Sessão Plenária
1 REMISSÃO ENDOSCÓPICA E HISTOLÓGICA INDUZIDA PELO INFLIXIMAB NA COLITE ULCEROSA MODERADA
A GRAVE – ESTUDO HÉRICA
Magro F. 1, Lopes S. 1, Lopes J. 1, Rodrigues-Pinto E. 1, Portela F. 2, Silva M. 2, Cotter J. 3, João Moreira M.
3, Lago P. 4, Lopes C. 4, Caetano C. 4, Peixe P. 5, Chagas C. 5, Carvalho L. 5, Lopes S. 2, Rosa B. 3,
Albuquerque A. 1, Camila C. 1, Afonso J. 1, Geboes K. 6, Carneiro F. 1
Introdução e objectivos: A correlação entre a actividade histológica, endoscopia e níveis de calprotectina e
lactoferrina na Colite Ulcerosa (CU) não estão bem definidos. O infliximab pode induzir remissão na CU,
contudo, inflamação microscópica residual pode prever recaída, sendo que a calprotectina podem ser útil
nesse sentido. O objectivo primário foi avaliar a remissão histológica induzida pelo infliximab à semana 8
(Geboes <3.0); os objectivos secundários foram avaliar a associação entre remissão histológica, cicatrização
da mucosa, calprotectina fecal e lactoferrina fecal. Métodos: Estudo múlti-cêntrico, prospectivo, com 1 ano
de follow-up. Foram incluídos 20 doentes com CU moderada/grave (Mayo 6 – 12) com resposta inadequada
a corticoesteróides, sem exposição prévia a anti-TNF. Os doentes foram considerados em remissão
profunda quando em remissão clínica (Mayo <2), Geboes ?3, calprotectina <100mg/L, lactoferrina
?7.25mg/L e cicatrização endoscópica da mucosa. Resultados: À semana 8, 30 e 52, 15%, 30% e 35% dos
doentes estavam, respectivamente, em remissão histológica; 10%, 20% e 10% estavam em remissão
profunda. Dos doentes em remissão histológica à semana 8, 66% tiveram remissão persistente à semana 30
e 52; 100% dos doentes em remissão histológica à semana 30 mantiveram remissão posteriormente.
Calprotectina >100mg/L à semana 8 foi predictiva de actividade histológica (sensibilidade 76%,
especificidade 100%), com valor preditivo positivo (VPP) de 100% e valor preditivo negativo (VPN) de 42%;
lactoferrina >7.25mg/L à semana 8 foi predictiva de actividade histológica (sensibilidade 94%,
especificidade 66%), com VPP de 94% e VPN de 66%. A probabilidade de remissão histológica tendo
cicatrização da mucosa foi de 55% (semanas 30 e 52); a probabilidade de cicatrização da mucosa nos
doentes com calprotectina ?100mg/L foi de 100% e 75%, respectivamente, à semanas 30 e 52. Conclusões:
O infliximab induz e mantém a remissão histológica na CU. Níveis altos de calprotectina e lactoferrina
prevêem actividade histológica persistente.
1 Centro Hospitalar São João; 2 Centro Hospitalar de Coimbra; 3 Centro Hospitalar do Alto Ave; 4 Centro
Hospitalar do Porto; 5 Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental; 6 University Hospital KU, Leuven, Belgium
1
2 ADMINISTRAÇÃO DE PROPOFOL POR NÃO ANESTESISTA (NAAP) EM COLONOSCOPIA – ANÁLISE INTERINA
DE UM ENSAIO CONTROLADO E ALEATORIZADO
Ferreira AO, Torres J, Pinto R, Schuler V, Castanheira C, Neves M, Santos AS, Silva F, Cravo M
Introdução: O propofol permite a melhor sedação em endoscopia digestiva. Só existe um ensaio de
comparação direta entre NAAP e sedação por anestesista (SPA). Objetivo: Comparar a incidência de
eventos adversos (EA), parâmetros de qualidade e satisfação entre sedação NAAP e SPA em colonoscopia
eletiva. Apresentamos a análise interina dos primeiros 100 casos. Métodos: Ensaio clínico prospetivo,
controlado e aleatorizado com dois grupos paralelos (A-NAAP;B-SPA) e ocultação dos participantes.
Endpoint primário: incidência de EA (definidos pela World SIVA International Task Force on
Sedation). Endpoints secundários: dose de propofol, satisfação do doente, tempo de recobro e parâmetros
de qualidade em colonoscopia. Amostra de 330 casos (1:1) calculada com base em dados preliminares.
Recrutados participantes de baixo risco (ASA I-II). Clinicaltrials.gov (NCT02067065). Resultados: 100
colonoscopias (tabela 1). Incidência de EA: 34,3% no grupo A e 42,4% no grupo B (OR-0,709; IC95% 0,3021,668; p=0,43). Não houve eventos sentinela (paragem cardio-respiratória, choque, saturação
periférica<75% e apneia>60s). Foi necessária administração de atropina (0 vs 6,1%); permeabilização da via
aérea (14,9 vs 9,1%); aumento do débito de O2 (8,9% vs 6,1 %); ajuste da fluidoterapia (4,5% vs 0). Dose
média de propofol: grupo A: 222±84mg vs grupo B: 245±118mg (p=0,276). O tempo de recobro foi 62±44
min e 61±22 min (p=0,856). Não houve diferenças na avaliação da dor, satisfação ou parâmetros de
qualidade. Conclusões: Na análise interina a NAAP foi equivalente à SPA na incidência de eventos adversos,
numa população de baixo risco anestésico.
Grupo A(n=67) Grupo B(n=33) p
Sexo masculino, n(%)
24(35,8)
14(42,5)
n.s.
Idade média,anos(dp)
57(14)
51(18)
n.s.
ASA I/II,n
6/61
7/26
n.s.
Patologia cardiovascular,n(%) 10(14,9)
5(15,2)
n.s.
Fumador,n(%)
15(22,4)
5(15,2)
n.s.
Hospital Beatriz Ângelo
2
3 SEGUIMENTO A LONGO PRAZO APÓS EXÉRESE POR MUCOSECTOMIA (EMR) OU POR DISSECÇÃO (ESD) DE
LESÕES SUPERFICIAIS GÁSTRICAS EM PORTUGAL
Pimentel-Nunes P, Mourão F, Veloso N, Afonso LP, Jácome J, Moreira-Dias L, Dinis-Ribeiro M
INTRODUÇÃO: A exérese endoscópica de lesões superficiais gástricas é um tratamento de primeira linha em
países orientais. Contudo, esta terapêutica ainda não é considerada nas guidelines ocidentais de
tratamento de cancro gástrico devido a uma ausência de estudos de seguimento a longo prazo destas
técnicas no Ocidente. OBJECTIVO: Descrever pela 1ªvez os resultados de seguimento a longo prazo de
doentes submetidos a exérese endoscópica pelas técnicas de mucosectomia (EMR) ou por dissecção (ESD)
de neoplasias superficiais gástricas num país ocidental. MÉTODOS: Coorte retrospectiva de 162 doentes
consecutivos (195 neoplasias gástricas, 54 removidas por EMR, 141 por ESD) seguidos desde Março 2003 a
Abril 2013 (11 anos, mediana de seguimento de 3.2 anos). RESULTADOS: A exérese das lesões foi possível
em 97%. As taxas de ressecção em bloco e R0 foram 85% (94% ESD vs 61% EMR, p=0.001) e 81% (91% ESD
vs 54% EMR, p=0.001), respectivamente. A taxa de recidiva foi de 7% (15% EMR vs 4% ESD, p=0.02). Numa
análise multivariada apenas as ressecções Rx/R1 foram factor de risco independente para recidiva (OR=5.8;
IC95% 3.9-8.8). Foi possível uma ressecção curativa em 86% após um e em 91% após dois procedimentos
endoscópicos. Foram observadas complicações em 13% dos casos: 8% hemorragia; 2% de perforações
(EMR=ESD). Foi efectuada cirurgia em 6% dos doentes: 5% devido a ressecção não curativa e 1% por
complicações. A incidência de lesões metácronas foi de 1-1.5% por doente/ano. A taxa de sobrevida
especifica por cancro foi de 100%. CONCLUSÃO: Pela 1ºvez num país ocidental os resultados a longo prazo
de EMR/ESD de neoplasias gástricas precoces são descritos e são comparáveis aos países orientais. A
exérese endoscópica, particularmente por ESD, é um tratamento muito eficaz de neoplasias superficiais
gástricas, sem comprometer a sobrevida. A ressecção endoscópica deve ser considerada uma primeira linha
de tratamento também no Ocidente.
Serviço de Gastrenterologia do IPO-Porto
3
4 MIRNAS DO MÚSCULO ESQUELÉTICO EM DOENTES COM FÍGADO GORDO NÃO ALCOÓLICO E SUA
MODULAÇÃO IN VITRO
Simão A.L. 1, Ferreira D.M.S. 1, Borralho P.M. 1,2, Machado M.V. 3, Cortez-Pinto H. 3,4, Rodrigues C.M.P.
1,2, Castro R.E. 1,2
A deposição de lípidos intramiocelulares, a resistência à insulina no músculo e o fígado gordo não alcoólico
(FGNA) são características comuns em indivíduos com obesidade mórbida. Por sua vez, a severidade do
FGNA correlaciona-se com a ativação da via pró-apoptótica do microRNA-34a (miR-34a), sendo este alvo do
ácido ursodesoxicólico (UDCA) em hepatócitos primários de rato. O nosso objetivo foi determinar o perfil
de expressão global dos miRNAs no músculo esquelético de doentes em diferentes estadios de FGNA e
esclarecer o potencial modulador do TUDCA in vitro. Biópsias emparelhadas de músculo e fígado foram
obtidas em doentes com obesidade mórbida. O RNA do músculo foi analisado usando arrays. Células de
mioblasto de ratinho C2C12 foram incubadas com ácido palmítico, na presença ou na ausência de tauroUDCA (TUDCA). A via de sinalização da insulina foi avaliada por Western blot. Os nossos resultados
demonstraram um aumento progressivo e significativo na expressão de 45 miRNAs nas biópsias
musculares, desde indivíduos com esteatose até à esteatohepatite não alcoólica mais severa (p<0,05),
incluindo miRNAs específicos do músculo, miR-133a e b, assim como o miR-34a, miR-10b, miR-29a e let-7a.
A incubação das células C2C12 com ácido palmítico aumentou a expressão de miR-34a, let-7a, assim como
a apoptose (p<0,05). Mais, o ácido palmítico induziu resistência à insulina in vitro, evidenciada pela inibição
da via de sinalização da insulina (p<0,05). Finalmente, a co-incubação de células C2C12 com TUDCA inibiu a
indução do miR-34a, a resistência à insulina e a apoptose (p<0,05). Em conclusão, os miRNAs são
diferencialmente modulados no músculo de indivíduos com FGNA, correlacionado-se com alterações no
fígado. Em particular, o miR-34a encontra-se aumentado no músculo de doentes com FGNA e é alvo do
TUDCA em células C2C12, o qual, por sua vez, inibe a resistência à insulina e a apoptose induzidas por
ácidos gordos. (PTDC/SAU-OSM/102099/2008, PTDC/SAU-OSM/100878/2008, PTDC/SAUORG/111930/2009).
1Instituto de Investigação do Medicamento (iMed.ULisboa), Lisboa, Portugal; 2Departmento de Bioquímica
e Biologia Humana, Faculdade de Farmácia; 3Gastrenterologia, Hospital de Santa Maria e 4IMM, Faculdade
de Medicina, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal
4
5 TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DE FUGAS BILIARES: DO PLÁSTICO AO METAL DESDE O TRATAMENTO
INICIAL ATÉ À NECESSIDADE DE REVISÃO ENDOSCÓPICA NAS FUGAS REFRACTÁRIAS
Russo P (3), Canena J (1,2,3,4) , Horta D (1), Coimbra J (3) , Meireles L (2) , Marques I (2) , Ricardo L (1) ,
Rodrigues C (1) , Capela T (3), Carvalho D (3) , Loureiro R (3) , Dias AM (3), Ramos G (3) , Coutinho AP (2) ,
Romão C (2)
Introdução e objectivos: as fugas biliares têm como tratamento de escolha a abordagem endoscópica.
Existe um número de fugas refractárias a esta terapêutica e não é consensual a melhor abordagem.
Avaliou-se a eficácia clínica do tratamento endoscópico de fugas biliares pós colecistectomia e a melhor
abordagem nas fugas refractárias.
Material: estudo retrospectivo multicêntrico de 182 doentes com fuga biliar pós colecistectomia,
submetidos a tratamento endoscópico. A análise retrospectiva avaliou a eficácia do tratamento inicial
(esfincterotomia+prótese plástica de 10Fr), necessidade, características e eficácia da revisão endoscópica
em fugas refractárias, complicações e factores associados ao insucesso terapêutico.
Resultados: o sucesso técnico foi possível nos 182 doentes. A maioria das fugas localizava-se no coto cístico
(n=126-69.2%). O sucesso clínico foi obtido em 163 doentes (89.6%), mantendo-se a fuga biliar em 19
doentes após o tratamento inicial. Uma análise univariada mostrou que fugas de alto débito estavam
associadas (P<0.01) ao insucesso terapêutico inicial. Os 19 doentes com fugas refractárias foram retratados
com múltiplas próteses de plástico (MPP). Após um período de tratamento com uma mediana de 3
próteses o sucesso terapêutico foi obtido em 12 doentes (63.2%). Uma análise univariada constatou que o
débito, o número de próteses plásticas e o diâmetro destas foram as variáveis significativamente (P<0.05)
associadas ao sucesso clínico da colocação de MPP. Os restantes 7 doentes foram retratados com próteses
metálicas totalmente cobertas (PMTC) durante um período mediano de 28 dias, sendo o sucesso
terapêutico de 100%. Não houve necessidade de recurso à cirurgia e a taxa de complicações foi de 5%.
Conclusões: O tratamento endoscópico de fugas com ETE+prótese plástico está associado a alta taxa de
sucesso (90%). Contudo em doentes com fugas refractárias o recurso a PMTC deve ser preferido em vez da
colocação de múltiplas próteses de plástico, em especial nos doentes com fugas de alto débito.
1-Serviço de Gastrenterologia do H. Amadora-Sintra; 2-Pólo de Gastrenterologia do H. Pulido Valente-CHLC;
3-Serviço de Gastrenterologia do H. dos Capuchos-CHLC; 4-Unidade de Endoscopia do H. Beja-ULSBA
5
6 O IMPACTO DA INFECÇÃO PELO VÍRUS DA HEPATITE C EM DOENTES SUBMETIDOS A TRANSPLANTAÇÃO
RENAL
Magalhães-Costa P.(1.), Lebre L. (1.), Machado D. (2.), Chagas C. (1.)
Introdução e Objectivos: O impacto que a infecção pelo vírus da Hepatite C (VHC) tem no sucesso da
transplantação renal (TR) é controverso. Neste estudo analisamos o efeito da infecção VHC na sobrevida do
enxerto renal.
Material: Estudo de coorte, retrospectivo, observacional e unicêntrico. A partir de uma base de dados de
TR (1985-2013), foi seleccionada uma amostra aleatória de doentes sem evidência de infecção VHC e
comparada com outro grupo de doentes com infecção VHC.
Sumário dos resultados: Identificamos 34 casos de doentes com infecção VHC (2.7% do total da amostra) e
seleccionados 80 casos-controlo. O tempo de seguimento médio para ambos os grupos foi de 11 anos. Não
se registaram diferenças estatisticamente significativas entre grupos no que diz respeito ao género, etnia,
realização prévia de diálise (ou tipo de diálise) ou etiologia da doença renal. Os doentes VHC positivo
apresentaram um tempo de espera em diálise superior e eram mais novos aquando da TR. A taxa global de
perda de função do enxerto foi superior no grupo VHC positivo (50% vs 20%; p < 0.05). A taxa de sobrevida
do enxerto aos 1, 5 e 10 anos foi de 94.1%, 78.1% e 66.9% no grupo VHC positivo e 94.9%, 89.1% e 80.4 no
grupo VHC negativo. Usando um modelo de sobrevivência (Kaplan-Meier), apesar da superior durabilidade
do enxerto em doentes VHC negativo, esta não foi estatisticamente significativa (p = 0.154). A infecção VHC
foi um factor de risco independente para perda da função do enxerto (Hazard Ratio: 1.657; IC95%: 0.8173.364).
Conclusões: Os nossos achados sugerem que a infecção VHC no doente submetido a TR, apesar de conferir
um efeito negativo sobre a durabilidade e função do enxerto, este efeito não é significativo. Assim, a
transplantação renal em doentes com infecção VHC, parece ter resultados equivalentes à população geral.
1.Serviço de Gastrenterologia, Hospital Egas Moniz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental 2.Serviço de
Nefrologia e Transplantação Renal, Hospital Santa Cruz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental
6
7 FACTORES DE RISCO PARA FOCOS DE CRIPTAS ABERRANTES NA COLITE ULCEROSA
Freire P.*1, Figueiredo P.1, Cardoso R.1, Donato M.M.1, Ferreira M.1, Mendes S.1, Cipriano M.A.2, Silva
M.R.2, Ferreira A.M.1, Vasconcelos H.3, Portela F.1, Sofia C.1.
Introdução: Os focos de criptas aberrantes (FCA) foram identificados como biomarcadores de cancro colorectal (CCR) esporádico e, mais recentemente, de displasia/CCR associado a colite ulcerosa (CU). Importa,
neste contexto, identificar factores de risco para FCA, área que, até à data, apenas foi explorada fora do
âmbito da doença inflamatória intestinal. Objectivo: Identificar factores de risco para FCA na CU. Doentes
e métodos: Estudo prospectivo que incluiu 76 doentes com CU distal/extensa com > 8 anos de evolução e
sem história de colangite esclerosante primária e/ou de neoplasia intra-epitelial. Efectuou-se
cromoendoscopia com azul de metileno no recto distal e, de seguida, pesquisaram-se e contabilizaram-se
os FCA. Dados clínicos e demográficos foram obtidos pela consulta do processo clínico e através de
questionário realizado no momento da inclusão no estudo. Pesquisaram-se associações de diversos
factores com a prevalência e o número de FCA, através de análises univariada e multivariada. Resultados:
Detectaram-se FCA em 46 doentes (60,5%) com um número médio por doente de 2,4±2,8. A prevalência de
FCA foi significativamente superior nos doentes com história familiar de CCR (100% vs 56,5%; p=0,038)
verificando-se também uma tendência de associação positiva com o índice de massa corporal (IMC)
(p=0,055). Detetou-se um número de FCA significativamente superior nos doentes com idade > 40 anos (2,8
± 3,0 vs 1,4 ± 2,0; p = 0,032), com história familiar de CCR (4,14 ± 3,6 vs 2,2 ± 2,7; p=0,044) e com IMC mais
elevados (0, 1,9±2,6, 2,6±3,1, 3,7±2,5, para IMC <18,5, 18,5–24,9, 25–29,9 e >30, respectivamente;
p=0,028). Na análise multivariada apenas a associação com o IMC manteve a significância estatística
(p=0,030). Conclusões: Nos doentes com CU de longa evolução sem história de colangite esclerosante
primária e/ou de neoplasia intra-epitelial constituem factores de risco para FCA a história familiar de CCR e
IMC elevado.
1 - Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra 2 - Serviço de Anatomia
Patológica do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra 3 - Serviço de Gastrenterologia do Centro
Hospitalar Leiria – Pombal
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8 UTILIDADE DA ENDOSCOPIA POR CÁPSULA NA ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA DE DOENTES COM DOENÇA DE
CROHN
Santos-Antunes J, , Cardoso H, , Marques M, , Magro F, , Nunes ACR, , Lopes S, , Macedo G.
Introdução e Objectivos: A endoscopia por cápsula (VCE) é um importante meio diagnóstico para avaliar a
extensão da Doença de Crohn. As recomendações internacionais referem que métodos imagiológicos
(entero-TC ou RMN) são a primeira linha, ficando a VCE reservada para quando a imagiologia é negativa. O
seu papel na doença de Crohn confirmada não está bem estabelecido. O objetivo deste trabalho foi avaliar
a utilidade da VCE no Crohn, nomeadamente em termos de mudança de estratégia terapêutica. Métodos:
Análise das VCE efectuadas em doentes com Crohn entre Janeiro de 2011 e Fevereiro de 2014. Resultados:
De 542 VCE, 135 foram efectuadas em doentes com Doença de Crohn, para confirmação diagnóstica (22%),
suspeita de envolvimento proximal (54%), avaliação pós-operatória (7%) ou para reavaliação do intestino
delgado por agravamento clínico (6%) ou aumento dos biomarcadores (11%). A quase totalidade dos
exames foi efectuada após cápsula de patência. A maioria apresentava fenótipo não estenosante/não
penetrante (81%). Os doentes eram maioritariamente do género feminino (56%), com idade média de
40±13 anos. A doença foi estadiada como ileal em 70% dos casos, cólica em 9% e ileocólica em 21%; 36%
tinha envolvimento do tubo digestivo superior. Excluindo os 29 doentes submetidos para estabelecimento
diagnóstico, a VCE determinou alterações terapêuticas em 42 (40%) doentes. Antes da VCE, 43%
encontravam-se sob 5ASA, 36% sob imunossupressores e 21% biológicos, enquanto que após VCE apenas
21% se manteve sob 5ASA, estando os restantes sob imunossupressores (54%) e biológicos (25%);
globalmente, 56% não estavam imunossuprimidos antes, e apenas 22% mantiveram-se sem
imunossupressão após o exame (p<0.001). Doentes que modificaram a terapêutica apresentaram valores
medianos de score de Lewis mais elevados (1446 vs 552, p=0.006). Conclusão: A VCE demonstrou ser um
exame útil no seguimento de doentes com Crohn, uma vez que levou a uma mudança de atitude
terapêutica num elevado número de casos.
Serviço de Gatrenterologia, Centro Hospitalar S. João
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Comunicações Orais - Fígado I
1 OS NOVOS DOENTES COM HEPATITE C: CARACTERIZAÇÃO DEMOGRÁFICA, VIROLÓGICA E ESTÁDIO DE
DOENÇA DOS REFERENCIADOS “DE NOVO” A UMA CONSULTA HOSPITALAR
Russo P., Costa M.N., Silva M.J., Côrte-Real R., Calinas F.
Introdução e Objetivo: Aceita-se que 2/3 dos infetados pelo VHC em Portugal estejam por
diagnosticar/estudar. É plausível que estes desconhecidos se possam assemelhar aos presentemente
referenciados “de novo” a uma consulta e que sejam distintos da casuística global enviesada pela retenção,
ao longo de 2 décadas, de não-tratados ou não-respondedores ao tratamento.
Pretendemos caracterizar os novos casos referenciados a uma consulta de Hepatologia.
Doentes e Métodos: Doentes referenciados entre 2010-2013 a consulta hospitalar de
Hepatologia. Incluídos todos aqueles com estudo para decisão terapêutica concluído. Analisadas
características demográficas, virológicas e estádio da doença: genotipagem VHC por VERSANT®
HCVGenotype 2.0, LiPA; graduação fibrose (METAVIR) por FibroScan® ou biopsia.
Resultados: Avaliados 279 doentes (203 homens - 72,8%) com idade média de 47 anos. Distribuição por
genótipos: G1 em 161 doentes (57,7%), dos quais, 1a-105 (37,6%), 1b-52 (18,6%), 1(s/subtipo)-4; G2 em 4
doentes (1,4%); G3 em 68 (24,4%); G4 em 44 (15,8%); G5 e G6 em 1 doente, cada.
Distribuição dos graus de fibrose:F0-1: 146 doentes(52,3%), F2: 38 (13,6%), F3: 31 (11,1%), F4: 64 (22,9%).
Na tabela, apresenta-se a distribuição proporcional dos graus de fibrose de acordo com genótipo VHC:
G1a (n=105)
G1b (n=52)
G3 (n=68)
G4 (n=44)
F0-F1
56%
44%
43%
66%
F2
13%
19%
9%
16%
F3
13%
8%
16%
2%
F4
17%
29%
32%
16%
Média de idades dos doentes com F0-2 e F3-4 de 44,0 e 51,3 anos, respetivamente. Média de idades dos
infetados pelos genótipos 1a, 1b, 3 e 4: 45,9; 52,1; 47,2 e 43,9 anos, respetivamente.
Conclusões: Dominio do genótipo 1a vs 1b e incremento do genótipo 4 face a séries anteriores. A doença
avançada está presente em cerca de 1/3 dos novos casos, afeta particularmente os infetados pelo genótipo
3 e é diagnosticada em torno dos 50 anos de idade.
Serviços de Gastrenterologia e de Patologia Clínica do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE
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2 SÍNDROME HEPATOPULMONAR EM CRIANÇAS CANDIDATAS A TRANSPLANTE HEPÁTICO
Joana Amaral, Susana Nobre, Maristela Margatho, Sandra Ferreira, Isabel Gonçalves, Emanuel Furtado
INTRODUÇÃO: Síndrome hepatopulmonar (SHP) carateriza-se por hipoxémia progressiva secundária a
dilatações vasculares intrapulmonares (DVIP), que surgem no decurso de doença hepática crónica e/ou
hipertensão portal. O transplante hepático (TH) é a única opção curativa. Objetivos: determinar prevalência
de DVIP/SHP e evolução/complicações pós-transplante numa população pediátrica candidata a TH.
MATERIAL/MÉTODOS: Análise retrospetiva dos dados clínicos dos candidatos a TH (2004 a 2014), com
menos de 18 anos, submetidos a rastreio de DVIP/SHP (cintigrafia de perfusão pulmonar - CPP - com
99m
TcMAA). Determinação das seguintes variáveis: hepatopatia subjacente, cirrose e/ou hipertensão portal,
tempo entre diagnóstico da hepatopatia e DVIP/SHP, índice de shunt (IS) pré e pós-TH, complicações pósoperatórias/evolução. RESULTADOS: Nos 10 anos analisados, foram submetidas a rastreio de DVIP/SHP 81
crianças (44 rapazes), a maioria com atrésia das vias biliares extra-hepáticas (40,7%). Dezanove (23,5%)
apresentavam CPP positiva (IS>6%), das quais, 9 preenchiam critérios de SHP (PaO2<80mmHg) e 4 de DVIP
(PaO2>80mmHg). Nas restantes 6, não havia registo da PaO2. O tempo médio até deteção de CPP positiva
foi 4 anos e 9 meses (mínimo 4 meses). Foram transplantadas 51/81 crianças rastreadas, 13 das 19 com
CPP positiva (8 com SHP, 3 com DIVP). Demora entre CPP positiva e TH foi 7 meses (mínimo 25 dias).O
tempo médio de internamento na UCI foi semelhante nos doentes com CPP normal e positiva, mas os
últimos necessitaram de ventilação mecânica (VM) mais prolongada (média de 18 vs 14 horas). Ocorreram
mais episódios de trombose vascular em doentes com CPP positiva (7/13 vs 5/38). No pós-transplante, 6/13
com CPP positiva repetiram o exame (média 7,5 meses); 3 normalizaram o IS. CONCLUSÕES: A prevalência
de SHP foi elevada (11,1%). Estes doentes necessitaram de mais tempo de VM e apresentaram maior risco
de trombose vascular. A profilaxia antitrombótica individualizada deve ser considerada nestes doentes.
Unidade de Transplantação Hepática Pediátrica e de Adultos do Centro Hospitalar e Universitário de
Coimbra, E.P.E
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3 EVOLUÇÃO DOS INTERNAMENTOS HOSPITALARES POR CIRROSE HEPÁTICA E SUAS COMPLICAÇÕES EM
PORTUGAL ENTRE 2003 E 2012
Silva M.J.(1), Costa M.N.(1), Rosa M.(2), Nogueira P.(2), Esteves J. (1), Calinas F.(1)
INTRODUÇÃO: A redução gradual do consumo de álcool e o aumento da severidade da doença hepática
associada ao VHC nas últimas décadas podem estar a representar um impacto significativo no peso da
cirrose hepática em Portugal, que carece de melhor caracterização. Pretende-se com este trabalho avaliar a
tendência evolutiva dos internamentos hospitalares por cirrose hepática (CH) e suas complicações nos
últimos anos em Portugal.
MATERIAL E MÉTODOS: Analisados os internamentos hospitalares ocorridos entre 2003 e 2012, registados
na base de dados dos GDH (ACSS), com: diagnóstico principal de CH; diagnóstico principal de carcinoma
hepatocelular (CHC) em doentes com diagnóstico secundário compatível com CH; ou diagnóstico principal
de descompensação de CH em doentes com diagnóstico secundário compatível com CH.
RESULTADOS: Durante o período analisado, o número de internamentos por todas as causas analisadas
(CH, descompensações de CH e CHC) oscilou entre o máximo de 7352 em 2004 e o mínimo de 6268 em
2009.
Nos internamentos por CH ou descompensação de CH assistiu-se a um decréscimo de 17% entre 2003
(6917 episódios) e 2009 (5736 episódios), seguido de uma tendência crescente nos últimos três anos
analisados (para 6495 episódios em 2012); significando uma redução global de 6,1% entre 2003 e 2012.
O número de internamentos por CHC aumentou gradualmente desde 2003 (304 episódios) até 2012 (738
episódios), representando um incremento superior a 140% numa década.
CONCLUSÕES: Assistiu-se a uma redução do número de internamentos por CH e suas descompensações
entre 2003 e 2009, seguida de aumento até 2012, o que poderá reflectir uma mudança das etiologias de
CH. Ao longo dos dez anos analisados é evidente o aumento do impacto do carcinoma hepatocelular como
causa de internamento hospitalar.
(1) Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE (2) Direcção-Geral da Saúde
11
4 PAPEL DA QUANTIFICAÇÃO DO AGHBS NA IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DE PORTADORES INACTIVOS DO
VÍRUS DA HEPATITE B
Silva M.J.(1), Costa M.N.(1), Russo P.(1), Côrte-Real R.(2), Calinas F.(1)
INTRODUÇÃO e OBJECTIVOS: Na fase de verdadeiro portador inactivo (PI) do vírus da hepatite B (VHB), por
convenção definida por transaminases abaixo do limite superior do normal (LSN), carga viral VHB
<2.000UI/mL e ausência de actividade histológica, está indicada apenas vigilância. É recomendada atitude
semelhante para os doentes com carga viral até 20.000UI/mL, desde que mantenham transaminases
normais. Na hepatite B crónica antigénio HBe (AgHBe)-negativa (HBC) está recomendada terapêutica
antiviral. Assim, pelas suas implicações prognósticas e terapêuticas, a distinção entre PI e HBC deve ser
estabelecida o mais precocemente possível.
Pretende-se avaliar o papel da quantificação sérica do AgHBs na identificação de portadores inactivos de
VHB.
DOENTES E MÉTODOS: Incluídos mono-infectados pelo VHB, AgHBe negativos, sem experiência terapêutica,
com determinações em simultâneo de: ALT<LSN, ADN-VHB<20.000UI/mL e quantificação de AgHBs
(qAgHBs). Após revisão das restantes avaliações laboratoriais (mínimo 3 no total) classificaram-se os
doentes como PI ou HBC e analisou-se o papel do qAgHBs na identificação de PI.
RESULTADOS: Identificados 33 doentes, 17 (51,5%) do sexo feminino. A distribuição por genótipos (N=20)
foi: genotipo A 45%(n=9), genotipo D 15%(n=3), genotipo E 35%(n=7), genotipo F 5% (n=1).
Vinte e seis (78,8%) doentes mantiveram viremias <20.000UI/mL e ALT normal; nestes a mediana de
qAgHBs foi 4.652UI/mL [11;34.250]. Nos sete doentes que vieram a ser diagnosticados como HBC, a
mediana de qAgHBs foi 8.165UI/mL[4.170;28.560].
Todos os doentes com qAgHBs?2.438UI/mL (n=12; 36,4% do total) mantiveram viremias <20.000UI/mL e
ALT normal. Valores de qAgHBs>2.438UI/mL foram observados em doentes PI e com HBC.
CONCLUSÕES: Os resultados sugerem que a quantificação do AgHBs permite a identificação de indivíduos
com evolução laboratorial compatível com portador inactivo numa avaliação isolada.
(1) Serviço de Gastrenterologia e (2) Serviço de Patologia Clínica do Centro Hospitalar de Lisboa Central,
EPE
12
5 POSTOPERATIVE RESOURCE UTILIZATION AND SURVIVAL AMONG LIVER TRANSPLANT RECIPIENTS WITH A
MELD SCORE GREATER THAN OR EQUAL TO 40: A RETROSPECTIVE COHORT STUDY
Filipe S. Cardoso, Constantine J. Karvellas, Norman Kneteman, Glenda Meeberg , Pedro Fidalgo , Sean M.
Bagshaw
Introduction:
Cirrhotic patients with Model for End-stage Liver Disease (MELD) score ?40 have high risk of death without
liver transplant (LT). This study aimed to evaluate these patients’ outcomes after transplant.
Methods:
The retrospective cohort included 519 adult cirrhotic patients who underwent LT at one Canadian center
between 2002 and 2012. Primary exposure was severity of end-stage liver disease measured by MELD score
at
transplant (?40 vs. <40). Primary outcome was duration of first intensive care unit (ICU) stay after LT.
Secondary
outcomes were duration of first hospital stay after LT, rate of ICU readmission, re-transplant rate, and
survival
rates.
Results:
On the day of LT, 5% (28/519) of patients had a MELD score ?40. These patients had longer first ICU stay
after
LT (14 vs. 2 days; p <0.001). MELD score ?40 at transplant was independently associated with first ICU stay
after transplant ?10 days (OR, 3.21). These patients had longer first hospital stay after LT (45 vs. 18 days; p
<0.001); however, there was no significant difference in the rate of ICU readmission (18% vs. 22%; p = 0.58)
or retransplant rate (4% vs. 4%; p = 1.00). Cumulative survival at 1 month, 3 months, 1 year, 3 years, and 5 years
was
98%, 96%, 90%, 79%, and 72%, respectively. There was no significant difference in cumulative survival
stratified
by MELD score ?40 vs. <40 at transplant (p = 0.59).
Conclusions:
Cirrhotic patients with MELD score ?40 at transplant utilize greater postoperative health resources;
however,
derive similar long-term survival benefit with LT.
References:
Shawcross DL, Austin MJ, Abeles RD et al. The impact of organ dysfunction in cirrhosis: survival at a cost? J
Hepatol 2012; 56(5):1054-62.
Alexopoulos S, Matsuoka L, Cho Y et al. Outcomes after liver transplantation in patients achieving a model
for
end-stage liver disease score of 40 or higher. Transplantation 2013; 95(3):507-12.
Oberkofler CE, Dutkowski P, Stocker R et al. Model of end stage liver disease (MELD) score greater than 23
predicts length of stay in the ICU but not mortality in liver transplant recipients. Crit Care 2010; 14(3):R117.
Univeristy of Alberta Hospital, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada
13
6 TERMOABLAÇÃO POR MICRO-ONDAS OU RADIOFREQUÊNCIA NA ABORDAGEM DAS NEOPLASIAS
MALIGNAS HEPÁTICAS?
Oliveira A., , Campos S., Giestas S., Almeida N., Casela A., Souto P., Gomes D., Agostinho A. G., Alves F. Sofia
C.
Introdução: O carcinoma hepatocelular (CHC) e as metástases hepáticas (MH) apresentam uma incidência
crescente e existem diversas opções terapêuticas locorregionais. A termoablação por radiofrequência (RF)
é a mais frequentemente utilizada mas, a termoablação por micro-ondas (MO) poderá apresentar algumas
vantagens. O objetivo deste trabalho é comparar estas duas técnicas em termos de eficácia e
complicações.
Doentes e Métodos: Estudo retrospetivo de todos os doentes com CHC ou MH submetidos a termoablação
no período de Janeiro a Agosto de 2013, com um follow-up mínimo de 6 meses. Todos os doentes
apresentavam avaliação ecográfica com contraste imediatamente após o procedimento e por TC ou
ecografia ao mês e seis meses. Foram divididos em dois grupos (RF-Grupo A; MO-Grupo B) e comparada
eficácia
imediata
e
a
médio
prazo
da
terapêutica.
Resultados: Incluíram-se 25 doentes (RF-14; MO-11). Predomínio do sexo masculino em ambos os grupos
(A-78,6%; B-90,9%), sem diferença na média etária (A-68 anos; B-70 anos). Não houve diferença na
etiologia da lesão (Grupo A: CHC-50%; MH-50%; Grupo B: CHC-54,5%; MH-45,5%), na localização da(s)
mesma(s) a nível dos segmentos hepáticos ou no recurso a quimioembolização prévia (Grupo A-14%; Grupo
B-27%). O número médio de nódulos foi 1,5 em ambos os grupos mas as lesões foram consideravelmente
maiores no grupo da RF (Grupo A-24 mm; Grupo B-43 mm; p<0,001). Não se registaram diferenças
significativas nas taxas de sucesso imediato (Grupo A-62.5%; Grupo B-60%-p=0,91), ao 1º mês (Grupo A53,8%; Grupo B-44,4%-p=0,67) e aos 6 meses (Grupo A-40%; Grupo B-50%-p=0,81). Também não houve
diferença na taxa de complicações, duas em cada técnica: Grupo A-hematoma e infeção; Grupo Bhemorragia
e
abcesso
hepático.
Conclusão: Ambas as técnicas de termoablação são eficazes e seguras no tratamento do carcinoma
hepatocelular e metástases hepáticas. Contudo, a ablação por micro-ondas permite o tratamento de lesões
maiores sem aparente prejuízo da eficácia.
Serviços de Gastrenterologia e Imagiologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
14
Comunicações Orais - Doença Inflamatória Intestinal
1 MANIFESTAÇÕES OTORRINOLARINGOLÓGICAS NA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL – ESTUDO
PILOTO
Oliveira A. (1), Ribeiro J. C. (2), Freire P. (1), Ferreira M. (1), Portela F. (1), Sofia C (1).
Introdução: As manifestações extraintestinais são frequentemente reconhecidas na doença inflamatória
intestinal (DII) afetando a pele, olhos, articulações e sistemas hepatobiliar e renal. Alguns casos esporádicos
de alterações otorrinolaringológicas foram descritos em doentes com DII, no entanto, a real incidência e
prevalência das alterações otológicas nestes doentes não se encontram descritas. O objetivo deste trabalho
é verificar a prevalência de manifestações otorrinolaringológicas em doentes com DII e avaliar uma
eventual
correlação
com
a
atividade/evolução
da
doença.
Material e métodos: Estudo prospetivo de doentes com colite ulcerosa ou doença de Crohn, referenciados
à consulta de ORL para avaliação clínica estruturada. Excluíram-se os doentes com outras patologias
autoimunes sistémicas, patologia auditiva, trauma acústico e história de cirurgia otológica. Foi utilizada a
Classificação de Montreal para caracterização da DII e o Índice de Harvey Bradshaw e Montreal para a
actividade da doença Crohn e colite ulcerosa, respectivamente. Valores normais de timpanometria entre
0,3-1,4cc.
Resultados: Incluíram-se 25 doentes, 14 com colite ulcerosa e 11 com doença de Crohn. Treze do sexo
feminino e doze do sexo masculino, com uma média etária de 40±11 anos. Tempo médio de evolução da
doença: 10±7 anos. Verificou-se que a compliance do ouvido estava aumentada em 48% dos doentes, com
um valor médio de 2,0±2,6cc. Observou-se a presença de acufenos em 7 doentes (28%), ulceras laríngeas
em 4 (16%), crostas nasais em 4 (16%) e perfuração septal anterior em 3 (12%). Não se encontrou relação
entre os achados e o tipo e atividade da doença, autoanticorpos, outras manifestações extraintestinais e
medicação.
Conclusão: Há uma alteração significativa da função do ouvido médio assim como um aumento na
frequência de acufenos em relação à população geral (14%). Apesar da limitação imposta pelo tamanho da
amostra, estes dados preliminares, sugerem que a avaliação auditiva nos doentes com DII deve ser
realizada como rotina.
Serviços de Gastrenterologia (1) e Otorrinolaringologia (2) do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
15
2 ISQUEMIA SILENCIOSA DO MIOCÁRDIO NA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
Coelho R.1, , Vieira T. 2, Oliveria A.2, Pereira J.2, Magro F.1,3,4, Macedo G.1,
Introdução e objectivos: Reportou-se recentemente maior incidência de doença cardiovascular e de
eventos cardíacos prematuros nos doentes com doença inflamatória intestinal (DII). O objectivo foi avaliar
a prevalência de isquemia silenciosa do miocárdio numa população com DII, através de cintigrafia de
perfusão do miocárdio com Tc-99m-tetrafosmina. Material: Incluídos 26 doentes (17 com Doença de Crohn
(DC) e 9 com Colite Ulcerosa (CU)) com diagnóstico >3 anos e em remissão clínica >3 meses. Foram
analisados alterações de perfusão (summed stress score (sss)), espessamento (summed thickening score
(sts)) e motilidade (summed motility score (sms)), e fracção de ejeção em repouso e após stress
(administração de adenosina). Calculou-se o índice de massa corporal através da fórmula
peso/altura2. Resultados: A maioria dos doentes era do sexo feminino (11/26) e a idade mediana foi de
41,5 (IQR 37-49) anos. A maioria dos doentes (22/26) eram não fumadores e nenhum referia antecedentes
de factores de risco cardiovascular. Cálculo do IMC mediano 24,4 (21,38-27,83)kg/m2. A prevalência de
defeitos na perfusão (DP) ligeiros a moderados, ie, sss?3 foi de 5/26 (19.23%), um dos doentes
apresentando DP moderado (sss?9). Não existiu relação entre a presença de isquemia ligeira a moderada e
IMC >25kg/m2. Dos 26 doentes, 11 apresentaram alterações da motilidade (sms?3) e destes 10 tinham
alterações de espessamento (sts?3) . A fracção de ejecção em repouso e após stress mediano foi de 69%
(IQR 51-75) e 60% (IQR 55-70), respectivamente. Dos doentes com defeitos de perfusão, 4/5 tinham DC
(todos com fenótipo penetrante) e o doente com CU apresentava pancolite. Dois dos doentes com DC
encontravam-se sob terapêutica combinada com azatioprina e anti-TNF e o doente com pancolite sob
messalazina. Conclusões: A prevalência de isquemia do miocárdio nos doentes com DII bem como as
alterações da motilidade e espessamento do miocárdio foram elevadas para esta faixa etária.
1– Serviço de Gastroenterologia do Hospital de São João. 2– Serviço de Medicina Nuclear do Hospital de
São João. 3- Departamento de Farmacológia da Faculdade de Medicina do Porto. 4- MedinUP, Center for
Drug Discovery and Innovative Medicines.
16
3 FACTORES DE RISCO PARA NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL NA COLITE ULCEROSA – ESTUDO TRANSVERSAL
Freire P.*1, Figueiredo P.1, Cardoso R.1, Donato M.M.1, Ferreira M.1, Mendes S.1, Cipriano M.A.2, Silva
M.R.2, Ferreira A.M.1, Vasconcelos H.3, Portela F.1, Sofia C.1.
Introdução: À colite ulcerosa (CU) associa-se risco aumentado de cancro colo-rectal (CCR). A identificação
de factores de risco para CCR é importante para aprimorar o rastreio. Os factores de risco identificados
resultaram, maioritariamente, de estudos retrospectivos provenientes de centros de referência envolvendo
doentes de risco elevado. Objectivo: Identificar factores de risco para NIE em doentes com CU de longa
evolução sem história de colangite esclerosante primária (CEP) e/ou neoplasia intra-epitelial (NIE). Doentes
e métodos: 150 doentes com CU distal/extensa com > 8anos e sem história de CEP e/ou NIE foram,
prospectivamente, rastreados através de colonoscopia com biopsias aleatórias seriadas (n=77) ou
endomicroscopia confocal guiada por cromoendoscopia (n=73). No grupo da cromoendoscopia foi realizada
pesquisa e contabilização dos focos de criptas aberrantes (FCA) no recto. Resultados: Detectou-se NIE em
10 doentes (6,7%). Os doentes com NIE tinham um número de FCA significativamente superior ao dos
doentes sem NIE (4,83±3,13 vs 2,17±2,78, p=0,029). A prevalência de FCA foi de 100% nos doentes com NIE
e de 56,7% dos doentes sem NIE (p=0,056). Embora sem atingir significado estatístico, verificou-se uma
tendência para associação entre o risco de NIE com idades mais avançadas (57,90±13,52 vs 49,51±14,26,
p=0,070) e maior tempo de evolução da doença (22,40±10,26 vs 16,37±7,73, p=0,059). Verificou-se,
igualmente, uma tendência para menor prevalência de toma de messalazina oral nos doentes com NIE
(70% vs 90%, p= 0,054). A idade de diagnóstico, a extensão da doença, a existência de pseudo-pólipos, os
hábitos tabágicos, a história familiar de CCR e o índice de massa corporal não revelaram associação
significativa com o risco de NIE. Conclusão: Na CU de longa evolução sem história de CEP e/ou NIE são
factores de risco para NIE - a prevalência/número de FCA, a idade avançada, a maior duração da doença e a
inexistência de toma de messalazina oral.
1 - Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra 2 - Serviço de Anatomia
Patológica do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra 3 - Serviço de Gastrenterologia do Centro
Hospitalar Leiria – Pombal
17
4 AVALIAÇÃO DA ACTIVIDADE NA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL UTILIZANDO 2 MÉTODOS DE
QUANTIFICAÇÃO DA CALPROTECTINA FECAL
Fernandes S., Sousa P., Moura M., Beja Manaças M., Alves J., Correia L., Moura Santos P., Valente A.,
Gonçalves A. , Baldaia C., Proença H., Velosa J.
Introdução: O curso clínico dos doentes com Doença de Crohn (DC) e Colite Ulcerosa (CU) é marcado por
períodos de remissão e actividade inflamatória. Devido à baixa correlação entre a avaliação clínica e a
actividade endoscópica, são necessários marcadores objectivos da inflamação. A calprotectina fecal (CF) é
um marcador não invasivo que demonstrou ser útil na avaliação da inflamação intestinal. Objetivos: Avaliar
o desempenho da CF na detecção de actividade endoscópica e correlação com os restantes marcadores
inflamatórios. Métodos: A CF foi determinada utilizando um “fluorenzimoimunoensaio, ELIA-Calprotectin
(ThermoFisher)” (ELIA) e um teste “point-of-care High-range-Quantum-Blue®-Calprotectin (Bühlmann)”
(POCT). A actividade foi avaliada utilizando scores clínicos (Harvey-Bradshaw e Mayo), analíticos (proteínaC-reactiva (PCR), velocidade de sedimentação e leucograma) e endoscópicos (SES-CD e Mayo). Resultados:
Avaliaram-se 56 doentes (39 DC, 17 CU) e 12 controlos sem doença. A CF ELIA e POCT foi determinada nos
controlos (61,1 mg/Kg e 84,7 µg/g), CU em remissão (70,7 mg/Kg e 195,1 µg/g) e DC em remissão (162,8
mg/Kg e 429,8 µg/g). Nos doentes em actividade os valores de CF ELIA e POCT foram superiores - DC (543,1
mg/Kg e 1001,0 µg/g), CU (6906,3 mg/Kg e 2732,2 µg/g). Valores inferiores a 226 mg/Kg (EIA) e 174 µg/g
(POCT) predisseram doença inactiva com sensibilidade 82,8% e 80,6% e especificidade 85,0% e 100%
respectivamente. A correlação entre os dois métodos foi 0,802 (p<0,01). Verificou-se correlação
significativa com os neutrófilos (r=0,419 e r=0,468), PCR (r=0,516 e r=0,543) e score Mayo clínico (r=0,874 e
r=0,877) e endoscópico (r=0,788 e r=0,852). A correlação da CF não foi significativa para os scores na
DC. Discussão: Independentemente do método utilizado, a CF apresentou boa correlação com os métodos
analíticos, com boa capacidade em distinguir doença activa de inactiva. São necessários estudos adicionais
para determinar a capacidade em distinguir diferentes subgrupos de actividade endoscópica na DC.
Hospital Santa Maria - Centro Hospitalar Lisboa Norte
18
5 FÍSTULA PERIANAL CRIPTOGLANDULAR OU ASSOCIADA À DOENÇA DE CROHN? CONTRIBUTO DA
ULTRASSONOGRAFIA PARA O DIAGNÓSTICO
Dias de Castro F.1, Boal Carvalho P.1, Magalhães J.1, Leite S.1, Moreira MJ.1, Cotter J.1,2,3
Introdução e objectivo: A ecografia endoanal apresenta uma boa acuidade diagnóstica para fístulas
perianais, nomeadamente fístulas associadas à doença de Crohn (DC). Várias características
ultrassonográficas têm sido estudadas para distinguir os diferentes tipos de fístulas (criptoglandulares ou
associadas à DC). O objectivo deste trabalho foi identificar características ultrassonográficas que permitam
distinguir as fístulas perianais criptoglandulares das associadas à DC.
Material e métodos: Estudo retrospectivo que incluiu 58 doentes submetidos a ecografia endoanal 2D
entre 2008 e 2013. As variáveis estudadas foram a complexidade das fístulas perianais, a presença de
trajectos secundários, o diâmetro transversal e a presença de conteúdo hiperecogénico (debris). Para os
doentes com DC foi calculado o índice de actividade da doença perianal adaptado (PDAI excluindo a
influência na actividade sexual). A análise estatística foi realizada com o SPSS vs 20.0, um valor de p<0,05
foi considerado estatisticamente significativo.
Resultados: Incluídos 58 doentes, 48% com DC com PDAI médio de 7,6±3,2. Nos doentes com DC, um PDAI
mais elevado associou-se estatisticamente a fístulas complexas (8,5 vs 5,5, p=0,028). 38% dos doentes já
tinham sido submetidos a cirurgia para correcção de fístulas perianais. As características ultrassonográficas
que se correlacionaram com a presença de fístulas associadas à DC foram a complexidade (OR:5; IC95% 1,615,3; p=0,004), a presença de trajectos secundários (OR:3,2; IC95% 1,1-9,5; p=0,036) e a presença de
conteúdo hiperecogénico (OR:5,9; IC95% 1,6-15,3; p=0,002). Não se verificou diferença entre as fístulas
criptoglandulares e as fístulas associadas à DC no que diz respeito ao diâmetro transversal (4,1mm vs
4,9mm, p=0,24).
Conclusões: Para além da complexidade das fístulas, a presença de debris e de trajectos secundários
revelam-se factores preditivos da presença de fístulas associadas à DC.
1 – Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar do Alto Ave, Guimarães – Portugal; 2- Instituto de
Investigação em Ciências da Vida e da Saúde, Universidade do Minho, Braga/Guimarães, Portugal; 3–
Laboratório Associado ICVS/3B’s, Braga/Guimarães, Portugal
19
6 A AMPLITUDE DE DISTRIBUIÇÃO DOS GLÓBULOS VERMELHOS (RDW) PODE SER CONSIDERADO COMO UM
MARCADOR DE ATIVIDADE DA DOENÇA DE CROHN? - UM ESTUDO DE BASE POPULACIONAL
Oliveira A.M., Sousa Cardoso F., Lourenço L., Branco J., Graça Rodrigues C., Santos L., Martins A., Reis J.,
Ramos Deus J.
Introdução: Recentemente, tem vindo a ser sugerida uma associação entre o valor de RDW e a atividade da
doença de Crohn (DC), mas a sua utilização não está ainda implementada na prática clínica diária.
Objetivos: Determinar se o RDW pode ser utilizado como marcador de atividade da DC.
Métodos: Estudo transversal, em doentes com DC, observados consecutivamente em consulta de Doença
Inflamatória Intestinal, entre 1 de Janeiro e 30 de Setembro de 2013.
Analisaram-se índices do hemograma, proteína C reativa e velocidade de sedimentação.
A gravidade da doença foi avaliada pelo Crohn´s disease activity index (doença activa se CDAI?150).
As associações foram estudadas usando a regressão logística (SPSS Statistics V20).
Resultados: Incluídos 119 doentes (56% do sexo feminino), com idade média de 47 anos (19-81 anos).
Vinte doentes (16,8%) tinham doença ativa. O valor do RDW mediano foi 13,7% (12,8-14,7).
Verificou-se uma associação entre RDW e atividade da doença (Odds ratio [OR], 1,18; IC95%, 1,03-1,35;
p=0,019). Após ajuste para a idade e o sexo, esta associação manteve-se consistente (OR 1,20; IC 95%; 1,031,39; p=0,019), com uma AUROC (Area under ROC curve) de 0,68 (p = 0,01).
Verificou-se ainda que a associação do valor do RDW com a atividade da doença foi independente do valor
da velocidade de sedimentação (OR 1,34; IC95% 1,07-1,66; p=0,009), com uma AUROC de 0,73 (p = 0,01).
Para um valor de corte de RDW de 16%, a especificidade e o valor preditivo negativo foram de 88% e 86%,
respetivamente (p = 0,04).
Conclusão: O valor do RDW demonstrou ser um marcador independente e relativamente específico da
atividade da doença de Crohn. Estes resultados poderão contribuir para a aplicação deste parâmetro
simples, na prática clinica diária, visando auxiliar decisões terapêuticas.
Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca
20
Instantâneos-Vídeos I
1 ACALÁSIA OPERADA – DESAFIO CLÍNICO E TERAPÊUTICO
Costa Santos V., Nunes N., Inoue H., Ikeda H., Ávila F., Massinha P., Rego A.C., Pereira J.R., Paz N., Duarte
M.A.
A miotomia de Heller, o procedimento cirúrgico de primeira linha na terapêutica da acalásia, apresenta
uma taxa de insucesso de 3,5 a 15%. Nestes casos, a eficácia da re-intervenção cirúrgica é controversa. A
dilatação pneumática, por outro lado, apresenta uma elevada taxa de sucesso, mas o risco de perfuração é
considerável.
Apresenta-se o caso de uma doente do sexo feminino, 25 anos, com história de acalásia diagnosticada há 5
anos, submetida miotomia de Heller laparoscópica, com fundoplicatura de Dor, que decorreu sem
complicações, com resolução total da sintomatologia.
Seis meses após, a doente refere reaparecimento da disfagia, inicialmente intermitente e apenas para
sólidos. A endoscopia digestiva alta mostrou discreta dificuldade na passagem da transição gastro-esofágica
(TGE). Realizou manometria, pHmetria e impedância, que revelaram um esfíncter esofágico inferior com
pressão de repouso baixa (4 mmHg) e com relaxamento normal, bem como refluxo não-ácido. Verificou-se
agravamento progressivo da disfagia (sólidos e líquidos), bem como perda ponderal e dor retroesternal
(score de Eckardt 10). Realizou trânsito esofágico, observando-se um estreitamento do esófago distal, com
dilatação sacular a montante (grau II).
Excluídas outras causas que justificassem as queixas, a doente foi proposta para miotomia endoscópica da
acalásia (POEM). Foi realizada uma abordagem posterior, evitando-se assim o local da anterior cirurgia:
efetuou-se incisão às 7 horas, 13 cm acima da TGE, e foi criado um túnel submucoso; seguiu-se uma
miotomia seletiva das fibras circulares, 2 cm abaixo da incisão, numa extensão distal de 13 cm.
Houve melhoria significativa das queixas. Dez meses após o procedimento, a doente refere apenas disfagia
esporádica, para sólidos, negando outras queixas (score de Eckardt 1).
Apresenta-se este caso pela dificuldade no diagnóstico e na escolha da terapêutica mais adequada, bem
como pelo sucesso da miotomia endoscópica em doente previamente operada, com resolução quase total
das queixas e sem complicações.
Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada
21
2 COLOCAÇÃO DE PRÓTESE BILIAR METÁLICA AUTO-EXPANSÍVEL POR CPRE ASSISTIDA POR ENTEROSCOPIA
DE MONO-BALÃO: DESCRIÇÃO DE UMA NOVA TÉCNICA
Fernandes C.1, Pinho R.1, Proença L.1, Alberto L.1, Pinto-Pais T.1, Ribeiro I.1, Pereira T.2, Fraga J.1, Carvalho
J.1
Mulher, 80 anos, com antecedentes de adenocarcinoma gástrico submetido a gastrectomia parcial em YRoux em 2011. Por recidiva neoplásica condicionando estenose biliar, iniciou quadro de icterícia, prurido e
subida dos parâmetros colestáticos. Para uma célere e temporária desobstrução da via biliar principal foi
submetida a colangiopancreatografia percutânea com colocação de dreno externo. Após estadiamento
tumoral, e por indisponibilidade de radiologia de intervenção nas seguintes semanas, a doente foi
referenciada ao nosso serviço para tratamento paliativo definitivo, com colocação de prótese biliar
metálica autoexpansível (SEMS). Através da técnica de rendez-vous procedeu-se a realização de CPRE
assistida por enteroscopia. Após canulação profunda observa-se colangiograma evidenciando estenose no
2/3 distais da via biliar principal. Esfincterotomia sem intercorrências. Posteriormente, por impossibilidade
de colocação da prótese biliar (SEMS) através do canal de trabalho do enteroscópio, procedeu-se à sua
aplicação por uma nova técnica. Posicionamento do overtube adjacente a papila e realizada injeção
submucosa de contraste. Retirada do enteroscópio permanecendo fio-guia. Progressão da prótese biliar
(SEMS) sobre fio-guia e através do overtube e posterior abertura com controlo fluoroscópico (Hanarostent
NNN 10x100 mm). Apesar de na topografia correta, aparente abertura inadequada da prótese no seu topo
proximal. Procedeu-se a colocação de segunda prótese pela mesma técnica, com sucesso. Procedimento
sem intercorrências.
Doente permaneceu internada durante 6 dias, com melhoria do quadro clínico e analítico. Manteve-se
assintomática durante 12 meses, altura em faleceu por progressão da doença.
A não compatibilidade entre as próteses biliares metálicas auto-expansíveis e o canal de trabalho do
enteroscópio de mono-balão torna a sua aplicação impossível pela técnica trans-the-scope habitual. Os
autores descrevem a sua colocação por uma nova técnica.
1 - Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar Vila Nova Gaia/Espinho 2 - Serviço de Radiologia, Centro
Hospitalar Vila Nova Gaia/Espinho
22
3 DRENAGEM BILIAR GUIADA POR ECOENDOSCOPIA NA NEOPLASIA AVANÇADA DO PÂNCREAS – 2 CASOS
CLÍNICOS
Sofia Vítor, Samuel Fernandes, Rui Palma, Carlos Noronha Ferreira, Luis Carrilho Ribeiro, José Velosa
Introdução: A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) representa o método de eleição
para drenagem das vias biliares na neoplasia do pâncreas com invasão da via biliar principal. Contudo, em
10% dos doentes, não é possível a sua realização por alteração da anatomia local. Caso clínico 1: Homem
de 79 anos, com adenocarcinoma pancreático irressecável, admitido por icterícia obstrutiva. A ecografia
abdominal demonstrava massa na cabeça do pâncreas condicionando dilatação a montante das vias biliares
e Wirsung. Realizadas tentativas de entubação da via biliar por CPRE sem sucesso, devido à invasão e
estenose cerrada da segunda porção do duodeno. Fez-se punção transbulbar da via biliar principal por
ecoendoscopia, seguida de colocação de prótese metálica coberta. Assistiu-se à progressiva resolução da
colestase que precedeu a alta hospitalar. Caso clinico 2: Mulher de 51 anos, com diagnóstico inaugural de
adenocarcinoma do pâncreas em contexto de icterícia obstrutiva. A ecografia abdominal mostrava
dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, associada à presença de nódulo cefálico do pâncreas.
Feitas tentativas de CPRE, não conseguidas por estenose inultrapassável do duodeno pré-ampular.
Procedeu-se a punção transbulbar da via biliar principal por ecoendoscopia, seguida de colocação de
prótese metálica coberta com extremidade distal no bulbo. Em segundo tempo, realizou-se
gastrojejunostomia para resolução de obstrução do esvaziamento gástrico. A doente teve alta a tolerar
dieta oral e sem colestase. Discussão: A drenagem da via biliar guiada por ecoendoscopia constitui uma
excelente alternativa à drenagem biliar transhepática percutânea em doentes com neoplasia do pâncreas e
invasão da via biliar principal. Este procedimento permite aceder à via biliar através da técnica transluminal
(via transgástrica ou transduodenal) ou rendez-vous (por canulação anterógrada da papila através de uma
via biliar intra ou extra-hepática). A colocação de próteses por esta técnica permite resolver quadros de
icterícia obstrutiva paliando eficazmente doentes com neoplasia do pâncreas localmente avançada.
Servico de Gastrenterologia e Hepatologia, Hospital de Santa Maria
23
4 COLANGIOSCOPIA DIRETA NA ABORDAGEM DA LITÍASE INTRA-HEPÁTICA
Massinha P., Nunes N., Ávila F., Santos V.C., Rego A.C., Pereira J.R., Paz N., Duarte M.A.
A litíase intra-hepática é rara nos países Ocidentais e a maioria dos casos descritos estão associados a
cálculos da via biliar extra-hepática e a doenças quísticas hereditárias, como a doença de Caroli. O quadro
clínico habitual manifesta-se por episódios de colangite de repetição por vezes complicados por abcesso
hepático e sépsis.
A abordagem terapêutica da litíase intra-hepática, constitui desde sempre, um desafio de difícil resolução.
A terapêutica cirúrgica tem sido a abordagem com maior eficácia, havendo no entanto alguns casos
descritos de colangioscopia percutânea com eficácia relativa.
Da revisão da literatura, por nós efetuada, não foram identificados casos publicados de tratamento da
litíase intra-hepática por colangioscopia direta.
Apresentamos um caso de uma mulher de 64 anos, internada por quadro de colangite associada a litíase
intra-hepática segmentar, com dilatação da via biliar intra-hepática (VBIH) esquerda.
A doente apresentava um internamento recente por colangite secundária a coledocolitíase, tratada por
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), com remoção completa dos cálculos.
Posteriormente foi submetida a colecistectomia laparoscópica.
No internamento atual, foi realizada colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), que
mostrou quatro cálculos de aproximadamente 1 cm na VBIH esquerda, acima do hilo hepático. Fez-se
tentativa de resolução do quadro por CPRE, tendo sido possível remover apenas um dos cálculos. No
mesmo tempo anestésico, realizou-se colangioscopia direta com o gastroscópio GIF Q 180 da Olympus, que
permitiu a extração dos restantes cálculos (dois com balão de remoção, e um com pinça de “dente de
rato”, sob visualização direta.)
A colangioscopia direta, em casos selecionados, pode ser uma alternativa eficaz à terapêutica cirúrgica para
o tratamento de litíase intra-hepática.
Neste caso, foi possível a realização de colangioscopia direta, com remoção completa dos cálculos.
Apresenta-se iconografia imagiológica e endoscópica em vídeo.
Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, E.P.E.
24
5 PANCREATITE AGUDA NECROSANTE INFETADA – DRENAGEM E NECROSECTOMIA ENDOSCÓPICA
Costa Santos V., Nunes N., Ávila F., Massinha P., Rego A.C., Pereira J.R., Paz N., Duarte M.A.
Os métodos conservadores e minimamente invasivos são, sempre que possível, a terapêutica de primeira
linha quando é necessária uma abordagem das complicações da pancreatite aguda, e têm vindo a substituir
a cirurgia, que comporta altas taxas de morbi-mortalidade. Idealmente, a terapêutica endoscópica nos
casos de necrose pancreática deve ser realizada pelo menos quatro semanas após o início do quadro, por
forma permitir uma organização da necrose.
Apresenta-se o caso de um doente do sexo masculino, 52 anos, internado por quadro de pancreatite aguda
necrosante, com antecedentes de Hepatite C Crónica e Vírus da Imunodeficiência Humana. Realizou TC à 5ª
semana, observando-se organização da necrose (walled-off necrosis), com 12 x 5 cm, com ar no seu
interior. O doente manteve-se clinicamente estável, mas com colestase de agravamento progressivo, por
compressão biliar. Iniciou antibioterapia e optou-se pela abordagem endoscópica. Sob controlo
ecoendoscópico, efetuou-se punção transgástrica com agulha 19 G. Introduziu-se um fio-guia na cavidade e
utilizou-se cistótomo 6 Fr para acesso. O trajeto foi dilatado com balão insuflado até 12 mm, verificando-se
saída imediata e abundante de material necrótico e pús para o lúmen gástrico, traduzindo uma necrose
infetada. Colocaram-se duas próteses duplo pigtail 10 Fr/4 cm na cavidade, bem como uma sonda
nasoquística para lavagem e drenagem. Duas semanas após, realizou-se necrosectomia endoscópica sob
visualização direta, utilizando-se um endoscópio de visão frontal, lavagem com água oxigenada e extração
do material necrótico. Os procedimentos foram efetuados com fonte de CO2, sob sedação profunda e
entubação orotraqueal, não se tendo registado complicações. Verificou-se melhoria clínica e laboratorial. A
TC abdominal realizada um mês depois mostrou regressão completa da necrose.
Este caso demonstra a eficácia e segurança da drenagem e necrosectomia endoscópica em doente
imunodeprimido, com necrose infetada, causando compressão biliar.
Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada
25
6 REMOÇÃO DE PRÓTESE METÁLICA ESOFÁGICA PELA TÉCNICA DA INVAGINAÇÃO/EVERSÃO
Vilas-Boas F., Pereira P., Macedo G
Descrição: A colocação temporária de próteses metálicas auto-expansíveis (PMAE) no tratamento de
estenoses benignas do esófago está raramente indicada. A eficácia da dilatação com balão e os relatos da
ocorrência de efeitos adversos resultantes da colocação e remoção de PMAE fazem com que esta
estratégia seja utilizada apenas no caso de estenoses refractárias. Apresentamos o caso de uma doente do
sexo feminino, 64 anos de idade, com estenose cáustica do esófago refractária à terapêutica com dilatação
endoscópica.
Foi colocada PMAE totalmente recoberta e 4 meses depois foi solicitada a sua remoção.
Verificou-se hiperproliferação tecidular no topo distal da prótese. Com recurso a pinça de corpos estranhos
foi possível a mobilização parcial da prótese, tendo-se posteriormente conseguido a sua remoção pela
técnica da invaginação/eversão.
Motivação: Os objectivos da terapêutica das estenoses benignas do esófago são a melhoria da disfagia e a
prevenção da recorrência da estenose. Na maioria dos casos a dilatação é suficiente, contudo em casos de
estenoses refractárias a colocação de PMAE está indicada. A remoção das PMAE pode ser conseguida
usando a técnica da invaginação/eversão. Apresentamos detalhada iconografia vídeo exemplificando esta
técnica.
Serviço de Gastrenterologia - Centro Hospitalar de São João, Porto
26
7 HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICOSA REFRACTÁRIA CONTROLADA COM PRÓTESE METÁLICA AUTOEXPANSÍVEL
Vilas-Boas F., Marques M., Coelho R., Pereira P., Cardoso H., Macedo G.
Descrição: As terapêuticas endoscópica e vasopressora constituem os tratamentos de escolha na
hemorragia varicosa aguda. Nos casos refractários, o tamponamento com balão e o shunt intra-hepático
porto-cava transjugular (TIPS) estão indicados. A utilização de próteses metálicas auto-expansíveis (PMAE)
surgiu como alternativa ao tamponamento com balão na tentativa de minimizar as desvantagens
associadas aquela técnica. Apresentamos o caso de um doente do sexo masculino, 50 anos de idade, com o
diagnóstico de cirrose hepática por hepatite B crónica desde há 5 anos, sob terapêutica eficaz com
entecavir. Teve primeira descompensação com hemorragia digestiva por rotura de varizes no início de 2013
controlada com laqueação elástica. Duas semanas mais tarde ocorreu segundo episódio de hemorragia
com origem em escaras de laqueação prévia com controlo após injecção de cianoacrilato. Uma semana
depois ocorre terceira hemorragia com falência da terapêutica endoscópica. Foi realizado tamponamento
com sonda de Blakemore tendo o doente sido proposto para TIPS emergente que não foi colocado por
anatomia desfavorável. Dado o elevado desconforto associado ao tamponamento, os riscos de aspiração e
à impossibilidade do doente se alimentar foi colocada prótese metálica auto-expansível totalmente
recoberta (SX-ELLA STENT DANIS) com controlo da hemorragia. Foi conseguida posteriormente colocação
de TIPS de forma electiva e a prótese retirada ao 16º dia após colocação sem recidiva hemorrágica e sem
complicações.
Motivação: Tal como com o tamponamento com balão, a colocação de PMAE permite a hemostase eficaz
por compressão da varizes. A colocação de PMAE tem como vantagem a redução da pneumonia de
aspiração, a possibilidade do doente se alimentar de imediato e a minimização do risco de remoção ou
deslocação do balão no doente agitado. Este caso vem demonstrar que as PMAEs podem permitir o
controlo da hemorragia aguda, temporizando a discussão em reunião multidisciplinar das opções
terapêuticas (Shunt cirúrgico versus TIPS).
Serviço de Gastrenterologia - Centro Hospitalar de São João, Porto
27
8 EXTENSA LESÃO ADENOMATOSA DO RETO COM ATINGIMENTO DA LINHA PECTÍNEA RESSECADA POR
DISSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA SUBMUCOSA
Barreiro P., Rodrigues J., Carmo J., Chagas C.
Os autores apresentam o caso de um homem de 57 anos, sem co-morbilidades relevantes, que foi
referenciado ao nosso centro para excisão de lesão séssil elevada (T0 Is), localizada no reto distal, que se
extendia desde a linha pectínea até à primeira haustra retal (dimensão estimada em 50 mm), de aspecto
adenomatoso sem sinais endoscópicos suspeitos de lesão invasiva. As biopsias realizadas foram
compatíveis com adenoma com displasia de alto grau. Procedeu-se à excisão endoscópica da lesão, em
bloco, por técnica de dissecção endoscópica da submucosa (DES) com recurso às facas Dual Knife (Olympus)
e It Knife Nano (Olympus). O procedimento durou 190 minutos e foi realizado sob sedação ligeira e
anestesia local (injecção de lidocaína 1% no canal anal), utilizando-se insuflação com CO2. O doente
manteve-se internado por 24 horas não se registando complicações precoces ou tardias. A avaliação
anatomo-patológica confirmou tratar-se de um adenoma tubulo-viloso com displasia de baixo e alto grau
(15%), com 55 x 25 mm de dimensão, totalmente ressecado (R0 – margens laterais e verticais livres de
lesão). O doente apresenta 4 meses de seguimento sem evidência de recidiva local.
A resseção endoscópica de lesões colo-retais pré-malignas/malignas precoces por DES têm apresentado,
em centros de referência, elevadas taxas de excisão completa (R0) e em bloco (>75%) permitindo desta
forma uma melhor avaliação histológica e menores taxas de recidivas comparativamente à mucosectomia
com ansa. O atingimento da linha pectínea por estas lesões acrescenta dificuldades técnicas particulares
para o seu tratamento com ansa. Por outro lado, a ressecção cirúrgica transanal (RCT), sendo uma
alternativa terapêutica, pode associar-se a elevada morbilidade (33% em algumas séries). Desta forma, a
DES tem apresentado aceitação crescente na lesões colo-retais, nomeadamente em lesões do reto distal
potencialmente ressecáveis por RCT.
Os autores apresentam iconografia e vídeo do procedimento.
Hospital de Egas Moniz, CHLO, Lisboa
28
9 DRENAGEM ENDOSCÓPICA PROBLEMÁTICA DE PSEUDOQUISTO GIGANTE EM DOENTE COM
HIPERTENSÃO PORTAL ESQUERDA
Fernandes A.(1), Almeida N.(1), Portela F.(1), Oliveira A.(1), Pereiro T.(1), Casela A.(1), Ferreira A.M.(1),
Gomes D.(1), Tomé L.(1), Martins R.(2), Tralhão G.(2), Sofia C.(1)
Apresenta-se o caso de um doente de 59 anos, transplantado renal, com diagnóstico de pancreatite crónica
idiopática desde 2011, complicada por trombose da veia esplénica e hipertensão portal esquerda manifesta
por rotura de varizes gástricas. Foi submetido a embolização da artéria esplénica em Janeiro de 2013 mas,
por persistência de exuberantes varicosidades gástricas e anemia ferropénica, foi efetuada esplenectomia e
desvascularização da grande curvatura e fundo gástricos em Maio de 2013. Em Dezembro inicia quadro de
dor abdominal e febre, tendo sido diagnosticado volumoso pseudoquisto adjacente à cauda do pâncreas e
loca esplénica, com 14cm de maior eixo. Apesar da boa resposta à antibioterapia, por persistência das
queixas álgicas, em Janeiro de 2014 foi proposto para cistogastrostomia. A ecoendoscopia revelou a
persistência de algumas varizes gástricas, pelo que a abordagem apenas foi possível a nível da região
subcárdica. Após introdução do fio-guia no pseudoquisto, procedeu-se à incisão com agulha de pré-corte, e
dilatação com balão até 6mm. De seguida colocou-se uma prótese metálica auto-expansível totalmente
coberta (HanarostentFlap Lasso 40x12mm) com campânulas interna e externa e flaps junto à extremidade
gástrica. Três dias após reinicio da alimentação o doente desenvolveu quadro séptico, constatando-se
endoscopicamente a presença de detritos no interior da cavidade pelo que se colocou um dreno
nasoquístico para lavagens e aspirações ativas. Nas cistografias de controlo observou-se redução
significativa e progressiva das dimensões do pseudoquisto, sendo possível reiniciar a dieta. A prótese
metálica foi depois substituída por 3 próteses plásticas duplo pigtail. Desde então está clinicamente
assintomático
e
a
tolerar
dieta.
Este caso, documentado iconograficamente, demonstra a utilização de um novo tipo de prótese na
drenagem de pseudoquisto e a suma importância da localização do orifício da cistogastrostomia. Também
evidencia uma complicação potencial desta terapêutica e as medidas para a sua resolução, poupando o
doente a uma reintervenção cirúrgica.
Serviço de Gastrenterologia (1) e Cirurgia A (2) do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra
29
10 ABORDAGEM TRANSPAPILAR E TRANSGÁSTRICA INCIDENTAL DE COLEÇÃO NECRÓTICA
PERIPANCREÁTICA
Fernandes A.(1), Almeida N.(1), Portela F.(1), Oliveira A.(1), Alves R. (1), Pereiro T.(1), Casela A.(1), Ferreira
A.M.(1), Gomes D.(1), Tomé L.(1), Martins R.(2), Alexandrino H.(2), Tralhão G.(2), Sofia C.(1)
Apresenta-se o caso de um doente de 42 anos, com episódio de pancreatite aguda etílica severa em
Agosto-2013, identificando-se sinais de cronicidade e desenvolvimento de coleções peripancreáticas nos
exames imagiológicos subsequentes. Desde então iniciou quadro de dor abdominal nos quadrantes
superiores
e
saciedade
precoce.
Em Janeiro-2014 foi internado por nova agudização, constatando-se na TC abdominal uma coleção
peripancreática com 6cm de maior eixo, sugestiva de pseudoquisto, a condicionar abaulamento
significativo da parede gástrica; era ainda evidente dilatação do ducto pancreático em relação com cálculo
intraductal. Optou-se pela tentativa de endoterapia pancreática e eventual drenagem transgástrica da
coleção. Na avaliação ecoendoscópica verificou-se que essa coleção apresentava material heterogéneo no
seu interior, sendo mais sugestiva de uma colecção necrótica encapsulada. Contudo, não parecia estar sob
tensão ou condicionar abaulamento significativo, o que comprometia a sua punção. Dessa forma, com
recurso a duodenoscópio, realizou-se esficterotomia pancreática, remoção parcial do cálculo e colocação
de uma prótese plástica no Wirsung, não se tendo identificado comunicação do mesmo com a supracitada
coleção. No momento da retirada do aparelho, identificou-se uma úlcera sangrante de grandes dimensões
na face posterior do corpo gástrico, suspeitando-se de trajeto fistuloso para a coleção necrótica, o que veio
a confirmar-se através da exploração com cateter. Efetuada dilatação do trajeto e colocadas três próteses
plásticas duplo pigtail. Posteriormente foram realizadas três sessões eletivas de necrosectomia, com
remoção de material do interior da coleção, tendo sido posicionado um dreno nasoquístico para lavagens
subsequentes. Registaram-se francas melhorias clínicas e imagiológicas, estando o doente assintomático.
Este caso, documentado iconograficamente, demonstra um achado peculiar de constituição espontânea de
uma fístula para a cavidade gástrica a partir de uma coleção necrótica peripancreática infetada, mas com
necessidade de auxílio endoscópico para a sua resolução. Demonstra também a importância da abordagem
simultânea das eventuais obstruções pancreáticas.
Serviço de Gastrenterologia (1) e Cirurgia A (2) do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra
30
Comunicações Orais - Endoscopia Digestiva I
1 ENTEROSCOPIA POR CÁPSULA NA AVALIAÇÃO DA DOENÇA DE CROHN APÓS CIRURGIA DE RESSECÇÃO
INTESTINAL
Vilas-Boas F., Cardoso H., Marques M., Velosa M., Rodrigues S., Lopes, S., Magro F. , Macedo G.
Introdução: A colonoscopia com ileoscopia (CL) permanece o método de escolha na avaliação da
recorrência pós-operatória na Doença de Crohn (DC), contudo a enteroscopia por cápsula (EC) tem sido
estudada como alternativa em trabalhos recentes. O score endoscópico de Rutgeerts (SR) é utilizado como
preditor do risco de recorrência clínica. Objectivo e Métodos: Caracterizar a utilidade e segurança da EC na
avaliação da recorrência endoscópica após cirurgia de ressecção ileo-cólica na DC e sua comparação com a
CL. Análise retrospectiva dos doentes com DC e antecedentes de cirurgia submetidos a EC e a CL no pósoperatório. Foi considerada a existência de recorrência endoscópica se o SR>i2. A concordância diagnóstica
foi determinada pelo Kappa estatístico. Resultados: Entre Janeiro de 2010 e Dezembro de 2013, 35 doentes
com DC (idade média de 44±12 anos, 63% do sexo feminino, 57% com doença penetrante) e antecedentes
de cirurgia de ressecção ileo-cólica realizaram EC. A cápsula atingiu o cólon em 32 doentes (91%) e o tempo
de trânsito do delgado foi em média 202 minutos (95% CI 147-256). A EC revelou recorrência endoscópica
em 14 doentes (40%) e a colonoscopia em 12 doentes (34%). Não ocorreram retenções de cápsula. A
concordância diagnóstica entre a EC e a CL foi boa (Kappa=0,55). A EC permitiu diagnosticar lesões
proximais ao neo-íleo terminal em 11 doentes (31%) em 8 dos quais não era previamente conhecida e
motivou escalada terapêutica em 8 doentes (4 iniciaram azatioprina, 2 iniciaram agentes anti-TNF e em 2
foi intensificada a terapêutica com anti-TNF). Conclusão: Na avaliação da recorrência endoscópica pósoperatória, a EC revela-se um método seguro e com uma concordância boa com a CL. Adicionalmente, a EC
permitiu detectar lesões proximais ao neo-íleo terminal não acessíveis à ileocolonoscopia em quase um
terço dos doentes, motivando na maioria deles, o ajuste da terapêutica.
Serviço de Gastrenterologia - Centro Hospitalar de São João, Porto
31
2 ESTADIAMENTO LOCAL DOS TUMORES DO RECTO POR ECOENDOSCOPIA
Meireles L., Fernandes S., Freitas L., Marques I., Lagos C., Cruz Martins A., Costa Neves B., Carrilho Ribeiro
L., Velosa J.
Introdução: O correcto estadiamento das neoplasias do recto é indispensável para orientar o planeamento
cirúrgico e seleccionar os candidatos à radioterapia ou quimioterapia neoadjuvante. É portanto necessário
um conhecimento preciso da profundidade de invasão tumoral (T) e envolvimento dos nódulos linfáticos
regionais (N). A ressonância magnética representa o método de eleição, contudo a ecoendoscopia tem um
papel na doença localizada. Objectivos: Avaliar a acuidade da ecoendoscopia por mini-sondas no
estadiamento local do adenocarcinoma (ADC) do recto (estadio T e N da 7ª edição da American Joint
Committee on Cancer). Material e Métodos: Análise retrospectiva de doentes seguidos entre 2008-2013,
num único centro, com ADC do recto operável de acordo com a tomografia computadorizada préoperatória. Foi realizado estadiamento local utilizando ecoendoscopia por mini-sondas (10-12Mhz) e
comparados os resultados com os achados da peça operatória. A concordância do estadiamento por
ecoendoscopia com o estadiamento resultante do estudo anátomo-patológico da peça cirúrgica foi medida
pela estatística conhecida como K ponderado (weighted Kappa Kw). Os dados foram tratados com o Stata
versão 12.0. Resultados: Foram avaliados 33 doentes (20 sexo masculino; idade média de 70 ± 11 anos). A
distância média da margem anal foi 7 ± 3 cm. O tamanho médio das lesões foi de 47 ± 44 mm. Os
resultados gerais foram globalmente bons, tendo a ecoendoscopia sido ligeiramente mais eficaz na
avaliação do estadio T (Kw 0,775 - boa concordância) do que na avaliação do estadio N (Kw = 0,666 - boa
concordância). Houve sobre-estadiamento de T1/T2 para T3/T4 em 15% do tumores. Nenhuma neoplasia
foi sub-estadiada por ecoendoscopia. Discussão: Existem poucos estudos avaliando a eficácia da
ecoendoscopia por mini-sondas no estadiamento dos ADC do recto. Este método permite a utilização de
maiores frequências, é rápido, económico e confiável no estadiamento local de tumores do recto, podendo
representar uma alternativa na indisponibilidade de ressonância magnética.
Centro Hospitalar Lisboa Norte
32
3 ENTEROSCOPIA POR CÁPSULA: ACUIDADE DIAGNÓSTICA DO SCORE DE LEWIS NA SUSPEITA DE DOENÇA
DE CROHN
Monteiro S. (1), Boal Carvalho P. (1), Dias de Castro F. (1), Magalhães J. (1), Firmino Machado J. (2), Moreira
M.J. (1), Rosa B. (1), Cotter J. (1) (3) (4)
Introdução: A enteroscopia por cápsula (EC) tem assumido importância crescente no diagnóstico da Doença
de Crohn (DC). Um dos objetivos do Score de Lewis (SL), amplamente divulgado, é permitir uma
uniformização da quantificação da atividade inflamatória detetada.
Objetivo: Avaliar a acuidade diagnóstica do SL em doentes com suspeita de DC submetidos a EC.
Métodos: Estudo retrospetivo incluindo 95 doentes com suspeita de DC, submetidos a EC, entre Setembro
de 2006 e Fevereiro de 2013, com um follow-up mínimo de 12 meses. Os doentes foram divididos em 2
grupos de acordo com os critérios de suspeita de DC definidos pela International Conference on Capsule
Endoscopy (ICCE), Grupo 1: 37 doentes sem critérios; Grupo 2: 58 doentes com ? 2 critérios. A atividade
inflamatória foi avaliada com a determinação do SL. O diagnóstico de DC durante o follow-up foi
estabelecido com base na combinação de elementos clínicos, analíticos, endoscópicos, histológicos e
imagiológicos.
Resultados: Valores de SL ?135 foram detetados em 46 doentes (48,4%), 7 doentes do grupo 1 (18,9%) e 39
doentes do grupo 2 (67,2%) (p <0,001). O diagnóstico de DC foi estabelecido em 38 doentes (40%): 8
doentes do grupo 1 (21,6%), 30 doentes do grupo 2 (51,7%) (p = 0,003), 34 doentes com SL ?135 (73,9%), 4
doentes com SL <135 (8,2%) (p <0,001). O SL ?135 apresentou uma acuidade diagnóstica global de 83,2%,
sensibilidade = 89,5%, especificidade = 78,9%, Valor Preditivo Positivo = 73,9% e Valor Preditivo Negativo =
91,8% para o diagnóstico de DC.
Conclusões: A aplicação do SL ?135 como critério de presença de atividade inflamatória significativa em
doentes submetidos a EC por suspeita de DC pode contribuir para estabelecer o diagnóstico, sendo ainda
mais significativo para o excluir quando o SL <135.
(1) – Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar do Alto Ave (2)- Médico Interno do Ano Comum,
Centro Hospitalar do Alto Ave (3)- Instituto de Investigação em Ciências da Vida e da Saúde, Universidade
do Minho, Braga/Guimarães (4)– Laboratório Associado ICVS/3B’s, Braga/Guimarães
33
4 DISSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA SUBMUCOSA: EXPERIÊNCIA DE 2 ANOS NUM CENTRO HOSPITALAR
Barreiro P., Rodrigues J., Marques S., Carvalho L., Chagas C.
Introdução e Objetivos: Apesar do benefício clínico demonstrado em várias meta-análises, o tratamento de
lesões pré-malignas ou malignas precoces por técnicas de dissecção endoscópica da submucosa (DES) ainda
é, nos países ocidentais, limitada a poucos centros. Os autores avaliam a experiência do serviço na
utilização desta técnica, após 2 anos da sua implementação no seu centro hospitalar
Material: Análise de todas as lesões ressecadas por DES, entre Dezembro de 2011 e Janeiro de 2014, num
centro hospital. Todos os procedimentos foram realizados pelo mesmo executante com recurso a Dual
Knife e/ou It-Knife (Olympus).
Sumário dos Resultados: Um total de 21 lesões gastrointestinais pré-malignas/malignas precoces
(gástricas, n=12; rectais, n=9), referentes a 21 doentes (idade média: 70 anos), foram ressecados por DES. A
dimensão média das lesões foi de 30 mm [16-55 mm]: lesões gástricas - 22 mm; lesões retais - 41 mm.
Obteve-se ressecção completa (R0) em 81% dos casos (n=17) com taxa de ressecção em bloco de 76%
(n=16). Dos 5 casos de ressecções em piecemeal, 3 (14%) foram em 2 fragmentos permitindo a
reconstrução da peça para avaliação anatomo-patológica. Das 4 ressecções consideradas não-R0 (R1, n=2;
Rx, n= 2) somente um doente foi referenciado para cirurgia por ressecção considerada não curativa
(adenocarcinoma intramucosa gástrico com ulceração removida em fragmentos). Não se registaram
complicações clinicamente significativas, nomeadamente hemorragia “major” ou perfurações. Durante um
período médio de vigilância de 10 meses [2-26 meses] registou-se 1 recidiva local em lesão do reto, tratada
endoscopicamente com sucesso.
Conclusões: Os resultados iniciais desta técnica no nosso centro hospitalar são entusiasmantes, com
elevada taxa de sucesso clínico e com ausência de complicações clinicamente significativas.
Hospital de Egas Moniz, CHLO, Lisboa
34
5 FACTORES PREDITIVOS DE DOR DURANTE A COLONOSCOPIA SEM SEDAÇÃO
Leitão C., Santos A., Pinto J., Ribeiro H., Pereira B., Caldeira A., Tristan J., Sousa R., Pereira E., Banhudo A.
Introdução e Objectivos: A colonoscopia habitualmente gera ansiedade e pode provocar dor durante o
procedimento, por vezes difíceis de prever. Conhecer os factores preditivos de dor durante a colonoscopia
permite não só adoptar estratégias para promover maior adesão ao procedimento como seleccionar o
subgrupo de doentes que necessitem de sedo-analgesia endovenosa durante o exame
endoscópico. Métodos: Estudo prospectivo que incluiu os doentes referenciados para colonoscopia sem
sedação endovenosa, em regime de ambulatório, no período compreendido entre Maio a Dezembro de
2013. Aplicação de um inquérito clínico-epidemiológico ao doente e dos aspectos técnicos ao
gastrenterologista e avaliação da intensidade da dor abdominal durante a colonoscopia utilizando uma
escala numérica (0 a 10). Resultados: Incluíram-se 183 doentes (51,9%sexo masculino; idade média de
64±13anos).Antes do exame, o nível médio de ansiedade do doente foi de 2,51±1,3(0 a 5). Durante o
exame, o nível médio de dor referido pelo doente foi de 4,72±2,4, directamente proporcional ao nível
médio de dor percepcionado pelo médico (4,74;p<0,0001). Após o exame, 80,9% dos doentes classificaramno como mais fácil ou igual ao que esperavam e 98% voltariam a repeti-lo se fosse necessário. As variáveis
género feminino (p<0,002), baixo peso corporal (p<0,0001), nível de ansiedade prévio ao exame elevado
(p<0,04), meio urbano (p<0,05) e antecedentes de patologia cardíaca (p<0,034) associaram-se a maior
nível de dor durante a colonoscopia. O grau de desconforto do doente durante a colonoscopia foi
directamente proporcional ao tempo de entubação (p<0,0001), a maior dificuldade na progressão
percepcionada pelo médico (p<0,0001) e realização do exame na última hora da manhã
(p<0,045). Conclusão: Para a maioria dos doentes a colonoscopia sem sedação endovenosa foi um exame
bem tolerado. A sedação pode estar indicada nas mulheres e/ou baixo peso corporal e/ou nível elevado de
ansiedade.
Serviço de Gastrenterologia da Unidade Local de Saúde de Castelo Branco
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6 PROPOSTA DE UMA CLASSIFICAÇÃO SIMPLIFICADA DE PREPARAÇÃO CÓLICA
Lage J., Brandão C., Ferraz S., Novais A., Dinis-Ribeiro M., Moreira-Dias L.
Introdução: A qualidade da preparação intestinal é fundamental para a deteção de pólipos do cólon. As
classificações desenvolvidas têm diferentes vantagens e problemas metodológicos e de implementação,
designadamente a reprodutibilidade e relação com decisão clínica. Objetivo: Optimizar uma classificação
da preparação intestinal. Métodos: Estudo 1(reprodutibilidade): 25 vídeos de colonoscopia foram
observados por 6 médicos e 7 enfermeiros e classificados de forma independente utilizando duas
classificações, A e B (A0: fezes duras/moldadas não aspiráveis; A1: fezes semi-sólidas parcialmente
aspiráveis; A2: fezes líquidas acastanhadas/semi-sólidas aspiráveis; A3: líquido claro; A4: vazio e limpo. B04, má a excelente). Estudo 2(validade): numa série consecutiva de doentes, médico e enfermeiro por
consenso classificaram cada segmento de cólon de acordo com A e B e ainda o esforço de lavagem (C0: sem
líquido; C1: líquido sem aspiração; C2: aspiração; C3: lavagem e aspiração; C4: fezes não laváveis).
Resultados: Estudo 1: Verificou-se uma concordância de 0.66 e 0.70 para as classificações A e B,
respetivamente, maior entre médicos e nos extremos da escala e menor para A1. Estudo 2: A0-1
relacionaram-se (74 a 82%) com B0 e foram associados a mudança nas atitudes clínicas em mais de 30%
dos doentes. A3-4 correponderam genericamente a B3, não havendo mais de 10% de alteração de
atitudes. Os extremos A0-1vsA3-4 e B0vsB3 associaram-se (50-65% de concordância) igualmente às
manobras de lavagem e aspiração (C0-2vsC3-4), que também se relacionaram com a alteração de atitudes.
Conclusão: Propomos a seguinte classificação simplificada, destacando a consequente atitude clínica:
“Adequada: ausência de líquido ou líquido claro no lúmen facilmente aspirável”, não motivando mudanças
das atitudes clínicas; “Razoável: esforço de lavagem sem percepção de completo sucesso”, com ou sem
mudança de atitude; “Inadequada: presença de fezes duras/sólidas, não laváveis ou não passíveis de
aspirar total ou parcialmente, mesmo após lavagem” , que deverá motivar ajuste do seguimento.
Serviço de Gastrenterologia, Instituto Português de Oncologia do Porto
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Comunicações Orais - Tubo Digestivo I
1 CROMOENDOSCOPIA VIRTUAL E MELHORIA NO DIAGNÓSTICO DA ENTEROSCOPIA POR CÁPSULA NA
HEMORRAGIA DIGESTIVA DE CAUSA OBSCURA.
Boal Carvalho P (1), Magalhães J (1), Dias de Castro F (1), Cúrdia Gonçalves T (1), Rosa B (1), Moreira MJ (1),
Cotter J (1,2,3)
Introdução e objectivos
A enteroscopia por cápsula (EC) é um exame de primeira linha no estudo da hemorragia digestiva de causa
obscura (HDCO). O modo FICE, uma técnica de cromoendoscopia virtual, foi desenvolvida com o objectivo
de realçar lesões na endoscopia. O objectivo deste trabalho foi o de comparar o rendimento diagnóstico
entre o modo FICE 1 e o modo de visualização convencional na EC.
Material
Estudo comparativo incluindo 60 doentes submetidos consecutivamente a EC por HDCO. As EC foram
observadas independentemente em modo convencional e em modo FICE 1 por quatro investigadores e
subsequentemente comparadas por outro investigador independente. O rendimento diagnóstico foi
considerado para a presença de lesões de elevado potencial hemorrágico (P2), como angiectasias, úlceras
ou pólipos, após exclusão de resultados falsos positivos. A análise estatística foi efectuada com o SPSS
v21.0, utilizando o teste McNemar para variáveis categóricas e o teste T de amostras emparelhadas para
variáveis contínuas.
Resultados
O rendimento diagnóstico da EC foi significativamente superior na observação em modo FICE 1
comparativamente ao modo de visualização convencional (58,3 vs 41,7 %, p=0,021). O número de lesões P2
foi também superior quando se utilizou o modo FICE 1 (74 vs 44, p=0,003), em particular angiectasias (54 vs
26, p=0,002). Foi observado um número semelhante de úlceras (17 vs 15, p=0,568) e pólipos (3 vs 3,
p=1,000) no modo FICE 1 e em visualização convencional.
Conclusões
A observação da enteroscopia por cápsula na hemorragia digestiva de causa obscura sob o modo FICE 1
revelou-se significativamente superior ao modo convencional, permitindo um acréscimo de 16% no
rendimento diagnóstico. Foi observado um número superior de lesões potencialmente hemorrágicas em
modo FICE 1, nomeadamente angiectasias. Os nossos resultados substanciam a utilização sistemática deste
método na observação de enteroscopias por cápsula no contexto de hemorragia digestiva de causa
obscura.
(1) - Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar do Alto Ave - Guimarães, Portugal (2) - Instituto de
Investigação em Ciências da Vida e da Saúde, Universidade do Minho, Braga/Guimarães, Portugal (3)–
Laboratório Associado ICVS/3B’s, Braga/Guimarães, Portugal
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2 PODERÁ A TERAPÊUTICA EMPÍRICA TRIPLA COM LEVOFLOXACINA REPRESENTAR UMA ALTERNATIVA NOS
DOENTES COM FALÊNCIA DO ESQUEMA INICIAL DE ERRADICAÇÃO DO HELICOBACTER PYLORI?
Almeida N.(1), Romãozinho J.M.(1,2), Donato M.M.(2), Fernandes A.(1), Cardoso O.(3), Luxo C.(3), Cipriano
M.A.(4), Marinho C.(4), Sofia C.(1,2)
Introdução: A terapêutica empírica tripla com levofloxacina foi estabelecida como uma alternativa válida
após falência do primeiro tratamento para eliminar o Helicobacter pylori (Hp). Objetivo: Avaliar a eficácia
de uma terapêutica empírica de segunda linha com levofloxacina na erradicação do Hp em indivíduos sem
história prévia de consumo de fluoroquinolonas. Adicionalmente estabelecer fatores associados com
falência terapêutica. Material e Métodos: Estudo prospetivo que incluiu 51 doentes (sexo feminino-39;
média etária-45,2±13,9 anos) com falência terapêutica prévia, sem história de toma de fluoroquinolonas,
referenciados para nova tentativa de erradicação por dispepsia e/ou anemia. Realizada EDA com biopsias
para estudos histológicos/microbiológicos. Instituído, após a EDA, protocolo de erradicação triplo
(Pantoprazol+Amoxicilina+Levofloxacina, 10 dias) com controlo posterior por teste respiratório (UBT).
Estudados diversos fatores com potencial influência no sucesso final (idade, sexo, local de residência,
antecedentes pessoais e familiares de patologia gástrica, consumo de azeite/álcool/tabaco, IMC, perfis
genéticos do Hp, ocorrência de efeitos adversos e adesão à terapêutica). Estabelecida a eficácia terapêutica
numa análise de “intention-to-treat” (ITT) e “per-protocol” (PP). Resultados: Ocorreram eventos adversos
em 16 casos(31,4%) mas a adesão à terapêutica foi de 96,1%. O UBT foi negativo em 27 doentes com taxas
de erradicação de: ITT-52,9%; PP-55,1%. Registada resistência à levofloxacina em 13 isolados do Hp (25,5%)
e mutações no gene gyrA em 9 (17,6%). Os fatores associados com falência terapêutica (UBT positivo vs
UBT negativo) foram: IMC mais elevado (26,2 ± 4,4 Kg/m2 vs 23,9 ± 3,3 Kg/m2); resistência do Hp à
levofloxacina (54,2% vs 0%); presença de mutações no gene gyrA (37,5% vs 0%). Conclusões: A terapêutica
empírica tripla de segunda-linha com pantoprazol, amoxicilina e levofloxacina não constituí uma alternativa
válida no nosso país o que resulta das elevadas taxas de resistência do Hp às fluoroquinolonas. Após uma
primeira falência terapêutica será de ponderar estudo das resistências do Hp através de cultura ou
métodos moleculares.
Serviços de Gastrenterologia(1) e Anatomia Patológica(4) do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra;
Centro de Gastrenterologia da Faculdade de Medicina de Coimbra (2) e Laboratório de Microbiologia da
Faculdade de Farmácia(3)
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3 CUSTO-UTILIDADE DA VIGILÂNCIA ENDOSCÓPICA DAS CONDIÇÕES GÁSTRICAS PRÉ-MALIGNAS
Areia M. (1,2), Dinis-Ribeiro M. (1,3), Rocha Gonçalves F. (1,3)
Introdução: A progressão das condições gástricas pré-malignas como a atrofia ou metaplasia intestinal
extensas ao corpo parece justificar programas de vigilância que de acordo com recomendações recentes
deve ser efetuado por endoscopia digestiva cada 3 anos. Objetivos: Efetuar um estudo de custo-utilidade
da vigilância endoscópica de doentes com condições pré-malignas em relação à não vigilância.
Material: Análise económica de custo-utilidade com um modelo de Markov, para a população Portuguesa,
do ponto de vista da sociedade. Os dados clínicos foram obtidos por revisão sistemática da literatura, os
dados económicos de publicações nacionais oficiais e as utilidades por estudo multicêntrico de base
populacional através do inquérito de qualidade de vida EQ-5D-5L (EuroQol), permitindo a obtenção de
preferências em “Quality Adjusted Life Years” (QALY). A população inicia vigilância aos 50 anos de idade e
por um período de 25 anos. O limiar de aceitação pela sociedade foi fixado em 36 575 € (correspondendo
ao limiar internacional de 50 000 dólares). Os resultados principais são apresentados em termos de
“Incremental Cost-Effectiveness Ratio” (ICER) entre vigilância endoscópica cada 3 anos versus ausência de
vigilância, no cenário base e após análise de sensibilidade. Secundariamente foi calculado o ICER para
vigilâncias a cada 5 e 10 anos.
Resultados: A vigilância endoscópica a cada 3 anos condiciona um ICER de 18 336 €, abaixo do limiar
considerado pela sociedade e domina as estratégias de vigilância a cada 5 ou 10 anos. Em análise de
sensibilidade determinística as utilidades e os custos de transporte foram relevantes mas dentro do limite
fixado enquanto em análise probabilística o modelo manteve o seu custo-utilidade em 78% das
simulações.
Conclusões: A vigilância endoscópica a cada 3 anos das condições gástricas pré-malignas extensas como
atrofia ou metaplasia intestinal no corpo, mostrou ter custo-utilidade para a população Portuguesa.
(1) CINTESIS - Centro de Investigação em Tecnologias e Sistemas de Informação em Saúde; (2) Instituto
Português de Oncologia de Coimbra; (3) Instituto Português de Oncologia do Porto
39
4 ATIVAÇÃO DA VIA MEK5-ERK5 AUMENTA A ATIVIDADE DE NF-KB E O POTENCIAL METASTÁTICO DE
CÉLULAS DE CANCRO DO CÓLON
Simões A.E.S.1,, Pereira D.M.1,, Gomes S.E.1,, Caridade M.1,, Carvalho T.2,, Castro R.E.1,3, , Steer C.J.4, ,
Thibodeau, S.N.5, , Borralho P.M.1,3, , Rodrigues C.M.P.1,3
ERK5 e o seu ativador direto, MEK5, encontram-se sobre-expressos em alguns tipos de cancro e estão
associados a pior prognóstico e maior proliferação tumoral e metastização. Neste estudo, avaliámos a
expressão de ERK5 e MEK5 na progressão do cancro do cólon (CC) em 284 amostras humanas de CC,
incluindo tecido colónico normal, adenomas e adenocarcinomas (pMMR e dMMR). Produzimos, também,
linhas celulares com ativação constitutiva (MEK5-CA) e inibição dominante-negativa (MEK5-DN) de ERK5 e
determinámos o papel da ativação diferencial de ERK5 no ciclo celular e na migração in vitro, bem como na
metastização in vivo em xenógrafos ortotópicos no cego. Os resultados obtidos demonstram que ERK5 e
MEK5 se encontram sobre-expressas em adenomas tubulovilosos (p<0,01) e adenocarcinomas pMMR e
dMMR (p<0,05), em comparação com tecido normal. Em paralelo, o NF-kB encontra-se sobre-expresso em
adenomas (p<0,001) e adenocarcinomas pMMR (p<0,05) e dMMR (p<0,01), estando sobreativado em
adenocarcinomas pMMR (p<0,05) e dMMR (p<0,01). Segundo a classificação TNM, tumores com um
fénotipo mais agressivo apresentam niveís de sobre-expressão de ERK5 superiores (p<0,05), sugerindo que
ERK5 poderá ser relevante na progressão do CC e na aquisição de potencial invasivo e metastático dos
tumores. In vitro, observámos que a ativação de ERK5 acelera a progressão no ciclo celular (p<0,01) e
aumenta a migração de células tumorais (p<0,001). Estes processos foram acompanhados de aumento da
atividade de NF-kB (p<0,05) e de expressão do marcador mesênquimal Vimentina (p<0,05). Por fim,
observámos que seis semanas após injeção ortotópica no cego, os ratinhos injetados com células MEK5-CA,
comparativamente com MEK5-DN, apresentavam tumores mais agressivos (T3) (4/4 versus 1/5) e maior
incidência de metástases nos gânglios linfáticos (2/4 versus 0/5). Em conclusão, os nossos resultados
mostram que a via ERK5/NF-kB poderá constituir um importante novo alvo terapêutico no CC.
SPG e FCT (PTDC/SAU-ORG/119842/2010, SFRH/BD/79356/2011 e SFRH/BD/88619/2012).
1 Instituto de Investigação do Medicamento (iMed.ULisboa), Faculdade de Farmácia, Universidade de
Lisboa, Portugal; 2 Instituto de Medicina Molecular, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa,
Portugal; 3 Departamento de Bioquímica e Biologia Humana, Faculdade de Farmácia, Universidade de
Lisboa, Portugal; 4 Universidade do Minnesota, MN, USA; 5Mayo Clinic, Rochester, MN, USA
40
5 MIR-143 E MIR-145 AUMENTAM A RESPOSTA AO CETUXIMAB EM CÉLULAS DE CANCRO DO CÓLON COM
KRAS MUTADO OU WILD-TYPE: AVALIAÇÃO DA MODULAÇÃO DA CITOTOXICIDADE CELULAR DEPENDENTE
DE ANTICORPO
Gomes SE 1, Simões AES 1, Pereira DM 1, Brito H 1, Castro RE 1,2, Borralho PM 1,2, Rodrigues CMP 1,2
O miR-143 e o miR-145 apresentam expressão diminuída em diversos tipos de cancro, incluindo no cancro
do cólon (CC). Tumores com KRAS mutado, apresentam resistência ao cetuximab, limitando a sua utilização
clínica. Neste estudo, pretendemos avaliar a atividade antitumoral e os efeitos de sensibilização para o
cetuximab, decorrentes da modulação do miR-143 e/ou miR-145 em células de CC. Utilizando células de
CC humano HCT116 (KRAS mutado) e SW48 (KRAS wild-type), foram produzidas linhas celulares com sobreexpressão estável de miR-143, miR-145 ou miR-143/145 e vetor vazio (controlo). Em HCT116, a sobreexpressão de miR-143 e/ou miR-145 aumenta significativamente o tempo de duplicação celular (p<0,05),
reduzindo o IC50 do cetuximab em 40% (p<0,05), avaliado pelo sistema xCELLigence. Mais ainda, a sobreexpressão do miR-143 e miR-143/145 reduz a proteína Bcl-2, sendo a redução maior após exposição ao
cetuximab (p<0,05). O silenciamento desta proteína reduz a viabilidade e aumenta a morte celular de
células HCT116 após tratamento com cetuximab (p<0,05). O mecanismo de citotoxicidade celular
dependente de anticorpo (ADCC) mediado pelo cetuximab foi avaliado no xCELLigence, em células expostas
ao cetuximab e/ou a células mononucleares de sangue periférico isoladas de dadores saudáveis (células
efetoras). Os resultados demonstram que a ADCC induzida pelo cetuximab está aumentada em células
HCT116 que sobre-expressam o miR-143 e -145, sendo acompanhada por um aumento de expressão do
receptor de morte Fas (p<0,05). Por outro lado, a sobre-expressão do miR-143 e -145 nas células SW48
aumenta também a sensibilização ao cetuximab, levando a uma diminuição da viabilidade e aumento de
morte celular (p<0,05). Em suma, os resultados obtidos sugerem que a sobre-expressão do miR-143 e/ou
miR-145 representa uma potencial estratégia terapêutica relevante na re-sensibilização de tumores de CC
ao cetuximab.
PTDC/SAU-ORG/119842/2010 e SFRH/BD/88619/2012, e Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia.
1 Instituto de Investigação do Medicamento (iMed.ULisboa) 2 Departamento de Bioquímica e Biologia
Humana, Faculdade de Farmácia, Universidade de Lisboa, Portugal
41
6 INIBIÇÃO DA VIA DE SINALIZAÇÃO MEK5-ERK5 AUMENTA A APOPTOSE INDUZIDA PELO 5FLUOROURACILO EM CÉLULAS DE CANCRO DO CÓLON
Pereira D.M. 1 , Simões A.E.S. 1 , Gomes S.E. 1, Castro R.E. 1,2 , Borralho P.M. 1,2, Rodrigues C.M.P 1,2
A sinalização aberrante via MEK5-ERK5 encontra-se descrita em vários tipos de cancro, tendo sido
implicada no processo de carcinogénese e na resistência aos mecanismos de apopotose induzidos pela ação
citotóxica de diversos agentes antitumorais. No cancro do cólon (CC), demonstrámos recentemente que
MEK5 e ERK5 se encontram sobre?expressas em adenomas e adenocarcinomas do cólon e que o
silenciamento in vitro de ERK5 aumenta a resposta ao 5-fluorouracilo (5-FU). No presente estudo foram
desenvolvidos dois modelos celulares de CC com ativação diferencial da via MEK5-ERK5, por forma a avaliar
a sua contribuição na proliferação celular e na resposta ao 5-FU. Desta forma, utilizando células HCT116 e
SW620 de CC, foram produzidas linhas celulares com sobre-expressão estável de MEK5, constitutivamente
ativa (CA-MEK5) ou dominante negativa (DN-MEK5), após transdução lentiviral e seleção por citometria de
fluxo. Os nossos resultados demonstram que, em células HCT116 e SW620, CA-MEK5 aumenta a
proliferação celular (p<0,05) e a expressão de KRAS (p<0,01). Por sua vez, no modelo HCT116, DN-MEK5
aumentou a expressão de p53 (p<0,05) e dos seus alvos transcripcionais, p21 e Puma (p<0,01), assim como
a morte celular após exposição ao 5-FU (p<0,05). Esta sensibilização mostrou estar associada a um aumento
de atividade das caspases-3/7 e dos níveis de apoptose (p<0,05). Em contrapartida, CA-MEK5 reduziu a
citotoxicidade e a apoptose induzida pelo 5-FU (p<0,05). Mais ainda, a exposição ao 5-FU reduziu os níveis
endógenos de expressão e ativação de MEK5 e ERK5 (p<0,05). Por fim, o estado de ativação de MEK5
mostrou estar inversamente relacionado com a expressão dos miRNAs supressores de tumores
miRNA?143, -145 e -34a (p<0,05). Coletivamente, os nossos resultados sugerem a inibição específica da via
MEK5-ERK5 como uma abordagem terapêutica promissora na sensibilização e tratamento do CC.
Financiado por SPG e FCT (PTDC/SAU-ORG/119842/2010; SFRH/BD/96517/2013; SFRH/BD/88619/2012;
SFRH/BD/79356/2011).
1 Instituto de Investigação do Medicamento (iMed.ULisboa); 2 Departamento de Bioquímica e Biologia
Humana, Faculdade de Farmácia, Universidade de Lisboa, Portugal
42
Casos Clínicos Interativos I
1 CAUSA RARA DE ANEMIA FERROPÉNICA
Andrade P., Marques M., Amil-Dias J., Pardal J., Macedo G.
Introdução: A enterite ulcerativa estenosante multifocal criptogénica (CMUSE) é uma patologia rara que
afeta o intestino delgado. A dor abdominal e suboclusão intestinal crónica/recorrente são as manifestações
clínicas mais comuns, resultantes da presença de múltiplas estenoses com ulceração superficial ao nível do
intestino delgado. A anemia ferropénica é também frequente podendo constituir a sua forma de
apresentação. Caso Clínico: Doente do sexo masculino, de 12 anos, referenciado à consulta de
Gastrenterologia Pediátrica por anemia microcítica hipocrómica (hemoglobina 8.4g/dL com VGM de 70fL).
Sem história de perdas hemáticas visíveis e sem registo de consumo de anti-inflamatórios. Ao exame físico
salientava-se palidez das mucosas, sem outras alterações. A pesquisa de sangue oculto nas fezes foi
positiva. A pesquisa de divertículo de Meckel foi negativa. Foi submetido a realização de ileocolonoscopia e
endoscopia digestiva alta que não evidenciaram alterações. Efetuada enteroscopia por cápsula com
retenção da cápsula a nível ileal. Por esse motivo, foi realizada laparatomia exploradora que culminou na
enterectomia de segmento ileal com cerca de 20cm. A enteroscopia intra-operatória revelou a presença de
segmento ileal com múltiplos anéis membranosos estenóticos com ulceração superficial. O estudo
histológico foi compatível com o diagnóstico de CMUSE. Após a cirurgia o doente manteve-se assintomático
e sem anemia durante 4 anos, altura em que se verificou recorrência da anemia (hemoglobina 8,1g/dL com
microcitose). Repetiu enteroscopia por duplo balão e trânsito intestinal que não apresentaram alterações.
Realizou terapêutica com ferro endovenoso com resolução da anemia. Atualmente mantém seguimento na
consulta de Gastrenterologia adultos, está assintomático, com hemoglobina de 14,6g/dL, sem necessidade
de ferro. Conclusões: A CMUSE é uma entidade rara que constitui um desafio no diagnóstico diferencial de
anemia ferropénica, estando apenas descritos cerca de 60 casos na literatura. A recorrência dos sintomas e
estenoses é frequente, pelo que deve ser feito um seguimento regular do doente.
Serviços de Gastrenterologia, Gastrenterologia Pediátrica e Anatomia Patológica, Centro Hospitalar S.João,
Porto.
43
2 UM DESAFIO NUM DOENTE COM COLITE GRAVE
Carmo J., Herculano R., Chapim I., Marques S., Costa P., Barreiro P., Bispo M., Matos L., Chagas C.
Homem, de 61 anos, com história de diabetes mellitus tipo 2 e colite ulcerosa (CU), com cerca de 1 ano de
evolução (colite ulcerosa extensa, previamente medicado com mesalazina oral 3-4,5g/dia, sem
internamentos prévios). Internado após suspensão da terapêutica por iniciativa própria, por agudização
grave de CU (Mayo clinic score = 10; Mayo endoscopic score=3; excluída intercorrência infecciosa). Foi
medicado com corticoterapia e iniciada avaliação pré-terapêutica biológica. Nos dois meses seguintes, dois
reinternamentos por urosépsis e diabetes descompensada, mantendo actividade moderada de CU. Repetiu
colonoscopia: entre os 10-20cm da margem anal, múltiplas lesões polipóides de cor violácea, algumas de
grande dimensões (4-5cm), em mucosa edemaciada e friável. Histologicamente, com achados morfológicos
sugestivos de sarcoma de Kaposi, com positividade para HHV-8. A serologia VIH e o estudo de
imunodeficiências foram negativos. Após discussão multidisciplinar, optou-se por terapêutica
conservadora, com desmame da corticoterapia, mantendo apenas mesalazina. Registou-se melhoria clínica
progressiva, com redução gradual das lesões até à sua remissão completa.
O sarcoma de Kaposi é uma doença angioproliferativa, associada à infecção pelo HHV-8. Existem quatro
formas: clássica, endémica, associada ao VIH e iatrogénica. O sarcoma de Kaposi isolado do cólon, em
doentes (não-VIH) com CU submetidos a terapêutica imunossupressora, está descrito na literatura em
apenas 4 casos. Além da sua raridade, a relevância do caso clínico prende-se com: 1. A dificuldade do
diagnóstico diferencial, com papel determinante da anatomopatologia; 2. Os achados endoscópicos
particularmente relevantes, que regrediram na totalidade no follow-up; 3. A dificuladade na decisão
terapêutica, dada a gravidade da apresentação clínica e a sua raridade (doença neoproliferativa em
simultâneo com agudização de CU; desconhecimento da história natural da doença e do papel da
quimioterapia/cirurgia/terapêutica conservadora), implicando uma abordagem multidisciplinar.
Hospital Egas Moniz - Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental
44
3 UM CASO DE DOR ABDOMINAL, VÓMITOS E ASCITE NUM ADULTO JOVEM
Lourenço L.C., Oliveira A.M., Rodrigues C.G., Horta D., Reis J., Deus J.R.
Caso Clínico: Os autores relatam o caso de um adulto jovem de 26 anos, sexo masculino, caucasiano, com
antecedentes de atopia (asma e rinite alérgica) que se apresentou com um quadro clínico de 1 semana de
evolução caracterizado por distensão e dor abdominal difusa acompanhada de intolerância alimentar
(náuseas e vómitos). À observação, salientava-se a semiologia de ascite moderada, com a presença de
líquido puro, ecograficamente.
A investigação laboratorial revelou uma contagem alta de eosinófilos periféricos (6200/mm3) e no líquido
ascítico (3989/mm3), bem como um nível elevado de imunoglobulina E (154 U/I). Após exclusão de outras
causas de eosinofilia, foram pedidas uma vídeo-endoscopia digestiva alta e colonoscopia total com
ileoscopia revelando uma mucosa com áreas focais de eritema dispersas (estômago, duodeno e cólon).
As biopsias endoscópicas de vários segmentos do tubo digestivo evidenciavam infiltração por eosinófilos
(>50/campo de grande ampliação) permitindo confirmar o diagnóstico de gastroenterite eosinofílica (com
envolvimento do esófago, intestino delgado e cólon).
Foram pesquisados alergénios ambientais e alimentares e o doente iniciou corticoterapia (prednisolona
40mg/dia). Assistiu-se a uma excelente resposta clínica e laboratorial (normalização da contagem de
eosinófilos periféricos em 4 dias). À presente data, o doente terminou o esquema de corticoterapia há
cerca de 6 meses e encontra-se assintomático.
Discussão: A gastroenterite eosinofílica é uma doença rara caracterizada pela infiltração de eosinófilos na
parede do tubo digestivo podendo apresentar várias manifestações gastro-intestinais. Até à data, menos de
300 casos estão descritos na literatura. Um alto nível de suspeição aliado à exclusão de outras causas de
eosinofilia periférica é essencial para um diagnóstico correcto.
Os autores apresentam este caso pela sua raridade e particular riqueza de achados semiológicos, pelo
desafio da marcha diagnóstica e curso favorável após instituição terapêutica. Apresenta-se iconografia
detalhada para fomentar a discussão clínica.
Serviço de Gastrenterologia - Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca, E.P.E.
45
Comunicações Orais - Pâncreas e Vias Biliares
1 EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A RADIAÇÃO EM PROFISSIONAIS DE SAÚDE DURANTE A CPRE
Alves A.R.(1), Gomes D.(1), Mendes P.(2), Laranjeiro T.(2), Paulo G.(2), Santos J.(2), Casela A.(1), Perdigoto
D.(1), Almeida N.(1), Mendes S.(1), Mesquita R.(1), Camacho E.(1), Portela F.(1), Sofia C.(1),
Introdução: Procedimentos endoscópicos com apoio de fluoroscopia têm apresentado um impacto
crescente no âmbito da Gastrenterologia, com particular relevância para a Colangiopancreatografia
retrógrada endoscópica (CPRE). Estão estabelecidos níveis de exposição ocupacional máximos, sendo
recomendada vigilância da eficácia das medidas de proteção utilizadas em cada unidade. Objetivos: Avaliar
os níveis de exposição ocupacional a radiação durante a CPRE e o impacto de um sistema de dosimetria
individual em tempo real no comportamento dos profissionais de saúde. Doentes e métodos: Estudo
prospetivo, dividido em três fases, com utilização de dosímetros de radiação individuais (sistema RaySafe
i2) nos profissionais intervenientes: médico, enfermeiro auxiliar, enfermeiro circulante, técnico de
radiologia e anestesista. Fase 1 - 25 procedimentos, dosímetro colocado por baixo do avental de proteção a
nível torácico. Fase 2 - 18 procedimentos, dosímetro em cima do avental a nível cervical, simulando
ausência de proteção. Fase 3 - 12 procedimentos, dosímetro na mesma posição da fase 2, mas com valores
de exposição individual em tempo real visíveis num monitor. Níveis de exposição apresentados em
?Sv. Resultados: Na fase 2, verificaram-se os seguintes valores de exposição: médico 6,78±5,99 ?Sv,
enfermeiro assistente 7,63±12,88?Sv, técnico de radiologia 6,86±6,27?Sv, anestesista 6,58±11,75?Sv e
enfermeiro circulante 4,56±5,45?Sv. Na fase 1, verificou-se que o equipamento de proteção individual
permitiu uma redução significativa no valor de dose de exposição: médico 3,37±4,00 ?Sv, enfermeiro
assistente 0,09±0,16?Sv, técnico de radiologia 0,70±1,55?Sv, anestesista 0,43±0,95?Sv e enfermeiro
circulante 1,15±3,03?Sv (p<0,05). Na fase 3, com a alteração do posicionamento dos profissionais
consoante valores em tempo real, observou-se redução média de 44 a 71% dos níveis de exposição, exceto
no médico, cuja mudança de posição está limitada pela sua função na CPRE. Conclusão: Os valores de
exposição obtidos neste estudo estão de acordo com as recomendações, tendo-se verificado bom
funcionamento das medidas de segurança durante a CPRE.
1) Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; 2) Escola Superior de
Tecnologia da Saúde de Coimbra, Instituto Politécnico de Coimbra
46
2 ACUIDADE DIAGNÓSTICA DA PUNÇÃO GUIADA POR ECOENDOSCOPIA EM TUMORES SÓLIDOS DO
PÂNCREAS: COMPARAÇÃO CITOLOGIA VERSUS “CELL-BLOCK”
Elvas L., Brito D., Carvalho R., Areia M., Alves S., Saraiva S., Pontes J.M., Cadime A.T.
Introdução: A ecoendoscopia (EE) permite obter imagem detalhada do pâncreas, não sendo, contudo, o
aspeto ultrassonográfico suficiente para definir se uma lesão é benigna ou maligna. A punção aspirativa por
agulha fina guiada por EE (PAAF-EE) veio possibilitar a obtenção de diagnóstico citológico e histológico de
lesões sólidas pancreáticas com alta sensibilidade e especificidade. Objetivo: Avaliar a acuidade da PAAF-EE
no diagnóstico de tumores sólidos do pâncreas com base nos resultados citológico versus “cellblock”. Material e métodos: Análise retrospetiva de doentes submetidos à PAAF-EE, na investigação de
tumores sólidos do pâncreas, entre janeiro 2006 e dezembro 2013, no nosso Serviço. O diagnóstico foi
estabelecido por citologia, “cell-block” ou ambas. O diagnóstico definitivo para referência foi baseado na
evolução clínica ou peça cirúrgica. Resultados: Efetuadas 86 PAAF-EE em 84 doentes, 45 (53,6%) do sexo
masculino, com idade média 63±11 anos. A mediana do tamanho das lesões foi 30 mm (11-103), sendo a
cabeça do pâncreas a localização mais frequente (56%). A mediana do número de passagens, por
procedimento, com agulha de 22G foi 3 (1-6). Foi possível obter material para citologia e “cell-block” em 75
(87%). A sensibilidade, especificidade e acuidade foi 84%, 62% e 80%, respetivamente, para a citologia
isoladamente, de 81%, 100% e 83% para “cell-block” isoladamente e de 90%, 83% e 89% quando se obteve
material para ambas as técnicas. A citologia revelou 5 lesões malignas não diagnosticadas pelo “cell-block”
e o inverso sucedeu em 7 lesões. A taxa de complicações foi de 3,5% (n=3), sem mortalidade associada à
técnica. Conclusão: A PAAF-EE mostrou ser um procedimento com elevada acuidade no diagnóstico de
lesões sólidas do pâncreas e seguro. A combinação das duas técnicas apresenta vantagens diagnósticas ao
aumentar a acuidade da PAAF-EE, pelo que, sempre que possível, deverá ser também obtido material para
“cell-block”.
Serviço de Gastrenterologia do IPOCFG, EPE
47
3 PRÓTESES METÁLICAS AUTO-EXPANSÍVEIS NO TRATAMENTO DE COLECÇÕES PANCREÁTICAS
ORGANIZADAS
Lopes S., Vilas-Boas F., Baldaque-Silva F., Pereira P., Ribeiro A., Macedo G.
Introdução: As coleções líquidas pancreáticas (PFC) são complicações importantes da pancreatite aguda.
No caso da pancreatite necrotizante, o material necrótico pode organizar-se em áreas bem circunscritas e
encapsuladas que podem complicar-se de infecção. A intervenção endoluminal guiada por ecoendoscopia
tem ganho aceitação como terapêutica alternativa à cirurgia ao permitir a realização de drenagem,
irrigação e necrosectomia directa (DEN). Objectivos e métodos: Reportamos a nossa experiência inicial no
uso de próteses metálicas auto-expansíveis (SEMS) no tratamento endoscópico das PFC. Utilizamos uma
prótese metálica totalmente recoberta (40x10mm), com flaps em ambas as extremidades para promover a
estabilidade e minimizar o risco de migração (Hanarostent® BCF, Diabolo shape). O sucesso técnico foi
definido pelo correcto posicionamento da SEMS e o sucesso clínico pela resolução da febre, melhoria dos
parâmetros inflamatórios e desaparecimento das colecções, sem cirurgia, na reavaliação imagiológica por
tomografia computorizada (TC). Resultados: Sete doentes (com idade compreendida entre 41 e 79 anos, 5
do sexo masculino) com pancreatite aguda complicada por colecções pancreáticas organizadas, foram
submetidos a drenagem endoscópica. A punção transgástrica com agulha 19 gauge (EchoTip® Cook
Endoscopy) foi guiada por ecoendoscopia e seguida da criação de fístula gastro-cística por dilatação com
balão hidrostático TTS (Boston Scientific CRE) até 10mm, para permitir a realização de DEN e a colocação de
SEMS. A colocação da SEMS foi bem sucedida nos sete doentes e a drenagem completa ocorreu em 6
doentes 5 a 10 dias após o procedimento inicial, conforme demonstrado pela TC de controlo. Apenas 1
doente necessitou de intervenção cirúrgica após drenagem endoscópica. Conclusão: A nossa experiência
preliminar demonstra que o tratamento endoscópico de PFC utilizando SEMS constitui uma alternativa
segura e eficaz à cirurgia.
Serviço de Gastrenterologia - Centro Hospitalar de São João, Porto
48
4 TUMORES QUÍSTICOS DO PÂNCREAS OPERADOS: ACUIDADE DOS CRITÉRIOS REVISTOS DE SENDAI NA
AVALIAÇÃO DE MALIGNIDADE
Faias S.1, , Pereira da Silva J.1, , Fonseca R.2, , André S.2, , Dias Pereira A.
Introdução: Os critérios de Sendai revistos em 2012 estabelecem uma abordagem conservadora para
quistos pancreáticos (QP) mesmo com >3cm, desde que não existam na Ecoendoscopia nódulos murais,
envolvimento ductal principal, citologia com células atípicas ou icterícia. Naquelas guidelines, considera-se
a informação obtida por EUS-FNA investigacional. Objetivo: Aferir a acuidade dos critérios de Sendai
revistos na seleção para cirurgica de QP avaliados por Ecoendoscopia na nossa instituição. Material e
Métodos: Análise retrospetiva de 32/183 (17%) QP avaliados por Ecoendoscopia entre 2006-2013
ulteriormente operados. Demografia, sintomas, localização/dimensão do quisto, presença de nódulos
murais e citologia por EUS-FNA foram avaliados e correlacionados com a peça operatória. Resultados:
Avaliados 32 doentes (12H/20M), com idade média=58A (29-80), 20 (60%) assintomáticos. Localização dos
quistos na cabeça/corpo/cauda: 14/6/12 com dimensão média=34mm(7-70), 15 com 3cm, dos quais 46%
com nódulos murais. EUS-FNA em 31/32 quistos. Citologia obtida: Líquido acelular-12; células
benignas/inflamatórias-10, atípicas/malignas-4, TNE-3, tumor sólido pseudopapilar-1, linfocitos-1. Peça
operatória: IPMN=13 (4 malignos); cistadenomas mucinosos=7 (1 maligno); adenocarcinoma=1; tumor
sólido pseudopapilar=1; TNE=3; pseudoquistos=3; cistadenomas serosos=2; linfangioma=1; quisto de
retenção=1. Dos 10 quistos malignos operados, todos tinham > 3cm, exceto 3 TNE (diagnóstico por EUSFNA) e 1 adenocarcinoma (quisto com 3cm. Conclusões: Os critérios de Sendai revistos permitiram
seleccionar para cirurgia todos os quistos malignos na nossa série. A realização de EUS-FNA com exame
citológico na avaliação pré-operatória de QP permite diagnosticar lesões malignas com 3cm são
maioritariamente benignos conforme as guidelines.
Serviço de Gastrenterologia1, Anatomia Patológica2 Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil Lisboa
49
5 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA NA SUSPEITA DE COLEDOCOLITÍASE – DAS
GUIDELINES À PRÁTICA CLÍNICA
Magalhães J. (1), Rosa B. (1), Cotter J. (1,2,3)
Introdução: Na suspeita de coledocolitíase, a American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)
propõe um algoritmo de abordagem, no qual a realização de CPRE está indicada nos casos de elevado risco
de coledocolitíase. Objectivo: avaliar a aplicabilidade prática deste algoritmo. Material e Métodos: Análise
retrospectiva de 268 CPREs realizadas por suspeita de coledocolitíase. Foram avaliados fatores preditivos
de coledocolitíase: muito fortes [bilirrubina total (BT) >4mg/dl, colangite ou cálculo na VBP], fortes
[dilatação da VBP ou BT 1.8-4mg/dl] e moderados [idade >55anos, pancreatite litiásica ou alterações na
bioquímica hepática], permitindo classificar os doentes em elevado, intermédio ou baixo risco de
coledocolitíase na CPRE. A associação estatística entre os factores preditivos e a presença de
coledocolitíase na CPRE foi determinada. Resultados: Entre todos os factores preditivos, apenas a
pancreatite litiásica não se associou significativamente com a presença de coledocolitíase na CPRE
(BT>4mg/dl, p=0,04, OR:1,79; colangite, p<0,001, OR:6,48; observação ecográfica de cálculo na VBP,
p<0,001, OR:11,25; BT 1.8-4mg/dl, p=0,001, OR:3,15; dilatação da VBP, p<0,001, OR:5,06; idade >55anos,
p=0,003, OR:2,37; alterações na bioquímica hepática, p=0,015, OR:2,43; pancreatite litiásica, p=0,068,
OR:0,59). A maioria dos doentes (193/268, 72%) apresentava um elevado risco de coledocolitíase pré-CPRE,
que foi confirmada em 79,8% (154/193) dos casos. Setenta e três doentes considerados de risco intermédio
também realizaram CPRE, confirmando-se coledocolítíase em 34,2% (25/73). Dois doentes de baixo risco
realizaram CPRE, não se confirmando a presença de coledocolitíase. Verificou-se uma diferença
significativa entre os diferentes grupos de risco e a presença de coledocolitíase na CPRE (p<0,001).
Conclusão: A realização de CPRE confirmou que a aplicação das guidelines da ASGE permitem identificar
com assinalável acuidade os doentes com elevado risco de coledocolítiase. No grupo de risco intermédio
confirmou-se a presença de coledocolitíase em aproximadamente um terço dos doentes, sugerindo a
necessidade de uma investigação mais detalhada previamente à realização de CPRE.
(1) Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar do Alto Ave, Guimarães, Portugal;(2)Instituto de
Investigação em Ciências da Vida e da Saúde, Universidade do Minho, Braga/Guimarães,
Portugal;(3)Laboratório Associado ICVS/3B’s, Braga/Guimarães, Portugal
50
6 PUNÇÃO ASPIRATIVA DE LESÕES SÓLIDAS DO PÂNCREAS GUIADA POR ECOENDOSCOPIA – IMPACTO NA
DECISÃO CLÍNICA
Lourenço L.C., Oliveira A.M., Rodrigues C.G., Horta D., Reis J., Pontes J.M., Deus J.R.
Introdução: A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) guiada por ecoendoscopia é uma técnica segura e
com elevada acuidade diagnóstica para neoplasias sólidas do pâncreas. Contudo, existem poucos estudos
que afiram o impacto da técnica na orientação e seguimento destes doentes.
Objectivo: Investigar o valor diagnóstico e o impacto da PAAF na abordagem de lesões sólidas do pâncreas.
Métodos: Procedeu-se a um estudo prospectivo monocêntrico que incluiu todos os doentes referenciados
para realização de ecoendoscopia por lesão sólida do pâncreas, entre 1 de Junho de 2011 e 31 de
Dezembro de 2013. Os aspirados foram colhidos para exame citológico e análise histológica. O impacto na
decisão clínica foi analisado segundo vários endpoints: indicação para quimio/radioterapia, cirurgia ou
vigilância.
Resultados: Foram incluídos 45 doentes; 2 procedimentos foram impossibilitados por questões técnicas.
Um diagnóstico definitivo foi obtido em 43 doentes. A sensibilidade, especificidade e exactidão da citologia
e histologia (combinadas) para o diagnóstico de tumores malignos ou potencialmente malignos foi de
89,2%, 100% e 90,7%, respectivamente. A sensibilidade e exactidão da citologia foram significativamente
mais elevadas que as da histologia isoladamente (p <0,05). Não houve diferença estatisticamente
significativa no valor diagnóstico da PAAF comparando lesões da cabeça/processo uncinado com lesões do
corpo/cauda. O mesmo aconteceu comparando lesões com mais e menos de 30mm de diâmetro. Não se
registaram complicações relacionadas com o procedimento.
A PAAF influenciou directamente a decisão clínica em 77 % dos casos (n=33 )– 19 doentes realizaram
quimio/radioterapia; 8 foram submetidos a cirurgia; 6 entraram em programa de vigilância. Por outro lado,
registaram-se 6 óbitos antes do início de terapêutica e encontraram-se 4 falsos negativos.
Conclusões: Em doentes com lesões sólidas do pâncreas e suspeita de malignidade, a PAAF poderá
possibilitar um diagnóstico correcto em cerca de 90% dos casos e influenciar directamente a abordagem
em 3/4 dos doentes.
Serviço de Gastrenterologia - Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca E.P.E.
51
Comunicações Orais - Fígado II
1 LESÕES HEPÁTICAS FOCAIS: O CONTRIBUTO DA ULTRASSONOGRAFIA COM CONTRASTE
Leitão C., Santos A., Ribeiro H., Pinto J., Caldeira A., Pereira E., Pereira B., Tristan J., Sousa R., Banhudo A.
Introdução: O uso de agentes de contraste na ultrassonografia (CEUS) veio oferecer novas perspectivas na
investigação imagiológica do fígado. A obtenção de imagens dinâmicas em tempo real e a elevada
resolução temporal desta ferramenta possibilitam maior sensibilidade e especificidade na detecção e
caracterização das lesões hepáticas focais (LHF). Material e Métodos: Estudo retrospectivo de 50 doentes
com LHF examinados por US modo B, Doppler e CEUS (SonoVue® ev, 2*2,4 mL, sonda convexa 3,5-5 MHz,
Hitachi® HI VISION Preirus) entre Janeiro de 2012 a Janeiro de 2014. Avaliação do comportamento vascular
das LHF segundo as recomendações publicadas em 2012 pelo European Federation of Societes for
Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) e comparação com outras modalidades imagiológicas,
diagnóstico histopatológico e seguimento clínico. Resultados: Dos 50 doentes (58% género feminino; idade
média ±56,14 anos) com LHF, 38 (76%) não apresentavam doença hepática de base e 12 (24%) doença
hepática crónica.28 doentes mostravam LHF únicas (60%). A CEUS permitiu o diagnóstico definitivo em
36/50 (72%) e distinguiu entre benignidade e malignidade das LHF em 46/50 (92%). O grau de concordância
global com a TC e/ou RMN foi de 80%. Não ocorreram efeitos adversos ou intercorrências em nenhum
doente. O diagnóstico de benignidade em CEUS ocorreu em 35 LHF (correspondendo a 6 lesões de
esteatose focal, 2 HNF, 3 quistos hidáticos complicados, 1 abcesso hepático, 14 hemangiomas e 9 nódulos
displásicos/regenerativos). O diagnóstico de malignidade ocorreu em 11 LHF, das quais 7 LHF secundárias e
4 carcinomas hepatocelulares enxertados em fígado com doença hepática crónica (100% concordantes em
CEUS e TC e/ou RM). Conclusão: A CEUS constitui um suplemento não invasivo, seguro e valioso da US
convencional, que veio melhorar a acuidade diagnóstica das lesões hepáticas focais.
Serviço de Gastrenterologia da Unidade Local de Saúde de Castelo Branco
52
2 TERAPÊUTICA TRIPLA NA HEPATITE C CRÓNICA – RESULTADOS PRELIMINARES DA EXPERIÊNCIA DE UM
CENTRO HOSPITALAR
Túlio M.1, Chapim I.1,Marques S.1, Carvalho L.1, Herculano R. 1,Costa P.1, Miranda A.2, Aldir I.2, Barreiro
P.1, Bispo M.1, Lebre L.1, Bana T.1, Chagas C.1
Introdução: A terapêutica tripla com inibidor da protease (boceprevir ou telaprevir) permite, nos doentes
genótipo 1, aumentar a taxa de resposta viral mantida em cerca de 25-30%.
Objetivo: Avaliar a eficácia, efeitos adversos e dificuldades da terapêutica tripla na prática clínica real num
centro terciário.
Metodologia: Estudo observacional incluindo os doentes com hepatite C crónica genótipo 1 que iniciaram
terapêutica tripla entre Agosto/2012 e Outubro/2013. Analisados fatores demográficos, preditores de
resposta, respostas virais ao tratamento, efeitos adversos (EA) e seu manejo.
Resultados: Foram tratados 21 doentes, 14 homens e 7 mulheres, com idade média de 49 anos, Genótipo
1a em 67% (14/21) com polimorfismo IL28B CT/TT em 89% (16/18). 95% dos doentes (20/21) tinha sido
submetido a terapêutica dupla (24% recidivantes, 38% respondedores parciais, 33% respondedores nulos) e
71% (15/21) apresentava grau de Fibrose ?3 (F2 29%, F3 52%, F4 19%). Efetuaram terapêutica com
telaprevir 57% (12/21) e boceprevir 43% (9/21). Completaram o tratamento 52% (11/21), estão sob
tratamentos 4 doentes e descontinuaram tratamento 6 doentes (4 não eficácia, 1 má compliance, 1 efeito
adverso grave – rash grau 3).
Resposta ao tratamento: RVR 52% (11/21), eRVR 45% (9/20), cRVR 80% (16/20), ETR 91% (10/11), SVR12
86% (6/7). Os EA hematológicos foram os mais frequentes: anemia em 95% dos doentes (48% Hb <10g/dl,
redução da dose de ribavirina em 48%, Eritropoietina em 14%); neutropénia em 90,5% (28,6% <1000/µl,
19% com necessidade de filgastrim) e trombocitopénia em 90,5% (24% <75000/µl). Observou-se ainda
astenia em 86%, rash em 48% (ligeiro 28,6%. Moderado 14,3%, grave 4,8%) e perturbações psiquiátricas em
24% (5/21) dos doentes.
Conclusão: Na nossa prática verificou-se uma melhor resposta virológica nos doentes recidivantes e com
menor grau de fibrose hepática, verificando-se EA significativos em cerca de metade dos doentes, o que
implica um regular e cuidadoso acompanhamento por equipa multidisciplinar.
Serviço de Gastrenterologia1, Serviço de Infeciologia2 do Hospital Egas Moniz – Centro Hospitalar Lisboa
Ocidental
53
3 CARACTERIZAÇÃO DA HEPATITE C GENÓTIPO 1 – A EXPERIÊNCIA DE UM CENTRO
Rodrigues-Pinto E., Cardoso H., Coelho R., Andrade P., Horta e Vale A.M., Sarmento J.A., Pereira P., Lopes
S., Marques M., Gonçalves R., Rodrigues S., Araújo F., Macedo G.
Introdução e Objectivo: A hepatite C (VHC) é uma das principais causas de doença hepática crónica, sendo
o impacto a longo prazo extremamente variável, desde fibrose mínima até cirrose descompensada e
carcinoma hepatocelular (CHC). Caracterizar a população de doentes novos com VHC genótipo 1, na prática
clínica. Métodos: Estudo transversal de doentes com diagnóstico de novo de VHC genótipo 1, entre 2006 e
2013, seguidos na consulta de hepatologia dum hospital terciário. Resultados: Foram seguidos 274 novos
doentes (65% do sexo masculino), com uma idade média de 52 anos, durante um tempo mediano de 24
meses. O método de transmissão foi desconhecido em 54%, associado a drogas intravenosas em 29% e
transfusão/iatrogenia em 14%. Apresentavam cirrose ao diagnóstico 36% dos doentes, dos quais 70% eram
Child-Pugh A, contudo, 25% destes descompensaram durante o seguimento; 18% desenvolveram varizes
esofágicas, 12% apresentaram ascite e 4% encefalopatia hepática. Ao diagnóstico, 5% apresentavam já
CHC, e durante o follow-up ocorreram 9 novos casos. A taxa de mortalidade aos 2 anos foi de 6%. Apenas
37% apresentaram condições para iniciar tratamento antivírico, sendo que em 86% dos casos consistiu num
tratamento único; 13% participaram em ensaios clínicos. Na análise de regressão logística, associaram-se
de forma independente a tratamento a ausência de cirrose (54% vs 18%; OR 3.2), idade inferior (OR 1.04) e
abstinência etílica (OR 3.4). No geral, 62% alcançaram resposta virológica sustentada. Os principais motivos
de não tratamento foram abandono da consulta (34%), idade avançada/co-morbilidades (22%) e cirrose
descompensada/CHC (17%). Conclusões: Demonstrou-se a gravidade da VHC genótipo 1, com 36% de
cirrose e 5% de CHC no diagnóstico e 25% de descompensação no seguimento. Apenas 37% dos doentes
apresentaram condições para tratamento antivírico, que foi principalmente determinado pela presença de
cirrose, idade e etilismo.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar São João, Porto
54
4 ESTIMATIVA DO CUSTO DE UM INTERNAMENTO HOSPITALAR POR CIRROSE HEPÁTICA NUM SERVIÇO DE
GASTRENTEROLOGIA
Silva M.J., Costa M.N., Roque A., Leão R., Calinas F.
INTRODUÇÃO E OBJECTIVOS: O burden da doença hepática em Portugal é desconhecido. As estimativas de
impacto económico têm-se socorrido de valores utilizados para financiamento hospitalar (GDH). O
conhecimento da despesa real com cirrose hepática (CH) é essencial.
Pretende-se estimar o custo médio de um episódio de internamento hospitalar por CH num serviço de
Gastrenterologia.
MÉTODOS: Revisão dos internamentos num Serviço de Gastrenterologia em 2012. Estimados custos de
cada internamento por CH. Para tal, calculadas directamente as despesas com medicamentos, Imagiologia
e técnicas; para os restantes elementos da despesa, utilizado o custo diário médio do Serviço a partir dos
dados de contabilidade analítica (216,09EUR/dia).
RESULTADOS: Analisados 135 episódios de internamento por CH, referentes a 82 doentes, 74,4% (n=61) do
sexo masculino, idade mediana 55 anos. A principal causa de CH foi álcool (58,5%), seguida de VHC+álcool
(20,7%).
A demora média dos internamentos por CH foi 15,3 dias. O custo total médio do internamento por CH foi
3.979,45EUR. Os custos com medicamentos, Imagiologia e técnicas são discriminados na Tabela 1. A
demora e custos dos internamentos de doentes com carcinoma hepatocelular (CHC) foram sobreponíveis
aos dos restantes doentes com CH.
N
Custo
Custos com
Custos com
Demora
total
medicamentos Imagiologia e
média
médio
(A)
técnicas (B)
(C)
TODOS OS
644 8,1
DOENTES
DOENTES
135 15,3
CIRRÓTICOS
sem CHC 109 15,3
com CHC 26 15,2
228,68
349,57
Tabela 1. Demora (em dias) e custos
médios (em EUR) por episódio de
internamento. C= A+B+(demora
média X 216,09EUR)
2323,78
CONCLUSÕES: O custo do
internamento por CH foi largamente
492,67
181,40
3979,45 superior à média da globalidade de
internamentos. O custo estimado do
502,89
192,59
4004,24 internamento por CH é
449,84
134,48
3875,24 aproximadamente o dobro do valor
correspondente por GDH. Estes
custos poderão ser considerados em estimativas do peso económico da CH.
Serviço de Gastrenterologia, Serviços Farmacêuticos, e Serviços de Informática do Centro Hospitalar de
Lisboa Central, EPE
55
5 AVALIAÇÃO DA FIBROSE HEPÁTICA NA HEPATITE B CRÓNICA: ACUIDADE DIAGNÓSTICA DE QUATRO
TESTES NÃO INVASIVOS
Magalhães J. (1), Dias de Castro F. (1), Boal Carvalho P. (1), Leite S. (1), Moreira MJ. (1) , Cotter J. (1,2,3)
Introdução: Nos últimos anos foram desenvolvidos vários testes não invasivos para avaliação de fibrose
hepática, nomeadamente scores resultantes da combinação de marcadores serológicos. O objectivo deste
estudo foi a avaliação da acuidade diagnóstica de quatro testes não invasivos, índice AST/plaquetas (APRI),
ALT/AST ratio (AAR), FibroQ e o FIB-4, em predizer a presença ou ausência de fibrose hepática significativa
em doentes com hepatite crónica B (CHB). Métodos: Quarenta doentes com CHB, previamente submetidos
a biopsia hepática, foram divididos em 2 grupos (F0-1: fibrose ausente/mínima vs. F2-4: fibrose
clinicamente significativa), de acordo com o grau de fibrose da classificação histológica METAVIR. A
acuidade diagnóstica de cada teste para fibrose hepática significativa, foi avaliada pela área sob a curva de
ROC (AUC). Subsequentemente, de acordo com os valores de cut-off mais frequentemente referidos na
literatura, foram determinados os valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e
valor preditivo negativo (VPN) para cada teste. Resultados: No nosso estudo, o FIB-4 foi o teste que
apresentou melhor acuidade diagnóstica para fibrose hepática significativa (AUC 0,81, 95%IC 0,661-0,963)
seguido pelo APRI (AUC 0,80, 95%IC 0,645-0,954) e FibroQ (AUC 0,72, 95%IC 0,504-0,929). O AAR não
apresentou uma boa acuidade diagnóstica para fibrose hepática significativa (AUC 0,48). Considerando um
valor de cut-off de 1 para o FIB-4, de 0.5 para o APRI e 1,6 para o FibroQ, a ausência de fibrose hepática
significativa foi corretamente identificada em 89% (sensibilidade 67%, especificidade 77%, VPP 46%, VPN
89%), 91% (sensibilidade 78%, especificidade 68%, VPP 41%, VPN 91%) e 88% (sensibilidade 67%,
especificidade 74%, VPP 43%, VPN 88%) dos doentes com CHB, respectivamente. Conclusão: No nosso
estudo, os testes não invasivos FIB-4, APRI e FibroQ demonstraram ser particularmente úteis na exclusão
de fibrose hepática significativa (VPN>85%) nos doentes com hepatite B crónica.
(1) Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar do Alto Ave, Guimarães, Portugal; (2)Instituto de
Investigação em Ciências da Vida e da Saúde, Universidade do Minho, Braga/Guimarães, Portugal;
(3)Laboratório Associado ICVS/3B’s, Braga/Guimarães, Portugal
56
6 INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA DE CAUSA HIPÓXICA – UMA ENTIDADE FREQUENTEMENTE
NEGLIGENCIADA
Carvalhana S., Trabulo D., Gonçalves A., Valente A., Palma R., Alexandrino P., Velosa J.
Introdução: A hepatopatia hipóxica, anteriormente denominada de hepatite isquémica ou fígado de
choque, representa 1% das admissões em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Na maioria dos casos,
esta entidade é subdiagnosticada devido a uma menor consciencialização dos clínicos para a sua complexa
etiopatogénese, uma vez que em cerca de 40% dos doentes não se verifica hipotensão arterial
associada. Objectivos: Avaliação das causas e prognóstico da insuficiência hepática aguda (IHA) numa
Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) com análise particular da etiologia hipóxica.
Métodos: análise retrospectiva, no período de 1992-2013, de todos os doentes admitidos na UCI de
Gastrenterologia e Hepatologia por IHA; avaliação da etiologia, evolução e outcome (sobrevida, transplante
hepático e óbito).
Resultados: 90 doentes; idade média 42 anos; 59% homens. Etiologias: viral – 35,6% (VHB+D – 60,0%);
tóxica – 33,3% (Amanita phalloides – 30,0%); hipóxica – 16,6%; outras – 11,1%; desconhecida – 3,3%. Dos
doentes com IHA hipóxica, as causas subjacentes foram: taquifibrilhação auricular – 6;
drepanocitose/talassémia – 2; miocardiopatia – 2; crise epiléptica – 2; enfarte agudo do miocárdio – 1; cor
pulmonale - 1; síndrome maligno dos neurolépticos – 1. Verificaram-se, no total, 38,8% de óbitos (35
doentes): 54,3% causa viral; 34,3% causa tóxica; 8,6% causa hipóxica. Foram referenciados para transplante
hepático 21 doentes (23,3%), sendo transplantados 17,7% (16 doentes), a maioria por causa tóxica (69%) e
nenhum por causa hipóxica. Apesar de 47% dos doentes com IHA de etiologia hipóxica ter tido necessidade
de suporte inotrópico, verificou-se boa evolução clínica com rápida normalização analítica (transaminases e
LDH).
Conclusão: A hipóxia é uma etiologia de IHA, que na nossa série representou um sexto das admissões por
IHA, com bom prognóstico quando diagnosticada atempadamente.
UCIGEH, Serviço de Gastrenterologia e Hepatologia, HSM, CHLN
57
1 INFLIXIMAB: INDUTOR DO AUMENTO DO NÚMERO DE MONÓCITOS CD16+ CIRCULANTES E
MODIFICADOR DA RESPOSTA À INFEÇÃO BACTERIANA
Coelho R.1, Nazareth N.2, Appelberg R.3, Gracio D.4,5, Sarmento A.3,2, Magro F.1,4,5,, Macedo G.1
Introdução e objectivos: A Doença de Crohn (DC) foi associado a uma resposta alterada dos macrófagos a
microorganismos. Os objectivos foram avaliar os efeitos da terapêutica com infliximab em subpopulações
de monócitos circulantes e determinar o perfil de resposta das citocinas após estimução bacteriana.
Material: Foram obtidos macrófagos derivados de monócitos do sangue periférico de 91 doentes com DC
[69 em tratamento com infliximab (DC-IFX) vs 22 sem terapêutica anti-TNF (DC) e 14 controles (C)]. Os
macrófagos foram infectados com estirpes de Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Mycobacterium avium
subsp. paratuberculosis (MAP) ou Mycobacterium avium subsp avium. Foi realizado doseamento dos níveis
de citocinas (TNF e IL-10), estudada a expressão de subpopulações de monócitos (com marcação para
CD14 e CD16) e quantificada a secreção de TNF pelos monócitos CD16+ e CD16-. Resultados: O tratamento
com infliximab resultou em níveis superiores de produção de TNF e de IL-10 pelos macrófagos em resposta
à estimulação bacteriana. Observou-se um aumento dos monócitos CD16+ em circulação associado ao uso
de infliximab (particularmente o subconjunto CD14++ CD16+), pré- terapêutica: 4,65% ±0,58% vs após
infliximab: 10,68% ±2,23%. Os monócitos CD16+ produziram maior quantidade de TNF em resposta à
estimulação pela MAP (infectados: 34,23 ±0,16 pg/2x105 células vs não infectados: 10,96 ±0,28 pg/2x105
células). Após três infusões de infliximab, os doentes apresentaram aumento da frequência de células TNF+
em resposta à infeção pela MAP (pré-tratamento: 1,05%±0,12%; pós- tratamento: 2,02%±0,47%).
Conclusão: O tratamento com infliximab aumentou a produção de TNF pelos macrófagos CD 16+ em
resposta à estimulação bacteriana, o que parece depender da subpopulação CD14++ CD16+. O tratamento
com infliximab resultou num aumento da produção de IL- 10 o que sugere uma mudança induzida pelo
infliximab para macrófagos M2 .
1-Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar de São João, Porto. 2-CEBIMED – Biomedicine Research
Center, Health Sciences Faculty, University Fernando Pessoa. 3-IBMC - Institute for Molecular and Cell
Biology, University of Porto. 4-Departamento de Farmacologia e Terapêutica da Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto. 5-MedInUP - Center for Drug Discovery and Innovative Medicines.
58
2 DESENVOLVIMENTO TUMORAL PRIMÁRIO E SECUNDÁRIO DE CARCINOMA COLORRETAL EM MODELO
ORTOTÓPICO – QUAL O PAPEL DO MICROAMBIENTE TUMORAL?
Caetano Oliveira R. 1, Abrantes A.M. 2,3, Tavares-Silva E. 4, Pires A.S. 2,3,5, Mamede A.C. 2,3,6, Gomes
M.A. 2, Tralhão J.G. 2,7, Botelho M.F. 2,3
Introdução: O carcinoma colorretal (CCR) contitui um grave problema de saúde pública, revelando uma
elevada taxa de incidência e mortalidade. Atualmente sabe-se que o CCR é uma doença heterogénea,
causada por alterações em vias patogénicas complexas, bem como moleculares, numa cascata de
processos biológicos. Assim, os modelos animais são fundamentais no estudo dos mecanismos moleculares
do cancro, devendo para tal mimetizar as características da progressão tumoral. Um dos modelos mais
utilizados é o modelo heterotópico, que todavia não evidencia metástases, fator importante e decisivo no
prognóstico dos doentes com CCR. O modelo ortotópico (ORT) de tumores humanos em murinos
imunodeprimidos provou ser mais adequado, pois além de caracterizar o microambiente, pode evidenciar
metastização. A utilização de dois modelos ORT de CCR, um no ceco e outro no cólon distal (onde o CCR é
mais frequente), permitirá o estudo local e disseminado de cerca de 60% dos CCR. Métodos: Três
diferentes linhas celulares humanas de CCR (LS1034, C2BBe1 e WiDr), de localizações topográficas distintas
(cego, cólon descendente e retosigmóide) são injetadas na submucosa cólica (10-14×106 células/animal)
em ratos RNU previamente submetidos a colostomias descendentes com fístula mucosa distal e
cecostomias, sendo avaliada a progressão tumoral através de medicina nuclear (99mTc-MIBI). Resultados:
Registou-se desenvolvimento tumoral quando as linhas celulares foram inoculadas num local homólogo à
sua origem, sendo que na linha C2BBe1 se obteve desenvolvimento tumoral secundário. Os estudos
imagiológicos demonstraram a captação tumoral e a possível metastização à distância nesse caso.
Discussão/Conclusão: Este estudo demonstra o papel crucial desempenhado pelo microambiente tumoral
na carcinogénese do CCR, bem como as possibilidades do modelo ORT para o estudo detalhado desta
patologia, facultando novas descobertas, tanto a nível de fatores de prognóstico, como de novas
possibilidades terapêuticas.
1 Serviço de Anatomia-Patológica, CHUC, Coimbra; 2 Unidade de Biofísica, FMUC, Coimbra; 3 IBILI,
CIMAGO, FMUC, Coimbra; 4 Serviço de Cirurgia, Cirurgia 3, CHUC, Coimbra; 5 FCTUC, Coimbra; 6 CICS-UBI,
UBI, Covilhã; 7 Serviço de Cirurgia, Cirurgia A, CHUC, Coimbra.
59
3 INIBIÇÃO DA EXPRESSÃO DE KRAS MUTADO EM CÉLULAS HUMANAS DE CANCRO DO CÓLON
Brito H.1, Lavrado J.1, Moreira R.1, Paulo A.1, Rodrigues C.M.P.1,2, Borralho P.M.1,2
Mutações no KRAS encontram-se presentes em 35-45% de tumores do cólon, sendo um importante alvo no
tratamento do cancro, para o qual não existe terapêutica dirigida. O objetivo deste trabalho foi regular
negativamente a transcrição deste oncogene e avaliar o efeito dessa estratégia na proliferação e morte de
células tumorais de cancro do cólon (CC).
Utilizaram-se quatro ligandos de G-Quadruplexos sintetizados no iMed.ULisboa (Grupo de Química
Medicinal) e avaliou-se o seu efeito na viabilidade e morte celular através de ensaios de metabolismo de
MTS e por Guava ViaCount, em células de CC com KRAS mutado (HCT116 e SW620) e em células com KRAS
wild-type (HEK293T). A expressão da proteína KRAS foi avaliada por immunoblotting.
Os valores de IC50 determinados situaram-se entre 0,3-3,46 µM, 0.55-4.74 µM e 0,50-6,57 µM,
respetivamente, em células HCT116, SW620 e HEK293T. A morte celular foi avaliada após 72 h de exposição
a concentrações equitóxicas (IC50) destes ligandos, as quais aumentaram a morte celular geral quase 2
vezes, tendo a apoptose aumentado entre 2 e 5 vezes em células HCT116 e SW620, relativamente ao
controlo (p<0,05). Em contraste, a exposição de células HEK293T a concentrações equitóxicas dos ligandos,
não resultou em aumento significativo de morte celular por apoptose. Curiosamente, alguns compostos
demonstraram ser 2,5 vezes mais eficazes do que o 5-Fluorouracilo no aumento da apoptose. Mais ainda,
os ligandos reduziram a expressão proteica de KRAS em todas as linhas celulares.
Estes resultados sugerem maior dependência das linhas celulares tumorais da sinalização via KRAS, em
particular de células humanas de CC HCT116, indicando que a inibição deste oncogene poderá constituir
uma nova abordagem terapêutica promissora no tratamento de tumores com KRAS mutado.
Financiado por SPG e FCT (EXPL/QEQ-MED/0502/2012)
1Instituto de Investigação do Medicamento (iMed.ULisboa), Faculdade de Farmácia, Universidade de
Lisboa, Portugal; 2Departamento de Bioquímica e Biologia Humana, Faculdade de Farmácia, Universidade
de Lisboa, Portugal;
60
4 BUTIRATO E IRINOTECANO: UMA NOVA ABORDAGEM PARA O TRATAMENTO DO CANCRO COLORRETAL
Encarnação J.C. 1,2, Pires A.S. 1,3,4,5, Gonçalves T.J. 1,2, Casalta-Lopes J.E. 1, Gonçalves AC 5,6, Abrantes
A.M. 1,4,5, Sarmento-Ribeiro A.B. 5,6, Botelho M.F. 1,4,5
Introdução: Uma dieta rica em fibras está relacionada com um baixo risco de desenvolvimento do cancro
colorretal (CCR). A fermentação de fibras dietéticas pela microflora intestinal resulta na produção de
butirato. Este tem sido reportado como um agente quimiopreventivo. O irinotecano é usado como segunda
linha de tratamento para o CCR. O uso de compostos naturais capazes de sensibilizar as células resistentes
à quimioterapia parece ser uma solução a considerar. O objetivo deste estudo é avaliar o efeito da
combinação de butirato com o irinotecano em três linhas celulares de CCR.
Material: As células C2BBe1, LS1034 e WiDr foram incubadas com diferentes concentrações de butirato de
sódio (1-50mM) e irinotecano (0,1-100 µM), isoladamente e em combinação. Para determinar o IC50
(concentração que inibe a proliferação em 50%) às 48, 72 e 96 horas, a proliferação celular foi avaliada pelo
ensaio MTT. Foi realizado o ensaio de citometria de fluxo de modo a avaliar a viabilidade celular e os tipos
de morte induzida, apoptose (rácio BAX/BCL-2) e a expressão do glutatião reduzido (GSH).
Resultados: O aumento da concentração de butirato resulta no decréscimo da proliferação e viabilidade
celular, no aumento do rácio BAX/BCL-2 e no ligeiro aumento da expressão de GSH, relativamente ao
controlo, nas três linhas celulares. Quando as células são sujeitas ao tratamento simultâneo com butirato e
irinotecano, existe sinergia. Este efeito é mais notável na linha LS1034 e menos notável na linha Widr.
Conclusões: Este estudo sugere que a combinação do butirato com o irinotecano tem um efeito antiproliferativo significativo nas três linhas celulares, apesar do seu diferente perfil genético e da sua
localização de origem. O uso de compostos naturais como o butirato em combinação com agentes
quimioterapêuticos poderá ser uma nova solução para o tratamento do CCR.
1 Unidade de Biofísica, FMUC, Coimbra; 2 FFUC, Coimbra; 3 FCTUC, Coimbra; 4 IBILI, FMUC, Coimbra; 5
CIMAGO, FMUC, Coimbra; 6 Clínica Universitária de Hematologia e Unidade de Biologia Molecular Aplicada,
FMUC, Coimbra.
61
5 DETERMINAÇÃO DO DANO NO ADN, DANO OXIDATIVO E ÍNDICE DE STRESS OXIDATIVO NOS DOENTES
COM DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
Coelho R. 1, Pereira C. 2, Magro F. 1,3,4, Macedo G. 1
Introdução e objectivos: Apesar do conhecimento de alguns factores genéticos e ambientais que
participam na etiopatogenia da doença inflamatória intestinal (DII), a sua etiologia é desconhecida. O stress
oxidativo constitui-se como um factor potencial na génese e perpetuação da inflamação. Objectivo: avaliar
o papel stress oxidativo nos doentes com DII. Materiais: Determinação do dano de ADN (DA) e dano
oxidativo (DO) em doentes com DII e em indivíduos saudáveis pelo método de comet assay, obtendo-se a
média da percentagem de ADN com quebras (DA) ou bases oxidadas (DO) em 100 células por indivíduo. O
índice de stress oxidativo (ISO) foi obtido pela razão entre o estado oxidante total (EOT) e a capacidade
antioxidante total (CAT) determinados no plasma de cada indivíduo por espectrofotometria. Sumário dos
resultados: Foram incluídos 147 doentes [n=101 doença de Crohn (DC), n=46 Colite Ulcerosa (CU)], e 89
indivíduos saudáveis (C). Os valores DO (DII- 4,49vs C- 0,00, p=0.000), DA(DII- 9,29 vs C-7,26, p=0.003), EOT
(DII- 6,64 vs C- 2,56, p<0.001) e ISO (DII-1,55 vs C- 0,38, p<0.001) são superiores nos doentes com DII
comparativamente aos indivíduos saudáveis. Nos doentes com DII, o valor médo DO foi superior na CU (CU10,18 vs DC-3,84, p=0.01), sendo o DA superior na DC (CU- 6,99 vs DC -10,34, p=0.001). O DO foi superior
nos doentes fumadores (7,97 vs 3,24, p<0.001). O atingimentodo do trato digestivo superior apresentou
valores de ISO superiores (3,69vs1.68, p=0,045). Doentes medicados com aminossalissilatos vs azatioprina
apresentam níveis inferiores de DA (5,01 vs 9,70, p<0.001). O uso de anti-TNF associou-se a níveis
superiores de DA (12,44 vs 9,70, p=0.035), EOT (12,48vs3.61, p=0.000) e ISO (3,04vs0,61, p<0.001).
Conclusões: Os doentes com DII apresentam DO e DA comparativamente à população saudável. O DA é
influenciados pela terapêutica com os aminossalissilatos conferindo um efeito protector e o anti-TNF
agravante.
1- Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar de São João, Porto. 2- Instituto Nacional de Saúde Dr.
Ricardo Jorge, IP. 3- Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. 4- MedinUP, Center for drug
discovery and innovative medicines
62
6 GRANDES DELECÇÕES GERMINAIS EPCAM-MSH2 EM DOENTES COM SÍNDROMA DE LYNCH: INACTIVAÇÃO
SOMÁTICA ASSOCIADA A UM FENÓTIPO AGRESSIVO
Francisco I.1, Albuquerque C.1, Filipe B.1, Silva P.1, Lage P.2,3, Claro I.2,3, Ferreira S.2,3, Rosa I.2,3, Fonseca
R.4, Rodrigues P.2, Chaves P.4, Dias Pereira A.3
Introdução: O síndroma de Lynch (SL) caracteriza-se pela presença de uma mutação germinal num dos
genes de reparação de erros do DNA do tipo mismatch[1], sendo os mais frequentemente mutados o MLH1
e o MSH2, nos quais se identificam mutações em cerca de 50% das famílias suspeitas de SL. Em 2009 foram
descritas famílias de SL com grandes delecções germinais no gene EpCAM, que se localiza a montante do
gene MSH2. Estas delecções abrangem a região promotora e por vezes alguns exões deste último,
verificando-se depois a sua inactivação somática por hipermetilação[2]. Objectivo: Identificar grandes
delecções no gene EpCAM em famílias com suspeita de SL. Doentes e Métodos: Desde 2010, foram
analisadas grandes delecções germinais nos genes EpCAM e MSH2 por Multiplex Ligation-dependent Probe
Amplification (MLPA) em 258 indivíduos índex de famílias com suspeita de SL, sem mutação pontual nos
genes MSH2 e MLH1. Resultados: Foram detectadas grandes delecções germinais no gene MSH2 em 13
famílias e numa foi identificada uma grande delecção germinal compreendendo desde o exão 3 do gene
EpCAM ao exão 8 do gene MSH2. Por PCR quantitativo verificou-se que a delecção se estendia ao exão 2
deste gene, compreendendo aproximadamente 72kb. Esta mutação foi identificada em 4/7 indivíduos
analisados desta família. Num dos indivíduos foram-lhe diagnosticados três carcinomas: um carcinoma
urotelial (65 anos), um adenocarcinoma endometrióide (69 anos) e aos 70 anos um adenocarcinoma pouco
diferenciado, mucocelular, em adenoma tubulo-viloso no bulbo duodenal (pT1N2M1-estádio IV). A
delecção quase total do EpCAM e o papel da respectiva proteína como molécula de adesão celular sugeria
uma eventual relação com o fenótipo metastático precoce. De facto, a delecção foi detectada neste último
tumor em homozigotia (germinal+somática), justificando a ausência de hipermetilação do gene MSH2
neste caso, enquanto o tumor do endométrio apresentava a delecção em heterozigotia. Conclusões: Esta
análise permitiu identificar a primeira família de SL com delecção EpCAM-MSH2, descrita em Portugal, e
aumentar o número de famílias com diagnóstico genético. É de salientar a possível relação entre a delecção
homozigótica do EpCAM e a metastização precoce, o que alerta para o risco de doentes com grandes
delecções germinais neste gene poderem apresentar um fenótipo metastático precoce por inactivação
somática do mesmo.
[1] Boland C. R. 2005 Fam Cancer 7, 41-52.
[2] Ligtenberg et al., 2009 Nat Genet 2009, 41:112–7.
1 - UIPM ; 2 - Clínica de Risco Familiar; 3 - Serviços de Gastrenterologia e 4 - Anatomia Patológica - IPOLFG,
EPE
63
Comunicações Orais - Doença Inflamatória Intestinal/Tubo Digestivo
1 PERTURBAÇÃO DO SONO EM DOENTES COM DOENÇA DE CROHN SOB TERAPÊUTICA ANTI-TNF ALFA:
PREVALÊNCIA E SUA RELAÇÃO COM QUESTIONÁRIO IBD-CONTROL
Fernandes C., Pais T., Ribeiro I., Silva J., Ponte A., Rodrigues A., Alberto L., Proença L., Silva AP., Pinho R.,
Carvalho J.
Introdução: a perturbação do sono é uma condição frequente na doença inflamatória intestinal,
nomeadamente em situações com gravidade moderada/severa. O questionário IBD-control1 foi
recentemente desenvolvido e validado para avaliar o controlo da doença pela perspetiva do doente.
Nenhuma relação foi ainda estabelecida entre a perturbação do sono e o questionário IBDControl. Objetivo: avaliar a prevalência de perturbação do sono (através do índice de qualidade de sono de
Pittsburgh - PSQI)2 em doentes com doença de Crohn sob terapêutica com anti-TNF alfa. Avaliar ainda a
correlação entre a qualidade do sono e os subscores do questionário IBD control (IBD-control-8 e IBDcontrol-VAS). Métodos: doentes com doença Crohn sob terapêutica com anti-TNF alfa (infliximab e
adalimumab) em 2013 que completaram o questionário IBD-Control e o questionário do PSQI (ambos
questionários realizados telefonicamente e por um único operador) . Avaliado: a 1) prevalência de
perturbação do sono; e 2) a correlação entre o IBD-control subscores e o PSQI. Resultados: de 43 doentes
considerados, 38 aceitaram responder aos questionários (55,3% feminino, idade média 38,3 anos); Valor
médio de PSQI de 4,8 [±3,6] pontos; considerando o cut-off original a prevalência de perturbações do sono
foi de 39,5%; O valor médio do IBD-control-8: 13.0 [±3,3] pontos; IBD-control-VAS 87.1 [±14.5] pontos; os
subscores IBD-control-8 e IBD-control-VAS estão adequadamente correlacionados com o PSQI (-0.66 p<0.01
and -0.81 p<0.01, Spearman’s rho respetivamente). Conclusão: Na nossa amostra: 1) a prevalência de
perturbações do sono foi de 39,8% e 2) os subscores do IBD-control revelaram adequada correlação com
PSQI. Os subscores do IBD-control parecem ter um papel adicional na predição de perturbações do sono
em doentes com doença de Crohn a realizar terapêutica com anti-TNF alfa.
1 – Bodger L, et al. Gut 2013;0:1-11
2 - Buysse, D.J., et al. Journal of Psychiatric Research, 28(2), 193-213.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar Vila Nova Gaia/Espinho
64
2 PREVALÊNCIA E FATORES DE RISCO PARA COLITE ULCEROSA COM CURSO AGRESSIVO
Cardoso R., Campos S., Freire P., Ferreira M., Mendes S., Ferreira A.M., Andrade P., Portela F., Sofia C.
INTRODUÇÃO: A colite ulcerosa (CU) é uma doença heterogénea. Têm sido identificados fatores
prognósticos para eventos particulares como a necessidade de colectomia. Recentemente o curso agressivo
da CU foi definido pela existência de recidivas frequentes, neoplasia do cólon (NC), manifestações extraintestinais (MEI) ou necessidade colectomia.
OBJETIVO: Determinar a prevalência e eventuais fatores de risco para CU com curso agressivo.
DOENTES E MÉTODOS: Incluíram-se doentes com CU com pelo menos 8 anos de evolução naturais e/ou
residentes no distrito de Coimbra. Recolheram-se dados clínicos e demográficos relativos ao diagnóstico e à
evolução clínica. O curso agressivo da CU foi definido de acordo com os critérios mencionados
anteriormente.
RESULTADOS: Foram incluídos 135 doentes (sexo feminino: 66, 48,9%; média de idades: 38,1±16,4anos)
com um tempo médio de seguimento de 168,4±92,7meses. A prevalência de CU agressiva foi de 31,1% (42
doentes): MEI em 20%, recidivas frequentes em 11,1%, colectomia em 3,7% e NC em 2,2%. Detetou-se uma
tendência para associação significativa entre colite extensa e curso agressivo da doença (26,2% vs. 12,9%;
p=0,057). Verificou-se um maior risco de CU agressiva nos doentes medicados com corticosteroides
sistémicos no primeiro ano após o diagnóstico (43,8% vs. 24,5%; p=0,039) e naqueles com internamento
por colite grave requerendo corticoterapia endovenosa (54,5% vs. 26,5%; p=0,009). O curso agressivo não
revelou associação com a idade de diagnóstico da doença (39,5±16,6 vs. 35,0±15,9anos; p=0,104). Nos
doentes com curso agressivo o tratamento com azatioprina (50% vs. 21,5%; p=0,001) e infliximab (16,7% vs.
1,1%; p=0,001) foi significativamente mais frequente.
CONCLUSÕES: A CU agressiva tem uma prevalência elevada sobretudo à custa das MEI. A necessidade de
corticoides sistémicos no primeiro ano após o diagnóstico ou de corticoterapia endovenosa ao longo da
evolução da doença revelaram valor preditivo de curso agressivo da CU. Na nossa série a idade de
diagnóstico não mostrou valor prognóstico.
Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
65
3 VALIDAÇÃO DA VERSÃO PORTUGUESA DE UM QUESTIONÁRIO PARA AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DOS
CUIDADOS DE SAÚDE DO PONTO DE VISTA DO UTENTE COM DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL (QUOTEIBD)
Fernandes D., Nogueira M., Gonçalves B., Costa S., Machado A., Caetano A., Gonçalves R., Soares J.
Introdução: A perspetiva dos doentes sobre os cuidados de saúde que recebem tem ganho importância
crescente na avaliação da qualidade desses cuidados, sobretudo em doenças crónicas como a doença
inflamatória intestinal (DII). Neste sentido, foi criado o QUOTE-IBD, um questionário para avaliação da
qualidade dos cuidados de saúde do ponto de vista do utente com DII, mas que ainda não possui uma
versão portuguesa validada.
Objetivos: Avaliar a validade, reprodutibilidade e aceitabilidade da versão portuguesa do QUOTE-IBD.
Métodos: Estudo observacional longitudinal unicêntrico com 3 fases sequenciais: 1) tradução e adaptação
cultural do QUOTE-IBD e avaliação da sua compreensibilidade; 2) avaliação da validade através da
correlação entre os resultados do QUOTE-IBD (composto por 23 itens, agrupados em 7 domínios e
avaliados segundo o seu desempenho, importância e impacto da qualidade) e escalas analógicas visuais
(VAS); 3) avaliação da reprodutibilidade da versão portuguesa do QUOTE-IBD pelo preenchimento do
questionário uma segunda vez, após 4 semanas.
Resultados: Participaram no estudo 114 utentes com DII (77 com doença de Crohn e 37 com colite
ulcerosa). O coeficiente de correlação de Spearman entre o Cuidado Global e a VAS foi positivo e
significativo (p<0.001), quer para o Desempenho (rs=0.35), quer para o Impacto da Qualidade (rs=0.33).
Trinta e quatro (30%) utentes completaram o questionário pela segunda vez. O coeficiente de correlação
de Spearman entre o Cuidado Global do primeiro e segundo questionários foi positivo e significativo, quer
para o Desempenho (rs=0.62; p<0.001), quer para o Impacto da Qualidade (rs=0.55; p<0.01). Apenas 3 itens
relativos ao Desempenho tiveram percentagens de resposta abaixo, mas muito próximas, dos 90%.
Conclusão: A versão portuguesa obtida do QUOTE-IBD é válida, reprodutível e aceitável na avaliação do
Desempenho e Impacto da Qualidade do Cuidado Global do ponto de vista do utente com DII.
Hospital de Braga
66
4 COLONOSCOPIA POR ROTINA APÓS DIVERTICULITE AGUDA NÃO COMPLICADA - É NECESSÁRIA?
Andrade P., Ribeiro A., Macedo G.
Introdução: A maioria das guidelines internacionais recomenda a realização por rotina de colonoscopia
após tratamento conservador de diverticulite aguda diagnosticada por tomografia computadorizada (TC). O
principal objetivo é excluir a presença de uma lesão maligna subjacente. Os dados que suportam estas
recomendações são escassos e divergentes. Objetivo: Determinar a prevalência de neoplasia cólica
avançada (NCA) detetada por colonoscopia após diagnóstico imagiológico de diverticulite aguda e avaliar a
necessidade da sua realização por rotina. Métodos: Analisados retrospetivamente todos os doentes
hospitalizados por diverticulite aguda entre julho/2008 e junho/2013. Colhidos dados clínicos,
laboratoriais, imagiológicos, endoscópicos e histológicos. Excluídos os doentes com colonoscopia mais de
1ano após a admissão. Definiu-se adenoma avançado (AA) como adenoma ? 10 mm, ? 25% histologia
vilosa ou com displasia alto grau (DAG). NCA incluiu os casos de carcinoma colorretal (CCR) e adenoma
avançado (AA). Resultados: Dos 364 doentes selecionados, 252 (69%) realizaram colonoscopia até um ano
após a admissão (51% mulheres; idade média de 59 ± 13 anos). Sessenta e oito doentes (26.9%) tinham
pólipos, 13 (5.1%) tinham AA e 8 (3.2%) CCR; 21 (8.3%) doentes tinham NCA. Os doentes com diverticulite
aguda complicada (n=43) apresentaram maior número de NCA (20.9% vs 5.3%, p=0.003) comparativamente
aos doentes com diverticulite aguda não complicada (n=209). Na análise multivariada, a idade?50 anos (OR
8.12, p = 0.017) e presença de abcesso na TC (OR 3.15, p = 0.036) foram fatores de risco significativos para
NCA. Conclusões: Os doentes com diverticulite aguda complicada de abcesso têm maior risco de NCA na
colonoscopia de seguimento. A prevalência de NCA nos doentes com diverticulite aguda não complicada é
baixa. Este estudo demonstra que, na ausência de outras indicações, a realização por rotina de
colonoscopia nos doentes com diverticulite aguda não complicada pode ser dispensada.
Serviço de Gastrenterologia Centro Hospitalar S.João, Porto
67
5 APLICABILIDADE DA QUIMIOTERAPIA PERIOPERATÓRIA NO CANCRO GÁSTRICO: AS DIFICULDADES DA
VIDA REAL SÃO SEMELHANTES ÀS DOS ENSAIOS CLÍNICOS
Trabulo D.(1), Moleiro J.(1), Ferreira A.(1), Dionísio R.(2), Cardoso C.(3), Pimenta A.(4), Mão de Ferro S.(1),
Serrano M.(1), Ferreira S.(1), Freire J.(3), Luís A.(3), Loureiro A.(5), Casaca R.(6), Bettencourt A.(6), Dias
Pereira A.(1)
Introdução: O benefício da quimioterapia perioperatória(QPO) nos doentes com adenocarcinoma gástrico
(CG) ou da junção esófago-gástrica (CJEG) ressecável foi demonstrado no estudo MAGIC, à custa de elevada
morbilidade. O objectivo do trabalho consistiu em avaliar a aplicabilidade deste estudo na prática
clínica. Métodos: Doentes com CG e CJEG referenciados à Consulta Multidisciplinar entre 2009 e 2013.
Estadiamento com TC toraco-abdomino-pélvica, ecoendoscopia se T<3, N0 e laparoscopia se T>2 ou N+.
QPO proposta aos estadiados como T>2 ou N+ (3 ciclos pré e pós-operatórios de epirrubicina, cisplatina e 5fluorouracilo, cirurgia com dissecção ganglionar D2). Avaliadas características clínicas, adesão,
complicações e sobrevivência. Estatística: chi2, t-Student, Kaplan-Meier. Resultados: 418 doentes, 315 CG,
103 CJEG; 57% homens, idade média 65,4±21-93 anos. QPO proposta em 150 (em 2 com quimioterapia
intraperitoneal por citologia positiva na laparoscopia). Quimioterapia pré-operatória em 143 doentes (não
realizada por: progressão da doença-5, sintomatologia obstrutiva-1, comorbilidades-1); complicações
major-7%, mortalidade–3%. Cirurgia: 134 doentes-94%(não efectuada por: morte durante quimioterapia-4,
toxicidade da quimioterapia-1, progressão de doença-1, recusa-2). Cirurgia R0-102 doentes(76,1%), R1-5,
R2/irressecável-28; complicações major–16%, mortalidade–3%. Quimioterapia pós-operatória se cirurgia
R0: 74/102(72,5%); não realizada por: complicações de quimioterapia/cirurgia-26, progressão de doença-2;
complicações major–6%; mortalidade–0%. Assim, 69 doentes (47%) não concluíram o protocolo proposto.
Sobrevivência aos 36 meses: a)global-37,4%; b)propostos para QPO-51,2%; c)tratados com intenção
curativa-66,5%; d)sobrevivência dos que concluíram o protocolo proposto-70,7%. Conclusão: Um terço dos
doentes foram elegíveis para QPO. As taxas de conclusão do tratamento, cirurgias R0 e quimioterapia pósoperatória foram superiores na nossa série, relativamente ao estudo MAGIC. A QPO é exequível e aplicável
na prática clínica, mas à semelhança deste estudo, apenas metade dos doentes consegue concluir o
protocolo proposto, quer por complicações do tratamento, quer por progressão da doença.
1. Serviço de Gastrenterologia-Instituto Português de Oncologia, Lisboa; 2. Serviço de Oncologia-Hospital
de Faro; 3. Serviço de Oncologia-Instituto Português de Oncologia, Lisboa; 4. Serviço de RadioterapiaInstituto Português de Oncologia, Lisboa; 5. Serviço de Radiologia-Instituto Portugês de Oncologia; 6.
Serviço de Cirurgia-Instituto Português de Oncologia, Lisboa
68
6 TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DE FÍSTULAS EM CIRURGIA BARIÁTRICA
Carvalho D., Loureiro R., Russo P., Seves I., Rio-Tinto R.
Introdução e objectivos: A cirurgia bariátrica é o tratamento mais eficaz a longo prazo na resolução da
obesidade e das suas comorbilidades. A complexidade e o risco cirúrgico nos doentes obesos condicionam
significativa morbi-mortalidade. As fístulas em locais de sutura são uma das complicações mais graves não
estando definida a melhor abordagem terapêutica. Na literatura há várias descrições de casos e pequenas
séries em que se utilizam próteses metálicas auto-expansíveis (PMAE) no tratamento de fístulas, revelandose uma alternativa eficaz e com menos riscos relativamente ao tratamento cirúrgico. Apresentamos um
estudo que realça a eficácia e segurança desta opção terapêutica.
Métodos: Estudo retrospectivo incluindo doentes submetidos a colocação de PMAE parcial e totalmente
cobertas em fístulas pós-cirurgia bariátrica entre 01/01/2010 e 31/12/2013.
Resultados: Tratámos 8 doentes (d), 75% mulheres, idade média 40 anos (26-62). 7 casos de sleeve e 1
bypass gastro-jejunal. O intervalo mediano entre a cirurgia e a detecção de fístula foi 29 dias (19-67). Em 5
doentes utilizámos PMAE totalmente cobertas e 3 doentes PMAE parcialmente cobertas. Obteve-se
resolução da fístula em 7 doentes (87,5%), tendo sido necessário reposicionar a prótese num caso e colocar
segunda prótese noutro. Num doente verificou-se persistência de fistula após 49 dias com necessidade de
tratamento cirúrgico. Em média, as próteses permaneceram in-situ durante 69 dias (24-105). No doente
submetido a bypass gastro-jejunal constatou-se migração tardia da PMAE com oclusão e posterior remoção
por enteroscopia de duplo balão. Nos restantes casos a remoção foi efectuada por tracção (5d) ou por
colocação de prótese plástica e remoção em bloco 2 semanas depois (2d).
Conclusão: O tratamento endoscópico de fístulas em cirurgia bariátrica com PMAE é uma alternativa eficaz
e segura.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar de Lisboa Central - Hospital Santo António dos Capuchos
69
Comunicações Orais - Endoscopia Digestiva II
1 FATORES PREDITIVOS DE NÃO RECUPERAÇÃO DE PÓLIPOS CÓLICOS RESSECADOS ENDOSCOPICAMENTE
Fernandes C., Pinho R., Leite S., Proença L., Rodrigues A., Alberto L., Fernandes S., Silva AP., Freitas T., Pais
T., Ribeiro I., Silva J., Ponte A., Carvalho J.
Introdução: a colonoscopia permite o diagnóstico, exérese e recuperação de pólipos cólicos. Não se
encontram totalmente definidos quais os fatores preditivos para a não recuperação dos pólipos cólicos.
Objetivo: avaliar prevalência de pólipos cólicos não recuperados para análise histológica; definir fatores
preditivos para a não recuperação endoscópica dos pólipos. Métodos: revisão de todas as colonoscopias
realizadas entre setembro de 2011 e dezembro de 2012, com o diagnóstico de “pólipo” e/ou “pólipos” no
relatório do exame endoscópico e em que tenha sido realizada polipectomia/mucosectomia com ansa.
Considerada uma equipa constituída por 11 especialistas e 3 internos de Gastrenterologia. Dados
demográficos e endoscópicos obtidos após análise do relatório do exame endoscópico. Análise estatística
(SPSS v.19): Chi-quadrado, t-student. Resultados: consideradas 496 colonoscopias (81,5% colonoscopias
totais) a que correspondem 484 doentes (sexo masculino 66,1%; idade média 63,4 anos [±10,2]). De um
total de 1111 pólipos cólicos ressecados, não se recuperaram 52 pólipos (4,7%). Preparação cólica
deficiente (p=0,0006), antecedentes de cirurgia colo-retal (p=0,008), maior número de pólipos ressecados
no mesmo exame (p<0,0001), pólipos ? 5mm (p<0,0001), localização no cólon direito (p=0,0006) e exérese
com ansa “a frio” versus ansa diatérmica (p= 0,0007) revelaram-se fatores preditivos de não recuperação
dos pólipos ressecados. A realização do exame por interno em formação (p=0,81), sob sedação profunda
(p=0,94), a presença de divertículos (p=0,44), a presença de cancro colo-retal concomitante (p=0,34) ou a
realização de colonoscopia total versus esquerda (p=0,28) não se associaram com a não recuperação dos
pólipos cólicos. Conclusão: A presença de deficiente preparação cólica, antecedentes de cirurgia coloretal, maior número de pólipos ressecados num mesmo exame, pólipos < 5mm, a localização de pólipos no
colon direito e a exérese com ansa “a frio” assumiram-se como fatores preditivos de não recuperação de
pólipos. A prevalência de não recuperação de pólipos ressecados foi 4,9%.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar Vila Nova Gaia/Espinho
70
2 VALIDAÇÃO DO ÍNDICE DE GAY NA SELEÇÃO DA VIA DE ABORDAGEM POR ENTEROSCOPIA DE MONOBALÃO APÓS ACHADOS POSITIVOS EM CÁPSULA ENDOSCÓPICA
Fernandes C., Pinho R., Rodrigues A., Pais T., Ribeiro I., Silva J., Ponte A., Carvalho J.
Introdução: após achados na cápsula endoscópica, a via de abordagem da enteroscopia assistida por
dispositivo nem sempre é evidente. Gay et al, propuseram um índice para predizer a correta via de
abordagem da enteroscopia assistida por dispositivo (se tempo de trânsito até lesão >0,75 do tempo
orocecal – via anal). Recentemente, Li et al construíram um outro índice (se tempo desde piloro até a
lesão> 0,6 do tempo de trânsito de intestino delgado – via anal). Objetivo: avaliar capacidade do índice de
Gay em predizer a via de abordagem da enteroscopia de monobalão após achados positivos em cápsula
endoscópica; comparar com
índice de Li. Materiais: estudo retrospetivo dos doentes submetidos a cápsula endoscópica que tendo em
conta os achados foram
posteriormente submetidos a enteroscopia de mono-balão entre Janeiro 2010 e Setembro 2013. Via de
abordagem de acordo com índice de Gay. Comparação com índice de Li. Resultados: avaliados 49
doentes (feminino 57,1%; idade média 66,7 anos). Angiectasias (n:20) e hemorragia sem identificação da
origem (n:17) motivaram frequentemente a realização da enteroscopia de mono-balão. De acordo com
índice de Gay, indicada abordagem oral em 69,4% (n:34) dos casos. Não atingido objetivo proposto para
enteroscopia mono-balão em 12,2% (n:6) dos casos, dos quais em 5 por motivos não relacionados com
a distância ao objetivo (angulação fixa por bridas: 3; falha técnica: 1; estenose de anastomose ileo-cólica:
1). Em apenas um destes casos tentada abordagem por via oposta, sem sucesso. Índice de Gay e índice de
Li concordantes em 98% (n:48) dos casos. No caso discordante não atingido o objetivo proposto pela via de
abordagem escolhida. Conclusão: Na nossa amostra: 1) o índice de Gay revelou adequada capacidade em
predizer a via de abordagem da enteroscopia de mono-balão; 2) o índice de Li tem capacidade de predição
semelhante ao índice de Gay.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar Vila Nova Gaia
71
3 ACUIDADE DA ECOENDOSCOPIA PARA SELEÇÃO DE TRATAMENTO NEOADJUVANTE NO CANCRO
GÁSTRICO
Gonçalves BM, Bastos P, Soares JB, Fernandes D, Cunha J*, Couto E*, Rolanda C, Gonçalves R
Introdução e objetivos: Estudos recentes revelam que o tratamento neoadjuvante do cancro gástrico
localmente avançado aumenta a sobrevida dos doentes. Os autores propuseram-se avaliar a acuidade da
ecoendoscopia na seleção dos doentes com cancro gástrico com indicação para terapêutica neoadjuvante.
Material: Análise retrospetiva dos doentes com adenocarcinoma gástrico que realizaram ecoendoscopia de
estadiamento e foram submetidos a gastrectomia primária entre 2011 e 2013. Determinou-se a
concordância (kappa-k) entre a ecoendoscopia e a patologia para o estadiamento TNM e a acuidade
(AUROC, sensibilidade e especificidade) da ecoendoscopia na identificação dos doentes com indicação para
neoadjuvância (definida como estadios II e III na análise anatomo-patológica da peça operatória).
Resultados: Foram realizadas 141 ecoendoscopias de estadiamento, das quais 66 foram excluídas (37 por
doentes não submetidos a gastrectomia, 16 por doentes submetidos a neoadjuvância, 7 por serem exames
de re-estadiamento e 6 por não serem adenocarcinomas). Dos 75 doentes incluídos, a idade média foi de
66 anos, sendo 65% do género masculino e 60% com adenocarcinoma do tipo intestinal. A distribuição dos
doentes segundo o estadiamento ultrassonográfico e patológico foi: 50.7% e 46.6% para o estadio I, 31.1%
e 33.3% para o estadio II, 16% e 21.3% para o estadio III. A concordância entre a ecoendoscopia e a
patologia para o estadios T, N e TNM foi boa (k=0.61), moderada (k=0.44) e razoável (k=0.36),
respectivamente, enquanto que para estadios II+III foi boa (k=0.63). A acuidade da ecoendoscopia para os
estadios II+III foi elevada (AUROC-0.82, sensibilidade-78% e especificidade-86%), sobretudo para o
adenocarcinoma de tipo intestinal (AUROC 0.84, sensibilidade 86% e especificidade 85%).
Conclusões: A ecoendoscopia assume um papel importante no estadiamento do cancro gástrico, revelando
um bom desempenho na seleção de doentes para tratamento neoadjuvante, especialmente no
adenocarcinoma de tipo intestinal.
Departamento de Gastrenterologia, Hospital de Braga * Departamento de Oncologia, Hospital de Braga
72
4 DESNUTRIÇÃO E EVOLUÇÃO CLÍNICA DE 234 DOENTES COM NEOPLASIAS CERVICO-FACIAIS SUBMETIDOS
A GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA
Fonseca J, Pereira M, Carrapito T, Santos CA
Introdução e Objectivos: Doentes com neoplasia cervicofacial (NCF) e gastrostomia endoscópica (PEG) têm
alto risco nutricional e dificuldades na expressão verbal, condicionando a avaliação nutricional. Pretendeuse estudar: 1. Evolução clínica. 2. Estado nutricional quando referenciados para PEG, com avaliação
dietética, Nutritional Risk Screening (NRS 2002), parâmetros antropométricos e laboratoriais. 3. Associação
do estado nutricional com evolução clínica, e 4. Construir um Score de prognóstico nutricional capaz de
identificar desnutrição e má evolução clínica.
Material e Métodos: Avaliámos adultos com NCF no momento da gastrostomia, usando: NRS 2002,
avaliação dietética, Índice de Massa Corporal (IMC), Perímetro do Braço (PB), Prega Cutânea Tricipital
(PCT), Circunferência Muscular do Braço (CMB), Albumina, Transferrina e Colesterol. Com IMC, PCT, CMB e
parâmetros bioquímicos criamos um Score de prognóstico nutricional variando entre 0-6.
Resultados: Doentes: 234 (211 homens) 39-94 anos. Neoplasias estadios III-IV: laringe (79), cavidade oral
(72), faringe (43), esófago proximal (26) e outros (14). 149 morreram, 33 seguidos na Consulta de Nutrição
Artificial, 36 retomaram ingestão oral. Todos apresentaram NRS 2002 ? 3 e ingestão <50% das necessidades
calóricas. IMC entre 12,7-43 e PB, PCT e CMB baixos em 189, 197 e 168 doentes. Resultados semelhantes
com albumina, transferrina e colesterol baixos em 91, 155 e 119 doentes. O Score de prognóstico
nutricional mostrou que um valor ?3 está associado a menor sobrevivência (p=0,029).
Conclusões: Doentes com NCF estão desnutridos quando referenciados para PEG. Todos estavam
desnutridos pelo NRS 2002/avaliação dietética e a maioria apresentou desnutrição pelos parâmetros
antropométricos e laboratoriais. Doentes com Score de prognóstico nutricional ? 3 tiveram pior evolução
clínica, com sobrevivência significativamente baixa, necessitando apoio clínico e nutricional imediato.
GENE - Grupo de Estudo de Nutrição Entérica, Serviço de Gastrenterologia, Hospital Garcia de Orta, Av.
Professor Torrado da Silva, 2800 Almada, Portugal
73
5 GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA TRANS-NASAL (PEG-TN) EM DOENTES COM TUMORES DA
CABEÇA E PESCOÇO: ABORDAGEM CONJUNTA POR GASTRO E PNEUMOLOGIA
Faias S.1, , Duro da Costa2, , Dionísio J.2, , Costa P. 2, , Rosa I.1, , Ferreira S.1 , , Mão de Ferro S.1, , Pereira
da Silva J.1, , Dias Pereira A.1
Introdução: A disfagia provocada por tumores da cabeça e pescoço (TCP) e pelos efeitos secundários do
tratamento justifica a colocação gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) para suporte nutricional
nestes doentes. A obstrução orofaríngea ou trismus impedem a sua colocação por via trans-oral, sendo
realizada a colocação por via trans-nasal (tn), com um endoscópio fino. A utilização de broncosópio
adaptado neste contexto já foi descrita. Objetivo: Avaliação de PEGs transnasais (PEG-tn) colocadas, num
período de 5 anos, pelo método “pull” num procedimento combinado, com Pneumologista no tempo alto e
Gastrenterologista no tempo abdominal, utilizando um broncoscópio adaptado. Material e Métodos:
Análise retrospetiva de 19/649 (3%) doentes consecutivos com TCP referenciados para colocação de PEG
entre 2009-2013. Características demográficas, indicação, sucesso do procedimento, complicações,
respectivo tratamento e sobrevida foram registados. Resultados: PEGs-tn, colocadas com sucesso em
18/19 doentes (15H/4M), com idade média=56 anos(26-74) e IMC=19(17-25). Apenas uma falha ténica
(ausência de transiluminação). PEGs-tn paliativas em 11/18 e profiláticas em 8/18 doentes. Opção por PEGtn por trismus (17/18) e obstrução orofaríngea (1/18), em doentes com tumores da orofaringe (6), cavidade
oral (5), língua (4) e seio maxilar (3). A PEG-tn foi a forma exclusiva de aporte nuctricional em todos os
doentes, e após um follow-up médio=269dias (31-1115), 11 doentes faleceram por doença, 2 por outras
causas e 5 estão vivos, mantendo a PEG-tn como via entérica exclusiva. Estes 5 doentes vivos sem doença,
utilizam a PEG-tn em média há 378 dias(110-730). Ocorreram complicações em 6/18 doentes, todas
infecções minor, sem necessidade de internamento, 3 precoces (<=7 dias após colocação) e 3 tardias (>7
dias após colocação). Sem complicações imediatas, major ou mortalidade associada à técnica. Conclusões:
A colocação de PEG-tn conjunta, por Gastrenterologista e Pneumologista, utilizando um broncosópio
adaptado, em doentes com TCP que impedem a colocação de por via oral, é um procedimento eficaz e
seguro.
Serviço de Gastrenterologia1 e Pneumologia2 Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil - Lisboa
74
6 OS DOENTES COM TUMORES DA CABEÇA E PESCOÇO SUBMETIDOS A QUIMIORADIOTERAPIA DEFINITIVA
TÊM DISFAGIA PROLONGADA E NECESSITAM DE PEG PROFILÁTICA
Rodrigues R.V., Faias S., Moleiro J., Serrano M., Femenia M, Severiano S., Machado V., Dias Pereira A.
Introdução: A disfagia e odinofagia associadas à patologia tumoral e agravadas pela mucosite associada à
quimioradioterapia (QRT), justificam a colocação profilática de gastrostomia endoscópica percutânea (PEG)
para suporte nutricional em doentes com tumores de cabeça e pescoço (TCP).
Objectivo: Avaliar a utilidade e tempo de utilização de PEGs profiláticas em doentes com TCP submetidos a
QRT definitiva, com follow-up >1 ano.
Material e Métodos: Análise prospectiva de doentes consecutivos com TCP referenciados para colocação
de PEGs profiláticas entre Jul/12-Dez/12. Características demográficas, estádio tumoral, IMC, tempo de
utilização de PEG (exclusiva e complementar) e registo ponderal antes, durante e após tratamento foram
avaliadas.
RESULTADOS: PEGs colocadas em 47 doentes com TCP (41H/6M), idade média=58A (40-76). TNM:
T1/2=11, T3/4=36, N0/1=20, N2/3=27. IMC=24(15-33). Das 47 PEGs colocadas, apenas 2 não foram
utilizadas. Tempo médio de PEG 7 meses (0,1-20 meses). Dos 45 doentes que utilizaram a PEG, após followup>1 ano: 27 em remissão, 3 persistência doença, 15 falecidos (13 doença; 2 infecção repiratória). Dos 27
em remissão, 22 retiraram a PEG em média após 7 meses (3-15) e 5 ainda a mantém em média após 17
meses (14-20). Dos 15 doentes falecidos apenas 2 retiraram PEG. Tempo médio de utilização exclusiva de
PEG: 3 meses (0-18). Utilização de PEG (excusiva/parcial/nula): durante tratamento (15/29/2); após
tratamento (6/26/9); seis meses após tratamento (5/7/23). Peso médio (antes/durante/após tratamento):
65/62/60Kg. Verificou-se redução ponderal em 31 doentes durante o tratamento e em 24 após o
tratamento, mesmo utilizando a PEG para suporte nutricional.
CONCLUSÕES: O suporte nutricional por via entérica é fundamental nos doentes com TCP durante e após
QRT definitiva. A PEG profilática permitiu o aporte entérico, mas não impediu redução ponderal.
Praticamente todos os doentes necessitaram da PEG durante e após o tratamento. Um quinto dos doentes
em remissão necessitaram dela a longo prazo.
Serviço de Gastrenterologia Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil
75
Casos Clínicos Interativos II
1 PANCREATITE E HEPATITE: DUAS FACES DA MESMA MOEDA?
Palmela C., Torres J., Fidalgo C., Espírito Santo J., Noronha C., Strecht J., Oliveira H., Santos A. A., Cravo M.
Apresentamos 2 casos de PAI, tipo 1 e 2, com apresentação clínica típica e iconografia de elevada
qualidade. Caso1: Homem, 59A, admitido por epigastralgia, icterícia obstrutiva e perda ponderal.
Analiticamente: Bil total/conjugada:5,31/4,38mg/dL, AST:605U/L, ALT:1384U/L, FA:1041U/L, GGT:3362U/L,
amilase e lipase normais. Eco abdominal: ectasia difusa das VBIH e VBEH, sem litíase vesicular e com
pâncreas globoso e hipoecogénico sugerindo lesão da cabeça do pâncreas. Colangio-RM: globosidade
difusa pancreática, ligeiramente heterogénea na fase arterial, dilatação das VBIH e VBEH, com realce
parietal do colédoco e afilamento regular e progressivo, compatível com estenose benigna; observada
ainda paniculite mesentérica. Do restante estudo: vírus e marcardores tumorais negativos; IgG4 529mg/dL
(VR:3,0-201,0mg/dL). Assumido o diagnóstico de PAI com base nos achados imagiológicos típicos e IgG4
elevada, com atingimento das vias biliares e mesentério. Aguarda biópsia hepática. Caso2: Homem, 35A,
referenciado por epigastralgia recorrente, com irradiação dorsal, náuseas. Analiticamente destacava-se
lipase<3xN. TC abdominal: espessamento e hipodensidade difusa do pâncreas, em provável relação com
processo inflamatório, e adenomegálias exuberantes adjacentes ao cego. Colangio-RM: alteração de sinal
difuso do pâncreas, com pâncreas em “salsicha”, sem lesões focais, favorecendo eventual PAI; sem
dilatação das vias biliares ou pancreáticas, mas com proeminentes adenopatias ileocecais. IgG4 negativa. A
ecoendoscopia revelou imagem nodular hipoecogénica, heterogénea de limites mal definidos no corpo do
pâncreas sem dilatação do Wirsung; a PAAF revelou infiltração de células inflamatórias mono e
polimorfonucleares, sem predomínio de plasmócitos; concluindo-se pelo diagnóstico de PAI2. A
colonoscopia revelou edema, erosões e diminuição do padrão vascular de forma contínua até ao cego,
aspetos sugestivo de pancolite ulcerosa confirmada histologicamente. Ambos os doentes iniciaram
corticoterapia. A PAI é uma forma rara de pancreatite crónica. Apresentamos estes 2 casos típicos
demonstrativos das diferenças clínicas, patológicas e das particularidades do diagnóstico da PAI1 e PAI2.
Hospital Beatriz Ângelo, Loures
76
2 DOIS CASOS DE DIARREIA CRÓNICA, UM DIAGNÓSTICO EM COMUM
Coelho R.1, Albuquerque A.1, Cardoso H.1, Rodrigues-Pinto E.1, Vilas-Boas F.1, Carneiro F.2, Macedo G.1.
Caso clínico: Dois doentes, do sexo feminino com 64 anos e do sexo masculino com 77 anos, com
antecedentes de hipertensão arterial essencial medicada com olmesartan, iniciaram diarreia aquosa (sem
muco ou sangue, com cerca de 5 dejecções diárias), com mais de 6 semanas de evolução e perda ponderal
superior a 5% do peso corporal. Analiticamente apresentavam anemia (8.8 e 11.7g/dL, respectivamente),
hipoalbuminemia (25.8 e 37g/L, respectivamente), hipomagnesemia e elevação ligeira da proteína Creactiva e velocidade de sedimentação. O estudo microbiológico de fezes foi negativo. Foi realizada
colonoscopia com ileoscopia em ambos os doentes que não mostrou lesões na mucosa colo-rectal, tendo
sido excluída colite microscópica. A endoscopia digestiva alta não mostrou lesões, as biopsias no bolbo e
duodeno revelaram atrofia vilositária de intensidade moderada a grave e infiltrado linfoplasmocitário intraepitelial. A pesquisa de substância amilóide, giardia e de Tropheryma whipplei foi negativa. Foi excluída
Doença Celíaca através do doseamento de autoanticorpos IgA anti-transglutaminase (com IgA sérica
normal), histologia e pesquisa de HLA DQ2DQ8 negativa. Um dos doentes realizou enteroscopia por cápsula
tendo-se observado no jejuno médio áreas focais de mucosa plana. Após suspensão do olmesartan, o
trânsito intestinal foi regularizado, com normalização dos valores analíticos em ambos os doentes. As
biópsias duodenais foram repetidas, com normalização histológica. Motivação/Justificação: O olmesartan
é um anti-hipertensor da classe dos antagonistas dos receptores da aldosterona (ARA), frequentemente
usado na prática clínica. A enteropatia spruelike é caracteriza-se por diarreia crónica e atrofia intestinal
vilositária. A enteropatia Spruelike associada à toma de ARA (olmesartan) é rara, estando descritos na
literatura apenas 23 casos. Os autores descrevem 2 casos, devendo esta etiologia ser equacionada no
diagnóstico diferencial de diarreia crónica, associada a atrofia da mucosa duodenal.
1-Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar de São João, Porto. 2-Serviço de Anatomia Patológica
do Centro Hospitalar de São João, Porto.
77
3 ALTERAÇÃO DAS PROVAS HEPÁTICAS EM DOENTE COM INFECÇÃO POR VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA
HUMANA – DESAFIO DIAGNÓSTICO
Barosa R¹, , Roque Ramos L¹, , Figueiredo P¹,, Meira T¹, , Águas MJ², , Fonseca C¹, , Freitas J¹
Descrevemos o caso de uma doente de sexo feminino, 51 anos, com infecção por VIH (estadio A3),
hipertensão arterial, dislipidemia e depressão, medicada desde há 3 anos com valsatran, paroxetina,
fluvastatina, efavirenz, emtricitabina e tenofovir. Durante o seguimento, verificou-se subida da contagem
de CD4 (877/mm3), a carga viral do VIH tornou-se indetectável e houve subida progressiva e persistente das
transaminases (AST 105 UI/L, ALT 137 UI/L), da GGT 206 UI/L e FA 155 UI/L, com bilirrubina total e função
hepática normais. Referia artralgias, sem outros sintomas acompanhantes. Negava hábitos etanólicos ou
introdução de novos fármacos ou outros xenobióticos. Ao exame objectivo apresentava hepatomegália.
A ecografia abdominal superior não apresentava alterações relevantes. O anticorpo e carga viral do VHC e a
serologia VHB, CMV, EBV e brucelose foram negativas. As hemoculturas e teste de Mantoux foram
negativos. O ANA (1/640), AML e anti f-actina foram positivos e a gama-globulina normal (1.36 g/dL).
A biópsia hepática revelou expansão dos espaços porta e fibrose com infiltrado linfoplasmocitário, hepatite
de interface, eosinófilos, esteatose e infiltrado inflamatório crónico com degenerescência acidófila, não se
identificando agentes patogénicos. Iniciada prednisolona e azatioprina com melhoria das artralgias e
normalização das provas hepáticas. O Score International Autoimmune Hepatitis Group pós tratamento foi
compatível com hepatite auto-imune (HAI) provável.
Este caso permite a discussão de alteração das provas hepáticas no doente VIH, frequentemente associada
a co-infecção por VHB e/ou VHC, hepatotoxicidade medicamentosa, infecções oportunistas ou
complicações hepatobiliares associadas ao VIH. Existem actualmente 9 casos de HAI em doente com VIH
publicados na literatura, ocorrendo a maioria durante a reconstituição imune pelo tratamento antiretroviral.
¹Serviço de Gastrenterologia, Hospital Garcia de Orta ²Serviço de Infecciologia, Hospital Garcia de Orta
78
Comunicações Orais - Tubo Digestivo II
1 AIMS65: AVALIAÇÃO PROSPETIVA DE UMA ESCALA PROGNÓSTICA NA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Cardoso R., Leal T., Amaro P., Ferreira M., Portela F., Romãozinho J.M., Sofia C.
INTRODUÇÃO: A utilização de escalas prognósticas para estratificação precoce dos doentes com suspeita de
hemorragia digestiva alta (HDA) está recomendada, destacando-se neste domínio as de Blatchford e de
Rockall. Um novo score, denominado AIMS65 (avaliando a presença dos seguintes: albumina <3,0 g/dL, INR
>1,5, alteração do estado de consciência, tensão arterial sistólica <90 mmHg e idade >65 anos) foi proposto
como uma alternativa.
OBJETIVO: Avaliar o desempenho do AIMS65 na previsão da recidiva e mortalidade, comparando-o
igualmente com os scores de Blatchford e de Rockall.
DOENTES E MÉTODOS: Inclusão prospetiva de doentes submetidos a endoscopia digestiva alta (EDA) por
suspeita de HDA, com registo de múltiplas variáveis clínicas e cálculo dos 3 scores. Consulta dos registos
clínicos e contacto telefónico para avaliação dos eventos clínicos em estudo.
RESULTADOS: Foram incluídos para análise 84 doentes (sexo masculino: 53, 63,1%; média de idades
69,5±15,1 anos), a maioria com HDA devido a úlcera péptica (40; 47,6%). As taxas de recidiva e mortalidade
globais foram de 16,7% e 11,9%, respetivamente. A área sob a curva ROC relativamente à recidiva foi 0,706
(IC:0,573-0,839) para o AIMS65, 0,544 (IC:0,381-0,707) para o Blatchford e 0,523 (IC:0,344-0,702) para o
Rockall. Para a mortalidade: 0,737 (IC:0,619-0,856) para o AIMS65, 0,521 (IC:0,353-0,688) para o Blatchford
e 0,526 (IC:0,342-0,709) para o Rockall. Uma pontuação ?2 no AIMS65 mostrou sensibilidade de 71,4%,
especificidade de 64,3% e valor preditivo negativo (VPN) de 91,8% para recidiva. Para a mortalidade
verificou-se sensibilidade 90,0%, especificidade 64,9% e VPN de 98,0% para o mesmo cut-off.
CONCLUSÕES: A escala AIMS65 mostrou ter um desempenho razoável na predição da recidiva e
mortalidade na HDA, sendo significativamente superior a outros scores habitualmente utilizados. Destacase ainda a sua facilidade de utilização e elevado VPN.
Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
79
2 PODERÁ O VALOR BASAL DO TESTE RESPIRATÓRIO DA UREIA CONSTITUIR UM FATOR PREDITIVO DO
SUCESSO DA ERRADICAÇÃO DO HELICOBACTER PYLORI?
Alves A.R.(1), Almeida N.(1), Elvas L.(1), Casela A.(1), Fernandes A.(1), Donato M.M.(2), Calhau C.(2),
Romãozinho J.M.(1,2), Sofia C.(1,2)
Introdução: O teste respiratório da ureia marcada com carbono 13(UBT) representa o principal método não
invasivo da deteção do Helicobacter pylori(Hp). O seu valor basal, expresso em “delta over baseline”(DOB)
pode constituir um fator preditivo das taxas de resistência aos antibióticos e do sucesso terapêutico.
Objetivo: Avaliar se o DOB pré-tratamento pode predizer o sucesso da terapêutica de erradicação e da
resistência do Hp aos antibióticos.
Doentes e Métodos: Incluídos consecutivamente 197 doentes (sexo feminino-66,5%; média etária43.9±14.5 anos; residência em meio urbano-44,7%; hábitos alcoólicos-27,9%; hábitos tabágicos-11,2%),
sem tratamento prévio para Hp, submetidos a terapêutica tripla (amoxicilina + claritromicina + pantoprazol;
14dias). Para 100 doentes estavam também disponíveis os padrões de resistência do Hp à claritromicina,
levofloxacina e metronidazol. Determinada a correlação do valor inicial do UBT com a taxa de erradicação e
as taxas de resistência aos antibióticos.
Resultados: Conseguida erradicação em 72,6% dos casos apesar de uma adesão terapêutica de 95,9%, a
qual não influenciou a eficácia do tratamento. A taxa de sucesso foi superior no sexo masculino (81,8% vs
67,9%; OR=2,13;CI95% 1,03-4,35) sem influência das outras variáveis epidemiológicas. Taxas de resistência
aos antibióticos: claritromicina-22%; levofloxacina-27%; metronidazol-30%. Registaram-se valores similares
de DOB para os casos de sucesso e insucesso terapêutico (41,2±22,2 vs 44,1±25; p=0,673), resistência ou
sensibilidade à claritromicina (44,8±27,6 vs 39,8±22,8;p=0,567) e ao metronidazol (36,7±23,2 vs 42,8±24,1;
p=0,266). Contudo, os valores foram significativamente superiores nos casos de resistência do Hp à
levofloxacina (48,8±25,6 vs 38±22,7; p=0,043). Estas diferenças mantiveram-se na análise multivariada
incluindo a variável sexo.
Conclusões: O valor pré-tratamento do UBT não constitui um fator preditivo de sucesso da terapêutica de
erradicação do Hp nem da resistência do mesmo à claritromicina e ao metronidazol. Contudo, valores mais
elevados podem estar correlacionados com resistência à levofloxacina pelo que podem alertar-nos para a
não utilização empírica deste antibiótico.
1) Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; 2) Centro de
Gastrenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
80
3 MUTAÇÕES DO GENE NOD2 E INFEÇÃO POR HELICOBACTER PYLORI – INFLUÊNCIA NA PREVALÊNCIA E NO
PADRÃO DE RESISTÊNCIA
Fernandes A.(1), Almeida N.(1), Freire P.(1), Donato M.M.(2), Calhau C.(2), Cardoso R.(1), Alves R.(1), Casela
A.(1), Oliveira A.(1), Romãozinho J.M.(1,2), Sofia C.(1,2)
Introdução: As mutações do gene NOD2 podem estar correlacionadas com a infeção pelo Helicobacter
pylori (Hp) e contribuir para o desenvolvimento do cancro gástrico. Objetivo: Avaliar se, nos doentes
infetados por Hp, há uma maior prevalência de mutações do gene NOD2 e estabelecer se a sua ocorrência
está associada a diferentes perfis de resistência da bactéria aos antibióticos. Material e Métodos: Estudo
prospetivo que incluiu 69 doentes com infeção por Hp (HpP) documentada através de teste respiratório
com ureia marcada com 13C (UBT) e 249 controlos, divididos em dois grupos: dispépticos com UBT recente,
negativo (HpN)-47; indivíduos saudáveis, sem estudo do Hp (HpC)-202. Nos grupos HpP e HpN não havia
história pessoal ou familiar de Doença Inflamatória Intestinal. Efetuada pesquisa das três principais
mutações do NOD2 (3020insC, R702W e G908R) através de técnica de PCR. Em 49 doentes do grupo HpP
era conhecido o padrão de resistência do Hp à claritromicina (46,9%), metronidazol (28,6%) e levofloxacina
(34,7%). Estabelecida correlação das mutações NOD2 com a presença de infeção e o padrão de resistência
aos antibióticos através de teste exato de Fisher. Resultados: Foram identificadas mutações do gene NOD2
em 41 indivíduos(12,9%): HpP-14,5%; HpN-8,5%; HpC-13,4% (p=0,606). Predominou a mutação R702W
(8,2%) seguida da G908R (4,4%) e 3020insC (0,9%) sem diferenças entre os grupos. Analisando só os
doentes HpP e HpN também não se registaram diferenças quanto à presença/ausência de mutações de
forma global (OR=0,55; 95%CI 0,16-1,87), ou para cada uma delas individualmente. A presença de
mutações também não divergiu significativamente entre os resistentes e os sensíveis à claritromicina (8,7%
vs 19,2%; p=0,424), metronidazol (14,3% vs 14,3%; p=1) e levofloxacina (11,8% vs 15,6%; p=1). Conclusões:
As mutações do gene NOD2 não são mais comuns em doentes infetados pelo Hp e a sua presença não
parece acarretar maior risco de resistência desta bactéria à claritromicina, metronidazol e levofloxacina.
1) Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; 2) Centro de
Gastrenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
81
4 DUPLA DERIVAÇÃO BILIO-DIGESTIVA POR VIA ENDOSCÓPICA: EFICÁCIA CLÍNICA E REVISÃO ENDOSCÓPICA
Carvalho D. (1), Canena J. (1,2,3), Coimbra J. (1), Rodrigues C. (2), Silva M.J. (1), Costa M. (1), Horta D. (2),
Ricardo L. (2), Dias A.M. (1), Seves I. (1), Ramos G. (1), Coutinho A.P. (3), Romão C. (3)
Introdução e Objectivos: As próteses metálicas auto-expansíveis (PMAE) são eficazes na paliação
simultânea de estenoses malignas biliares e duodenais. Não são claros os resultados a longo prazo desta
abordagem endoscópica, bem como não existem dados sobre a revisão endoscópica. Avaliar a eficácia
clínica da colocação combinada de PMAE na obstrução maligna biliar e duodenal bem como a necessidade
e eficácia da revisão endoscópica. Material: estudo retrospectivo multicêntrico de 50 doentes consecutivos
submetidos à colocação simultânea ou consecutiva de PMAE na paliação de estenoses malignas duodenais
e biliares. Analisou-se a eficácia clínica do duplo by-pass, eficácia da revisão endoscópica, patência das
próteses, complicações, sobrevida e factores de risco para a patência. Resultados: os sucessos técnico e
clínico imediato foram obtidos nos 50 doentes. A estenose duodenal localizava-se antes da papila em 35
doentes (70%), envolvia a papila em 11 doentes (22%) e era distal à papila em 4 doentes (8%). A paliação
biliar inicial foi feita endoscópicamente em 42 doentes (84%) e percutâneamente em 8 doentes. Depois do
duplo by-pass 30 doentes (60%) mantiveram-se livres de obstrução até à morte. Os restantes 20 foram
retratados com sucesso por via endoscópica com novas PMAE: 9 necessitaram de revisão biliar, 3 de
revisão duodenal e 8 de revisão biliar e duodenal. A patência mediana estimada biliar e duodenal foi
respectivamente de 27 e 34 semanas. A sobrevida mediana após o duplo by-pass foi de 12 semanas. Uma
análise multivariada identificou a obstrução duodenal após o duplo by-pass como factor de risco para a
obstrução biliar (HR=6.85; IC 95%=1.43-198.98; P=0.025). Conclusões: O duplo by-pass por via endoscópica
é eficaz e a maioria dos doentes (60%) não necessitam de reintervenção adicional até à morte. Após
obstrução de uma ou ambas as próteses a revisão endoscópica é sempre possível e associada a elevada
taxa de sucesso.
1 – Serviço de Gastrenterologia dos H. Capuchos-CHLC; 2-Serviço de Gastrenterologia do H. AmadoraSintra; 3-Pólo de Gastrenterologia do H. Pulido Valente-CHLN
82
5 TRATAMENTO AGUDO DA OCLUSÃO COLORECTAL MALIGNA: PRÓTESE COMO PONTE ATÉ A CIRURGIA OU
TRATAMENTO PALIATIVO VERSUS CIRURGIA DE URGÊNCIA
Fernandes D., Domingues S., Gonçalves B., Costa S., Soares J., Bastos P., Ferreira A., Gonçalves R., Rolanda
C.
Introdução: O carcinoma coloretal manifesta-se como oclusão intestinal aguda em 10-40% dos doentes,
existindo duas abordagens terapêuticas principais: cirurgia de urgência e prótese endoluminal. A elevada
morbimortalidade associada à cirurgia de urgência contribuiu para um maior uso da endoprótese como
ponte para cirurgia ou como paliação, embora com resultados controversos. Este estudo teve como
objetivo clarificar o risco/benefício das abordagens mencionadas.
Métodos: Estudo multicêntrico, retrospetivo longitudinal, que incluiu 189 doentes com oclusão coloretal
maligna aguda, diagnosticados entre Janeiro de 2005 e Março de 2013. Foram analisadas características
demográficas e clínicas dos doentes, características tumorais e dos procedimentos terapêuticos.
Resultados: Globalmente (85 doentes – 35 como ponte para cirurgia e 50 como paliação) a colocação de
prótese teve sucesso técnico de 94.4%, sucesso clínico 69.4% e 30.6% de complicações. A oclusão tumoral
da prótese (18.8%) foi a complicação mais frequente, seguindo-se a migração (9.4%) e a perfuração
intestinal (7.1%). No tratamento curativo, a cirurgia eletiva após colocação de prótese associou-se a uma
maior frequência de anastomoses primárias (93.8% vs 76.4%; p=0.038), menor taxa de colostomias (25.7%
vs 54.9%; p=0.004) e de mortalidade (31.3% vs 56.7%; p=0.020). Contudo, não houve diferenças
significativas nas complicações pós-cirúrgicas. No tratamento paliativo, a endoprótese e a colostomia
descompressiva não apresentaram diferenças significativas nas complicações ou mortalidade. Neste
subgrupo de próteses, observou-se elevada taxa de reintervenção (40.4% vs 5.0%; p=0.004) e de tempo de
internamento (14,9 vs 7,3 dias; p=0.004).
Conclusão: A prótese como ponte para cirurgia deve ser considerada no tratamento agudo da oclusão
coloretal maligna, pois apresenta vantagens nas taxas de anastomoses primárias, colostomias e
mortalidade. Contudo, quanto maior o tempo de permanência da prótese, maior o risco de complicações.
Assim, as próteses paliativas apesar de evitarem os efeitos psicológicos de uma colostomia, não
apresentam vantagem clínica significativa em comparação à colostomia descompressiva.
Hospital de Braga
83
6 PÓLIPOS MALIGNOS DO CÓLON: EXPERIÊNCIA DE UM CENTRO
Elvas L., Carvalho R., Areia M., Alves S., Brito D., Saraiva S., Cadime A.T.
Introdução: Os pólipos do cólon definem-se como malignos quando há invasão de células neoplásicas
através da muscularis mucosae, limitada à submucosa (adenocarcinomas com estadio patológico pT1). O
tratamento endoscópico pode ser suficiente, mas quando estão presentes critérios de alto risco, o
tratamento cirúrgico é recomendado. Objetivo: Conhecer o prognóstico dos doentes com pólipos malignos
do cólon tratados na Instituição. Material e métodos: Análise retrospetiva de doentes submetidos a
excisão endoscópica de pólipos malignos entre 2003-2013 no nosso Serviço. Analisados parâmetros
demográficos, características dos pólipos e seguimento. Pólipos classificados em alto risco se: mal
diferenciados, invasão linfovascular, distância à margem de resseção <1mm, Kikuchi 2/3 ou Haggitt 4 ou
invasão submucosa >1000µm. Estudo estatístico com teste exato de Fisher e t de student. Resultados:
Identificados 70 pólipos malignos em 70 doentes (66% homens, idade 67±9 anos), tendo 38 (54%) sido
excisados por via endoscópica e os restantes por cirurgia. Os pólipos excisados endoscopicamente eram
predominantemente pediculados (87% vs. 13%, p=0,00), do cólon esquerdo (60% vs. 40%, p=0,05) e mais
pequenos (19mm vs. 25mm, p=0,02). Deste grupo, 21 (55%) apresentavam características de alto risco,
tendo sido referenciados para cirurgia: 14 aceitaram e 7 preferiram vigilância. Dos operados, 12 (86%) não
apresentaram tumor na peça. Após um seguimento médio de 26 meses, a comparação do grupo de baixo
risco vs. alto risco (17 vs. 21) mostrou: recidiva local 0% vs. 0%, metastização 2,6% vs. 0% (p=0,45) e
mortalidade relacionada com a doença 0% vs. 2,6% (p=0,45) (durante pós-operatório de hemicolectomia
direita). Conclusão: Os pólipos malignos excisados por via endoscópica apresentam um bom prognóstico na
maioria dos doentes mas, existe uma pequena probabilidade de metastização, mesmo nos pólipos de baixo
risco. A vigilância após a polipectomia deve ser sistematizada de forma a diagnosticar e tratar
precocemente os casos de recidiva.
Serviço de Gastrenterologia do IPOCFG, EPE
84
Instantâneos-Vídeos II
1 SCHOENDRA STENT RETRIEVER NA DRENAGEM DE PSEUDOQUISTO PANCREÁTICO
Costa Santos V., Nunes N., Ávila F., Massinha P., Rego A.C., Pereira J.R., Paz N., Duarte M.A.
Descreve-se o caso de um doente do sexo masculino, 52 anos, referenciado à nossa instituição para
drenagem de pseudoquisto por dor abdominal mantida.
Realizou-se ecoendoscopia, observando-se dois pseudoquistos, no corpo e cabeça do pâncreas, com
diâmetros de 50 x 40 mm e 30 x 20 mm, respetivamente. Por via transgástrica, puncionou-se a primeira
lesão com agulha 19 G, passou-se fio-guia, utilizou-se cistótomo 6 Fr para acesso, efetuou-se dilatação com
balão até 12 mm e colocou-se prótese metálica lumen-apposing, 30 Fr/4 cm. No segundo pseudoquisto,
abordado por via transduodenal, mesmo após passagem do cistótomo, não se conseguiu atravessar a
parede do quisto. Optou-se pela utilização do Schoendra stent retriever, que permitiu a entrada na
cavidade e a colocação subsequente de uma prótese plástica duplo pigtail 8,5 Fr/4 cm.
Os autores apresentam este caso pela raridade da drenagem dupla de pseudoquisto, num só tempo, e para
demonstrar a utilidade do Schoendra stent retriever, alargando o seu campo de utilização, não só nas
estenoses difíceis da via biliar, mas agora também na ecoendoscopia, na entrada de cavidades quísticas de
parede muito dura.
Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada
85
2 REMOÇÃO ENDOSCÓPICA DE BANDA GÁSTRICA MIGRADA
Mocanu I., Pires S., Godinho R., Gonçalves L., Medeiros I.
Apresentamos o caso de uma mulher de 46 anos com história prévia de colocação de banda gástrica há 8
anos. Desde há um ano referia aumento de peso, sem outras queixas. A endoscopia revelou banda gástrica
migrada para o lúmen em 80% da área, imediatamente abaixo do cárdia. Procedeu-se a sua remoção
endoscópica, sob sedação profunda e com endoscópio terapêutico (Olympus GIF-2T-160). Realizou-se o
corte da banda com litotritor de emergência de Soehendra (Cook Medical) e fio guia angulado de nitinol
(0.35in Boston Scientific). A banda foi removida na sua totalidade com uma ansa. No final do procedimento
observou-se fundo gástrico dismórfico, com evidente sulco da erosão, sem pontos hemorrágicos ou
perfuração. A doente não apresentou complicações após o procedimento, tendo tido alta ao 3º dia de
internamento.
A erosão da banda gástrica ocorre em cerca de 3,4% dos casos, com uma média de tempo até ao
diagnóstico de 34 meses após a sua colocação. Os sintomas de apresentação são ausência de restrição
alimentar, aumento de peso, dor epigástrica, refluxo gastro-esofágico, sensação de obstrução ou
inflamação do botão de instilação. Tradicionalmente, a remoção é efectuada por via laparoscópica, embora
nos últimos anos as técnicas endoscópicas têm vindo a ganhar terreno, com uma eficácia demonstrada de
92%, sobreponível à opção cirúrgica. Existe no mercado um kit de remoção de banda gástrica (A.M.I Gastric
Band Cutter System). No entanto, a técnica de extracção apresentada é de fácil execução e com materiais
disponíveis na sala de CPRE, evitando-se assim a aquisição de material endoscópico especial.
Dada a utilização frequente da banda gástrica no tratamento da obesidade na década anterior, a sua
erosão para o lúmen gástrico será uma complicação cada vez mais encontrada nas salas de endoscopia,
pelo que achamos pertinente a apresentação deste procedimento.
Hospital Espírito Santo de Évora
86
3 REMOÇÃO ENDOSCÓPICA DE BANDA GÁSTRICA MIGRADA: EXPERIÊNCIA DE UM CENTRO HOSPITALAR
Marques S., Rio-Tinto R., Carmo J., Costa P., Bispo M., Alves I., Chagas C.
Duas doentes jovens, de 30 e 34 anos, com banda gástrica ajustável (BGA) colocada por via laparoscópica
vários anos antes, foram submetidas a endoscopia digestiva alta (EDA), por falência da banda com ganho
ponderal e sintomas dispépticos, respetivamente. Em ambos os casos, a EDA mostrou migração
intragástrica de BGA, optando-se pela sua remoção endoscópica, utilizando um dispositivo especificamente
concebido para este procedimento (A.M.I. Gastric Band Cutter; CJ Medical; Haddenham, UK). Sob sedação
anestésica e, após remoção do componente subcutâneo e corte do tubo de ligação, utilizou-se um
endoscópio alto para executar esta técnica. Um fio de corte metálico, introduzido através do canal de
trabalho, foi passado em torno da porção intragástrica da banda e capturado com pinça de biópsia. As duas
pontas do fio guia foram corretamente ajustadas no torniquete do dispositivo e, ao fazê-lo girar, a banda
foi seccionada através de um mecanismo de estrangulamento. De seguida, capturou-se a banda com uma
ansa de polipectomia e removeu-se em conjunto com o endoscópio. Ambas as doentes tiveram alta no
próprio dia e permanecem assintomáticas desde então.
A colocação laparoscópica de BGA é uma das mais comuns e eficazes cirurgias para tratamento da
obesidade. No entanto, até 7% de todas as bandas pode migrar para o interior do estômago, devendo ser
removidas, dado o risco de infeção intra-abdominal e obstrução gástrica. Geralmente, a sua remoção é
efetuada por laparoscopia. Contudo, nos últimos anos, foram publicados alguns artigos que apresentam a
remoção endoscópica de banda gástrica migrada como uma alternativa eficaz e segura à cirurgia Os autores
apresentam dois casos clínicos que traduzem a experiência de um centro hospitalar nesta técnica
endoscópica inovadora. São revistos aspetos particulares do procedimento, apresentando-se iconografia
endoscópica.
Serviço de Gastrenterologia, Hospital de Egas Moniz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental e Serviço de
Gastrenterologia, Hospital Sto. António dos Capuchos, Centro Hospitalar de Lisboa Central
87
4 TERAPÊUTICA HEMOSTÁTICA COM HEMOSPRAY NUM CASO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
Lage J., Silva R., Moreira-Dias L.
Homem de 76 anos, submetido a resseção anterior do reto após radioterapia externa por adenocarcinoma
do reto, estadiado como ypT3N0M0. Quatro semanas após cirurgia de reconstrução do trânsito intestinal,
foi diagnosticada deiscência de anastomose colorretal. Iniciou alguns dias após retorragias de quantidade e
frequência em crescendo, com hemoglobina de 7.6 g/dL à apresentação; tinha necessitado previamente de
duas unidades de glóbulos rubros.
Efectuou fribrossigmoidoscopia, detectando-se área de deiscência anastomótica com hemorragia ativa
lenta. Foi feita tentativa de hemóstase com endoclip mas sem sucesso, pelo que se optou por realizar
terapêutica endoscópica com Hemospray® (Cook Medical, Winston-Salem, North Carolina, USA), com
verificação de hemóstase. O doente permaneceu sem retorragias, hemodinamicamente estável e sem
necessidade de transfusões adicionais de glóbulos rubros num período de seguimento de 40 dias.
O Hemospray® é um método novo de hemóstase endoscópica, diferente dos atuais métodos de injeção,
térmicos ou mecânicos. Baseia-se na aplicação em spray, through-the-scope de um pó mineral (TC-325),
que se postula ter propriedades de tamponamento mecânico e de promoção da formação de trombos.
Parece ser promissor para o uso na hemorragia digestiva alta, mas existem menos casos reportados para a
hemorragia digestiva baixa. Este é um dos primeiros casos do uso do Hemospray® em hemorragia com
origem numa anastomose.
Serviço de Gastrenterologia, Instituto Português de Oncologia do Porto
88
5 MIOTOMIA DO CRICOFARÍNGEO COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL
Mocanu I., Pires S., Godinho R., Gonçalves L., Medeiros I.
Apresentamos o caso de uma mulher de 39 anos, sem antecedentes pessoais relevantes, referenciada a
consulta de Gastrenterologia por queixas de disfagia e regurgitação alimentar com vários anos de
evolução. A radiografia de trânsito esofágico revelou a presença de um divertículo de Zenker ao nível de C6
com cerca de 4 cm de extensão.
Procedeu-se a tratamento endoscópico sob sedação profunda com utilização de endoscópio flexível
standard (Olympus). Posicionou-se, sob visão directa, o diverticuloscópio (30 cm/22mm, Cook Medical), e
procedeu-se ao corte do septo muscular com esfincterótomo de agulha (Cook Medical) até cerca de 1 cm
da base. Foram colocados dois clips metálicos grandes (Boston Scientific) na base do corte para prevenção
de hemorragia e perfuração. Não se verificaram complicações do procedimento. A doente tolerou dieta
líquida no primeiro dia pós procedimento.
Tradicionalmente, os divertículos de Zenker sintomáticos eram tratados por via cirúrgica ou com
endoscopia rígida. A diverticulotomia por via endoscópica flexível, introduzida em 1995, tornou-se numa
opção cada vez mais utilizada, diminuindo o tempo de anestesia, convalescença e o risco de complicações.
Os efeitos adversos possíveis são a perfuração, hemorragia ou mediastinite. O sucesso terapêutico é de
90%, sobreponível aos resultados cirúrgicos.
O procedimento deve ser realizado por gastrenterologistas com experiência em endoscopia terapêutica e
em centros com apoio cirúrgico adequado. O diverticuloscópio é uma alternativa ao cap na protecção da
mucosa durante o procedimento, diminuindo o risco de complicações e de necessidade de entubação
orotraqueal por proteger a via aérea. Contudo, no nosso caso, verificámos algumas dificuldades na sua
adequada passagem pelo esfíncter esofágico superior.
Hospital Espírito Santo de Évora
89
6 TUMOR NEUROENDÓCRINO DO RETO EXCISADO POR DISSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA SUBMUCOSA
Barreiro P., Rodrigues J., Costa P., Chagas C.
Os autores apresentam o caso de um homem de 81 anos, autónomo, com história de cardiopatia valvular e
fibrilhação auricular crónica, sob anticoagulação oral, que realiza uma colonoscopia onde se detecta, no
reto distal, uma lesão séssil, elevada (T0 Is), com 16 mm de maior eixo, de superfície regular, dura ao toque
e de limites bem definidos. As biopsias foram compatíveis com tumor neuroendócrino bem diferenciado. O
estadiamento com TC de corpo, ecoendoscopia e Octreoscan® revelaram doença localizada (sem invasão
ganglionar, da muscular própria ou secundarização à distância). Procedeu-se então à excisão endoscópica
da lesão, em bloco, por técnica de dissecção endoscópica da submucosa (DES) com recurso a faca Dual
Knife (Olympus) com comprimento de 1,5 mm. O procedimento durou 40 minutos e foi realizado sob
sedação ligeira. Não se registaram complicações precoces ou tardias. A avaliação anatomo-patológica da
peça confirmou tratar-se de um tumor neuroendócrino bem diferenciado, com baixa taxa mitótica (Ki67 <
2%), sem invasão linfo-vascular, totalmente ressecado (R0 – margens laterais e verticais livres de lesão).
A melhor opção terapêutica para os tumores neuroendócrinos retais com dimensões entre os 10 e os 20
mm continua controversa. A ressecção endoscópica destas lesões tem sido considerada válida na ausência
de outros factores de mau prognóstico. Neste contexto é essencial a sua excisão completa e em bloco de
forma a garantir adequada avaliação histológica e consequente curabilidade. Trabalhos recentes tem
demonstrado maiores taxas de ressecção completa quando utilizado a técnica de DES comparativamente às
restantes técnicas de mucosectomia, com similares taxas de complicações. Desta forma, quando indicada
ressecção endoscópica, a DES deverá ser considerada uma das técnicas endoscópica preferenciais na
ressecção destes tumores, nomeadamente em lesões de maiores dimensões (10-20 mm).
Os autores apresentam iconografia e vídeo do procedimento.
Hospital de Egas Moniz, CHLO, Lisboa
90
7 SÍNDROMA DE BOERHAAVE EM IDADE JOVEM - APRESENTAÇÃO INCOMUM, TERAPÊUTICA PROCOCE
Fernandes S., Carvalhana S., Noronha Ferreira C. , Paulo Freire J., Carrilho Ribeiro L., Velosa J.
Descrição de caso: Jovem de 18 anos com antecedentes de rinite alérgica e alergia ao amendoim. Episódios
recorrentes de disfagia desde os 10 anos. Instalação súbita de odinofagia e vómitos após ingestão de
comprimido de Ibuprofeno. Posteriormente iniciou hematemeses em grande quantidade que motivou ida
ao Serviço de Urgência. A Endoscopia digestiva alta (EDA) revelou esófago com sangue vivo e 2 lacerações
profundas com volumoso coágulo aderente no segmento distal. A tomografia computadorizada confirmou
pneumomediastino e ar na parede gástrica e fígado. Foi admitido o diagnóstico de Síndroma de Boerhaave.
Repetiu-se EDA no bloco operatório tendo-se constatado adicionalmente estenose do esófago terminal e
comprimido impactado. Desfez-se o comprimido com pinça e colocou-se prótese metálica
Hanarostent parcialmente coberta (60/100 x 20/26 mm) no esófago distal atravessando o cárdia. A prótese
excluiu a perfuração confirmado após injecção de constraste. O doente iniciou dieta líquida após 48horas
tendo tido alta após 5 dias de internamento. A prótese foi removida após 8 semanas, confirmando-se
cicatrização das lacerações e dilatação eficaz do esófago terminal.
Discussão: Este caso ilustra uma causa incomum de Síndroma de Boerhaave. Simultaneamente é reforçada
a potencial utilidade da utilização de próteses endoscópicas no manejo desta patologia, como alternativa às
soluções cirúrgicas, com menor taxa de complicações, mortalidade e morbilidade, recuperação mais rápida
da via oral e menor tempo de internamento.
Hospital Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte
91
8 METÁSTASE DE MELANOMA OCULAR DIAGNOSTICADA POR PUNÇÃO DIRIGIDA POR ECOENDOSCOPIA
Vilas-Boas F., Lopes S., Lopes J., Macedo G.
Descrição: Doente do sexo masculino, 78 anos de idade, com várias comorbilidades e história de melanoma
da coróide (enucleação do olho esquerdo há 30 anos) recorreu ao Serviço de Urgência por dor abdominal e
enfartamento pós-prandial. Realizou ecografia abdominal que revelou conglomerado adenopático pericelíaco com cerca de 9 cm de maior diâmetro. A tomografia computorizada (TC) confirmou a presença do
conglomerado, com embainhamento da artéria gástrica esquerda e aparente invasão do lobo esquerdo do
fígado, ascite e sinais de carcinomatose peritoneal. A presença de ascite inviabilizou a realização de biópsia
percutânea tendo sido solicitada ecoendoscopia para realização de punção-aspiração com agulha fina (EUSPAAF). O exame citológico foi compatível com o diagnóstico de melanoma (metástase). A avaliação
dermatológica excluiu lesão primária cutânea. O doente foi proposto para terapêutica de conforto dada a
irresecabilidade da lesão e a presença de comorbilidades que contraindicaram a realização de
quimioterapia.
Motivação: A PAAF-EUS tem-se revelado uma técnica segura e útil na obtenção de amostras para o
diagnóstico etiológico de adenopatias mediastínicas e intra-abdominais. O melanoma é o tumor primitivo
ocular mais frequente. A metastização visceral do melanoma ocular ocorre mais frequentemente para o
fígado por via hematogénea. O olho é tradicionalmente tido como um órgão desprovido de linfáticos
contudo trabalhos recentes têm vindo a pôr em questão este conceito. A disseminação linfática ganglionar
do melanoma ocular é extremamente rara e nos raros relatos publicados na literatura os gânglios regionais
são os geralmente envolvidos, havendo apenas uma descrição prévia de metástase ganglionar à distância.
Serviço de Gastrenterologia; Serviço de Anatomia Patológica - Centro Hospitalar de São João, Porto
92
9 POLIPOSE LINFOMATOSA MÚLTIPLA, VARIANTE BLASTÓIDE, DIAGNOSTICADA POR COLONOSCOPIA
VIRTUAL E COLONOSCOPIA
Rodrigues-Pinto E., Ribeiro A., Fosenca E., Macedo G.
Descrição: Doente do sexo masculino, com 88 anos de idade e antecedentes de fibrilação auricular e
insuficiência cardíaca congestiva, iniciou queixas de rectorragias com 1 mês de duração, sem outra
sintomatologia associada. Por relutância em realizar colonoscopia total, realizou uma colonoscopia virtual,
que evidenciou uma lesão estenosante ao nível do ângulo esplénico e uma segunda lesão, ao nível do cólon
sigmóide distal, sugestivas de neoformações cólicas. O doente permitiu a realização posterior de uma
colonoscopia total, que evidenciou múltiplas lesões polipóides, de tonalidade amarelada, dispersas ao
longo de todo o cólon, a maioria recobertas por mucosa “normal”, sendo que algumas apresentavam
erosões. Foram realizadas biópsias em vários segmentos do cólon, sendo que em todas foi evidenciada
infiltração extensa da lâmina própria por células linfóides neoplásicas, de médias/grandes dimensões, com
núcleos irregulares, cromatina fina e citoplasma escasso. O índice mitótico era moderado e a
imunohistoquímica evidenciou imuno-reactividade para CD45, CD20, CD5 e ciclina D1, consistente com o
diagnóstico de linfoma do manto, variante blastóide. A tomografia computadorizada mostrou múltiplas
adenopatias mesentéricas e esplenomegalia. Motivação/Justificação: A polipose linfomatose múltipla
(PLM) é um subtipo extremamente raro de linfoma gastrointestinal primário, caracterizado por múltiplos
pólipos formados por células linfóides neoplásicas. A maior parte das PLM têm origem nos linfomas do
manto. A variante blastóide caracteriza-se por um citoplasma blastóide, com núcleos grandes, redondos ou
ovais, com nucléolos proeminentes, em oposição à variante clássica, muito mais comum, com núcleos
pequenos e contornos nucleares irregulares. A maioria dos casos descritos na literatura são referentes à
variante clássica, com citologia típica e índice de proliferação baixo. Dada a ausência de sintomas
obstrutivos, o doente foi orientado para quimioterapia.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar São João, Porto
93
10 ENCERRAMENTO DE FÍSTULA ENTERO-VESICAL COM OVER-THE-SCOPE CLIP (OTSC)
Fernandes C., Pinho R., Proença L., Pais T., Ribeiro I., Carvalho J.
Os autores relatam um caso dum homem, 63 anos submetido em Fevereiro de 2014 a prostatectomia
radical e linfadenectomia iliaco-obturadora bilateral por adenocarcinoma da próstata (Gleason 7, pT
2CN0Mx). Cerca de 3 semanas após recorre ao SU por quadro de fecalúria e pneumatúria. Realizada
uretrocistografia retrograda que revela fístula vesico-entérica posterior, na região do neo-colo vesical. TC
pélvico com contraste endovesical confirma passagem de contraste da bexiga para o lúmen do sigmóide
distal/reto, com aparente trajeto fistuloso a nível do neo-colo vesical e reto. Nesta topografia o reto
encontra-se em íntimo contacto com neo-colo vesical. Neste contexto referenciado para ao nosso serviço
para avaliar possibilidade de encerramento da referida fístula. Realizada retoscopia onde se observa no
reto distal orifício fistuloso com cerca de 10 mm, regular, por onde se observa sonda de algália. Decidido
encerramento da fístula com clip OTSC, pelo que foi substituída a sonda de algália por sonda de PVC (para
diminuir o risco de entrapment pelo clip). Aplicou-se clip OTSC sobre o orifício fistuloso com encerramento
do mesmo. Verificado adequado posicionamento no controlo. No follow-up inicial sem recidiva de
pneumatúria e/ou fecaluria.
A utilização de OTSCs no encerramento de fístulas do tubo digestivo tem sido descrita com frequência
crescente. Neste caso os autores ilustram a sua utilização para o encerramento de fístula entero-vesical no
contexto de prostatectomia radical. Os autores expõem iconografia sob a forma de vídeo.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar Vila Nova Gaia/Espinho
94
Posters
Tubo Digestivo
P1 CONTROLO DO REFLUXO ÁCIDO NO ESÓFAGO DE BARRETT EM FUNÇÃO DA MODALIDADE DE
TRATAMENTO
João Matias, D., Fernández Fernández, N., Aparicio Cabezudo, M., Rodríguez Martin, L., Vivas Alegre, S.,
Linares Torres, P.
Introdução: O esófago Barrett (EB) apresenta íntima relação com o refluxo ácido e é o principal factor de
risco para adenocarcinoma esofágico. Isto justifica que o controlo do refluxo seja o principal objetivo do
tratamento.
Objetivo: Avaliar grau de controlo de refluxo ácido nos doentes EB em função do tratamento realizado.
Métodos: Estudo retrospetivo Janeiro 2003 a Dezembro 2013 dos doentes EB diagnosticados por
gastroscopia e histologia, submetidos a controlo do refluxo ácido mediante pHmetria 24 horas.
Comparámos variáveis epidemiológicas, percentagem de tempo com pH<4 total, em posição ortostática e
decúbito e pontuação DeMeester, em função do tratamento realizado: inibidores bomba protões (IBP) ou
cirúrgico (fundoplicatura Nissen).
Resultados: Incluímos 128 doentes, 97 homens, idade média 49 anos. A maioria apresentava EB curto
(68%). Em 41% dos doentes efectuou-se tratamento cirúrgico, 81% homens e 64% EB curto.
Segundo a extensão EB, comprovou-se que o tempo pH<4 ortostático e a pontuação DeMeester foi menor
nos doentes com EB curto (p<0,05), independentemente do tratamento realizado. A média do pH total,
tanto ortostático como decúbito e da pontuação DeMeester foram significativamente menores nos
doentes operados (p<0,001). De forma global, 29% dos doentes apresentou mau controlo do refluxo ácido,
que foi mais elevado no grupo de tratamento médico (40% vs 5,5%, p<0,001).
Em 19/53 doentes operados, realizou-se pHmetria antes e depois da cirurgia. A análise neste subgrupo
mostrou diminuição significativa de todos os parâmetros analisados depois da cirurgia (p<0,01).
Previamente à cirurgia, somente 37% tinha refluxo ácido controlado, alcançando-se controlo pós-cirúrgico
em 95% casos. Mesmo excluindo da análise global estes 19 sujeitos, mantém-se melhor controlo de refluxo
ácido a favor do tratamento cirúrgico.
Conclusões: Quase 1/3 dos doentes apresenta controlo subóptimo do refluxo ácido. A cirugia anti-refluxo
oferece melhor controlo. Deveria optimizar-se tratamento médico, provavelmente utilizando doses mais
elevadas de IBP e monitorizando a resposta.
Complejo Asistencial Universitario de León
95
P2 ESÓFAGO DE BARRETT: RETRATO CLÍNICO ATUAL
Campos S.1, Giestas S.1, Oliveira A.1, Cipriano MA.2, Souto P.1, Amaro P.1, Gregório C.1, Pina Cabral JE.1,
Sofia C.1
INTRODUÇÃO: O esófago de Barrett (EB) é um conhecido percursor de adenocarcinoma esofágico. O
objetivo deste estudo foi avaliar as características do EB na nossa prática clínica, atendendo à escassez de
informação sobre este tema na literatura científica nacional. METODOLOGIA: Estudo retrospetivo,
incluindo todos doentes com o diagnóstico de EB em biópsias durante endoscopia digestiva alta (EDA)
realizada numa unidade hospitalar, de Janeiro/2005-Janeiro/2014. Avaliação dos dados epidemiológicos,
clínicos (sintomas de refluxo gastro-esofágico: pirose/regurgitação ácida), endoscópicos (EB curto/longo:
<3cm/?3cm), histológicos (recurso à classificação de Viena), terapêuticos e vigilância seguindo
recomendações da American Gastroenterological Association. RESULTADOS: Das 21.992 EDA realizadas, 92
foram em 42 doentes com diagnóstico histológico de EB (taxa deteção histológica BE: 0,4%). Esta população
apresentava idade média-60,9 anos; sexo masculino-71,4%; hérnia hiato-57,1%. À altura da EDA, 77,8%
estava sob terapêutica anti-refluxo. História de sintomas de refluxo gastroesofágico presente em 73,6%.
Padrão de EB curto encontrado em 53,6%. Histologicamente, metaplasia tipo: intestinal 87,5%, cárdica10%, fúndica-2,5%. Apenas 33,3% realizaram follow-up endoscópico de acordo com as recomendações. Na
primeira avaliação endoscópica, identificaram-se os seguintes achados histológicos, todos em EB longos: 1displasia baixo grau; 5-carcinomas invasores (CI) – 2 em estadio precoce. Durante o seguimento,
identificaram-se: 1-displasia alto grau (DAG); 2-CI – 1 em estadio precoce. O doente com DAG e 2 dos
doentes com CI precoce foram submetidos a resseção endoscópica, ambos necessitaram repetir o
procedimento. Os restantes CI foram submetidos a cirurgia. Registaram-se duas mortes: 1- doença
metastática apesar da terapêutica cirúrgica; 1-evento cardiovascular. Tempo médio de seguimento: 85
meses. CONCLUSÃO: Apesar do longo tempo de follow-up e de o EB ter sido identificado histologicamente
em poucos doentes, o número de casos de displasia de alto grau/carcinoma foi significativo. Na maioria das
situações não foram, contudo, cumpridas as recomendações de vigilância.
1- Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar Universitário de Coimbra; 2- Serviço de Anatomia
Patológica, Centro Hospitalar Universitário de Coimbra
96
P3 EOSINOFILIA ESOFÁGICA EM DOENTES COM DISFAGIA OU IMPACTO ALIMENTAR: ESTUDO
RETROSPECTIVO MULTICÊNTRICO DOS DADOS CLÍNICOS, ENDOSCÓPICOS E HISTOLÓGICOS DE 31 DOENTES
Carmo J., Marques S., Carvalho L., Túlio M. A., Rodrigues J., Bispo M., Oliveira P., Catarino A., Monteiro L.,
Serra D., Chagas C.
A esofagite eosinofílica tem sido diagnosticada com uma frequência crescente. No diagnóstico diferencial
da eosinofilia esofágica destaca-se a recentemente descrita “eosinofilia esofágica com resposta aos IBPs”
(PPI-REE).O objectivo deste estudo foi caracterizar a população de doentes submetida a EDA por disfagia ou
impacto alimentar, com evidência de eosinofilia nas biópsias esofágicas. Estudo retrospectivo (Jan.2010Dez.2013), multicêntrico (4 hospitais), em que foram analisados os dados clínicos, endoscópicos e
histológicos, de doentes com disfagia ou impacto alimentar, com documentação histológica de eosinofília
esofágica (>15eosinófilos/HPF). Subanálise por faixa etária. Incluídos no estudo 31 doentes (idade média,
34anos; limites, 17-55anos; 77% homens), 21 submetidos a EDA electiva por disfagia e 10 a EDA urgente
por impacto alimentar. Tempo médio de evolução dos sintomas até ao diagnóstico: 48 meses. Em 45%
havia história de atopia, com uma proporção superior nos jovens <ou=25anos (78% versus 32%,
p=0,019). Endoscopicamente, o achado mais frequente foi o esófago felino (55%) e a esofagoscopia foi
normal em 13%, sem diferenças significativas entre diferentes faixas etárias. Outros achados endoscópicos:
estrias longitudinais (23%); ponteado esbranquiçado (19%); friabilidade da mucosa (13%); estenoses (10%).
Além de >15eosinófilos/HPF, outros achados histológicos relevantes: congestão papilar (29%);
microabcessos eosinofílicos (26%); fibrose subepitelial (13%). A taxa de doentes que não mantiveram
seguimento (dropouts) foi elevada (42%). Duração média de seguimento dos restantes 18 doentes: 16
meses. Cinco doentes melhoraram clinicamente durante trial com IBP (apenas um com resolução
histológica). Oito doentes realizaram corticoterapia deglutida, 4 com melhoria clínica e 4 dropouts. Este
estudo documentou uma maior prevalência de atopia nos doentes jovens (<ou=25 anos) com eosinofília
esofágica, sem diferenças significativas nos achados endoscópicos ou histológicos entre diferentes faixas
etárias. É fundamental criar protocolos de abordagem da eosinofília esofágica em cada instituição e
implementar estratégias que promovam a adesão destes doentes.
Hospital Egas Moniz - Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Hospital da Luz
97
P4 LESÕES CÁUSTICAS ESÓFAGO-GÁSTRICAS GRAVES: COMPLICAÇÕES E ABORDAGEM
Carvalhana S., Trabulo D., Gonçalves A., Valente A., Palma R., Alexandrino P., Velosa J.
Introdução: A ingestão de cáusticos pode causar lesões graves no tubo digestivo alto, com sequelas
importantes a longo prazo. Existem poucos estudos na literatura que abordem o seu manejo,
permanecendo controverso o timing de introdução de alimentação oral e o tratamento das
complicações. Objectivos: análise das complicações e abordagem terapêutica das lesões esófago-gástricas
(LEG) induzidas por cáusticos.
Métodos: Estudo retrospectivo dos doentes que realizaram endoscopia digestiva alta (EDA) por ingestão de
cáusticos, entre 2002-2013. Selecção dos doentes com LEG grau IIB/III (score de Zargar). Correlação entre o
tipo de substância cáustica e início de dieta com complicações e mortalidade.
Resultados: 165 EDA em 135 doentes, destes, 23,7% apresentavam LEG IIB/III. Mulheres 53,1%, idade
média 50,5+/-18 anos, ingestão volntária 28% e média de internamento 14 dias. Tipo de cáustico: base
61%, ácido 39%. Tempo médio até EDA 12 horas. Lesões ORL 90% (60% medicados com corticóides). Lesões
esofágicas: IIB 43,8%, IIIA 9,4%, IIIB 21,9%. Lesões gástricas: IIB 15,6%, IIIA 21,9%, IIIB 50%. Terapêutica
médica: inibidores da bomba de protões e sucralfato 100%, antibioterapia 62,5%. Alimentação: entérica
86,6%, parentérica 6,6%, oral 6,6%. Tempo médio até início de alimentação oral 13,5 dias.Complicações em
61,5% dos doentes: precoce- infecciosas 32%, perfuração 12,5%; tardias- estenose 34,4% (dilatação 4
doentes, cirurgia 6, prótese endoscópica 1). Mortalidade: 2 doentes (6,25 %). A gravidade das LEG
correlacionou-se estatisticamente (p<0,05) com: ingestão voluntária de cáustico, existência de
complicações precoces/tardias, mortalidade. O tipo de cáustico correlacionou-se com: desenvolvimento de
estenose (52,6% base vs. 8,3% ácido, p=0,014), mortalidade (25% acido vs. 0% base, p=0,03). A introdução
tardia de alimentação oral associou-se a um pior prognóstico, com maior número de infecções e estenoses.
Conclusão:Na nossa série, o desenvolvimento de complicações após a ingestão de cáustico correlacionouse com gravidade das LEG, tipo de cáustico, ingestão voluntária e introdução tardia de alimentação oral.
UCIGEH, Serviço de Gastrenterologia e Hepatologia, HSM, CHLN
98
P5 CARCINOMA DO ESÓFAGO: AVALIAÇÃO DE UMA SÉRIE DE 448 DOENTES
Moleiro J*, Trabulo D, Cardoso C, Pimenta A, Loureiro A, Mão de Ferro S, Serrano M, Ferreira S, Freire J,
Luís A, Bettencourt A, Casaca R, Pereira P, Mirones L, Fernandez G, Dias Pereira A
Introdução: o cancro do esófago (CE) é uma doença com mau prognóstico com uma sobrevivência aos 5
anos de 12 a 16%. A sua abordagem é complexa, quer pela agressividade dos tratamentos disponíveis, quer
pela patologia associada. Objectivo/métodos: avaliação retrospectiva dos doentes com CE avaliados entre
Fev2007 e Julho2013, estadiados de acordo com o protocolo da instituição (TC, broncofibroscopia,
observação ORL, ecoendoscopia, PET). Terapêutica proposta de acordo com o estádio inicial e
comorbilidades. Resultados: 448 doentes (408 H), média de idades 63 anos (36-90). Tipo histológico: 354
(79%) carcinoma pavimento-celular, 82 (18%) adenocarcinoma. Localização: torácico inferior-190; torácico
médio-107, torácico superior-83, cervical-40, JEG I-25. Estadiamento Tis-1; IA/IB-26; IIA/IIB-80; IIIA-122;
IIIB-33; IIIC-85 (37 com invasão da traqueia) IV-95. 256 doentes (57%) com comorbilidades significativas e
26 com neoplasias síncronas que condicionaram a terapêutica efectuada. Terapêutica efectuada: cirurgia22; QRT neoadjuvante-80; QT/RT neoadjuvante-1/1; QRT definitiva-133; QT/RT paliativa-31/12; terapêutica
endoscópica-3 (2 fotodinâmica, 1 mucosectomia); paliação endoscópica-123; terapêutica sintomática nos
restantes. Durante o tratamento: dos doentes submetidos a QRT, 130 (55%) registaram complicações, 48%
das quais major, e 19 faleceram (mortalidade por QRT: 7,9%); dos doentes operados 47 (43%) registaram
complicações e 13 (2,9%) faleceram por cirurgia (mortalidade cirúrgica: 11,9%) Sobrevivência global aos 12,
24 e 60 meses: 46%, 28% e 13%, respectivamente. A cirurgia e a QRT influenciaram positivamente a
probabilidade cumulativa de sobrevivência (p=0,0001). Conclusões: Os doentes com neoplasia do esófago
apresentam-se em estádios avançados e têm múltiplas comorbilidades que condicionam a proposta
terapêutica e o prognóstico. As modalidades terapêuticas disponíveis têm elevada morbilidade e
mortalidade sendo fundamental uma selecção criteriosa de doentes. Apesar do elevado volume de doentes
com esta patologia e da equipa dedicada ao seu tratamento o prognóstico é mau, sendo, contudo,
sobreponível ao das outras séries.
Serviço de Gastrenterologia do Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil, EPE
99
P6 A OUTRA FACE DO DABIGATRANO
Campos S., Perdigoto D., Oliveira A., Gomes D., Sofia C.
INTRODUÇÃO: A hemorragia gastrointestinal (HGI) é uma condição médica associada a elevada
morbimortalidade e as terapêuticas antitrombóticas recentemente desenvolvidas têm aumentado bastante
as taxas de HGI. O dabigatrano, um novo anticoagulante oral (ACO), foi desenvolvido para suplantar as
limitações associadas aos clássicos ACO. Porém, permanecem incertezas quanto ao seu perfil de segurança.
OBJETIVO: Avaliação do risco de HGI associado ao dabigatrano, comparando com um ACO tradicional –
varfarina. MATERIAL&MÉTODOS: Retrospetivo, incluindo todos doentes internados numa unidade
hospitalar entre Janeiro2013 - Janeiro2014 por HGI sob dabigatrano-G1 ou varfarina-G2. Avaliação dos
dados epidemiológicos, laboratoriais, endoscópicos, terapêuticos, prognóstico. Definição HGI grave: queda
2g hemoglobina nas primeiras 24h, transfusão pelo menos 2 unidades glóbulos vermelhos, episódio fatal.
RESULTADOS: Dos 578 doentes internados por HGI: G1-22 (3,8%), G2-46 (7,9%). Em G1: indicação para
ACO- em 95% para prevenção embólica na fibrilhação auricular; sexo feminino-59,0%; idade média-81,3
anos; CHADS2 médio-3; HASBLED médio-3; toma concomitante de anti-agregação e/ou anti-inflamatórios18,2%. Quanto ao episódio hemorrágico em G1: 72,7% com HGI baixa – maioritariamente por diverticulose
cólica; HGI grave-59%; 4 casos descontinuaram ACO; nenhum recorreu; 1 morte aos 30 dias. Comparando
com G2, G1 apresentava: semelhante risco embólico (p=0,907) mas menor risco hemorrágico (p=0,027);
sem diferenças relativamente à duração do internamento (p=0,771), gravidade HGI (p=0,15), número
transfusões (p=0,569), lesão renal aguda (p=0,762), mortalidade aos 30 dias (p=0,381). Apenas a
recorrência se mostrou menor em G1 (p=0,001). CONCLUSÃO: O dabigatrano tem sido prescrito a doentes
com elevado risco hemorrágico e a percentagem de HGI não é desprezível. Estes resultados sugerem que a
HGI associada ao dabigatrano seja um evento com gravidade semelhante à dos ACO clássicos. Uma seleção
criteriosa dos doentes a iniciar dabigatrano deverá ser feita de modo a que o benefício supere os riscos.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar Universitário de Coimbra
100
P7 E QUANDO A EDA TERAPÊUTICA NÃO É SUFICIENTE? EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL COMO ALTERNATIVA NA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA NÃO-VARICOSA
Gravito-Soares E.(1), Gravito-Soares M.(1), Lérias C.(1), Donato P.(2), Agostinho A.(2), Carvalheiro V.(2),
Sofia C.(1), (1) Serviço de Gastrenterologia, (2) Serviço de Radiologia de intervenção, Centro Hospitalar e
Universitário de Coimbra, E.P.E.
Introdução: A hemorragia digestiva alta aguda não varicosa(HDA-NV) é uma emergência gastrenterológica
com elevada morbimortalidade. A terapêutica endoscópica, como 1ªlinha, é efetiva na maioria dos casos,
embora 5-10% beneficie de terapêutica alternativa (radiológica/cirúrgica). Os fatores preditivos desta
indicação terapêutica não estão totalmente estabelecidos.
Objetivo: Determinar os fatores preditivos de HDA-NV com necessidade de embolização arterial.
Métodos: Estudo retrospetivo de 1276 doentes internados num serviço de gastrenterologia com HDA-NV,
entre 2006-2013; divididos em 2grupos: hemostase endoscópica refratária com necessidade de
embolização arterial (Casos-27doentes) e hemostase endoscópica eficaz (Controlos-62doentes,
selecionados aleatoriamente). Os fatores avaliados incluíram variáveis pré-endoscópicas (clínica,
hemodinâmica, parâmetros laboratoriais e scores prognósticos) e pós-endoscópicas (achados
endoscópicos).
Resultados: Dos 27 doentes com necessidade de terapêutica radiológica, apenas 4 realizaram esta
terapêutica ab initio, por inacessibilidade endoscópica, com identificação do local da hemorragia
ativa/recente em 59,2%. Foi terapêutica em 70,4% (empírica em 11,1%), ocorrendo isquémia intestinal em
7,4%. Na análise multivariada, a necessidade de terapêutica radiológica na abordagem pré-endoscópica
esteve associada significativamente a doença oncológica ativa(59,1%vs20,9%;OR14,286;p=0,034), cirurgia
major
recente(57,1%vs25,33%;OR33,333;p=0,042),
menor
tensão
arterial
sistólica
à
admissão(101,0±27,3vs114,3±25,5;OR1,049;p=0,042)
e
hemorragia
maciça(66,7%vs14,5%;OR25,000;p=0,003). Na abordagem pós-endoscópica, obteve-se associação
estatística com cirurgia major recente (57,1%vs25,33%;OR6,452;p=0,025), menor ureia sérica à admissão
(29,8±21,2vs51,3±27,8;OR1,044;p0,002), hemorragia maciça (66,7%vs14,5%;OR43,478;p<0,001), etiologia
ulcerosa(20,7%vs48,4%;OR9,804;p=0,007) e localização bulbar(10,7%vs39,3%;OR5,618;p=0,046) da HDANV. Não se verificou significado estatístico entre a necessidade de embolização arterial e os scores Rockall
pré-/pós-endoscópico, Glasgow blatchford e Glasgow blatchford modificado. Os doentes submetidos a
terapêutica
radiológica
apresentaram
maior
morbimortalidade:
maior
tempo
de
internamento(21,4±24,1vs10,1±8,8dias),
recidiva
hemorrágica(63,0%vs40,3%;p=0,049)
e
mortalidade(40,7%vs11,3%;p=0,001).
Conclusão: A terapêutica endoscópica foi limitada em 2% das HDA-NV. O benefício pré-endoscópico da
terapêutica radiológica está relacionado com o status hemodinâmico e história de doença oncológica
ativa/cirurgia major recente e não com parâmetros analíticos ou scores prognósticos. Apesar de maior
morbimortalidade em relação com doentes mais graves, representa uma terapêutica alternativa válida,
eficaz e relativamente segura.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E.
101
P8 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSA: COMO PREVER A PRESENÇA DE LESÕES COM
INDICAÇÃO PARA HEMOSTASE ENDOSCÓPICA?
Boal Carvalho P (1), Magalhães J (1), Dias de Castro F (1), Rosa B (1), Cotter J (1,2,3)
Introdução e objectivos
A hemorragia digestiva alta não varicosa (HDANV) é uma das mais frequentes emergências na
gastrenterologia. A endoscopia digestiva alta assume um papel central na sua avaliação e tratamento. O
objectivo deste trabalho foi o de identificar variáveis no momento da admissão hospitalar com valor
preditivo para a presença de lesões de alto risco na endoscopia digestiva alta (EDA).
Material
Incluídos doentes submetidos consecutivamente a EDA nas primeiras 24 horas por HDA (definida pela
presença de hematemeses ou melenas) durante 1 ano. Excluídos doentes com varizes esofágicas ou
gástricas e gastropatia de hipertensão portal severa. Lesões com hemorragia activa assim como úlceras
com vaso visível ou coágulo aderente foram definidas como lesões de elevado risco, com necessidade de
tratamento endoscópico. A análise estatística foi efectuada com o programa SPSS 21.0, e um valor de
p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Resultados
Dos 92 doentes incluídos, a maioria (54,3%; n=50) eram do sexo masculino e a idade média foi de 69 anos
(23-93 anos). As lesões mais frequentemente observadas na EDA foram úlceras (53%) e lesões de MalloryWeiss (12%); não foram identificadas alterações potencialmente hemorrágicas em 14% dos exames. Foram
observadas lesões de elevado risco na EDA em 30 (32,6%) doentes. Da análise multivariada, a apresentação
com hematemeses (p=0,026), a hipotensão arterial sistólica (p=0,022), a leucocitose (p=0,004) e a
realização da EDA nas primeiras 12h após o evento hemorrágico (p=0,002) associaram-se
significativamente com a presença de lesões de elevado risco.
Conclusões
Um terço dos doentes submetidos a endoscopia digestiva alta por hemorragia digestiva alta não varicosa
apresentaram lesões de elevado risco. Doentes submetidos a endoscopia digestiva alta nas primeiras 12
horas, com presença de hematemeses, hipotensão arterial e leucocitose apresentaram mais
frequentemente lesões de elevado risco, devendo estes factores ser tidos em consideração na execução
mais precoce da endoscopia urgente.
(1) - Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar do Alto Ave - Guimarães, Portugal (2) - Instituto de
Investigação em Ciências da Vida e da Saúde, Universidade do Minho, Braga/Guimarães, Portugal (3) –
Laboratório Associado ICVS/3B’s, Braga/Guimarães, Portugal
102
P9 SÍNDROME CORONÁRIO AGUDO NA HEMORRAGIA DIGESTIVA GRAVE
Sousa, P. , Ferreira, C.N. , Serejo, F. , Cortez-Pinto, H. , Ribeiro, L.C. , Ramalho, F. , Alexandrino, P. , Velosa, J.
Introdução: É intuitivo que, após hemorragia digestiva grave(HDG), possa ocorrer síndrome coronário
agudo(SCA) contudo pouco há escrito a esse respeito.
Objectivo: Caracterizar os doentes admitidos por HDG e determinar a incidência e implicações clínicas do
SCA neste contexto.
Métodos: Análise retrospectiva de 184 doentes(65% sexo masculino, idade média 67+17anos) consecutivos
admitidos entre 2008 e 2011 com HDG (hematemeses e/ou melenas;hemoglobina inferior a 8g/dL ou
queda superior a 4g/dL). SCA foi definido como precordialgia com alterações electrocardiográficas
compatíveis e/ou elevação dos biomarcadores cardíacos.
Resultados: 86% apresentavam hemorragia digestiva (HD) alta e em 79% foi o primeiro episódio de HD. Na
admissão 44% estavam hipotensos, 43% taquicárdicos e com Hb média de 7.4 +1.7 g/dL. 33% foram
admitidos em Unidade de Cuidados Intensivos. Comorbilidades mais frequentemente encontradas foram
cardiovasculares (66%), metabólicas (38%) e cirrose hepática (22%). 35 % dos doentes estavam sob antiagregação, 13% anti-inflamatórios não esteróides e 9% anti-coagulação. 95% das endoscopias digestivas
foram feitas nas primeiras 24 horas após admissão. Achados mais frequentes foram: varizes
esofágicas(17%), úlcera péptica(13%) e síndrome de Mallory-Weiss(11%). Em 40% fez-se hemostase
endoscópica. SCA foi diagnosticado em 9% dos doentes. Eram indivíduos de idade avançada e maior
prevalência de comorbilidades cardiovasculares e metabólicas(p<0.005). Comparativamente aos doentes
sem SCA tinham valores mais baixos de Hb(6.3vs7.5, p0.008) e maior necessidade de transfusão
sanguínea(4.8vs2.7, p0.003). Verificou-se correlação significativa entre troponina mais elevada e idade mais
avançada e patologia cardiovascular(p<0.002). Ocorreu recidiva hemorrágica em 25% - em 81% fez-se
segunda hemostase endoscópica e em 9% cirurgia. Verificou-se o óbito em 5% dos doentes. Destes, 70%
estiveram relacionados com o episódio de HD (2 SCA e 5 choque hipovolémico).
Conclusão: Doentes com HDG têm idade avançada e elevada prevalência de comorbilidades
cardiovasculares e metabólicas. SCA é uma complicação relativamente frequente associando-se
significativamente a idade mais avançada e comorbilidades cardiovasculares e metabólicas.
Serviço de Gastrenterologia e Hepatologia do Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte,
Lisboa
103
P10 NOVOS DESAFIOS NA “VELHA” HEMORRAGIA DIGESTIVA
Silva Fernandes J , Ramos R , Duarte P , Vicente C , Martinez J , Casteleiro Alves C.
Introdução: Recentemente assistimos ao lançamento de novos anticoagulantes orais, alguns deles capazes
de ameaçar o estatuto alcançado pela “velha” varfarina. Dentro destes novos grupos de fármacos
encontramos a família dos inibidores directos da trombina, da qual a molécula Dabigatrano Etexilato
(Pradaxa®) é exemplo.
Não obstante as suas potencialidades, a molécula apresenta algumas desvantagens, como maior incidência
de hemorragias digestivas e ausência de antídoto.
Objectivo: Avaliar a eficácia do uso de concentrado de complexo de protrombina activado, de nome
comercial de “FEIBA®”, usado no tratamento de hemofílicos, no controle de hemorragias gastrointestinais
graves, associadas à toma de Pradaxa®.
Material: Análise retrospectiva de 5 casos de hemorragias gastrointestinais associadas ao uso de Pradaxa,
tratados com FEIBA®.
Para a estratificação de doentes foram usados scores, como, “CHA2DS2-VASc” para atestar a necessidade
de anticoagular cada doente, e o “HAS-BLED” para cálculo do risco hemorrágico.
Sumário dos Resultados: A amostra apresenta idade média de 80,8 anos, com 2 mulheres e 3 homens, com
um score CHA2DS2-VASc médio de 6,2.
Apesar de se tratar de uma amostra reduzida, os casos reportam de hemorragias graves, com redução
média da hemoglobina de 5,2 g/dL no episódio hemorrágico. Em nenhum doente foi possível a paragem da
hemorragia por métodos endoscópicos.
Após a administração de FEIBA® documentou-se cessação hemorrágica em todos eles, sem que nenhum
tivesse recidivado até à data da alta.
Conclusões: Pela nossa experiência, o FEIBA é uma alternativa eficaz para o tratamento de hemorragias
digestivas associadas à toma de dabigatrano sem possibilidade de tratamento endoscópico.
Centro Hospitalar Cova da Beira (Hospital Pêro da Covilhã)
104
P11 ESTRATÉGIAS DE TRANSFUSÃO EM HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA POR ÚLCERA PÉPTICA
SANGRANTE (UPS) – RESTRITIVOS OU LIBERAIS?
Ferreira AO, Moleiro J, Torres J, Barjas E, Cravo M
Introdução e Objetivos: Recentemente demonstrou-se que uma abordagem transfusional restritiva na UPS
(transfusão apenas se hemoglobina<7,0g/dL) em detrimento de uma estratégia liberal está associada a
redução de mortalidade. O nosso objetivo foi avaliar a estratégia de transfusão no nosso centro. Métodos:
Estudo restrospetivo de todos os casos de UPS admitidos entre 07/2012 e 02/2014. Registámos dados
demográficos, clínicos, analíticos (incluindo valor de hemoglobina inicial e pré-transfusional) e
endoscópicos. Avaliámos a utilização de concentrado eritrocitário (CE) em função do valor de hemoglobina
(< 7,0 g/dL ou > 6,9 g/dL) e da existência de patologia cardiovascular. Investigámos com análise de
regressão logística, variáveis clínicas que pudessem condicionar a decisão de transfusão para valores
superiores a 6,9 g/dL na ausência de patologia cardiovascular (idade, frequência cardíaca, pressão arterial
média (PAm)<80 mmHg, apresentação clínica, conteúdo da sonda, plaquetas, INR e ureia). Resultados:
Analisámos 81 casos de hemorragia digestiva por úlcera: idade média de 69,99±16,42 anos; 61 (75,3%) do
sexo masculino. A hemoglobina média à entrada foi 8,75±2,16 g/dL, frequência cardíaca 94±18,77 bpm e
PAm 81,14±14,96 mmHg. Um total de 58 (71,6%) doentes foram transfundidos com uma média de 1,71
unidades por doente (entre 0 e 6). Todos aqueles com hemoglobina<7 g/dL foram transfundidos (n=21).
Dos 60 com hemoglobina >6,9 g/dL, 37 (62%) foram transfundidos, mas apenas 17 (46%) tinha história de
patologia cardiovascular, de forma que em 34% dos casos houve transfusão liberal. Das variáveis analisadas
apenas a PAm<80 mmHg teve impacto na decisão de transfusão (Odds Ratio, 6,531; IC95%, 1,968-21,676;
p=0,002). Conclusão: O recurso à transfusão foi frequente, mesmo em doentes sem patologia
cardiovascular e com hemoglobina igual ou superior a 7 g/dL. A presença de hipotensão aumentou o
recurso a CE. Em 34% dos casos poder-se-ia ter evitado transfusão.
Serviço de Gastrenterologia Hospital Beatriz Ângelo
105
P12 ÚLCERA PÉPTICA SANGRANTE E ERRADICAÇÃO DO HELICOBACTER PYLORI – ESTAREMOS A ADOTAR A
ESTRATÉGIA MAIS ADEQUADA?
Casela A.(1), Almeida N.(1), Alves R.(1), Elvas L.(1), Fernandes A.(1), Donato M.M.(2), Romãozinho J.M.(1,2),
Sofia C.(1,2)
Introdução: Em doentes sem história de toma de AINEs o Helicobacter pylori (Hp) é o principal agente
etiológico da úlcera péptica. Esta continua a ser uma das causas mais importantes de hemorragia digestiva
alta e, nestes casos, a eliminação do Hp reduz drasticamente a taxa de recidiva. Assim, em países de
elevada prevalência da infeção é legítimo instituir empiricamente um tratamento de erradicação. Objetivo:
Avaliar, num Hospital Terciário, qual a estratégia atual no que concerne à deteção e tratamento do Hp, em
doentes internados por úlcera péptica sangrante. Doentes e Métodos: Incluídos retrospectivamente 181
doentes (Sexo masculino-64,6%; Média etária-70.7±16.4 anos) admitidos num período de 18 meses.
Localização da úlcera: duodenal-47,5%, gástrica-45,9%, gástrica+duodenal-5,5%; anastomose gastrojejunal1,1%. Antecedentes de: úlcera péptica prévia-19,3%; cirurgia gástrica-6,1%; infeção Hp-2,8%. Estudadas
outras potenciais etiologias, realização de hemostase, pesquisa do Hp ou instituição de terapêutica de
erradicação no internamento e destino final. Resultados: Medicação prévia: antiagregantes plaquetares46,4%, AINEs-37%; anticoagulantes-3,9%. Realizada hemostase endoscópica em 65,2% e transfusão de
eritrócitos em 71,3%. Efetuadas biopsias gástricas em 33,7% dos casos com pesquisa do Hp em 95,1% da
mesmas. Iniciado tratamento empírico do Hp no internamento em 12,7% dos doentes e dada indicação
para esse mesmo tratamento no ambulatório em 21%. Registou-se uma taxa de óbitos de 3,9% e a maioria
dos doentes foi referenciada para consulta da especialidade (44,8%) para posterior investigação e
tratamento, se indicado. Conclusões: Neste momento a pesquisa e o início atempado da terapêutica de
erradicação do Hp em doentes internados por úlcera péptica sangrante não constitui uma prioridade,
adiando-se esta abordagem para o acompanhamento em ambulatório. Atendendo à elevada prevalência da
infeção pelo Hp na população adulta portuguesa tal estratégia não será a mais adequada e a instituição de
um esquema de erradicação empírico aquando do reinício da alimentação oral é perfeitamente aceitável.
1) Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; 2) Centro de
Gastrenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
106
P13 ENDOSCOPIA URGENTE NA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO HIPERTENSIVA: QUAL O IMPACTO DO
PERÍODO CIRCADIANO DE APRESENTAÇÃO E DO TEMPO DE ESPERA ATÉ À SUA REALIZAÇÃO?
Maia L., Sampaio E., Salgueiro P., Küttner-Magalhães R., Marcos-Pinto R., Dinis-Ribeiro M., Pedroto I.
Introdução: A hemorragia digestiva alta (HDA) não hipertensiva é uma emergência comum com elevada
morbimortalidade. Apesar de o prognóstico melhorar com a terapêutica endoscópica, não existe evidência
que demonstre benefício com a realização precoce de endoscopia (EDA). Objectivo: Avaliar o impacto do
período circadiano e do tempo até à endoscopia na eficácia de cuidados na HDA não hipertensiva numa
urgência de um hospital central português. Métodos: Coorte retrospectivo em doentes submetidos a EDA
de urgência por HDA não hipertensiva entre 1.1.2010 e 30.06.2013. Foram excluídos doentes que iniciaram
HDA durante um internamento. O tempo até à EDA bem como o período circadiano (8-20h vs 20-8h), foram
analisados para mortalidade, cirurgia urgente e recidiva hemorrágica. Resultados: Foram analisados 453
episódios de HDA não hipertensiva em doentes com idade média de 66 anos (+/-16,5), 64% homens. 55%
das EDA foram realizadas entre as 20 e 8h, 34% nas primeiras 6 horas e 36% entre as 6 e 12h após a
admissão. A mortalidade global a 30 dias foi de 6,2%. No período diurno, não foi possível definir nenhum
parâmetro preditor dos outcomes. No período nocturno, hemoglobina <7g/dL é um fator independente de
cirurgia urgente, recidiva hemorrágica e mortalidade intra-hospitalar e a 30 dias. Igualmente, um score de
Rockall >7 relacionou-se com a mortalidade; e a história pessoal de neoplasia com a mortalidade a 30 dias.
O tempo até à endoscopia não se apresentou de forma independente como preditivo de mortalidade intrahospitalar, a 30 dias ou outros outcomes. Conclusão: A endoscopia nas primeiras 6h não melhorou nenhum
dos outcomes medidos. No período nocturno, doentes com apresentação mais grave e com valores de
hemoglobina menores poderão beneficiar de cuidados diferenciados.
Serviço de Gastrenterologia, Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto, Porto Instituto de
Ciências Biomédicas Abel Salazar, Porto Serviço de Gastrenterologia, Instituto Português de Oncologia do
Porto, Porto
107
P14 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: COMO PREVER A NECESSIDADE DE TERAPÊUTICA ENDOSCÓPICA?
Branquinho D., Cardoso R., Gregório C., Sofia C.
Introdução: Apesar da endoscopia digestiva alta (EDA) ser imprescindível no diagnóstico de hemorragia
digestiva alta (HDA), é por vezes difícil definir o grau de urgência na sua realização e de prever a
necessidade de realizar terapêutica endoscópica e o risco de recidiva.
Objectivos: Identificar factores preditores de necessidade de terapêutica endoscópica e do risco de
recidiva.
Métodos: Incluidos retrospectivamente doentes submetidos a EDA por suspeita de HDA durante 4 meses.
Recolhidas varíaveis clínicas, analíticas e endoscópicas de 141 doentes e calculados scores endoscópicos
(Rockall pré e pós-endoscópico, Glasgow-Blatchford, AIM65).
Resultados: Foram incluídos 141 doentes, sendo 92 (65,2%) do sexo masculino e apresentando uma idade
média de 68,1±16,3 anos. Foi necessária terapêutica endoscópica em 62 (44,0%), verificando-se recidiva em
16 (10,6%) e morte em 3 (2,1%).
A necessidade de terapêutica endoscópica foi mais frequente nos doentes com hematemeses (69,4% vs.
38,6%; p=0,003), doença hepática (62,2% vs. 37,5%; p=0,009), hipoalbuminémia (69,4% vs. 38,6%; p=0,003)
e nos com maior elevação do azoto ureico (41,8±24,1 vs. 34,4±26,0mg/dL; p=0,009). Na análise
multivariada apenas as hematemeses e o azoto ureico mantiveram valor preditivo. Na análise das curvas
ROC apenas o score de Rockall pré-endoscópico mostrou um desempenho aceitável: AUC 0,664 (IC:0,5610,768).
Quando à recidiva hemorrágica, as variáveis analisadas que mantiveram significado estatístico na análise
multivariada foram apresentação com hematemeses (18,5% vs. 3,9%; p=0,005) e hipoalbuminémia (22,2%
vs. 2,9%; p=0,001). A avaliação das curvas ROC mostrou que o score com melhor performance para este
evento foi o AIMS65 com uma AUC de 0,783 (IC:0,631-0,936).
Conclusões: A ocorrência de hematemeses, uma maior elevação do azoto ureico e o score de Rockall préendoscopico revelaram ser preditores da necessidade de terapêutica endoscópica. Já o score de AIMS65,
hipoalbuminemia (<3g/dL) e alteração do estado de consciência mostraram conseguir prever recidiva da
hemorragia.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
108
P15 AVALIAÇÃO DO VALOR PREDITIVO DE RECIDIVA HEMORRÁGICA DA CLASSIFICAÇÃO DE FORREST
SIMPLIFICADA
Moleiro J*, Ferreira AO, Torres J, Barjas E, Cravo M
Introdução e objectivos: a classificação de Forrest (CF) foi recentemente simplificada em três níveis (alto
risco: Ia; risco aumentado: Ib a IIc; risco baixo: III). Pretende-se avaliar o valor prognóstico desta nova
classificação simplificada (CS) na recidiva hemorrágica e compará-la com a CF. Métodos: análise
retrospectiva dos casos de úlcera péptica (UP) sangrante admitidos entre 07/2012 a 02/2014. Colhidos
dados demográficos, clínicos, analíticos, endoscópicos, intervenções terapêuticas efetuadas e os casos de
recidiva hemorrágica e mortalidade aos 30 dias. Avaliámos e comparámos o poder preditivo das CF e da CS
utilizando técnicas de regressão logística e curvas ROC. Resultados: 81 doentes realizaram endoscopia
digestiva alta por UP sangrante; idade média; 70 ± 16 anos; 61 (75%) do sexo masculino. Clinicamente os
doentes apresentaram-se com melenas em 33 casos (41%), hematemeses em 29 (36%), anemia sintomática
em 8 (10%), hematoquézias em 7 (9%) e instabilidade hemodinâmica em 4 (5%). A hemoglobina média na
admissão foi 8,75 g/dL e a frequência cardíaca 94 bpm. 48% das úlceras localizavam-se no estômago e 52%
no duodeno. Efectuada terapêutica endoscópica em 39 (49%), 38 dos quais com eficácia inicial. Um doente
(1,2%) necessitou de cirurgia. Aos 30 dias, verificou-se recidiva hemorrágica em 15 doentes (19%) e a taxa
de mortalidade foi de 6%. A recidiva ocorreu em 1 de 2 casos com úlcera Forrest Ia (alto risco) e 8 (38%) de
Forrest IIa (risco aumentado). Os grupos de risco elevado e risco aumentado têm um odds ratio de 33,00 e
14,30 (p=0,013) para recidiva hemorrágica, respectivamente. A AUROC (para recidiva) da CS foi 0,733 e da
CF foi 0,723. Conclusão: Apesar dos avanços terapêuticos no tratamento da UP, a CF mantém valor
prognóstico. A proposta de CS mantém a acuidade prognóstica da CF, pelo que é uma alternativa na
avaliação do risco de recidiva hemorrágica.
Serviço de Gastrenterologia do Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil, EPE
109
P16 TIMING ENDOSCÓPICO NA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA NÃO-VARICOSA: IMPLICAÇÕES
PROGNÓSTICAS?
Gravito-Soares E.(1), Gravito-Soares M.(1), Lérias C.(1), Sofia C.(1), (1) Serviço de Gastrenterologia, Centro
Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E.,
Introdução: A hemorragia digestiva alta aguda não varicosa(HDA-NV) representa uma emergência médica
comum, associada a elevada morbimortalidade. A avaliação endoscópica representa a primeira linha na
abordagem diagnóstica/terapêutica, com melhoria prognóstica bem estabelecida. Contudo, o timing ideal
para a sua realização permanece por definir.
Objetivo: Avaliar a relação entre o timing da endoscopia digestiva alta(EDA) e a morbimortalidade
associada.
Métodos: Estudo retrospetivo de 121 doentes selecionados aleatoriamente dos 1276 doentes internados
num serviço de gastrenterologia com HDA-NV, entre 2006-2013. Os timings endoscópicos considerados
incluíram 3, 6, 12 e 24h e o horário 9-24h e 24-9h. O prognóstico foi avaliado em termos de morbilidade
(necessidade terapêutica cirúrgica/radiológica, internamento em unidade cuidados intensivos
gastrenterológica[UCIGE], tempo de internamento e recidiva hemorrágica) e mortalidade.
Resultados: Dos 121 doentes incluídos, o tempo médio até à avaliação endoscópica foi 7,4±5,9h e 11,6% no
horário 24-9h. Dos timings endoscópicos avaliados, apenas 3h e 24h mostraram significância estatística
quanto ao prognóstico. Nos doentes que realizaram EDA<3h da admissão verificámos maior frequência de
terapêutica
cirúrgica/radiológica(62,5%vs26,7%;OR4,587;p=0,007)
e
internamento
na
UCIGE(75,0%vs46,1%;OR2,941;p=0,046). Após 24h da admissão, a realização de EDA esteve associada a
maior necessidade de terapêutica cirúrgica/radiológica(66,7%vs1,7%;OR4,765;p=0,039), internamento
prolongado(23,7±10,3vs11,3±14,0dias;OR1,030;p=0,035)
e
incremento
da
recidiva
hemorrágica(83,3%vs39,1%;OR7,778;p=0,032)(Figura1). Os doentes submetidos a EDA entre 24-9h
apresentaram maior mortalidade(35,7%vs12,1%;OR4,017;p=0,028) e necessidade de terapêutica
cirúrgica(35,7%vs13,1%;OR1,306;p=0,037). Estratificando a amostra em baixo/alto risco, segundo o cut-off
3,5h no score de Rockall pré-endoscópico(AUROC 0,664;p=0,027;S66,7%/E58,3%), apenas o timing
endoscópico <3h mostrou associação estatística. Neste horário, a necessidade terapêutica
cirúrgica/radiológica(80,0%vs24,4%;OR12,346;p=0,004),
tempo
de
internamento
(18,2±14,7vs11,3±10,0;OR1,049;p=0,035), recidiva hemorrágica (80,0%vs40,0%;OR5,988;p=0,034) e
mortalidade(50,0%vs15,6%;OR5,435;p=0,025) foram significativamente superiores.
Conclusão: A avaliação endoscópica precoce (<24h) esteve associada a menor morbilidade (necessidade
terapêutica cirúrgica/radiológica, tempo de internamento e recidiva hemorrágica), sem, contudo, se
associar a menor mortalidade. A EDA efetuada entre 24-9h associou-se a maior morbimortalidade. A EDA
emergente (<3h) implicou maior morbimortalidade, em relação provável com maior gravidade à admissão.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E.
110
P17 LESÃO DE DIEULAFOY: ANÁLISE CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA DE UMA CAUSA INFREQUENTE DE
HEMORRAGIA DIGESTIVA
João Matias, D., Fernández Fernández, N., Monteserin Ron, L., Rodríguez Martín, L., Aparicio Cabezudo, M.,
Jiménez Palacios, M., Linares Torres, P., Vivas Alegre, S.
Introdução: A lesão de Dieulafoy, definida como artéria submucosa tortuosa de calibre aumentado, é uma
causa infrequente de hemorragia digestiva com elevada morbimortalidade.
Objetivo: Analisar características, factores de risco, tratamento e evolução da lesão de Dieulafoy.
Métodos: Estudo retrospetivo de Janeiro de 2000 até Dezembro de 2013 dos doentes diagnosticados
endoscopicamente. Avaliámos variáveis epidemiológicas, clínicas, factores de risco, tratamento e evolução.
Resultados: Diagnosticámos 77 doentes, idade média 74 anos, 52% homens. A lesão de Dieulafoy constituiu
1,4% dos casos de hemorragia digestiva. As localizações mais frequentes foram gástricas (57%), duodenais
(30%) e colónicas (12%). Apresentou-se clinicamente como melenas (38%), hematemese (34%) e
rectorragia (10%). A hemoglobina média foi 8,2 g/dl, estadia média 8,4 dias. Os factores de risco mais
prevalentes foram HTA (60%), patologia cardíaca (53%), diabetes mellitus (31%) e fibrilhação auricular
(26%). Um terço dos doentes consumia antiagregantes, 28% estavam anticoagulados e apenas 46%
utilizavam inibidores da bomba de protões.
Em 40% dos doentes necessitou-se mais de uma exploração endoscópica diagnóstica. O tratamento mais
utilizado foi esclerose mais clip (39%), sendo necessário segundo tratamento em 26%. Em 70%
transfundiram-se hemoderivados (média de 3,26 concentrados/doente), com taxa de recidiva hemorrágica
de 18%. Faleceram 9/77 doentes (11,7%), todos com lesão no trato digestivo superior.
A lesão de Dieulafoy do colon e duodeno foi mais frequente em mulheres, e a gástrica em homens
(p<0,05). A lesão colónica associou-se com patologia coronária (p<0,05). As lesões duodenais apresentaram
menor hemoglobina (p<0,01), maior necessidade transfusional (p<0,01), maior consumo de hemoderivados
por doente (p<0.05) e maior taxa de recidiva hemorrágica (p<0,05).
Conclusões: A lesão de Dieulafoy, ainda que de baixa incidência, apresenta importante morbimortalidade,
com elevada necessidade transfusional e de terapêutica endoscópica. Associa-se frequentemente com
patologia cardiovascular. A localização duodenal apresenta maior repercussão clínica. Apesar dos avanços
endoscópicos, continua a representar um desafio diagnóstico e terapêutico.
Complejo Asistencial Universitario de León
111
P18 LESÃO DE DIEULAFOY - O DESAFIO DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO
Capela T, Bernardes C, Loureiro R, Carvalho D, Duarte P
Introdução e objectivos: A lesão de Dieulafoy (LD) é uma etiologia a considerar na hemorragia digestiva alta
(HDA). O diagnóstico afigura-se muitas vezes difícil, sendo o tratamento endoscópico, actualmente
considerado eficaz. Pelo exposto pretende-se caracterizar os exames endoscópicos altos em que se
diagnosticaram e intervencionaram LD.
Métodos: Análise retrospectiva dos exames endoscópicos com HDA em contexto de urgência entre 2010 e
2013 num Hospital Central.
Resultados: A LD correspondeu a 7,3% do total de diagnósticos de HDA (72 em 982) relativos a 62 doentes
(44 do sexo masculino, idade média 73,3 +/- 16,6 anos). Média de 1,3 +/- 0,61 exames para o diagnóstico.
As queixas que motivaram o exame foram hematemeses-H (66,6%) e melenas-M (56,9%). 25% dos doentes
tinham H+M. Laboratorialmente, 86,1% tinham anemia. Um total de 87,1% das LD surgiu no estomago
proximal. Três doentes apresentaram LD no bulbo duodenal (4,8%), um no esófago e 4 no antro ou corpo
distal (6,5%). As opções terapêuticas incluiram injecção de adrenalina e/ou polidocanol, árgon plasma e
clips metálicos segundo a opção do endoscopista. A hemostase endoscópica imediata foi conseguida com
sucesso em 100% dos doentes. Perdeu-se o follow up de 7 doentes (11,2%). Avaliando a eficácia
terapêutica nos restantes 55, verificou-se que a taxa de recidiva hemorrágica foi de 25,5% com uma média
de 79,1 dias para recidiva (1-243 dias). Comparando a eficácia em dois grupos, a aplicação de clip metálico
vs a ausência do mesmo, constatou-se uma recidiva hemorrágica de 12,5% vs 34,7% (p<0,05). Apenas um
doente recidivou mais que uma vez sendo encaminhado para terapêutica cirúrgica.
Conclusão: A LD é uma causa importante de HDA, sendo o seu diagnóstico muitas vezes difícil. A
terapêutica endoscópica é em geral eficaz, sendo que o clip metálico parece diminuir o risco de recidiva
hemorrágica.
Serviço de Gastrenterologia, Hospital de Santo António dos Capuchos - Centro Hospitalar Lisboa Central,
EPE
112
P19 EFICÁCIA DA TERAPÊUTICA ENDOSCÓPICA NA HEMORRAGIA DIGESTIVA POR LESÕES DE DIEULAFOY
Lourenço L.C., Oliveira A.M., Cardoso F. S., Branco J., Santos L., Alberto S., Horta D., Martins A., Reis J., Deus
J.R
Introdução: A lesão de Dieulafoy (LD) consiste num vaso arterial tortuoso e de calibre aumentado, ao nível
da submucosa, que erosiona a mucosa dando origem a hemorragia . Trata-se de uma causa rara de
hemorragia digestiva (HD), por vezes de difícil controlo.
Objectivos: Investigar os aspectos clínicos e endoscópicos relacionados com episódios de HD por LD. Aferir
a eficácia imediata e a longo prazo da terapêutica endoscópica (TE).
Métodos: Estudo rectrospectivo recorrendo aos processos clínicos dos doentes com HD por LD, admitidos
entre 2008-2013 (6 anos). Analisaram-se variáveis demográficas e clínicas, achados endoscópicos,
modalidades de terapêutica e outcomes (sucesso hemostático, recidiva hemorrágica, necessidade de
cirurgia e taxa de mortalidade).
Resultados: Foram encontradas 30 LD distribuídas pelo tubo digestivo: esófago (2), estômago (14),
duodeno (8), anastomose gastro-jejunal (1), jejuno (1), cólon (2) e recto (2). Incidência anual de LD como
causa de HD <0,5%. Para hemostase primária foram utilizados: adrenalina+clip (15); laqueação elástica (LE)
(3), adrenalina+polidocanol (3); clips (2), termocoagulação com árgon-plasma (APC) (2),
adrenalina+polidocanol+clip (1); adrenalina+electrocoagulação-bipolar (BICAP) +clip (1); adrenalina+BICAP
(1); APC+clip (1); adrenalina+LE (1). A hemorragia foi controlada em 29 casos. Um caso necessitou de
abordagem cirúrgica após terapêutica endoscópica sem sucesso. Registaram-se 5 recidivas: 4 precoces ( < 1
semana) e uma tardia (> 4 semanas), que foram manejadas endoscopicamente, à excepção de um caso que
foi tratado cirurgicamente. A utilização de métodos mecânicos (clips e laqueação elástica), isoladamente ou
em combinação com outros métodos, associou-se a menor necessidade de terapêutica cirúrgica e recidiva
hemorrágica (p=0,007). Não se registaram complicações relacionadas com a TE nem mortalidade em
contexto de hemorragia.
Conclusão: As LD podem ser tratadas endoscopicamente de forma segura e com alta probabilidade de
sucesso, quer para hemostase inicial (96,7%), quer em caso de recidiva (80%). A utilização de métodos
mecânicos parece ter resultados superiores.
Serviço de Gastrenterologia - Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca, E.P.E.
113
P20 BLOQUEADOR BETA E ERRADICAÇÃO DE VARIZES ESOFÁGICAS MELHORAM O PROGNÓSTICO NA
PROFILAXIA SECUNDÁRIA COM LAQUEAÇÃO ELÁSTICA
Rodrigues-Pinto E. , Cardoso H., Morais R., Santos-Antunes J., Albuquerque A., Vilas-Boas F., Rodrigues S.,
Velosa M., Ribeiro A., Marques M., Gonçalves R., Macedo G.
Introdução e Objectivo: A hemorragia varicosa é uma complicação potencialmente fatal da hipertensão
portal, com uma elevada probabilidade de recorrência. Caracterizar a população de doentes que tiveram
hemorragia por varizes esofágicas, em programa de profilaxia secundária na prática clínica. Métodos:
Estudo transversal de doentes seguidos num centro terciário entre 2011 e 2013 com hipertensão portal e
varizes esofágicas em programa de profilaxia secundária com laqueação elástica. Resultados: Foram
tratados 100 doentes (81% do sexo masculino) ao longo de 20±15 meses, com uma idade média de 56
anos. A etiologia da hipertensão portal foi cirrose etílica em 54% dos doentes e vírica em 24%, sendo que
no início da profilaxia, 37% tinham cirrose compensada. Em 47% dos doentes o factor etiológico da
hipertensão portal (ex.: hepatite C não tratada, etilismo persistente) não foi controlado. Fizeram
terapêutica combinada com bloqueador beta 57% dos doentes. Foram realizadas, em mediana, 3 sessões
de laqueação. Durante o follow-up, 18% apresentaram recidiva hemorrágica (12% hemorragia varicosa e
6% hemorragia por escaras), mais frequente nos doentes sem controlo do factor etiológico (p=0.021); 53%
erradicaram as varizes, mais frequente nos doentes com Child-Pugh <10 (58% vs 32%, p=0.038). A
sobrevivência média estimada foi de 43 meses e a mortalidade ao primeiro ano de 20%. Na análise de
regressão, associaram-se a maior sobrevivência e menor mortalidade a erradicação de varizes (9% vs 35%,
p=0.035), a cirrose compensada (3% vs 32%, p=0.006) e os bloqueadores beta (7% vs 34, p<0.001). Também
se associaram a maior sobrevivência idades inferiores (p=0.021) e bilirrubina mais baixa (p=0.003).
Conclusões: A recidiva hemorrágica associou-se a ausência de controlo do factor etiológico da hipertensão
portal. Além da cirrose compensada e da idade, também a erradicação das varizes e a terapêutica
combinada com bloqueador beta se associaram a melhor prognóstico.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar São João, Porto
114
P21 EFICÁCIA DA LAQUEAÇÃO ELÁSTICA COMO PROFILAXIA PRIMÁRIA DE HEMORRAGIA POR VARIZES
ESOFÁGICAS
Santos-Antunes J,, Cardoso H, , Rodrigues-Pinto E, , Morais R, , Albuquerque A, , Vilas-Boas F, , Rodrigues R,
, Velosa M, , Ribeiro A, , Marques M, , Gonçalves R, , Macedo G
Introdução e Objectivo: A laqueação elástica é um procedimento muito eficaz para a terapêutica de varizes
esofágicas. O seu uso está recomendado para profilaxia primária como alternativa aos bloqueadores beta,
para o tratamento da hemorragia aguda ou para profilaxia secundária. O objectivo deste trabalho foi
avaliar a experiência da laqueação elástica na profilaxia primária de hemorragia por varizes
esofágicas. Métodos: Análise dos doentes em programa de erradicação de varizes esofágicas como
profilaxia primária de hemorragia varicosa, desde Janeiro de 2010 até Fevereiro de 2014. Resultados: Num
total de 213 doentes, 93 foram tratados para profilaxia primária, 79% em doentes do género masculino,
com idade média de 60±12 anos e com tempo de follow-up mediano de 11.4 meses. A principal etiologia da
hipertensão portal foi cirrose alcoólica (54%), seguida da infecção por VHC (20%) e VHB (6%). A maioria
apresentava cirrose com estadio A de Child-Pugh (48%), B em 28% e C em 24%. Em 55% dos doentes foi
possível constatar erradicação de varizes, com um número mediano de 2 sessões e 12 elásticos. A presença
de hepatocarcinoma relacionou-se com a incapacidade para a erradicação das varizes (p=0.001), e o uso
concomitante de propranolol não teve influência na eficácia de erradicação (p=0.937). A taxa de
mortalidade a um ano foi de 15%. Assistiu-se a hemorragia por varizes esofágicas em 5 doentes (5%). A
hemorragia varicosa relacionou-se significativamente com a mortalidade a um ano (p=0.022). Nenhum
doente teve hemorragia por escara. Doentes com Child C tiveram maior dificuldade em erradicar varizes do
que aqueles com Child A (38% vs 60%, p=0,101), e tiveram maior mortalidade durante o follow-up (24% vs
4%, p=0.036). Conclusão: A laqueação elástica mostrou-se eficaz na prevenção da hemorragia por varizes
esofágicas, com uma taxa de sucesso global de 95%.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar S. João, Porto
115
P22 PREVALÊNCIA E CARACTERIZAÇÃO DE LESÕES POLIPOIDES GÁSTRICAS: PERSPETIVA DE UM HOSPITAL
CENTRAL
Loureiro R., Capela T., Carvalho D., Bernardes C., Russo P., Costa M., Silva M., Duarte P.
INTRODUÇÃO: As lesões polipoides gástricas (LPG) são, frequentemente, achados incidentais na
endoscopia digestiva alta (EDA), com prevalência de 2 a 6%. Dependendo do tipo histológico, têm potencial
de malignidade, encontrando-se muitas vezes associadas a outras condições pré-malignas.
OBJETIVOS: Caracterização das LPG observadas em EDA num Serviço de Gastrenterologia de um Hospital
Central.
MATERIAL E MÉTODOS: Análise retrospetiva das LPG (Paris Tipo 0-I) detetadas em EDA entre 01/01/2011 e
31/12/2013 num Serviço de Gastrenterologia. Caracterização da população e lesões endoscópicas.
Avaliação da técnica de excisão bem como da realização de biópsias da mucosa adjacente e status H. pylori.
RESULTADOS: 8422 indivíduos realizaram EDA neste período, identificando-se LPG em 4,7% (n=395; 5,6%
mulheres vs 4,1% homens, p=0,003). Idade média da população com LPG 68,1 ± 12,2 anos; 39,2% do sexo
masculino. Distribuição das lesões: corpo (27,3%), antro (36,2%). 17,2% dos indivíduos apresentaram lesões
em mais de um segmento. 81% das lesões eram sésseis; 40,0% com ?5mm, 34,4% 6-10mm, 14,2% 1120mm e 7,9% >20mm. A principal técnica usada para obtenção de material histológico foi a biópsia com
pinça (46,6%). Em 113 indivíduos fez-se polipectomia com ansa a frio ou diatérmica, com taxas de
complicações imediatas e tardias de 13,2% e 2,2% respetivamente. Das 354 LPG biopsadas ou excisadas,
28,2% (n=100) eram pólipos hiperplásicos (PH), 13,8% (49) pólipos de glândulas fúndicas (PGF), 3,4% (n=12)
adenocarcinomas (ADC), 1,7% (n=6) pólipos fibroides inflamatórios e 1,1% (n=4) pólipos adenomatosos.
Não houve diferença estatisticamente significativa entre sexo e tipo histológico, exceto nos PGF (17,3%
mulheres vs 8,2% homens, p=0,017). Realizaram-se biópsias da restante mucosa em 46,3% (n=183) dos
indivíduos, com identificação de 7 ADC e H. pylori positiva em 12,2%.
CONCLUSÕES: Na população estudada observou-se um predomínio de PH relativamente aos PGF. A
caracterização histológica da restante mucosa gástrica foi realizada insuficientemente à luz das
recomendações atuais.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar de Lisboa Central
116
P23 SERÁ A QUIMIOTERAPIA PERIOPERATÓRIA O TRATAMENTO ADEQUADO PARA TODOS OS DOENTES
COM CANCRO DO ESTÔMAGO LOCALMENTE AVANÇADO?
Moleiro J*, Callé C, Mão de Ferro S, Trabulo D, Ferreira A, Dionísio R, Pimenta A, Cardoso C, Loureiro A,
Serrano M, Ferreira S, Fonseca R, Chaves P, Luís A, Freire J, Dias Pereira A
Introdução: A quimioterapia perioperatória (QPO) é a terapêutica standard para o carcinoma gástrico
localmente avançado, aumentando em 10% a sobrevivência. A regressão tumoral (RT) histológica é um
parâmetro objetivo de resposta, havendo estudos que associam a RT ao prognóstico. Contudo, nos doentes
com resposta limitada, o atraso da cirurgia pode comprometer uma terapêutica curativa. Objetivos:
Avaliar, em doentes propostos para QPO a)progressão de doença (PD) durante a quimioterapia b)RT
histológica e correlação com características clínicas. Material e métodos: 148 doentes propostos para QPO
e 2 para QPO + quimioterapia intraperitoneal. Peças de gastrectomia revistas por anatomopatologista, RT
classificação de Becker (Ia:sem tumor; Ib:tumor<10%; II:tumor 10-50%; III:tumor>50%) e correlação com
variáveis clinico-patológicas e sobrevivência. Estatística: chi2, Kaplan-Meier, Logrank (Stata 10). Resultados:
Dos 150 doentes, 143 fizeram quimioterapia (5 excluídos por PD). Destes 135 foram operados (não cirurgia:
1-complicações do tratamento; 4-morte por quimioterapia; 2-recusa; 1-PD). Tipo de ressecção: R0-102; R15, R2-11, doença irressecável-17. Assim, durante a quimioterapia observou-se PD em 34 doentes e
morte/complicações em 5. Avaliação da RT efectuada nos 118 doentes com cirurgia de ressecção: Ia=11
(9,3%), Ib=9(7,6%), II=30 (25,4%) III=68 (57,6%). Das variáveis analisadas (sexo, idade, grau de
diferenciação, tipo histológico, localização tumoral, cT, cN, estádio) apenas o cT (T1/2) se correlacionou
com a RT (p=0,008). Todas as ressecções paliativas apresentaram RT II/III. Doentes com RT Ia/Ib
apresentaram menos recidivas 1/20 vs 26/87 (p=0,037) e melhor sobrevivência global 88% vs 54%
(p=0,041). Conclusão: Não se identificaram fatores preditivos de RT que auxiliem a seleção de doentes para
QPO. 39 doentes (26%) ao não serem operados após o diagnóstico podem ter sido prejudicados. Admitimos
que o benefício da QPO advém da boa resposta de um sub-grupo de doentes. É necessário identificar novos
marcadores de RT que permitam seleccionar os doentes que podem beneficiar da QPO.
Serviço de Gastrenterologia do Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil, EPE
117
P24 FATORES ANATOMO-CLÍNICOS E MOLECULARES PREDITIVOS DA RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA
NEOADJUVANTE NO ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
Palmela C., Ferreira A. O., Branco F., Santos M., Casa-Nova M., Oliveira H., Garrido R., Jacinto A., Seruca R.,
Cravo M.
Introdução e objetivos: Desde há alguns anos que a quimioterapia (QT) peri-operatória é utilizada no
tratamento dos adenocarcinomas gástricos localmente avançados. A eficácia no downstaging é
considerável mas muito heterogénea, bem como a toxicidade/tolerância a esta terapêutica. O objetivo do
presente estudo foi identificar fatores anatomo-clínicos e moleculares preditivos da resposta à QT.
Métodos: Análise retrospetiva de todos os casos de adenocarcinoma gástrico e da junção gastro-esofágica
tratados num centro secundário entre janeiro/2012 e fevereiro/2014. Analisámos características
demográficas, clínicas (localização, estadiamento TNM, protocolo de quimioterapia, tolerância, resposta
imagiológica e patológica à QT) e moleculares (instabilidade de microssatélites (MSI) e imunoexpressão de
E-caderina). Resultados: De 104 casos de adenocarcinoma gástrico selecionámos os 40 casos submetidos a
quimioterapia neoadjuvante. Idade média 67,15±10,33 anos; 28 (70%) do sexo masculino. Dezanove
(47,5%) localizavam-se no corpo, 17 (42,5%) no antro e 4 (10%) na junção gastro-esofágica. Trinta (75%)
eram do tipo intestinal, 9 (22,5%) do tipo difuso e um (2,5%) misto. Observámos que 25/40 doentes (62,5%)
responderam favoravelmente à QT neoadjuvante. Verificámos que os doentes respondedores tinham uma
tendência para serem do sexo feminino (10/25 vs 2/15; p=0,152), para idade inferior (64,9 vs 70,9 anos;
p=0,071), para tratamento com ECF (ou esquema equivalente) vs outros esquemas de QT (22/31 vs 3/9;
p=0,057) e para boa tolerância à quimioterapia (21/29 vs 4/11; p=0,065). Sete dos 9 doentes com
carcinoma difuso responderam à QT vs 17/30 dos de tipo intestinal (p=0,25). Observámos melhor resposta
nos adenocarcinomas sem MSI/MSI baixa vs MSI alta (15/22 vs 3/9; p=0,114). Conclusões: Parece existir
uma relação entre a resposta à quimioterapia neoadjuvante e a idade, o sexo, o protocolo utilizado
(MAGIC) e a boa tolerância à QT, sendo a presença do fenótipo mutador MSI um fator de não resposta. O
tipo histológico intestinal vs difuso não influenciou a resposta.
Hospital Beatriz Ângelo, Loures
118
P25 QUIMIOTERAPIA PERIOPERATÓRIA EM DOENTES COM CARCINOMA GÁSTRICO COM MAIS DE 70 ANOS:
SIM OU NÃO?
Moleiro J*, Trabulo D, Ferreira A, Dionísio R, Cardoso C, Pimenta A, Loureiro A, Mão de Ferro S, Serrano M,
Ferreira S, Freire J, Luís A, Bettencourt A, Casaca R, Dias Pereira A
Introdução: A quimioterapia perioperatória (QPO) é preconizada para doentes com carcinoma gástrico (CG)
ou da junção esófago-gástrica (JEG) ressecáveis. Contudo, a idade avançada e as comorbilidades limitam a
sua aplicabilidade. Pretende-se avaliar a adesão, toxicidade e sobrevivência dos doentes propostos para
QPO com >70 anos. Métodos: Dos 418 doentes com CG ou da JEG (Fev 2009 - Jun2013) 148 considerados
elegíveis para QPO, 54 com >70 anos (GI) e 94 com 80 anos excluídos da QPO. Estatística chi2,t-Student,
Kaplan Meier, Logrank (Stata 10). Resultados: GI: 54 doentes (34H, idade média 74 anos, adenocarcinoma
tipo intestinal 75,9%, carcinoma de células pouco coesas 24,1%). ICC médio 7 (44 doentes >3
comorbilidades). Dos 54 doentes, 50 iniciaram QT pré-operatória e 9 não a completaram: 6-complicações
do tratamento; 1-progressão da doença; 1-recusa; 1-óbito. 45/50 (90%) doentes foram operados (R0-35;
R1-2; R2-1; irressecável-7). 23 doentes propostos para QT pós-operatória e 21 completaram 3 ciclos.
Comparando os dois grupos, verifica-se conclusão da QPO em 21/54 (39%) de GI e em 51/94 (54%) de GII
(p=0,1). No GI registaram-se mais complicações durante a QT pré-operatória (complicações major: 15/54 vs
11/94; p=0,006), menos cirugias (45/54 vs 94/94; p=0,002) e menos QT pós-operatória (22/54 vs 24/94;
p=0.036). Contudo, a taxa de recidiva após terapêutica curativa (p=0,16) e a sobrevivência global não foram
influenciadas pela idade (p=0,8). Conclusão: A QPO em doentes com > 70 anos associa-se a maiores riscos e
dificuldade em cumprir o protocolo. Contudo, a sobrevivência global e livre de doença é semelhante à dos
indivíduos com menos de 70 anos, pelo que estes não devem ser excluídos da realização de QPO apenas
com base na idade.
Serviço de Gastrenterologia do Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil, EPE
119
P26 LINFOMA GÁSTRICO MALT: ANÁLISE DE UMA SÉRIE CONSECUTIVA DE DOENTES DURANTE 20 ANOS
Moleiro J*, Ferreira S, Lage P, Dias Pereira A
Introdução/objectivos: O linfoma da zona marginal gástrico do tecido linfóide associado às mucosas,
linfoma gástrico MALT (LGM), caracteriza-se por associação a infecção por Helicobacter pylori (HP) e curso
indolente. Avaliaram-se características demográficas, clínicas, endoscópicas, status-HP, estádio,
opção/resposta à terapêutica e prognóstico a longo prazo. Material e métodos: Analisaram-se registos de
144 doentes com LGM (1993-2013) estadiados pela classificação de Ann Arbor/Musshoff. Estatística: SPSS
20. Resultados: Avaliados 76H:68M, média de idades: 56 anos (13-83), 67% com dispepsia na apresentação.
Aspectos endoscópicos e localização mais frequentes: erosões/ úlcera(s) (46%) no antro ou transição corpoantro (57%). Em 71,5% detectou-se HP. Doença localizada em 127 doentes (88%) (IE/IIE: 103/24). 94/103
doentes (92%) em estádio IE efectuaram erradicação do HP. 78 (83%) entraram em remissão (período
médio: 7 meses; 1-63) e 67 (86%) encontravam-se livres de doença (período médio de follow-up (fup): 105
meses). Linfomas difusos e do corpo + antro associaram-se a menores repostas à terapêutica de
erradicação (p=0,007). Verificou-se recidiva em 11/78 (14%) - período médio: 21 meses. À necessidade de
?2 terapêuticas de erradicação associou-se maior probabilidade de recidiva (p=0,008). A erradicação foi
1ªopção em 17/24 doentes em estádio IIE, com remissão apenas em 5 (30%). Nenhum caso em estádio III e
dos 16 em estádio IV, 9 com remissão após quimioterapia±cirurgia e 3/7 sem remissão faleceram por
doença. Tempo médio de fup: 109 meses (4-246) - 112 doentes vivos (99 sem doença), 32 falecidos (5 por
doença). Probabilidade cumulativa de sobrevivência aos 5/10/15 anos: 91,8% / 82,8% / 66,9%,
respectivamente. Conclusões: A maioria dos doentes com LGM apresentou-se em estádio IE e nestes a
erradicação do HP foi uma estratégia eficaz com percentagem de remissão elevada. O diagnóstico em
estádio precoce evitou, na maioria dos casos, a necessidade de terapêuticas agressivas. O prognóstico
global foi favorável com taxas de sobrevivência elevadas a longo prazo.
Serviço de Gastrenterologia do Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil, EPE
120
P27 “MALT OU NÃO MALT, EIS A QUESTÃO” – PAPEL DA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA NO DIAGNÓSTICO E
FOLLOW-UP DO LINFOMA MALT GÁSTRICO
Alves A.R.(1), Giestas S.(1), Casela A.(1), Perdigoto D.(1), Romão Z.(1), Gomes D.(1), Gregório C.(1), Caetano
Oliveira R.(2), Cipriano M.A.(2), Gomes M.(3), Ribeiro L.(3), Sofia C.(1)
Introdução: O diagnóstico de linfoma gástrico do tecido MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) (LGMALT) é frequentemente estabelecido após endoscopia digestiva alta (EDA) com biopsias, no contexto de
sintomas gastrointestinais inespecíficos. As alterações endoscópicas descritas para esta neoplasia rara são
heterogéneas. Objetivo: Caracterizar alterações endoscópicas do LG-MALT no diagnóstico e no follow-up
dos doentes. Doentes e métodos: Estudo retrospetivo de todos os casos de LG-MALT, num único centro,
por um período de 13 anos (2000-2013). Recolhidos dados demográficos, clínicos e registadas as alterações
na EDA diagnóstica e nas EDA de follow-up. Resultados: Incluídos 16 doentes, com idade média de 60,8±2,7
anos, 9 (56,3%) do sexo masculino. Motivo para realização de EDA: epigastralgias em 8 (57,1%) doentes,
enfartamento pós prandial em 6 (26,1%), pirose em 2 (8,7%), astenia em 2 (8,7%), hematemeses em 2
(8,7%), anorexia e emagrecimento em 2 (8,7%) e anemia em 1 (4,3%). Localizações do LG-MALT: corpo em
9 (56,3%), antro em 5 (31,3%) e antro e corpo em 2 (12,4%). Da análise das EDA, classificaram-se as
alterações como: erosão de pregas gástricas em 3 (18,8%) doentes, úlcera gástrica em 3 (18,8%), áreas de
mucosa irregular em 3 (18,8%), alteração da conformação das pregas gástricas (amputação/convergência)
em 2 (12,5%), pregas gástricas hipertrofiadas em 2 (12,5%), mucosa sugestiva de gastropatia crónica em 2
(12,5%) e lesão vegetante num único doente (6,3%). Tempo médio de follow-up de 5,6 ± 0,9 anos (nenhum
óbito). Nas EDA de seguimento nos não gastrectomizados, os doentes com úlcera gástrica mantêm apenas
área cicatricial, as erosões de pregas desapareceram e as descrições das restantes alterações mantêm-se
semelhantes às da EDA diagnóstica. Conclusões: As alterações endoscópicas do LG-MALT são inespecíficas
e, na maioria das vezes, aparentemente benignas. Neste contexto, a caracterização histológica destas
alterações desempenha um papel preponderante no seu diagnóstico e no follow-up.
1) Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; 2) Serviço de Anatomia
Patológica, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; 3) Serviço de Hematologia Clínica, Centro
Hospitalar e Universitário de Coimbra
121
P28 DISTRIBUIÇÃO ANATÓMICA E GRAU DE PROLIFERAÇÃO DOS TUMORES NEUROENDÓCRINOS
DIGESTIVOS
Costa M.1, Silva M.J.1, Capela T.1, Esteves J.1, Carvalho A.2, Oliveira M.2, David Marques A.1, Barroso E.3
Introdução: A epidemiologia dos tumores neuroendócrinos (TNE) digestivos está pouco caracterizada e a
sua distribuição anatómica é variável consoante as séries. O potencial maligno destas neoplasias é
extremamente variável, desde tumores benignos a malignos pouco diferenciados. A OMS considera todos
os TNE potencialmente malignos e classifica-os segundo diferenciação tumoral e grau de proliferação (G1,
G2 e G3).
Objectivo: Classificar os TNE digestivos, conforme localização anatómica e actividade proliferativa.
Material e Métodos: Revisão da casuística dos doentes com TNE digestivos diagnosticados num centro
hospitalar nacional entre Out/2005 e Jan/2014 e dos quais está disponível informação acerca da topografia
e actividade proliferativa.
Resultados: Identificados 82 TNE em 81 doentes, a maioria mulheres (50,6%), com idade mediana 63 anos
[15; 98]. A localização anatómica dos TNE, por ordem decrescente de frequência, foi pâncreas (n=29;
35,4%), estômago (n=20; 24,4%), apêndice (n=9; 11,0%), íleon (n=7; 8,5%), jejuno (n=5; 6,0%), duodeno
(n=4; 4,9%, um deles da ampola de Vater), cólon (n=3; 3,7%), recto (n=3; 3,7%) e esófago (n=2; 2,4%). A
Tabela 1 apresenta o grau de proliferação tumoral segundo a localização anatómica.
Esófago Estômago Duodeno Jejuno Íleon Apêndice Cólon Recto Pâncreas Total
G1 0%
70%
75%
80% 100% 100%
67% 33% 66%
72%
G2 0%
10%
0%
20% 0% 0%
0% 33% 24%
13%
G3 100% 20%
25%
0%
0% 0%
33% 33% 10%
15%
Tabela 1
Todos os TNE do apêndice e íleon e a larga maioria dos do jejuno, do estômago e do pâncreas eram G1.
Ambos os TNE do esófago eram G3.
Conclusão: No nosso estudo os TNE do pâncreas e estômago correspondem a mais de metade dos TNE. Em
todas as localizações anatómicas, excepto no esófago e recto, o grau de proliferação predominante é o G1.
1Serviço de Gastrenterologia, 2Serviço de Anatomia Patológica e 3Centro Hepato-bilio-pancreático e de
Transplantação – Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E
122
P29 ANÁLISE CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA DOS TUMORES NEUROENDOCRINOS GASTROINTESTINAIS
João Matias, D., Vaquero Ayala, L., Álvarez Cuenllas, B., Fernández Fernández, N., Vivas Alegre, S.
INTRODUÇÃO: Os tumores neuroendocrinos gastroenteropancráticos (TNE-GEP) são um grupo de
neoplasias raras, representando menos de 2% dos tumores gastrointestinais. No entanto, a sua prevalência
aumentou nos últimos 30 anos.
OBJETIVOS: Avaliar a incidência e epidemiologia dos TNE-GEO diagnosticados no nosso hospital, comparar
o rendimento diagnóstico e concordância das diferentes técnicas de imagem e analisar os fatores
prognósticos.
MÉTODOS: Seleccionámos os doentes diagnosticados desde Janeiro 2003 até Dezembro 2012. Analisámos
sexo, idade, localização, clínica, histologia (OMS 2010), Ki67, presença de metástases, sobrevivência,
diagnóstico por técnicas de imagem, tratamento e níveis séricos de cromogranina A e ácido 5hidroxiindolacético (5-HIAA) em urina 24h.
RESULTADOS: Incluímos 54 doentes (58.7 anos + 20.5), 53.7% homens. A localização mais frequente foi no
intestino delgado (26%), pâncreas (18.5%), estômago (18.5%) e apêndice (16.7%). Em 40.7% casos havia
metástases. A clínica mais frequente foi a dor abdominal (40.7%), com 9.3% de assintomáticos. A maioria,
44.4%, eram tumores G1.
Operaram-se 63% casos e 75.9% receberam tratamento quimioterápico. Onze doentes faleceram (20.4%).
O octreoscan diagnosticou 66.7%, percentagem similar ao TC toracoabdominal (67.3%), com concordância
de 83.3% (p<0.001; Kappa=0.694). A RMN diagnosticou 85.8%, concordância com octreoscan de 66.6%
(Kappa=0.672; p=0.04) e com TC de 80% (Kappa=0.613; p=0.02). Os falecidos tinham idade mais avançada
(67.6 vs 56.4; p=0.04) e frequência incrementada de síndroma general (80% vs 20%; p<0.05). O Ki67 foi
superior nos falecidos (35.9 vs 16.4; p=0.04), tal como a cromogranina A, antes (p=0.04) e depois do
tratamento (p=0.02) e o 5-HIAA depois do tratamento (p<0.05).
CONCLUSÃO: Na última década verificou-se um incremento significativo da incidência dos TNE-GEP. As
técnicas de imagem diagnosticam a doença numa grande percentagem de casos com elevada
concordância.
A idade, Ki67 alto, presença de síndroma general e niveles elevados de cromogranina no diagnóstico e póstratamento são considerados fatores de mau prognóstico.
Complejo Asistencial Universitario de León
123
P30 EXPERIÊNCIA NA RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DE LESÕES ADENOMATOSAS DUODENAIS, ESPORÁDICAS,
NÃO AMPULARES, MAIORES QUE 10 MM
Rodrigues J., Barreiro P., Marques S., Carmo J., Chagas C.
Introdução: Os tumores duodenais precoces são infrequentes sendo o seu tratamento um desafio clínico.
As características anatómicas duodenais (fina espessura, rica vascularização, lumen estreito) associado ao
fenótipo mais frequente das lesões adenomatosas nesta localização, tipicamente planas, fazem com que a
sua excisão endoscópica seja tecnicamente laboriosa e associada a maior risco de complicações. Contudo, a
literatura disponível, ainda que limitada e a maioria referente a pequenas séries, mostra claros benefícios
face à alternativa cirúrgica. Objetivo: Avaliação retrospectiva da eficácia e segurança do tratamento
endoscópio de lesões adenomatosas duodenais esporádicas, não ampulares, com dimensões superior ou
igual a 10 mm, durante 2013, realizadas num centro hospitalar. Resultados: Foram incluídas 4 lesões (n=4)
referentes a 4 doentes: ausência de predomínio de sexo com idades médias de 69 anos [57-88 anos]. Três
das lesões localizavam-se em D2 e uma no bulbo. As lesões foram predominantemente planas, com uma
dimensão média de 13,8 mm [10-18 mm]. Destaca-se a presença de hipertensão portal (cirrose hepática Child B) num dos doente (lesão com 10 mm; T0 Is). Todas as lesões foram excisadas por mucosectomia com
ansa, sob sedo-anestesia, realizadas pelo mesmo executante. Conseguiu-se ressecção completa nos 4
casos, 3 em bloco e 1 em piecemeal. Registou-se uma hemorragia imediata e outra 6H após o
procedimento, ambas sem repercussão hemodinâmica ou necessidade de suporte transfusional,
controladas endoscopicamente. A avaliação histológica foi concordante com 2 adenomas com displasia de
baixo grau, um carcinoma in situ e um caso de adenocarcinoma com invasão mínima da submucosa (este
último referenciado para cirurgia que recusou). Com um período médio de 4 meses de seguimento não se
registaram recidivas até à data. Conclusões: Apesar do número limitados de doentes, este trabalho apoia o
tratamento endoscópico como uma opção eficaz e globalmente segura na abordagem terapêutica
minimamente invasiva das lesões superficiais duodenais.
Hospital de Egas Moniz, CHLO, Lisboa
124
P31 TUMORES NEUROENDOCRINOS DA AMPOLA DE VATER. UMA SÉRIE DE CASOS RAROS.
Capela T 1, Costa M 1, Silva MJ 1, Vigia E 2, Esteves J 1, David Marques A 1, Paulino J 2, Barroso E 2
Introdução e objectivo: Os tumores neuroendocrinos (NET) gastrointestinais (gNET) e pancreáticos (pNET)
são neoplasias raras, com potencial de malignização e clínica variáveis. A ampola de Vater (AV), pela sua
localização anatómica pode ser infiltrada por neuroendocrinos de diferentes origens, existindo apenas
relatos ocasionais na literatura. Pretende-se assim caracterizar os neuroendocrinos do confluente
duodeno-bilio-pancreático (NET-AV) observados no nosso centro e submetidos a cirurgia. Métodos: Análise
retrospectiva dos NET-AV através da avaliação histológica de peça operatória entre 2009 e 2013 no nosso
centro. Resultados: Observados 5 doentes com NET –AV (3 do sexo feminino, idade média 69,2 +/- 11,6
anos). A dor abdominal (100%), a anorexia (80%), a anemia e a icterícia (60%) foram os sintomas mais
comuns. Ecograficamente 4 pacientes tinham via biliar principal dilatada (média de 10,8mm) e realizaram
CPRE pré operatório. Apenas em um doente se obteve diagnóstico de NET por biópsias (1 com diagnóstico
de carcinoma pouco diferenciado, 2 com alterações inflamatórias inespecíficas). O tempo médio até à
cirurgia desde o início da clínica foi de 65,8 dias. Todos foram submetidos a duodenopancreatectomia
cefálica. O tamanho médio do tumor na peça foi de 2,3cm (0,5-4). Da avaliação histológica e
imunohistoquimica obtiveram-se 2 pNET, 3 gNET. Dois NET de alto grau (G3), e 3 de baixo grau (G1). Dois
produtores (somatostatinomas). Dois doentes com doença em estadio IV, 1 em estadio IIIb, e 2 em estadio
IIb. O follow up médio é actualmente de 372 dias (31-732). Registou-se um óbito de causa não relacionada,
3 doentes encontram-se em remissão (1 deles acompanhado sob quimioterapia), e 1 com recidiva tumoral
em fase de paliação. Conclusão: Os NET-AV são particularmente raros, e com variabilidade assinalável. O
diagnóstico pré-operatório é difícil e a terapêutica cirúrgica aparenta ser eficaz dependendo do grau de
malignidade do NET.
1- Serviço de Gastrenterologia, Hospital de Santo António dos Capuchos- CHLC, EPE; 2- Centro de HepatoBilio-Pancreático e Transplantação, Hospital de Curry Cabral- CHLC, EPE
125
P32 SIMPLIFICANDO O SIGNIFICADO DO ESPESSAMENTO DO INTESTINO DELGADO
Campos S., Branquinho D., Oliveira A., Figueiredo P., Sofia C.
Introdução: O espessamento da parede do intestino delgado (EID) é um achado imagiológico frequente. Na
sua presença, somos frequentemente confrontados com uma longa lista de diagnósticos diferenciais e com
a clássica recomendação da “correlação clinico-laboratorial”. O objetivo do presente estudo foi identificar a
frequência das várias etiologias para EID, por forma a minimizar a lacuna da literatura radiológica e
proporcionar uma melhor estratégia terapêutica a estes doentes. Metodologia: Estudo retrospetivo,
incluindo todos os doentes internados para esclarecimento de EID, no período de tempo compreendido
entre Janeiro 2010 - Julho 2013. Avaliação de dados epidemiológicos, clínicos, imagiológicos, endoscópicos,
histológicos, microbiológicos e diagnóstico final. Resultados: Foram incluídos 119 doentes com EID
identificado em ecografia e/ou TC abdominal realizados em contexto de urgência: 63,9% sexo feminino;
idade média 46,7 anos (15-85 anos); 87,4% com dor abdominal. Localização mais frequente de EID: íleon
em 58,8%. Exames complementares de diagnóstico: colonoscopia total com/sem ileoscopia terminal em
54,6%; enteroscopia em 4 casos; coproculturas em 29,9% dos doentes. Etiologias: 24,3% infecciosa; 20,8%
inflamatória primária (1 doença Behçet; restantes – doença Crohn); 5,8% isquémica; 5,8% inflamatória
reativa (apendicite aguda); 5,8% neoplásica; 5,0% iatrogénica (5 rádicas; 1 angioedema por IECAs); 1,6%
obstrução intestinal (hérnia). Em 31,0% dos casos não foi possível chegar a um diagnóstico final. Noventa e
seis doentes realizaram reavaliação imagiológica com enteroTC, 41,6% dos quais já não apresentava
quaisquer alterações no controlo. Nos restantes doentes, os achados na enteroTC foram concordantes com
os sugeridos à admissão. Conclusão: O EID é uma característica relativamente inespecífica associada a um
amplo espectro de condições clínicas, a maioria das quais agudas. A etiologia mais frequente para EID é a
infeciosa. Os achados da enteroTC foram concordantes com os da admissão. A informação epidemiológica
deste estudo poderá ser utilizada como ferramenta adicional na abordagem do EID e estreitar o seu
diagnóstico diferencial.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar Universitário de Coimbra
126
P33 CONCORDÂNCIA ENTRE ENTEROSCOPIA, CÁPSULA ENDOSCÓPICA E MÉTODOS DE IMAGEM SECCIONAL
NO DIAGNÓSTICO DE PATOLOGIA DO INTESTINO DELGADO
Marques M, , Santos-Antunes J, , Cardoso H, , Vilas-Boas F, , Ribeiro A, , Velosa M, , Albuquerque A, ,
Rodrigues S, , Macedo G.
Introdução e objectivos:A enteroscopia por cápsula (EC), a enteroscopia assistida por balão (EB) e os
métodos de imagem seccional (tomografia computorizada (TC) e ressonância magnética (RMN)) são os
procedimentos preferenciais para o estudo do intestino delgado. O objectivo deste estudo foi avaliar a
concordânica entre estes três métodos diagnósticos Métodos: Estudo retrospectivo com avaliação do grau
de concordância diagnóstica entre a CE, a EB e os métodos seccionais (RMN e TC) realizados entre Janeiro
de 2011 e Janeiro 2014. A concordância foi determinada pelo teste estatístico Kappa. Resultados: Foram
realizadas 153 enteroscopias de balão (94 por via anterógrada) em 138 doentes (61 mulheres, idade média
52±18 anos). Foram realizadas biopsias endoscópicas em 57 exames (41%) e procedimentos terapêuticos
em 28 exames (20%). Como complicação apenas se verificou um episódio de dessaturação durante o
procedimento (0.7%). Do total de doentes, 85 tinham realizado recentemente cápsula endoscópica (64%) e
40 outros métodos de imagem (30 TC; 10 RM). As EC e a EB foram totais em 84% e 4% dos casos,
respectivamente. Globalmente, os achados diagnósticos da EB foram concordantes com a CE em 61% dos
casos (Kappa=0,52 - moderada). A concordância diagnóstica entre os métodos seccionais e a EB foi razoável
(Kappa=0,39). Conclusão: A EB revelou-se uma técnica segura e eficaz no tratamento de patologia do
intestino delgado. A EB e a EC tiveram concordância moderada na nossa série. A concordância com a TC e a
RMN foi razoável.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar S. João, Porto
127
P34 ENTEROSCOPIA POR CÁPSULA NA HEMORRAGIA DIGESTIVA OBSCURA MANIFESTA – A EXPERIÊNCIA DE
UM CENTRO
Andrade P., Marques M., Cardoso H., Silva M., Ribeiro A., Macedo G.
Introdução: A enteroscopia por cápsula (EC) veio revolucionar a investigação dos doentes com hemorragia
digestiva obscura (HDO) permitindo interferir na abordagem e prognóstico dos doentes. A identificação
dos fatores associados com achados positivos na EC poderá ser útil para otimizar a seleção de doentes com
HDO com indicação para realizar este exame. Objetivo: Determinar a acuidade diagnóstica e o impacto da
EC nos doentes com HDO-manifesta (HDO-M) e os possíveis fatores associados com achados
positivos. Métodos: Estudo retrospetivo de EC realizadas por HDO entre outubro/2008 e outubro/2013.
Foram colhidos dados demográficos, clínicos, laboratoriais e endoscópicos. A HDO-manifesta foi
categorizada em passada ou ativa. Impacto positivo da EC na abordagem do doente definiu-se como
qualquer investigação ou tratamento para além de suplementação com ferro ou transfusão. Resultados:
Foram incluídos 75 doentes, 56% homens, com idade média de 59±21 anos. Identificaram-se achados
positivos em 39 (52%) dos doentes (angiodisplasias 56%; úlceras/erosões 26%; tumores 5%; varizes 5%;
sangue fresco 8%). Os resultados da EC tiveram um impacto positivo em 24 (61,5%) dos doentes com
achados positivos. Dos fatores analisados a presença de HDO-M ativa (p<0,001), a realização do exame até
1 semana após início da hemorragia (p=0,007) e a necessidade de transfusão previamente à realização de
EC (p=0,023) associaram-se significativamente a EC com achados positivos. Conclusões: A EC teve 52% de
acuidade diagnóstica na HDO-manifesta e interferiu na abordagem/terapêutica de 61,5% dos doentes com
achados positivos. A HDO-M ativa, realização de EC 1 semana após início da hemorragia e necessidade de
transfusão associaram-se a maior detecção de achados positivos na EC, o que demonstra a importância de
realização precoce de EC nestes casos.
Serviço de Gastrenterologia Centro Hospitalar S.João, Porto
128
P35 A UTILIDADE DA ENTEROSCOPIA POR CÁPSULA NA DETECÇÃO E ORIENTAÇÃO DE LESÕES POLIPÓIDES
DO INTESTINO DELGADO
Santos-Antunes J, , Cardoso H, , Marques M, , Macedo G
Introdução: A Enteroscopia por Cápsula (VCE) é um método que pode ser útil na detecção de lesões
polipóides ou tumorais.
Métodos: Das VCE efectuadas desde Janeiro de 2011 e Fevereiro de 2014, foram analisadas aquelas cuja
leitura demonstrou a existência de lesões polipóides.
Resultados: Das 542 VCE, foram detectadas lesões polipóides em 47 (9%). Os doentes eram do género
masculino em 55% dos casos, com idade média de 56±19 anos. Apenas em 2 exames a cápsula não atingiu
o cego. Os principais motivos para a realização do exame foram anemia (40%), controlo de doentes com
polipose adenomatosa familiar (17%), Crohn (9%) e hemorragia digestiva de origem obscura (4%).
Cinquenta e um por cento das lesões encontradas foram pólipos, seguidos de lesões subepiteliais (28%),
neoplasias (11%), angiomas em 6% e xantomas nos restantes 4%. A maior parte das lesões encontravam-se
no jejuno proximal (34%) e íleo distal (21%). Em cerca de metade dos casos foi efectuada enteroscopia com
balão, tendo sido encontrada a lesão descrita na VCE em 49% dos casos; esta percentagem subiu para 60%
quando foram descritas lesões maiores que 10mm. Analisando as neoplasias diagnosticadas em VCE, todas
foram biopsiadas por exame endoscópico; foi diagnosticado 1 linfoma não-Hodgkin, 1 linfoma de MALT
duodenal, 1 ampuloma, 1 metástase de carcinoma de células renais e 1 verificou-se ser um falso positivo
(hiperplasia nodular linfóide). Das lesões descritas como pólipos, 13 em 24 foram submetidas a
enteroscopia, tendo sido detectadas 7. Das 10 lesões com menos de 10mm, apenas foram detectadas 2 em
enteroscopia, enquanto se encontraram 90% dos pólipos com 10mm ou mais (p=0,005).
Conclusão: A VCE é útil para a localização de pólipos do intestino delgado. No entanto, a rentabilidade da
enteroscopia de balão em pólipos com menos de 10mm detectados por VCE é baixa.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar S. João, Porto
129
P36 QUE SEGURANÇA A LONGO PRAZO NOS OFERECE UMA ENTEROSCOPIA POR CÁPSULA NEGATIVA, EM
DOENTES COM HEMORRAGIA DIGESTIVA OBSCURA?
Ribeiro I., Pinho R., Rodrigues A., Pinto Pais T., Fernandes C., Silva J., Ponte A., Leite S., Carvalho J.
Introdução: Embora a Enteroscopia por Capsula (EC) seja o exame de eleição para a investigação da
hemorragia digestiva obscura (HDO), as implicações clínicas de uma capsula negativa continuam a ser
contraditórias, sendo os resultados variáveis de acordo com os estudos.
Objetivos: comparar a recidiva hemorrágica das EC negativas (grupo 1- G1) com EC positivas (grupo 2-G2);
avaliar fatores associados com a recidiva após realização de EC.
Material e métodos: Estudo retrospetivo de 173 doentes que realizaram EC por HDO, entre 2005-2013;
excluídos doentes com tempo de seguimento <6 meses. EC sem lesões ou com lesões P0(petéquias;
congestão) ou P1(erosões isoladas; angiectasias diminutas) consideradas negativas. Recidiva hemorrágica
definida como diminuição de hemoglobina> 2g/dl, evidência de melenas/hematoquezias ou necessidade
transfusional 30 dias depois do episódio hemorrágico inicial. Avaliadas as características demográficas, tipo
de HDO(oculta vs manifesta), medicação, percentagem de recidiva do G1 e G2, tipo de tratamento
(endoscópico/cirúrgico) realizado nas EC positivas e influência na recidiva. Testes estatísticos: t-student;χ2
Resultados: 60%-sexo feminino; idade média-61,7 anos; principal motivo do exame: hemorragia digestiva
oculta(67,1%); EC negativas-54,3%; tempo médio de seguimento-27 meses(+/-23,4); recidiva hemorrágica
global-22,5%. A recidiva hemorrágica do G1 foi significativamente mais baixa que a recidiva do G2(16% vs
30,4%; p=0,024). Os doentes que recidivaram necessitaram de maior número de transfusões de glóbulos
rubros(média=6,0) prévias à EC, quando comparados com aqueles que não recidivaram (média=1,2;
p<0,001). A idade, sexo, toma de anticoagulantes ou anti-agregantes não influenciaram a recidiva. Cerca
de 50% dos doentes do G2 realizaram tratamento endoscópico(56,4% - APC) ou foram submetidos a
tratamento cirúrgico(28,2%), apresentando recidiva significativamente mais baixa que os doentes que não
realizaram qualquer tratamento(23,1% vs 37,5%, p<0,02).
Conclusões: Os doentes com capsulas negativas na HDO apresentaram baixa recidiva hemorrágica a longo
prazo, o que poderá ser razoável uma atitude expectante nestes doentes. O tratamento
endoscópico/cirúrgico diminui a recidiva nas capsulas positivas.
Centro Hospitalar Vila Nova Gaia - Espinho
130
P37 PROBABILIDADE DE RE-SANGRAMENTO APÓS ESTUDO NEGATIVO EM ENTEROSCOPIA POR CÁPSULA
Magalhães-Costa P., Herculano R., Bispo M., Santos S., Couto G., Barreiro P., Matos L., Chagas C.
Introdução e objectivos: Segundo a mais recente literatura, após um estudo negativo, a probabilidade de
novo evento hemorrágico é baixa. Procuramos caracterizar a população de doentes referenciados por HDO
cujo estudo por EVC foi negativo e identificar factores de risco associados a re-sangramento.
Métodos: Retrospectivamente foram seleccionados doentes referenciados por HDO com estudo negativo.
Foram colhidos dados demográficos, indicação para exame, medicação, comorbilidades, causa de resangramento e tratamento consequente. O estudo de factores de risco para re-sangramento foi realizada
através de análise univariada e multivariada.
Sumário dos resultados: 113 casos/doentes (18%), a maioria do género feminino e idade > 65 anos. Tempo
médio de seguimento: 48±22 meses. A maioria dos casos apresentou-se sob a forma de HDO obscura (70%)
e cerca de metade (46%) estavam medicados com fármacos pró-hemorrágicos. Verificou-se evidência de
re-sangramento em 39 casos (34.5%). O tempo médio até à sua ocorrência foi de 12 meses. Em metade
destes casos não foi encontrada a causa de hemorragia. Nos restantes casos, a lesão mais vezes encontrada
foi a angiodisplasia (31%; n=12). Factores de risco independentes para re-sangramento (análise univariada):
presença de estenose aórtica e toma de anticoagulantes. Análise multivariada: nenhum dos factores
identificados previamente se revelaram com capacidade de predizer futuros eventos hemorrágicos. Em
cerca de 1/3 dos casos de re-sangramento foi possível um tratamento intervencional dirigido
(cirurgia/hemostase endoscópica), 13% recebeu tratamento conservador dirigido (suspensão de medicação
pró-hemorrágica/toma de IBP) e 8% recebeu tratamento conservador inespecífico (ferroterapia,
transfusões sanguíneas ou “whatchful waiting”). No final do período de seguimento, 9% (n=10) continuam
a ser investigados.
Conclusões: Em conclusão, a probabilidade de re-sangramento, em doentes referenciados por HDO cuja
EVC inicial foi negativa, parece ser elevada (34.5%). Neste subgrupo de doentes não existem claros factores
de risco para re-sangramento e parece prudente oferecer um período de seguimento mínimo de 2 anos.
Serviço de Gastrenterologia, Hospital Egas Moniz, Centro Hospitalar Lisboa Ocidental
131
P38 SUSPECTED BLOOD INDICATOR NA ENTEROSCOPIA POR CÁPSULA: UMA FERRAMENTA ÚTIL NO
DIAGNÓSTICO DE HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
Boal Carvalho P (1), Magalhães J (1), Dias de Castro F (1), Monteiro S (1), Rosa B (1), Moreira MJ (1), Cotter J
(1,2,3)
Introdução e objectivos
A hemorragia digestiva de causa obscura (HDCO) é uma das principais indicações para a realização da
enteroscopia por cápsula (EC). A leitura e interpretação dos resultados da EC é demorada, podendo
retardar o diagnóstico. Com a ferramenta "Suspected blood indicator" (SBI), incluida no software da EC,
pretende-se a detecção precoce de lesões hemorrágicas e potencialmente hemorrágicas de forma célere. O
objectivo do estudo foi o de avaliar a utilidade do SBI nos doentes submetidos a EC por HDCO.
Material
Estudo unicêntrico retrospectivo incluindo 281 doentes submetidos consecutivamente a EC por HDCO
durante 7 anos. Os investigadores registaram a presença de hemorragia ou lesões com elevado potencial
hemorrágico na EC (úlceras, angiectasias, neoplasias). Todos os exames foram revistos independentemente
por outro investigador utilizando o SBI.
Resultados
Dos 281 doentes, identificaram-se lesões com elevado potencial hemorrágico em 81 (28,8%) e hemorragia
activa em 29 (10,3%). O SBI apresentou uma sensibilidade de 96,6% (28/29) para hemorragia activa do
intestino delgado, com um valor preditivo negativo de 99,6%. Foi possivel identificar a origem da
hemorragia em cerca de um terço desses doentes (10/28).
O SBI apresentou uma sensibilidade para lesões potencialmente hemorrágicas de 38,3% (38,5% para
angiectasias, 20,0% para úlceras e 100% para neoplasias ulceradas).
Conclusões
A observação da enteroscopia por cápsula com recurso ao SBI permitiu uma detecção muito eficaz de
hemorragia, validando a grande utilidade do SBI como ferramenta de diagnóstico rápido e com uma
elevada sensibilidade em doentes com hemorragia gastrointestinal ativa, principalmente em contexto
urgente.
(1) - Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar do Alto Ave - Guimarães, Portugal (2) - Instituto de
Investigação em Ciências da Vida e da Saúde, Universidade do Minho, Braga/Guimarães, Portugal (3) –
Laboratório Associado ICVS/3B’s, Braga/Guimarães, Portugal
132
P39 ESTUDO COMPARATIVO DO TEMPO DE TRÂNSITO DE INTESTINO DELGADO ENTRE AS VIDEOCÁPSULAS
MIROCAM E GIVEN
Ribeiro I., Pinho R., Rodrigues A., Pinto Pais T., Fernandes C., Silva J., Ponte A., Leite S., Carvalho J. ,
Introdução: Estudos sugerem que a videocapsula MiroCam® apresenta um tempo de trânsito de intestino
delgado superior à videocapsula Given®, o que poderá resultar em maior deteção de lesões positivas.
Objetivos: Comparar o tempo de trânsito de intestino delgado (TTID), deteção de lesões positivas e
percentagem de exame completos entre as videocapsulas Mirocam® e Given® (SB1 e SB2)
Métodos: Análise retrospetiva de 429 doentes que realizaram enteroscopia por cápsula (EC) entre 20052013. Lesões consideradas positivas de acordo com a indicação do exame: hemorragia digestiva obscura
(HDO)- as erosões múltiplas/úlceras, malformações vasculares tumor/massa e sangue; suspeita/avaliação
de extensão de doença de Crohn (DC)-erosões/ulceras e sangue; dor abdominal-tumor/massa,
erosões/úlceras e sangue. Testes estatísticos: t-student; qui-quadrado.
Resultados: Idade média-54,2 anos; sexo feminino-59,2%. Capsula MiroCam®- 48,7% e Given®-51,3%.
Indicações para realização de EC: HGIO-62,5%, suspeita/avaliação de extensão de DC-21,2%, polipose5,1%, dor abdominal-4,4% e outros-6,8%. A média de tempo de trânsito gástrico (TTG) nas capsulas
MiroCam® e Given® foi idêntico - 38min e 41 min, respetivamente (p=0,52). A capsula MiroCam®
apresentou uma média de TTID superior á capsula Given® - 5h17min e 4h45min, respetivamente
(p=0,004). Não se encontraram diferenças estatisticamente significativas entre as duas capsulas no que diz
respeito à média de idades (MiroCam®-média 54,9 anos; Given®-53,6 anos; p=0,46), sexo (Mirocam®-sexo
feminino 57%; Given®- sexo feminino 61,3%; p=0,35), percentagem de doentes diabéticos (MiroCam®10,1%; Given®-14,5%; p=0,2), percentagem de exames completos (MiroCam®-90%; Given®-89%; p=0,63) e
diagnóstico de lesões positivas (MiroCam®-38,2%; Given®-39,5%; p=0,78). Também não se encontraram
diferenças entre as indicações para a realização de EC (p=0,051).
Conclusões: O estudo sugere-se que o TTID da cápsula MiroCam® é superior à cápsula Given® não
condicionando a percentagem de exames completos ou achados positivos.
Centro Hospitalar Vila Nova Gaia- Espinho
133
P40 ENTEROSCOPIA POR CÁPSULA: A EXPERIÊNCIA DOS ÚLTIMOS 5 ANOS DE UM SERVIÇO DE
GASTRENTEROLOGIA
Vaz A.M;, Eusébio M; , Antunes A; , Queirós P; , Velasco F; , Ornelas R; , Guerreiro H.
O estudo endoscópico do intestino delgado teve um avanço significativo na última década, vindo a
enteroscopia por cápsula a ser cada vez mais utilizada dada a sua comodidade e capacidade diagnóstica.
Objectivos: Rever as indicações e rentabilidade diagnóstica da enteroscopia por cápsula no nosso serviço,
nos últimos 5 anos.
Material/métodos: Recolha retrospectiva dos dados epidemiológicos, indicação principal para exame,
resultados e complicações dos doentes submetidos a enteroscopia por cápsula entre 2009 e 2013.
Resultados: Foram realizados 208 exames em 196 doentes, sendo 54% do sexo masculino, com uma média
de idades de 61±17 anos, a maioria(69%) requisitada por médicos do serviço. As principais indicações para
o exame foram hemorragia digestiva obscura oculta(64%) ou manifesta(18%), Doença de Crohn
suspeita(6%) ou confirmada (1%), ou outros sintomas como Diarreia(5%) e Dor Abdominal(2%). O registo
foi conseguido até ao cólon em 89% dos exames.
Na hemorragia digestiva obscura (oculta e manifesta), verificaram-se achados positivos no delgado em 58%
dos exames. As angiectasias foram as lesões mais frequentes,45% e 53%, seguidas de úlceras,10% e 11%,
erosões,14% e 6%, e pólipos, 14% e 6%, respectivamente na hemorragia oculta e manifesta. Em
aproximadamente 13% dos exames encontraram-se lesões potencialmente significativas para o quadro
clínico situadas no esófago, estômago, duodeno ou cólon.
Na Doença de Crohn,53% dos exames tinham achados patológicos: erosões, edema, eritema ou
nodularidade da mucosa (62%) seguidos de aftas e úlceras (n>3), com uma frequência de 19% cada.
Não foi documentada nenhuma retenção de cápsula com necessidade de cirurgia.
Conclusão: Na nossa experiência, similarmente ao descrito na literatura, a enteroscopia por cápsula
constitui um método seguro e com boa rentabilidade diagnóstica. Os nossos resultados na hemorragia
digestiva são semelhantes aos descritos por outros autores, nomeadamente em relação à etiologia,
registando-se um número significativo de achados ao alcance da endoscopia convencional não objectivados
nos respectivos exames.
Serviço de Gastrenterologia, Hospital de Faro, Centro Hospitalar do Algarve
134
P41 TERAPÊUTICA FOTODINÂMICA EM CÁPSULAS ENDOSCÓPICAS
J. A. Rodrigues, M. J. Oliveira, A. R. Fernandes, M. F. Silva, L. M. Goncalves, B. Rosa*, J. Cotter* e J. H.
Correia
A cápsula endoscópica (CE) é um dispositivo médico para visualização e diagnóstico do trato
gastrointestinal. As imagens adquiridas pela CE permitem realizar o diagnóstico de uma região de tecido
lesionado, no entanto não é possível o tratamento in loco dessa região, uma vez que a CE não tem
capacidade terapêutica. A integração da terapêutica fotodinâmica (TFD) em CEs é um avanço importante
para a nova geração de CEs com terapia.
A TFD é um procedimento terapêutico que exerce uma atividade citotóxica seletiva sobre as células
lesionadas. Para a realização deste tratamento é necessária a administração de um fármaco fotossensível e
a posterior exposição do tecido lesionado à luz com um determinado comprimento de onda.
Esta terapia tem sido aplicada a uma variedade de tecidos que são acessíveis à exposição da luz,
nomeadamente a pele. Dos fármacos fotossensíveis utilizados na TFD, o Foscan® é o que apresenta
vantagens mais atrativas para a realização da TFD utilizando uma fonte de luz presente na CE: dose de luz
entre 10-20 J/cm2, reduzindo a duração do tratamento para aproximadamente 3 min; dose de fármaco
reduzida (0.1-0.15 mg/kg) e comprimento de onda da luz absorvida (652 nm), permitindo uma penetração
mais profunda nos tecidos. Neste trabalho apresentamos a integração da TFD na CE com uma fonte de luz
TFD e um sistema de controlo. Uma matriz de mini-LEDs é responsável por fornecer a potência de luz por
unidade de área (100 mW/cm2) necessária, em 652 nm, para realizar a TFD. O sistema de controlo é
responsável por controlar a dosagem da fonte de luz que estará ligada apenas na presença do campo
magnético exterior responsável pelo controlo da locomoção da cápsula endoscópica. Mais, 2 métodos para
desligar a TFD são implementados na CE por questões de segurança. Projeto ADI/33914/PhotonicPill
suportado pela ADI.
Universidade do Minho, Dept. Electrónica Industrial, Campus Azurém, 4800-058 Guimarães – Portugal
*Serviço Gastrenterologia, Centro Hospitalar do Alto Ave, Guimarães
135
P42 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA NO SERVIÇO DE URGÊNCIA - HÁ LUGAR PARA A COLONOSCOPIA SEM
PREPARAÇÃO EM DOENTES IDOSOS?
Alves A.R.(1), Giestas S.(1), Cardoso R.(1), Lopes S.(1), Figueiredo P.(1), Portela F.(1), Sofia C.(1)
Introdução: Na hemorragia digestiva baixa (HDB) na urgência, a realização de preparação anterógrada para
colonoscopia é fortemente influenciada por fatores logísticos, tolerância do doente e reações adversas,
principalmente nos idosos. É frequente o recurso a colonoscopia sem preparação (SP) ou com enema de
limpeza (EL). Objetivo: Comparar a acuidade diagnóstica entre colonoscopia SP e com EL na HDB nos
idosos. Doentes e métodos: Estudo retrospetivo de doentes com mais de 70 anos, com suspeita de HDB
aguda, submetidos a colonoscopia após dois tipos de preparação, SP ou EL (consoante escolha do
Gastrenterologista), por um período de 6 meses. Excluídos casos com doença inflamatória ou polipectomia
recente. Comparados dados demográficos, clínicos, nível do cólon atingido e diagnósticos. Resultados:
Estudados 74 doentes (idade média 81,6±6,6 anos, 54,4% homens). Terapêutica crónica: anti-agregação
50,0%, anti-coagulação 10,8% e anti-inflamatórios 4,1%. Hemoglobina média na admissão de 11,1±2,9g/dl
e necessidade transfusional em 24,3%. Colonoscopia SP em 70,3% e após EL em 29,7%. Nível atingido: cego
em 5,4%, cólon ascendente em 2,7%, transverso em 12,2%, descendente em 23,0%, sigmóide em 52,7% e
reto em 4,1%. Principais diagnósticos: colite isquémica em 29,7%, divertículos em 20,3%, hemorróidas em
10,8% e neoplasia em 6,8%. Sem diferenças estatisticamente significativas no nível atingido nem nos
diagnósticos estabelecidos entre as duas preparações (p>0,05). Globalmente, considerando os diagnósticos
assumidos como definitivos, a acuidade diagnóstica da colonoscopia sem preparação anterógrada (EL e SP)
foi de 56,8%. A necessidade de transfusão na admissão foi um fator de risco independente para ausência
de diagnóstico, em ambas as preparações (OR 11,5;p<0,001). Conclusões: Comparando a colonoscopia com
EL e SP, não houve diferenças no nível do cólon atingido nem nos diagnósticos estabelecidos. Globalmente,
a colonoscopia sem preparação anterógrada apresentou acuidade diagnóstica razoável. Na HDB mais grave
(com necessidade transfusional), deverá ser ponderada preparação anterógrada ab initio.
1) Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
136
P43 FATORES DE RISCO PARA HEMORRAGIA PÓS-POLIPECTOMIA TARDIA ? UM ESTUDO CASO-CONTROLO
Cúrdia Gonçalves T., Magalhães J., Boal Carvalho P., Rosa B., Cotter J.
Introdução/Objetivo: A colonoscopia com polipectomia é eficaz na diminuição da incidência e mortalidade
do cancro do cólon. A hemorragia pós-polipectomia (HPP) é a complicação mais comum, podendo ocorrer
vários dias após o procedimento. O objetivo deste estudo foi identificar características dos doentes, dos
pólipos ou do método de resseção potencialmente associados a maior risco de HPP.
Métodos: Estudo retrospetivo caso-controlo de doentes com HPP tardia entre Outubro/2008 e
Setembro/2013. Casos (hematoquézias com início entre as 6 horas e os 30 dias após polipectomia,
atribuíveis ao local da polipectomia) e controlos (polipectomias não complicadas) foram selecionados numa
razão de 1:3. Foram estudados fatores relacionados com os doentes (idade, género, antiagregação,
anticoagulação), com os pólipos (forma, tamanho, localização, histologia) e com o método de resseção
(realização ou não de mucosectomia). Para a análise estatística usou-se o SPSSv20.0.
Resultados: Dos 2996 doentes submetidos a colonoscopia com polipectomia, 31 apresentaram HPP tardia e
93 foram selecionados como controlos. O tempo médio entre a colonoscopia e a hemorragia foi 5,5±3,7
dias, e 21 doentes (67,7%) necessitaram de internamento com duração média de 4±2 dias. A idade dos
doentes com HPP foi significativamente superior (69,0±8,1 vs. 63,8±11,5 anos; p=0.07), sem diferenças
entre géneros. Antiagregação e anticoagulação foram mais comuns nos doentes com HPP (p=0.009 e
p<0.001, respetivamente). O tamanho médio do maior pólipo removido foi superior nos casos do que nos
controlos (17,0±12,6 vs. 9,1±8,3; p=0.002). Achados histológicos de adenoma ou adenocarcinoma foram
mais frequentes nos casos (p<0.001). Não houve diferenças quanto à forma e localização dos pólipos. A
mucosectomia foi mais frequente nos doentes com HPP (p=0.014).
Conclusões: Em doentes mais idosos, antiagregados ou anticoagulados, e em pólipos maiores,
especialmente quando removidos por mucosectomia, o risco de HPP revela-se significativamente maior.
Nestas circunstâncias, a utilização de hemostase profilática intra-procedimento deverá ser considerada
para diminuir o risco de HPP.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar do Alto Ave - Guimarães
137
P44 É REALMENTE ÚTIL A COLONOSCOPIA URGENTE NA HEMORRAGIA PÓS-POLIPECTOMIA?
Fernandes C., Pinho R., Leite S., Rodrigues A., Proença L., Alberto L., Freitas T., Silva AP., Fernandes S., Pais
T., Ribeiro R., Silva J., Ponte A., Carvalho J.
Introdução: a hemorragia pós-polipectomia cólica é uma complicação conhecida e onde provavelmente a
colonoscopia urgente poderá ter particular utilidade terapêutica. Não são ainda conhecidos os fatores
preditivos da necessidade de terapêutica hemostática na hemorragia pós-polipectomia. Objetivo: 1)
avaliar a prevalência da necessidade de terapêutica hemostática na hemorragia pós-polipectomia cólica; 2)
determinar fatores preditivos para terapêutica hemostática nestes casos; 3) avaliar impacto clínico da
colonoscopia urgente. Materiais: estudo dos doentes submetidos a colonoscopia urgente (menos de 24h
desde admissão hospitalar) por hemorragia pós-polipectomia cólica no período entre janeiro 2010 e
fevereiro 2014. Dados demográficos, clínicos e endoscópicos obtidos pelo processo clínico. Terapêutica
hemostática realizada se escara de polipectomia com hemorragia ativa, vaso visível ou coágulo aderente.
Análise estatística SPSS v19: chi-quadrado; Mann-Whitney Resultados: 39 doentes (masculino 74,4%;
idade média 68,1 anos), a que correspondem 44 colonoscopias por hemorragia pós-polipectomia cólica.
Procedeu-se a terapêutica hemostática em escara pós-polipectomia em 75% (33/44) das colonoscopias. Um
menor tempo entre a polipectomia e a hemorragia associou-se a maior probabilidade de terapêutica
endoscópica (p= 0,008). A morfologia, localização e tamanho do pólipos, a técnica usada para a resseção
endoscópica (pinça/ansa diatérmica/ansa ”a frio”/piecemeal), o tipo de preparação cólica (enemas/oral) e
o timing da colonoscopia urgente após admissão não se associaram a maior probabilidade de terapêutica
endoscópica (p>0,05). A não necessidade de terapêutica hemostática permitiu uma alta hospitalar precoce
aos doentes (p=0,009). A realização ou não de terapêutica hemostática não se relacionou com recidiva
hemorrágica (p>0,05). Conclusão: o estudo sugere que na hemorragia pós-polipectomia a colonoscopia
urgente condiciona terapêutica hemostática na maioria dos doentes e permite uma alta hospitalar precoce
aos doentes sem necessidade de terapêutica endoscópica.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar Vila Nova Gaia/Espinho
138
P45 PROJETO PILOTO DE SEDAÇÃO COM ADMINISTRAÇÃO DE PROPOFOL POR NÃO ANESTESISTA EM
COLONOSCOPIA – AVALIAÇÃO DE SEGURANÇA NA FASE DE TREINO
Ferreira AO, Torres J, Pinto R, Schuler V, Castanheira C, Neves M, Santos AA, Silva F, Cravo M
Introdução: A administração de propofol por não anestesista (NAAP) é praticada em vários países
europeus. Em Portugal não existem programas de treino certificado, não sendo prática habitual. Objetivo:
Avaliar a segurança da NAAP durante uma fase de treino com supervisão por um anestesista. Métodos:
Estudo prospetivo, em que um gastrenterologista experiente em emergência médica e um anestesista,
efetuaram formação teórico-prática de 3 enfermeiros em NAAP. Cada enfermeiro realizou 30
procedimentos eletivos (colonoscopias/endoscopias) em doentes de baixo risco (ASA I-III) sob supervisão.
Analisámos apenas as colonoscopias. Os eventos adversos (EA) e terapêuticas efetuadas foram registados
de acordo com a World SIVA International Task Force on Sedation. Variáveis avaliadas: características da
população, dose de propofol, satisfação do doente, tempo de recobro e parâmetros de qualidade em
colonoscopia. Resultados: Realizadas colonoscopias em 56 doentes com idade média 58,56±15,43 anos;
sexo masculino em 39,3%; peso médio 71,18±12,76 kg; ASA 1/2/3 (12,5%/78,6%/8,9%). Ocorreram EA
minor em 17 casos (31,4%), sendo os mais frequentes a hipoxémia e hipotensão em 16,1%(n=9) e
bradicárdia em 8,9%(n=5). Foi necessária pelo menos uma intervenção em 10 casos (atropina:1,
permeabilização da via aérea;9, aumento do débito de oxigénio;6, estimulação táctil:3, e ajuste da
fluidoterapia:1). Não houve eventos sentinela (paragem cardio-respiratória, choque, saturação
periférica<75% e apneia>60s), nem necessidade de suporte ventilatório. A dose média de propofol foi
203(±90) mg. O tempo de recobro foi 57(±22) min. 80% dos doentes tiveram dor 0 (EVA 0-10), 91%
apresentava amnésia para o procedimento, 97,7% recomendariam esta sedação a um familiar e todos
estavam dispostos a repetir a colonoscopia. 78,6% ficaram totalmente satisfeitos e 21,4% muito
satisfeitos. Conclusão: A NAAP, em colonoscopia, parece ser eficaz e segura em doentes de baixo risco.
Verificou-se uma elevada incidência de EA minor, sem progressão para eventos críticos, salientando a
importância da supervisão na fase inicial da formação.
Hospital Beatriz Ângelo
139
P46 FACTORES PREDITIVOS DE MÁ PREPARAÇÃO INTESTINAL - ESTUDO PROSPECTIVO
Leitão C., Santos A., Ribeiro H., Pinto J., Pereira B., Caldeira A., Tristan J., Sousa R., Pereira E., Banhudo A.
Introdução e Objectivo: A má qualidade da preparação intestinal continua a ser um problema na prática
clínica, interferindo não só com a capacidade de realização de exame completo como com a visualização
adequada de toda a mucosa. Conhecer os factores que influenciam a qualidade da preparação intestinal,
permite eleger o grupo alvo que necessite de maior apoio e ensino personalizado para optimização da
limpeza intestinal. Métodos: Estudo prospectivo em doentes submetidos a colonoscopia, em regime de
ambulatório, entre Maio a Dezembro de 2013. A eficácia da preparação intestinal foi classificada usando a
Escala de Preparação Intestinal de Aronchick e dicotomizada em excelente e boa vs. razoável, má e
inadequada. Aplicou-se um inquérito clínico-epidemiológico ao doente e um formulário acerca dos
aspectos técnicos ao gastrenterologista. Resultados: Incluíram-se 196 doentes (51,2%sexo masculino;
idade média de 64±13anos). Exame incompleto em 10 doentes, dos quais 4 por preparação intestinal
inadequada. 44,2% dos doentes efectuaram kleanprep®, 29,3%citrafleet®, 23,8%moviprep® e
2,8%picoprep®. A preparação intestinal foi considerada difícil por 34,0% dos doentes (51,6%
kleanprep®;p>0,05). 10,6% dos doentes consideraram ter recebido informação insuficiente acerca da
preparação intestinal (45,0% moviprep®;p=0,04). 61,7% dos doentes apresentaram limpezas intestinais
excelentes ou boas e 31,8% razoável, má ou inadequadas, não havendo diferenças na qualidade da limpeza
intestinal consoante o tipo de preparação intestinal utilizada, a informação fornecida ou a tolerância
referida. As variáveis género masculino(p<0,001), idade superior a 65 anos(p<0,014), elevado peso
corporal(p<0,019) e a 1ª hora da manhã(p<0,034) associaram-se a preparação intestinal
deficiente. Conclusão: Um terço dos doentes considerou a preparação intestinal difícil e não houve
diferença estatística na qualidade da limpeza obtida com as diferentes preparações. A optimização da
informação fornecida sobre a preparação intestinal pode estar indicada na população masculino e/ou idade
superior a 65 anos e/ou elevado peso corporal.
Serviço de Gastrenterologia da Unidade Local de Saúde de Castelo Branco
140
P47 CORRELAÇÃO ENTRE A LOCALIZAÇÃO INICIAL E DE RECORRÊNCIA DOS PÓLIPOS DO CÓLON E RETO
Oliveira A., , Freire P., Campos S., Giestas S., Mendes S., Amaro P. Souto P., Portela F., Sofia C.
Introdução: A vigilância pós-polipectomia por colonoscopia está indicada devido ao risco de lesões
síncronas e recorrentes. Foram identificados vários fatores que auxiliam a estratificar a probabilidade de
recorrência. No entanto, não há estudos que relacionem o local prévio de polipectomia com o segmento
colo-retal de recorrência. Pretende-se verificar se o local de recorrência dos pólipos está relacionado com a
localização dos pólipos excisados previamente.
Material: Doentes submetidos a duas colonoscopias totais, intervalo mínimo de 1 ano e excisão completa
dos pólipos detetados na primeira. Incluíram-se 346 doentes, dos quais excluíram-se 78 por não
apresentarem pólipos na segunda colonoscopia. Dividiu-se o intestino: cego, ascendente, transverso,
descendente, sigmoide e reto e avaliaram-se as características dos pólipos. Teste de Kolmogorov-Smirnov
para determinar normalidade e Kappa para avaliar concordância, além do Chi-quadrado, t-Student ou
Mann-Whitney.
Resultados: Predomínio do sexo masculino-(64,9%), média etária: 64±10 anos. Número e tamanho dos
pólipos na colonoscopia índice e de vigilância: 3±2vs2±1 pólipos e 11±9vs7±5mm, respetivamente. Intervalo
médio entre as duas colonoscopias: 37±20 meses. Taxa de concordância geral da localização dos pólipos
entre colonoscopias-44%. Probabilidade de recorrência nos vários segmentos: cego 50,0%[OR 6,4-62,4],
ascendente 57,0%[OR 2,3-7,2], transverso 46,4%[OR 1,9-6,9], descendente 34,6%[OR 1,3-4,4], sigmoide
57,6%[OR 2,3-6,9], reto 40,4%[OR 1,6-5,1]–p<0,001. Não se encontrou diferença estatisticamente
significativa entre as taxas de recidiva na mesma localização, tendo em consideração: forma (séssil-59,8%;
pediculado-51,6%), tamanho (11mm), técnica de polipectomia (pinça-64,3%; ansa-54%; mucosectomia70,4%), histologia (displasia baixo grau-54,7%; displasia alto grau-41,7%; hiperplásicos-64,9%), resseção
(completa-48,6%; fragmentada-58,3%). Também não se verificou diferença após estratificação em
adenoma avançado-(50,5%), adenoma não avançado-(56,8%) e hiperplásico-(64,9%).
Conclusão: Parece existir uma correlação significativa entre a localização inicial dos pólipos e o local de
recorrência em colonoscopia de vigilância, o que pode ter implicações futuras em termos de execução
técnica e acuidade do procedimento, nomeadamente alertando para um melhor escrutínio do segmento
com polipectomia prévia.
Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
141
P48 RASTREIO DO CANCRO COLORRECTAL DE BASE POPULACIONAL REGIONAL
Elvas L., Carvalho R., Areia M., Alves S., Brito D., Saraiva S., Cadime A.T.
Introdução: O cancro colorretal (CCR) é o 3º mais comum em todo o mundo e constitui um importante
problema de saúde pública em Portugal. O rastreio tem como objetivo reduzir a mortalidade através da
deteção precoce das lesões malignas e pré-malignas. Objetivo: Avaliar os resultados de um programa de
rastreio de base populacional com pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) seguida de colonoscopia nos
casos positivos. Materiais e métodos: Análise prospetiva dos dados do rastreio do CCR entre 2009 e 2013,
numa população do centro de Portugal. Identificados os doentes submetidos a PSOF e o respetivo
resultado e analisadas as colonoscopias efetuadas, os achados endoscópicos e
anatomopatológicos. Resultados: Efetuadas 16 560 PSOF em utentes dos cuidados de saúde primários, das
quais 851 (5,1%) foram positivas. Foram referenciados para a realização de colonoscopia 547 utentes (64%
das PSOF positivas). Sexo masculino – 267 (49%); idade média – 61±6 anos. Foi atingido o cego em 505
(92%) exames. Foram identificados pólipos em 291 (53%) colonoscopias. Em 10 (1,8%) colonoscopias,
identificaram-se adenocarcinomas: estadio I – 3; estadio II – 1; estadio III – 5; estadio IV – 1. Removeram-se
endoscopicamente um total de 626 pólipos com tamanho mediano de 5 mm [2-80], sendo 262 (42%) no
cólon direito. A taxa de deteção de adenomas foi de 45%, sendo 24% adenomas avançados (?10mm,
túbulo-viloso ou viloso ou displasia de alto grau). Considerando apenas lesões acima de 5 mm, a taxa de
deteção de adenomas foi de 23,6%. Conclusão: Este programa de rastreio de CCR por PSOF, seguido de
colonoscopia nos casos positivos, permitiu a deteção de 10 adenocarcinomas e a remoção de uma elevada
percentagem de lesões adenomatosas pré-malignas.
Serviço de Gastrenterologia do IPOCFG, EPE; Administração Regional de Saúde do Centro
142
P49 PÓLIPO MALIGNO E RISCO DE OUTCOME ONCOLÓGICO ADVERSO
Lage J. 1, Brandão C. 1, Menezes D. 2, Cunha A. 2, Dinis-Ribeiro M. 1, Moreira-Dias L. 1
Introdução: A abordagem de doentes com carcinoma colo-rectal (CCR) em pólipo permanece
controversa. Objetivo: Avaliar outcomes oncológicos em doentes com pólipos malignos tratados por
ressecção endoscópica ou cirúrgica. Métodos: Estudo retrospetivo em doentes com CCR T1 tratado
endoscópica ou cirurgicamente entre janeiro de 2007 e novembro de 2013. Analisadas as proporções de
doença residual (Res), recidiva (Rec), metastização ganglionar (N+) e à distância (M+) e mortalidade
segundo variáveis clínicas e anátomo-patológicas. Foram excluídos os doentes com CCR síncrono,
polipectomias endoscopicamente não completas, doença inflamatória intestinal, síndrome de Lynch e
polipose adenomatosa familiar. Resultados: Incluídos 158 doentes, 63% homens, idade mediana de 65
anos. Oitenta e seis (54%) foram submetidos a cirurgia como tratamento primário (a razão mais frequente
foi a ulceração) e 72 (46%) a polipectomia, dos quais 40 (56%) foram submetidos secundariamente a
cirurgia. A frequência relativa de um outcome adverso (Res, Rec, N+, M+ ou morte por CCR) após
polipectomia foi nula naqueles com nenhum critério de mau prognóstico; 8% naqueles com 1 ou 2 critérios
e 50% naqueles com 3 ou mais critérios (p=0.005). Ocorreu uma morte por CCR, no grupo cirúrgico. Do
grupo submetido a cirurgia secundariamente, 9 tinham doença residual na peça cirúrgica, todos eles
previamente com invasão da submucosa >1mm ou margem de polipectomia envolvida ou não avaliável. De
igual forma, naqueles com metastização ganglionar, a invasão da submucosa foi sempre > 1mm. As
imagens de permeação linfovascular não parecem predizer N+ ou M+. O risco de um outcome adverso de
carcinomas pouco diferenciados ou indiferenciados é de 50% (p=0.01). Conclusão: O tratamento
endoscópico de um subgrupo de CCR em estadio T1 é seguro: não ocorrem outcomes oncológicos adversos
após tratamento de pólipos malignos sem critérios de mau prognóstico.
1 - Serviço de Gastrenterologia, Instituto Português de Oncologia do Porto. 2 - Serviço de Anatomia
Patológica, Instituto de Oncologia do Porto.
143
P50 ADESÃO À COLONOSCOPIA E OS SEUS FATORES ASSOCIADOS EM DOENTES COM SÍNDROMA DE LYNCH
SEGUIDOS NA CONSULTA DE RISCO ONCOLÓGICO – ESTUDO PILOTO
Sousa R., Souto D., Ramos L., Meira T., Nicola PJ., Freitas J.
Introdução e objetivos: A Síndroma de Lynch (SL) é uma doença hereditária cujos indivíduos apresentam
uma probabilidade de 82% de desenvolverem cancro colorectal (CCR) até aos 70 anos. A colonoscopia de
vigilância está associada a uma redução na mortalidade por CCR, contudo a taxa de adesão à colonoscopia
é subótima. Os autores propuseram a realização de um estudo nacional para avaliar a adesão à
colonoscopia nos doentes com SL e os seus fatores associados. Os objetivos deste estudo são: verificar a
exequibilidade do estudo, testar o método de recrutamento e a aplicação do questionário e obter dados
preliminares para fundamentar o cálculo do tamanho amostral.
Material: Estudo transversal numa coorte de indivíduos com diagnóstico de SL seguidos numa Consulta de
Risco Oncológico. Os indivíduos foram identificados a partir da base de dados da consulta e estratificados
por diagnóstico genético. Aos indivíduos selecionados foi enviada uma carta de convite à participação. Num
posterior contacto telefónico, foi aplicado o questionário por médico da Consulta.
Sumário dos resultados: Dos 90 indivíduos identificados com SL, foram incluídos 48. 22 eram inelegíveis,
16 incontactáveis e dos 52 participantes elegíveis e contactáveis, 4 recusaram participar atingindo-se uma
taxa de participação de 92%. A elevada proporção de não contactáveis deveu-se, maioritariamente, ao
facto do contacto telefónico não estar atualizado. Apenas uma questão do questionário suscitou dúvidas
por parte dos participantes.
Conclusões: Verificou-se uma elevada taxa de participação e o questionário foi bem compreendido. A
aplicação do questionário pelo médico poderá ter contribuído para o reduzido número de recusas,
contudo, pode levar a enviesamentos nas respostas. O questionário telefónico permite alcançar todos os
doentes com SL, contudo, constituíu uma limitação, pois muitos contactos estavam desatualizados. A
elevada proporção de inelegíveis ou não contactáveis não foi considerada no cálculo do tamanho da
amostra inicial, pelo que este será recalculado.
Serviço de Gastrenterologia, Hospital Garcia da Orta Instituto de Medicina Preventiva da Faculdade de
Medicina de Lisboa
144
P51 VALOR DOS CRITÉRIOS DE BETHESDA PARA IDENTIFICAR NEOPLASIAS COLO-RETAIS DA VIA
MUTADORA: ENTIDADE CLINICO-PATOLÓGICA DIFERENTE?
Palmela C., Ferreira A. O., Cunha A., Oliveira H., Fonseca I., Cravo M.
Introdução e objetivos: Os cancros colo-retais (CCR) que seguem a via mutadora por inativação dos genes
reparadores do ADN (MLH1, PMS2, MSH2 e MSH6) parecem ter caraterísticas clinico-patológicas,
prognósticas e de resposta à terapêutica diferentes. Está proposta a utilização dos critérios de Bethesda
para identificação deste grupo de doentes. O objetivo do presente estudo foi testar os critérios de
Bethesda na identificação destes doentes. Métodos: Estudo retrospetivo dos registos digitais de 339 casos
de CCR diagnosticados num centro secundário entre janeiro/2012 e janeiro/2014. A imunoexpressão dos
genes MLH1/PMS2 e MSH2/MSH6 foi avaliada em tissue microarrays no tecido normal e neoplásico.
Considerámos 3 grupos: A) Doentes que cumprem os critérios de Bethesda revistos; B) Doentes que não
cumprem critérios mas com fenótipo mutador (adenocarcinomas mucinosos ou infiltrado
linfoplasmocitário); C) Restante população. Resultados: Grupo A: 58 casos (17%), 29 (50%) do sexo
masculino; idade média 57 anos. Grupo B: 64 casos (19%), 28 (44%) do sexo masculino; idade média 73
anos. Grupo C: 217 casos (64%), 137 (63%) do sexo masculino; idade média 70 anos. Comparando os 3
grupos verificámos um predomínio do sexo masculino nos grupos A e C e do sexo feminino no B (p=0,011).
Observámos um predomínio do cólon direito no grupo B e do cólon esquerdo no C (p=0,012). Não se
observaram diferenças entre os 3 grupos em relação à diferenciação histológica e/ou estadio TNM. Até à
data obtiveram-se resultados de imunohistoquímica de 7 casos do grupo A (2 com perda de expressão), 5
casos do grupo B (2 com perda de expressão) e 2 casos do grupo C (1 com perda de expressão), sem
diferenças entre grupos dos genes envolvidos e/ou ausência de imunoexpressão em tecido normal.
Conclusões: Os critérios de Bethesda revistos não parecem ser uma ferramenta útil na identificação dos
CCRs da via mutadora.
Hospital Beatriz Ângelo, Loures
145
P52 COLONOSCOPIA INCOMPLETA E COLONOGRAFIA - ACHADOS CONCORDANTES?
Eusébio, M., Antunes, A.G., Vaz, A.M., Queirós P., Caldeira P., Inácio, C., Afonso, G., Guerreiro H.
Introdução: A realização de uma colonoscopia completa é determinada por diversos fatores incluindo
achados anatómicos/patológicos do doente bem como a proficiência do endoscopista. Nos casos de
colonoscopia incompleta, a colonografia por tomografia computorizada (TC) tem sido descrita como uma
técnica válida para avaliação do restante cólon. Objetivo: Comparar os motivos indicados pelos
endoscopistas para colonoscopia incompleta com os achados na colonografia; avaliar os achados adicionais
por este método.
Métodos: Análise retrospetiva de colonografias por TC realizadas após colonoscopias incompletas nos
últimos 2 anos no nosso Hospital.
Resultados: Incluídos 95 doentes: 55% do sexo feminino, idade média de 69,54 anos, 15% com
antecedente de cirurgia abdominal. Principais indicações para colonoscopia: alteração do trânsito intestinal
(33%) e hematoquézia (22%). A introdução do colonoscópio foi limitada ao cólon esquerdo em 80% dos
casos. Principais motivos de exame incompleto: neoplasia estenosante (36,8%), formação persistente de
ansa (15,8%), angulação marcada (15,8%), estenose não neoplásica (10,5%) e intolerância do doente
(10,5%). A colonografia permitiu avaliação completa do cólon em todos os casos e revelou 18,9% de
achados cólicos adicionais sendo os mais comuns: divertículos (n=13), neoplasia (n=3) e pólipos (n=1). Além
de estadiamento oncológico (37,9%), a colonografia identificou achados extracólicos em 29,5% dos
casos(n=28). Com relevância clínica destacou-se uma neoplasia pancreática e uma hérnia diafragmática
volumosa.
Nos casos de perceção de estenose inultrapassável pelo endoscopista(n=46), a colonografia documentou:
estenose do cólon(89%), espasticidade marcada da sigmóide(2%) e não revelou achados em 9%. Nos
restantes casos(n=49), a colonografia revelou fatores condicionantes em 78%: dolicocólon(30%),
espasticidade marcada da sigmoide(30%) diverticulose(15%) e hérnia da parede abdominal(7,5%).
Conclusão: Na maioria dos casos, a perceção do endoscopista relacionou-se com achados
anatómicos/patológicos identificados na colonografia, que surgem como fatores condicionantes do seu
desempenho. A colonografia permitiu sempre a avaliação do restante cólon, no entanto, não revelou
achados adicionais significativos na maioria dos casos.
Serviço de Gastrenterologia, Serviço de Radiologia, Centro Hospitalar do Algarve - Hospital de Faro
146
P53 COLONOSCOPIA VIRTUAL COM POLIPECTOMIA - PROTOCOLO DIAGNÓSTICO-TERAPÊUTICO
Salazar M., Nogueira A.
Introdução: A Colonoscopia Virtual (CV) tem-se afirmado como método alternativo para o estudo de
patologia orgânica do cólon. Ao tratar-se de um método de imagem, a deteção de pólipos ou lesões
proliferativas implica a realização de Videocolonoscopia (VC) para polipectomia ou biópsia. A possibilidade
de realização de dupla colonoscopia no mesmo dia permitiria anular o tempo de espera para confirmação
diagnóstica e eventual atuação terapêutica, para além de eliminar a necessidade de nova preparação
intestinal. Esta abordagem seria benéfica em termos de qualidade de cuidados prestados, pouparia
recursos e reduziria o absentismo por motivos de saúde. Material e Métodos: Estabeleceu-se um protocolo
de CV com leitura quase real time e encaminhamento num curto período de tempo para VC de todos os
casos com sugestão de achados patológicos relevantes (lesões polipoides ?5mm e/ou lesões estenosantes),
permitindo desta forma validar a CV com o método de referência para o estudo do cólon, a VC. Analisa-se a
casuística de três anos (2/2011 a 2/2014) de implementação deste protocolo em regime de ambulatório,
em meio hospitalar. Resultados: Analisaram-se 706 casos consecutivos de CV, quanto a indicação (rastreio39,23%), achados endoluminais, tolerância à realização de CV (boa tolerância em 99,1%) e da VC,
caracterização morfo-funcional do cólon, achados extra-cólicos, correspondência com VC e complicações
das técnicas (0%). Identificaram-se 73 casos (10,33%) com sugestão de lesão por CV. 86,3% realizaram VC
no mesmo dia, 4 tiveram de protelar por anticoagulação e 6 não realizaram VC. Em 68,49% houve
concordância entre os achados dos dois métodos. Não se identificaram por VC falsos negativos. Houve
17,8% de falsos positivos, a maioria associada a conteúdo intestinal (muco, fecalitos). Conclusão: A CV é
bem tolerada com razoável acuidade diagnóstica (elevada sensibilidade, menor especificidade). A
articulação entre Serviços de Imagiologia e Gastrenterologia permite esta abordagem segura e célere da
patologia colorectal.
Serviço de Gastrenterologia; Serviço de Imagiologia; Hospital das Forças Armadas; Polo Lisboa
147
P54 IMPLICAÇÃO DO STREPTOCOCCUS BOVIS NA CARCINOGÉNESE COLORETAL
Gravito-Soares M.(1), Gravito-Soares E.(1), Lopes S.(1), Silva N.(2), Ribeiro G.(2), Sofia C.(1), (1)Serviço de
Gastrenterologia, Centro Hospitalar e Universitário Coimbra, E.P.E., (2)Serviço de Patologia Clínica, Setor
Microbiologia, Centro Hospitalar e Universitário Coimbra, E.P.E.
Introdução: A associação entre bacteriémia a Streptococcus bovis (BSB) e neoplasia coloretal (NCR) tem
sido reportada de modo crescente, embora com implicação clínica não totalmente estabelecida.
Objetivo: Determinar a prevalência, caraterização clínico-patológica, risco acrescido e relação temporal da
NCR associada à BSB.
Metodologia: Estudo retrospetivo caso-controle do total de doentes com BSB no registo microbiológico
informatizado (casos), entre 2000-2013. Foram selecionados controlos assintomáticos/sintomatologia
inespecífica, sem BSB ou história pessoal/familiar de NCR, submetidos a colonoscopia de rastreio,
emparelhados por sexo e idade (±3 anos), numa proporção de 1:2.
Resultados: Incluídos 57 doentes com BSB (idade média:72,3±13,8vs71,8±13,3anos;p=0,825; sexo
masculino:66,7%vs66,7%;p=0,975). Aproximadamente 74%(42/57) dos Streptococcus bovis foram isolados
nos últimos 6 anos do estudo(2008-2013). Todos os doentes efetuaram avaliação intestinal imagiológica
e/ou endoscópica (ecografia/TAC abdominal:94,7%; colonoscopia:43,9%;clister opaco duplo
contraste:1,8%). A
prevalência
da
NCR foi
significativamente
superior nos casos
(35(61,4%)vs4(3,5%);OR43,75;p<0,001): 27(47,4%) adenomas de baixo grau (vs4(3,5%);OR24,75,p<0,001),
1(1,8%) adenoma de alto grau (vs0(0,0%);p=0,156) e 7(12,3%) carcinomas invasivos
(vs0(0,0%);OR1,14;p<0,001). Dos casos com adenomas, 70% apresentavam ?2adenomas e localização no
cólon direito em 18,5%(vs0,0%;OR1,08;p=0,004). Quanto aos carcinomas invasivos, 71,4% apresentava dor
abdominal e anemia microcítica/hipocrómica, 42,9% oclusão intestinal, 71,4% estadio histológico II e 57,1%
localização no cólon sigmóide/reto. Um doente faleceu por sépsis no pós-operatório imediato, sem recidiva
tumoral nos restantes casos. Quatro casos foram diagnosticados concomitantemente à BSB, 5 casos
previamente (3,6±2,3anos) e 5 casos posteriormente (2,4±1,7anos). A prevalência de pólipos hiperplásicos
foi significativamente superior nos controlos (3,5%vs29,8%;OR 0,086;p<0,001).
Conclusão: A prevalência da BSB tem vindo a aumentar. A frequência de NCR foi significativamente
superior nos doentes com BSB, sugerindo um papel major na carcinogénese coloretal e importante
indicador de neoplasia oculta (diagnóstico de NCR em 60% casos com BSB prévia/concomitante). Assim,
todos os doentes com BSB deverão ser submetidos a avaliação colonoscópica (mesmo na ausência de
sintomatologia) e um follow-up mais apertado nos primeiros anos pós-BSB.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar e Universitário Coimbra, E.P.E.
148
P55 BACTERIÉMIA A STREPTOCOCCUS BOVIS E PATOLOGIA GASTROINTESTINAL: MUITO ALÉM DA
NEOPLASIA COLORETAL
Gravito-Soares M.(1), Gravito-Soares E.(1), Lopes S.(1), Silva N.(2), Ribeiro G.(2), Sofia C.(1), (1)Serviço de
Gastrenterologia, Centro Hospitalar e Universitário Coimbra, E.P.E., (2)Serviço de Patologia Clínica, Setor
Microbiologia, Centro Hospitalar e Universitário Coimbra, E.P.E.
Introdução: Além da relação consistente com neoplasia coloretal(NCR), estudos recentes têm mostrado
associação entre bacteriémia a Streptococcus bovis (BSB) e múltiplas patologias gastrointestinais, com
prevalência e grau de associação não totalmente esclarecidos.
Objetivo: Avaliar a associação entre BSB e patologias gastrointestinais benignas e malignas, excetuando a
NCR, bem como fatores predisponentes de BSB.
Metodologia: Estudo retrospetivo caso-controle dos doentes com BSB no registo microbiológico
informatizado(casos), entre 2000-2013. Foram selecionados controlos assintomáticos/sintomatologia
inespecífica, sem BSB ou história pessoal/familiar de NCR, submetidos a colonoscopia de rastreio,
emparelhados por sexo e idade (±3 anos), numa proporção de 1:2.
Resultados: Incluídos 57 doentes com BSB (idade média:72,3±13,8vs71,8±13,3anos;p=0,825; predomínio
masculino:F19:38MvsF38:76M;p=0,975). Cerca de metade dos casos apresentava ecocardiograma,
esofagogastroduodenoscopia e colonoscopia, e 94,7% ecografia/TAC toraco-abdominal. Em 14
doentes(25,6%vs0,0%;OR1,33;p<0,001) foi diagnosticada endocardite, 28,6% prévia e 64,3% concomitante
à BSB. Aproximadamente 77,0%(vs57,0%;p=0,010) dos casos apresentava patologias gastrointestinais
benignas, sendo ?2 em 45,6%(vs35,1%;p=0,183). Destas, a colelitíase(38,6%vs8,8%;OR6,54;p<0,001),
enfarte esplénico(3,5%vs0,0%;OR1,04;p=0,044), hemangioma hepático(7,0%vs0,0%;OR1,08;p=0,004),
cirrose hepática(14,0%vs1,8%;OR13,39;p=0,001), varizes esofágicas(8,8%vs1,8%;OR5,39;p=0,029), colite
isquémica(3,5%vs0,0%;OR1,04;p=0,044),
doença
associada
ao
Clostridium
difficile(5,3%vs0,0%;OR1,05;p=0,013) e abcesso perianal(3,5%vs0,0%;OR1,04;p=0,044) foram as mais
significativamente associadas à BSB. As neoplasias gastrointestinais (excetuando NCR) ocorreram em
8,8%(vs2,6%;p=0,172), sendo o adenocarcinoma pancreático e carcinoma hepatocelular, aqueles que
obtiveram associação significativa(3,5%vs0,0%;OR1,04;p=0,044, em ambas). Após análise multivariada, os
fatores significativos na predisposição à BSB foram hipertensão arterial(59,6%vs22,8%;OR4,61;p=0,004),
alcoolismo(22,8%vs5,3%;OR10,10;p=0,004),
doença
cerebrovascular(15,8%vs4,4%;OR4,27;p=0,043),
enfarte agudo do miocárdio(12,3%vs1,8%;OR7,25;p=0,042), endocardite(OR1,23;p=0,030), cirrose
hepática(OR11,36;p=0,028),
diálise
renal(17,5%vs2,6%;OR12,99;p=0,038)
e
osteoartrose(12,3%vs3,5%;OR6,85;p=0,018). A taxa de mortalidade foi 45,6%, com apenas um caso em
relação direta com endocardite por S.bovis.
Conclusão: À semelhança da literatura, a BSB foi significativamente associada à endocardite e disfunção
hepática, embora neste estudo outros fatores também pareçam estar implicados. A incidência aumentada
de patologia gastrointestinal benigna/maligna sugere a necessidade de uma investigação diagnóstica mais
abrangente na BSB, não se restringindo ao ecocardiograma e colonoscopia. A elevada mortalidade parece
estar relacionada com a presença de múltiplas comorbilidades.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar e Universitário Coimbra, E.P.E.
149
P56 ESTADIAMENTO MAIS PRECOCE DO CANCRO COLORRECTAL – EVOLUÇÃO 2009-2013
Ribeiro S., Martins C., Teixeira C., Trabulo D., Alves A.L., Gamito E., Freire R., Mangualde J., Cardoso C.,
Oliveira A.P., Cremers I.
Introdução: O estadiamento do cancro colorrectal (CCR) reveste-se de importância fulcral, uma vez que o
estadio da doença no momento do diagnóstico é um factor preditivo da sobrevida. Apesar de a mortalidade
por esta patologia permanecer elevada, nos últimos anos registaram-se grandes progressos na abordagem
desta neoplasia, com estadiamentos mais precoces, graças a programas de rastreio do CCR,
nomeadamente, na nossa região, da pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF). Objectivo: Comparar o
estadiamento imagiológico e histológico dos casos de CCR nos anos de 2009 e de 2013. Métodos: Avaliação
retrospectiva dos resultados anátomo-patológicos e dos processos clínicos de todos os casos de CCR
diagnosticados nos anos de 2009 e de 2013, no nosso Hospital. Resultados: Dos 302 indivíduos incluídos,
59,6% eram do sexo masculino, com uma idade média de 71,4 anos. Em 2009, a maioria dos casos (54.9%)
foram diagnosticados na sequência da investigação de hematoquézias e de quadros de oclusão intestinal.
Nesse ano, 41,5% dos doentes apresentaram-se como estadio IV na altura do diagnóstico, de acordo com a
classificação do American Joint Committe on Cancer (AJCC), representando o dobro do número de doentes
com o mesmo estadio diagnosticados no ano de 2013. A PSOF foi responsável pela detecção de
aproximadamente 24,6% de casos de CCR em 2013. Relativamente à presença de gânglios positivos e de
invasão linfovascular dos doentes operados, a percentagem de doentes com positividade para estes
parâmetros foi, respectivamente, de 41,1% e 46,1% em 2009 e de 36,1% e 39,8%, em 2013. Conclusão: No
nosso estudo, verificou-se uma redução nos critérios de estadiamento quando comparámos os anos de
2009 e de 2013, resultado que se traduz num estadiamento mais precoce do CCR e num melhor
prognóstico para o grupo de doentes de 2013. Este resultado pode ser, em parte, devido a utilização de
PSOF num número crescente de doentes.
Hospital São Bernardo - Setúbal
150
P57 DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON PERFURADA: FATORES PRÉ-OPERATÓRIOS DE PROGNÓSTICO
Gravito-Soares M.(1), Gravito-Soares E.(1), Lopes S.(1), Lérias C.(1), Castro e Sousa F.(2), Sofia C.(1),
(1)Serviço Gastrenterologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E., (2)Serviço de Cirurgia,
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E.
Introdução: A perfuração na Doença diverticular cólica (DDC) é uma complicação major, potencialmente
fatal. Apesar do avanço nas terapêuticas médico-cirúrgicas, a mortalidade mantém-se elevada (15-30%).
Objetivo: Determinar os fatores pré-operatórios associados à mortalidade e scores de prognóstico na DDC
complicada por perfuração.
Material e métodos: Estudo retrospetivo caso-controle de 48 doentes com complicação perfuração, do
total de 2429 doentes com DDC, entre 2006-2013. Foram subdivididos em 2 grupos: DDC perfurada fatal
(casos:9doentes) e DDC perfurada não fatal (controlos:39doentes). Os scores de prognóstico avaliados
foram APACHE II e MPI, determinados a nível pré-operatório.
Resultados: A mortalidade associada à DDC perfurada foi 18,8%(9/48), diretamente atribuída a esta em
88,9%(8/9), por choque sético com falência multiorgânica. Os doentes com DDC perfurada fatal
apresentaram maior tempo admissão-cirurgia (7,0±16,8vs1,3±2,2horas;p=0,045) e maior necessidade de
ventilação mecânica (33,3%vs2,6%;p=0,017). Na análise univariada, a mortalidade associou-se de forma
significativa
a
idade
avançada(OR1,066;p=0,049),
maior
valor de
ureia
sérica na
admissão(OR1,034;p=0,039), menor pH arterial na admissão(OR1,015;p=0,033), presença de foco sético
extra-cólico(OR47,5;p<0,001),
diabetes
mellitus(OR6,88;p=0,020),
HTA
não
controlada(OR19,00;p=0,017),maior score MPI (OR1,176;p=0,005) e maior score APACHE
II(OR1,074;p=0,003). Após análise multivariada, a elevação da ureia sérica(OR1,043;p=0,048), diminuição
do pH sérico(OR1,034;p=0,045) e presença de foco sético extra-cólico(OR7,934;p=0,003) na admissão,
foram estatisticamente associados a maior mortalidade. Ambos os scores MPI e APACHE II apresentaram
elevada sensibilidade(88,9%) e especificidade(71,8%) na predição da mortalidade associada a DDC
perfurada, para um cut-off de 22,5 pontos no score MPI(AUROC 85,6%;p=0,001) e 10,5 pontos no score
APACHEII(AUROC 85,9%;p=0,001).
Conclusão: A perfuração na DDC foi associada a mortalidade significativa. Valores mais elevados de ureia
sérica, menor pH sérico e presença de sépsis com origem extra-cólica parecem estar relacionados com pior
prognóstico na DDC perfurada. Os scores MPI e APACHE II revelaram-se bons preditores de prognóstico.
Scores MPI >22,5 e APACHE II >10,5 estiveram associados a uma taxa de mortalidade significativamente
aumentada.
Serviço Gastrenterologia, Hospitais da Universidade de Coimbra, E.P.E.
151
P58 CIRURGIA DO CANCRO COLORRECTAL – EVOLUÇÃO 2009-2013 NUM HOSPITAL DISTRITAL
Ribeiro S., Martins C., Teixeira C., Trabulo D., Alves A.L., Gamito E., Freire R., Mangualde J., Cardoso C.,
Oliveira A.P., Cremers I.
Introdução: O cancro colorrectal (CCR) continua a ser uma das principais causas de morte por cancro em
todo o mundo. A detecção de suas fases precursoras ou estadios subclínicos permite um tratamento mais
eficaz e com menor morbimortalidade. A cirurgia vídeo-laparoscópica é actualmente vista como uma boa
alternativa à cirurgia clássica, com a vantagem da necessidade de menor tempo de
internamento. Objectivo: Comparar as modalidades de terapêutica excisional do CCR nos anos de 2009 e
de 2013, bem como o tempo de internamento pós-procedimento e a mortalidade no pósoperatório. Métodos: Estudo retrospectivo com base na avaliação dos resultados anátomo-patológicos e
dos processos clínicos de todos os casos de CCR diagnosticados nos anos de 2009 e de 2013. Resultados:
No total, foram incluídos 302 indivíduos, com uma idade média de 71,4 anos, sendo a maioria (59,6%) do
sexo masculino, com uma idade média de 71,4 anos. Em 2009, 16.7% das cirurgias realizadas por CCR foram
de carácter urgente, quase o dobro do número de cirurgias urgentes realizadas em 2013. A maioria dos
casos de cirurgia urgente foi devida a um quadro de oclusão, sendo a perfuração com peritonite a segunda
causa mais frequente. Em 2013, a percentagem de procedimentos menos invasivos (polipectomia, excisão
transanal e procedimento vídeo-laparoscópico) foi de 38,2% versus 19,1% registados em 2009. A
mortalidade no pós-operatório (<2 meses) foi 3,8 vezes menor em 2013 (p=0.03). O tempo médio de
internamento pós-cirurgia em 2013 também foi menor relativamente a 2009, sem contudo ter atingido
nível de significância estatística (p=0.74). Conclusão: Na nossa análise, houve uma mudança favorável no
tratamento dos doentes com CCR entre os anos de 2009 e de 2013. Este resultado também resultou numa
diminuição estatisticamente significativa da mortalidade no pós-operatório, do tempo de internamento e,
possivelmente, numa redução dos custos inerentes.
Hospital São Bernardo - Setúbal
152
P59 PERFURAÇÃO NA DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON: PREDIÇÃO DO RISCO DE UMA COMPLICAÇÃO
POTENCIALMENTE FATAL
Gravito-Soares E.(1), Gravito-Soares M.(1), Lérias C.(1), Lopes S.(1), Castro e Sousa F.(2), Sofia C.(1),
(1)Serviço Gastrenterologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E., (2)Serviço de Cirurgia,
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E.
Introdução: A prevalência da Doença diverticular do cólon(DDC) está a aumentar. Apesar da maioria dos
doentes permanecer assintomático, 15% desenvolvem complicações, sendo a perfuração uma condição
potencialmente fatal.
Objetivo: Determinar a prevalência, caraterização e fatores de risco da perfuração intestinal, como
complicação da DDC.
Material e métodos: Estudo retrospetivo caso-controle do total de 2429 doentes com DDC, entre 20062013, subdivididos em 2 grupos: DDC complicada por perfuração (casos:48 doentes) e DDC sem perfuração
(controlos:100 doentes selecionados aleatoriamente do total de doentes com DDC).
Resultados: A perfuração ocorreu em 1,98%(48/2429) dos casos, com predomínio do sexo
feminino(58,3%;28/48) e idade média 67,4±15,5anos. Na DDC perfurada, 93,5%(45/48) apresentavam DDC
com atingimento da sigmóide (isoladamente em 68,8%;33/48), seguido do cólon direito(6,3%;3/48) e
pancólica em 2,1%(1/48). Quanto à clínica, a maioria apresentou-se com abdómen agudo (70,8%;34/48).
Em todos os casos verificou-se associação a um processo de diverticulite, com outras complicações em
95,8%(46/48;58,3%:HincheyIII, 16,7%:HincheyI,12,5%:HincheyIV, 8,3%:HincheyII). A radiografia e TAC
abdominais foram os exames complementares mais efetuados, com sensibilidade diagnóstica 74,2% e
88,5%, respetivamente. Etiologicamente, predominaram os bacilos Gram negativos da microbiota intestinal
(Bacteroides spp. e E.coli ESBL-negativa). A terapêutica foi mista em 91,7%(44/48): médica (sobretudo
Carbapenemes e Metronidazol) e cirúrgica (maioritariamente cirurgia de Hartmann, com ostomia
permanente em 57,6%[19/33]). Na análise univariada, obteve-se associação estatística da DDC perfurada
com idade mais jovem(OR1,026;p=0,037), sexo masculino <65anos(OR4,95;p=0,004), localização
diverticular
direita(OR3,86;p=0,018),
diverticulite(OR23,00;p<0,001),
gravidade
da
diverticulite(OR4,46;p<0,001),
tabagismo(OR7,00;p=0,008),
alcoolismo
(OR4,80;p=0,008),
AINES(OR2,33;p=0,042) e corticoterapia(OR3,13;p=0,038). Após análise multivariada, apenas a
corticoterapia(OR28,571;p=0,004),
alcoolismo(OR10,101;p=0,041)
e
gravidade
da
diverticulite(OR5,179;p<0,001) foram significativamente associados a esta complicação. A perfuração na
DDC associou-se a maior mortalidade(OR7,46;p=0,001).
Conclusão: A perfuração é uma complicação rara da DDC (aproximadamente 2%), mas com
morbimortalidade significativa. O uso crónico de corticoterapia, alcoolismo ativo e gravidade da
diverticulite implicam risco acrescido de perfuração, e consequente necessidade de uma abordagem mais
precoce e agressiva.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E.
153
P60 IMPORTÂNCIA DA COLONOSCOPIA APÓS UM EPISÓDIO DE DIVERTICULITE AGUDA
Fernandes S., Meireles L., Correia L., Carrilho Ribeiro L., Velosa J.
Introdução: A diverticulite aguda representa um processo inflamatório com origem num diverticulo do
cólon. É geralmente um processo auto-limitado (diverticulite não complicada [DNC]) contudo até 25% pode
complicar-se com abcessos, fistulas, obstrução ou perfuração (diverticulite complicada [DC]). As guidelines
actuais recomendam a realização de colonoscopia para exclusão de neoplasia do cólon após um episódio
de diverticulite aguda, porém, vários trabalhos têm contestado estas recomendações. Objetivos:
Determinar a importância da colonoscopia electiva após um episódio de diverticulite aguda. Métodos:
Aferidos retrospectivamente os achados endoscópicos e histológicos de doentes com DNC e DC confirmada
por tomografia abdominal. Avaliados dados demográficos e achados endoscópicos. A análise estatística foi
realizada utilizando o SPSS v20. Resultados: Avaliaram-se 286 doentes, 138 sexo feminino, idade média
43,9±13,6 anos, incluíndo 237 casos de DNC e 48 de DC (14 perfuração, 17 abcesso). O tempo médio entre
o episódio de diverticulite aguda e a colonoscopia foi 6,4±7,6 meses. Os achados incluíram pólipos em 79
doentes (27,6%), dos quais 33 hiperplásicos (41,8%), 35 adenomas com displasia de baixo grau (44,2%) e 11
com displasia alto grau (14,0%). Diagnosticaram-se 10 (3,5%) neoplasias colorectais - 6 (2,5%) em DNC
versus 4 (8,2%) em DC. A idade média nos doentes com neoplasia foi 74,5±16,8 anos. Para uma prevalência
estimada de neoplasia do cólon na população portuguesa de 0,76% o número de exames necessários para
diagnosticar uma neoplasia do cólon seria 38 (58 para DNC versus 13 para DC). Discussão: Na nossa série a
prevalência de neoplasia foi mais elevada que em outros trabalhos. Contudo, a grande maioria (9 em 10) foi
realizado em doentes com idade superior a 50 anos e portanto candidatos a colonoscopia de rastreio. Na
nossa opinião, os achados justificam, sobretudo em doentes com DC, uma reavaliação endoscópica.
Hospital Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte
154
P61 PAPEL DO OXIGÉNIO HIPERBÁRICO NA PNEUMATOSE CÓLICA- UMA SERIE DE 3 CASOS
Meira T. (1); , Amaro C. (2); Anão A. (2); Guerreiro P,
A pneumatose cólica é caracterizada pela presença de quistos gasosos na submucosa ou subserosa da
parede intestinal, podendo ser iatrogénica ou associada a várias doenças.
Caso 1. Mulher de 70 anos sem antecedentes pessoais relevantes. Apresentava dor abdominal, tipo cólica,
com um ano de evolução. Na colonoscopia observou-se extensa lesão nodular revestida por mucosa normal
no colon ascendente e cego. A tomografia axial (TC) abdominopélvica revelou múltiplos focos de
hipotransparência gasosa no ascendente e cego compatíveis com pneumatose cólica. Após 5 sessões de
oxigénio hiperbárico (OHB) (90min a 2.5 atm) houve resolução clinica e endoscópica das lesões. Caso 2.
Mulher de 68 anos com antecedentes de hipertensão arterial, diabetes mellitus e hemicolectomia direita
há 20 anos por neoplasia. Apresentava diarreia crónica em investigação. Na colonoscopia observou-se lesão
vegetante que impedia a progressão aos 20cm da margem anal. A TC mostrou inúmeras bolhas gasosas na
sigmoide condicionando franca redução do lúmen. Após 10 sessões de OHB (90min a 2.5 atm) ficou
assintomática. Caso 3. Mulher de 65 anos sem antecedentes relevantes, seguida em consulta de
gastrenterologia por diarreia crónica. A colonoscopia mostrou lesão polipoide no colon ascendente
sugestiva de pneumatose intestinal, confirmada por TC-abdominopélvica. Após 5 sessões de OHB ( 90 min a
2.5 atm) houve resolução clinica e endoscópica da lesão.
O tratamento com OHB induz aumento da pressão parcial de oxigénio no sangue, condicionando aumento
do gradiente de pressão gasoso no quisto, permitindo a libertação dos gases (hidrogénio, azoto, dióxido
carbono) e preenchimento com oxigénio que, posteriormente, será absorvido e metabolizado, reduzindo a
dimensão do quisto. Este tratamento deve ser considerado na pneumatose cólica, apresentando elevada
taxa de sucesso na resolução clinica e endoscópica, evitando a cirurgia.
(1)Centro de Medicina Subaquática e Hiperbárica (2)Centro de Medicina Naval
155
P62 EFICÁCIA A LONGO PRAZO DA TOXINA BOTULÍNICA NO TRATAMENTO DA FISSURA ANAL CRÓNICA – 5
ANOS DE FOLLOW-UP
Barbeiro S.,, Martins C., Canhoto M., Gonçalves C., Cotrim I., Arroja B., Silva F. e Vasconcelos H.
Introdução: A fissura anal crónica é uma patologia frequente e incapacitante que afeta sobretudo
indivíduos jovens. A toxina botulínica (TB) e a esfincterotomia lateral interna são as opções terapêuticas
para os casos refratários. A TB é um tratamento minimamente invasivo e seguro face à cirurgia, que
apresenta pós-operatório difícil e risco de incontinência fecal. A eficácia a longo prazo da TB é pouco
conhecida. Objetivos: Avaliar a eficácia a longo prazo da TB no tratamento da fissura anal crónica.
Métodos: Estudo observacional retrospetivo incluindo os doentes tratados com TB entre 2005 e 2009,
seguidos por um período de 5 anos de follow-up. Os doentes foram tratados com injeção de 25U de TB no
espaço interesfincteriano. Foi avaliado o tipo de resposta ao tratamento (completa (RC), parcial (RP),
refratária (RF) e recidiva (RD)). Resultados: Foram tratados 126 doentes, sendo 69,8%(n=88) seguidos num
período de 5 anos (52,3%(n=48) mulheres, idade média 48 anos). A maioria apresentava fissura na
comissura anal posterior (77,3%, n=68). Após 3 meses, 46,6%(n=41) apresentavam RC, 23,9%(n=21) RP e
29,5%(n=26) mantinham-se RF. A recidiva foi observada em 1,2%(n=1) aos 6 meses, 11,4%(n=10) ao 1 ano e
2,3%(n=2) aos 3 anos, não houve recidiva aos 5 anos. O tratamento com TB apresentou uma eficácia de
64,8% a longo prazo. Não houve diferença entre o grupo com resposta completa e o grupo com recidiva
para os fatores género, idade, duração dos sintomas, localização da fissura e obstipação. Todos os doentes
toleraram bem o tratamento e não ocorreram complicações. Os doentes sem resposta foram submetidos a
segunda injeção com TB ou cirurgia. Destacam-se dois casos de incontinência fecal no grupo submetido a
cirurgia. Conclusões: A TB é uma alternativa à cirurgia, segura e eficaz a longo prazo, para o tratamento da
fissura anal crónica.
Centro Hospitalar de Leiria
156
P63 LONGEVIDADE E SEGURANÇA AOS 4 ANOS DAS PEG-J PARA INFUSÃO CONTÍNUA DE GEL INTESTINAL DE
LEVODOPA/CARBIDOPA
CR Nunes A,, Santos-Antunes J,, Vilas Boas F,, Rosas MJ,, Macedo G
INTRODUÇÃO E OBJECTIVOS: O Estudo Duodopa® avalia a segurança e eficácia do gel intestinal LevodopaCarbidopa em Doença de Parkinson avançada, com contra-indicação cirúrgica. Este tratamento inovador
consiste no uso da PEG-J (gastrostomia percutânea endoscópica com prolongamento jejunal) para
administração contínua do gel intestinal directamente no jejuno, com aumento significativo da
biodisponibilidade. O objectivo deste trabalho é avaliar a duração, complicações e segurança a longo prazo
das PEG-J em doentes de Parkinson. MATERIAL: Estudo prospectivo de 6 doentes (4 homens e 2 mulheres)
com Doença de Parkinson em que foram colocadas PEG-J. Um deles foi precocemente excluído por
demência. Utilizadas PEG’s com calibre de 15 French e prolongamento jejunal de 9 Fr. Foi confirmado
correcto posicionamento por endoscopia e radioscopia. De 3-3 meses e depois de 6-6 meses foi avaliado
local da ostomia e estado de conservação da PEG-J.RESULTADOS: Idade média=63±3 anos. Todos os
doentes após o 1º ano mantinham a PEG e o prolongamento J originais. A duração média da PEG-J inicial foi
de 33±6 meses. Um dos casos interrompeu o tratamento com duodopa por aparecimento de neoplasia do
cólon com necessidade de cirurgia. Não houve complicações major relacionadas com a técnica.
Complicações minor: eritema ocasional no local da ostomia em 2 doentes e apenas nos primeiros 6 meses.
Um dos doentes exteriorizou o prolongamento jejunal por queda acidental do device infusor, sendo
recolocada nova PEG-J. Houve uma melhoria significativa da qualidade de vida dos doentes, que se
tornaram autónomos para a realização das suas actividades diárias, incluindo a locomoção. A exposição
média à PEG-J foi de 48±10 meses. CONCLUSÕES: A longevidade das PEG-J excedeu as melhores
expectativas. Não houve complicações major e as minor foram desprezíveis. Estes dados sugerem que as
PEG-J poderão ser uma opção válida e bem tolerada para casos clínicos seleccionados.
Serviços de Gastrenterologia e Neurologia do Centro Hospitalar S. João, Porto
157
P64 GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA (PEG)- O PROCEDIMENTO, AS COMPLICAÇÕES E A
NUTRIÇÃO.
Capela T 1, Carvalho D 1, Alves N 2, Leitão L 2, Costa A 2, Saiote J 1, Mendes M 1
INTRODUÇÃO e OBJECTIVOS: A PEG é uma técnica importante para assegurar prolongadamente
alimentação entérica. É considerada segura, exigindo no entanto, um acompanhamento regular dos
pacientes. Pretende-se assim avaliar o sucesso técnico da colocação de PEG, as complicações mais comuns
associadas, bem como a evolução nutricional dos doentes. MÉTODOS: Análise retrospectiva de doentes
com colocação de PEG’s entre 2008 e 2013 no nosso centro. RESULTADOS: Dos 94 doentes em que se
tentou o procedimento, em 2 não foi conseguido por transiluminação torácica (encaminhamento para
gastrostomia cirúrgica). Sucesso terapêutico em 92 doentes (55 homens, idade média 62,4 +/- 17,6 anos). A
colocação deveu-se a patologia neurológica em 73,9% dos doentes (dos quais 38,2% com AVC, 16,2% com
patologia do neurónio motor) e neoplasia em 21,7% (50% com neoplasia da orofaringe, 30% das vias
respiratórias). Perdeu-se o follow up em 8 doentes. Nos restantes 86 follow up médio de 528 dias. As
complicações mais comuns foram infecção peri-estoma (um total de 35 em 28 doentes, das quais 8
decorreram na 1ª semana, 3 requereram internamento e 1 motivou retirada de PEG por abcesso),
exteriorização espontânea em 16 doentes (em 5 doentes mais do que uma vez) dos quais 3 tiveram que
recolocar PEG por encerramento do estoma. Migração de sonda em 5 doentes, leak peri sonda em 2,
hemorragia pelo estoma num doente. 56 doentes mantiveram follow up nutricional. Destes, 48,2% (27)
tiveram ganho ponderal com a colocação de PEG. Dos 29 sem ganho ponderal, 62,1% apresentavam índice
nutricional adequado, 31% apresentavam-se desnutridos e 6,9% (2) desnutrição severa. Dos 11 doentes
desnutridos 72,7% apresentavam neoplasia em paliação ou doença neurológica progressiva. CONCLUSÃO:
As complicações de PEG são frequentes, geralmente auto-limitadas e de resolução simples. A desnutrição
nos doentes com PEG é também comum resultando provavelmente da progressão da doença de base.
1- Serviço de Gastrenterologia, Hospital de Santo António dos Capuchos, Centro Hospitalar Lisboa Central,
EPE; 2- Serviço de Dietética e Nutrição, Hospital de Santo António dos Capuchos, Centro Hospitalar Lisboa
Central, EPE
158
P65 SENSIBILIZAÇÃO TORNA PEG MAIS ACESSÍVEL E SEGURA
Salazar M., Cansado P., Tubal V., Costa P.,
Introdução e Objetivos: A gastrostomia percutânea endoscópica (PEG) tem-se tornado num procedimento
endoscópico cada vez mais utilizado, sendo técnica de eleição para alimentação entérica de longa duração.
Existe a convicção de que a referenciação não está ajustada à clínica. Pretende-se analisar as indicações,
complicações e resultados nutricionais de doentes seguidos numa Unidade Local de Saúde e submetidos a
PEG num período de 3 anos, após sensibilização dos profissionais de saúde para esta técnica. Material e
Métodos: Criou-se um protocolo de referenciação para colocação de PEG, acompanhamento de
complicações e seguimento nutricional que foi apresentado às especialidades hospitalares e à equipe de
cuidados paliativos de uma Unidade Local de Saúde (2 hospitais, 13 centros de saúde). Foram registados:
motivos de referenciação, dados da endoscopia (EDA), complicações e evolução nutricional por
circunferência de braço (CB). Comparou-se com dados anteriores à sensibilização. Resultados: Dados
prévios: 3 PEG/ano, sem seguimento. Dados obtidos: 50 doentes referenciados. PEG em 45 (21H: 24M),
média de idades 70,6anos (16-94anos), 66,6% institucionalizados, 0% com limitação por EDA. Causas para
PEG: 12- oncológica, 33- neurológica (63,6%-pós AVC, 21,2%-demência, 12,1%-pós traumatismo cerebral,
3%-paralisia cerebral). Tempo com SNG pré-PEG: 0 a 132M (média-9M). Em 18 doentes houve
complicações minor, por vezes múltiplas (61%-remoção acidental, 55%- inflamação estoma, 11%-obstrução
tubuladura), resolvidas no dia, sem internamento. Complicações major em 8 doentes: 2- celulite da parede,
6- burried bumper (75% dos quais com CB >22cm). Não houve necessidade de correção cirúrgica nem
óbitos. O follow-up variou entre 1 e 36M, com aferição de recomendações nutricionais de acordo com CB.
Removeram PEG por melhoria 17,8% e mantêm PEG 44,4%. Conclusões: A sensibilização quintuplicou a
referenciação e permitiu acesso mais precoce a PEG. A articulação com cuidados paliativos agilizou a
resolução de complicações. A avaliação periódica permitiu a aferição do suporte nutricional.
Unidade de Endoscopias, Comissão de Nutrição; Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE; Hospital
José Joaquim Fernandes; Beja
159
P66 MUCOSECTOMIA COM DISPOSITIVO DE LAQUEAÇÃO ELÁSTICA EM LESÕES DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO E
CÓLON : REVISÃO DE 21 PROCEDIMENTOS.
Meireles L., Vitor S., Lopes J., Carrilho Ribeiro L., Velosa J.
Introdução: A mucosectomia tem mostrado ser útil na remoção de lesões planas, evitando a necessidade
de cirurgia. A utilização de kit de laqueação elástica para mucosectomia é relativamente
recente. Objectivos: Descrever e avaliar a eficácia e segurança da utilização de kit de laqueação elástica
para mucosectomia de lesões planas esofágica, gástrica e colo-retais. Material e Métodos: Análise de 21
doentes consecutivos, de um único centro, submetidos a mucosectomia com kit de laqueação elástica.
Foram registadas as características endoscópicas e histológicas, complicações e necessidade
cirúrgica. Resultados: 21 doentes (12 do sexo masculino; com idade média de 67 ± 11 anos) foram
submetidos a mucosectomia com kit de laqueação elástica. A maioria das lesões localizavam-se no
estômago (9), seguido do recto (7). O tamanho médio das lesões era de 18 ± 16 milímetros. Procedemos a
elevação submucosa em todos os pacientes e a ressecção completa foi alcançada em todas as lesões (em
bloco -13 , em piecemeal -8). A classificação histológica foi: pólipo hiperplásico-2; adenoma-9; tumor neuroendócrino -4; adenocarcinoma-1; metástase de neoplasia da mama-1 , carcinoma de células escamosas-1,
esófago de Barrett com displasia-2, tumor células granulares-1. Não ocorreu nenhuma complicação.
Obtivemos margens de ressecção histológicas profundas e periféricas sem lesão em 12 doentes, e as
margens com lesão em 1 paciente (os casos restantes foram indeterminado devido à ressecção em
piecemeal). Dos 9 doentes com margens invadidas ou indeterminados, 2 foram submetidos à cirurgia, 1
descontinuado acompanhamento e 6 pacientes foram submetidos a acompanhamento endoscópico. A
recidiva local ocorreu em 2 pacientes (10%) que foram tratados com uma nova EMR. Conclusão: A
mucosectomia com kit de laqueação é eficaz e segura no tratamento de lesões planas. É uma opção a
considerar em lesões com algum grau de fibrose em que a elevação por outros métodos é difícil.
Centro Hospitalar Lisboa Norte
160
P67 MUCOSECTOMIAS DO CÓLON – CARACTERIZAÇÃO DAS LESÕES E AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DA TÉCNICA
Sofia Vitor, Patricia Santos, Carlos Noronha Ferreira, João Lopes, Luís Carrilho Ribeiro, José Velosa
Objectivos: A mucosectomia é utilizada na remoção de lesões planas e sésseis do cólon. Este estudo
pretendeu caracterizar os aspectos clínico-patológicos das lesões removidas e, avaliar a eficácia e
segurança da técnica. Método: Estudo retrospectivo incluindo mucosectomias do cólon realizadas em 120
doentes consecutivos, entre 01/01/10 e 31/12/11. A amostra foi selecionada utilizando o programa
Progastro®, pesquisando “mucosectomia” e “lesão plana”. Caracterizou-se a amostra em termos
demográficos, endoscópicos (Classificação de Paris), anatomo-patológicos e de eficácia da técnica.
Avaliaram-se as complicações e achados endoscópicos/histológicos em colonoscopias de seguimento. As
diferentes características das lesões e variantes da técnica foram analisadas estatisticamente através do
teste Qui-quadrado, SPSS®v22. Resultados: Verificou-se predominância do sexo masculino (60,8%), idade
média de 67,8±11,1anos e história de pólipos/neoplasia em 56,6% (n=120). Das 148 mucosectomias, 70,9%
foram lesões planas e 29,1% sésseis (n=148), com tamanho médio de 14,7±10,26mm e 12,95±0,54mm,
respetivamente. O adenoma tubular foi o resultado histológico mais frequente (49,32%;n=148). Na
distribuição da localização, observou-se predominância do cólon direito com 78 lesões (52,7%;n=148).
Aspetos técnicos da mucosectomia efetuada: em bloco 57,4% e em piecemeal 42,6% (n=148); aplicação de
árgon plasma nas margens em 28 casos (18,91%;n=148). Efetuou-se controlo endoscópico em 88 lesões, 1 a
34 meses pós-mucosectomia (59,4%;n=148). Observou-se recidiva em 23 casos (26%;n=88), com maior
risco em lesões planas (p<0,05;OR2,2;IC95%), maiores que 1cm (p<0,005;OR11,7;IC95%), removidas em
piecemeal (p<0,05;OR4,0;IC95%) e naquelas em que se aplicou árgon plasma (p<0.005;OR4,5;IC95%).
Constataram-se 2 casos de hemorragia como complicações. Conclusão: Verificou-se significativamente
maior risco de recidiva nas lesões planas, lesões maiores que 1cm e na mucosectomia em piecemeal. A
aplicação de árgon plasma não diminuiu o risco de recidiva. A mucosectomia confirmou ser uma técnica
segura.
Serviço de Gastrenterologia e Hepatologia, Hospital de Santa Maria
161
P68 DISSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA SUBMUCOSA NO TRATAMENTO DE LESÕES RETAIS COM ATINGIMENTO
DA LINHA PECTÍNEA
Rodrigues J., Barreiro P., Costa P., Chagas C.
Introdução e Objetivos: A ressecção endoscópica de lesões do reto distal com atingimento da linha
pectínea com recurso a ansa apresenta dificuldades técnicas particulares pela localização das mesmas. Por
outro lado, a ressecção cirúrgica transanal, sendo uma alternativa terapêutica, pode associar-se a elevada
morbilidade (33% em algumas séries). Recentemente, a dissecção endoscópica da submucosa (DES) tem
apresentado vantagens em relação às opções terapêuticas previamente referidas. Os autores propõem-se a
avaliar a sua experiência na utilização desta técnica em lesões do reto distal com atingimento da linha
pectínea. Material: Análise retrospectiva de todas as lesões localizadas no reto distal e com atingimento da
linha pectínea ressecadas por DES, realizadas num centro hospital. Sumário dos Resultados: Removeram-se
um total de 4 lesões referentes a 4 doentes: predomínio do sexo masculino (3:1) com uma idade média de
67 anos [57-78 anos]. A dimensão média das lesões foi de 48 mm [35-55 mm] e o tempo médio dos
procedimentos foi de 210 minutos [170-260 min]. Obteve-se ressecção em bloco em todos os casos (100%)
com taxa de ressecção completa (R0) em 3 casos. O único caso de ressecção considerada não R0, foi por
atingimento focal da lesão na margem da peça excisada cujo seguimento não documentou lesão
residual/recidiva confirmando-se taxa de ressecção curativa de 100% (n=4). Histologicamente eram um
adenoma com displasia de baixo grau, dois de alto grau e um carcinoma in situ. Não se registaram
complicações clinicamente relevantes nomeadamente hemorragia moderada/severa ou perfurações. O
período de seguimento médio foi de 6 meses [3-13 meses] sem evidência de recidivas até à data.
Conclusões: Com as limitações inerentes ao número reduzido de doentes, esta análise sugere que a DES
parece ser uma opção eficaz e segura no tratamento de lesões extensas localizadas no reto distal e com
atingimento da linha pectínea.
Hospital de Egas Moniz, CHLO, Lisboa
162
P69 OBSTRUÇÃO MALIGNA DO TRATO DE SAÍDA GASTRODUODENAL – EXPERIÊNCIA COM PRÓTESES
METÁLICAS AUTOEXPANSÍVEIS NUM CENTRO DE REFERÊNCIA
Freitas C, Meireles L, Sousa P, Lopes J, Noronha Ferreira C, Palma R, Maldonado R, Carrilho Ribeiro L, Velosa
J
Introdução: A terapêutica endoscópica constitui uma alternativa válida no tratamento de obstruções
malignas do trato de saída gastroduodenal, com menor taxa de complicações e internamentos de menor
duração, comparativamente ao tratamento cirúrgico. As próteses metálicas autoexpansíveis (PMAE) têm
sido cada vez mais utilizadas neste contexto. Objetivo: avaliar retrospetivamente a colocação de PMAE em
obstruções gastroduodenais malignas, num único centro de referência, num período de 36
meses. Resultados: foram colocadas PMAE gastroduodenais a 27 doentes [sexo masculino, 14; idade
média, 74 (54-99)]. Em todos havia sintomas de estase gástrica. O tumor primário foi adenocarcinoma
gástrico em 17 doentes (62.9%), adenocarcinoma do pâncreas em 5 (18.5%), colangiocarcinoma em 2
(7.4%),e adenocarcinoma do duodeno, vesícula biliar e cólon com um doente cada. O tempo médio entre o
diagnóstico do tumor primário e a colocação de prótese foi de 187 dias (0-980). Todas as próteses
colocadas eram do tipo descobertas, com comprimento médio de 100 mm e diâmetro luminal de 22.4 mm.
Como complicações precoces (30 dias) associadas à colocação de PMAE, houve um caso de perfuração, um
caso de migração e um caso de choque hipovolémico pós-colocação de prótese. Houve necessidade de
reintervenção em 4 casos (2 no mesmo doente) por recidiva sintomática, em média 191 dias (46-324) após
colocação da prótese anterior. Vinte e quatro doentes tinham falecido à data da colheita de dados. A
sobrevida média destes doentes, após colocação de prótese, foi de 116.5 dias (6-420), sendo inferior a 30
dias em 8 doentes (33.3%). Conclusão: a colocação de PMAE, quando bem-sucedida, é uma terapêutica
segura e eficaz na resolução de obstruções gastroduodenais malignas. A percentagem relevante de doentes
que morreram menos de um mês após colocação de prótese pode refletir uma sobre-seleção dos doentes
que beneficiam desta técnica ou referenciação tardia para este procedimento.
Serviço de Gastrenterologia e Hepatologia, Centro Hospitalar de Lisboa Norte - Hospital de Santa Maria
163
P70 TRATAMENTO DE FÍSTULAS PÓS-CIRÚRGICAS DO TRATO DIGESTIVO SUPERIOR COM PRÓTESES
METÁLICAS AUTO-EXPANSÍVEIS DO CÓLON: EXPERIÊNCIA DE UM CENTRO
Sousa P., Castanheira A., Ministro P., Araújo R., Cancela E., Pinheiro L. F., Simão R., Castro J., Silva A.
Introdução: A utilização de próteses auto-expansíveis metálicas (PAEM) no tratamento de fístulas póscirúrgicas do trato digestivo superior (FPCTDS) está já estabelecida. Há, no entanto, uma discrepância entre
o calibre relativamente pequeno das próteses esofágicas disponíveis no nosso centro e o diâmetro luminal
pós-cirurgia, determinando eventualmente justaposição inadequada. As próteses destinadas ao cólon têm
um calibre maior, podendo ser mais adequadas. Alguns autores defendem também um menor risco de
migração com próteses de maior calibre. O objectivo deste estudo foi avaliar a eficácia e complicações
associadas à utilização de PAEM do cólon no tratamento de FPCTDS em doentes críticos.
Métodos: Estudo retrospectivo com inclusão de todos os doentes com FPCTDS tratados com PAEM do
cólon (Hanarostent® CCI) entre 2010 e 2013.
Resultados: Foram identificados 4 doentes (3 homens, 1 mulher), com idade média de 63 anos. As cirurgias
subjacentes foram bypass gástrico, esofagogastrectomia por síndrome de Boerhaave, rafia de fístula
esofagopleural por síndrome de Boerhaave e esofagectomia por carcinoma epidermóide do esófago. As
deiscências foram detectadas em média 17 dias após a cirurgia inicial, não se conseguindo resolução
cirúrgica. Assim, todas as situações eram de difícil abordagem e casos urgentes na unidade de Cuidados
intensivos.
Ocorreu sucesso técnico e clínico (definido como encerramento da fístula) em todos os doentes. Não houve
migração de prótese em nenhum caso. O tempo médio até remoção da prótese foi de 7 semanas, não se
verificando complicações na altura da remoção. No follow-up, um dos doentes necessita de dilatações
endoscópicas periódicas por estenose da junção esófago-gástrica. Um doente faleceu 15 dias após remoção
da prótese devido a choque séptico não relacionado com o procedimento.
Conclusão: As PAEM do cólon revelaram-se um tratamento seguro e eficaz no tratamento de FPCTDS.
Centro Hospitalar Tondela-Viseu
164
P71 ENDOPRÓTESES ESOFÁGICAS COMO TERAPÊUTICA ENDOSCÓPICA DE FÍSTULAS: ESTUDO
RETROSPECTIVO NUM CENTRO TERCIÁRIO
Sousa,P., Meireles,L., Freitas,L.C., Lopes,J., Ferreira,C.N., Palma,R., Ribeiro,L.C., Velosa,J.
Introdução: As fístulas esofágicas têm importante morbi-mortalidade. Actualmente não está definida qual
a melhor abordagem havendo alguns trabalhos que demonstram a utilização de endopróteses para
resolução destas situações.
Objectivo: Avaliar a eficácia das endopróteses esofágicas como terapêutica de fístulas.
Métodos: Análise retrospectiva, num período de 36 meses, de 28 doentes (17 sexo masculino; idade média
63 anos) com colocação de endoprótese esofágica por fístula. Analisaram-se dados demográficos, etiologia
da fístula, procedimentos efectuados e tempo até encerramento e a existência de recidiva da fístula.
Resultados: 60.7% apresentavam fístulas pós-operatórias (9 pós sleeve gástrico, 5 pós Y de roux e 3 pós
esofagectomia subtotal). O tempo médio entre a cirurgia e a detecção da fístula foi de 30 dias( 4-145). Em
20 doentes a colocação de endoprótese foi a escolha terapêutica inicial. Destes em 13 casos não foi feita
terapêutica endoscópica adicional. Nos restantes, as terapêuticas endoscópicas associadas foram:
colocação de nova endoprótese (8), clip (3), sonda naso-jejunal (9) e OTSC (2) e terapêutica com APC
(4). Foram colocadas 5 próteses de plástico e 23 metálicas (5 descobertas, 7 parcialmente cobertas e 11
totalmente cobertas).
Observou-se migração da prótese em 9 doentes e hemorragia digestiva em 1, nenhum teve necessidade de
cirurgia por complicação da técnica.
Em 10 doentes foi necessária drenagem de colecções (6 cirúrgicas e 4 percutâneas), num foi feita rafia e
noutro interposição cólica.
O tempo médio para encerramento da fístula foi 60.5 dias(13-308). O encerramento foi primário em 8,
secundário em 16 e em 4 não se verificou o mesmo.
Observou-se recidiva da fístula em 4 doentes em média 149 dias após o encerramento da primeira. Todos
os casos foram tratados endoscopicamente e observou-se encerramento em 3 dos casos (em média em 45
dias).
Conclusão: A colocação de endopróteses parece ser uma terapêutica segura e eficaz neste tipo de
patologia.
Serviço de Gastrenterologia e Hepatologia do Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte,
Lisboa
165
P72 TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DA OBSTRUÇÃO GÁSTRICA PRECOCE ASSOCIADA A SLEEVE
Costa M., Capela T., Silva M. J., Seves I., Canena J., Rio-Tinto R.
Introdução:
A obesidade é uma doença complexa, de proporções epidémicas, que obriga a uma abordagem terapêutica
multidisciplinar. Nas últimas duas décadas a cirurgia bariátrica adquiriu um papel de destaque sendo o
tratamento com melhores resultados a longo prazo, mas está associada também a morbilidade e
mortalidade significativas. A obstrução gástrica precoce por um mecanismo de torção em doentes
submetidos a gastroplastia vertical (sleeve) é uma raridade, não existindo na literatura registo de casos em
que o tratamento foi endoscópico. O mecanismo proposto para a torção gástrica pós-sleeve relaciona este
evento com uma justaposição incorrecta das paredes gástricas durante a técnica cirúrgica.
Objectivo:
Avaliar a eficácia e segurança do tratamento endoscópico utilizando próteses metálicas autoexpansíveis
(PMAE) totalmente cobertas no tratamento da torção gástrica pós-sleeve.
Material e Métodos:
Análise de dois casos referenciados ao Serviço de Gastrenterologia para tratamento endoscópico da torção
gástrica pós-sleeve. Utilizaram-se PMAE totalmente cobertas para restabelecer a patência imediata do
lúmen.
Resultados:
Foram identificados dois doentes de 24 (?) e 25 anos (?). A intolerância alimentar surgiu 10 e 24 dias após a
cirurgia. As torções gástricas foram documentadas por estudo contrastado e as endoscopias altas
mostraram no segmento proximal do estômago lúmen amplo seguido de torção condicionando obstrução.
Colocaram-se PMAE totalmente cobertas nos 2 casos restabelecendo-se a permeabilidade luminal com
resolução imediata da intolerância alimentar. As próteses foram removidas endoscopicamente 2 e 3 meses
depois, sem complicações, e os doentes tiveram alta no dia a seguir ao procedimento. No seguimento até
aos 2 anos não houve recidiva das queixas em nenhum dos doentes.
Conclusão:
A utilização de PMAE totalmente cobertas para tratamento da torção gástrica pós-sleeve é uma técnica
eficaz e segura.
Serviço de Gastrenterologia do Hospital de Sto. António dos Capuchos – Centro Hospitalar de Lisboa
Central, E.P.E.
166
P73 COLOCAÇÃO DE PRÓTESES ESOFÁGICAS EM DOENTES COM DISFAGIA - EXPERIÊNCIA DE UM CENTRO
Meireles L, Sousa P, Freitas L, Lopes J, Ferreira C, Maldonado R , Ribeiro L, Velosa J
Introdução: A colocação de próteses é um procedimento minimamente invasivo e relativamente simples
que permite o tratamento da disfagia. Objectivos: Analisar retrospectivamente a colocação de próteses no
tratamento de doentes com disfagia. Material e Métodos: Análise retrospectiva de 53 doentes
consecutivos que colocaram próteses do esófago por disfagia, num período de 36meses, num único centro.
Analisaram-se os dados demográficos, indicação, tipo e tamanho das próteses, localização e histologia da
lesão, bem como, intervenção cirúrgica e sobrevida dos doentes. Discussão: Dos 53 doentes (46 sexo
masculino; idade média de 66 ± 15 anos), 7,5% tinham estenose esofágica benigna e 92,6% tinham
estenose esofágica maligna. Dos doentes com estenose maligna: 92,5% apresentavam lesão primaria do
esófago ou da transição gastro-esofágica e 7,5% neoplasia do pulmão com envolvimento esofágico. No
caso das estenoses malignas, a colocação da prótese decorreu em média 134 ± 222 dias após o
diagnóstico de neoplasia. A maioria das lesões eram localizadas esófago distal, sendo o comprimento
médio de 40±38mm. Histologicamente as lesões primariamente do esófago correspondiam a:
adenocarcinoma (14%) e carcinoma epidermoide (86%). Quase todos os procedimentos foram realizados
com intuito paliativo. Em 8 casos a colocação de prótese foi precedida de dilatação com velas de Savary
Miller e em 1 caso de dilatação com balão. Foram colocadas próteses descobertas em 9%, parcialmente
cobertas em 59% e totalmente cobertas em 32% dos casos, quanto ao material, 3 eram de plástico sendo
as restantes metálicas. O comprimento das prótese colocadas variou entre 90 e 150mm, o diâmetro do
lúmen entre 15 e 23mm. No respeita as complicações, ocorreu migração em 10,3% e perfuração em 3,8%
dos doentes. À data da colheita dos dados, 5 doentes foram submetidos a cirurgia de ressecção tumoral, 2
aguardam cirurgia, e 37 faleceram, sendo a sobrevida mediana após colocação de prótese de 71
dias. Conclusão: A colocação de próteses esofágica é um tratamento eficaz e seguro para disfagia.
Centro Hospitalar Lisboa Norte
167
P74 ENDOPRÓTESES NO TRATAMENTO DA OBSTRUÇÃO MALIGNA COLO-RECTAL: AVALIAÇÃO DOS
RESULTADOS NUM ÚNICO CENTRO HOSPITALAR
Carvalho D., Russo P., Capela T., Silva M.J., Costa M., Ramos G., Seves I., Mateus Dias A., Canena J., Coimbra
J.
Introdução e objectivos: A obstrução maligna do cólon é uma emergência cirúrgica, contudo 70% dos
doentes apresenta-se em estádio avançado e apenas 50% são candidatos a cirurgia curativa. A colocação
endoscópica de próteses metálicas cólicas constitui uma alternativa de baixo risco para desobstrução colorectal. Este estudo pretende avaliar a eficácia deste tratamento endoscópico. Métodos: Estudo
retrospectivo de doentes (d) consecutivos submetidos a colocação de prótese cólica por obstrução maligna
colo-rectal, num único centro hospitalar entre 01/12/2007 e 31/12/2013. Resultados: Trataram-se 114d,
61,4% homens, com idade mediana de 72 anos (95-43). Obstrução localizava-se na sigmóide (33,3%), recto
(24,6%), transição recto-sigmoideia (19,3%), descendente (13,2%), ângulo esplénico (5,3%), transverso
(2,6%) e ângulo hepático (1,7%). Todos os doentes encontravam-se em oclusão e 53 tinham metastização à
distância. Em 47,4% foi a terapêutica definitiva. Procedimento endoscópico foi concluído em 97,4%
(n=111), com eficácia em 96,4% (n=107). Taxa de complicações às 48h foi de 7,2% (4 com migração da
prótese – recolocadas de imediato, 3 com perfuração e 1 com tenesmo); 6,3% tiveram complicações tardias
(perfuração após 5 dias em 4, migração da prótese em 3). Follow-up completo de 101d (91%). Quarenta
foram submetidos a quimioterapia e 19 a radioterapia (neoplasia do recto em 14). Foram operados 47
(46,5%), com intervalo mediano de 19 dias pós-procedimento endoscópico: 40 com intuito curativo (20
com anastomose primária e 20 com estoma, incluindo 8 operações tipo Hartmann e 3 ressecções
abdomino-perineais) e em 7 a cirurgia foi paliativa (5 estomas de descompressão e 2 laparotomias
exploradoras). Patência média das próteses nos restantes 54d foi 264 dias. Sobrevida média destes doentes
(n=54) foi 264 e a global (n=101) de 443 dias (1949-1). Conclusão: A colocação endoscópica de próteses
metálicas constitui uma opção viável e segura no tratamento da obstrução maligna colo-rectal, sendo a
sobrevida afectada naturalmente pela história natural da doença.
Serviço de Gastrenterologia, CHLC – Hospital Santo António dos Capuchos
168
P75 PRÓTESES ENDOSCÓPICAS METÁLICAS AUTO-EXPANSÍVEIS NA SUBOCLUSÃO CÓLICA MALIGNA AGUDA
– A EXPERIÊNCIA DE UM CENTRO
Rodrigues-Pinto E., Pereira P., Peixoto A., Lopes S., Ribeiro A., Macedo G.
Introdução e Objectivo: As próteses endoscópicas metálicas auto-expansíveis (PEMS) podem ser utilizadas
na suboclusão cólica maligna aguda (SOMA) como alternativa à cirurgia emergente. Caracterizar a
população de doentes com SOMA que colocaram PEMS na prática clínica. Métodos: Estudo transversal de
doentes com SOMA que colocaram PEMS não recobertas num centro terciário entre 2011 e 2013.
Resultados: Foram colocadas PEMS em 47 doentes, com uma idade média de 71 anos (±13). O topo distal
da neoplasia localizava-se em 12.8% no cólon descendente, em 61.7% no sigmóide e em 25.5% no recto.
Oitenta e um por cento dos doentes tinham invasão ganglionar e 68.1% metástases. A localização da
neoplasia não influenciou a presença de invasão ganglionar (p=0.764), metástases (p=0.885) nem a
extensão da prótese utilizada (p=0.511). Em 57.4% dos procedimentos houve auxílio de fluoroscopia.
Houve necessidade de colocação de uma segunda prótese em 6.4% dos doentes por migração durante a
abertura. A taxa de complicações precoces foi 11% e de complicações tardias 4.6%. A utilização de
fluoroscopia não influenciou a ocorrência de intercorrências imediatas (p=0.385), complicações precoces
(p=0.950) nem complicações tardias (p=0.057). Trinta e três por cento dos doentes foram submetidos a
cirurgia num segundo tempo, com terapêutica neo-adjuvante em 17.8%. O tempo de follow-up mediano foi
150 dias (P25-75: 23 – 437), sendo a taxa de mortalidade ao 1º ano 60.6%. O tempo de sobrevida foi
significativamente maior nos doentes submetidos posteriormente a terapêutica combinada em relação a
quimioterapia, cirurgia ou tratamento sintomático (838.5 dias [±35.0] vs 387.6 dias [±87.7] vs 354.3 dias
[±80.2] vs 222.3 dias [±104.6], p<0.001). Conclusão: A maioria dos doentes com SOMA tem doença
avançada. As PEMS têm uma elevada taxa de sucesso, com uma taxa de complicações baixa, reduzindo a
elevada morbilidade e mortalidade associadas à cirurgia de emergência e criação de um estoma.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar São João, Porto
169
P76 OCLUSÃO INTESTINAL - TRATAMENTO ENCOSCÓPICO COM COLOCAÇÃO DE PROTESES METÁLICAS
AUTO-EXPANSÍVEIS
Meireles L., Sousa P., Freitas L., Lopes J. , Ferreira C., Palma R., Maldonado R., Luis Carrilho Ribeiro, José
Velosa
Introdução: A colocação de próteses metálicas auto-expansíveis (PMAE) é um procedimento
minimamente invasivo e simples. É um tratamento de primeira linha eficaz para o alívio de sintomas
obstrutivos servindo tanto como um procedimento de "ponte para a cirurgia", como uma forma de
tratamento paliativo. Objetivos: Analisar retrospectivamente a colocação de PMAE no tratamento de
doentes com obstrução colo-rectal maligna. Material e Métodos: Análise retrospectiva de 39 doentes
consecutivos que colocaram PMAE do cólon ou recto, entre 2010 e 2013, num único centro. Analisaram-se
os dados demográficos, indicação, tipo e tamanho das próteses, localização da lesão, bem como sobrevida
dos doentes. Resultados: Foram avaliados 39 doentes (21 sexo masculino; idade média de 68 ± 15 anos). A
maioria das lesões eram localizadas no recto (69%), 20% no cólon sigmoide, 8% no colon descendente e 2%
no cólon transverso. O comprimento médio das lesões era de 53±25mm. Quase todos os procedimentos
foram realizados com intuito paliativo, tratando-se de doente com adenocarcinoma em estadio IV (estadio
T, N e M da 7ª edição da American Joint Committee on Cancer). Em 2 casos a colocação de próteses foi
precedida de dilatação com velas de Savary Miller. Foram colocadas próteses totalmente descobertas em
100% dos casos. O comprimento das próteses colocadas variou entre 80 e 120mm e o diâmetro do lúmen
entre 20 e 30mm. No que respeita as complicações imediatas, ocorreu apenas um caso de migração, não se
verificou nenhuma perfuração. Dos doentes que colocaram prótese, 21 doentes faleceram até à data da
colheita dos dados, sendo o intervalo médio entre a colocação de prótese e o óbito 3±5 meses. Conclusão:
Os quadros oclusivos intestinais podem ser tratados com o uso de técnicas endoscópicas, sendo a
colocação de PMAE segura e eficaz no tratamento de quadros oclusivos do cólon e recto.
Centro Hospitalar Lisboa Norte
170
P77 ENDOSCOPIA PRÉ-OPERATÓRIA EM DOENTES BARIÁTRICOS ASSINTOMÁTICOS – JUSTIFICARÃO OS
RESULTADOS A SUA REALIZAÇÃO POR ROTINA ?
Fernandes S., Meireles L., Correia L., Carrilho Ribeiro L., Velosa J.
Introdução: A obesidade representa um problema de saúde pública associando-se a risco aumentado de
diabetes, doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e neoplasia. A cirurgia demonstrou ser um
tratamento eficaz a longo prazo. A realização de endoscopia digestiva alta (EDA) pré-operatória é
recomendada pelas “guidelines” actuais, contudo a evidência suportando esta recomendação em doentes
assintomáticos é escassa. Objetivos: Procurámos determinar se os achados endoscópicos justificam a
realização de EDA por rotina antes da cirurgia bariátrica. Métodos: Foram aferidos retrospectivamente os
achados endoscópicos e histológicos de doentes com obesidade (IMC > 30 kg/m2) ou obesidade mórbida
(IMC > 35 kg/m2) submetidos a EDA na nossa instituição e determinado o seu impacto na estratégia
operatória. Resultados: Dos 557 doentes (78,3% do sexo feminino, idade média 46,9, desvio padrão 11,5
anos), 43,3% apresentaram EDA normal. Patologia esofágica, gástrica e duodenal estava presente em
22,6%, 44,2% e 11,0% respectivamente. Os achados esofágicos mais frequentes foram hérnias do hiato
(17,2%) e esofagite (8,0%; 97,5% classe A e B de Los Angeles). As alterações gástricas incluíram gastrite
erosiva (18,3%) e não erosiva (19,7%), polipos (4,8%) e úlceras (1,6%, todas Forrest III). Bulbite (10,4%),
úlceras (0,5%) e polipos (0,2%) caracterizaram os achados duodenais mais frequentes. Das 218 biopsias
gástricas realizadas 46,3% evidenciaram a presença de bacilos de Helicobacter pylori (Hp). Em 3 doentes foi
diagnosticado esofágo de Barrett (sem displasia) e em 2 Linfoma MALT gástrico de baixo grau (que
regrediram após tratamento de erradicação do Hp). Discussão: Os achados descritos foram pouco
relevantes e não alteraram a estratégia operatória. Dada a elevada prevalência de Hp, factor associado a
maior incidência de complicações no pós-operatório, o seu diagnóstico por métodos não invasivos poderá
ser uma alternativa menos dispendiosa. Este estudo sugere que a EDA possa ser um exame dispensável na
avaliação pré-operatória de doentes bariátricos assintomáticos.
Hospital Santa Maria - Centro Hospitalar Lisboa Norte
171
P78 ESTUDO COMPARATIVO ENTRE MÚLTIPLAS PRÓTESES DE PLÁSTICO E PRÓTESES METÁLICAS
TOTALMENTE COBERTAS NO TRATAMENTO DE FUGAS BILIARES REFRACTÁRIAS AO TRATAMENTO
ENDOSCÓPICO
Meireles L. 1, Canena J. 1,2, Liberato M. 2, Marques I. 1, Coutinho A. 1,2, Romão C. 1, Neves B. 1
Introdução e objectivos: A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é o tratamento de
escolha para fugas biliares pós colecistectomia havendo contudo um número reduzido de doentes que não
respondem à terapêutica inicial. Existe controvérsia sobre o melhor tratamento a oferecer nas fugas
biliares refractárias (FBR). Este estudo comparou a eficácia clínica da colocação temporária de múltiplas
próteses de plástico (MPP) ou de próteses metálicas totalmente cobertas no tratamento de FBR. Material:
estudo prospectivo de 2 grupos de 40 doentes consecutivos com fugas biliares refractárias à terapêutica
endoscópica convencional (esfincterotomia+prótese plástica de 10Fr). Cada grupo de 20 doentes foi
submetido à colocação temporária de MPP ou de PMTC. Avaliaram-se a eficácia clínica de cada tipo de
tratamento, necessidade de reintervenções, complicações e factores relacionados com o sucesso
terapêutico. Resultados: o sucesso técnico foi possível em todos os casos. As duas populações eram
homogéneas e estatisticamente comparáveis. As fugas do coto do cístico foram as predominantes (n=2870%). No final do tratamento houve encerramento da fuga em 13 doentes (65%) tratados com MPP e em
todos os doentes tratados com PMTC (?2=8.485; P=0.004). O teste log-rank para o tempo livre de recidiva
entre os dois tratamentos foi estatisticamente significativo em favor das PMTC (?2(1)=8.30; P<0.01). Uma
análise univariada mostrou que fugas de alto débito (P=0.015), um número menor de próteses plásticas
(P=0.024) e um menor diâmetro de drenagem (P=0.006) foram variáveis associadas significativamente ao
insucesso da colocação temporária de MPP. Os 7 doentes que não responderam ao tratamento com MPP
foram retratados com PMTC obtendo-se encerramento da fuga em todos os casos. Conclusões: a colocação
de PMTC é a melhor abordagem para o tratamento de fugas biliares refractárias ao tratamento
endoscópico inicial. A estratégia de MPP leva a insucessos terapêuticos e a um número acrescido de
exames.
1 – Pólo de Gastrenterologia do H. Pulido Valente, CHLN. 2 – Centro Universitário de Gastrenterologia, H.
Cuf Infante Santo.
172
P79 CPRE URGENTE – AVALIAÇÃO DE IMPACTO
Ávila F., Santos V.C., Massinha P., Rego A.C., Nunes N., Pereira J.R., Paz N., Duarte M.A.
Introdução: A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) permite o estudo e terapêutica da
patologia bilio-pancreática e hepática. A principal indicação para a sua realização com carácter de urgência
é a colangite aguda obstrutiva.
Objetivos: Analisar as CPRE´s realizadas de urgência avaliando o seu impacto no diagnóstico e terapêutica.
Adicionalmente avaliar a necessidade de cuidados intensivos pós-CPRE e a taxa de complicações.
Métodos: Revisão retrospetiva das CPRE´s realizadas de urgência (primeiras 24 horas) durante o período de
Janeiro/2012 a Dezembro/2013. Colhidos dados clínicos e endoscópicos.
Resultados: Nos últimos dois anos foram realizadas 445 CPRE´s no nosso serviço. Destas 46 (10%) foram
consideradas urgentes. Os diagnósticos obtidos foram coledocolítiase (50%, n=23), estenose maligna das
vias biliares (22%, n=10, das quais 3 foram por obstrução de prótese biliar prévia), pancreatite aguda
litiásica grave (7%, n=3), fístula biliar iatrogénica pós-colecistectomia (7%, n=3), estenose benigna das vias
biliares secundária a pancreatite crónica (4%, n=2), colecistite aguda (4%, n=2) e compressão da via biliar
secundária a volumoso divertículo de D2 (2%, n=1). Em 2 exames não foi possível o diagnóstico. Foi
realizada terapêutica em 96% dos exames (n=44): esfincterotomia (78%, n=36) precedida de pré-corte em
47% dos casos, colocação de prótese biliar (24%, 5 próteses plásticas e 6 metálicas) e remoção de cálculos
com cesto de Dormia ou balão (57%, n=26). Em 24% dos doentes foi necessário internamento em unidade
de cuidados intensivos por choque séptico, verificando-se 2 óbitos. Todos os doentes iniciaram
antibioterapia prévia, obtendo-se exames culturais positivos em 41% dos doentes. Não se verificou
nenhuma complicação associada à técnica.
Conclusão: A realização de CPRE de urgência exige disponibilidade técnica e de recursos humanos, nem
sempre possível. No nosso centro a existência de CPRE de urgência mostrou ser de manifesta utilidade na
terapêutica e provavelmente também na evolução clínica favorável deste grupo de doentes.
Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, EPE
173
P80 CPRE EM DOENTES COM BILLROTH II – REVISÃO DE 15 EXAMES
Costa Santos V., Ávila F., Massinha P., Nunes N., Rego A.C., Pereira J.R., Paz N., Duarte M.A.
Introdução e Objetivos:
A CPRE em doentes com gastrectomia parcial e reconstrução tipo Billroth II é tecnicamente mais difícil,
estando descritas taxas de sucesso variadas, entre 50 e 90%.
No presente trabalho pretende-se efetuar uma análise das CPRE realizadas em doentes com Billroth II, no
que respeita aos métodos/técnicas/acessórios utilizados, dificuldades encontradas, taxa de sucesso e
complicações.
Material e Métodos:
Foi realizada uma análise retrospectiva das CPRE realizadas no serviço, entre Janeiro de 2011 e Dezembro
de 2013, em doentes com Billroth II.
Resultados:
Foram incluídos 15 exames, em 12 doentes (nove homens e três mulheres), com uma média de idades de
71 anos. Utilizou-se o duodenoscópio em 12 exames, três dos quais com fio-guia previamente colocado na
ansa aferente, o colonoscópio pediátrico em dois exames e o endoscópio num exame. A entubação da ansa
aferente foi conseguida em todos os doentes e num doente não se acedeu à papila por estenose duodenal.
Em 60% dos casos foi realizado pré-corte para canulação, três dos quais sobre prótese no Wirsung, e em
dois realizou-se dilatação da papila sem esfincterotomia prévia para acesso à via biliar. Em nove exames
(60%) a CPRE foi bem sucedida num primeiro tempo. Não se conseguiu concluir o exame em seis casos por
incapacidade de efetuar canulação seletiva (cinco exames) ou estenose duodenal (um exame). Foi realizado
um segundo exame em três doentes, todos bem sucedidos. Obteve-se uma taxa de sucesso global de
80%. Um exame foi interrompido por instabilidade hemodinâmica do doente e noutro registou-se
hemorragia auto-limitada após dilatação da papila. Não se registou nenhum caso de perfuração.
Conclusões:
A CPRE é eficaz e segura em doentes com Billroth II. A escolha da técnica mais apropriada em cada caso
parece ser a melhor forma de aumentar a taxa de sucesso nestes doentes e evitar complicações.
Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada
174
P81 ECOENDOSCOPIA COM PUNÇÃO ASPIRATIVA NA ABORDAGEM DE MASSAS PANCREÁTICAS –
EXPERIÊNCIA DE UM CENTRO TERCIÁRIO
Figueiredo P., Meira T., Ramos L., Barosa R., Pinto-Marques P., Brito M.J., Freitas J.
Introdução e objectivos: A ecoendoscopia (USE) tem um papel fundamental no diagnóstico de massas
pancreáticas, sendo complementada pela realização de punção aspirativa com agulha fina (PAAF) para
obtenção de dados citohistológicos. Descrevemos a casuística da abordagem complementar de USE-PAAF
num centro terciário, durante um período de 52 meses.
Material: Estudo retrospectivo (Janeiro 2009 a Abril 2013) de doentes com massas pancreáticas avaliados
por USE-PAAF na nossa instituição. Avaliaram-se: história pessoal de neoplasia extra-pancreática e clínica
exibida pelos doentes, resultados e necessidade de repetição da PAAF, bem como complicações
decorrentes do procedimento.
Resultados: Analisaram-se dados de 172 doentes (88 homens, 84 mulheres; idade 66,6 ± 11,8 anos). Em
14% dos doentes havia antecedentes de neoplasia extra-pancreática. O sintoma principal dos doentes foi a
icterícia em 32% e a dor abdominal em 22,7%. Em 45,3% dos casos os doentes estavam assintomáticos. Os
diagnósticos de PAAF foram: adenocarcinoma (65,9%), tumor neuroendócrino (8,2%) e outros (8,2%). Em
17,6% dos casos a análise da amostra obtida por PAAF foi inconclusiva. Em 6,5% dos doentes foi repetida a
USE para realizar nova PAAF. Verificaram-se 2 pancreatites pós-PAAF (1,2%) neste período.
Conclusões: Na nossa instituição a USE-PAAF na avaliação de massas pancreáticas registou uma elevada
taxa diagnóstica e uma reduzida taxa de complicações, em concordância com os dados reportados na
literatura.
Hospital Garcia de Orta
175
P82 ECOENDOSCOPIA E ENDOMETRIOSE PÉLVICA
Magalhaes MJ, Castro-Poças F, Araújo T, Ferreira D, Lago P, Moreira T, Pedroto I
INTRODUÇÃO: A endometriose é, por vezes, uma causa subdiagnosticada de sintomas gastrointestinais em
mulheres e, frequentemente, de difícil diagnóstico. A ecoendoscopia (EE), com ou sem punção aspirativa
por agulha fina (PAAF), pode ser utilizada para fazer o diagnóstico e/ou caracterizar o envolvimento da
parede intestinal pela endometriose pélvica, bem como excluir outras patologias.OBJECTIVO: Descrever a
experiência e o contributo da utilização da EE na suspeita de endometriose pélvica.MÉTODOS: Foi
efectuada uma análise retrospectiva às EE realizadas por suspeita de endometriose, entre 2000 e 2013,
analisando as características das pacientes, das lesões e, quando possível, comparando os resultados da EE
com os da ressonância magnética (RMN).RESULTADOS: No período definido, 42 pacientes com idade média
de 36 (±7) anos foram submetidas a EE por suspeita de endometriose pélvica. Destas, 12 tinham
colonoscopia prévia com achados anormais: abaulamento da transição rectosigmoide (n=3), abaulamento
do recto (n=8) e angulação fixa da transição rectosigmoide (n=1). Nas 42 EE realizadas, 29 tinham
resultados anormais, sendo que em 5 casos não havia infiltração da parede digestiva. Nas restantes 24,
documentaram-se lesões com envolvimento da parede rectal ou da transição rectosigmoide, com tamanho
médio de 28,4x12,3 mm. Destas, 4 eram intrínsecas à parede rectal (muscular própria) e 20 apresentavam
componente extraluminal com invasão da parede rectal e/ou da transição rectosigmoide (14 com invasão
da camada muscular própria e 6 com invasão da submucosa). Em 8 doentes realizou-se PAAF guiada por EE
por dúvidas diagnósticas. Os resultados citológicos permitiram excluir outros diagnósticos. Nas doentes que
realizaram simultaneamente EE e RMN houve concordância entre os dois métodos de imagem, à excepção
de 6 casos.CONCLUSÃO: A EE permitiu identificar lesões fortemente sugestivas de endometriose na maioria
dos exames realizados, bem como excluir outras possibilidades diagnósticas, assumindo assim uma forte
relevância no diagnóstico e localização desta patologia.
Centro Hospitalar do Porto-Hospital de Santo António
176
P83 ECOENDOSCOPIA E CISTOS DE DUPLICAÇÃO
Magalhaes MJ, Castro-Poças F, Araújo T, Lago P, Moreira T, Pedroto I
INTRODUÇÃO: Os cistos de duplicação são anomalias congénitas raras, podendo afectar qualquer parte do
tracto digestivo. Nos adultos são geralmente achados endoscópicos ou imagiológicos que por vezes
constituem desafios diagnósticos e podem cursar com graves complicações. OBJECTIVO: Descrever a
experiência dum centro no diagnóstico dos cistos de duplicação através da ecoendoscopia alta (EE).
MÉTODOS: Realizou-se uma análise retrospectiva às EE realizadas entre 2000 e 2013, cujo diagnóstico foi
cisto de duplicação, caracterizando-se os doentes e os achados endoscópicos/imagiológicos. Analisou-se o
contributo diagnóstico da punção aspirativa por agulha fina (PAAF). RESULTADOS: Entre 2000 e 2013, 23
pacientes (16 homens (69,6%)), com idade média de 51,9 ± 15,9 anos, foram submetidos a EE, cujo
diagnóstico final foi de cisto de duplicação. Previamente à EE: 19 realizaram endoscopia digestiva alta
(EDA), 13 dos quais por sintomas como dispepsia (n=9) e disfagia (n=4). Das 19 EDA, 3 não apresentavam
alterações endoscópicas e em 16 havia suspeita de lesão subepitelial (10 esofágicas); Quatro doentes
tinham estudo por tomografia axial (TAC), 2 dos quais com suspeita de cistos de duplicação esofágicos. Na
EE foram detectadas 16 lesões anecogénicas com critérios ecoendoscópicos de cisto de duplicação no
esófago (tamanho médio 24,2x14,2 mm; 7 com material ecogénico no interior) e 7 no estômago (tamanho
médio 23,6x14,1 mm; 2 com conteúdo fluído e septos). Por dúvidas diagnósticas, realizaram-se 8 PAAF (5
no esófago), em 75% dos casos através de uma passagem de agulha de 22G. Houve confirmação
citopatológica em 3 casos, e excluídas outras entidades em outros 3 casos. Quatro doentes fizeram TAC
posteriormente à EE, havendo concordância diagnóstica num caso. Foi feita vigilância por EE anual a 9
doentes, registando-se estabilidade morfodimensional em todos. CONCLUSÕES: A EE desempenha um
papel central no diagnóstico, e vigilância, de uma entidade que, apesar de rara, tem riscos e complicações
graves descritas.
Centro Hospitalar do Porto-Hospital de Santo António
177
P84 PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA DE LESÕES PANCREÁTICAS GUIADA POR ECOENDOSCOPIA –
FACTORES PREDITIVOS DE SUCESSO DIAGNÓSTICO
Rodrigues-Pinto E., Lopes S., Santos-Antunes J., Vilas-Boas F., Lopes J., Baldaque-Silva F., Peixoto A., Silva
M., Macedo G.
Introdução e Objectivo: A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) guiada por ecoendocopia é
fundamental no diagnóstico de lesões pancreáticas. O rendimento diagnóstico do procedimento é
influenciado por múltiplos factores. O objectivo foi avaliar a acuidade diagnóstica e determinar as
características da lesão/procedimento associadas a maior rendimento da PAAF. Métodos: Estudo
transversal das ecoendoscopias onde se procedeu a PAAF (Cook Medical®) de lesões pancreáticas entre
2011 e 2013. Resultados: Dos 148 doentes avaliados, 45% tinham lesões císticas. Relativamente às lesões
císticas, a PAAF obteve material cito/histológico compatível com cisto em 72% dos procedimentos, de
forma mais significativa nas lesões maiores (40mm vs 27mm, p=0.006), homogéneas (87% vs 56%, p=0.007,
OR 2.1), bem delimitadas (84% vs 48%, p=0.002, OR 2.76); o calibre da agulha (p=0.401), a utilização de
ProCore (p=0.346), a realização de exame extemporâneo (p=0.876) e a repetição do procedimento
(p=0.167) não influenciaram a acuidade. A PAAF permitiu o diagnóstico definitivo em 48% das lesões
sólidas, com acuidade superior nas lesões maiores (39mm vs 31mm, p=0.03), lesões hipoecóicas (p=0.009),
nos doentes sem doença pancreática prévia (68% vs 10%, p=0.002, OR 8.4), sem atrofia pancreática (54% vs
21%, p=0.028, OR 3.40). A utilização de agulha ProCore e a realização de exame extemporâneo levou a um
ligeiro aumento da acuidade diagnóstica, sem significado estatístico (respectivamente, 52% vs 46%,
p=0.631 e 57% vs 45%, p=0.342); a acuidade diagnóstica não foi influenciada pelo calibre da agulha
(p=0.741), localização da lesão (p=0.332) nem pela repetição do procedimento (p=0.341). Na analise de
regressão logística, o tamanho foi a única variável que se associou a maior acuidade diagnóstica (p=0.038;
OR 1.05). Conclusões: Neste grupo de doentes, o tamanho da lesão foi a variável associada a maior
acuidade diagnóstica da PAAF, não se observando diferenças significativas com o calibre da agulha ou a
realização de exame extemporâneo.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar São João, Porto
178
P85 SEGURANÇA EM ECOENDOSCOPIA: EXPERIÊNCIA DE QUASE UMA DÉCADA
Sousa P., Ministro P., Portela F., Silva A.
Introdução: A ecoendoscopia tornou-se uma técnica com grande impacto, auxiliando no diagnóstico e
terapêutica de várias patologias. Com este estudo pretendeu-se avaliar a sua segurança.
Métodos: Estudo retrospectivo incluindo os doentes que realizaram ecoendoscopia alta (eco-EDA), baixa
(eco-EDB) ou ano-rectal (eco-EDAR) entre 01/03/2005 e 28/02/2014, com ou sem punção aspirativa guiada
por agulha fina (PAAF). Todos os exames seguiram um protocolo específico, incluindo recorrer ao hospital
em caso de complicação.
Resultados: Realizaram-se 1214 ecoendoscopias (817 eco-EDA; 271 eco-EDB; 126 eco-EDAR) em 1004
doentes, com idade média de 63 anos. A principal indicação para eco-EDA foi caracterização de lesões
subepiteliais/abaulamentos (35%); para eco-EDB foi estadiamento de neoplasias rectais (82%); e para ecoEDAR foi caracterização de doença perianal (63%).
Até 06/08/2013 as eco-EDA foram realizadas sob sedação ligeira com midazolam. A partir dessa data
passaram a ser realizadas sob sedação profunda com apoio de anestesista. Nas eco-EDA realizadas sob
sedação ligeira o exame foi inconclusivo em 22 doentes por intolerância. Em todos os exames sob sedação
profunda foi possível observação adequada.
Foram realizadas 139 PAAF (128 eco-EDA, 11 eco-EDB), com sucesso técnico (definido como obtenção de
material) em 97% dos casos. Todos os casos de insucesso guiados por eco-EDA foram efectuados sob
sedação ligeira. Realizaram-se também 5 bloqueios do plexo celíaco por dor oncológica e 2 drenagens de
pseudoquistos pancreáticos.
Nas ecoendoscopias, a única complicação de relevo foi uma luxação de mandíbula durante procedimento
sob sedação ligeira. Nas ecoendoscopias com PAAF verificaram-se duas complicações (1% dos
procedimentos), designadamente uma punção acidental da via biliar principal e uma hemorragia. Ambas
ocorreram em punções de lesões sólidas pancreáticas realizadas sob sedação ligeira; nenhuma necessitou
de cirurgia.
Conclusões: A ecoendoscopia, com ou sem PAAF, é um procedimento seguro. A sua realização sob sedação
profunda aumenta a eficácia diagnóstica e diminui os riscos associados.
Centro Hospitalar Tondela-Viseu
179
P86 ACUIDADE DIAGNÓSTICA DA PUNÇÃO GUIADA POR ECOENDOSCOPIA DE ADENOPATIAS: EXPERIÊNCIA
DE UM CENTRO
Elvas L., Brito D., Carvalho R., Areia M., Alves S., Saraiva S., Pontes J.M., Cadime A.T.
Introdução: A punção aspirativa por agulha fina guiada por ecoendoscopia (PAAF-EE) tem assumido um
papel cada vez mais relevante no estudo de adenopatias, contribuindo de forma decisiva para o diagnóstico
e estadiamento de doenças malignas. Objetivo: Avaliar a acuidade da PAAF-EE no diagnóstico de
adenopatias. Material e métodos: Análise retrospetiva das PAAF-EE realizadas entre 04/2006 e 05/2013 no
nosso Serviço. Avaliadas as indicações, características demográficas, aspeto ecográfico e os resultados
citológicos/histológicos. O teste de referência foi a peça operatória e/ou seguimento clínico. Estatística com
teste do Chi-quadrado. Resultados: Efetuadas 22 PAAF-EE em 22 doentes, idade 60±9,5 anos, 14 (64%) do
sexo masculino. Mediana de 3 [1-5] passagens com agulha de 22G por procedimento. Tamanho mediano
das lesões 22mm [4-60]. A localização das adenopatias puncionadas foi: Mediastínicas – 6; Abdominais –
12; Pélvicas – 4. Indicações e diagnósticos: investigação de adenopatias de origem desconhecida – 7 (3
linfomas; 2 adenocarcinomas pulmonares; 1 falso positivo; 1 material insuficiente); exclusão de
envolvimento neoplásico ganglionar – 15 (exclusão – 5; confirmados – 8; falso negativo para envolvimento
ganglionar – 1; material insuficiente – 1). Para o diagnóstico final da PAAF-EE verificou-se uma sensibilidade
de 81%, especificidade 83%, valor preditivo positivo 93%, valor preditivo negativo 63% e acuidade 83%.
Não se registaram complicações. O estudo estatístico não revelou diferenças significativas entre as punções
diagnósticas e não-diagnósticas relativamente ao número de passagens da agulha (?2 vs. >2; 22% vs. 15%;
p=1,0), tamanho (?20 vs. >20mm; 18% vs. 18%; p=1,0) ou localização das adenopatias (pélvicas vs.
mediastínicas e abdominais; 25% vs. 17%; p=1,0). Conclusão: A PAAF-EE mostrou ser uma técnica relevante
e segura no estudo de adenopatias, tanto nas de origem desconhecida como no estadiamento de neoplasia
já conhecida, contribuindo para a decisão terapêutica nestes doentes. Não se identificaram fatores que
influenciem a eficácia da técnica.
Serviço de Gastrenterologia do IPOCFG, EPE
180
P87 ACUIDADE DIAGNÓSTICA DA PUNÇÃO GUIADA POR ECOENDOSCOPIA EM LESÕES SUBEPITELIAIS DO
TUBO DIGESTIVO: EXPERIÊNCIA DE UM CENTRO
Elvas L., Brito D., Carvalho R., Areia M., Alves S., Saraiva S., Pontes J.M., Cadime A.T.
Introdução: A ecoendoscopia (EE) é uma técnica de grande importância na caracterização das lesões
subepiteliais do tubo digestivo. A punção aspirativa por agulha fina guiada por ecoendoscopia (PAAF-EE)
poderá permitir obter um diagnóstico definitivo dessas lesões. Objetivo: Avaliar a acuidade diagnóstica da
PAAF-EE no diagnóstico de lesões subepiteliais. Material e métodos: Análise retrospetiva dos resultados
das PAAF-EE realizadas entre 2006 e 2013 no nosso serviço. Foram registadas as características
demográficas, o aspeto ecográfico e os resultados citológicos/histológicos. Estatística com teste do Chiquadrado. Resultados: Efetuadas 19 PAAF-EE em 19 doentes, 10 (53%) do sexo feminino, com idade média
de 59 ± 13 anos. Mediana de 3 [1-5] passagens com agulha fina de 22G por procedimento. Tamanho
mediano das lesões 39 mm [7-164]. Localizações das lesões: Esófago – 3; Estômago – 9; Duodeno – 3; Reto
– 4. A acuidade da PAAF em relação ao diagnóstico final (dado pela evolução clínica ou peça cirúrgica) foi:
GIST – 70% (7/10); Carcinomas – 66,7% (2/3); Leiomiossarcoma – 0% (0/1); Tumor neuroendócrino – 100%
(1/1); Adenoma de glândulas de brunner – 100% (1/1); Endometriose – 100% (1/1). Globalmente, em
comparação com a peça operatória ou evolução clínica/imagiológica, a PAAF-EE apresentou uma acuidade
diagnóstica de 74%. O estudo estatístico não revelou diferenças significativas entre as punções diagnósticas
e não-diagnósticas relativamente ao número de passagens da agulha (?2 vs. >2; 100% vs. 64%; p=0,26) ou
tamanho (?30 vs. >30mm; 70% vs. 78%; p=1,0). Não se registaram quaisquer complicações. Conclusão: A
PAAF-EE mostrou ser uma técnica segura e relevante no estudo de lesões subepiteliais, com uma boa
acuidade diagnóstica. Não se identificaram fatores que influenciem a acuidade da técnica.
Serviço de Gastrenterologia do IPOCFG, EPE
181
P88 ECOENDOSCOPIA NO ESTADIAMENTO DE ADENOCARCINOMA DO PÂNCREAS RESSECÁVEL
Figueiredo P., Meira T., Ramos L., Barosa R., Pinto-Marques P., Brito M.J., Freitas J.
Introdução e objectivos: A ecoendoscopia (USE) tem um papel estabelecido no estadiamento do
adenocarcinoma pancreático pela determinação do envolvimento ganglionar, invasão vascular e da
ressecabilidade cirúrgica. Sendo reconhecido o potencial da USE na avaliação de pequenas lesões
pancreáticas pretendeu-se avaliar a acuidade desta na determinação do T nos tumores submetidos a
resecção cirúrgica.
Material: Estudo retrospectivo (Janeiro 2009 a Abril 2013) de doentes com adenocarcinoma pancreático
avaliados por USE na nossa instituição e submetidos a cirurgia. Foram avaliados os registos clínicos, de
ecoendoscopia e anatomia patológica. Todas as USE foram realizadas por um único operador experiente.
Determinaram-se medidas de acuidade diagnóstica da EUS por comparação com a peça operatória.
Resultados: Analisaram-se dados de 22 doentes (11 homens; idade 65.4 ± 10.7 anos). Todos os doentes
apresentavam sintomas: icterícia 81.8% e dor abdominal 18.2%. A distribuição do estadiamento T por USE
foi: T1 – 13,6%, T2 – 13,6% e T3 – 72.7%. A sensibilidade/especificidade da USE para T1, T2 e T3 foi de
75%/100%, 33.3%/89.5% e 86.7%/57.1%, respectivamente. Os valores preditivo positivo e negativo foram
de 100%/94.7%, 33.3%/89.5% e 81.3%/66.7% para T1, T2 e T3. A acuidade diagnóstica para T1, T2 e T3 foi
de 95.5%, 81.8% e 77.3%.
Conclusões: Os dados demonstram uma maior acuidade da USE para o estadio T1 de adenocarcinoma
pancreático, verificando-se uma menor acuidade nos estadios T2 e T3.
Hospital Garcia de Orta
182
P89 APLICAÇÃO DA ULTRASSONOGRAFIA TRANSENDOSCÓPICA NA AVALIAÇÃO DE LESÕES SUBEPITELIAIS
Santos-Antunes J, , Lopes S, , Baldaque-Silva F, , Macedo G
Introdução e Objectivos: A ecoendoscopia é o método de eleição para avaliação das lesões subepiteliais
(LSE) do tubo digestivo. O objectivo deste trabalho foi efectuar uma análise descritiva das ecoendoscopias
efectuadas para avaliação de LSE. Métodos: Foram analisadas as ecoendoscopias efectuadas para estudo
de LSE, de Junho de 2009 até Fevereiro de 2014. Os ecoendoscópios utilizados foram Olympus GF-UE160
(radial) ou GF-UCT140 (linear), e o ecógrafo um Aloka ProSound alfa-5SV. Resultados: Das 3174
ecoendoscopias, foram selecionadas 379 (12%) que corresponderam a procedimentos efectuados para
avaliação de LSE; destes, 253 foram realizados como primeira avaliação, sendo os restantes como exame de
controlo. Os doentes eram do género feminino em 57% dos casos, com idade média de 60±15 anos. A
média do tamanho das lesões foi de 13±7mm. A maioria das lesões (92%) era assintomática, tendo sido
detectadas por endoscopia alta em 97% dos casos. Em 96% dos casos foi utilizado ecoendoscópio radial. As
lesões situavam-se no estômago em 54% dos casos (a maioria no antro–34%), seguido do esófago em 28%.
A maioria das lesões (39%) localizava-se na submucosa (25% destes pâncreas ectópico, 21% lipomas, 11%
GIST; 15% sem diagnóstico ecoendoscópio), 25% na muscular própria (63% GIST, 35% leiomiomas) e 24% na
muscular da mucosa (61% leiomioma, 30% GIST). Das lesões gástricas situadas nas camadas musculares,
81% tiveram diagnóstico ecoendoscópico de GIST, enquanto que no esófago 79% foram classificadas como
leiomiomas. Dos GISTs, 31% mantiveram seguimento por ecoendoscopia, 24% foram ressecados
cirurgicamente e 14% foram puncionados para confirmação diagnóstica. Quando obtido material
histológico (PAAF ou exérese) das lesões classificadas como GIST, o diagnóstico foi confirmado em 60% dos
casos. Conclusão: A maioria das LSE (57%) são classificadas endoscopicamente como leiomiomas ou GIST.
Apenas 17% do total das LSE foram ressecadas. No total, houve concordância entre diagnóstico
ecoendoscópico e histológico em 70% dos casos.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar S. João, Porto
183
Fígado
P90 VALORES DE CA 19-9 MAIS ELEVADOS ASSOCIAM-SE A USE-PAAF DIAGNÓSTICA DE ADENOCARCINOMA
DO PÂNCREAS
Barosa R, Roque Ramos L, Figueiredo P , Meira T, Pinto Marques P, Freitas J
Introdução e Objectivos: A sensibilidade e acuidade da punção aspirativa com agulha fina (PAAF) por
ultrassonografia endoscópica (USE) descritas na literatura é 60-90% e 60-95%, respectivamente. O calibre e
tipo de agulha utilizado, o número de passagens e a disponibilidade de anatomo-patologista na sala
aumentam a acuidade diagnóstica. O CA 19-9 correlaciona-se positivamente com o estadio do
adenocarcinoma pancreático. A relação entre o CA 19-9 e a rentabilidade da PAAF não é conhecida.
Métodos: Análise retrospectiva de 293 doentes com lesões nodulares do pâncreas diagnosticadas entre
Janeiro de 2009 e Maio de 2013. Seleccionados 87 doentes submetidos a primeira USE-PAAF. Comparada a
mediana e analisada como variável dicotómica ( ?1000 ou <1000 U/L) a expressão do CA 19-9 em dois
grupos: citologia sugestiva de adenocarcinoma (grupo 1) e citologia inconclusiva (grupo 2).
Sumário de Resultados: A PAAF foi sugestiva de adenocarcinoma em 69 doentes (idade média 70 anos,
49% do sexo masculino) e inconclusiva em 18 doentes (idade média 67 anos, 56% do sexo masculino). A
sensibilidade da USE-PAAF para adenocarcinoma foi 73,4%. A mediana do CA 19-9 no grupo 1 foi 1000
U/L(0-48462 U/L) e no grupo 2 196 U/L(0-7685U/L), p=0,04. No subgrupo com CA 19-9 ?1000 U/L, 7,9% dos
exames foram inconclusivos vs. 30,6% quando CA 19-9 < 1000 U/L (p=0,009).
Conclusões: Os doentes com PAAF conclusiva para adenocarcinoma têm valores de CA 19-9 mais elevados.
Quando utilizado um cut-off ?1000 U/L a PAAF é com menor frequência inconclusiva.
Hospital Garcia de Orta
184
P91 PEARL-III: 12 WEEKS OF ABT-450/R/267+ABT-333 ACHIEVED SVR IN >99% OF 419 NAÏVE HCV
GENOTYPE 1B-INFECTED ADULTS WITH OR WITHOUT RIBAVIRIN
Ferenci P 1, Nyberg A 2, Enayati P 3, Bernstein D 4, Baruch Y 5, Caruntu FA 6, Chulanov V 7, Janczewska E 8,
Younes Z 9, *Marinho R 10, Rizzardini G 11, Gervain J 12, Planas R 13, Moreno C,14 Xie W 15, Collins C 15,
Cohen D 15, King M 15, Podsadecki T 15, Reddy KR 16
Background: ABT-450 is an HCV protease inhibitor (dosed with ritonavir 100mg, ABT-450/r) identified by
AbbVie and Enanta. ABT-267 is an NS5A inhibitor, and ABT-333 is a nonnucleoside polymerase inhibitor.
Genotype 1b(GT1b) infection is the most common subtype globally representing a large unmet need for
treatment. In a prior study, 50/50 treatment-naïve subjects with GT1b infection who received this regimen
for 12 weeks with or without ribavirin(RBV) achieved SVR. We report findings from a multinational phase 3
trial of co-formulated ABT-450/r/ABT-267 and ABT-333, with and without RBV, in non-cirrhotic treatmentnaïve HCV GT1b-infected adults.
Methods: PEARL-III was a double-blind controlled trial. Subjects were randomized (1:1) to 12 weeks of
treatment with ABT-450/r/ABT-267(150mg/100mg/25mg QD) and ABT-333(250mg BID), with weight-based
RBV(1000mg or 1200mg daily divided BID, Arm A) or placebo for RBV(Arm B).
Results: 419 subjects received the regimen. SVR12 rates (intent-to-treat) were 99.5%(Arm A) and
99.0%(Arm B). Baseline characteristics including age, sex, race, IL28B genotype, and fibrosis stage were not
associated with lower response with either regimen. 19 subjects in Arm A and 0 in Arm B(P<0.001) had
haemoglobin <10g/dL. RBV dose modifications occurred in 19 subjects due to adverse events; all achieved
SVR12. The most common adverse events in Arms A and B were headache(24.3% vs. 23.4%) and
fatigue(21.4% vs. 23.0%). No subjects discontinued due to adverse events.
Conclusions: ABT-450/r/ABT-267 and ABT-333 was highly efficacious and safe with or without RBV for the
treatment of HCV GT1b-infected non-cirrhotic treatment-naïve adults. RBV is not needed in this population.
1Universitaetsklinik fuer Innere Medizin III, Vienna, Austria; 2Kaiser Permanente, San Diego, CA, USA;
3California Liver Institute, Los Angeles, CA, USA; 4 North Shore University Hospital, Manhasset, NY, USA and
a multicentric group
185
P92 SAPHIRE II: PHASE 3 PLACEBO-CONTROLLED STUDY OF INTERFERON-FREE, 12-WEEK OF ABT450/R/ABT-267, ABT-333, AND RIBAVIRIN IN 394 TREATMENT-EXPERIENCED ADULTS WITH HEPATITIS C
GENOTYPE 1
S Zeuzem1, I Jacobson2, T Baykal3 ,*RT Marinho4, F Poordad5, M Bourliere6, M Sulkowski7, H
Wedemeyer8, E Tam9, P Desmond10, D Jensen11, AM Di Bisceglie12, P Varunok13, T Hassanein14, J
Xiong3, B DaSilva-Tillmann3, L Larsen3, T Podsadecki3
Background and aims: Efficacy in retreatment of HCV-infected patients is associated with treatment history,
with the lowest responses occurring among prior peginterferon/ribavirin null-responders. ABT-450 is an
HCV NS3/4A protease inhibitor(dosed with ritonavir 100mg, ABT-450/r) identified by AbbVie and Enanta.
ABT-267 is an NS5A inhibitor; ABT-333 is an NS5B RNA polymerase inhibitor. The safety and efficacy of ABT450/r/ABT-267+ABT-333+RBV(3D+RBV) was evaluated among non-cirrhotic peginterferon/ribavirinexperienced, HCV genotype(GT)1-infected patients in an interferon-free phase III trial. Methods: In this
double-blind, placebo-controlled trial, prior peginterferon/ribavirin relapsers, partial-responders, or nullresponder patients were randomized(3:1) to receive ABT-450/r/ABT-267(150mg/100mg/25mgQD)+ABT333(250mgBID)+weight-based RBV(Arm A) or matching placebos(Arm B) for 12 weeks. Results: 297 patients
received 3D+RBV; 97 received matching placebos. The Arm A(3D+RBV active regimen) SVR12 rate was
96.3%(286/297). 2.4% of patients had virologic failure. SVR12 rates in prior peginterferon/ribavirin
relapsers, partial-responders, and null-responders were 95.3%, 100%, and 95.2%, respectively. SVR12 rates
were comparable among genotype 1a and 1b patients (96.0% and 96.7%, respectively). The most common
adverse events(AEs) in Arm A(3D+RBV active regimen) and Arm B(placebo) were headache(36.4% and
35.1%, respectively) and fatigue(33.3% and 22.7%, respectively); the frequency of these events did not
differ significantly between arms(P>0.05). No moderate/severe AEs occurred significantly more frequently
in Arm A vs. B(P>0.05). Rates of discontinuation due to AEs were 1.0% and 0% in Arm A(3D+RBV active
regimen) and Arm B(placebo), respectively.
Conclusions: A multi-targeted antiviral approach combining ritonavir-boosted ABT-450, ABT-267, and ABT333 with ribavirin achieves high SVR12 rates with low rates of treatment discontinuation in treatmentexperienced non-cirrhotic HCV genotype 1-infected patients, including prior null-responders.
1:JW Goethe Univ,Frankfurt 2:Weill Cornell Medical College,NY 3:AbbVie Inc,North Chicago 4:CH Lisboa
Norte 5:Texas Liver Inst, Univ Texas Health Science Center,San Antonio 6:Hôpital S.Joseph,Marseille 7:Johns
Hopkins University,Baltimore 8:Medizinische Hochschule Hann
186
P93 EFECTIVIDADE DO TRATAMENTO COM SOFOSBUVIR NA HEPATITE C CRÓNICA EM PORTUGAL:
TRADUÇÃO ECONÓMICA
Félix J. 1, Silva M.J. 1, Ferreira D. 1, Vandewalle B. 1, Aldir I. 2, Carvalho A. 3, Macedo G. 4, Marinho R. 5,
Pedroto I. 6, Ramalho F. 5
A hepatite C é considerada pela Organização Mundial de Saúde como um grave problema de saúde pública.
Existem várias alternativas terapêuticas para o tratamento da hepatite C crónica (HCC), incluindo regimes
contendo sofosbuvir, um inibidor pangenotípico da polimerase NS5B que apresenta taxas de resposta
virológica sustentada mais altas do que as restantes terapêuticas aprovadas, com um excelente perfil de
segurança. O presente estudo pretende avaliar o custo-efectividade do sofosbuvir no tratamento de
adultos com HCC em Portugal.
Os custos e a efectividade foram estimados através de um modelo a tempo discreto. Foram incorporadas
diferentes subpopulações de doentes, de acordo com o genótipo do VHC, co-infecção pelo VIH e
experiência prévia de tratamento. Os regimes contendo sofosbuvir foram comparados com o regime duplo
peginterferão+ribavirina (subpopulações elegíveis/tolerantes ao tratamento com interferão) ou com
ausência de tratamento (restantes subpopulações). Foram utilizadas ponderações destas subpopulações
(baseadas em dados epidemiológicos nacionais) para obter resultados globais, representativos da
população portuguesa. No genótipo 1, considerou-se também a comparação com os regimes triplos
contendo boceprevir ou telaprevir. Foram assumidas taxas de actualização temporal de 5%/ano.
Na comparação com peginterferão+ribavirina/ausência de tratamento, estima-se que a inclusão de regimes
contendo sofosbuvir resulte num aumento de 3,50 anos de vida (AV) e de 3,05 anos de vida ajustados pela
qualidade (AVAQ). É também expectável que a inclusão destes regimes leve a um aumento nos custos de
53.928€, o que resulta em razões de custo-efectividade incremental (RCEI; quociente entre a diferença de
custos e a diferença de efectividade – AV ou AVAQ) de 15.407€/AV e 17.698€/AVAQ. Na comparação com o
regime triplo contendo boceprevir, obtiveram-se RCEI de 8.514€/AV e 9.760€/AVAQ e, na comparação com
telaprevir, de 14.620€/AV e 16.498€/AVAQ.
Perspectiva-se que a inclusão de regimes terapêuticos contendo sofosbuvir no tratamento da HCC seja uma
decisão custo-efectiva com impacto significativo na saúde pública.
1 Exigo Consultores, 2 Hospital Egas Moniz, 3 Hospitais da Universidade de Coimbra, 4 Hospital São João, 5
Hospital Santa Maria, 6 Hospital Geral de Santo António
187
P94 A NECROPTOSE CONTRIBUI PARA A PATOGÉNESE DA DOENÇA HEPÁTICA CRÓNICA
Afonso M.B. 1, Rodrigues P.M. 1, Caridade M. 1 , Cortez-Pinto H. 3,4 , Castro R.E. 1,2, Rodrigues C.M.P. 1,2
A necrose dos hepatócitos é uma característica patológica transversal à maioria das doenças hepáticas. A
necrose regulada ou necroptose é um novo tipo de morte celular programada, independente da ativação
das caspases, cuja morfologia é semelhante à da necrose. Este trabalho teve como objetivo avaliar o papel
da necroptose em indivíduos com doença hepática crónica. A expressão de RIP3, um mediador essencial da
necroptose, foi avaliada por imunohistoquímica em biópsias hepáticas controlo (n=5), bem como em
biópsias de doentes com esteatose (n=5), esteatohepatite não alcoólica (EHNA; n=11), esteatohepatite
alcoólica (n=5), cirrose biliar primária (n=5), hepatite B (n=5) e hepatite C (n=4). Além disso, marcadores de
necrose foram analisados no soro de indivíduos saudáveis (n=5) e no soro de doentes com esteatose (n=29)
e com EHNA (n=15). Em estudos in vitro, hepatócitos primários de rato foram expostos ao ácido palmítico,
ou ao TNF-alfa/ciclohexamida, na presença ou ausência de um inibidor das caspases. Em algumas
experiências, um inibidor da necroptose, a necrostatina-1, foi também incluído no meio de incubação. Os
nossos resultados demonstram que a RIP3 estava fortemente expressa no fígado de doentes com patologia
hepática crónica, independentemente da etiologia. Mais ainda, marcadores periféricos de necroptose,
como as proteínas CK18-M65, HMGB1 e CyP A, para além de enzimas hepáticas, como as transaminases,
estavam significativamente aumentadas no soro de doentes em diferentes estadios de fígado gordo não
alcoólico, sugerindo necrose hepática. In vitro, o ácido palmítico e o TNF-alfa/cichohexamida induziram
necroptose, independente da ativação da caspase-3, bem como produção aumentada de espécies reativas
de oxigénio e de RIP3. Estes eventos foram inibidos pela necrostatina-1 e pela depleção genética de RIP3.
Em conclusão, a necroptose parece desempenhar um papel ativo na patogénese da doença hepática
crónica, devendo por isso ser considerada como um potencial alvo terapêutico. (Financiado por FCT
PTDC/SAU-ORG/119842/2010, HMSP-ICT/0018/2011 e SFRH/BD/91119/2012).
1Instituto de Investigação do Medicamento (iMed.ULisboa) e 2Departmento de Bioquímica e Biologia
Humana, Faculdade de Farmácia; 3Gastrenterologia, Hospital de Santa Maria e 4IMM, Faculdade de
Medicina, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal.
188
P95 A VIA DAS PENTOSES DE FOSFATO NA DISFUNÇÃO HEPÁTICA: SERÃO OS POLIÓIS BIOMARCADORES DE
PROGRESSÃO E/OU SEVERIDADE NA DOENÇA HEPÁTICA?
R. Ramos1, I. Tavares de Almeida1, H. Cortez-Pinto2
Introdução: A via das pentoses de fosfato (PPP) tem duas funções essenciais: a formação de ribose-5fosfato e a redução de NADPH. As enzimas transcetolase (TKT) e transaldolase (TALDO) são as
protagonistas do ramo não oxidativo da PPP. A TKT é uma enzima dependente da tiamina e Ca2+, e a
deficiência em tiamina ocorre frequentemente em doentes com historial de dependência de álcool.
Recentemente, vários estudos, em ratinhos deficientes Taldo1, demonstraram, uma associação entre o
desenvolvimento de esteatohepatite não alcoólica (NAFLD) e a deficiência em TALDO.
Objectivos: Avaliar a importância dos metabolitos intermediários da PPP como possíveis biomarcadores de
progressão e/ou severidade na doença hepática.
Material e métodos: Foram incluidos neste estudo catorze doentes: onze casos diagnosticados com cirrose
alcoólica (CA) e três com NAFLD. Os metabolitos intermediários da PPP (açúcares e polióis urinários) foram
analisados por cromatografia gasosa (GC-FID), após extração prévia e derivação das amostras.
Resultados: De entre os onze doentes do grupo CA, quatro doentes (dois com carcinoma hepatocelular;
um em estado de cirrose descompensada e um doente não-abstémico) apresentaram uma excreção
generalizadamente aumentada dos metabolios intermediários da PPP, nomeadamente: ribitol, arabitol e
eritritol. Os restantes sete doentes (com CA compensada), e os três doentes com NAFLD, não apresentaram
alterações no perfil destes metabolitos.
Conclusões: O aumento de excreção dos intermediários da PPP foi exclusivamente observado nos doentes
em que a doença hepática não estava controlada. Este fato aponta para um importante papel destes
metabolitos como biomarcadores preditivos de progressão da doença hepática. Outro estudo, incluindo um
maior número de doentes é imperativo para suportar os nossos resultados preliminares. A disrupção dos
mecanismos regulatórios da PPP tem de ser tomada em consideração, após a exclusão da possível presença
de defciência em vitamina B1. Assim, a análise dos metabolitos intermediários da PPP sugerem ser cruciais
para um follow-up da evolução da doença e/ou intervenção terapêutica.
1. Metabolism & Genetics group, iMed.UL, Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa 2.
Departamento de Gastrenterologia, Unidade de Nutrição e Metabolismo, IMM, Lisboa
189
P96 PREVALÊNCIA DA DIABETES MELLITUS TIPO 2 EM DOENTES COM CIRROSE COMPENSADA
Giestas S., Campos S., Alves A.R., Oliveira A., Agostinho C., Sofia C.
Introdução: a diabetes mellitus tipo 2 (DM) é uma doença crónica em larga expansão em todo o mundo. A
sua prevalência é elevada em doentes com doença hepática crónica (DHC) comparativamente à população
geral sobretudo nos doentes com DHC descompensada. Vários estudos associam a DM nos doentes com
DHC a um aumento do risco de complicações da cirrose. Objetivos: avaliar prevalência de DM em doentes
com DHC compensada. Doentes e métodos: estudo prospetivo de doentes seguidos em consulta externa
com diagnóstico de DHC compensada. Critérios de diagnóstico (segundo OMS): DM - glicemia em jejum
maior ou igual a 126mg/dl; Anomalia da glicémia em jejum (AGJ) - glicemia em jejum entre 110mg/dl e
125mg/dl. Resultados: dos 53 doentes (sexo masculino 81%, idade média 59,7±9,8 anos, etiologia etílica
75,5%, Child-Pugh A 79,2%) incluídos 14 (25,4%) apresentaram critérios de diagnóstico de DM, 11 (20,7%)
de AGI e 25 (47,2%) eram euglicemicos. Dos doentes com DM 42,8% desconheciam o diagnóstico.
Verificou-se prevalência significativamente (p<0,05) mais elevada de DM nos doentes do sexo masculino e
com Child-Pugh B. A prevalência da AGI foi significativamente (p<0,05) mais elevada nos doentes com
Child-Pugh A. Não se observaram diferenças significativas (p>0,05) no diagnóstico de DM ou AGJ
relativamente etiologia, idade e score de MELD. Detetou-se HgA1c>6,5% em 42,8% dos doentes com DM.
Síndrome metabólico presente em 28,3% dos doentes. Conclusão: nesta amostra a prevalência de DM em
doentes com DHC foi elevada (estudo PREVADIAB: prevalência na população portuguesa 11,7%). Salientase a elevada percentagem de doentes não diagnosticados alertando para importância do rastreio de DM
neste grupo de doentes de modo minimizar o risco de pior prognóstico.
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
190
P97 CARACTERIZAÇÃO DE DOENTES COM CIRROSE E DIABETES MELLITUS TIPO 2
Giestas S.¹, Campos S.¹, Alves A.R.¹, Oliveira A.¹, Giestas A.², Agostinho C.¹, Sofia C.¹
Introdução: a diabetes mellitus tipo 2 (DM) é considerada uma pandemia em rápida expansão associada a
considerável morbi-mortalidade. A sua prevalência é elevada em doentes com doença hepática crónica
(DHC) comparativamente à população geral. Objetivos: avaliar características demográficas, clínicas e
analíticas de um grupo de doentes com DHC e comparar com um grupo controlo sem doença hepática.
Doentes e métodos: estudo prospetivo, caso-controlo de doentes com diagnóstico de DM seguido em
consulta de endocrinologia. Incluídos 90 doentes com DM: grupo de estudo 45 diabéticos com DHC; grupo
controlo 55 diabéticos sem patologia hepática. Avaliados dados demográficos, co-morbilidades, tempo
diagnóstico, terapêutica antidiabética e grau controlo metabólico. Resultados: não se verificaram
alterações significativas nos dados demográficos (sexo masculino 77,8 vs 72,7%; idade média 61,4±10,3 vs
64,2±15,7anos) nem no tempo de diagnóstico (11,4±8,3 vs 13±7,4anos) nos dois grupos (p>0,05). O valor
médio plasmático de glucose em jejum (187±35,4 vs 206±14,3mg/dl) e nível médio de Hg A1c (7,1±1,3 vs
7,3±1,7%) não deferiram significaticamente (p>0,05) nos dois grupos. Não se constatou prevalência
aumentada de DM com mau controlo metabólico (Hg A1c>7%) nos doentes com DHC (p>0,05%). Também
não houve diferença significativa no tipo de medicação antidiabética (antidiabéticos orais: 60% vs 67,2%;
insulina: 90,9 vs 85,4%) entre os dois grupos (p>0,05). Porém verificou-se insulinização mais precoce (2±1,9
vs 8±2,4 anos após diagnóstico) nos doentes com DHC comparativamente ao grupo de controlo (p<0,05). A
síndrome metabólica foi significativamente mais prevalentes no grupo controlo (p<0,05). Conclusão: os
resultados deste trabalho não demostram diferenças significativas nos aspetos demográficos, clínicos,
laboratoriais e grau de controlo metabólico nos doentes com coexistência de DM e DHC face ao grupo
controlo. Apesar de não se ter verificado diferenças no tipo de terapêutica utilizada constatou-se
necessidade de insulinização dos doentes com DHC mais precoce (expectável dado o perfil de efeitos
secundários dos antidiabéticos orais).
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra¹, Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga²
191
P98 AVALIAÇÃO DA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D NA DOENÇA HEPÁTICA
Silva M., Cardoso H., Vilas Boas F., Albuquerque A., Macedo G.
Introdução e Objetivos: O fígado é um dos principais órgãos envolvidos no metabolismo da vitamina D.
Estudos recentes descrevem uma alta prevalência de deficiência de vitamina D nos indivíduos com
diferentes doenças hepáticas e hipertensão portal. Os autores propõem-se a avaliar a deficiência de
vitamina D nos indivíduos com patologia hepática e a sua associação com parâmetros clínicos e analíticos
relacionados com o metabolismo hepático e fosfo-cálcico.
Material: Estudo retrospetivo de doentes seguidos na consulta de Hepatologia. Considerou-se como
deficiência de vitamina D níveis <20ng/mL.
Resultados: Incluíram-se 200 doentes, 128 homens e 72 mulheres, com uma idade média de 54 (±13) anos,
sendo que 37,5% dos doentes apresentavam cirrose hepática. As etiologias mais frequentes foram hepatite
B (36,5%), etílica (19,5%) e hepatite C (14,5%). Os níveis médios de vitamina D foram 18 (±11) ng/mL, sendo
que 61,5% dos doentes da amostra apresentavam deficiência, 79% nos com cirrose hepática e 51% nos sem
cirrose. Os parâmetros que se relacionaram com deficiência de vitamina D foram: cirrose hepática
(p<0,001), elastografia hepática mais elevada (p=0,001), níveis de albumina inferiores (p<0,001), níveis de
bilirrubina superiores (p=0,029) e níveis de cálcio inferiores (p=0,002). Na regressão logística associaram-se
de forma independente com a deficiência de vitamina D: presença de cirrose hepática (OR=2,4) e níveis
inferiores de cálcio (OR=4,2).
Conclusão: A deficiência de vitamina D é muito frequente na patologia hepática, mesmo sem cirrose. A sua
deficiência está principalmente associada ao metabolismo do cálcio e à presença de cirrose, provavelmente
relacionada com o grau de hipertensão portal.
Serviço de Gastrenterologia – Centro Hospitalar de São João, Porto, Portugal
192
P99 DIABETES MELLITUS TIPO 2 EM DOENTES COM CIRROSE: PREDICTIVO DE PIOR PROGNÓSTICO?
Giestas S., Oliveira A., Alves A.R., Campos S., Agostinho C., Sofia C.
Introdução: a diabetes mellitus tipo 2 (DM) é um grave problema de saúde pública. A sua prevalência é
elevada em doentes com doença hepática crónica (DHC) comparativamente à população geral. Estudos
recentes tem demonstrado que a DM é um fator de risco de maior severidade e número de complicações
e/ou descompensações da DHC. Objetivos: determinar se a coexistência de DM e DHC está associada a
maior gravidade e/ou pior prognóstico da DHC. Doentes e métodos: análise retrospetiva dos registos
clínicos de doentes com diagnóstico DHC internados num serviço de gastrenterologia. Os doentes foram
divididos em dois grupos: A – com diagnóstico de DM; B – sem critério de diagnóstico de DM. Os dados
demográficos, internamentos prévios por descompensação/complicações DHC, causa de internamento,
scores gravidade, tempo de internamento e mortalidade foram comparados nos dois grupos. Excluídos
processos com dados clínicos incompletos. Resultados: incluídos 88 doentes (A-33; B-55), sexo masculino
87,2%, idade média 60,8±10,6 anos. Relativamente aos dados demográficos, etiologia e gravidade da DHC
não se verificou diferença significativa (p>0,05) entre os dois grupos. Nas principais causas de internamento
a infeção e carcinoma hepatocelular foram significativamente (p<0,05) mais prevalentes nos doentes com
DM enquanto que a hemorragia digestiva e encefalopatia hepática foram significativamente (p<0,05) mais
prevalentes nos doentes sem DM. Não houve diferença significativa (p>0,05) entre os diferentes tipos de
infeção nos doentes com e sem DM. Também não se constatou diferença significativa (p>0,05) no numero
de dia de internamento, taxa de mortalidade e número de internamentos prévios por descompensação da
DHC nos dois grupos. Conclusão: nesta amostra não se verificou maior severidade da DHC, porém a
coexistência de DM parece ser fator de risco para infeção e carcinoma hepatocelular em doentes com DHC.
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
193
P100 TRATAMENTO DE HEPATITE B CRÓNICA COM TENOFOVIR E ENTECAVIR NA PRÁTICA CLÍNICA
Cardoso H., Vilas-Boas F., Coelho R., Rodrigues S., Horta Vale A., Araújo F., Macedo G.
Introdução: O entecavir (ETV) e tenofovir (TDF) estão recomendados como primeira-linha no tratamento
da hepatite B crónica (HBC). O objetivo foi comparar a eficácia e segurança destes análogos na prática
clínica.
Métodos: estudo retrospetivo, em centro único, de doentes HBC tratados com ETV ou TDF, com análise das
respostas bioquímica e virológica. Utilizou-se MDRD para estimar a taxa de filtração glomerular (eGFR).
Para estimativa do tempo para negativação viremia utilizaram-se curvas Kaplan-Meier. A=0,05.
Resultados: Foram tratados 203 doentes com idade média 51±14 anos, 68% género masculino, com followup mediano 33,2 meses-tabela. Os doentes eram 34% naïve, em 48% falência prévia e 16% fizeram switch
programado. Perda de AgHBe ocorreu em 27%, seroconversão antiHBe em 14% e seroconversão anti-HBs
em 1%. Nos doentes naïve, a eficácia de supressão vírica foi semelhante (TDF 87%, ETV 84%). Nos doentes
experimentados, TDF obteve maior supressão vírica (TDF 85%, ETV 52%,p=0,001) em menor tempo (TDF
12,6, ETV 27,5 meses, p=0,006) e oito doentes suspenderam ETV por falta de eficácia (p<0,001). Os doentes
experimentados ETV tinham maior proporção de ADN-VHB>100.000UI/mL (ETV 39%, TDF 17%,p=0,012).
Não ocorreu intolerância ETV, cinco doentes (3%) suspenderam TDF devido a hipersensibilidade e três (2%)
por nefrotoxicidade. Detectou-se aumento de eGFR média, emparelhada, com TDF (6,2ml/min,p=0,003) e
tendência para aumento com ETV (25,5ml/min,p=0,071), sem alteração significativa do fósforo. Na
regressão Cox, AgHBe-positivo (OR=3,9), ADN-VHB>100000UI/mL(OR=2,5) e mutações multiresistência
(OR=1,7) associaram-se a maior tempo para negativação ADN-VHB.
Conclusões: Na prática clínica, ETV e TDF demonstraram eficácia potente no tratamento HBC, sem efeitos
adversos na maioria. Apesar dos fatores virológicos serem os principais determinantes da resposta, TDF foi
mais eficaz nos doentes experimentados.
Idade(anos) Cirrose(%)
ETV(n=53)
TDF(n=150)
p
53
51
0,11
32
23
0,22
AgHBe
negativo(%)
77
82
0,62
Naïve(%)
44
30
0,06
Duração
tratamento(meses)
33
29
0,23
eGFR
inicial(ml/min)
71
88
<0,001
Serviço de Gastrenterologia e Imunohemoterapia. Centro Hospitalar de São João. Faculdade de Medicina
do Porto.
194
P101 TENOFOVIR NO TRATAMENTO DA HEPATITE B CRÓNICA: EXPERIÊNCIA DE VIDA REAL
Vilas-Boas F., Cardoso H., Coelho R., Rodrigues S., Horta-Vale A., Lopes S., Sarmento J.A., Gonçalves R.,
Marques M., Pereira P., Macedo G.,
Introdução e Objectivos: O tenofovir (TDF) está recomendado como terapêutica de primeira linha na
Hepatite B crónica (HBC). Neste estudo avaliamos a eficácia e perfil de segurança do TDF na prática
clínica. Métodos: Avaliação retrospectiva de 150 doentes com HBC sob terapêutica com TDF entre
Dezembro de 2008 e Dezembro de 2013. As respostas virológica, bioquímica e serológica foram analisadas.
O MDRD foi usado na determinação da taxa de filtração glomerular (eGFR). As curvas de Kaplan-Meier
foram utilizadas para estimativa do tempo para negativação da viremia. Resultados: No total, 150 doentes
(idade média 50±14 anos, 65% género masculino, 80% AgHBe-negativo, 23% com cirrose) foram tratados
com TDF. Trinta por cento eram naives, 51% tiveram falência de terapêutica prévia e 17% fizeram “switch”
programado para TDF. O follow-up mediano foi de 32 meses. Globalmente, a proporção cumulativa de
doentes que atingiram níveis indetectáveis de ADN do VHB foi de 81%, com tempo médio estimado para
negativação de 12,6 meses. A perda do AgHBe ocorreu em 29% (7/24) dos doentes, 17% (4/24) teve
seroconversão para anti-Hbe, a perda do AgHBs ocorreu em 1,4% (2/142) e um doente fez seroconversão
para anti-HBs. Relativamente à função renal, detectamos um aumento na eGFR (6,2 ml/min, p=0,003) entre
o início da terapêutica e o final do follow-up, sem variação significativa da fosfatémia no mesmo período.
Globalmente 94% dos doentes mantém terapêutica com TDF. Cinco (3%) suspenderam devido a
hipersensibilidade e três (2%) por toxicidade renal. Na análise multivariada, a presença AgHBe (28 meses
versus 7 meses) e viremia basal>100000 UI/mL (24 meses versus 7 meses) estiveram independentemente
associadas a tempos mais longos para a negativação do ADN-VHB (p<0.001)
Conclusão: O uso do TDF na prática clínica resulta numa potente e significativa redução da carga vírica nos
doentes com HBC, não motivando problemas de segurança significativos.
Serviço de Gastrenterologia - Centro Hospitalar de São João, Porto
195
P102 HEPATITE B CRÓNICA EM PORTUGAL: CARACTERIZAÇÃO E EVOLUÇÃO DE UMA COORTE DE 493
DOENTES
Maia L. , Ribeiro A., Ferreira J.M., Moreira T., Pedroto I.
Introdução: A hepatite B crónica tem uma evolução variável consoante as características populacionais e
virológicas. O conhecimento destas características deverá melhorar a eficácia de seguimento e tratamento
dos vários grupos de doentes. Objectivo: Caracterizar a população de doentes seguidos em consulta
externa de um hospital português por hepatite crónica B e a sua evolução temporal. Métodos: Coorte
retrospectiva de doentes com consulta entre 2011 e 2014 por hepatite B crónica num hospital central
(5245 pessoas-ano). Foram estudadas as características demográficas e virológicas e sua relação com os
principais outcomes. Resultados: 493 doentes, 59,4% homens, 6,1% imigrantes com idade média na última
consulta de 49 anos, seguidos por uma média de 10,6 anos (0,5-31,5 anos). Genótipo testado em 247
doentes (A 29,2%, B 0,4%, C 1,2%, D 59,5%, E 4,1%, F 5,7%). Na apresentação 14,8% eram AgHBe+, tendo
53% feito seroconversão HBe (4%/ano). Doentes AgHBe+ tinham carga viral (CV) à apresentação
significativamente mais elevada. Biopsados 88 doentes: METAVIR F0-F1 60,2%, F2-4 39,8%. 137 doentes
encontram-se sob tratamento, dos quais 90 com tenofovir e 38 com entecavir; 82% têm CV <20UI/ml e
0.7% >20.000UI/mL. Co-infecção VHC e VHD de 4,5 e 1,4%, respectivamente. São portadores inactivos 42%.
Cirrose em 39 doentes (7,2/1000 pessoas-ano) e hepatocarcinoma (CHC) em 8 (1,5/1000 pessoas-ano).
Mortalidade global 2,6/1000 pessoas-ano e atribuível 0,9/1000 pessoas-ano. Seroconversão HBs em
3,3/1000 pessoas-ano. Incidência de CHC em não-cirróticos de 0,4/1000 pessoas-ano e em cirróticos
15,5/1000 pessoas-ano. Preditores independentes de mortalidade global: idade, cirrose, CHC e ALT inicial.
A CV inicial >2.000UI/mL não foi preditor independente de mortalidade. Preditores independentes de
cirrose: ALT, co-infecção VHD e idade. Conclusões: As características demográficas deste coorte estão de
acordo com as reportadas na literatura. Os doentes com níveis superiores de ALT na apresentação podem
beneficiar de um seguimento mais apertado e intervenção terapêutica precoce.
Serviço de Gastrenterologia, Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto Instituto de Ciência
Biomédicas Abel Salazar, Porto
196
P103 REACTIVAÇÃO DE HEPATITE B EM DOENTE COM SOROLOGIA DE CURA (ANTI-HBC+/ANTI-HBS+) SOB
TRATAMENTO ANTI-TNFALFA PARA DOENÇA DE CROHN
Sofia Vitor, Paula Moura dos Santos, Rui Tato Marinho, Beatriz Rodrigues, José Velosa
Mulher de 44 anos, com antecedentes de doença de Crohn desde 2004 e hepatite B aguda em 2006, com
evolução para a “cura” (AgHBs e ADN VHB negativos; anti-HBc, anti-HBe e antiHBs positivos). Medicada
com Azatioprina 150mg/dia e Infliximab 5mg/Kg/4 semanas, com início da terapêutica biológica em Janeiro
de 2011. Durante o tratamento com estes fármacos observou-se a perda de anti-HBs e depois da 11ª
administração de Infliximab, foi detectada elevação assintomática das aminotransferases (4x), gamaglutamiltransferase (2x) e fosfatase alcalina (2x), sem hiperbilirrubinémia. Da investigação efectuada,
destacava-se AgHBs, AgHBe, IgM anti-HBc positivos, anti-HBs negativo e ADN-VHB de 122 000 000UI/mL
(log10 8,09), compatível com reactivação da hepatite B. Foi suspensa a terapêutica com Azatioprina e
Infliximab e iniciado Entecavir 0,5mg/dia. A evolução, ao longo dos 3 meses seguintes, foi marcada por
subida das aminotransferases (12x) e, entre a 8ª e a 10ª semana, observou-se icterícia (bilirrubina total de
10,2mg/dL), sem compromisso da função hepática. Actualmente, constata-se boa evolução clínica e
analítica, com último doseamento de ADN-VHB de 146UI/mL (log10 2,16), ALT 81U/L e bilirrubina total de
1,15mg/dL.
Os dados da literatura relativos à reactivação da hepatite B durante a terapêutica com anti-TNFalfa em
doentes com doença inflamatória intestinal são escassos e controversos. Não é consensual o seguimento
dos doentes com infecção passada e dita “curada”, particularmente aqueles anti-HBc e anti-HBs positivos,
cujo risco de reactivação pode ser uma realidade.
Serviço de Gastrenterologia e Hepatologia, Hospital de Santa Maria
197
P104 SEGURANÇA E EFICÁCIA DO TENOFOVIR NO TRATAMENTO DA HEPATITE B NA PRÁTICA CLÍNICA
Rodrigues A, Moreira T, Ferreira JM, Pedroto I
Introdução: O tenofovir é um potente análogo nucleotídeo recomendado como terapêutica de primeira
linha no tratamento da infecção crónica a vírus da hepatite B (VHB).
Objectivo : Determinar a eficácia e segurança do tenofovir em doentes com infecção VHB.
Métodos: Avaliação retrospectiva da resposta bioquímica, virológica e serológica e efeitos laterais do
tratamento com tenofovir em doentes com infecção VHB seguidos na consulta de Gastrenterologia do
nosso hospital.
Resultados: Foram incluídos um total de 117 doentes tratados com tenofovir, seguidos durante uma
mediana de 21 meses, sendo que 89% teve um seguimento superior a 12 meses. A maioria (65%) eram do
sexo masculino, com idade média de 45 anos, transmissão vertical em 26%, 70% AgHBe negativo, 76% com
genótipo D e 28% naïves a terapêutica. Apresentavam elevação da alanina aminotranferase (ALT) 53%,
carga viral > 6 log10UI/ml 28% e cerca de 10% cirrose. Cerca de 79% dos doentes apresentou normalização
da ALT e 86% atingiu DNA <20 UI/ml após um mediana de 5 (min:1 – máx:50) meses de tratamento, esta
resposta foi de 95% nos doentes AgHBe negativo e de 66% dos doentes AgHBe positivo. Os doentes com
carga viral mais elevada (>6 log10UI/ml) apresentaram uma menor probabilidade de resposta virológica
(55% versus 99%, p < 0,001). Observou-se seroconversão AgHBe num doente (2,8%) e perda do AgHBs
noutro (0,8%). Um doente apresentou variação significativa da função renal (> 0,5mg/dL) relacionada com
progressão da doença renal crónica; foi suspensa a terapêutica em dois doentes por disfunção tubular e
náuseas significativas.
Conclusões: Os estudos fora do contexto dos ensaios clínicos são importantes e necessários por reflectirem
de forma mais adequada a realidade da prática clínica. O nosso estudo, à semelhança de outros,
demonstrou elevada eficácia e segurança do tenofovir, confirmando os resultados obtidos nos ensaios
clínicos.
Centro Hospitalar do Porto - Hospital Geral Santo António
198
P105 RAZÕES PARA A REDUZIDA TAXA DE TRATAMENTO DA HEPATITE C: BARREIRAS ULTRAPASSÁVEIS COM
AS NOVAS TERAPÊUTICAS?
Russo P., Silva M.J., Costa M.N., Mendes M., Duarte P., Esteves J., Calinas F.
Introdução e Objectivos:
É consensual que apenas uma magra proporção dos doentes com Hepatite C têm sido submetidos a
tratamento. Entre as razões apontadas, é usual salientar contra-indicação, receio de evento adverso grave
ou simples intolerância ao Interferão (IFN). Antevendo-se a chegada de novas terapêuticas, em particular
livres-IFN, importa conhecer as razões do atual não-tratamento e de que modo estas se apagam com a
disponibilidade de novos fármacos.
Pretende-se conhecer a taxa de tratamento em mono-infectados pelo VHC,identificar as razões para o nãotratamento, escrutinando as ultrapassáveis numa nova era de fármacos.
Métodos:
Seleccionados consecutivamente 100mono-infectados pelo VHCcom estudo completo (genótipo
viral,FibroScan® ou BH e IL28B),avaliados para decisão terapêutica numa consulta de Hepatologia.
Foram caracterizadas: variáveis demográficas, do vírus e da doença hepática; a decisão terapêutica e os
motivos da mesma.
Resultados:
Cinquenta e oito doentes apresentavaminfecção por VHC genótipo 1 (43 com G1a; 15 com G1b), 27 com
genótipo 3 e 14 com genótipo 4. A maioria (n=54) apresentava estádio fibroseF0-F1;11 doentes F2;9
doentes F3 e 26 doentes F4 (METAVIR).
Cinquenta e três doentes não tinham indicação imediata para tratamento, sobretudo por apresentarem
doença ligeira.
Dos47 doentes com indicação para terapêutica, 9 (6 dos quais F4) apresentavam contraindicação para os
esquemas terapêuticos com IFN: 4 por citopenias, 2 por patologia psiquiátrica, 1 por doença autoimune e 2
por outras comorbilidades.
Dos restantes, em 16 houve recusa do tratamento/abandono da consulta. Iniciaram terapêutica com PegIFN+RBV 13 doentes, 3 participaram em ensaios clínicos e 6 aguardam novos fármacos.
Conclusões:
A ausência de indicação para tratamento foi a principal razão para não-tratamento. Em metade dos
doentes com indicação para tratamento, o não-tratamento resultou da não-adesão dos doentes.Não ficou
claro que a existência de futuros fármacos pudesse modificar a atitude dos infetados perante a doença.
Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar de Lisboa Central
199
P106 TERAPÊUTICA DA HEPATITE C COM INIBIDORES DA PROTEASE DE PRIMEIRA GERAÇÃO – AVALIAÇÃO
DO PERFIL DE SEGURANÇA
T. Moreira, T. Araújo, J. Mendez, A. Paula Tavares, J. Manuel Ferreira, R. Sarmento e Castro, I. Pedroto
Introdução: Os inibidores da protease foram aprovados em 2011 para o tratamento da hepatite C-G1,
acrescentando uma eficácia de cerca de 30%, contudo associados a taxas elevadas de efeitos adversos (EA).
Objectivos: Avaliação da eficácia e segurança da terapêutica tripla em doentes com Hepatite C-G1, que
iniciaram tratamento entre Outubro de 2013 e Fevereiro de 2014.
Resultados: 30 doentes iniciaram tratamento (TVR:18; BOC: 12); tempo de tratamento: mediana de 14
semanas (min: 4; máx: 22); 80% do sexo masculino, média de idade: 49 anos; 47% eram F3 e 43% eram F4;
subgenótipo 1a:50%; 11 doentes naive, 13 doentes recidivantes, 5 doentes não respondedores prévios; a
IL28B CC estava presente em 33%. Analiticamente: valores basais de Hb: 15,3 g/dl; PLQ: 170 000 e ARN:
6,45 log. Observou-se resposta virulógica rápida (RVR) em 94% do grupo TVR e 70% do grupo BOC e
resposta virulógica rápida extendida (eRVR) 90% e 87,5% respetivamente; 1 doente sob BOC suspendeu
terapêutica à S12 de acordo com a regra de paragem. Os efeitos adversos necessitando de intervenção
médica ou redução de dose foram observados em 83% dos doentes, sendo os mais frequentes: toxidermia:
8 (rash moderado: 3); infecções: 7; prurido: 6; sintomas anorrectais: 5; síndrome febril prolongado: 3;
anemia: 9 (<8,5 g/dl: 3, 8,5-10,5: 6); neutropenia: 4 (< 500 UI/ml: 2); foi necessário reduzir a dose de
ribavirina em metade dos doentes, introduzir eritropoietina em 5 e transfundir CED em 3; em 2 doentes
utilizamos G-CSF: 2. Foram internados 4 doentes. Os EA implicaram suspensão da em 3 doentes (10%), um
por neutropenia grave sem resposta a G-CSF, um por síndrome febril prolongado e um doente abandonou
por náuseas e vómitos.
Conclusões: Observamos uma taxa elevada de RVR e eRVR; no entanto a frequência dos EA foi elevada
exigindo vigilância clinica e analítica apertadas.
Serviço de Gastrenterologia, Hospital de Santo António; Serviço de Infecciologia, Hospital Joaquim Urbano Centro Hospitalar do Porto
200
P107 O APRI É UMA FERRAMENTA ÚTIL NO ESTADIAMENTO E PREVISÃO DAS COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS
À DOENÇA HEPÁTICA CRÓNICA PELA HEPATITE C GENÓTIPO 1
Rodrigues-Pinto E., Cardoso H., Coelho R., Andrade P., Macedo G.
Introdução e Objectivo: São escassos os dados relativos à previsão de sobrevivência a longo prazo pelo
APRI na hepatite C (VHC). Avaliar o valor prognóstico do APRI na evolução da VHC e no desenvolvimento de
complicações. Métodos: Estudo transversal de doentes com diagnóstico de novo de VHC genótipo 1,
seguidos na consulta de hepatologia dum hospital terciário entre 2006 e 2013. Resultados: O APRI mediano
dos 274 doentes seguidos foi 0.987. Verificou-se uma correlação positiva entre o Metavir e o APRI
(p<0.001), correspondendo ao F0/1 um valor de 0.674 [P25-75: 0.446–1.243], ao F2 um valor de 0.832
[P25-75: 0.571–1.598], ao F3 um valor de 0.987 [P25-75: 0.477–2.126] e ao F4 um valor de 2.135 [P25-75:
1.245–3.619]. O APRI foi mais elevado nos doentes com carcinoma hepatocelular (CHC) (2.060 [P25-75:
1.017–3.636] vs 0.886 [P25-75: 0.510–1.656], p<0.001), com ascite (2.299 [P25-75: 1.584–4.487] vs 0.867
[P25-75: 0.508–1.570], p<0.001), com encefalopatia (2.463 [P25-75: 1.329–4.088] vs 0.907 [P25-75: 0.511–
1.756], p=0.009), com varizes (2.675 [P25-75: 1.633–4.269] vs 0.860 [P25-75: 0.499–1.449], p<0.001) e com
hemorragia digestiva (3.174 [P25-75: 1.849–6.615] vs 0.906 [P25-75: 0.512–1.750], p<0.001). APRI superior
a 1.336 prediz cirrose com 73% sensibilidade e 80% especificidade (AUC 0.819 [IC95%: 0.764–0.875]);
superior a 1.722 prediz CHC com 67% sensibilidade e 73% especificidade (AUC 0.731 [IC95%: 0.621–0.841])
e varizes com 73% sensibilidade e 80% especificidade (AUC 0.823 [IC95%: 0.759–0.887]); superior a 1.839
prediz ascite com 70% sensibilidade e 80% especificidade (AUC 0.812 [IC95%: 0.740–0.883]) e encefalopatia
com 70% sensibilidade e 76% especificidade (AUC 0.745 [IC95%: 0.591–0.898]); superior a 1.994 prediz
hemorragia digestiva com 73% sensibilidade e 79% especificidade (AUC 0.837 [IC95%: 0.729–0.944]).
Conclusão: O APRI tem um forte valor prognóstico no estadiamento e previsão de complicações da VHC.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar São João, Porto
201
P108 FACTORES PREDITIVOS DE RESPOSTA SUSTENTADA AO PEGINTERFERÃO ALFA E RIBAVIRINA NA
HEPATITE C GENÓTIPO 1
Rodrigues-Pinto E., Cardoso H., Coelho R., Andrade P., Horta e Vale A.M., Araújo F., Macedo G.
Introdução e Objectivo: Até ao advento dos inibidores da protease, o peginterferão alfa e a ribavirina (PR)
eram o principal tratamento da hepatite C (VHC). Actualmente, questiona-se quais os doentes que poderão
beneficiar desta terapêutica em primeira linha. Avaliar os factores preditivos de resposta virológica
sustentada (RVS) ao PR nos doentes com VHC genótipo 1. Métodos: Estudo transversal de doentes com
diagnóstico de novo de VHC genótipo 1, tratados com PR na consulta de hepatologia entre 2006 e 2013.
Resultados: De um coorte de 274 novos doentes, apenas 32% fizeram tratamento com PR. A idade média
dos doentes tratados foi 47 anos [±12], sendo 69% do sexo masculino. Ao diagnóstico, 55% eram estadio
F0/F1 ou F2 de Metavir, sendo os restantes estadio F3/F4. Alcançaram RVS 57% dos doentes, mais
frequente nos com APRI mais baixo (p=0.015; OR 2.2) e com níveis de ALT mais elevados (125±88U/L vs
90±48U/L, p=0.002; OR 1.02), associando-se ambas de forma independente a RVS na regressão logística.
Durante o tratamento, a redução de dose de interferão (IFN) associou-se a pior resposta (61.8% vs 28.6%,
p=0.026; OR 3.065 [IC95% 1.064 – 8.828]); a RVS não foi influenciada pela redução da dose de ribavirina. Os
doentes com RVS negativaram o vírus mais cedo (84 dias [IC95%: 74.2 – 93.7] vs 155 dias [IC95%: 102.5 –
207.4], p=0.005); viremia negativa à 12ª semana foi predictora de RVS (76.9% vs 13.6%, p<0.001; OR 8.785
[IC95% 2.847 – 27.105]). Apenas 8.5% dos doentes tratados seriam elegíveis para 24 semanas de PR.
Conclusões: A RVS é semelhante nos cirróticos e não cirróticos, desde que bem seleccionados. Os níveis de
ALT e o APRI foram predictores de RVS. Durante o tratamento, deve evitar-se a redução de dose de IFN. Os
doentes com viremia positiva à 12ª semana tiveram uma probabilidade reduzida de RVS.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar São João, Porto
202
P109 PAPEL DA RIFAXIMINA NO INCREMENTO DAS CONTAGENS CELULARES NA CIRROSE HEPÁTICA
Vilas-Boas F., Cardoso H., Albuquerque A., Santos-Antunes J., Rodrigues-Pinto E., Coelho R., Andrade P.,
Macedo G.
Introdução e Objectivos: A trombocitopenia é uma complicação comum da cirrose e hipertensão portal
que pode limitar a realização de procedimentos invasivos ou cirurgias. Além disso, tem sido associada à
maior gravidade da hemorragia varicosa e à recidiva hemorrágica precoce. A rifaximina está aprovada para
a redução do risco de recorrência da encefalopatia hepática (EH) e alguns trabalhos apontam para a
possibilidade de contribuir para a melhoria da trombocitopenia e da função renal através da
descontaminação intestinal. Neste estudo avaliamos o possível papel da rifaximina na correcção das
citopenias e na melhoria da função renal na cirrose hepática. Métodos: Avaliação retrospectiva de doentes
com cirrose e trombocitopenia sob terapêutica com rifaximina para prevenção da EH. A função renal foi
estimada com base no MDRD (eGFR). O teste T-student para amostras emparelhadas foi utilizado para
comparação de médias das variáveis contínuas. Resultados: De Outubro de 2011 a Janeiro 2014, 33
doentes com cirrose e trombocitopenia (idade mediana 69±10 anos, 70% do sexo masculino) iniciaram
rifaximina para profilaxia secundária de EH (13 com trombocitopenia ligeira, 11 com trombocitopenia
moderada e 9 com trombocitopenia grave). A dose média de rifaximina prescrita foi de 800 mg/dia [4001200]. Observou-se uma elevação significativa dos níveis médios de plaquetas, após um período médio de 7
semanas de rifaximina, de 76772 para 81663x109/L (p=0,045). As contagens de leucócitos, a hemoglobina e
a eGFR não tiveram alterações significativas associadas ao tratamento com rifaximina. Conclusão: À
semelhança do sugerido em trabalhos recentes, os nossos dados revelam que o uso da rifaximina pode
contribuir para a melhoria da trombocitopenia na cirrose hepática e assim reduzir a morbilidade associada
a esta complicação.
Serviço de Gastrenterologia - Centro Hospitalar de São João, Porto
203
P110 MORTALIDADE, MORTE PREMATURA E CUSTOS DA DOENÇA HEPÁTICA EM PORTUGAL
Sofia Vitor, Rui Tato Marinho, José Giria, José Velosa
Objectivo: Estudar algumas variáveis relacionadas com mortalidade, admissão hospitalar e
custos directos da doença hepática em Portugal, entre 2000 e 2011. Material e Métodos: Estudo descritivo
e retrospectivo, utilizando as bases de dados de 97 hospitais portugueses, bem como os dados do Instituto
Nacional de Estatística referentes às causas de mortalidade na população portuguesa. A International
Classification of Diseases, Ninth and Tenth Revisions foi utilizada para estabelecer os diagnósticos
constantes nas bases de dados hospitalares. As variáveis demográficas, tempo de internamento, letalidade
e custos directos do internamento e transplante hepático foram descritos para as diferentes causas de
doença hepática, utilizando o Excelv2003. A mortalidade absoluta, causas de morte e perda de anos de vida
foram descritos e analisados utilizando o mesmo programa informático. Resultados: A doença hepática foi
responsável pela média anual de 11503 altas hospitalares, entre 2000 e 2008. O sexo masculino (70,4%) e o
grupo etário entre os 20 e os 64 anos (60,7%) constituíram a maioria da população estudada. No grupo de
doentes internados com alta hospitalar, a cirrose alcoólica foi o diagnóstico mais frequente (30,0%). A
média do tempo de internamento foi de 10 dias e a mortalidade intra-hospitalar de 13%. O custo dos
internamentos variou entre 450 e 1163 Euros, consoante a etiologia da doença hepática. Em 2008, os
custos com a transplantação hepática ascenderam aos 15 259 275 Euros. Em termos de mortalidade na
população portuguesa, a doença hepática revelou-se responsável por 13 mortes/100 000 habitantes e
ocupou a 5ª posição no ranking de doenças com maior número de anos de vida perdidos em 2011.
Conclusão: A doença hepática crónica acarreta significativo impacto socioeconómico em Portugal. O
controlo dos seus factores de risco, nomeadamente o consumo excessivo de álcool, poderá contribuir para
importantes ganhos financeiros e sociais.
Serviço de Gastrenterologia e Hepatologia, Hospital de Santa Maria
204
P111 FALÊNCIA HEPÁTICA CRÓNICA AGUDIZADA E MORTALIDADE ASSOCIADA – EXPERIÊNCIA DE UM
CENTRO DE REFERÊNCIA.
Carvalho L., Carmo J., Rodrigues R., Loureiro R., Bernardes C., Perdigoto R., Barroso E., Marcelino P.
Introdução e Objetivos. A deterioração rápida da função hepática, na presença de um fator precipitante,
associada a falência de órgão, em contexto cirrose hepática, carateriza a entidade Acute On Chronic liver
failure (ACLF). O tratamento passa pelo suporte de órgão e, frequentemente, pelo transplante hepático. A
mortalidade associada ronda os 50%, embora existam poucos dados descritos na literatura, pela dificuldade
de caraterização desta entidade.Material e Métodos: incluídos os doentes com ACLF admitidos na Unidade
de Cuidados Intensivos dedicada à transplantação hepática (UCI) durante um ano, com ênfase para a
interpretação da mortalidade. Destacam-se como variáveis as características gerais (sexo e idade);
parâmetros da doença hepática crónica (etiologia e Child-Turcotte-Pugh); fator precipitante; admissão
(MELD, creatinina e albumina); transplante hepático. Demonstra-se a relação entre a mortalidade e estas
variáveis, algumas potencialmente manipuláveis, na tentativa de melhor compreendermos esta
entidade.Resultados. 35 doentes, 37 internamentos, com média etária de 53 +/- 12 anos. Diagnósticos
principais: etanol 40%; etanol e VHC 20%; auto-imunidade 20%. Dos fatores desencadeantes destacam-se a
infeção, 51%, e os tóxicos, 13%. O MELD médio foi de 29 +/- 8. A mortalidade registada foi de 38%, com a
falência multiorgânica como principal causa. O transplante hepático mostrou-se como a terapêutica mais
eficaz. Na avaliação da mortalidade: média etária 58 +/-12; etiologia da cirrose hepática, etanol, 43%, autoimunidade, 21% e VHC, 21%; Child-Turcotte-Pugh médio 11; precipitante, infeção, 64%; valores médios à
admissão, MELD 33 +/-8, creatinina 1,7 +/-0,7, albumina 2,6 +/-0,7; transplante hepático, 21%.Conclusão. A
etiologia a etanol associa-se a maior mortalidade, bem como a infeção como fator precipitante. À admissão
o MELD avançado confirma o mau prognóstico, bem como a alteração da função renal e valores mais
baixos de albumina. Novas abordagens são essências para lidar com esta entidade.
Unidade Hepato-Bilio-Pancreática e de Transplantação do Hospital de Curry Cabral.
205
P112 O MODELO DE RISCO 22/11, EM DOENTES COM CIRROSE E PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA,
NÃO PERMITIU ESTRATIFICAR A MORTALIDADE AOS 30 DIAS, NUMA REALIDADE HOSPITALAR NACIONAL
Oliveira A.M., Branco J., Lourenço L.C., Sousa Cardoso F. , Alberto S.F., Martins A., Ramos Deus J.
Introdução: Numa publicação recente, foi identificado, em doentes cirróticos com peritonite bacteriana
espontânea (PBE), um modelo de risco para mortalidade, baseado num score MELD (Model for End-Stage
liver disease)?22 e leucócitos séricos?11000uL. Este modelo (22/11) permitiu estabelecer 3 grupos de risco
(baixo, intermédio e alto), consoante a presença de nenhuma, uma ou ambas as variáveis.
Objetivo: Analisar se o modelo 22/11 poderá ter aplicação numa realidade hospitalar nacional.
Métodos: Estudo retrospetivo dos doentes cirróticos internados com PBE, entre 2009 e 2013, num Serviço
de Gastrenterologia, com um protocolo de atuação clínica instituído, baseado na administração
endovenosa de ceftriaxone empírica e de albumina, conforme orientações clínicas internacionais.
Foram analisadas, entre outras variáveis, score MELD?22, leucócitos séricos ?11000uL e mortalidade aos
30 dias.
Análise estatística segundo o teste do ?2. IBM SPSS Statistics V20.
Resultados: Amostra constituída por 45 doentes (40 do sexo masculino, idade média 58 anos), com um
score médio MELD de 20,9 (10-46) e um valor médio de leucócitos séricos de 10595uL (2300-29600uL). Oito
doentes tinham carcinoma hepatocelular.
Treze (28,9%) doentes desenvolveram síndrome hepato-renal. A mortalidade aos 30 dias foi de 35,6%.
Analisando a contagem de leucócitos séricos ?11000uL e score MELD?22 com a mortalidade aos 30 dias, os
doentes com nenhuma (n=13), uma (n=10) ou ambas as variáveis (n=23) tiveram uma mortalidade aos 30
dias de 30,8%(n=4); 30,4% (n=7) e 50% (n=5), respetivamente (p=ns).
Conclusão: O modelo 22/11 não permitiu estratificar a mortalidade aos 30 dias, nos doentes cirróticos com
peritonite bacteriana espontânea, na nossa realidade hospitalar, sobretudo por não se ter identificado
nenhum grupo de baixo risco. São necessários estudos com maior número de doentes, antes de se poder
validar este modelo para aplicação na prática clínica diária.
Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca
206
P113 ALTERAÇÃO DOS AGENTES ETIOLÓGICOS DA PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA: IMPORTÂNCIA
DOS GRAM POSITIVOS
Teixeira C., Martins C., Ribeiro S., Trabulo D., Freire R., Mangualde J., Cardoso C., Gamito E., Alves A.L.,
Oliveira A.P., Cremers I.
Introdução: A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma complicação comum da cirrose, com uma
mortalidade elevada, sendo importante o seu reconhecimento e tratamento precoces. Objectivos:
Identificação dos agentes envolvidos nas infecções do líquido ascítico (ILA) em doentes cirróticos, da
resposta à terapêutica e de factores prognósticos. Métodos: Análise retrospetiva dos doentes com cirrose e
ILA internados entre 2007 e 2013, caracterização da infecção, do agente etiológico, da resposta à
antibioterapia e o seguimento dos doentes a 1 ano. Análise estatistica efectuada com SPSS 21. Resultados:
Identificaram-se 94 episódios de infecção do líquido ascítico (ILA) em 75 doentes cirróticos, com idade
média de 60 anos, 60% do sexo masculino, 56.4% Child-Pugh C e 23.4% Child-Pugh B. A etiologia alcoólica
foi a mais comum (69.3%), seguida da hepatite C (8%) e da associação de álcool com hepatite viral (14%).
Entre as ILA contabilizaram-se 23 episódios de PBE, 67 casos de ascite neutrocítica e 4 de bacteriascite não
neutrocítica. Observaram-se 16 doentes com 2 ou mais episódios de ILA. Foi iniciada antibioterapia
empírica em todos os doentes com PMN>250 (cefotaxime em 68%), alterando-se posteriormente a
antibioterapia em função da microbiologia em 14% dos doentes. Os agentes etiológicos mais identificados
foram E.coli (29.6%), Staphylococcus aureus (14.8%), Streptococcus mitis (11.1%). Observou-se um aumento
progressivo da prevalência de ILA por Gram positivos ao longo dos 7 anos, sendo estes agentes
responsáveis por 50% das ILA neste período. A mortalidade intra-hospitalar foi 17.3% e a mortalidade a 1
ano foi 33.8%. Verificou-se associação, apenas, entre a mortalidade, a classe de Child-Pugh e a disfunção
renal (p<0.05). Conclusão: Nesta série, os agentes Gram positivos foram responsáveis por 50% das ILA,
sendo progressivamente mais prevalentes, o que sublinha a importância de rever e adequar a terapêutica
nos nossos doentes.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar de Setúbal
207
P114 CIRROSE BILIAR PRIMÁRIA NA PRESENÇA DE OUTRAS DOENÇAS AUTO-IMUNES: UMA REALIDADE
DIFERENTE?
Coelho R. 1, Peixoto A. 1, Silva M. 1, Rodrigues-Pinto E.1, Horta e Vale A. 1, Cardoso H. 1, Lopes S. 1,
Gonçalves, R. 1, Pedro P. 1, Sarmento A., Lopes J. 2, Carneiro F. 2, Macedo G. 1
Introdução e objectivos: A Cirrose Biliar Primária (CBP) caracteriza-se por uma agressão imunológica
constante dos ductos biliares intra-hepáticos. Existem descritas na literatura algumas associações com
outras doenças auto-imunes (DAI). Os objectivos foram avaliar as DAI associadas à CBP e relacionar a
presença das mesmas com variáveis clínicas, analíticas e resposta à terapêutica. Material: estudo
transversal de doentes com diagnóstico de CBP seguidos na consulta de Hepatologia, num centro de
referência terciário. Resultados: Foram incluídos 87 doentes com o diagnóstico de CBP (5 apresentavam
diagnóstico de Síndrome de Sobreposição Hepatite auto-imune/CBP, segundo os critérios de Paris). A
maioria era do sexo feminino (91%). Trinta e um porcento apresentavam pelo menos outra DAI, sendo que
8.04% tinham o diagnóstico de pelo menos duas DAI. Nesta série as DAI mais frequentemente identificadas
foram n=5 CREST (calcinosis, Raynaud phenomenon, esophageal dysmotility, sclerodactyly, telangiectasia),
n=7 Hipotiroidismo e n=4 Lupus Eritematoso Sistémico, n=3 Sindrome de Sjörgen, n=2 Psoríase. A mediana
de idade ao diagnóstico é inferior nos doentes sem DAI (56 vs 58, p>0,005) e os valores sérios de FA são
superiores nos doentes com DAI (300 vs 233 U/L, p>0.05). A data de diagnóstico o doseamento de
imunoglobulina M é superior nos doentes com CBP sem DAI concomitante (IgM: CBP+DAI-71 vs CBP411mg/dL,p>0.05). O perfil de auto-imunidade não varia significativamente nas duas populações no que
concerne aos anti-nucleares e anticorpo anti-músculo liso, no entanto a positivadade de Anti-ENA
relaciona-se com a presença de DAI (p=0.008). Sessenta e oito porcento dos doentes estavam medicados
com ácido ursodesoxicólico, sendo a necessidade de iniciar terapêutica cortióide menos provável na
ausência de DAI (CBP-44 vs CBP+DAI-11,p=0.008). Conclusão: As DAI associadas à CBP são relativamente
frequente nesta serie. A ausência de DAI está associada a menor necessidade de inicar terapêutica
corticóide, não parecendo existir outras diferenças significativas entre as duas subpopulações.
1- Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar de São João, Porto. 2- Serviço de Anatomia Patológica
do Centro Hospitalar de São João, Porto.
208
P115 NÍVEIS DE PROTEÍNA C REATIVA SÉRICA NA INFEÇÃO DO LÍQUIDO ASCÍTICO EM DOENTES CIRRÓTICOS
– QUAL O SIGNIFICADO CLÍNICO?
Oliveira A.M., Branco J., Lourenço L.C., Alberto S.F., Martins A., Ramos Deus J.
Introdução e Objetivos: A proteína C reativa (PCR) é uma proteína de fase aguda, cuja produção pode ser
afetada pela função hepática, pelo que o seu significado clínico, nas complicações infecciosas da cirrose
hepática, não está esclarecido.
O objetivo deste estudo foi avaliar quais as implicações clínicas dos níveis de PCR, nos doentes cirróticos
com infeção do líquido ascítico (LA).
Métodos: Estudo retrospetivo, em doentes cirróticos internados com o diagnóstico de infeção do LA (PBEPeritonite bacteriana espontânea ou bacteriascite), num Serviço de Gastrenterologia, num período de 5
anos (2009-2013). Foram analisadas as seguintes variáveis: valor máximo de PCR sérica nas primeiras 48h,
classificação Child-Pugh, score MELD (Model for End-Stage liver disease), presença de carcinoma
hepatocelular , tipo de infeção (PBE ou bacteriascite) e agente isolado no LA. Avaliou-se o desenvolvimento
de síndrome hepato-renal e mortalidade intra-hospitalar. Análise estatística com IBM SPSS Statistics V20.
Resultados: Incluídos 57 doentes: 51 (89,5%) do sexo masculino, idade média 58 anos (34-82 anos), com
uma classificação Child-Pugh médio de 9,5 (B) e um score médio MELD de 20,2 (10-46). Nove (15,8%)
doentes tinham carcinoma hepatocelular.
O valor médio inicial de PCR foi 6,47mg/dL (<0,29-18,9mg/dL).
Em 27 (47,4%) doentes, a cultura do LA foi positiva: 18 Gram positivos; 9 Gram negativos.
Dezassete (29,8%) doentes desenvolveram síndrome hepato-renal. A mortalidade intra-hospitalar foi de
31,6%.
De entre as variáveis estudadas, apenas se verificou associação entre PCR e o tipo de infeção
(PBE/bacteriascite) (Odds ratio [OR], 1,405; IC95%, 1,067-1,850; p=0,015). Não foi demonstrada associação
com o desenvolvimento de síndrome hepato-renal nem com a mortalidade intra-hospitalar.
Conclusão: Neste estudo, o valor de proteína C reativa não demonstrou ser um fator preditivo de
prognóstico nos doentes cirróticos com infeção do LA, não permitindo prever o desenvolvimento de
síndrome hepato-renal nem a mortalidade intra-hospitalar.
Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca
209
P116 ART SCORE E FATORES DE PROGNÓSTICO EM DOENTES COM CARCINOMA HEPATOCELULAR
TRATADOS POR QUIMIOEMBOLIZAÇÃO ARTERIAL
Cardoso H., Vilas-Boas F., Marques M., Soares C., Melo R.B., Pereira P., Horta Vale A., Andrade P., Silva M.,
Maia C., Madureira M., Morgado P., Macedo G.
Introdução: A quimioembolização arterial (TACE) é a principal terapêutica do carcinoma hepatocelular
(CHC) em estadio intermédio BCLC. Recentemente foi proposto o ART score para avaliar o prognóstico após
TACE. O objetivo do estudo foi avaliar a eficácia, segurança e fatores prognósticos em doentes CHC tratados
com TACE na prática clínica.
Métodos: estudo retrospetivo de procedimentos TACE realizados entre Junho 2007 e Outubro 2013 num só
hospital, a decisão terapêutica foi definida em consulta multidisciplinar CHC. Avaliação de características
dos doentes e CHC, resposta a tratamento (critérios mRECIST, um mês após TACE) e efeitos adversos. Para
estimativa de sobrevivência utilizaram-se curvas Kaplan-Meier. A=0,05.
Resultados: realizadas 93 TACE em 55 doentes, com idade mediana 71 anos (IQR 15), 85% homens e 98%
com cirrose. A mediana de TACE por doente foi 2. As principais causas de doença hepática foram hepatites
víricas (51%) e etilismo (28%). O estadio intermédio BCLC foi mais frequente (72%). A duração mediana de
internamento foram 2 dias, o síndrome pós-embolização ocorreu em 15% mas sem casos de falecimento. A
resposta a tratamento foi completa em 23%, parcial em 51%, doença estável em 13% e progressão em 14%.
Os doentes com nódulo único (OR=4,9; p=0,01) apresentaram melhor resposta. A sobrevivência mediana
estimada foi de 28,8 meses. Nódulo CHC único (p=0,002), Child-Pugh A (p=0,014), nódulo <5 cm (p=0,024),
estadio BCLC (p=0,04) e alfa-fetoproteína <50 ng/mL (p=0,049) foram preditivos de sobrevivência. A
resposta a TACE (p=0,001), ausência de síndrome pós-embolização (p=0,002) e ART score <2 (p=0,005)
associaram-se a maior sobrevivência.
Conclusões: Neste estudo demonstrou-se a eficácia e segurança de TACE, cuja resposta que se associou a
maior sobrevivência. A presença de único nódulo CHC foi o principal fator preditivo de resposta. Nesta
coorte também se validou o valor prognóstico do ART score, que permite equacionar terapêuticas de
segunda linha.
Serviços de Gastrenterologia, Cirurgia Geral e Imagiologia. Centro Hospitalar de São João.
210
P117 CARCINOMA HEPATOCELULAR INFILTRATIVO EM FÍGADO NÃO CIRRÓTICO
Mocanu I., Pires S., Gonçalves L., Godinho R., Medeiros I.
Homem de 92 anos, antecedentes irrelevantes, sem hábitos etanólicos e com análises recentes normais.
Internado por dor abdominal desde há duas semanas, sem febre, icterícia ou outras queixas. Apresentava
hepatomegália indolor, sem estigmas de doença hepática crónica. Laboratorialmente: INR 1.12, Bilirrubina
1.2, albumina 3mg/dl, AST 11 vezes limite superior do normal (LSN), FA 10 LSN, PCR 33mg/dL sem
leucocitose e procalcitonina normal. Ecografia revelou fígado difusamente heterogéneo e ascite perihepática. Do estudo etiológico, destaque para padrão de cicatriz de HBV. HCV, HIV e a-fetoproteína
negativas, CEA 1.6LSN e CA 19.9 2.3 LSN, serologias auto-imunes negativas. O líquido ascítico era
transudado sero-hemático, sem células neoplásicas. A tomografia revelou aumento volumétrico do lobo
hepático esquerdo, heterogeneidade estrutural global, sem realce, wash-out, trombose da porta ou
dilatação das vias biliares. Perante o aspecto infiltrativo do fígado, consideraram-se as hipóteses de
amiloidose, sarcoidose ou tuberculose, não confirmadas pelos estudos realizados. O doente evoluiu com
agravamento da retenção hidrossalina, insuficiência renal corrigida com fluidoterapia, parâmetros
inflamatórios flutuantes e agravamento das provas hepáticas, com valores máximos de AST 30 LSN e FA 40
LSN. Perante o agravamento do quadro clínico-laboratorial e sem conclusões acerca do diagnóstico,
decidiu-se introduzir corticoterapia, com lenta correcção da colestase. O doente acabou por falecer por
pneumonia de aspiração. A biópsia pós-mortem revelou extensa infiltração por carcinoma hepatocelular
(CHC).
A forma difusa corresponde a 13% dos CHC e está associada a infecção pelo vírus B. A identificação por
métodos de rastreio habituais é desafiante, já que a imagem heterogénea se confunde com aspectos
cirróticos e porque em 20% dos casos a a-feto-proteína é normal. Expomos este caso por se tratar de uma
apresentação clínico-laboratorial e imagiológica de CHC rara num doente sem factores de risco conhecidos.
A posteriori, colocou-se a hipótese de CHC em hepatite B oculta.
Hospital Espírito Santo de Évora
211
P118 SIGNIFICADO CLÍNICO DA DETECÇÃO DE AUTOANTICORPOS ASSOCIADOS À CIRROSE BILIAR PRIMÁRIA
EM INDIVÍDUOS NORMAIS
Magalhães-Costa P.(1.), Carvalho L.(1.), Fernandes B. I.(2.), Chagas C.(1.)
Introdução e Objectivos: Actualmente, o significado clínico e consequente risco de progressão para doença
hepática crónica em indivíduos assintomáticos com positividade para autoanticorpos associados à Cirrose
Biliar Primária (CBP), é desconhecido. Comparar a evolução clínica e laboratorial da população de doentes
com CBP diagnosticada com uma população de indivíduos com detecção ocasional de autoanticorpos
comumemente associados à CBP.
Material: Estudo retrospectivo, observacional e unicêntrico. Foram registados e comparados dados
demográficos, doenças associadas, bioquímica laboratorial, painel de autoanticorpos e evolução clínica.
Sumário dos resultados: Foram identificados 28 casos de CBP diagnosticada (G1) e 60 casos de indivíduos
com positividade para autoanticorpos associados à CBP (G2). O género feminino predominou em ambos os
grupos, no entanto, no primeiro grupo o domínio foi ainda mais notório (93% vs 74%; p < 0.05). Não se
observou qualquer diferença inter-grupos no que diz respeito à idade de diagnóstico/detecção.
Observamos uma maior prevalência de doenças autoimunes (43% vs 18%; p < 0.05) no grupo G2. Por outro
lado, em G1 foi registada uma maior prevalência de doenças endócrinas e metabólicas (61% vs 12%; p <
0.05). Laboratorialmente, G1 apresentou valores de colestase (fosfatase alcalina e gamaglutamil
transpeptidase) patológicos e superiores. Não se verificou diferença significativa nos valores de
transaminases, albumina e IgM sérica. A prevalência de AMA, AMA-M2, PML e gp-210 foi semelhante entre
grupos, no entanto, a detecção de AMA-M2 BPO (3E) foi mais prevalente em G1 (95% vs 59%; p < 0.05).
Relativamente à evolução para cirrose hepática, esta foi mais frequentemente detectada em G1 (25% vs
2%; p < 0.05).
Conclusões: Os nossos achados sugerem que os indivíduos com detecção ocasional de autoanticorpos
associados à CBP tendem a apresentar outras patologias autoimunes (excluíndo a CBP), parâmetros de
colestase normais ou minimamente elevados e apresentam baixo risco de progressão para cirrose.
1.Serviço de Gastrenterologia, Hospital Egas Moniz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental 2.Serviço de
Imunologia, Hospital Egas Moniz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental
212
P119 NÓDULOS HEPÁTICOS: ESTUDO COMPARATIVO ENTRE O DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO E RADIOLÓGICO
Meira T. (1), , Nunes A.(1), , Palas J.,, Ramalho M.,(2), , Camacho R(2)
Introdução e Objectivos O fígado está sujeito a uma grande variedade de lesões malignas ou benignas,
sendo a caracterização de lesões hepáticas focais um desafio. A evolução nas técnicas imagiológicas,
nomeadamente a introdução da ressonância magnética (RMN), permitiu uma maior acuidade diagnóstica.
Este trabalho teve como objetivo:avaliar o grau de concordância entre o diagnóstico radiológico e o
diagnóstico anatomopatológico de nódulo hepático.
Material e Métodos Estudo retrospetivo de 86 doentes com nódulo(s) hepático(s), sujeitos a estudo
radiológico por TC e/ou RMN e diagnóstico histológico (biópsias ou peça de ressecção cirúrgica). Foram
avaliados todos os exames anatomopatológicos de nódulo hepático realizados no período de 1 de janeiro
de 2009 a 30 de abril de 2012 (n=114). Foram incluídos todos os doentes que realizaram TC ou RMN para
diagnóstico das lesões no nosso centro (n=86). Foram avaliadas as seguintes variáveis: sexo, idade,
diagnóstico histológico e diagnóstico radiológico. Foram efectuados testes de concordância entre o
diagnóstico radiológico e o diagnóstico histológico utilizando a metodologia da estatística SPSS®.
Resultados Foram avaliados 86 doentes com nódulo hepático, 54% do sexo masculino e 46% do sexo
feminino e com idade média de 61 anos. O material para estudo anatomopatológico foi obtido da seguinte
forma: biópsia percutânea guiada por US (n=48), biópsia percutânea guiada por TC (n=12), biópsia intraoperatória (n=1), biópsia percutânea (n=1=, ressecção cirúrgica (n=19). O grau de concordância entre o
diagnóstico histológico e a TC foi de 59% e com a RMN foi de 63%. Em 23 casos, verificou-se que o mesmo
doente realizou ambos os exames, sendo que o grau de concordância entre o TC e a RMN foi de 65%.
Conclusão A RMN permitiu incremento no diagnóstico radiológico de lesões hepáticas focais, no entanto,
na maioria dos casos, nomeadamente na patologia neoplásica, é necessário recorrer a biópsia para
estabelecer diagnóstico definitivo.
(1) Serviço de Gastrenterologia, Hospital Garcia de Orta (2) Serviço de Radiologia, Hospital Garcia de Orta
213
P120 PUNÇÕES GUIADAS POR ECOGRAFIA NUM SERVIÇO DE GASTRENTEROLOGIA – EFICÁCIA E
SEGURANÇA
Sousa P., Portela F., Ministro P., Silva A.
Introdução: Apesar da crescente capacidade diagnóstica dos exames imagiológicos, muitas vezes é
necessária a obtenção de material cito-histológico para diagnóstico. Com este estudo pretendeu-se avaliar
a segurança e eficácia das punções eco-guiadas.
Métodos: Estudo retrospectivo com inclusão de todas as ecografias com o intuito de realização de punção
dirigida entre 01/05/2005 e 28/02/2014. Os doentes foram internados no dia do procedimento segundo
um protocolo específico; deveriam recorrer ao hospital se suspeita de complicações. O material para
citologia foi obtido com agulha aspirativa Chiba (Cook®); para histologia foi utilizado uma agulha cortante
acoplada a sistema de disparo (Bard®). A análise focou-se nas complicações e capacidade diagnóstica.
Resultados: Foram efectuados 134 exames em 110 doentes (47 mulheres, 63 homens) com idade média de
61 anos. A principal indicação para referenciação foi esclarecimento de lesões focais hepáticas (94%). Por
motivos de inacessibilidade ou contra-indicações, apenas foram realizadas 103 punções, com sucesso
técnico de 95%.
Um diagnóstico final ou contributo para diagnóstico foi obtido em 86% das punções, sendo o
hepatocarcinoma o principal diagnóstico.
Registaram-se complicações minor em 5% dos procedimentos. Houve complicações major em 2% dos
procedimentos, nomeadamente 2 hemoperitoneus. Um dos casos ocorreu numa doente de 62 anos, cuja
indicação para punção foi pesquisa de receptores c-ERB-2 em metástases hepáticas de cancro da mama. A
complicação foi detectada logo após o procedimento, levando a aumento do tempo de internamento. O
segundo caso ocorreu num doente de 70 anos com hepatopatia crónica, referenciado para punção de
nódulo hepático. Neste caso a complicação foi detectada apenas alguns dias após o procedimento, levando
a re-internamento. Posteriormente foi repetida a punção sem complicações. Ambos os doentes
necessitaram de terapêutica transfusional; nenhum necessitou de intervenção cirúrgica. Não se verificou
mortalidade relacionada com os procedimentos.
Conclusão: A punção eco-guiada é um método seguro e com alta acuidade diagnóstica.
Centro Hospitalar Tondela-Viseu
214
P121 ESTUDO PROSPETIVO DA ACUIDADE E VARIABILIDADE INTEROBSERVADOR DA ELASTOGRAFIA EM
TEMPO REAL NO ESTADIAMENTO DA DOENÇA HEPÁTICA CRÓNICA
Marques S., Túlio M. A., Carmo J., Chapim I., Carvalho L., Rodrigues J., Herculano R., Bispo M., Matos L.,
Chagas C.
Objetivo: A Elastografia em Tempo Real (RTE) é uma técnica ultrassonográfica inovadora, em fase de
validação no estadiamento da doença hepática crónica (DHC). O objetivo do estudo foi determinar a
acuidade e variabilidade interobservador da RTE na determinação do grau de fibrose hepática, ainda não
completamente definidas na literatura.
Material: Estudo prospetivo (Nov.2012-Fev.2014), que incluiu 32 doentes (M:F, 18:14; idade média, 48
anos), com DHC (VHC n=26; VHB n=5; hepatite autoimune n=1), referenciados para biópsia hepática (BH).
RTE realizada por dois operadores independentes (com diferentes níveis de experiência na técnica), cegos
entre si e para o resultado da biópsia. Foi utilizado o ecógrafo Hitachi HI-VISION-Avius, a sonda linear EUPL52 e o software Hitachi RTE para avaliação da elasticidade hepática através do Liver Fibrosis Index (LFI).
Análise estatística efetuada em SPSS-20.
Resultados: Relativamente à BH (comprimento, 27±10mm; nº espaços porta, 15±7), a distribuição dos
doentes segundo o estadio de fibrose (METAVIR) foi F0 n=1; F1 n=15; F2 n=8; F3 n=5; F4 n=3. A duração
média da RTE foi 8±3min e conseguiu-se registo do LFI em 27 doentes (84%). Obesidade (IMC>ou=30Kg/m2)
e parede abdominal espessa (>ou=23mm) foram variáveis associadas a não obtenção de registo (Teste-T,
p<0,001). A variabilidade interobservador da RTE foi baixa (Pearson’s r=0,67; p<0,01). Verificou-se que a
RTE foi útil na diferenciação dos doentes com fibrose avançada (F>ou=3) dos restantes (F<ou=2), com um
cut-off ótimo do LFI de 2,45. Utilizando este cut-off, a área sob a curva ROC foi 0,78 (p=0,029) e a
sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo para F>ou=3 foram 100%,
75%, 58% e 100%, respetivamente.
Conclusões: A RTE demonstrou boa acuidade no diagnóstico de fibrose avançada (F>ou=3), destacando-se
a sua elevada sensibilidade e valor preditivo negativo. É um exame reprodutível, de fácil execução técnica.
Serviço de Gastrenterologia, Hospital de Egas Moniz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental
215
P122 RASTREIO POPULACIONAL DE DOENÇA HEPÁTICA POR ELASTOGRAFIA HEPÁTICA TRANSITÓRIA
Gonçalves BM, Malheiro L, Fernandes D, Costa S, Soares JB, Rolanda C, Bastos P, Gonçalves R
Introdução e objetivos: A elastografia hepática transitória (EHT), técnica não invasiva de avaliação de
fibrose hepática, reúne um conjunto de características favoráveis à sua aplicação no rastreio populacional
de doença hepática crónica. Os autores propõem-se avaliar o impacto da EHT no rastreio populacional de
doença hepática.
Métodos: Estudo prospetivo com 365 indivíduos seguidos em consulta de gastrenterologia geral num
hospital central, sem história conhecida de doença hepática, submetidos a EHT para rastreio de doença
hepática. Definiu-se rastreio positivo para um valor de elasticidade hepática (EH) igual ou superior a 8kPa. A
estes indivíduos foi proposta investigação clínica, analítica e ecográfica adicional para determinação de
eventual doença hepática.
Resultados: Dos 365 indivíduos avaliados, 89 foram excluídos por EHT inválida (n=47) ou não conseguida
(n=42). Na análise multivariada, um índice de massa corporal>30Kg/m² e um perímetro abdominal >102cm
nos homens ou >88cm nas mulheres encontraram-se associados ao insucesso das medições (p=0,031 e
0,001, respetivamente). Dos restantes 276 indivíduos, 21 (7,6%) obtiveram um valor de EH?8kPa, sendo
que nos restantes participantes com rastreio negativo o valor médio de EH foi de 4,9±1,2kPa. No grupo com
rastreio positivo verificou-se que 29,4% os doentes não apresentaram alterações analíticas. Em 17 (80,1%)
doentes foi determinada uma causa de doença hepática e em 4 participantes não foi identificada qualquer
causa. A doença hepática alcoólica foi a etiologia mais prevalente (n=47%), seguida pelo fígado gordo nãoalcoólico (n=41%).
Conclusão: A EHT revelou-se um método útil de rastreio de doença hepática, tendo conduzido ao
diagnóstico de um número significativo de doentes. A detecção de um resultado anormal na EHT deve ser
motivo para uma investigação mais aprofundada.
Departamento de Gastrenterologia, Hospital de Braga
216
P123 DETERMINANTES PROGNÓSTICAS NO DOENTE INTERNADO COM SÍNDROME HEPATO-RENAL TIPO 1
Santos-Antunes J, , Peixoto A, , Silva M, , Cardoso H, , Macedo G.
Introdução e Objectivos: A síndrome hepato-renal (SHR) caracteriza-se pelo aparecimento de disfunção
renal devido à doença hepática crónica avançada. O objectivo deste trabalho foi avaliar a evolução dos
doentes internados que desenvolveram SHR tipo 1.
Métodos: Análise retrospectiva dos doentes internados desde Janeiro de 2005 até Fevereiro de 2014 com
diagnóstico de SHR.
Resultados: Dos 101 doentes codificados como tendo SHR, verificamos pela análise da história clínica que
apenas 27 preenchiam os critérios diagnósticos de SHR tipo 1. A maioria dos doentes tinha como etiologia
da cirrose o álcool (60%), seguido de infecção por VHC (19%) e VHB (11%). Quinze doentes (56%) eram
homens e 20 (77%) tinham cirrose estadio Child C. Dos doentes com SHR, 11 (41%) não tiveram condições
clínicas para tratamento com vasopressores; dos restantes, 63% tiveram resposta satisfatória à
terlipressina. Dos 6 doentes que não responderam à terlipressina, apenas um doente sobreviveu ao
internamento; dos restantes 10 houve 4 mortes. No total, dezassete doentes (63%) morreram durante o
internamento. Os níveis de AST, ALT, bilirrubinas e tempo de protrombina à admissão foram
significativamente maiores (p<0.05) nos doentes com mau prognóstico, ao contrário dos níveis de
creatinina ao diagnóstico. A etiologia da cirrose não teve influência prognóstica, ao contrário da presença
de encefalopatia (p=0.04).
Conclusão: O SHR tem uma elevada mortalidade durante o episódio de internamento, principalmente se
não houver resposta da função renal à terlipressina. Os marcadores hepáticos e a presença de
encefalopatia hepática à admissão podem ser indicadores de mau prognóstico no SHR.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar S. João, Porto
217
P124 PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA: PERFIL MICROBIOLÓGICO E MORTALIDADE INTRAHOSPITALAR
Rodrigues A, Libânio D, Maia L, Moreira T, Ferreira JM, Salgado M, Pedroto I
Introdução: A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma das infecções mais frequentes nos doentes
com Cirrose hepática.
Objectivo: 1) Avaliar a taxa de mortalidade intra-hospitalar dos doentes com PBE no nosso hospital e seus
factores preditivos; 2) avaliar a taxa e perfil de isolamentos microbiológicos.
Métodos: Análise retrospectiva das PBE tratados no nosso hospital, entre 2010 e 2013.
Resultados: Registámos 92 episódios de PBE, 15% adquiridas no hospital, 76% dos doentes do sexo
masculino, com idade média de 60 ± 11,8 anos. A etiologia mais comum da cirrose foi o consumo de álcool,
seguido da hepatite C; 54% dos doentes com classificação de Child-Pugh C, MELD mediano de 20 (min 6,
max 40); 22% com hepatocarcinoma, 12% sob profilaxia antibiótica. A contagem mediana de PMNs no
liquido ascítico foi 1663/µL e a cultura foi positiva em 48% dos casos; a presença de mais de 500 PMNs no
líquido ascítico relacionou-se com o isolamento microbiológico (p=0.035). Os agentes isolados foram em
67% dos casos Gram negativos: Escherichia coli (19), Klebsiella pneumoniae (7), Enterobacter (2) e Serratia
marcescens (1), sendo os restante Gram positivos: Staphylococcus aureus (5), Streptococcus (4),
Enterococcus (4) e Corynebacterium (1). A maioria dos doentes (65%) foi tratado inicialmente com uma
cefalosporina, e 18% com carbapenemos. A duração mediana do internamento foi de 10,5 dias (min 1 , max
45) e registou-se uma mortalidade intra-hospitalar de 30%. Foram factores preditores de mortalidade intrahospitalar a classificação de Child-Pugh C (p=0,007) e MELD superior a 14 (p<0,001); o isolamento
microbiológico e a presença de hepatocarcinoma não se relacionaram com maior mortalidade.
Conclusões: Registou-se uma mortalidade intra-hospitalar significativa, sendo o MELD um forte preditor.
Na nossa amostra observámos um número relativamente reduzido de isolamentos microbiológicos, sendo
a Escherichia coli e a Klebsiella pneumoniae, responsáveis por mais de metade dos episódios.
Centro Hospitalar do Porto - Hospital Santo António Instituto Português de Oncologia - Porto
218
P125 ESTARÁ O PERFIL DE MICROORGANISMOS ISOLADOS NO LÍQUIDO ASCÍTICO DE DOENTES CIRRÓTICOS
RELACIONADO COM O PROGNÓSTICO?
Oliveira A.M.1 , Branco J.1 , Lourenço L.1, Alberto S.F.1, Sancho L.2, Martins A.1, Ramos Deus J.1
Introdução: A infeção do líquido ascítico (peritonite bacteriana espontânea (PBE) ou bacteriascite) é uma
complicação frequente da cirrose, estando os bacilos Gram-negativos classicamente implicados. A profilaxia
antibiótica e a incidência de infeção nosocomial podem levar a alterações do espectro microbiológico, com
repercussão no prognóstico, nomeadamente pela emergência de estirpes resistentes aos antibióticos.
Objetivos: Caracterizar o espectro microbiológico na infeção de líquido ascítico (LA) em doentes cirróticos.
Avaliar possíveis associações de características clinico-laboratoriais com o prognóstico.
Métodos: Estudo retrospetivo, em doentes cirróticos com cultura do LA positiva, admitidos numa unidade
hospitalar, num período de 5 anos (2009-2013). Foram analisadas: classificação Child-Pugh, score MELD,
profilaxia antibiótica prévia, infeção adquirida na comunidade ou nosocomial, contagem de
polimorfonucleares e níveis de proteínas no LA; resistência a antibióticos e mortalidade intra-hospitalar.
Análise estatística por IBM SPSS Statistics V20.
Resultados: Numa amostra de 47 doentes, em 29 foram isolados Gram positivos (Streptococcus viridans,
n=11) e, em 18, Gram negativos (Escherichia coli, n=10), sem diferença estatística entre PBE (n=29) ou
bacteriascite (n=18). Não se isolaram fungos. A infeção foi adquirida na comunidade em 31 doentes e 8
faziam profilaxia antibiótica. Em 32% dos isolamentos (n=15) verificou-se resistência às quinolonas. As
bactérias Gram negativas foram mais prevalentes nos doentes Child-Pugh C (p<0,05). O perfil
microbiológico (tipo de microorganismo e resistência às quinolonas) não teve associação com score MELD,
contagem de polimorfonucleares e valor de proteínas no LA, profilaxia antibiótica e cenário de ocorrência
da infeção (p=ns). A mortalidade intra-hospitalar (32%, n=15) foi superior na PBE relativamente à
bacteriascite (p=0,02), mas sem associação com o respetivo perfil microbiológico (p=ns).
Conclusão: Neste estudo, apesar de uma maioria de isolamentos de bactérias Gram positivas e cerca de 1/3
de resistência às quinolonas, não se verificou associação entre o perfil de microorganismos isolados no
liquido ascítico e o prognóstico dos doentes.
1-Serviço de Gastrenterologia 2-Serviço de Patologia Clínica Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca
219
P126 PREDITORES NÃO-INVASIVOS DE VARIZES ESOFÁGICAS
Dias de Castro F.1, Magalhães J.1, Boal Carvalho P.1, Rosa B.1, Leite S.1, Marinho C.1, Cotter J.1,2,3
Introdução e Objectivo: A endoscopia digestiva alta (EDA) é o método mais utilizado para avaliar a
existência de varizes esofágicas (VE) em doentes com cirrose hepática (CH). No entanto, têm sido
estudados vários marcadores não invasivos com essa mesma finalidade. O objectivo deste trabalho foi
definir um modelo não-invasivo que possa predizer VE.
Material e métodos: Estudo retrospectivo que incluiu 46 doentes com CH compensada de diferentes
etiologias. Foram excluídos os doentes medicados com beta-bloqueadores ou nitratos ou que tivessem sido
submetidos a cirurgia prévia por complicações de hipertensão portal. Foram estudadas variáveis clínicas,
analíticas, endoscópicas, ecográficas e realizado estudo Doppler. Foi calculado o score APRI (relação entre
AST e plaquetas) e o índice de congestão (IC) da veia porta (relação entre a área transversal da veia porta e
a sua velocidade). A capacidade dos scores em predizer VE foi calculada pela área abaixo da curva (AUROC).
Resultados: Foram incluídos 46 doentes, 65% do género masculino, com uma idade média 59±8,9 anos. Na
EDA, 14 doentes (30,4%) não apresentavam VE, 18 doentes (39,1%) tinham VE pequenas e 14 doentes
(30,4%) apresentavam VE grandes. O score APRI e o IC foram bons preditores de VE (AUROC 0.777 e 0,681,
respectivamente). A combinação do score APRI (marcador de fibrose hepática) e do IC (tradutor de
hipertensão portal) resultou numa melhor capacidade preditora da presença de VE (AUROC 0,828)
apresentando para um cut-off de 0,076 uma sensibilidade 78%, especificidade 79%, valor preditivo positivo
89% e valor preditivo negativo 61%.
Conclusões: O score APRI e o índice de congestão revelaram-se testes não-invasivos com uma boa
capacidade de predizer a presença de varizes esofágicas. A combinação dos dois modelos estudados
demonstrou ainda maior acuidade diagnóstica, parecendo-nos mais útil nomeadamente como selecção de
doentes com CH a serem submetidos a EDA.
1 – Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar do Alto Ave, Guimarães – Portugal; 2- Instituto de
Investigação em Ciências da Vida e da Saúde, Universidade do Minho, Braga/Guimarães, Portugal; 3–
Laboratório Associado ICVS/3B’s, Braga/Guimarães, Portugal
220
P127 ABCESSO PIOGÉNICO DO FÍGADO: UMA PATOLOGIA POUCO FREQUENTE NA ENFERMARIA DE
GASTRENTEROLOGIA.
Casela A, Gomes D, Perdigoto D, Fernandes A, Alves R, Sofia C
Introdução: Os abcessos piogénicos do fígado são raros, ocorrendo geralmente em doentes com factores
predisponentes como colangite secundária a cálculos, estenoses ou manipulações endoscópicas, sepsis
intra-abdominal, cirurgia, diabetes, neoplasias ou trauma. Frequentemente nenhuma causa infecciosa é
detectada (abcesso criptogénico)
Contexto e Objectivo: Identificar os factores etiológicos, os agentes patogénicos e a terapêutica efectuada
nos casos de abcessos hepáticos internados nos últimos 3 anos num Serviço de
Gastrenterologia.
Doentes e métodos: Foram avaliados retrospectivamente, todos os casos entre os anos de 2010 a 2013,
em que tivesse sido estabelecido o diagnóstico de abcesso hepático.
Resultados: Incluidos 13 doentes (7 do sexo feminino), média etária 73 ± 11 anos. A causa principal foi a
colangite por coledocolitíase (46,2%) seguida do carcinoma hepatocelular (30,8), diabetes mellitus, cirurgia
e endoscopia das vias biliares (7,7% respectivamente). Lesão por abcesso único em 9 dos casos, 5 no lobo
direito e bilaterais em 4. 38,5% dos abcessos tinham diâmetro maior que 5 cm. Os principais agentes
etiológicos identificados foram E.coli (4), Entrococcus faecium (2), Klebsiela pneumoniane (1) e não
identificados em 6 situações. A antibioterapia mais utilizada, foi a associação do Metronidazol com
Imipenem (23,1%), a ciprofloxacina (15,4%) e Piperacilina/tazobactam (15,4%), com uma média de
tratamento de 4 à 6 semanas. Foram efectuadas punções guiadas por ECO/TAC em 5 doentes. Nesta série
com sobrevivência de 100%.
Conclusões: Apesar da colangite por litíase ser cada vez mais frequente nos Serviços de Gastrenterologia,
não se tem verificado um aumento dos casos de abcessos piogénicos do fígado o que poderá estar em
relação com um diagnóstico e terapêuticas médica e endoscópica mais precoce.
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
221
Ciência Básica
P128 RADIOTERAPIA METABÓLICA NO COLANGIOCARCINOMA: SERÁ ESTA UMA ALTERNATIVA VÁLIDA?
Fernandes A.(1,2), Brito A.F.(1,3), Ribeiro A.C.(1), Abrantes A.M.(1,3), Laranjo M. (1,3), Santos K.(1),
Gonçalves A.C.(4), Sarmento-Ribeiro A.B.(4), Tralhão J.G.(1,5), Castro-Sousa F.(5), Sofia C.(2), Botelho
M.F.(1,3)
Introdução: O Colangiocarcinoma (CC) constitui um tumor com opções terapêuticas reduzidas. A bomba de
sódio e iodo (NIS) é uma componente fundamental na bem sucedida radioterapia metabólica dos tumores
da tiróide. Demonstrou-se recentemente que a expressão de NIS está aumentada no CC, abrindo a
possibilidade de uma nova abordagem terapêutica para este tipo de tumor. Assim, o objetivo deste
trabalho foi testar a eficácia terapêutica do 131I numa linha celular humana de CC (TFK1).
Material e Métodos: Administraram-se às células diversas doses de 131I, determinando-se posteriormente o
efeito na sobrevivência celular através do ensaio clonogénico. Por citometria de fluxo avaliou-se o tipo de
morte celular induzida, os efeitos ao nível da expressão de BAX, BCL2 e citocromo c, assim como a
produção de espécies reativas de oxigénio, defesas anti-oxidantes e o potencial de membrana
mitocondrial. Para observar os danos induzidos no ADN, realizou-se o ensaio cometa. Para avaliar a
expressão celular de recetores NIS procedeu-se ao estudo imunohistoquímico, com recurso a anticorpo
anti-NIS.
Resultados: O tratamento com 131I induziu um decréscimo na viabilidade celular dependente da dose. A
morte celular predominante foi a apoptose, constatando-se um decréscimo na expressão de BCL2 e um
aumento da BAX. Verificou-se simultaneamente libertação do citocromo c e despolarização da membrana
mitocondrial. A irradiação com 131I induziu também quebras no ADN. Curiosamente não se verificaram
diferenças na produção do radical superóxido, de peróxidos e de GSH. O estudo imunohistoquímico revelou
uma expressão acentuada de recetores NIS nesta linha celular, com uma localização predominantemente
membranar.
Conclusões: O 131I condicionou uma diminuição da sobrevivência na linha celular estudada, induzindo a
morte celular por apoptose através da sua via intrínseca. Deste modo, o tratamento com 131I parece ser
uma aposta promissora para o CC, considerando a expressão membranar dos receptores NIS e o tipo de
morte celular induzida.
(1)Unidade de Biofísica e (4)Clínica Universitária de Hematologia e Unidade de Biologia Molecular Aplicada
- CIMAGO, Faculdade de Medicina Universidade de Coimbra (FMUC); (2)Serviço de Gastrenterologia e
(5)Cirurgia A, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; (3)IBILI-FMUC
222
P129 ALTERAÇÕES NOS GENES MMR, MGMT E APC SUGEREM ENVOLVIMENTO DE ERROS POR STRESS
OXIDATIVO NA SUSCEPTIBILIDADE PARA A POLIPOSE SERREADA
Silva P.1, Albuquerque C.1, Lage P.2,3, Fonseca R.4, Rodrigues P.2, Ferreira S.2,3, Claro I.2,3, Chaves P.4,
Dias Pereira A.3
Introdução: A polipose serreada é caracterizada por múltiplos pólipos serreados (PS) no cólon, predispondo
para o desenvolvimento de cancro do cólon e recto (CCR). Em estudo prévio, foi detectada metilação nos
genes de reparação de erros no DNA do tipo mismatch (MMR) e MGMT, e mutações no gene APC, em
lesões serreadas e tradicionais de doentes com polipose serreada com história familiar de pólipos e/ou
CCR, localizados preferencialmente no cólon proximal/todo-o-cólon (PS-HFP/CCR-proximal). Estas
alterações genéticas foram detectadas em lesões precoces, sugerindo um papel importante na iniciação
tumoral na PS-HFP/CCR-proximal. A reparação de erros originados por stress oxidativo/agentes alquilantes
pode envolver em sequência as proteínas MGMT e as codificadas pelos genes MMR, podendo levar a ciclos
fúteis de replicação e reparação que resultam em quebras no DNA em dupla cadeia e, posteriormente, em
alterações pontuais do número de cópias de vários genes (copy-number variations- CNVs)[1]. Objectivo:
Caracterizar molecularmente as lesões de doentes PS-HFP/CCR-proximal, no que diz respeito a CNVs em 6
genes de reparação MMR, nos genes MGMT e APC, e em 24 genes de referência. Material e métodos:
Foram analisadas 24 amostras de 7 doentes pertencentes a 6 famílias de PS-HFP/CCR-proximal para a
presença de CNVs nos promotores dos referidos genes por Methylation-Specific Multiplex Ligationdependent Probe Amplification (MS-MLPA). Resultados: Foram detectadas CNVs em pelo menos 4/6 genes
MMR, em 2/5 mucosas normais (MN), 2/3 adenomas tradicionais (AT), 9/12 PS e 0/3 carcinomas. No
MGMT foram detectadas CNVs em 2/5 MN, 2/3 AT, 5/12 PS e 1/3 carcinomas. No APC foram detectados
CNVs em 3/5 MN, 3/3 AT, 7/12 PS e 2/4 carcinomas. As CNVs nos genes MMR, MGMT e APC foram mais
frequentes do que nos 24 genes de referência, não tendo sido detectadas em nenhuma lesão em mais do
que 5/24 destes genes. Conclusões: A elevada frequência de CNVs nos genes de reparação MMR e MGMT e
no gene APC sugere um importante papel da deficiência na reparação de erros por stress oxidativo/agentes
alquilantes na iniciação tumoral da PS-HFP/CCR-proximal. Estes resultados sugerem ainda que alterações
genéticas ao nível de mecanismos envolvidos na promoção/reparação deste tipo de erros poderão estar na
base do(s) defeito(s) germinal/germinais que confere(m) susceptibilidade para a PS-HFP/CCR-proximal.
[1] Fu et al., Nature Reviews Cancer 2012.
1. Unidade de Investigação em Patobiologia Molecular; 2. Clínica de Risco Familiar; 3. Serviço de
Gastrenterologia; 4. Serviço de Anatomia Patológica - Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco
Gentil, EPE
223
P130 INIBIÇÃO DO GLUT-1: UMA OPÇÃO TERAPÊUTICA EM CARCINOMA HEPATOCELULAR?
Brito A.F.1,2,3*, Abrantes A.M.1,2,3, Laranjo M. 1,2,3 , Gonçalves A.C. 3,4 , Sarmento-Ribeiro A.B. 3,4,
Castro-Sousa F. 3,5, Tralhão J.G. 1,3,5, Botelho M.F. 1,2,3
Introdução: A expressão do transportador de glicose 1 (GLUT-1) encontra-se aumentada numa ampla
variedade de tumores sólidos conferindo-lhes mau prognóstico. Em linhas celulares de carcinoma
hepatocelular (CHC) estudos demonstraram que a inibição genética do GLUT-1 diminui a tumorigénese,
sugerindo este transportador como um possível alvo terapêutico para CHC. Assim, o objectivo deste
trabalho foi estudar o papel do GLUT-1 na tumorigénese e quimiorresistência do CHC. Material e métodos:
Efectuou-se a inibição genética do GLUT-1 numa linha celular humana de CHC, a HuH7, utilizando shRNA.
De modo a comprovar a eficiência da transfecção determinou-se a expressão proteica de GLUT-1 nas linhas
celulares transfectada e parental por western blot. Posteriormente através do ensaio do MTT determinouse a razão entre a actividade metabólica da linha celular transfectada e da linha celular parental. Avaliou-se
também o efeito da doxorrubicina, do 5-FU e do sorafenib na actividade metabólica da nova linha celular,
utilizando os valores de IC50 previamente calculados para a linha celular mãe. Também na linha celular
transfectada, e utilizando as mesmas concentrações de fármacos avaliou-se o seu efeito na viabilidade
celular e os tipos de morte celular induzida através da citometria de fluxo com recurso à dupla marcação
com anexina V e iodeto de propídeo. Resultados: A expressão de GLUT-1 é bastante inferior na linha celular
transfectada comparativamente às células que lhe deram origem. Também a actividade metabólica é
menor nas células transfectadas. O tratamento com os fármacos testados induziu uma inibição da
actividade metabólica superior a 50% acompanhada de morte celular por apoptose. Conclusões:
Constatou-se que a inibição do GLUT-1 induziu uma diminuição na actividade metabólica. Verificou-se
também que a nova linha celular é mais quimiossensível do que aquela que lhe deu origem. Deste modo, os
resultados indicam que a inibição do GLUT-1 pode fornecer uma nova abordagem terapêutica para esta
neoplasia.
1Unidade de Biofísica,Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; 2IBILI, Faculdade de Medicina
da Universidade de Coimbra; 3CIMAGO, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; 4Grupo de
Biologia Molecular Aplicada e Hematologia, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra;
5Departamento de Cirurgia, Cirurgia A, CHUC
224
P131 ESTRATÉGIAS ANTI-BCL-2 NO COMBATE AO COLANGIOCARCINOMA: SERÁ O GOSSIPOL UMA OPÇÃO?
Brito A.F. 1,2, Abrantes A.M. 1,2, Gonçalvesc A.C. 3, Sarmento-Ribeiroc A.B. 3, Tralhão J.G.1,4, Botelho M.F.
1,2
Introdução: O Colangiocarcinoma (CC) é o segundo tipo de tumor primário do fígado mais comum,
possuindo opções terapêuticas bastante limitadas. A sua resistência à apoptose é devida, em parte, a uma
sobre-expressão de BCL-2. O Gossipol é um composto natural que tem demonstrado diversas propriedades
anti-cancerígenas, sendo também um inibidor das proteínas anti-apoptóticas da família da BCL-2. Assim, o
objectivo deste trabalho foi avaliar o efeito do gossipol numa linha celular humana de CC (TFK-1).
Materiais e Métodos: Incubaram-se as células com diferentes concentrações de gossipol, e avaliou-se o seu
efeito na proliferação celular, com recurso ao teste do MTT, após 24, 48, 72 e 96 horas. Através do ensaio
clonogénico, avaliou-se o efeito deste composto na sobrevivência celular. Com recurso à citometria de
fluxo, estudou-se o tipo de morte celular induzida por este composto, assim como o seu efeito no ciclo
celular e na expressão de BAX e BCL-2.
Resultados: Verificou-se que o gossipol inibe a proliferação celular das células TFK1 de uma maneira
dependente do tempo e da concentração. O ensaio clonogénico revelou que este composto induz uma
diminuição na sobrevivência celular dependente da dose. O gossipol induz morte celular principalmente
por apoptose, acompanhados de um aparecimento de um pico pré-G1 no ciclo celular e uma diminuição da
expressão de BCL-2 e aumento da BAX.
Conclusões: O gossipol possui um efeito anti-proliferativo na linha celular em estudo, induzindo morte
celular por apoptose, acompanhada pelo aparecimento do pico pré-apoptótico no ciclo celular e aumento
da razão BAX/BCL-2. Deste modo, este composto pode ser útil na reversão da resistência à apoptose
característica do CC, contribuindo para a existência de uma medicina personalizada.
1Unidade de Biofísica, CIMAGO, Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra 2IBILI, Faculdade de
Medicina, Universidade de Coimbra 3Clínica Universitária de Hematologia e Unidade de Biologia Molecular
Aplicada, CIMAGO, Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra 4Serviço de Cirurgia – Cirurgia A,
Centro Hospital e Universitário de Coimbra
225
P132 DOCETAXEL & ADENOCARCINOMA DO PÂNCREAS: MONOTERAPIA E TERAPIA COMBINADA COM
177LU-DOTA-TATE
Gradiz R (1,2), Mamede AC (2,3,4,5), Abrantes AM (2,3,5), Brito AF (2,3,5), Guerra S (3), Gonçalves AC (2,6),
Sarmento-Ribeiro AB (2,6), Botelho MF (2,3,5), Mota-Pinto A (1,2)
Introdução: O docetaxel é um taxano anti-mitótico que suprime a conjugação/desconjugação dos
microtúbulos, conduzindo à apoptose celular. O 177Lu-DOTA-TATE é um análogo radiomarcado da
somatostatina usado com sucesso na radioterapia metabólica em tumores neuroendócrinos inoperáveis ou
metastizados. O objectivo deste trabalho é avaliar o efeito do docetaxel em monoterapia e em terapia
combinada com o 177Lu-DOTA-TATE em duas linhas celulares de adenocarcinoma pancreático.
Material: Utilizaram-se duas linhas celulares com diferente expressão dos receptores de somatostatina
(RS): MIA PaCa-2 (RS++) e PANC-1 (RS+). As células foram incubadas com diferentes concentrações de
docetaxel durante diferentes tempos e a actividade metabólica foi avaliada por MTT. Através das curvas de
dose-resposta foi determinado o IC50. A viabilidade/morte e ciclo celular foram analisados por citometria
de fluxo. As células foram previamente incubadas com docetaxel (0.005µM; 24h) e posteriormente foram
efectuados estudos de captação com 177Lu-DOTA-TATE.
Resultados: O IC50 calculado na linha celular MIA PaCa-2 às 24, 48, 72 e 96h foi de 126nM, 1nM, 0.8nM e
1.6nM, respectivamente. Por outro lado, na linha celular PANC-1, foi 240nM, 120nM, 40nM e 40nM,
respectivamente. O docetaxel induziu 62% de morte celular (principalmente por apoptose) na MIA PaCa2 e
27% na PANC-1 (apoptose e necrose). Na linha celular MIA PaCa2 aumentaram as fases pré-G0 e G2/M e
houve um atraso em G0/G1 e S. Na PANC-1 houve um aumento em G2/M e um atraso em GO/G1 e S. A
prévia incubação com docetaxel aumentou a captação do 177Lu-DOTATATE na MIA PaCa-2.
Conclusões: O docetaxel inibe a proliferação celular em ambas as linhas celulares estudadas de forma
dependente da dose, sendo a MIA PaCa2 mais sensível. A prévia incubação do fármaco com a MIA PaCa-2
potencia a captação do 177Lu-DOTA-TATE mas não na PANC-1. Uma diferente expressão de RS deverá ser
considerada na estratégia de tratamento com a quimioradioterapia.
(1) Laboratório de Patologia Geral, FMUC, Coimbra; (2) CIMAGO, FMUC, Coimbra; (3) Unidade de Biofísica,
FMUC, Coimbra; (4) CICS-UBI, Covilhã; (5) IBILI, FMUC, Coimbra; (6) Grupo de Hematologia e Biologia
Molecular Aplicada, FMUC, Coimbra, Portugal
226
P133 INFLUÊNCIA DA LOCALIZAÇÃO TUMORAL NO PERFIL METABÓLICO DO CANCRO DO CÓLON – ESTUDO
IN VITRO
Abrantes A.M. 1,2,3, Pires A.S. 1,2,3,4, Tavares L. 5, Mendes C. 6, Grazina M. 6, Albuquerque de Carvalho R.
5, Botelho M.F. 1,2,3
Introdução: Devido à heterogeneidade temporal e espacial da oxigenação que ocorre nos tumores sólidos,
a adaptação metabólica das células é uma constante. A hipoxia condiciona a resposta aos diferentes
tratamentos disponíveis. Este trabalho tem como objetivo caracterizar e comparar o perfil metabólico de
três linhas celulares de cancro de cólon (CC) de localização diferente. Métodos: As linhas celulares de CC
(LS1034, WiDr e C2BBe1) foram caracterizadas quanto aos fluxos glicolíticos e oxidativos utilizando a
análise de isotopómeros por RMN. A atividade das enzimas citrato sintetase e complexo IV foi também
avaliada. Todas as experiências foram realizadas em condições de normóxia e hipoxia com diferentes
concentrações de glicose no meio (5 e 25 mM). Resultados/Discussão: 1H-RMN mostrou que em hipoxia é
induzido um aumento da produção de lactato a 25 mM de glicose em todas as linhas celulares, sendo a
linha celular LS1034 a mais glicolítica. Contudo, para baixas concentrações de glicose verificou-se na linha
celular WiDr uma redução da produção de lactato enquanto nas linhas celulares LS1034 e C2BBe1 um
aumento. A análise de 13C-RMN revelou razões 13C3-Lac/13C3-Ala e 13C3-Lac/13C4 Glu distintas, indicativo de
diferentes estados redox citosólicos. No que se refere à proporção C4Q/C4D45, em hipoxia há uma
diminuição nas linhas celulares WiDr e LS1034, mantendo-se esta proporção aproximadamente constante
na linha celular C2BBe1, de acordo com o seu caráter oxidativo reduzido. Estes resultados estão de acordo
com os obtidos para o complexo IV e CS, em que as LS1034 revelaram a atividade mais elevada. Conclusão:
A hipoxia provou ter um efeito distinto nas três linhas celulares de CC. A alteração no microambiente
tumoral demonstrou que a linha celular LS1034, quimiorresistente, aumentou o metabolismo anaeróbico
para satisfazer as suas necessidades energéticas. As restantes linhas celulares mostraram ser menos
dependentes do metabolismo oxidativo e menos suscetíveis à hipoxia.
1 Unidade de Biofísica, FMUC, Coimbra; 2 IBILI, FMUC, Coimbra; 3 CIMAGO, FMUC, Coimbra; 4 FCTUC,
Coimbra; 5 Departamento de Ciências da Vida, FCTUC, Coimbra; 6 Laboratório de Genética Bioquímica
(CNC/UC), FMUC, Coimbra.
227
P134 EFEITO SINÉRGICO ENTRE O ÁCIDO ASCÓRBICO E A QUIMIOTERAPIA CONVENCIONAL NO
TRATAMENTO DO CANCRO DO CÓLON
Pires A.S. 1,2,3,4, Marques C.R. 1, Encarnação J.C. 1,5, Gonçalves T.J. 1,5, Casalta-Lopes J.E. 1, Gonçalves
A.C. 4,6, Abrantes A.M. 1,3,4, Sarmento-Ribeiro A.B. 4,6, Botelho M.F. 1,3,4
Introdução: Mais de um milhão de novos casos de cancro do cólon (CC) são diagnosticados, por ano, em
todo o mundo. O ácido ascórbico (AA), em concentrações farmacológicas actua como pró-oxidante,
induzindo selectivamente a morte de células tumorais. Em combinação com as terapias convencionais,
tem-se verificado que o AA aumenta o efeito inibitório do crescimento tumoral conferido pelas mesmas.
Assim, o objectivo deste estudo é avaliar o potencial terapêutico do AA em combinação com 5-fluorouracilo
(5FU) em linhas celulares humanas de CC.
Métodos: As linhas celulares WiDr, C2BBe1 e LS1034 (quimiorresistente) foram incubadas na ausência e
presença de diferentes concentrações de AA e 5FU, isoladamente ou em combinação. Após 48, 72 e 96
horas de incubação, a proliferação celular foi avaliada através do ensaio SRB. O ensaio clonogénico foi
realizado para determinar a sobrevivência celular. Para avaliar a viabilidade celular e os tipos de morte
celular induzidos recorreu-se à dupla marcação com anexina V e iodeto de propídeo.
Resultados: Os resultados obtidos mostraram que o AA exerce um efeito anti-proliferativo de forma
dependente da dose nas 3 linhas celulares (r2>0.91). A linha celular mais sensível ao AA foi a C2BBe1
(IC50=819µM). Verificou-se também que à medida que a concentração de AA aumenta, a sobrevivência e
viabilidade celular diminui. Em combinação, obteve-se um efeito sinérgico às 96h para todas as linhas
celulares, sendo este mais evidente nas células LS1034.
Conclusão: Com este estudo verificou-se a existência de sinergismo entre o AA e o 5FU, dados que poderão
contribuir para o desenvolvimento de uma terapia promissora para o CC com doses reduzidas de
quimioterapia convencional e uma posterior diminuição dos efeitos secundários.
1 Unidade de Biofísica, FMUC, Coimbra; 2 FCTUC, Coimbra; 3 IBILI, FMUC, Coimbra; 4 CIMAGO, FMUC,
Coimbra; 5 FFUC, Coimbra; 6 Clínica Universitária de Hematologia e Unidade de Biologia Molecular
Aplicada, FMUC, Coimbra.
228
P135 PROTEÍNAS DA MEMBRANA AMNIÓTICA COM EFEITO ANTI-CANCERÍGENO: A SÍNTESE PROTEICA E O
ADN COMO ALVO NO CARCINOMA HEPATOCELULAR
Guerra S (1), Mamede AC (1,2), K Santos (1), Brito AF (1), Laranjo M (1), Carvalho MJ (1,3), Pires AS (1),
Moura P (3), Abrantes AM (1), Maia CJ (2), Botelho MF (1)
Introdução e objectivos: O carcinoma hepatocelular (CHC) é o mais comum dos cancros hepáticos. O CHC é
uma das principais causas de morte principalmente devido à sua capacidade de resistência às terapias
convencionais. Na última década foram exploradas as propriedades regenerativas de membrana amniótica
(MA), bem como a sua utilidade na terapêutica anti-cancerígena. No entanto, até agora, ainda não existem
estudos sobre a aplicação da MA no tratamento do CHC. Desta forma, o objectivo deste estudo é avaliar o
efeito de extractos proteicos de MA (EPMA) na síntese proteica e no ADN do CHC.
Material: As MA foram obtidas a partir de cesarianas electivas de acordo com a Comissão de Ética do
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra. As proteínas foram mecanicamente extraídas das MA e
quantificadas (Nanodrop®). Para estudar o efeito dos EPMA nas linhas celulares de CHC, foram utilizadas
três linhas celulares de CHC (Hep3B2.1-7, HepG2 e HuH7), que foram incubadas com 1µg/µL de EPMA
durante 72h. Posteriormente, foi realizado o ensaio da sulforodamina B e ensaio cometa para avaliar a
síntese proteica e os danos no ADN, respectivamente.
Resultados: Após 72h de tratamento com EPMA, a síntese proteica diminuiu 85% em Hep3B2.1-7, 91% em
HepG2 e 89% na linha HuH7. Através do ensaio cometa verificou-se que o tratamento com EPMA triplica os
danos no ADN na linha celular Hep3B2.1-7. Na linha celular HepG2 verificou-se um aumento de treze vezes
nos danos no ADN quando estas células eram sujeitas a tratamento relativamente a células não tratadas
(controlo). Na linha HuH7 não se verificaram diferenças no ADN.
Conclusões: O tratamento de CHC com EPMA levou a uma diminuição da síntese proteica e a um aumento
nos danos do ADN, o que indica que a MA pode vir a ser uma promissora terapia no tratamento deste tipo
de cancro.
(1) Unidade de Biofísica, CIMAGO, IBILI, Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra, Coimbra,
Portugal; (2) CICS-UBI, Universidade da Beira Interior, Covilhã, Portugal; (3) Serviço de Obstetrícia, Centro
Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal
229
P136 ALTERAÇÕES INDUZIDAS PELA HIPÓXIA NO METABOLISMO DE TRÊS LINHAS DE CÉLULAS DE CANCRO
DO CÓLON
Abrantes A.M. 1,2,3, Pires A.S. 1,2,3,4, Laranjo M. 1,2,3, Mamede A.C. 1,2,3,5, Brito A.F. 1,2,3, CasaltaLopes J.E. 1, Gonçalves A.C. 3,6, Sarmento-Ribeiro A.B. 3,6, Botelho M.F. 1,2,3
Introdução: Dados clínicos indicam que a hipoxia tumoral afeta negativamente as diferentes abordagens
terapêuticas utilizadas no cancro do cólon. A utilização de diferentes radiofármacos na clínica (18F-FDG e de
18
F-FCHO) fornecem informações distintas relativamente ao metabolismo tumoral. Assim, o principal
objetivo deste estudo é determinar o padrão de captação de 18F-FDG e de 18F-FCHO em três linhas de
células de cancro do cólon em condições de normoxia e hipoxia, correlacionando com a expressão de
GLUT- 1 , -3 p53 e Pgp.
Métodos: Foram realizados estudos de captação em três linhas celulares de cancro do cólon (WiDr ,
C2BBe1 e LS1034 ). As experiências foram realizadas em condições de normoxia (18% O2) e em condições
de hipoxia (2% O2). A expressão de GLUT-1/3 e PG-P, assim como da proteína P53 foi avaliada por
citometria de fluxo e western blot, respetivamente.
Resultados: A captação de ambos radiotraçadores foi superior em hipoxia comparativamente com a
condição de normoxia. Relativamente à expressão de GLUT-1 e -3 observou-se que a condição de hipoxia
induziu um aumento destes transportadores de glicose. A expressão das proteínas P53 e PG-P condicionou
a captação de 18F-FDG.
Conclusões: A captação dos radiotraçadores é influenciada pelo microambiente tumoral. No entanto,
também o backgroung genético possui um papel fundamental.
1 Unidade de Biofísica, FMUC, Coimbra; 2 IBILI, FMUC, Coimbra; 3 CIMAGO, FMUC, Coimbra; 4 FCTUC,
Coimbra; 5 CICS-UBI, Universidade da Beira Interior, Covilhã; 6 Clínica Universitária de Hematologia e
Unidade de Biologia Molecular Aplicada, FMUC, Coimbra.
230
P137 PROTEÍNAS DA MEMBRANA AMNIÓTICA COM EFEITO ANTI-CANCERÍGENO: IDENTIFICAÇÃO E TERAPIA
COMBINADA NO CARCINOMA HEPATOCELULAR
Mamede AC (1,2), Guerra S (1), Brito AF (1), Laranjo M (1), Carvalho MJ (1,3), Pires AS (1), Moura P (3),
Abrantes AM (1), Maia CJ (2), Botelho MF(1)
Introdução e objectivos: A membrana amniótica (MA) tem aplicação clínica em várias áreas, como na
regeneração de feridas/queimaduras ou na Oftalmologia. Recentemente, têm sido realizados estudos com
o objectivo de explorar a sua aplicação na fibrose e na cirrose hepática. No entanto, até agora, não foram
realizados estudos que visem a aplicação da MA na doença maligna do fígado. O objectivo deste trabalho é
identificar as proteínas da MA com potencial efeito anti-cancerígeno no carcinoma hepatocelular (CHC) e
estudar o efeito da terapia combinada destas proteínas com fármacos vulgarmente utilizados na terapia
deste tipo de cancro.
Material: As MA foram obtidas a partir de cesarianas electivas de acordo com a Comissão de Ética do
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra. As proteínas foram mecanicamente extraídas das MA,
posteriormente quantificadas (Nanodrop®) e analisadas através da técnica de electroforese 2D. Para avaliar
o efeito das proteínas no CHC quando combinadas com fármacos vulgarmente utilizados no tratamento
deste tipo de cancro, foram utilizadas três linhas celulares humanas de CHC: HuH7, HepG2 and Hep3B2.1-7.
As células foram incubadas com 1µg/µL de proteínas e com o IC50 (concentração necessária para inibir 50%
da actividade metabólica celular) de 5-Fluoracilo, Doxorrubicina, Cisplatina e Sorafenib. Após 72h, foi
realizado o ensaio de MTT para avaliar a actividade metabólica das células em estudo.
Resultados: Estabelecemos um protocolo de electroforese 2D que nos permitiu analisar o padrão das
proteínas mecanicamente isoladas. Através dos nossos resultados, verifica-se que as proteínas potenciam o
efeito anti-cancerígeno dos fármacos 5-Fluoracilo, Doxorrubicina, Cisplatina e Sorafenib.
Conclusões: No futuro, as proteínas detectadas devem ser correctamente identificadas através da
tecnologia de MALDI-TOF e compiladas numa base de dados acessível. O tratamento combinado das
proteínas da MA com fármacos convencionais parece potenciar o seu efeito.
(1) Unidade de Biofísica, CIMAGO, IBILI, Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra, Coimbra,
Portugal; (2) CICS-UBI, Universidade da Beira Interior, Covilhã, Portugal; (3) Serviço de Obstetrícia, Centro
Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal
231
P138 SERÁ QUE O BUTIRATO DE SÓDIO AFETA A CAPTAÇÃO DE 18F-FDG POR LINHAS CELULARES DE
CANCRO DO CÓLON?
Gonçalves T.J. 1,2, Pires A.S. 1,3,4,5, Encarnação J.C. 1,2, Teixo R. 1, Brito A.F. 1,4,5, Abrantes A.M. 1,4,5,
Botelho M.F. 1,4,5
Introdução: O butirato é um ácido gordo de cadeia curta produzido pela digestão de fibra dietética no
cólon. É preferencialmente utilizado pelas células deste órgão como fonte de energia. Tem sido associado
ao cancro do cólon por provocar a apoptose e diferenciação das células tumorais, contrariamente ao que
sucede nas células normais. Alguns estudos sugerem que o efeito Warburg pode explicar essa diferença.
Assim, com este trabalho, pretendeu-se determinar se o butirato interfere na captação de um análogo da
glucose radioactivamente marcado (18F-FDG) e com a hiperativação da glicólise associada ao processo
tumoral.
Métodos: As linhas celulares foram cultivadas nos meios recomendados com duas concentrações
diferentes de glicose (5 mM e 25 mM). Para a realização dos estudos de captação as células foram
incubadas com ou sem butirato, 1 ou 4 horas antes da adição do radiofármaco. A diferentes tempos foram
recolhidas e centrifugadas amostras de suspensão celular das quais se separou o pellet e o sobrenadante. A
radioatividade de ambas as frações foi quantificada e a percentagem de captação de 18F-FDG determinada.
Resultados: Quando as células C2BBe1 e WiDr foram cultivadas com a menor concentração de glicose, a
presença de butirato induziu uma diminuição da captação do radiofármaco. Com 25 mM de glicose, a
atenuação da captação após incubação com o butirato apenas foi notória na linha celular C2BBe1.
Relativamente às células LS1034, não se verificaram alterações após a incubação com o butirato,
possivelmente devido à sobreexpressão de glicoproteína-P.
Conclusão: Os resultados obtidos sugerem que o butirato (obtido da dieta) pode atenuar a captação de 18FFDG e assim interferir com o efeito Warburg, diminuindo a agressividade do tumor. Este facto verifica-se
especialmente com níveis baixos de glicose, condição que melhor mimetiza a situação clínica.
1 Unidade de Biofísica, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC), Coimbra; 2 Faculdade
de Farmácia da Universidade de Coimbra, Coimbra; 3 Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade
de Coimbra, Coimbra; 4 CIMAGO, FMUC, Coimbra; 5 IBILI, FMUC, Coimbra
232
Doença Inflamatória Intestinal
P139 PREVALÊNCIA DE DISLIPIDEMIA NA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
Fernandes S., Sousa P., Moura M., Correia L., Moura Santos P., Valente A., Rita Gonçalves A., Baldaia C.,
Velosa J.
Introdução: O risco de eventos tromboembólicos venosos na doença inflamatória intestinal (DII) é elevado
(risco relativo 2,5). Contudo, a incidência de eventos cardio e cerebrovasculares encontra-se apenas
modestamente elevada (risco relativo 1,19). Neste subgrupo, um distúrbio do perfil lipídico mediado por
citocinas pró-inflamatórias poderá desencadear um processo aterogénico acelerado. Objetivos: Determinar
a prevalência de dislipidémia na DII. Métodos: Caracterizados retrospectivamente doentes com Doença
Crohn (DC) e Colite Ulcerosa (CU) aferindo-se o perfil lipídico [colesterol total (CT), triglicéridos (Tg),
colesterol-LDL (LDL) e colesterol-HDL (HDL)], actividade endoscópica e comorbilidades [lesão renal crónica
(LRC) e alteração metabolismo glicose (AMG)]. Definiu-se dislipidémia por CT>190 mg/dl, Tg>160 mg/dl,
LDL>115 mg/dl e HDL<40/45 mg/dl (homem/mulher) e LRC e AMG por 2 avaliações de creatinina>1.0 mg/dl
e/ou glucose>100 mg/dl. Utilizaram-se as amostras dos estudos portugueses VALSIM, BECEL e ALTO-MAR
(34522 indivíduos) como grupo controlo. Resultados: Avaliaram-se 478 doentes, 282 sexo feminino (59%),
idade média 44,0 anos±16,2 anos, com DC (67,6%) e CU (32,4%). A prevalência de LRC e AMG foi 23,4% e
23,7%. Aferiram-se os valores médios CT (176,4±41,8 mg/dl), Tg (111,1±58,0 mg/dl), LDL (97,9±35,3 mg/dl)
e HDL (54,6±18,3 mg/dl). Na CU o CT e LDL foram mais elevados e os Tg mais baixos comparativamente à
DC (p<0.02). A atividade endoscópica associou-se a Tg mais elevados e LDL mais baixas. Apenas as HDL
foram significativamente inferiores comparativamente ao grupo controlo (27,3% versus 12,8%). Discussão:
Na nossa série, apesar da prevalência de dislipidémia ser elevada, não atingiu os elevados valores
reportados no grupo controlo. Contudo, a prevalência de dislipidémia-HDL foi significativamente mais
elevada. Na DII o estado pró-inflamatório associa-se a um aumento de fosfolipase A2 e diminuição da
lipoproteina lipase, ambas implicadas na diminuição dos níveis de HDL. Dado o reconhecido papel antiinflamatório e anti-aterogénico das HDL, o seu compromisso poderá ter influência na evolução da DII.
Hospital Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte
233
P140 NÍVEIS SÉRICOS E ANTICORPOS ANTI-INFLIXIMAB: APLICAÇÃO NA PRÁTICA CLÍNICA
Moleiro J*, Fidalgo C, Rosa I, Pereira da Silva J, Dias Pereira A
Introdução: A determinação de níveis séricos de infliximab ([IFX]) e de anticorpos contra o fármaco (ATI)
mostrou correlação com a resposta clínica, auxiliando as decisões terapêuticas no manejo da doença de
Crohn (DC). Objectivo: Correlacionar [IFX] em vale e pico e presença de ATI com a actividade da
DC. Material e Métodos: Dados recolhidos: idade, género, data de diagnóstico e classificação da DC,
terapêutica. Avaliação da atividade clínica (Harvey-Bradshaw), laboratorial (PCR), endoscópica (SES-CD,
Rutgeerts), imagiológica. Determinação de [IFX] e ATI por ELISA. Registaram-se os casos de necessidade de
ajuste terapêutico até 6 meses após o doseamento. Resultados: Incluíram-se 29 doentes [11 homens;
idade média 43,5±11,2 anos]. Classificação de Montreal: A1-2, A2-23, A3-4; L1-10, L2-4, L3-15; L4-4; B1-8,
B2-11, B3-10; p-11. Cirurgia prévia: 11 doentes. Duração média da terapêutica com IFX: 53±41 meses
(monoterapia em 13 doentes, combinada em 16). Todos os doentes fizeram hidrocortisona antes da
infusão. Não se registaram reações infusionais. [IFX]pico terapêutico nos 29 doentes. Não se encontrou
relação com significado estatístico entre a deteção de ATI ou [IFX]vale e a actividade da DC. 11 doentes
evidenciavam atividade. Destes, 5 tinham ATI(-)/[IFX]vale terapêutico – 2: optimização da terapêutica com
melhoria; 1: cirurgia; 1: manteve terapêutica maximizada; 1: sem DC ativa. Nos restantes 6 - 1 doente com
ATI(+)/[IFX]vale baixo: mudança de anti-TNF; 2 doentes com ATI(+)/[IFX]vale terapêutico: adição de
imunossupressão-1; em estudo-1; 3 doentes com ATI(-)/[IFX]vale baixo: submetido a incremento de IFX
com melhoria-1; incremento previsto-2. Dos 3 doentes com ATI(+), apenas 1 sob
imunossupressor. Conclusões: O número reduzido de doentes com ATI(+) e [IFX] infra-terapêutico pode
dever-se ao uso de terapêutica combinada e à administração de corticóide antes das infusões. O [IFX]pico
não pareceu ter utilidade na prática clínica. O [IFX]vale e determinação de ATI contribuíram para a
orientação dos doentes.
Serviço de Gastrenterologia do Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil, EPE
234
P141 FENÓTIPO E NECESSIDADE DE TERAPÊUTICA ANTI-TNF COMO DETERMINANTES DE RISCO DE
EXPOSIÇÃO À RADIAÇÃO NA DOENÇA DE CROHN
Coelho R. 1, Guimarães L. 2, Lopes S. 1, Magro F. 1,3,4, Macedo G. 1
Introdução e objectivos: Os doentes com Doença de Crohn (DC) são frequentemente submetidos a exames
radiológicos para diagnóstico, avaliação da actividade e resposta à terapêutica. Os dados epidemiológicos
sugerem que um exposição prolongada de dose de 50-100 mSv está associado com o aumento de risco de
cancro. Foi efectuado o cálculo da dose de radiação cumulativa (CDRC) nos doentes com diagnóstico de DC
e a sua associação com diferentes variáveis. Material: Cohort de 630 doentes com diagnóstico de DC entre
Janeiro de 1990 e Dezembro de 2013. Determinação ao longo do tempo de seguimento do número total de
exames complementares realizados por doente desde a data de diagnóstico. O CDRC foi determinado para
cada doente de acordo com o valor estabelecido em tabela de referência, na unidade millisieverts (mSv).
Resultados: Incluídos 630 doentes (314 do sexo masculino) com DC com fenótipo B1: n=263, B2: n=54 e B3:
n=313, de acordo com a classificação de Montreal. O CDRC médio foi de 41.45 (0-642,49)mSv. O CDRC
médio por doente devido a realização de tomografias computorizadas (TC) abdominais foi de 33,01mSv.
Existe uma correlação entre o CDRC e o número de TCs abdominais realizados. O aumento do tempo de
evolução da doença não se associa a um maior CDRC. Oitenta e seis doentes (13.7%) foram expostos a um
CDRC>50 mSv. Foi encontrada relação entre o CDRC médio e o fenótipo da doença: B1=27,54 mSv; B2=
34,47 mSv; B3=40.66 mSv. Um CDRC>50mSv relacionou-se com um fenótipo penetrante (40,66vs27,54
mSv; p<0.001), necessidade de anti-TNF (52.38vs33.04 mSv; p=0.003), tratamento cirúrgico (49,86vs33,87
mSv; p=0.005) e com curso crónico contínuo ou intermitente da doença vs actividade mínima após o
diagnóstico (45,56vs29,9 mSv; p=0.004). Conclusões: Os doentes com necessidade de anti-TNF,
antecedentes cirúrgicos e curso crónico da doença foram expostos a maior quantidade cumulativa de
radiação, existindo uma relação com o fenótipo mas não com a duração da doença.
1- Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar São João, Porto. 2- Serviço de Radiologia do Centro
Hospitalar São João, Porto. 3- Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. 4- MedinUP, Center for
Drug Discovery and Innovative Medicines.
235
P142 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E FENÓTIPO DA DOENÇA DE CROHN NOS IDOSOS: EXISTIRÃO DIFERENÇAS
RELATIVAMENTE AOS ADULTOS JOVENS?
Ribeiro I., Carvalho J., Amaral I., Rodrigues A., Alberto L., Silva J., Pais T., Fernandes C., Ponte A., Proença L.,
Pinho R., Fernandes S., Freitas T., Silva AP., Leite S.
Introdução: Estudos sugerem que a incidência da Doença de Crohn (DC) na população idosa tem vindo a
aumentar. No entanto, existem poucos dados no que diz respeito ás características da DC neste grupo
etário.
Objetivos: Comparar as características clínicas e o fenótipo da DC ao diagnóstico dos doentes idosos (>=60
anos) e dos adultos jovens (20-40 anos).
Material e métodos: Estudo retrospetivo de 128 doentes aleatórios com diagnóstico de DC entre 19942012. Os doentes foram divididos em dois grupos: idade ao diagnóstico de DC entre 20-40 anos (grupo
jovem–113 doentes–88,3%) e idade ao diagnóstico de DC ? 60 anos (grupo idoso-15 doentes-11,7%).
Avaliadas as características demográficas, classificação de Montréal, forma de apresentação, tabagismo,
manifestações extra-intestinais, necessidade de terapêutica com imunomoduladores/biologicos,
complicações (abcessos, sub-oclusão/oclusão, perfuração) e cirurgia. Testes estatísticos: t-student; quiquadrado; curva de kaplan-meyer
Resultados: Grupo jovem: sexo feminino–57,5%, idade média-28,7 anos(±6,2). Grupo idoso: sexo feminino–
60%; idade média-68,7 anos(±6,4). Tempo médio de seguimento: 8,8 anos(±5,6). Na apresentação clínica,
as hematoquezias foram mais frequentes no grupo idoso (33,3% vs 5,3%,p<0,001). Nenhum doente do
grupo idoso apresentava hábitos tabágicos(0% vs 35,4%, p=0.005). Ao diagnóstico, a doença do colon (L2)
foi identificada mais frequentemente nos idosos (53,3% vs 17,7%,p =0,026) e a doença perianal nos adultos
jovens (22,1% vs 0%, p=0,043). Não se encontraram diferenças quanto ao comportamento da doença nos
jovens e idosos (B1:66,6% vs 61,9%,p=0,72; B2:23% vs 26,6%,p=0,75; B3:16,8% vs 6,6%,p=0,31). Ao final do
primeiro ano de apresentação o risco de realizar tratamento cirúrgico é de 17,7% nos jovens e 14% nos
idosos. Embora doentes com idade?60 anos apresentem menos complicações(20% vs 36,2%,p=0,41) e
necessidade de imunomoduladores(46,7% vs 50%,p=0,79), estas diferenças não são estatisticamente
significativas. 21% dos jovens e nenhum doente idoso se encontra sob tratamento biológico(p=0,048).
Conclusões: O nosso estudo sugere-se que existem diferenças de fenótipo nos doentes idosos,
principalmente no que diz respeito a maior envolvimento do colon, apresentação clínica sob a forma de
hematoquezias e menor utilização de agentes biológicos.
Centro Hospitalar Vila Nova Gaia - Espinho
236
P143 TERAPÊUTICA BIOLÓGICA NA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL: 11 ANOS DE EXPERIÊNCIA
Rodrigues A, Lago P, Caetano C, Salgado M, Pedroto I
Introdução: Os inibidores do factor de necrose tumoral alfa (anti-TNF?) transformaram a forma de tratar os
doentes com doença inflamatória intestinal. Apesar de bem tolerados, exigem monitorização cuidadosa
dos efeitos adversos. Propusemo-nos a avaliar as principais intercorrências durante este período.
Material/Métodos: Avaliação retrospectiva das principais intercorrências/ efeitos adversos de 192 doentes
tratados com fármacos anti-TNF, entre 2003 e 2013.
Resultados: Sexo feminino (58%), Doença de Crohn (88%), idade média: 43 anos (20-78). A terapêutica
biológica foi iniciada em média 7 anos após o diagnóstico, sendo o infliximab, a escolha inicial em 76% dos
doentes. A terapêutica inicial foi suspensa em 32% dos doentes; em 47% dos casos por intercorrências/
efeitos adversos, em 31% por ausência/ perda de resposta, em 11% por remissão sustentada e em 11% por
iniciativa própria. Efectuado switch para outro biológico em 39% dos casos. Tempo médio de terapêutica
anti-TNF: 42 meses (2-158). Terapêutica imunomoduladora prévia ao fármaco anti-TNF: 84%. Tratamento
combinado: 78% dos casos. Reacções infusionais significativas: 13% dos doentes sob Infliximab, reacções no
local de administração: 6% dos doentes sob Adalimumab. Intercorrências infecciosas: 22% dos doentes,
destacam-se 4 casos tuberculose (miliar, pleural, ganglionar e disseminada), 3 Pneumonias, 1 abcesso
hepático, 1 espondilodiscite, 1 celulite (todas com necessidade de internamento). Alterações cutâneas (16
casos de psoríase e lesões tipo-psoriáticas, 2 eczema, 1 rosácea), alterações hematológicas (2
trombocitopenia e 1 leucopenia), alterações neurológicas (síndrome vertiginoso) e 10 neoplasias (2
carcinomas da mama, 1 da próstata, 1 do recto, 1 do canal anal e 1 basocelular, 1 oligodrendroglioma, 1
linfoma de Hodgkin do recto, 1 linfoma B cutâneo, 1 leucemia mielóide crónica).
Conclusões: Apesar de seguros, a principal causa de suspensão da terapêutica foi a ocorrência de efeitos
adversos, intercorrências infecciosas e neoplasias. Em muitas situações é difícil estabelecer o risco
atribuível à terapêutica biológica.
Centro Hospitalar do Porto - Hospital Geral Santo António
237
P144 CURVA DE APRENDIZAGEM DA CROMOENDOSCOPIA NO RASTREIO DA COLITE ULCEROSA
Freire P.*1, Figueiredo P.1, Cardoso R.1, Donato M.M.1, Ferreira M.1, Mendes S.1, Cipriano M.A.2, Silva
M.R.2, Ferreira A.M.1, Vasconcelos H.3, Portela F.1, Sofia C.1.
Introdução: À colite ulcerosa associa-se risco aumentado de cancro colo-rectal. As recomendações mais
recentes alvitram a cromoendoscopia como método preferencial de rastreio. São escassos os dados sobre a
curva de aprendizagem dessa técnica. Objectivo: Caracterizar a curva de aprendizagem da
cromoendoscopia no rastreio da colite ulcerosa. Doentes e métodos: 73 doentes com colite ulcerosa
distal/extensa com > 8 anos de evolução foram, prospectivamente, rastreados através de colonoscopia com
cromoscopia com azul de metileno e endomicroscopia confocal. Os doentes foram divididos em quartis de
acordo com a ordem de realização do exame, comparando-se a duração dos procedimentos, o número de
biopsias efectuadas, o número de neoplasias intra-epitelais detectadas e a cifra de doentes com neoplasia
intra-epitelial. Resultados: Detectaram-se 7 neoplasias intra-epitelais em 6 doentes. A duração média dos
exames foi de 61,5 ± 15,5 min e o número médio de biopsias realizadas de 4,7 ± 4,9. A duração média dos
exames, nos diferentes quartis, foi 72,2 ± 23,0, 54,2 ± 10,5, 57,5 ± 8,6 e 61,9 ± 10,4 min, respectivamente (p
= 0,022). A significância estatística dessa avaliação resultou da diferença existente entre o primeiro quartil e
os restantes (72,2 ± 23,0 vs 58,0 ± 10,2, p = 0,020), não se verificando diferenças significativas entre os
outros quartis. O número de neoplasias intra-epitelais detectadas (0,1 ± 0,2, 0,2 ± 0,5, 0,1 ± 0,2, 0,1 ± 0,3; p
= 0,871), os doentes com neoplasia intra-epitelial (1, 2, 1, 2) e o número de biopsias efectuadas (5,8 ± 5,9,
4,6 ± 5,6, 4,6 ± 4,6, 3,7 ± 3,4; p = 0,873) não foram significativamente diferentes entre os diversos
quartis. Conclusão: A curva de aprendizagem da utilização da cromoendoscopia com azul de metileno no
rastreio da colite ulcerosa envolve, essencialmente, o tempo despendido na realização do exame e é
relativamente rápida (18 exames).
1- Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra 2 - Serviço de Anatomia
Patológica do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra 3 - Serviço de Gastrenterologia do Centro
Hospitalar Leiria – Pombal
238
P145 PRÁTICAS DE VIGILÂNCIA DA PELE EM DOENTES COM DOENÇA INFLAMATÓRIA DO INTESTINO (DII)
EM PORTUGAL: RESULTADOS DE UM INQUÉRITO NACIONAL
Torres J (1), Rosa I. (2), Ferreira A (1,3), Cravo M (1), Cotter J (4), Matos L. (5), Magro F. (6), SPG e GEDII
Introdução: Evidência recente aponta para risco aumentado de cancro da pele melanoma (CPM) e não
melanoma (CPNM) na DII, sobretudo em relação com determinadas terapêuticas. A ECCO recomenda
rastreio dermatológico frequente em doentes sob imunossupressão. Objectivo: avaliar as práticas de
vigilância da pele dos gastrenterologistas portugueses. Métodos: inquérito online anónimo (22 questões),
enviado através da mailing list do GEDII e da SPG. Resultados: 70 completaram o inquérito: 30%, 34%, 16%
e 20% observa <10, 10-30, 30-50 e >50 doentes/mês. Dos questionados, 57% reconheceu um risco
aumentado de CPNM independentemente da medicação; os que observam>30 doentes/mês estavam mais
conscientes deste risco: 82vs18%, p=0.021. 83% atribuiu risco de CPNM a tiopurinas monoterapia, 40% a
antiTNF monoterapia e 82% a terapêutica combinada; apenas 24% identificou correctamente todas as
terapêuticas associadas ao CPNM. 60% negou/desconhece risco aumentado de CPM, 26% desconhece a
que medicação este risco se associa, e apenas 26% identificou todas as terapêuticas associadas ao CPM (os
que observam>30 doentes estavam melhor informados: 94%vs6% p=0.011). Dos questionados, 56% discute
o risco de cancro de pele com os doentes, 61% sabe identificar factores de risco(FR), e 76% aconselha
medidas de protecção solar. Embora 61% entenda que deve ser o dermatologista a seguir o doente com FR
dermatológico, apenas 10% dos GE envia os doentes ao Dermatologista regularmente para avaliação do
risco, 44% fá-lo raramente, e apenas 29% examina a pele dos seus doentes periodicamente. O local de
trabalho, anos de especialista, número de doentes observados/mês não influenciaram as práticas de
vigilância da pele. Conclusão: Dos questionados, 57% e 40% reconheceram o risco de CPNM e CPM,
respectivamente. Apenas 24% e 26% identificaram correctamente as medicações que podem aumentar
este risco. Os que observam mais doentes estão melhor informados. Medidas preventivas como
referenciação à Dermatologia e inspecção periódica da pele devem ser reforçadas.
(1) Serviço de Gastrenterologia, Hospital Beatriz Ângelo, Loures (2)Serviço de Gastrenterologia, IPO-Lisboa
(3) Serviço de Gastrenterologia CHAlgarve, Portimão (4)Serviço de Gastrenterologia CHAlto Ave (5)Hospital
dos Lusíadas, Presidente da SPG (6)Serviço de Gastrenterologia do Hospital S. João, Presidente do GEDII
239
P146 FACTORES PREDITIVOS DE INCAPACIDADE NA DOENÇA DE CROHN
Magalhães J. (1), Dias de Castro F. (1), Boal Carvalho P. (1), Leite S. (1), Moreira MJ. (1), Cotter J. (1,2,3)
Introdução: A evolução da doença de Crohn (DC) pode apresentar consequências físicas, psicológicas e
sociais que frequentemente comprometem a capacidade do doente realizar as suas actividades do
quotidiano. Objectivos: Avaliação dos factores preditivos de incapacidade relacionada com a DC. Material e
métodos: Um total de 55 doentes com DC, consecutivamente observados numa consulta de
Gastrenterologia, preencheram um questionário específico de avaliação de incapacidade na DII “Inflammatory Bowel Disease-Disability Score” (IBD-DS). A actividade da doença foi avaliada usando o
índice de Harvey-Bradshaw (HB). Para comparar possíveis diferenças nas médias do IBD-DS para as
diferentes variáveis clínicas recorreu-se à análise de variância (one-way ANOVA). A análise estatística foi
realizada com o SPSS 21.0, considerando-se significativo um valor de p<0,05. Resultados: Foi observada
uma diferença estatisticamente significativa no valor médio do IBD-DS nos doentes com doença inactiva vs.
doença activa (93,78±24,09 vs. 117,57±35,37, p=0,016). O estudo das variáveis clínicas revelou scores de
incapacidade significativamente superiores nos doentes do género feminino (p=0,023) e com
manifestações extraintestinais da DC (p=0,002). Doentes com incapacidade permanente ou temporária
para o trabalho por doença também apresentaram scores de incapacidade significativamente superiores
(p=0,013). Não foi observada uma diferença estatisticamente significativa entre os valores médios do IBDDS e a idade de diagnóstico (p=0,109), localização (p=0,898) e comportamento da doença (p=0,518),
antecedentes de hospitalização (p=0,609) ou cirurgia (p=0,052), bem como a presença de comorbilidades
(p=0,406). Conclusão: Doentes com doença activa, do género feminino e com manifestações
extraintestinais da doença apresentaram scores de incapacidade significativamente superiores. Estes
devem ser atempadamente valorizados para que se possam implementar medidas que possibilitem a
redução da incapacidade relacionada com a doença de Crohn.
(1)Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar do Alto Ave, Guimarães, Portugal;(2)Instituto de
Investigação em Ciências da Vida e da Saúde, Universidade do Minho, Braga/Guimarães,
Portugal;(3)Laboratório Associado ICVS/3B’s, Braga/Guimarães, Portugal
240
P147 SATISFAÇÃO E CONSIDERAÇÕES SOBRE A TERAPÊUTICA ANTI-TNF ALFA NA DOENÇA DE CROHN: A
PERSPETIVA DO DOENTE
Fernandes C., Pais T., Ribeiro I., Silva J., Ponte A., Pinho R., Silva AP., Rodrigues A., Proença L., Alberto L.,
Carvalho J.
Introdução: Até a data poucos estudos avaliaram a perspetiva do doente em relação a terapêutica anti-TNF
alfa, nomeadamente sobre a importância de uma terapêutica finita. Objetivo: avaliar a satisfação do
doente em relação ao esquema de administração da terapêutica anti-TNF alfa e comparar com regime
alternativo; avaliar a importância de uma eventual terapêutica finita. Materiais: Indíviduos com doença de
Crohn sob terapêutica anti-TNF alfa (infliximab e adalimumab) durante 2013. Questionário telefónico foi
realizado por um único operador (CF) e transmitido que o mesmo carecia de qualquer importância
individual. Avaliado: 1) efeito da terapêutica anti-TNF alfa na atividade laboral 2) satisfação em relação
esquema de administração e comparação com regime alternativo; 3) importância de uma terapêutica
finita. Resultados: Considerados 43 doentes, dos quais 38 concordaram em responder (55,3% feminino,
idade média 38.3 anos); 1) grupo infliximab: 21 doentes (idade média 40,4 anos, 57,1% masculino); followup médio 21 meses; 57,1% dos doentes com emprego, dos quais 58,3% perdem dias de trabalho para
cumprir terapêutica; a perceção do efeito benéfico da terapêutica foi classificada com 8,4 pontos [0-10] e o
conforto do esquema de administração em 8,1 [0-10]. No entanto 52,7% dos pacientes prefeririam
esquema de administração alternativo; 2) grupo adalimumab: 17 doentes (idade média 35,6 anos, 70,6%
feminino); follow-up médio 13,0 meses; 47,1% estavam empregados, não tendo a terapêutica qualquer
influencia na atividade laboral; efeito benéfico classificado em 8,6 pontos [0-10] e o conforto da
administração em 7,6 [0-10]; 35,3% prefeririam trocar esquema terapêutico; 3) a hipótese duma
terapêutica finita foi considerada como altamente desejável na nossa amostra (total 8,3; grupo infliximab
8,3; grupo adalimumab 8,4 [0-10]). 47,3% dos doentes admitem receio em relação a efeitos adversos da
terapêutica. Conclusão: Na nossa amostra os doentes estão globalmente satisfeitos com a sua terapêutica
anti-TNF alfa e consideram a possibilidade duma terapêutica finita como muito importante.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar Vila Nova Gaia/Espinho
241
P148 DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA POR BALÃO NA DOENÇA DE CROHN : O IMPACTO REAL NA EVOLUÇÃO
CLÍNICA DA DOENÇA
Lopes S., Andrade P., Rodrigues-Pinto E., Vilas-Boas F., Magro F., Macedo G.
Introdução e objectivos: A recorrência endoscópica após cirurgia na doença de Crohn (DC) é elevada; 50%
dos doentes necessitam de segunda cirurgia. A dilatação endoscópica por balão (DEB) é uma alternativa à
cirurgia, mas os dados relativos à segurança e eficácia, bem como factores associados à necessidade de
dilatação são limitados. Determinar a eficácia e segurança da DEB nos doentes com DC com estenose da
anastomose e avaliar os factores associados à necessidade de dilatação. Métodos: Estudo transversal dos
doentes com DC submetidos previamente a ilecolectomia (estenose/abcesso) propostos para reavaliação
endoscópica e eventual dilatação entre março/2010 e fevereiro/2014. Sucesso da DEB definiu-se como
passagem do endoscópio para o íleo após dilatação. Resultados: Avaliação endoscópica de 100 doentes
(52% do sexo feminino) com uma idade média de 44±13anos que foram seguidos durante uma mediana de
12 meses. Trinta e oito por cento dos doentes tinham estenose da anastomose, dos quais 34 foram
dilatados (taxa de sucesso – 89.5%), não tendo sido registada nenhuma complicação. Trinta e dois doentes
tinham um score de Rutgeerts ?2. Vinte doentes necessitaram de segunda dilatação, em mediana 11 meses
depois da primeira. O sucesso da dilatação evitou a necessidade de cirurgia após dilatação (3.2% vs 50%,
p=0.014; OR 0.094 [IC95% 0.020 - 0.447]). Os doentes com doença perianal, tabagismo activo e com
sintomas oclusivos necessitaram de dilatação mais cedo após a primeira cirurgia (p=0.042, p=0.003 e
p=0.019, respectivamente). Os doentes sob terapêutica com imunomoduladores tiveram menor
necessidade de serem dilatados (23.4% vs 52.8%, p=0.003) e foram dilatados mais tarde (7161±3158 vs
4030±648, p<0.001). Conclusões: A DEB é um procedimento seguro e eficaz, que permite evitar a
necessidade de cirurgia na maioria dos doentes. Doença perianal, tabagismo activo, presença de sintomas
oclusivos e ausência de terapêutica com imunomoduladores associam-se a necessidade de dilatação mais
precoce.
Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar São João
242
P149 NÍVEIS SÉRICOS E ANTICORPOS ANTI-INFLIXIMAB: SERÃO ÚTEIS NA PRÁTICA CLÍNICA?
Patrícia Sousa,P., Fernandes,S., Moura,C.M., Baldaia,C., Gonçalves,A.R., Valente,A., Santos,P.M., Correia,L.,
Serejo, F., Velosa, J.
Introdução: O Infliximab demonstrou ser eficaz na indução e manutenção de resposta na Doença de Crohn
(DC) e Colite Ulcerosa (CU). Contudo, nem todos os doentes respondem à terapêutica e alguns
respondedores iniciais perdem a resposta ao longo do tempo. A presença de níveis séricos baixos e
anticorpos anti-Infliximab foram associados à perda de resposta.
Objetivos: Avaliar a utilidade do doseamento de níveis e anticorpos anti-Infliximab na orientação
terapêutica de doentes com DC e CU.
Métodos: Avaliação retrospectiva do processo clínico de doentes com DC e CU sob terapêutica com
Infliximab em seguimento hospitalar. Foram seleccionados doentes com actividade clínica e com
doseamento de níveis séricos e de anticorpos anti-Infliximab. Os doseamentos são feitos por ensaios
imunoenzimáticos (Lisa-Tracker, Theranostic, Theradiag ®).
Resultados: Dos 109 doentes sob infliximab foram incluídos 42 (25 sexo feminino, idade média 44 + 13.2
anos) com DC (N=36) e CU (6). O tempo médio de terapêutica com Infliximab foi de 48 meses. 27 doentes
(64,3%) estavam sob terapêutica combinada com azatioprina. 9 doentes já haviam sido submetidos a
cirurgia prévia.
Foram detectados níveis sub-terapêuticos(0.01-1.5) em 15 doentes (35,7%) e anticorpos (5-240) em 11
(26,2%). Dos 17 doentes (40.5%) com avaliação endoscópica nesta data, 5 mantinham actividade apesar de
níveis séricos terapêuticos e ausência de anticorpos. 72.7.% dos doentes em que foram detectados
anticorpos anti-infliximab estavam sob terapêutica combinada.
A avaliação dos dados levou ao ajuste da posologia de Infliximab em 12 doentes (28,6%), à suspensão em 7
(16.7%) e inicio de metotrexato em 2 (4.8%). Dos que suspenderam foi feito switch para adalimumab em 6
doentes (14,3%) e um iniciou metotrexato.
Conclusão: Na nossa série, o doseamento de níveis séricos e anticorpos anti-Infliximab forneceu
informação relevante, permitindo um ajuste terapêutico em 50.1% dos doentes. Esta informação poderá
permitir, em doentes seleccionados, uma optimização da terapêutica biológica.
Serviço de Gastrenterologia e Hepatologia do Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte,
Lisboa
243
P150 RESULTADOS A LONGO PRAZO DA AZATIOPRINA NA DOENÇA DE CROHN: EXPERIÊNCIA DE UM
CENTRO TERCIÁRIO
Santos-Antunes J;, Magro F;, Rodrigues-Pinto E;, Vilas-Boas F;, Coelho R;, Ribeiro OS;, Lopes S;, Macedo G
Introdução e Objectivos: A Azatioprina é um fármaco de grande importância no tratamento da doença de
Crohn. Embora a sua eficácia tenha sido demonstrada em vários estudos, os dados acerca do seu uso na
vida real são escassos. O nosso objetivo foi avaliar a evolução dos doentes com doença de Crohn sob
azatioprina na prática clínica diária. Métodos: Doentes com doença de Crohn sob azatioprina seguidos na
nossa consulta com um follow-up máximo de 21 anos foram incluídos no estudo, sendo alocados num de
quatro grupos; dois grupos incluíam doentes sob terapêutica com azatioprina para prevenção de
recorrência pós-operatória e por doença corticodependente; um terceiro grupo incluiu pacientes que
necessitaram de terapêutica combinada com infliximab e um quarto grupo formado por pacientes que não
toleraram azatioprina. Resultados: Um total de 221 pacientes foram incluídos, 180 por corticodependência
(64 dos quais necessitam de tratamento adicional com infliximab) e 41 para prevenção da recorrência pósoperatória. A remissão livre de esteróides foi obtida em 48%. A imunossupressão nos corticodependentes
diminuiu o número de doentes que necessitaram de internamento (64%vs36% antes e após azatioprina,
p<0,001), mas não as taxas de cirurgia. A azatioprina no pós-operatório foi eficaz na diminuição de
internamentos. A adição de infliximab diminuiu o número de doentes hospitalizados (p=0,009) e as taxas de
hospitalização por pessoa por ano (0.23vs0.07 antes e após infliximab, p<0,001), mas não teve efeito nas
taxas de cirurgia por pessoa por ano. Sessenta pacientes (23%) apresentaram efeitos adversos com
azatioprina, 39 requerendo descontinuação do fármaco. Conclusões : Neste estudo da vida real, a
azatioprina teve um efeito poupador de esteróides a longo prazo e diminuiu as hospitalizações. A sua
combinação com infliximab reduziu os internamentos, mas não diminuiu as taxas de cirurgia.
Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar S. João, Porto
244
P151 COLITE ULCEROSA: IMPACTO DA IDADE NA HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
Cúrdia Gonçalves T., Dias de Castro F., Firmino Machado J., Moreira M.J., Rosa B., Cotter J.
Introdução/Objetivo: A colite ulcerosa (CU) é uma patologia com uma reconhecida heterogeneidade
fenotípica. Alguns estudos têm sugerido que as características e história natural da doença poderão ser
influenciadas pela idade no momento do diagnóstico. O objetivo deste trabalho foi comparar as
características dos doentes, da doença e do tratamento entre doentes com CU diagnosticada em duas
faixas etárias distintas.
Material: Estudo retrospetivo que incluiu 310 doentes com CU, divididos em dois grupos: doentes
diagnosticados até aos 40 anos de idade e doentes diagnosticados após os 40 anos de idade. Em cada um
dos grupos foram analisadas características dos doentes (género, história familiar, tabagismo), da doença
(curso clínico, extensão, necessidade de internamento, manifestações extra-intestinais), e do tratamento
(aminossalicilatos orais, corticoterapia sistémica ou terapêutica imunomoduladora). Para a análise
estatística recorreu-se ao SPSSv20.0.
Resultados: Dos doentes analisados, 207 tiveram diagnóstico de CU estabelecido antes dos 40 anos (43,5%
do sexo masculino; idade média de diagnóstico 29,4±6,9 anos) e 103 com CU identificada após essa idade
(61,2% do sexo masculino; idade média no momento do diagnóstico 51,8±8,1 anos). No grupo em que o
diagnóstico foi feito até aos 40 anos foi significativamente mais frequente o sexo feminino (p=0.004), o uso
de aminossalicilatos orais (p=0.034), corticoterapia sistémica (p=0.002) e imunomoduladores (p=0.017).
Relativamente ao curso clínico da doença, os doentes com diagnóstico antes dos 40 anos apresentaram
mais frequentemente sintomas crónicos intermitentes (p=0.004) e necessidade de internamento (p=0.001).
Não foram detetadas diferenças entre a extensão da doença, história familiar, tabagismo ou manifestações
extra-intestinais entre os dois grupos.
Conclusões: A colite ulcerosa, quando diagnosticada em adolescentes ou jovens adultos, tende a
apresentar um fenótipo mais agressivo, com uma maior frequência de internamentos e sintomas crónicos
intermitentes, bem como uma maior necessidade de corticoterapia sistémica ou terapêutica
imunomoduladora. Este facto poderá ter implicações no planeamento precoce de estratégias terapêuticas
futuras.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar do Alto Ave - Guimarães
245
P152 INFEÇÃO POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE EM DOENTES INTERNADOS POR COLITE ULCEROSA
AGUDIZADA: INCIDÊNCIA, FATORES DE RISCO E PROGNÓSTICO
Alves A.R.(1), Cardoso R.(1), Elvas L.(1), Freire P.(1), Mendes S.(1), Ferreira M.(1), Portela F.(1), Sofia C.(1)
Introdução: A Colite Ulcerosa (CU) constitui um fator de risco para infeção por Clostridium difficile (ICD),
que pode estar associado a agudização da doença e alterar o prognóstico. Está recomendada a sua exclusão
num episódio de agudização de CU. Objetivos: Determinar a incidência, fatores de risco e impacto no
prognóstico da ICD em doentes internados por CU agudizada. Doentes e Métodos: Estudo retrospetivo dos
internamentos por CU agudizada numa enfermaria de Gastrenterologia num período de 5 anos. Recolhidos
dados demográficos, clínicos, analíticos, endoscópicos e seguimento. Resultados: Incluídos 94 doentes,
correspondentes a 140 internamentos. Média etária 47,0±17,8 anos, 56,6% homens, 14,0±10,9 dias de
internamento. Diagnosticados 14 casos de ICD, representando uma incidência de 10% dos internamentos e
14,9% dos doentes. Terapêutica na admissão: 5-ASA oral em 84,6% dos casos, azatioprina em 35,6%,
corticóides em 34,6%, 5-ASA tópico em 29,8%, infliximab em 5,8% e ciclosporina em 1%. Verificada
tendência para maior incidência de ICD nos internados sob infliximab (33,3% nos medicados versus 8,2%
nos não medicados; p=0,051). Doentes com ICD apresentaram valores mais baixos de albumina na
admissão (3,0 versus 3,7g/dl; p=0,018). A taxa de colectomia no internamento foi superior no grupo com
ICD (14,3% versus 1,6%; p=0,007). Aos 6 meses de follow-up a taxa de colectomia foi semelhante entre os
dois grupos (14,3 versus 13,0%; p=0,786). As taxas de re-internamento e mortalidade aos 6 meses foram
semelhantes. Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre os doentes com e sem ICD
na idade, sexo, tempo de internamento, extensão da doença e toma recente de corticóides ou
antibióticos. Conclusões: A incidência de ICD nos doentes internados com CU agudizada é significativa. No
grupo com ICD, os níveis séricos de albumina foram inferiores, a taxa de colectomia no internamento é
mais elevada e tende a haver maior proporção de doentes sob infliximab.
1) Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
246
P153 RECORRÊNCIA ENDOSCÓPICA APÓS ILEOCOLECTOMIA NA DOENÇA DE CROHN
Lopes S., Andrade P., Rodrigues-Pinto E., Vilas-Boas F., Magro F., Macedo G.
Introdução e objectivos: A recorrência endoscópica após cirurgia na doença de Crohn (DC) é elevada, com
importante valor prognóstico. O objectivo foi avaliar a recorrência endoscópica após ileocolectomia e
determinar factores de prognóstico no momento da colonoscopia. Métodos: Estudo transversal dos
doentes com DC previamente submetidos a ilecolectomia propostos para reavaliação endoscópica entre
março/2010 e fevereiro/2014. Definiu-se recorrência endoscópica como um score Rutgeerts?2. Resultados:
Dos 100 doentes propostos para colonoscopia, 32% apresentavam critérios endoscópicos de recorrência
(11 diagnosticados após dilatação da anastomose e passagem para o neoíleo), que se associou
significativamente a valores mais elevados de calprotectina (410.5±401µg/g vs 78.7±100.4µg/g, p<0.001) e
lactoferrina fecais (38.6±43.2µg/g vs 8.3±18.4µg/g, p<0.001), sem correlação com valores de proteína Creactiva (PCR)(p=0.113). Estes doentes intensificaram mais frequentemente a terapêutica após a
colonoscopia índex (25% vs 6%, p=0.009) e necessitaram de mais ciclos de corticoterapia (21.9% vs 3%,
p=0.003) durante o seguimento (mediana de 12 meses). Dos doentes com recorrência que alteraram a
terapêutica, nenhum necessitou de cirurgia (0% vs 4.2%, p=0.444); não houve diferenças na necessidade de
corticoterapia (37.5% vs 16.7%, p=0.235) durante o seguimento relativamente aos que não intensificaram a
terapêutica. Todos os doentes com recorrência endoscópica na altura da colonoscopia índex encontram-se
actualmente em remissão clínica, sendo a albumina actual de 42±4.9g/dL e a PCR mediana de 3.4mg/dL;
dezoito (56%) destes doentes estão a fazer terapêutica com biológico. Conclusões: A avaliação endoscópica
no pós-operatório permitiu o diagnóstico de recidiva subclínica num terço dos doentes. Valores elevados
de calprotectina e a lactoferrina fecais associaram-se de forma significativa a recorrência endoscópica, nao
se verificando associação com os valores da PCR. A determinação da recidiva da doença permite
optimizar/intensificar a terapêutica e dessa forma tentar influenciar o prognóstico.
Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar São João
247
P154 ADALIMUMAB NO TRATAMENTO DA DOENÇA DE CROHN ABDOMINAL: EFICÁCIA NA PRÁTICA CLÍNICA
Carvalho D., Bernardes C., Russo P., Saiote J., Ramos J.
Introdução e objectivos: O Adalimumab (ADA) está aprovado para a indução e manutenção da remissão da
DC. Pretende-se avaliar a eficácia na prática clínica do ADA no tratamento da DC abdominal. Métodos:
Estudo retrospectivo da evolução da DC durante primeiro ano de tratamento com ADA. Resultados:
Tratados 58d, 65,5% mulheres, com idade média 38 anos (19-71), 48,3% fumadores e 29,3% ex-fumadores;
doença L1- 19 d, L2-11 d, L3-25 d e L4-3 d (classificação Montreal). Doença perianal (DPA) em 29d, fístulas
entero-cutâneas (FEC) em 2d. Treze com manifestações extra-intestinais: 10-patologia osteo-articular, 4eritema nodoso. Tratamento prévio: 34d corticosteroides, 33d azatioprina/6-mercaptopurina e 25d
infliximab operados 26 (44,8%). Indicação para tratamento: 27d (46,5%) corticodependência, 24d (41,4%)
DPA, 5d (8,7%) corticorresistência, e 2d (3,4%) FEC. Excluíram-se 3d que iniciaram tratamento noutra
instituição e 26 por DAP ou FEC como indicação (não aplicabilidade do índice de Harvey-Bradshaw (IHB)).
Na semana 0 4/29 d apresentavam IHB menor 5, 14/29 IHB 5-7 e 11/29 IHB 8-16; 19 medicados com
azatioprina/6-mercaptopurina e 13 com corticóides.À 4ª semana: resposta em 23/29d;remissão 16/29d; 2
suspenderam tratamento, 1 por cirurgia, 1 por hipersensibilidade. À 8ª semana: resposta em 25/27d;
remissão em 20/27d. À 52 ª semana: 17 concluíram o período de tratamento (intensificação da dose em 3);
15 d tinham IHB inferior a 5; 2 entre 5-7. Nenhum estava medicado com corticóide; 9 mantinham
azatioprina/6-mercaptopurina. Ocorrerem 3 reações dermatológicas e 1 vasculite leucocitoclástica. Oito
interromperam o tratamento antes do período em estudo: 6 por não resposta/perda de resposta (operados
-4) ; infecção – 1; vasculite leucocitoclástica-1. Perdeu-se o seguimento de 1 e 1 não ainda perfez 1 ano de
tratamento. Conclusão: O ADA foi seguro e eficaz, na indução e manutenção da remissão da DC abdominal,
como um taxa de resposta de 86 % à 8ª semana e 58% à 52ª.
Serviço de Gastrenterologia, CHLC - Hospital Santo António dos Capuchos
248
P155 ENTERO-TC: UMA FERRAMENTA ÚTIL NA AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE INFLAMATÓRIA DA DOENÇA
CROHN
Campos S., Oliveira A., Figueiredo P., Portela F., Sofia C.
INTRODUÇÃO: Apesar da avaliação da atividade inflamatória ser crucial para a orientação terapêutica dos
doentes com Doença Crohn (DC), não existe, até à data, um método preferencial para definir doença ativa,
sobretudo a nível do intestino delgado. Nesta localização, a avaliação radiológica por enteroTC/enteroRM
assume uma relevância particular. Dada a difícil acessibilidade à RM, a TC mantém-se o exame radiológico
mais rotineiramente utilizado. O objetivo deste estudo consistiu em determinar o papel da enteroTC na
avaliação da atividade da DC. MATERIAL&METÓDOS: Estudo retrospetivo, incluindo todos os doentes com
diagnóstico de DC do intestino delgado seguidos numa unidade hospitalar, submetidos a enteroTC no
período de tempo compreendido entre Janeiro 2010 - Julho 2013. Avaliação das características
epidemiológicas, clínicas, laboratoriais (hemoglobina, plaquetas, albumina, PCR) e imagiológicas
(espessamento e estratificação parietais, alterações mesentéricas, derrame peritoneal e complicações –
fístulas, abcessos e estenoses) e correlação entre os parâmetros clinico-laboratoriais e os achados
radiológicos na enteroTC. RESULTADOS: No período de tempo estudado, 94 doentes com DC delgado
foram submetidos a enteroTC: 60,6% sexo feminino; idade média 38,7 anos (16-78 anos); duração média da
doença de 6,5 anos; classificação Montreal – A2-77,3%, B1-59,6%, L1-62,8%, perianal-9,6%. A presença de
espessamento da parede do intestino delgado correlacionou-se significativamente com a atividade
inflamatória laboratorial medida por PCR (p=0,003), bem como com a presença de sintomatologia
(p=0,0029). O sinal do pente correlacionou-se significativamente com a atividade inflamatória laboratorial
(p=0,002). Nos doentes com DC ativa, os achados da enteroTC conduziram a uma alteração da terapêutica
em 51,3% dos casos. CONCLUSÃO: A enteroTC constitui uma ferramenta imagiológica útil na avaliação da
atividade da DC. Achados radiológicos como o espessamento da parede do intestino delgado e/ou o sinal
do pente podem ajudar a definir DC em fase ativa e a orientar estes doentes para esquemas terapêuticos
mais agressivos.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar Universitário de Coimbra
249
P156 MONITORIZAÇÃO DE SINAIS VITAIS DURANTE A ADMINISTRAÇÃO DE INFLIXIMAB – QUAL A SUA
UTILIDADE?
Branquinho D., Freire P., Mendes S., Ferreira A.M., Ferreira M., Portela F., Sofia C.
Introdução: A medição seriada dos sinais vitais durante as perfusões de Infliximab está protocolada em
quase todos os centros. Apesar de inóquo, este procedimento é moroso e sobrecarrega os profissionais de
saúde. Numa era em que cada vez mais doentes são propostos para terapêutica biológica, interessa
perceber a capacidade desta prática em prever e identificar a ocorrência de reacções adversas.
Objectivos: Avaliar a utilidade da medição repetida de sinais vitais durante as administrações de Infliximab.
Métodos: Entre Janeiro e Dezembro de 2013, foram registados os sinais vitais (frequência cardíaca – FC,
tensão arterial sistólica – TAS, temperatura, saturação periférica de oxigénio - SpO2) e documentadas as
reacções ocorridas durante a administração de Infliximab.
Resultados: Administraram-se 593 perfusões a 95 doentes (6,24±1,31 por doente – Idade média: 38,8±14,2
anos; Sexo: feminino – 56, masculino – 39; D. Crohn – 66, Colite Ulcerosa – 29). Ocorreram 13 reacções
adversas (2,2%) em 6 doentes, 2 delas graves com broncospasmo e angioedema.
Comparando os sinais vitais basais nas perfusões em que houve reacção com as que decorreram sem
incidentes, não são evidentes diferenças relevantes (FC: 78 vs 81/min, p= 0,23; TAS: 106 vs 109 mmHg,
p=0,12; Temp: 35,9 vs 36,1ºC, p=0,68 ; SpO2: 98% vs 99%, p=0,42).
Os sinais vitais medidos previamente às reacções quando comparados com os objectivados durante a
reacção foram também semelhantes, excepto durante as duas reacções graves, nas quais houve aumento
da FC (67 para 110/min e 86 para 112/min) e queda da SpO2 num deles (97% para 85%), mantendo-se
ambos com TAS e temperatura estáveis.
Conclusões: A monitorização protocolada dos sinais vitais durante as perfusões de Infliximab não foi capaz
de prever a ocorrência ou identificar doentes em maior risco de reacções adversas, desempenhando, no
entanto, um papel na avaliação da gravidade das referidas reacções.
Serviço de Gastroenterologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
250
P157 ABCESSOS INTRA-ABDOMINAIS NA DOENÇA DE CROHN: UMA ANÁLISE RETROSPETIVA.
Araújo T.*, Lago P.*, Rocha A.**, Salgado M.*, Caetano C.*, Pedroto I.*
Introdução: o desenvolvimento de abcessos intra-abdominais espontâneos (AIAE) é uma complicação grave
da doença de Crohn (DC). Este trabalho teve como objectivo caracterizar uma série de doentes com DC
complicada de AIAE.
Métodos: análise retrospetiva de 27 doentes consecutivos internados de 1 de Janeiro de 1998 a 31 de
Dezembro de 2013, por DC complicada por AIAE.
Resultados: sexo masculino (77,8%), idade média: 38,3 anos; principal localização DC: L1 44,4% e L3 44,4%.
Doença perianal presente em 18,5% dos doentes. O abcesso foi manifestação inicial da DC em 11 doentes
(40,7 %). Comportamento DC (n=16): B1 (n=1; 6,2%), B2 (n=7; 43,8%), B3 (n=8; 50%). Terapêutica médica
DC (n=16): corticoterapia (37,5%), 5-ASA (31,2%), imunossupressores e/ou anti-TNF (18,8%); sem
terapêutica (12,5%).
Principais localizações do abcesso: fossa íliaca direita 48,1% (n=13), interansas 33,3% (n=9) e psoas 11,1%
(n=3). Tamanho médio: 5,42 cm (1,6-11 cm). Antibioterapia isolada - 17 doentes (63%); antibioterapia
associada a drenagem percutânea – 10 doentes (37%); necessidade de tratamento cirúrgico durante o
internamento (resposta parcial à terapia conservadora): 12 doentes (44,4%) (8 doentes após antibioterapia
isolada e 4 após antibioterapia e drenagem percutânea); necessidade de estoma num doente. Média de
internamento: 30,7 dias (6-108).
Tempo médio de seguimento após internamento: 74 meses (6-192) , com recorrência do abcesso num
doente (antibioterapia isolada). No período de seguimento, dos doentes submetidos a tratamento
conservador, e sem recidiva do abcesso, nove foram submetidos a cirurgia de resseção ileo-cecal e um a
enterectomia.
Atualmente onze doentes encontram-se sob terapia anti-TNF, em 3 deles combinada com tiopurina.
Conclusão: o abcesso intrabdominal é uma complicação com elevada morbilidade, podendo ser a forma de
apresentação da DC. Associa-se a taxa elevada de cirurgia durante o episódio agudo e período de
seguimento, bem como necessidade aumentada de terapêutica anti-TNF.
* – Serviço de Gastrenterologia, Hospital Santo António, Centro Hospitalar do Porto ** - Serviço de Cirurgia
Geral, Unidade 1 - Hospital Santo António, Centro Hospitalar do Porto
251
P158 FÍSTULAS ENTERO-VESICAIS NOS DOENTES COM DOENÇA DE CROHN: O SUCESSO DA ABORDAGEM
CIRÚRGICA
Coelho R. 1 , Gonçalves A.2, Lopes S.1, Magro F.1,3,4, Macedo G.1
Introdução e objectivos: as fístulas entero-vesicais (FEV) são uma complicação relativamente rara da
Doença de Crohn (DC) com uma incidência estimada de cerca de 2% em algumas series. Material: estudo
restrospectivo de 630 doentes seguidos na consulta de Doença Inflamatória Intestinal (DII) num centro de
referência terciário entre Janeiro de 1997 e Dezembro de 2013, com diagnóstico imagiológico ou cirúrgico
de FEV. Resultados: foram identificados 19 doentes com diagnóstico de FEV. A maioria apresentava doença
ileal n=11 (58 %) com um valor mediano de idade ao diagnóstico de 29 (P25-75: 20-38) anos. Dos 19
doentes, 13 apresentavam hábitos tabágicos. Os sintomas mais frequentes ao diagnóstico foram os
relacionados com infecções do trato urinário de repetição, na presença ou não de pneumatúria. Aquando
do diagnóstico de FEV, 10 dos 19 doentes encontravam-se medicados com messalazina e 7 com
azatioprina. Em 7/19 doentes o diagnóstico foi realizado por tomografia computorizada abdomino-pélvica,
sendo o tempo mediano entre o diagnóstico de DII e FEV de 6 (P25-75: 0,5-48,5) meses. A cirurgia foi o
tratamento de eleição em todos os doentes com resseção do segmento afectado, sendo a ilecolectomia
direita o procedimento cirúrgico mais frequente (11/19, 58%). O período de tempo mediano entre o
diagnóstico e o tratamento cirúrgico foi de 3.0 (p25-p75: 0-8,0) meses. Na série descrita nenhum doente
apresentou recorrência de FEV ou de doença. Atualmente, 68,4 % dos doentes encontram-se medicados
com azatioprina. Conclusão: As FEV são complicações pouco frequentes, sendo a incidência nesta serie de
3.1%. O tratamento de eleição foi cirúrgico em todos os doentes, sem recorrência imediata ou a longo
prazo.
1- Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar de São João, Porto. 2- Serviço de Cirurgia Geral do
Centro Hospitalar de São João, Porto. 3- Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. 4- MedinUP,
Center for Drug Discovery and Innovative Medicines
252
P159 TERAPÊUTICA ANTI-TNFALFA NA DOENÇA INTESTINAL INFLAMATÓRIA – PERFIL DE SEGURANÇA EM
INDIVÍDUOS COM MAIS DE 60 ANOS
Bernardes C., Carvalho D., Russo P., Saiote J., Ramos J.
Introdução: Infliximab (IFX) e Adalimumab (ADA) são antagonistas do TNFalfa, citocina importante na
regulação imunológica e na defesa contra infecções e neoplasias. O envelhecimento poderá estar associado
a alterações do sistema imunitário, pelo que indivíduos idosos poderão ter maior susceptibilidade para
eventos adversos (EA). São limitados os dados de segurança da terapêutica anti-TNFalfa neste grupo etário.
Objectivo: Caracterizar os EA em indivíduos com Doença Intestinal Inflamatória (DII) e idade superior a 60
anos tratados com anti-TNFalfa. Materiais e Métodos: Estudo retrospectivo descritivo dos indivíduos com
DII, tratados com anti-TNFalfa entre 2000 e 2013, baseado nos processos clínicos. Resultados: 23 doentes
(14 mulheres), 12 com Colite Ulcerosa, 11 com Doença de Crohn, fizeram anti-TNFalfa acima dos 60 anos.
22 doentes fizeram terapêutica com IFX e 7 com Adalimumab (6 após switch de IFX). O período médio de
terapêutica foi 5 anos. Ocorreu pelo menos um EA em 21 doentes (91%), tendo-se registado um total 93 EA
(0,8 EA/doente/ano): 73 sob terapêutica com IFX e 20 sob ADA. Os eventos mais frequentes foram
infecções (n=50, em 16 doentes), episódios de doença do soro-like (n=16; 7 doentes) e reacções infusionais
(n=14; 4 doentes). A associação com o anti-TNFalfa foi considerada possível em 26%, provável em 11% e
definitiva em 23% dos EA. Apenas 17 dos 94 EA foram graves (14 destes com associação pelo menos
possível com o anti-TNFalfa). Em 9 casos o EA obrigou à suspensão definitiva/switch do anti-TNFalfa e 10
eventos motivaram internamento hospitalar. O EA resultou em sequela física/doença evolutiva em apenas
1 caso com associação provável com o anti-TNFalfa. Não se registaram mortes nem tuberculose pulmonar.
Conclusão: A taxa anual de EA associados à terapêutica anti-TNFalfa foi baixa nos indivíduos com mais de
60 anos. O espectro e gravidade de eventos foi semelhante aos descritos em indivíduos mais jovens.
Hospital de Sto António dos Capuchos, Centro Hospitalar de Lisboa Central
253
P160 VARIAÇÃO DO IMC NOS DOENTES TRATADOS COM INFLIXIMAB
Branquinho D., Freire P., Mendes S., Ferreira A.M., Ferreira M., Portela F., Sofia C.
Introdução: Alguns doentes com Doença Inflamatória Intestinal (DII) apresentam carências nutricionais e a
desnutrição é relativamente frequente. Estão descritas várias formas de avaliar a resposta ao Infliximab
(IFX). No entanto, a avaliação do estado nutricional, através do Índice de Massa Corporal (IMC), é
raramente utilizada com este fim.
Objectivos: Avaliar a relação entre a evolução do IMC e resposta clínica em doentes sob terapêutica com
Infliximab.
Métodos: Incluiram-se doentes com DII sob terapêutica biológica há pelo menos 1 ano. Avaliado o IMC
antes de iniciar IFX, após indução e após 1 e 3 anos de terapêutica. Resposta ao IFX avaliada com base em
critérios clínicos e analíticos.
Resultados: Acompanhados 62 doentes (idade média: 37,3±13,8 anos; sexo: feminino – 44, masculino – 21;
D. Crohn – 45, Colite Ulcerosa – 19) com IMC inicial médio de 21,4±3,07 (10 doentes desnutridos - 16,1%; 8
com excesso de peso - 12,9%). Após a indução, o IMC não variou significativamente, já um ano depois,
verificou-se um aumento importante (22,7; p=0,049). Esta tendência acentuou-se com a manutenção da
terapêutica por mais dois anos (22,8; p=0,026), sendo que apenas 2 doentes (3,2%) mantiveram IMC<18,5,
enquanto que 16 doentes passaram para IMC>25 (25,8%).
O IMC dos doentes em remissão prolongada aumentou significativamente, em contraste com aqueles que
apresentaram actividade clínica, nos quais houve diminuição (+1,81 vs -0,96, p=0,012). Este aumento foi
maior nos com IMC inicial <18,5 (p=0,032), assim como nos do sexo masculino e sem envolvimento do
intestino delgado, mas nestes sem significado estatístico. Outros factores como idade, duração da doença
ou medicação concomitante não mostraram associação significativa.
Conclusões: A terapêutica com Infliximab mostrou estar fortemente associada à melhoria do estado
nutricional nos doentes que respondem ao tratamento. Os doentes com IMC inicial mais baixo são aqueles
em que a associação é mais evidente.
Serviço de Gastroenterologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
254
Pâncreas e Vias Biliares
P161 DOR ABDOMINAL E HEMATOQUÉZIAS – UMA APRESENTAÇÃO INCOMUM DE ILEUS BILIAR
Fernandes S., Noronha Ferreira C., Malaquias J., Ramires A., Matos H., Cabral Braga T., Pereira e Silva R.,
Carrilho Ribeiro L., Velosa J.
Introdução: O íleus biliar representa uma causa rara de oclusão intestinal (2-3%) resultante da migração de
um cálculo biliar através de uma fistula bilio-entérica. O ileon é o local mais frequente de obstrução
(síndrome de Bouveret), podendo, raramente, o estômago ou o cólon ser afetados. O tratamento envolve a
remoção cirúrgica do cálculo, colecistectomia e correcção do trajecto fistuloso. Caso clínico: Mulher de 61
anos, obesa, admitida por quadro com 3 dias de evolução de náuseas, dor abdominal, tenesmo e
hematoquézias. Apresentava dor nos quadrantes superiores do abdómen com empastamento no
hipogastro. O toque rectal apresentava sangue vivo no dedo de luva. A tomografia abdominal revelou
espessamento da vesícula biliar, litiase vesciular e 2 corpos estranhos na sigmóide, com cerca 3 cm,
sugestivos de se tratarem de cálculos biliares, condicionando impactação fecal. Os achados eram
compatíveis com fistula bilio-cólica com ileus biliar. Na colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
verificou-se dilatação da via biliar principal, sem cálculos, e presença de fístula colecisto-cólica. Na
colonoscopia observou-se na sigmóide distal um cálculo misto impactado 3.5 cm com ulceração da mucosa
circundante. Foi realizada litotrisia mecânica com remoção por cesto dos fragmentos do cálculo. Após 2
semanas realizou-se colecistectomia, resseção segmentar do cólon esquerdo e correção do trajecto
fistuloso. Teve alta após 4 semanas de internamento. Discussão: As fistulas bilio-entéricas representam um
achado incomum na colecistectomia (0.3%) e raramente causam ileus biliar (0.09%). A apresentação clínica
é geralmente inespecífica conduzindo a atrasos no diagnóstico e tratamento, explicando em parte a
elevada mortalidade (12-27%). A cirurgia permanece o tratamento de eleição, persistindo a controvérsia
em relação ao tempo ideal e extensão do procedimento (enterolitotomia com ou sem colecistectomia).
Este caso representa uma apresentação incomum de ileus biliar. Destacamos o papel interventivo da
endoscopia na resolução desta complicação.
Hospital Santa Maria - Centro Hospitalar Lisboa Norte
255
P162 PANCREATITE AGUDA GRAVE POR HIPERTRIGLICERIDÉMIA: PREVALÊNCIA E CARACTERÍSTICAS DE
UMA ETIOLOGIA RARA
Trabulo D., Carvalhana S., Gonçalves A., Valente A., Palma R., Alexandrino, P., Velosa J.
Introdução: A hipertrigliceridémia constitui 1-4% das causas de pancreatite aguda, cujo curso clínico é
variável. Está geralmente associada a factores de risco metabólicos ou consumo de álcool, podendo existir
um defeito genético subjacente. O manejo desta patologia permanece controverso, nomeadamente a
utilidade da plasmaferese. Objectivos: Análise das características e curso clínico das pancreatites agudas
graves por hipertrigliceridémia (PAGH). Métodos: Estudo retrospectivo dos doentes com PAGH, admitidos
na Unidade de Cuidados Intensivos de Gastrenterologia, entre 2002 e 2013; análise de características
clínicas, analíticas, critérios de gravidade, terapêutica instituída e outcome; avaliação de factores
relacionados com complicações e/ou internamentos mais prolongados (Teste ?2). Resultados: 20
pancreatites por hipertrigliceridémia(7,2%) num total de 278 pancreatites; follow-up médio 3,6 anos; sexo
masculino 55%; idade média 40,2±7,1 anos; Diabetes Mellitus 45%; dislipidémia 55%; obesidade
(IMC>30kg/m2) 20%; hábitos alcoólicos (>40g/dia) 55%; litíase vesicular 10%; história familiar de
hipertrigliceridémia 20%; valor médio de triglicéridos à admissão 3720 mg/dL (910-15720); colesterol total:
689 mg/dL (313-1700); amilasémia: 310 U/L(28-1992); lipasémia: 359U/L(59-1228). Ranson às 0h, 48h e
BISAP: 1,6; 3,2 e 1,7, respectivamente. Falência renal 35%; respiratória 70%; choque 10%. Evolução:
sobrevivência 100%; necrose pancreática: 60% (infectada em 25%); complicações loco-regionais: 60%.
Terapêutica: estatina/fibrato 70%, perfusão insulina 70%, heparina 40%, plasmaferese 15%; valor médio de
triglicéridos e colesterol à data de alta: 301 e 195mg/dL, respectivamente. Os factores de risco metabólico
e os valores médios de triglicéridos, amilase e lipase à admissão, bem como a não utilização de
plasmaferese, não se correlacionaram com um curso clínico mais grave, traduzido por lesão de órgão,
complicações loco-regionais, necrose pancreática ou internamentos prolongados (p>0,05). Conclusão: Na
nossa série, a hipertrigliceridémia constituiu uma etiologia de PAG superior à descrita na literatura, sem
mortalidade associada apesar de alta morbilidade. Não se verificou superioridade da plasmaferese em
relação à terapêutica médica convencional.
Unidade de Cuidados Intensivos de Gastrenterologia e Hepatologia (UCIGEH); Serviço de Gastrenterologia e
Hepatologia, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte
256
P163 LESÕES PANCREÁTICAS: O PAPEL DA PUNÇÃO GUIADA POR ECOENDOSCOPIA
Leitão C., Santos A., Pinto J., Ribeiro H., Caldeira A., Pereira E., Pereira B., Tristan J., Sousa R., Banhudo A.
Introdução e Objectivo: A ecoendoscopia (EE) tem vindo assumir um papel fundamental na abordagem da
patologia pancreática. Revisão da experiência do nosso serviço na punção aspirativa com agulha fina guiada
por ecoendoscopia (PAAF-EE) de lesões pancreáticas. Métodos: Estudo retrospectivo das PAAF-EE de lesões
pancreáticas entre Janeiro de 2008 e Dezembro de 2013. Os procedimentos foram realizados por 2
operadores, com ecoendoscópio linear Pentax® EG3870UTK, acoplados ao ecógrafo Hitachi® HI VISION
Preirus ou EUB-6000. Análise dos dados dos doentes, lesões, punções e citologias obtidas. Resultados: Das
1420 EE efectuadas, realizaram-se 88 PAAF de lesões pancreáticas (54,5% mulheres; idade média de 64±14
anos). 81,8% dos doentes apresentavam sintomas (epigastralgias-34 %; emagrecimento-23,9%; icterícia23,9%). O tamanho médio das lesões foi de 31,8±12,5mm. Cerca de 67,0% eram sólidas e 51,1%
localizavam-se na cabeça. Usaram-se agulhas aspirativas de 19G em 7,1% dos doentes, 22G em 70,6% e
25G em 22,4%, obtendo-se diagnóstico cito-histológico em 58/70 (82,9%) dos casos. Em 18 não foi possível
obter informação. Foram utilizadas agulhas Procore em 7 casos (19G-1;22G-1;25G-5) possibilitando
diagnóstico em 100% dos casos. O número médio de passagens foi de 2,35±0,97. Os diagnósticos mais
frequentes foram adenocarcinoma (62,9%), processos inflamatórios (21%), tumor neuro-endócrino (6,5%),
cistoadenoma mucinoso (6,5%) e IPMN (1,6%). Não se registaram complicações. Identificaram-se como
factores preditivos de sucesso cito-histológico (p<0,05): dimensão da lesão (Conclusiva-32,6 vs. Não
conclusiva-23,6 mm), morfologia (Sólida-90,6% vs. Quística-54,5%) e a localização (Corpo-100% vs. Cabeça86,6% vs. Colo-70,2% vs. Cauda-40%). Não houve diferenças significativas na acuidade diagnóstica
consoante o tipo ou tamanho da agulha e número de passagens. Conclusão: A PAAF-EE em lesões
pancreáticas constitui uma técnica minimamente invasiva com acuidade diagnóstica significativa,
sobretudo em lesões sólidas, de maiores dimensões, localizadas no corpo ou cabeça.
Serviço de Gastrenterologia da Unidade Local de Saúde de Castelo Branco
257
P164 PAPEL DA COLANGIOGRAFIA PERCUTÂNEA TRANSHEPÁTICA NA ICTERÍCIA OBSTRUTIVA
Giestas S.¹, Oliveira A.¹, Alves A.R.¹, Campos S.¹, Agostinho C.¹, Donato A.², Agostinho A.G.², Carvalheiro V.²,
Sofia C.¹
Introdução: a colangiografia percutânea transhepática (CPT) no tratamento dos doentes com obstrução das
vias biliares (VB) tem diminuído nos últimos anos devido ao avanço técnico da abordagem endoscópica
retrógrada (CPRE). Porém, em vários casos, ainda desempenha um papel importante como procedimento
terapêutico dada a inacessibilidade da VB e/ou contraindicação anestésica. Objetivos: avaliar taxa sucesso
técnico, terapêutico e complicações de doentes submetidos a CPT Doentes e Métodos: estudo retrospetivo
dos registos clínicos de doentes que realizaram CPT no período de Janeiro 2011 - Dezembro 2013. Variáveis
analisadas: demográficas, causas de obstrução biliar, sucesso técnico (opacificação da VB permitindo
diagnóstico ou planificação tratamento), sucesso terapêutico (colocação dreno e/ou prótese promovendo
drenagem biliar contínua), necessidade de reintervenção e complicações inerentes ao procedimento.
Resultados: incluídos 425 procedimentos, realizados em 261 doentes (sexo masculino 61,7%; média idades
70,3±15,4anos). Reintervenção por CPT: 25,6% dos doentes. CPT por doente reintervencionado:2,5.
Abordagem inicial por CPRE sem sucesso em 13% dos casos. Causas principais obstrução VB:
colangiocarcinoma (30,3%), metástases hepáticas (23,4%), neoplasia pancreática (22,9%); iatrogénica
(17,6%: pós-transplante hepático n=37;cirurgia pancreática-biliar n=9); coledocolitíase (4%). Taxa insucesso
técnico: 3%.Realizada drenagem biliar externa 23,4%, drenagem biliar mista 29% e conseguida drenagem
interna (stent e/ou prótese) 92% dos doentes. Complicações: 16,5% (sépsis/colangite n=13; hemoperitoneu
e/ou hemotórax n=11; choque hipovolémico n=9; Choque séptico n=10). Taxa mortalidade: 5,7%. A taxa de
insucesso técnico foi significativamente superior nos doente com obstrução iatrogénica pós-transplante
(p0,05). Conclusão: os resultados da amostra (sucesso técnico/ terapêutico)são sobreponível ao descrito na
literatura. As taxas elevadas de morbi-mortalidade devem-se idade avançada, comorbilidades e patologia
de base dos doentes.
Serviço Gastreneterologia², Serviço Imagiologia², Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
258
P165 O PAPEL DA CPT NA DRENAGEM BILIO-DIGESTIVA NA ESTENOSE BILIAR MALIGNA – AVALIAÇÃO DOS
RESULTADOS DE UM SERVIÇO DE GASTRENTEROLOGIA
Costa M., Silva M.J., Capela T., Russo P., Carvalho D., Ramos G., Mateus Dias A., Coimbra J.
Introdução: Actualmente a CPT e CPRE são técnicas predominantemente terapêuticas. A drenagem biliodigestiva com colocação de prótese metálica autoexpansível (PMAE) por via percutânea na estenose biliar
maligna é utilizada nos doentes (d.) inoperáveis e quando a CPRE é tecnicamente impossível.
Objectivo: Avaliar a eficácia, segurança e resultados nos d. submetidos a CPT para drenagem bilio-digestiva
na estenose biliar maligna.
Material/métodos: Estudo retrospectivo dos d. com estenose biliar maligna submetidos a CPT entre
Out/2008 e Fev/2014 num Serviço de Gastrenterologia.
Resultados: Realizou-se CPT para drenagem bilio-digestiva em 39d., predominantemente homens (56,4%) –
idade mediana 67 anos [38-91]. A estenose biliar associava-se maioritariamente a neoplasias
gastroduodenais (n=26) e pancreáticas (n=7). A abordagem percutânea deveu-se a alterações anatómicas
por cirurgia prévia (n=22) e invasão duodenal (n=17). A drenagem biliar foi efectuada em 35d. (89,7%):
bilio-digestiva com colocação de PMAE em 31 (88,6%) e drenagem biliar externa em 4 (10,3%). A bilirrubina
total baixou em média 63,2% em 6dias (20,90mg/dl->7,70mg/dl). Houve morbilidade em 4d. (10,3%). Em
5d. ocorreu oclusão da PMAE colocando-se nova PMAE por via percutânea em 3 e por via endoscópica em
2. Após a drenagem bilio-digestiva, 6d. foram submetidos a quimioterapia e 1 a radioquimioterapia. Dos
31d. com drenagem bilio-digestiva, 3 estão vivos: 1d. após 1284 dias (linfoma duodenal sob quimioterapia),
1d. após 327 dias (GIST duodenal medicado com imatinib) e 1d. após 12 dias; dos restantes, 8 (29,6%)
sobreviveram <1 mês, 8 (29,6%) entre 1-3 meses, 6 (22,2%) entre 3-6 meses e 5 (18,6%) >6 meses. Não há
dados relativos à sobrevida de 1d. A sobrevida mediana dos 4d. com drenagem biliar externa foi 32 dias [159].
Conclusão: A drenagem bilio-digestiva com PMAE colocada por via percutânea é eficaz e segura,
alcançando bons resultados na paliação dos d. com obstrução biliar maligna – 41,9% (13/31) sobreviveram
mais de 3 meses.
Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE
259
P166 CARACTERIZAÇÃO DOS COLANGIOCARCINOMAS NUM CENTRO DE REFERÊNCIA: HAVERÁ UMA
INCIDÊNCIA CRESCENTE?
Coelho R. 1, Silva M.1, Rodrigues-Pinto E.1, Lopes S. 1, Pereira P. 1, Cardoso H. 1, Vilas-Boas F. 1, SantosAntunes J. 1, Lopes J.2, Carneiro F.2, Morgado P. 3, Maia C. 4, Macedo G.1
Introdução e objectivos: Os colangiocarcinomas constituem 3% das neoplasias malignas gastrointestinais. A
incidência dos colangiocarcinomas intra-hepática tem aumentado por razões desconhecidas. O objectivo
foi determinar as características clínicas, analíticas, métodos de diagnóstico e terapêuticas dos doentes
com colangiocarcinoma de acordo com a localização. Material: Estudo retrospectivo dos doentes
consecutivos com colangiocarcinoma entre Janeiro de 2008 e Dezembro de 2013 num centro de referência
terciário. Resultados: Foram seguidos 89 doentes (55% do sexo masculino) durante uma mediana de 23
(P25-75: 8-80) semanas. Verificou-se um aumento progressivo do número de diagnósticos de
colangiocarcinoma desde o início da coorte (14 diagnósticos "de novo" em 2008-2009, 31 em 2010-2011 e
44 em 2012-2013). A taxa de mortalidade aos 6 meses foi de 40.5%, e a sobrevida mediana de 164 (P25-75:
61-566) dias. A maioria dos doentes (53%) apresentava colangiocarcinoma peri-hilar, 24% extra-hepático e
24% intra-hepático (CCI). A mediana de idades ao diagnóstico foi de 71 anos, sendo inferior no CCI (68 vs 74
anos, p=0,014). O diagnóstico foi obtido por métodos de imagem em 73% dos casos, sendo a tomografia
computorizada abdominal o mais comum (45%). Verificou-se uma correlação estatisticamente significativa
entre o diagnóstico de CCI e a necessidade de diagnóstico por métodos histológicos (p<0,001). Os níveis de
G-GT, fosfatase alcalina e bilirrubina total ao diagnóstico foram inferiores no CCI (p<0,001). Em 36% dos
casos havia doença metastática conhecida à data do diagnóstico, sendo a metastização hepática a mais
comum (12%). Em 56% dos casos foi decidido tratamento paliativo à data do diagnóstico; 54% dos doentes
foram submetidos a cirurgia, sendo a hepatectomia a intervenção mais frequente (20%). Conclusões: O CCI
apresenta menos colestase à data de diagnóstico, sendo mais frequente a necessidade de um diagnóstico
histológico neste tipo de colangiocarcinoma. Verificou-se um aumento da incidência de colangiocarcinoma
nesta coorte.
1-Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar de São João, Porto 2-Serviço de Anatomia-Patológica,
Centro Hospitalar de São João, Porto. 3-Serviço de Radiologia, Centro Hospitalar de São João, Porto. 4Serviço de Cirurgia Geral, Centro Hospitalar de São João, Porto.
260
P167 RENTABILIDADE DIAGNÓSTICA DA CITOLOGIA COM ESCOVA DURANTE A CPRE NO ESTUDO DE
ESTENOSES DA VIA BILIAR E DUCTO PANCREÁTICO
Vilas-Boas F., Pereira P., Ribeiro A., Sarmento J.A., Silva M., Peixoto A., Lopes S., Lopes J., Macedo G.
Introdução: A citologia com escova realizada durante a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
(CPRE) permanece um instrumento prático na obtenção de amostras de estenoses bilio-pancreáticas, já
que estas lesões não são com frequência acessíveis para realização de biópsias. Objectivos e Métodos:
Pretendemos avaliar a rentabilidade diagnóstica da citologia com escova no estudo de estenoses biliares e
pancreáticas de etiologia indeterminada. Estudo retrospectivo com revisão dos doentes que realizaram
citologia das vias biliares e ducto pancreático no período de Janeiro de 2012 a Dezembro de 2013. As
amostras foram fixadas em metanol, avaliadas como preparações de citobloco e relatadas como
inconclusivas, negativas para malignidade ou malignas. O diagnóstico citológico foi comparado com o
diagnóstico final estabelecido pelo estudo histológico (peça cirúrgica ou biópsias de outra natureza) ou pelo
curso clínico. Resultados: Foram colhidas amostras para citologia com escova num total de 61 doentes
(idade mediana de 66±16 anos; 62% do sexo masculino) e incluídas na análise 51 amostras de estenoses
dos ductos biliares e 10 do ducto pancreático. Vinte e sete amostras foram diagnosticadas como benignas,
21 como malignas e 13 como inconclusivas (rentabilidade 34,4%). Globalmente, a sensibilidade foi de
62,5%, a especificidade 96%, o valor preditivo positivo 95% e o valor preditivo negativo 81%. O dignóstico
final foi de estenose benigna em 23 doentes e maligna em 33 doentes (19 adenocarcinomas do pâncreas, 8
colangiocarcinomas, 6 carcinomas da ampola de Vater, 1 carcinoma de vesícula biliar e 1 tumor
neuroendócrino pancreático). Conclusão: Os nossos dados sugerem que a citologia com escova durante a
CPRE é uma técnica fidedigna com especificidade muito elevada mas com sensibilidade modesta no
diagnóstico etiológico de lesões bilio-pancreáticas. As dificuldades na interpretação das amostras, com
muitas caracterizadas como inconclusivas, constitui uma importante limitação da sua utilização.
Serviço de Gastrenterologia e Serviço de Anatomia Patológica- Centro Hospitalar de São João, Porto
261
P168 TUMORES NEUROENDÓCRINOS DO PÂNCREAS – EXPERIÊNCIA ECOENDOSCÓPICA DE UM CENTRO
TERCIÁRIO
Roque Ramos L., Barosa, R., Figueiredo P., Meira T., Loureiro R., Pinto Marques P.
Introdução e Objectivos: Os tumores neuroendócrinos do pâncreas (NEP) são raros, constituindo 1-5% das
neoplasias pancreáticas. O objectivo deste estudo foi rever uma série de NEP identificados num centro
terciário de ecoendoscopia (USE). Material: Estudo retrospectivo dos NEP estudados por USE e punção
aspirativa com agulha fina (PAAF) e com diagnóstico citológico e/ou histológico comprovado, entre Janeiro
de 2009 e Maio de 2013. Colheita de dados demográficos, clínicos e imagiológicos. Sumário dos
Resultados: 15 casos de NET com diagnóstico cito-histológico, 10 do sexo feminino e todos casos
esporádicos. A idade média de apresentação foi 57 anos (35 – 76). 10 doentes apresentavam sintomas,
sendo o mais frequente a dor abdominal (n=5); nos restantes 5 casos foi um achado incidental. Doença
metastática em 2 casos (13%). Identificados tumores síncronos em 2 doentes: neoplasia do colo do útero e
tumor do estroma gastrintestinal (GIST) gástrico. Na ecoendoscopia a maioria das lesões eram sólidas
(n=11, 73%) e unifocais (n=12, 80%) sendo em 3 casos multinodular (3 – 4 nódulos); a dimensão média foi
35 mm (2,5 – 140 mm); e a localização mais frequente o corpo e/ou cauda (n=11). A PAAF foi inconclusiva
em apenas um doente (7%). Em 3 doentes, os NET identificados na ecoendoscopia não tinham sido
previamente descritos na TC e/ou RM (dimensões 2,5 – 17 mm). Conclusões: A idade de apresentação na
6ª década de vida foi semelhante ao descrito na literatura. A maior prevalência no sexo feminino não está
de acordo com o previamente descrito, provavelmente pelo N da amostra. A taxa de tumores síncronos foi
13%, tendo-se identificado a associação rara entre NEP e GIST gástrico num doente sem Neurofibromatose
tipo-1. Sublinha-se que a ecoendoscopia detecta lesões até 2,5 mm não observadas por outros métodos
imagiológicos, sendo a PAAF um procedimento seguro e com uma rentabilidade que atinge os 93%.
Serviço de Gastroenterologia, Hospital Garcia de Orta
262
P169 CARACTERIZAÇÃO DE LESÕES PANCREÁTICAS CÍSTICAS AVALIADAS POR ECOENDOSCOPIA – A
EXPERIÊNCIA DE UM CENTRO
Rodrigues-Pinto E., Lopes S., Santos-Antunes J., Vilas-Boas F., Lopes J., Baldaque-Silva F., Peixoto A., Silva
M., Macedo G.
Introdução e Objectivo: A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) guiada por ecoendocopia e a
quantificação do antigénio carcinogénio embrionário (CEA) das lesões pancreáticas císticas (LPC) são
fundamentais no diagnóstico diferencial destas. O objectivo deste trabalho foi caracterizar as LPC
submetidas a PAAF por ecoendoscopia. Métodos: Estudo transversal das ecoendoscopias com PAAF (Cook
Medical®) de LPC entre 2011 e 2013. Resultados: Foram realizadas PAAF de LPC em 67 doentes (58% do
sexo masculino), com idade média de 60±14 anos; 37% das lesões localizavam-se na cabeça, 33% no corpo
e 24% na cauda. O tamanho mediano das lesões foi 30mm (11 – 130). A nível ultrassonográfico, 14% dos
cistos apresentavam comunicação com o Wirsung, 36% tinham septos no interior; 53% das lesões eram
homogéneas, com limites bem definidos em 66%, 3% tinham contacto com estruturas vasculares e 8%
tinham adenopatias associadas. Foram usadas agulhas aspirativas de 19G em 29% dos doentes, 22G em
55% e 25G em 16%. O tempo médio de follow-up foi de 496±330 dias. À data actual, sabe-se que 31% das
lesões corresponderam a pseudocistos, 25% a IPMNs, 13% a cistoadenomas serosos e 3% a neoplasias
mucinosas císticas; 27% ainda não têm diagnóstico definitivo. Vinte e seis por cento dos doentes foram
submetidos a cirurgia pancreática e 44% mantêm-se em vigilância. Os níveis de CEA do cisto foram mais
elevados nos IPMNs do que nos pseudocistos e cistoadenomas (respectivamente, 543?g/L [P25-75: 50–
781]) vs 27?g/L [P25-75: 6–166]) vs 1.5?g/L [P25-75: 1–9], p=0.005). Níveis de CEA superiores a 40.7?g/L
predizem IPMN com 89% de sensibilidade e 67% de especificidade; superiores a 375.2?g/L predizem IPMN
com 56% de sensibilidade e 92% de especificidade (AUC 0.787 [IC95% 0.615 – 0.959]). Conclusões: Um
quarto dos doentes com LPC tinham IPMNs. Níveis de CEA no cisto tiveram valor preditivo diagnóstico.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar São João, Porto
263
P170 CARACTERIZAÇÃO DE LESÕES PANCREÁTICAS SÓLIDAS AVALIADAS POR ECOENDOSCOPIA – A
EXPERIÊNCIA DE UM CENTRO
Rodrigues-Pinto E., Lopes S., Santos-Antunes J., Vilas-Boas F., Lopes J., Baldaque-Silva F., Peixoto A., Silva
M., Macedo G.
Introdução e Objectivo: Embora a maioria das lesões pancreáticas sólidas (LPS) sejam adenocarcinomas,
tumores menos agressivos e lesões benignas podem manifestar-se como LPS. A punção aspirativa por
agulha fina (PAAF) guiada por ecoendocopia é o método preferido para caracterização das LPS. O objectivo
deste trabalho foi caracterizar as LPS submetidas a PAAF por ecoendoscopia. Métodos: Estudo transversal
das ecoendoscopias onde se procedeu a PAAF (Cook Medical®) diagnóstica de LPS entre 2011 e 2013.
Resultados: Foram realizadas PAAF de LPS em 81 doentes (64% do sexo masculino), com idade média de
59±15 anos; 60% das lesões localizavam-se na cabeça, 24% no corpo e 6% na cauda. O tamanho médio das
lesões foi 35±15mm. A nível ultrassonográfico, 17% dos doentes tinham atrofia pancreática, 38% tinham
dilatação do Wirsung; a maioria das lesões era heterogénea, hipoecóica, com limites mal definidos; 35%
tinham contacto com estruturas vasculares e 32% tinham adenopatias adjacentes. Foram usadas agulhas
aspirativas de 19G em 12% dos doentes, 22G em 72% e 25G em 16%. Em 36% dos doentes foram utilizadas
agulhas ProCore. O tempo médio de follow-up foi de 331±257 dias. À data actual, sabe-se que 52% das
lesões corresponderam a adenocarcinomas, 12% a tumores neuroendócrinos, 9% a pancreatites crónicas,
4% a neoplasias pseudopapilares sólidas, 4% a metástases e 4% a pancreatites auto-imunes; 16% dos
doentes ainda não têm diagnóstico definitivo. Vinte e um por cento dos doentes foram operados, 35%
fizeram quimioterapia e/ou radioterapia e 29% foram orientados para cuidados paliativos. A taxa de
mortalidade no 1º ano foi de 44%. Níveis de Ca19.9 superiores a 21.5U/mL predizem adenocarcinoma
pancreático com 88% de sensibilidade e 86% de especificidade (AUC 0.866 [IC95% 0.748 – 0.983]).
Conclusões: A maioria das LPS são adenocarcinomas, localizam-se na cabeça do pâncreas, são
heterogéneas e mal delimitadas, sendo o tratamento curativo raramente conseguido.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar São João, Porto
264
P171 COLANGIOCARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS
Fernandes S., Baldaia C., Fatela N., Marinho R., Pinto Marques H., Ramalho F., Velosa J.
Introdução: Os colangiocarcinomas correspondem a cerca de 15% dos tumores hepáticos primários. O
diagnóstico é geralmente realizado numa fase avançada de doença apresentando um prognóstico
reservado. O colangiocarcinoma de células claras (CCC) representa um subtipo histológico raro cujo
comportamento e prognóstico parecem diferir dos restantes colangiocarcinomas.
Caso clínico: Mulher de 51 anos, raça negra, natural de Cabo Verde, com história de Diabetes mellitus tipo
2 e Hipertensão arterial diagnosticados 7 anos antes. Internada para esclarecimento de nódulo hepático
detectado em Ecografia de rotina. Apresentava hepatomegália, desconforto à palpação do hipocôndrio
direito e elevação da gama-glutamil-transpeptidase e fosfatase alcalina com restante perfil hepático sem
alterações. Estudo de auto-imunidade, serologias virais e marcadores tumorais negativos. A Tomografia
abdominal demonstrou lesão sólida no lobo direito com 10,5 cm e realce heterogéneo após contraste. A
biopsia eco-guiada foi compatível com neoplasia de células claras sendo a imuno-histoquímica sugestiva de
origem biliar ou pancreática. Após exclusão de outra origem tumoral primária (endoscopia digestiva alta,
cápsula endoscópica, colonoscopia, ecografia mamária e endovaginal, mamografia e PET-scan), a doente foi
submetida a hepatectomia direita, ressecção da via biliar principal e da veia porta. A anatomia patológica
foi compatível com CCC moderadamente diferenciado. O restante tecido hepático não apresentava
alterações. Aos 6 meses de seguimento a doente apresenta-se assintomática.
Discussão: Embora escassa, a literatura sugere que os CCC apresentam um prognóstico mais favorável que
os restantes colangiocarcinomas com comportamento menos agressivo e sobrevida superior. Este caso
destaca-se pelo subtipo histológico raro e pela apresentação incomum de uma lesão sólida de grandes
dimensões em doente jovem, sem doença hepática prévia.
Hospital Santa Maria - Centro Hospitalar Lisboa Norte
265
P172 FACTORES PREDITIVOS DE SOBREVIDA NO COLANGIOCARCINOMA: EXPERIÊNCIA DE 5 ANOS
Coelho R. 1, Silva M.1, Santos-Antunes J. 1, Rodrigues-Pinto E.1, Lopes S. 1, Pereira P. 1, Cardoso H. 1, VilasBoas F. 1, Lopes J.2, Carneiro F.2, Morgado P. 3, Maia C. 4, Macedo G. 1
Introdução e objectivos: A maioria dos doentes com diagnóstico de colangiocarcinoma apresenta doença
irressecável ao diagnóstico e tem uma sobrevida inferior a 12 meses. Registaram-se progressos com o
tratamento de resseção cirúrgica mais agressivo, contudo os doentes com doença irressecável mantém
prognóstico desfavorável. O objectivo foi avaliar a sobrevida dos indivíduos com colangiocarcinoma e
factores clínicos, analíticos e opções terapêuticas associados à mesma. Material: Estudo retrospectivo de
doentes com diagnóstico de colangiocarcinoma entre 2008-2013, num centro terciário de referência. Para
cálculo de sobrevida utilizaram-se curvas Kaplan-Meier, alfa=0,05. Resultados: Incluíram-se 71 doentes (39
homens) com uma mediana de idades ao diagnóstico de 71 anos. A taxa de mortalidade ao longo no tempo
de follow-up foi de 79%, sendo 37, 42 e 51% aos 3, 6 e 12 meses, respectivamente. A mediana de
sobrevida foi de 44 (P25-75: 8-90) semanas. Maior sobrevida aos 3, 6 e 12 meses associou-se à realização
de quimioterapia (p=0.002, p=0.001, p=0.003, respectivamente), níveis inferiores de CA-19.9 (p=0.001,
p=0.009, p=0.013, respectivamente), terapêutica cirúrgica (p<0.001), estadiamento TMN-R0 (p=0.006,
p=0.031, p=0.039) e não metastização ao diagnóstico (p<0.001, p=0.006, p=0.002). A sobrevida no
primeiro trimestre associou-se a estadiamento TMN-N0 (p=0.022) e a sobrevida ao 1º ano a níveis
superiores de albumina (p=0.032), níveis inferiores de fosfatase alcalina (p=0.020), menor idade (p=0.038) e
menor número de dias desde inicio de sintomas até ao diagnóstico (p=0.029). Pela análises de curvas de
Kaplan-Meier, a sobrevida associou-se a ausência de metastização ao diagnóstico (p<0.001), terapêutica
cirúrgica (p<0.001) e realização de quimioterapia (p=0.009). Na regressão logística associaram-se de forma
independente a sobrevida aos 3, 6 e 12 meses a terapêutica cirúrgica e a mestatização. Conclusão: Os
factores que determinam uma maior sobrevida são: realização de cirurgia e quimioterapia. A nãomestatização ao diagnóstico parece relacionar-se com uma sobrevida a médio prazo.
1-Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar de São João, Porto. 2-Serviço de Anatomia-Patológica,
Centro Hospitalar de São João, Porto. 3- Serviço de Radiologia, Centro Hospitalar de São João, Porto.4Serviço de Cirurgia Geral, Centro Hospitalar de São João, Porto.
266
P173 TERAPÊUTICA ENDOSCÓPICA NA FISTULA BILIAR PÓS COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA
Silva I., Tulio M., Marques S., Carvalho L., Rodrigues J., Carmo J., Barreiro P., Bana e Costa T., Chagas C.
Objetivos: Avaliação da eficácia do tratamento endoscópico da fistula biliar num centro terciário Métodos:
Estudaram-se retrospetivamente 14 doentes, que entre Janeiro de 2011 e Março de 2014, foram
submetidos a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) por suspeita confirmada de fistula
biliar pós colecistectomia videolaparoscópica (CVL). Analisaram-se os registos clínicos relativos ao tipo e
número de tratamentos endoscópicos efetuados, evolução clinica e laboratorial seriada. Registaram-se as
complicações associadas. Resultados: No período estudado identificaram-se 14 doentes ( 12 (85,7%)
homens , idade média 70,4 anos) com fistula biliar pós CVL documentada por CPRE. Em 5 casos a
abordagem cirúrgica laparoscópica foi convertida por difícil abordagem (1), perfuração vesicular séptica (2)
e presença de aderências. A suspeita de fistula biliar ocorreu maioritariamente no pós operatório imediato:
drenagem biliar abdominal persistente (11 casos), alterações persistentes das aminotransferases (2); 2
casos foram confirmados intra-operatóriamente. O leak foi localizado no couto cístico (12), no ducto
hepático direito (2) e no local de inserção do tubo em T (1). Observaram-se 8 fistulas de alto débito/grau. A
terapêutica endoscópico utilizada foi a combinação de esfincterotomia (ETE) e colocação de prótese biliar
plástica (10Fr, dimensões entre 5 e 9cm) nos 14 doentes. Em 4 doentes foi necessária 2ª colocação de
prótese por persistência de fistula às 4 semanas; em dois casos, de fistulas de alto débito, optou-se por
colocação de prótese metálica autoexpansível totalmente coberta. Em 13 dos 14 doentes obteve-se
sucesso terapêutico (documentado encerramento do leak no colangiograma). Registaram-se dois casos de
pancreatite aguda pós CPRE com favorável evolução clinica Conclusão: O tratamento endoscópico através
da combinação ETE/prótese biliar é uma opção eficaz e segura, de primeira linha, na resolução da fistulas
biliares pós CVL.
Hospital de Egas Moniz, CHLO, Lisboa
267
Posters (Casos Clínicos)
CC1 SÍNDROME DE RAMSAY-HUNT EM DOENTE COM DOENÇA DE CROHN SOB ADALIMUMAB
Santos-Antunes J;, CR Nunes A;, Macedo G.
Homem de 40 anos com Crohn, sob azatioprina, foi operado em 2007 por fístula perianal e iniciou
adalimumab. Por motivos pessoais suspendeu o tratamento em 2010. Teve necessidade de nova cirurgia
perianal em Fevereiro de 2012 e o tratamento com adalimumab foi reiniciado em Março de 2012. Quatro
meses depois, recorreu ao SU por otalgia e rubor no pavilhão auricular direito. Foram prescritos
antibióticos e teve alta com o diagnóstico de pericondrite. Três dias depois, recorreu novamente por febre,
vertigens, otalgia direita agravada, rash vesicular no pavilhão auricular e paresia facial ipsilateral (HouseBrackmann grau IV). Foi internado com o diagnóstico de Síndrome de Ramsay-Hunt (SRH). Apesar de estar
sob adalimumab, foi tratado de forma semelhante à população em geral com corticóides e aciclovir, e em
combinação com fisioterapia assistiu-se a recuperação total da paralisia e lesões cutâneas. O SRH é uma
complicação rara da infecção latente pelo vírus varicela-zoster (VZV). O seu mecanismo fisiopatológico é a
infecção do gânglio geniculado do sétimo nervo craniano pelo VZV, resultando em rash vesicular do
pavilhão auricular ou da boca, paresia facial, vertigem, hipoacusia e otalgia; outras neuropatias cranianas
podem estar presentes. A Doença Inflamatória Intestinal (DII) é um fator de risco para infecções
oportunistas. Relativamente ao herpes zoster, a sua incidência global é de 734/100.000 pessoas-ano. No
entanto, não existem casos relatados de Síndrome de Ramsey-Hunt em doentes com DII. Este é também o
primeiro caso relatado desta complicação da reactivação do VZV em doentes sob anti-TNF-?. Doentes com
SRH têm normalmente pior recuperação quando comparados com doentes com paralisia de Bell. Factores
de risco para mau prognóstico incluem idade, diabetes, tratamento tardio e score de House-Brackmann
superior a IV. Este caso ilustra que diagnóstico e terapêutica precoces podem promover um bom resultado
desta patologia rara, mesmo em doentes sob imunomoduladores.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar S. João, Porto
268
CC 2 LINFOMA DE HOGKIN EM HOMEM COM DOENÇA DE CROHN SOB INFLIXIMAB E TRATAMENTO PRÉVIO
COM AZATIOPRINA
Carvalho D. (1), Russo P. (1), Bernardes C. (1), Saiote J. (1), Ramos G. (1), Borges N. (2), Ribeiro P. (3), Ramos
J. (1)
Homem, 41 anos, com doença de Crohn (DC) ileo-cólica diagnosticada aos 28 anos. Aos 32 anos iniciou
infliximab por corticodependência e tratamento com azatioprina durante 2 anos. Entrou em remissão livre
de corticosteróides. Um ano mais tarde, por pneumonia suspendeu o infliximab e azatioprina. Em 2006, por
anemia, reinicia tratamento com infliximab (8-8 semanas). Em 09/2012, fez ecografia abdominal que
revelou lesão hipoecogénica de 3,5cm na bifurcação do tronco celíaco, extrínseca ao fígado e pâncreas.
Tomografia computorizada (TC) abdomino-pélvica confirmou tratar-se de adenopatia. Em 08/2013, em
remissão, repete TC abdomino-pélvica que detectou lesão com 40x75mm de diâmetro entre fígado e a
cabeça pancreática; esplenomegalia, adenopatias retro-peritoneais. O hemograma, a electroforese das
proteínas e o doseamento das imunoglobulinas não revelaram alterações; PCR 8,9 mg/L. Serologias virais
negativas. A reavaliação mostrou DC em remissão clínica e endoscópica. Suspendeu tratamento com
infliximab. A ecoendoscopia (EUS) revelou lesão hipoecóide heterogénea, de 43,7x31mm, limites bem
definidos, adjacente ao istmo pancreático e confluente portal. Procedeu-se a punção aspirativa com agulha
fina (FNA). O estudo citológico (EC) revelou população linfóide monomórfica CD20+, alguns macrófagos,
células gigantes e granulomas. Nova EUS com FNA e citometria de fluxo. O EC revelou granulomas não
necrotizantes, e raras células grandes do tipo Hodgkin num background de células CD20+, favorecendo o
diagnóstico de linfoma Hodgkin. Citometria de fluxo sem monoclonalidade. Por necessidade efetuou
biópsia laparoscópica: o exame histológico confirmou o diagnóstico de linfoma de Hodking, com
imunohistoquímica positiva para vírus Epstein-Barr (EBV). Repetiu-se serologia para EBV: VCA IgG positivo;
EBNA - IgG positivo. Em Março/2014 iniciou quimioterapia. Motivação: Este caso, de raridade excepcional,
acrescenta dificuldades na decisão de terapêutica e monitorização de doentes com infecção latente a EBV
tratados com anti-TNF, os quais correspondem a maioria dos doentes em tratamento de manutenção.
Apresenta-se iconografia pormenorizada, incluindo vídeo da laparoscopia.
1 - Serviço de Gastrenterologia, CHLC – Hospital Santo António dos Capuchos; 2 – Serviço de Cirurgia Geral,
CHLC – Hospital Santo António dos Capuchos; 3 – Serviço de Hematologia, CHLC – Hospital Santo António
dos Capuchos
269
CC 3 FEBRE ESCARONODULAR EM DOENTE COM DOENÇA DE CROHN SOB ADALIMUMAB
Santos-Antunes J;, CR Nunes A;, Macedo G
Homem de 49 anos com Crohn, em remissão clínica sob adalimumab quinzenal, desenvolveu rash
maculopapular, pruriginoso, no abdomen, tórax e membros (incluindo palmas e plantas). Simultaneamente
apresentava cefaleias, mialgias e febre alta (39,5ºC). Recorreu ao Serviço de Urgência cinco dias após o
início da sintomatologia, apresentando-se febril (39.2ºC), sem outros achados além do rash e de uma lesão
tipo “framboesa” no ombro esquerdo. O estudo analítico demonstrou elevação da PCR (60,4 mg/L). O
doente morava num apartamento urbano, mas tinha estado duas semanas no campo, com contato com
galinhas, cães e cavalos. A lesão no ombro esquerdo era consistente com mordedura de carraça. Foi
tratado com doxiciclina, com excelente resposta, tendo tido alta ao quinto dia sem febre ou prurido, com a
lesão no ombro praticamente resolvida. A febre escaronodular é causada pela Rickettsia conorii. Embora a
mortalidade seja baixa, o atraso no diagnóstico ou tratamento inadequado podem aumentar a
morbimortalidade. A serologia é muitas vezes negativa à apresentação, mas no nosso caso foi positiva.
Além disso, dado o contexto epidemiológico e a tríade de rash envolvendo palmas e plantas, escara e febre,
este diagnóstico deve ser assumido. Pouco se sabe sobre esta infecção em termos de pior prognóstico e
implicações terapêuticas em doentes com DII, uma vez que não existem casos descritos. Além disso, o
curso clínico e a evolução desta patologia em doentes sob anti-TNF é desconhecida. O TNF é fulcral na
defesa contra agentes intracelulares, como a Rickettsia conorii, e portanto poder-se-á prever um curso
clínico mais grave. Numa era em que imunossupressores e biológicos são a base da terapêutica da doença
de Crohn, espera-se que estes fármacos sejam cada vez mais prescritos em doentes que vivem em áreas
rurais. As zoonoses em doentes sob anti-TNF podem-se tornar mais frequentes, tornando-se fundamental
saber como as tratar.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar S. João, Porto
270
CC 4 O IMPACTO DA INFECÇÃO POR CMV NA DOENÇA DE CROHN
Santos-Antunes J, , Magro F, , Macedo G
A doença por CMV é frequentemente associada à DII, particularmente à Colite Ulcerosa, uma vez que está
relacionada com casos de corticorresistência e a uma maior taxa de colectomia; além disso, o diagnóstico
diferencial entre agudização de colite ulcerosa e colite por CMV é difícil. Por outro lado, a sua ligação à
doença de Crohn é muito menos descrita e, apesar da importância da doença cólica por CMV ser cada vez
mais reconhecida, o impacto da doença extracólica por CMV não está descrito.
Os autores reportam um caso de uma doente de 30 anos com Doença de Crohn com 10 anos de evolução,
que recorreu ao SU por febre com 9 dias de evolução. Estava sob azatioprina há vários anos e adalimumab
semanal desde há 1 ano. Analiticamente apresentava linfopenia, trombocitopenia, aumento das
transamínases (ALT158U/L, AST139U/L) e da Proteína C-Reactiva (60.5 mg/L). A ecografia abdominal
demonstrou esplenomegalia. O teste Monospot (anticorpos heterófilos) foi positivo. A doente foi internada
e os imunossupressores foram suspensos. A serologia para CMV foi IgG- e IgM+, com antigenemia e DNA
positivos no sangue para CMV. Foi prescrito ganciclovir, assistindo-se a rápida melhoria. Foi excluído
envolvimento ocular por CMV, e nenhum outro foco foi identificado além da hepatite. A doente teve alta
com valganciclovir (para completar 21 dias de antivírico).
A azatioprina tem sido associada a um risco maior de CMV, por induzir disfunção linfocítica. Embora o TNF
esteja envolvido no controlo da replicação por CMV in vitro, o risco da terapêutica anti-TNF para a doença
por CMV não está estabelecido. É fundamental ter presente o maior risco de infecções víricas nestes
doentes e ter em conta o risco de apresentações atípicas, como o caso da mononucleose por CMV que aqui
se descreve, uma vez que o tratamento precoce pode ser fundamental para uma boa evolução clínica.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar S. João, Porto
271
CC 5 LESÕES CUTÂNEAS NA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL: A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO
Sousa, P.(1), Santos, P.M.(1), Cravo, M. (2), Tavares, L. (1), Velosa, J. (1)
O desafio na terapêutica da doença inflamatória intestinal (DII) prende-se não só com a variabilidade da
resposta que se observa mas também com os efeitos secundários que decorrem da mesma.
Doente de 30 anos, leucodérmica, sexo feminino, não fumadora, com doença de Crohn ileo-cólica com
envolvimento perianal, diagnosticada em 2004. Inicia terapêutica com azatioprina com escalada rápida
para infliximab (5mg/Kg, 8/8 semanas) por quadro perianal exuberante. Por leucopénia é suspensa
azatioprina. Por manutenção de drenagem das fístulas perianais é encurtado intervalo entre as infusões,
com melhoria. Três anos depois, novo aumento da drenagem das fístulas pelo que é aumentada a dose
para 10mg/Kg, com melhoria clínica. Cinco anos após inicio de terapêutica com infliximab observa-se
aparecimento de lesões descamativas, com flictenas nas regiões palmo-plantares. Após avaliação
dermatológica é colocado o diagnóstico de Psoríase e alterada terapêutica para adalimumab associando-se
terapêutica tópica. Há agravamento das lesões com formação de pústulas pelo que se suspende
terapêutica com anti-TNF-?, inicia fototerapia e reinicia azatioprina. Com estas medidas observa-se
resolução do quadro cutâneo contudo há novo agravamento do quadro perianal pelo que se decide
reiniciar infliximab numa dose inferior (3mg/Kg). Com terapêutica combinada observa-se melhoria
progressiva com encerramento dos trajectos fistulosos. 12 meses após reinicio da terapêutica combinada a
doente está assintomática, com encerramento das fístulas tendo contudo actividade endoscópica. São
medidos os níveis séricos de infliximab que são infra-terapêuticos sendo escalada a dose para 5mg/Kg sem
que se tenha observado recidiva do quadro cutâneo.
Começam a ser mais frequentemente reportados casos de inflamação paradoxal associada à terapêutica
com anti-TNF ? contudo ainda pouco se sabe sobre o manejo destas situações. Este caso reflecte a
problemática do manejo da DII com anti-TNF ? e dos fenómenos de inflamação paradoxal que podem
ocorrer.
Serviço de Gastrenterologia e Hepatologia do Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte,
Lisboa (1) Serviço de Gastrenterologia do Hospital Beatriz Ângelo, Loures (2)
272
CC 6 LIDANDO COM AS COMPLICAÇÕES DO INTESTINO CURTO NA DOENÇA DE CROHN
Meireles L, Fernandes S, Sousa P, Moura M, Correia L, Santos P, Vieira C, Fatela N, Antunes T, Cortez Pinto
H, Serejo F, Velosa J
Introdução: A síndrome do intestino curto (SIC) representa uma complicação de ressecções extensas do
intestino delgado, caracterizando-se pela insuficiência do restante órgão em manter a digestão e absorção
de água e nutrientes. Conduz irremediavelmente a um estado de malnutrição com importante perda de
qualidade de vida. Caso clínico: Mulher de 65 anos com DC ileocólica com comportamento fistulizante
diagnosticada aos 43 anos após cirurgia de ressecção (90 cm de íleon e hemicolectomia direita) e
necessidade de ressecções adicionais do delgado entre os 60 e os 63 anos por fístulas entero-entéricas. Era
intolerante à azatioprina e havia recusado terapêutica anti-TNF. Internada por quadro de caquexia,
desidratação e prostração. Analiticamente com lesão renal, acidemia metabólica, anemia (défice folato,
cobalamina, ferro) e hipoproteinémia. Diarreia (2-3 dejecções/dia) de grande volume (7501000cc/dejecção), por vezes condicionando quadros hipotensivos. A endoscopia revelou extensa ulceração
em D2/D3 e a colonoscopia ulceração na anastomose (transverso esquerdo). Biopsias compatíveis com DC
activa. A entero-ressonância evidenciou intestino curto. Foi instituída corticoterapia, terapêutica anti-TNF
(Infliximab) e alimentação parentérica (suplementação hipercalórica, hiperproteica, hídrica (cloreto de
sódio 0.9% 2000cc/dia) e bicarbonato de sódio e loperamida orais). Ao longo de um internamento de 9
meses assistiu-se a melhoria ponderal gradual e estabilização dos défices hidroelectrolíticos, mantendo-se
o esquema terapêutico em ambulatório. Nos 2 anos seguintes foi internada apenas 2 vezes por quadros
infecciosos associados ao Implantofix®. Ao fim deste período foi tentado desmame da alimentação
parentérica, sem sucesso. Discussão: O caso clínico ilustra o potencial comportamento destrutivo da DC
não controlada. A morbilidade e custos poderiam ter sido moderados com a introdução precoce de antiTNF. O manejo do SIC é paradigmático sendo necessário o envolvimento de diferentes especialidades. O
transplante intestinal e mais recentemente o análogo do glucagon-like-peptide teduglutide poderão ser
opções viáveis em casos seleccionados, acarretando contudo, importantes riscos e custos.
Centro Hospitalar Lisboa Norte
273
CC 7 UM DESAFIO CLÍNICO E TERAPÊUTICO
Túlio, M.1, Chapim I.1, Moneti V.2, Nascimento C.3, Bana T.1, Chagas C.1
Homem de 38anos, história de Fistulectomia anal (1999) e diarreia intermitente com 14anos de evolução,
estudo inconclusivo (2004 e 2011). Em 2012 diagnóstico de Doença de Crohn (A2, L3+L4, B2p) com
envolvimento duodenal, ileocólico e perianal (endoscopia alta/baixa com biópsia, TC abdominal e EnteroRM). Inicia corticoterapia por quadro suboclusivo recorrente e Adalimumab a 01/02/2014, com boa
resposta clínica. Recorre pela primeira vez à nossa instituição dois meses após início de Anti-TNF, por febre
vespertina com 3 semanas de evolução, suores nocturnos, emagrecimento e anemia. Da investigação
exaustiva efetuada salienta-se: Hb 7,9g/dl, VS 66mm/h, PCR 27mg/dl, VIH negativo, exame microbiológico,
micobacteriologócio e micológico negativos no sangue periférico, urina e lavado broncoalvelolar, TC
Tóraco-abdómino-pélvico sem alterações pulmonares, espessamento segmentar do delgado, adenopatias
mesentéricas, sem coleções, Mantoux anérgico, Rectosimoidoscopia orifício externo de fistula sem
drenagem, RM pélvica trajeto fistuloso transfincteriano com 62mm, sem coleções. Efectuada punção
medular, com análise PCR do Mycobacterium tuberculosis no sangue medular positiva permitindo o
diagnóstico de Tuberculose disseminada. Iniciada terapêutica com anti-bacilares (HZRE), com boa resposta.
Paragem do anti TNF e desmame lento da corticoterapia após início de azatioprina. Após três semanas
abcesso perianal, sendo submetido com sucesso a drenagem cirúrgica, colocação de sedenho e
antibioterapia. Ao 4º mês de terapêutica antibacilar, novo quadro suboclusivo agora com aparecimento de
fístula enterocutânea e abcesso (ecografia/RM) submetido a remoção de ansas de íleon e de trajecto
fistuloso, com anastomose primária. Histologia compatível com Doença de Crohn em atividade (granulomas
mas PCR Mycobacterium negativa). Após completar 9 meses de anti-bacilares reiniciou Anti-TNF
encontrando-se atualmente em remissão clinica. Conclusão: Um elevado índice de suspeição e investigação
exaustiva permitiram o diagnóstico de tuberculose após início de TNF. Uma abordagem multidisciplinar foi
fundamental no diagnostico e manejo clinico com sucesso duma associação de doenças complexas e
graves. Apresenta-se iconografia seriada imagiológica, endoscópica e histológica.
Serviço de Gastrenterologia1, Serviço de Infeciologia2, Serviço de Cirurgia3 do Hospital Egas Moniz – Centro
Hospital Lisboa Ocidental
274
CC 8 ANEMIA FERROPÉNICA: COMPLICAÇÃO RARA DO DIVERTÍCULO DE MECKEL
Campos S.1, Giestas S. 1, Cardoso R. 1, Martins R.2, Freire P.1, Almeida N.1, Figueiredo P.1, Portela F.1,
Leite J.2, Sofia C.1
Doente do sexo masculino, 20 anos, referenciado à consulta de Gastrenterologia por anemia ferropénica
grave desde os 12 anos (Hb 7g/dL; Ferro 9ug/dL; Ferritina 21ng/mL; CTFF 418ug/dL) com necessidade
transfusional recorrente e pesquisa sangue oculto nas fezes positiva, sem causa evidenciada para as perdas
hemáticas. Trata-se de um doente sem sintomatologia associada, nomeadamente dor abdominal, noção de
perdas hemáticas ou alteração do trânsito intestinal. Sem medicação habitual, nomeadamente AINE’s. Sem
antecedentes familiares relevantes. Do estudo etiológico efetuado, destaque para: análises sem outros
défices; endoscopia digestiva alta com biópsias gástricas e duodenais e colonoscopia sem alterações;
cintigrafia abdominal com mCi Tc99m negativa para divertículo Meckel (iconografia1); vídeocápsula
endoscópica com evidência, em localização imprecisa, de zona ulcerada a condicionar ligeira estenose do
lúmen (iconografia2); enteroclise por TC com duas áreas de aparente espessamento parietal - a nível do
jejuno proximal numa extensão de cerca de 10 cm e no íleo numa extensão de cerca de 4cm (sem
estratificação parietal, captação anómala de contraste ou aumento da vascularização) (iconografia3);
enteroscopia por duplo balão com observação de região ulcerada a nível do íleon, a condicionar ligeiro
estreitamento do lúmen - biopsada (resultado histopatológico - ileíte com eosinófilos) (iconografia4).
Optou-se por submeter o doente a laparotomia exploradora (iconografia5), com documentação de lesão
ulcerada do íleon adjacente a divertículo de Meckel revestido por mucosa ileal (iconografia6). Foi
efetuada resseção segmentar do delgado a incluir as lesões observadas, e desde então o doente evoluiu
favoravelmente, recuperando os valores de hemoglobina e cinética do ferro. O divertículo de Meckel é a
anomalia congénita mais frequente do trato gastrointestinal. Encontra-se em cerca de 2% da população,
sendo geralmente assintomático. Os autores pretendem com este caso alertar para uma complicação rara
mas real do divertículo de Meckel e sugerir que o mesmo seja considerado no diagnóstico diferencial da
anemia ferropénica.
1-Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar Universitário de Coimbra; 2- Serviço de Cirurgia Geral,
Centro Hospitalar Universitário de Coimbra
275
CC 9 PORTADORA SINTOMÁTICO DE DOENÇA GRANULOMATOSA CRÓNICA OU TUBERCULOSE INTESTINAL?
Coelho R. 1, Sarmento A. 2, Magro F. 1, Macedo G. 1,
Caso clínico: Sexo feminino, 40 anos de idade, referenciada à consulta de Gastrenterologia por episódios de
diarreia (~5 dejeções/dia, com muco, sem sangue) há cerca de 3 anos e emagrecimento de 15 Kg nos
últimos 3 meses. Do estudo analítico de salientou-se anemia (10.3g/dL) microcítica e hipocrómica e
PCR=3.9 mg/L. Doseamento de autoanticorpos IgA anti-transglutaminase e estudo microbiológico de fezes
negativo. Realizou colonoscopia que evidenciou mucosa rectal com múltiplas úlceras, de margens bem
definidas. Estenose franqueável pelo endoscópio no canal anal. Exame histológico com lesões inflamatórias
ligeiras e presença de granulomas epitelióides com células gigantes multinucleadas no reto. Nos estudos
histoquímico (PAS, Ziehl-Neelsen) e imuno-histoquímico para citomegalovirus (CMV) não se identificam
microorganismos. PCR de CMV, Herpes simplex 1 e 2 e Mycobacterium tuberculosis negativas. Realizou
tomografia computorizada toraco-abdómino-pélvica que mostrou captação parietal circunferencial do
recto com início na junção ano-rectal e com extensão de 12 cm e espessura máxima de 8 mm, com
espessamento e densificação da gordura pré-sagrada. Não se observaram lesões pulmonares. Após revisão
dos antecedentes pessoais da doente a mesma referiu morte do filho aos 9 anos de idade por complicação
séptica por doença granulomatosa crónica (DGC). O estudo de imunidade celular e o estudo de explosão
oxidativa dos granulócitos realizado evidenciou défice acentuado na produção de metabolitos oxidantes
em 35% destes, sendo possível afirmar que o caso em discussão se trata de uma portadora de DGC ligada
ao X. Quarenta dois dias após inoculação de biopsias cólicas pelo método de Löwenstein-Jensen, este
revelou-se positivo. A doente iniciou terapêutica com anti-tuberculosos. Justificação: A DGC é uma
imunodeficiência primária rara causada por um defeito numa das subunidades da NADPH oxídase que
condiciona, entre outras, maior susceptibilidade às infecções micobacterianas. O caso em discussão tratase de uma doente portadora sintomática de DGC (diarrreia) com diagnóstico recente de tuberculose
intestinal.
1-Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar de São João,Porto 2-Serviço de Doenças Infeciosas do
Centro Hospitalar de São João, Porto
276
CC 10 ENTERITE EOSINOFÍLICA - UMA CAUSA INVULGAR DE DOR ABDOMINAL
Leitão C., Santos A., Pinto J., Ribeiro H., Pereira B., Caldeira A., Pereira E., Tristan J., Sousa R., Banhudo A.,
Caso Clínico: Homem, de 38 anos, com antecedentes pessoais de eczema atópico na infância, referenciado
ao Serviço de Urgência por desconforto epigástrico, sem relação com a ingestão alimentar, com um mês de
evolução. Objectivamente sem alterações relevantes. Analiticamente destacava-se leucocitose com
eosinofilia. A ecografia abdominal mostrou espessamento parietal de ansas do intestino delgado (jejuno) e
líquido peritoneal peri-ansas. A TC abdominal confirmou as alterações descritas. Os testes parasitológicos
de fezes e serológicos foram negativos. A endoscopia digestiva alta não revelou alterações macroscópicas
da mucosa. A enteroscopia efectuada com colonoscópio, com progressão até ao jejuno proximal, mostrou
segmentos com mucosa edemaciada, com ponteado esbranquiçado e máculas de eritema, condicionando
diminuição do calibre do lúmen digestivo. O estudo histológico das biópsias do jejuno proximal
confirmaram reforço de infiltrado inflamatório, predominantemente à custa de eosinófilos, compatíveis
com o diagnóstico de enterite eosinofílica. O nível sérico da IgE encontrava-se aumentado e os vários testes
cutâneos de alergia, assim como, os anticorpos antinucleares foram negativos. Os doseamentos séricos de
imunocomplexos circulantes e complemento foram normais. As serologias para VIH 1 e 2 foram negativas.
Estabeleceu-se o diagnóstico de enterite eosinofílica com envolvimento de pelo menos, a mucosa e a
muscular. Efectuou corticoterapia durante 2 meses, tendo ocorrido melhoria sintomática franca,
encontrando-se após 6 meses de evolução, assintomático. Discussão: A Gastroententerite Eosinofílica é
uma entidade rara, de etiopatogénese desconhecida, que se caracteriza por infiltrado inflamatório
eosinofílico de pelo menos um segmento do tracto digestivo. O espectro clínico varia consoante a
profundidade, extensão e localização atingida e o prognóstico é globalmente favorável. Apresentamos este
caso clínico não só pelo desafio diagnóstico no contexto de uma dor abdominal incaracterística mas
também para alertar para a necessidade de elevada suspeição diagnóstica desta patologia, tão
heterogénea na apresentação clínica como inespecífica na imagiologia.
Serviço de Gastrenterologia da Unidade Local de Saúde de Castelo Branco
277
CC 11 ATINGIMENTO INTESTINAL DA PÚRPURA HENOCH-SCHÖNLEIN NUM ADULTO
Campos S.1, Gouveia M.2, Gregório C.1, Gomes D.1, Sofia C.1
Doente do sexo masculino, 63 anos, internado por diarreia sanguinolenta e cólicas abdominais com 2 dias
de evolução. Referência a lesões purpúricas nos membros inferiores (iconografia1) e poliartralgias
simétricas a anteceder o quadro gastrointestinal. Sem febre. Sem episódios prévios semelhantes.
Relacionava início da sintomatologia após toma de amoxicilina-ácido clavulânico. Analiticamente com
aumento dos parâmetros inflamatórios (10,8x10^9/L leucócitos, 70,8% neutrófilos; PCR 10.54mg/dl), lesão
renal aguda (azoto ureico 36,3mg/dl e creatinina 0,97mg/dl); sem alteração das plaquetas ou coagulação;
IgA sérica aumentada (5,05g/L); fator reumatóide, anticorpo antinuclear, anticorpo antineutrofílico
citoplasmático, antiestreptolisina-O, complemento C3 e C4, eletroforese sérica proteínas, VDRL e serologias
para hepatites A, B e C negativas. Coproculturas negativas. Sumária de urina a evidenciar proteinúria
ligeira. Ecografia abdominal evidenciou longo segmento de ansa intestinal de parede difusamente
espessada, hiperreflectividade da gordura envolvente e pequena quantidade de derrame peritoneal livre
(iconografia2). Colonoscopia a documentar áreas de mucosa edemaciada, eritematosa e erosionada ao
longo de todo o cólon (histopatologia: colite aguda autolimitada). Biópsia cutânea de lesão purpúrica
mostrou aspetos típicos de vasculite leucocitoclásica, com deposição granulosa da parede dos vasos da
derme superficial IgA+ e C3+ (iconografia3). Admitiu-se o diagnóstico de Púrpura Henoch-Schönlein (PHS).
Ao longo do internamento, observou-se uma melhoria gradual e espontânea com tratamento de suporte. À
data atual, o doente encontra-se estável, clinica e laboratorialmente. A presença de dor abdominal e
diarreia sanguinolenta associada a alterações articulares, renais e púrpura palpável deve levantar a
hipótese de PHS. Ainda que maioritariamente encontrada em crianças e jovens adultos, a PHS pode
também acometer adultos, estando esta faixa etária sujeita a mais complicações. Os autores descrevem
este caso com o intuito de alertar para uma entidade que, ainda que rara, deve ser contemplada no
diagnóstico diferencial de diarreia aguda no adulto, por forma a obviar o pior prognóstico a que ela se
associa.
1- Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar Universitário de Coimbra; 2- Serviço de Dermatologia,
Centro Hospitalar Universitário de Coimbra
278
CC 12 INVAGINAÇÃO INTESTINAL - UMA MANIFESTAÇÃO DA DOENÇA CELÍACA?
Gouveia C., Castro L., Gomes F.P., Borges M.J., Gonçalves R.
Introdução: As invaginações intestinais são comuns na idade pediátrica, habitualmente de causa idiopática,
mas raramente constituem a primeira manifestação da doença celíaca. No entanto, podem ser cerca de 10
vezes mais frequentes em crianças com doença celíaca do que na restante população pediátrica.
Caso clinico: Criança de 5 anos de idade, sexo masculino, recorre ao serviço de urgência por dor abdominal
intensa periumbilical, tipo cólica com 4 dias de evolução. No primeiro dia do quadro clínico apresentou três
dejeções diarreicas, sem sangue ou muco, seguido de obstipação nos restantes dias. Ao exame clínico
apresentava o abdómen doloroso, sem outros sinais patológicos. A ecografia abdominal revelava a
existência de invaginação cólica. Nos dias seguintes verificou-se recorrência das invaginações intestinais,
confirmadas ecograficamente, em diferentes localizações e com resolução espontânea. Por persistência da
sintomatologia efectua tomografia computorizada que revela múltiplas adenopatias na raiz do mesentério.
Da investigação salienta-se níveis de IgA antitransglutaminase superior a 10 vezes ao normal e resultado
histológico concordante com doença celíaca (marsh-oberhuber 3c). Após instituição da dieta sem glúten a
criança teve uma evolução clínica favorável com melhoria gradual dos sintomas abdominais.
Conclusão: A apresentação clínica da doença celíaca têm-se alterado ao longo do tempo com novas formas
de apresentação. Este caso clínico reforça a necessidade de ponderar a hipótese de doença celíaca em
crianças com invaginações intestinais recorrentes, mesmo na ausência de outra sintomatologia
característica desta patologia.
Serviço de Pediatria do Hospital Central do Funchal
279
CC 13 SÍNDROME DE HEYDE: ENTIDADE FREQUENTEMENTE ESQUECIDA NA HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Gravito-Soares E.(1), Gravito-Soares M.(1), Campos S.(1), Giestas S.(1), Agostinho C.(1), Souto P.(1),
Camacho E.(1), Cabral J.(1), Sofia C.(1), (1)Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar e Universitário de
Coimbra, E.P.E.
Introdução: A Síndrome Heyde é uma causa rara mas importante nos idosos, caraterizada pela associação
entre hemorragia por angiodisplasias gastrointestinais e estenose valvular aórtica. As angiodisplasias são
frequentemente localizadas no cólon. Por vezes, a hemorragia pode ser grave, com necessidade frequente
de múltiplas transfusões sanguíneas. Apesar da cauterização das angiodisplasias com árgon-plasma (APC), a
recidiva hemorrágica é frequente. Nos casos severos, a substituição valvular aórtica deve ser considerada.
Os autores reportam um caso de Síndrome de Heyde com desfecho fatal.
Caso Clínico: Mulher de 69 anos com antecedentes relevantes de hipertensão arterial, estenose aórtica
grave (área valvular 1cm2), portadora de prótese mecânica mitral e biológica tricúspide, fibrilhação
auricular, hipocoagulação com varfine e insuficiência cardíaca. Múltiplos internamentos nos quatro anos
anteriores por anemia e melenas com avaliação endoscópica mostrando múltiplas angiodisplasias do
intestino delgado (duodeno e jejuno proximal) sangrantes, submetida a sucessivas APC. Transferida de
outra instituição hospitalar por melenas com instabilidade hemodinâmica, onde esteve internada por
Insuficiência cardíaca descompensada, tendo apresentado dois episódios de queda de 4g/dL de
hemoglobina com necessidade transfusional marcada. Durante o internamento manteve valores estáveis
de hemoglobina, tendo sido repetida EDA sem alterações e agendada enteroscopia para APC e consulta de
cardiologia para decisão de cirurgia valvular aórtica. Ao décimo dia de internamento, a doente apresentou
Inusficiência cardíaca descompensada por Infeção urinária a Klebsiella pneumoniae. Posteriormente,
agravamento progressivo com desenvolvimento de falência multiorgânica por hipoperfusão, secundária a
hipocinésia ventricular esquerda e estenose aórtica grave, documentadas por ecocardiograma
transtorácico, acabando por falecer.
Conclusão: Reporta-se este caso pela raridade da etiologia e localização das angiodisplasias na hemorragia
gastrointestinal, e gravidade do quadro de Síndrome de Heyde, sendo importante considerar a associação
entre angiodisplasias gastrointestinais e estenose aórtica, bem como a possibilidade de cura cirúrgica por
substituição valvular aórtica de forma precoce. Documenta-se iconografia por videocápsula endoscópica.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E.
280
CC 14 ILEÍTE TERMINAL NÃO É SINÓNIMO DE DOENÇA DE CROHN
Campos S., Oliveira A., Lérias C., Pina Cabral JE., Sofia C.
Doente do sexo masculino, 43 anos, internado para estudo de quadro com 3 semanas de evolução de
diarreia profusa, sem sangue ou muco, com atingimento noturno. Concomitantemente com queixas de
anorexia, perda ponderal não quantificada e poliartralgias difusas, sob terapêutica com anti-inflamatórios
não esteróides. Sem outra medicação habitual, sem antecedentes familiares de doença inflamatória
intestinal conhecidos e sem episódios prévios semelhantes. Analiticamente, destaque para: hemoglobina
13,6g/dL;
leucócitos
12,8X10^9/céls
com
predomínio
de
polimorfonucleares;
PCR 8,22mg/dL. Ecograficamente com evidência de espessamento parietal difuso do cego e íleon terminal,
com alguma hiperreflectividade da gordura envolvente. Efetuada colonoscopia total, com ileoscopia
terminal, observando-se, em todo o trajeto cólico, múltiplas erosões aftóides, circundadas de mucosa de
aparência normal; válvula ileo-cecal congestiva; íleon terminal com mucosa congestiva pseudo-polipóide e
diversas úlceras profundas. Exame parasitológico das fazes e pesquisa de toxina para Clostridium Difficille
negativos. Foi medicado empiricamente com ciprofloxacina. A histopatologia veio posteriormente a revelar
ileocolite não granulomatosa ligeira, sem aspetos de especificidade e o exame bacteriológico para Yersinia
enterocolitica veio positivo. O doente teve uma evolução favorável. A reavaliação endoscópica não mostrou
quaisquer alterações, e mantém-se até à data sem recidiva clínica. A Ileíte terminal aguda tem sido, ao
longo dos anos, associada persistentemente à doença de Crohn, embora muitos destes doentes não
venham a revelar uma doença crónica durante o seu seguimento. Os autores apresentam um caso de ileíte
terminal por Yersinia enterocolitica com o intuito de alertar para outra etiologia possível para esta condição
clínica, possivelmente mais frequente.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar Universitário de Coimbra
281
CC 15 RETIRADO A PEDIDO DO AUTOR
282
CC 16 DESCONEXÃO NEURO-INTESTINAL: PROCESSO IMUNOMEDIADO?
Silva Fernandes J., Ramos R. , Fernandes D., Duarte P. , Vicente C., Gomes M. , Casteleiro Alves C. , Cruto C.
A pseudo-obstrução intestinal crónica (POIC) é um distúrbio raro, caracterizado pela ausência parcial ou
mesmo total de propulsão gastrointestinal, sendo imperativo excluir a existência de obstrução mecânica.
Esta entidade pode ser idiopática ou secundária quando causada por conectivites, doenças
endocrinológicas, amiloidoses, radioterapia, exposição a tóxicos, infecções ou neoplasias. Relativamente
aos síndromes paraneoplásicos, destaca-se uma entidade designada síndrome anti-Hu, mediada por autoanticorpos com o mesmo nome que, sensibilizados por antigénios apresentados por células neoplásicas
reagem contra proteínas neuronais. No caso da POIC pensa-se que estes autoanticorpos atacam o plexo
mientérico e submucoso do trato digestivo, podendo causar uma aganglionose secundária.
Apresentamos o caso de um homem de 33 anos que desenvolveu um quadro de dor abdominal, associado
a obstipação, sensação de enfartamento, distensão abdominal e vómitos pós-prandiais precoces. Foi
submetido a laparoscopia exploradora que descartou a hipótese de íleus mecânico. A endoscopia digestiva
alta e colonoscopia revelaram gastroparesia, marcada dilatação e ausência de motilidade do cólon. Cerca
de um mês depois desenvolveu um sindrome miasténico predominantemente ocular, pelo que realizou TCtorácico que revelou um volumoso timoma. Verificou-se ainda que o doente era seronegativo para os
anticorpos que estão associados à miastenia gravis, mas positivo para um anticorpo anti-neuronal, antiHU.
Após timectomia, tratamento colinérgico e imunomodulador, apresentou discreta melhoria do síndrome
miasténico, mas não houve melhoria do quadro gastro-intestinal. Transcorridos 100 dias, continua sem
dejecções e necessidade de alimentação parentérica. Iniciou eritromicina oral em baixas doses e iniciará
plasmaférese. Pondera-se radioterapia torácica.
Coexistem, neste caso, condições que clássicamente não ocorrem em simultâneo. A génese comum será
uma perturbação imunológica que condiciona lesão dos plexos nervosos intestinais e perturbação da
transmissão da placa motora. É um caso clínico raro, de tratamento difícil, com necessidade de
acompanhamento multidisciplinar e cujo prognóstico é difícil de estabelecer.
Centro Hospitalar Cova da Beira (Hospital Pêro da Covilhã)
283
CC 17 TRATAMENTO COM SIROLIMUS DE UM DOENTE COM SÍNDROME DE BEAN
Cardoso H., Amil J., Silva M., Vilas Boas F., Trindade E., Tavares M., Macedo G.
Introdução: O Síndrome de Bean ou “Blue Rubber Bleb Nevus” (BRBN) é uma doença rara, caracterizada
pela presença de múltiplas malformações vasculares cutâneas e do tubo digestivo, associando-se a
hemorragia intestinal e anemia ferripriva, de difícil controlo. Outros orgãos também podem estar
envolvidos. Não existem opções terapêuticas que tenham demonstrado um controlo adequado da doença,
além de dois casos descritos de melhoria após tratamento com sirolimus.
Caso clínico: Doente do sexo masculino, 18 anos de idade, com BRBN diagnosticado há 15 anos, com
múltiplas lesões vasculares viscerais, musculares e subcutâneas, complicado de hemorragia digestiva
crónica. O doente inicialmente foi tratado por ablação endoscópica (árgon-plasma) e cirurgia de ressecção
intestinal das lesões maiores, com melhoria clínica. Por dependência recorrente de transfusões de glóbulos
rubros (74 transfusões desde o diagnóstico), apesar de terapêutica com ferro oral e intra-venoso (hidróxido
de ferro, ferro-hidróxido dextrano e carboximaltase férrica), iniciou propanolol e foi submetido a vários
tratamentos endoscópicos (ablação térmica e esclerose) com melhoria transitória. A terapêutica mais
recente (propanolol e carboximaltase férrica) proporcionou melhoria sintomática, mas sem melhoria
significativa da anemia e perdas hemáticas. A utilização de fármacos anti-angiogénicos foi protelada devido
a possíveis efeitos adversos em fase de crescimento rápido. Aos 18 anos, com atingimento da estatura
adulta, foi proposto tratamento com sirolimus. Um mês após o início da terapêutica anti-angiogénica o
doente apresentou melhoria da astenia e da sensibilidade das lesões subcutâneas/musculares e resolução
da anemia (recuperação 3g/dL num mês), sem recorrência de perdas hemáticas.
Motivação: Considera-se pertinente a apresentação e discussão do caso devido à raridade da Síndrome
(200 casos publicados), gravidade da evolução clínica, desafio clínico das opções terapêuticas, utilização de
tratamento inovador com boa resposta (apenas 2 casos publicados) e pela iconografia acompanhante.
Serviço de Gastrenterologia e Pediatria – Centro hospitalar de São João, Porto, Portugal
284
CC 18 DÉFICE CONGÉNITO DE SACARASE-ISOMALTASE: RELATO DE UM CASO
Rita Santos Silva, Marta Tavares, Eunice Trindade, Jorge Amil Dias
Introdução: O défice congénito de sacarase-isomaltase é uma doença autossómica recessiva
caraterizada por uma ausência da atividade da sacarase e uma diminuição variável da atividade da
isomaltase.
Relato de caso: Lactente de 6 meses, do sexo masculino, internado para estudo de diarreia crónica profusa
e má evolução ponderal coincidentes com o início da diversificação alimentar. Após exclusão de alguns
diagnósticos diferenciais, a investigação mostrou tratar-se de um caso de deficiência congénita de sacaraseisomaltase (resolução da diarreia com o jejum, ausência de diarreia durante a prova de tolerância à glicose
e reinício da diarreia com a exposição à sacarose).
Discussão: O diagnóstico desta patologia dispensa exames auxiliares de diagnóstico complexos, mas exige
elevado índice de suspeição. A hipótese diagnóstica deve ser suscitada nos casos de diarreia osmótica
fermentativa e má evolução ponderal com início após a introdução de hidratos de carbono além da lactose
na dieta. Os autores propõem uma abordagem diagnóstica simples para esta patologia e discutem as
limitações do Clinitest®. A coexistência do défice enzimático e alergia alimentar colocou desafios
terapêuticos adicionais.
Unidade de Gastroenterologia Pediátrica do Hospital Pediátrico Integrado do Centro Hospitalar de S. João
285
CC 19 LESÃO SUBEPITELIAL DUODENAL EM DOENTE JOVEM: UM RESULTADO INESPERADO!
Marques S., Carmo J., Bispo M., Pinto-Marques P., Serra D.
Mulher, de 39 anos, recorreu ao serviço de urgência por dor epigástrica intensa, tipo cólica, com 3 dias de
evolução. Analiticamente, apresentava elevação ligeira e isolada da PCR (1,9mg/dL), com provas hepáticas
e lipase normais e com ecografia hepatobiliar sem alterações. Foi realizada TC, que documentou lesão
duodenal endofítica (D2/D3), polipoide, com 2,6cm, com densidade heterogénea; via biliar e pâncreas sem
alterações. Foi então submetida a EDA/duodenoscopia, que mostrou, imediatamente a jusante da papila
(D2), volumosa lesão subepitelial, com 30mm, de base larga e topo ulcerado, sugestiva de GIST. Por
ecoendoscopia, documentou-se lesão duodenal subepitelial polipoide, com 25-30mm (transition
zone/camada de origem indefinida), extensamente calcificada, com vias biliares normais. Após discussão
multidisciplinar e revisão da iconografia, colocou-se a hipótese de cálculo biliar impactado na parede
duodenal em fístula bilioentérica, tendo-se repetido duodenoscopia. No mesmo local da lesão, existia
agora volumoso orifício, sugestivo de fístula peripapilar, em fundo-de-saco (loca com cerca de 40mm após
injeção de contraste e exploração com fio-guia). Assistiu-se a resolução espontânea e completa da dor
abdominal e a CPRM realizada 3 meses depois foi normal.
As fístulas bilioentéricas constituem a forma mais comum de fistulização biliar e estão geralmente
associadas a litíase biliar. Quando terminam na proximidade da papila duodenal são designadas de fístulas
peripapilares. Os autores descrevem um caso raro de cálculo biliar impactado na parede duodenal em
provável fístula bilioduodenal peripapilar, com apresentação endoscópica de uma volumosa lesão
subepitelial ulcerada peripapilar. Salienta-se que existem somente dois casos semelhantes descritos na
literatura. Além da sua raridade, a relevância do caso clínico prende-se com o diagnóstico diferencial com
lesões subepiteliais duodenais calcificadas, cuja abordagem terapêutica é distinta, designadamente
cirúrgica e associada a considerável morbilidade. Destaca-se o papel da discussão multidisciplinar e da
revisão da iconografia, fundamentais para o correto diagnóstico e tratamento neste caso.
Serviço de Gastrenterologia, Hospital da Luz e Serviço de Gastrenterologia, Hospital de Egas Moniz, Centro
Hospitalar de Lisboa Ocidental
286
CC 20 SÍNDROME DE KLIPPEL-TRENAUNAY-WEBER: UMA CAUSA RARA DE HEMATOQUÉZIAS
Rodrigues J., Chapim I., Túlio M., Barreiro P., Chagas C.
Introdução: A síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber (SKTW) é uma condição congénita rara que inclui a
tríade de malformações capilares cutâneas, anomalias venosas ou linfáticas e hipertrofia óssea ou tecidos
moles. O atingimento intestinal nestes casos pode ser potencialmente grave e a sua abordagem terapêutica
um desafio clínico.
Caso Clínico: Os autores apresentam o caso de um homem de 37 anos, encaminhado à consulta de
gastrenterologia por hematoquézias de baixo débito auto-limitadas mas recorrentes, associadas a dor
abdominal tipo cólica. Ao exame objectivo destacava-se marcada palidez das conjuntivas, dor abdominal
ligeira à palpação profunda de forma difusa, sendo evidente uma assimetria dimensional dos membros
inferiores associado a extensos hemangiomas cutâneos e varicosidades. Analiticamente destacava-se
hemoglobina de 7,6g/dl (VGM – 67 fl) com ferritina baixa (4 mcg/L). Foi realizada retosigmoidoscopia
flexível até aos 30 cm da margem do ânus que mostrou extensos cordões varicosos e hemangiomas aos
longo dos segmentos observados, não se progredindo por risco de complicações hemorrágicas. Fez TC
abdomino-pélvica onde se confirmou extenso envolvimento de hemangiomatose pericólica e retal assim
como extensos hemangiomas hepáticos. Perante o quadro clínico estabeleceu-se o diagnóstico de SKTW.
Optou-se por atitude conservadora com terapêutica marcial endovenosa e analgésica on demand com boa
resposta clínica e analítica.
Conclusão: Apesar do envolvimento gastrointestinal ocorrer em somente 20% dos doentes com SKTW,
geralmente não condicionando manifestações clínicas, a hemorragia digestiva baixa pode ser uma
complicação potencialmente grave, maioritariamente descrita em indivíduos em idade pediátrica e adultos
jovens. Desta forma esta síndrome deverá ser reconhecida, independentemente da idade, como uma
potencial forma de hemorragia digestiva, facilmente suspeita pelos achados clínicos ao exame objectivo.
Hospital de Egas Moniz, CHLO, Lisboa
287
CC 21 SCHWANNOMA CÓLICO – A PROPÓSITO DE UM CASO
Costa M.N.1, Figueiredo J.2, Silva M.J.1, Pascoalinho J.A.2, Oliveira M.3, Saiote J.1
Descrição: Apresenta-se o caso de um doente de 24 anos, que recorreu ao Serviço de Urgência por dor tipo
cólica nos quadrantes inferiores do abdómen, associada a náuseas e vómitos, paragem da emissão de fezes
e rectorragias, com um dia de evolução. O abdómen apresentava-se mole e depressível, doloroso à
palpação do hipogastro, sem defesa ou sinais de irritação peritoneal.
Como antecedentes havia a salientar abdominoplastia um ano e meio antes por perda intencional de 35 kg
de peso. Não fazia qualquer medicação habitualmente.
O estudo laboratorial mostrou leucocitose com neutrofilia, desidrogenase láctica de 324U/L e proteína C
reactiva de 0,8 mg/L.
A TC abdomino-pélvica mostrou alteração da morfologia da sigmóide, com ansa dentro de ansa, sugestiva
de invaginação intestinal. Na cabeça da invaginação observava-se uma lesão ocupando espaço com cerca
de 3,5cm, condicionando dilatação a montante.
A colonoscopia identificou, aos 40 cm, lesão ovalada, bem circunscrita, com mucosa íntegra mas de aspecto
marcadamente congestionado, que ocupava a totalidade da superfície luminal. Após mobilização do
doente, foi possível a progressão a montante, identificando-se uma lesão polipóide que prolapsava, com
mucosa adjacente edemaciada e hiperemiada, condicionando redução do calibre luminal. A montante
observaram-se fezes castanhas líquidas, sem sangue, em abundante quantidade.
O doente foi submetido a sigmoidectomia com anastomose primária. O estudo anatomo-patológico
revelou tumor nodular na submucosa, com 3,5cm de diâmetro, que ocupava dois terços da circunferência
do órgão. O exame microscópico e imunohistoquímico fez o diagnóstico de Schwannoma cólico.
Motivação: Os Schwannomas do tracto gastrointestinal são raros, observando-se mais frequentemente no
estômago. O envolvimento do cólon é incomum sendo uma causa extremamente rara de obstrução
intestinal. Apresenta-se o caso pela sua originalidade com documentação radiológica, endoscópica,
cirúrgica e histológica.
1Serviço de Gastrenterologia; 2Serviço de Cirurgia Geral; 3Serviço de Anatomia Patológica – Centro
Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E.
288
CC 22 HEMATOMA ESPONTÂNEO DO ÂNGULO ESPLÉNICO – UMA CAUSA INVULGAR DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Fernandes S, Gonçalves A., Correia L., Carrilho Ribeiro L., Velosa J.
Introdução: Os hematomas gastrointestinais são entidades clínicas raras cuja prevalência parece estar a
aumentar. Podem ocorrer espontaneamente em doentes anticoagulados, com discrasias, vasculites,
neoplasias ou após traumatismo abdominal ou procedimentos endoscópicos. Mais frequentemente
afectam o intestino delgado (85-94%), contudo o envolvimento do cólon e recto encontra-se descrito. Caso
clínico: Homem de 73 anos admitido por dor abdominal e hematoquézias com 24 horas de evolução.
Encontrava-se medicado com varfarina e ácido acetilsalicílico por doença cardiaca isquémica e valvular
(stents coronários e próteses mecânicas aórtica e mitral). Na admissão encontrava-se hemodinamicamente
estável com dor à palpação dos quadrantes esquerdos do abdómen. O toque rectal demonstrava vestígios
de sangue vivo no dedo de luva. Apresentava anemia (10.8 g/dl), trombocitopenia (135.000x10^9U/L) e INR
terapêutico (2.53). A colonoscopia demonstrou torção do cólon no ângulo esplénico em torno de um
volumoso hematoma da parede (6.5x3cm) com hemorragia de baixo débito nos bordos, achados
confirmados na tomografia abdominal. Dada a estabilidade clínica optou-se por terapêutica conservadora.
Perante o elevado risco trombótico reiniciou-se anticoagulação ao 3º dia após demonstração ecográfica de
redução das dimensões do hematoma. O doente teve alta após 1 semana de internamento. A reavaliação
por colonoscopia ao final de 1 mês demonstrou completa reabsorção do hematoma, com mucosa do colon
sem alterações. Discussão: A utilização crescente da terapêutica anti-coagulante, sobretudo em doentes de
idade avançada, explica a elevada taxa de eventos hemorrágicos (1/13 doentes). Contudo, mesmo nesta
população os hematomas gastrointestinais são raros (1/250.000). O diagnóstico baseia-se nos achados
característicos na ecografia ou tomografia abdominal. A maioria pode ser abordada conservadoramente
ficando a cirurgia reservada perante a persistência, agravamento clínico ou suspeita de abdómen agudo.
Hospital Santa Maria - Centro Hospitalar Lisboa Norte
289
CC 23 O DIAGNÓSTICO SEGUNDO CÁPSULA ENDOSCÓPICA
Capela T, Silva MJ, Costa M, Carvalho D, Russo P, Saiote J, Bentes T
Os autores apresentam o caso de um homem, 51 anos, com história de patologia coronária submetida a
angioplastia e sob anti-agregação dupla, internado em serviço de Medicina em Setembro de 2013 por
enfarte do miocárdio e anemia microcítica com necessidade de suporte transfusional. Tem endoscopia alta
(EDA) e colonoscopia do ano anterior sem alterações relevantes. À data da alta com encaminhamento para
Gastreterologia. Quinze dias mais tarde recorre à urgência por astenia progressiva com anemia microcitica
(Hb- 7,3g/dL, VGM 61fL) e melenas. Realizada EDA, colonoscopia e entero-TC sem alterações relevantes.
Após discussão clínica executada cápsula endoscópica que mostra tumor polipoide, volumoso, revestido de
mucosa de aspecto semelhante à envolvente, com área ulcerada. Repetida entero-TC com esboço de lesão
ocupando espaço, próximo do ângulo de Treitz com projecção luminal, com cerca de 3cm. Realizada nova
EDA com colonoscópio e sob sedação anestésica onde foi observada a lesão descrita, com aspecto
submucoso. Realizadas biópsias (tecido inflamatório inespecífico). Encaminhado para cirurgia com
enterectomia segmentar e anastomose primária- tumor do jejuno proximal a 15cm do ângulo de Treitz.
Histologia da peça com tumor de estroma gastrintestinal (GIST) de baixo grau (grupo 2 de prognóstico,
estadio I- TNM). Seguido em oncologia, sem terapêutica. Quatro meses após procedimento com tomografia
de positrões sem alterações, Hb de 12,3g/dL.
Motivações: Os GIST representam lesões neoplásicas subepitelias heterogéneas com agressividade e
apresentação clínica variáveis. Os GIST do delgado representam menos de 20% do total. Apresenta-se este
caso pela sua raridade bem como dificuldade diagnóstica com suporte iconográfico e vídeo da lesão.
Serviço de Gastrenterologia, Hospital de Santo António dos Capuchos- Centro Hospitalar Lisboa Central,
EPE
290
CC 24 UM CASO DE DOR ABDOMINAL
Costa S., Soares J.B., Gonçalves B., Fernandes D., Peixoto P., Gonçalves R.
Os autores apresentam o caso de uma mulher de 34 anos de idade, com antecedentes de cefaleias de
tensão e dismenorreia, referenciada à consulta de Cirurgia Geral por nódulo umbilical, dor peri-umbilical e
perda hemática umbilical no período catamenial, com um ano de evolução. A histologia do nódulo umbilical
que se excisou revelou tratar-se de um implante endometrial. O anticoncepcional oral minigeste® havia
sido suspenso há um ano no contexto das cefaleias. Por orientação ginecológica retomou ACO continua,
melhorou relativamente à dismenorreia, mas surgiram dor tipo cólica no quadrante abdominal inferior
esquerdo e tenesmo. Na consulta de Gastrenterologia conjecturou-se um síndrome do intestino irritável
mas uma ecografia pélvica endovaginal revelou na região anexial esquerda, formação nodular, de
contornos irregulares, heterogénea, aderente à parede intestinal, com 32,3 x 21,0 mm. Na
rectosigmoidoscopia observou-se procidência rectal com 30 mm aos 15 cm da MA podendo corresponder a
compressão extrinseca ou a lesão subepitelial, pelo que fez eco-endoscopia. Nesta visualizou-se, aos 15 cm
da margem anal, uma lesão subepitelial de 18x8 mm, oval, que afectava a camada submucosa e muscular
própria, sugestiva de nódulo de endometriose. Por manutenção das queixas álgicas decidiu-se pela sanção
cirúrgica - histerectomia total com anexectomia bilateral, omentectomia parcial, ressecção de nódulo de
endometriose da parede anterior do recto e electrofulguração de focos de endometriose pélvica. A
histologia revelou endometriose a envolver a serosa uterina, epiploon e parede rectal. Houve franca
melhoria das queixas após a intervenção.
Os autores pretendem sensibilizar para uma condição clínica que apesar de ser relativamente frequente é
poucas vezes tida em conta no diagnóstico diferencial de dor abdominal, propondo a sua exclusão em toda
a mulher jovem com sintomatologia gastro-intestinal, principalmente quando a esta se associam
dismenorreia, dispareunia e/ou infertilidade. É apresentada diversa iconografia.
Serviço de Gastrenterologia do Hospital de Braga
291
CC 25 UMA CAUSA INESPERADA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
Lourenço L.C., Oliveira A.M., Cardoso F.S., Branco J., Horta D., Reis J., Deus J.R.
Apresenta-se iconografia detalhada de um caso respeitante a um doente de 72 anos, com múltiplos
factores de risco cardiovasculares internado no Serviço de Cuidados Intensivos por um quadro de choque
séptico e múltiplas complicações infecciosas, nomeadamente colite pseudomembranosa (com diagnóstico
endoscópico).
Catorze dias após o início da terapêutica dirigida ao Clostridium difficile, apresenta hematoquézias de
sangue vivo persistentes com descida significativa de hemoglobina (sonda nasogástrica com drenagem de
conteúdo bilioso) realizando-se uma rectosigmoidoscopia de urgência. Observam-se alguns resíduos
hemáticos (coágulos) no recto e, entre os 20 e os 10 cm da margem anal, úlcera com diâmetro superior a 5
cm, com fundo nacarado e friável, cujos bordos se biopsaram e que se interpretou como a provável causa
de hemorragia (isquémia).
Cerca de 48h depois, assiste-se a novo episódio de hematoquézias e realiza-se uma colonoscopia total de
urgência com presença de fezes líquidas acastanhadas ao longo de todo o trajecto que se aspiraram; no
recto, coágulo fresco de grandes dimensões que se remove e na mucosa subjacente observa-se úlcera
previamente descrita, sem sinais de hemorragia recente.
À retirada do aparelho, cerca dos 5cm da margem anal, observa-se ponto acuminado vascular que se lava,
com hemorragia de baixo débito associada – lesão de Dieulafoy. Procede-se a laqueação elástica, com
colocação de 1 elástico envolvendo a lesão e controlo da hemorragia.
As biopsias da úlcera revelaram mucosa com zona de ulceração inespecifica, sem evidência de causa
infecciosa. Não se assistiu a recidiva hemorrágica.
Os autores reportam um caso de hemorragia digestiva baixa com um diagnóstico difícil e desfecho
inesperado. Apresenta-se iconografia detalhada das lesões descritas bem como da terapêutica
endoscópica realizada, que foi eficaz.
Serviço de Gastrenterologia - Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca E.P.E
292
CC 26 DOR ABDOMINAL RECORRENTE EM DOENTE JOVEM – UM RARO CASO DE ENDOMETRIOSE
INTESTINAL ISOLADA
Rodrigues J., Carvalho L. , Santos S., Barreiro P., Pinto Marques P., Chagas C.
Introdução: Entre 3.8 % a 37% das mulheres com diagnóstico de endometriose apresentam atingimento
intestinal, contudo o afecção intestinal isolada é uma raridade (< 1% das doentes com endometriose
intestinal). Os sintomas, principalmente evidentes em doentes com infiltração da camada muscular,
mimetizam muitas vezes a síndrome do intestino irritável, o que condiciona dificuldades no diagnóstico
diferencial e de decisão terapêutica.
Caso clínico: Mulher de 38 anos, sem antecedentes pessoais relevantes, é referenciada à consulta de
gastrenterologia por dor abdominal na fossa ilíaca direita, recorrente, com predomínio no período
mestrual, sem alterações do trânsito intestinal, perdas hemáticas ou queixas sistémicas associadas. Entre
os exames complementares de diagnóstico efetuados destaca-se a colonoscopia que identificou, na
transição reto-sigmoideia, lesão de aspecto subepitelial com mucosa subjacente íntegra, com cerca de
30mm, não estenosante, cujas biopsias em túnel foram inconclusivas. A ecoendoscopia realizada confirmou
tratar-se de uma lesão hipoecóide heterogénea, de limites mal definidos, com aparente atingimento de
todas as camadas não sendo possível a caracterização da sua camada de origem. A punção ecoguiada com
agulha 22G revelou presença de tecido endometrial. A ressonância magnética pélvica e a ecografia endovaginal não identificaram outras lesões compatíveis com endometriose. Pela vontade da doente e dúvidas
face ao benefício clínico da excisão da lesão optou-se por terapêutica hormonal. A doente apresenta
atualmente 3 anos de seguimento, sem crescimento da lesão previamente descrita e com controlo
adequado da dor com analgesia pontual. Apresenta-se iconografia.
Conclusão: A endometriose intestinal como apresentação isolada de endometriose é rara, e o seu
significado clínico é muitas vezes de difícil interpretação. Torna-se essencial a comunicação interdisciplinar
e com o doente para uma adequada atitude terapêutica.
Hospital de Egas Moniz, CHLO, Lisboa
293
CC 27 UMA CAUSA POUCO FREQUENTE DE HEMORRAGIA DIGESTIVA OBSCURA NUM ADULTO JOVEM COM
MÚLTIPLAS PATOLOGIAS GASTROINTESTINAIS
Ribeiro I., Pinho R., Rodrigues A., Pinto Pais T., Silva J., Ponte A., Alberto L., LeiteS., Carvalho J.
Homem, 42 anos. Antecedentes pessoais de doença renal e hepática poliquística autossómica dominante,
doença hepática crónica, doença de Crohn (DC) ileocólica e hemicolectomia direita. Medicado com
azatioprina e hipocoagulado por trombose parcial da veia porta.
Recorreu ao SU por melenas com estabilidade hemodinâmica. Verificada pancitopenia (Hb=10,9g/dl;
leucócitos=1,43x10E3/uL; plaquetas=43x10E3/uL). EDA: varizes esofágicas pequenas sem estigmas
hemorrágicos; colonoscopia sem vestígios hemáticos e estenose anastomose ileocolica. Iniciou terapêutica
com terlipressina e ciprofloxacina. Manteve perdas hemáticas e necessidade transfusional diária. Repetiu
EDA: sem alterações de novo. Realizou TC abdominal que colocou em hipótese a existência de variz no
intestino delgado na topografia da cicatriz cirúrgica. Realizou enteroscopia por monobalão por via anal:
anastomose e parte distal do neo-íleon terminal ulceradas, com estenose ulcerada no íleon a 3cm da
anastomose; mucosa ileal proximal sem evidência de varizes ou sangue. Hemorragia interpretada em
contexto de agudização de DC. Posteriormente manteve estabilidade clínica e analítica.
Um mês depois regressa ao SU por hematoquézias. Repetiu EDA que não evidenciou causa hemorrágica e
realizou enteroscopia por cápsula: sangue vermelho vivo no íleon, identificando-se variz do íleon com
ponto de rutura, sem hemorragia ativa. Repetiu enteroscopia por monobalão por via anal: progressão no
ileon cerca de 40 cm, não se conseguindo maior progressão por o overtube não ultrapassar a estenose. De
seguida fez-se introdução do enteroscópio por via oral, não se conseguindo atingir a variz. Decidiu-se
colocação de TIPS, após o qual o doente se manteve assintomático, sem necessidade de suporte
transfusional e com níveis estáveis de hemoglobina.
Principais pontos a discutir: investigação etiológica e diferentes formas de tratamento de uma hemorragia
digestiva obscura num doente com múltiplas comorbilidades gastrointestinais que condicionam os
diagnósticos diferenciais e abordagem terapêutica. Os autores destacam o caso pela associação de
múltiplas patologias de difícil controlo e raridade etiológica da hemorragia digestiva.
Centro Hospitalar Vila Nova Gaia - Espinho
294
CC 28 UM CASO DE DISFAGIA E IMPACTAÇÃO ALIMENTAR RECORRENTE
Costa S., Peixoto P., Gonçalves B., Fernandes D., Gonçalves R.
Um homem, com 31 anos de idade, recorreu ao serviço de urgência por impactamento alimentar. No
ultimo mês havia tido vários episódios que resolveram espontaneamente. O primeiro episódio de
impactamento alimentar, motivador de vinda ao serviço de urgência, tinha ocorrido há 18 meses. Nessa
altura a endocopia digestiva alta (EDA) havia mostrado impactamento de carne no esófago médio e
estreitamento luminal; sem esofagite mas com aparente alteração da motilidade. Foi removido o
impactamento e teve alta medicado medicado com IBP. O doente não tinha antecedentes patológicos,
nomeadamente dermatite atópica, rinite/sinusite atópica, asma ou alergias alimentares. Negava pirose, dor
torácica ou perda ponderal. No entanto, na última vinda ao Serviço de Urgência (SU) a endoscopia digestiva
alta revelou um achado característico: esófago com aspecto traqueiforme. Foram efectuadas biópsias
esofágicas que revelaram infiltrado eosinofílico (>20 eosinófilos por campo de grande ampliação) e
microabcessos eosinofílicos. O aspecto endoscópico, o infiltrado eosinofílico, a ausência de resposta ao
tratamento com IBP e a melhoria após a introdução do corticóide tópico (fluticasona deglutida)
confirmaram o diagnóstico de esofagite eosinofílica.
Os autores, com este caso, pretendem sensibilizar para a necessidade de se considerar o diagnóstico de
esofagite eosinofílica em doentes jovens com impactação alimentar mesmo na ausência de aspectos
endoscópicos sugestivos. O atraso no diagnóstico pode conduzir a estenoses esofágicas e necessidade de
tratamento com dilatação, a qual, apesar de não ser tão perigosa como se pensava inicialmente neste
grupo de doentes, acarreta um risco não negligenciável de perfuração e dor torácica pós procedimento.
Apresenta-se diversa iconografia (endoscopia com impactamento e aspectos endoscópicos característicos
da esofagite eosinófilica; histologia).
Serviço de Gastrenterologia do Hospital de Braga
295
CC 29 DISFAGIA POR CÁUSTICO- PARA LÁ DA PERSISTÊNCIA DA TÉCNICA
Capela T, Russo P, Carvalho D, Costa M, Silva MJ, Bettencourt MJ, Seves I, Canena J
Os autores apresentam o caso de uma mulher, 73 anos, admitida no Serviço de Urgência (SU) por disfagia
total após ingestão acidental de agente corrosivo. Decorreram 19 dias entre a ingestão e a ida ao SU,
destacando-se neste período agravamento progressivo da disfagia apesar do tratamento conservador
(dieta e omeprazol). A avaliação endoscópica no SU observou estenose esofágica circunferencial,
inultrapassável, aos 25cm da arcada dentária, com mucosa de aspecto nacarado e friável. Trânsito
esofágico e TC torácica confirmam estenose esofágica longa (12cm de extensão e 5mm de diâmetro) e
espessamento transmural sem evidência de perfuração. Após discussão clínica e devido à ausência de
repercussões sistémicas optou-se por iniciar sessões bi-semanais de dilatação com balão hidrostático de
dilatação progressiva. Realizadas um total de 10 sessões conseguindo-se progredir até aos 9-10mm de
diâmetro esofágico e passando a doente a tolerar dieta pastosa à data da alta. Em avaliação posterior
verificou-se refractariedade da estenose com diminuição do calibre luminal e disfagia para sólidos,
optando-se por colocação de prótese metálica totalmente coberta, com 18mm de diâmetro e 15cm de
extensão. A prótese foi tolerada com discreta dor retrosternal. Nesta fase a paciente manteve dieta geral
sem intercorrências. A prótese foi retirada 3 meses depois. A doente permaneceu sem disfagia, tendo
recidiva sintomática ao fim de 15 dias. Após nova EDA verificou-se apenas um segmento estenosado com
cerca de 3cm na porção distal do esófago, com cerca de 11-12mm de diâmetro, tendo iniciado novo
programa de dilatações. Actualmente, cerca de 10 meses após ingestão sob dieta geral e com dilatações
pontuais.
Motivações: A ingestão de caústicos é uma etiologia importante de estenose esofágica benigna, cujo timing
para o diagnóstico e tipo de tratamento são alvo de controvérsia. Apresenta-se o caso com o respectivo
suporte visual (endoscópico, fluoroscópico e imagiológico).
Serviço de Gastrenterologia- Hospital de Santo António dos Capuchos, Centro Hospitalar Lisboa Central,
EPE
296
CC 30 ESOFAGITE IATROGÉNICA DO TIPO REACÇÃO DE CORPO ESTRANHO
Peixoto, A., Andrade A.P., Silva M., Ramalho R., Macedo G.
Caso Clínico: Os autores apresentam o caso de uma mulher, 79 anos de idade, com antecedentes de HTA
essencial, dislipidemia e obesidade. Internada no nosso hospital por enfarte agudo do miocárdio (EAM) e
oclusão intestinal por adenocarcinoma do cólon transverso, foi submetida a hemicolectomia direita,
entretanto complicada por instabilidade hemodinâmica persistente e deiscência da anastomose com
necessidade de confecção de colostomia e ileostomia. Ao nono dia de internamento registaram-se
hematemeses e perdas hemáticas pelo orifício da ileostomia, sendo requisitada uma endoscopia digestiva
alta diagnóstica. No esófago médio, observou-se ulceração extensa da mucosa estendendo-se até à junção
esófago-gástrica, tendo sido efectuadas biopsias. Dada a inespecificidade dos achados endoscópicos, a
doente foi medicada empiricamente com inibidor da bomba de protões e sucralfato. O exame histológico
revelou abundante tecido necrótico, exsudado fibrino-leucocitário e tecido de granulação, frequentemente
a envolver material exógeno acastanhado, refringente e cristalino, achado compatível com reacção de tipo
corpo estranho, mais provavelmente por ingestão medicamentosa. Nova endoscopia uma semana depois
mostrou cicatrização significativa da mucosa.
Comentário: Observando o contexto clínico da doente, as lesões observadas foram inicialmente
interpretadas como secundárias a patologia infecciosa ou isquémica. No entanto, o exame histológico veio
sugerir como provável causa uma reacção do tipo corpo estranho, achado não descrito na literatura. A
esofagite medicamentosa é consequência da irritação química da mucosa esofágica na presença de
determinadas medicações, especialmente quando estas são deglutidas com pequenas quantidades de
líquidos, apresentando-se habitualmente como uma úlcera esofágica localizada. Revendo a medicação da
doente e a evolução das lesões, verificou-se que a descontinuação do ácido acetilsalicílico (introduzido no
contexto do EAM) devido às perdas hemáticas coincidiu com a sua melhoria, facto que poderá explicar a
boa progressão observada. Este caso torna-se relevante pela baixa frequência de situações clínicas
semelhantes e pela iconografia dos achados endoscópicos e histológicos únicos.
Centro Hospitalar de São João, Serviço de Gastrenterologia
297
CC 31 SÍNDROME DE BOUVERET - RESOLUÇÃO ENDOSCÓPICA
Costa S., Costa Dias V., Gonçalves B., Fernandes D., Machado A., Peixoto P., Gonçalves R.
Os autores apresentam o caso de um homem de 85 anos, trazido ao serviço de urgência por dor/distensão
abdominal, náuseas e vómitos incoercíveis com três dias evolução.
Antecedentes patológicos: internamento recente (uma semana antes) por colecistite aguda, tratada
medicamente; hipertensão arterial; dislipidemia e carcinoma da bexiga.
Realizou RX, ecografia e TC abdominais que revelaram distensão gástrica com líquido/ar até à 2ª porção do
duodeno, provável “ileus biliar” com cálculo obstrutivo de 3 cm na segunda porção do duodenal. Vesícula
biliar colapsada, sem cálculos, com gás interior.
Foi submetido a uma endoscopia digestiva alta que revelou estase alimentar gástrica e volumoso cálculo
impactado no bolbo duodenal (cerca de 3cm), impossibilitando a passagem do endoscópio.
Tentou-se remover o cálculo com litotritor Trapezoid sem sucesso. Após sucessivas tentativas com recurso
a ansa, tripé e pinça conseguiu-se a sua fragmentação e passagem espontânea para D3/D4. A mucosa
bolbar encontrava-se ulcerada, identificando-se um orifício de fístula na face posterior.
Após o tratamento endoscópico ocorreu resolução dos sintomas e o doente foi transferido para o hospital
da área de residência, mantendo inibidor bomba de protões e antibioterapia. No follow-up de 1 mês não se
verificou nova impactação duodenal nem ocorrência de ileus biliar.
A maioria dos doentes com síndrome de Bouveret têm idade avançada e múltiplas co-morbilidades. Ileus
biliar é responsável, nos doentes com mais de 65 anos, por 25% dos casos de obstrução mecânica do
intestino delgado. Uma percentagem significativa dos doentes é submetida a terapêutica cirúrgica sem que
se tenha tentado terapêutica endoscópica prévia. Com este caso clínico, apresentando diversa iconografia,
os autores pretendem sensibilizar para a possibilidade de sucesso do tratamento endoscópico. Apesar da
baixa taxa de sucesso (cerca de 10%), o tratamento endoscópico permite reduzir significativamente a
morbilidade e mortalidade inerentes ao tratamento cirúrgico.
Serviço de Gastrenterologia do Hospital de Braga
298
CC 32 PNEUMATOSE CÓLICA - A PROPÓSITO DE UM CASO
Costa M., Silva M.J., Capela T., Russo P., Carvalho D., Morgado C., Andrade D., Coimbra J.
Apresenta-se o caso de uma doente de 59 anos, observada em consulta de Gastrenterologia por
enfartamento, distensão abdominal e hematoquézia ocasional nos últimos seis meses. Realizou
colonoscopia observando-se múltiplas elevações nodulares subepiteliais de superfície lisa, cobertas por
mucosa de aspecto normal, desde a sigmoide ao cego. As lesões colapsavam quando se biopsiava, surgindo
ar. A histologia confirmou a pneumatose quística intestinal. A TC abdomino-pélvica evidenciou lesão
ocupando espaço, sólida, na área anexial direita, medindo cerca de 10x7,5cm e, no cólon ascendente e
transverso, imagens quísticas intramurais; contudo sem sinais de perfuração intestinal. A doente foi
submetida a histerectomia total com anexectomia bilateral e apendicectomia. O estudo anatomopatológico identificou teratoma do ovário direito, benigno. Após a cirurgia manteve distensão abdominal.
Realizou TC abdomino-pélvica que documentou manutenção de pequenas imagens quísticas na parede do
ângulo esplénico do cólon. Iniciou terapêutica com metronidazol e oxigenoterapia hiperbárica. A
reavaliação endoscópica mostrou, no ascendente e cólon transverso, áreas de mucosa esbranquiçada. O
exame histológico evidenciou fibrose ligeira do córion. A reavaliação imagiológica não identificou sinais de
pneumatose cólica.
A pneumatose intestinal está associada a múltiplas patologias tendo um largo espectro de apresentação,
desde formas assintomáticas até quadros graves potencialmente fatais, o que impõe atenção para o
diagnóstico endoscópico desta entidade. O caso apresentado expõe a marcha diagnóstica e terapêutica
nesta doente e inclui a iconografia dos exames complementares e breve revisão bibliográfica.
Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar de Lisboa central, EPE
299
CC 33 LESÕES FOCAIS HEPÁTICAS – DIAGNÓSTICO INESPERADO
Vilas-Boas F., Cardoso H., Cristino H., Lopes J., Carneiro F., Macedo G.
Introdução: O diagnóstico diferencial no caso das lesões focais hepáticas é vasto, mas geralmente possível
sem que exista necessidade de recorrer a métodos invasivos. Em alguns casos contudo, o exame anatomopatológico é fundamental.
Caso clínico: Doente do sexo feminino, 37 anos de idade, foi enviada à consulta em Junho de 2011 por
lesões focais hepáticas diagnosticadas em ecografia abdominal de rotina. Não tinha antecedentes
patológicos conhecidos nem factores de risco para doença hepática crónica. Estava medicada com
contraceptivo oral combinado. O estudo analítico não revelou alterações e a ressonância magnética nuclear
(RMN) com contraste hepato-específico confirmou os achados da ecografia, revelando lesões do lobo
direito compatíveis com hemangiomas e 3 lesões hipervasculares nos segmentos III e IV, a maior com
45x30 mm, com características compatíveis com o diagnóstico mais provável de adenomas. Foi decidida
suspensão do contraceptivo oral e vigilância imagiológica após discussão em reunião multidisciplinar. Em
Maio de 2013 verificou-se crescimento significativo do nódulo do segmento IV, com área de hemorragia
intralesional. Perante esta evolução, a doente foi proposta para hepatectomia esquerda. A ecografia intraoperatória confirmou a presença de 3 lesões no lobo esquerdo, a maior no segmento IV com cerca de 4 cm,
a cerca de 1,5 cm da veia supra-hepática média. Realizou hepatectomia esquerda laparoscópica sem
intercorrências. O exame histológico e imuno-histoquímico permitiu concluir pelo diagnóstico de tumores
de células epitelióides perivasculares (PEComas). A doente completou estadiamento e investigação de
diagnósticos diferenciais na consulta de Hepatologia, na qual mantém vigilância sem evidência de
recorrência de PEComa.
Conclusão: Existem várias causas de lesão focal sólidas hepática, benignas e malignas. A avaliação
imagiológica permite com frequência estabelecer um diagnóstico de certeza, contudo se esta avaliação
falhar, a avaliação histológica pode estar indicada.
Serviço de Gastrenterologia, Cirurgia e Anatomia Patológica - Centro Hospitalar de São João, Porto
300
CC 34 HEPATOPATIA GLICOGÉNICA: UM DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE HEPATITE AGUDA NA DIABETES
MELLITUS
Silva M., Cardoso H. , Rodrigues S., Lopes J., Oliveira J., Macedo G.
Introdução: A hepatite aguda constitui sempre um desafio diagnóstico. No estudo etiológico de um adulto
jovem com Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) consideram-se doenças hepáticas autoimunes e metabólicas,
como hemocromatose, doença de Wilson e défice de a1-antitripsina. A biópsia hepática (BH), excetuando
causas evidentes, tem um papel fundamental no diagnóstico.
Caso clínico: Doente do sexo feminino, 29 anos de idade, que recorre à urgência por dor epigástrica,
astenia e edema generalizado com 2 meses de evolução. Tinha diagnóstico de DM1 há 25 anos, mal
controlada (HbA1c=11%). Negava consumo de tóxicos, excetuando inalação de tabaco de origem indiana há
3 meses. Ao exame objetivo apresentava hepatomegalia, edema periférico exuberante, sem icterícia ou
alteração de consciência. No estudo analítico destacava-se AST 991U/L, ALT 461U/L, GGT 219U/L, FA
172U/L, LDH 1076U/L, albumina 28g/L, tendo ficado internada. A ecografia confirmou hepatomegalia, sem
lesões vasculares ou sinais de hipertensão portal. O estudo etiológico foi negativo para marcadores víricos,
autoimunidade, cinética do ferro e manifestações de doença de Wilson. Realizou-se BH, tendo o exame
histológico detetado fígado de arquitetura trabecular com aspetos de hiperglicogenização citoplasmática e
nuclear (tipicamente observadas na Síndrome de Mauriac). Durante o internamento, verificou-se melhoria
clínica com resolução do edema e normalização bioquímica progressiva. Esta evolução associou-se a
controle glicémico após adesão a esquema nutricional e insulinoterapia.
A Hepatopatia Glicogénica é uma causa rara de elevação das transaminases na DM1, sendo mais frequente
em doentes com mau controlo glicémico. Uma condição semelhante foi descrita por Mauriac,
caracterizando-se por atraso no crescimento e puberdade, hepatomegalia e aspeto cushingóide.
Motivação: A Hepatopatia Glicogénica é uma entidade rara, mas pode ser grave como ilustra este caso. A
hepatite aguda na DM1 e nos adultos jovens representa um desafio clínico diagnóstico. Discutir o papel da
BH no diagnóstico diferencial de hepatite aguda.
Serviço de Gastrenterologia, Anatomia-Patológica e Endocrinologia – Centro Hospitalar de São João, Porto,
Portugal
301
CC 35 ASCITE EM DOENTE VHC POSITIVO. UM DIAGNÓSTICO RARO.
Freitas, C, Sousa Andrade, C, Costa Neves, M, Fernandes, J, Capelinha, AF, Teixeira,R
Caso clínico: Homem, 33 anos, construtor civil, VHC positivo (diagnóstico há 3 anos, carga viral negativa),
que recorre ao SU por aumento do volume abdominal desde há 3 semanas. Sob Ciprofloxacina até uma
semana antes, em internamento noutro hospital. À observação, sinais vitais normais, apirético, abdómen
globoso com onda líquida positiva. Analiticamente, leucocitose (13400/uL) com 87% de neutrófilos,
trombocitose (545000/uL), PCR 227.12 mg/L, Albumina 27.8 g/L, provas hepáticas normais. Líquido ascítico
(LA) com 1800 células/mm3 com 58% de neutrófilos, Proteínas 41.2 g/L, LDH 299 U/L. Internado com o
diagnóstico de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE), iniciando Piperacilina/ Tazobactam. Sem melhoria
clínica às 72h, com incontáveis células, predominantemente PMN, no LA. A TC abdominal revelou: derrame
pleural; fígado sem sinais de hepatopatia crónica ou lesões focais; ascite; densificação do grande epíplon
por provável omental cake; pequeno nódulo na superfície peritoneal diafragmática; adenopatias prédiafragmáticas (20x7 mm). Sujeito a várias paracenteses no internamento, com culturas do LA negativas e
exame citológico com células mesoteliais reativas e células inflamatórias, predominantemente PMN.
Excluídas tuberculose peritoneal e neoplasia digestiva. Submetido a biópsia cirúrgica do grande epíplon,
cuja histopatologia revelou neoplasia de células epitelóides com citoplasma eosinófilo abundante e
núcleos vesiculosos com nucléolos proeminentes. Imunohistoquímica sugestiva de Mesotelioma maligno
epitelóide. Foi colocado cateter peritoneal de drenagem e o doente foi orientado para centro de referência.
Discussão: O Mesotelioma maligno é raro, com prognóstico sombrio. Em 50% dos casos há história de
exposição ao asbesto, embora o tempo médio entre a exposição e o aparecimento de doença seja 30 anos.
O diagnóstico implica habitualmente biópsia peritoneal, uma vez que a citologia do LA é inespecífica.
Inicialmente, pressupôs-se hepatopatia crónica a vírus C complicada de PBE, o que não se confirmou. Os
autores propõem este caso pela raridade e também como exemplo da importância em avaliar
corretamente um episódio inaugural de ascite.
Serviço de Gastrenterologia, Serviço de Cirurgia, Serviço de Anatomia Patológica - SESARAM EPE, Hospital
Dr. Nélio Mendonça
302
CC 36 AMINOTRANSFERASES PERSISTENTEMENTE ELEVADAS – PENSAR PARA ALÉM DO FIGADO
Rodrigues-Pinto E., Pereira P., Macedo G.
Descrição: Doente do sexo masculino, 39 anos de idade, com alterações das provas hepáticas com 13 anos
de evolução, sem antecedentes pessoais de relevo, nem medicação habitual. Assintomático, mas
apresentava aminotransferases elevadas 2 vezes o limite superior do normal [LSN] (alanina
aminotransferase > aspartato aminotransferase) e gama-glutamil transpeptidade 3 vezes o LSN, com
restante bioquímica e função de síntese hepática preservada. Apresentava marcadores víricos negativos,
com cinética de ferro, ceruloplasmina, alfa-1 antitripsina, imunoglobulinas e auto-anticorpos normais.
Ecografia abdominal sem alterações, realizou biópsia hepática que mostrou preservação da arquitectura
trabecular, equilíbrio das relações porto-centrolobulares, sem alterações inflamatórias portais ou
intralobulares, com esteatose discreta sem localização electiva. Foi posteriormente documentado em
estudo analítico valores de creatinina fosfoquinase (CK) e aldolase elevados, pelo que realizou biópsia
muscular, que documentou fibras atrofiadas de ambos os tipos, de contornos arredondados/poliédricos e
ocasionais fibras hipertrofiadas, com moderado predomínio de fibras do tipo 1. O estudo
imunohistoquímico das fracções Dys1 e Dys2 da distrofina foi normal, contudo com expressão irregular e
ténue da fracção Dys3 no sarcolema de frequentes fibras, a favor de Distrofia Muscular de Becker (DMB).
Realizou electromiografia, sem alterações, nomeadamente miopatia ou desnervação.
Motivação/Justificação: Aminotransferases elevadas são geralmente indicadores bioquímicos de lesão
hepatocelular, contudo, também podem estar associadas a doença muscular. A DMB é causada por
mutações no gene DMD, caracterizando-se por fenótipos com diferentes graus de gravidade. Nos fenótipos
mais ligeiros, a apresentação pode ser subclínica, caracterizando-se por aminotransferases
persistentemente elevadas de etiologia não esclarecida, com CK elevada. Na ausência de evidência de
doença hepática, aminotransferares elevadas podem ser um sinal precoce de distrofia muscular oculta,
devendo ser avaliados os níveis de CK nestes doentes no sentido de excluir o músculo como causa para a
transaminite.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar São João, Porto
303
CC 37 OSTEOARTROPATIA HIPERTRÓFICA EM GÉMEOS COM COLESTASE INTRAHEPÁTICA FAMILIAR DO TIPO
1
Gonçalves C (1), Ferreira S (2) , Ferreira S (2) , Estanqueiro P (3) , Lopes AI (1), Gonçalves I (2)
Introdução: A Doença Hepática Crónica (DHC) associa-se, por vezes, a doença óssea de etiologia
multifactorial, incluindo deficiências nutricionais e interferência com o normal turnover ósseo. A
Osteoartropatia Hipertrófica (OH) é uma doença rara caracterizada pela associação de artrite, inflamação
do periósteo e baqueteamento digital. A sua patogénese é desconhecida, mas os mediadores
inflamatórios parecem estar envolvidos. A associação com a DHC, particularmente nas crianças, foi
escassamente reportada, podendo a transplantação hepática (TRH) levar à sua melhoria. Os autores
descrevem os casos de dois gémeos com Colestase Intrahepática Familiar Progressiva do Tipo 1 (PFIC-1) e
OH. Caso Clínico: Apresenta-se o caso de 2 irmãos gémeos monozigóticos com o diagnóstico de PFIC-1
estabelecido pela investigação de colestase neonatal. O estudo genético revelou uma nova mutação no
gene ATP8B1 (missence c.697 Gly233Arg). Apresentavam manifestações sistémicas exuberantes,
nomeadamente prurido grave, diarreia aquosa e desnutrição. Ambos foram submetidos a cirurgia de
diversão biliar aos 2 anos. Dada a cirrose progressiva, bem como a hipertensão portal e a desnutrição,
forma propostos para TRH aos 4 anos. Seis meses depois desenvolveram quadro de poliartrite dom edema
dos cotovelos e joelhos, com deformidade em flexo. Um dos doentes apresentava também envolvimento
dos tornezelos, dedos das mãos e punhos. As radiografias mostraram reacção perióstea grave, incluindo na
diáfise dos ossos longos. A velocidade de sedimentação era de 86 e 78 mm. Os marcardores de turnover
ósseo (PTH, cálcio, fosfato e magnésio) estavam normais. Feita exclusão de Síndrome hepato-pulmonar.
Dois meses depois foram submetidos a TRH com melhoria das lesões ósseas. Conclusões: A raraidade
desta associação (PFIC e OH) bem como o envolvimento ósseo coincidente no tempo nos 2 irmãos gémeos
foi um importante desafio diagnóstico. Apesar da fisiopatologia desta entidade permanecer por esclarecer,
realça-se o facto de ter melhorado com a TRH.
(1) Unidade de Gastrenterologia Pediátrica, HSM-CHLN, CAML (2) Unidade de Transplantação Hepática,
HPC-CHUC (3) Unidade de Reumatologia Pediátrica, HPC-CHUC
304
CC 38 DOENÇA DE WILSON EM CRIANÇA COM EPILEPSIA: QUE TERAPÊUTICA?
Oliveira G., Robalo C., Pereira C., Garcia P. , Nobre S. , Ferreira S., Gonçalves I., Diogo L.
Rapaz de 6 anos, com diagnóstico de epilepsia de ausências desde os 3 anos. Medicado com Valproato de
Sódio (VPA) com fraco controlo dos episódios críticos. Transaminases elevadas, com valores de amónia e
CDT normais foram detetados aos 4 anos, e persistiram mais de 6 meses, apesar de suspensão de VPA e
substituição por levetiracetam/lamotrigina. As transamínases mantiveram perfil ascendente [AST:263IU/L
(v.r. 5-45); ALT:434 (v.r.10-25)], o que motivou investigação de doença hepática. A história familiar era
positiva para epilepsia e cirrose sem diagnóstico. O exame físico era normal exceto eritema palmar
discreto. A ecografia hepática revelou um fígado globoso e heterogéneo. Analiticamente, ceruloplasmina
muito baixa (0.042g/L v.r 0.2 -0.6), cobre hepático (972µg/g) e score de eurowilson de 11. A RMN cerebral
era normal. A hipótese de doença de Wilson (DW) foi confirmada com a identificação de duas mutações no
gene ATP7B: a c.1934T>G e c.1005delG (variante não descrita previamente). Em M3 de seguimento,
medicado com lamotrigina, clobazam, d-penicilamina e piridoxina, assiste-se a uma melhoria discreta das
transaminases e agravamento progressivo do número de crises epiléticas.
Comentário/Motivação: A epilepsia como uma manifestação neurológica de DW não está claramente
demonstrada, mas episódios críticos ocorrem em 8% dos doentes. A RMN-CE normal afasta a hipótese de
epilepsia associada a depósitos de cobre neste caso. A raridade do caso associada a uma nova mutação,
mas sobretudo as dificuldades na monitorização terapêutica das duas entidades, levou-nos a apresentar
este caso.
Serviço do Centro de Desenvolvimento da Criança/Unidade de Hepatologia/Departamento Pediátrico,
Centro Hospitalar Universitário de Coimbra
305
CC 39 COLANGIOCARCINOMA SARCOMATÓIDE INTRAHEPÁTICO
Sintra SN, Abrantes C, Costa R, Correia L, Saraiva N, Filipe C, Simão A, Carvalho A, Silva MR, Cipriano MA
O colangiocarcinoma sarcomatóide intrahepático é uma variante rara e agressiva de colangiocarcinoma,
com grande potencial de infiltração secundária e, consequentemente, de prognóstico reservado.
Apresenta-se o caso de um doente do sexo masculino, de 69 anos, que recorreu ao Serviço de Urgência
(SU), após queda da própria altura com consequente traumatismo crânio-encefálico. Realizou tomografia
computorizada (TC) crânio-encefálica que revelou volumosa lesão expansiva parietoccipital esquerda com
cerca de 35mm de maior diâmetro, rodeada por abundante edema vasogénico em relação com localização
secundária. Trata-se de um doente com antecedentes de hemangiomas hepáticos descritos em TC
abdominal com contraste (2 nódulos hepáticos no lobo direito, o maior de 9.1cm sugestivo de hemangioma
cavernoso, adenopatias no tronco celíaco e 6 nódulos pulmonares) alguns dias antes da sua vinda ao SU.
Foi internado para estudo. Sem queixas prévias ou sintomas constitucionais. Analiticamente destaca-se
alfafetoproteína de 1753ng/mL; sem alterações da função hepática. Serologias: HBV imune; HIV e HCV
negativos. Face a estes dados, optou-se por realizar estudo histológico do nódulo hepático de maiores
dimensões, que revelou tratar-se de um carcinoma sarcomatóide com origem colangiocelular. No estudo
de estadiamento foram evidenciadas em TC toraco-abdomino-pélvica múltiplas formações nodulares
pulmonares e uma volumosa massa hepática(10x8x9cm), heterogénea, ocupando quase a totalidade dos
segmentos VII e VIII, com bordos que realçam em fase arterial, sem evidente realce nas fases
subsequentes. Em PET com 18FDG confirmou-se a presença de volumosa lesão neoplásica maligna de alto
grau metabólico do lobo direito do fígado com metastização pulmonar bilateral, pleural e ganglionar
bronco-hilar à direita e cerebral. O doente apresenta um estadiamento anatamopatológico IVB
(T2bN1M1), pelo que foi proposto para tratamento paliativo, o qual não chegou a realizar. Faleceu 45 dias
após o diagnóstico. Concluindo, o carcinoma sarcomatóide hepático é uma lesão maligna muito rara, de
difícil diagnóstico apenas com base nas manifestações clínicas e imagiológicas.
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Serviço de Medicina Interna Enfermaria A
306
CC 40 MASSA HEPÁTICA DE CARACTERÍSTICAS ATÍPICAS – UM DESAFIO DIAGNÓSTICO
Queirós P., Eliseu L., Brito J., Mega R., Ribeiro V., Lázaro A., Figueiredo A., Eusébio M., Antunes A.G., Vaz
A.M., Contente L., Guerreiro H.
O diagnóstico diferencial das lesões focais hepáticas é abrangente. A integração dos dados clínicos,
avaliação laboratorial e estudos imagiológicos, eventualmente complementados pelo exame histológico,
permite habitualmente um diagnóstico definitivo. Contudo existem casos cujo manejo diagnóstico e
terapêutico se revela particularmente desafiante.
Os autores apresentam o caso de doente do sexo feminino, com 64 anos, sem antecedentes de
hepatopatia crónica ou outras patologias relevantes, referenciada à consulta de Gastrenterologia por
epigastralgias, saciedade precoce e perda de peso significativa. Ao exame objetivo apresentava
hepatomegália palpável cerca de 8 cm abaixo do rebordo costal. Era portadora de análises com elevação
das enzimas hepáticas (AST 132 U/L, ALT 33 U/L, FA 228 U/L e GGT 412 U/L) e de ecografia abdominal
mostrando hepatomegália heterogénea à custa de múltiplos nódulos sólidos hipo e hiperecogénicos,
sugestivos de lesões secundárias.
Da investigação laboratorial complementar salienta-se alfafetoproteína de 10,8 ng/mL (limite de referência
10 ng/mL) e negatividade das serologias para vírus hepatotrópicos. Realizou tomografia computorizada que
revelou lesão nodular heterogénea de 20x14 cm ocupando o lobo hepático direito, com áreas sólidas e
quísticas, marcadamente vascularizada, com captação heterogénea de contraste. Prosseguiu o estudo com
ressonância magnética que evidenciou tratar-se de lesão com importante componente lipomatoso,
sugestiva de adenoma versus angiomiolipoma. Optou-se pela realização de biópsia hepática ecoguiada,
cuja histologia foi compatível com adenoma hepático.
A doente foi referenciada a centro terciário e submetida a ressecção cirúrgica. O estudo histológico da peça
operatória estabeleceu o diagnóstico definitivo de hepatocarcinoma de padrão sólido-trabecular. Após a
intervenção verificou-se recuperação ponderal e melhoria sintomática franca, encontrando-se em remissão
aos 9 meses de seguimento.
O presente caso clínico ilustra as dificuldades diagnósticas perante uma massa hepática solitária de
características imagiológicas atípicas, em doente sem hepatopatia subjacente. O seu interesse reside no
desafio diagnóstico e desfecho surpreendente e na peculiaridade da iconografia imagiológica apresentada.
Centro Hospitalar do Algarve - Unidade de Portimão
307
CC 41 ICTERÍCIA
Meireles L., Sousa P., Vitor S., Santos P., Serejo F., Velosa J.
Mulher de 38 anos, com antecedentes pessoais de perturbação bipolar e litíase vesicular, medicada com
valproato de sódio há mais de 10 anos, aparentemente assintomática até há 1 mês, altura em que é
medicada com etoricoxib, ciclobenzaprina e paracetamol, durante cerca de 4 dias, por entorse do
tornozelo. Cerca de 1 semana depois, inicia quadro de diarreia e febre com 3 dias de duração (4
dejecções/dia de fezes pastosas, sem sangue, muco ou pus), sem náuseas, vómitos ou dor abdominal que
resolveu após toma de loperamida. Uma semana depois, a doente recorre ao serviço de urgência por
icterícia da pele e escleróticas. Negava prurido, náuseas ou vómitos, dor abdominal, colúria e acolia.
Negava contacto com animais, viagens recentes, ingestão de cogumelos ou queijo fresco, transfusões,
hábitos alcoólicos ou toxicofílicos. À observação apresentava-se com encefalopatia hepática de grau I, febril
(38ºC), hipotensa, ictérica, com rash cutâneo eritematoso no tronco e abdómen e lesões pupúricas
violáceas nos membros inferiores, o abdómen era distendido e timpanizado, sem ascite, com figado
palpável e indolor (3cm abaixo do rebordo costal direito). Analiticamente salientava-se: Hb 12,7 g/dL,
plaquetas 72.000x109/L, PCR 4,66mg/dL, INR 1,9; AST 904U/L, ALT 818U/L, GGT 150U/L, bilirrubina total
22,9mg/dL, bilirubina directa 20,2mg/dL, creatinina 1,2mg/dL, com níveis de valproato sub-terapêuticos e
de acetaminofeno < 2. A ecografia abdominal revelou hepatomegália heterogénea de contornos regulares,
sem dilatação das vias biliares. Dado o quadro de insuficiência hepática aguda procedeu-se ao estudo
etiológico sendo excluída a etiologia infecciosa, metabólica, e auto- imune. Realizou biopsia das lesões
cutâneas que foi compatível com toxidermia purpúrica e biopsia hepática que revelou hepatite de células
gigantes. Foram instituídas medidas de suporte com melhoria gradual clínica e analítica. A hepatite de
células gigantes é rara em adultos, e caracteriza-se por hepatócitos grandes multinucleados. A principal
manifestação é icterícia, e a curso pode ser insidioso ou fulminante. a etiologia mais comum é autoimune
existindo no entanto, alguns casos descritos por associação a fármacos ou infecções virais.
Centro Hospitalar Lisboa Norte
308
CC 42 VARIZES ECTÓPICAS EM DOENTE CRÍTICO- A FUSÃO DA CIÊNCIA COM A ARTE
Capela T, Costa M, Silva MJ, Carvalho D, Russo P, Barbosa J, David Marques, A
Os autores apresentam o caso de um homem de 51 anos, caucasiano, admitido no Serviço de Urgência
após ser encontrado caído na via pública. À observação pouco reactivo, desidratado, hipotenso, com
taquicardia sinusal. Destacam-se ainda hematoquézias abundantes. Laboratorialmente com Hb de 3,5g/dL,
105.000 plaquetas, INR 1,3. Transaminases ligeiramente elevadas com predomínio de AST (2:1). Após
suporte transfusional, realiza colonoscopia com sangue abundante parcialmente digerido e endoscopia alta
sem sangue ou estigmas de hemorragia nas cavidades exploradas. Em D2, visualiza-se uma “onda” de
sangue vivo proveniente de intestino distal. Realiza nesta fase laparotomia exploradora que revela fígado
pequeno de aspecto nodular. Ascite em pequeno volume de aspecto amarelo citrino e ansas de intestino
delgado preenchidas por conteúdo hemático, não se objectivando local de hemorragia. A endoscopia intraoperatória mostrou protrusão mucosa no jejuno proximal ocupando cerca de 50% do lúmen com depressão
central. Por transiluminação endoscópica localizada variz na serosa jejunal junto ao angulo de Treitz
realizando-se laqueação manual. Não se verificou recidiva de hemorragia. 10 dias após episódio agudo de
com Hb 12,3g/dL. Da história clínica colhida nesta fase destacam-se hábitos etanólicos marcados (120g/dia)
bem como o uso de drogas injectáveis no passado. Laboratorialmente com anticorpos anti-VHC positivos
com carga viral de 5log. O doente veio a falecer 25 dias depois do episódio na sequência de infecção
cirurgica e pneumonia associada a serviços de saúde.
Motivações: As varizes ectópicas associadas a hipertensão portal, são raras e correspondem a menos de 5%
das etiologias de hemorragia variceal. Face à sua raridade e localização não existem normas orientadoras
quanto ao seu diagnóstico e tratamento. Apresenta-se este caso, pela ausência de história pregressa,
urgência na intervenção clínica e raridade do diagnóstico. Associa-se a respectiva iconografia.
Serviço de Gastrenterologia- Hospital de Santo António dos Capuchos, Centro Hospitalar Lisboa Central,
EPE
309
CC 43 DOR ABDOMINAL NO DOENTE COM CIRROSE HEPÁTICA: UM DESAFIO DIAGNÓSTICO
Ferreira AO, Nunes J, Sousa M, Duarte S
Homem de 66 anos de idade com antecedentes de acidente vascular cerebral em 2011, sem sequelas, e de
cirrose hepática alcoólica (Child-Pugh B, MELD 14), diagnosticada em 2003 na sequência de episódio de
rotura de varizes esofágicas. Em abstinência desde então, sem outros episódios de descompensação da
doença hepática. Recorreu ao serviço de urgência por quadro de febre, vómitos e dor abdominal de
intensidade moderada difusa. À entrada encontrava-se febril, estável hemodinamicamente, ictérico, sem
sinais de encefalopatia e sem semiologia de ascite. O abdómen estava mole e depressivel, sendo doloroso à
palpação do hipogastro e fossa íliaca direita mas sem defesa. Analiticamente destacava-se leucopénia
(2800/mL), trombocitopenia de 74000/mL, PCR 2,5 mg/dL e bilirrubina total de 2,4 mg/dL. Realizadas
ecografia e TC abdominal de urgência que revelaram espessamento parietal do cego e segmento
ascendente do cólon, com densificação difusa da gordura mesentérica. Documentou-se ainda
espessamento parietal do tronco porta, confluente esplenomesaraico e veia mesentérica, com
heterogeneidade endoluminal de alguns ramos distais nos quadrantes direitos, traduzindo pequenos
trombos endoluminais. O quadro foi interpretado como colite isquémica secundária a trombose venosa do
território da mesentérica superior, não se podendo excluir atipia do cólon. Foi iniciada terapêutica de
suporte, antibioterapia de largo espetro após colheita de hemoculturas e anticoagulação, inicialmente com
enoxaparina e posteriormente com varfarina. Verificou-se uma evolução clinica e analítica favorável, com
resolução da dor, apirexia e descida dos parâmetros ao fim de 48 horas e alta ao 6º dia. Realizada
colonoscopia após 2 semanas, em ambulatório, que não revelou alterações significativas. Estudo de
trombofilias protelado para realização após a fase aguda. O presente caso ilustra por um lado o diagnóstico
diferencial de dor abdominal no doente com cirrose hepática, e por outro o paradigma do equilibrio
anti/pro-coagulação na cirrose hepática.
Hospital Beatriz Ângelo
310
CC 44 UMA CAUSA IMPROVÁVEL DE ASCITE: QUANDO A LAPAROSCOPIA É O ÚNICO CAMINHO
Alves A.R.(1), Cardoso R.(1), Giestas S.(1), Agostinho C.(1), Souto P.(1), Camacho E.(1), Caetano Oliveira
R.(2), Cipriano M.A.(2), Campos J.C.(3), Sofia C.(1)
Os autores apresentam o caso de um homem de 56 anos, com antecedentes de hipertensão arterial e
alcoolismo crónico (cerca de 100 gramas/dia), abstinente há 7 meses. Referenciado à consulta de
Gastrenterologia para estudo de ascite volumosa em ecografia abdominal, realizada em contexto de
aumento de volume abdominal com 2 meses de evolução. Negava outros sintomas. Análise do líquido
ascítico revelou gradiente sero-ascítico de albumina de 1g/dl, 1600 células/uL (17% neutrófilos e 17%
linfócitos), ausência de células neoplásicas e estudo microbiológico negativo. Estudo analítico sanguíneo:
anemia normocítica (12,5g/dl), trombocitose (512x10^9/L) e aumento de proteína C reativa (5,96mg/dl).
Provas hepáticas normais e marcadores víricos negativos. Sem alterações na autoimunidade hepática,
cobre, ceruloplasmina, alfa 1 antitripsina, eletroforese de proteínas e função tirodeia. Ecografia abdominal
com doppler e endoscopia digestiva alta normais. Polymerase chain reaction para Mycobacterium
tuberculosis no líquido ascítico negativa. Realizada tomografia computadorizada abdominal e pélvica, que
também não revelou alterações relevantes. Perante a ausência de etiologia da ascite, mesmo após estudo
analítico e imagiológico exaustivo, foi proposta laparoscopia exploradora, onde se observaram múltiplos
implantes peritoneais brancos dispersos, principalmente no grande omento, sem sinais de especificidade. O
diagnóstico das lesões foi apenas possível com a análise histológica, compatível com Mesotelioma
Peritoneal Maligno. O doente foi orientado para um centro de referência, sendo submetido a cirurgia com
quimioterapia intraperitoneal.
O Mesotelioma Peritoneal Maligno é um tumor raro, com apresentação inespecífica, cujo diagnóstico
definitivo implica, habitualmente, realização de biopsia peritoneal por laparoscopia/laparotomia.
Destacamos, neste caso, a inexistência de qualquer alteração analítica ou imagiológica suspeita, com a
laparoscopia exploradora a revelar-se imprescindível para o diagnóstico definitivo. Não se apurou contexto
epidemiológico óbvio.
1) Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; 2) Serviço de Anatomia
Patológica, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; 3) Serviço de Cirurgia A, Centro Hospitalar e
Universitário de Coimbra
311
CC 45 ASCITE EM DOENTES NÃO CIRRÓTICOS: ATENÇÃO À GRANDE IMITADORA
Rodrigues R.V., Faias S., Ramalho M., Videira Z., Dias Pereira A.
Caso Clínico: Mulher de 43 anos, melanodérmica, natural de Cabo Verde, residente em Portugal há 14
anos, obesa (IMC=33), que se apresenta com queixas de dor e distensão abdominal, náuseas, astenia e
perda ponderal significativa (14% peso corporal) no último mês. Sem história pregressa de consumo de
álcool, doença hepática, cardíaca, renal, oncológica ou tuberculose. Ao exame objectivo apresentava-se
apirética, sem estigmas de DHC, ingurgitamento jugular ou alterações na auscultação cardíaca. Abdómen
sem circulação colateral visível, com ascite moderada, sem hepatoesplenomegália ou massas. Sem edemas
periféricos. Analiticamente apresentava anemia microcítica hipocrómica (Hb 10,7g/dL, VGM 72), função
tiroideia, renal, PFH normais, serologias VIH, VHB e VHC negativas. A ecografia abdominal revelou líquido
ascítico abundante. Procedeu-se a paracentese diagnóstica com obtenção de 50mL de líquido amarelo
citrino. O exame citológico revelou um predomínio de linfócitos (3990 células; 92.3% linfócitos), com
gradiente de albumina sero-ascítico (GASA) de 0,47g/dL. Citologia negativa para células neoplásicas;
crescimento microbiológico em meio BD BactecTM Myco/F Lytic, exame directo (Ziehl-Neelsen): Bacilos
Ácido-Álcool Resistentes, teste imunocromatográfico para a detecção do complexo antigénico MPT64
Mycobacterium tuberculosis e cultura em meio Löwenstein positivos. Radiografia do tórax sem alterações e
teste de Mantoux negativo. A doente iniciou terapêutica antibacilar clássica.
Discussão: Apenas 15% dos casos de ascite têm causa não hepática. A Tuberculose peritoneal (TP) é uma
forma de apresentação rara de infecção extrapulmonar; manifesta-se por ascite (93%), dor abdominal
(73%) e febre (58%) e deve ser considerada na ascite com predomínio linfocitário e GASA <1.1g/dL. O
diagnóstico definitivo requer o isolamento do agente etiológico. A doença é curável, sendo o diagnóstico
precoce essencial. Apresentamos este caso pela importância da sistematização da abordagem diagnóstica
da ascite em doentes não cirróticos. A ascite, um dos sinais mais frequentes no doente hepático, tem
causas raras não hepáticas que devem ser prontamente diagnosticadas e tratadas.
Serviços de Gastrenterologia e Microbiologia Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil
312
CC 46 DOENÇA DE WEIL, UM CASO CLÍNICO
Carvalho J.R., Patita M., Canhoto M., Silva F., Barbeiro S., Atalaia C., Vasconcelos H.
A leptospirose é uma zoonose que se manifesta mais frequentemente na forma não ictérica e, em apenas
10% dos casos, na forma mais grave – doença de Weil.
Através deste caso clínico, pretende-se realçar a necessidade de um elevado índice de suspeição para o
diagnóstico de leptospirose, face à inespecificidade da clínica, bem como ilustrar a sua forma rara de
apresentação.
Trata-se de um doente de 61 anos, do sexo masculino, agricultor, com antecedentes de doença
hepática crónica etanólica (DHC) e diabetes mellitus tipo II. Recorre ao serviço de urgência por febre,
mialgias, diarreia, náusea, icterícia e colúria, com cinco dias de evolução. Objetivamente, consciente e
orientado, sem encefalopatia, ictérico, hipotenso, taquicárdico, febril e com ascite ligeira. Analiticamente,
com elevação
dos
parâmetros
inflamatórios, creatinina
e transaminases, trombocitopenia, hiponatrémia e hiperbilirrubinémia mista. Em ecografia abdominal,
fígado compatível com DHC e esplenomegália volumosa. É internado com o diagnóstico de sépsis e
inicia ceftriaxone empiricamente.
Verifica-se
agravamento da icterícia, com eritema conjuntival, petéquias e necessidade
de
transfusão
de
plaquetas. Pesquisa de Leptospira na urina negativa e serologia (IgM) positiva. Após sete dias de
internamento, desenvolveu peritonite bacteriana espontânea (BPE) e síndrome hepato-renal tipo I,
iniciando meropenem, albumina e terlipressina, sem resposta. Faleceu ao oitavo dia de internamento.
Este caso demonstra a importância do diagnóstico e terapêutica precoces nesta entidade. Alerta ainda para
uma das principais causas de deterioração clínica súbita num doente com DHC – a PBE – que mantêm uma
elevada mortalidade e cujo diagnóstico passa por simples paracentese.
Centro Hospitalar de Leiria (CHL)
313
CC 47 HIPERTENSÃO PORTAL ASSOCIADA A DOENÇA MIELOPROLIFERATIVA
Ribeiro S., Freire R., Mangualde J., Cardoso C., Alves A.L., Cremers I., Oliveira A.P.
As doenças mieloproliferativas constituem um grupo de patologias, com origem numa célula progenitora
hematopoiética, caracterizado pela produção excessiva de um ou mais dos elementos sanguíneos e por um
risco acrescido de fenómenos tromboembólicos.
Reportamos o caso de uma doente de
32 anos, aparentemente saudável, grávida de 17 semanas, seguida em consulta de gravidez de risco desde
o início da gravidez actual, por história de 3 abortos espontâneos, 2 dos quais no segundo trimestre, que foi
admitida no SU por hematemeses de sangue vivo. O exame objectivo à admissão evidenciava pele e
mucosas descoradas e abdómen gravídico; as análises mostravam anemia (Hb:6g/dL) normocítica e
normocrómica, trombocitose (520.000/µL) e ureia elevada (56mg/dL). A endoscopia digestiva alta revelou
varizes esofágicas grandes nos 2/3 inferiores, com hemorragia em jacto num dos cordões, tendo-se
colocado elástico sobre o ponto de rotura com paragem da hemorragia. A doente recebeu suporte
transfusional e perfusão de octreótido durante 5 dias. A avaliação obstétrica concluiu que o feto não
apresentava sinais de sofrimento. A ecografia abdominal com estudo por doppler revelou transformação
cavernomatosa da porta e parênquima hepático sem alterações. Durante o internamento, houve evolução
favorável e o estudo de trombofilias foi normal. Contudo, a pesquisa de mutação JAK2 revelou-se positiva.
A trombose venosa da porta é uma patologia potencialmente fatal,
podendo complicar-se por hemorragia gastrointestinal. O seu diagnóstico atempado permanece um desafio
devido à baixa especificidade dos seus principais sintomas. Desta forma, é de crucial importância o
reconhecimento dos seus principais factores de risco, no sentido de evitar complicações graves. A pesquisa
de mutação JAK2 é um importante recurso para o diagnóstico das doenças mieloproliferativas, sobretudo
nos doentes com hipertensão portal e especificamente neste caso, em que o estado de hemodiluição
característico da gravidez mascarou as alterações no sangue periférico típicas desta entidade.
Hospital São Bernardo - Setúbal
314
CC 48 DOR TORÁCICA INESPECÍFICA – IMPACTO DO ATRASO NO DIAGNÓSTICO
Barbeiro S., Martins C., Canhoto M., Gonçalves C., Cotrim I., Arroja B., Silva F. e Vasconcelos H.
INTRODUÇÃO: A dor torácica é causa comum de ida ao serviço de urgência (SU). A anamnese é
fundamental, devendo ser ponderadas as etiologias mais raras quando a evolução é atípica. O atraso do
diagnóstico e do tratamento destas pode ser fatal. CASO CLÍNICO: Homem, 61 anos, sem seguimento
médico, sem medicação habitual, com hábitos tabágicos e alcoólicos. Recorre ao SU por dor torácica
retroesternal inespecífica com uma semana de evolução. É excluída patologia cardíaca aguda e fica em
vigilância com antibioterapia empírica por febre e elevação dos parâmetros inflamatórios. No dia seguinte,
verifica-se agravamento do quadro com prostração, alterações auscultatórias, radiológicas (infiltrado
pulmonar esquerdo extenso) e insuficiência respiratória com necessidade de suporte ventilatório,
assumindo-se o diagnóstico de pneumonia severa adquirida na comunidade. A tomografia computorizada
torácica revelou derrame pleural bilateral, pneumomediastino e imagem sugestiva de material linear denso
adjacente à sonda nasogástrica. Perante os achados, foi colocado dreno torácico à esquerda, com
drenagem abundante de pús. A endoscopia digestiva identificou corpo estranho (osso) no esófago médio,
removido com pinça, observando-se em seguida dois orifícios com drenagem de conteúdo purulento.
Optou-se pela colocação de prótese esofágica metálica autoexpansível totalmente coberta. Verificou-se
melhoria clínica e analítica mas agravamento imagiológico, observando-se paquipleurite, múltiplas coleções
arejadas em locas dispersas pelo mediastino e derrame pleural bilateral extenso e loculado. Foi submetido
a descorticação pulmonar e drenagem mediastínica por toracotomia esquerda com boa evolução.
CONCLUSÃO: Os autores apresentam um caso raro de mediastinite pós-laceração esofágica por corpo
estranho. A colocação de próteses esofágicas é uma alternativa minimamente invasiva à cirurgia. Contudo,
como se verificou neste caso, se após colocação da prótese esofágica em combinação com drenagem e
antibioterapia não se verificar melhoria, o doente deve ser submetido a cirurgia. O timing da colocação da
prótese condiciona a sua eficácia; neste caso a colocação foi tardia.
Centro Hospitalar de Leiria
315
CC 49 DISFAGIA COM INICIO EM IDADE PEDIÁTRICA: UM MANEJO DESAFIANTE
Sousa,P., Moura,C.M., Santos,P.M., Lopes,J., Palma,R., Serejo,F., Velosa, J.
Doente do sexo feminino que aos 12 anos inicia quadro de vómitos pós-prandiais, imediatos, epigastralgias
e emagrecimento (10 Kg/3meses). Na altura admitida no S. Pediatria e teve alta com o diagnóstico de
perturbação do comportamento alimentar. Um mês depois foi readmitida pelas mesmas queixas e fez
trânsito EG que foi compatível com acalásia. Neste contexto fez EDA com dilatação com balão Rigiflex. Após
terapêutica endoscópica houve desaparecimento de toda a sintomatologia. Durante quatro anos a doente
apresentou recidiva das queixas aproximadamente a cada 6 meses tendo feito neste período 3 dilatações
endoscópicas com alívio das queixas e com boa progressão estaturo-ponderal nos períodos inter-críticos.
Em 2012 houve recidiva sintomática, com intervalos progressivamente menores e foi feita nova dilatação
endoscópica. Contudo, 3 semanas depois houve recidiva do quadro com disfagia para sólidos, sensação de
impacto frequente, regurgitação e emagrecimento. Foi então submetida, por via laparoscópica, a
cardiomiotomia de Heller com fundoaplicatura anterior. Manteve-se assintomática até cerca de um ano
pós-operatório altura em que houve recidiva do quadro de disfagia progressiva (sólidos e líquidos), com
emagrecimento. Foi internada no nosso serviço e fez EDA que foi normal e trânsito EG que mostrou
redução do calibre do 1/3 distal do esófago com distensão a montante. Por não tolerar sonda naso-gástrica
iniciou alimentação parentérica total por cateter venoso central. Fez manometria com achados compatíveis
com acalásia. Fez ecoendoscopia que mostrou entre os 38 e os 40cm disrupção da camada muscular
própria na face anterior até à adventícia; limite inferior do EEI aos 40cm; achados compatíveis com a
miotomia realizada. Após discussão multidisciplinar e consultadoria com expert foi feita nova EDA com
dilatação à jovem. Após 6 meses a doente manteve-se assintomática, tendo já recuperado peso.
Este caso para além do desafio no manejo da doente realça também a importância da abordagem
multidisciplinar.
Serviço de Gastrenterologia e Hepatologia, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte, Lisboa
316
CC 50 ESOFAGITE EOSINOFÍLICA E DOENÇA CELÍACA: A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO
Vaz A.M; , Eusébio M; , Antunes A; , Queirós P; , Sousa A.L; , Sousa D;, Ornelas R; , Guerreiro H.
Os autores apresentam o caso de um doente do sexo masculino,25 anos, enviado à consulta de
Gastrenterologia por disfagia para sólidos de agravamento progressivo desde os 17 anos. Sem queixas de
refluxo gastroesofágico ou sinais de alarme. Encontrava-se medicado com inibidor da bomba de
protões.Nos antecedentes pessoais destacavam-se: Síndrome de Klinefelter e rinite alérgica.
No estudo analítico salientava-se apenas eosinofilia periférica.Realizou endoscopia digestiva alta que
evidenciou presença de estrias longitudinais nos 2/3 inferiores do esófago, bem como estenose concêntrica
no seu terço inferior, com mucosa de aspecto nacarado, franqueável pelo endoscópio. As biópsias
revelaram alterações compatíveis com o diagnóstico presumido de Esofagite Eosinofílica.
Instituiu-se terapêutica com Fluticasona deglutida, com pouca melhoria clínica. Assim, optou-se por iniciar
terapêutica com Prednisolona oral, com melhoria progressiva total da disfagia. A endoscopia de controlo
mostrou desaparecimento da estenose distal do esófago. Após suspensão gradual da Prednisolona,
permaneceu assintomático apenas com Fluticasona deglutida.
Dois anos depois, surgiu com epigastralgia e anemia ferropénica discreta. Efectuou EDA que não evidenciou
estenose esofágica, mas destacando-se a nível duodenal a presença de múltiplas pápulas, cuja histologia
revelou uma duodenite aguda e crónica com atrofia vilositária, sugestiva de Doença Celíaca. No estudo
analítico subsequente, os anticorpos anti-transglutaminase revelaram-se positivos (119UA/mL).Instituiu-se
dieta sem glúten, estando o doente actualmente assintomático.
Não é ainda claro se existe uma associação entre Doença Celíaca e Esofagite Eosinofílica.
Aparentemente, tratar-se-ão de patologias distintas: a primeira mediada por células Th1 e desencadeada
pela ingesta de glúten; a segunda mediada por células Th2, despoletada em muitos casos pela exposição a
alergénios alimentares. No entanto, é possível que, em certos casos, o aumento da permeabilidade da
mucosa intestinal secundário à Doença Celíaca possa permitir a exposição do sistema imune a
determinadas macromoléculas, desencadeando reacções de hipersensibilidade, fazendo da Esofagite
Eosinofílica nestes doentes uma expressão menos comum da enteropatia glúten-dependente.
Serviço de Gastrenterologia, Hospital de Faro, Centro Hospitalar do Algarve
317
CC 51 OBSTIPAÇÃO INTRATÁVEL: RELATO DE UM CASO
Sousa P., Ministro P. , Portela F. , Araújo R., Cancela E. , Castanheira A. , Silva A.
Relata-se o caso de uma doente de 47 anos, com antecedentes de histerectomia com anexectomia,
hipotiroidismo, diabetes mellitus tipo 2, obesidade mórbida (índice de massa corporal de 52) e depressão,
estando polimedicada. Foi referenciada à consulta de Gastrenterologia por obstipação marcada associada a
rectorragias.
Durante o estudo etiológico realizou colonoscopia onde se observou elevação lobulada de aspecto
subepitelial no recto distal, com cerca de 8 mm de diâmetro; as biopsias da mucosa não tinham alterações
de relevo. A ressonância magnética pélvica mostrou estrutura quística multiloculada com cerca de
45x20x30 mm localizada à parede anterolateral esquerda do reto, com hipersinal em T2. No estudo
ecoendoscópico foram observadas várias formações quísticas intra e extra-parietais; efectuou-se punção de
uma delas, sendo a citologia compatível com linfangioma quístico, uma malformação vascular de natureza
benigna que raramente tem localização rectal, podendo ser responsável por rectorragias recorrentes.
Prosseguiu-se no estudo etiológico da obstipação, com a realização de videodefecografia e tempo de
trânsito cólico que demonstraram rectocelo com cerca de 3 cm de diâmetro anteroposterior e obstipação
terminal associada a inércia cólica.
Para além do aconselhamento de mudanças de estilo de vida e emagrecimento, foram tentadas diversas
terapêuticas farmacológicas, sem sucesso. A doente foi referenciada à consulta de Cirurgia Geral, mas as
várias comorbilidades tornam um eventual tratamento cirúrgico num procedimento de risco elevado.
A importância deste caso reside não apenas no facto de se ter diagnosticado uma patologia rara durante o
estudo etiológico de obstipação, mas também por se tratar de um desafio terapêutico. As possibilidades de
tratamento médico da obstipação foram esgotadas e o tratamento cirúrgico não se afigura como opção
viável dado o elevado risco. Assim trata-se de um verdadeiro caso de obstipação intratável.
Centro Hospitalar Tondela-Viseu
318
CC 52 UM DIAGNÓSTICO RARO DE MASSA ABDOMINAL
Martins C., Ribeiro S., Teixeira C., Trabulo D., Cardoso C., Freire R., Gamito E., Oliveira A.P.
As doenças inflamatórias e fibróticas do mesentério são entidades raras, de natureza idiopática e evoluem
em 3 estadios: a lipodistrofia mesentérica, a paniculite mesentérica e a mesenterite esclerosante. O quadro
clínico é inespecífico e o seu diagnóstico exige elevado grau de suspeição podendo ser presumido pela
imagiologia que revela massas abdominais mimetizadoras de processos neoplásicos.
Os autores apresentam o caso de um homem de 63 anos, leucodérmico, sem antecedentes relevantes,
internado em Fevereiro de 2010 por quadro clínico sugestivo de oclusão intestinal. Ao exame objetivo
constatou-se marcada distensão abdominal, com dor à palpação da fossa ilíaca esquerda, esboço de reação
peritoneal, timpanismo à percussão e auscultação de ruídos hidroaéreos metálicos. O estudo analítico
revelou hemoglobina de 14 g/dL, leucócitos 6400/uL, PCR de 16.44 mg/dL, ALT 197 U/L e AST 142 U/L. A
radiografia simples do abdómen mostrou níveis hidroaéreos com marcada distensão das ansas do delgado
e a TC abdominal evidenciou “encapsulamento” e densificação do mesentério, com imagens nodulares
dispersas sugestivas de adenopatias. Submetido a laparotomia exploratória confirmando extensa massa
mesentérica desde a sua raiz, cujas biópsias revelaram tratar-se de paniculite mesentérica. Foi iniciada
corticoterapia com boa resposta clínica, analítica e imagiológica.
Destaca-se o presente caso pela sua raridade apresentando-se iconografia imagiológica e histológica.
Pretende-se ainda alertar para o contraste entre a aparente malignidade radiológica e a benignidade desta
patologia reforçando a sua inclusão no diagnóstico diferencial das massas abdominais.
Centro Hospitalar de Setúbal - Hospital de São Bernardo
319
CC 53 TUBERCULOSE PERITONEAL EM DOENTE HIV
Chapim I. , Manuel G. , Tavares V. , Freitas A. , Andrade N., Abreu A., Neto M., Barata F.
Caso clinico: Homem, 47 anos, melanodérmico, com diagnostico de VIH 3 da CDC (CD4 180) há 1 ano, com
seguimento regular e terapêutica retroviral. Internado por quadro de dor abdominal difusa com 3 semanas
de evolução, de agravamento progressivo, associado ao aumento do volume abdominal, perda ponderal
(>10% sc) e febre. Do ponto de vista abdominal, ascite de moderado volume, dolorosa a palpação, com
sinais de irritação peritoneal. Analiticamente destacava-se o aumento dos parâmetros inflamatórios
(leucocitose de 14000; N 80%; Pcr 10). Tc adominal mostrou a presença de liquido interansas e ligeiro
espessamento peritoneal. Colheita de liquido ascítico, turvo, compatível com exsudado, predomínio de
linfócitos, GASA< 1,1g/dl; ADA positivo. O exame cultural e pesquisa de BAAR foram negativos.
Referenciado a cirurgia para laparoscopia exploradora, mostrou o peritónio recoberto por numerosos
nódulos esbranquiçados. O estudo histopatológico revelou formações granulomatosas com necrose
caseosa e bacilos ácido-álcool resistentes, compatíveis com TB peritoneal. Conclusão: A tuberculose (TB)
peritoneal é um problema de saúde mundial, as formas gastrintestinal e peritoneal permanecem comuns
em países subdesenvolvidos. É uma entidade rara, com elevada morbi-mortalidade e o prognóstico dos
pacientes depende do diagnóstico precoce. Os sintomas mimetizam outras doenças abdominais, o que
torna o diagnóstico difícil. A patologia deve ser sempre lembrada como um diagnóstico diferencial, em
paciente jovem, com quadro arrastado de ascite inexplicável, dor abdominal e sintomatologia inespecífica,
e que casos não diagnosticados e tratados precocemente podem evoluir com abdômen agudo.
Serviço de Gastrenterologia; Medicina e Cirurgia da Clinica Sagrada Esperança, Angola/Luanda
320
CC 54 RETIRADO A PEDIDO DO AUTOR
321
CC 55 CARCINOMA GÁSTRICO TIPO HEPATÓIDE - UM CASO MUITO RARO E DESAFIANTE
Martins D., Pinho J., Sousa P., Araújo R., Cancela E., Castanheira A., Ministro P., Silva A.
Os autores relatam o caso de um homem, 76 anos de idade, com antecedentes irrelevantes, que recorreu
ao Serviço de Urgência por quadro de dor dorso-lombar, com 18 meses de evolução e agravamento
progressivo.
Foi realizado exame seccional da coluna dorso-lombar que mostrou volumoso tumor espinhal, compatível
com neurinoma gigante. Submetido a exérese tumoral cirúrgica. À posteriori, realizou: ecografia
abdominal, que revelou espessamento da grande curvatura gástrica; Endoscopia digestiva alta que
confirmou lesão ulcerada no corpo gástrico distal; TC toraco-abdominal revelou pequenos nódulos
pulmonares e hepáticos. Analiticamente com ligeira elevação do CEA e CA125.
Histologicamente as biópsias da lesão gástrica foram compatíveis com adenocarcinoma pouco
diferenciado. O exame histológico da peça cirúrgica espinhal foi compatível com metástase de carcinoma
com imunofenótipo hepatocelular.
Em primeira fase, após discussão multidisciplinar, foi colocada a hipótese de se tratar de hepatocarcinoma
primário metastizado, embora com reservas por diminuta sustentação clínica ou imagiológica. Neste
contexto foram revistos fragmentos gástricos, feito estudo imunohistoquímico com HepPar (positivo) e
alfa-fetoproteína (negativo). Doseamento sérico da alfa-fetoproteína normal. Conclui-se então tratar-se de
um adenocarcinoma gástrico com diferenciação hepatóide e metastização hepática, pulmonar e óssea.
Iniciou quimioterapia paliativa. Veio a falecer na sequência de infeção respiratória.
O adenocarcinoma hepatóide, é um raro, mas singular, subtipo de adenocarcinoma extra-hepático com
apresentação clinico-patológica que mimetiza um hepatocarcinoma. O diagnóstico célere e correto deste
subtipo de neoplasia permanece um desafio. Exame imuno-histoquimico positivo para alfa-fetoproteína e
negativo para HepPar é encontrado na maioria destas neoplasias. A forma de apresentação atípica e o
diagnóstico diferencial desafiante, quer em termos histológicos, quer imunohistoquímicos, tornam este
caso particularmente raro, exigindo uma abordagem multidisciplinar do doente. Salienta-se a iconografia,
singular e exuberante, recolhida neste processo.
Centro Hospitalar Tondela - Viseu
322
CC 56 ISQUEMIA GÁSTRICA – A PONTA DO ICEBERG TROMBÓTICO EM DOENTE COM NEOPLASIA DO RETO
SOB QUIMIOTERAPIA
Martins D., Pinho J., Sousa P., Araújo R., Cancela E., Castanheira A., Ministro P., Silva A.
Os autores apresentam o caso de um homem, 61 anos, com antecedente de fibrilhação auricular,
hipocoagulado com varfarina, sob amiodarona, que recorre ao Serviço de Urgência por claudicação
intermitente e anorexia com 2 meses de evolução. Trazia exames realizados em regime de ambulatório,
análises com elevação de marcadores tumorais (CEA, CA19.9), pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva,
Endoscopia Digestiva Alta (EDA) sem alterações relevantes; Ecografia abdominal com nódulos hepáticos e
adenopatias para-aórticas. A Ecografia-Doppler dos membros inferiores no SU revelou obstrução parcial da
artéria poplítea direita. Internado para investigação.
No internamento realizou colonoscopia total que identificou neoplasia retal, ocupando ¾ do lúmen; TC
toraco-abdomino-pelvico com neoplasia rectal, nódulos hepáticos bilobares compatíveis com metástases e
adenopatias abdomino-pelvicas. Exame histológico compatível com adenocarcinoma. Teve alta, medicado
com Enoxaparina e analgesia. Proposto, por decisão de grupo, para quimioterapia.
Alguns dias após o início da quimioterapia, recorreu ao SU, com quadro de dor abdominal, náuseas e
vómitos, com cerca de uma semana de evolução, e hematemeses nesse dia. Objetivamente com abdómen
tenso, doloroso à palpação. Estudo analítico com lactacidemia, colestase e citólise, elevação DHL e PCR. A
EDA de urgência revelou, difusamente no corpo gástrico, mucosa violácea, friável, com focos hemorrágicos,
de aspeto necrótico. Alterações compatíveis com isquemia gástrica. Na angio-TC abdominal mantinha
aparente permeabilidade da artéria mesentérica superior e tronco celíaco, embora com enfarte esplénico
parcial. Assumida lesão de vasos distais ou do território venoso, internado para tratamento de suporte.
A isquemia gástrica é uma condição rara, tem como etiologia hipotensão sistémica, vasculite ou tromboembolismo disseminado. Associa-se a mau prognóstico. Salientamos e alertamos com este caso, a grande
actividade pró-trombótica em doentes com neoplasias isoladamente e\ou sob quimioterapia, mesmo que
hipocoagulados. Realça-se a iconografia exuberante e ilustrativa recolhida.
Centro Hospitalar Tondela - Viseu
323
CC 57 DIAGNÓSTICO INCIDENTAL DE LINFOMA DO MANTO NA RETOSSIGMOIDOSCOPIA
Lage J. 1, Pimentel-Nunes P. 1, Menezes D. 2, Luís A. 2, Brandão C. 1, Moreira-Dias L. 1
Homem de 82 anos, seguido na nossa instituição após tratamento cirúrgico de carcinoma da próstata,
medicado cronicamente com goserelina e olmesartan para hipertensão arterial. Por ortopneia de recente
instalação, efectuou uma telerradiografia torácica, que revelou uma massa hilar direita, caracterizada
posteriormente como linfadenomegalias hilares e mediastínicas direitas à tomografia computadorizada. A
broncoscopia com biopsias brônquicas, citologia e estudo microbiológico não revelaram sinais de
malignidade ou infeção. Dado os seus antecedentes, e também por revelar dor lombar à revisão da
anamnese, o exame considerado mais indicado neste caso foi a tomografia de emissão de positrões, que
além de confirmar hipermetabolismo nas adenomagalias já conhecidas, revelou também um foco nodular
de hiperfixação na junção retossigmoideia. Efectuou-se retossigmoidoscopia, que mostrou duas lesões
subepiteliais aos 10 e aos 18 cm da margem anal, tendo sido efectuadas biopsias (“bite-on-bite”). O exame
histológico com perfil imuno-histoquímico foi compatível com a diagnóstico de linfoma de células do manto
(expressão de antigénios pan-células B e sobrexpressão de ciclina D1), com a particularidade de existir
também envolvimento do epitélio. O doente foi referenciado para o departamento de onco-hematologia
para iniciar tratamento adequado.
Apesar do envolvimento secundário do tubo digestivo por linfomas do manto ser frequente (apresentandose usualmente sob a forma de polipose linfomatosa múltipla), este caso revela um percurso diferente até
ao diagnóstico definitivo, já que o material obtido para exame anámoto-patológico proveio de um foco de
doença extra-nodal após a obtenção de uma amostra adequada.
1 - Serviço de Gastrenterologia, Instituto Português de Oncologia do Porto. 2 - Serviço de Anatomia
Patológica, Instituto Português de Oncologia do Porto.
324
CC 58 LINFOMA PRIMÁRIO DO RECTO - UM CASO CLÍNICO
Antunes A.G., Eusébio M., Vaz A.M., Queirós P., Cadillá J., Peixe B., Guerreiro H.
Os autores reportam o caso de uma doente de 84 anos de idade, com queixas de hematoquézias associadas
às dejecções, falsas vontades, disquézia e emagrecimento com 1 mês de evolução. Ao exame objectivo
apresentava-se hemodinamicamente estável, mucosas coradas e ao toque rectal palpava-se volumosa
massa, de consistência fibroelástica, ocupando praticamente toda a ampola rectal. Analiticamente: Hb:
14.0 g/L; VGM: 86.5 f/L; L: 6900x109/L; P: 273 000x109/L. Na colonoscopia observou-se aos 6 cm da
margem do ânus, uma lesão polipóide, que ocupava todo o lúmen do recto, coberta de mucosa normal e
com ulceração central (biopsou-se), restante mucosa do cólon sem alterações. A TC-Abdómino-pélvica
mostrou volumosa lesão vegetante endoluminal, arredondada, de contornos regulares, medindo 66 mm de
maior eixo, com densificação da fáscia perirectal associada a conglomerado adenopático. A anatomia
patológica revelou infiltrado difuso por linfócitos com positividade para CD20, CD5 e Ciclina D1, aspectos
compatíveis com Linfoma de Células do Manto. Foi referenciada a Hematologia, realizando Biópsia Óssea
que não evidenciou células anormais e pesquisa da t(14;18) e T(11;14) que foram ambas negativas. Pelos
critérios de Dawson firmou-se o diagnóstico definitivo de Linfoma Primário do Recto, com estadio de
Lugano II1.
O trato gastrointestinal é a principal localização extra-nodal dos linfomas (30-50%), contudo os linfomas
primários gastrointestinais são raros, correspondendo a cerca de 1-4% de todas as neoplasias
gastrointestinais. Os linfomas colorectais primários são extremamente raros, correspondendo a menos de
1% de todas as neoplasias colorectais. O subtipo mais frequente é o Difuso de Grandes Células B (60%), já o
Linfoma do Manto representa apenas 5% de todos os linfomas primários colorectais. Destacamos a
extrema raridade desta entidade, e a importância da interdisciplinaridade no que concerne o tratamento
desta patologia primária do Aparelho Digestivo.
Serviço de Gastrenterologia, do Centro Hospitalar do Algarve, Hospital de Faro
325
CC 59 APRESENTAÇÃO ATÍPICA DE CARCINOMA PAVIMENTOCELULAR DO CANAL ANAL
Martins C., Ribeiro S., Teixeira C., Mangualde J., Gamito E., Oliveira A.P.,
Os tumores do canal anal são raros representando 1-4% das neoplasias digestivas. O carcinoma
pavimentocelular é o tipo histológico mais frequente e a infeção ao HPV o fator de risco mais amplamente
reconhecido, sendo este agente detetado em cerca de 90% dos casos.
Os autores apresentam o caso de uma mulher de 37 anos, leucodérmica, sem antecedentes relevantes,
avaliada em consulta de proctologia por queixas com 6 meses de evolução de proctalgia intensa, supuração
anal e perda ponderal significativa. Afirmava estomatite aftosa mas negava anorexia, diarreia,
hematoquézias, alterações cutâneas ou oftalmológicas. Negava hábitos tabágicos, comportamentos sexuais
de risco, coito anal e antecedentes de verrugas/condilomas genitais/anais. Ao exame proctológico
constatada úlcera dolorosa e infetada do canal anal com intensa supuração por orifício central. Foi
inicialmente submetida a curso de antibioterapia dupla com ciprofloxacina e metronidazol mas sem
melhoria. Do estudo etiológico realizado destaca-se: analiticamente com Hb 14.8 g/dL, VS 3 mm/1h, PCR
0.91 mg/dL, marcadores tumorais (CEA, CA 19.9 e SCC) negativos, serologias para vírus Herpes simplex tipo
1 e 2, C. trachomatis, VIH e sífilis igualmente negativas. A histologia inicial da úlcera revelou aspetos
hiperplásicos epiteliais do tipo regenerativo e a pesquisa do DNA do HPV foi negativa. Efetuou RM pélvica
que revelou volumosa lesão expansiva perianal mediana e posterior, com origem na parede posterior do
canal anal e com deformação dos planos musculares dos esfíncteres interno e externo. Procedeu-se a
biópsia cirúrgica da referida lesão que revelou carcinoma pavimentocelular.
Destaca-se o presente caso pela singularidade do mesmo no que concerne à apresentação clínica e
ausência aparente de fatores de risco para a patologia em questão. Os autores pretendem ainda alertar
para a importância do diagnóstico diferencial das úlceras anais.
Centro Hospitalar de Setúbal - Hospital de São Bernardo
326
CC 60 TUMOR GIGANTE
Silva Fernandes J., Ramos R. , Fernandes D., Duarte P. , Vicente C. , Silveira A., Casteleiro Alves C.
Os sarcomas retroperitoneais são tumores raros, com uma incidência a rondar os 2,5 casos por milhão de
habitantes. Dentro destes, os liposarcomas representam cerca de 20% dos casos. Habitualmente são
tumores de crescimento lento, oligosintomáticos, pelo que atingem grandes proporções aquando do
diagnóstico. Por isto, e pela relação com estruturas vitais também albergadas no espaço retroperitoneal,
representam um desafio na abordagem terapêutica dos mesmo.
Apresentamos um caso de um homem de 69 anos de idade, com hábitos alcoólicos e tabágicos marcados
que recorre ao nosso Serviço de Urgência por aumento progressivo do perímetro abdominal desde há 1
ano, sensação de saciedade precoce, sem anorexia, mas com perda ponderal de 12 Kg durante esse
período. Apresentava um abdómen globoso sendo possível palpar uma volumosa massa que ocupava os
quadrantes direitos. Fez ecografia abdominal que não foi esclarecedora e por isso realizou TC abdominal
que revelou volumosa massa heterogénea com dimensões de 24x18x21 cm, que ocupava a quase
totalidade da cavidade abdominal embora com predomínio direito, condicionando desvio das estruturas
abdominais para a esquerda. A RMN relatou a mesma massa, com bons planos de clivagem com as
estruturas adjacentes e a aparente localização retroperitoneal da lesão. O estudo complementar não
evidenciou existência de lesões secundárias.
Foi submetido a cirurgia para exérese do tumor retroperitoneal e apendicectomia complementar por
adesão dessa mesma estrutura. A peça principal pesava 5,220 Kg e a gordura retroperitoneal envolvente
cerca de 1,360 Kg. O pós-operatório decorreu sem intercorrências.
O estudo anatomo-patológico da peça mostrou tratar-se de uma neoplasia constituída
predominantemente por células adipociticas com atipias nucleares e abundantes septos conjuntivos,
compatível com um liposarcoma bem diferenciado.
Actualmente encontra-se a realizar tratamento com Radioterapia.
Apresenta-se iconografia da cirurgia.
Centro Hospitalar Cova da Beira (Hospital Pêro da Covilhã)
327
CC 61 LESÃO SUBEPITELIAL DO CANAL ANAL – A PROPÓSITO DE UM CASO
Eusébio, M., Antunes, A.G., Vaz, A.M., Queirós P., Caldeira P., Peixe B., Vieira A., Guerreiro H.
Descreve-se o caso de um doente do sexo masculino, 58 anos, com diagnóstico de Colite Ulcerosa esquerda
com 17 anos de evolução, sob terapêutica com messalazina com adequado controlo, que referia sensação
de tumefação anal e dor ocasional à defecação. Ao exame proctológico detetou-se uma massa com cerca
de 3 cm, ao toque retal, logo acima do canal anal, bem delimitada, de consistência elástica e
aparentemente extrínseca. A colonoscopia revelou doença inflamatória intestinal quiescente não se
identificando expressão endoscópica da referida massa. A ecoendoscopia demonstrou lesão
predominantemente hipoecogénica, heterogénea, com áreas hipo/anecogénicas, vascularizada, desde a
transição anorretal até ao canal anal médio, inclusivé, com cerca de 39,5mm, na dependência da 4ª camada
e em contato íntimo com a vertente posterior do esfínter anal interno a nível do canal anal médio. A
ressonância magnética pélvica complementar mostrou formação nodular expansiva, de contornos bem
definidos, com sinal heterogéneo, predominantemente hiperintenso em T2 e reduzido em T1, localizada
posteriormente à transição anorretal, sem plano de clivagem definido e em íntima relação com o músculo
elevador do anús.
Optou-se por realizar punção guiada da lesão tendo-se obtido material constituído por fragmentos de
tecido muscular liso, actina e desmina positivos, sem caraterísticas de malignidade. Decidiu-se efetuar
excisão cirúrgica por via posterior que decorreu sem complicações. O exame anatomopatológico confirmou
tratar-se de leiomioma (actina e desmina positivo e CD117 negativo).
Os leiomiomas da região perianal são tumores de origem mesenquimatosa, raros, que podem mimetizar
outras lesões subepiteliais com diferente potencial de malignidade como, por exemplo, o tumor do
estroma gastrintestinal GIST. A ecoendoscopia surge como um método de diagnóstico essencial na
caraterização deste tipo de lesões. Apresenta-se este caso pela sua raridade e para discussão dos
diagnósticos diferenciais deste tipo de lesões.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar do Algarve - Hospital de Faro
328
CC 62 GROOVE PANCREATITIS
Meireles L., Freire S., Barreira J., Coutinho A., Velhinho E., Neves B.
Os autores descrevem o caso de um doente de 33 anos, caucasóide, com antecedentes pessoais
irrelevantes. Medicado com Omeprazol e Pancreatina por quadro de dor epigástrica, agravada pela ingesta
de alimentos, com irradiação para o flanco esquerdo, com cerca de 3 meses de evolução. O doente negava
febre, icterícia, perdas hemáticas ou alterações do trânsito intestinal.
Ao exame objectivo apresentava-se apirético e anictérico com mucosas coradas. O abdómen apresentava
ruidos hidroaéreos mantidos, era mole e depressível, doloroso à palpação dos quadrantes superiores, sem
reação peritoneal. Laboratorialmente salientava-se um discreto aumento do nível da amilase e bilirubina
total. A ecografia do abdómen evidenciava sinais de aerobilia da vesicula e imagem sugestiva de gás no
Wirsung. Realizou endoscopia digestiva alta objetivando-se no duodeno, hiperemia e edema da mucosa,
com pregas espessadas condicionando estenose concêntrica inultrapassável. Foram feitas biopsias que
evidenciaram acentuado componente inflamatório ao nível da lâmina própria. Para esclarecimento do
quadro, efetuou-se uma tomografia computorizada abdominal que documentou um espessamento
concêntrico da parede da 2ª porção do duodeno com redução do calibre luminal; espessamento da papila
de Vater; dilatação do colédoco e discreta ectasia multifocal do Wirsung no seu trajeto cefálico e
sobretudo no corpo pancreático. De acordo com este resultado imagiológico, assumiu-se o diagnóstico de
Groove Pancreatitis.
O Groove pancreatitis é uma forma distinta de pancreatite crônica, caracterizada por inflamação e
formação de tecido fibroso, que afeta a área de sulco entre a cabeça do pâncreas, o duodeno e o colédoco.
Manifesta-se frequentemente imagiologicamente como por uma espessamento da parede duodenal
podendo observar-se formações cística. A etiologia permanece obscura e as manifestações clínicas são
inespecíficas.
Centro Hospitalar Lisboa Norte - Hospital Pulido Valente
329
CC 63 PANCREATITE AGUDA RECORRENTE EM MULHER JOVEM
Moleiro J*, Faias S, Piteira Barros F, Dias Pereira A
Mulher de 41 anos com múltiplos episódios de pancreatite aguda (PA) com início aos 33 anos (7 episódios
em 6 anos), todos eles com gravidade ligeira e resposta favorável com pausa alimentar, hidratação e
analgesia. Sem hábitos tabágicos ou etílicos e sem história familiar de patologia pancreática. Sempre sem
alteração das transaminases e sem colestase. Na investigação clínica foi excluída a etiologia litiásica,
alcoólica, farmacológica e infecciosa (HBV, HCV, HIV). Laboratorialmente sem evidência de
hipertrigliceridémia, hipercalcémia, estudo de autoimunidade e IgG4 normal. A fibrose quística foi
igualmente excluída com prova de suor normal. Para avaliação de causas estruturais realizou
ecoendoscopia que revelou vesícula biliar sem litíase; sem coledocolitíase; parênquima pancreático sem
massas, lesões quísticas ou critérios de pancreatite crónica; ducto pancreático não dilatado com paredes
hiperecóicas no corpo, sem evidência de ductos secundários; sem evidência de pâncreas divisum.
Complementou-se o estudo com CPRM que excluiu coledocolitíase e alterações do parênquima pancreático
mostrando, no entanto, ducto pancreático principal não ectasiado, não parecendo convergir na ampola de
Vater mas na papila minor, sugerindo variante anatómica (pâncreas divisum). Realizou CPRE para
terapêutica endoscópica, esfincterotomia da papila minor, mas não foi possível a sua visualização, mesmo
num 2º procedimento com terapêutica com secretina. Pedida CPRE a um 2ª executante, que não
identificando a minor, optou por canular a papila major e colocar uma prótese no Wirsung, assumindo um
possível divisum incompleto. Perante a impossibilidade de terapêutica endoscópica e o oitavo episódio de
PA optou-se por cirurgia, tendo a doente sido submetida a pancreatectomia caudal com pancreatogastrostomia. Dezoito meses após a cirurgia, a doente encontra-se clinicamente bem e não se registaram
novos episódios de pancreatite. A importância do caso clínico assenta na possibilidade de discussão do
organigrama diagnóstico da PA recorrente, na avaliação diagnóstica e na abordagem terapêutica, quer
endoscópica quer cirúrgica, no pâncreas divisum.
Serviço de Gastrenterologia do Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil
330
CC 64 PANCREATITE AGUDA POR DUAS ETIOLOGIAS RARAS: HIPERCALCÉMIA E REATIVAÇÃO DE
CITOMEGALOVÍRUS EM DOENTE SOB IMUNOSSUPRESSÃO
Gravito-Soares M.(1,2), Gravito-Soares E.(1,2), Aragão A.(2), Porto J.(2), Santos F.(2), (1)Serviço de
Gastrenterologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E., (2)Serviço de Medicina Interna,
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E.
Introdução: As etiologias infeciosa e metabólica de pancreatite aguda são raras (1,5-7%). A causa infeciosa
por Citomegalovírus(CMV) é mais frequente em doentes imunocomprometidos. Os casos reportados na
literatura por ambas as causas isoladas são raros e em associação, nenhum caso foi descrito. Os autores
reportam um caso de pancreatite aguda associada a duas etiologias raras, infeciosa e metabólica.
Caso Clínico: Mulher, 79anos, sem história pessoal/familiar de pancreatite, alcoolismo ou alteração
medicamentosa recente. Colecistectomizada há 9anos e hiperparatiroidismo primário há 1ano, tendo
efetuado ecografia/cintigrama com Sestamibi da tiróide e paratiróides e RMN cervical com nódulo tiroideu
esquerdo hiperfuncionante e nódulo adjacente sugestivo de adenoma paratiroideu inferior esquerdo.
Foram excluídos síndromes de neoplasia endócrina múltipla e proposta cirurgia, que a doente recusou.
Imunossupressão por Leucemia mielomonocítica crónica(LMMC) e corticoterapia sistémica
recente(Prednisolona 20mgid). Internada no serviço de Medicina Interna por febre, náuseas/vómitos e
epigastralgias, com 48h de evolução. Estudo analítico com elevação dos parâmetros inflamatórios,
colestase hepática, hiperamilasémia(157U/L;N:28-100) e hiperlipasémia(1246U/L;N<67). Do estudo
etiológico da pancreatite aguda, verificou-se hipercalcémia(11,5mg/dL;N:8,8-10,6), PTH 227pg/mL(N:9-72),
25-OH-vitamina D 40ng/mL(N:30-68) e IgM/IgG CMV positivas(IgM=1,09,N<0,7;IgG>250,N<6). Apresentava
serologia citomegalovírica prévia com IgM negativa e IgG positiva. Ecografia abdominal com VBP 10mm em
relação com colecistectomia prévia, pâncreas mal visualizado por interposição gasosa. Ranson e APACHE II
na admissão/48h 2/3 e 8/8, respetivamente, BISAP 1 e score Marshal modificado 0. Efetuada terapêutica
de suporte com fluidoterapia agressiva e analgesia, com evolução clínico-analítica favorável. Reavaliação a
1 e 5 meses com normalização da função hepática, amilasémia/lipasémia, IgM CMV 1,18 e 0,96,
respetivamente. Teste de avidez IgG para CMV aos 5 meses forte(0,85(N<0,4)), em relação com infeção
superior a 3 meses.
Conclusão: Apresenta-se este caso clínico pela dupla raridade etiológica subjacente a um caso de
pancreatite aguda a hiperparatiroidismo primário e reativação citomegalovírica em doente sob
imunossupressão, com evolução favorável, sem complicações. Documentação iconográfica imagiológica.
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E.
331
CC 65 PANCREATITE AGUDA ALITÍASICA: UM MANEJO INFREQUENTE
Sousa,P., Vieira, C.L., Nunes,J., Serejo,F., Velosa, J.
A pancreatite aguda é uma causa relativamente frequente de internamento num Serviço de
Gastrenterologia, as etiologias mais comuns são a litiásica e a alcoólica.
Trata-se do caso de uma doente do sexo feminino, 52 anos com antecedentes pessoais de dislipidémia
familiar tipo IV , diabetes mellitus tipo 2, hipotiroidismo primário, hipertensão arterial e
hiperuricémia. Recorre ao Serviço de urgência por quadro de epigastralgia com irradiação em cinturão,
náuseas e vómitos. Refere episódio semelhante 7 anos antes. À observação taquicárdica e com abdómen
difusamente doloroso à palpação profunda (mais acentuado no epigastro). Laboratorialmente sem
leucocitose ou neutrofilia, elevação da PCR, hiperglicémia (426), hiponatrémia, bilirrubina total 1.6, GGT
119, amilasémia 884; AST e ALT não mensuráveis por soro lipémico. A ecografia abdominal mostrou
esteatose hepática e pâncreas globoso e hipoecogéneo.
Internada no Serviço de Gastrenterologia com o diagnóstico de pancreatite aguda alitiásica sem critérios de
gravidade. Na avaliação analítica feita subsequentemente verifica-se elevação do colesterol total (1748) e
triglicéridos (6610). Assumiu-se o diagnóstico de pancreatite aguda associada a hipertrigliceridémia. Apesar
de medidas de suporte e analgesia adequada a doente mantinha-se sintomática pelo que após discussão
multidisciplinar foi decidido iniciar plasmaferese. Fez no total 3 sessões com franca melhoria laboratorial
(colesterol 166 e triglicéridos 697) e clínica. Perante evolução clínica a doente teve alta mantendo
seguimento com na consulta de dislipidémia do nosso hospital.
Apesar da hipertrigliceridémia ser a terceira causa mais frequente de pancreatite aguda no nosso dia-a-dia
é incomum sermos confrontados com necessidade de recorrer à plasmaferese como opção terapêutica
neste grupo de doentes.
Serviço de Gastrenterologia e Hepatologia, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte, Lisboa
332
Reunião Anual da Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia,
Hepatologia e Nutrição Pediátrica
Comunicações Orais I
1 DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL DE INÍCIO MUITO PRECOCE E DÉFICE DE IL-10
Pinho L.(1), Silva G.(1), Lima R.(2), Marques L.(1), Mansilha H.(1), Ruemmele F.(3), Pereira F.(2)
A doença inflamatória intestinal corresponde a um contínuo patofisiológico, desde formas graves, causadas
por mutações inactivadoras e de início muito precoce até polimorfismos genéticos de um ou vários genes
que diminuam a acção de mecanismos imunoreguladores chave. A via de sinalização da IL10 é fundamental
na manutenção do equilíbrio da resposta imunológica da mucosa intestinal (imuno-tolerância).
Caso clínico
Criança com 3 anos, filho de casal jovem não consanguíneo, sem antecedentes perinatais ou familiares
relevantes, que ainda no primeiro mês de vida inicia quadro de diarreia grave sanguinolenta associada a
inflamação perineal exuberante e eczema com resposta parcial à fórmula de aminoácidos. Analiticamente
com anemia microcítica e elevação dos marcadores inflamatórios séricos. Durante o primeiro ano de vida
teve episódios recorrentes de diarreia sanguinolenta e fissuras perianais associados a eczema, que
condicionou má evolução ponderal. A elevação da calprotectina fecal, a presença de ulcerações da mucosa
no recto-sigmóide cujo exame histopatológico revelou infiltrado inflamatório de predomínio
linfoplasmocitário e abcessos crípticos permitiu o diagnóstico de colite indeterminada. No estudo
efectuado excluiu-se causa infecciosa, imunológica e auto-imune. Esteve sob nutrição parentérica,
terapêutica imunosupressora com prednisolona e posteriormente azatioprina, que aliviou a resposta
inflamatória de modo transitório. Aos 20 meses foi submetido a ileostomia. O estudo funcional revelou um
défice de actividade da IL-10 e o estudo genético identificou a mutação c.229 T.G; p.W100G em
homozigotia para o receptor ß da IL-10. Foi proposto para transplante de células progenitoras
hematopoiéticas que decorreu aos 2 de idade, mantendo-se assintomático do ponto de vista
gastrointestinal.
O défice da IL-10 é uma causa rara de doença inflamatória intestinal que deve ser equacionado em
situações de colite de início muito precoce refractária à terapêutica convencional. As opções terapêuticas
são limitadas, mas dada a natureza do defeito molecular o transplante de células progenitoras
hematopoiéticas constitui uma opção potencialmente curativa.
1-Serviço de Pediatria, Centro Hospitalar do Porto 2-Serviço de Gastroenterologia Pediátrica, Centro
Hospitalar do Porto 3-Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Hôpital Necker-Enfants Malades, Service de
Gastroentérologie Pédiatrique, Paris
333
2 TROMBOCITOPENIA IMUNE E COLITE ULCEROSA EM IDADE PEDIÁTRICA: CONTRIBUIÇÃO DA
TERAPÊUTICA BIOLÓGICA?
Sara Azevedo*, Helena Loreto, Ana Isabel Lopes, ,
Introdução: A trombocitopénia imune (TI) é uma manifestação extra-digestiva rara da Doença Inflamatória
Intestinal (DII), podendo preceder, acompanhar ou manifestar-se posteriormente ao diagnóstico. Na colite
ulcerosa (CU) estima-se uma prevalência < 1%, tendo sido reportados em idade pediátrica <10 casos. A
resposta da TI à terapêutica convencional, em associação ao controlo da DII, tem sido heterogénea,
estando ainda por definir qual a melhor opção terapêutica. Apresenta-se um caso pediátrico de CU com TI
ilustrativo da dificuldade de abordagem desta associação.Caso clínico: Menino 8 anos, antecedentes
familiares e pessoais irrelevantes, com diagnóstico de CU desde os 3 anos. Remissão inicial com
prednisolona seguindo-se terapêutica de manutenção com messalazina. Aos 4 anos constatada
corticodependência, e instituída terapêutica com azatioprina, mantendo-se sempre necessidade de
corticoides.Nesta altura (após incio de azatioprina) estabeleceu-se o diagnóstico de TI (plaq<20000). A
investigação etiológica,[biopsia osteo-medular (sem alterações), anticorpos anti-plaquetários (positivos) e a
exclusão com probabilidade de causa secundária à terapêutica (tiopurinametiltransferase normal)],
permitiu estabelecer o diagnóstico de TI associada à CU.A evolução clínica subsequente (>6,5A)
caracterizou-se por várias agudizações da CU, requerendo aumento de dose de corticóide,verificando-se
sempre concomitantemente agravamento da trombocitopénia (valores>50000<100000) sobretudo
associado a redução da dose de corticóide e na sequência de intercorrências infecciosas agudas. Aos 9 anos
foi instituída terapêutica com infliximab, constando-se após 6 meses, remissão relativamente tardia da CU,
mas precoce da TI (após 1ª administração plaq>100000 e actualmente normal).Conclusão:A utilização de
agentes biológicos na associação CU/TI deverá ser considerada, embora tenha sido apenas reportada em 2
casos no adulto.O seu mecanismo de acção não está ainda totalmente elucidado, admitindo-se, entre
outras possibilidades, uma inibição directa da formação de anticorpos anti-plaquetários e/ou mediada
indirectamente pela inactivação de TNF a. Permanece ainda por elucidar a verdadeira contribuição desta
terapêutica para uma remissão duradoura da TI.
Unidade de Gastrenterologia Pediátrica - Departamento de Pediatra HSM-CHLN
334
3 EXPRESSÃO CLÍNICA E ALERGOLÓGICA DA ESOFAGITE EOSINOFÍLICA EM IDADE PEDIÁTRICA - EXPERIÊNCIA
DE UM CENTRO TERCIÁRIO
Gomes C. (1), Alegria S. (1), Loreto H. (1), Palha A. (2), Mourato P. (1), Azevedo S. (1), Lopes A. (1)
Introdução e objectivos: A Esofagite Eosinofílica (EoE) é uma entidade imuno-inflamatória crónica
caracterizada por infiltração eosinofílica limitada à mucosa esofágica, cuja etiopatogénese permanece por
elucidar. Admite-se componente imuno-alergológico subjacente (resposta Th2), com eventual contribuição
de factores genéticos/ambientais, bem como evidência de associação com atopia. Objectivo: caracterizar o
perfil clínico/alergológico dos doentes com o diagnóstico de EoE seguidos num centro terciário.
Material: Estudo observacional retrospectivo; revisão de processos clínicos, relatórios endoscópicos e
anatomopatológicos; diagnóstico de EoE (desde 2007) estabelecido de acordo com critérios padrão.
Sumário dos Resultados: Incluídas 55 crianças , 45 (82%) do género masculino, mediana de idades na altura
do diagnóstico 12 anos (0,9-18 anos). Verificou-se uma tendência crescente no número de casos
diagnosticados (>50% nos últimos 3 anos). Os sintomas mais frequentes na apresentação foram disfagia
(28/52, 54%) e impactação (30/52, 58%). Na avaliação endoscópica inicial os achados mais frequentemente
registados a nível da mucosa esofágica foram estriação longitudinal (33/55, 60%) e pápulas/placas de
exsudado branco (29/55, 53%). Histologicamente, a mediana do número de eosinófilos foi 35/CGA
(mínimo 15, máximo 175) em 47 amostras (não reportado em 8 casos, embora em todos >15/CGA). Em
41/55 (75%) dos doentes identificou-se evidência de atopia, sobretudo rinite alérgica. Da investigação
alergológica realizada destaca-se: eosinofilia periférica em 39/54 (72%); sensibilização IgE-mediada (IgE
séricas específicas e/ou testes cutâneos por picada) a pneumoalergénios em 31/50 (62%) e a alergénios
alimentares em 18/50 (36%); sensibilização alimentar não IgE-mediada (testes epicutâneos) em 8/16
(50%).
Conclusões: Os resultados da presente série são concordantes com a literatura, evidenciando incidência
crescente de EoE, predomínio do género masculino e frequente associação a atopia e sensibilização a
alergénios alimentares e/ou pneumoalergénios. Salienta-se a relevância de uma abordagem integrada no
plano imunoalergológico, integrando um painel de testes representativos, com potencial impacto para a
decisão terapêutica.
1 - Unidade de Gastrenterologia Pediátrica, Departamento de Pediatria, Hospital de Santa Maria – CHLN,
Centro Académico de Medicina de Lisboa. 2 - Serviço de Anatomia Patológica, Hospital de Santa Maria –
CHLN, Centro Académico de Medicina de Lisboa
335
4 DETERMINANTES GENÉTICOS DE GASTRITE AUTOIMUNE NA CRIANÇA
Lima R., Oliveira J., Amaral B., Costa E., Miguel N., Costa F., Vizcaína J. R., Barbot J., Santos R., Pereira F.
Introdução e Objectivos: O HLA DRB1*04 e o DQB1*03 foram os haplótipos mais frequentemente
encontrados em séries de doentes adultos com Gastrite Autoimune (GAI). O objectivo deste trabalho foi
determinar variações dos genes imunoreguladores, como HLA (HLA-A, B, DRB1 e DQB1) e polimorfismos do
gene CTLA4 que possam estar associadas à presença de gastrite auto-imune em crianças.
Métodos: Foram incluídos 11 doentes com GAI, 9 do sexo feminino, mediana de idade 12.5 anos (G. A) e
um grupo controle de 11 doentes com gastrite a Helicobacter pylori, sem doença auto-imune, 5 do sexo
feminino, mediana de idade 11.5 anos (G. B). Colhidas amostras de sangue periférico para doseamento de
anticorpos anti-célula parietal gástrica (ACPG) e anti-factor intrínseco (AFI), pepsinogénio I e II, gastrina e
estudo genético. Foi feita extracção de DNA de sangue periférico para genotipagem dos locus HLA-A, B,
DRB1 e DQB1 e para dois polimorfismos do gene CTLA4 (c.49A>G e c.*1384G>A). Foi efectuado estudo
comparativo da prevalência dos genótipos de HLA entre os 2 grupos e com a população portuguesa
baseado em dados publicados. Para análise estatística foi aplicado o teste de Fisher.
Resultados: No G. A todos os doentes tinham ACPG positivos (mediana: 147 U/mL), gastrinemia em jejum
de 547 pg/ml e níveis de pepsinogénio I de 42.2 ?g/L. O estudo genético foi efectuado a 8 doentes do G.A,
75% (n=6) eram portadores do alelo DQB1*03 que tem uma freqência alélica de 29% na população
portuguesa (P=0.01) também detectado em 45% dos doentes do G.B (P> 0.05). DRB1*07 foi o alelo mais
frequente do G.A (50%) representando apenas 17% dos alelos DRB1 da população (P=0.03). No entanto, o
DRB1*07 também se encontra em quase metade dos doentes do G.B. Não se verificou diferença nos
polimorfismos do gene CTLA4 nos dois grupos.
Conclusões: O alelo HLA DQB1*03 está associado à GAI em crianças.
Centro Hospitalar do Porto
336
5 PAPEL DOS ANTICORPOS IGA ANTI-ENDOMÍSIO NO DIAGNÓSTICO DE DOENÇA CELÍACA NUMA AMOSTRA
PEDIÁTRICA – NOVO MÉTODO DE QUANTIFICAÇÃO DE RESULTADOS
Guedes, P., Corujeira, S., Tavares, M., Trindade, E., Carneiro, F., Jorge Amil
Introdução e objetivos: Há evidência sobre a importância dos anticorpos específicos no diagnóstico de
Doença Celíaca. As novas recomendações adicionam a pesquisa de anticorpos anti-endomísio (anti-EMA),
cuja leitura é dependente do observador, introduzindo assim novos desafios no diagnóstico. Neste trabalho
estudamos o valor do teste anti-EMA no diagnóstico e investigamos um novo método para avaliação dos
resultados de forma mais objetiva através de quantificação de imunofluorescência.
Materiais: Estudo prospetivo em crianças com elevado grau de suspeição de Doença Celíaca e um teste
positivo para anticorpos específicos. Todos os doentes foram submetidos a biópsia duodenal e realizaram
teste anti-EMA. A intensidade da imunofluorescência foi analisada com o programa ImageJ®.
Sumário Resultados: Vinte e cinco doentes foram selecionados tendo o diagnóstico sido confirmado em 20.
O principal motivo para o rastreio foi a sintomatologia clínica (59%). Encontrou-se uma correlação positiva
entre títulos elevados de transglutaminase e maior positividade no teste anti-EMA (p=0.019). Todos os
doentes com teste anti-EMA positivo tinham atrofia vilositária (Marsh 3). A quantificação da
imunofluorescência revelou diferenças significativas entre as crianças com Doença Celíaca e controlos
(p<0.001). Doentes com valores de transglutaminase 10 vezes acima do valor de referência apresentaram
valores superiores em relação a doentes com aumento ligeiro da transglutaminase (p=0.004), sendo os
valores deste grupo também superiores aos controlos (p=0.001).
Conclusões: Os resultados mostraram uma correlação positiva entre os níveis de transglutaminase e atrofia
vilositária. O método de leitura automática mostrou diferenças entre doentes com valores altos de
transglutaminase como também entre entre doentes com aumentos ligeiros em relação aos controlos. Os
resultados preliminares são promissores sobre a possibilidade de quantificar os resultados anti-EMA de
forma automatizada. A aplicabilidade das novas recomendações diagnósticas deve ser monitorizada
cuidadosamente.
Centro Hospitalar de São João (CHSJ), Porto, Portugal
337
6 DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL PEDIÁTRICA NO MINHO
Machado C.A., Martinho I., Laranjeira C., Figueiredo M., Carvalho C., Reis A., Pereira F., Trindade E.,
Antunes H.
Introdução: A doença inflamatória intestinal (DII) inclui doença de Crohn (DC), colite ulcerosa (CU) e a DII
indeterminada (DIII). Embora afete essencialmente os adultos, o diagnóstico de cerca de 25% a 30% dos
indivíduos é em idade pediátrica, sendo a DC mais frequente. Os estudos reportam um aumento da
incidência da DC, mas uma incidência de CU estável. Um estudo no Minho, relativo a 2010, refere uma
incidência de 6,4/100000 (DC:66%; CU:34%).
Objetivos: Caracterizar os doentes com diagnóstico de DII dos 0 aos 17 anos e 365 dias, desde 2002,
residentes no Minho (distritos de Braga e Viana do Castelo), calcular a sua incidência para o intervalo 20022013 e avaliar a qualidade de vida relacionada com a doença.
Metodologia: Realizou-se um estudo retrospetivo, através da recolha de informação do processo clínico.
Foi também realizado um estudo transversal aplicando o questionário IMPACT-III©, que avalia a qualidade
de vida dos pacientes pediátricos com DII a partir dos 9 anos.
Resultados: Foram encontrados 137 indivíduos. A incidência em 2002-2013 foi de 5,0/100000 crianças-ano
(DC:66%; CU:32%; DIII:2%), aumentando de 2,4/100000 (DC:65%; CU:35%) no primeiro triénio para
8,8/100000 (DC:75%; CU:23%; DIII:2%) no último (p<0,0001). A dor abdominal foi o sintoma mais frequente
na DC e a hematoquézia na CU. No IMPACT-III© (n=32) a pontuação média foi de 136,5±19,2, tendo um
alfa de Cronbach=0,91.
Conclusão: Houve um aumento significativo da incidência de DII, principalmente devido à DC. A
sintomatologia tende a indicar o tipo de DII, sendo em série pediátrica, mais uma vez, a dor abdominal mais
prevalente que a diarreia na apresentação da DC. A qualidade de vida parece ser semelhante à encontrada
noutros estudos, mostrando-se ainda a boa consistência interna do IMPACT-III©.
Hospital de Braga, Centro Hospitalar do Alto Ave, Centro Hospitalar do Médio Ave, Hospital de Santa Maria
Maior – Barcelos, Unidade Local de Saúde do Alto Minho, Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, Centro
Hospitalar do Porto e Centro Hospitalar de São João
338
7 CONTRIBUIÇÃO DA IMAGIOLOGIA PARA A CARACTERIZAÇÃO DA DOENÇA DE CROHN EM IDADE
PEDIÁTRICA
Póvoas M* (1), Brito S (1), Loreto H (1), Azevedo S (1), Mourato P (1), Lobo L (2), Lopes AI (1)
Introdução: O estudo imagiológico do intestino delgado (ID) na doença de Crohn (DC) é fundamental para a
caracterização fenotípica (extensão, localização) e avaliação da atividade da doença em idade pediátrica.
Objetivo: Avaliar a contribuição da imagiologia do ID para a caracterização e classificação da DC ao
diagnóstico. Métodos: Estudo retrospetivo (registo de processos clínicos), relativo a DC diagnosticada entre
1/1/2000 e 31/12/2013. Variáveis: demográficas, clínicas, relatórios de exames imagiológicos,
endoscópicos e histológicos. Utilizou-se a classificação de Paris para estadiamento e PCDAI para avaliar a
atividade da doença. Análise estatística: PASW Statistics 18 ®. Resultados: Foram incluídos 46 doentes
(56,5% do sexo masculino), com idade média ao diagnóstico 12,0±3,1 anos; 17,4% com menos de 10 anos
(A1a). A maioria tinha doença B1 (30/46), com atingimento L3 (17/46) e L4 (15/46). Apenas 4/46 tinham
doença perianal e 2/46 atraso de crescimento. O PCDAI médio ao diagnóstico foi 31,3±11,3.
Adicionalmente à endoscopia, todos os doentes realizaram ecografia abdominal no momento do
diagnóstico, compatíveis com DC em 39/46 e 24/46, respetivamente. O envolvimento do ID foi comprovado
por estudo radiológico contrastado em 8/10 doentes e por enteroRM em 20/33 doentes. Foi realizada
ileoscopia com biopsias em 27/46, confirmando atingimento do ID em 20/27, resultado que foi
concordante com ecografia em 55% (11/20), com o estudo contrastado em 2/2 e com a enteroRM em
58,8% (10/17). Nas 7 crianças sem evidência histológica de ileíte, a ecografia foi reveladora em 28,5% (2/7),
o estudo contrastado em 14,3% (1/7) e a enteroRM em 28,5% (2/7). Comentários: A enteroRM e a
ecografia contribuíram para o diagnóstico da doença em mais de metade dos casos em que foram
realizadas, apresentando ambas uma boa concordância com a histologia. Salienta-se o contributo
específico da enteroRM para o estadiamento e caracterização do atingimento no ID.
1 Unidade de Gastrenterologia Pediátrica, Departamento de Pediatria; 2 Serviço de Imagiologia Central.
Hospital de Santa Maria, Centro Académico de Medicina de Lisboa
339
8 ESOFAGITE EOSINOFÍLICA
Amaral B, Lavrador V., Lima R., Silva E., Rocha H., Pereira F.
A incidência da esofagite eosinofílica (EE) tem aumentado significativamente e o seu espectro clínico temse alargado. Os autores pretendem caraterizar os doentes com EE observados na consulta de
Gastrenterologia Pediátrica entre Janeiro de 2007 e Janeiro de 2014.
Foi efetuado um estudo transversal de uma amostra de 18 doentes. O critério de diagnóstico foi a presença
de > 20 eosinófilos por campo de grande ampliação.
Dezasseis doentes (78 %) eram do sexo masculino. A idade média de apresentação foi 7,8 anos. As queixas
tiveram uma duração média de 2,2 anos. As mais frequentes foram: vómitos (7), impacto alimentar (7),
epigastralgia/dor retrosternal com a alimentação (6), disfagia (5) e má evolução ponderal (3). Catorze
doentes (78%) tinham doença alérgica (rinite alérgica, asma e alergia alimentar). O diagnóstico foi efetuado
na primeira endoscopia digestiva alta (EDA) em 16 doentes (89%): 9 apresentaram alterações
macroscópicas sugestivas, 1 não tinha alterações e os restantes apresentaram alterações inespecíficas. Em
12 doentes foi instituída terapêutica com fluticasona deglutida, em 2 doentes a evicção dos alergénios
alimentares identificados, em 1 doente associou-se evicção alimentar à fluticasona deglutida e 3 doentes
não fizeram tratamento. O tempo de seguimento médio foi 38 meses. A reavaliação endoscópica foi
efetuada em 11 doentes (em média 12,7 meses depois). Seis doentes mantinham alterações
macroscópicas. À data do fim da nossa análise 9 mantêm a terapêutica instituída.
A EE é um diagnóstico a considerar nos doentes com dispepsia, principalmente na refratária ao inibidor da
bomba de protões, com impacto alimentar ou disfagia ou nos lactentes com má evolução ponderal e
dificuldades alimentares. A biópsia esofágica deve ser efetuada mesmo na ausência de achados
macroscópicos. A associação com patologia do foro alergológico foi significativa. A sua presença deve
aumentar a suspeita clínica de EE. A resposta ao tratamento foi favorável na maioria dos doentes.
Serviço de Gastrenterologia Pediatrica do Centro Hospitalar do Porto
340
Reunião Anual da Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia,
Hepatologia e Nutrição Pediátrica
Casos Endoscópicos
1 COLITE ISQUÉMICA PÓS-TRAUMÁTICA EM SÍNDROME DO CINTO DE SEGURANÇA
Lopes MF*, Coutinho S, Coelho P, Maia C, Amaral J, Pina R, Almeida S
A colite isquémica pós-traumática em síndrome do cinto de segurança (SCS) é uma complicação rara e com
morbilidade severa, sendo importante o alerta para eventuais complicações posteriores. Os autores
apresentam o caso clínico de adolescente de 16 anos vítima de acidente de viação, com cinto de segurança,
do qual resultou politrauma toracoabdominal caracterizado por (1) manifestação imagiológica tardia de
perfurações intestinais e (2) morbilidade prolongada no pós-operatório por colite isquémica. À entrada no
serviço de urgência foi avaliada por equipa multidisciplinar, observando-se escoriações e equimose na
região torácica e abdominal, com a distribuição do cinto de segurança, e dor à palpação abdominal.
Diagnosticou-se politrauma característico do SCS - fratura da coluna vertebral do tipo Chance e lesões de
parede com a distribuição do cinto de segurança. O pneumoperitoneu foi evidenciado apenas às 30 horas
após o acidente, na terceira TAC de uma série de exames imagiológicos. Na laparotomia de emergência
encontraram-se duas perfurações do jejuno proximal com derrame peritoneal fecal e avulsão extensa do
mesentério do cólon esquerdo com desnudamento e isquemia de mucosa da sigmoide. Procedeu-se a
resseção e anastomose primária das perfurações jejunais e a invaginação da mucosa da sigmoide em
anastomose primária da seromuscular. O pós-operatório, sob antibioterapia endovenosa múltipla e
nutrição parentérica total prolongadas, apresentou morbilidade importante por infeção e por evolução
inflamatória e necrose hemorrágica do cólon esquerdo. Às duas semanas de pós-operatório ocorreram
manifestações da colite isquémica – hematoquézia com duração autolimitada associada a anemia aguda
com necessidade de transfusão de eritrócitos, que foi seguida de trânsito intestinal mantido e ausência de
sinais radiológicos de oclusão, mas com evolução clínica dominada por dor abdominal, febre e intolerância
alimentar persistentes. O exame endoscópico, efetuado no decurso da doença (aos 34 dias de pósoperatório), evidenciou erosão circunferencial, grande friabilidade, edema e necrose da mucosa de um
segmento do cólon esquerdo. A resseção e anastomose primária do cólon necrosado determinou a
evolução favorável registada após a reoperação, com alta para o domicílio aos 50 dias de internamento.
Este caso ilustra a necessidade de manter elevado nível de vigilância nos casos de SCS, tendo em vista a
deteção atempada de associação de lesões intestinais e do mesentério com indicação potencial para
intervenção cirúrgica, e apresenta a colite isquémica pós-traumática como uma sequela eventual do
traumatismo abdominal fechado, por desaceleração em acidentes de viação com uso de cinto de
segurança. O mecanismo da lesão no caso clínico apresentado implicou laceração dos mesos intestinais,
por estiramento dos mesmos aquando do impacto, e compromisso isquémico posterior após exploração
cirúrgica. A colonoscopia, ao revelar edema, erosão e necrose, é gold standard do diagnóstico, permitindo
evidenciar as várias fases de evolução da doença, definir a severidade do processo inflamatório e indicar a
necessidade de intervenção cirúrgica.
Cirurgia Pediátrica. Hospital Pediátrico – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
341
2 ESTENOSE ESOFÁGICA CONGÉNITA
Castro L., Freitas F., Pilar C., Alves F., Afonso I., Gonçalves R.,
Introdução: A estenose esofágica causada por remanescentes traqueobrônquicos é uma malformação rara,
cujo diagnóstico é efectuado habitualmente na infância, na presença de sintomas de obstrução esofágica.
Os autores apresentam um caso de estenose esofágica congénita devido a coriostoma composto por
remanescentes traqueobrônquicos.
Caso clínico: Criança do sexo feminino, 2 anos de idade, com antecedentes pessoais de hipotiroidismo
congénito. Aos seis meses de vida inicia quadro de vómitos alimentares persistentes, associados a má
progressão ponderal, pelo que foi referenciada a consulta de gastroenterologia. Foi submetida a estudo
complementar, destacando-se: avaliação analítica e pHmetria inconclusivas; trânsito
esofagogastroduodenal com diminuição do calibre do lúmen esofágico no terço distal; endoscopia digestiva
alta com estenose na transição esofagogástrica, sem resposta a dilatação com velas de Savari e biópsias
inconclusivas. Colocada a hipótese diagnóstica de estenose fibromuscular/coriostoma do esófago, é
transferida para hospital terciário para estudo, que não se revelou conclusivo. Por manter sintomatologia e
suspeita diagnóstica, é submetida a ressecção do segmento estenosado e cirurgia anti-refluxo aos 32 meses
de vida, no hospital de origem. O estudo anátomo-patológico confirmou presença de cartilagem hialina e
epitélio do tipo respiratório, compatíveis com coriostoma do esófago. O período pós-operatório decorreu
sem intercorrências, tendo alta a tolerar a dieta geral. Verificaram-se posteriormente episódios de
impossibilidade em eructar, que cederam com domperidona.
Conclusão: Perante um caso de vómitos persistentes, coincidentes com a introdução de sólidos na
alimentação, foram consideradas inicialmente causas como intolerância alimentar ou refluxo gastroesofágico que foram excluídas e obrigaram à realização de exames mais invasivos. A existência de estenose
esofágica não dilatável colocou em evidência a hipótese de coriostoma esofágico, cuja impossibilidade de
dilatação por meio endoscópico impõe como tratamento definitivo a excisão cirúrgica do segmento
estenosado. No entanto, as complicações da cirurgia poderão surgir, pelo que deverá ser mantida vigilância
a longo prazo.
Centro Hospitalar do Funchal
342
3 CORPOS ESTRANHOS INTRA-GÁSTRICOS: UMA HISTÓRIA PICANTE E RECIDIVANTE
Ana Isabel Lopes 1, Sara Azevedo 1*,Lucília Freitas 2, Ima Figueiredo 2, João Lopes 3
Introdução: A ingestão voluntária de corpos estranhos (CE) na adolescência é rara, associando-se
habitualmente a patologia do neurodesenvolvimento ou do foro psiquiátrico. Apresenta-se um caso clínico
ilustrativo desta co-morbilidade. Caso clínico: Adolescente, 17A, com antecedentes pessoais de
perturbação do comportamento alimentar, transtorno da personalidade e depressão com seguimento em
consulta de pedopsquiatria e sob terapêutica,com história de tentativa de suicídio ( ingestão
medicamentosa voluntária). Recorreu à urgência pediátrica em Dezembro de 2012 por dor abdominal
difusa “tipo picada” com 6 dias de evolução, associada a náuseas e mal-estar geral, negando vómitos,
febre, diarreia ou outra sintomatologia. EO na admissão: abdómen doloroso à palpação nos quadrantes
esquerdos, sem outras alterações. Cicatrizes de queimaduras múltiplas, na região lombar, auto-infligidas.
Efectuou radiografia simples de abdomén que evidênciou a presença de CE (formato de agulha) na região
abdominal média.Confrontada com a hipótese diagnóstica colocada, a adolescente acabou por referir
ingestão deliberada de agulha de costura 10 dias antes. A ecografia abdominal realizada na tentativa de
precisar a localização do CE foi inconclusiva. Foi realizada EDA com identificação e remoção morosa de 3
agulhas de costura de 5cm de comprimento intra-gástricas (2 parcialmente introduzidas na mucosa
gástrica) com pinça aligator. Cerca de 2 semanas depois recorreu novamente à urgência pediátrica
referindo nova ingestão voluntária de agulhas. Efectuou EDA com remoção, com pinça aligator de 2 agulhas
de costura de características semelhantes às anteriormente removidas, localizadas a nível
gástrico.Subsequentemente a doente foi internada para continuação de cuidados e re-observação pela
pedopsiquiatria. Foram enfatizados, à jovem e à mãe, todos os riscos inerentes à eventual repetição dos
episódios comportamentais ocorridos previamente.Conclusão: Salienta-se a ingestão de CE de risco como
componente de um comportamento de auto-mutilação numa jovem com patologia psiquiátrica grave e as
complicações potencialmente graves inerentes ao CE e à sua remoção endoscópica.
1-Unidade de Gastrenterologia Pediátrica, 2-Unidade de técnicas de Pediatria - Departamento de Pediatra,
3- Serviço de Gastrenterologia-HSM/CHLN
343
4 PILHAS ALCALINAS NO ESÓFAGO EM IDADE PEDIÁTRICA – NECESSIDADE DE ABORDAGEM URGENTE
Coimbra D , Coutinho S , Conceição V , Piedade C , Ferreira R , Lopes MF
Objetivo: descrever um caso de impactação esofágica por corpo estranho corrosivo e alertar para a
emergência da atuação terapêutica.
Caso clínico: Criança de 1 ano de idade, do sexo masculino, previamente saudável, que foi transferida de
um hospital distrital por impactação de corpo estranho (CE) radiopaco no esófago cervical, com evolução
de 6 horas. No primeiro hospital, onde se apresentara por vómitos de início súbito e sialorreia, uma
radiografia cervicotorácica revelou corpo estranho radiopaco que confirmou a suspeita de ingestão
acidental, não presenciada, de pilha do comando de televisão. No nosso SU a criança estava assintomática
e o exame objetivo era normal. A intervenção endoscópica sob anestesia geral, realizada onze horas após a
impactação, foi ineficaz na extração, seguindo-se abordagem cirúrgica do esófago por incisão cervical
direita. Observou-se perfuração da parede posterior do esófago e pilha parcialmente exteriorizada; após a
remoção do CE e excisão dos bordos necrosados, procedeu-se a rafia da perfuração esofágica com fio
reabsorvível 5-0. Sem complicações operatórias, sob nutrição parenteral total, teve alta para o domicílio
após 32 dias de internamento. Quinze dias após a alta foi submetida a dilatação endoscópica de estenose
esofágica ligeira. Atualmente, com 7 meses de pós-operatório, mantém seguimento em consulta, estando
assintomática.
Conclusão: A ingestão de CE na criança nem sempre é presenciada, pelo que é necessário elevado grau de
alerta relativamente às manifestações clínicas resultantes da sua impactação. A ingestão de pilhas é rara,
correspondendo a cerca de 2% de todos os casos de ingestão de CE em idade pediátrica e os sintomas
muitas vezes são inespecíficos ou frustres. Porém, a impactação esofágica por pilha corrosiva (alcalina)
requer remoção endoscópica urgente, pelo potencial de queimadura esofágica grave num curto espaço de
tempo (em menos de 2 horas). A necrose ocorre pelo estabelecimento de correntes elétricas, corrosão e
extravasamento do conteúdo da pilha e pressão direta pelo CE. O atraso na intervenção endoscópica pode
conduzir a morbilidade precoce ou tardia potencialmente evitável.
Hospital Pediátrico - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
344
5 ÚLCERA SOLITÁRIA DO RECTO
Lima R, Coelho A*, Pereira F
Introdução: O sindroma da úlcera solitária do recto (USR) é uma entidade benigna rara que pode ocorrer
na criança e afecta de forma semelhante os dois sexos. Dor hipogástrica ou perineal, esforço defecatório
prolongado, sensação de defecação incompleta, obstipação e mais raramente prolapso rectal, associados à
presença de sangue e muco nas fezes são os sintomas mais frequentes. O seu diagnóstico implica elevado
grau de suspeição e cuidadosa pesquisa das alterações histológicas. Descrição do caso: Rapaz de 13 anos
observado na consulta por dor hipogástrica intermitente e múltiplas dejecções diarreicas diárias, diurnas e
nocturnas com presença de pequena quantidade de sangue vivo e muco, com duração de cerca de um ano.
Sem outros sintomas ou antecedentes patológicos relevantes. Adolescente com normal desenvolvimento e
com exame objectivo normal, incluindo a região anal e perianal, com ligeira hipertonicidade do esfíncter
anal. O estudo analítico, hemograma, função renal e hepática, PCR e VSG, ASCA e ANCA e imunoglobulinas
eram normais e não foram identificados parasitas. A colonoscopia com ileoscopia revelou hiperplasia
nodular do ileum que a histologia confirmou. Manteve-se em observação e 6 meses depois, por
persistência das queixas repetiu colonoscopia que mostrou uma lesão na parede posterior do recto acima
do canal anal, com 2cm, arredondada, ligeiramente elevada, de bordos irregulares e ulceração central. Na
histologia da mucosa rectal havia infiltrado inflamatório, fibrose do corion, alterações regenerativas do
epitélio e tecido de granulação de bordo de úlcera. Tratado com messalazina 250mg um supositório ao
deitar ficou bem. A colonoscopia um mês depois mostrou cicatrização da lesão ulcerosa e as biopsias
revelaram aspectos compatíveis com úlcera solitária do recto. Efectuou posteriormente videodefecografia
que mostrou ausência de relaxamento do puborectal e do esfíncter anal sugerindo dissinergia. Conclusão:
Adolescente com USR diagnosticada ao fim de um ano de inicio dos sintomas com resposta à messalazina.
Centro Hospitalar do Porto; *Serviço de Anatomia Patológica. Serviço de Gastroenterologia Pediátrica
345
6 LESÃO ESOFÁGICA AGUDA EM DOIS IRMÃOS: UM CULPADO IMPROVÁVEL
Sara Azevedo 1*, Gabriela A. Sá 2, Ana Isabel Lopes 1
Introdução: Os corpos estranhos (CE) intra-esofágicos poderão ter potencial risco traumático quer pelas
suas caracteristicas, quer pela duração da sua permanência. Descrevem-se dois casos clínicos de ulceração
esofágica traumática secundária a ingestão de suplementos vitamínicos ocorrendo em simultâneo em 2
irmãos, sem patologia esofágica prévia.Casos clínicos: 2 irmãos (10 e 13 anos), sem antecedentes pessoais
ou familiares relevantes, previamente saudáveis, observados na urgência de pediatria por início súbito de
queixas de disfagia alta, dor retroesternal e dorsal, sem sialorreia com 24h de evolução e sem outra
sintomatologia associada. O exame físico era normal e a radiografia cervical e torácica não evidenciou
alterações. Foram submetidos a EDA que documentou a presença de lesões ulcerosas dispersas no esófago
proximal e médio. Exame anatomo-patológico sem alterações.Na tentativa de esclarecimento etiológico, foi
negada história de ingestão de CE, associação de quadro com ingestão de alimento específico acabando, no
entanto, por ser referido início, por iniciativa parental e cerca de 3 dias antes do quadro sintomático, de
suplementos vitamínicos adquiridos fora do mercado nacional (1 comprimido de polivitamínico e 1 cápsula
de L-arginina ingeridos 1Xdia). Neste contexto constatou-se ainda que uma irmã (6 anos e assintomática)
tinha apenas ingerido o comprimido de polivitamínico no mesmo período. Quando inquiridos, os doentes
referiram ter tido dificuldade na ingestão da cápsula de L-arginina, o que permitiu inferir causalidade
provável. Tiveram alta com medidas sintomáticas e terapêuticas com melhoria clínica
subsequente.Conclusão: Tanto quanto é do nosso conhecimento, não foi reportado nenhum caso de lesão
esofágica aguda associada à ingestão do suplemento de L-arginina mencionado, o qual não está registado
pelas entidades reguladoras, tratando-se de um produto de venda livre e acessível na internet. Discutem-se
os aspectos associados à livre comercialização de suplementos alimentares desta natureza com potencial
risco em idade pediátrica.
1-Unidade de Gastrenterologia Pediátrica, 2-Urgência Pediátrica - Departamento de Pediatria HSM/CHLN
346
7 IATROGENIC PER-POLYP HEMATOMA MIMICKING ARTERIOVENOUS MALFORMATION
Moreira Silva H, Varma S, Stephenne X, Sokal E
We report the case of a 8-year old child, previously healthy, who underwent endoscopic evaluation for
rectal bleeding since 2 months. Colonoscopy was performed with progression to the last ileal loop with no
polyp seen while progressing. During the procedure, when ileum was being visualised the patient had selflimited rectal bleeding, with stable vital signs. On withdrawl in the sigmoid colon, 22 cm from the anal
margin, we observed a big area of bluish mucosa, non pulsatile, with no clots or signs of active bleeding and
not bleeding of being probed by a forceps. There was enhancement by NBI – narrow band imaging and was
surrounding a big polyp (>20mm), with a long pedicle. The appearance of the bluish mucosa prompted an
assessment for arteriovenous malformation, the Doppler ultrasonography was not suggestive.
Consequently, the polyp was excised and a hemostatic clip put in place. The anatomopathological
examination was suggestive of a juvenile polyp.
Conclusion: The diagnosis of vascular malformation was initially evocated, however, our finding was
probably a submucous haematoma originating from the shear stress on the polyp, probably exerted by the
progression of the endoscope. The appearance of a bluish hematoma like lesion which is isolated and seen
on withdrawl of the colonoscope but not while progressing inwards should raise the possibility of an
iatrogenic hematoma.
Pediatrics Gastroenterology and Hepatology Service. Cliniques Universitaires Saint Luc. Brussels, Belgium.
347
Reunião Anual da Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia,
Hepatologia e Nutrição Pediátrica
Comunicações Orais II
1 ELASTOGRAFIA HEPÁTICA EM IDADE PEDIÁTRICA - EXPERIÊNCIA PRELIMINAR DE UM CENTRO TERCIÁRIO
Gonçalves C (1) , Serejo F (2), Lopes AI (1), Machado MC (3), Velosa J (2)
Introdução: A detecção/estadiamento da fibrose hepática são indispensáveis para predição do
prognóstico, monitorização e decisão terapêutica, na criança e adulto com doença hepática crónica (DHC).
A elastografia hepática transitória (EH) é uma técnica não invasiva com bom desempenho na estimativa da
fibrose hepática, recentemente validada em idade pediátrica, não existindo ainda experiência na sua
utilização em pediatria a nível nacional. Material e Métodos: Análise preliminar descritiva relativa aos
exames de EH (Fibroscan, Echosens, Paris) realizados no período de Setembro 2013 a Janeiro 2014 em
crianças/ jovens (idade ? 18 anos) com DHC em seguimento num centro terciário. Critérios de inclusão:
Perímetro torácico > 45cm e idade >3 anos e Resultados: 40 doentes, mediana idades 13 anos (8-18 anos);
52% sexo masculino. Foram utilizadas as seguintes sondas: M (48%), S2 (37%) e XL (15%). Obteve-se uma
mediana de medições válidas/exame de 10 (6-10); mediana de taxa de sucesso/exame de 100% (60-100%);
mediana EH: 5,7 (3,1-27,1)kPa, mediana IQR: 1,1 (0.3-13,1)kPa. As principais etiologias da DH foram
esteatohepatite não alcoólica (EHNA) (n=10), infecção VHC (n=7), infecção VHB (n=5) e hepatite autoimune (n=5). Os valores de EH mais elevados registaram-se nos doentes com Fibrose Quística [n=2; EH=11,8
(4,1-19,4)], hepatite auto-imune [n=5; EH=9,9 (5,3-17,0)] e sob metotrexato [n=2; E=9,8 (3,1-13,6)]; valores
mais baixos identificados em: infecção VHB [n=5; E=4,6 (3,5-5,9)], défice ?1-antitripsina (n=1; E=4,9) e
colangite esclerosante primária [n=2; E=5,5 (5,3-5,7)]. Conclusões: Os resultados reportados são
consistentes com evidência recente da contribuição da EH em idade pediátrica, requerendo observadores
experientes e utilização de sondas adequadas. Na presente série (tanto quanto sabemos a primeira a nível
nacional), as principais etiologias de DH para a realização de EH foram EHNA e infecção VHC, nas quais o
seu contributo poderá ser muito relevante.
(1) Unidade de Gastrenterologia Pediátrica, HSM - CHLN, CAML (2) Serviço de Gastrenterologia, HSM CHLN, CAML (3) Departamento de Pediatria, HSM - CHLN, CAML
348
2 LAQUEAÇÃO ELÁSTICA PROFILÁTICA DE VARIZES ESOFÁGICAS EM PEDIATRIA - EXPERIÊNCIA DE UM
CENTRO TERCIÁRIO
Lopes, AI (1,2), Gonçalves C (1), Figueiredo I (2), Lopes J (3)
Introdução: A experiência pediátrica relativamente à abordagem profiláctica de varizes esofágicas
secundárias a hipertensão portal(HP) é ainda limitada. A laqueação elástica (LEV) é actualmente
reconhecida como a opção electiva, sendo relevante avaliar sua eficácia neste grupo etário em diversos
contextos clínicos. Material e Métodos: análise retrospectiva; dados clínicos prospectivamente registados
relativos a LEV profilática no período de 2011-2014 (3 anos). Incluidos idade à data da primeira laqueação,
género, etiologia, valores laboratoriais (1ª sessão),características das varizes (esofágicas/ gástricas,
presença de gastroduodenopatia hipertensiva), duração do follow-up, número de sessões, eficácia,
tolerância e eventuais complicações associadas. Resultados: Foram efectuadas 20 sessões de LEV em 6
doentes com mediana de 3,5 sessões/ doente (2-5), 4 do sexo masculino; mediana idade à data da primeira
laqueação 12 anos (3-16 anos). LEV no contexto de profilaxia secundária (episódios prévios de hemorragia
digestiva alta) em 2 doentes e de profilaxia primária (varizes médias/grandes) nos restantes. O programa de
laqueação incluiu sessões com periodicidade inicial de 4/4 semanas até regressão das varizes e
subsequentemente de 6/6 meses. A etiologia da HP foi extra-hepática (cavernoma veia porta) em 2 casos e
intra-hepática nos restantes: Fibrose quística (n=2), doença renal poliquística (n=1), hepatite auto-imune
(n=1). Cinco doentes apresentavam varizes gástricas, nenhum com duodenopatia hipertensiva; classificação
das varizes esofágicas: grandes (n= 2), médias (n=4). O procedimento foi bem tolerado em todos os casos,
sem complicações no período de seguimento [18,5 meses (6-36 meses)], tendo-se documentado a
diminuição/ ausência dos cordões varicosos em todos os doentes, sem progressão/ aparecimento de
gastroduodenopatia hipertensiva. Conclusões: A presente série reflecte a experiência previamente
reportada relativamente à eficácia, tolerância e ausência de complicações associadas à LEV profilática no
grupo pediátrico, independentemente da etiologia. Salienta-se a contribuição actual desta técnica e a
importância da avaliação da sua eficácia a longo termo.
(1) Unidade de Gastrenterologia Pediátrica, Departamento de Pediatria, HSM-CHLN, CAML (2) Unidade de
Técnicas de Pediatria, Departamento de Pediatria, HSM-CHLN, CAML (3) Serviço de Gastrenterologia, HSMCHLN, CAML
349
3 OBSTIPAÇÃO FUNCIONAL EM IDADE PEDIÁTRICA - EXPERIÊNCIA DE UMA CONSULTA INTEGRADA DE UM
CENTRO TERCIÁRIO
Sara Azevedo 1*,Cátia Pereira 2,Inês Asseiceira 3,Catarina Maltez 1, Ana Isabel Lopes 1, ,
Introdução e objectivos:As recomendações internacionais têm contribuido para uma abordagem
uniformizada da obstipação funcional em pediatria, a qual constitui um problema extremamente comum
em todos os níveis de cuidados, com impacto na qualidade de vida e com custos associados. Pretendeu-se
caracterizar o perfil de uma consulta de referência de uma Unidade de Gastrenterologia
Pediátrica.Material e métodos:Estudo retrospectivo descritivo de Julho2011-Julho2013; consulta de
processos clínicos de obstipação(excluída obstipação orgânica), analisadas variáveis demográficas,
referenciação, caracterização da obstipação, terapêutica instituída e resposta, taxa de abandono, taxa de
altas e tempo de seguimento até resolução. Análise estatística descritiva simples (excel for
Windows®).Resultados:106 doentes [Masc. 65(61,3%)],idade média na 1ªconsulta 6,9A(mediana 5,5A,
max17,9A,min.0,8A).Proveniência: urgência 34%, Cuidados primários 16%, outras consultas de pediatria
18.9%, restantes 31,1%. Motivo de consulta:obstipação crónica 68/106(64,2%), incontinência fecal(IF)
32/106(30,1%),fissuras/rectorragias isoladas 6/106(5,7%), Antecedentes familiares de obstipação
40/106(41,5%), co-morbilidades: patologia do neurodesenvolvimento/psicológica 12/106(11,3%), patologia
urinária 4/106(3,7%) obesidade 9/106 (8,5%). Idade média de início da obstipação (identificada em 73/10668,8%):30,9 meses (mediana18, min.0-máx 366,6).Manifestações clínicas associadas em 52/106(49.1%):dor
abdominal 23/52(44,2%), rectorragias 30/52(57,6%),>1manifestação 11/52(21,1%). Tratamento previo com
laxantes 49/106(46,2%). Na1ª consulta, exame fisíco positivo 71/106 (66.9%): corda colica
47/71(66,2%),alt.períneo 36/71(50,7)%, fecaloma 4/71(5,6%), >1 achado 19/71 (26,8%). Terapêutica: PEG
96,2%, necessidade de desimpactação em 21,7%. Resposta após 1º consulta 65/73(89.1%), abandono
33/106 (30,2%), [13/33(39,3%) após 1º consulta]. Altas 14/73(19,1%), nº de consultas até resolução/alta de
obstipação: média 2,3/3,8 mediana 2/3 (mín1/2-máx.7/8) Tempo médio de seguimento até resolução/alta
(meses):media 5,6/8,6, (mín.1/2-máx12/17).Grupo IF:32 casos (Masc.71,9%) idade(anos) mediana na 1º
consulta 8(mim.4-máx17), em 13/32(42,4%) desconhecida duração de obstipação, nº de anos de
obstipação prévia: mediana 12(mín1-máx16).Conclusão:A presente série é representativa da expressão
clínica da obstipação funcional em idade pediátrica, salientando-se o nº de caso de IF. Apesar da elevada
taxa de resposta à terapêutica com PEG, reconhece-se a necessidade de seguimento até total resolução.
1-Unidade de Gastrenterologia Pediátrica, 2-Serviço de Pediatria - Departamento de Pediatra, 3- Serviço de
Dietética e Nutrição,HSM/CHLN
350
4 HEPATOMEGALIA E HIPERCOLESTEROLEMIA – EXPRESSÃO DE UMA PATOLOGIA METABÓLICA RARA OU
SUBDIAGNOSTICADA
Moreira Silva H, Labandeiro L, Ramon Vizcaíno J, Santos Silva E
Introdução: A doença de acúmulo dos ésteres de colesterol (DAEC) é uma patologia metabólica rara,
causada por um défice de lipase ácida (LA), resultando na acumulação de ésteres de colesterol (EC)
predominantemente no fígado, baço, medula e macrófagos. É uma entidade com espectro clínico amplo.
Na criança a apresentação é habitualmente mais grave, indolente, com evolução para cirrose hepática.
Contudo, muitos casos permanecem subdiagnosticados até início da idade adulta, quando surgem
complicações ateroscleróticas. Caso clínico: Criança do sexo feminino, previamente saudável e eutrófica,
admitida aos 5 anos de idade por hepatomegalia (6cm, consistência mole) na ausência de esplenomegalia
ou outros estigmas de doença hepática crónica. O pai era obeso, tinha hipercolesterolemia e elevação das
enzimas hepáticas. Analiticamente a criança apresentava elevação das transaminases (AST:66 UI/L, ALT:109
UI/L), GGT:14Ul/L, hipercolesterolemia (266 mg/dl) e triglicerídeos normais. Ecograficamente o fígado tinha
hiperecogenecidade difusa. Da investigação complementar: CK, glicose, bicarbonatos, lactato e ácido úrico
normais; alfa-1-antitripsina, ceruloplasmina e cobre séricos normais. O doseamento das enzimas amilo-1,6glucosidase e fosforilase b kinase excluiu as glicogenoses tipo III, VI e IX. A atividade da LA nos leucócitos
revelou-se diminuída, evocando o diagnóstico de DAEC. A evolução clínica foi no sentido da resolução da
hepatomegalia, mantendo-se um padrão de esteatohepatite (ALT 2.5-4xN) e colesterol elevado(280-330
mg/dl). A histologia hepática aos 9 anos apresentava esteatose macro e micronodular, excluindo presença
de fibrose. Aos 10 anos, a terapêutica com sinvastatina (10mg/d) foi adicionada ao programa de exercício
físico, resultando numa normalização do perfil lipídico. Recentemente, confirmou-se a mutação em
homozigotia no gene LIPA [c.894G>A(p.S275_Q298del)]. Conclusão: Apresentamos o caso clínico de uma
criança com DAEC com envolvimento predominantemente hepático e evolução clínica favorável. O
diagnóstico precoce é de crucial importância e, neste caso, permitiu uma correta abordagem da
dislipidemia; nos fenótipos mais graves poderá permitir a instituição atempada do tratamento de
substituição enzimática.
Serviço de Gastrenterologia Pediátrica, Departamento da Criança e do Adolescente, Centro Hospitalar do
Porto, Portugal.
351
5 AVALIAÇÃO DA INGESTÃO ALIMENTAR EM CRIANÇAS E JOVENS HOSPITALIZADOS
Silva F., Asseiceira I., Mexia S., Patrício Z., Nunes P.A., Lopes A.I.
Introdução e objetivo: A principal causa de desnutrição hospitalar relaciona-se com o aumento das
necessidades energéticas associado à diminuição da ingestão alimentar durante o internamento. Vários
estudos em adultos hospitalizados demonstraram que a ingestão alimentar real é inferior ao recomendado,
sendo escassos os estudos sobre a avaliação da ingestão alimentar em crianças e jovens hospitalizados.
Desde modo, o nosso objetivo foi avaliar em contexto de hospitalização a ingestão alimentar das crianças e
jovens.
Material e Métodos: Foi avaliada a ingestão alimentar nas 3 refeições principais diárias, através da pesagem
de cada alimento constituinte da refeição antes e após a mesma, bem como as razões de uma ingestão
alimentar inadequada durante um período de 3 dias consecutivos, em crianças e jovens internados num
hospital terciário.
Sumário dos Resultados: Durante os 3 dias do estudo, foram analisadas no total 128 refeições hospitalares
e foi fornecido 74,264 kg de comida, da qual 29,601 kg (40%) foi desperdiçada. As 3 refeições principais
forneceram uma média de 1576 ± 530 kcal, 96 ± 46 g de proteínas e 199 ± 68 g de glícidos por dia, no
entanto apenas uma média de 987 ± 597 kcal, 61 ± 46 g de proteínas e 124 ± 71 g de glícidos foi consumido
por dia. Para além disso, a principal razão reportada pelos doentes para uma ingestão alimentar
inadequada relaciona-se com fatores associados à própria refeição hospitalar.
Conclusões: As crianças e jovens hospitalizados têm uma ingestão alimentar inferior ao prescrito, devido
não só a aspetos clínicos da doença, como também a fatores exógenos. Estes dados preliminares enfatizam
a necessidade de mais evidência científica, em crianças e jovens hospitalizados, com um potencial impacto
na abordagem e otimização do seu aporte nutricional.
Serviço de Dietética e Nutrição do Hospital de Santa Maria - Centro Hospitalar Lisboa Norte
352
6 PROTEÍNA C-REATIVA ULTRASSENSÍVEL E OBESIDADE: CARACTERIZAÇÃO EM IDADE PEDIÁTRICA
Silva, Sandra, Antunes, Henedina
Introdução:A elevação crónica dos níveis de marcadores inflamatórios pode ser o mecanismo que liga a
adiposidade aumentada, característica da obesidade, ao desenvolvimento de co-morbilidades,
nomeadamente a resistência à insulina, diabetes mellitus tipo 2 e doenças cardiovasculares, como a
aterosclerose. Dos marcadores inflamatórios envolvidos nesta associação, a Proteína C-reativa
Ultrassensível (PCR-US), é o mais estável e é, também, o marcador independente e preditivo com maior
associação com o risco cardiovascular.
Objetivo:Estudar a associação entre PCR-US e o perfil antropométrico e metabólico de crianças seguidas
por excesso de peso/obesidade numa consulta de Gastroenterologia.
Métodos: A amostra inclui crianças das primeiras consultas para as quais havia resultado de PCR-US;
realizadas entre 2 de fevereiro de 2011 e 11 de março de 2013. Foi critério de exclusão PCR-US >10mg/L
por indicar uma possível inflamação.
Resultados: As 103 crianças selecionadas tinham idades compreendidas entre os 3 e os 17 anos (mediana
de 10 anos), sendo 53,4% do sexo feminino. Os níveis de PCR-US encontraram-se elevados em 28,2%.
Encontrou-se uma correlação positiva entre PCR-US e o percentil de Índice de Massa Corporal (IMC)
(p=0,021); a Razão Perímetro da Cintura Altura (RPCA) (p=0,009); a hemoglobina glicada (HbA1c) (p=0,047)
e o HOMA-IR (HOmeostasis Model Assessment for Insulin Resistance) (p=0,006). Verificou-se uma
associação inversa entre a PCR-US e o exercício físico (p=0,047). Não se encontraram diferenças
estatisticamente significativas entre PCR-US e o colesterol total (p=0,245) nem LDL (p=0,473).
Conclusão:A elevação da PCR-US nesta população de risco demostra que a inflamação e o consequente
risco cardiovascular podem estar presentes e de forma independente de outros fatores, nomeadamente o
colesterol, mesmo em idade pediátrica. Encontraram-se diferenças estatisticamente significativas com a
elevação do IMC, a RPCA, a insulinorresistência e valores elevados de HbA1c. O aumento da frequência da
prática de exercício físico mostrou ser fator protetor.
Unidade de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica, Hospital de Braga.
353
7 ALERGIA ÀS PROTEÍNAS DO LEITE DE VACA – PROVA DE PROVOCAÇÃO ORAL ANTES DOS 12 MESES DE
IDADE?
Patraquim, C., Neiva, F., Antunes, H.
Objetivos: Caracterizar os casos de Alergia às proteínas do leite de vaca (APLV) seguidos na consulta de
Gastroenterologia Pediátrica e determinar quanto os pais podem poupar em leite extensamente
hidrolisado (LEH) quando a prova de provocação oral (PPO) é efetuada <12meses (M). Material: Estudo
retrospetivo dos doentes observados na consulta entre outubro/2010-outubro/2013, segundo o protocolo
da consulta: PPO >6M, exceto a pedido dos pais. Cálculos: custo de cada embalagem, LEH 20€/102 doses e
fórmula para lactentes (FL) 10€/181 doses, conforme necessidades nutricionais de cada lactente. Análise
estatística: teste Mann-Whitney. Sumário dos Resultados: Foram incluídas no estudo 64 crianças (59% sexo
feminino). A mediana de idade de aparecimento dos sintomas foi de 3M (0,43-12M). Os sintomas mais
frequentes foram cutâneos (n=37) e gastrointestinais (n=27). A FL foi o produto lácteo que desencadeou a
clínica em 64% (FL hipoalergénica em 22%). Antecedentes familiares de atopia em parentes de 1ºgrau em
63%; 54% das crianças apresentaram doença atópica, nomeadamente dermatite atópica (82%). Foi
efetuado doseamento da imunoglobulina E específica para PLV em 33 casos, 24 positivos. Quinze dos 20
casos com informação relativa à toma de FL na maternidade fizeram a 1ª toma de PLV nessa altura. A 1ª
PPO foi positiva em 45% dos casos, tendo sido realizada a uma mediana de idade de 10M (3-39M).
Quarenta crianças efetuaram a PPO <12M; em 25 casos negativa. Ao realizar a PPO <12M, cada lactente
com resultado negativo poupou 326€ em LEH. A tolerância foi adquirida a uma mediana de idade de 12M
(3-84M). Crianças com diarreia sanguinolenta adquiriram tolerância mais precocemente, mediana de idade
de 8M (5-23M), do que grupo com sintomas cutâneos, mediana de idade de 14M (4-84M) (p=0,005).
Conclusão: É seguro e pode ser proveitoso para as crianças e os pais fazer a PPO entre os 6 e 12M.
Patraquim, C.1, Neiva, F.1, Antunes, H.1,2 1-Unidade de Gastroenterologia Pediátrica, Serviço de Pediatria,
Hospital de Braga 2-Instituto de Ciências da Vida e da Saúde (ICVS), Escola de Ciências da Saúde da
Universidade do Minho e Laboratório associado ICVS/3B’s, Braga/Guimarães
354
8 GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA: QUAL A INFLUÊNCIA NA QUALIDADE DE VIDA DE DOENTES
E CUIDADORES
Margarida F. Pimentel 1,Henedina Antunes 1 2, Conceição Antunes 3, 1Unidade de Gastroenterologia,
Hepatologia e Nutrição Pediátrica, Hospital de Braga,, 2Instituto de Ciências da Vida e da Saúde(ICVS),
Universidade do Minho,, 3Departamento de cirurgia, Hospital de Braga.
Introdução: A Gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) é o método ideal para alimentação entérica de
longa duração para doentes com aporte oral insuficiente.
Objetivos: Avaliar o impacto na qualidade de vida e na evolução ponderal da colocação da PEG, e registar a
ocorrência de complicações para comparação com população padrão, que tenha efetuado antibioterapia e
Nissen profilático.
Material e Métodos: Análise retrospectiva dos processos clínicos de doentes em idade pediátrica
submetidos a PEG, aos quais foi possível aceder à totalidade dos dados relativos a antropometria antes e
durante os 3 anos subsequentes à PEG, uso de suplementos e complicações associadas. Para o estudo da
qualidade de vida foi efetuado um inquérito telefónico ao cuidador principal.
Resultados: Amostra de 23 doentes com uma mediana de idade de colocação da PEG de 7 anos (mínimo 0;
máximo 16 anos) sendo 69,6% do sexo feminino. Possuíam doença neurológica 95,6%, dos quais 9 doentes
apresentavam paralisia cerebral. Registaram-se complicações major em 2 doentes, contudo houve uma
redução no número de internamentos, idas à urgência e de infeções respiratórias. Verificou-se ainda uma
redução no tempo de duração das refeições com significado estatístico (p<0,001). A taxa de mortalidade
associada a este procedimento foi de 0%.
Conclusão: A PEG tornou-se um método alternativo de alimentação entérica viável e com boa
aceitabilidade, dado que 18 dos 19 cuidadores inquiridos voltariam a tomar a mesma decisão. Não houve
um aumento de complicações pelo não uso de antibioterapia ou Nissen profilático e registou-se ainda uma
redução na morbilidade destes doentes.
Palavras-Chave: Gastrostomia endoscópica percutânea (PEG); idade pediátrica; qualidade de vida; doentes;
cuidadores.
Hospital de Braga
355
Reunião Anual da Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia,
Hepatologia e Nutrição Pediátrica
Posters
1 INFLIXIMAB, ADENOFLEIMÃO ABDOMINAL, MICROABCESSOS ESPLÉNICOS E…SURPRESA !
Cancelinha, C., Maia, C., Almeida, S., Ferreira, R.
Ao Infliximab está associado aumento do risco infeccioso, particularmente a reactivação de tuberculose
latente.
Caso clínico: adolescente com Doença de Crohn corticorresistente que iniciou infliximab no esquema
clássico, um ano após o diagnóstico. Previamente teste IGRA (interferon gamma realease assay) negativo e
Rx tórax normal. Sem contacto com tuberculose. Seis meses após infliximab surgiu febre, dor e
empastamento na fossa ilíaca direita e aumento dos marcadores de infecção. A eco abdominal sugeriu
adenofleimão no íleon terminal. Iniciou ciprofloxacina e metronidazol ev, com melhoria, mas agravamento
clínico uma semana depois. A eco mostrou redução das dimensões do adenofleimão, sem ascite, mas
revelou imagens sugestivas de microabcessos esplenénicos. Foi alargado espectro antibiótico (vancomicina,
meropenem, fluconazol e metronidazol),com melhoria gradual ficando apirético em 2 semanas.
Hemoculturas, coproculturas e serologias persistentemente negativas. Ecocardiografia: sem endocardite.
Melhoria gradual das lesões esplénicas e resolução do adenofleimão em ecografia e entero-RM. A
gravidade do quadro e o contexto de imunossupressão motivaram a realização de prova tuberculínica, que
foi positiva e o teste IGRA também foi positivo. Rx tórax normal, pesquisa de BK no suco gástrico por
biologia molecular negativa. A pesquisa de BK na mucosa do ileon terminal também foi negativa por
biologia molecular. Cultura de BK em curso. O doente iniciou isoniazida e rifampicina.
Neste caso clinico parecem coexistir duas complicações do tratamento com infliximab, pois não parece
poder atribuir-se ao BK a etiologia do adenofleimão nem da metastização esplénica, uma vez que tudo
resolveu sem terapêutica anti-BK. Considerando a incidencia de tuberculose no nosso pais e a dificuldade
em excluir infecção latente após o início de imunossupressão, é importante a exclusão de tuberculose não
apenas ao diagnóstico de doença inflamatória intestinal e antes do início de infliximab, mas porventura
também durante o tratamento imunossupressor.
Hospital Pediatrico Coimbra - CHUC EPE
356
2 SÍNDROME DE CAROLI - UMA CAUSA RARA DE HEPATOMEGALIA.
Rangel MA, Santos H, Almeida T, Pinto Pais I, Costa C.
Introdução: A doença de Caroli é uma malformação caracterizada pela presença de dilatações segmentares
múltiplas da árvore biliar intra-hepática. Quando associada a fibrose hepática congénita, denomina-se
síndrome de Caroli. O prognóstico depende de múltiplos fatores, como idade de início, frequência das
complicações infecciosas e envolvimento renal.
Caso Clínico: Criança de 6 anos, sexo masculino, antecedentes de prematuridade.
Referenciada à consulta por quadro de distensão abdominal com 1 ano de evolução associada
intermitentemente a fezes descoradas. Sem colúria, prurido ou abdominalgia. Ausência de consumo
regular de eventuais tóxicos (fármacos ou chás). História familiar irrelevante. Evolução ponderal no P25,
estatura <P5, (estatura genética P10) e adequado desenvolvimento psicomotor. Ao exame físico, fácies
incaracterística, dedos curtos. Anictérico. Abdómen com hepatoesplenomegalia marcada, dura, e alguma
circulação colateral. Restante exame normal.
Analiticamente destacava-se: trombocitopenia (82000/uL); discreta elevação dos enzimas hepáticos (TGO
79U/L, TGP 55U/L, GGT 89U/L, FA e BT normais); normal síntese hepática. Ecografia abdominal revelou
hepatomegalia de ecoestrutura difusamente heterogénea, individualizando-se 2 nódulos sólidos e
hipoecogénicos e coleção fluida de conteúdo sonolucente, sugestiva de lesão quística intra-hepática; vias
biliares intra-hepáticas ligeiramente proeminentes; esplenomegalia homogénea. Excluíram-se as principais
causas infecciosas, auto-imunes, metabólicas e linfoproliferativas. No sentido de melhor caracterização das
lesões ecográficas, realizou colangiorresonância apresentando sinais de hepatopatia crónica, dilatação das
vias biliares e imagens quísticas intra-hepáticas com "central dot sign", associada a indícios de hipertensão
portal secundária, sendo o quadro sugestivo de síndrome de Caroli. Rins sem apreciáveis alterações,
excepto pequeno quisto renal esquerdo. Endoscopia digestiva alta subsequente revelou varizes esofágicas
grandes, tortuosas, com prolongamento à pequena curvatura (GOV1), com lesões tipo “red spot” e neovasos. Dado risco hemorrágico iniciou profilaxia primária com beta-bloqueador.
Discussão: Os autores apresentam um caso de síndrome de Caroli, diagnosticado em idade precoce, com
complicações graves de hepatopatia crónica. A raridade da patologia torna a abordagem deste caso
desafiante.
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia e Espinho
357
3 SÍNDROME ENTEROCOLITE INDUZIDA POR PROTEÍNAS ALIMENTARES, A PROPÓSITO DE UM CASO
CLÍNICO.
Ribeiro A., Moreira D., Pinto Pais I. , Costa C.
INTRODUÇÃO
A Síndrome Enterocolite Induzida por Proteínas Alimentares (SEIPA) é uma resposta sistémica grave a
proteínas alimentares, não IgE-mediada, provocada habitualmente pelas proteínas de leite de vaca (PLV) e,
mais raramente, por outras proteínas alimentares.
CASO CLINICO
Recém-nascido de termo, internamento às 15 horas de vida por hipoglicemia sintomática transitória, sem
etiologia identificada. Aos 2 meses, iniciou quadro recorrente de febre, hiporreactividade, coloração
azulada da pele, associada a vómitos e posteriormente dejeções diarreicas; laboratorialmente apresentava
acidose metabólica, elevação dos parâmetros inflamatórios agudos, sem isolamento de agente. Fez
aleitamento misto até à 2ª semana de vida e fórmula para lactentes até aos 3 meses, altura em que,
durante um internamento, face à exuberância das manifestações gastrointestinais, iniciou fórmula
extensamente hidrolisada (feH). IgEs específicas para PLV negativas. Prova de provocação oral com PLV,
realizada aos 4meses, com reação duas horas após a ingestão da totalidade do aporte, motivo pelo qual
permaneceu internado, tendo-se introduzido farinha não láctea 1 semana depois. Dois dias após o seu
início, episódio de taquicardia, hipotensão e mau aspeto geral que reverteu após bólus de soro fisiológico,
adrenalina e metilprednisolona; posteriormente registou-se pico isolado de febre, associado a vómitos e
dejeções diarreicas. Após 48 horas de pausa alimentar reiniciou feH e, 3 dias depois, desenvolveu quadro
semelhante. Neste sentido, e após exclusão de doença infecciosa, imunodeficiência e doença metabólica,
colocou-se como principal hipótese de diagnóstico SEIPA, tendo como possíveis fatores desencadeantes as
PLV e cereais. Realizou exames endoscópicos, sugestivos de enterocolite alérgica, e iniciou dieta elementar
exclusiva, permanecendo assintomático.
DISCUSSÃO
Sendo uma síndrome de difícil diagnóstico pela sua raridade e ausência de achados clinico-laboratoriais
específicos, torna-se um desafio clinico. Os autores pretendem assim, alertar para a sua possibilidade
diagnóstica de modo a delinear uma estratégia racional para a detecção e orientação desta patologia.
Serviço de Pediatria do Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho
358
X Encontro da Associação Portuguesa de Enfermeiros de Endoscopia e
Gastrenterologia
Comunicações Livres
1 ESTUDO RETROSPECTIVO DAS COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS À COLOCAÇÃO DE PEG
Pires, F., Rocha, M., Delsaut, M., Martins, N.
A colocação de gastrostomia percutânea por via endoscópica tornou-se uma técnica largamente aceite
para a manutenção de nutrição entérica em pessoas que são incapazes de satisfazer as suas necessidades
dietéticas por via oral. Permanecendo, no entanto, com o trato gastro-intestinal intacto. Este método de
inserção é rápido, requer um menor tempo de hospitalização e é menos dispendioso comparado com a
colocação por via cirúrgica, contudo não é isento de complicações.
As complicações associadas à colocação de gastrostomias percutâneas por via endoscópica podem ser
minores (infecção da pele, hemorragia minor, formação de tecido de granulação, saída de conteúdo perisonda) ou major (fasceíte necrotizante, formação fistula colocutânea).
O conhecimento prévio destas complicações e da sua frequência ajudam a equipa a prever e prestar
cuidados mais específicos antes, durante e após a sua colocação. O objectivo deste estudo foi investigar a
frequência das complicações observadas após a colocação de gastrostomia endoscópica percutânea (PEG)
na instituição onde prestamos cuidados. Trata-se de um estudo retrospectivo e descritivo do universo de
clientes submetidos a colocação de PEG no período de Janeiro de 2012 a Março de 2014.
As principais complicações observadas foram: formação de tecido de granulação, infecção da pele periestoma, presença de eritema peri-estoma, exteriorização acidental e perda de conteúdo gástrico pelo
estoma. Das várias complicações observadas após a colocação de PEG a formação de tecido de granulação
foi a mais frequente (42%). Estas complicações podem não ser passíveis de prevenção, no entanto o
conhecimento das mesmas associado à atenção com as características individuais de cada pessoa, ajudam a
definir estratégias e desenvolver protocolos de cuidados visando a prevenção e controlo dessas
complicações, melhorando assim a qualidade de vida dos clientes submetidos à colocação de PEG.
Hospital Beatriz Angelo
359
2 ABORDAGEM AO UTENTE COM PAPILOMA VÍRUS HUMANO- CONSULTA DE ENFERMAGEM NA
PROTOLOGIA
Freire, A;, Rodrigues, E;, Gonçalves,N;, Mena,C;, Cunha,I;, Lima, J;, Silva, B;, Rodrigues,M;, Ferreira, S;,
Carvalho,A;, Pedregal,S;, Serrano,A;, Barros, S.
O Papiloma Vírus Humano (HPV), entre as Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) é a infecção sexual
com maior frequência na consulta de Protologia.
As suas sequelas, modos de transmissão e comprometimento na qualidade de vida dos utentes/parceiros
sexuais, tem importantes implicações na saúde da população envolvida, assim como, um enorme impacto
social e económico, exigindo dos profissionais de saúde uma abordagem multifatorial.
Sentimos por isso, a necessidade de refletir e intervir sobre a nossa prática, no sentido de atualizar
procedimentos e conseguir implementar uma consulta de enfermagem em protologia nos doentes com
HPV, que objetiva instruir/ensinar o utente acerca: das doenças sexualmente transmissíveis (HPV), sua
prevenção, tratamento, complicações, e ainda, envolver a família/cônjuge no intuito de minimizar o
estigma relativo à doença e modificar comportamentos de risco.
As intervenções de enfermagem mais relevantes, assentam essencialmente nas diferentes abordagens
terapêuticas, na promoção de estratégias de redução de risco, bem como, na capacitação do utente para
gerir a sua doença.
Com o desenvolvimento de vacinas anti-HPV, torna-se relevante compreender a incidência e duração das
infecções no homem no sentido de desenvolver abordagens de prevenção com boa relação custo/eficácia,
tendo o enfermeiro um papel fulcral nas mudanças que desejamos introduzir.
A implementação da consulta de enfermagem é facilitadora para o estabelecimento de uma relação de
confiança entre o utente/enfermeiro, permitindo a implementação das intervenções de enfermagem nas
diferentes dimensões: física, psicológica, familiar e social do utente com HPV.
Centro Hospitalar de São João, E.P.E. Serviço de Gastrenterologia Centro de Endoscopia Digestiva
360
3 INSUFLAÇÃO COM DIÓXIDO DE CARBONO: LUXO OU NECESSIDADE NA ENDOSCOPIA DIGESTIVA?
Sousa C., Bré R., Teixeira V.
Introdução: A insuflação com dióxido de carbono (CO2) tem sido proposta como uma alternativa à
insuflação com ar ambiente, na endoscopia digestiva. Na nossa Unidade começamos recentemente a
utilizar a insuflação com CO2. Objectivos: Rever as vantagens, eficácia e segurança da insuflação com CO2
nos procedimentos endoscópicos. Material: Pesquisados artigos dos últimos 5 anos sobre a temática da
insuflação com CO2 na endoscopia digestiva. Em 2009 Dellon ES, et al concluíram que na colonoscopia,
CPRE e enteroscopia a insuflação com CO2 é segura, não se verificando eventos pulmonares adversos; há
menor incidência de dor pós-procedimento, menor distensão abdominal e menor flatulência nos grupos de
utentes com insuflação com CO2. Na colonoscopia é consistente que a insuflação com CO2 está associada a
menor dor e distensão abdominal, sem reacções adversas (Wu J, HU B., 2012 e Cleland A et al, 2013). A
insuflação com CO2 durante a enteroscopia provoca menor dor pós-procedimento, principalmente em
utentes com história de cirurgia abdominal prévia (Lenz P et al, 2014). Na ressecção de lesões grandes do
cólon é também aconselhada a insuflação com CO2, porque reduz a dor e distensão pós-exame, reduzindo
a taxa de admissão pós-procedimento (Bassan MS et al, 2013). Na CPRE os últimos estudos assumem que a
insuflação com CO2 além de segura, reduz a dor e desconforto pós-CPRE (Cheng Y, et al, 2012). Resultados:
A insuflação com CO2 é segura e eficaz. Diminui a dor, flatulência e distensão abdominal pósprocedimento, quando comparada com a insuflação com ar ambiente. Contribui para um maior conforto
do utente e consequentemente um menor tempo de recobro, o que confirmamos numa avaliação precoce
nos nossos utentes. Conclusões: Embora a nossa experiência com insuflação com CO2 seja reduzida as
impressões iniciais são positivas, levando-nos a considerar que a sua utilização deveria ser alargada na
nossa prática diária.
Centro Hospitalar do Alto Ave E.P.E. - Unidade Guimarães Serviço Gastrenterologia - Unidade de
Endoscopia Digestiva
361
4 EMERGÊNCIA DO CUIDAR NA RUPTURA DE VARIZES COM RECURSO A PRÓTESE METÁLICA
Cunha,I;, Lima,J;, Carvalho, A;, Pedregal,S;, Gonçalves,N;, Mena,C;, Freire,A;, Silva,B;, Rodrigues,E;,
Ferreira,S;, Rodrigues,M;, Serrano,A;, Barros,S., ,
As varizes esofágicas são uma das principais causas de urgência por hemorragia digestiva alta. Este tipo de
hemorragias está associada a uma alta taxa de mortalidade. Para o seu tratamento podem ser utilizados
métodos mecânicos e terapia por injecção de fármacos, contudo o sucesso de tratamento destes utentes
depende de um rápido controlo da hemorragia.
Assim, a colocação de próteses metálicas auto-expansíveis totalmente recobertas para o tratamento de
varizes esofágicas sangrantes é uma técnica inovadora que deve ser usada em situações de emergência e
em utentes de alto risco. Este procedimento não envolve grandes riscos e conduz a uma imediata
hemostase. As intervenções de enfermagem no procedimento são focadas no controlo do ambiente, na
redução da ansiedade e na prevenção do choque.
Objectivo: Descrever a técnica e intervenções de enfermagem no controle da hemorragia por varizes
esofágicas com a colocação de prótese metálica auto-expansível totalmente recoberta.
Metodologia: Estudo de caso de utente do sexo masculino, 50 anos, com diagnóstico de cirrose hepática
por hepatite B crónica desde à 5 anos resultando numa hipertensão portal e no surgimento de varizes
esofágicas. Em contexto de urgência, na medida em que apresentava hemorragia activa e o utente já se
encontrava em programa de tratamento para erradicação de varizes esofágicas, foi aplicada a prótese de
forma a estabilizar hemodinamicamente o utente.
Conclusão: A utilização de próteses metálicas auto-expansíveis totalmente recobertas para controlo de
hemorragia digestiva alta provocada por varizes esofágicas mostrou ser uma alternativa terapêutica segura
e eficaz a considerar, o que exige da equipa de enfermagem uma constante actualização dos seus
conhecimentos de forma a prestar cuidados responsáveis visando a optimização, segurança e qualidade em
endoscopia digestiva.
Centro Hospitalar de São João, E.P.E. Serviço de Gastrenterologia Centro de Endoscopia Digestiva
362
5 SEDAÇÃO EM COLONOSCOPIA POR NÃO ANESTESISTAS
Ana Sofia Dias, Sónia Pereira
INTRODUÇÃO: Estudos anteriores na Europa demostraram que a administração de propofol por não
anestesistas podia ter a mesma qualidade, com benefícios ao nível da satisfação do utente e do
endoscopista, diminuindo o tempo de recobro, sem nunca comprometer a segurança do utente.
Foram criadas guidelines para administração de propofol por não anestesistas para endoscopias
gastrointestinais (NAAP), pela Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) e pela Sociedade
Europeia de Enfermeiros de Endoscopia Gastrointestinal (ESGENA).
OBJECTIVOS: Avaliar o grau de satisfação dos utentes após o exame com sedação por um NAAP; avaliar o
tempo de recobro; verificar a incidência de eventos adversos ou sentinela e descrever os cuidados
prestados por enfermeiro que faz sedação com propofol em colonoscopia.
MATERIAL E MÉTODOS: Foi feito um treino com 60 indivíduos, escolhidos aleatoriamente, que foram
propostos para realização de colonoscopia. Foram realizados registos de monitorização pré-definidos.
RESULTADOS: Foram realizadas 56 colonoscopias, tendo havido efeitos adversos minor em 31,4%. Os mais
frequentes são a hipoxemia e hipotensão com incidência de 16,1% e bradicárdia em 8,9%. Não houve
eventos sentinela.
O tempo médio de recobro foi 57 min; 80% dos utentes tiveram dor 0 (escala da dor 0-10); 91%
apresentava amnésia para o procedimento; 97,7% recomendariam esta sedação a um familiar e todos
estavam dispostos a repetir a colonoscopia. 78,6% ficaram totalmente satisfeitos e 21,4% muito satisfeitos.
CONCLUSÕES: A sedação por NAAP em colonoscopia é eficaz e segura, tendo em conta a baixa incidência
de eventos adversos minor e pela não ocorrência de eventos sentinela.
Com a aplicação deste procedimento contribuímos para melhorar o conforto dos utentes, diminuindo o
tempo de recobro, mantendo a segurança e a qualidade dos exames efetuados.
Conseguimos também, prestar cuidados de enfermagem de excelência, com um seguimento de todo o
percurso do utente durante o seu exame.
Serviço de Gastroenterologia do Hospital Beatriz Ângelo
363
6 CONSULTA DE ENFERMAGEM A UTENTES COM PEG: ESTUDO RETROSPECTIVO SOBRE PREVENÇÃO E
GESTÃO DE COMPLICAÇÕES A CURTO-MÉDIO PRAZO
Femenia M., Machado V., Severiano S., Sousa L.
Introdução: Os utentes oncológicos com ostomias de alimentação constituem um grupo com particular
risco de vulnerabilidade, inerente ao procedimento endoscópico, aos cuidados com o estoma e com a
alimentação, assim como possíveis complicações. A intervenção de Enfermagem tem início na fase précolocação de gastrostomia, na triagem e preparação dos utentes propostos; durante o procedimento
endoscópico; e posteriormente, com consultas periódicas até à remoção da PEG e encerramento do
estoma. Objectivos: Caracterizar os utentes inscritos na consulta de Enfermagem de PEG, complicações a
curto-médio prazo e intervenções, de modo a identificar focos de intervenção, com vista à excelência do
Cuidar. Metodologia: Estudo descritivo e retrospectivo, com dois momentos de avaliação de complicações
e intervenções de Enfermagem: 7 e 37 após o procedimento.
Resultados: A população de utentes com PEG é constituída por 155 indivíduos, a maioria do sexo masculino
(87%), com idades entre os 30 e os 86 anos (média de 58 anos). Os diagnósticos são principalmente do foro
da Otorrinolaringologia (97%). O principal motivo de colocação é a profilaxia da desnutrição associada aos
efeitos adversos da QRT. Em relação às complicações, no primeiro momento de avaliação (7 dias), cerca de
70% dos utentes não apresentaram complicações. Dos restantes, a complicação mais relevante foi a
presença de sinais inflamatórios (22%). Após um mês, esta percentagem manteve-se (21%), surgindo os
granulomas (13%) como importante intercorrência. A intervenção de Enfermagem focou-se na capacitação
do utente para o auto-cuidado, com concomitante intervenção específica nas complicações, como
desinfecção de estomas com sinais inflamatórios ou cauterização de granulomas. Conclusões: A
Enfermagem de Endoscopia Digestiva desempenha um papel fulcral na preparação do utente, na sua
adaptação à PEG, na capacitação para o auto-cuidado e na gestão de complicações decorrentes.
Unidade de Técnicas Endoscópicas de Gastrentologia do Instituto Português de Oncologia de Lisboa,
Francisco Gentil, E.P.E.
364
7 INTERVENÇÃO DA ENFERMAGEM ATRAVÉS DE UMA CONSULTA NA MELHORIA DOS INDICADORES DE
QUALIDADE NA COLONOSCOPIA
Santos, I., Almeida, A., Martins, M., Santos, S., Teixeira, C., Nunes, P.
Introdução: A consulta de Enfermagem visa a prestação de informação ao cliente acerca do exame
endoscópico (colonoscopia), com vista a colmatar as dúvidas do mesmo e aumentar a sua satisfação. Assim,
o enfermeiro assume um papel preponderante na educação e promoção da saúde, através de uma consulta
telefónica ou presencial, sendo os registos fundamentais para a prestação de cuidados com qualidade.
Objetivos: Melhorar a experiência do cliente; Melhorar a qualidade da preparação intestinal, com vista a
aumentar a qualidade dos resultados; Diminuir potenciais riscos, associados a erros alimentares ou
terapêuticos; Aumentar a taxa de adesão e diminuir o número de desmarcações por dificuldades com a
preparação.
Material: Análise prospectiva das colonoscopias realizadas em 4 meses (11-2013 a 02-2014). Avaliação da
preparação intestinal, pela escala de Boston, comparando clientes que foram ou não submetidos a
consulta. Avaliação do grau de satisfação dos clientes com a consulta de enfermagem através de inquérito.
Sumário dos resultados: Nos 4 meses analisados foram realizadas:
652 – Colonoscopias;
476 – Colonoscopias com avaliação da escala de preparação intestinal;
363 – Colonoscopias após consulta de enfermagem;
Média dos resultados da preparação (Escala de Boston):
Clientes com consulta realizadas: 7,63
Clientes sem consultas realizadas: 7.25;
p< 0.016;
93% dos clientes referem nível Muito Bom ou Excelente como grau de avaliação da consulta de
enfermagem;
Conclusão: Clientes sujeitos a consulta de enfermagem apresentam um valor médio para preparação
intestinal superior 7,63 vs 7,25 (com p estatisticamente significativo); 93% dos clientes avaliam como Muito
Boa ou Excelente a satisfação relativamente à consulta de enfermagem; A média de todas as preparações
avaliadas sugere que a preparação intestinal é adequada;
Unidade de Exames Especiais - Hospital CUF Porto
365
8 HIGIENIZAÇÃO DE UMA UNIDADE DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA - COMO MONITORIZAR
Bré R.,Sousa C.,Teixeira V.
Introdução: As Unidades de Endoscopia Digestiva (UED) são áreas de cuidados semi-críticas/críticas,
exigindo uma rigorosa monitorização dos procedimentos de limpeza e desinfecção de forma a reduzir o
risco de infecção.Objectivos: Rever e actualizar conceitos e conhecimentos relacionados com a higienização
de uma UED e reconstruir protocolos para uniformizar e monitorizar a actuação nos procedimentos de
limpeza e desinfecção.Material: Realizada uma acção de formação em serviço direccionada aos assistentes
operacionais responsáveis pelas tarefas de higienização, e aos enfermeiros responsáveis pela supervisão da
actuação dos assistentes operacionais. Esta acção de formação baseou-se nas recomendações preconizadas
pela Direcção Geral de Saúde e validadas pela Joint Comission International. Na acção de formação foram
implementados novos protocolos de actividades de limpeza e desinfecção, tendo em conta as
características e especificidades das diferentes áreas da UED: hospital dia; vestiários; recobro; salas de
exame; sala de reprocessamento; sala de sujos. Respeitando os protocolos foram criados calendários para
as actividades de limpeza e desinfecção, quer sejam diárias, semanais, mensais e semestrais. De forma a
monitorizar eficazmente a realização correcta destas actividades foram elaboradas folhas de registo
específicas, colocadas em cada uma das áreas a higienizar.Resultados: Na sequência da actualização de
conhecimentos e revisão de conceitos importantes relativos às actividades de higienização de uma UED,
verificou-se maior responsabilização e cumprimento por quem executa as tarefas de higienização mas
também por quem supervisiona. Constatou-se diminuição do erro com aumento do rigor e uma
uniformização na actuação dos procedimentos implementados.Conclusões: A equipa de enfermagem tem
um papel fundamental na manutenção de Unidades de Cuidados limpas e desinfectadas, contribuindo para
a diminuição do risco de infecção. Constata-se que a existência de protocolos, calendarização e folhas de
registo contribuem para o cumprimento das actividades de limpeza e desinfecção e para uma correcta e
rigorosa monitorização das mesmas.
Unidade de Endoscopia Digestiva do Centro Hospitalar do Alto Ave - Guimarães
366
9 O PAPEL DOS ENFERMEIROS NOS ENSAIOS CLÍNICOS: A NOSSA REALIDADE!
Marlene Andrade*, Rui Carneiro, Paula Lago, Marta Salgado
Introdução: Um ensaio clínico é um processo de investigação científica que tem como objetivo obter ou
aprofundar conhecimentos sobre fármacos, procedimentos ou métodos de diagnóstico, entre outro. As
equipas de investigação são multidisciplinares e o Enfermeiro tem um papel muito importante nesta
equipa, através da sua função assistencial e do seu papel na operacionalização do protocolo.
Objetivos: Contribuir para uma reflexão sustentada nas nossas experiências enquanto investigadores de
um ensaio clínico.
Material e Métodos: A propósito de dois ensaios clínicos realizados no serviço num determinado período
descrevendo de forma detalhada todo o procedimento.
Resultados: O enfermeiro que atua em ensaios clínicos possui diversas funções durante a condução do
protocolo de estudo, nomeadamente: acolhimento do doente; avaliações físicas; recepção de fármacos
para o doente; administração de fármacos; colheita de sangue para avaliações laboratoriais de rotina para
laboratório local; acondicionamento e armazenamento do material biológico às temperaturas adequadas;
envio dos produtos biológicos e documentos de registo do doente pela equipa de transporte para a
unidade de análise de dados; colaboração em exames endoscópicos.
Conclusão: A realização de ensaios clínicos é fundamental para gerar informação de segurança e eficácia
nos cuidados de saúde. Para que haja sucesso o Enfermeiro Investigador deve conhecer detalhadamente o
protocolo de estudo e os seus objetivos por forma a não ocorrerem erros, sendo um elemento importante
na relação com os outros investigadores, nomeadamente com o Investigador principal do projeto.
Centro Hospitalar do Porto- Hospital de Santo António ( Centro de Endoscopia Digestiva)
367
10 NÃO CONFORMIDADES NA COMUNICAÇÃO – SINAIS DE ALERTA
Silva,B;, Serrano,A;, Mesquita,S;, Nunes,T;, Gonçalves,N;, Cunha,I;, Lima,J;, Carvalho, A;, Pedregal,S;,
Mena,C;, Freire,A;, Rodrigues,E;, Ferreira,S;, Rodrigues,M;, Barros,S.,
O Centro de Endoscopia Digestiva é um Serviço com características complexas específicas e especiais de
dinâmica e funcionamento, dando resposta a solicitações internas e externas.
O grande volume de informação, a envolvência de uma equipa multidisciplinar, a diversidade de cuidados
fazem com que exista uma constante necessidade de actualização e troca de informações entre utentes,
familiares e profissionais de saúde. A existência de processos de comunicação dinâmicos e eficazes
permitem uma prestação de cuidados de qualidade e segurança.
Este trabalho surge da necessidade detectada pela equipa de enfermagem na perspetiva de ultrapassar
lacunas existentes na dimensão da comunicação.
Pretende-se avaliar a percepção da dimensão da comunicação nos cuidados pela equipa, no momento de
Pré, Intra e Pós procedimento endoscópico; identificar situações com risco de ocorrência para falhas no
processo de comunicação; Identificar estratégias para efectuar a troca de informações relevantes para
assegurar a continuidade e a segurança dos cuidados.
Trata-se de um estudo quali-quantitativo tipo exploratório, com recurso a formulário electrónico (8
perguntas fechadas, 1 pergunta aberta). Os dados foram tratados recorrendo à estatística descritiva e
análise de conteúdo.
A amostra foi constituída por 18 Enfermeiros. Neste estudo 94%(N=17) considera que o instrumento de
registos existente, permite uma sistematização e continuidade de cuidados; 89%(N=16) considera que a
informação transmitida pelo Enfermeiro da Sala do Procedimento e do Recobro, é efectuada de forma clara
e objectiva, sempre e às vezes. Em relação às estratégias sugeridas, emergiram da análise de conteúdo 4
categorias (Organização; Recursos; Sensibilização e Orientações), 12 unidades de Registo (Agendamento,
Espaço Fisico, Materiais, Humanos, Comunicação interdisciplinar, uso de instrumento de registos de
enfermagem, ambiente, momento de alta clinica, cuidados no domicilio, cuidados no recobro, fluxo de
informação relevante, definição de regras) de 44 Unidades de Enumeração.
Em síntese, este trabalho é um instrumento de análise e reflexão dos sinais de alerta na área da
comunicação, traduzindo-se num fio condutor de mudanças de estratégias para a melhoria da comunicação
e cuidados no Centro de Endoscopia. Permitiu-nos também abrir campos de abordagem, para caminhos
futuros na área da Formação em Serviço.
Centro Hospitalar de São João, E.P.E. Serviço de Gastrenterologia Centro de Endoscopia Digestiva
368
11 ABORDAGEM ENDOSCÓPICA TRANSMURAL NA NECROSECTOMIA PANCREÁTICA – DA EVIDÊNCIA Á
EXCELÊNCIA
Mena,C;, Freire,A;, Gonçalves,N;, Cunha,I;, Lima,J;, Silva,B;, Rodrigues,E;, Ferreira,S;, Rodrigues,M;,
Carvalho, A;, Pedregal,S;, Serrano,A;, Barros,S.,
A pancreatite aguda necrosante é uma patologia severa de múltiplas etiologias, que pode em algumas
circunstâncias evoluir com a formação de coleções peri-pancreáticas e o desenvolvimento de necrose. A
ocorrência de infecção da necrose é um evento sério e constitui uma indicação para se realizar
Necrosectomia. Tradicionalmente este procedimento era realizado cirurgicamente, estando associado a
elevada morbilidade e mortalidade. Na última década, surgiram alternativas como drenagem percutânea e
endoscópica, minimamente invasivas e com elevadas taxas de sucesso e baixa mortalidade. Uma das
opções endoscópicas para a drenagem da necrose pancreática é a drenagem transmural (gástrica ou
duodenal) sob controlo ultrassonográfico(NET). Esta constitui uma técnica terapêutica de drenagem,
irrigação e remoção do material necrótico encapsulado, sendo realizado sob controlo endoscópico direto
através de orifícios criados transluminalmente.
Com este trabalho pretendemos expor um caso prático da NET, com utilização de prótese biliar metálica
com flap autoexpansível as intervenções de enfermagem inerente ao procedimento. Abordaremos
também, o guia de orientação com o intuito de uniformizar os cuidados de enfermagem.
A implementação de intervenções de enfermagem na NET devem ser eficazes e eficientes, de forma, a dar
resposta às necessidades do utente, bem como minimizar os riscos relacionados com o procedimento.
Reconhecemos que guias de orientação das intervenções de enfermagem (interdependentes e autónomas)
assentam na evidência científica, potenciando a excelência dos cuidados de enfermagem.
Este trabalho objectiva a descrição de um conjunto de intervenções atualizadas, devidamente
sistematizadas e metódicas, que anuam numa visão multidimensional da prática de enfermagem.
A drenagem da transmural sob controlo ultrassonográfico da NET com colocação de prótese metálica com
flap autoexpansível, revela-se um procedimento eficaz, exigindo uma coordenação entre equipa médica e
de enfermagem sendo importante a sistematização das intervenções, proporcionando cuidados de saúde
de excelência.
Centro Hospitalar de São João, E.P.E. Serviço de Gastrenterologia Centro de Endoscopia Digestiva
369
X Encontro da Associação Portuguesa de Enfermeiros de Endoscopia e
Gastrenterologia
Posters
1 PROGRAMA DE VIGILÂNCIA APÓS TRATAMENTO DO CANCRO DO CÓLON E RETO
Pampulha M., Pereira N., Soares C.
Segundo as estimativas da Organização Mundial de Saúde (2012), o cancro do cólon e reto (CCR) é a maior
causa de morte oncológica em Portugal. A vigilância intensiva do CCR após tratamento de intenção curativa
tem permitido detetar em fase assintomática, a recorrência da doença. Para tal, foi implementado um
programa de vigilância, que se desenvolve ao longo de cinco anos, de acordo com um protocolo instituído.
Objetivos: Descrever a população de utentes inseridos no programa de vigilância intensivo após
tratamento de CCR, num centro oncológico, no período de 03/2008 a 03/2013. Metodologia: Estudo
descritivo, prospetivo e retrospetivo, com uma abordagem quantitativa, através da análise da base de
dados dos utentes inseridos no programa de vigilância, sendo utilizada a escala TNM (National
Comprehensive Cancer Network, 2010) para a classificação do estadiamento do CCR. Resultados: A
amostra total foi de 312 utentes, 61.2 % do sexo masculino e 38.8 % do sexo feminino, com uma média de
idade de 64.14 anos, dos quais 14.1 % terminaram o programa de vigilância sem qualquer intercorrência. A
localização do tumor primitivo foi 51.9 % no Cólon e 48.1 % no Reto e Junção Retosigmoideia, sendo o
estadio predominante o IIA (48.4%) e o IIIB (36.5%). Foram diagnosticadas 32 recidivas (10,3 %), ocorrendo
predominantemente no primeiro (28.1 %) e no segundo ano (59.4%) de vigilância, sendo detetadas através
de CEA (40.6 %), CA19.9 (6.3 %), CEA e CA19.9 (12.5 %), TAC (34.4 %) e Colonoscopia (6.3 %). Conclusões:
Este estudo permitiu caracterizar 312 utentes inseridos no programa de vigilância, predominando os do
sexo masculino e os grupos etários acima dos 57 anos. Relativamente às recidivas predominaram as
metástases hepáticas e pulmonares, havendo maior incidência no 2º ano de vigilância, sendo os métodos
de diagnóstico mais relevantes o marcador tumoral CEA e a TAC.
Unidade de Técnicas Endoscópicas de Gastrenterologia do Instituto Português de Oncologia de Lisboa
Francisco Gentil EPE
370
2 UTILIZAÇÃO DE CLOROHEXIDINA NA DESINFECÇÃO DE ESTOMAS DE PEG COM EXSUDADO: INDICADORES
DE RESULTADO DO ANO 2013
Femenia M., Machado V., Severiano S., Sousa L.
Introdução: Os utentes oncológicos submetidos a Gastrostomia Percutânea Endoscópica podem apresentar
complicações relacionadas com o procedimento endoscópico ou com a manutenção da ostomia de
alimentação. Uma das principais complicações é a infecção do estoma. A Enfermagem ocupa uma posição
privilegiada na prevenção primária e secundária, através de intervenções autónomas, como a promoção do
auto-cuidado e capacitação do utente para identificação e gestão de sinais inflamatórios, supervisionadas
em consultas periódicas, mas também intervenções interdependentes, em caso de exames culturais
positivos e necessidade de antibioterapia. Objectivos: Descrever os resultados da utilização da
clorohexidina na desinfecção de estomas de PEG com exsudado. Metodologia: Estudo descritivo e
retrospectivo da aplicação de clorohexidina a utentes com sinais inflamatórios no estoma da PEG, com
identificação de agentes microbianos através da colheita de exsudado com zaragatoa.
Resultados: No ano de 2013, na consulta de Enfermagem a utentes com PEG, foram identificados 84
utentes com presença de exsudado passível de colheita para zaragatoa, em 127 situações. O exame cultural
apresentou-se negativo em 29 zaragatoas. Nas restantes, foram identificados 27 agentes, com 174
ocorrências, dos quais os mais comuns foram Staphylococcus aureus (29) e Pseudomonas aeruginosa (21).
Dos agentes fúngicos, o mais comum foi a Candida albicans (15). A desinfecção diária do estoma com
clorohexidina foi transversal a todos os utentes. Em 62 situações, não foi necessário o tratamento com
antibiótico, por diminuição dos sinais inflamatórios. Destas 62 situações, 12 tiveram exame cultural
negativo, o que sugere que, em 50 ocorrências de infecção com identificação de agente microbiano, a
desinfecção com clorohexidina foi suficiente para debelar a infecção. Conclusões: Na Consulta de
Enfermagem a Utentes com PEG, a clorohexidina tem-se revelado como um importante agente no controlo
das infecções do estoma.
Unidade de Técnicas Endoscópicas de Gastrentologia do Instituto Português de Oncologia de Lisboa,
Francisco Gentil, E.P.E.
371
3 CONSULTA DE ENFERMAGEM EM PROTOLOGIA – UM FUTURO
Freire,A, Rodrigues,E., Gonçalves,N., Mena,C., Lima,J., Cunha,I., Silva,B., Ferreira,S., Rodrigues,M., Carvalho,
A;, Pedregal,S;, Serrano,A;, Barros,S.
A procura da excelência no nosso agir profissional visa contribuir para aprofundar cada vez mais a natureza
dos cuidados de enfermagem.
Sentimos por isso, a necessidade de reflectir e intervir sobre a nossa prática, enquanto agentes de mudança
na construção de um modelo de cuidados de excelência na área da Protologia.
O papel do enfermeiro nesta consulta passa por esclarecer, implicar e envolver os utentes na gestão da
doença hemorroidária e minimizar o impacto que esta tem na sua vida quotidiana.
As intervenções de enfermagem visam implementar mudanças no estilo de vida do utente, ensinar acerca
de medidas higieno-dietéticas, medidas não farmacologias do controlo da dor e gestão do regime
medicamentoso, especialmente no seguimento da laqueação elástica.
Actualmente a busca da eficácia e eficiência nos cuidados de saúde implica o envolvimento e motivação de
todos os seus agentes, bem como, a optimização de recursos, traduzindo-se em ganhos para todos aqueles
que deles beneficiam.
Centro Hospitalar de São João, E.P.E. Serviço de Gastrenterologia Centro de Endoscopia Digestiva
372
4 IMPORTÂNCIA DO \"REAL-TIME\" E DA RE-COLOCAÇÃO ENDOSCÓPICA DA CÁPSULA EM DOENTES COM
ANTECEDENTES CIRÚRGICOS
Almeida A., Martins M., Santos I., Santos S., Teixeira C. , Pinho R.
Introdução:A Enteroscopia por cápsula ou videocápsula é um método de diagnóstico que consiste na
utilização de uma pequena cápsula com uma câmara incorporada que vai captando imagens do tubo
digestivo durante a vida útil da bateria, idealmente desde que é deglutida até atingir o cólon. Em algumas
situações como o caso de doentes com antecedentes cirúrgicos, poderá ocorrer retenção prolongada da
cápsula no esófago ou estômago.A observação das imagens da cápsula em tempo real (designado “real
time”) permite detetar precocemente estas situações. Nestes casos, poderá realizar-se uma endoscopia
digestiva alta para colocação da cápsula no duodeno em tempo útil de modo a maximizar a duração da
bateria para capturar imagens do intestino delgado.
Objetivo:Demonstrar dificuldade ou intercorrências frequentes na realização da cápsula endoscópica e
formas de resolução.
Material e Método:Torre videoendoscopia;Cápsula endoscópica;Ansa polipectomia;
Sumário dos Resultados:Cliente de 49 anos, sexo masculino que vem realizar enteroscopia por cápsula por
hemorragia digestiva obscura. Tem antecedentes de esofagectomia distal com esófago-coloplastia por
interposição de cólon transverso entre o coto esofágico e o estômago, com piloroplastia. No “real-time”
detectou-se precocemente retenção da cápsula no neo-esófago. Realiza-se então endoscopia, onde se
verificou presença da vídeo cápsula no segmento de interposição cólica. Através da utilização de uma ansa
de polipectomia, a cápsula foi transportada através do segmento de interposição cólica, estômago e piloro,
até ao duodeno.
Conclusão: Exame realizado com sucesso e com importante contributo do enfermeiro, que desempenha
um papel crucial junto do cliente e na realização da técnica.
Unidade de Exames Especais - Hospital CUF Porto
373
5 REPROCESSAMENTO EM ENDOSCOPIA DIGESTIVA - ELABORAÇÃO DE MANUAL
Teixeira C., Comenda E., Costa L., Fernandes F.
Introdução: Segundo a DGS 2012, a desinfeção apropriada de material e equipamentos utilizados em
endoscopia digestiva é fulcral nos programas de segurança e qualidade das instituições de saúde. Logo, o
serviço dá enfase à formação da equipa, de modo a desenvolver práticas que conduzam à excelência.
Objetivos


Promoção de boas práticas, com vista à segurança e qualidade no reprocessamento em endoscopia
digestiva;
Desenvolver um manual com as recomendações de todos os passos, para a correta desinfeção dos
endoscópios.
Material: Pesquisa bibliográfica e fundamentação na Orientação DGS 008 de 2012, com posterior
elaboração de manual e póster que foi colocado na sala de desinfeção.
Sumário dos resultados:
Sensibilização de todos os profissionais envolvidos na desinfeção, assim como, na integração de novos
elementos na equipa.
Realização de formações interna assim como auditorias aos profissionais da equipa envolvidos na
desinfeção e reprocessamento de equipamentos endoscópicos.
Conclusões: Na Unidade de Endoscopia Digestiva, todos os elementos da equipa envolvidos no
reprocessamento endoscópico regem-se pelas normas nacionais e estão despertos para a importância da
mesma para a qualidade e segurança do serviço.
Unidade de Exames Especiais - Hospital CUF Porto
374
6 INTERVENÇÃO NO UTENTE COM HEPATITE C EM REGIME DE RECLUSÃO- DESAFIOS
Gonçalves,N;, Fidalgo, I;, Cunha,I;, Lima,J;, Carvalho, A;, Pedregal,S;, Mena,C;, Freire,A;, Silva,B;,
Rodrigues,E;, Ferreira,S;, Rodrigues,M;, Serrano,A;, Barros,S.,
Os reclusos independentemente da natureza da sua agressão mantêm o direito a usufruir do acesso aos
cuidados de saúde. A população prisional tem problemas graves de saúde, tais como a toxicodependência,
alcoolismo, doenças infecto-contagiosas, entre outras, a hepatite C.
Os Enfermeiros dos Estabelecimentos Prisionais/ Centros Hospitalares, em parceria, deverão centrar os
seus cuidados, de acordo com as necessidades do utente com hepatite C em contexto de prisão.
No tratamento da hepatite C o foco de atenção é a adesão terapêutica, promoção e educação para a saúde,
sendo o momento da reclusão uma oportunidade para a participação ativa do recluso no seu plano
terapêutico e projeto de saúde.
A organização e o plano dos cuidados de enfermagem ao recluso com hepatite C reporta-se à: articulação
entre enfermeiros dos estabelecimentos prisionais/ centros hospitalares; autocapacitação do utente
recluso; educação para a saúde, ensino sobre a patologia e transmissão, os efeitos colaterais do
tratamento; estratégias de adesão terapêutica, que incluem disponibilizar informação clara, completa e
oportuna; promoção da saúde visando alterações de comportamentos de risco, incentivando a
comportamentos saudáveis.
Pretende-se descrever o plano de atuação dos enfermeiros hospitalares no tratamento do recluso com
hepatite C.
A experiência de uma unidade de ambulatório de gastrenterologia, que englobe a parceria com o
estabelecimento prisional, educação e promoção para a saúde, revela-se eficaz no tratamento do utente
recluso com hepatite C.
Centro Hospitalar de São João, E.P.E. Serviço de Gastrenterologia Centro de Endoscopia Digestiva
375
7 ENDOSCOPIA DIGESTIVA NO TRATAMENTO DE FÍSTULAS PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA
Teixeira V., Sousa C., Bré R.
Introdução: A cirurgia bariátrica está indicada no tratamento da obesidade mórbida. Umas das principais
complicações desta cirurgia são as fístulas pós-cirúrgicas. A colocação de próteses endoscópicas permite o
encerramento conservador das fístulas, diminuindo os riscos de uma re-intervenção cirúrgica.Objectivos:
Pretende-se com a apresentação do caso clínico de uma utente que colocou uma prótese endoscópica, no
contexto de fístula pós-cirurgia bariátrica, demonstrar não só a importância da endoscopia na resolução
destas fístulas, como também a importância do enfermeiro como elemento da equipa
multidisciplinar.Material: Mulher de 42 anos, com o diagnóstico de obesidade mórbida (índice massa
corporal - 48) submetida a bypass gástrico. Referenciada à Unidade por fístula na anastomose gastrojejunal. Realizou endoscopia digestiva alta, sob sedação e com controlo fluroscópico, verificando-se orifício
fistuloso. Colocada prótese metálica coberta TAEWOONG Niti-S, Beta 2. No final do procedimento prótese
posicionada e expandida, sem evidência de fuga de contraste no controlo fluroscópico. Sem
intercorrências. Três dias após, constatou-se migração da prótese para o jejuno, realizou-se enteroscopia
de impulsão tendo-se reposicionado a prótese com sucesso. Durante o período de permanência da prótese,
utente sem queixas relevantes tendo-se alimentando oralmente. Após três semanas a prótese foi
removida, sem evidência de trajecto fistuloso, confirmada endoscopicamente e radiologicamente com
injecção de produto de contraste. Sem complicações.Resultados: Verificou-se o sucesso técnico e clínico do
procedimento. Apesar da migração da prótese, esta foi resolvida endoscopicamente, tendo o orifício
fistuloso encerrado posteriormente. O conhecimento prévio da técnica endoscópica e das características da
prótese, por parte do enfermeiro foi determinante para uma colaboração eficiente junto do
gastrenterologista.Conclusão: A colocação de próteses endoscópicas assume-se como uma terapêutica
menos invasiva, eficaz e segura no encerramento de fístulas pós-cirurgia bariátrica. Reconhece-se a
importância de uma actualização contínua de conhecimentos e competências de enfermagem numa área
tão específica, como a endoscopia digestiva terapêutica.
Centro Hospitalar do Alto Ave E.P.E. - Unidade Guimarães Serviço de Gastrenterologia - Unidade de
Endoscopia Digestiva
376
8 ECOENDOSCOPIA COM PUNÇÃO - PAPEL DO ENFERMEIRO
Esteves,S.;Caldas,P.; Moreira,H.
Introdução:
A Ecoendoscopia digestiva é um exame que combina endoscopia e ecografia de alta resolução e tem
implicações importantes na abordagem diagnóstica e terapêutica de variadas situações clínicas. A
possibilidade de realizar punção aspirativa ecoguiada permite a avaliação citológica e/ou histológica de
variadas lesões da parede digestiva e peri-digestiva com consequente aumento da acuidade diagnóstica
deste exame. O enfermeiro de endoscopia tem um papel importante nesta avaliação colaborando
ativamente em todo o procedimento.
Objectivos:
Partilhar conhecimentos sobre o material específico de ecoendoscopia e punção aspirativa, bem como
da colaboração que um enfermeiro presta na execução da técnica.
Material e Métodos:
Na sequência de exames realizados semanalmente no serviço, pretendemos mostrar o material específico
de ecoendoscopia e descrever o papel do enfermeiro no procedimento.
Resultados:
O enfermeiro que colabora na execução da técnica tem um papel importante no antes, durante e após
procedimento. O sucesso da execução da técnica depende de vários passos: o primeiro consiste no
acolhimento do doente, com realização de uma avaliação que inclui antecedentes patológicos, hábitos
medicamentosos e preenchimento do processo de enfermagem; no segundo, que decorre durante o
exame, o enfermeiro necessita de estar atento a todo o procedimento, fornecendo material específico
solicitado pelo médico, vigiando o doente de forma a minimizar complicações, bem como diminuir ao
máximo o risco de danos sobre os diferentes equipamentos utilizados; ainda durante o exame colabora
ativamente com o médico na realização da punção aspirativa; em terceiro lugar, o passo final, consiste
na continuidade de cuidados após o procedimento que passa entre outras acções,
pela monitorização clínica do doente.
Conclusão: A realização de ecoendoscopia com punção aspirativa é um exame de primeira linha na
investigação de algumas lesões da parede digestiva e espaço peri-digestivo. Para o sucesso da técnica é
necessário um enfermeiro diferenciado em endoscopia digestiva com o conhecimento da importância do
procedimento, do material, riscos e possíveis complicações. Deve possuir capacidades técnicas para o
auxílio da execução do procedimento
Centro Hospitalar do Porto, H.S.A. - Centro de Endoscopia Digestiva
377
9 LÂMINA 24
Carvalho,A;, Pedregal,S;, Gonçalves,N;, Mena,C;, Freire,A;, Cunha,I;, Lima,J;, Silva,B;, Rodrigues,E;,
Ferreira,S;, Rodrigues,M;, Serrano,A;, Barros,S.,
A ingestão de corpo estranho é algo comum em adultos com doença psiquiátrica. Na maioria dos casos o
corpo estranho passa através do trato gastrointestinal sem intercorrências graves, podendo apenas causar
algum desconforto. No entanto, as complicações decorrentes da sua ingestão dependem do tipo de corpo
estranho ingerido, localização e duração, sendo os objetos maiores, e cortantes, os que poderão provocar
perfurações. As intervenções de enfermagem visam responder adequada e eficazmente a estas situações
de emergência. Como tal, uma metódica aplicação das intervenções de Enfermagem – reforçando a
importância da gestão do ambiente seguro em utentes com alterações comportamentais – e a
coordenação com a equipa de trabalho asseguram o sucesso do procedimento e controlo dos riscos.
Com este trabalho pretendemos demonstrar técnicas e adequação dos instrumentos que emergiram da
nossa experiência, de forma a estruturar intervenções de enfermagem, contribuindo para a melhoria dos
cuidados praticados num centro de endoscopia; descrever os cuidados de enfermagem, de forma a
sistematizar as intervenções de enfermagem na remoção de corpos estranhos (lâminas de bisturi e tesoura
de pesca).
Estudo retrospetivo, de utente com 41 anos, sexo masculino, solteiro sem filhos, reformado por invalidez
psiquiátrica, vive com mãe e pai, ambos 61 anos e desempregados, um irmão de 27 anos também
desempregado. O utente passa os dias na pesca. Utente com história de 3 episódios de urgência numa
semana, por ingestão voluntária de corpos estranhos cortantes (lâminas de bisturi hospitalar e tesoura de
pesca). Nestes episódios recorreu-se a acessórios de endoscopia tais como overtube, ansas diatérmicas e
pinças de corpos estranhos.
Este caso evidenciou a relevância dos cuidados de enfermagem na diminuição dos riscos e eficácia do
procedimento.
Centro Hospitalar de São João, E.P.E. Serviço de Gastrenterologia Centro de Endoscopia Digestiva
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10 TECNOLOGIA EDUCACIONAL EM CONTEXTO DE FORMAÇÃO EM SERVIÇO – DA OBSERVAÇÃO À
INTERVENÇÃO
Rodrigues,M;, Ferreira,S;, Regufe,V;, Serrano,A;, Mena,C;, Freire,A;, Gonçalves,N;, Cunha,I;, Lima,J;, Silva,B;,
Rodrigues,E;, Carvalho, A;, Pedregal,S;, Barros,S.,
Na área da Enfermagem a qualidade dos cuidados depende de bons níveis de conhecimentos e
desempenho, demonstrados pelas competências dos profissionais.
É no campo profissional onde mais se vivenciam as tensões provocadas pela inovação e pela adaptação às
novas tecnologias.
A variedade de dispositivos, de fabricantes, de especificações técnicas e do funcionamento de cada
equipamento confere complexidade ao ambiente dos cuidados em saúde exigindo do utilizador um grande
leque de conhecimentos e atenção no seu manuseamento.
Tendo em conta o importante papel que a formação em serviço deverá desempenhar, utilizou-se um vídeo
instrutivo de preparação e funcionamento do novo equipamento, elaborado com base na pesquisa
bibliográfica e observação da prática clínica para apresentar à equipe de enfermagem, definir regras
básicas de preparação e utilização e abranger o maior número de elementos da equipe em simultâneo.
Realizado estudo descritivo com abordagem quantitativa sendo os dados obtidos mediante a aplicação de
questionário e tratados com análise estatística simples, pela análise de frequência e percentagem, dando
resposta a algumas questões: Qual o contributo dos meios audiovisuais na formação em serviço para o
desenvolvimento de competências nos Enfermeiros de Gastrenterologia? O uso de audiovisuais tem
influência no processo de formação? Consideram os Enfermeiros eficaz este método de formação?
A enfermagem é uma profissão dinâmica, que está sujeita a mudanças rápidas na prestação de cuidados,
daí a necessidade de programas de formação em serviço.
O recurso a vídeos permite a uniformização e padronização dos passos a realizar nos pré-procedimentos e
procedimentos e visa a optimização, segurança e qualidade dos cuidados.
Centro Hospitalar de São João, E.P.E. Serviço de Gastrenterologia Centro de Endoscopia Digestiva
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