A assistência para urgência e emergência no plano
ambulatorial: a cobertura é garantida para os
procedimentos realizados em ambiente
ambulatorial;
Para os casos de urgência decorridos de acidente
pessoal: mesmo em período de carência, decorridos
24hs do início da vigência do contrato, o consumidor
terá assistência integral, sem restrições.
Comissão de Defesa do Consumidor - CDC
A assistência às urgências e emergências no plano
odontológico, está garantida para os usuários, após
24hs do início da vigência do contrato.
Quanto ao plano referência, após 24 hs do início da
vigência do contrato, será garantida a cobertura
integral ( ambulatorial e hospitalar) para urgência e
emergência, sem qualquer tipo de limitação, a não
ser para os casos de doenças ou lesões
preexistentes.
Sobre reembolso de despesas de urgência e
emergência: é garantido o reembolso de despesas
efetuadas pelo consumidor. Ocorrerá no prazo
máximo de 30 dias após a entrega da documentação
adequada.
CHEQUE-CAUÇÃO: é proibida esta exigência por
parte dos prestadores de serviços contratados,
credenciados, cooperados ou refereciados das
operadoras de planos de assistência à saúde.
COMISSÃO DE DEFESA DO
CONSUMIDOR DA
ORDEM DOS ADVOGADOS DO BRASIL,
DA SECCIONAL DO CEARÁ.
DIRETORIA OAB/CE:
Presidente: Valdetário Andrade Monteiro
Vice-Presidente: José Júlio da Ponte Neto
Secretário: Geral: Antonio Cleto Gomes
Secretário: Geral Adjunto: Ricardo Bacelar Paiva
Tesoureiro: Christiano Pereira de Alencar
COMISSÃO DE DEFESA DO
COSUMIDOR:
Presidente: Eginardo de Melo Rolim Filho
Vice-Presidente: Carlos Roberto Machado Pimentel
Secretária Geral: Ana Célia Carvalho Peixe Dantas
Secretário: Adjunto Eymard Bezerra Maia Filho
Membro: Maria Eridam de Almeida
Membro: Henriqueta Maria Cardonha Sampaio
Membro: Luiza de Marilac P. Frazão Da Silva
Membro: Bruno de Miranda Leão Felicio
Membro: Antonio Alves de Morais Filho
Membro: Franklin Fernandes Teixeira
Membro: Flávio Farias Feijão Filho
Membro: Leonardo Cavalcante Bezerra Júnior
Membro: Hilda Maria Dantas Agostonho
Membro: Jordanna Maria Bastos A. C. Feitoza
Membro: Josemara de Maria Saraiva Ponte
Membro: Milena de Souza Brasil
Direitos Básicos
dos usuários de
Planos de Saúde
Elaboradoras:
Dra. Ana Peixe
(Secretária-Geral da CDC)
Dra. Marillac Frazão
(Membro da CDC)
PLANOS DE SAÚDE O CONSUMIDOR
CONHECENDO SEUS DIREITOS:
O presente guia aborda as principais dúvidas dos
consumidores usuários dos planos de saúde, como
por exemplo: a recusa ou demora para autorizar
exames, procedimentos, limitação de pedido de
exames, entre outros.
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, DOENÇAS E
LESÕES PREEXISTENTES, CARÊNCIA:
Ao contratar ou aderir a um plano de saúde, alguns
cuidados deveremos ter, como por exemplo as
carências contratuais, o atendimento nos momentos
de urgência e emergência, qual cobertura é
oferecida nos casos das doenças e lesões
preexistentes.
Todos esses assuntos previstos na legislação de
saúde suplementar tem que estar bem claro no
contrato firmado com a operadora.
As leis que garantem a saúde suplementar: A Lei
9.656/98 regulamenta o setor, combinada às
Medidas Provisórias que alteram ( em vigor a MP
2.177-44), e a Lei 9.961/00, que criou a Agência
Nacional de Saúde Suplementar-ANS.
Para saber o que o plano de saúde estabelece em
termos de carência, para os casos de urgência e
emergência e de cobertura de doenças e lesões
preexistentes, o consumidor deve dar uma atenção
e verificar a época da contratação, aos segmentos de
cobertura assistencial e ao tipo de contrato.
O seu plano de saúde pode ser plano antigo ou plano
novo.
Os planos novos: são os planos contratados a partir
de 02/01/1999, já comercializados de acordo com as
regras da Lei 9.656/98 e devem seguir
expressamente as determinações legais para prazos
de carência, coberturas em situações de urgência e
emergência e regras para doenças ou lesões
preexistentes.
Contrato Coletivo Empresarial: é o contrato que
oferece cobertura a uma população delimitada e
vinculada a determinada pessoa jurídica. A adesão
do beneficiário ao plano é automática e obrigatória.
Os planos adaptados: são os planos contratados
antes de 02/01/1999 adaptados às regras da Lei
9.656/98, passando a garantir ao consumidor as
mesmas regras dos planos novos.
Coletivo por Contrato Adesão: é o contrato
oferecido por pessoa jurídica para um grupo
predeterminado de beneficiários. A adesão ao plano
é opcional e espontânea.
Plano Referência: é o plano que inclui os
segmentos ambulatorial e hospitalar com obstetrícia,
com padrão de enfermaria, e que garante a cobertura
integral para urgência e emergência após 24 horas
da vigência do contrato.
Contrato Individual ou Familiar: é o oferecido
para a livre adesão de consumidores, pessoas
físicas, com ou sem seu grupo familiar.
TIPOS DE COBERTURA
Cobertura Assistencial Ambulatorial: São os
atendimentos em regime ambulatorial, sem
internação, realizados em consultórios ou
ambulatórios, inclusive exames.
Cobertura Hospitalar sem Obstetrícia: São os
procedimentos realizados durante a internação
hospitalar, não tendo cobertura ambulatorial;
Cobertura Hospitalar com Obstetrícia: são os
atendimentos realizados durante internação
hospitalar e os procedimentos hospitalares relativos
ao pré-natal e à assistência ao parto.
Cobertura Odontológica: são os procedimentos
odontológicos realizados em consultório, como
exame clínico, radiologia, prevenção, dentística,
endodontia, periodontia e cirurgia;
individuais (aumento de mensalidade, rescisão
contratual).
Contrato de Plano Sucessor: é o plano
contratado pelo mesmo titular com a mesma
operadora, que substitui sem interrupção de tempo,
o plano ao qual o consumidor se encontrava
vinculado.
Vigência do Contrato: o início da vigência do
contrato será a partir da data da adesão, ou da
assinatura do contrato, ou da data de pagamento da
mensalidade inicial, o que ocorrer em primeiro lugar.
Carência: é o período de tempo em que o
consumidor, mesmo após a contratação do plano,
não tem direito ao atendimento a algumas
coberturas. Quando a operadora exigir cumprimento
de carência, este deve estar obrigatoriamente
expresso, de forma clara, no contrato.
Prazos máximos de carência: urgência e
emergência-24 horas; parto a termo-300dias;
internações, cirurgias-180 dias.
TIPOS DE CONTRATOS
Os planos antigos: são aqueles contratados antes
de 02/01/1999. Eles são anteriores às regras da Lei
9.656/98, os prazos de carência e as coberturas em
situações de urgência e emergência e as regras para
doenças ou lesões preexistentes constam no
contrato, com as limitações nele expressamente
relacionadas.
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA:
Um plano de saúde poderá ser coletivo ou individual.
Plano de saúde coletivo: são destinados a grupos
determinados, através de pessoas jurídicas
(empresas, associações, sindicatos) e tem algumas
regras diferenciadas dos planos de contratos
É obrigatório o atendimento nos casos de urgência e
emergência, a partir de 24 horas da vigência do
contrato, observando a regra de cobertura para cada
tipo de plano contratado.