2015 JANEIRO/MARÇO VOLUME XXIII NÚMERO 1
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EDITORIAL
Doenças alérgicas e eosinófilos
Antero G Palma­‑Carlos
ARTIGO ORIGINAL
Eficácia e tolerância de Imunoterapia sublingual com Pru p 3 em doentes com alergia grave
ao pêssego – evolução clínica e imunológica ao longo de 12 meses
Efficacy and tolerance of sublingual immunotherapy with Pru p 3 in patients with peach
severe allergy – clinical and immunological follow-up during 12 months
Ana Célia Costa, Alcinda Melo, Fátima Duarte, Manuel Pereira­‑Barbosa, M. Conceição Pereira Santos
CASO CLÍNICO
Um caso peculiar de anafilaxia a maçã e feijão­‑verde
A peculiar case of anaphylaxis to apple and grean­‑beans
Raquel Gomes, Jorge Viana, Isabel Carrapatoso, Carlos Loureiro, Bartolomé Borja, Ana Todo­‑Bom
ALLERGYMAGE
Eritema pigmentado fixo por prulifloxacina
Fixed drug eruption by prulifloxacin
Ana Moreira, Joana Santos
ARTIGOS COMENTADOS
Coordenação: Carlos Lozoya, Emília Faria
ACTIVIDADE CIENTÍFICA DA SPAIC
Comemoração dos 65 anos da SPAIC
Biografia de Adelino da Costa Padesca
Amélia Spínola Santos
Relações da asma brônquica e enfisema
– Reprodução de artigo original
Adelino da Costa Padesca
– R esumo
Ana Morête
Enfisema Pulmonar – Revisitando inflamação e imunopatologia
Ana Todo-Bom
CALENDÁRIO DE REUNIÕES
PRÉMIOS DA SPAIC
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO / ADMINISTRATION BOARD
REVISTA PORTUGUESA DE
IMUNOALERGOLOGIA
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www.spaic.pt
Presidente / President:
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Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Centro Hospitalar São João, Porto
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Unidade de Imunoalergologia, Hospital Dr. Nélio Mendonça, Funchal
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Unidade de Imunoalergologia, Hospital do Divino Espírito Santo, Ponta Delgada
CONSELHO EDITORIAL / EDITORIAL BOARD
ÓRGÃO OFICIAL DA SOCIEDADE PORTUGUESA
DE ALERGOLOGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA
Editor / Editor-in-Chief:
Amélia Spínola Santos
Serviço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar Lisboa Norte
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OFFICIAL JOURNAL OF THE PORTUGUESE SOCIETY
OF ALLERGOLOGY AND CLINICAL IMMUNOLOGY
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Serviço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
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Elisa Pedro
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Pedro Martins
Serviço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar de Lisboa Central
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Serviço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar Lisboa Norte
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CONSELHO EDITORIAL DA RPIA
CONSELHO CIENTÍFICO / SCIENTIFIC BOARD
Ana Todo­‑Bom
José Lopes dos Santos
Serviço de Imunoalergologia, Hospitais da Universidade de Coimbra
Serviço de Pediatria, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos
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Centro de Imunoalergologia, Hospital CUF Descobertas, Lisboa
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Anthony Frew
Libério Ribeiro
Department of Respiratory Medicine, Royal Sussex County Hospital,
Brighton, United Kingdom
Serviço de Pediatria, Hospital de Santa Maria, Lisboa
Antero Palma­‑Carlos
CAIC – Centro de Alergologia e Imunologia Clínica, Lisboa
Serviço e Laboratório de Imunologia, Faculdade de Medicina,
Universidade do Porto
António Peláez
Luís Taborda Barata
Allergy Department, Hospital Clínico­‑Instituto de Investigación Sanitaria
Aragón, Zaragoza, Spain
Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade da Beira Interior, Covilhã
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Serviço de Imunoalergologia, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa
Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar Lisboa Norte
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António Segorbe Luís
Serviço de Imunoalergologia, Hospital de São João, Porto
Serviço de Imunoalergologia, Hospitais da Universidade de Coimbra
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Carlos Baena­‑Cagnani
Serviço de Pediatria, Hospital Pediátrico de Coimbra
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Marianela Vaz
Carlos Loureiro
Serviço de Imunoalergologia, Hospital de São João, Porto
Serviço de Imunoalergologia, Hospitais da Universidade de Coimbra
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Carlos Nunes
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Serviço de Imunoalergologia, Hospitais da Universidade de Coimbra
Departamento de Pneumologia, Faculdade de Ciências Médicas
da Universidade Nova de Lisboa
Consuelo Martínez­‑Cócera
Francisco Muñoz López
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Spain
Department of Immunoallergology, Faculty of Medicine, Barcelona
University, Spain
Dirceu Solé
Nelson Rosário Filho
Departmento de Imunologia Clínica, Universidade Federal de São Paulo,
Brasil
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Brasil
Fernando Drummond Borges
Nuno Neuparth
Unidade de Imunoalergologia, Hospital Dr. Nélio Mendonça, Funchal
Serviço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar de Lisboa Central
Enrique Buendia
Philip Fireman
Immunology Department, Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge,
Barcelona, Spain
Department of Allergy and Immunology, University of Pittsburgh, USA
Filipe Inácio
Serviço de Imunoalergologia, Hospital de São Bernardo, Setúbal
Department of Paediatrics, Pulmonology and Allergy, Paris Descartes
University, France
Guy Dutau
Paul van Cauwenberge
Pneumologie & Allergologie, Hôpital des Enfants,Toulouse, France
Department of Otorhinolaryngology, Ghent University, Belgium
Jean Bousquet
Sergio Bonini
Department of Respiratory Diseases, Hôpital Arnaud de Villeneuve,
Montpellier, France
Department of Internal Medicine, Second University of Naples, Italy
José Costa Trindade
Policlinico Universitario, Department of Medicine, Cagliari, Italy
Serviço de Pediatria, Hospital de Santa Maria, Lisboa
Ulrich Wahn
João Ferreira de Mello
Department of Pediatric Pneumology and Immunology, Charité Medical
University, Berlin, Germany
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Brasil
Luís Delgado
Manuel Branco Ferreira
Pierre Scheinmann
Sergio del Giacco
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GRUPOS DE INTERESSE DA SPAIC
GRUPOS DE INTERESSE DA SPAIC / SPAIC INTEREST GROUPS
Grupo dos Jovens Imunoalergologistas Portugueses (JIPs)
Coordenador: Pedro Morais Silva
Serviço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar Lisboa Norte
Grupo de Interesse de “Asma”
Coordenador: Celso Pereira
Secretária: Natacha Santos
Serviço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar e Universitário
de Coimbra
Serviço de Imunoalergologia, Hospital de São João, Porto
Secretária: Helena Pité
Centro de Imunoalergologia, José de Mello Saúde, Lisboa
Grupo de Interesse de “Aerobiologia”
Coordenador: Carlos Nunes
Grupo de Interesse de “Asma e Alergia no Desporto”
Coordenadora: Mariana Couto
Centro de Imunoalergologia do Algarve, Portimão
Secretário: Mário Morais de Almeida
Centro de Imunoalergologia, CUF Porto
Centro de Imunoalergologia, Hospital CUF Descobertas, Lisboa
Secretário: Miguel Paiva
Grupo de Interesse de “Alergénios e Imunoterapia”
Coordenadora: Amélia Spínola Santos
Serviço de Imunoalergologia, Hospital de Dona Estefânia,
Centro Hospitalar de Lisboa Central
Grupo de Interesse de “Cuidados de Saúde Primários”
Coordenadora: Susel Ladeira
Serviço de Imunoalergologia, Hospital Santa Maria,
Centro Hospitalar Lisboa Norte
Secretário: Luís Araújo
Centro de Imunoalergologia do Algarve, Portimão
Centro de Imunoalergologia, CUF Porto
Secretário: Rui Costa
Sãvida Medicina Apoiada SA, Porto
Grupo de Interesse de “Alergia Alimentar”
Coordenadora: Sara Prates
Serviço de Imunoalergologia, Hospital de Dona Estefânia,
Centro Hospitalar Lisboa Central
Secretária: Ana Célia Costa
Grupo de Interesse de “Imunodeficiências Primárias”
Coordenadora: Susana Lopes da Silva
Serviço de Imunoalergologia, Hospital de Santa Maria,
Centro Hospitalar Lisboa Norte
Secretária: Emília Faria
Serviço de Imunoalergologia, Hospital Santa Maria,
Centro Hospitalar Lisboa Norte
Serviço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar e Universitário
de Coimbra
Grupo de Interesse de “Alergia Cutânea”
Coordenadora: Anabela Lopes
Grupo de Interesse de “Rinite”:
Coordenador: José Ferreira
Serviço de Imunoalergologia, Hospital Santa Maria,
Centro Hospitalar Lisboa Norte
Secretária: Graça Sampaio
Unidade de Imunoalergologia,
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia / Espinho
Centro de Imunoalergologia, Hospital CUF Descobertas, Lisboa
Secretária: Ana Margarida Pereira
Serviço de Imunoalergologia, Hospital de São João, Porto
Grupo de Interesse de “Alergia a Fármacos”
Coordenadora: Eva Gomes
Serviço de Imunoalergologia, Hospital Maria Pia,
Centro Hospitalar do Porto
Qualquer contacto com os Coordenadores ou Secretários dos
Grupos de Interesse da SPAIC poderá ser feito directamente
ou através do e-mail [email protected] indicando o assunto e
o(s) destinatário(s) da mensagem.
Secretária: Joana Caiado
Serviço de Imunoalergologia, Hospital Santa Maria,
Centro Hospitalar Lisboa Norte
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ISMA 2015
19 – 21 November 2015
Lisbon, Portugal
6th International Symposium on Molecular Allergology
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www.eaaci-isma.org
©Turismo de Lisboa
ÍNDICE
EDITORIAL
Doenças alérgicas e eosinófilos
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Antero G Palma­‑Carlos
ARTIGO ORIGINAL
Revista trimestral
Volume XXIII, n.º 1 2015
Preço: 5 €
Distribuição gratuita a associados
Eficácia e tolerância de Imunoterapia sublingual com Pru p 3
em doentes com alergia grave ao pêssego – evolução clínica
e imunológica ao longo de 12 meses
Efficacy and tolerance of sublingual immunotherapy with Pru p 3
in patients with peach severe allergy – clinical and immunological
follow-up during 12 months
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Ana Célia Costa, Alcinda Melo, Fátima Duarte, Manuel Pereira­‑Barbosa,
Propriedade
Sociedade Portuguesa de Alergologia
M. Conceição Pereira Santos
e Imunologia Clínica
Administração
SPAIC
Rua Manuel Rodrigues da Silva, 7-C,
Escritório 1
1600-503 Lisboa
CASO CLÍNICO
Um caso peculiar de anafilaxia a maçã e feijão­‑verde
A peculiar case of anaphylaxis to apple and grean­‑beans
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Raquel Gomes, Jorge Viana, Isabel Carrapatoso, Carlos Loureiro,
Bartolomé Borja, Ana Todo­‑Bom
Execução gráfica
Publicações Ciência e Vida, Lda.
[email protected]
Depósito legal n.º 64568/95
ISSN 0871-9721
Isento do Registo no ICS nos termos
ALLERGYMAGE
Eritema pigmentado fixo por prulifloxacina
Fixed drug eruption by prulifloxacin
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Ana Moreira, Joana Santos
da alínea a) do Artigo 12.º do Decreto
Regulamentar n.º 8/99, de 9 de Junho
ARTIGOS COMENTADOS
Tiragem: 2000 exemplares
impressos em Acid Free Paper
31
Coordenação: Carlos Lozoya, Emília Faria
Referenciada no FreeMedicalJournals
All issues indexed on FreeMedicalJournals
ACTIVIDADE CIENTÍFICA DA SPAIC
http://www.freemedicaljournals.com
Revista indexada no SciELO Citation
Comemoração dos 65 anos da SPAIC
Biografia de Adelino da Costa Padesca
Index da Thomson Reuters
Amélia Spínola Santos
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2015; 23 (1): 1-60
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ÍNDICE
Relações da asma brônquica e enfisema
– Reprodução de artigo original
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Adelino da Costa Padesca
– Resumo
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Ana Morête
Adelino Padesca
Enfisema Pulmonar – Revisitando inflamação e imunopatologia
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Ana Todo-Bom
CALENDÁRIO DE REUNIÕES
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PRÉMIOS DA SPAIC
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NORMAS DE PUBLICAÇÃO
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EDITORIAL
Doenças alérgicas e eosinófilos
Rev Port Imunoalergologia 2015; 23 (1): 7-9
Antero G Palma­‑ Carlos
Professor Catedrático Jubilado de Medicina Interna, Imunologia e Imunoalergologia da Faculdade de Medicina da Universidade
de Lisboa;
Emeritus Fellow American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, Honorary Distinguished Fellow American College of
Allergy, Asthma & Immunology;
Presidente Honorário da Seção/Board de Alergologia da UEMS (Union Européenne des Médicins Spécialistes);
Membro, Emérito da Academia Portuguesa de Medicina, Membro Honorário da SPAIC, SPAP,
Suiss, Romanian, German, Check Allergology Societies, Secretário­‑geral do GAILL (Groupement des Allergologistes et
Immunologistes de Langues Latines).
O
s eosinófilos foram classicamente considera‑
dos, pelo seu aumento no sangue e secreções
como marcadores de alergia ou de parasitoses.
No entanto o seu papel patogénico nas doenças alérgicas
só nos últimos anos tem sido clarificado. Os eosinófilos
foram assim denominados por Paul Ehrlich quando
verificou que coravam especificamente pela eosina.
Verificou­
‑ se que os cristais de Charcot­‑Leiden
patognomónicos da expectoração das asmas alérgicas
provinham dos eosinófilos derivados das células
progenitoras da medula óssea, pela acção de IL­‑3, IL­‑5,
GM­‑CSF e migrando do sangue para os tecidos pela ação
de seletinas na rolagem, integrinas e quimiocinas na
adesão e migração, acumulando­
‑se, sobrevivendo e
ativando pelo efeito de IL­‑3, IL­‑5 e GM­‑CSF. Os eosinófilos
maduros tem um núcleo bilobado e grânulos contendo
proteínas básicas, ECP (eosinophil cationic protein), MBP
(major basic protein), EDN (eosinophil­‑derived neurotoxin),
EPO (eosinophil peroxidase), citocinas e quimiocinas
podendo formar leucotrienos e prostaglandinas. Para a
sua estimulação tem numerosos receptores de superfície,
como Igs (IgA, IgG, IgE – FcεRI, FcεRII), complemento,
citocinas, quimiocinas, PAF (platelet­‑activating factor) e
histamina e podem também produzir interleucinas e
quimiocinas leucotrienos e PAF. Estes produtos são
tóxicos para os epitélios, desgranulam os mastócitos,
activam neutrófilos, induzem broncoespasmo e lesam
tecidos. Assim, os eosinófilos estão implicados nas
rinosinusites, conjuntivites, asma, urticária, eczemas,
doença eosinofílica do tubo digestivo e reações adversas
a medicamentos.
Na rinite alérgica, os eosinófilos aumentam
localmente e no sangue periférico e o ECP basal está
aumentado e acentua­‑se após provocação específica Na
rinite não alérgica com eosinofilia (NARES – non­
‑allergic rhinitis with eosinophilic syndrome) a eosinofilia
local e periférica é o único marcador, presente também
na eosinofilia com polipose e sensibilidade à aspirina. A
eosinofilia está presente na rinosinusite crónica (não
na Ásia) podendo haver infeção fúngica associada. Na
asma, a eosinofilia periférica é frequente com uma
correlação negativa com VEMS (volume expiratório
máximo no primeiro segundo) (VEMS/eosinofilia­
‑negativa) e positiva entre FeNO (fractional exhaled nitric
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oxide) e ECP. O ECP aumenta após provocação nasal. A
inflamação é mantida a nível da árvore brônquica pelo
GM­‑CSF dos tecidos sendo a mepolizumab, anticorpo
monoclonal anti­
‑ IL­
‑ 5, clinicamente ineficaz, não
diminuindo a eosinofilia local. Na patogenia da asma estão
implicadas as proteínas básicas – MBP, ECP, EDN, EPO, o
“burst” respiratório na destruição de tecidos, o FGF­‑2
(fibroblast growth factor), NGF (nerve growth factor), TGF­
‑β1 (transforming growth factor­‑β1), IL­‑4, IL­‑11, IL­‑17 na
remodelação e citocinas TH2, TNF­‑α, LTC­‑4, LTD­‑4 e
LTE­‑4 na imunoregulação.
Na urticária aumenta o número de eosinófilos nos
tecidos e também o ECP no sangue que é correlacionado
com a clínica. A síndrome de Gleich consiste em
angioedema episódico, eosinofilia e híper IgM com uma
variante não episódica.
No grupo das doenças eosinofílicas do tubo digestivo,
esofagite, gastroenterite, proctite o nível sanguíneo
basal de eosinófilos é baixo, sugerindo cooperação local
com células T, possível acção antivírica, micro armadilhas
para bactérias, alergia alimentar ou respiratória. Para o
diagnóstico da esofagite eosinofílica há critérios
diagnósticos como, disfunção esofágica, eosinofilia
limitada ao esófago com 15 ou mais eosinófilos por
campo em grande ampliação, remissão com dieta ou
corticosteroides deglutidos e não resposta aos inibidores
da bomba de protões. A incidência da doença tem
aumentado sugerindo hipótese higienista de alteração
da barreira epidérmica, diminuição de infecção por
Helicobacter pylori, aumento de gorduras na dieta,
diminuição da vitamina D, exposição cutânea aos
alimentos ou alteração da sua composição. Na clínica
manifesta­‑se por dispepsia, dor torácica, impacto
alimentar, devendo­‑se excluir o refluxo gastro­‑esofágico.
Os aspectos endoscópicos são vários mas alguns comuns
ao refluxo. O estudo alergológico deve incluir alimentos
e inalantes por testes em picada e de contato sendo a
pesquisa de IgE específica menos eficiente. As dietas,
elementar, de exclusão, são passos terapêuticos a que
se devem adicionar corticoides deglutidos em pMDI e
tentar cromoglicato, montelucaste e eventualmente anti
IL­‑5 ou anti­‑IgE.
Nas reações a medicamentos os eosinófilos
intervém nas urticárias, angioedema, nefrite intersticial,
infiltrações pulmonares, asma, polipose nasal, síndrome
de eosinofilia mialgia induzida pelo triptofano (suplemento
alimentar) e na síndrome de DRESS (Drug Reaction (or
Rash) with Eosinophilia and Systemic Symptoms),
caracterizada por reação sistémica medicamentosa que
pode ser muito grave.
A imunomodulação das reações alérgicas com
eosinofilia faz­‑se com corticosteroides que aumentam a
apoptose dos eosinófilos, antagonistas dos leucotrienos,
anticorpos monoclonais anti­
‑ IL­
‑ 5 com resultados
divergentes ou antagonistas do CCR­‑3 receptor para a
eotaxina e inibidor das integrinas, que bloqueiam a mi‑
gração, ou anti­‑histamínicos e anti PAF. Antagonistas do
PARP­‑1 (poly (ADP­‑ribose) polymerase­‑1), fator intra­
‑celular envolvido na ativação pró­‑inflamatória após ex‑
posição alergénica, estão em estudo. A imunoterapia
com alergénios está bem estabelecida para a alergia
respiratória, baixando o nível de ECP nasal de base e após
provocação específica. O padrão de ECP nasal antes e
depois de provocação pode sugerir o resultado eficaz
das vacinas. Na alergia alimentar tem sido utilizada inclu‑
sive para aeroalergénios no sentido de diminuir a infla‑
mação geral ou as sensibilidades cruzadas, todavia com
alguns casos de indução de esofagite eosinofílica após
dessensibilização alimentar por via oral ou parentérica
para inalantes. A imunologia molecular levará com cer‑
teza a melhor compreensão da patologia a eosinófilos,
sua terapêutica e mais precisa aplicação da imunoterapia
e imunomoduladores.
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Int Rev Allergol Clin Immunol 2005; 11: 10­‑18.
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of eosinophilic esophagitis. Expert Rev Clin Immunol 2010; 6: 10.1586.
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ARTIGO ORIGINAL
Eficácia e tolerância de Imunoterapia
sublingual com Pru p 3 em doentes com
alergia grave ao pêssego – evolução clínica
e imunológica ao longo de 12 meses
Efficacy and tolerance of sublingual immunotherapy with Pru p 3
in patients with peach severe allergy – clinical and immunological
follow-up during 12 months
Data de recepção / Received in: 17/10/2014
Data de aceitação / Accepted for publication in: 12/02/2015
Rev Port Imunoalergologia 2015; 23 (1): 11-19
Ana Célia Costa1, Alcinda Melo2 , Fátima Duarte1, Manuel Pereira­‑ Barbosa1, M. Conceição Pereira Santos2
1 Serviço
de Imunoalergologia, Hospital de Santa Maria, CHLN, Lisboa
de Imunologia Clínica, Instituto de Medicina Molecular, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Lisboa.
2 Unidade
Prémio SPAIC­‑ MSD 2013 – Comunicação Oral (2.º prémio)
RESUMO
Introdução:A alergia ao pêssego é prevalente, persistente e potencialmente grave, sendo as proteínas de transferên‑
cia lipídica (LTPs) – Pru p 3 e as profilinas – Pru p 4, os principais alergénios envolvidos.A presença oculta de Pru p 3 em
produtos alimentares pode desencadear reacções acidentais graves, incluindo anafilaxia e os doentes podem reagir a
outros alimentos que contêm LTPs (síndrome LTP). Este tipo de alergia pode ser considerado um alvo importante para
imunoterapia (IT) a alergénios. Objectivo: Demonstrar a eficácia e segurança da IT sublingual (SLIT) com Pru p 3 (SLIT­
‑Pru p 3) em doentes com reacções sistémicas (RS) associadas à ingestão de pêssego, através da avaliação de parâmetros
clínicos e imunológicos, ao longo de 12 meses. Material e métodos: Oito doentes (7F,1M; média de idades­‑25,6;19­‑41
anos) com história de alergia ao pêssego, confirmada por Prova de Provocação Oral (excepto se anafilaxia e evidência
de sensibilização) submetidos a SLIT­‑Pru p 3 (Alk­‑Abelló) durante 1 ano. Todos os doentes tiveram RS (75% anafilaxia)
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Ana Célia Costa, Alcinda Melo, Fátima Duarte, Manuel Pereira­‑ Barbosa, M. Conceição Pereira Santos
associadas à ingestão de pêssego (62,5% referiam sintomas com outros alimentos com LTP). Realizaram testes cutâneos
por picada (TCP) com bateria de aeroalergénios, extrato de pêssego pele e polpa, outros alimentos de acordo com os
sintomas, Pru p 3 e Pho d 2 (para excluir sensibilização a profilina). A SLIT­‑Pru p 3 tem uma fase de indução (4 dias em
Hospital de Dia de Imunoalergologia), seguida da fase de manutenção em ambulatório (3anos). Foram realizados TCP e
quantificadas IgE e IgG4 específicas (sIgE e sIgG4) para pêssego e Pru p 3 antes (T0), 1 (T1), 6 (T6) e 12 meses (T12) após
início de SLIT. Realizou­‑se Teste de Activação de Basófilos (TAB), com extracto de Pru p 3 em 3 concentrações (0,05, 0,5
e 5ug/mL). Resultados: Diminuição significativa do diâmetro médio da pápula, de T0­‑T12, no TCP com pêssego pele e
polpa (p=0,0039) e Pru p 3 (p=0,0078). Quantificação de sIgE para pêssego e Pru p 3: diminuição significativa de T0­‑T12
(p=0,0122 e p<0,001 respectivamente); sIgG4: aumento significativo de T0­‑T12 (p<0,001) para os mesmos alergénios;
TAB: diminuição significativa entre os diferentes tempos e nas 3 concentrações. Durante os 12 meses de SLIT, verificaram­
‑se apenas reacções locais (prurido) durante a fase de indução em 50% dos doentes, de resolução espontânea. Conclusões: Nesta avaliação inicial, a SLIT­‑Pru p 3 parece ser uma opção terapêutica promissora e segura para os doentes
com alergia grave ao pêssego.
Palavras­‑chave: alergia ao pêssego, imunoterapia sublingual, Pru p 3, síndrome de LTP
ABSTRACT
Background: Peach allergy is prevalent, persistent and potentially severe, involving LTPs (Pru p 3) and profilins (Pru p 4) as
main allergens. The hidden presence of LTPs in foodstuffs can trigger severe reactions, including anaphylaxis, being considered an
important target for immunotherapy (IT). Aims: Evaluation of clinical and immunological parameters, during 12 months, to dem‑
onstrate the efficacy and safety of SLIT with Pru p 3 (SLIT­‑ Pru p 3) in patients with systemic reactions (SR) associated with peach
ingestion. Material and Methods: 8 patients (7F,1M; mean age­‑25.6; 19­‑41 years) with a history of peach allergy, confirmed
by Oral Food Challenge (unless evidence of anaphylaxis and peach sensitization) undergoing SLIT­‑Pru p 3 during 1 year, were
evaluated. 100% of patients had SR (75% anaphylaxis) associated with peach ingestion (62.5% reported symptoms with other
foods containing LTPs). All patients underwent skin prick tests (SPT) to aeroallergens), to peach extract (peel and pulp), to other
foods according to symptoms, and to Pru p 3 and Pho d 2 (to excluded profilin sensitization). SLIT­‑ Pru p 3 had an induction phase
(4 days in Immunoallergology Department), followed by outpatient maintenance phase (3 years). In all patients were performed
SPT and quantified specific IgE and IgG4 (sIgE, sIgG4) to peach and Pru p 3 before (T0), 1 (T1), 6 (T6) and 12 months (T12) after
SLIT initiation. Basophil Activation Test (BAT) was performed with Pru p 3 extract in three concentrations 0.05, 0.5, 5ug/ml at the
same time points. Results: There was a significant decrease of the mean wheal diameter of SPT in T0­‑T12, with peel and pulp
peach (p=0.0039) and Pru p 3 (p=0.0078). Quantification of sIgE to peach and Pru p 3: significant decrease of T0­‑T12 (p=0.0122
and p<0.001, respectively); sIgG4: significant increase of T0­‑T12 (p<0.001) for the same allergens; BAT: significant decrease between
all time points and concentrations. Local reactions (itching) occurred only during the induction phase in 50% of patients with spon‑
taneous resolution. No other reactions occurred along 12 months. Conclusions: These data sugest that SLIT with Pru p 3 seems
to be a promising and safe therapy for patients with severe peach allergy.
Keywords: peach allergy, sublingual immunotherapy, Pru p 3, LTP syndrome,
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Eficácia e tolerância de Imunoterapia sublingual com Pru p 3 em doentes com alergia grave ao pêssego
– evolução clínica e imunológica ao longo de 12 meses / ARTIGO ORIGINAL
INTRODUÇÃO
A
alergia a alimentos de origem vegetal é o tipo de
alergia alimentar mais comum em adolescentes e
adultos1,2. Na região do Mediterrâneo, os frutos
frescos (rosáceas e kiwi) e os frutos secos (avelã) são os ali‑
mentos mais frequentemente envolvidos em reações alérgi‑
cas alimentares, sendo a sua gravidade variável, mas poten‑
cialmente fatal1,2.A alergia a estes frutos é causada sobretudo
por sensibilização a panalergénios como as proteínas trans‑
portadoras de lipídos (LTPs) ou as profilinas, podendo os
doentes apresentar monosensibilização ou co­‑sensibilização
a estes alergénios2­‑5. As LTPs são panalergénos, ubiquitárias
em diversas espécies vegetais, clinicamente relevantes na aler‑
gia a frutos e vegetais, tendo também sido descritas em
pólenes2­‑4. As LTPs partilham características estruturais, o
que aumenta significativamente a probabilidade de reativida‑
de cruzada clinicamente relevante. Por outro lado, as suas
características bioquímicas diminuem a possível degradação
térmica ou digestiva, aumentando assim a probabilidade de
absorção sistémica e reacções alérgicas graves2­‑5.
Deste modo, a alergia alimentar múltipla a frutos e/ou
vegetais pode ser causada por sensibilização a um mesmo
panalergénio como a LTP, sendo designada por síndrome
de LTP2 . Dos frutos da família das rosáceas, o pêssego é
responsável pela maioria das reacções alérgicas, sendo a
causa mais comum de alergia alimentar a frutos em Por‑
tugal, Espanha e Itália, principalmente devido à sensibi‑
lização primária a LTP do pêssego (Pru p 3)3­‑5.
A alergia ao pêssego é uma alergia alimentar predomi‑
nante, persistente ao longo da vida e potencialmente grave,
em que a evicção nem sempre é fácil, uma vez que a LTP (Pru
p 3) está presente numa grande variedade de alimentos pro‑
cessados, podendo levar à ocorrência de reações acidentais
graves. A maioria destes doentes, para além do pêssego, são
também alérgicos a outros frutos frescos, secos e/ou vegetais.
Dada a sua gravidade, persistência e dificuldade na ma‑
nutenção da dieta de exclusão, com impacto económico,
familiar e social, este tipo de alergia tem sido considerada
um alvo importante para imunoterapia (IT) a alergénios6­‑8.
Os autores pretendem demonstrar a eficácia e segu‑
rança da imunoterapia sublingual (SLIT) com pêssego (Pru
p 3) em doentes com reações sistémicas associadas à
ingestão de pêssego, através da avaliação de parâmetros
clínicos e imunológicos ao longo de 12 meses.
MATERIAL E MÉTODOS
População
Foram incluídos 8 doentes (7 do sexo feminino e 1
do sexo masculino, com uma média de idades de 25,6
anos; idades compreendidas entre 19 e 41 anos) com
história de dois ou mais episódios sugestivos e repro‑
dutíveis de reações adversas imediatas após a ingestão
de pêssego.
Avaliação clínica e laboratorial
A avaliação clínica incluiu um questionário padroniza‑
do (idade, sexo, tipo de reação com pêssego; alergia a
outros alimentos ou látex; antecedentes pessoais e famil‑
iares) e uma história clínica completa para caracterização
das reações relatadas, induzidas por pêssego (síndrome
de alergia oral, urticária generalizada e/ou angioedema,
queixas respiratórias e gastrointestinais e anafilaxia).
Todos os doentes foram submetidos a testes cutâneos
por picada (TCP) com extrato comercial (Bial­‑Aristegui®,
Bilbao, Espanha) de polpa e pele de pêssego, polpa e pele
de maçã, pera, ameixa, cereja, alperce, damasco, morango,
amêndoa, kiwi, banana, abacate, manga, laranja, amendoim,
avelã, nozes, castanha, pinhão, aipo, melão, ervilha, cenou‑
ra, ananás, tomate, soja, látex, ácaros do pó doméstico
(Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae,
Euroglyphus maynei, Blomia tropicalis), ácaros de armazena‑
mento (Lepidoglyphus destructor), Alternaria alternata, Asper‑
gillus fumigatus e mistura de pólenes de gramíneas, Phleum
pratense, Parietaria judaica, Artemisia vulgaris, Olea europea,
Plantago lanceolata, Betula verrucosa, Platanus acerifolia e
Chenopodium album, LTP de pêssego (Pru p 3) e profilina de
palmeira (Pho d 2). Foram, também, realizados TCP com
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Ana Célia Costa, Alcinda Melo, Fátima Duarte, Manuel Pereira­‑ Barbosa, M. Conceição Pereira Santos
extrato (Alk­‑Abelló, Madrid, Espanha) de pêssego (pele e
polpa) e de vacina SLIT­‑ Pru p 3 na concentração de 50 µg/
ml antes do início (T0) e ao fim de 1 mês (T1), 6 meses
(T6) e 12 meses (T12) de vacina.
Todos os 8 doentes foram submetidos a prova de
provocação oral em dupla­‑ocultação, contra­‑placebo
(PPODOCP) com polpa de pêssego, antes do início do
estudo (T0), excepto se história de anafilaxia, e após 12
meses de SLIT­‑ Pru p 3 (T12), no Hospital de Dia de Imu‑
noalergologia, fora da estação polínica e de acordo com
as recomendações da EAACI9.
Foi colhida uma amostra de sangue periférico a todos
os doentes, em T0, T1, T6 e T12, para doseamento sérico
de anticorpos IgE e IgG4 específicos para pêssego e Pru
p 3 e teste de ativação dos basófilos (TAB).
Na avaliação inicial destes doentes foram determinadas
as concentrações séricas dos anticorpos específicos IgE para
pêssego, rPru p1, rPru p3, rPru p4, e níveis séricos de IgE e
IgG4 específicos para pêssego e Pru p 3 em T0, T1, T6 e T12
por ImmunoCAP 100™ (Thermofisher, Uppsala, Suécia) de
acordo com as instruções do fabricante. O teste foi consid‑
erado positivo para valores superiores a 0,10 kUA/L
Em todos os doentes realizou­‑se teste da ativação de
basófilos com avaliação da expressão de CD63, quantifi‑
cada por citometria de fluxo – Flow2 CAST® (Bühlmann,
Suíça), de acordo com as instruções do fabricante. 50µl
de sangue total heparinizado foi incubado com IL­‑3 e ex‑
trato estandardizado de alergénio – Pru p 3 do pêssego
em 3 concentrações: 0,05, 0,5 e 5µg/ml, em T0, T1, T6 e
T12. A aquisição foi realizada num citómetro FACSCalibur
(BD ­‑Biosciences, São José, EUA), nas duas horas após
finalização do procedimento técnico, sendo os resultados
considerados positivos com uma percentagem de acti‑
vação superior a 5% e índice de estimulação igual ou su‑
perior a dois.
Protocolo da Imunoterapia (SLIT – Pru p 3)
A vacina foi administrada por via sublingual (via sub‑
lingual 2 minutos – cospir) e inclui 4 concentrações 0,05,
0,5, 5 e 50 µg/ ml de Pru p 3 (Bioportugal®, ALK­‑Abelló,
S.A Madrid, Espanha). A reconstituição do extracto da
SLIT com Pru p 3 foi realizada em concentrações suces‑
sivas a partir de uma concentração inicial de 50µg/ml, de
acordo com as instruções do fabricante.
O protocolo de dessensibilização da imunoterapia sub‑
lingual com extrato de pêssego (Pru p 3) é constituído por:
– Fase de indução ou fase rápida, durante 4 dias, em
Hospital de Dia de Imunoalergologia, com doses
crescentes (Tabela 1);
– Fase manutenção, a partir do 5.º dia durante 3 anos,
em ambulatório, 5 gotas/dia do frasco 4 (10 µg/dia,
7x/semana).
Tabela 1. Descrição da fase de indução do protocolo de des‑
sensibilização com SLIT – Pru p 3
Dia
Frasco
Gotas
Frasco 1
(0,05 μg/ml
Etiqueta cinzenta:
1/1000)
1
10
Frasco 2
(0,5 μg/ml
Etiqueta verde: 1/100)
1
10
2.ª Dia
(Administração com
15 m de intervalo)
Frasco 3
(5 μg/ml
Etiqueta amarela: 1/10)
1
10
3.ª Dia
(Administração com
15 m de intervalo)
Frasco 4
Não diluído
(50 μg/ml
Etiqueta vermelha)
1
2
5
10
4.ª Dia
(Dose única)
Frasco 5
Não diluído
(50 μg/ml
Etiqueta vermelha)
20
1.ª Dia
(Administração com
15 m de intervalo)
Foram entregues aos doentes diários clínicos, para
registo de qualquer evento adverso. Durante a fase de
manutenção, os doentes foram observados mensalmente
no Serviço de Imunoalergologia, onde devolviam os diári‑
os clínicos e os frascos vazios da SLIT, para monotor‑
ização da segurança e adesão à imunoterapia.
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Eficácia e tolerância de Imunoterapia sublingual com Pru p 3 em doentes com alergia grave ao pêssego
– evolução clínica e imunológica ao longo de 12 meses / ARTIGO ORIGINAL
Análise estatística
Foi utilizado o software GraphPad Prism versão 5.00
(Graphpad Software Inc., SanDiego, EUA). Na com‑
paração entre dois grupos foi usado o teste t de Student
e considerados como significativos valores de p<0,05.
O estudo foi realizado com a aprovação da Comissão
de Ética hospitalar e o consentimento informado dos
doentes.
RESULTADOS
População de estudo
Aquando da análise descrita, oito doentes, tinham
completado pelo menos 12 meses de imunoterapia com
SLIT­‑ Pru p 3. Seis (62,5%) doentes apresentavam sintomas
com outros alimentos relacionados com síndrome de LTP,
nomeadamente frutos secos, sementes e kiwi. Ausência
de história de alergia a alimentos de outros grupos.
TCP para extrato de pêssego pele e polpa e de Pru p 3
(Figura 1)
Na população estudada, o diâmetro médio da pápula
no TCP diminuiu significativamente (p=0,0039) de uma
média de 8±2 mm (VM±DP) com pele e 5±1 mm com
polpa de pêssego em T0, para 4±2 mm e 0,6±1mm, res‑
petivamente ao fim de 12 meses de SLIT­‑ Pru p 3. Nos TCP
com Pru p 3 observou­‑se, igualmente, uma diminuição
significativa (p=0,0078) do diâmetro médio das pápulas
duma média de 11±5 mm em T0 para 7± 2 mm em T12.
Quantificação de IgE e IgG4 específica para extrato
de pêssego e Pru p 3 (Figura 2 e Figura 3)
Na população estudada, ao fim de 12 meses de SLIT­
‑Pru p 3, verificou­‑se uma diminuição significativa de IgE
específica para pêssego (p=0,0122) e Pru p 3 (p<0,001),
e um aumento significativo de IgG4 específica para pêsse‑
go (p<0,001) e Pru p 3 (p<0.001) quando comparadas
com o valor basal.
Teste de activação dos basófilos (Figura 4)
Ao longo dos 12 meses de imunoterapia com SLIT­‑ Pru
p 3, observou­‑se uma diminuição significativa da ex‑
pressão de CD63 em basófilos activados, nas 3 concen‑
trações de Pru p 3 (0,05, 0,5 e 5 µg/ml) e entre os difer‑
entes tempos. Esta diminuição foi significativa desde o
primeiro mês de imunoterapia, com maior impacto na
concentração de 5 µg/ml de Pru p 3 (p<0,001).
Segurança
Durante os 12 meses de SLIT­‑Pru p 3, todos os doentes
mostraram uma boa adesão à terapêutica, cumprindo in‑
Figura 1. Comparação da reatividade cutânea com extratos de pêssego (pele e polpa) e Pru p 3 antes (T0) e ao fim de 12 meses
(T12) de SLIT – Pru p 3
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Ana Célia Costa, Alcinda Melo, Fátima Duarte, Manuel Pereira­‑ Barbosa, M. Conceição Pereira Santos
Figura 2. Comparação do valor de IgE específica (KU/L) para pêssego e Pru p 3 antes (T0),
ao fim de 1 (T1), 6 (T6) e 12 (T12) meses de SLIT – Pru p 3
Figura 3. Evolução do doseamento de IgG4 específica (KU/L) para pêssego e Pru p 3 antes
(T0), ao fim de 1 (T1), 6 (T6) e12 (T12) meses de SLIT – Pru p 3
Figura 4. Evolução da expressão de CD63 nos basófilos ativados por Pru p 3 em 3 concentrações antes (T0), ao fim de 1 (T1), 6
(T6) e12 (T12) meses de SLIT – Pru p 3
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Eficácia e tolerância de Imunoterapia sublingual com Pru p 3 em doentes com alergia grave ao pêssego
– evolução clínica e imunológica ao longo de 12 meses / ARTIGO ORIGINAL
tegralmente o protocolo definido. Em 50% dos doentes e
durante a fase de indução, não ocorreram reações sistémi‑
cas, tendo­‑se registado apenas reacções locais ligeiras
(prurido orofaríngeo), de resolução espontânea, sem ne‑
cessidade de medicação.
DISCUSSÃO
Nos últimos anos, a alergia aos frutos frescos tem sido
alvo de investigação crescente dada a sua elevada prevalên‑
cia, potencial gravidade e persistência1. A presença oculta
de Pru p 3 em produtos alimentares manufacturados pode
desencadear reacções acidentais graves, incluindo anafilax‑
ia2­‑5. Neste contexto, a alergia ao pêssego tem sido consid‑
erada como um alvo na procura de um tratamento eficaz6­‑8.
Este é o primeiro estudo de investigação clínica sobre
imunoterapia para alergia ao pêssego, numa população de
8 doentes adultos, publicado em Portugal. Neste estudo,
os autores pretenderam avaliar se a dose e o esquema
utilizados na imunoterapia com Pru p 3 administrada por
via sublingual teria eficácia, sem comprometer a segurança
do tratamento. Foi estudada uma população de doentes
portugueses com reações sistémicas, incluindo anafilaxia
em 62,5% dos casos, de alergia ao pêssego. Verificou­‑se
uma diminuição significativa da reatividade cutânea com os
3 extratos – pele e polpa de pêssego e Pru p 3; aumento
significativo de IgG4; diminuição do limiar de ativação dos
basófilos circulantes, traduzido pela diminuição significati‑
va da expressão de CD63. Paralelamente, observaram­‑se
apenas reações locais ligeiras de prurido orofaríngeo, em
50% dos doentes e exclusivamente na fase de indução.
A Imunoterapia a alergénios ou vacina anti­‑alérgica é
o único tratamento capaz de atuar sobre a causa e não
apenas sobre os sintomas da alergia, modelando a res‑
posta imunitária com capacidade de alterar a história
natural da doença alérgica10,11. Está já bem demonstrado
que suprime a inflamação alérgica mediada por células
Th2 com aumento da produção de IgG específica do an‑
tigénio, provavelmente por indução de células T regu‑
ladoras, desvio imune,Th2 para Th1, e / ou apoptose de
células efetoras de memória Th2 10,11.
Para além dos mecanismos celulares referidos, a eficá‑
cia da SLIT resulta, primordialmente, da interação do
alérgeno com as células de Langerhans na mucosa oral,
cruciais na indução de tolerância aos antígenos, levando
à diminuição da resposta alérgica12­‑13.
Os benefícios a longo prazo da SLIT, em doses ótimas,
estão já bem demonstrados. Mesmo após descontinu‑
ação, durante 1 e 2 anos, foi evidente a indução de re‑
missão da doença, incluindo modificação do seu perfil,
aspetos consistentes com a indução de tolerância espe‑
cífica ao alergénio12,13.
Além disso, os dados obtidos a partir de biópsias in‑
dicam claramente que a fisiopatologia da mucosa bucal
desempenha um papel fundamental na indução de tol‑
erância ao alérgeno administrado por via sublingual, em
indivíduos, tratados com SLIT em altas doses 12,13.
Os primeiros relatos publicados de SLIT para alergia
alimentar surgiram há mais de uma década atrás, em 2003,
quando um caso de sucesso de SLIT para alergia a kiwi foi
descrito numa doente com uma história de múltiplas reações
anafiláticas, mantendo­‑se a eficácia da dessensibilização mes‑
mo após suspensão da SLIT14,15. Seguiram­‑se diversos pro‑
tocolos sublinguais ou orais­‑sublinguais não estandardizados
na alergia ao leite, ovo e amendoim e um estudo duplo­‑cego
controlado com placebo de SLIT com avelã16­‑19.
Aquando da apresentação deste estudo, existiam na
literatura apenas 3 artigos publicados (duas séries do
mesmo grupo de trabalho espanhol e 1 caso clínico por‑
tuguês) sobre a SLIT com extrato de pêssego, usando Pru
p 3 nativo. Nestes estudos, de curta duração (máximo
de 6 meses nas duas séries de doentes) ou limitado a um
doente (no caso português com 12 meses de avaliação),
os autores demonstraram eficácia clínica de acordo com
a avaliação de parâmetros imunológicos, referindo au‑
mento da tolerância à ingestão de pêssego 6­‑ 8.
Em Portugal, existe apenas um caso reportado, em
2010, por Pereira C et al6 que descreve um caso clinico
de uma doente de 40 anos que, desde os 36 anos, tinha
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Ana Célia Costa, Alcinda Melo, Fátima Duarte, Manuel Pereira­‑ Barbosa, M. Conceição Pereira Santos
reações sistémicas com múltiplos frutos/vegetais, no‑
meadamente frutos frescos da família das rosáceas, frutos
secos, legumes, cereais e especiarias. Foi submetida a uma
SLIT (BialAristegui®) com extrato nativo de Pru p 3 (40µg/
ml), cujo protocolo incluía uma fase rápida ao longo de 1
dia, iniciada por 1 gota até 5 gotas e uma fase de ma‑
nutenção que consistia em 5 gotas/dia, 5 dias/semana
(dose cumulativa 200µg de Pru p 3 por mês). Os resultados
descritos referem­‑se a um período de 12 meses, sendo
que 4 meses após o inicio do tratamento foi observada
uma diminuição da reactividade cutânea, sem alterações
relevantes nos valores séricos de IgE, IgG, IgG1 and IgG4
específicas para Pru p 3, e PPODOCP com pêssego mas‑
carado negativa. Nesta fase a doente já não tinha grandes
restrições alimentares, com exceção de nozes e pimenta.
Em 2009 e 2010, foram publicados, dois estudos, ran‑
domizados, duplo­‑cego, controlados por placebo com
SLIT de pêssego (Pru p 3) realizados conjuntamente em
dois Centros de Alergologia em Espanha7,8. Avaliaram os
pârametros de segurança e eficácia clínica, através de
realização de PPO em dupla­‑ocultação controlada por
placebo, TCP, e doseamento de IgE e IgG4. Em com‑
paração com o grupo placebo, os doentes alérgicos ao
pêssego submetidos a tratamento activo com SLIT­‑ Pru p
3 durante 6 meses, toleraram uma quantidade de pêsse‑
go tripla da inicial, apenas com reções locais. Paralela‑
mente, os autores verificaram uma diminuição da reac‑
tividade cutânea para pêssego e aumento significativo de
sIgG4 mas sem alterações significativas da sIgE, incluindo
para outros alergénos purificados (rMal d 1, rMal d 4 e
nArt v 3) e sem aparecimento de novas sensibilizações.
O nosso estudo reporta um período superior ao de‑
scrito, 12 meses, em que foi possível documentar em
paralelo, uma elevada segurança da vacina, e alterações
imunológicas sustentadas que podem, eventualmente,
antever uma eficácia a longo­‑prazo, mesmo após a des‑
continuação da imunoterapia. Ao fim de 12 meses de
imunoterapia, observámos alterações imunológicas idên‑
ticas às descritas na literatura, nomeadamente diminuição
significativa da reatividade cutânea, aumento significativo
dos anticorpos específicos protectores da resposta alér‑
gica – IgG4 e diminuição significativa da resposta IgE es‑
pecífica, não só para Pru p 3 mas também para pêssego.
Na literatura até 2013, não existiam publicações refer‑
entes à avaliação de activação de basófilos na SLIT com
pêssego. No nosso estudo, observámos uma diminuição
significativa da percentagem de basófilos ativados, quanti‑
ficada pela expressão de CD63 após estimulação com Pru
p 3 nas 3 concentrações utilizadas, logo a partir do primei‑
ro mês de tratamento, sugerindo uma elevada sensibilidade
deste método na avaliação da eficácia da SLIT com Pru p 3.
Por outro lado, observámos apenas reacções locais
ligeiras de resolução espontânea em 50% dos doentes,
percentagem inferior à dos estudos publicados (98,8%),
não ocorrendo nenhuma reação sistémica, incluindo nos
doentes com história de anafilaxia.
CONCLUSÕES
Nesta avaliação inicial, a SLIT com Pru p 3 parece ser
uma opção terapêutica promissora, segura, capaz de
modificar a reatividade clínica, tendo sido bem tolerada
em doentes com alergia grave ao pêssego.
Declaração de conflitos de interesse: Nenhum.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos à Bioportugal® e à Thermo Fisher Scien‑
tific® a ajuda financeira para a concretização deste trabalho.
Contacto
Ana Célia Costa
Serviço de Imunoalergologia
Centro hospitalar Lisboa Norte
Hospital de Santa Maria
Av. Professor Egas Moniz
1649­‑ 035 Lisboa
E­‑mail: [email protected]
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Eficácia e tolerância de Imunoterapia sublingual com Pru p 3 em doentes com alergia grave ao pêssego
– evolução clínica e imunológica ao longo de 12 meses / ARTIGO ORIGINAL
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CASO CLÍNICO
Um caso peculiar de anafilaxia a maçã
e feijão­‑verde
A peculiar case of anaphylaxis to apple and grean­‑beans
Data de recepção / Received in: 28/08/2014
Data de aceitação / Accepted for publication in: 06/12/2014
Rev Port Imunoalergologia 2015; 23 (1): 21-27
Raquel Gomes1, Jorge Viana1, Isabel Carrapatoso1, Carlos Loureiro1, Bartolomé Borja2 , Ana Todo­‑ Bom1
1 Serviço
de Imunoalergologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal
Bilbao, Espanha
2 Bial­‑ Aristegui,
RESUMO
Introdução: Na alergia alimentar é frequente a reatividade cruzada entre aeroalergénios e alergénios alimentares,
tendo como exemplo a síndrome bétula­‑maçã. No entanto, a alergia a Rosaceas (maçã) por sensibilização a Bet v 1 é
caracterizada mais frequentemente por manifestações clínicas ligeiras (síndrome de alergia oral), sendo um fenótipo
típico do norte da Europa. Descrição do caso: Doente do sexo masculino, 54 anos, residente em Portugal, com
antecedentes de rinite e três reações anafiláticas após ingestão de maçã e feijão­‑verde. Do estudo alergológico
salientam­‑se testes cutâneos e/ou IgE específica positivos para pólen de Betula sp., maçã e feijão­‑verde associados a
um perfil de sensibilização a Bet v 1 e Gly m 4. Discussão/Conclusão: A análise inicial, atendendo ao quadro clínico,
sugere alergia a Rosaceas por sensibilização a LTP, que não se confirma, identificando­‑se antes sensibilização a Bet v
1 e cuja gravidade parece estar associada à cosensibilização a Gly m 4.
Palavras­‑chave: anafilaxia, Bet v 1, bétula, Gly m 4, maçã, feijão­‑verde
ABSTRACT
Introduction: Cross­‑reactivity between aeroallergens and food is frequent in food allergy, taking as an example the birch­
‑apple syndrome. However, allergy to Rosaceae (apple) due to sensitization to Bet v 1 is characterized by mild clinical manifes‑
tations (oral allergy syndrome), a typical phenotype of northern Europe. Case description: Male patient, 54 years, resident
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Raquel Gomes, Jorge Viana, Isabel Carrapatoso, Carlos Loureiro, Bartolomé Borja, Ana Todo­‑ Bom
in Portugal, with history of rhinitis and three anaphylactic reactions after ingestion of apple and green­‑beans. The allergologic
study showed positive skin prick tests and/or specific IgE to birch, apple and green beans, associated with a profile of sensitiza‑
tion to Bet v 1 and Gly m 4. Discussion/Conclusion: The initial clinical analysis seems to suggest allergy to Rosaceae by LTP
sensitization. However, sensitization to birch and to Bet v 1 protein was confirmed and severity seems to be associated with the
presence of sensitization to Gly m 4.
Keywords: anaphylaxis, apple, Bet v 1, birch, Gly m 4, green beans.
INTRODUÇÃO
A
alergia alimentar é definida como uma respos‑
ta adversa resultante de uma reação imuno‑
lógica específica, que ocorre de forma repro‑
dutível, na exposição a um determinado alimento e
estima­‑ se que atinja 2 a 10% da população mundial.
Entre as reações imunológicas observadas na alergia
alimentar as mais frequentemente descritas são as
imediatas, mediadas por IgE, após ingestão, inalação
ou contato com proteínas alimentares1. As manifesta‑
ções de alergia alimentar podem variar de ligeiras a
graves, desde uma manifestação exclusivamente cutâ‑
nea ou gastrointestinal ligeira até formas associadas a
asma ou até mesmo choque anafilático, com risco de
vida. A gravidade das reações depende de vários fac‑
tores, por exemplo a quantidade de alimento ingerido,
concentração do alergénio no alimento causal, co­
‑ingestão de outros alimentos, bebidas alcoólicas, tipo
de processamento e fatores dependentes do doente
como a idade, estados de hiperabsorção intestinal (hi‑
pertiroidismo, jejum prolongado, exercício físico),
doenças concomitantes (asma) e o grau de educação
do doente para a doença (negação, desconhecimento
do plano de ação)1.
Na alergia alimentar a reatividade cruzada é frequen‑
te e ocorre quando um alergénio apresenta homologia
com outra proteína alimentar que se encontra num
alimento diferente ou até mesmo num aeroalergénio.
Os pacientes com clínica e sensibilização primária a
pólenes frequentemente exibem reações adversas após
a ingestão de uma ampla variedade de alimentos. Des‑
te modo a alergia alimentar pode ainda ser classificada
em reações de classe 1 e classe 2, sendo esta última
caracterizada por reatividade cruzada entre aeroaler‑
génios e alergénios alimentares, de que são exemplo as
várias síndromes pólen­‑fruto (SPF)2 . Os alergénios ali‑
mentares envolvidos nas reações de classe 2 são, na
sua maioria, termolábeis e sensíveis à digestão enzimá‑
tica gástrica sendo a estabilidade durante o processo
de digestão um factor de risco para reações mais graves.
Outros fatores que influenciam a existência de reação
compreendem fatores geográficos e culturais como o
tipo de alimentação e a prevalência de determinado
pólen numa região, condicionando diferentes padrões
clínicos na SPF2 .
A manifestação clínica mais frequente na SPF é a sín‑
drome de alergia oral (SAO), caracterizada por manifes‑
tações clínicas restritas à cavidade oral como prurido,
rouquidão, edema labial ou da língua, faringite e edema
laríngeo, habitualmente sem obstrução. No entanto, po‑
dem também ocorrer reações sistémicas graves, como
edema obstrutivo da laringe, urticária, asma ou mesmo
choque anafilático3.
Algumas das estruturas proteicas principais respon‑
sáveis pelo desenvolvimento da SPF são as profilinas,
as proteínas de transferência de lipídios (LTPs) e as
proteínas homólogas da Bet v 1. As profilinas são con‑
sideradas panalergenios, presentes em todas as células
eucariotas exibindo extensa reatividade cruzada imu‑
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UM CASO PECULIAR DE ANAFILAXIA A MAÇÃ E FEIJÃO­‑VERDE / CASO CLÍNICO
nológica entre alergénios inalantes e alimentares3. São
termolábeis e altamente susceptíveis à digestão pela
pepsina mas não à saliva humana sendo esta a razão
para a sua principal manifestação clínica ser a SAO.
Profilinas alergénicas estão descritas em vários pólenes,
frutos, produtos hortícolas e no látex 3­‑ 4 . A relevância
clínica da sensibilização a profilinas alimentares é ainda
discutível embora já inequivocamente demonstrada na
alergia ao melão, tomate e banana, nos países medi‑
terrâneos, e uma vez excluída sensibilização ao látex e
LTPs 5 . As LTPs são consideradas um panalergénio e
encontram­‑ se em pólenes, em fontes alimentares ve‑
getais e também no látex. Com um peso molecular que
varia de 7kDa a 9kDa, pertencem ao grupo das pro‑
teínas do tipo PR­‑14 e estão preferencialmente locali‑
zadas na pele dos alimentos. A sensibilização a estas
proteínas é especialmente marcada na área mediter‑
rânica, sendo consideradas alergénios major na alergia
a Rosaceas. São proteínas termoestáveis e com eleva‑
da resistência à digestão pela pepsina3­‑ 4. Por esta razão,
as manifestações clínicas são habitualmente mais graves.
A Bet v 1, é uma proteína do grupo das proteínas PR­
‑10, e o alergénio major do pólen de Betula sp 6 . Carac‑
teristicamente a sensibilização primária no SPF, no caso
de pólen de Betula sp., ocorre por via inalada particu‑
larmente nas áreas de maior frequência deste pólen
como no Centro e Norte da Europa, sendo uma das
causas mais comuns de asma e rinoconjuntivite 6, 7. Com
um peso molecular entre 17 a 18 kDa os homólogos
da Bet v 1 são termolábeis e susceptíveis à digestão
pela pepsina 8 . Estão descritas em inúmeros alimentos
como na avelã, amendoim, kiwi, aipo, cenoura e frutas
da família das Rosaceas (maçã, pêssego, cereja, pêra)6 .
A SPF por reatividade cruzada a Bet v1 é clinicamente
caraterizada por uma SAO. No entanto, reações mais
raras como urticária, asma e mesmo choque anafiláti‑
co podem ocorrer. A proteína homóloga Bet v1 da soja
(Gly m 4) está associada com reações graves no con‑
sumo de soja e é considerada um marcador de gravi‑
dade na alergia alimentar7.
APRESENTAÇÃO DE CASO CLINICO
Doente do sexo masculino de 54 anos, caucasiano,
residente em Leiria e construtor civil, enviado à consulta
de Imunoalergologia por provável reação anafilática a
maçã e feijão verde. A primeira reacção decorre alguns
minutos após ingestão de maçã crua, com casca, carac‑
terizada por edema peri­‑ocular, urticária, dispneia com
sibilância audível e opressão torácica que resolveu espon‑
taneamente. Este quadro repetiu­‑se posteriormente duas
vezes com nova ingestão de maçã (crua, com casca), o
último com necessidade de recorrer ao serviço de ur‑
gência, sendo medicado para ambulatório com levoceti‑
rizina e indicação de evicção de maçã. Este quadro repete­
‑se, meses após os anteriores, com a ingestão de sopa de
feijão­‑verde. Na colheita detalhada da história foram
descritos episódios de angioedema palpebral com con‑
sumo de pêra (crua, com casca), cereja e amêndoa, que
o doente sempre desvalorizou. O doente nega reacção
com outras leguminosas, pelo que mantém consumo, e
nunca ingeriu soja ou derivados. Após interrogado, nega
contribuição de outros factores adjuvantes da reacção
tais como a prática de exercício físico imediatamente
antes ou após o consumo destes alimentos, intercorrên‑
cia infecciosas ou consumo de álcool. Trata­‑se de um
doente com antecedentes conhecidos de rinoconjuntivi‑
te, exclusivamente sintomática no período de abril a junho
com inicio pelos 30 anos de idade, hipertensão arterial e
dislipidémia encontrando­‑se medicado com indapamida,
sinvastatina e omeprazol; sem hábitos tabágicos, etílicos
ou toxicómanos. Na primeira consulta de Imunoalergo‑
logia é medicado com adrenalina sc (Anapen®), recomen‑
dada evicção de frutos Rosaceas e feijão­‑verde e é­‑lhe
cedido um plano de emergência.
Realizaram­‑se testes cutâneos prick com extratos
comerciais a aeroalergénios (bateria Ga2len9), alimentos
(frutos frescos e produtos hortículas) e alergénios mole‑
culares disponíveis (Pru p 3, Pru p 4); testes prick­‑to­‑prick
a maçã, pêra e feijão­‑verde; doseamentos de IgE total e
específicas (ImmunoCAP, Phadia)em conformidade com os
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Raquel Gomes, Jorge Viana, Isabel Carrapatoso, Carlos Loureiro, Bartolomé Borja, Ana Todo­‑ Bom
testes cutâneos e suspeita clínica; hemograma e estudo
bioquímico; pletismografia respiratória; immunoblotting
pelo método SDS­‑ PAGE com extratos de Betula sp., maçã
e feijão­‑verde e estudo por inibição com feijão verde
como fase sólida e como inibidores o pólen de bétula e
maçã.
Dos resultados salientam­‑se testes cutâneos e/ou IgE
específica positivos para pólen de Betula sp. e Quercus sp.,
maçã, outros frutos da família Rosaceae e feijão­‑verde.
Foram negativos os testes a produtos hortícolas e res‑
tantes leguminosas. Relativamente aos alergénios mole‑
culares, o doente apresentou um perfil de sensibilização
a PR­‑10 com Gly m 4 positivo (Quadro I). O estudo por
SDS­‑ PAGE Immunoblotting (Figura 1 – A) demonstrou
ligação da IgE a bandas de peso molecular de 17kDa nos
extratos de pólen de Betula sp, maçã e feijão­‑verde e o
estudo por inibição demonstrou inibição total da ligação
de IgE à banda de 17­‑kDa do feijão­‑verde (fase sólida)
quando se utilizaram pólen de Betula sp e maçã como
inibidores (Figura 1 – B). Observa­‑se ainda uma banda de
fixação de IgE no peso molecular de 30­‑ 45kDa que sur‑
gindo simultaneamente no soro do paciente e no soro
do controlo não se valorizou. Relativamente ao hemo‑
grama, estudo bioquímico geral e pletismografia respira‑
tória não se registaram alterações e o valor de IgE total
foi de 101UI/ml.
Quadro I. Resultados obtidos nos testes cutâneos e doseamento de IgE específica.
Testes cutâneos prick
(mm)
Prick­‑to­‑prick (mm)
IgE específica (kU/L)
Pólen de Betula verrucosa
9
–
6,31
Pólen de Alnus glutinosa
0
–
–
Pólen de Quercus alba
5
–
7,69
Histamina (10 mm)
Casca crua = 14
Maçã
4
Casca cozida = 0
Polpa crua = 9
0,53
Polpa cozida = 6
Feijão­‑verde
–
Crú = 10
Cozido = 5
0,01
Casca = 5
Pêra
Polpa = 4
Cereja
–
–
3,95
Amêndoa
–
–
0,44
Pru p 4
4
–
0,01
Pru p 3
0
–
0,04
Bet v 1
–
–
11,5
Gly m 4
–
–
4,12
CCD
–
–
0,12
Legenda: “–” = não disponível
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UM CASO PECULIAR DE ANAFILAXIA A MAÇÃ E FEIJÃO­‑VERDE / CASO CLÍNICO
Figura 1. Resultados de Immunoblotting SDS-PAGE (A) e estudo por inibição (B)
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
Estão descritos 5 padrões de alergia a Rosaceas por
envolvimento das proteínas homólogas Bet v 1, LTPs e
profilinas de forma isolada ou combinada. Na Europa do
Norte e Central a monosensibilização a proteínas homó‑
logas de Bet v 1 é o perfil mais comum responsável pela
alergia às Rosaceas, podendo ser também por co­
‑sensibilização com profilina ou mesmo por monossen‑
sibilização a esta última. A alergia à maçã é a mais fre‑
quente contrariamente ao sul europeu onde a mais
frequente é ao pêssego. As manifestações clinicas da
alergia alimentar associadas a esta polinose são ligeiras
(SAO) mas estão descritas reações mais graves apesar
de raras, particularmente se existir co­‑sensibilização. Os
pacientes com sensibilização a profilina destacam­‑se por
terem outras manifestações alérgicas na presença de vá‑
rios pólenes e na ingestão de outros alimentos para além
das Rosaceas6. Em contraste, na zona do Mediterrâneo,
a alergia a Rosaceas é essencialmente por monossensibi‑
lização a LTPs, monossensibilização a profilinas ou co­
‑sensibilização de ambas, sendo rara a associação desta
alergia a Bet v 1. Na sensibilização a LTP, quando em
monossensibilização, as manifestações clínicas de alergia
tendem a ser mais graves, podendo variar desde uma
reação cutânea ligeira ao choque anafilático. Quando em
co­‑sensibilização com a profilina o quadro clinico é ten‑
dencialmente de SAO o mesmo se verificando na monos‑
sensibilização a profilina6. Especula­‑se que estas diferen‑
ças geográficas são explicadas pelos hábitos alimentares
particulares de cada região e pela exposição a diferentes
pólenes4.
A apresentação sistémica e a gravidade da sintoma‑
tologia do doente pareciam sugerir um caso de sensibi‑
lização a LTP. No entanto, confirmou­‑se uma sensibiliza‑
ção intensa a Betula sp. e PR­‑10. Este é um padrão típico
da Europa do Norte e não Mediterrânico, num doente
que nunca residiu fora do país. Para esclarecimento des‑
te caso foram testados várias espécies de pólenes que
poderiam reagir cruzadamente com o pólen de Betula sp.,
nomeadamente outro pólen da família Betulaceae, o pó‑
len de amieiro, este mais frequente em Portugal que, no
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Raquel Gomes, Jorge Viana, Isabel Carrapatoso, Carlos Loureiro, Bartolomé Borja, Ana Todo­‑ Bom
entanto, foi negativo, e pólenes da família das Fagaceae,
como o pólen de carvalho, este positivo. O calendário
de sintomas do doente é compatível com o período de
polinização da família Betulaceae e Fagaceae. Uma possí‑
vel explicação para a sensibilização deste doente será a
reactividade cruzada a proteínas PR­‑10 presentes nos
dois tipos de pólenes.
A ocorrência de múltiplos episódios sistémicos, na
ausência de factores adjuvantes de reação enquadrados
nos resultados obtidos, reforça a originalidade deste caso.
Relativamente aos alimentos envolvidos, são todos
da família das Rosaceas, excepto o feijão­‑verde. A pre‑
sença do feijão­‑verde como alimento desencadeante
motivou o estudo por immunoblotting, pois à data do
estudo apenas estavam descritas proteínas LTP na sua
composição (Pha v 3)10. No entanto, recentemente, fo‑
ram já identificadas proteínas PR­‑10 neste alimento (Pha
v 6)11. O estudo por immunoblotting mostrou ligação da
IgE a uma banda de 17kDa no pólen de bétula, maçã e
feijão­‑verde, compatível com proteínas homólogas da
Bet v 18 . O estudo por inibição demonstrou inibição
total da ligação de IgE à banda de 17­‑kDa do feijão­‑verde
(fase sólida) quando se utilizaram pólen de Betula sp e
maçã como inibidores e este resultado apoia a sensibili‑
zação primária descrita na síndrome polén Betula sp­
‑maçã. Também digno de nota neste doente é a sensibi‑
lização a Gly m 4, identificada como a proteína
homóloga PR­‑10 da soja, um conhecido marcador de
gravidade na alergia alimentar7, que poderá ter contri‑
buído para a intensidade das reações.
A imunoterapia específica (SIT) é um tratamento co‑
nhecido e eficaz para alergia ao pólen e estudos sugerem
efeitos benéficos da SIT a pólen de Betula sp na alergia
alimentar por reatividade cruzada com envolvimento de
proteínas PR­‑1012 , como a que se encontra no presente
caso clínico. Foi proposto ao doente imunoterapia a pó‑
len de Betula sp encontrando­‑se atualmente com 1 ano
de tratamento, sem qualquer tipo de reação adversa.
Destaca­‑se que ao longo deste ano o doente se mantém
clinicamente estabilizado. Aconselhou­‑se evicção de todas
as frutas da família das Rosaceas dado tratar­‑se de um
panalergénio distribuído de forma comum nestes alimen‑
tos e tendo em conta a probabilidade de reacção e a
gravidade da mesma. Apesar deste conselho o doente
referiu consumo inadvertido de amêndoa e, consequen‑
temente, edema pálpebral bilateral ligeiro que cedeu à
levocetirizina. Manteve desde sempre evicção a feijão­
‑verde sendo também aconselhado a não ingerir soja
dados os resultados aferidos e o facto de nunca ter con‑
sumido. Não se aconselhou à evicção de outras legumi‑
nosas uma vez que têm sido consumidas sem reacção.
Este caso alerta para a importância do estudo imu‑
nológico e molecular aprofundado tendo em vista a me‑
lhor caracterização do perfil de sensibilização individual,
particularmente nos casos com apresentação menos
comum.
Declaração de conflitos de interesse: Nenhum.
Contacto
Raquel Gomes
Serviço de Imunoalergologia
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
Av. Bissaya Barreto – Praceta Prof. Mota Pinto
3000­‑ 075 Coimbra
E­‑mail: [email protected]
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ALLERGYMAGE
Eritema pigmentado fixo por prulifloxacina
Fixed drug eruption by prulifloxacin
Data de recepção / Received in: 03/09/2014
Data de aceitação / Accepted for publication in: 11/02/2015
Rev Port Imunoalergologia 2015; 23 (1): 29-30
Ana Moreira1, Joana Santos2
1,2
–
Internas de Formação Específica de Medicina Geral e Familiar na 1UCSP Oliveira do Douro e na 2 USF Arco do Prado
ACeS Grande Porto VII – Gaia
1,2
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ALLERGYMAGE
COMENTÁRIO
COMMENT
M
ulher, 59 anos, com história de psoríase ungueal
e cistites recorrentes, sem história medicamen‑
tosa habitual, descreve aparecimento de man‑
chas avermelhadas recorrentes na hemiface direita, junto
à comissura labial, mento e pálpebra superior e o apare‑
cimento de uma nova lesão na mucosa oral do palato duro,
acompanhadas de prurido e sensação de queimadura local.
Refere a mesma localização e a resolução espontânea das
lesões nos 2 episódios prévios. Objetivamente eviden‑
ciam-se 4 placas eritematosas-violáceas, ovais, bem demar‑
cadas localizadas na mucosa do palato duro (com erosão)
e na pele da hemiface direita junto à comissura labial (fi‑
gura), mento (com bolha central) e pálpebra superior es‑
querda, medindo entre 0,6 e 4,8 cm de diâmetro. A histó‑
ria clínica revelou que cada episódio era antecedido pela
automedicação exclusiva com prulifloxacina por queixas
urinárias, com o aparecimento destas lesões cerca de 48
horas após a administração de prulifloxacina, fazendo-se
o diagnóstico de eritema pigmentado fixo (EPF). Após 15
dias de evicção de prulifloxacina (atitude principal), corti‑
costeroide tópico e anti-histamínico oral (tratamento
sintomático), houve a resolução das lesões deixando uma
hiperpigmentação residual.
O EPF é uma reação cutânea que caracteristicamente
reaparece nos mesmos locais mediante a reexposição ao(s)
fármaco(s) ofensivo(s) – mais frequentemente antibióticos
(especialmente sulfamidas, tetraciclinas, penicilinas),AINEs,
paracetamol, barbitúricos e antimaláricos.1 No entanto,
outros fármacos podem estar envolvidos na sua etiologia,
como é o caso das quinolonas, existindo já relatos de alguns
casos clínicos de reatividade cruzada.2-4 O seu diagnóstico
é frequentemente clínico, mas perante uma história incer‑
ta, a presença de sintomas sistémicos, a suspeita de múltiplos
agentes causais, e/ou para estudo de reatividade cruzada
poderão ser realizados testes de provocação (tópicos, tes‑
tes epicutâneos em pele lesionada, biópsia ou eventualmen‑
te provas de provocação por via sistémica)1, para uma
correta orientação terapêutica em termos futuros.
A
59-year old woman with history of nail psoriasis and
recurrent cystitis describes appearance of recurrent
reddish spots on the right face near the comissure, chin
and upper eyelid skin, with one new lesion on the hard palate
oral mucosa, accompanied with pruritus and local burning sen‑
sation. She reports that these spots appeared in the same sites
and resolved two times consecutively during 8 months. Physical
examination revealed three oval, sharply demarcated, erythe‑
matous-violaceous patches, on the hard palate oral mucosa
(with erosion) and on the right-sided cheek (figure), chin (blis‑
tered at the center) and left upper eyelid skin, between 0.6 and
4.8 cm in diameter. Medical history revealed that each episode
was elicited by sole automedication with prulifloxacin for uri‑
nary complaints. Subsequently, she was diagnosed with fixed
drug eruption (FDE). After 15 days of prulifloxacin avoidance
(main attitude) and topical corticosteroid and oral antihista‑
mine therapy (symptomatic treatment), lesions resolved spon‑
taneously leaving a residual hyperpigmentation.
FDE is a cutaneous reaction that characteristically re‑
curs in the same locations upon reexposure to the offend‑
ing drug – more frequently antibiotics (especially sul‑
famides, tetracyclines, penicilines), NSAIDs, acetaminophen,
barbiturates and antimalarials.1 However, other drugs may
be involved in their etiology, such as quinolones, and there
are even some reported cases of cross-reactivity. 2-4 FDE
diagnosis is mainly clinical. When history is unclear, sys‑
temic symptoms are present, multiple medications are
suspected and/or to study cross-reactivity, topical provo‑
cations tests, epicutaneous tests on damage skin, biopsy
or eventually systemic challenge tests can be performed1,
for future proper therapeutic guidance.
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ARTIGOS COMENTADOS
Rev Port Imunoalergologia 2015; 23 (1): 31-32
Coordenação: Carlos Lozoya, Emília Faria
SENSITIZATION TO HYMENOPTERA
VENOM IS COMMON, BUT SYSTEMIC STING
REACTIONS ARE RARE
Gunter J. Sturm, Bettina Kranzelbinder, Christian Schuster,
Eva M. Sturm, Daniala Bokanovic, Jutta Vollmann, Karl
Grailsheim, Wolfgang Hemmer, Werner Aberer
Journal of Allergy and Clinical Immunology 2014; 133:1635­‑43
Introdução:A sensibilização ao veneno de Himenóp‑
teros (SVH) sem história de reação sistémica (RS) é fre‑
quentemente observada na população adulta. A prevalên‑
cia estimada de picada é de 57% a 94%%, sendo que 2,4%
a 26,4%, reportam reação local exuberante (RLE) e apenas
um 0,3% a 7,5% RS. A relevância clínica/risco para futuras
picadas encontra­‑se ainda pouco estudada. Por outro lado,
uma importante percentagem de indivíduos sensibilizados
a alergénios não­‑glicosilados dos venenos toleram a pica‑
da destes insetos. Presume­‑se que a maioria dos indivíduos
sensibilizados a pelo menos um veneno não manifestará
reações sistémicas. O objetivo deste estudo foi avaliar o
efeito destas sensibilizações com provas de provocação
(PP) com abelha/vespa (A/V), monitorizando as alterações
serológicas no período de 2 anos.
Métodos: Foram realizadas 131 PP com A/V (78 A, 53
V) em 94 indivíduos, com história de sensibilização assinto‑
mática (SA). Em indivíduos com dupla sensibilização, as 2 PP
decorreram no mesmo dia. Foram analisados parâmetros
como: manifestações clínicas, determinação IgE específicas
(sIgE), testes cutâneos (TC) e teste de ativação de basófilos
(BAT). Os doseamentos da sIgE foram discriminados em
“reatores/não­‑reatores” após 3 horas, 1 e 4 semanas e 1 ano.
Resultados: Dos 110 indivíduos selecionados inicial‑
mente, 94 realizaram PP (46,8% sexo e 53,2% sexo,
idade média: 29 anos; 51,1% com predisposição atópica e
28,7% com RLE prévia). Foram registadas RS em apenas
5 indivíduos (5,3%). Por outro lado, 41 indivíduos (43,6%)
apresentaram RLE após picada de himenópteros (16 com
história prévia). Observou­‑se um risco 9,5 vezes superior
para RLE, mas não para RS quando comparados com a
população geral. Três horas após a picada, os níveis de
sIgE diminuíram ligeiramente sem casos de negativização.
Após 1 semana, a sIgE aumentou progressivamente até
3,5 vezes os níveis basais, sendo máxima às 4 semanas.
Para avaliar a relevância clínica deste aumento, foram
selecionados aleatoriamente um ano depois 18 indivíduos
para nova PP. 50% deles apresentaram RLE, sem qualquer
caso de RS. Existiu viragem positiva nos TC intradérmicos
e BAT com respeito à primeira PP.
Comentário: Este estudo é pertinente e interessante
no sentido em que avalia o risco/predisposição para reações
sistémicas em doentes com SVH. Os resultados obtidos
suportam a evidência que a sensibilização ao veneno de
himenópteros é comum na população em geral. Embora as
reações sistémicas sejam pouco frequentes, o risco para
RLE é significativamente superior. Por outro lado, indivíduos
com RLE prévia não têm risco acrescido para RS. Apesar
do progresso em métodos de diagnóstico, como BAT e
recombinantes moleculares, ainda não é possível a diferen‑
ciação entre SA, RLE e RS. Assim, é consensual não justi‑
ficar medidas adicionais em indivíduos sensibilizados não
alérgicos ao veneno de himenópteros. Por outro lado, é
importante referir que o aumento da sIgE, reversível 1 ano
depois da repicada, não implica a conversão para um esta‑
do alérgico. Uma limitação deste estudo foi o período de‑
corrido entre a primeira e a segunda PP que poderia impli‑
car um aumento dos níveis da sIgE se tiver sido realizada
mais precocemente (4 semanas após a PP).
Letícia Pestana,
Interna de Imunoalergologia
Hospital Santa Maria
Centro Hospitalar Lisboa Norte
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ARTIGOS COMENTADOS
EFFICACY OF IGE­‑TARGETED VS EMPIRIC
SIX­‑FOOD ELIMINATION DIETS FOR ADULT
EOSINOPHILIS OESOPHAGITIS
J. Rodriguez­‑Sanchez, E. Gomez Torrijos, B. Lopez
Viedma, E. de la Santa Belda, F. Martin Davila, C.
Garcia Rodrıguez, F. Feo Brito, J. Olmedo Camacho, P.
Reales Figueroa, J. Molina­‑ Infante
Allergy 2014; 69: 936­‑42
Introdução: A dieta de evicção orientada pelos testes
cutâneos não tem sido eficaz nos adultos com esofagite
eosinofílica (EoE), enquanto que a dieta empírica de evic‑
ção dos seis alimentos (leite, ovo, trigo, legumes, frutos
secos e peixe/marisco) demonstrou uma eficácia de 70%.
Objectivo: Comparar a eficácia da dieta de evicção
baseada nas IgE específicas (DE­‑sIgE) com a dieta de evic‑
ção dos seis alimentos (DESA).
Métodos: Estudo prospectivo em doentes adultos
com EoE. Foram doseadas as IgE’s específicas, realizados
testes cutâneos por picada (TCP) e epicutâneos (TE) aos
alimentos incluídos na DESA. Indivíduos com IgE especifi‑
ca ≥ 0,1 kU/l, foram submetidos a uma DE­‑sIgE durante 6
semanas, enquanto que doentes não sensibilizados foram
submetidos à DESA durante 6 semanas. Nos indivíduos
que responderam à dieta (<15 eos/HPF), os alimentos
foram reintroduzidos individualmente, seguido de avaliação
histológica.
Resultados: Foram incluídos 43 doentes com EoE (26
– DE­‑sIgE e 17 – DESA). Relativamente à DE­‑sIgE a média
de alimentos eliminados por doente foi significativamente
inferior à da DESA (3,81 vs 6; P < 0,001), tendo sido o
trigo (85%), os frutos secos (73%) e o leite de vaca (61%)
os alimentos mais frequentemente retirados. Ambas as
dietas reduziram de forma significativa a sintomatologia,
avaliada pelo índice de ELSA (eosinophilic esophagitis live
symptoms assessment). Não foi observada diferença esta‑
tisticamente significativa entre os exames histológicos dos
doentes que realizaram DE­‑sIgE vs os doentes que reali‑
zaram DESA. Os alimentos implicados, identificados na fase
de reintrodução alimentar, foram o leite de vaca (64%),
trigo (28%), ovo (21%) e legumes (7%), sendo que em 71%
dos doentes esteve implicado apenas um alimento. Os
doentes que realizaram a DE­‑sIgE necessitaram de menos
endoscopias que os doentes submetidos à DESA. As IgE
específicas demostraram maior exactidão na identificação
dos alimentos implicados em doentes sensibilizados (sen‑
sibilidade 87,5%, especificidade 68%).
Conclusão: Obteve­‑se remissão histológica em 73%
dos doentes que foram submetidos a DE­‑sIgE, o que não
foi significativamente superior à DESA. A IgE especifica
identificou de forma mais eficaz, comparativamente com
os TCP e TE, os alimentos implicados, mas não demonstrou
concordância com a reintrodução dos alimentos, excepto
para o leite de vaca.
Comentário: A EoE era considerada uma doença
pouco frequente e com pouca relevância epidemiológica,
no entanto, nos últimos anos, observou­‑se um aumento
significativo desta patologia e com ele a necessidade de
encontrar uma abordagem terapêutica eficaz. Diversos
estudos realizados demostraram a eficácia de uma inter‑
venção a nível da dieta, no entanto a grande maioria foram
estudos efectuados em populações pediátricas. Relativa‑
mente aos adultos, existem poucos estudos que tenham
testado uma dieta baseada nas IgEs específicas ou que ti‑
vessem comparado as várias opções de intervenção a nível
da dieta. Apesar deste artigo apresentar várias limitações,
considerei­‑o pertinente porque é abordado um estudo
comparativo entre a DE­‑sIgE com a DESA.Ambas as dietas
obtiveram resultados semelhantes a nível da remissão clí‑
nica e histológica, no entanto a DE­‑sIgE implicou um menor
número de restrições alimentares e de endoscopias, dois
factores relevantes a considerar quando se pondera a die‑
ta como opção terapêutica.
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Cátia Alves
Interna de Imunoalergologia
Hospital Dona Estefânia
Centro Hospitalar Lisboa Central
ACTIVIDADE CIENTÍFICA DA SPAIC
Comemoração dos 65 anos da SPAIC
Biografia de Adelino da Costa Padesca
Rev Port Imunoalergologia 2015; 23 (1): 33-34
Amélia Spínola Santos
Editor da Revista Portuguesa de Imunoalergologia
A
Sociedade Portuguesa de
nica Médica; 1918 – Assistente
Alergologia e Imunologia Clí‑
Contratado de Propedêutica Médica;
nica (SPAIC) comemora este
1919 – Regente do Curso de Propedêu‑
ano 65 anos de existência. A nossa so‑
tica Médica; 1920 – Regente do Curso
ciedade foi fundada a 10 de Julho de
de Moléstias Infecciosas; 1921 – Profes‑
1950 com o nome “Sociedade Portu‑
sor Ordinário de Clínica Propedêutica
guesa de Alergia”e teve como primeiro
da FML; 1922 – Regente do Curso de
presidente e fundador o Professor
Prática de Análises; 1927 – Professor
Doutor Adelino da Costa Padesca
Catedrático de Patologia Médica da
(1887­‑1967), especialista em Medicina
FML; 1927 – Professor de Clínica eTe‑
Interna, Professor Catedrático da Fa‑
rapêutica; 1929 – Secretário da FML;
culdade de Medicina de Lisboa (FML) e
1931 – Diretor dos Serviços de Clínica
Diretor do Hospital Escolar de Santa
Médica dos HCL; 1933 – Diretor do
Marta.
Hospital Escolar de Santa Marta.
Adelino da Costa Padesca, ilustre Professor Doutor Adelino da Costa
Adelino da Costa Padesca, reali‑
Padesca (1887­‑1967)
Professor de medicina, tem no seu vas‑
zou estágios clínicos em Paris (Hôpi‑
to Curriculum Vitae vários títulos acadé‑
tal St. Antoine) e Londres (Mount
micos, cargos e funções que destacamos: 1908 – Licen‑
Vernon Hospital), teve um papel importante na dina‑
ciatura em Medicina; 1909 – Facultativo da Junta
mização de várias Sociedades Científicas, ocupando
Consultiva do Hospital de São José; 1909/20 ­‑ Leccionou
cargos de destaque:
Propedêutica Médica, Clínica Médica e Clínica de Molés‑
tias Infecciosas; 1911 – Assistente Voluntário de Medicina
– 1911/13 – 1.º Secretário da Sociedade de Ciências
dos Hospitais Civis de Lisboa (HCL); 1911/13 – 2.º Assis‑
Médicas de Lisboa
tente Provisório de Clínica Médica; 1913 – Doutoramen‑
– 1948 – Sócio Fundador da Sociedade Portuguesa de
to em Medicina; 1914 – 1.º Assistente Provisório de Clí‑
Reumatologia
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Amélia Spínola Santos
– 1949 – Sócio Fundador da Sociedade Portuguesa de
Cardiologia
– 1950/67 – Fundador e 1.º Presidente da Sociedade
Portuguesa de Alergia
– 1953/56 – Vice ­‑ Presidente da Sociedade de Ciências
Médicas de Lisboa
Foi autor de vários trabalhos pulicados entre os quais
destacam­‑se: 1908 – “Neurastenia e Neurose” (Tese de
Licenciatura); 1910 “Auscultação Pulmonar” – Quadros
Sinópticos; 1913­‑ “Caso de Simulação”, (Sep. Medicina
Contemporânea); 1913­‑ “Sobre o valor dos métodos grá‑
ficos mais correntes empregados no estudo das doenças
do coração” (Tese de Concurso); 1928 – “A Roentgen‑
terapia em Medicina Interna”; 1953­‑ “Arterioesclerose e
perturbações endócrinas na senilidade” (O Médico); 1958
– “Asma Cardiógena”, (Sep. Jornal do Médico); 1957
– “Doenças Ganglionar e a Estância Hidroclimática do
Estoril” (Sep. Clínica, Higiene e Hidrologia); 1964 – “Relações da asma brônquica e enfisema”(Sep. O Mé‑
dico); 1964 – “Alergénios e outros factores de alterações cardiovasculares, nos meios industriais”
(Sep. O Médico); 1966­‑“Perspectivas da alergia em
Portugal”, (Sep. O Médico).
Adelino da Costa Padesca, recebeu um Louvor dos
HCL e foi jubilado em 1957 mantendo a sua atividade
como presidente da Sociedade Portuguesa de Alergia até
a data da sua a sua morte em 1967. Teve como sucessores
o Dr. Mário Damas Mora eleito em 1969, Professor Dou‑
tor António Robalo Cordeiro eleito em 1975. Em 1978
foi efetuada a 1.ª revisão dos estatutos da Sociedade que
passou a designar­‑se de Sociedade Portuguesa de Aler‑
gologia e Imunologia Clínica. Sequencialmente o cargo da
presidência da Sociedade foi ocupado por vários nomes
prestigiados da Imunoalergologia portuguesa: Antero
Palma­‑ Carlos, Mariana Vaz, Celso Chieira, Rosado Pinto,
Maria da Graça Castel­‑ Branco, Ana Todo­‑ Bom e Mário
Morais Almeida.
Das várias atividades promovidas pela direção para
assinalar os 65 anos da SPAIC, e no sentido de dei‑
xar um testemunho escrito na Revista da Portuguesa
de Imunoalergologia (RPIA) ao longo de 2015 iremos
revisitar alguns dos artigos do sócio fundador e 1.º
Presidente da nossa Sociedade e que se relacionam
com a patologia imunoalérgica. Assim, a partir deste
n.º e nos próximos n.ºs da RPIA serão incluídos estes
artigos que serão reproduzidos integralmente, sob a
forma de resumo e com um comentário atualizado
sobre o tema.
Neste número revisitamos o artigo “Relações da
Asma Brônquica e Enfisema”, resumido pela Dra.
Ana Morête, e um comentário à luz dos conhecimentos
científicos atuais pela Prof. Doutora Ana Todo­‑ Bom.
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COMEMORAÇÃO DOS 65 ANOS DA SPAIC / ACTIVIDADE CIENTÍFICA DA SPAIC
Relações da asma brônquica e enfisema
Rev Port Imunoalergologia 2015; 23 (1): 35-43
Adelino Padesca, Relações da Asma Bronquica e Enfisema, Separata de O Médico 1964;669:3-12
Reprodução do artigo original
S
audando fraternalmente os colegas espanhóis e o
senhor presidente, seja‑nos permitido que antes de
iniciarmos própriamente a exposição do que – no
mínimo de palavras – temos a dizer sobre as relações da
asma brônquica e enfisema pulmonar, possamos exterio‑
rizar a satisfação que temos em nos encontrarmos mais
urna vez neste hospital a que em grande parte se encon‑
tra ligada a evolução histórica da Medicina portuense.
Tal satisfação é tanto mais oportuna de se manifestar
quanto é no Hospital de Santo António que encontramos
precisamente um serviço de Fisiopatologia Respiratória,
derivado do Centro de Estudos de Neuropatologia, man‑
tido e acarinhado pela Mesa da Santa Casa da Misericórdia
e pelo seu ilustre provedor. Urna excelente síntese da pa‑
togenia, diagnóstico e tratamento da insuficiência respira‑
tória acaba de ser publicada pelo Dr. Armando Pinheiro
no “Boletim da Ordem dos Médicos”, de Março de 1962.
Em Espanha, devemos mencionar, entre outros, um
departamento semelhante mantido pelo Instituto Nacio‑
nal de Medicina y Seguridad del Trabajo chefiado pelo Dr.
Çomba Ezquerra.
Se ao Hospital de Santo António está ligada a evolução
histórica da Medicina portuense, semelhantemente, tam‑
bém em Lisboa, evolução idêntica se desenrolou naque‑
le velho Hospital de Santa Marta, que foi o Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina. Foi num ambiente
erudito e ansioso de progressos técnicos culturais que,
por 1947/48, tiveram lugar algumas conferências, sobre
assuntos de patologia brônquica, realizadas na clínica de
doenças pulmonares pelos franceses Ameuille e Lemoine.
Cabe‑lhes, a meu ver, terem entre nós chamado a
atenção para a importância da patologia brônquica que
durante muitos anos ficou considerada nos quadros
nosológicos como destituída de especial interesse. Uma
fisiopatologia nova, particularmente a da retenção
brônquica, o conhecimento da tuberculose e do cancro
brônquicos provêm, entre outras aquisições, da práti‑
ca da endoscopia da árvore respiratória, permitindo a
biopsia, a broncografia, a aspiração e o estudo das
secreções da profundidade. Tais progressos, alcançan‑
do toda a patologia brônquica, tinham que se estender
fatalmente aos múltiplos conhecimentos que sucessi‑
vamente têm vindo juntar­se as bronquites de exterio‑
rização reaccional asmática, chamemos­‑ lhe bronquites
asmatiformes.
Se os estudos anátomo­patológicos, dos mais antigos
aos mais recentes, nos podem mostrar até que ponto
pode chegar a obstrução de pequenos brônquios, são as
provas funcionais respiratórias que mais modernamente
nos permitem chegar a novos conceitos fisiopatológicos,
dignos de considerar nesta matéria.
A função da traqueia e dos brônquios assegura a ven‑
tilação pulmonar, mediante uma depuração constante
feita por excreções, de impurezas que lhes traz a corren‑
te de ar inspirado. Mais ainda: assegura a eliminação de
produtos que continuamente o sangue excreta nos al‑
véolos pulmonares no estado fisiológico e mais abundan‑
temente nos estados patológicos.
Os dispositivos da excreção consistem essencialmen‑
te no mecanismo mucovibrátil. O muco impede o con‑
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Adelino Padesca
tacto directo dessas impurezas com os elementos vivos
da parede, pois que fixando e englobando corpos estra‑
nhos permite que as celhas vibráteis as removam para
fora das vias respiratórias. A formação de muco está a
cargo de células mucíparas e de glândulas acinosas sub‑
mucosas, muco cuja viscosidade é, alias, diferente; uma
diapedese constante leucocitária transepitelial passa ain‑
da através das paredes brônquicas dirigindo‑se para a
camada mucosa.
Encarando­se agora algumas possibilidades de retenção
por perturbação funcional, temos em primeiro lugar que
considerar que não havendo paragem do movimento das
celhas vibráteis, temos normalmente uma exsudação con‑
tínua ao nível dos alvéolos e a partir dos capilares sanguí‑
neos. Esta exsudação arrasta consigo, para a corrente
mucosa dos brônquios, elementos celulares e outros que
chegam à superfície dos alvéolos. Ao nível bronquiolar a
pequenina massa de muco aí existente absorve logo na
sua origem os produtos da exsudação alveolar e leva­os
até à glote.
Se os materiais a expulsar forem excessivamente
abundantes ou se as suas qualidades físicas são tais que
aumentam as dificuldades de expulsão ou ainda se a
sua renovação é muito rápida, há uma retenção ate ao
momento em que o excesso de exsudado tenha tido
tempo de ser evacuado. Exsudados pneumónicos, ex‑
sudados serosos abundantes, exsudados ricos em fi‑
brinogéneo coagulável, são exemplos de produtos de
retenção cuja chegada aos brônquios desperta uma
hipersecreção mucosa que aumenta ainda a despro‑
porção entre o que há a remover e as possibilidades
de evacuação, donde uma estase. Sob a influência da
corrente de ar que atravessa as massas de muco este
seca, formando moldes brônquicos que são expulsos
num esforço de tosse.
O síndroma clínico resultante destas situações atrás
descritas é fundamentalmente: o de dores torácicas, por‑
ventura do tipo anginoso, tosse e dispneia subjectiva,
opressão, crises paroxísticas de sufocação, aceleração
dos movimentos respiratórios, além do cortejo de sinais
estetacústicos respectivos e alterações conhecidas das
imagens radiológicas.
Neste momento, encontra­se internado no quarto 2,
do piso 7, de Propedêutica Médica (Serviço do Prof.
Eduardo Coelho) um doente que é um exemplo duma
situação desde género cuja história clínica nos foi amàvel‑
mente cedida pelo assistente Dr. Ribeiro do Rosário que
resumimos.
João G. N., 64 anos, é servente num armazém de
ferro há 32 anos. Entra no serviço por astenia, tosse,
expectoração e dispneia. Os primeiros sintomas da
doença actual datam de há 15 anos, referindo o doen‑
te crises de dispneia e tosse com expectoração ama‑
relada; os sintomas referidos acentuaram­se ùltimamen‑
te e complicaram‑se de náuseas, vómitos e edêmas dos
membros inferiores. Refere hábitos alcoólicos acen‑
tuados e é fumador. É nítida a cianose dos lábios, ore‑
lhas e extremidades. Encontram­se muito dilatadas as
veias superficiais em manifesto estado de estase de
afluxo; notam­s e dedos em baquetas de tambores e
verifica­se durante a tosse saliência dos espaços supra‑
claviculares. Na auscultação fervores de estase e nu‑
merosos roncos e sibilos, o fígado encontra‑se aumen‑
tado vindo quatro dedos abaixo do bordo costal na
linha médioclavicular. Diagnóstico: bronquite crónica,
enfisema pulmonar. Cor pulmonale. Por punção da ar‑
téria femural colheram­se amostras de sangue para as
seguintes determinações: pH do sangue 7,371 (normal
7,4) reserva alcalina 33 mili­e quivalentes por litro (nor‑
mal 26 a 28). Concentração parcial do anidrido carbó‑
nico pc02­62 mm Hg (normal 40) (excesso de anidrido
carbónico no plasma).
Van Slyke
CO2 – 51 volumes
(normal 48)
pelo oximetro de Wood
O2 –
18,9
(normal 20)
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Saturação de oxigénio 79%
(normal – 96%)
COMEMORAÇÃO DOS 65 ANOS DA SPAIC / ACTIVIDADE CIENTÍFICA DA SPAIC
Prova durante 6 minutos de aplicação de O2 a 40%
pH sangue – 7,321
Reserva alcalina 40 miliquivalentes
(maior tendência à acidose)p CO2 passou de (no plasma) 62
para 87
Isto quer dizer que com a administração de oxigénio,
há uma maior retenção de CO2
O Van Slyke dá agora
Saturação de O2 normaliza
CO2 – 39,9 V
para 95% no sangue arterial
O2 – 22,8 V
(Concentrações em volume de sangue)
O doente não suportou a prova de esforço que não se fez
portanto.
O cor pulmonale numa doença pulmonar crónica
como especialmente no enfisema, é devido por um lado
ao estado de anoxia por outro lado a uma redução na
capacidade da vascularização pulmonar; com a anoxia há
policitemia e hipervolemia; estes estados conduzem a
uma hipertensão pulmonar que, por seu turno, se traduz
por uma hipertrofia do ventrículo direito. Daqui resulta
uma situação de insuficiência congestiva com sobrecarga
ventricular direita.
Esta história dum doente com bronquite crónica, en‑
fisema pulmonar e insuficiência ventricular direita não é,
todavia, um exemplo de uma situação de asma com ca‑
rácter alérgico.
Isto é, não se encontra na realidade provadamente
uma sensibilização para qualquer espécie de alergéneo.
Num excelente artigo recentemente publicado SCHER‑
RER, de Berne, faz uma revisão de conjunto aos nossos
conhecimentos actuais no domínio da asma brônquica e
doenças similares.
Para ele há a considerar uma bronquite asmatiforme
latente que se poderá manter permanentemente, dando
apenas tosse e expectoração mucosa abundante, de etio‑
logia mal elucidada mas em que a discrínia, ou seja o
aumento da viscosidade do muco, terá como razão prin‑
cipal uma predisposição da mucosa do tipo familiar. Fala‑se
então de constituição asmática ou de tendência á asma.
Há, porém, na etiologia desta bronquite, uma junção
de influências exógenas que favorecem a discrínia e a
mucostase, por consporcação do ar inalado. Nesta ma‑
téria de inalação de impurezas do ar, pode dizer‑se que
a frequência das asmas profissionais têm aumentado nos
países industriais pela inalação de poeiras diversas; as
partículas de nevoeiros são também veículos conhecidos
de substâncias nocivas. Infecções por “vírus” que ocorrem
nas mudanças de estação representam ainda circunstân‑
cias de repetição que contribuem para a transformação
desta bronquite latente numa bronquite crónica de reac‑
cões asmatiformes.
As formas clínicas não bacterianas desta bronquite
crónica caracterizam‑se bem pelas crises de dispneia pa‑
roxística: cabem aqui as asmas profissionais de causa
alérgica que constituem o tipo das doenças do trabalho
e de que se ocupou entre nós o Dr. Damas Mora. O seu
diagnóstico pode, no início, confundir­se com uma crise
de asma cardíaca.
Porém, nem sempre existem formas patentes e claras
desta categoria de bronquites; o doente sofre muitas
vezes duma respiração difícil e tem uma dispneia de es‑
forço que pode tornar­se em dispneia quase contínua.
Tudo isto provém da obstrução lenta e progressiva dos
brônquios e assim, sem crise de asma, sem bronquite
infecciosa, pode dar‑se o aparecimento dum enfisema
pulmonar obstructivo desenrolado sobre estas formas frus‑
tres: é o caso do doente cuja história acima se apresentou,
com a complicação terminal da insuficiência ventricular
direita.
As formas clínicas infecciosas não são menos numerosas,
não desaparecem essencialmente só com o uso terapêu‑
tico de antibióticos e provêm quase sempre de infecções
descendentes primitivamente com focos situados na ca‑
beça. Abordemos agora, mais directamente, a questão
do enfisema pulmonar; isto é, dum estado de insuflação
dos pulmões além do normal, podendo aparecer duma
maneira aguda como na asma ou desenvolvendo‑se a
pouco e pouco. A teoria segundo a qual o enfisema pul‑
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monar tem por origem uma obstrução dos brônquios
não dá, actualmente, matéria para discussão.
Dois tipos de enfisema pulmonar têm persistido nos
conceitos da patologia médica: a) o enfisema broncogéneo
ou obstrutivo (broncoestenótico); b) o enfisema toraco‑
géneo.
O tipo de enfisema pulmonar broncogéneo aparece
au complet em indivíduos pré­senis com história brônquica
catarral ou asmática e sem que haja deformações cifoes‑
colióticas ou outras; evoluciona com sintomatologia brôn‑
quica exuberante, isto é com tosse, expectoração, dispneia
simile­asmática, broncoestenótica e também cianose pela
redução da capacidade vital. É o tipo do enfisema mais
frequente. Ao princípio é meramente funcional e só exis‑
te durante os acessos dispneicos. Neste seu início seria
talvez melhor chamar‑lhe dilatação pulmonar funcional
reversível com bronquite obstrutiva, como já tem sido
chamado. Simplesmente, a repetição das crises obstrutivas
acaba por levar o pulmão ao enfisema anatómico irrever‑
sível com isquemia e atrofia das paredes dos alvéolos. Este
enfisema anatómico é um enfisema destrutivo.
A bronquíoloestenose generalizada própria da asma
aumenta, como se sabe, a resistência expiratória em pro‑
porções maiores que a inspiratória; segundo o autor já
citado (Scherrer), quando o calibre brônquico se reduz
de metade – mantendo‑se constante a oscilação respira‑
tória, a diferença entre a resistência à corrente inspira‑
tória e a resistência à corrente expiratória pode elevar‑se
a mais de 30 vezes; quer dizer que é sobretudo a expira‑
ção que se torna difícil: já se não efectua duma maneira
passiva como naturalmente sucede em relação a um ca‑
libre brônquico normal, verifica‑se na realidade um esfor‑
ço activo.
No entanto, o próprio doente evita instintivamente
na expiração levar ao máximo das suas possibilidades este
esforço activo, pois se o fizesse diminuiria de tal maneira
o calibre bronquiolar que por colapso da parede tornaria
muito mais intensa a resistência à corrente expiratória.
Portanto, o doente é obrigado a fazer a expiração lenta‑
mente e com acentuada precaução. Em caso de estenose
notável dará assim a indispensável satisfação à sua neces‑
sidade de ar, interrompendo precocemente a expiração:
então o ar alveolar encontra­‑se retido e o pulmão dilata­‑se.
Enfisema destrutivo – Não é fácil dizer como real‑
mente se efectua a passagem dum enfisema funcional a
um enfisema definitivo; a destruição mais ou menos ex‑
tensa dos septos interalveolares resulta especialmente
da isquemia. As artérias brônquicas são sede dum pro‑
cesso de esclerose obliterante que se estende aos peque‑
nos vasos; as infecções brônquicas de repetição e as
bronquiectasias contribuem para a rotura das fibras elás‑
ticas e para a atrofia, pelos esforços ligados com a tosse
e a evacuação das secreções. O enfisema pulmonar é
assim uma consequência imediata e cheia de gravidade
da bronquite asmática.
Toda a experiência, todo o estudo clínico, permitem
afirmá‑lo sem sombra de dúvida. Para melhor se com‑
preender como se constitue, como uma fatalidade, este
enfisema pulmonar em consequência da asma e estados
semelhantes, talvez nos baste atentar bem na delicadeza
extrema das estruturas anatómicas do pulmão servidas
pelos bronquíolos acinosos. Destes bronquíolos depen‑
dem pequenas massas irregularmente ovóides ou pirami‑
dais, de um a dois milímetros de largura, os acinos; um
pequeno aperto do bronquíolo e passa‑se a um vestíbulo
onde desembocam três, quatro ou cinco condutos alveo‑
lares que terminam em cavidades mais vastas ou infundí‑
bulos. Estes são cheios de bosseladuras irregulares tanto
em forma como dimensões que se traduzem na superfí‑
cie interna da cavidade por depressões irregulares como
se fossem pequenas cavidades dispostas à maneira de um
ninho de abelhas, os alvéolos. As dimensões dos alvéolos
variam com a idade e atingem as maiores dimensões num
indivíduo velho.
A parede alveolar é normalmente muito delgada,
translúcida, não tendo fibras conjuntivas; é uma parede
vítrea, cercada exteriormente por um sistema de fibras
elásticas que formam em torno do orifício de entrada de
cada alvéolo urna espécie de anel delimitante.
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COMEMORAÇÃO DOS 65 ANOS DA SPAIC / ACTIVIDADE CIENTÍFICA DA SPAIC
A partir deste anel as fibras elásticas entrecruzam­se
em todos os sentidos, tornando o pulmão um órgão elás‑
tico. O epitélio de revestimento do alvéolo é formado
por uma única assentada de células largas e achatadas no
meio da qual há numerosos capilares sanguíneos. A re‑
versibilidade do enfisema depende, em última análise,
especialmente das fibras elásticas cujo estado e proprie‑
dades de distensão têm limites.
A medição da quantidade de ar dos alvéolos num en‑
fisema destrutivo ou em situações análogas faz­se mistu‑
rando no ar, contido num espirómetro, um gás não so‑
lúvel no sangue, gás que pode ser hélio. A percentagem
em hélio do espirómetro baixa tanto mais quanto o vo‑
lume do ar residual do pulmão maior. O aumento do ar
residual denuncia o enfisema pulmonar, o que não quer
dizer que um volume residual normal exclua, de maneira
certa, um enfisema.
O enfisema pulmonar é uma afecção dos pulmões com
exagero das dimensões dos alvéolos em que há uma ra‑
refacção difusa e intensa dos capilares.
Capacidade de difusão – Se se determinar a capa‑
cidade de difusão do pulmão em O2 isto é, o consumo
de O2 /minuto por gradiente tensional de O2 de 1 mm Hg
entre o ar alveolar e o sangue dos capilares pulmonares,
pode avaliar‑se a extensão da superfície alveolar provida
de capilares bem como as propriedades dos meios de
separação a atravessar.
Normalmente, a capacidade de difusão em repouso
é representada pela seguinte forma (Scherrer):
Consumo de 300 cc de O2 por minuto
Diferença de tensão alvéolo­‑capilar em O2 de 15 mm de Hg
=9
Num enfisema pulmonar destrutivo a capacidade de
difusão em repouso pode ser representada por uma fór‑
mula como a seguinte:
Consumo de 270 cc de O2 por minuto
Diferença de tensão alvéolar em O2 de 30 mm de Hg
= 20
À parte as elucidações dadas pelo estudo funcional
dos pulmões cujos progressos se acentuam dia a dia, o
procedimento terapêutico é influenciado pelos resultados
obtidos.
A cianose resultante da hipoxemia e os procedi‑
mentos a adoptar, quer dizer traqueotomia, aspiração
de secreções, respiração artificial, carecem dum co‑
nhecimento precoce dos resultados das provas funcio‑
nais, levando­‑ nos a conhecer enquanto é tempo o grau
e a natureza da insuficiência respiratória, procurando
saber se essa insuficiência é de carácter reversível ou
não.
Incidência da asma – A grande maioria dos asmá‑
ticos frequenta um dispensário onde se trata em regime
ambulatório; a este respeito muito se tem escrito sobre
causas, profissões, idades, sexo, etc. Permitimo­nos afir‑
mar que o estudo de casos internados num grande hos‑
pital pode levar‑nos a modificar um pouco as nossas ideias,
pois o motivo do internamento resulta quase sempre
duma situação de maior gravidade ou de uma complicação.
Quase todos os internados são, na sua grande maioria,
pessoas de idade superior aos 40 anos com uma longa
história bronquial. Os casos mortais constituem excep‑
ções. Em 7 anos – de 1955 a 1961 – num hospital cuja
lotação foi progressivamente aumentando de 583 leitos
a 1 248, encontramos um total de doentes internados
por asma brônquica que é apenas de 387, dos quais 190
homens e 197 mulheres. Quase todas as mulheres figuram
como domésticas, ao passo que os homens ocupam as
mais variadas profissões, incluindo um médico.
Até aos 13 anos de idade contam‑se apenas 13 casos.
As consequências e complicações da asma brônquica são
em primeiro lugar o enfisema pulmonar com 41 casos, a
seguir o cor pulmonale crónico com 36 casos, depois a
diabetes glicosúrica com 8 casos, as bronquiectasias com
4 casos, a doença hipertensiva com 2 casos. Complicações
menos frequentes foram a supuração pulmonar, a glome‑
rulonefrite, os abcessos, a hepatite, a anemia carencial e
a pancreatite.
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Aspectos profilácticos e sociais – A asma sobre‑
tudo complicada de enfisema obriga muitas vezes o doen‑
te a mudar radicalmente de trabalho afastando‑o das
oficinas e dos locais de habitação para outros sítios e para
outras profissões.
Poeiras industriais e outras, nevoeiros, inalação de
alergéneos, têm que ser afastadas e será deplorável que
o doente continue com o hábito de fumar. Mantem­se
actualizadas as conclusões da II Conferência Internacional
de Asmologia realizada em Lisboa em Outubro de 1957
que continuam sem dúvida a não ser convenientemente
executadas.
Aspectos terapêuticos – Os progressos no campo
terapêutico das bronquites crónicas, da asma e do enfi‑
sema têm sido consideráveis nos últimos anos. Todavia,
como há particularidades inerentes a cada doente, o cri‑
tério com que esses meios terão de ser utilizados varia
muito de doente para doente. Em todos eles o ponto de
vista principal consiste em resolver ou pelo menos atenuar
a obstrução dos brônquios. Nos casos de asma brônqui‑
ca alérgica, é necessário dessensibilizar o doente para o
grupo de alergéneos para que está especialmente sensi‑
bilizado. O uso de corticosteróides entrou na prática
corrente do tratamento destas situações, diminuindo a
inflamação brônquica sobretudo nos casos com acentua‑
da eosinofilia na expectoração.
Os antibióticos constituem ainda uma arma poderosa
na luta contra as complicações infecciosas da bronquite
asmática. O seu emprego precoce nas infecções brônqui‑
cas contribui para evitar ao doente consequências graves,
como seja o avanço do enfisema destrutivo e do coração
pulmonar.
As bactérias que pululam nos brônquios são quase
sempre patogéneas; recorre­‑se, então, frequentemente
ao cloranfenicol ou à tetraciclina por via oral.
A administração de antibióticos em aerosóis não se
revela muito eficaz, mesmo com excipientes contendo
detergentes. O tratamento feito pelos métodos que visam
dilatar os brônquios por espasmolise guardam o seu valor.
Também a fisioterapia é especialmente chamada a com‑
bater a discrinia e a estase. Esta fisioterapia mostra‑se
eficaz depois da inalação dum aerosol de dispersão final
cujas partículas tenham um calibre aproximadamente de
duas “micras”, pois gotículas de maiores dimensões ficam
retidas nas vias aéreas superiores. O aerosol pode ser
feito com isopropilnoradrenalina que produz uma bron‑
coespasmolise a que se pode associar um detergente.
Depois da inalação e da fisioterapia, o doente em várias
posições respirará profundamente e tossirá em várias
posições.
Os casos de insuficiência respiratória crónica mere‑
cem uma reeducação respiratória, sobretudo útil nos
casos iniciais de insuficiência da ventilação pulmonar. Pela
sua utilidade prática mencionamos o aparelho de Bennet
entre numerosos tipos de respiradores utilizáveis na ree‑
ducação respiratória. Esta reeducação respiratória terá
de se fazer num serviço de fisiopatologia respiratória
devidamente dotado de material necessário para o em‑
prego criterioso de meios terapêuticos modernos, mas
manejáveis por pessoas altamente especializadas.
(Com. no Congresso Luso­‑Espanhol de Alergia, Porto, 1963).
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COMEMORAÇÃO DOS 65 ANOS DA SPAIC / ACTIVIDADE CIENTÍFICA DA SPAIC
RELAÇÕES DA ASMA BRÔNQUICA
E ENFISEMA
Ana Morête
Centro Hospitalar Baixo Vouga, Aveiro
Resumo
O Prof. Adelino Padesca publica o artigo “Relações
da Asma Brônquica e Enfisema” na revista “O Médico”
no ano de 1964.
Neste artigo resultante da comunicação apresen‑
tada durante o congresso Luso­‑Espanhol de Alergia
realizado no Porto em 1963 o Prof. Adelino Padesca
faz uma revisão dos conhecimentos, á data, no “domí‑
nio da asma brônquica e doenças similares e a as suas
relações com o enfisema”
Começa por definir asma brônquica, a sua etiologia
e diagnósticos diferenciais:
“… considera uma bronquite asmatiforme latente,
que se poderá manter permanentemente, dando ape‑
nas tosse e expectoração mucosa abundante, de etio‑
logia mal elucidada, mas em que o aumento da visco‑
sidade do muco (discrínia), terá como razão principal
uma predisposição da mucosa do tipo familiar. Fala­‑se
de constituição asmática ou de tendência á asma.
Há, porém, na etiologia desta bronquite, uma jun‑
ção de influências exógenas que favorecem a discrínia
e a mucostase, por consporcação do ar inalado. Infec‑
ções por «vírus» que ocorrem nas mudanças de esta‑
ção, representam circunstâncias de repetição que
contribuem para a transformação desta bronquite
latente numa bronquite crónica de reacções asmati‑
formes. As formas clinicas não bacterianas caracterizam­
‑se bem pelas crises de dispneia paroxística: cabem
aqui as asmas profissionais de causa alérgica que cons‑
tituem o tipo das doenças do trabalho e de que se
ocupou entre nós o Dr. Damas Mora. O seu diagnós‑
tico pode, no início, confundir­‑se com uma crise de
asma cardíaca.
Porém, nem sempre existem formas patentes e
claras desta categoria de bronquites; o doente sofre
muitas vezes duma respiração difícil e tem uma dispneia
de esforço que pode tornar­‑se em dispneia quase con‑
tinua, que provem da obstrução lenta e progressiva
dos brônquios e assim, sem crise de asma, sem bron‑
quite infecciosa, pode dar­‑se o aparecimento dum
enfisema pulmonar obstructivo desenrolado sobre estas
formas frustres. As formas clinicas infecciosas não são
menos numerosas, não desaparecem essencialmente
só com o uso de antibióticos e provêm quase sempre
de infecções descendentes primitivamente com focos
situados na cabeça…”
Continua a sua apresentação focando­‑se na defini‑
ção, classificação, etiologia e clinica do enfisema, bem
como nas inter­‑relações da asma com o enfisema:
“… O enfisema pulmonar consiste num estado de
insuflação dos pulmões além do normal, podendo apa‑
recer duma maneira aguda como na asma ou
desenvolvendo­‑se pouco a pouco. Dois tipos de enfi‑
sema pulmonar tem persistido nos conceitos da pato‑
logia médica – o enfisema broncogéneo ou obstrutivo
(broncoestenótico) e o enfisema toracogéneo.
O tipo de enfisema pulmonar broncogéneo apare‑
ce em indivíduos pré­‑senis com história brônquica
catarral ou asmática e sem que haja deformações ci‑
foescolióticas, evoluciona com tosse, expectoração,
dispneia simile­‑asmática, broncoestenótica e também
cianose pela redução da capacidade vital. É o tipo de
enfisema mais frequente. Ao principio é meramente
funcional e seria melhor chamar­‑lhe dilatação pulmo‑
nar funcional reversível com bronquite obstrutiva. A
repetição das crises obstrutivas acaba por levar o pul‑
mão ao enfisema anatómico irreversível com isquemia
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e atrofia das paredes dos alvéolos originando um en‑
fisema destrutivo.
A bronquioloestenose generalizada, própria da
asma aumenta a resistência expiratória em proporções
maiores que a inspiratória; quer dizer que é sobretu‑
do a expiração que se torna difícil: já não se efetua
duma maneira passiva, verifica­‑se na realidade um es‑
forço ativo. O próprio doente evita instintivamente
na expiração levar ao máximo das suas possibilidades
este esforço activo, sendo obrigado a fazer a expiração
lentamente e com acentuada precaução. No caso de
estenose notável dará assim a indispensável satisfação
à sua necessidade de ar, interrompendo precocemen‑
te a expiração: então o ar alveolar encontra­‑se retido
e o pulmão dilata­‑se.
Não é fácil dizer como realmente se efectua a pas‑
sagem dum enfisema funcional a um enfisema definiti‑
vo; a destruição dos septos interalveolares resulta
especialmente da isquemia. As artérias brônquicas são
sede dum processo de esclerose obliterante que se
estende aos pequenos vasos; as infecções brônquicas
de repetição e as bronquiectasias contribuem para a
rotura das fibras elásticas e para a atrofia, pelos es‑
forços ligados com a tosse e a evacuação das secreções.
O enfisema pulmonar é assim uma consequência ime‑
diata e cheia de gravidade da bronquite asmática…”
Faz também uma descrição detalhada das estrutu‑
ras anatómicas atingidas no enfisema e do estudo de
fisiopatologia respiratória, realizado á data, no diag‑
nóstico desta patologia:
“… Para melhor se compreender como se consti‑
tui este enfisema pulmonar em consequência da asma
e estados semelhantes, basta atentar na delicadeza
extrema das estruturas anatómicas do pulmão servidas
pelos bronquíolos acinosos de que dependem os aci‑
nos, infundíbulos e os alvéolos que são bosseladuras
irregulares como se fossem pequenas cavidades dis‑
postas à maneira de um ninho de abelhas. As dimensões
dos alvéolos variam com a idade e atingem as maiores
dimensões num individuo velho.
A parede alveolar é normalmente muito delgada,
translúcida, não tendo fibras conjuntivais; cercada ex‑
teriormente por um sistema de fibras elásticas que
formam em torno do orifício de entrada do alvéolo
uma espécie de anel delimitante. A partir deste anel,
as fibras elásticas entrecruzam­‑se em todos os senti‑
dos, tornando o pulmão um órgão elástico. O epitélio
de revestimento do alvéolo é formado por uma única
assentada de células largas e achatadas no meio das
quais há numerosos capilares sanguíneos. A reversibi‑
lidade do enfisema depende, em última análise das fi‑
bras elásticas cujo estado e propriedades de distensão
têm limites.
A medição da quantidade de ar dos alvéolos num
enfisema faz­‑se misturando no ar, contido num espi‑
rómetro, um gás não solúvel no sangue, gás que pode
ser hélio. A percentagem em hélio do espirómetro
baixa tanto mais quanto o volume do ar residual do
pulmão é maior. O aumento do ar residual denuncia
o enfisema pulmonar, o que não quer dizer que um
volume residual normal exclua, de maneira certa, um
enfisema.
Se se determinar a capacidade de difusão do pulmão
em O2 , isto é, o consumo de O2 /minuto por gradien‑
te tensional de O2 de 1 mmHg entre o ar alveolar e o
sangue dos capilares pulmonares, pode­‑se avaliar a
extensão da superfície alveolar provida de capilares
bem como as propriedades dos meios de separação a
atravessar.
O procedimento terapêutico é influenciado pelos
resultados do estudo funcional dos pulmões – a tra‑
queotomia, aspiração de secreções e respiração arti‑
ficial carecem dum conhecimento precoce dos resul‑
tados, levando­‑nos a conhecer enquanto é tempo o
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grau e a natureza da insuficiência respiratória, procu‑
rando saber se essa insuficiência é de carácter rever‑
sível ou não.”
Termina a sua comunicação destacando dados sobre:
“Incidência da asma – a grande maioria dos as‑
máticos frequenta um dispensário onde se trata em
regime ambulatório. O motivo de internamento num
grande hospital resulta quase sempre duma situação
de maior gravidade ou de uma complicação, os inter‑
nados são na sua maioria pessoas com idade superior
aos 40 anos com uma longa história bronquial. Os
casos mortais constituem excepções. Em 7 anos – de
1955 a 1961 – num hospital cuja lotação aumentou de
583 para 1248 leitos, encontramos 387 internados por
asma brônquica, dos quais 190 homens e 197 mulheres.
Até aos 13 anos de idade contam­‑se apenas 13 casos.
As complicações são em primeiro lugar o enfisema
pulmonar com 41 casos, a seguir o cor pulmonale cró‑
nico com 36 casos, depois a diabetes glicosúrica com
8 casos, as bronquiectasias com 4 casos e a doença
hipertensiva com 2 casos.
Aspectos profiláticos e sociais
A asma sobretudo complicada de enfisema obriga
o doente a mudar radicalmente de trabalho. Poeiras
industriais, nevoeiros, inalação de alergéneos, tem de
ser afastadas e será deplorável que o doente continue
com o hábito de fumar. Mantém­‑se actualizadas as
conclusões da II Conferência Internacional de Asmo‑
logia realizada em Lisboa em Outubro de 1957 que
continuam sem duvida a não ser convenientemente
executadas.
Aspectos terapêuticos
Em todos os doentes o ponto de vista principal
consiste em resolver ou pelo menos atenuar a obstru‑
ção dos brônquios. Nos casos de asma brônquica alér‑
gica é necessário dessensibilizar o doente para o gru‑
po de alergénios para que está especialmente
sensibilizado. O uso de corticóides entrou na prática
corrente do tratamento destas situações, diminuindo
a inflamação brônquica, sobretudo nos casos com
acentuada eosinofilia na expectoração.
O emprego precoce de antibióticos nas infecções
brônquicas constituem uma arma poderosa contar as
complicações infecciosas da bronquite asmática –
recorre­‑se frequentemente ao cloranfenicol ou à te‑
traciclina por via oral. A administração de antibióticos
em aerossóis não se revela eficaz.
O tratamento feito pelos métodos que visam dila‑
tar os brônquios por espasmolise guardam o seu valor.
Também a fisioterapia é especialmente chamada a
combater a discrínia e a estase, realizada depois da
inalação de um aerossol com isopropilnoradrenalina
que produz uma broncoespasmolise. Depois da inala‑
ção e da fisioterapia o doente em várias posições res‑
pirará profundamente e tossirá.
Os casos de insuficiência respiratória crónica me‑
recem uma reeducação respiratória, que terá de ser
feita num serviço de fisiopatologia respiratória devi‑
damente dotado de material necessário para o em‑
prego criteriosos de meios terapêuticos modernos,
mas manejáveis por pessoas altamente especializadas.”
Esta comunicação foi apresentada pelo Prof. Ade‑
lino Padesca durante o Congresso Luso­‑ Espanhol de
Alergia, realizado no Hospital de Santo António, no
Porto em 1963.
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ACTIVIDADE CIENTÍFICA DA SPAIC
Enfisema Pulmonar
– Revisitando inflamação e imunopatologia
Rev Port Imunoalergologia 2015; 23 (1): 45-52
Ana Todo-Bom
Serviço de Imunoalergologia do CHUC
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
INTRODUÇÃO
A
Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC)
é uma doença comum suscetível de ser preve‑
nida e tratada, que se caracteriza pela limitação
persistente do fluxo aéreo que é habitualmente progres‑
siva e associada a uma resposta inflamatória crónica au‑
mentada das vias aéreas e do pulmão a gases e partículas
nocivas. As exacerbações e as co­‑ morbilidades contri‑
buem para a gravidade em geral e individual dos doentes1.
DPOC é a designação atribuída á bronquite crónica,
enfisema pulmonar e quadros de overlap cujo envolvimento
pulmonar se caracteriza por quadros de obstrução brôn‑
quica, que pode ser reversível e se traduz por clínica de
dificuldade respiratória. Esta limitação ao fluxo aéreo é pro‑
gressiva e associa­‑se a broncospasmo e a lesões inflamató‑
rias e destrutivas do pulmão face ao contacto com partícu‑
las ou gases nocivos. O fumo do cigarro é o fator etiológico
mais comum e tem capacidade para ativar macrófagos e
células epiteliais promovendo a libertação de quimiocinas
que recrutam neutrófilos, monócitos e linfócitos T CD8+ a
partir da circulação e induzem a ativação de fibroblastos.
Estas modificações estão na origem da inflamação, exsuda‑
tos no lúmen, fibrose das pequenas vias aéreas ou seja dos
fenómenos de bronquiolite obstrutiva, com encarceramen‑
to aéreo durante a expiração, sendo este fenómeno de
retenção também favorecido pela presença de enfisema. São
igualmente fatores etiológicos externos responsáveis pela
ocorrência de doença os poluentes atmosféricos, de espa‑
ços de interior e ocupacionais, infeções bronco­‑pulmonares
recorrentes, variações climáticas e ainda a dieta.A presença
de co­‑morbilidades, incluindo a asma brônquica bem como
a condição socioeconómica individual são igualmente de‑
terminantes para que ocorra doença. A presença de asma
brônquica prévia pode diferir o diagnóstico de DPOC pela
sobreposição das manifestações clinicas iniciais, dependen‑
tes da redução do calibre brônquico, embora o componen‑
te alérgico da asma seja reconhecido desde há longos anos
O envelhecimento constitui um fator adicional favorecedor
da instalação de DPOC2,3,4.
IMUNOPATOLOGIA / FISIOPATOLOGIA
As vias aéreas da DPOC representam um meio alta‑
mente complexo composto por irritantes inalatórios,
patogénicos respiratórios e mediadores endógenos libe‑
rados do tecido danificado, que motivam, no seu conjun‑
to, uma imunidade do hospedeiro excessiva e uma infla‑
mação frequentemente estéril.
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Ana Todo-Bom
Os linfócitos CD8+ T, exercem um papel fundamental
e aumentam com a gravidade da doença libertando enzimas
proteolíticos que contribuem para a apoptose de células
estruturais3,5. Outros linfócitos como os CD4+ e os linfó‑
citos B, embora com uma participação mais modesta,
associam­‑se a células dendríticas, indo agregar­‑se em órgãos
linfoides terciários organizados, conforme foi já evidencia‑
do em modelos animais com DPOC induzida pelo fumo do
tabaco3,6. A presença de linfócitos B permite a produção
de anticorpos contra agentes patogénicos invasores e tam‑
bém contra antigénios tecidulares do próprio pulmão.
Os macrófagos, células determinantes da patogénese
da DPOC, têm a sua função comprometida, num mi‑
croambiente em que o excesso de produtos do stress
oxidativo, provoca uma fagocitose deficiente das bactérias
e das células apoptóticas. Os radicais livres produzidos
impedem os mecanismos de clearance, provocando ins‑
tabilidade direta no citoesqueleto celular e uma modifi‑
cação dos pseudópodos. Os macrófagos vão também
interagir com as proteínas da matriz extracelular modi‑
ficada, o que dificulta adicionalmente a sua capacidade de
eliminar células apoptóticas7,8.
A redução da função macrofágica favorece a elevada
colonização observada na DPOC nomeadamente com Hae‑
mophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella
catarrhalis, bem como de exacerbações agudas (acute exa‑
cerbation of chronic obstructive pulmonary disease ­‑AECOPD)
infeciosas que são habitualmente protagonizadas por pato‑
génios respiratórios diferentes, nomeadamente virais2,9.
A desgranulação de neutrófilos ativados permite a
libertação de elastase neutrofílica que atua sobre fibras
elásticas pulmonares provocando degradação de compo‑
nentes da matriz extracelular e lesões de enfisema. A
atividade excessiva da elastase neutrofílica pode promo‑
ver a libertação de mucinas por ação sobre o Epidermal
Growth Factor Receptor (EGFR), sendo este fator um po‑
tenciador da resposta inflamatória. A presença de neu‑
trófilos necróticos facilita a instalação de um ciclo vicio‑
so de inflamação através da libertação de Damage
Associated Molecular Patterns (DAMPs) endógenos10.
O recrutamento continuado de leucócitos da circu‑
lação é consistente com o aumento da produção local de
quimiocinas CXCL observado na DPOC, incluindo a IL­‑ 8
(CXCL8), ENA78 (CXCL5), GCP­‑ 2 (CXCL6) e isoformas
da GRO (CXCL1­‑3)32,33. A família de CXCR de recetores
acoplados a proteína G (GPCR) liga­‑se a estas quimioci‑
nas endógenos, onde CXCR2 é o recetor cognato para
esta família11
A ação de agentes como bactérias, vírus e poluentes
provoca nova ativação de células epiteliais, macrófagos,
neutrófilos, linfócitos T CD8+, eosinófilos e fibroblastos
com libertação de TNFα, IL8, IL6, LTB4, IL­‑ 8, GRO­‑1a,
MCP­‑1, MIP ­‑1a, GM­‑ CSF, endotelina e de neuromedia‑
dores como a Substancia P.
A proteína de ligação ao DNA libertada pelos neu‑
trófilos necróticos, High­‑Mobility Group Box­‑1 (HMGB1),
que se encontra elevada na DPOC29 tem uma ação sinér‑
gica com os produtos bacterianos e com citocinas endó‑
genas na indução de inflamação através duma ação nos
Toll Like Receptors (TLRs)30,31 e no Receptor for Advanced
Glycosylation End (RAGE)12,13.
Recentemente, foi demonstrado que o fator de cres‑
cimento endotelial vascular (VEGF) também parece estar
envolvido na patogénese de DPOC; há evidência de que
o VEGF e o recetor VEGF2 podem estar sobre expressados
em fumadores com bronquite crónica causada por regu‑
lação positiva de HIF­‑ 1α (hipoxia – inducible factor 1α)14.
As proteases libertadas por neutrófilos e macrófagos
provocam hipersecreção de muco e destruição de tecido
pulmonar. Durante as exacerbações inflamatórias que
ocorrem na DPOC assiste­‑se a um aumento do número
total de neutrófilos.
A inflamação resulta também, em grande parte, do
balanço que se estabelece entre a ação de proteases com
origem em fagócitos e na matrix e de antiproteases e
ainda da ocorrência de stresse oxidativo com elevada
produção de espécies reativas de oxigénio. O stresse
oxidativo na DPOC tem diversas consequências negativas
uma vez que favorece a ativação do fator de transcrição
nuclear, NF­‑κB, a redução de anti­‑proteases, a transuda‑
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ção plasmática e a hipersecreção de muco. Tem ainda
capacidade de reduzir a histona deacetilase­‑2 motivando
uma ampliação da inflamação e uma redução de resposta
aos corticosteroides15.
O protótipo da doença pulmonar destrutiva é o enfise‑
ma pulmonar, que é definido anatomicamente como o alar‑
gamento permanente dos espaços aéreos periféricos da
porção distal do pulmão16. Implícito desta definição, o alar‑
gamento do espaço aéreo permanente surge através da
destruição de estruturas matriciais da parede alveolar, que
é largamente conseguida por metaloproteinases de matriz
(MMPs) e outras enzimas degradantes da matriz. O impac‑
to da função MMP aberrante a este respeito, não é trivial já
que o enfisema é um componente importante da DPOC17,18,19.
O pulmão tem matriz organizada em que epitélio pul‑
monar e endotélio devem estar sustentados3 de modo a
que milhões de pequenos sacos de ar, permitam as trocas
gasosas. Quando a parede de um alvéolo é destruída, os
sacos de ar coalescem e estes espaços aéreos ampliados
vão esvaziar de forma mais lenta, resultando em uma
obstrução ao fluxo de ar, uma marca da DPOC1.
A teoria predominante a respeito da natureza da des‑
truição da matriz de pulmão no enfisema é a hipótese
proteinase/ anti­‑proteinase. Esta teoria teve origem a
partir de relatos de enfisema induzido20 em modelo ani‑
mal por instilação pulmonar de proteinases elastolíticas
bem como na identificação de enfisema em indivíduos
com uma deficiência do inibidor das proteinases, alfa­‑um
antitripsina (A1AT)21.
A deficiencia de A1AT é uma condição autosómica
co­‑dominante que continua a ser o factor de risco gené‑
tico mais bem estudado para o desenvolvimento de doen‑
ça pulmonar obstrutiva crónica (DPOC). Historicamen‑
te, o estado deficiente foi identificado pela primeira vez
por Laurell e Eriksson1 na década de 1960, que associava
a patologia com a ocorrência de enfisema. Depois disso,
e menos de uma década mais tarde, uma associação com
doença hepática foi também feita22,23,24.
O gene, que está localizado no cromossoma 14q, con‑
tém o código da AAT e é um membro da família “serpina
“, possuindo funções fisiológicas importantes na inibição
de proteases serinicas. Apesar de terem sido descritos
inúmeros alelos, eles são geralmente divididos em quatro
grupos com base no nível do soro e função. A maior in‑
cidência de A1ATD permanece na Europa fundamentando­
‑se a primeira etapa de diagnóstico na identificação de
baixas concentrações séricas de AAT25,26.
Quando os níveis são baixos, são realizadas mais aná‑
lises para determinar o fenótipo. Os níveis de plasma são
normais em variantes de proteínas “M” (por exemplo,
M1, M2). A maioria das mutações detetadas na prática
clínica são alelos deficientes homo ou heterozigotos para
as variantes “S” ou “Z” que se correlacionam com a
gravidade das manifestações clínicas observadas. As va‑
riantes Null (QO Lisbon, QO Dublin, QO Bolton, QO
Cork, Tre 68IIe exão II) ou seja proteína circulante “Não
detetável” e estados disfuncionais (Met358Arg Pittsbur‑
gh mutation3: proteína é trombina, em vez de inibidor
de elastase) são menos frequentes; no entanto, um nú‑
mero crescente de mutações “nulos” têm sido descritos
e nomeados com base na primeira localização conhecida
da sua deteção.
Embora numerosas variedades de mutações genéticas
possam ocorrer dentro do gene de AAT, os estados de‑
ficientes mais comuns resultam de substituições únicas
de aminoácidos: valina para glutamato na posição 264
(Glu264Val) no caso de variantes de “S” e lisina para o
glutamato na posição 342 (Glu342Lys) para a variante “Z”
Devido a uma propensão reduzida para polimerizar,
os “S “constituem variantes com estados de deficiência
de proteína mais leves e com reduzida implicação hepa‑
tocelular, em comparação com a variante” Z “.
A característica fundamental de doença pulmonar
associada a A1ATD é o início precoce de enfisema pana‑
cinar observado com distribuição basal. A maioria das
doenças pulmonar associada a A1ATD aliada a uma his‑
tória atual ou pregressa de tabagismo, geralmente
apresenta­‑se por DPOC na terceira década de vida. A
DPOC está presente em três quartos dos indivíduos Z
A1ATD com uma idade média de próxima dos 50 anos27.
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A descoberta de que as MMPs são elaboradas por
entidades celulares dentro do pulmão e são capazes de
degradar todos os componentes da matriz do pulmão,
incluindo elastina, levou à modificação da teoria original.
A degradação do colagénio e de proteínas da matriz de
elastina são provavelmente necessárias para o desenvol‑
vimento de enfisema, embora as evidências mais robustas
existam para a elastina, especialmente porque a popula‑
ção adulta será incapaz de proceder à reparação de fibras
elásticas. Além disso, é geralmente aceite que a hipótese
proteinase/anti­‑proteinase vai além da degradação da
matriz simples, com as MMPs a realizar muitas outras
funções que contribuem para a formação de enfisema,
incluindo a geração e eliminação de gradientes quimiotá‑
ticos, a ativação e degradação de outras protéases e al‑
terações no comportamento independente de células da
matriz extracelular28
Acredita­‑se que a MMP9 possa desempenhar um pa‑
pel importante na DPOC / enfisema já que exibe especi‑
ficidade de substrato relativamente ampla inclusive con‑
tra a elastina. A enzima é bastante onipresente sendo
expressa a partir de macrófagos alveolares e neutrófilos.
Pelo contrário, a MMP12 desempenha um papel fisioló‑
gico na defesa do hospedeiro contra patogénicos invaso‑
res. Após fagocitose de bactérias Gram­‑positivas e Gram­
‑negativas a MMP12 é rapidamente transportada para o
fagolisossoma onde pode ser co­‑localizada com as bac‑
térias desenvolvendo atividade bactericida contra esses
organismos. A MMP12 tem mostrado desempenhar tam‑
bém um papel fundamental na defesa do hospedeiro con‑
tra patogénicos virais. Não há dúvida de que a MMP9 é
bastante ubíqua sendo encontrada nos pulmões de fuma‑
dores e de fumadores com DPOC, mas ainda não está
comprovado a extensão do seu contributo final para a
degradação da fibra elástica in vivo e para a ocorrência
de enfisema29.
É também reconhecido aos oxidantes a capacidade de
lesar o inibidor da α1 da proteinase e a elastase de neu‑
trófilos facilitando a degradação das fibras elásticas num
processo cíclico que conduz ao enfisema. Uma sobrecar‑
ga de Reactive oxygen species (ROS) e de Reactive nitrogen
species (RNS) exógenas e endógenas contribui para o
desequilíbrio no balanço redox em fumadores e pacientes
com DPOC. Este equilíbrio distorcido entre oxidantes e
antioxidantes pode danificar a matriz do pulmão e pre‑
judicar a síntese de elastina, bem como a sua reparação.
O potencial de tabagismo ou exposição ao fumo ambien‑
tal para diminuir antioxidantes foi já demonstrado. O
aumento da carga oxidativa na DPOC pode contribuir
para uma variedade de processos patogénicos para além
da inativação de anti­‑proteases com o aumento da infla‑
mação brônquica por ativação dos fatores de transcrição
sensíveis a modificações do balanço redox, como o fator
nuclear kappa B (NF­‑kB); hiperplasia das glândulas de
muco e hipersecreção; resistência a corticosteróides;
aumento da senescência pulmonar; ativação de neutrófi‑
los, macrófagos e fibroblastos; população anormal de
linfócitos T nas vias aéreas; e fibrose das pequenas vias
aéreas culminando em dano direto às células respiratórias
(apoptose) com regeneração defeituosa30.
HISTOLOGIA
As modificações histológicas observadas nas vias aé‑
reas dos doentes com DPOC resultam da patogenia da
doença. A parede brônquica aparece infiltrada por ma‑
crófagos e linfócitos CD8+ estando os neutrófilos pre‑
dominantemente localizados ao lúmen e em redor das
glândulas submucosas. O músculo liso e a membrana
basal mostram aumentos mínimos comparativamente à
asma. O epitélio mostra metaplasia escamosa ocorrendo
hiperplasia das células caliciformes e das glândulas sub‑
mucosas com hipersecreção de muco e disfunção ciliar.
Instala­‑se fibrose peri­‑brônquica, neovascularização, des‑
truição da parede alveolar. Observam­‑se também modi‑
ficações nas artérias pulmonares com disfunção das cé‑
lulas endoteliais, espessamento da íntima hiperplasia do
músculo liso e infiltrado da parede vascular por células
inflamatórias como, macrófagos e linfócitos T CD8+.
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CLINICA E DIAGNÓSTICO
De acordo com o Global initiative for Chronic Obstruc‑
tive lung Disease (GOLD) o diagnóstico de DPOC deve
ser considerado sempre que exista dispneia, tosse ou
expetoração crónica e uma história de exposição a fa‑
tores de risco para a doença, especialmente ao fumo do
tabaco.
A dispneia é progressiva e persistente agravando ca‑
racteristicamente com o exercício, enquanto a tosse pode
ser intermitente e não produtiva apresentando a expe‑
toração crónica um padrão não rígido. A tosse e expe‑
toração crónicas podem preceder a obstrução brônqui‑
ca em muitos anos. Os sintomas gerais como fadiga,
anorexia e perda de peso são comuns nas formas mais
graves de DPOC1,2,31.
O recurso a questionários validados tais como o COPD
Assessment Test (CAT) ou Clinical COPD Questionnaire
(CCQ) é recomendado para uma avaliação correta dos
sintomas.
O grau de limitação ao fluxo aéreo, híper­‑insuflação,
anomalias nas trocas gasosas, hipertensão pulmonar e os
efeitos sistémicos dependem da intensidade da agressão
e da resposta e ainda da duração da doença.
A espirometria é imprescindível para fazer um diag‑
nóstico clinico de DPOC. A presença de um valor de
Forced expiratory volume in 1 second/ Forced vital capacity
FEV1/FVC após broncodilatação <0.70 confirma a persis‑
tência de limitação ao fluxo aéreo e consequentemente
de DPOC. O valor do volume expiratório forçado em 1
segundo (FEV1) vai permitir classificar o grau da DPOC
em ligeira se FEV1≥ 80% do previsto; moderada se FEV1
<80% do previsto; grave se FEV1 <50% do previsto e
muito grave se FEV1 <30% do previsto.
A função pulmonar, particularmente o FEV1, fornece
uma medida objetiva do agravamento da obstrução ao
fluxo aéreo na DPOC. O estudo clássico de Fletcher e
Peto32 descreveu um declínio variável da função pulmo‑
nar numa coorte de trabalhadores do sexo masculino,
revelando que alguns fumadores eram mais suscetíveis a
um declínio funcional acelerado. Foi demonstrado que
diversos fatores clínicos e demográficos podiam influen‑
ciar o grau de declínio da função pulmonar em DPOC,
tais como a exposição a poluentes ambientais e ocupa‑
cionais, o tabagismo, as infeções respiratórias, AECOPD
e as co­‑morbilidades. Na avaliação da DPOC pelo Eva‑
luation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surro‑
gate Endpoints (ECLIPSE), um estudo longitudinal de
coorte de 2.163 pacientes foi observada uma taxa média
de declínio do FEV1 de 33 mL / ano, com taxas mais
elevadas de diminuição de FEV1 na presença de tabagis‑
mo atual e enfisema. As provas de broncodilatação per‑
mitem objetivar o grau de reversibilidade, um indicador
com utilidade discutível para o prognóstico e intervenção
terapêutica1,33,34,35.
A obstrução das vias aéreas periféricas não é unifor‑
me, com consequente distribuição desigual da ventilação
e da perfusão. Quando existe enfisema, a destruição de
septos alveolares, compromete as trocas gasosas por
redução da superfície da membrana respiratória e encar‑
ceramento aéreo. As alterações da relação V/Q são a
principal causa das deficiências nas trocas gasosas, origi‑
nando hipoxemia e mais tardiamente hipercapnia, em
relação com hipoventilação global. As anomalias dos ga‑
ses do sangue, intensificadas frequentemente por defeitos
da função muscular respiratória podem agravar­‑se nas
agudizações, no sono e no exercício.
A determinação volumes pulmonares por pletismo‑
grafia permite observar o aumento do volume residual
(VR) e aumento da capacidade pulmonar total (CPT)
sendo importante na demonstração da existência de in‑
suflação, que ocorre predominantemente nos estádios
mais avançados da doença.
A medida da capacidade de difusão (DLco) que pode
estar diminuída fornece informação sobre o impacto fun‑
cional do enfisema na DPOC. A sua realização está indi‑
cada nos estádios moderados a graves.
A oximetria e gasometria arterial devem ser realizadas
a doentes graves para considerar a necessidade de intro‑
dução de oxigénioterapia1,35.
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Apesar dos muitos biomarcadores de lesão oxidativa
terem sido investigados em diferentes produtos biológi‑
cos para avaliar o estresse oxidativo, nenhum se revelou
ideal para uso de rotina, porque foi incapaz de discriminar
entre DPOC e outras doenças pulmonares inflamatórias.
Outros marcadores biológicos no tecido pulmonar, ex‑
petoração e sangue poderão vir a ser úteis na previsão
da progressão da doença. Existem abordagens emergen‑
tes para descobrir marcadores de interação gene­
‑ambiente incluindo a análise do ar exalado, da exposição
à poluição do ar, microbioma do pulmão e ainda alterações
do envelhecimento35.
A Organização Mundial de Saúde recomenda pes‑
quisa de deficiência de alfa­‑1­‑antítrípsina a todos os
doentes com DPOC provenientes de áreas com eleva‑
da prevalência desta deficiência. Do ponto de vista clí‑
nico estes doentes têm manifestações mais precoces,
iniciadas antes dos 45 anos e apresentam um enfisema
de predomínio nos campos pulmonares inferiores. Ocor‑
re em indivíduos não­‑fumadores e com história familiar
da doença. A verificação de défice de alfa–l antitripsina
no soro, com reduções entre 15­‑20% é sugestivo de
alteração homozigótica para a doença e impõe o estudo
fenotípico. O fenótipo Pi MM encontra­‑se na grande
maioria da população e corresponde a níveis normais.
Os homozigotos Pi ZZ têm valores reduzidos e os he‑
terozigotos Pi SZ com níveis superiores mais raramen‑
te têm enfisema1,36 .
A progressão da doença de DPOC é variável, haven‑
do pacientes que tem um curso relativamente estável,
enquanto outros sofrem progressão inexorável levando
à falta de ar grave, AECOPD frequentes, insuficiência
respiratória e morte.
Os biomarcadores radiológicos, características de
DPOC visualizadas em tomografia computadorizada (TC)
de alta resolução do tórax, permitem avaliar o enfisema
vias aéreas usando índices quantitativos37. A análise ins‑
piratória vs expiratória de distribuição no parênquima de
enfisema e de doença das pequenas vias aéreas fornece
informações funcionais sobre o fenótipo da DPOC38 e as
alterações na densidade pulmonar ao longo do tempo em
si pode ser medido com objetivo de avaliar a progressão
na DPOC podendo ser úteis preditores de progressão
da doença ou dos seus sintomas39,40,41
TRATAMENTO
Os objetivos do tratamento consistem em aliviar os
sintomas, aumentar a tolerância ao exercício, melhorar
o estado de saúde, prevenir a progressão da doença,
tratar exacerbações e reduzir a mortalidade.
Parar de fumar é a primeira recomendação para
prevenir o aparecimento e progressão da DPOC. As
taxas de mortalidade por DPOC variam de acordo com
os hábitos tabágicos, poluição e antioxidantes na dieta.
A progressão da inflamação das vias aéreas, das altera‑
ções ao equilíbrio oxidativo e da atividade enzimática
das proteases mesmo após parar de fumar, bem como
a má resposta à corticoterapia inalatória têm sido re‑
conhecidas como limitações ao sucesso terapêutico na
DPOC.
A terapêutica broncodilatadora recomendada deve
ser feita por via inalatória e inclui os beta­‑agonistas e os
anticolinérgicos de longa ação. Os beta­‑agonistas de cur‑
ta ação podem ser adicionados. Os broncodilatadores
diminuem os sintomas, aumentam a tolerância ao exer‑
cício, melhoram a função pulmonar, reduzem as exacer‑
bações e melhoram a qualidade de vida.
A combinação de corticosteroides inalados com beta­
‑agonistas de longa ação está recomendado em casos
mais graves já que se associa a redução do declínio da
função pulmonar. Recomenda­‑se que sejam respeitadas
as suas indicações já que podem estar associados a um
aumento de risco de pneumonia.
O inibidor da fosfodiesterase­‑ 4 (PDE­‑ 4) ficará reser‑
vado para situações de maior gravidade1.
Indivíduos jovens com deficiência grave de alfa1 anti‑
tripsina e enfisema são candidatos a terapia de reposição
com alfa1 antitripsina1,36.
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O uso de vacinas antivirais e antipneumocócicas, de
mucolíticos, de antibióticos, de imunoreguladores, de
oxigénio, deve ser considerado em situações particulares.
O uso de agentes antioxidantes aparentemente pro‑
missores face à fisiopatologia da doença não tem sido
convincente na proteção da evolução da DPOC.
A fisioterapia e programas de reabilitação pulmonar
estão preconizados em doentes com DPOC e estes de‑
vem incluir cessação tabágica, exercício físico e aconse‑
lhamento nutricional1.
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39. Coxson HO, Dirksen A, Edwards LD, et al. The presence and
struction. Br Med J 1977;1:1645­‑ 8.
33. Goh F, Shaw JG, Savarimuthu Francis SM, et al. Personalizing and
progression of emphysema in COPD as determined by CT scan‑
targeting therapy for COPD – the role of molecular and clinical
ning and biomarker expression: a prospective analysis from the
biomarkers. Expert Rev Respir Med 2013;7:593­‑ 605.
ECLIPSE study. Lancet Respir Med 2013;1:129­‑36.
34. Vestbo J, Edwards LD, Scanlon PD, et al. Changes in forced ex‑
40. Dijkstra AE, Postma DS, ten Hacken N, et al. Low­‑ dose CT meas‑
piratory volume in 1 second over time in COPD. N Engl J Med
urements of airway dimensions and emphysema associated with
2011;365:1184­‑92.
airflow limitation in heavy smokers: a cross sectional study. Respir
35. Shaw JG, Vaughan A, Dent AG, O’Hare PE, Goh F, Bowman RV,
Res 2013;14:11.
Fong KM, Yang IA Biomarkers of progression of chronic obstruc‑
41. Johannessen A, Skorge TD, Bottai M, et al. Mortality by level of
tive pulmonary disease (COPD). J Thorac Dis. 2014 Nov;
emphysema and airway wall thickness. Am J Respir Crit Care Med
6(11):1532­‑ 47
2013;187:602­‑ 8.
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CALENDÁRIO DE REUNIÕES
Rev Port Imunoalergologia 2015; 23 (1): 53-42
2015
13TH EAACI IMMUNOLOGY WINTER SCHOOL
“BASIC IMMUNOLOGY RESEARCH IN ALLERGY
AND CLINICAL IMMUNOLOGY”
Data: 5 a 8 de fevereiro de 2015
Local: Les Arcs – França
Website: www.eaaci.org
ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN ACADEMY
OF ALLERGY, ASTHMA & IMMUNOLOGY (AAAAI 2015)
Data: 20 a 24 de fevereiro de 2015
Local: Houston, Estados Unidos da América
Website: www.annualmeeting.aaaai.org
XIV REUNIÃO DA PRIMAVERA DA SOCIEDADE
PORTUGUESA DE ALERGOLOGIA E IMUNOLOGIA
CLÍNICA (SPAIC)
Data 11 de abril de 2015
Local: Figueira da Foz
Website: www.spaic.pt
ALLERGY SCHOOL ON MOLECULAR
AND LABORATORY ASTHMA: A COURSE FOR
THE PRACTICING CLINICIAN
Data: 16 a 18 de abril de 2015
Local: Istanbul – Turquia
Website: www.eaaci.org
ALLERGY SCHOOL ON EARLY DIAGNOSIS AND
TREATMENT OF ALLERGIC DISEASES IN CHILDHOOD
Data: 5 a 7 de março de 2015
Local: Taormina – Sicília, Itália
Website: www.eaaci.org
ANNUAL CONGRESS OF THE EUROPEAN
ACADEMY OF ALLERGY AND CLINICAL
IMMUNOLOGY (EAACI 2015)
Data: 6 a 10 de junho de 2015
Local: Barcelona, Espanha
Website: www.eaaci2015.com
XVIII CONGRESSO LATINOAMERICANO
DE ALERGIA, ASMA E IMUNOLOGIA
Data: 14 a 16 de março de 2015
Local: Buenos Aires, Argentina
Website: www.slaai2015.com
ALLERGY SCHOOL ON E­‑PAD (EAACI PRACTICAL
ALLERGY DIAGNOSIS)
Data: 27 a 29 de agosto de 2015
Local: Moscovo – Rússia
Website: www.eaaci.org
10TH SYMPOSIUM ON EXPERIMENTAL RHINOLOGY
AND IMMUNOLOGY OF THE NOSE (SERIN 2015)
Data: 19 a 21 de março de 2015
Local: Estocolmo, Suécia
Website: www.eaaci­‑serin.org
ANNUAL CONGRESS OF THE EUROPEAN
RESPIRATORY SOCIETY (ERS 2015)
Data: 26 a 30 de setembro de 2015
Local: Amesterdão, Holanda
Website: www.ersnet.org
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CALENDÁRIO DE REUNIÕES
XXXVI REUNIÃO ANUAL DA SOCIEDADE
PORTUGUESA DE ALERGOLOGIA E IMUNOLOGIA
CLÍNICA (SPAIC)
Data: 9 a 11 de outubro de 2015
Local: Coimbra
Website: www.spaic.pt
PEDIATRIC ALLERGY & ASTHMA METTING (PAAM 2015)
Data: 15 a 17 de outubro de 2015
Local: Berlin, Alemanha
Website: www.eaaci­‑paam.org
XXIII WORLD ALLERGY CONGRESS (WAC 2015)
Data: 14 a 17 de outubro de 2015
Local: Seoul, Coreia
Website: www.worldallergy.org/wac2015
SIMPOSIO INTERNACIONAL DE ENFERMEDAD
RESPIRATORIA ALÉRGICA (SEAIC)
Data: 22 a 24 de outubro de 2015
Local: Sevilha, Espanha
Website: www.seaic.org
ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN COLLEGE OF
ALLERGY, ASTHMA & IMMUNOLOGY (ACAAI 2015)
Data: 5 a 9 de novembro de 2015
Local: San Antonio, Estados Unidos da América
Website: www.acaai.org
INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON MOLECULAR
ALLERGOLOGOY (ISMA 2015)
Data: 19 a 21 de novembro de 2015
Local: Lisboa, Portugal
Website: www.eaaci­‑isma.org
2016
ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN ACADEMY
OF ALLERGY, ASTHMA & IMMUNOLOGY
(AAAAI 2016)
Data: 4 a 7 de fevereiro de 2016
Local: Los Angeles – Califórnia, Estados Unidos da
América
Website: www.annualmeeting.aaaai.org
ANNUAL CONGRESS OF THE EUROPEAN
ACADEMY OF ALLERGY AND CLINICAL
IMMUNOLOGY (EAACI 2016)
Data: 11a 16 de junho de 2016
Local: Viena, Áustria
Website: www.eaaci.org
ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN COLLEGE
OF ALLERGY, ASTHMA & IMMUNOLOGY
(ACAAI 2016)
Data: 10 a 14 de novembro de 2016
Local: San Francisco­‑ Califórnia, Estados Unidos da
América
Website: www.acaai.org
WAO INTERNATIONAL SCIENTIFIC CONFERENCE
(WISC 2016)
Data: 14 a 17 de dezembro de 2016
Local: Jerusalém, Israel
Website: www.worldallergy.org
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PRÉMIOS DA SPAIC
REGULAMENTO GERAL DOS PRÉMIOS DE INVESTIGAÇÃO SPAIC,
TRIÉNIO 2014-2016
Com o intuito de estimular a investigação em Portugal e a formação
específica na área de Alergologia e Imunologia Clínica, a SPAIC
institui anualmente concurso para atribuição de Prémios Científicos.
1. São condições gerais de candidatura aos prémios da SPAIC:
a) O primeiro autor ser sócio da SPAIC.
b) O primeiro autor não concorrer nessa qualidade a mais de
um prémio.
c) O primeiro autor ser de nacionalidade portuguesa, ou, não
o sendo, integrar um serviço ou centro nacional.
d) Nenhum dos autores concorrentes pertencer à Direcção
da SPAIC em exercício, exceptuando­‑se os prémios relativos
a comunicações científicas apresentadas à Reunião Anual ou
a trabalhos originais publicados nos órgãos oficiais da SPAIC.
2. O concurso não envolve a cedência (temporária ou definitiva)
dos direitos de autor à SPAIC. No entanto, a SPAIC poderá
publicar ou divulgar nos seus Órgãos Oficiais os trabalhos sub‑
metidos a concurso ou premiados.
3. Cada prémio terá um júri constituído por três membros desig‑
nados pela Direcção da SPAIC, sendo que nenhum pode integrar
o(s) centro(s) de origem de trabalhos concorrentes ao Prémio.
O júri poderá solicitar a colaboração a um ou mais especialistas
4.
5.
6.
7.
8.
9.
de reconhecida competência, sem direito a voto, para a apre‑
ciação de trabalhos ou projetos cujo âmbito assim o exija.
No caso de Prémios a atribuir a comunicações científicas apre‑
sentadas à Reunião Anual cada júri terá dois membros designa‑
dos pela Direcção da SPAIC.
De cada reunião e da decisão do júri será elaborada uma acta,
assinada por todos os seus membros, sendo as decisões do júri
tomadas por maioria e delas não haverá recurso.
A cerimónia de entrega dos prémios terá lugar na Reunião Anual
da SPAIC no ano em referência.
No caso de não atribuição de um prémio, o respectivo quanti‑
tativo terá o destino que a firma doadora entender, uma vez
ouvida a Direcção da SPAIC.
O regulamento específico do âmbito de cada Prémio deverá ser
anunciado anualmente, através das diferentes formas de comu‑
nicação da SPAIC, e todos os documentos referentes a cada
Prémio deverão ser obrigatoriamente enviados por correio
eletrónico simultaneamente para o endereço [email protected] e
outro definido nos regulamentos específicos, com data de envio
que respeite o prazo estabelecido no respectivo regulamento
específico.
Todos os casos omissos serão resolvidos pela Direcção da
SPAIC.
REGULAMENTO DO PRÉMIO
SPAIC – ASTRAZENECA
A SPAIC, a fim de fomentar no País o desenvolvimento de
linhas de investigação específicas na área da asma brônquica,
confere anualmente, um prémio para um projeto de investigação
ou um trabalho original não publicado sobre asma com o patro‑
cínio da firma AstraZeneca.
1. A periodicidade do prémio SPAIC – AstraZeneca será anual,
sendo o valor pecuniário de 5000€.
2. Consideram­‑se como admissíveis ao concurso projetos de
investigação ou trabalhos originais não comunicados e/ou
publicados na íntegra, no país ou no estrangeiro.
3. O prazo de candidatura decorrerá até dia 7 de Agosto do
ano em referência.
4. As condições de candidatura são as consignadas nas dis‑
posições gerais, devendo ser enviado por correio ele‑
trónico, para [email protected] e para fonseca.ja@gmail.
com, um documento em formato pdf (portable document
format) dactilografado a dois espaços, incluindo resumo
em português e em inglês, que não poderão conter qual‑
quer referência aos autores ou à instituição de prove‑
niência. Estes dados deverão ser incluídos no corpo da
mensagem de correio eletrónico, indicando apenas o
título do trabalho.
5. A decisão do júri deverá ser fundamentada no carácter de
originalidade, excelência e relevância que os trabalhos premia‑
dos representem na Imunoalergologia Portuguesa.
6. A comunicação da atribuição dos prémios aos autores de‑
verá ocorrer até 10 dias antes da data da entrega do prémio,
no ano em referência.
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PRÉMIOS DA SPAIC
REGULAMENTO DO PRÉMIO
SPAIC – DIATER
A SPAIC, a fim de fomentar no País o desenvolvimento de
linhas de investigação específicas na área da Alergia a Fármacos,
confere anualmente, o prémio de investigação em Alergia a
Fármacos com o patrocínio da firma Laboratórios Diater S.A.
1. A periodicidade do prémio SPAIC – DIATER será anual,
sendo o valor pecuniário de 5.000 euros.
2. Consideram­‑se como admissíveis ao concurso os trabalhos
originais não comunicados e/ou publicados na íntegra, no
país ou no estrangeiro.
3. O prazo de candidatura decorrerá até dia 7 de Agosto do
ano em referência.
4. As condições de candidatura são as consignadas nas dispo‑
sições gerais, devendo ser enviado por correio eletrónico,
para [email protected] e para [email protected], um docu‑
mento em formato pdf (portable document format) dactilo‑
grafado a dois espaços, incluindo resumo em português e
em inglês, que não poderão conter qualquer referência aos
autores ou à instituição de proveniência. Estes dados deverão
ser incluídos no corpo da mensagem de correio eletrónico,
indicando apenas o título do trabalho.
4.1. O trabalho deverá obedecer às normas de publicação para
artigos originais de um dos órgãos oficiais da SPAIC (Revis‑
ta Portuguesa de Imunoalergologia ou European Annals of
Allergy and Clinical Immunology).
5. A decisão do júri deverá ser fundamentada no carácter de
originalidade, excelência e relevância que os trabalhos pre‑
miados representem na Imunoalergologia Portuguesa.
6. A comunicação da atribuição dos prémios aos autores de‑
verá ocorrer até 10 dias antes da data da entrega do prémio,
no ano em referência.
7. Os trabalhos premiados serão publicados num dos órgãos
oficiais da SPAIC (Revista Portuguesa de Imunoalergologia ou
European Annals of Allergy and Clinical Immunology), no pra‑
zo máximo de 12 meses, após serem efetuadas pelos autores
as eventuais modificações sugeridas pelo júri de avaliação.
REGULAMENTO BOLSA DE ESTUDO
SPAIC – LABORATÓRIOS VITÓRIA
A SPAIC com o patrocínio dos Laboratórios Vitória institui,
anualmente, uma bolsa de estudo destinada a subsidiar um pro‑
jecto de formação específica fora do país. São condições de
candidatura a esta bolsa:
1.Ter formação comprovada em Alergologia e Imunologia
Clínica ou estar nos dois últimos anos do Internato da Es‑
pecialidade de Imunoalergologia à data da candidatura.
2.Ter o aval do responsável de proveniência e da instituição
estrangeira onde o candidato pretende estagiar.
3. O estágio não poderá ter duração superior a 3 meses.
4.O montante global do subsídio é de 5.000 euros a ser dis‑
tribuído por um só candidato ou subdividido, caso haja
projectos de formação a que o júri atribua igual qualidade.
5.O processo de candidatura deverá incluir quatro exempla‑
res de: resumo curricular do candidato; detalhes dos ob‑
jectivos da formação; declarações autenticadas das institui‑
ções envolvidas, devendo ser enviado por correio
eletrónico, para [email protected] e para fonseca.ja@gmail.
com, um documento em formato pdf (portable document
format).
6.O prazo de concurso decorrerá até ao dia 7 de Agosto do
ano em referência.
7. A decisão da escolha será da competência da Direcção da
SPAIC, segundo o enunciado nas disposições gerais e deve‑
rá ser fundamentada na valia do projecto apresentado, pri‑
vilegiando o interesse institucional e pessoal do estágio.
8.A comunicação da atribuição do prémio ao(s) candidato(s)
deverá ocorrer até 10 dias antes da data da entrega do
prémio, no ano em referência.
9. O autor premiado obriga­‑se a apresentar à Direcção da
SPAIC um relatório do estágio no prazo de um ano a contar
da data da atribuição do prémio.
10. O valor numerário do prémio será entregue em duas frac‑
ções, a primeira metade após a entrega do prémio e a se‑
gunda metade após recepção do relatório correspondente.
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PRÉMIOS DA SPAIC
REGULAMENTO PRÉMIO SPAIC
MELHORES COMUNICAÇÕES CIENTÍFICAS
NA REUNIÃO ANUAL
A SPAIC, a fim de fomentar a investigação científica na espe‑
cialidade de Imunoalergologia, promovendo a sua discussão públi‑
ca e posterior publicação, institui anualmente no âmbito da sua
reunião anual prémios às melhores comunicações apresentadas,
quer sob a forma de comunicação oral, quer sob a forma de poster.
1. Consideram­‑se como elegíveis os trabalhos submetidos para
apresentação durante a reunião anual da sociedade, segundo
prazo limite anualmente divulgado, aqui considerado prazo de
candidatura, sendo que pelo menos um dos autores deverá ser
sócio da SPAIC
2. Serão atribuídos prémios em todas as sessões de comunicações.
3. O valor pecuniário será distribuído por duas categorias:
melhor comunicação oral (1.º prémio no valor de 350 euros
e o 2.º prémio no valor de 250 euros) e melhor poster (1.º
prémio no valor de 200 euros e o 2.º prémio no valor de
150 euros).
4. Serão nomeados pela Direcção da SPAIC júris compostos por
dois elementos de reconhecido mérito, que avaliarão todos os
trabalhos apresentados em cada uma das sessões, que ponde‑
rarão a investigação científica bem como a apresentação e dis‑
cussão efectuadas.
5. Durante a sessão de encerramento da reunião anual serão di‑
vulgados os trabalhos vencedores.
6. Os autores dos trabalhos premiados serão convidados a publi‑
carem a versão em extenso num dos Órgãos Oficiais da SPAIC
no prazo máximo de 12 meses, devendo conter referência ao
prémio recebido.
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NORMAS DE PUBLICAÇÃO
A Revista Portuguesa de Imunoalergologia (RPIA) aceita para publicação
artigos, em português ou inglês, que versem temas relacionados com a
Alergologia e Imunologia Clínica.
Os trabalhos deverão ser enviados ao cuidado do Editor, acompa‑
nhados da declaração de autoria e/ou de conflito de interesse, para
[email protected].
Os artigos deverão ser redigidos conforme as normas abaixo indi‑
cadas e cabe ao Conselho Editorial a responsabilidade de os aceitar,
rejeitar ou propor alterações, com base em pareceres de pelo menos
dois revisores que o analisarão de forma anónima.
As opiniões, métodos de apresentação e conclusões expressas são
da exclusiva responsabilidade dos autores.
1. TIPOS DE TRABALHOS PUBLICADOS
1.1. Editoriais – Pelo Editor ou a convite deste, com um máximo de
750 palavras.
1.2. Artigos de Revisão – Podem ser solicitados pelo Editor ou sub‑
metidos sem solicitação prévia artigos de revisão sobre temas
imunoalergológicos, de particular interesse prático ou actualidade.
O texto deve estar organizado de forma lógica e de leitura fácil e
deve respeitar todos os seguintes limites:
• Máximo de 7000 palavras (excluindo título, resumo, figuras, qua‑
dros e referências);
• Máximo de 10 quadros e/ou figuras;
• Máximo de 60 referências.
1.3. Artigos Originais – Devem conter o resultado de investigação
original experimental, epidemiológica ou clínico-laboratorial. Quan‑
do indicado, deverá ser explicitamente mencionada a obtenção
de consentimento informado dos doentes, bem como a obtenção
da aprovação da Comissão de Ética. O texto deve ser organizado
nas secções: Introdução, Material e métodos, Resultados, Discus‑
são e Conclusões e deve respeitar todos os seguintes limites:
• Máximo de 4000 palavras (excluindo título, resumo, figuras, qua‑
dros e referências);
• Máximo de 6 quadros e/ou figuras;
• Máximo de 35 referências.
1.4. Casos Clínicos – Devem ser casos clínicos exemplares, devida‑
mente estudados e discutidos e conter uma breve introdução, a
descrição do(s) caso(s) e uma discussão sucinta que incluirá uma
conclusão sumária, respeitando os limites seguintes:
• Máximo de 1500 palavras (excluindo título, resumo, figuras, qua‑
dros e referências);
• Máximo de 2 quadros e/ou figuras;
• Máximo de 10 referências.
1.5. Artigos Comentados – Solicitados pelo Conselho Editorial devem
comentar artigos publicados em revistas da especialidade nos 6
meses anteriores, sumariando o trabalho e discutindo as suas con‑
clusões segundo o ponto de vista do comentador. Devem ter no
máximo 500 palavras (excluindo título, nome da revista e autores).­
1.6. Cartas ao Editor – Comentários sucintos a artigos publicados
na RPIA ou relatando de forma muito breve e objectiva resultados
de observação clínica ou investigação original que não justifiquem
publicação mais extensa. Não devem exceder 500 palavras.
1.7.AllergYmage – Imagem de tema imunoalergológico, clínica ou de exa‑
mes complementares, que pelas suas características mereça destaque. A
imagem deve ter alta resolução e deve ser gravada em TIFF (Tagged‑
-Image File Format) ou JPEG com pelo menos 300 dpi para permitir a sua
impressão em meia página e acompanhada de um comentário descritivo
sucinto em português e inglês (máximo 100 a 200 palavras cada).
1.8. Actividade Científica da SPAIC – Resumo alargado de palestras,
conferências ou trabalhos apresentados em reuniões nacionais ou
internacionais.
• Máximo de 700 palavras (excluindo título, resumo, figuras, quadros
e referências);
• Máximo de 2 quadros e/ou figuras;
• Máximo de 10 referências.
1.9. Protocolos / Guidelines Clínicos Nacionais e Internacionais
Os protocolos / guidelines clínicos nacionais devem ser emitidos
através dos grupos de interesse da SPAIC. A revisão final e aprova‑
ção destes documentos estarão a cargo da Direção da SPAIC. Serão
aceites traduções de protocolos / guidelines internacionais devida‑
mente autorizados pelas respectivas organizações internacionais.
No caso do conteúdo do documento ser muito extenso este po‑
derá, ser publicados como 1.ª parte e 2.ª parte em revistas sequen‑
ciais ou eventualmente publicado em suplemento.
1.10. Outras Secções – A RPIA poderá ainda publicar outras secções
(Notícias, Calendário de Eventos, etc.) sob orientação do Conselho
Editorial.
2. NORMAS GERAIS DE ARTIGOS DE REVISÃO, ARTIGOS
ORIGINAIS E CASOS CLÍNICOS
Deve obrigatoriamente constar:
2.1. Na primeira página os “Títulos e Autores”:
– O título em português e inglês (máximo 15 palavras cada).
– Os nomes dos autores, incluindo o nome próprio.
– A filiação institucional de cada autor.
– Nome e contacto do primeiro autor e, quando adequado, de um
dos co-autores, que ficarão responsáveis pela correspondência
(morada postal, e-mail e telefone)
– Agradecimentos (se indicado)
– Declaração de apoios financeiros (se indicado).
2.2. Na segunda página “Resumo em português e inglês”:
– Em geral deverá repetir a indicação do título e um resumo em
português e em inglês (com um máximo cada de 300 palavras
para artigos originais e 150 para artigos de revisão e casos clínicos).
– Nos artigos de revisão o resumo deve apontar os principais
pontos de revisão/discussão, com ou sem uma breve introdução.
– Nos casos clínicos, o resumo deve ser estruturado em intro‑
dução, descrição do caso e discussão/conclusões.
– Nos artigos originais deve ser estruturado da seguinte forma:
• Fundamentos: Qual ou quais as questões que induziram a
execução do estudo?
• Objectivos: Qual foi o objectivo do estudo?
• Métodos: Como é que o estudo foi efectuado?
• Resultados: Quais foram os resultados encontrados, posi‑
tivos ou negativos, relevantes para o estudo?
• Conclusões: Qual a conclusão mais importante do estudo? Se pos‑
sível, tentar resumir, numa única frase, os conceitos-chave ou impli‑
cações diagnósticas ou terapêuticas mais significativas do estudo.
– Palavras-chave: Após cada resumo, devem ser propostas pala­
vras-chave, em português e inglês, por ordem alfabética, num
mínimo de 3 e máximo de 10, preferencialmente em concordân‑
cia com o Medical Subject Headings (MeSH).
3. QUADROS E FIGURAS
Todas as ilustrações deverão ser apresentadas em formato digital,
com boa qualidade. Cada quadro e figura deverá ser numerado sequen‑
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NORMAS DE PUBLICAÇÃO
cialmente, por ordem de referência no texto, ser apresentado em página
individual e acompanhado de título e legenda explicativa, quando neces‑
sário.Todas as abreviaturas ou símbolos necessitam de legenda. As figuras­
que incluam fotografias devem ser gravadas em TIFF ou JPEG com reso‑
lução mínima de 300 dpi; as figuras que contenham linhas (por ex. imu‑
noelectroforese) ou conjunto de pontos (por ex. immunoblotting) devem
ser gravadas com resolução mínima de 800 dpi. Fotografias ou exames
complementares de doentes deverão impedir a sua identificação, deven‑
do ser acompanhadas pela autorização para a sua publicação dada pelo
doente ou pelo seu responsável legal.
“Certifico que não tenho qualquer filiação ou envolvimento financei‑
ro em qualquer organização ou entidade com interesse financeiro
directo no tema ou nos resultados discutidos neste manuscrito.”
ANEXO 2: NORMAS GERAIS DE CITAÇÃO
DAS REFERÊNCIAS
– Nos artigos até 6 autores todos deverão ser nomeados. Quando
existam 7 ou mais autores só serão indicados os primeiros 6 seguidos
da expressão “et al.”. Apresentam-se, a seguir, alguns exemplos:
Menos de 6 autores
4.REFERÊNCIAS
As referências devem ser listadas após o texto principal, numeradas
sequencialmente pela ordem de citação no texto, onde devem ser apre‑
sentadas em expoente (superscript) antes de vírgulas ou pontos finais. Os
autores devem verificar se todas as referências estão de acordo com os
documentos originais, bem como se estão conformes aos Uniform requi‑
rements for manuscripts submitted to biomedical journals (www.nlm.nih.gov/
bsd/uniform_requirements.html) e se utilizam os nomes abreviados das
publicações adoptados pelo Index Medicus (www.nlm.nih.gov).
A lista de referências não deve incluir citações de material não publi‑
cado. As referências a artigos ou livros aceites para publicação mas ainda
não publicados devem incluir o nome da revista e a menção “in press”.
No anexo 2 encontram-se algumas normas gerais de indicação cor‑
recta das referências.
5.CONTACTOS
5.1. Correspondência via email, dirigida ao Editor da RPIA
[email protected]
É a via de recepção dos artigos e de comunicação entre o editor e
os autores.
5.2. Correspondência via postal, dirigida ao Editor da RPIA
Rua Manuel Rodrigues da Silva 7C- Escritório 1
1600-503 Lisboa
Portugal
Tel: 217152426; Fax: 217152428
Este contacto poderá também ser utilizado, em alternativa ao an‑
terior, para envio da cópia do manuscripto completo, sob formato
digital gravado em Word (texto) e TIFF ou JPEG (figuras ou imagens)
e declaração de autoria assinada por todos os autores.
ANEXO 1: DECLARAÇÃO DE AUTORIA
E TRANSFERÊNCIA DE DIREITOS DE AUTOR
A aceitação final dos artigos está condicionada à recepção da se‑
guinte declaração assinada por todos os autores:
“Em relação à edição e revisão deste artigo pela Revista Portuguesa de
Imunoalergologia declaro que cedo todos os direitos de autor à Socieda‑
de Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica na eventualidade de
este trabalho ser publicado na Revista Portuguesa de Imunoalergologia.
Certifico que participei suficientemente na concepção e desenho
deste trabalho, na obtenção e análise dos resultados e na sua
redacção, para assumir responsabilidade pública da sua autoria.
Revi e aprovei conscientemente a versão final do manuscrito, que
acredito representar um trabalho válido para publicação. Nem
este manuscrito nem outro com um conteúdo semelhante e da
minha autoria foi publicado ou enviado a outra publicação. Ates‑
to também que fornecerei os dados nos quais se baseia este
trabalho, caso os editores ou revisores por eles nomeados assim
o requeiram.”
Caso exista algum apoio financeiro ou eventual conflito de interes‑
se de algum dos autores deverá ser esse facto mencionado nesta decla‑
ração e será referido no artigo. Se não houver, então deverá ser adicio‑
nado à declaração supracitada o seguinte texto:
• Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med 2002;347:284-7.
Mais do que 6 autores
• Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding
JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentra‑
tions after cortical contusion injury. Brain Res 2002;935:40-6.
– Artigos de revistas:
Apelidos e iniciais dos autores. Título do artigo. Nome abreviado da
revista. Ano de publicação; volume: página inicial e final. No caso de
carta ao editor ou publicação em resumo deverá ser esse facto assi‑
nalado após o título do trabalho e entre parênteses rectos [letter]
[abstract]. Se se tratar de suplemento, deve o n.º do suplemento ser
indicado entre parênteses logo após a indicação do volume.
• Ex.: Glauser TA. Integrating clinical trial data into clinical practice.
Neurology 2002;58(Suppl 7):S6-12.
Quando a autoria for de uma instituição ou grupo de trabalho, a designação
do grupo de trabalho figurará em vez dos apelidos e iniciais dos autores.
• Ex.: Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension,
insulin, and proinsulin in participants with impaired glucose toleran‑
ce. Hypertension 2002;40:679-86.
Quando a autoria for de indivíduos e de um grupo ou instituição far­
‑se-á segundo o exemplo seguinte:
• Ex.: Vallancien G, Emberton M, Harving N, van Moorselaar RJ; Alf‑
-One Study Group. Sexual dysfunction in 1,274 European men su‑
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– Livro:
Apelidos e iniciais dos autores/editores.Título do Livro. N.º da edição.
Cidade: nome da casa editora; ano da publicação.
• Ex.: Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical
microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.
– Capítulo de livro:
Apelidos e iniciais dos autores do capítulo. Título do capítulo. In: ape‑
lidos e iniciais dos editores, editors. Título do livro. N.º da edição.
Cidade: nome da casa editora; ano de publicação: n.º da primeira e
última página do capítulo.
• Ex.: Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in
human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW (Eds.). The genetic
basis of human cancer. 1st ed. New York: McGraw-Hill; 2002: 93-113.
– Artigo em publicação electrónica:
• Ex.: Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the
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2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from:
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– Página Web:
• Ex.: Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York:Associa‑
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