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Clinical Work Rinologia/base de crânio anterior Código de Fluxo (Flux Code): 9252
SNOT­22: Qual o escore dos indivíduos sem doença nasossinusal ?
SNOT22: what the score of individuals without sinonasal disease ?
Autores (Authors) Pablo Pinillos Marambaia: Otorrinolaringologista pela ABORL ­ Preceptor de Residência em Orl certificada pela ABORL
Otávio Marambaia ds Santos: Doutorando em Bioética pela Universidade do Porto ­ POR ­ Chefe do serviço de Otorrinolaringologia do INOOA / Professor de Otorrinolaringologia da EBMSP
Manuela Garcia Lima: Doutora em Saúde Pública pela UFBA ­ Orientadora da Pós graduação em Medicina da EBMSP
Kleber Pimentel Santos: Mestre em Epidemiologia pela UFBA ­ Preceptor de Metodologia científica do INOOA
José Franklin Gomes Dantas: Médico ­ Estagiário de Otorrinolaringologia do INOOA
Manuela Martins: Médica ­ Estagiária de Otorrinolaringologia do INOOA
Descritores (Palavras­chave)
Keywords
Sinusite; Indicadores de Qualidade de Vida; Qualidade de Vida
Sinusitis; Indicators of Quality of Life; Quality of Life
Resumo
Abstract
INTRODUÇÃO: O SNOT­22 é um questionário para avaliação da qualidade de vida dos pacientes com rinossinusite crônica (RSC). Ele serve para avaliar o impacto de uma intervenção, porém alguns autores acreditam que podem usá­lo para estratificar os doentes e ajudar na indicação e diagnóstico da doença. OBJETIVO: O objetivo do presente estudo é estabelecer o valor do escore do SNOT­22 na população sem doença nasossinusal. MÉTODO: Trata­se de um estudo descritivo, tipo corte transversal. Foram recrutados os pacientes consecutivos sem doença nasossinusal selecionados entre Outubro de 2011 e Março de 2012, a partir de acompanhantes de pacientes de um serviço de otorrinolaringologia em Salvador, Bahia. Os sujeitos preencheram o termo de consentimento livre e esclarecido e depois o SNOT­22. RESULTADOS: Foram estudados 96 pacientes. 39 homens e 57 mulheres. Idade entre 18 a 71 anos, média de 37,5 + 11,9 anos. 17 casos (17,7%) relataram ter alguma co­morbidade, sendo que 07 pessoas (7,5%) relataram ter alergia respiratória. A hipertensão arterial sistêmica(HAS) foi a mais freqüente com 10 casos, seguida por Diabetes Mellitus(DM). A mediana do escore total do SNOT­22 foi 08. Não houve diferença entre as medianas do escore total do SNOT­22 e entre a comparação dos quatro subdomínios entre os homens e as mulheres. CONCLUSÃO: Pacientes com rinossinusite crônica e candidatos a cirurgia que tenham um escore do SNOT­22 baixo ou próximo dos pacientes sem doença devem ser melhor avaliados.
INTRODUCTION: the Sinonasal outcome test ­ SNOT­22 is a questionnaire for assessment of the quality of life of patients with chronic rhinosinusitis (CRS). It serves to assess the impact of an intervention, but some authors believe they can use it to stratify patients and assist in disease diagnosis and indication. Objective: the goal of this study is to establish the value of the score of SNOT­
22 in population without sinusal disease. Method: this is a descriptive study, cross­section type. Consecutive patients were recruited without sinusal disease between October 2011 and March 2012, from patient escort of an Otolaryngologist in Salvador, Bahia. The subjects replied to the term of free and informed consent and after the SNOT­22. Results: 96 patients were studied. 39 men and 57 women. Between the ages of 18 to 71 years, average of 37.5 + 11.9 years. 17 cases (17.7%) reported having some co­morbidity, 07 people (7.5%) reported having respiratory allergy. Systemic hypertension (HAS) been the most frequent with 10 cases, followed by Diabetes Mellitus (DM). The median of SNOT­22 was 08. There was no difference between the medians among men and women of the SNOT­22 and between the comparison of four subdomains. Conclusion: patients with chronic rhinosinusitis and candidates for surgery that have a score of SNOT­22 low or close to patients without disease should be better evaluated. 5
Trabalho submetido em (Article's submission in): 10/6/2012 15:37:32
Instituição (Affiliation): Correspondência (Correspondence): Pablo Pinillos Marambaia. Av. ACM, 2603 ­ CEP 40280 000 ­ Salvador, Bahia, Brasil. [email protected]
Suporte Financeiro (Financial support): Caso Clínico (Clinical Tries): Submetido para (Submited for): 42° Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia
Artigo numerado no SGP sob código de fluxo (The Article was numbered in SGP for the flux code): 9252
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1 – Introdução 2
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O 22­Item SinuNasal Outcome (SNOT­22) é um questionário para avaliação da qualidade de vida dos pacientes com rinossinusite crônica (RSC). Ele combina questões específicas da doença nasossinusal com questões de saúde geral e é considerado o mais adequado questionário para avaliar os pacientes com RSC[1]. Recentemente, Kosugi et al.[2] traduziram, adaptaram e validaram o SNOT­22 para a língua portuguesa. 4
Normalmente, os questionários para avaliação de qualidade de vida tem por objetivo avaliar o impacto de uma intervenção[3], porém alguns autores acreditam que se pode extrair mais informações deste instrumento como tentar estratificar os pacientes e usar o questionário como auxiliar na escolha do tratamento. É preciso salientar que nem sempre a visão do médico e a utilização de dados objetivos das patologias tem relação com a repercussão da doença na percepção do doente[4]. No caso específico da RSC tem sido bem descrita na literatura a melhora sensível do escore do SNOT­22 após a cirurgia nasossinusal[5]. Em contrapartida, Hopkins et al[6] acredita que um número grande de pacientes são submetidos a cirurgia mesmo gozando de boa saúde e/ou poucas indicações clínicas. Diversos estudos sugerem que o SNOT­22 pode ser um instrumento robusto para avaliar a condição do doente e pode ser usado como um guia de severidade dos sintomas pré­tratamento e evitar intervenções desnecessárias ou em pacientes pouco sintomáticos. No Brasil, há uma escassez de dados a este respeito. 5
O objetivo do presente estudo é estabelecer o valor do escore do SNOT­22 na população sem doença nasossinusal. 6
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Métodos 11
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de ética em pesquisa da Escola Bahiana de Medicina e saúde pública. Todos os sujeitos foram informados sobre o objetivo do estudo e preencheram o termo de consentimento livre e esclarecido. 12
Os sujeitos do estudo foram recrutados a partir de uma amostra parte de um estudo transversal maior em curso que é uma dissertação para obtenção do grau de Mestre em Medicina do autor principal. 13
O presente estudo é descritivo, tipo corte transversal. Os sujeitos recrutados foram os pacientes sem doença nasossinusal que foram selecionados entre Outubro de 2011 e Março de 2012, a partir de acompanhantes de pacientes de um serviço de otorrinolaringologia em Salvador, Bahia. 14
Os critérios de inclusão foram idade acima de 18 anos e à ausência de doença nasossinusal definida sobre a resposta negativa as seguintes perguntas: 1) O senhor(a) tem algum problema no nariz?; O senhor(a) fez ou faz uso de alguma medicação no nariz ou para o nariz? Após o preenchimento do termo de consentimento, os sujeitos preencheram o SNOT­22 na versão validada por Kosugi et al[2] e um questionário sociodemográfico, por auto­aplicação. Foram excluídos do estudo os sujeitos que se recusaram a participar e analfabetos. 15
O Instrumento 16
O 22­Item SinuNasal Outcome (SNOT­22) é um questionário específico para análise de qualidade de vida em doenças nasossinusais. Nele se incluem as avaliações de sintomas nasais, paranasais, psicológicos e ligados ao sono. O SNOT­22 [7] é um questionário amplamente utilizado na literatura. Ele deriva do SNOT­20 [8] e tem a intenção primária de avaliação do tratamento da rinossinusite. Nele estão contidas 22 questões sobre sintomas nasossinusais e aspectos de estado geral, graduados de zero a cinco, sendo zero a ausência do problema e cinco como o pior problema possível. A soma total da pontuação do questionário indica numericamente o impacto da doença sobre a QV do indivíduo. É considerado o questionário mais adequado para a avaliação da qualidade de vida em pacientes com rinossinusite crônica[1]. 17
Os resultados foram tabulados no software SPSS for Windows, versão 17. Os dados demográficos categóricos foram expressos em média e desvio­padrão. O escore total do SNOT­
22 foi apresentado como mediana e intervalo interquartil devido a apresentação não normal. As medianas do escore total do SNOT­22 entre homens e mulheres foram comparados utilizando o teste de Mann­Whitney e as medianas dos quatro subdomínios foram comparadas utilizando o teste de Kruskal­Wallis para múltiplas comparações. O nível de significância estatística foi considerado como p<0,05. 18
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Resultados 20
Foram elegíveis para o estudo 96 pacientes. Destes 39 homens e 57 mulheres. A idade variou entre 18 a 71 anos, média de 37,5 + 11,9 anos(Tabela 1). 21
Destes pacientes 17 casos (17,7%) relataram ter alguma co­morbidade, sendo que 02 pacientes tinham mais de uma co­morbidade e 07 pacientes não preencheram este quesito; 07 pessoas (7,5%) relataram ter alguma alergia respiratória. Dentre as doenças relatadas, a hipertensão arterial sistêmica(HAS) foi a mais freqüente com 10 casos, seguida por Diabetes Mellitus(DM). 22
O escore do SNOT­22 variou de 00 a 35, com média de 10,2 + 11,9. A mediana foi 8,0 IC: . O escore normal foi apresentado como mediana devido à não normalidade dos resultados. 23
A escolaridade mais freqüente da amostra foi o 3º grau completo. 24
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Tabela 1 ­ Características sociodemográficas da amostra de pacientes. 26
http://www.rborl.org.br/sgp/detalhe_simples.asp?cod_fluxo=9252&cod_versao=14035&ObjSubmissao=8&cache=104
Nome da variável n=96 Idade (anos) Média±dp 37,5±11,9 Sexo Masculino 39 (41,7%) Feminino 57 (58,3%) Escolaridade 3º grau completo 52 (53,1%) 2º grau completo 29 (29,6%) 1º grau completo 13 (13,3%) Co­morbidades HAS 10 (10,2%) DM 03 (3,0%) Asma 01 (1,0%) Outros 05 (5,1%) Alergias respiratórias Sim 07 (7,1%) Não 91 (92,9%) 27
HAS = Hipertensão Arterial, DM = Diabetes Mellitus. n(%).dp= desvio padrão. n = número de pessoas com a característica. 28
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Não houve diferença entre as medianas do escore total do SNOT­22 e entre a comparação dos quatro subdomínios entre os homens e as mulheres. 30
Quando comparamos as medianas dos quatro subdomínios conhecidos do SNOT­22, sintomas nasais, paranasais, relacionados ao sono e psicológicos entre si, também não foi notada diferença nesta amostra. 31
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Discussão 33
A identificação do escore do SNOT­22 “normal” é muito importante para que possamos utilizá­lo não só como um instrumento para avaliação de impacto de uma intervenção, mas para que também possamos usá­lo como método de estratificar os pacientes para tratamento. 34
Embora o escore mais comum tenha sido 08, assim como a população acessada por Gillett et al.[9], na presente amostra, os pacientes não eram livres de sintomas pelo SNOT­22. Acreditamos que isso se deve, primeiro, a presença no questionário de domínios de saúde geral como “fadiga” ou “dificuldade em dormir” que podem estar relacionados a outras condições médicas não relatadas ou não pesquisadas, e por último, na forma seleção dos não doentes, apenas pela resposta dos sujeitos, o que pode ter incluído possíveis portadores de RSC que não tiveram seu diagnóstico formal. 35
Quando dividimos os resultados em 04 domínios seguindo Browne et al.[3], percebemos que os subdomínios não apresentaram diferença estatística entre si. Acreditamos que esse achado foi positivo pois demonstra que mesmo numa seleção de “normalidade” não rigorosa nossos sujeitos gozavam realmente de boa saúde o que é muito importante quando se deseja um valor normal. 36
Quando avaliamos estudos em que o SNOT­22 foi utilizado no pré­operatório, observamos que foram submetidos à cirurgia pacientes que apresentavam o escore menor que o a mediana encontrada neste estudo. No nosso meio, Kosugi et al[2] numa amostra de 89 pacientes com rinossinusite crônica e no pré­operatório da cirurgia obteve um escore mínimo muito superior a mediana encontrada no nosso estudo. Estes números sugerem que é possível criar no futuro um ponto de corte com o escore do SNOT­22 e esta ferramenta possa ser útil na escolha do tratamento. Pacientes candidatos a cirurgia nasossinusal e com escores de SNOT­22 baixos e devem ser melhor avaliados. 37
Não houve diferença entre os resultados entre homens e mulheres. Hopkins et al.[6] ainda conclui que, em pacientes doentes, os homens tem escores menores de sintomas reportados que as mulheres mesmo tendo doença mais severa nos exames objetivos. Como este estudo foi realizado com pacientes sem doença nasossinusal acreditamos que os resultados tenham sido adequados. 38
Nossa população foi acessada num serviço especializado em Otorrinolaringologia da cidade de Salvador, Bahia. A amostra foi retirada a partir dos acompanhantes dos pacientes do serviço, a fim de extrair o resultado mais fidedigno do perfil de pacientes deste serviço no que diz respeito a situação socioeconômica e hábitos de vida. Como utilizamos o instrumento por auto­aplicação acreditamos que retiramos o viés do observador desta amostra. Excluímos os analfabetos que não poderiam responder adequadamente o instrumento. 39
O nível de escolaridade da nossa amostra foi considerado alto para a realidade do estado da Bahia e do Brasil[10]. Isso se deve ao fato dos critérios de exclusão de analfabetos visto que preferimos utilizar o instrumento como é utilizado em outros países, ou seja, por autoaplicação. Outro aspecto é que o estudo foi conduzido num serviço de referência particular e de convênios médicos que não é ligado ao sistema único de saúde e que, mesmo tendo um movimento de cerca de 4000 pacientes por mês, em média, pode não refletir o perfil da maioria da população de um país em desenvolvimento. Por outro lado, esta amostra reflete uma parcela superior a ¼ da população brasileira e que vem crescendo na última década segundo informações do Instituto Brasileiro de Geografia e estatística ­ IBGE. Além disso, segundo o censo da Academia Brasileira de Otorrinolaringologia ­ ABORL[11] mais de 90% dos otorrinolaringologistas inscritos na instituição atendem a planos de saúde, o que torna estes números ainda mais significativos. 40
A amostra teve proporções iguais entre homens e mulheres e apresentou normalidade quanto à idade o que demonstra adequada diversidade que é desejada para determinar um valor normal. 41
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Conclusão 43
A mediana do escore do SNOT­22 na população sem RSC é 08. O SNOT­22 é um instrumento que pode ajudar a estratificar os doentes para o tratamento de acordo com sua gravidade. Pacientes com rinossinusite crônica e candidatos a cirurgia que tenham um escore do SNOT­22 baixo ou próximo dos pacientes sem doença devem ser melhor avaliados. 44
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Referências 1. Morley AD & Sharp HR. A review of sinonasal outcome scoring systems – Which is best? Clinical Otolaryngology, 2006; 31, 103­109. 2. Kosugi, EM; Chen, VG; Fonseca, VMG; Cursino, MMP; Mendes Neto, JA; Gregório, LC. Translation, cross­cultural adaptation and validation of SinoNasal Outcome Test (SNOT) ­ 22 to Brazilian Portuguese. Braz J Otorhinolaryngol. 2011;77(5):663­9. 3. Browne JP; Hopkins C; Slack R, et al. The Sino­Nasal Outcome Test (SNOT): Can we make it more clinically meaningful? Otolaryngology Head Neck Surg. 2007. 136: 736­741. 4. Carmelo­Nunes IC, Solé D. Rinite alérgica: indicadores de qualidade de vida. J Bras Pneumol. 2010; 36(1):124­133. 5. Gliklich RE & Metson R. Effect of sinus surgery on quality of life. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: 12­17. 6. Hopkins C, Gillett S, Slack R, Lund VJ & Browne, JP – Psychometric validity of the 22­item Sinonasal Outcome Test. Clin. Otolaryngol. 2009; 34, 447–454. 7. Piccirillo JF, Merritt MG JR, Richards ML. Psychometric and clinimetric validity of the 20­
Item Sino­Nasal Outcome Test (SNOT­20). Otolaryngology ­ Head and Neck Surgery 2002; 126(1): 41­47. 8. Piccirillo JF et al. Psychometric and clinimetric validity of the 31­item Rhinosinusitis Outcome Measure (RSOM­31). Am. J. Rhinol. 1995; 9, 297­306. 9. Gillett S, Hopkins C, Slack R, Browne, JP. A pilot study of the SNOT 22 score in adults with no sinonasal disease. Clin Otolaryngol. Oct;34(5):467­9,2009. 10. Estatísticas da Saúde: Assistência Médico­Sanitária. Censo 2009. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE, 2009. 11. Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e cirurgia cérvico facial – ABORL­CCF, Censo 2009. Não foram enviadas imagens pelo autor (The author didn't send images)