“Avaliação de crianças portadoras de
hidrocefalia e sistema de derivação
ventricular”
Ricardo Santos de Oliveira
Livre-Docente FMRP-USP
Hidrocefalia
Sumário
Leonardo Da Vinci
Codici di Anatomia of the Windsor’s Collection
HISTÓRIA
TRATAMENTO
EPIDEMIOLOGIA
DERIVAÇÕES
LIQUÓRICAS
FISIOLOGIA DO LCR
ETIOPATOGENIA
NEUROENDOSCOPIA
MÉTODOS
DIAGNÓSTICOS
PESQUISA
PERSPECTIVAS
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
História
Ventrículos
imaginação
Galeno
intelecto
memória
No quadrante superior
esquerdo,
as três cavidades
ventriculares
(imagem do séc. XI)
(199 – 129 a.C.)
Galeno propôs, ainda, que
“espíritos vitais” produzidos no coração atingissem o cérebro através da
rete mirabilis e se alojassem nos ventrículos
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
História
Leonardo da Vinci
(1452 – 1519)
Estudo sobre cavidades ventriculares e nervos cranianos
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
História
WALTER
DANDY
1918
1932
1954
FRANC INGRAHAM
DONALD MATSON
Matson, 1951
Ventrículo-ureteral
Nulsen & Spitz, 1949
Ventrículo-atrial
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Nulsen & Spitz. Treatment of hydrocephalus by direct shunt
from ventricle to jugular vein. Surg Forum. 1952: 399-403
John Holter
Boockvar et al., J Neurosurg (Ped), 2001
John “Casey” Holter
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
História
%
IMPACTO DAS DERIVAÇÕES LIQUÓRICAS
Morbi-mortalidade
HIRSCH JF, CNS 1994
Hirsch JF. Surgery of hydrocephalus: past, present and future. Acta Neurochir 116:155-60, 1992.
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Hidrocefalia
DVP mal funcionante: diagnóstico e conduta
Epidemiologia

Incidência em criança não é bem conhecida;

Hidrocefalia congênita isolada 1/1000 (500-5000) nascidos vivos
(Cains et al., 2009)

Estenose
;
aqueduto
congênita:
Síndrome
de
Bickers-Adams
(relacionada ao cromossomo X - flexo-adução do polegar - 25% casos);

Em adultos, destacam-se as causas adquiridas.
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Epidemiologia

EUA – 40.000 internações hospitalares
(Simon et al., J Neurosurg Pediatr 1:131-7,
2008);

1.4 bilhões de dólares
(Patwardhan & Nanda, Neurosurgery 56:139-145, 2005);

5500-18000 shunts/ano EUA;

DVP permanece a técnica mais comumente utilizada apesar da
neuroendoscopia (70%) para o tratamento da hidrocefalia.

ICP monitoring x hydrocephalus (226 papers)
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Fisiologia do líquido céfalorraquidiano (LCR)

Produção pelo plexo coroide no interior das cavidades ventriculares cerebrais
/ células ependimárias;

Secreção estável em torno de 21 ml/hora (plexos coroides);

Fenômeno ativo que necessita de energia (enzimas ATP/anidrase carbônica);

Fluxo de LCR pulsátil (dependência do sistema vascular);

Reabsorção nas vilosidades da aracnoide e nos seios venosos;

Sistema linfático.
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Circulação Liquórica
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Reabsorção do LCR
Vilosidades da aracnoide
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Etiopatogenia

Ventriculomegalia: Aumento do sistema ventricular (anatômica ou 2ária atrofia
cerebral) sem sinais/sintomas clínicos – reversível, estável; 1o estágio
hidrocefalia (0,4 – 0,9 /1000 nascidos vivos).

Hidrocefalia: Quebra do equilíbrio entre produção/circulação e reabsorção do
LCR. Aumento do sistema ventricular com associação de sinais/sintomas (0,3 –
2,5 /1000 nascidos vivos).
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Etiopatogenia
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Classificação

Comunicante / Não comunicante

Congênita / Adquirida

Fisiológica / Não fisiológica - hiperprodução LCR

Interna/Externa

Aguda/Crônica
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Comunicante
pós-infecciosa
pós-HSA
pós-hemorragia prematuro
HPN
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Não Comunicante
Estenose de aqueduto
congênita
Neoplasias da fossa posterior
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Métodos Diagnósticos
•Etiologia da hidrocefalia e relações anatômicas de
cistos, estruturas, neoplasias com sistema ventricular;
•Estudos antenatais (precisão diagnóstica);
•Acompanhamento dos pacientes.
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Hidrocefalia
Diagnóstico por Imagens
Funcional
Estrutural
Ultra-som c/ Doppler
Spect/Pet-scan
Raio-X
RNM
Ultra-som
Angiografia
TC
Perfusão/difusão
RNM
Fluxo de LCR
Espectroscopia
Angiografia
Funcional
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
ACA
ACI
pericalosa
basilar
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Oliveira RS, Machado HR. Avaliação da velocidade do fluxo sangüíneo cerebral através da utilização do Doppler transcraniano em crianças e adolescentes
com hidrocefalia. Acta Cirúrgica Brasileira 2: 65-67, 2000
Oliveira RS, Machado HR. Transcranial color-coded Doppler ultrasonography for evaluation of children with hydrocephalus. Neurosurgical focus 15: 2003
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
RM encéfalo - Estrutural
RM fetal
Síndrome de Dandy Walker
Hidrocefalia
Mielomeningocele
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Tratamento
•Derivações liquóricas (DVP/DVA)
•Neuroendoscopia
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Derivações Liquóricas: Complicações
Mecânicas
Infecciosas
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Complicações Mecânicas
Precoce
Técnica cirúrgica
Punção ventricular
Desconexão
DVP funcionamento regular
Migração
Problemas cicatriz cirúrgica
Qualidade do LCR
Obstrução precoce
Shunt
Hiperdrenagem
DVP obstrução proximal
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Complicações Mecânicas: Técnica Cirúrgica
Punção ventricular: técnica inadequada
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Coleção líquor subgaleal
Múltiplos cateteres
Sangramento pós-remoção cateter
ventricular
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Complicações
Tardias:
Shunt: Biodegradação
Hiperdrenagem
Pseudocisto abdominal
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Biodegradação cateter
Elisevich et al., Biodegradation of distal shunt catheters. Pediatr
Neurosurg 21(1):71-6, 1994.
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Derivações Liquóricas: Hiperdrenagem ou “Slit Ventricle”
=
=
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Complicações Infecciosas
Colonização por germes durante ou
após a implantação do shunt;
Adesão ao shunt (glicolipídeo);
Sinais clínicos de HIC, febre, mau
funcionamento do shunt.
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Neuroendoscopia - alternativa ao shunt
O QuickTime™ e um
descompressor
são necessários para ver esta imagem.
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Pesquisa
Experimental
HIDROCEFALIA
Estudos Funcionais
Estudos Clínicos
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Hidrocefalia experimental - Modelo
Caulim S.O. 20%
Lopes LS, Machado HR, Oliveira RS et al: Neonatal model of chronic experimental hydrocephalus in rats. Brazilian Journal of
Morphological Sciences 14: 151 – 152, 1997
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Derivações liquóricas - Estudos Clínicos
Oliveira RS, Bezerra M, Sainte-Rose C. Orbis Sigma: Series of 946 new cases of hydrocephalus in childhood (1987-2002).Childs Nervous System 22 (2): 213, 2006
Jucá CEB, Lins-Neto A, Oliveira RS, Machado HR. Tratamento de hidrocefalia com derivação ventriculoperitoneal: análise de 150 casos consecutivos no Hospital das Clínicas de
Ribeirão Preto. Acta Cirurgica Brasileira 17 (suplemento 3), 59-63, 2002
Oliveira RS, Barbosa A, Vicente YAMVA, Machado HR. An alternative approach for management of abdominal cerebrospinal fluid pseudocysts in children. Child’s Nervous System 23:
85-90, 2007
Oliveira RS, Jucá CEB, Valera ET, Machado HR. Hydrocephalus in posterior fossa tumors in children. Are there factors that determine a need for permanent cerebrospinal fluid
diversion? Child's Nervous System 23: 245 - 249, 2008
Oliveira RS, Amato MCM, Brassesco MS, Valera ET, Jucá CEB, Neder L, Tone LG, Machado HR Clinical and cytogenetic analysis of an intracranial inflammatory myofibroblastic
tumor induced by a ventriculoperitoneal shunt. Journal of Neurosurgery (Pediatrics) 4:372-377, 2009
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Perspectivas
FUTURO
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Novas tecnologias
PICMI
30th Annual International IEEE EMBS Conference
Vancouver, British Columbia, Canada, August 20-24, 2008
L. Momani, A. Alkharabsheh and W. Al-Nuaimy are with the
Department of Electrical Engineering and Electronics, University of
Liverpool, Brownlow Hill, Liverpool L69 3GJ, UK
Sistemas de monitorização da PIC minimamente invasivos
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Caso
• 18 anos, masculino
• malformação cerebral (holoprosencefalia). DVP após
nascimento;
• Nunca fez revisão
• Cefaleia progressiva e forte intensidade há 6 meses
• RX trajeto normal
• Tratamento enxaqueca: sem efeito
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Caso - agosto 2006
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Conduta
• Síndrome ventrículo em fenda - Realizada revisão DVP
• melhora sintomas por 1 semana. Recorrência cefaleia
• TVE não indicada (malformação anatômica/ ausência
dilatação ventricular).
• internação. Monitorização PIC = elevada
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Caso 6 - Agosto 2006 - Craniotomia descompressiva
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Caso 6 - Assintomático 2011
agosto 2006 - preop
Fevereiro 2008
Ricardo Santos de Oliveira
Hidrocefalia
Conclusões

A introdução de novas tecnologias em diferentes períodos,
possibilitou uma melhora significativa da qualidade de vida dos
pacientes portadores de hidrocefalia;

O aprimoramento constante da técnica cirúrgica pode reduzir
sensivelmente o número de complicações;

Pesquisas (Experimental/Clínica) permitem uma evolução do
conhecimento.
Ricardo Santos de Oliveira