CONVÊNIO ODONTOLÓGICO
COMPROVANTE DE ATENDIMENTO
CONVÊNIO ODONTOLÓGICO
Nº 019030W
De 19/01/2016
COMPROVANTE DE ATENDIMENTO
DADOS DO PRESTADOR DE SERVIÇOS
Nome
FABRÍCIO SIMIONI
CONVÊNIO ODONTOLÓGICO
Nº 019030W
De 19/01/2016
COMPROVANTE DE ATENDIMENTO
DADOS DO PRESTADOR DE SERVIÇOS
Nº 0305
Nome
FABRÍCIO SIMIONI
Nº 019030W
De 19/01/2016
DADOS DO PRESTADOR DE SERVIÇOS
Nº 0305
Nome
FABRÍCIO SIMIONI
Nº 0305
CPF ou CNPJ:
190.959.338-90
CPF ou CNPJ:
190.959.338-90
CPF ou CNPJ:
190.959.338-90
Endereço
PEDRO NATÁLIO LORENZETTI, 432-CENTRO, Lençóis
Paulista,SP 18680110
Endereço
PEDRO NATÁLIO LORENZETTI, 432-CENTRO, Lençóis
Paulista,SP 18680110
Endereço
PEDRO NATÁLIO LORENZETTI, 432-CENTRO, Lençóis
Paulista,SP 18680110
Matrícula:
0000111380000
Matrícula:
0000111380000
Matrícula:
0000111380000
Nome:
EMERSON LUIS BRAGA BASSO (AZL)
Nome:
EMERSON LUIS BRAGA BASSO (AZL)
Nome:
EMERSON LUIS BRAGA BASSO (AZL)
CPF:
35721846810
CPF:
35721846810
CPF:
35721846810
Nome:
EMERSON LUIS BRAGA BASSO (AZL)
DADOS DO EMPREGADO
DADOS DO EMPREGADO
DADOS DO PACIENTE
Nome:
Região Face
1001
CONSULTA
asai
1007
RESTAURAÇÃO RESINA - 03
16
VPO
FACES OU MAIS
RESTAURAÇÃO RESINA - 03
26
VPO
FACES OU MAIS
RESTAURAÇÃO RESINA - 03
13
VMP
FACES OU MAIS
PROFILAXIA COM APLICAÇÃO
asai
FLUOR BT + JATEAMENTO COM
BICARBONATO
Qtd de serviços: 5 num total deR$ 345,00
1030
Valor
Autorização de atendimento e débito
0 - Titular
Parentesco:
Código
Descrição
Região Face
R$ 22,50
1001
CONSULTA
asai
R$ 82,50
1007
R$ 82,50
1007
R$ 82,50
1007
R$ 75,00
1030
RESTAURAÇÃO RESINA - 03
16
VPO
FACES OU MAIS
RESTAURAÇÃO RESINA - 03
26
VPO
FACES OU MAIS
RESTAURAÇÃO RESINA - 03
13
VMP
FACES OU MAIS
PROFILAXIA COM APLICAÇÃO
asai
FLUOR BT + JATEAMENTO COM
BICARBONATO
Qtd de serviços: 5 num total deR$ 345,00
REEMBOLSO TOTAL DE R$ 172,50
Valor das parcelas
1ª parcela
2ª parcela
3ª parcela
(em R$)
R$ 345,00
R$ 0,00
R$ 0,00
ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL
DADOS DO PACIENTE
EMERSON LUIS BRAGA BASSO (AZL)
Parentesco:
Descrição
1007
Nome:
0 - Titular
Código
1007
DADOS DO PACIENTE
EMERSON LUIS BRAGA BASSO (AZL)
Parentesco:
DADOS DO EMPREGADO
Valor
Descrição
Região Face
R$ 22,50
1001
CONSULTA
asai
R$ 82,50
1007
R$ 82,50
1007
R$ 82,50
1007
R$ 75,00
1030
RESTAURAÇÃO RESINA - 03
16
VPO
FACES OU MAIS
RESTAURAÇÃO RESINA - 03
26
VPO
FACES OU MAIS
RESTAURAÇÃO RESINA - 03
13
VMP
FACES OU MAIS
PROFILAXIA COM APLICAÇÃO
asai
FLUOR BT + JATEAMENTO COM
BICARBONATO
Qtd de serviços: 5 num total deR$ 345,00
REEMBOLSO TOTAL DE R$ 172,50
Valor das parcelas
1ª parcela
2ª parcela
3ª parcela
(em R$)
R$ 345,00
R$ 0,00
R$ 0,00
ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL
Autorização de atendimento e débito
19/01/2016 18:24:36
19/01/2016 18:24:36
0 - Titular
Código
Autorização de atendimento e débito
19/01/2016 18:24:36
ASSINATURA DO PRESTADOR DE SERVIÇOS
ASSINATURA DO PRESTADOR DE SERVIÇOS
Declaro ter recebido o valor de R$ 345,00
Declaro ter recebido o valor de R$ 345,00
Declaro ter recebido o valor de R$ 345,00
1ª via - Empregado/Paciente
19/01/2016 18:24:36
2ª via - Empresa
R$ 82,50
R$ 82,50
R$ 82,50
R$ 75,00
REEMBOLSO TOTAL DE R$ 172,50
Valor das parcelas
1ª parcela
2ª parcela
3ª parcela
(em R$)
R$ 345,00
R$ 0,00
R$ 0,00
ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL
ASSINATURA DO PRESTADOR DE SERVIÇOS
19/01/2016 18:24:36
Valor
R$ 22,50
19/01/2016 18:24:36
3ª via - Prestador de serviços