Relato de Caso
Cirurgia Robótica Trans-Oral (TORS):
relato dos dois primeiros casos de câncer de orofaringe
operados no Hospital Israelita Albert Einstein
Trans-Oral Robotic Surgery (TORS): report of the first
two cases of oropharyngeal cancer operated on at
Albert Einstein Jewish Hospital
RESUMO
Claudio Roberto Cernea1,2
Dorival De Carlucci Jr.1,2
Vladimir Schraibman1
Ronaldo Frizzarini3
Lenine Garcia Brandão1,2
ABSTRACT
Introdução: A cirurgia robótica trans-oral (TORS) é uma nova
opção para a exérese de neoplasias de orofaringe, do espaço
parafaríngeo e da região supraglótica da laringe. Nos últimos cinco
anos, algumas séries foram publicadas, principalmente nos
Estados Unidos, com bons resultados oncológicos, porém com
muito menor morbidade. Métodos: Esse é um relato dos dois
primeiros pacientes com tumors de orofaringe que foram operados
pelo método da TORS no Hospital Israelita Albert Einstein. Caso 1:
Paciente do sexo masculino, com 53 anos, HIV+, com um câncer
da amígdala palatina esquerda T2N0M0; Caso 2 – Paciente do
sexo masculino, com 51 anos, fumante, com um tumor de palato
mole T2N1M0. Em ambos os casos, a ressecção por meio da
TORS foi bem sucedida, com margens livres, sem traqueostomia
ou sonda nasogástrica, e tiveram alta após dois e três dias,
respectivamente, alimentando-se por boca com dieta líquida. O
primeiro paciente recebeu radioterapia adjuvante e o segundo será
submetido a um esvaziamento cervical num segundo tempo.
Conclusões: Neste relato preliminar, a experiência inicial com
estes dois casos operados em nossa instituição é encorajadora.
Obviamente, o seguimento ainda é muito limitado para se avaliar o
controle oncológico, mas o método ofereceu um acesso cirúrgico
seguro a estes tumores orofaríngeos, com baixíssima morbidade
operatória e bons resultados funcionais imediatos.
Introduction: Trans-oral robotic surgery (TORS) is a new option for
the resection of neoplasms of the oropharynx, parapharyngeal
space and supraglottic larynx. In the last 5 years, some series have
been reported in the literature, mainly in the USA, with good
oncological results, but much lesser morbidity. Methods: This is a
report of the two first patients with oropharyngeal cancers who
underwent resection of their tumors with TORS treated at Albert
Einstein Jewish Hospital.
Case 1: 53 year-old male, HIV+, with a T2N0M0 left tonsil
squamous cell carcinoma; Case 2 – 51 year-old male, heavy
smoker, with a T2N1M0 left soft palate squamous cell carcinoma.
Both patients had their tumors successfully resected with TORS,
with no tracheostomy or feeding tube, and left the hospital in 2 and 3
days, respectively, with an oral soft diet. The first patient received
postoperative radiotherapy and the second will undergo a staged
left neck dissection. Conclusions: In this preliminary report, the
initial experience with these first two cases operated at our
Institution is encouraging. Obviously, the oncologic results need to
be confirmed, but the method offers a safe surgical approach to
oropharyngeal tumors, with a remarkably low operative morbidity
and good short-term functional results.
Key words: Robotics. Oropharyngeal Neoplasms. Head and Neck
Neoplasms. Carcinoma, Squamous Cell.
Descritores: Robótica. Neoplasias Orofaríngeas. Neoplasias de
Cabeça e Pescoço. Carcinoma de Células Escamosas.
INTRODUÇÃO
O câncer da orofaringe é cada vez mais prevalente. Existem
várias opções terapêuticas para esses tumores, mas a maioria
dos casos é tratada com extensas operações que incluem
mandibulotomia ou mandibulectomia, esvaziamentos
cervicais e reconstrução com retalhos, seguidas de tratamento
adjuvante com radioterapia ou, mais recentemente, com
protocolos de químio-radioterapia, com resgate cirúrgico
quando indicado. Ambos os regimes terapêuticos envolvem
morbidade significativa, particularmente quanto à deglutição,
geralmente demandando uma prolongada internação
hospitalar.
Recentemente, uma equipe da Universidade da Pensilvânia, na
Filadélfia demonstrou a exeqüibilidade da cirurgia robótica
trans-oral (TORS) para o tratamento cirúrgico dos tumors de
orofaringe e da região supra-glótica da laringe, desenvolvendo
um método a partir de aprendizado com manequins, passando
por cães e cadáveres não-formolizados, culminando com uma
experiência cirúrgica que já acumula mais de 300 casos1-3. Esse
método tem ganhado aceitação em outros serviços, principalmente nos EUA, onde bons resultados têm sido confirmados em
séries ainda reduzidas4. Em nosso meio, o primeiro caso foi
Instituição: Hospital Israelita Albert Einstein – Departamento de Cirurgia – São Paulo/SP, Brasil (1); Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Departamento de Cirurgia (2) e
Departamento de Otorrinolaringologia (3).
Correspondência: Claudio R. Cernea – Alameda Franca, 267 cj. 21 – 01422-000 São Paulo/SP, Brasil. E-mail: [email protected]
Recebido em: 01/10/2009; aceito para publicação em: 03/11/2009; publicado online em: 15/11/2009.
Declaração de conflito de interesses – Os dois primeiros autores (CRC e DDCJr.) tiveram o seu treinamento e certificação em cirurgia robótica efetuado na Universidade da Pensilvânia na Filadélfia
parcialmente financiado pela Sociedade Israelita Brasileira Albert Einstein, mantenedora do Hospital Israelita Albert Einstein.
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operado em outra Instituição5.
Esse é um relato preliminar dos dois primeiros pacientes com
tumors malignos de orofaringe submetidos à TORS no Hospital
Israelita Albert Einstein.
RELATO DOS CASOS
Caso 1 – Esse paciente, do sexo masculino, com 53 anos,
médico, não fumante, referia uma história de dois meses de
incômodo na garganta. Além disso, sofria de AIDS há 18 anos,
recebendo atualmente o tratamento com associação de
retrovirais, com imunidade próxima a zero. Foi tratado por um
Otorrinolaringologista com antibióticos, sem resposta. Um
cirurgião de cabeça e pescoço observou uma massas
submucosa com 3,2cm na loja amigdaliana esquerda e fez
uma biópsia trans-mucosa, que revelou um carcinoma
epidermóide moderadamente diferenciado, estadiado como
T2N0M0. As opções terapêuticas oferecidas ao paciente foram
ressecção cirúrgica convencional, incluindo traqueostomia,
mandibulectomia segmentar, esvaziamento cervical e
reconstrução com retalho peitoral maior, com possível
radioterapia pós-operatória, ou iniciar o tratamento com
associação químio-radioterápica, seguida de resgate cirúrgico
se necessário. Entretanto, o paciente não se mostrava
disposto a enfrentar um procedimento cirúrgico de grande
porte, por conta de sua frágil saúde e seu infectologista
considerou que seu doente estava por demais imunossuprimido para receber quimioterapia. Assim, após uma discussão
franca, o paciente concordou em ser submetido à TORS, com
esvaziamento cervical eletivo seletivo num segundo tempo.
Em junho de 2009, ele foi o primeiro caso operado com essa
técnica no Hospital Israelita Albert Einstein. Após uma
intubação oral e a colocação de um afastador bucal estático, o
robô DaVinci® S foi estacionado ao lado direito do doente, com
os braços perto de sua boca (Figura 1). Em seguida, eles forma
inseridos pela cavidade oral (Figura 2). A TORS começou com
a ajuda do primeiro assistente posicionado próximo à boca do
paciente, cujas funções foram: aspiração de fumaça e sangue,
auxiliar na apresentação, orientar a movimentação dos braços
robóticos de forma a evitar colisões entre si ou com os dentes
do enfermo e aplicar clipes metálicos para assegurar o controle
de vasos sanguíneos de maior calibre. Conforme a técnica
descrita por Weinstein, a ressecção começou a partir da
porção mais lateral esquerda da orofaringe, evidenciando-se a
musculatura constritora da faringe, que serviu como um limite
de segurança para se evitar lesão inadvertida da artéria
carótida interna. Em seguida, a ressecção progrediu medialmente, incluindo uma tonsilectomia radical, parte da base da
língua e do trígono retromolar. As margens foram verificadas
com biópsias de congelação e uma margem junto ao trígono
retromolar esquerdo, considerada próxima, foi re-excisada e
avaliada como livre. A perda sanguínea foi mínima e a duração
total do procedimento (incluindo o estacionamento do robô) foi
de 127 minutos. Não houve necessidade de traqueostomia ou
de sonda nasogástrica. O doente foi transferido para a UTI e
extubado sem intercorrências 15 horas após o término da
operação. Uma dieta líquida foi iniciada no segundo dia pósoperatório, quando o paciente recebeu alta hospitalar. Apesar
da extensão da área cruenta, passou a ingerir dieta pastosa
cinco dias após o procedimento (Figura 3). O exame anatomopatológico final confirmou as margens livres, mas revelou
extensa invasão perineural. Decidiu-se, então, por aplicar
radioterapia pós-operatória utilizando a técnica IMRT, para o
sítio primário e, eletivamente, para as cadeias linfonodais, ao
invés do esvaziamento cervical eletivo previamente planejado.
O paciente recebeu 60Gy, completados em agosto de 2009,
com boa tolerância. Atualmente, ele se encontra em bom
estado geral, alimentando-se com dieta normal por via oral.
Figura 1 – Posicionamento do robô DaVinci® junto ao paciente.
Figura 2 – Inserção dos braços robóticos na cavidade oral
Figura 3 – Aspecto do leito operatório no 5º. dia pós-operatório
Caso 2 – Esse doente do sexo masculino, com 51 anos,
vendedor, fumante e etilista por vários anos, queixava-se de dor
no lado esquerdo da garganta há quatro meses. Seus antecedentes incluíam um infarto agudo do miocárdio há cinco anos,
tratado com uma revascularização miocárdica (três pontes de
safena). Ele foi examinado por um Cirurgião de Cabeça e
Pescoço, que detectou uma lesão vegetante com 3,7cm no
palato mole à esquerda, envolvendo o pilar anterior esquerdo,
além de um nódulo com 2,3cm no nível II ipsilateral. A avaliação
radiológica com tomografia computadorizada mostrava uma
possível invasão da tonsila palatina esquerda, mas não
detectou nenhum outro linfonodo suspeito, além do que já era
palpável. O estadiamento foi T2N1M0 e as seguintes opções
terapêuticas foram oferecidas ao paciente: químio-radioterapia,
com eventual esvaziamento cervical, dependendo da resposta
no pescoço; tentativa de ressecção do tumor primário trans-oral
convencional, com possível mandibulotomia, esvaziamento
cervical e radioterapia pós-operatória; e TORS, com esvaziamento cervical em segundo tempo e provável radioterapia pósoperatória. Uma vez mais, após uma discussão aberta com o
paciente, ele se decidiu pela terceira opção. Em outubro de
2009, ele foi submetido à ressecção de seu tumor pela TORS,
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seguindo os mesmos princípios descritos no caso anterior.
Foram removidos o palato mole à esquerda (incluindo a úvula),
a fossa tonsilar esquerda com o seu conteúdo e parte da base
da língua. A duração total do procedimento foi de 55 minutos.
As margens avaliadas com biópsias de congelação foram
livres, confirmadas no exame anatomopatológico definitivo.
Não houve traqueostomia ou colocação de sonda nasogástrica, e o paciente foi extubado 22 horas após o término da
operação, sem intercorrências. Ele passou a ingerir uma dieta
líquida no 2o. dia de pós-operatório e recebeu alta no dia
seguinte, sem intercorrências. O esvaziamento cervical,
provavelmente radial modificado à esquerda, está programado
para a terceira semana após a operação.
DISCUSSÃO
A prevalência do câncer da orofaringe é crescente e esse
tumor é causa de cerca de 5.000 mortes por ano nos Estados
Unidos. Devido à sua localização, as modalidades terapêuticas disponíveis atualmente carreiam uma significativa
morbidade, mormente no tocante à deglutição e à aspiração. A
ressecção cirúrgica convencional da lesão primária é um
método muito eficaz. Entretanto, habitualmente é necessária a
execução de uma mandibulotomia tática ou mesmo de uma
mandibulectomia, combinada com um esvaziamento cervical e
reconstrução com retalho regional ou microcirúrgico, com
radioterapia ou químio-radioterapia adjuvante, dependendo do
resultado anatomopatológico final. São operações de grande
porte; uma traqueostomia é mandatória (muitas vezes,
permanecendo por várias semanas), bem como alguma forma
alternativa de nutrição enteral, seja por sonda nasogástrica ou
por gastrostomia. Esses doentes geralmente ficam na UTI por
dois dias, permanecendo no hospital por duas semanas, se
não houver complicações. Recentemente, tem havido uma
tendência nos diversos centros para tratar estes cânceres
inicialmente com protocolos agressivos de químioradioterapia, reservando o tratamento cirúrgico de resgate,
geralmente um esvaziamento cervical, para casos de doença
persistente. Apesar dos resultados oncológicos aceitáveis,
muitas vezes os pacientes sofrem uma considerável deterioração de sua qualidade de vida, principalmente com comprometimento em longo prazo da deglutição, fruto da extensa fibrose.
Nessa eventualidade, a alimentação oral é virtualmente
impossível e há necessidade de uma gastrostomia permanente. A freqüência dessa terrível complicação oscila entre 3% e
40% nas diferentes séries publicadas.
Há poucos anos, uma equipe da Universidade da Pensilvânia,
Filadélfia, foi a pioneira no uso da TORS para o tratamento de
tumores da orofaringe e da região supraglótica da laringe,
como uma experiência clínica que hoje chega a mais de 300
casos, com bons resultados em mais de 90%3. Isto pôde ser
comprovado pelos dois primeiros autores desse estudo (CRC
e DDCJr.), que obtiveram sua certificação em TORS ao
estagiarem naquele Serviço em março de 2009. Ali, eles
tiveram oportunidade de acompanhar o Dr. Gregory Weinstein
no atendimento dos primeiros casos operados por essa técnica
há cinco anos, constatando um adequado controle oncológico
associado a um surpreendente desempenho funcional dos
pacientes quanto à deglutição, alguns deles tratados por
tumores extensos. De fato, a equipe da Filadélfia adquiriu tal
desenvoltura com o método que passou a indicá-lo para a
exérese de tumores do espaço parafaríngeo, como tumores do
lobo profundo de parótida, e neoplasias da base do crânio.
A TORS reúne diversas vantagens. É possível uma excelente
visualização do campo operatório, mesmo dos mais ocultos
recônditos, proporcionada por um excepcional sistema óptico
do robô DaVinci® S, que possibilita uma imagem tridimensional em tempo real, além de trazer o ponto de vista do cirurgião
para bem perto da orofaringe. Além disso, a ampla variedade
de movimentos executada pelos braços robótico em todas as
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direções imita perfeitamente a versatilidade das mãos do
cirurgião em cirurgia aberta, diferentemente do que ocorre na
cirurgia endoscópica convencional. Adicionalmente, alguns
ajustes da máquina permitem diminuir a amplitude dos movimentos e virtualmente eliminar o tremor natural das mãos.
Assim, a ressecção cirúrgica pode ser efetuada com maior
precisão, mesmo em áreas de difícil acesso pela cavidade oral.
De fato, muitos defeitos cirúrgicos não necessitam de reconstrução e cicatrizam por segunda intenção com ótimos resultados
funcionais, desde que o pescoço seja abordado cirurgicamente
num segundo tempo, em geral após duas a três semanas, sem
impacto nos resultados finais oncológicos2,3.
Por outro lado, existem algumas desvantagens. O robô
disponível atualmente foi originalmente desenvolvido para
cirurgia laparoscópica. Dessa forma, seus braços são muito
volumosos e a sua inserção pela boca aberta pode ser problemática, especialmente em pacientes do sexo feminino,
ocasionando freqüentes colisões entre os braços robóticos ou
com o afastador bucal. Outro inconveniente é que o cirurgião
perde um de seus sentidos mais importante em cirurgia
oncológica, o tato, pois não há contato físico entre a sua mão e o
doente. Entretanto, a visualização tridimensional é tão prodigiosa que é capaz de compensar em parte esta deficiência. Além
disso, em caso de dúvida, a qualquer instante o cirurgião pode
sair o console e palpar diretamente o campo operatório, pois o
robô permanece absolutamente estático quando o operador
retira o rosto do console. Outro problema é o tempo adicional
gasto para se ligar o robô no início dia e para estacioná-lo
próximo ao paciente. Esse tempo adicional pode ser consideravelmente reduzido com o treinamento adequado do pessoal
paramédico do centro cirúrgico. Finalmente, existe um evidente
aumento nos custos que, aliás, ocorre sempre que se tenta
implantar uma nova tecnologia, particularmente quando uma
máquina tão cara é utilizada. Contudo, a cirurgia robótica já é
considerada o método preferencial em outras especialidades
cirúrgicas (por exemplo, prostatectomias robótica em alguns
países) e os custos para a aquisição e manutenção do robô são,
de fato, diluídos.
Nos dois casos relatados neste estudo, o uso do robô possibilitou à equipe cirúrgica uma excisão trans-oral segura de
carcinomas orofaríngeos de tamanho moderado, obtendo
margens finais livres em ambos os doentes. Evidentemente,
esse é um relato preliminar e o resultado oncológico ainda não
pode ser avaliado (de fato, no segundo caso o tratamento ainda
não foi completado). Ainda assim, chamou a atenção a notável
recuperação pós-operatória que ambos enfermos apresentaram, especialmente o Paciente 1, em virtude de sua delicada
condição clínica. De acordo com a experiência da Universidade
da Pensilvânia, mesmo quando um tratamento adjuvante é
indicado (como aconteceu com o Paciente 1 e, provavelmente,
também será necessário no Paciente 2), ele pode ser ajustado e
reduzido na região da orofaringe, minimizando as conseqüências negativas para a deglutição e melhorando a qualidade de
vida.
É importante enfatizar que o treinamento completo num centro
formador reconhecido em cirurgia robótica é imperativo, não só
para o cirurgião como para seu assistente, incluindo certificação
para o uso do robô e passando por um treinamento que inclua
operações em animais e, se possível, em cadáveres nãoformolizados. Além disso, os primeiros procedimentos em
doentes devem obrigatoriamente ser acompanhados por um
profissional mais experiente, denominado pelo fabricante de
“proctors”. Entretanto, a curva de aprendizado deste método, ao
menos na vivência dos autores deste estudo, foi muito mais
rápida do que durante o aprendizado de outras técnicas.
Em conclusão, este relato preliminar demonstrou nossa
experiência inicial com a TORS para o tratamento de doentes
portadores de câncer da orofaringe. Apesar da falta de acompanhamento oncológico adequado, os resultados obtidos,
principalmente quanto à morbidade cirúrgica e à função de
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deglutição, são encorajadores. Evidentemente, séries maiores
com seguimento oncológico adequado serão necessárias para
confirmar a validade deste novo método.
AGRADECIMENTOS
Aos Drs. Flávio Carneiro Hojaij, Raquel Abud Moysés, Miguel
Cendoroglo Neto, José C. Teixeira
REFERÊNCIAS
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Câncer de faringe tratado com tonsilectomia radical transoral por
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