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FICHA DE
PRÉ-QUALIFICAÇÃO
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INFORMAÇÕES CONFIDENCIAIS
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Nome do interessado
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Cidade onde pretende abrir o negócio
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Preencha este Relatório e o envie à ODONTO BRASIL.
Entraremos em contato com você em seguida.
ESTE DOCUMENTO NÃO É UM CONTRATO: SEU PREENCHIMENTO NÃO REPRESENTA QUALQUER COMPROMISSO ENTRE AS PARTES.
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ODONTO BRASIL
Endereço: Rua Padre Anchieta 2454 cj 1005 CEP 80730-000 Curitiba PR
Fone/fax: (41) 3339.9933 (Dpto. franchising)
[email protected]
!
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INFORMAÇÕES CADASTRAIS DE FRANQUEADOS POTENCIAIS
ODONTO BRASIL
!As informações contidas neste cadastro são estritamente confidenciais, não implicando em obrigações ou compromissos por nenhuma das partes.
!
Favor anexar os seguintes documentos comprobatórios, QUANDO FOR O CASO:
!
DADOS DA PESSOA FÍSICA
!
1. Comprovação de renda pessoal e/ou familiar:
1.1 Cópia de hollerith (=contracheque), ou declaração de contador em formulário
próprio
1.2 Contratos de aluguéis/ rendas a receber (valores, prazos)
1.3 Extrato de aplicações financeiras (caso disponha de valores líquidos)
!
2. Comprovação de patrimônio pessoal e/ou familiar:
2.1 Cópia da Declaração de Imposto de Renda Pessoa Física do último ano
2.2 Certidões, escrituras (caso possua imóvel/ terreno)
2.3 Planta baixa do local onde pretende montar seu negócio, com a Guia Azul da
Prefeitura (se for de sua propriedade ou já tiver local em vista)
!
3. Comprovação de endividamento pessoal e/ou familiar:
3.1 Anexar documentos caso tenha compromissos fixos com parte de sua renda
mensal, como leasings, aluguéis, dívidas com a União (apenas as principais contas)
!
4. Documentos pessoais:
4.1 RG e CPF dos potenciais sócios
4.2 Breve CV (acadêmico e profissional) do potencial franqueado, além de breve
perfil do(a) cônjuge e sócios (quando houver)
!
Para sua e nossa segurança, a documentação solicitada é obrigatória para o andamento do processo. Note que o sucesso do negócio depende basicamente de 3
fatores: da correta avaliação do potencial de mercado, de sua capacidade administrativa de seguir as orientações da ODONTO BRASIL e de sua disponibilidade
de capital inicial e de capital de giro. Obrigado.
!
!
!
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INFORMAÇÕES CADASTRAIS DE FRANQUEADOS POTENCIAIS
ODONTO BRASIL
!As informações contidas neste cadastro são estritamente confidenciais, não implicando em obrigações ou compromissos por nenhuma das partes.
!
DADOS DA PESSOA JURÍDICA
!
1. Documentação de sua empresa (caso possua empresa)
1.1 Comprovante de Inscrição no Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica - CNPJ;
1.2
Certidão Conjunta Negativa de Débitos relativos a Tributos Federais e a
Divida Ativa da União;
1.3 Certidão Negativa Estadual compreendendo ICM e ICMS;
1.4 Certidão Negativa Municipal compreendendo ISS-QN;
1.5 Certidão Negativa de Débito do INSS (CND);
1.6 Certidão de Regularidade do FGTS (CRF);
1.7
Certidão negativa de pedidos de falência expedida por distribuidor judicial, da sede da Empresa, com antecedência máxima de 60 (sessenta) dias corridos da data de entrega da documentação;
1.8 Registro Comercial, no caso de Empresa individual;
1.9
Ato constitutivo, estatuto ou contrato social em vigor, devidamente registrado, em se tratando de sociedades comerciais, e, no caso de sociedades por
ações, acompanhado de documentos de eleição de seus administradores;
1.10
Inscrição do ato constitutivo, no caso de sociedades civis, acompanhada
de prova de diretoria em exercício;
1.11
Balanço patrimonial e demonstrações contábeis do último exercício social,
ou balanço de abertura no caso de Empresa recém-constituída, que comprovem
a situação financeira da Empresa, podendo ser atualizados por índices oficiais
quando encerrado há mais de 03 meses da data de apresentação e devidamente assinado pelo responsável legal da Empresa e por contador habilitado. As
respectivas demonstrações financeiras deverão estar acompanhadas do Termo
de Abertura e Encerramento do Livro Diário, devidamente registrado no órgão
competente.
1.12 Último comprovante de envio da DMED
1.13
Decreto de autorização para funcionamento no país, no caso de Empresas
estrangeiras.
A Empresa proponente deverá, obrigatoriamente, apresentar, os documentos aqui
relacionados, em original ou cópia autenticada, sendo que as Certidões apresentadas deverão estar em condições de aceitabilidade quanto ao “prazo de validade”.
!
Para sua e nossa segurança, a documentação solicitada é obrigatória para o andamento do processo. Note que o sucesso do negócio depende basicamente de 3
fatores: da correta avaliação do potencial de mercado, de sua capacidade administrativa de seguir as orientações da ODONTO BRASIL e de sua disponibilidade
de capital inicial e de capital de giro. Obrigado.
!
!
INFORMAÇÕES CADASTRAIS DE FRANQUEADOS POTENCIAIS
ODONTO BRASIL
!
1. DADOS CADASTRAIS DO FRANQUEADO POTENCIAL:
!
Nome
Endereço:
Compl.
Bairro:
Cidade:
CEP:
UF:
!
!
Data Nasc.
Fone Res.: ( )
Celular: ( )
Fone. Coml.: ( )
E-mail:
RG:
UF:
!
!
CPF:
Nome da empresa onde
trabalha:
Ocupação atual/
Função:
Endereço:
Compl
.
Bairro:
Cidade:
UF:
Tempo de atividade na
empresa
Renda
Mensal:
!
!
Estado
civil:
Nº de
dependentes:
CEP:
Nome do
cônjuge:
Idades:
!!
!2. INFORMAÇÕES PESSOAIS:
!
• Como/ onde a família organiza as férias e finais de semana?
!!
• Pretende contar com o auxílio do cônjuge ou de parentes na gestão do negócio?
!
SIM
NÃO
Quem?
!!
• Pretende ter sócio(s)?
!
SIM
NÃO
Em caso afirmativo, identifique-o(s):
!!
• Pretende manter outras fontes de renda?
!
SIM
NÃO
Em caso afirmativo, identifique-a(s):
!!
• Dispõe de ponto comercial próprio?
!
SIM
NÃO
Em caso afirmativo, forneça o endereço:
Endereço
Comp
Bairro:
CEP:
Cidade
UF:
!!
!
• Cidade/ região em que pretende atuar:
!!
• Quando pretende iniciar seu negócio?
!!
• Tem conhecimento sobre Franchising?
Nenhum
!
Teórico
Prático
!!
3. INFORMAÇÕES PROFISSIONAIS:
!• Caso possua ou já tenha possuído um negócio próprio (se mais de um, utilize a tabela
adicional):
!
Razão Social da
empresa:
Ocupação atual/
Função:
Endereço:
Compl
Bairro
Cidade
CEP:
UF:
Setor
Atividade:
Ano de
fundação:
CNPJ
Rendimento
Mensal:
Participação
(%):
!!
!
Razão Social da empresa:
Ocupação atual/Função:
Endereço:
Compl.
Bairro:
Cidade:
CEP:
UF:
Setor
Atividade:
Ano de fundação:
CNP
J:
Rendimento
Mensal:
Participação(%):
!!
• Já opera no segmento de serviços odontológicos?
!!
SIM
NÃO
Detalhe:
!!
• Pretende manter o negócio atual:
!!
!
SIM
NÃO
!
INFORMAÇÕES CADASTRAIS DE FRANQUEADOS POTENCIAIS
ODONTO BRASIL
!
* CASO TRABALHE OU JÁ TENHA TRABALHADO COMO FUNCIONÁRIO DE EMPRESA:
(Iniciar pela indicação da experiência mais recente)
EMPRESA
CARGO
PERÍODO
!
* FORMAÇÃO:
Faculdade:
Curso:
Cidade:
!
!
Ano
Conclusão:
Faculdade:
Curso:
Cidade:
!
!
Ano Conclusão:
Especialização / Pós Graduação:
Instituição:
Cidade:
!!
Ano Conclusão:
Outras informações profissionais:
!!
* FRANQUIA ODONTO BRASIL:
Por que você quer ser franqueado da ODONTO BRASIL?
!
No seu entender, quais os fatores que contribuirão para o seu sucesso neste negócio e quais as
principais dificuldades?
!
Que faixa de remuneração que espera auferir deste negócio mensalmente?
!
* PRIMEIRO CONTATO ATRAVÉS DE:
Evento(Qual? Cidade/Data):
Visita a uma unidade da rede.(Qual?
Cidade/Data):
Jornais ou Revistas (Qual?
Data):
Indicação de amigos.
Quem?
!!
Outros
meios:
4. ESTABELECIMENTO DE CRITÉRIOS E PREFERÊNCIAS
*Quantas horas por semana gostaria de dedicar ao novo negócio:
!
Menos de 20horas
20 - 39 horas
40 – 44 horas
50 – 60horas
*Aceitaria trabalhar aos sábados?
Sim
!
Eventualmente sim
Não
Eventualmente sim
Não
Aos domingos?
Sim
!
*Tem conhecimento de informática?
!
SIM
NÃO
DETALHE:
*Tem conhecimento de outros idiomas?
!
SIM
NÃO
DETALHE:
*Tem experiência no trato com o público?
!
SIM
NÃO
DETALHE:
*Tem alguma doença ou impedimento físico que dificulte seus movimentos?
!!
!
SIM
NÃO
DETALHE:
!
INFORMAÇÕES CADASTRAIS DE FRANQUEADOS POTENCIAIS
ODONTO BRASIL
5. DADOS SOBRE A POSIÇÃO FINANCEIRA DOS SOCIOS OU DOS INVESTIDORES NO NEGOCIO:
EM:___/201__
Para que a ODONTO BRASIL possa avaliar se os candidatos estão comercial e financeiramente
capacitados a assumir as responsabilidades envolvidas para tornar-se um franqueado da rede,
pedimos que responda às questões a seguir:
!
* BENS PESSOAIS:
VALOR $
DESCRIÇÃO
Propriedades imóveis
Poupança e aplicações
Outros bens pessoais
Outras disponibilidades
Total R$:
!!
*Como está aplicado o capital inicial a ser investido na franquia da ODONTO BRASIL?
!
!
* PRINCIPAIS COMPROMISSOS DE
LONGO PRAZO:
VALOR $
DESCRIÇÃO
Contas a pagar a bancos
Outras contas a pagar
Leasings
Prestações
Demais compromissos
Total R$
!
* FLUXO DE CAIXA PESSOAL NO MOMENTO:
Rendimento bruto mensal:
!
Despesas fixas mensais:
!
* BANCOS COM QUE TRABALHA (PESSOA FÍSICA):
NOME BANCO
Nº AGÊNCIA
CIDADE-UF
TELEFONE
( )
( )
( )
CONTATO:
!!
* REFERÊNCIAS COMERCIAIS:
EMPRESA
CONTATO
CIDADE-UF
TELEFONE
( )
( )
!
* CRÉDITOS:
Limite total cheque especial bancos (R$):
!
Outras linhas de crédito (R$):
!!
* COMENTÁRIOS ADICIONAIS:
!!
!
!
Este documento possui um caráter informacional e não gera obrigações de espécie alguma
para quaisquer das partes.
Data:___/___/______
respondente:_____________________
Assinatura do
Retornar (uma ficha por sócio potencial):
A/C Departamento de Franchising – ODONTO BRASIL
Tel. / Fax.: (41) 3339.9933 Tel.: (11) 2122.4013 [email protected]
!
!
INFORMAÇÕES REQUERIDAS DO POTENCIAL FRANQUEADO
SOBRE A REGIÃO DE INTERESSE NA IMPLANTAÇÃO DE UMA
UNIDADE DA REDE ODONTO BRASIL:
Responda apenas às questões das quais disponha de informações relativamente
precisas.
!
1. Cidade de interesse:
2. Bairros/Sub-regiões:
3. População:
4. Renda per capita:
5. Nº de Jornais de circulação
local:
5.1 Cite os principais:
6. Nº de Canais de TV:
7. Nº de Estações de Radio
7.1 Cite as principais:
!!
8. Endereço(s) Provável(is) da(s) Unidade(s):
1.
2.
3.
!!
8.1 Área disponível da unidade:
1.
m²
2.
m²
3.
m²
!!
!
8.2 VALOR ESTIMADO p/M²(R$):
1.
(COMPRA)
(ALUGUEL)
2.
(COMPRA)
(ALUGUEL)
3.
(COMPRA)
(ALUGUEL)
!
!
9. CITE OS NEGOCIOS VIZINHOS AO LOCAL ONDE PRETENDE OPERAR A ODONTO BRASIL:
Esquerda:
A Direita:
Em frente:
!!
10. CITE OS NOMES DOS PRINCIPAIS CONCORRENTES POTENCIAIS DA ODONTO
BRASIL EM SUA CIDADE/ REGIAO DE INTERESSE:
!!
OUTROS DETALHES QUE DESEJE ACRESCENTAR
!!
!
FAVOR REMETER ESTE QUESTIONÁRIO PRELIMINAR JUNTO COM SUA
FICHA CADASTRAL!