“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE,
Benjamim. Maputo, 2011.
1. INTRODUÇÃO:
A minha aproximação a este tema deveu-se ao pedido feito pela
Dra. Brana Santos, Represetante da “Sanofi Aventis” em Moçambique,
no sentido de eu dar o meu contributo na divulgação de informações ao
meu dispôr sobre este fármaco secular ( conhecido desde 1896 );
portentoso ( chega ater eficácia de 94% ) e polivalente ( eficácia nas
epilepsias generalizads e nas focais, nas epilepsias convulsivas e nas
não convulsivas e em síndromes não epilépticos ). A natureza do tema
é “terapêutica” ( aplicação/uso clínico ). A delimitação do tema vai ser:
1) no aspecto temático, “Valproato de Sódio ou Ácido Valpróico, uso
clínico”, com ênfase no uso em Neuro-Psiquiatria; 2) no aspecto
geográfico-espacial, não haverá limites; 3) no aspecto temporal, considerarei as suas aplicações cínicas válidas até prova em contrário, déca
das 1900/2011; 4) no aspecto teórico, falarei do “uso do Valproato de
Sódio na prática clínica, com enfoque nas patologias do fôro neuro-psi quiátrico”. O método que vou usar é o de pesquisa bibliográfica, e da
minha casuística ( de 1991 a 2011).
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MOIANE, Benjamim.
Sob o ponto de vista farmacológico , o Valproato de Sódio é um
anti-epiléptico ( AE ). Anti-epilépticos são fármacos que, por deprimir,
selectivamente, o Sistema Nervoso Central sem o lesionar nem
comprometer a função respiratória, podem usar-se no tratamento das
epilepsias, por inibirem as descargas neuronais paroxísticas e
excessivas, o que define as epilepsias ou impedir a sua
disseminação. .
Os anti-epilépticos dividem-se em grupos químicos, ver adiante.
Caracterìsticamente, todos eles possuem átomos comuns de
carbono, azoto e oxigénio, na sua estrutura química, a que se ligam
diferentes radicais:
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• Cada grupo destes fármacos possui átomos
comuns que fecham o anel e os fármacos de
cada grupo diferem, entre si, pelos radicais.
No entanto, pequenas diferenças estruturais
podem corresponder a grandes diferenças nos
efeitos, quer terapêuticos quer colaterais.
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MOIANE, Benjamim’. Maputo, 2011.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Quìmicamente, os anti-epilépticos dividem-se em:
Brometos, actualmente em desuso: B. de Sódio e B. de Potássio.
Barbitúricos: Fenobarbital, Metilfenobarbital e Primidona.
Fenitoínas: Difenilhidantoína/Fenitoína, Mefenitoína, Etotoína, Albuteína.
Compostos Tricíclicos: Carbamazepina.
Succinimidas: Etosuximida, retirada do uso por provar crises tónicoclónicas generalizadas e por poder lesionar a Medula Espinal quando
associada a Exazolida.
Oxazolidinidionas: Trimetadiona, Parametadiona; estes
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não se usam mais por efeitos teratogénicos,
idiosincrasias ( síndrome nefrótico, anemia
aplástica, dermatite e hepatite ). Neste grupo,
em especial, fármacos com estrutura semelhante
podem apresentar grandes diferenças de efeitos
tóxicos e teratogénicos.
7) Benzodiazepinas: Diazepam, clonazepam,
Nitrazepam, clobazam.
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8)
Acilureídas: Clorfenacemida, Fenacemida, Etilfenocemida; não se usam
mais por causa da sua toxicidade.
9)
Derivados das Sulfonamidas: Acetozolamida ( Diamox ), Sultiamo; não
se usam mais por serem pouco eficazes.
10) Ácidos Carboxílicos: Valproato de Sódio ou Ácido Valpróico/VPA.
11) Outras Substâncias: outros compostos e substâncias não incluidos no
grupo de anti-epilépticos podem ser usados, em determinadas
circunstâncias para o controlo das convulsões; são elas: ACTH,
Lidocaína ( anestésico ), Halatona, L-5 Hidroxitriptofano, Piridoxina ( vit
B6 ), Paraldeído ( Hipnótico ).
12) “Novos Anti-Epilépticos”: Vigabatrim, Lamotrigina, Felbamato,
Gabapentina, Loreclezole, Oxicarbazepina e Stripentol.
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2. EXAME E ANÁLISE:
O Valproato de Sódio ou Ácido Valpróico/VPA é um sal sódico do Ácido 2propilpentanóico:
 A sua primeira referência foi em 1896, por Obereit.
 Em 1964, entra na prática clínica, onde tem vindo a afirmar-se como fármaco de 1ª
linha ( LPCE, 1987, p. 78 ).
 As formas medicamentosas comercializáveis são: cápsulas, po; xarope, po; solução,
iv.; doses de 250 a 500mg. Absorção via oral máxima meia hora e duas horas; os
alimentos atrasam a absorção. Semi-vida de 12 + ou - 6 horas e estabilidade sérica
em 3 a 4 dias. A metabolização é hepática e a excreção é na urina e CO2 da
respiração. Doses terapêuticas: 25 a 30 mg/kg em 2 a 4 tomas/dia; no velho, 15
mg/kg e na politerapia, 60 mg/kg.
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CLÍNICO”.MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011.
Níveis terapêuticos: 40 a 100 microgramas/ml. Nas
politerapias a semi-vida e os níveis baixam, sendo
necessário usar maiores doses. O VPA aumenta os
níveis de fenobarbital e etosuximida; dimimui o nível
da difenilhidantoína e aumenta a fracção livre desta,
ficando-se na mesma. O fenobalbital, a primidona e a
difenilhidantoína baixam o nível sérico do VPA.
 Mecanismos de acção: 1) alguns desconhecidos; 2)
potenciação da acção inibidora da transmissão
nervosa do ácido gamaaminobutírico (GABA) a)
por aumento da condutibilidade mediada por GABA
nas membranas pós-sinápticas; b) por síntese
adicional do gaba; c) ou alteração metabólica do
enzima ( LPCE, 1987, p.79 ) e
“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”.
MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011.
Andrejus. K. et al ( 1988 )_”Química Farmacêutica”; Frank. J.
E. Vadja ( 1992 )_”Current opinion in Neurology and
Neurosurgery”, v. 5: 519-525.
03. FOCALIZAÇÃO:
 Indicações: I) Epilepsias: a) crises generalizadas
convulsivas ou não convulsivas, primeira linha, b) crises
parciais simples e complexas, geralmente segunda linha:
1. Crises Tónico-Clónicas-Generalizadas ( TCG ), 9094%, 1ª linha ( P. A. Dekker, 1998, p. 23 ).
2. Crises Mioclónicas: 2/4.
3. Crises do Síndrome de West ( Espasmos infantis ): -?
4. Crises do Síndrome de Lennox-Gastaut: 1/6.
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MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011.
•
5. Crises de Ausências e convulsões febris .
6. Convulsões Neonatais.
7. Crises Atónicas.
8. Crises Parciais: complexas misturadas com outro
tipo de crises ( P. A. Dekker, 1998, p. 25 ).
9. Crises do Estado de mal do Grande mal epiléptico.
Estado de mal de crises parciais simples ou
complexas e Eclâmpsia.
10. Crises do Estado de mal do Pequeno mal ( Estado
de ausências ).
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MOIANE, Benjamim. Maputo, 20101.
11. Crises do Estado de mal mioclónico e crises
mioclónicas da IR com urémia; mioclonias póshipóxicas; da encefalopatia urémica, 1ª linha ( Martin
A. Samuels, 1986, p. 282 ).
12. Crises de Estado de mal de crises tónicas.
II) Na Psiquiatria:
13. Perturbações afectivas bipolares: mania com
flutuação rápida, resistente ao TTT com lítio ( 91% ):_Patterson,
J. F. et al ( 1988 )_”J. Gero- Psy-Neurol”, Abril, 1988.
Profilaxia de estados mistos ( 94% )_Gleason, R. P. et al (
1990 ). “ Clin Psy “, Março, 1990. Tratamento da fase
depressiva ( 47% ), ibidem.
Profilaxia da agudização da fase depressiva e dos estados
mistos ( 76% e 93% ), respectivamente, ibidem.
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MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011.
• 14. Na ansiedade: tratamento da fobia social com ataques de pânico ( 60%
em doses elevadas ).
• 15. Na esquizofrenia, quando associado a Neurolépticos, diminui
alucinações e ideias paranóicas.
16. Em outras situações como Síndrome de alteração mental,
Esquizofrenia, Ansiedade, Pertubação afectiva.
c) Em outros síndromes neurológicos:
17. Cefaleias, S. Vertiginoso e Disquinésia medicamentosa
tardia, em doses relativamente mais baixas, 10-20mg/kg/dia
( Martin A. Samuels, 1986, p. 322 ).
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• Efeitos Colaterais:
Comuns: digestivos ( náuseas,
anorexia, vómitos, dor abdominal );
sedação, incoordenação motora,
aumento de peso ou perda de peso;
esta rara ( Moiane ).não aparecem se
começarmos a dose por 15 mg/kg.
Raros: tremor, queda de cabelo,
toxicidade hepática que pode ser fatal
( Professor M. DAM, 1991, p. 89-166 ).
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Basta a vigilância clínica do medicamento; polidactilia;
espinha bífida; Encefaloporia, incompatível a vida;
pancreatite hemorrágica que pode ser fatal; perda de
funções cognitivas e sonolência, se a dose fôr alta,
idem. Na criança, a sonolência pode aparecer com doses
não altas ( Moiane ); Alergia ( idem, 2011 ).
DESMAME:
2 a 5 anos depois da última crise, pode se retirar o Valproato.
A retirada deve ser gradual ( desmame ): Três são as
alternativas:( 1 ) Reduzir em 25% a dose total/dia em cada
três meses ( o desmame demora 1Ano ).
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• Havendo recidiva, retoma-se o tratamento por mais 23 anos. Quando a suspensão do AE é por efeitos
colaterais, pára-se logo e mete-se outro.
• ( 2 ) Reduzir em 1/3 a dose total/dia em 6 meses;
reduzir outro 1/3 em menos de 6 meses; fazer
doseamento sérico e, quando os níveis são
subterapêuticos, parar. Com ( 1 ) ou ( 2 ), na altura do
desmame o risco de recidiva é de 20%. Nos 5 anos
seguintes, outros 20% podem recidivar.
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Na politerapia cada medicamento deve ser
reduzido individualmen- te. ( 3 ) Reducão
em 1/3 a dose total/dia em cada período
de tempo igual a 5 semi-vidas do fármaco
( LPCE, 1987, p. 67 e seguintes ).
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• 04. conclusão:
• 1) O Valproato de Sódio é um fármaco polivalente, eficaz no
tratamento de crises generalizadas, por alguns autores considerado
da 1ª linha, e focais, 2ª linha; 2) tem sido usado, também, junto
com Antidepressivos e Beta bloqueadores, no tratamento
“profilático”das cefaleias; 3) é, ainda, usado no tratamento de
síndromes vertiginosos e disquinésia medicamentosa tardia; 4) usase, por fim, em situações psiquiátricas de perturbações afectivas,
ansiedades e algumas psicoses, quando associado a
Neurolépticos.
• Os mecanismos de acção do fármaco para esta multiplicidade de
aplicações não são completamente conhecidos, mas parecem ter
relação com a sua acção gaba-mimética. Alguns efeitos collaterais
deste fármaco podem ser fatais ( encefaloporia, toxicidade hepática
e pancreatite hemorrágica ), pelo que se deve ter isso em conta
sempre que se o tenha de usar.
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MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011.
• Os efeitos colaterais podem ser muito perigosos e
limitar a sua aplicação.
• Os preços deste fármaco no nosso país e nas
farmácias privadas ( cerca de 800, 00 a 1 500,
00Mt/mês ) carecem de estudos no sentido de
possível comparticipação do Estado para doentes
crónicos.
“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO, VPA, USO
CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim, MD, CONSULTANT
NEUROLOGIST, MASTER. Maputo, 2010.
• 05. BIBLIOGRAFIA:
•
1. DAM, Morgens. A Practical Approach to Epilepsy. New York:
Pergamon Press INC, 1991.
•
2. DEKKER, P. A. A Manual for Medical and Clinical Officers in
Kenya. London: Educative UitgeversL 2. ed., 1998.
•
3. LAURENCE, D. R. and BENNETT, P. N. Clinical
Pharmacology. New York: Churchill Livingstone, 6. ed.,
1987.
•
4. Liga Portuguesa Contra a Epilepsia. Lisboa, 1987.
•
5. MOIANE, B. Anti-epilépticos, uso na Psiquiatria_”Revista de
Psiquiatria, v. VI. Lisboa: Hospital Júlio de Matos, 1991.
•
6. SAMUELS, Martin A. Manual of Neurologic Therapeitics.
Boston: Little, Brown and Company, 2. ed., 1958.