher) e Coordenadora do curso de Especialização em
Enfermagem Obstétrica e Ginecológica do Centro Universitário São Camilo (CUSC), SP
REVISÃO CIENTÍFICA
Angelita José Henrique (Caps. 1 a 5, 13, 16, 21)
Mestre e Doutoranda em Ciências pela UNIFESP
Especialista em Enfermagem Obstétrica pela UNIFESP
Docente do curso de Graduação em Enfermagem (disciplina Saúde da Mulher) do CUSC
Kelly Pereira Coca (Caps. 9 a 12, 15, 17, Apêndice A, Apêndice B, Apêndice C)
Lucila Coca Leventhal (Caps. 6 a 8, 13, 14, 18 a 20)
Doutora e Mestre em Enfermagem pela Universidade de São Paulo (USP)
Especialista em Enfermagem Obstétrica pela UNIFESP
Docente da Faculdade de Enfermagem (disciplina Saúde da Mulher) do Hospital Israelita Albert Einstein, SP
TRADUÇÃO
Alexandre Aldighieri Soares (Caps. 9, 10)
Médico graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Residência Médica em Clínica Médica no Hospital Naval Marcílio Dias, RJ
Residência Médica em Endocrinologia pelo Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione (IEDE), RJ
Ana Julia Perrotti-Garcia (Caps. 2, 3, 13, 14)
Cirurgiã-dentista graduada pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (USP)
Tradutora-intérprete graduada pelo UniFMU, SP
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade Metodista de São Paulo, campus Rudge Ramos
Especialista em Tradução pela Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas da USP (FFLCH- USP)
Mestre em Linguística Aplicada pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (LAEL – PUCSP)
Doutoranda em Língua Inglesa pelo Departamento de Letras Modernas da FFLCH –USP
Claudia Amazonas Cabral (Cap. 5)
Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO)
Habilitação em Ultrassonografia pela FEBRASGO
Médica Obstetra do Hospital Estadual Adão Pereira Nunes, RJ
Médica Ultrassonografista em Clínicas Particulares do Rio de Janeiro
Cristiana Osorio (Caps. 15 a 17)
Médica especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria, com residência em Pediatria no Hospital dos
Servidores do Estado, RJ
Residência médica (R3) em Nefrologia Pediátrica no Hospital de Bonsucesso, RJ
Mestre em Saúde da Criança – IFF/Fiocruz, RJ
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REVISÃO CIENTÍFICA E TRADUÇÃO
Eneida Ritsuko Ono Kageyama (Caps. 12, 19 a 21)
Mestre em Ciências pela FMUSP
Fernando Gomes do Nascimento (Caps. 6 e 7)
Tradutor
Mestrado em Patologia Experimental pelo Departamento de Patologia Clínica da Universidade Federal Fluminense (UFF)/
parte experimental: Departamento de Embriologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo
(em defesa)
Leda Shizuka Yogi (Índice)
Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da USP
Luísa Maria Larcher Caliri (Cap. 8, Apêndices A, B, C)
Detentora do Certificate of Proficiency in English pela University of Michigan
Certificação em Anatomia e Fisiologia pela Penn Foster Career School International (EUA)
Maria Inês Corrêa do Nascimento (Cap. 18)
Tradutora
Bacharel em Tradução bilíngue (PUC-RJ)
Patricia Dias Fernandes (Cap. 4)
Professora associada do Instituto de Ciências Biomédicas da UFRJ
Mestre e Doutora em Química Biológica (IBqM/UFRJ)
Pós-doutora em Imunofarmacologia pelo Departamento de Imunologia da USP
Telma Geovanini (Cap. 11)
Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO)
Especialista em Enfermagem Pediátrica pela UFRJ
Especialista em Metodologia da Assistência, Ensino e Pesquisa em Enfermagem pela UNIRIO
Coordenadora do Curso de Enfermagem da Universidade Presidente Antônio Carlos (UNIPAC) de Juiz de Fora, MG
Sergio Jesus-Garcia (Cap. 1)
Médico pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP)
Especialista em Otorrinolaringologia pela FCMSCSP
Tradutor
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Colaboradores e Revisores
COLABORADORES
Laura Bevlock Kanavy, RN, BSN, MSN
Instructor, Practical Nursing Program Career
Technology Center of Lackawanna
County Scranton, Pennsylvania
Answers and Rationales for Review Questions for the
NCLEX Examination
Study Guide
Trena L. Rich, RN, PHN, MSN, APRN, CIC
Director, Quality Assurance
Patient Care Center Western University of Health
Sciences Pomona, California
PowerPoint Slides with Audience Response System
Questions
TEACH Instructor Resource
Laura Travis, MSN, BSN, RN
Health Careers Coordinator Tennessee Technology
Center at Dickson
Dickson, Tennessee
Test Bank
REVISORES
Janis A. Baker, RN, BSN
Lead Instructor
Valley Baptist School of Vocational Nursing
Harlingen, Texas
Laura Bevlock Kanavy, RN, BSN, MSN
Instructor, Practical Nursing Program
Career Technology Center of Lackawanna County
Scranton, Pennsylvania
Terry Bichsel, RN, BSN
Instructor, Allied Health Department
Moberly Area Community College
Moberly, Missouri
Donna Murry, RN, BS, MEd
Formerly Program Coordinator and Assistant
Professor of Nursing
South Plains College
Plainview, Texas
Miranda Burford, RN, BSN, MPH
Supervisor of Health Services
Lompoc Unified School District;
Director, Vocational Nursing Program
Lompoc Unified Adult Education
Lompoc, California
Katina M. Camp, RN
Instructor, Practical Nursing
Nursing and Allied Health
Southeast Arkansas College
Pine Bluff, Arkansas
Erin Hahs, RN
Nursing Instructor
Valley Baptist School of Vocational Nursing
Harlingen, Texas
Kendra S. Seiler, RN, MSN
Associate Professor, Nursing Division
Rio Hondo College
Whittier, California
Allison St. Clair, RN, MSN
Coordinator, Nursing
Summers County School of Practical Nursing
Hinton, West Virginia
Laura Travis, MSN, BSN, RN
Health Careers Coordinator
Tennessee Technology Center at Dickson
Dickson, Tennessee
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Conselho Consultivo de Enfermagem
Karin M. Allen, BSN, RN
Coordinator, Practical Nurse Program
Hutchinson Community College
McPherson, Kansas
Janet M. Kane, RN, MSN
Director of Nursing
NewCourtland Education Center
Philadelphia, Pennsylvania
Tawne D. Blackful, RN, MSN, MEd
Supervisor of Health Services and School Nurse
Lawrence Hall Youth Services
Chicago, Illinois
Patty Knecht, MSN, RN
Director of Practical Nursing
Center for Arts and Technology–Brandywine Campus
Coatesville, Pennsylvania
Barbara Carrig, BSN, MSN, APN
LPN Nurse Program Coordinator, Academic/Clinical
Instructor
Passaic County Technical Institute
Wayne, New Jersey
Joe Leija, MS, RN, DON
Director of Nursing, Vocational Nursing
RGV Careers
Pharr, Texas
Mary-Ann Cosagarea, RN, BSN
Practical Nursing Coordinator
Portage Lakes Career Center
W. Howard Nicol School of Practical Nursing
Uniontown, Ohio
Dolores Cotton, MSN, RN
Practical Nursing Coordinator
Meridian Technology Center
Stillwater, Oklahoma
Hana Malik, MSN, FNP-BC
Family Nurse Practitioner
Take Care Health Systems
Villa Park, Illinois
Barb McFall-Ratliff, MSN, RN
Director of Nursing, Program of Practical Nurse
Education
Butler Technology and Career Development Schools
Hamilton, Ohio
Phyllis Del Mastro, RN, MSN
Corporate Director, Nursing
Porter and Chester Institute
Rocky Hill, Connecticut
Toni L.E. Pritchard, BSN, MSN, EdD
Allied Health Professor, Practical Nursing Program
Central Louisiana Technical College – Lamar Salter
Campus
Leesville, Louisiana
Laurie F. Fontenot, BSN, RN
Department Head, Health Services Division
Acadiana Technical College – C.B. Coreil Campus
Ville Platte, Louisiana
Barbra Robins, BSN, MSN
Program Director
Leads School of Technology
New Castle, Delaware
Shelly R. Hovis, RN, MS
Director, Practical Nursing
Kiamichi Technology Centers
Antlers, Oklahoma
Fleur de Liza S. Tobias-Cuyco, BSc, CPhT
College Dean, Director of Student Affairs,
and Instructor
Preferred College of Nursing
Los Angeles, California
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Agradecimentos
É necessária uma equipe extremamente dedicada para
criar uma obra dinâmica e útil que servirá ao estudante
em um curso de graduação em enfermagem obstétrica.
Agradeço a cada um dos membros da equipe que
ajudou na revisão deste texto. Esse trabalho em equipe
garantiu a inclusão das informações essenciais mais
recentes aos estudantes para o fornecimento de assistência familiar de qualidade no ambiente de enfermagem
com habilidades de pensamento crítico e sensibilidade
cultural. Leitores, revisores, médicos, educadores e estudantes forneceram muitos comentários e sugestões que
reforçaram a singularidade desta obra. Suas sugestões
inspiraram a adição de muitas habilidades e técnicas
ilustradas, exclusivas da especialidade materno-infantil,
apoiadas por fotografias e ilustrações claras para realçar
o conteúdo do texto.
A trabalhosa tarefa de atualizar e adicionar novas
informações essenciais, ao mesmo tempo economizando
espaço de texto e custos, foi facilitada pela cooperação e
dedicação da equipe editorial da Elsevier. Ilze Rader e
Terri Wood, antigos editores de enfermagem, serão sempre lembrados com gratidão por terem originalmente
me encorajado quanto ao prazer de escrever e por me
apresentarem à família Elsevier. Teri Hines Burnham,
Editora Executiva, se reuniu comigo e me desafiou a
encarar novos limites de produção criativa. Tiffany
Trautwein, Editora de Desenvolvimento, evidenciou
um compromisso com a excelência e com o detalhe e
disponibilizou comunicação, orientação e apoio diretos
durante todo o processo de publicação. Brandi Tidwell,
Gerente de Projeto, fez recomendações sobre a edição
e forneceu suporte técnico, além de manter a contínua
supervisão necessária ao sucesso deste projeto. Karen
Pauls criou um layout atraente e fácil de ler. Cada membro da equipe Elsevier se manteve em contato constante
comigo e com cada um dos outros, dando origem a um
produto contínuo e bem-sucedido.
Gostaria de agradecer também àqueles que pessoalmente me permitiram ter as alegrias de ser mãe e avó,
ao mesmo tempo em que me encorajavam a permanecer
concentrada neste projeto. Heidi e Paul Epstein, Barnet
Hartston, Eve e David Fleck e Amos e Gina Hartston me
ensinaram a sobreviver às ansiedades da maternidade, e
meus netos Zoe, Elliot, Ian, Ruby e Spencer ajudaram no
texto como modelos fotográficos e também me auxiliaram a adicionar conhecimento e sensibilidade ao papel
de avó na extensa família dos dias modernos.
O apoio informal do University Medical Center,
em Loma Linda, Califórnia; do Riverside County
Regional Medical Center, em Moreno Valley, Califórnia; e Southern California Kaiser Medical Center, em
Fontana, Califórnia, ajudou-me a alcançar os objetivos
deste projeto.
Finalmente, meus agradecimentos especiais vão
para meus alunos de enfermagem, antigos e atuais,
da Fordham School of Nursing, em Nova York, da
Hunter College of the City University of New York,
California State College, em Los Angeles, e da Riverside
City College, na Califórnia, por me ajudarem a aplicar
e redefinir conceitos, possibilitando, assim, a criação
de um texto que promoverá a participação no processo
de aprendizagem e servirá como uma ferramenta e
como um recurso profissional.
Gloria Leifer Hartston
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Dedicado à memória de
Sarah Masseyaw Leifer
Enfermeira, Humanitária e Mãe
e
Daniel Peretz Hartston
Pediatra, Marido e Viajante do Mundo
Em homenagem a
Barnet,
Heidi, Paul e Ruby,
Amos, Gina e Spencer,
Eve, David, Zoe, Elliot e Ian
Que me lembram do estímulo e das alegrias de ser mãe
e das maravilhas de ser avó.
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Sobre a Autora
A Professora Gloria Leifer iniciou sua carreira de enfermagem em 1958 e logo
identificou um interesse especial no ensino e no desenvolvimento curricular. Em
1968, completou o curso de Mestrado em Art of Teaching Maternal-Child Nursing
na Columbia University, em Nova York, e iniciou estudos de pós-graduação na
Universidade de Colúmbia, com especialização em Desenvolvimento Curricular e
Enfermagem.
Ela ensinou enfermagem obstétrica e pediátrica na Hunter College of the City
University of New York por 7 anos, até que seu casamento com um pediatra a levou
para a Califórnia, onde continuou a ensinar enfermagem obstétrica e pediátrica na
California State University, em Los Angeles. Por vários anos, viajou por diversos
países em desenvolvimento com seu marido e estudou padrões e problemas
relacionados com obstetrícia e pediatria. Ela obteve uma licença de radioamador
e teve aulas no Department of Homeland Security Training Center em College
Station, Texas.
Suas recentes apresentações profissionais incluem Resposta Hospitalar a Vítimas
em Massa com o reconhecido conferencista e médico israelense Itimar Ashkenazi,
MD, e Utilizando as Experiências de Aprendizagem dentro de Nosso Ambiente, simultaneamente ao desenvolvimento e plantação de um “jardim de venenos” e um “jardim
livre de alergias” no campus da Riverside City College, destinados à educação em
saúde dos estudantes e da comunidade.
Trabalhou como consultora no National Council of State Boards of Nursing
elaborando questões para o exame do NCLEX® durante vários anos. Por sua excelência como educadora, recebeu o cobiçado Caring Spirit Award, patrocinado por
Professional Hospital Supply, Johnson & Johnson, Inland Valley Hospitals e pelo
jornal Press Enterprise. Está relacionada no Who's Who in Nursing na Strathmore e
no Who's Who in American Nursing da Sociedade de Profissionais de Enfermagem.
Suas obras incluem Leifer, G. (1966). Symposium on the nurse and the ill child.
Nursing Clinics of North America, 1(1), 1-121; Leifer, G. (1967). Rooming in despite
complications. The American Journal of Nursing, 67(10), 2114-2120; Leifer, G., & Brown,
M. (1997). Pediatric codes: A cheat sheet. RN Journal, 60(4), 30-35; Leifer, G. (2001).
Hyperbaric oxygen therapy. The American Journal of Nursing, 101(8), 26-35; Principles
and Techniques in Pediatric Nursing (publicado por W.B. Saunders de 1965 até 1982),
que recebeu o prêmio de Livro do Ano do The American Journal of Nursing; e três
livros atualmente publicados pela Elsevier, incluindo Growth and Development Across
the Lifespan: A Health Promotion Focus; Introduction to Maternity & Pediatric Nursing;
and Maternity Nursing: An Introductory Text. Ela também é autora de diversos
capítulos sobre saúde reprodutiva no livro Medical-Surgical Nursing: Concepts &
Practice, cuja autora é Susan C. de Wit.
A Professora Leifer é uma Educadora Certificada em Enfermagem (CNE) e
professora em tempo integral de enfermagem obstétrica e pediátrica na Riverside
City College, na Califórnia.
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Adaptação à Realidade Brasileira
A revisão técnica desta obra foi realizada por enfermeiras obstetras com vasta experiência na área, que
buscaram adequar o conteúdo apresentado à realidade
brasileira. Dentre as adequações realizadas, incluem-se
a caracterização dos profissionais envolvidos na assistência materna e neonatal, e a atualização da legislação
da enfermagem atual e dos termos utilizados na área. Os
capítulos referentes à saúde da mulher contemplam informações sobre a legislação brasileira de anticoncepção
permanente e ações do governo para garantir os direitos
sexuais e reprodutivos, com ênfase na prevenção da
gravidez indesejada e de doenças sexualmente transmissíveis. Também foram descritos os programas específicos da saúde da mulher do Ministério da Saúde
do Brasil e dados atuais sobre as taxas de mortalidade
por câncer ginecológico e mamário.
Para os capítulos voltados para a assistência obstétrica, citamos o Sistema Único de Saúde com ênfase
no Programa de Humanização na Assistência Pré-natal
e Nascimento do Ministério da Saúde brasileiro e a Rede
Cegonha, que visa garantir o atendimento de qualidade.
Outras informações relacionadas à assistência pré-natal
foram detalhadas, como a descrição da utilização de
medicamentos padronizados no país, o número mínimo
de consultas pré-natal e o atendimento de adolescentes.
Também ganharam informações relevantes e específicas
da realidade brasileira, como taxas de partos de adolescentes, Lei Federal que assegura a presença do acompanhante durante o trabalho de parto e o parto, classificação de práticas úteis e recomendadas no trabalho
de parto, utilização do vácuo extrator na assistência ao
parto e dados de ocorrência de partos hospitalares em
relação aos domiciliares.
Quanto à assistência no puerpério, foram descritas
informações sobre o tempo de internação hospitalar praticado no Brasil, rotinas de cuidados com o recém-nascido desde a recepção até a alta hospitalar, informações
sobre o Programa Método Canguru e práticas realizadas
no país sobre a amamentação, como manipulação e
armazenamento de leite humano, recomendadas pela
Agência Nacional de Vigilância Sanitária e Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano.
A adaptação de tópicos relevantes permite que esta
edição da obra Enfermagem Obstétrica proporcione uma
visão ampliada da assistência, evidenciando a realidade
nacional.
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Para o Professor
SOBRE O TEXTO
A 11ª edição de Enfermagem Obstétrica fornece uma ampla base de conhecimento, capacidades, conceitos e
práticas aos estudantes de enfermagem e destina-se a
capacitá-los a proporcionar cuidados de enfermagem
seguros, eficazes e abrangentes às mães, aos recém-nascidos e a suas famílias em diversos contextos. Esta obra
se baseia nos fortes fundamentos das edições anteriores.
Alguns conteúdos foram condensados e aperfeiçoados para melhorar o fluxo e minimizar repetições. Foi
adicionado um novo conteúdo essencial para manter
uma apresentação abrangente em um formato de fácil
leitura. A ênfase permanece concentrada no papel do
enfermeiro em fornecer cuidados competentes, seguros
e baseados em evidências a pacientes, ao mesmo tempo
que utiliza habilidades de raciocínio clínico crítico nas
situações comuns de assistência. As informações do texto incluem a base científica de promoção da saúde, prevenção e disfunção das doenças, e as ações relacionadas,
utilizando os processos de enfermagem. Comunicação
eficaz, habilidades obstétricas exclusivas, cuidados de
enfermagem culturalmente específicos e ensinamentos
a pacientes são enfatizados em todo o texto.
O texto também se destina a eliminar a lacuna entre
a sala de aula e o cenário clínico mediante apresentação
de fatos, conceitos e princípios atuais que promovem o
aprendizado pelo entendimento, e não pela memorização. Com o bem-estar da mãe e do recém-nascido, metas
do Healthy People 2020, da Joint Commission's National
Patient Safety Goals and Quality e da Safety Education
for Nurses (QSEN) em sua essência, este texto também
fornece um entendimento detalhado dos problemas de
saúde e dos processos das doenças relacionados com os
cuidados na maternidade e com o recém-nascido e com a
saúde feminina. Algumas das características essenciais de
ensinamento e aprendizagem deste texto são as seguintes:
• O parto é apresentado como um processo normal e
é seguido por complicações e suas implicações nos
cuidados preventivos e terapêuticos de enfermagem.
• A mãe e o recém-nascido, a família nuclear e suas
extensões são retratadas como pacientes.
• O papel do enfermeiro como membro da equipe de
assistência médica multidisciplinar é enfatizado.
• Cuidados preventivos de enfermagem na comunidade e terapias complementares e alternativas são
incluídas com sugestões de ensinamento à paciente
e técnicas que promovem o autocuidado eficaz.
• O processo de enfermagem é integrado em todo o
texto juntamente aos caminhos clínicos e planos de
assistência, que ajudam o estudante a aplicar o processo de enfermagem no cenário clínico.
• O sistema integrado de assistência médica, que inclui
produtos e práticas tradicionais e não tradicionais
que requerem pensamento crítico no plano diário de
assistência de enfermagem, é abordado.
• Tradições antigas são correlacionadas com tendências modernas, buscando inspirar os enfermeiros
a estarem preparados para mudanças rápidas que
afetarão o atendimento no futuro.
• Conceitos detalhados sobre assistência materno-infantil são fornecidos em formato claro e legível, com
um arranjo de figuras e características especiais
(pp.xiii-xiv) que enfatizam o aprendizado e a memória.
• Conceitos essenciais no fim de cada capítulo fomentam uma revisão eficaz para o profissional que
planeja retomar a especialidade de enfermagem
materno-infantil.
• Questões de Revisão são incluídas em cada capítulo
com respostas no final do livro.
• Habilidades detalhadas na seção Prática são apresentadas passo a passo em todo o texto, incluindo
diversos ícones que simbolizam etapas comuns nas
habilidades em qualquer área de enfermagem médico-cirúrgica geral (p. xvii).
• Bibliografia e Leitura Sugerida no final do livro para
fornecer a fonte de informações baseada em evidências contida no texto, além de fontes para aprofundar
as informações.
CARACTERÍSTICAS DO LIVRO
A 11ª edição do livro Enfermagem Obstétrica tem alguns
aspectos comuns a outros livros de enfermagem da
Elsevier. Principais características:
• O design, a capa, as fotos e ilustrações coloridas têm
forte apelo visual e são pedagogicamente úteis.
• Objetivos (numerados) iniciam cada capítulo e fornecem um resumo de conteúdo.
• Termos-chave com referências aos números de
páginas são listados no início de cada capítulo. Os
termos-chave aparecem em azul no capítulo e são
definidos brevemente, mas contêm definiçoes completas no Glossário.
• Uma ampla variedade de características especiais
relacionadas com prática clínica, promoção da saúde,
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PARA O PROFESSOR
segurança, ensinamentos à paciente, terapias complementares e alternativas, comunicação, assistência de
saúde domiciliar, delegação, atribuições, entre outros.
Consulte a seção Para o Estudante desta introdução
em pp. xvii a xviii para descrições e exemplos de
características a partir das páginas deste livro.
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• Pontos–chave no fim de cada capítulo correlacionam-se com os objetivos e servem como uma revisão
do capítulo.
• Além do conteúdo e do design, esses textos se beneficiam dos pareceres e informações do Conselho
Consultivo de Enfermagem da Elsevier (p. viii).
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Para o Estudante
FERRAMENTAS DE LEITURA E REVISÃO
• Os Objetivos introduzem os tópicos do capítulo.
• Os Termos-chave são listados indicando a página
correspondente. Os termos-chave são considerados
essenciais ao entendimento do conteúdo e são definidos dentro do capítulo. Os termos-chave estão em
destaque na primeira vez em que aparecem e são
definidos resumidamente no texto, com definições
completas no Glossário.
• Cada capítulo termina com uma seção que inclui: (1)
Pontos-chave, que reiteram os objetivos do capítulo
e servem como uma revisão útil dos conceitos; (2)
uma lista extensa de Questões de Revisão, com respostas localizadas no Apêndice G. Bibliografia e
Leitura Sugerida citam informações baseadas em
evidências e fornecem recursos para aumentar o conhecimento.
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS
As Práticas são apresentadas em um formato lógico com
objetivo, ilustrações relevantes e etapas de enfermagem
claramente definidas e numeradas. Cada Prática inclui ícones que servem como lembrete para realizar
as etapas básicas aplicáveis a todas as intervenções de
enfermagem:
Verifique ordens.
Reúna o equipamento e os suprimentos necessários.
Apresente-se.
Verifique a identificação da paciente.
Proporcione privacidade.
Explique o procedimento/intervenção.
Realize a higiene das mãos.
Ponha as luvas (se for aplicável).
É essencial que você compreenda a importância
dessas etapas e saiba quando realizá-las. As ações representadas por esses ícones devem ser tomadas antes
da realização de qualquer intervenção; entretanto, você
deverá usar raciocínio crítico para determinar os suprimentos e os equipamentos específicos de que poderá
necessitar, bem como decidir quanto à necessidade do
uso de luvas.
Planos de Cuidados de Enfermagem, desenvolvidos em torno de casos de estudo específicos, incluem
diagnósticos de enfermagem com ênfase nos objetivos
da paciente e nos resultados.
Alertas de Segurança e Alertas de Segurança dos
Medicamentos enfatizam a importância de manter a
segurança no atendimento para proteger a paciente, a
família, os prestadores de atendimento médico e o público de acidentes e da disseminação da doença.
Quadros de Promoção da Saúde enfatizam escolhas do estilo de vida, comportamentos preventivos
e exames de triagem.
Tabelas de Medicamentos proporcionam rápido
acesso às informações sobre os medicamentos comumente utilizados no atendimento de enfermagem na
maternidade.
Considerações Culturais exploram preferências
culturais específicas selecionadas e como abordar as
necessidades de um paciente e de uma família culturalmente distinta.
Considerações sobre Nutrição fornecem informações nutricionais importantes para bebês e mulheres
antes e durante a gestação, bem como durante a amamentação.
Quadros de Orientação à Paciente ajudam a desenvolver a consciência do papel vital dos ensinamentos
à paciente e à família na assistência médica atual.
(Continua)
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xvi
Para o Estudante
Quadros de Comunicação concentram-se nas
estratégias para comunicação terapêutica.
Considerações Legais e Éticas apresentam informações pertinentes sobre as questões legais e os dilemas
éticos com os quais o enfermeiro pode se deparar.
Quadros Você Sabia? apresentam fatos interessantes relacionados com os cuidados de enfermagem
na maternidade.
Quadros de Prática Baseada em Evidências
apresentam evidências de pesquisa e enfatizam sua
influência nos cuidados de enfermagem.
Quadros de Regra Mnemônica proporcionam
processos mnemônicos e acrônimos para relembrar
informações específicas.
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NANDA – Diagnósticos de Enfermagem
Aprovados 2009-2011*
RESPIRAÇÃO/CIRCULAÇÃO
Respiracão
Desobstrução ineficaz de vias aéreas
Padrão respiratório ineficaz
Resposta disfuncional ao desmame ventilatório
Risco de aspiração
Risco de infecção
Risco de síndrome de morte súbita do bebê
Risco de sufocação
Troca de gases prejudicada
Ventilação espontânea prejudicada
Circulação
Débito cardíaco diminuído
Disposição para equilíbrio de líquidos aumentado
Risco de desequilíbrio do volume de líquidos
Risco de perfusão cardíaca diminuída
Risco de perfusão tissular cardíaca ineficaz
Risco de sangramento
Risco de trauma vascular
Risco de volume de líquidos deficiente
Volume de líquidos deficiente
Volume de líquidos excessivo
NEUROLÓGICO/NEUROVASCULAR
Neurológico
Capacidade adaptativa intracraniana diminuída
Comportamento desorganizado do bebê
Confusão aguda
Confusão crônica
Disposição para aumento da competência comportamental do bebê
Memória prejudicada
Risco de comportamento desorganizado do bebê
Risco de confusão aguda
Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz
Síndrome da interpretação ambiental prejudicada
Neurovascular
Disreflexia autonômica
Risco de disfunção neurovascular periférica
Risco de disreflexia autonômica
NUTRIÇÃO/HIDRATAÇÃO
Amamentação eficaz
Amamentação ineficaz
Amamentação interrompida
Déficit no autocuidado para alimentação
Deglutição prejudicada
Dentição prejudicada
Disposição para nutrição melhorada
Insuficiência na capacidade do adulto para melhorar
Motilidade gastrintestinal disfuncional
Mucosa oral prejudicada
Náusea
Nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais
Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais
Padrão ineficaz de alimentação do bebê
Risco da nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais
Risco de desequilíbrio eletrolítico
Risco de glicemia instável
Risco de motilidade gastrintestinal disfuncional
Risco de volume de líquidos deficiente
Volume de líquido deficiente
ELIMINAÇÕES
Intestinal
Constipação
Constipação percebida
Diarreia
Incontinência intestinal
Náusea
Risco de constipação
Risco de perfusão tissular gastrintestinal ineficaz
Urinário
Disposição para eliminação urinária melhorada
Eliminação urinária prejudicada
Incontinência urinária de esforço
Incontinência urinária de urgência
Incontinência urinária funcional
Incontinência urinária por transbordamento
Incontinência urinária reflexa
Risco de desequilíbrio do volume de líquidos
Risco de incontinência urinária de urgência
Risco de infecção
Risco de perfusão renal ineficaz
Retenção urinária
ATIVIDADE/REPOUSO
Atividade de recreação deficiente
Capacidade de transferência prejudicada
Deambulação prejudicada
Disposição para sono melhorado
Estilo de vida sedentário
Fadiga
Insônia
Intolerância à atividade
Mobilidade com cadeira de rodas prejudicada
Mobilidade física prejudicada
Mobilidade no leito prejudicada
Padrão de sono prejudicado
Planejamento de atividade ineficaz
Privação de sono
Risco de intolerância à atividade
Risco de lesão por posicionamento perioperatório
Risco de síndrome do desuso
CONFORTO/SEXUALIDADE
Conforto
Conforto prejudicado
Disposição para aumento do conforto
Dor aguda
Dor crônica
*Organizado de acordo com a pirâmide (teoria) de Maslow
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xviii
NANDA – DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM APROVADOS 2009-2011*
Sexualidade
Disfunção sexual
Padrões de sexualidade ineficazes
TEMPERATURA/PELE/FÍSICO/PERCEPÇÃO
Temperatura
Hipertermia
Hipotermia
Risco de desequilíbrio na temperatura corporal
Termorregulação ineficaz
Pele
Icterícia neonatal
Integridade da pele prejudicada
Integridade tissular prejudicada
Perfusão tissular periférica ineficaz
Proteção ineficaz
Resposta alérgica ao látex
Risco de infecção
Risco de integridade da pele prejudicada
Risco de lesão
Risco de resposta alérgica ao látex
Físico
Déficit no autocuidado para banho
Déficit no autocuidado para higiene íntima
Déficit no autocuidado para vestir-se
Disposição para aumento do autocuidado
Mobilidade física prejudicada
Perambulação
Recuperação cirúrgica retardada
Risco de choque
Risco de crescimento desproporcional
Risco de função hepática prejudicada
Risco de lesão por posicionamento perioperatório
Risco de quedas
Risco de trauma
Percepção
Automutilação
Campo de energia perturbado
Comportamento desorganizado do bebê
Contaminação
Disposição para aumento da competência
Negligência unilateral
Risco de automutilação
Risco de comportamento desorganizado do bebê
Risco de contaminação
Risco de envenenamento
Risco de suicídio
Risco de violência direcionada a outros
Risco de violência direcionada a si mesmo
Síndrome da interpretação ambiental prejudicada
ENFRENTAMENTO/DESENVOLVIMENTO/CULTURA/
IMAGEM CORPORAL
Atraso no crescimento e no desenvolvimento
Comunicação verbal prejudicada
Conflito no desempenho do papel de pai/mãe
Disposição para comunicação aumentada
Disposição para enfrentamento aumentado
Disposição para enfrentamento comunitário melhorado
Disposição para enfrentamento familiar aumentado
Disposição para paternidade ou maternidade melhorada
Disposição para processo de criação de filhos melhorado
Disposição para processos familiares melhorados
Enfrentamento comunitário ineficaz
Enfrentamento familiar comprometido
Enfrentamento familiar incapacitado
Paternidade ou maternidade prejudicada
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Processos familiares disfuncionais
Processos familiares interrompidos
Risco de atraso no desenvolvimento
Risco de díade mãe/feto perturbada
Risco de paternidade ou maternidade prejudicada
Risco de solidão
Risco de tensão do papel do cuidador
Risco de vínculo prejudicado
Tensão do papel de cuidador
Risco de resiliência comprometida
Resiliência individual prejudicada
Disposição para resiliência aumentada
Desempenho de papel ineficaz
Isolamento social
SENSAÇÕES/ NECESSIDADES
Auto-estima
Ansiedade
Ansiedade relacionada à morte
Autocontrole ineficaz da saúde
Autonegligência
Baixa autoestima crônica
Baixa autoestima situacional
Comportamento de saúde propenso a risco
Conflito de decisão
Conhecimento deficiente (especificar)
Controle familiar ineficaz do regime terapêutico
Desesperança
Disposição para aumento da esperança
Disposição para aumento da tomada de decisão
Disposição para autoconceito melhorado
Disposição para bem-estar espiritual aumentado
Disposição para conhecimento aumentado (especificar)
Disposição para controle aumentado do regime terapêutico
Disposição para enfrentamento aumentado
Disposição para estado de imunização melhorado
Disposição para poder de decisão aumentado
Disposição para religiosidade aumentada
Distúrbio da imagem corporal
Distúrbios da identidade pessoal
Enfrentamento defensivo
Enfrentamento ineficaz
Falta de adesão
Manutenção do lar prejudicada
Manutenção ineficaz da saúde
Medo
Negação ineficaz
Pesar
Pesar complicado
Religiosidade prejudicada
Risco de automutilação
Risco de baixa autoestima situacional
Risco de dignidade humana comprometida
Risco de pesar complicado
Risco de religiosidade prejudicada
Risco de sentimento de impotência
Risco de síndrome do estresse por mudança
Risco de síndrome pós-trauma
Risco de sofrimento espiritual
Sentimento de impotência
Síndrome do estresse por mudança
Síndrome do trauma de estupro
Síndrome pós-trauma
Sobrecarga de estresse
Sofrimento espiritual
Sofrimento moral
Tristeza crônica
NANDA. Diagnóstico de Enfermagem da Nanda: Definições e Classificação 2009-2011. Porto Alegre: Artmed; 2010.
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Sumário
Membranas fetais e líquido amniótico, 32
Placenta, 33
Funções placentárias, 33
Cordão umbilical, 35
Circulação antes e depois
do nascimento, 35
Desenvolvimento fetal, 36
Gravidez multifetal, 37
Gêmeos monozigóticos, 37
Gêmeos dizigóticos, 37
Unidade I Dinâmica Social e Familiar, 1
1
2
Considerações Contemporâneas
sobre os Cuidados Familiares, Culturais
e na Maternidade, 1
Cuidados de enfermagem obstétrica, 1
Definição e objetivos, 1
Tendências atuais, 2
O processo de enfermagem, 9
Pensamento crítico, 9
Cultura, 11
Família, 12
Tipos de família, 12
O papel da família na prestação
de cuidados de saúde, 12
Terapias complementares e alternativas, 14
Anatomia e Fisiologia do Sistema
Reprodutor, 16
Puberdade, 16
O homem, 16
A mulher, 16
Sistema reprodutor feminino , 17
Genitália externa: vulva, 17
Órgãos reprodutores internos, 18
Pelve, 20
Sistema endócrino e reprodução
feminina, 21
Sistema reprodutor masculino, 23
Genitália masculina externa , 23
Estruturas internas masculinas, 24
Sistema endócrino e reprodução
masculina, 26
Espermatogênese , 26
Fisiologia do ato sexual, 26
Fisiologia do ato sexual masculino, 26
Fisiologia do ato sexual feminino, 27
Unidade II Desenvolvimento do Feto, 29
3
Desenvolvimento Fetal, 29
Genética, 29
Cromossomos, 29
Divisão celular e gametogênese, 30
Genes, 30
Determinação do sexo, 31
Início do desenvolvimento embrionário, 31
Fecundação, 31
Implantação, 31
Diferenciação de células embrionárias, 32
Unidade III Gravidez, 43
4
5
Alterações Fisiológicas e Psicológicas durante
a Gravidez, 43
Terminologia, 43
Perfil de antecedentes obstétricos, 43
Determinação da data de nascimento, 44
Sinais de gravidez, 44
Alterações fisiológicas nos sistemas
do corpo, 44
Alterações no sistema endócrino, 45
Alterações no sistema reprodutivo, 48
Alterações no sistema cardiovascular, 50
Alterações no sistema respiratório, 51
Alterações no sistema
gastrointestinal, 52
Alterações no sistema renal
(urinário), 52
Alterações nos sistemas tegumentar
e esquelético, 53
O efeito da gravidez e lactação
na ingestão de medicação, 54
Alterações psicológicas durante
a gravidez, 54
Imagem do corpo, 55
Tarefas de desenvolvimento, 55
Respostas à gravidez, 56
Cuidados de Saúde e Avaliação Fetal durante
a Gestação, 60
Cuidado pré-concepcional, 60
Cuidado pré-natal, 60
Cuidado multidisciplinar, 60
Competência cultural, 61
Consultas pré-natais, 61
Saúde inicial e história social, 61
Exame físico, 63
Consultas subsequentes, 63
Avaliação fetal pré-natal, 63
xix
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SUMÁRIO
Técnicas diagnósticas e considerações de
enfermagem, 63
Reações psicológicas aos exames diagnósticos, 64
Ensino do autocuidado para a paciente
e desconfortos comuns durante a gestação, 65
Banho, 65
Atividade física e exercícios durante a gestação, 68
Atividade sexual durante a gestação, 75
Ducha vaginal, 75
Vestuário, 75
Cuidados com a mama e mamilo, 76
Cuidado dentário, 77
Imunizações durante a gestação, 77
Trabalhar durante a gestação, 77
Viajar durante a gestação, 78
Efeito da gestação no metabolismo
de medicamentos, 78
Sinais de perigo, 78
Ganho de peso e crescimento fetal, 79
Nutrição, 79
Guias alimentares, 80
Requisitos nutricionais durante a gestação, 80
Alimentos para se evitar durante a gestação, 82
Recomendações nutricionais e ingestões
dietéticas de referência, 83
Pica, 83
Nutrição e a gestante adolescente, 83
Orientação para o parto, 83
Padrões respiratórios utilizados durante
o rabalho de parto, 84
Parto natural, 86
7
Unidade IV Trabalho de Parto
6
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e Nascimento, 89
Processo de Trabalho de Parto Normal, 89
O processo de trabalho de parto, 89
Variáveis importantes no processo do parto, 90
Pelve, 90
Objeto, 90
Motor: contrações uterinas, 93
Psique, 96
Eventos que podem ocorrer antes do início
do trabalho de parto, 96
Descida, 96
Fluido vaginal (secreção vaginal
sanguinolenta eliminada no trabalho
de parto), 96
Surto de energia, 96
Falso trabalho de parto, 96
Ruptura espontânea das membranas, 97
Trabalho de parto, 97
Mecanismos do trabalho de parto, 97
Os quatro períodos clínicos do trabalho de
parto, 99
Mudanças fisiológicas no trabalho de parto, 100
8
Cuidados de Enfermagem durante o Trabalho
de Parto, 104
Ambiente do nascimento, 104
Salas de parto hospitalares, 105
Centros independentes (maternidades fora
do hospital), 105
Parto em casa, 105
Considerações culturais, 105
Administração de cuidados, 108
Quando a mulher deve ir para o hospital
ou maternidade, 108
Formulários de pré-internação, 111
Plano de cuidado, 111
Coleta de dados e procedimentos
de internação, 111
Cuidado de enfermagem para a paciente
em falso trabalho de parto, 113
Coleta concentrada de dados
para o primeiro e segundo estágios
do trabalho de parto, 114
Monitorização da frequência
cardíaca fetal , 114
O papel do enfermeiro, 119
Tipos de monitorização eletrônica fetal, 119
Oximetria de pulso fetal, 125
Monitorização das contrações uterinas, 125
Determinação da posição fetal pela palpação
abdominal, 125
Monitorização das características
do líquido amniótico, 126
Amnioinfusão, 127
Cuidado físico e apoio psicológico
durante o trabalho de parto e parto, 127
Papel do enfermeiro, 127
Ajuda ao parceiro, 130
Doulas, 130
Orientação, 130
Parto na água, 131
Cuidados proporcionados durante
os quatro estágios do trabalho de parto, 131
Nascimento, 131
Parto , 132
Expulsão da placenta , 132
Período de pós-parto imediato, 133
Primeira fase: cuidados imediatos do neonato, 133
Cuidados de enfermagem do neonato
na sala de parto, 135
Banco de sangue de cordão umbilical, 141
Segunda e terceira fases: cuidados do neonato, 141
Parto de emergência pelo enfermeiro
(sem presença de médico
ou de enfermeiro-obstetra), 142
Manejo da Dor no Trabalho de Parto, 145
Manejo da dor, 145
Manejo da dor padrão, 145
A incomparável dor no trabalho de parto, 145
Fatores que influenciam
a dor no trabalho de parto, 146
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SUMÁRIO
Teoria do portão para controle da dor, 146
Fatores químicos, 146
Estratégias não farmacológicas
para o controle da dor, 146
Medidas gerais de conforto, 147
Estimulação cognitiva, 148
Estimulação cutânea, 148
Estimulação térmica, 148
Técnicas de respiração, 148
Relaxamento, 149
Hipnose, 149
Estratégias farmacológicas para o controle
da dor, 149
A fisiologia da gravidez e o seu relacionamento
com a analgesia e anestesia, 149
Vantagens dos métodos farmacológicos, 149
Limitações dos métodos farmacológicos, 149
Analgesia, 150
Sedativos, 150
Drogas coadjuvantes, 150
Anestesia, 151
O papel do enfermeiro nas técnicas
farmacológicas, 153
xxi
Facilitação do vínculo afetivo entre
os pais e o neonato e intervenções
de enfermagem, 189
Fase 3 dos cuidados, 190
Instruções aos pais, 190
Crenças e práticas culturais nos cuidados
neonatais, 196
Alta e cuidados de acompanhamento, 196
11 Alimentação do Recém-nascido, 202
Influências culturais, 202
Nutrição materna durante a lactação, 204
Fisiologia da lactação, 204
Leite materno, 205
Amamentação, 206
Preparo das mamas, 206
Frequência e duração das mamadas, 206
Ensinando técnicas de alimentação, 207
Situações especiais de amamentação, 212
Contraindicações para amamentação, 214
Alimentação com fórmulas lácteas, 214
Tipos de fórmulas, 218
Preparação de fórmulas, 218
Ensino de técnicas de amamentação com
mamadeira, 218
Planejamento da alta, 220
Unidade V O Recém-Nascido, 157
9
Adaptação Fisiológica do Neonato e Avaliação
de Enfermagem, 157
Adaptaçao à vida extrauterina, 157
Função respiratória e circulatória, 158
Adaptações dos sistemas e das funções
corporais, 160
Avaliação de enfermagem do neonato, 165
Aspecto geral, 165
Sinais vitais, 165
Avaliação das características físicas, 167
Avaliação da idade gestacional, 174
Avaliação comportamental, 174
Avaliação neurológica, 177
Triagem, 177
10 Cuidados de Enfermagem do Neonato, 182
As três fases dos cuidados do neonato, 182
Fase 1 dos cuidados: intervenções
de enfermagem, 182
Clampeamento do cordão umbilical
e cuidados, 182
Identificação e segurança, 184
Declaração de nascimento, 184
Termorregulação, 184
Administrando uma injeção intramuscular, 186
Cuidados profiláticos dos olhos, 186
Fase 2 dos cuidados: intervenções de enfermagem
de rotina, 186
Pesagem e medida, 186
Proteção contra infecções, 188
Avaliando e tratando a dor no neonato, 188
Promoção da segurança, 189
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Unidade VI Avaliação Pós-Parto, 222
12 Avaliação Pós-parto e Cuidados de Enfermagem, 222
Objetivos de cuidados pós-parto, 222
Mudanças fisiológicas e intervenções
de enfermagem, 224
Mudanças no sistema reprodutor, 224
Mudanças no sistema musculoesquelético, 227
Mudanças no sistema cardiovascular, 228
Sinais vitais, 229
Mudanças no sistema urinário, 229
Mudanças no sistema gastrointestinal, 230
Mudanças no sistema nervoso, 230
Mudanças no sistema tegumentar, 230
Mudanças no sistema endócrino, 230
Perda de peso, 231
Alterações psicológicas e intervenções
de enfermagem, 231
Fases de adaptação materna, 231
Realização do papel materno, 231
Blues puerperal, 232
Gestão de cuidados após o parto, 233
Considerações culturais, 234
Monitoração pós-parto, 236
Deambulação, 237
Calafrios pós-parto, 237
Promovendo o conforto, 237
Adaptaçao familiar e o desenvolvimento
do apego, 238
Ligação do parceiro, 238
Adaptaçao do irmão, 239
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xxii
SUMÁRIO
Envolvimento dos avós, 239
Promoção do vínculo
dos pais com o recém-nascido, 240
Planejamento de alta precoce
e promoção da saúde, 240
Retomada das atividades normais, 242
Retomada da relaçâo sexual, 242
Fadiga pós-parto, 242
Planejamento familiar, 242
Exercícios pós-parto, 242
Imunizações especiais, 243
Unidade VII Complicações da Gravidez, 245
13 Problemas de Saúde Complicando a Gravidez, 245
Efeitos de uma gravidez de alto risco na família, 246
Perturbações das funções habituais, 246
Dificuldades financeiras, 246
Formação tardia de vínculo afetivo
com o lactente, 246
Distúrbios hemorrágicos , 246
Aborto, 246
Incompetência cervical, 248
Gravidez ectópica , 249
Doenças trofoblásticas gestacionais, 250
Placenta prévia , 250
Descolamento prematuro da placenta , 252
Coagulação intravascular disseminada, 253
Incompatibilidade sanguínea
(aloimunização), 254
Distúrbios cardiovasculares, 255
Hipertensão gestacional, 255
Doença hipertensiva crônica, 259
Doença tromboembólica, 261
Cardiopatias, 261
Anemia, 262
Alteração gastrointestinal, 264
Hiperemese gravídica, 264
Alterações endócrinas, 264
Diabetes mellitus, 264
Diabetes mellitus pré-gestacional, 265
Diabetes mellitus gestacional, 267
Infecções, 268
Infecções das vias urinárias, 268
Vaginose bacteriana, 268
Abuso de substâncias, 270
Acidentes durante a gravidez, 270
Gravidez e exposição ao bioterrorismo, 271
Perda da experiência de nascimento esperado, 271
Perda do feto: perda e luto, 272
14 Complicações no Trabalho
de Parto e no Nascimento, 276
Parto prematuro, 276
Fatores associados, 277
Sinais e sintomas, 277
Avaliação e cuidados, 277
Cuidados de enfermagem relacionados
com a terapia farmacológica, 279
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Manejo dos cuidados domiciliares, 280
Rotura prematura de membranas, 280
Tratamento, 280
Distócia, 280
Motor, 281
Trajeto, 282
Objeto, 282
Problemas psicológicos, 285
Indução e estimulação do trabalho de parto, 285
Motivos para a indução, 285
Métodos de indução, 285
Episiotomia, 287
Parto vaginal assistido, 288
Parto fórceps, 288
Extração a vácuo, 288
Trabalho de parto e parto pós-termo, 289
Trabalho de parto precipitado, 289
Rotura uterina, 289
Hidrâmnio, 289
Oligoidrâmnio, 290
Prolapso do cordão umbilical, 290
Amnioinfusão, 290
Gravidez multifetal, 290
Parto cesáreo, 291
15 O Recém-Nascido de Risco: Distúrbios
Associados à Idade Gestacional
e ao Desenvolvimento, 299
Idade gestacional e peso ao nascer, 300
Recém-nascido pequeno
para a idade gestacional (PIG), 300
Recém-nascido grande
para a idade gestacional (GIG), 300
Recém-nascido pós-termo, 302
Recém-nascido pré-termo, 302
Problemas comuns do recém-nascido
comprometido, 309
Retinopatia da prematuridade, 309
Displasia broncopulmonar, 309
Persistência do canal arterial, 309
Enterocolite necrotizante, 310
Hemorragia intraventricular, 310
Dor, irritabilidade e sedação, 310
Cuidados voltados para o desenvolvimento, 311
Terapia médica complementar
e alternativa e o recém-nascido pré-termo, 313
Cuidados domiciliares, 313
16 O Recém-Nascido de Risco: Doenças Congênitas
e Adquiridas, 315
Desordens cromossômicas, 316
Síndrome de down, 316
Erros inatos do metabolismo, 317
Fenilcetonúria, 317
Galactosemia, 318
Hipotireoidismo, 318
Doença da urina do xarope de bordo, 318
Anormalidades congênitas comuns, 318
Distúrbios adquiridos comuns, 318
Hiperbilirrubinemia (icterícia fisiológica), 318
25/06/13 5:10 PM
SUMÁRIO
Hiperbilirrubinemia (icterícia patológica), 324
Hipoglicemia, 326
Distúrbios respiratórios, 327
Síndrome do desconforto respiratório, 327
Síndrome da aspiração de mecônio, 329
Hipertensão pulmonar persistente
do recém-nascido, 329
Taquipneia transitória do recém-nascido, 330
Lactentes de mães diabéticas, 330
Sepse neonatal, 331
Recém-nascido com efeitos do abuso materno
de drogas, 331
A enfermagem e a família do recém-nascido
de risco, 333
Planejamento da alta e assistência domiciliar, 335
17 Complicações Pós-Parto, 337
Hemorragia pós-parto: visão geral, 337
Atonia uterina, 338
Trauma e lacerações, 338
Placenta retida, 339
Hematoma, 339
Subinvolução, 339
Coagulação intravascular disseminada, 339
Doença de von willebrand, 339
Síndrome anafilactoide da gestação (embolia
de líquido amniótico), 339
Prevenção da hemorragia, 340
Avaliação e conduta da enfermagem
na hemorragia pós-parto, 340
Tromboflebite e tromboembolismo, 340
Embolia pulmonar, 343
Infecção pós-parto (puerperal), 343
Endometrite, 344
Infecção da ferida, 344
Infecção do trato urinário, 344
Mastite, 345
Diabetes gestacional, 346
Disfunção sexual pós-parto, 346
Depressão e tristeza pós-parto, 346
Tristeza pós-parto, 346
Depressão pós-parto, 346
Psicose pós-parto, 346
Unidade VIII Cuidado Baseado
na Comunidade, 349
18 A Adolescente Grávida e a Enfermagem
Obstétrica na Comunidade, 349
O desenvolvimento do adolescente, 349
Adolescência inicial: de 10 a 13 anos
de idade, 350
Adolescência média: de 14 a 16 anos
de idade, 350
Adolescência final: de 17 a 20 anos de idade, 350
A gravidez na adolescência, 351
Influências no comportamento sexual, 351
A prevenção da gravidez na adolescência, 351
Confidencialidade e o adolescente, 352
C0210.indd xxiii
xxiii
Gravidez e o adolescente, 352
Interrupção da educação, 353
Pais adolescentes, 353
Plano de cuidados de enfermagem
com a adolescente grávida, 354
Cuidado antes do parto, 354
O cuidado da adolescente durante o trabalho
de parto e parto, 354
O cuidado da adolescente no pós-parto, 354
O adolescente e a parentalidade, 355
Infecções do trato urinário e doenças sexualmente
transmissíveis em adolescentes, 355
Infecções do trato urinário, 355
Doenças sexualmente transmissíveis, 355
Teste diagnósticos, 356
Esquemas de tratamento, 356
Prevenção das DSTs, 356
Contracepção e adolescentes, 356
Aborto, 357
Programas pré-natais disponíveis
para adolescentes, 357
Responsabilidade da comunidade, 357
Contextos de cuidados domiciliares, 359
Protocolos e ferramentas, 359
Aspectos legais, 359
Práticas de saúde alternativas, 359
Testes de gravidez de uso doméstico, 359
Visitas pré-natais domicilliares, 359
Cuidados pré-natais para gravidez de baixo
risco, 360
Cuidados pré-natais para gravidez de alto
risco, 360
Visitas domiciliares pós-parto, 360
O cuidado pós-parto para mães
de baixo risco, 360
Cuidados domiciliares para recém-nascidos
de baixo risco, 361
Cuidados domiciliares de recém-nascidos
de alto risco, 362
Amamentação, 362
A mãe e o recém-nascido sem lar, 363
Os custos da alta precoce e da assistência
domiciliar, 363
Healthy people 2020, 363
Unidade IX Outras Questões Relativas
à Reprodução, 366
19 Planejamento Familiar e Infertilidade, 366
Contracepção reversível, 366
Métodos naturais, 367
Métodos de barreira, 368
Contraceptivos hormonais, 372
Contracepção de emergência, 374
Reações adversas dos contraceptivos orais, 374
Pesquisas contínuas, 375
Métodos menos eficazes de contracepção, 375
Coito interrompido, 375
25/06/13 5:10 PM
xxiv
SUMÁRIO
Ducha pós-coital, 375
Amamentação, 375
Contracepção permanente, 375
Aspectos jurídicos, 375
Esterilização masculina, 375
Esterilização feminina, 376
Responsabilidades de enfermagem, 376
Definições de fertilidade e infertilidade, 377
Considerações culturais e religiosas, 377
Fatores relacionados com a fertilidade, 377
Frequência da relação sexual, 377
Idade, 377
Tabagismo, 378
Exercício e perda de peso, 378
Dieta, 378
Estresse, 378
Condições clínicas, 378
Uso de drogas e exposição
a produtos químicos, 378
Infertilidade masculina, 378
Gerenciamento de programas
de infertilidade, 379
Tecnologia de reprodução assistida, 379
Medicina complementar e alternativa
para a infertilidade, 380
20 Saúde da Mulher, 383
Saúde Da Mulher, 383
Tabagismo e saúde, 384
Síndrome do choque tóxico, 384
Tensão pré-menstrual, 385
Dismenorreia, 385
Irregularidades menstruais (sangramento
disfuncional), 385
Leiomiomas, 386
Menopausa, 386
Disfunção do assoalho pélvico, 387
Osteoporose, 387
Distúrbios benignos da mama, 388
Testes de rastreamento para detecção do câncer, 388
Colpocitologia oncótica – papanicolaou, 388
Autoexame vulvar, 388
Autoexame da mama, 388
Mamografia, 388
Câncer de mama , 390
Fatores de risco, 390
Endometriose, 391
Duchas higiênicas, 391
Doença inflamatória pélvica , 391
C0210.indd xxiv
Violência contra a mulher, 392
Síndrome do trauma de estupro, 392
Hepatite, 392
Doenças sexualmente transmissíveis, 392
Papilomavírus humano (HPV), 393
Prevenção de doenças sexualmente
transmissíveis, 397
21 Terapias Alternativas e Complementares, 399
Terminologia, 399
Mudança do ambiente de saúde, 400
Contexto histórico, 400
Regulamentos federais, 400
Aceitação pela enfermagem das modalidades de
terapias complementares e alternativas, 400
Terapias complementares e alternativas
selecionadas, 401
Acupressura, 401
Acupuntura, 401
Aromaterapia, 402
Biofeedback, 402
Hipnoterapia, 403
Neuroestimulação elétrica transcutânea, 403
Visualização e imaginação guiada, 404
Terapia expressiva e terapia do som, 405
Hidroterapia, 405
Homeopatia, 405
Massagem e terapia de toque, 406
Reflexologia, 406
Ioga, 407
Magnetoterapia, 408
Medicina herbal, 408
Nutrição, 410
APÊNDICES
Apêndice A Lista de Abreviaturas, Acrônimos
e Símbolos Considerados Perigosos de Acordo
com The Joint Commission, 411
Apêndice B Siglas Comumente Usadas na
Maternidade e na Enfermagem Neonatal, 412
Apêndice C Valores Laboratoriais Selecionados
de Mães e Recém-Nascidos, 413
Apêndice D Respostas às Questões de Revisão, 414
Bibliografia e Leitura Sugerida, 416
Créditos das Ilustrações, 426
Glossário, 429
Índice, 439
26/06/13 9:31 AM
Unidade I
Dinâmica Social e Familiar
capítulo
Considerações Contemporâneas
sobre os Cuidados Familiares, Culturais
e na Maternidade
1
Objetivos
1. Definir os termos chave elencados.
2. Comparar os dois ambientes de parto atuais
para mulheres.
3. Revisar como a tecnologia e a pesquisa têm influenciado
nos cuidados materno-infantis.
4. Discutir o Projeto Genoma Humano em relação
ao desenvolvimento da terapia gênica.
5. Contrastar um plano de cuidados de enfermagem com
uma diretriz clínica.
6. Identificar o papel do enfermeiro no ambiente baseado
na comunidade.
7. Descrever a influência do governo federal sobre
os cuidados com a maternidade.
8. Citar duas razões pelas quais as estatísticas são
importantes nos cuidados materno-infantis.
9. Discutir como os padrões de cuidados influenciam
a prática da enfermagem.
10. Explicar a prática baseada em evidências.
11. Lembrar quais são os três componentes importantes
da comunicação.
12. Reconhecer a importância da documentação.
13. Ilustrar os direitos Health Insurance Portability and
Accountability Act (HIPAA) dos pacientes.
14. Discutir as cinco etapas no processo de enfermagem.
15. Definir o pensamento crítico e ilustrar seu uso em
enfermagem e na realização de provas de avaliação.
16. Discutir como examinar a maneira pela qual a cultura
própria de determinada pessoa pode afetar o cuidado
de uma paciente durante o processo de trabalho de
parto e no parto.
17. Contrastar as características definitórias dos quatro tipos
de família.
18. Contrastar os cuidados de saúde alternativos e
complementares com os cuidados de saúde convencional.
19. Ilustrar o papel do enfermeiro nos cuidados de saúde
alternativos ou complementares.
Termos-chave
cuidados colaborativos (p. 3)
cuidados de enfermagem obstétrica (p. 1)
cuidados de saúde holísticos (p. 14)
cultura (p. 11)
diretrizes clínicas (p. 4)
documentação (p. 8)
enfermeiros obstetras (p. 3)
família (p. 12)
managed care (p. 3)
padrões de atendimento (p. 5)
pensamento crítico (p. 11)
planos de cuidados de enfermagem (p. 9)
prática baseada em evidências (p. 8)
processo de enfermagem (p. 9)
Educação de Qualidade e Segurança para Enfermeiros
(QSEN) (p. 7)
terapias alternativas (p. 14)
terapias complementares (p. 14)
variações (p. 4)
CUIDADOS DE ENFERMAGEM OBSTÉTRICA
familiar e considera que a gravidez seja um processo fisiológico
normal. O bem-estar é uma preocupação importante, com os
sintomas e as complicações sendo tratados, caso eles ocorram.
A força de uma sociedade se apoia na saúde das mães,
lactentes e famílias. O investimento do enfermeiro na promoção de saúde durante o processo de gestação pode fazer uma
diferença significativa, não somente para as gestantes e seus
filhos, mas também para a sociedade.
O objetivo dos cuidados de enfermagem obstétrica é que a
gestação da mulher grávida, o trabalho de parto e o nascimento sejam tão livres de complicações (normais) quanto possível,
com o objetivo adicional de garantir o bem-estar do lactente.
Além disso, a maior parte dos requerentes de cuidados de
DEFINIÇÃO E OBJETIVOS
Os cuidados de enfermagem obstétrica são vistos como os
cuidados, suporte, instrução e promoção de saúde fornecidos
pelo enfermeiro para a mulher grávida, seu companheiro e
familiares durante a gravidez, no decurso do trabalho de parto
e após o nascimento (o período pós-parto). A enfermagem obstétrica apresenta um aspecto singular devido ao fato de que,
durante os 9 meses de gravidez até o parto, a atenção do cuidador é focalizada quase igualmente nas duas pessoas: a mulher
grávida e o feto ou recém-nascido. Em termos teóricos e práticos,
a enfermagem obstétrica enfatiza a integridade da unidade
1
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24/06/13 3:19 PM
2
UNIDADE I
Quadro 1-1
Dinâmica Social e Familiar
Objetivos dos Cuidados de Enfermagem
Obstétrica
• Garantir a saúde da mulher durante a gravidez,
o trabalho de parto, o nascimento e no período pós-parto.
• Ajudar a mulher grávida a ver a gestação, o trabalho de
parto e o nascimento como processos fisiológicos normais.
• Fornecer apoio adequado para tornar a gravidez
uma experiência positiva e gratificante.
• Fornecer instruções adequadas para a mulher grávida
durante a gestação, o trabalho de parto, o nascimento
e no período pós-parto.
• Ser sensível às necessidades sociais, espirituais
e econômicas da mulher grávida.
• Ajudar na detecção precoce de desvios do processo
normal de desenvolvimento fetal e da saúde materna.
• Encorajar o processo de ligação emocional entre
os pais e o recém-nascido.
a segurança envolvendo procedimento inadequado advindo
das parteiras é cara e difícil de ser obtida. Muitas parteiras têm
transferido suas atividades para hospitais ou centros obstétricos.
No Brasil, de 2001 a 2007, foram realizados 206.918 partos
domiciliares. Sendo que destes, cerca de 90% ocorreram
nas regiões norte e nordeste. Isso demonstra maior tendência a partos hospitalares no restante do país, sendo
esta prática realizada por enfermeiros e médicos obstetras.
Fonte:Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Parto e nascimento domiciliar assistidos por
parteiras tradicionais [recurso eletrônico] : o Programa
Trabalhando com Parteiras Tradicionais e experiências
exemplares / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção
à Saúde. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2010.
Tecnologia e Cuidados Obstétricos
saúde quer uma experiência satisfatória, centrada na família,
significativa, que preencha suas necessidades e expectativas.
Os objetivos mais específicos dos cuidados de enfermagem
obstétrica são mostrados no Quadro 1-1.
TENDÊNCIAS ATUAIS
Ambientes de Nascimento
Os requerentes de cuidados de saúde esperam que sua experiência de gestação ocorra em circunstâncias “naturais”. Para
alcançar essa expectativa, muitos hospitais desenvolveram
ambientes de nascimento modificados. O mais comum é o
pré-parto, parto e pós-parto (PPP), em que o nascimento e a
recuperação ocorrem no mesmo ambiente. A mulher pode ser
transferida para uma unidade pós-parto, mas o recém-nascido
geralmente permanecerá com ela. Alguns hospitais oferecem
quartos nos quais as mulheres podem ficar durante todo o
tempo de permanência do pré-parto, parto e pós-parto (PPP).
Nesses ambientes, a família é encorajada a permanecer com
a parturiente durante a noite, estando disponíveis cuidados
médicos e de enfermagem caso surja alguma emergência.
Além disso, a amamentação é encorajada, e a parturiente
e o marido (ou companheiro) são encorajados a criar laços
afetivos com o recém-nascido.
No momento atual, os avanços tecnológicos tais como aparelhos de ventilação com alto fluxo de oxigênio, ultrassonografia 3-D e testes genéticos têm possibilitado que muitos
lactentes, que há alguns anos teriam morrido, sobrevivam.
A cirurgia fetal intrauterina está sendo realizada de modo
mais rotineiro (Fig. 1-1) e clínicas pré-natais de alto risco
e unidades neonatais de cuidados intensivos (Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal – UTIN) fornecem os cuidados
que os fetos sob risco e os lactentes prematuros necessitam
para sobreviver. Estudos cromossômicos e de engenharia
bioquímica têm possibilitado identifi cação de anomalias
congênitas e aconselhamento genético acessíveis a famílias
que estão sob alto risco de condições específicas. Amostras
de sangue de cordão, rico em células-tronco, podem ser
retiradas de um recém-nascido na hora do nascimento. Esse
sangue pode ser reservado em banco ou armazenado para
uso posterior, caso surjam certos distúrbios.
Projeto Genoma Humano
O Projeto Genoma Humano é um esforço internacional para
identificar e “mapear” todo material genético presente no
No Brasil, a Lei Federal n° 11.108 de 07 de abril de 2005
obriga os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde
(SUS), da rede própria ou conveniada, a permitir a presença, junto à parturiente, 1 (um) acompanhante durante todo
o período de trabalho de parto, parto e pós-parto imediato.
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde.Pesquisa Nacional
de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher – PNDS
2006 : dimensões do processo reprodutivo e da saúde da
criança/ Ministério da Saúde, Centro Brasileiro de Análise
e Planejamento. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009.
Foi aprovada uma legislação federal a qual permite que as
mulheres que tiveram um parto normal permaneçam no local
da realização do parto durante 24 a 48 horas; inclusive, mulheres
submetidas a uma operação cesariana podem ficar internadas
durante 72 horas. Os partos feitos em casa nos Estados Unidos
representam somente um pequeno número dos partos, porque
C0005.indd 2
FIGURA 1-1 A cirurgia fetal pode ser realizada para corrigir uma
anomalia congênita antes do nascimento. A cirurgia fetal geralmente
não produz uma cicatriz no ponto de incisão.
24/06/13 3:19 PM
Considerações Contemporâneas sobre os Cuidados Familiares, Culturais e na Maternidade CAPÍTULO 1
corpo humano. Os genes responsáveis por doenças tais como
fibrose cística, síndrome do X frágil e câncer de pulmão foram
isolados e identificados. Os achados do Projeto Genoma Humano podem possibilitar a terapia gênica pela substituição
de genes faltantes ou alterar genes defeituosos, eliminando,
assim, a causa de muitos distúrbios genéticos. A técnica de
inserir novos genes ou substituir genes no corpo humano
foi desenvolvida, mas aspectos sociais ainda precisam ser
solucionados antes que a terapia gênica torne-se uma prática
médica rotineira.
Seleção do Gênero
A seleção do gênero propriamente dita não é uma prática
nova. Gestações foram interrompidas quando o sexo do feto não era o “sexo correto”, e alguns recém-nascidos eram
abandonados ou mortos, caso não fossem do sexo desejado.
A capacidade de determinar e selecionar o sexo do feto antes
da concepção põe um ponto final às práticas desumanas, mas
o impacto sobre a população e a sociedade precisa ser pesquisado mais intensamente. A seleção do gênero do feto pode
ser alcançada pela separação dos espermatozoides. Por exemplo, espermatozoides transportando o cromossomo Y podem
ser identificados e usados para a fertilização de um óvulo, a
fim de produzir uma criança do gênero masculino. Um casal
pode querer uma criança de um determinado sexo para evitar
a transmissão de um distúrbio genético que afeta apenas um
sexo específico ou pelo fato de o casal já ter tido diversos filhos
de um sexo e então desejar um filho do outro sexo. Aspectos
morais e éticos são numerosos com essa tecnologia.
Terapia Genética Global
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), mais
de sete milhões de crianças em todo o mundo nascem anualmente com distúrbios genéticos ou malformações congênitas
graves, com 90% ocorrendo em países em desenvolvimento
(Callister, 2006). Sabe-se que grupos culturais e étnicos específicos e localizações geográficas são associadas a distúrbios
genéticos específicos. Por exemplo, pessoas com descendência
na África, Grécia, Itália e Oriente Médio podem estar sob risco
de talassemia hereditária, um tipo de anemia. O grupo étnico
africano apresenta risco aumentado de anemia falciforme,
e a população de judeus Ashkenazi pode apresentar maior
risco para a doença de Tay-Sachs hereditária. Testes genéticos
pré-concepção podem reduzir a ocorrência desses distúrbios
genéticos, e, em um futuro próximo, a terapia gênica pode ser
capaz de tratar muitos defeitos genéticos. A triagem neonatal
já é um procedimento padrão em muitos países. A integração
da genética nos cuidados de saúde geral em todo o mundo é
um objetivo das organizações de saúde internacionais. A OMS
está contribuindo para o desenvolvimento de padrões e de regulamentos no intuito de lidar com os aspectos sociais e éticos,
incluindo o consentimento informado e a confidencialidade.
Prestadores de Cuidados Obstétricos
No Brasil, os profissionais que cuidam da saúde maternaneonatal incluem os enfermeiros obstetras, pré-natalistas
e neonatologistas, todos graduados em enfermagem e
pós-graduados na área específica (especialização em enfermagem obstétrica, cuidados pré-natal e neonatologia.
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3
Ginecologistas/Obstetras são médicos licenciados que concluíram um programa de residência que se especializa nas
doenças relacionadas às mulheres e no cuidado de mulheres
grávidas e seus fetos durante todo o período de tempo da gravidez, trabalho de parto, nascimento e período pós-parto. Pediatras são médicos licenciados que concluíram um programa de
residência em pediatria e são responsáveis pelo diagnóstico,
tratamento e bem-estar de lactentes e crianças. Neonatologistas
são pediatras que receberam preparo adicional, treinamento e
certificação profissional no cuidado de neonatos (recém-nascidos até a idade de 28 dias).
Diversos profissionais de cuidados de saúde podem auxiliar nos cuidados materno-infantis e satisfazer as necessidades
da família. Geneticistas podem fornecer testes e aconselhamento para as famílias sob risco de distúrbios determinados
geneticamente. Assistentes sociais podem ser requisitados
para encontrar assistência para famílias com necessidade
financeira. Nutricionistas podem educar a família sobre nutrição e alimentação do lactente. Especialistas em lactação
ajudam as novas mães a iniciar a amamentação.
Juntos, todos esses fornecedores de cuidados de saúde
trabalham de modo a prestar cuidados colaborativos. O termo
cuidados colaborativos abrange trabalhar junto de modo cooperativo, compartilhar as responsabilidades para solucionar
problemas e tomar decisões sobre os cuidados do paciente. O
foco está em cuidados multidisciplinares, que podem incluir
um enfermeiro, médico, nutricionista e assistente social. A colaboração entre as equipes de cuidados de saúde, o paciente e
a família pode aumentar a satisfação de todos os participantes,
facilitar o fornecimento de cuidados de saúde adequados e
ajudar o paciente a alcançar seus objetivos. Como parte dessa
equipe, o enfermeiro é um membro fundamental para realizar
os encaminhamentos às dependências adequadas.
Sistemas de Fornecimento de Cuidados de Saúde
Estima-se que 15,9% do produto interno bruto (PIB) dos EUA
foram gastos em cuidados de saúde em 2010*.
Desse modo, têm havido esforços conjuntos por parte do
governo, companhias de seguro, hospitais e fornecedores de
cuidados de saúde para controlar os custos sempre crescentes
dos cuidados de saúde. Um caminho pelo qual as companhias
de seguro e instituições têm tentado controlar esses custos é
através do uso de grupos com diagnósticos relacionados, que é
a base da compensação financeira através do sistema Medicare,
no qual uma quantia fixa de dinheiro é determinada no intuito
de fornecer os serviços necessários para condições patológicas
especificamente diagnosticadas. Se o hospital gastar menos
do que é permitido para um paciente com um diagnóstico específico, o hospital geralmente ficará com a diferença. Esse tipo
de plano fornece incentivos para reduzir o tempo médio de
permanência no hospital, reduzindo assim o custo do serviço.**
Managed Care (Gerenciamento da Assistência). Algumas
companhias de seguro de saúde examinaram o custo dos cuidados de saúde e instituíram um sistema de fornecimento de
cuidados de saúde denominado managed care (gerenciamento
*Nota de Revisão Científica: Neste mesmo período o Brasil gastou cerca de
9 % do PIB em cuidados com a saúde.Fonte: http://www.ensp.fiocruz.br/
portal-ensp/informe/site/materia/detalhe/29136
**Nota de Revisão Científica: No Brasil temos o atendimento em saúde pelo
SUS, onde os custos são repassados pelo governo federal e o sistema privado,
custeado pelos planos privados.
24/06/13 3:20 PM
Unidade IV
Trabalho de Parto e Nascimento
capítulo
Processo de Trabalho de Parto Normal
6
Objetivos
1. Definir os termos-chave listados.
2. Explicar trabalho de parto, descida, secreção vaginal
eliminada no trabalho de parto, apagamento do colo
e dilatação cervical.
3. Identificar ruptura espontânea das membranas.
4. Interpretar os eventos que sinalizam a proximidade
do trabalho de parto.
5. Listar as quatro variáveis principais no processo
de nascimento.
6. Verificar a capacidade de contração e relaxamento
dos músculos uterinos.
7. Diferenciar as três características distintas das
contrações do trabalho de parto.
8. Diferenciar entre falso e verdadeiro trabalho de parto.
9. Ilustrar como são monitoradas a frequência, duração
e intensidade das contrações.
10. Descrever atitude fetal, posição fetal e apresentação
fetal.
11. Listar as seis posições que podem ser ocupadas pelo
occipício da cabeça fetal em relação à pelve materna.
12. Descrever plano de DeLee, em sua relação com a pelve
materna.
13. Diferenciar seis fatores que influenciam o curso
do trabalho de parto.
14. Interpretar o que ocorre em cada um dos quatro estágios
do trabalho de parto.
15. Resumir a resposta de cada sistema do organismo
ao processo de trabalho de parto.
Termos-chave
acme (p. 94)
apagamento do colo (p. 94)
apresentação fetal (p. 90)
atitude fetal (p. 90)
contrações de Braxton-Hicks (p. 96)
coroamento (p. 93)
descida (p. 96)
diminuição (p. 94)
dilatação (p. 94)
duração de contração (p. 94)
episiotomia (p. 100)
estímulo (p. 94)
extensão (p. 97 )
falso trabalho de parto (p. 97)
flutuação (p. 93)
frequência das contrações (p. 94)
insinuação (p. 93)
intensidade da contração (p. 94)
moldagem (p. 90)
plano fetal (p. 91)
posição fetal (p. 91)
rotação interna (p. 97)
rotação externa (p. 98)
secreção vaginal eliminada no trabalho de parto (p. 96)
situação fetal (p. 90)
trabalho de parto (p. 89)
O momento do trabalho de parto e do parto, embora breve se
comparado com a duração da gestação, é talvez o período mais
dramático e significativo da gravidez para a gestante, o neonato
e a família. O processo do trabalho de parto e do parto é uma sequência razoavelmente previsível de eventos que habitualmente
ocorrem, de tal forma que o resultado é a mãe e o feto saudáveis.
feto em crescimento; e uma interação entre a placenta e a hipófise, hipotálamo e adrenais do feto contribuem para o início do
trabalho de parto. Embora muitas pessoas se concentrem nas
contrações uterinas ao definirem trabalho de parto, na verdade,
o processo de trabalho de parto é uma interação de quatro
variáveis importantes, conhecidas como os “quatro Ps”: via de
Passagem, Passageiro, Potência e Psique. Essas variáveis são
discutidas nesse capítulo. Outros fatores podem influenciar o
processo do trabalho de parto (Vande Vusse, 1999):
Preparação: O comparecimento a turmas de orientação
pré-natal diminui o medo do desconhecido.
Posição: As preferências maternas por posições horizontal,
vertical, sentada, agachada ou deitada de lado podem
influenciar o progresso do trabalho de parto.
O PROCESSO DE TRABALHO DE PARTO
O processo pelo qual o feto, a placenta e as membranas amnióticas são expelidos do útero é conhecido como trabalho de
parto. Desconhece-se a causa do início do trabalho de parto,
mas acredita-se que seja uma cascata de eventos. Mudanças
nos níveis hormonais maternos; o estiramento do útero pelo
89
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24/06/13 4:55 PM
UNIDADE IV
90
Trabalho de Parto e Nascimento
Ajuda profissional: Um enfermeiro solícito, ou uma doula
(pessoa especialmente treinada em trabalho de parto),
pode treinar a mulher ao longo do processo do trabalho
de parto.
Procedimentos: O número de exames vaginais e de outros
procedimentos invasivos pode interromper a concentração e a cumplicidade durante o processo de trabalho
de parto.
Pessoas: A presença de parceiros ou membros da família
solícitos pode favorecer o progresso harmonioso do
trabalho de parto.
VARIÁVEIS IMPORTANTES NO PROCESSO
DO PARTO
Os quatro fatores mais significativos no processo do trabalho
de parto são (1) trajeto ou pelve (seu diâmetro e forma),
(2) tamanho e posição do objeto (o feto), (3) motor (a eficácia das contrações) e (4) psique (preparação e experiência
prévia). O trabalho de parto ideal é aquele no qual a pelve
óssea da mulher é adequada, o feto tem tamanho médio e
a força das contrações uterinas aumenta sufi cientemente
para que a cérvice sofra apagamento e dilatação completos.
A psique da mulher — sua capacidade de relaxar, concentrar-se nos grupos musculares e manter a ansiedade em
baixo nível — também influencia no progresso normal do
trabalho de parto.
PELVE
A anatomia da pelve e do útero está discutida no Capítulo 2.
Os ângulos do canal do parto estão orientados inferior, anterior e superiormente, lembrando a letra J. A curva pélvica
deve ser “trabalhada” pelo feto durante o processo do parto.
Se o diâmetro anteroposterior (AP) da pelve estiver encurtado
pelo promontório sacral, ou estreitado pelo diâmetro transverso por causa da protrusão das espinhas ciáticas ou por um
arco púbico estreito, o feto terá dificuldade em atravessar o
canal do parto. A estimativa clínica das medidas pélvicas é
parte importante do cuidado pré-natal, para determinar a
adequação do processo do parto. Raramente se recorre à pelvimetria (medição da pelve) radiográfica. Outros métodos de
estimativa do diâmetro pélvico, por exemplo, exame vaginal,
são discutidos no Capítulo 2 (Gabbe, Niebyl e Simpson, 2007).
OBJETO
O passageiro consiste no feto juntamente com a placenta,
membranas e líquido amniótico.
A Cabeça do Feto
A cabeça do feto foi programada para suportar a pressão
das contrações uterinas e descer através do canal do parto.
Durante o trabalho de parto, a cabeça do feto é submetida à
grande pressão, e essa pressão torna-se ainda maior depois
da ruptura das membranas, pois o líquido amniótico não
mais funciona como amortecedor entre a cabeça do feto e a
pelve óssea.
Crânio Ósseo da Cabeça do Feto
A cabeça do feto se compõe de vários ossos separados por
forte tecido conjuntivo, as suturas. No local onde as suturas
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se encontram, ocorre a formação de uma área alargada, chamada fontanela (ou fontícula). As duas fontanelas a seguir são
importantes na obstetrícia:
• A fontanela anterior, uma área losangular formada pela
intersecção de quatro suturas (frontal, sagital e duas
coronais)
• A fontanela posterior, uma pequena depressão triangular
formada pela intersecção de três suturas (uma sagital e
duas lambdoides)
As suturas e fontanelas da cabeça do feto permitem que
ela modifique sua forma ao atravessar a pelve (moldagem).
As fontanelas são pontos de referência importantes para que
seja determinado o tipo de orientação do feto no interior da
pelve materna durante o parto.
O diâmetro transversal principal da cabeça do feto é o
diâmetro biparietal, que é medido entre as pontas dos dois ossos parietais a cada lado da cabeça. O diâmetro BP da cabeça
do feto pode variar, dependendo do grau de flexão ou de
extensão da cabeça (Fig. 6-1).
Relação Fetopélvica: Terminologia
Na descrição da relação fetopélvica, são utilizados de maneira
especial alguns termos comuns. É importante conhecer cada
termo, para que se possa compreender o curso do trabalho
de parto e do parto.
Atitude Fetal. Atitude fetal é a relação entre as partes do
feto. A atitude normal do feto é de flexão generalizada. O
feto fica fletido com a cabeça repousando no tórax, braços e pernas dobrados e pernas erguidas até o abdome.
Mudanças na atitude fetal, em particular na extensão da
cabeça, fazem com que o feto apresente um diâmetro maior
da cabeça fetal à pelve materna. A extensão da cabeça do
feto, sobretudo a extensão completa com apresentação do
queixo ou da face, dificulta e, em alguns casos, impossibilita o parto vaginal (Fig. 6-2).
Situação Fetal. Situação fetal é a relação entre o eixo longitudinal do feto e o eixo longitudinal da mãe. O ideal é uma
relação paralela, em que os eixos longitudinais do feto e da
mãe são iguais. Em raras circunstâncias, o feto fica perpendicular no útero (situação transversal), tornando necessária
uma cesareana.
Apresentação Fetal. A apresentação fetal é determinada
pela parte do feto que está num nível mais baixo na pelve
materna (Fig. 6-3). A apresentação pode ser cefálica, pélvica
ou de ombro. A apresentação cefálica (a cabeça primeiro)
é a mais comum, ocorrendo em aproximadamente 95%
de todos os nascimentos; na maioria das vezes, o trabalho de
parto evolui normalmente. Se a cabeça estiver fletida, a
posição é conhecida como apresentação cefálica. A apresentação pélvica ocorre em aproximadamente 3% de todos
os nascimentos. Nessa apresentação, a parte apresentada
pode ser as nádegas (pélvica completa ou pelvipodálica),
ou um ou os dois pés (pélvica com procedência do[s] pé[s])
( Cap. 14 ). A apresentação fetal mais rara é a transversal
(ou oblíqua), que ocorre em aproximadamente 1% dos
nascimentos. Essas apresentações são referidas como apresentações anômalas, que não permitem um prosseguimento
normal do trabalho de parto.
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Processo de Trabalho de Parto Normal CAPÍTULO 6
Fontanela
anterior
Sutura
sagital
Sutura
coronal
91
Fontanela
posterior
Fontanela
posterior
Osso
occipital
Diâmetro
occipitofrontal
(11 cm)
Fontanela
anterior
Sutura
frontal
Occipício
Diâmetro
suboccipitobregmático
(9,5 cm)
Osso
frontal
Osso
parietal
Sutura
lambdoide
Diâmetro
biparietal
(9,5 cm)
Diâmetro
supraoccipitomentoniano
(13,5 cm)
Diâmetro submentobregmático
(9,5 cm)
FIGURA 6-1 Cabeça do feto com ossos, suturas e fontanelas. Observar que a fontanela anterior tem forma losangular, enquanto o formato
da fontanela posterior é triangular.
A
Flexão
B
Extensão
FIGURA 6-2 Atitude. A, O feto está na atitude de flexão normal,
com os braços e pernas firmemente fletidos contra o tronco. B, O
feto está em uma atitude de extensão, que é anormal. Ilustra-se a
apresentação facial.
Posição Fetal. Posição fetal, uma indicação mais específica
da relação fetopélvica, é a relação entre algum ponto de referência da parte fetal apresentada e os quatro quadrantes da
pelve materna: anterior, posterior, lateral esquerdo e lateral
direito. Se o ponto de referência estiver direcionado para o
diâmetro transversal da pelve materna, tem-se uma posição
transversal. As notações utilizadas na descrição da posição
fetal são:
D ou E: Lado direito (D) ou esquerdo (E) da pelve materna;
tem correlação com o lado direito ou esquerdo do corpo
da mulher
O, S ou M: Pontos de referência da parte fetal apresentada:
occipício (O), sacro (S), ou mento (face) (M)
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A ou P: Localização do ponto de referência com relação à
parte anterior (A) (frente na direção da sínfise púbica)
ou posterior (costas na direção do sacro) da pelve materna, ou ao diâmetro transversal da pelve materna (a
meio caminho entre a sínfise e o sacro)
Anterior é representado por A, posterior por P e transversal
por T. As abreviaturas (anotações) ajudam os cuidadores a
comunicar a posição fetal. Se a parte posterior da cabeça do
feto (occipício) estiver orientada para o lado esquerdo do corpo da mulher e anteriormente na direção do púbis, a posição
é descrita como OEA (occipito esquerda anterior). Quando
o occipício está orientado para o lado esquerdo da mulher
e posteriormente na direção do sacro, a posição é descrita
como OEP; nesse caso, o trabalho de parto geralmente é mais
demorado, a mulher sente dor mais intensa nas costas. As
posições occipito esquerda anterior e occipito direita anterior
são as mais comuns e facilitam a progressão normal do trabalho de parto. O Quadro 6-1 mostra as abreviaturas para as
apresentações fetais.
Plano. Plano fetal é a relação entre a parte fetal apresentada
e uma linha imaginária traçada entre as espinhas ciáticas
da pelve materna ( Fig. 6-4 ). Em linhas gerais, plano é a
distância percorrida pela parte fetal apresentada na sua descida pela pelve materna. O plano define (normalmente) a
progressão da cabeça fetal em sua descida em direção ao
assoalho pélvico. O plano é medido em centímetros acima
ou abaixo das espinhas ciáticas. Quando a parte fetal apresentada está situada acima das espinhas ciáticas, ela está
em plano – (menos), com atribuição -5 no estreito. Quando a parte fetal apresentada está situada 1 ou 2 cm abaixo
das espinhas, está no plano +1 ou +2. O plano +5 se situa
na saída. Quando a parte fetal apresentada está nivelada
com as espinhas ciáticas, diz-se que está no plano 0 (zero) e
que a cabeça está insinuada. Esse progresso é significativo
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UNIDADE IV
Trabalho de Parto e Nascimento
Occipito esquerda anterior
(OEA )
Occipito direita anterior
(ODA)
Occipito esquerda transversal
(OET)
Occipito direita transversal
(ODT)
Mentoniana direita anterior
(MDA)
Occipito esquerda posterior
(OEP)
Occipito direita posterior
(ODP)
Mentoniana direita posterior
(MDP)
Mentoniana esquerda anterior
(MEA)
Apresentações pélvicas
Apresentações de face
Apresentações cefálicas
92
Apresentação de fronte
Apresentação de ombro
(situação transversal)
Sacral esquerda anterior
(SEA)
Sacral esquerda posterior
(SPE)
FIGURA 6-3 Apresentações diversas.
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capítulo
7
Cuidados de Enfermagem durante o Trabalho
de Parto
Objetivos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Definir os termos-chave listados.
Descrever três variações nas práticas culturais.
Comparar cenários de nascimento alternativos.
Delinear três avaliações e intervenções de enfermagem
durante cada estágio do trabalho de parto.
Discutir o significado do apoio psicológico
durante o trabalho de parto.
Revisar as formas de proteger a mulher contra infecções.
Comparar as monitorizações fetais externa e interna
durante o trabalho de parto.
Comparar as vantagens e desvantagens
da monitorização eletrônica fetal durante o trabalho
de parto.
Descrever a higienização do períneo da mulher
em preparação para o parto.
Comparar frequências cardíacas fetais tranquilizadoras
e preocupantes.
Relacionar o papel do enfermeiro na monitorização fetal.
12. Descrever a finalidade da amnioinfusão.
13. Discutir o papel da doula na sala de parto.
14. Explicar as responsabilidades comuns do enfermeiro
durante o nascimento.
15. Identificar as prioridades do enfermeiro ao ajudar
em um parto de emergência (parto precipitado).
16. Listar quatro itens que devem ser registrados,
relacionados com o nascimento do bebê.
17. Discutir o cuidado imediato do neonato.
18. Explicar a razão para a administração de vitamina K
ao bebê no nascimento.
19. Descrever as avaliações de enfermagem que são
importantes no período de recuperação da mulher,
depois do parto.
20. Ilustrar duas formas de incentivar a ligação afetiva
entre a mãe e o neonato.
21. Discutir oximetria fetal de pulso.
Termos-chave
acelerações (p.121)
amnioinfusão (p. 127)
cristalização (teste da samambaia) (p. 126)
desacelerações (p. 123)
desacelerações precoces (p. 123)
desacelerações tardias (p. 123)
desacelerações variáveis (p. 125)
doula (p. 130)
escala de Apgar (p. 138)
manobras de Leopold (p. 125)
mecanismo de Baudelocque Schultze (p. 132)
mecanismo de Duncan (p. 132)
monitorização fetal interna (p. 120)
monitorização fetal externa (p. 119)
oximetria fetal de pulso (p. 125)
padrão de frequência cardíaca intranquilizador (p. 119)
padrão de frequência cardíaca normal (p. 119)
parto precipitado (p. 142)
teste de nitrazina (medida do pH vaginal) (p. 126)
O processo de trabalho de parto e de parto é uma ocasião emocionante e capaz de causar ansiedade, mas recompensadora para
a mulher e sua família. Essas pessoas estão prestes a vivenciar
um dos eventos mais significativos e estressantes na vida. A
seguir, será testada a adequação de sua preparação para o nascimento do bebê. O trabalho de parto tem início com contrações
uterinas periódicas, continua com horas de um trabalho de parto
extenuante e termina quando a mulher e sua família iniciam o
processo de formação de vínculo afetivo com o neonato.
O principal objetivo do cuidado de enfermagem é assegurar o
melhor resultado possível para a mãe e seu bebê. O cuidado de enfermagem concentra-se no estabelecimento de uma relação aberta e significativa; na determinação do estado do feto; no incentivo
ao autodirecionamento materno e de sua capacidade de enfrentar
o processo; e na ajuda prestada à mulher e à sua família durante o
trabalho de parto e o processo do nascimento. Os objetivos fundamentados em pesquisas para o trabalho de parto e parto normais
são: permitir que o início do trabalho de parto ocorra de forma
espontânea, propiciar a liberdade de movimento durante o trabalho de parto, proporcionar suporte contínuo sem intervenções
de rotina, possibilitar a ocorrência dos movimentos expulsórios
em uma posição não supina e manter juntos a mãe e seu bebê,
em contato físico íntimo, imediatamente após o nascimento
(AWHONN, 2007).
AMBIENTE DO NASCIMENTO
O bebê pode nascer em instalações na maternidade de hospitais tradicionais, maternidades independentes, ou serviços
de parto domiciliar. Frequentemente, esses ambientes são
planejados, em princípio, para que seja enfatizada a naturalidade do parto. O enfermeiro-obstetra, em colaboração com o
médico, assume o controle geral do nascimento e do cuidado
no pré-natal e no pós-parto. No entanto, alguns ambientes
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Cuidados de Enfermagem durante o Trabalho de Parto CAPÍTULO 7
alternativos para nascimento do bebê são controlados por
um enfermeiro-obstetra, sem a presença do médico. Nesses
cenários, o enfermeiro assume uma série de responsabilidades,
inclusive a educação para o parto e a assistência durante o
próprio parto.
Uma vantagem importante dos ambientes alternativos
para o parto, tanto para a mulher quanto para sua família, é
que estes cenários têm maior controle com relação aos eventos
circunjacentes à experiência do nascimento. A mulher tem
a oportunidade de decidir sobre suas atividades durante o
trabalho de parto. Normalmente, ela tem permissão de modificar seus padrões de consumo de alimentos e bebidas e pode
selecionar diferentes posições para seu conforto durante o
trabalho de parto e parto. Além disso, seu parceiro e a família
têm a oportunidade de participar mais ativamente no processo
de nascimento. Algumas práticas obstétricas comuns, por
exemplo, rompimento artificial das membranas, administração intravenosa de líquidos e administração de medicamentos,
são minimizadas nos cenários alternativos para o parto. Caso
ocorram complicações, a mulher será transferida para uma
unidade de trabalho de parto e parto hospitalar.
SALAS DE PARTO HOSPITALARES
A sala de parto hospitalar é uma sala ou suíte hospitalar
equipada de modo a proporcionar uma atmosfera familiar
conducente à participação dos pais no parto (Fig. 7-1). A mulher permanece no mesmo quarto para o trabalho de parto,
parto e recuperação; por isso, o ambiente é denominado sala
TPPR. Em alguns hospitais, a mulher também permanece
no mesmo quarto durante a estadia pós-parto; nesse caso, o
ambiente passa a ser conhecido por quarto TPPRP. Os irmãos
do bebê podem visitar e conhecer o neonato logo após o parto.
CENTROS INDEPENDENTES (MATERNIDADES
FORA DO HOSPITAL)
Algumas famílias optam por uma maternidade localizada
fora do hospital para o atendimento à parturiente. Esses
centros combinam um ambiente familiar com instalações
ambulatoriais preparadas para breves estadias, com acesso
a atendimento obstétrico e neonatal hospitalar. Com relação
ao nascimento domiciliar, o nascimento em um centro independente tem como vantagem o rápido acesso às ins-
105
talações hospitalares, em caso de necessidade. Geralmente,
o programa oferece cuidado pré-natal, intraparto e pós-parto
abrangente.
PARTO EM CASA
Geralmente, a responsabilidade pelos partos em casa recai
em um enfermeiro-obstetra da comunidade. A vantagem
de um parto em casa é que a mulher se encontra em um
ambiente confortável e familiar durante o processo de trabalho de parto e parto, com sua família presente. Se não houver
necessidade de hospitalização, alguns casais decidem-se
pelo parto em casa para poupar despesas. No entanto, antes de
tomar tal decisão, o casal deve estar ciente dos riscos envolvidos em um parto em casa. Exemplificando, geralmente
não se conta com equipamento de emergência e nem com
uma equipe extra que possa enfrentar emergências; além
disso, a casa da parturiente pode estar localizada distante
do hospital ou de outro centro médico, caso surja qualquer
complicação imprevista.
CONSIDERAÇÕES CULTURAIS
O conhecimento sobre crenças, costumes e práticas de diferentes culturas deve ser incorporado ao cuidado durante
o trabalho de parto (Tabela 7-1). Pudor é uma consideração
importante para todas as mulheres, mas, em algumas culturas, elas ficam particularmente desconfortáveis com relação
à exposição de seus corpos. É recomendável que haja a mínima
exposição possível do corpo da mulher.
A expressão da dor varia, dependendo da herança cultural.
Em algumas culturas, é importante que as pessoas se comportem de maneira a não causar vergonha à família; portanto, talvez não exteriorizem sua dor. Em outras culturas, as mulheres
podem expressar sua dor verbalmente durante o trabalho de
parto, chorando ou gemendo com as contrações e clamando
por alívio para sua dor.
A preferência pela posição varia com a cultura; e existem
diferenças dentro da própria cultura. Em muitas sociedades
não europeias influenciadas pela ocidentalização, as mulheres
assumem uma posição ereta durante o parto. Em algumas
culturas, é comum a posição ajoelhada ou agachada durante
o parto.
FIGURA 7-1 Sala utilizada para trabalho de parto, parto, recuperação e pós-parto (sala PPP). Todo o mobiliário pode ser aberto, para
revelar os monitores e equipamentos necessários.
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UNIDADE IV
Trabalho de Parto e Nascimento
Tabela 7-1 Práticas do Parto de Grupos Culturais Selecionados
PAPEL DA MULHER NO TRABALHO DE PARTO
E NO PARTO
Afro-americana
Participa ativamente
Verbaliza no trabalho de parto
Deseja apenas um banho de espuma no pós-parto
Evita lavar os cabelos até que os lóquios tenham cessado
Indígena Americana
É impassível
Pode ter plantas indígenas na sala
Pode estar usando colares especiais
Pode usar cantos de meditação
Prefere água à temperatura ambiente para beber
Prefere canja de galinha e arroz no pós-parto
PAPEL DO PAI OU PARCEIRO NO TRABALHO DE PARTO
E NO PARTO
Geralmente, é dada preferência a auxiliares mulheres.
O marido evita comer carne durante a fase perinatal.
O marido pode ajudar durante o trabalho de parto.
Árabe
É passiva, mas expressiva
Considera importante que o corpo seja mantido coberto
Pode usar amuletos protetores
Pode ter baixa tolerância à dor
Valoriza mais bebês do gênero masculino
Permanece durante 20 dias em repouso na cama depois do nascimento
Não se espera que o marido participe, mas que fique no
controle.
Para as instruções, é preferível uma mulher da família.
É preciso que o marido esteja presente, se o responsável
médico que vai examinar a mulher for homem.
O marido pode sussurrar louvores ao ouvido do neonato.
Brasileira
Pode não participar nas técnicas de enfrentamento durante o parto
É preciso que lhe sejam oferecidas opções para alívio da dor
Fica em casa durante 40 dias após o parto, exceto para as consultas
médicas
Deve ser incentivada a presença do marido na sala de
parto.
Cambojana (Khmer)
Demonstra-se firme durante o trabalho de parto
Se estiver andando durante o trabalho de parto, não deve parar no
vão da porta (acredita-se que atrase o nascimento)
Não quer que a cabeça do bebê seja tocada sem permissão
Colostro descartado
Não cuidará do bebê depois do parto e nem comerá vegetais na
primeira semana
Mulheres Oriundas da América Central
Interfere e é ativa durante o trabalho de parto
Pode dar preferência a roupas vermelhas (uma cor protetora)
Se tiver maiores condições econômicas, prefere que o bebê seja
alimentado com mamadeira
Prefere sopa de galinha, bananas e chá de ervas
Toma banho de chuveiro depois do parto
Evita “alimentos frios”
Chinesa
Pode verbalizar durante o trabalho de parto
Se estiver andando durante o trabalho de parto, não deve parar no
vão da porta (acredita-se que atrase o nascimento)
Todas as portas e janelas devem estar abertas (acredita-se que facilite
o trânsito do bebê)
Não se usa o primeiro nome da mulher
Pode ficar sem tomar banho durante 30 dias no pós-parto
Cobre as orelhas para evitar que ar entre no corpo
Prefere a amamentação
Precisa de incentivo para que faça perguntas
Cubana
Vocaliza, mas fica passiva durante o trabalho de parto e parto
Usa o nome formal ao se apresentar
Deve ficar em casa 41 dias depois do parto e protegida do estresse
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A presença do pai durante o parto fica na dependência
individual de cada família.
Espera-se que o marido esteja presente para dar apoio,
porém as mulheres da família são mais participativas.
Em geral, o marido não tem papel ativo no trabalho de
parto e no parto, mas um homem mais idoso toma
decisões.
A mãe da mulher pode participar.
Para as instruções, é preferível a mãe da mulher.
Em geral, o marido não se envolve, mas deve ser o primeiro
a ser informado sobre problemas e o progresso.
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Unidade VI
Avaliação Pós-parto
capítulo
12
Avaliação Pós-parto e Cuidados
de Enfermagem
Objetivos
1. Definir os termos principais listados.
2. Descrever o período pós-parto.
3. Explicar a involução do útero e descrever as mudanças
na posição uterina.
4. Explicar a causa das contrações pós-parto.
5. Distinguir as características da lochia rubra, lochia serosa
e lochia alba.
6. Explicar como avaliar o períneo da mulher no pós-parto.
7. Descrever os dois modos nos quais o líquido acumulado
durante a gravidez é eliminado durante o período
pós-parto.
8. Explicar a importância de monitorar os sinais vitais
durante as primeiras 24 horas após o parto.
9. Listar os três fatores que influenciam a retenção urinária
após o parto.
10. Discutir os três fatores que contribuem
para a constipação pós-parto.
11. Listar os dois eventos significativos que ocorrem
como resultado de mudanças no sistema endócrino.
12. Explicar os fatores envolvidos na perda de peso
da mulher após o nascimento.
13. Interpretar as fases de Rubin de dependência
e autonomia no cuidado.
14. Explicar a alteração psicológica chamada blues
puerperal.
15. Demonstrar três maneiras de preparar o irmão para
o novo membro da família.
16. Apresentar duas formas de incentivar a ligação dos pais
com o recém-nascido.
17. Explicar por que a deambulação precoce é incentivada.
18. Comentar a importância dos exercícios de Kegel (aperto
perineal).
19. Descrever cinco sinais de perigo que a mulher deve
relatar após a alta do hospital.
Termos-chave
adaptação da maternidade (p. 231)
banho de assento (p. 238)
blues puerperal (p. 232)
contrações pós-parto (p. 225)
diaforese (p. 229)
diástase do reto abdominal (p. 227)
diurese (p. 229)
episiotomia (p. 226)
escala REEDA (p. 226)
esfoliação (p. 224)
fadiga pós-parto (p. 242)
fase de autonomia no cuidado (p. 231)
fase de dependência no cuidado (p. 231)
involução (p. 224)
lochia alba (p. 226)
lochia rubra (p. 225)
lochia serosa (p. 225)
puerpério (p. 222)
sinal de Homan (p. 228)
subinvolução (p. 224)
O período pós-parto ou puerpério representa o intervalo
de 6 semanas do parto para o retorno do útero e dos outros órgãos a um estado de pré-gravidez. Um intervalo de
tempo arbitrário divide o período no pós-parto imediato
(primeiras 24 horas), pós-parto precoce (primeira semana)
e pós-parto tardio (segunda a sexta semana). Os cuidados
durante este período apresenta um desafio para os enfermeiros. Com a internação de curta duração, o tempo deve ser
bem planejado para ajudar na recuperação da mãe, cuidar
do recém-nascido, preparar a família e fornecer orientação
intensiva ao paciente. Muitos hospitais oferecem cuidados
pós-parto estendidos por visitas domiciliares, visitas clínicas
ambulatoriais e comunicação telefônica para ajudar a mulher e a família durante o período de recuperação (Percurso
Clínico 12-1).
OBJETIVOS DE CUIDADOS PÓS-PARTO
Os objetivos principais de cuidados pós-parto são auxiliar
e apoiar a recuperação da mulher para o estado pré-gravidez e
identificar os desvios da normalidade; educar a mãe sobre o seu
próprio autocuidado, alimentação e cuidado do recém-nascido;
promover a ligação entre o recém-nascido e a família. Durante
a primeira 1 a 2 horas após o parto (ou seja, na quarta etapa do
trabalho), a mulher deve ser observada de perto e avaliada, porque é um momento crítico para evitar os perigos de hemorragia
e choque hipovolêmico. Quando sua condição é estabilizada, a
mulher pode ser movida para uma unidade de pós-parto.
Para proporcionar o atendimento de alta qualidade, o
enfermeiro deve ter o conhecimento sobre a fisiologia física
e emocional de adaptação pós-parto. Depois de passar os
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Avaliação Pós-parto e Cuidados de Enfermagem CAPÍTULO 12
223
Percurso Clínico 12-1 Cuidados Pós-Parto
AVALIAÇÃO
Avaliação
1-8 HORAS
Avaliar a cada 15 min na primeira hora,
a cada 30 minutos na segunda
hora e então a cada 4 horas:
firmeza do fundo uterino, nível
de lóquios para cor, quantidade,
coágulos
Bexiga durante a micção
Períneo para suturas, hematomas,
hemorroidas
Mamas para a maciez, colostro
Sinais vitais (compare com os basais)
dor.
8-24 HORAS
24-48 HORAS
Avaliar:
Avaliar cada 4 horas:
O fundo uterino
A maciez das mamas, os mamiMamas, mamilos
los, a pega do recém-nascido
A pega do recém-nascido
Técnicas de alimentação e
Colostro
posicionamento
Cuidados do recém-nascido
Técnica de alimentação de peito
ou mamadeira
Higiene das mãos
Sinais vitais (compare com o basal)
Fundo a cada 8 horas
Dor
Estado perineal
Sinal de Homan
Lóquios
Sinais vitais
Vínculo
Cicatrização perineal
Interação familiar
Lóquios
Ensino
Ensinar a massagem uterina,
aplicação de almofadas de períneo,
técnicas de amamentação.
Discutir as contrações pós-parto e
tratamento de dor.
Solicitar a assistência para a primeira
deambulação.
Discutir a hipotensão ortostática.
Explicar o cuidado com o
cordão umbilical, ampola para
aspiração, cuidados com
a circuncisão, técnicas de
alimentação do recém-nascido.
Aconselhar sobre a dieta
materna.
Informar sobre o Estresse e a
necessidade de períodos de
descanso.
Discutir:
O papel materno
Cuidado perineal
Alimentação do recém-nascido
Dieta materna
Ambiente doméstico e problemas
Sistemas de apoio
Plano para retomar o trabalho fora
Opções de atendimento ao
recém-nascido
Planejamento familiar
Retorno da função intestinal
normal e a influência dos medicamentos na prisão de ventre
Intervenções
médica e de
enfermagem
Administrar:
Cateterismo de alívio, se incapaz
de urinar
Medicamentos conforme prescrição
Laxante, se prescrito
Heparinizar o acesso ao tomar
líquidos por via oral
Fornecer, se necessário:
imunoglobulina anti-D
Teste de hematócrito
Laxante, se não há movimento
intestinal
Analgésicos tópicos para
suturas
Medicamento para a dor
Assistência de enfermagem à
lactação.
Fornecer o banho de chuveiro e a
assistência com a deambulação.
Explicar a informação e os testes de
rastreamento.
Dar os retornos das consultas
médicas para a mãe e o
recém-nascido.
Avaliar os movimentos intestinais e
a dieta.
Fornecer a medicação de alta para
a dor, laxantes, lanolina para os
mamilos.
Fornecer a referência de um Centro
de Lactação.
Alta e plano
de acompanhamento
Discutir a compreensão dos cuidados
pós-parto e do recém-nascido.
Identificar pessoa de apoio e as
necessidades culturalmente específicas.
Verificar se a certidão de nascimento está concluída.
Fornecer referência para o registro de nascimento.
Discutir assistência domiciliar.
Discutir a necessidade de cuidados de acompanhamento para
a mãe e o recém-nascido.
Avaliar o vinculo.
Discutir o papel de irmãos e
marido ou companheiro.
Administrar as imunizações se
necessário (p. ex., Rubéola).
Rever as instruções de alta para os
cuidados com as mamas, cuidado perineal, planejamento familiar,
alimentação do recém-nascido,
retomada da atividade sexual,
exercícios pós-parto, dieta.
Fornecer os recursos de telefonia.
Rever a família e o sistema de apoio.
Fornecer prescrições conforme
necessário. Dar o kit de cuidados
e a imagem do recém-nascido,
conforme disponível.
perigos iniciais de hemorragia e choque, o perigo pós-parto
primário é a infecção . A cavidade uterina é facilmente
acessível a micro-organismos a partir do exterior. Além disso, o local onde a placenta foi anexada é uma ferida aberta e
pode ser facilmente infectado.
C0060.indd 223
O percurso clínico inclui as avaliações de enfermagem, o
ensino, as intervenções médicas e de enfermagem, a alta e os
cuidados de acompanhamento para o pós-parto da mulher.
Ao indicar os cuidados específicos e o progresso da mulher e
do recém-nascido dentro de um prazo especificado, que está
24/06/13 5:47 PM
224
UNIDADE VI
Avaliação Pós-parto
relacionado com um resultado previsto, o enfermeiro pode
identificar claramente os desvios da normalidade para que
eles possam ser tratados. O enfermeiro documenta o cuidado e
relata a variação em andamento durante o período pós-parto.
Comunicação
Confirmar que o Paciente Compreende
Para verificar se a mulher (ou a família) entende o que o enfermeiro
lhe disse, ela deve repetir a orientação em suas próprias palavras.
Um aceno de cabeça pode indicar cortesia ou não compreensão,
quando o idioma principal e a cultura do enfermeiro e da família
são diferentes.
MUDANÇAS FISIOLÓGICAS E INTERVENÇÕES
DE ENFERMAGEM
MUDANÇAS NO SISTEMA REPRODUTOR
Involução do Útero
A involução refere-se às mudanças a que os órgãos reprodutivos (particularmente o útero) são submetidos após o nascimento do recém-nascido para voltar ao tamanho e condição
pré-gravidez. O processo começa após a expulsão da placenta
com as contrações musculares uterinas. Imediatamente após
o nascimento, o local da placenta se contrai para um tamanho
inferior à metade do seu diâmetro original. Durante as contrações, os músculos uterinos agem como ligaduras vivas
e comprimem os vasos sanguíneos, que controlam e reduzem a quantidade de perda de sangue (Fig. 12-1). Um único
processo de cicatrização chamado de esfoliação permite que
o local da placenta se cure sem cicatrizes. Na esfoliação, o
tecido necrótico é descartado dos tecidos superficiais, deixando
uma superfície lisa de tecido do endométrio. Este processo
reparador único assegura que os futuros óvulos fecundados
irão se implantar em um útero sem cicatrizes. A regeneração do
endométrio é concluída dentro de 16 dias (Oats & Abraham,
2010), com exceção do local da placenta, onde a regeneração
não está completa até 6 semanas após o parto.
O útero sofre uma rápida redução no tamanho e peso. O
útero pesa aproximadamente 1.000 gramas, imediatamente após o nascimento. Ele diminui 500 gramas durante a
primeira semana e 340 gramas por 2 semanas após o parto.
A taxa de diminuição varia de acordo com o tamanho do
recém-nascido e do número de gestações anteriores. A causa
primária da involução é a retirada repentina de estrógeno e
progesterona, que provoca a liberação de enzimas proteolíticas
no endométrio. Esta liberação faz com que o material proteico
dentro das células do endométrio seja dividido em substâncias
que podem ser excretadas na urina. O número de células do
músculo não se altera durante a involução, mas o tamanho
de cada célula é marcadamente reduzido.
Os fatores que podem retardar a involução uterina incluem:
(1) o trabalho de parto prolongado, (2) a expulsão incompleta da placenta e membranas, (3) anestesia, (4) trabalhos
anteriores e (5) uma bexiga (cheia) distendida. Os fatores
que podem melhorar a involução incluem: (1) trabalho e nascimento descomplicados, (2) amamentação e (3) deambulação
precoce frequente.
O colo do útero após o parto é macio. Por 18 horas, tem sua
forma recuperada. A abertura cervical (dilatada 10 cm durante
C0060.indd 224
FIGURA 12-1 Os músculos uterinos formam uma “ligadura viva”
para ocluir os vasos sanguíneos.
o parto) fecha gradualmente dentro de 2 semanas. O orifício
externo nunca recupera a sua aparência original; após o parto,
ele aparece como uma fenda em vez de um círculo.
Descida do Fundo Uterino
A altura uterina é medida em centímetros (ou larguras de dedos) em relação ao umbigo (Prática 12-1). Ela é usada para avaliar a taxa de involução uterina. A progressão habitual da descida do útero para a pélvis é de 1 cm (cerca de uma largura
do dedo) por dia. Após o parto (especialmente quando uma
droga ocitocina é administrada após a expulsão da placenta),
o fundo do útero está firme e pode estar aproximadamente
no nível da cicatriz umbilical ou logo abaixo. A amamentação
propicia uma involução mais rápida porque a sucção estimula
a liberação de ocitocina da glândula pituitária posterior. O
útero é contraído para o tamanho de uma toranja grande. Por
10 dias após o parto, ele não deve ser abdominalmente palpável. Uma bexiga cheia (distendida) pode empurrar o útero e
causar um desvio para o lado (geralmente o lado direito), interferindo na involução. Se os coágulos de sangue se juntarem
dentro do útero, as contrações param e o fundo uterino pode
subir e se tornar mole ou encharcado. Esta atonia resulta em
aumento de hemorragias. A massagem pode ser necessária.
Um útero desviado da linha média geralmente requer o esvaziamento da bexiga a fim de que a involução continue.
A partir de 6 semanas depois do parto, o útero está aproximadamente do tamanho pré-gravidez. A subinvolução é
a falha do útero em voltar ao estado pré-grávidez e é mais
comumente causada por fragmentos retidos da placenta.
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Avaliação Pós-parto e Cuidados de Enfermagem CAPÍTULO 12
Prática 12-1
Avaliação e Massagem do Fundo Uterino
OBJETIVO
Para prevenir o sangramento excessivo após o parto.
Etapas
1. Solicitar à mulher para esvaziar sua bexiga, se ela não tem
urinado recentemente. (A bexiga cheia contribui para o
relaxamento uterino e subinvolução.)
2. Manter a mulher na posição supina com os joelhos levemente flexionados (relaxa os músculos abdominais).
3. Aplicar um penso branco e observar os lóquios enquanto
o fundo é palpado.
4. Determinar a firmeza uterina. Colocar uma mão em concha
acima da sínfise púbica para apoiar o segmento uterino
inferior; com a outra mão, palpar o abdome até que o topo
do fundo seja localizado. Determinar se está firme (se não,
massagear levemente até ficar firme).
5. Determinar a altura do fundo. Medir a altura do topo do
fundo em largura de dedos acima, abaixo ou no umbigo.
6. Determinar se o fundo está na linha média (desvios normalmente indicam bexiga cheia). Observar a firmeza do
fundo.
7. Se o fundo não está firme, massageá-lo em um movimento
circular com a superfície plana dos dedos da mão dominante.
8. Documentar a consistência e a localização do fundo. A
consistência é registrada como “fundo firme com massagem” ou “fundo amolecido”. Registrar a altura uterina
(p. ex., 2 dedos ou 2 cm abaixo ou acima do umbigo).
Útero deslocado
pela bexiga cheia
A enfermeira mede o fundo da paciente pós-parto.
Contrações Pós-parto
As contrações uterinas intermitentes que representam o
relaxamento e a contração das fibras musculares causam a
cólica uterina chamada de contrações pós-parto. As contrações
pós-parto ocorrem nos primeiros 2 ou 3 dias após o parto. O
hormônio ocitocina liberado pela glândula pituitária posterior
fortalece as contrações uterinas, que comprimem os vasos
sanguíneos e evitam a perda excessiva de sangue. Se as mães
amamentam, o bebê em aleitamento estimula a liberação de
ocitocina. Por isso, muitas vezes a mãe se queixa de contrações pós-parto quando ela amamenta o seu recém-nascido.
As mulheres que tiveram gestações anteriores costumam ter
fortes contrações pós-parto porque a contração dos músculos
do útero não é sustentada devido à diminuição do tônus muscular. Os anti-inflamatórios não esteroides são mais eficazes
no alívio da contração pós-parto para a maioria das mulheres
C0060.indd 225
225
Altura do fundo
uterino
No momento
do parto
Dia 1
Dia 2
Dia 3
Dia 4
Dia 5
Dia 6
Dia 7
Dia 8
Dia 9
Involução do útero. A altura do fundo do útero diminui cerca de 1 cm
por dia até que ele não seja mais palpável no pós-parto de 10 dias.
(Gabbe, Niebyl, & Simpson, 2007). O ibuprofeno é seguro para
as mães que amamentam (Gabbe, Niebyl, & Simpson, 2007).
Lóquios
Lóquios é o corrimento vaginal pós-parto. Contém sangue do
local da placenta, partículas de decídua necrótica e muco. Os
lóquios normalmente tem um odor carnudo semelhante ao do
fluxo menstrual. A quantidade de lóquios diminui rapidamente,
torna-se moderada e, em seguida, escassa. Os lóquios são mais
volumosos, durante a primeira 1 ou 2 horas após o nascimento. Os lóquios iniciais são vermelhos brilhante e comumente
chamados de lochia rubra (duração de 1 a 3 dias), que pode
conter pequenos coágulos. O fluxo vaginal depois empalidece
e se torna rosa castanho após aproximadamente 3 dias, o que
é chamado de lochia serosa. A lochia serosa não deve conter
coágulos e pode durar até 27 dias em algumas mulheres (Gabbe,
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226
UNIDADE VI
Tabela 12-1
Avaliação Pós-parto
Características Normais e Anormais de Lóquios
TIPOS DE LÓQUIOS
Lochia rubra
PERÍODO
1 a 3 dias
LÓQUIOS NORMAIS
Vermelho brilhante, consistência sangrenta; odor carnudo; aumento temporário
durante o aleitamento materno e ao
levantar
LÓQUIOS ANORMAIS
Coágulos grandes numerosos; mau
cheiro; saturação do aborvente em
1 hora ou menos
Lochia serosa
Geralmente 4 a 9 dias
(pode durar até 27 dias)
Castanho-rosado; consistência serosanguinolenta
Mau cheiro; saturação do absorvente
em 1 hora ou menos
Lochia alba
10 dias à aproximadamente Branco-cremoso; odor carnudo
sexta semana
Niebyl, & Simpson, 2007). Tipicamente, por 10 dias pós-parto, o
corrimento vaginal muitas vezes torna-se amarelo a branco e
é chamado de lochia alba. A lochia alba pode continuar, em
média, até a sexta semana pós-parto (Tabela 12-1).
Estimar a quantidade de fluxo loquial pela observação
é difícil. Muitas instalações usam absorventes ou pensos
perineais, também usados como compressas frias ou quentes.
Estes absorventes absorvem menos lóquios, que devem ser
considerados ao estimar a quantidade de perda de sangue. Se
uma mãe tem excesso de lóquios, um absorvente limpo deve
ser aplicado e verificado dentro de 15 minutos. O número
de almofadas perineais aplicadas durante um determinado
período deve ser contado, ou as almofadas devem ser pesadas
para ajudar a determinar a quantidade de corrimento vaginal.
Um grama de peso é igual a 1 mL de sangue. Além disso, o fundo
uterino da mulher deve ser verificado pela consistência. Os
enfermeiros muitas vezes estimam a quantidade de lóquios
em relação ao tamanho aproximado da área suja em 1 hora
(Prática 12-2).
A quantidade de lóquios é menor após um parto cesariana.
O aleitamento materno ou o uso de contraceptivos orais não
afetam o fluxo de lóquios. Os lóquios são brevemente mais
pesados quando a mãe deambula porque o sangue que se
reúne em sua vagina é descarregado quando ela assume uma
posição vertical. O fluxo de sangue aumentado nessa situação
pode causar ansiedade na mulher, mas não deve ser confundido com uma hemorragia pós-parto. O excesso de lochia
rubra no início do período pós-parto pode sugerir hemorragia
como resultado de fragmentos acumulados da placenta ou
membranas. A recorrência da hemorragia em 7 a 10 dias após
o nascimento sugere sangramento no local da placenta, mas
pode ser o resultado de descamação normal (Gabbe, Niebyl,
& Simpson, 2007). Após 3 a 4 semanas, o sangramento tardio
também pode ser causado por uma infecção ou subinvolução.
A lochia serosa ou alba contínua sugere infecção (endometrite)
e é frequentemente acompanhada por febre, dor ou sensibilidade abdominal e por um odor ofensivo, desagradável,
vindo dos lóquios. Qualquer padrão anormal dos lóquios deve
ser documentado e comunicado. A ultrassonografia é um dos
métodos diagnósticos que pode ser utilizado para confirmar
a causa de hemorragia pós-parto.
A avaliação da firmeza do útero, da localização e da posição
em relação à linha média (Prática 12-1) é realizada em intervalos de rotina. Um útero pouco contraído (macio, encharcado)
deve ser massageado até se firmar para evitar a hemorragia.
É essencial não empurrar para baixo o útero não contraído
para evitar invertê-lo.
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Mau cheiro; corrimento loquial persistente durante 3 semanas; retorna
ao corrimento rosa ou vermelho
Vagina
A vagina geralmente aparece edematosa e ferida, e a abertura
vaginal frequentemente aparece entreaberta quando a pressão
intra-abdominal é aumentada, como através da tosse. Pela
terceira semana pós-parto, a vagina retoma a aparência do
estado de pré-grávidez, com algum relaxamento do tecido.
As rugas ou dobras vaginais desaparecem durante a gravidez e as paredes da vagina ficam lisas. As rugas reaparecem
dentro de 3 semanas após o parto. No prazo de 6 semanas,
a vagina quase recupera a sua forma pré-gravidez. As mães
que amamentam, em particular, podem ter secura vaginal e
desconforto durante a relação sexual. Um lubrificante vaginal
solúvel em água, tal como o gel vaginal, torna a relação sexual
mais confortável. A secura geralmente desaparece quando a
ovulação e a menstruação retornam.
Períneo
O períneo foi esticado e adelgaçado para acomodar o tamanho do recém-nascido. Os músculos do assoalho pélvico
estão sobrecarregados e fracos. A aparência do períneo varia muito, dependendo do tipo e extensão da laceração ou
episiotomia (corte no períneo). Os tecidos moles do períneo
estão frequentemente edematosos e feridos.
O enfermeiro coloca as luvas limpas antes de avaliar o
períneo para evitar o contato com o fluxo de sangue vaginal.
O períneo é avaliado quanto ao tipo e à quantidade de corrimento vaginal, inchaço anormal, descoloração, cicatrização
dos tecidos e desconforto (Prática 12-3). Se uma episiotomia
foi realizada, o estado de cura é avaliado pela Escala REEDA , * um mnemônico para Hiperemia ( Redness ), Edema,
Equimose (Ecchymosis), Secreção (Discharge) e Coaptação
(Aproximations of the wound). O odor fétido acompanhado
por drenagem indica infecção; novo exame da incisão e área
de calor e sensibilidade deve ser realizado. As hemorroidas,
se presentes, são avaliadas pelo tamanho, número e desconforto. Durante a avaliação, o enfermeiro pergunta à mulher
sobre o alívio obtido a partir de medidas de conforto (banho
de assento, aplicações quentes ou frias e medicamentos). O
enfermeiro deve registrar suas constatações.
Os estudos têm demonstrado uma resposta positiva ao
banho de assento frio (Gabbe, Niebyl, & Simpson, 2007). Ocasionalmente, a causa da dor perineal é o prolapso das hemorroidas. As almofadas, supositórios ou sprays anestésicos locais
são úteis. A cura normalmente ocorre dentro de 6 semanas. O
cuidado perineal diário é descrito na Prática 12-4.
*Nota da Revisão Científica: Escala não validada no Brasil.
24/06/13 5:47 PM
Avaliação Pós-parto e Cuidados de Enfermagem CAPÍTULO 12
Prática 12-2
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Avaliação dos Lóquios
OBJETIVO
Para determinar o progresso normal do período pós-parto.
Escassa: mancha de 5 cm (10 mL)
Etapas
1. Avaliar a quantidade de lóquios. Uma diretriz para estimar
e documentar a quantidade de fluxo no absorvente em
1 hora é a seguinte (ver a ilustração):
a. Escassa: mancha com menos de 5 cm
b. Leve: mancha com menos de 10 cm
c. Moderada: mancha com menos de 15 cm
d. Grande ou pesada: maior do que uma mancha de 15 cm
ou um absorvente saturado dentro de 2 horas
e. Excessiva: saturação de um absorvente dentro de
15 minutos
2. Avaliar os tipos e as características dos lóquios. Nos primeiros 3 dias, os lóquios normais têm o odor carnudo
com pequenos coágulos com a cor vermelha ou marromavermelhada. Os lóquios anormais têm mau cheiro, coágulos grandes e o absorvente saturado com a cor vermelha
brilhante.
Prática 12-3
Moderada: mancha com 15 cm (25 a 50 mL)
Grande: mancha > 15 cm (50 a 80 mL)
Estimativa do volume de lóquios na almofada perineal.
Diferentes marcas de absorventes absorvem em padrões diferentes.
O enfermeiro deve estar familiarizado com o padrão do absorvente
usado na instalação para padronizar a documentação.
Avaliação do Períneo
OBJETIVO
Para observar o trauma perineal, as hemorroidas e o estado
da cicatrização.
Etapas
1. Pedir à mãe para virar-se de lado e flexionar a perna, abaixar o absorvente e levantar a nádega; se necessário, usar a
lanterna para inspecionar o períneo.
2. Observar o edema, a equimose e o hematoma.
MUDANÇAS NO SISTEMA
MUSCULOESQUELÉTICO
Músculos e Articulações
Durante os primeiros dias, os níveis do hormônio relaxina
diminuem e os ligamentos e a cartilagem da pelve começam
a voltar ao estado pré-gravidez. Com a entrega da placenta,
o efeito da progesterona no tônus muscular é removido. Portanto, o tônus muscular começa a ser restaurado através do
corpo. Em particular, o tônus muscular do reto abdominal
e pubococcígeo são restaurados. Os músculos abdominais,
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Pequena: mancha com 10 cm (10 a 25 mL)
3. Examinar a episiotomia ou a laceração com o REEDA (Edema, Vermelhidão, Equimose, Corrimento e Aproximação).
4. Observar as hemorroidas para extensão do edema (pode
interferir com a eliminação do intestino).
5. Aplicar um absorvente limpo.
6. Eliminar o conteúdo sujo no recipiente de lixo apropriado
e lavar as mãos.
7. Documentar os achados. Relatar os achados anormais.
incluindo os músculos do reto abdominal, podem ser separados e a diástase do reto abdominal pode ocorrer (Fig. 12-2).
Exercícios especiais podem fortalecer a parede abdominal. As
mulheres precisam ser avisadas de que, com uma dieta adequada, exercício e descanso, o tônus do músculo abdominal
geralmente se recupera mais rapidamente. Uma boa mecânica
corporal e a postura correta são importantes para ajudar a
aliviar a dor lombar. Os exercícios de Kegel ajudam o músculo
pubococcígeo (músculo que auxilia o controle do intestino e
da bexiga) a recuperar a função normal (Cap. 5).
24/06/13 5:47 PM
Leifer
Enfermagem
Obstétrica
11ª EDIÇÃO
OUTRO TÍTULO DA ELSEVIER EM
ENFERMAGEM:
SAÚDE DA MULHER E ENFERMAGEM
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11ª EDIÇÃO
KATHRYN RHODES ALDEN, RN, MSN,
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Clinical Associate Professor, School of
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A AUTORA
GLORIA LEIFER, RN, MA, CNE
Professor, Obstetric and Pediatric Nursing
Riverside City College
Riverside, California
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Classificação de Arquivo Recomendada
SAÚDE DA MULHER
ENFERMAGEM OBSTÉTRICA
www.elsevier.com.br/enfermagem
TRADUÇÃO DA 11ª EDIÇÃO