CNAP 2011 - Sábado - 14h30 - 14h50
Atualização do tratamento das
vasculites ANCA associadas
Dr Alfredo N. C. Santana
Doutor em Pneumologia – USP
Supervisor da Residência Médica, HRAN, SES, DF
INTRODUÇÃO
• Definição
– Vasculite sistêmica
• Artérias de pequeno/médio calibre, ANCA
– Trato respiratório superior e inferior
– Rins (GN necrosante pauci-imune)
• Granulomatose de Wegener (Granulomatose com
Poliangeíte)
• Poliangeíte Microscópica
• Vasculite ANCA-Associada limitada ao rim
• Churg-Strauss
Falk RJ. Arthritis Rheum 2011
Santana AN. Rheumatology (Oxford) 2009
C
p
Santana AN. Dermatol Surg 2004
<5%
Santana AN. J Bras Pneumol 2010
• Glomerulonefrite necrosante pauci-imune
– Deposição de fibrina e trombos
• Relatos esporádicos de reversão com anticoagulação em 1970
– Formação de crescentes
Whitaker AN. Am J Med Sci 1973
TRATAMENTO DA VAA
• História
– 1936 – Wegener: Propôs uma nova síndrome
• Sinusite refratária
• Glomerulonefrite
• Vasculite disseminada
– 1971 – Ciclofosfamida
Pré-CF
Sobrevida 1a
Sobrevida 5a
Pós-CF
10%
70-90%
Novack SN. N Engl J Med 1971
Barbas CS. ATS 2000
TRATAMENTO DA VAA
• Tto de Indução
– CF, MTX, Plasmaférese, Rituximab
– MMF: 2a linha
• Tto de Manutenção
• Tto de Recidiva
• Tto de resistentes à Ciclofosfamida
INDUÇÃO
• Ciclofosfamida 2mg/kg/dia + Prednisona
1mg/kg/d
• Duração da CF: Até 1-2m após remissão (~3-9m)
– Ausência de inflamação, Urina 1(EAS) sem hematúria
– Lesão pulmonar residual
• Pulso metilprednisolona 1g/d/3dias: IRA ou HAD
Jayne DR. J Am Soc Nephrol 2007
INDUÇÃO
• Plasmaférese:
– Estudo Prospectivo, randomizado, N:137, Cr≥5,8
– Ciclofosfamida oral + prednisona:
• com ou sem Plasmaférese
– 7 sessões de plasmaférese em 14d
– Plasmaférese reduziu risco de IRC Dialítica em 3m (de
51% para 31%)
– Sem aumento de efeitos adversos
– HAD grave: Repor plasma no final da plasmaférese
Jayne DR. J Am Soc Nephrol 2007
INDUÇÃO
• Rituximab
• Estudo prospectivo, randomizado, N:197
– Diagnóstico recente (49%) e Recidiva (51%)
– RTX 375mg/m2 (1xsemana, 4 semanas) + 1 Pulso
Metilprednisolona + Prednisona 1mg/kg/d
– Controle: Ciclofosfamida + Corticóide
– Sucesso similar a CF na vasculite inicial
– Sucesso superior a CF na recidiva
– Efeitos adversos similares
Stone JH. N Engl J Med 2010
INDUÇÃO
• Rituximab
– Anticorpo monoclonal anti linfócito B CD20+
• Como usar:
– Pré-medicação: Paracetamol, ranitidina, benadryl®,
metilprednisolona 100mg
• Reação anafilática, febre
– Diluir RTX em SF, concentração <4mg/ml
– Infundir 50mg/h, aumentar infusão em 50mg/h a cada
30min, até 400mg/h
www.medscape.com
INDUÇÃO
• Rituximab
• CI: alergia ao remédio, leucócitos <1000, infecção
ativa, gestação
• Profilaxia de pneumocistose
• Efeitos Adversos:
– Hipotensão leve, febre,
– Leucopenia, plaquetopenia,
– Arritmia grave, congestão grave, Stevens-Johson
www.medscape.com
INDUÇÃO
• MTX
– Dose inicial 0,2mg/kg/semana (Máximo 15mg)
• Aumento de 2,5mg/semana
• Dose máxima 25mg/semana
– Doença leve, sem lesão renal
– Associação com Bactrim® (atenção para pancitopenia)
– Folato 1mg/d
Stone JH. UpToDate 2011
TRATAMENTO DA VAA
• Tto de Indução
• Tto de Manutenção
– AZA, MTX,
– MMF: 2a linha
– Rituximab: bons resultados, porém poucos estudos
• Tto de Recidiva
• Tto de resistentes à Ciclofosfamida
MANUTENÇÃO
• Após remissão:
– Azatioprina: 2mg/kg/dia, 12m,
• Estudo Prospectivo, Randomizado, N:155,
• Comparou AZA versus Ciclofosfamida após
remissão da vasculite
• Recidiva similar entre AZA e CF
• Efeitos adversos similares entre AZA e CF
Jayne D. N Engl J Med 2003
MANUTENÇÃO
• Duração da fase de manutenção
– 1 ano? 2 anos? 3 anos? Indefinidamente?
• Risco de recidiva (0,4%/mês a 4,3%/mês)
– ANCA-PR3, lesão de VAS, pulmão, recidiva prévia
• Alto risco de recidiva
– AZA 2,0mg/kg/d no 1o ano
– AZA 1,5mg/kg/d no 2o ano
– AZA 1,0mg/kg/d indefinidamente
Stone JH. UpToDate 2011
MANUTENÇÃO
• Após remissão:
– MTX: 20-25mg/semana, mínimo de 24m,
• Limitação: ClCr >50, Sem acometimento renal prévio
• Manter Folato 1mg/d
– 2a linha: MMF (benefício < AZA)
– No futuro: Rituximab?
• Recidiva em uso de AZA
Jayne D. N Engl J Med 2003
TRATAMENTO DA VAA
• Tto de Indução
• Tto de Manutenção
• Tto de Recidiva
– Grave: CF, Rituximab, MMF
– Leve: ajuste do tto de manutenção
• Tto de resistentes à Ciclofosfamida
RECIDIVA
• Recidiva
– Hematúria glomerular, lesão pulmonar, ocular,
sinusite, neurite, etc
• Gravidade da recidiva
Hematúria
glomerular
Lesão
pulmonar
HAD
Recidiva Leve
Sem piora da Cr
Pequena
Não
Recidiva Grave
Com piora da Cr
Extensa
Sim
• Recidiva em uso de tto de manutenção ou não
Stone JH. UpToDate 2011
RECIDIVA
• Recidiva leve em tto de manutenção
– Aumento da dose de manutenção
• Recidiva leve após suspensão da manutenção
– Retorno da medicação de manutenção
Stone JH. UpToDate 2011
RECIDIVA
• Recidiva grave em tto de manutenção
– Nova indução
• Ciclofosfamida
• Rituximab (2 ciclos prévios de CF)
• MMF: 2a linha
– Manutenção com droga diferente
• AZA
• MMF: 2a linha
• Rituximab: bons resultados, porém poucos estudos
Stone JH. N Engl J Med 2010
RECIDIVA
• Recidiva grave após suspensão da manutenção
– Nova indução
• Ciclofosfamida
• Rituximab (2 ciclos prévios de CF)
• MMF: 2a linha
– Manutenção com mesma droga
• 2 anos?
• Indefinidamente?
Stone JH. N Engl J Med 2010
TRATAMENTO DA VAA
• Tto de Indução
• Tto de Manutenção
• Tto de Recidiva
• Tto de resistentes à Ciclofosfamida
– Rituximab
– MMF: 2a linha
REFRATÁRIO À CICLOFOSFAMIDA
• Definição: Atividade de doença após 1-2m de CF
– Hematúria glomerular com piora de Cr
– Outras atividades (pulmão, olho, pele, etc)
– Excluir: infecção, má adesão ao tto, toxicidade
medicamentosa
– Risco: Mulher, >65a, Cr inicial >5
• Rituximab
• MMF: 2a linha (500-1500mg 2xd)
Jones RB. Arthritis Rheum 2009
REFRATÁRIO À CICLOFOSFAMIDA
• Estudo Retrospectivo, 4 centros Reino Unido
• N:65, idade 7-77a, Rituximab, Seguimento 6-55m
– Remissão: 98%, em 1-5m após RTX
– Recidiva: 57%, em 4-37m após RTX,
• Nova resposta ao RTX: 84%, nova remissão em 1-4m após RTX
– 1 centro, 15 pactes: RTX 6/6m (de rotina)
• Recidiva 0%, seguimento médio 11m
• BOA perspectiva como droga de indução e de manutenção
Jones RB. Arthritis Rheum 2009
Obrigado