EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS É a energia mecânica produzida vibração de células ciliadas externas na cóclea que voltará de forma reversa pela orelha média e será captada no condutivo auditivo externo. A pesquisa das emissões otoacústicas auxilia no diagnóstico diferencial da perda auditiva neurossensorial. Na prática clínica é realizada a pesquisa das emissões otoacústica evocadas transientes e por produto de distorção. O sistema de registro das EOAs consiste de uma interface que gerará o estímulo, registrará e analisará a resposta, tendo como acessório uma sonda, contendo um microfone que registrará as emissões otoacústicas. Há vários equipamentos disponíveis no mercado, mas o princípio de registro geralmente é o mesmo. É um teste rápido de ser realizado quando realizado em condições ideais (ambiente silencioso e o paciente sem se movimentar). A sonda deve ser ajustada corretamente no conduto do indivíduo, produzindo vedamento adequado. EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS TRANSIENTES (EOET): Para esse tipo de emissões, os estímulos utilizado para evocá­la são o clique ou tone bursts. As EOET são encontradas em cerca de 98% dos indivíduos com células ciliadas externas íntegras ou quando a lesão das mesmas não ocasionar perda auditiva igual ou superior a 30dB NA e As EOAT podem ser obtidas em deficiência auditivas com conservação da audição ao redor de 1KHz mesmo que as perdas em outras freqüências sejam maiores. Na maioria dos casos são compostas por múltiplas freqüências com diferentes latências, limiares, amplitudes e duração. As emissões otoacústicas registradas energia mecânica produzida pelas células cilicadas externas s emissões otoacústicas registrada no conduto auditivo externo apareseno condutivo externo mantêm as mesmas freqüências produzida na cóclea, porém haverá perda de amplitude nesta transimssão reversa pela orelha média. Apesar do clique não apresentar especificidade de freqüência (1 a 4 kHz) estimulando uma região da cóclea, as emissões são analisadas por banda de freqüência, permitindo que o examinador tenha uma noção da funcionalidade das células cilicadas externas em cada
região. Assim, as EOET não são dependentes de uma conservação global das CCEs, pois a preservação da audição em algumas freqüências pode gerar as emissões. Uma conclusão importante é que a ausência das EOET não quantifica as perdas auditivas, mas pode detectar a sua presença. Em bebês e crianças pequenas, as EOETs apresentam níveis são maiores e seu limite de frequência geralmente estende­se até 5 ou 6 kHz, quando comparada a do adulto. Fica claro que bebês e crianças pequenas têm meatos acústicos externos com volumes menores e, desta forma, um nível mais elevado das EOETs seria esperado a partir do presumível aumento das pressões sonoras da emissão no meato acústico da criança, em relação ao meato acústico do adulto. A maior extensão das freqüências mais altas das EOETs em neonatos e crianças pequenas em relação aos adultos resulta provavelmente das propriedades físicas do meato acústico externo, menor, o qual favorece uma mudança na frequência de ressonância para as freqüências mais altas. Associado a isto, existe a imaturidade do sistema eferente responsável pelo controle da motilidade das células ciliadas externas. O equipamento que é utilizado para registrar as emissões determina e apresenta automaticamente a informação que é importante para estabelecer a presença ou ausência de uma EOET. Incluem informações sobre as formas de onda do estímulo e de respostas e seus contornos espectrais, o nível de ruído e os critérios de rejeição dos ruídos e a reprodutibilidade das formas de onda, indicando o quão bem se sobrepõem. E o último fator inclui a informação sobre a resposta inteira, bem como a avaliação da reprodutividade de cinco regiões de frequência de 1 a 5 kHz. Finalmente, são fornecidos detalhes sobre a estabilidade do estimulo durante a sessão de teste, o tempo decorrido na captação de informações e a identificação do paciente, e informações sobre o arquivamento do exame. PROTOCOLO PARA REALIZAÇÃO DO TESTE: Alguns parâmetros para captação, registro e análise das EOET serão abordadas: a) ESTÍMULO: Onda bifásica sem muita oscilação com escala de amplitude Pascal (PA), na qual 0,3 Pa equivale a 83,5 dBNPS, com espectro de frequência de 1kHz e 5kHz. Ajuda a verificar o ajuste correto da sonda no conduto auditivo externo.
b) TIPO DE ESTÍMULO: clique ( freqüências de 1 kHz a 5 kHz) ou tone bursts. É geralmente usado o estimulo clique usado para estimular uma ampla faixa de freqüência na cóclea. c) STIM e ESTÍMULO­ dB PK: Normalmente usa­se o estímulo clique com pico equivalente de intensidade em torno de 84 dBNPS e não deve ser realizado com nível menor que 75dBNPS ou superior a 90dBNPS. d) ESTABILIDADE: Deve ser considerada uma estabilidade aceitável até 70%, ou seja, no máximo uma variação de 3 dB (tanto para crianças quanto para adultos) da intensidade do estímulo, sendo a pesquisa refeita quando há valores abaixo. e) TEMPO DO TESTE: Quando realizado em condições ideais deve ser realizado com menos de um minuto por orelha, aumentando o tempo quando realizado em condições ruidosas. f) J ANELA: A maior parte da energia da resposta ocorre em 3 e 20ms após a apresentação do estímulo clique. g) REJ EIÇÃO EM dB: O equipamento traz como padrão o valor de 47 dBNPS, mas pode ser modificado na faixa de 24 dBNPS a 55 dBNPS, levando em consideração as condições do paciente e o nível de ruído do ambiente. A presença de uma EOET é geralmente determinada por alguns critérios utilizados ou por um conjunto de critérios:
· Para se garantir que um teste válido foi realizado, a estabilidade do estímulo deve ser pelo menos 70% ou maior.
· O nível do pico de estímulo em adultos deve estar ao redor de 82 ± 3dB peNPS.
· Espectro deve se estender de 0,5 a 5kHz em aproximadamente 40 a 50 dBNPS ou menos.
· Nível de ruído no meato acústico: deve ser de 40 dBNPS ou menos. Se a validade do teste for estabelecida, a resposta é geralmente definida como presente, se a EOET projeta­se acima do nível de ruído na maioria das freqüências entre 0,5 e 4kHz, isto é, a relação sinal­ruído (S/R) é ≥3dB e reprodutibilidade por banda de freqüência ou geral ≥50%.
Emissões Otoacústicas Produto de Distorção (EOAPD) As emissões otoacústicas produtos de distorção são definidas como sendo a energia acústica originando­se das células ciliadas externas na cóclea pela interação não linear de dois tons puros aplicados simultaneamente. Os dois tons puros são apresentados com duas freqüências diferentes (f1 e f2) que são chamados de freqüências primárias.
Quando aplicamos um tom puro a um amplificador com linearidade da resposta, esperamos que a saída seja igual ao tom puro inicial multiplicado pelo ganho do amplificador. Se o amplificador não for linear, uma analise do som amplificado revelará a presença de outras frequências não existentes no som antes da amplificação. Neste caso dizemos que o som produzido está distorcido. Portanto, quando dois tons puros de freqüências diferentes passam por um amplificador não linear surgem no sinal de saída outras freqüências (harmônicos) que não faziam parte dos tons puros originados e a combinação destes harmônicos são denominados produtos de distorção. A maioria das experiências revela que os produtos de distorção mais evidentes (com maior amplitude) surgem em freqüências que podem ser apresentadas na freqüência equivalente a 2f1­f2, onde f1<f2. Também foi observado que a maior amplitude da resposta é obtida quando a razão f2/f1 é igual a 1,22. A relação da intensidade sonora (L1 e L2) dos dois estímulos primários são mais efetivos quando há uma diferença de 5 a 10dB NPS entre eles, isto é, L1 = 5 ou 10dB maior que L2. Contudo, cabe colocar que o nível de intensidade dos dois estímulos sonoros não pode exceder 80dB NPS, pois poderá estimular o músculo do estribo e afetar a transmissão da orelha média. As amplitudes absolutas das EOEPDs são maiores em neonatos em relação aos adultos, sendo esta diferente de aproximadamente 5dB. As emissões otoacústicas evocadas por produto de distorção poderão estar presentes até em perda auditiva sensorial com lesão de células ciliadas externas de grau moderado, com limiar de 50dB. Contudo, nestas situações a amplitude das EOEPD são inferiores a obtida em crianças normais. Existem duas formas de se registrar as EOPD: 1­ PD­grama (DP­gram): plota­se a amplitude das emissões otoacústicas em função das freqüências dos estímulos
apresentados (audiograma) para uma intensidade constante de estímulos; 2­ PD razão de crescimento (DP grow rate): plota­se a amplitude das emissões otoacústicas em função da intensidade apresentada (resposta/crescimento), mantendo fixa a frequência dos dois tons puros, ou seja, havendo um aumento sistemático nas intensidades dos tons primários. A presença ou ausência de EOEDP é geralmente determinada comparando­se o nível na caixa FFT da frequência da EOEDP com o nível de caixas de freqüências adjacentes, as quais contêm apenas ruído de fundo. Tipicamente, uma EOEDP é considerada como presente, se o nível de caixa de frequencia da EOADP é maior que o nível de ruído estimado, derivado das caixas próximas segundo certos critérios (p. ex, 3 ou 6 dB maior do que o 90°percentil ou dois desvios padrão dos níveis de ruído). Fator es que inter ferem na análise das Emissões Otoacústicas:
· Presença de alteração na orelha externa e/ou média (rolha de cera, infecções de ouvido e malformação). Estas condições interferem no resultado do exame, podendo estar ausente mesmo sem haver problema coclear. Nestes casos, o exame deve ser repetido quando o paciente estiver em condições saudáveis, confirmado pela timpanometria.
· O ruído muito intenso na sala ou provocado pelo paciente pode dificultar seu registro. Pode­se citar criança chorando, chupando chupeta, entre outros. Algumas Recomendações: § Alguns equipamentos disponibilizam sondas específicas para neonatos, crianças e adultos. § Periodicamente a sonda deve ser calibrada (manual ou assistência técnica); § Necessário realizar o check fit antes da pesquisa dos EOA fazendo o ajuste manual ou automático do ganho quando necessário.