SÍNDROME CARDIOPULMONAR POR HANTAVÍRUS: DESCRIÇÃO DOS
CASOS NO BRASIL EM 2007.
Marília Lavocat Nunes¹; Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury¹; Jonas Lotufo Brant¹; Mauro da Rosa
Elkhoury²
¹ Secretaria de Vigilância em Saúde – SVS/MS
² Organização Pan-Americana da Saúde – OPAS/OMS
A hantavirose é considerada para alguns autores como o protótipo de doença
emergente. Seu agente etiológico pertence à família Bunyaviridae do gênero
Hantavirus. Seus reservatórios nas Américas são roedores silvestres da família
Muridae, subfamílias Arvicolinae (América do Norte) e Sigmodontinae (América do
Norte, Central e do Sul).
No ser humano a infecção ocorre principalmente, por meio da inalação de
aerossóis contendo partículas virais que estão presentes na urina, fezes e saliva desses
roedores. Outras formas de transmissão foram descritas, porém pouco relatadas, como
por forma percutânea e por contato do vírus com mucosas.
A hantavirose tem em sua fase inicial um quadro clínico inespecífico, como os
observados em qualquer infecção viral, apresentando febre, cefaléia, mialgia, dor
abdominal, o que dificulta o diagnóstico precoce. Esses sinais ou sintomas quando
seguidos de dispnéia, edema pulmonar não cardiogênico, hipotensão arterial e
insuficiência cardiorrespiratória formam a forma clínica conhecida como Síndrome
Cardiopulmonar por Hantavírus – SCPH, cuja taxa de letalidade pode chegar a mais de
50% dos casos.
Desde os primeiros registros de SCPH no Brasil, em novembro de 1993, até
dezembro de 2006 foram notificados 859 casos confirmados de hantavirose, sendo que
336 evoluíram ao óbito, com uma taxa de letalidade de 39,1%.
Esta análise pretende mostrar o perfil clínico e epidemiológico dos pacientes
acometidos pela SCPH no Brasil durante o ano de 2007.
Aspectos relacionados ao tempo e lugar.
Em 2007, foram registrados 130 novos casos de hantavirose, sendo possível
neste estudo, a análise de 128 casos, face ao não encaminhamento de duas fichas de
1
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investigações - FIE pelas coordenações estaduais de hantavirose das Secretarias
Estaduais de Saúde – SES de Mato Grosso e do Pará.
Os 128 casos representaram 98,5% dos casos de 2007, e 12,9% do total de casos
já registrados no Brasil. Destes casos, 47 evoluíram ao óbito apresentando uma taxa de
letalidade de 36,7% (figura 1). Quando comparado com o ano anterior, em 2007 houve
uma redução de aproximadamente 33% no número de casos confirmados, enquanto que,
a taxa de letalidade em 2007 apresentou um aumento de 11,5% quando comparado com
o mesmo período.
Figura 1 – Hantavirose: casos e taxas de letalidade. Brasil, 1993 a 2007*.
Fonte: Sinan/SVS/MS.
(*) Dados sujeitos a alteração.
No que se refere à distribuição geográfica da hantavirose foram confirmados
casos em todas as regiões do país, exceto na Região Nordeste. A região com maior
número de casos foi a Região Sudeste, seguida da Região Centro-Oeste, com 47 e 39
casos, respectivamente (figura 2). Em 3,9% dos casos não foi possível determinar o
unidade federada provável de infecção.
2
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Figura 2 – Hantavirose: percentual de casos por Região (N=128). Brasil, 2007*.
7,0%
3,9%
30,5%
21,9%
36,7%
Centro-oeste
Sudeste
Sul
Norte
Indeterminado
Fonte: Sinan/SVS/MS.
(*) Dados sujeitos a alteração.
Dos 128 casos que tiveram a investigação realizada e as FIE encaminhadas para
a Secretaria de Vigilância em Saúde – SVS/Ministério da Saúde - MS, observou-se que
foram registrados casos em 10 (37,0%) das 27 unidades federadas (tabela 1). Na analise
estratificada, verificou-se que a distribuição geográfica da doença ficou limitada a 71
municípios com transmissão, equivalente a 1,3% do total de municípios brasileiros,
além do Distrito Federal (figura 3). Os municípios que mais registraram casos foram
Altamira – PA, com 05 casos e Campo Novo do Parecis – MT e Salesópolis – SP,
ambos com 04 casos cada um.
Tabela 1 – Distribuição de casos de hantavirose segundo Unidade Federada de infecção.
Brasil, 2007*
Unidade Federada
Casos
%
Minas Gerais
Mato Grosso
São Paulo
Santa Catarina
Pará
Distrito Federal
Paraná
Goiás
Rio Grande do Sul
Rondônia
Indeterminada
Total
25
26
22
18
08
07
06
06
04
01
05
128
19,5
20,3
17,2
14,1
6,3
5,5
4,7
4,7
3,1
0,8
3,9
100
Fonte: Sinan/SVS/MS.
(*) Dados sujeitos a alteração.
3
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Figura 3 - Distribuição de casos de hantavirose segundo o local provável de infecção
(N=128). Brasil, 2007*.
Fonte: Sinan/SVS/MS.
(*) Dados sujeitos a alteração.
Quanto à distribuição temporal, foram confirmados casos em todos os meses do
ano, sendo detectados três picos de ocorrência, um no mês de março e abril e o outro no
mês de junho (figura 4). Observou-se, em relação aos anos anteriores que esse segundo
pico de registros sempre ocorria entre os meses de outubro a dezembro.
Figura 4 – Hantavirose: casos por mês de inicio dos sintomas (N=128). Brasil, 2007*.
25
20
15
10
5
0
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Fonte: Sinan/SVS/MS
(*) Dados sujeitos a alteração.
4
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Aspectos relacionados à pessoa
O perfil dos pacientes de hantavirose em 2007 mostrou que 77,3% (99) eram
do sexo masculino (tabela 2) e tinham idade entre 21 e 49 anos (tabela 3). O intervalo de
idade variou entre 2 a 71 anos, com média e mediana de 34 anos.
Na tabela 2, observa-se que os maiores números de casos e óbitos registrados
foram no sexo masculino, mas a taxa de letalidade nas mulheres foi de 16,2% maior do
que a dos homens.
Tabela 2 – Hantavirose: casos, óbitos e letalidade por sexo. Brasil, 2007*.
Sexo
Feminino
Masculino
Total
Casos
29
99
128
Óbito
12
35
47
Letalidade (%)
41,4
35,6
36,7
Fonte: Sinan/SVS/MS
(*) Dados sujeitos a alteração.
Tabela 3 – Número e percentual de casos de hantavirose por faixa etária. Brasil, 2007*.
Faixa etária
Casos
%
% Acumulado
00 – 10 anos
03
2,3
2,3
10 – 19 anos
13
10,2
12,5
20 – 29 anos
36
28,1
40,6
30 – 39 anos
32
25,0
65,6
40 – 49 anos
31
24,2
89,8
50 – 59 anos
08
6,3
96,1
> 60 anos
05
3,9
100,0
Total
128
100,0
Fonte: Sinan/SVS/MS
(*) Dados sujeitos a alteração.
Quanto à etnia dos pacientes, 63,9% (76) eram brancos, sendo registrados
casos para todas as etnias relacionadas na FIE.
Diferente dos anos anteriores em que a zona de residência dos pacientes
acometidos pela SCPH eram predominantemente rural, em 2007, o percentual de
paciente residentes na zona urbana foi ligeiramente maior do que o dos casos de zona de
residência rural, com 49,6% (61/123) e 46,3% (57/123) dos registros respectivamente.
Em 42,2% (54) dos pacientes não foi possível obter informação sobre o grau
de escolaridade, mas 36,7% tinham entre a 5ª série e ensino médio completo (tabela 4).
Quanto ao perfil dos pacientes em relação à ocupação profissional,
observou-se que, aproximadamente 34% exerciam atividades ligadas à agropecuária
(tabela 5).
5
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Tabela 4 – Hantavirose casos e percentual segundo algumas características relacionadas
à pessoa (N=128). Brasil, 2007*.
Variável
n
Casos
%
Zona de Residência
• Urbana
• Rural
Etnia
• Branca
• Parda
• Indígena
• Ignorado/ Sem informação
Grau de Escolaridade
• 1ª a 4ª série incompleta do EF
• 4ª série completa do EF
• 5ª a 8ª série incompleta do EF
• Ensino fundamental completo
• Ensino médio incompleto
• Ignorado/ Sem informação
123
128
99
61
57
82
24
01
15
12
08
19
09
13
26
49,6
46,3
64,1
18,8
0,8
11,7
12,1
8,1
19,2
9,1
13,1
26,3
Fonte: Sinan/SVS/MS
(*) Dados sujeitos a alteração.
Tabela 5 – Número e percentual de casos de hantavirose segundo a ocupação. Brasil,
2007*.
Ocupação
Casos
%
Relacionadas à agropecuária
• Agricultor/ Lavrador
• Madeireiro/ lenhador
• Operador de maquinário rural
• Garimpeiro
• Agrônomo/ técnico agrícola
• Braçal/ Peão
Subtotal
Relacionados às outras atividades
• Motorista
• Vendedor
• Técnica enfermagem
• Médico
• Pedreiro
• Eletricista
• Militar
• Açougueiro
• Outros
Subtotal
Relacionadas ao domicílio
• Estudante/ menor
• Dona de casa
Subtotal
Relacionados com atividade de limpeza
• Serviços gerais
32
02
03
02
02
02
43
25,0
1,6
2,3
1,6
1,6
1,6
33,6
08
03
01
01
01
01
01
01
17
35
6,3
2,3
0,8
0,8
0,8
0,8
0,8
0,8
13,3
27,3
07
08
15
5,5
6,3
11,7
04
3,1
6
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• Faxineiro/ servente
Subtotal
• Ignorado/ Sem informação
Total
02
06
30
128
1,6
4,7
23,4
100,0
Fonte: Sinan/SVS/MS
(*) Dados sujeitos a alteração.
Principais indicadores relacionados à hantavirose
Em 2007, os estados mais atingidos pela hantavirose foram Mato Grosso e
Minas Gerais, com 26 e 25 casos, respectivamente, sendo que o Mato Grosso foi o que
apresentou as maiores taxas, tanto em relação à incidência (0,91/100.000 hab.), quanto à
mortalidade (0,35/100.000 hab.). A maior taxa de letalidade foi detectada por no estado
do Rio Grande do Sul (75%) (tabela 6).
Tabela 6 – Hantavirose: casos, incidência, óbitos, mortalidade e letalidade por Unidade
Federada. Brasil, 2007*.
UF
Casos
%
Incidência
Óbitos
(/100.000 hab.)
Mortalidade
Letalidade
(/100.000 hab.)
(%)
RO
01
0,8
0,007
-
-
-
PA
08
6,3
0,113
04
0,057
50,0
MG
25
19,8
0,130
11
0,057
44,0
SP
22
17,5
0,055
10
0,025
45,5
PR
06
4,8
0,058
01
0,010
16,7
SC
18
14,3
0,307
04
0,068
22,2
RS
04
3,2
0,038
03
0,028
75,0
MT
26
20,6
0,911
10
0,350
38,5
GO
06
4,8
0,106
01
0,018
16,7
DF
07
5,6
0,285
01
0,041
14,3
Total
126
100,0
0,067
45**
0,024
35,7
Fonte: Sinan/SVS/MS
(*) Dados sujeitos a alteração.
(**) Em 02 casos não foi possível determinar o local provável de infecção
Aspectos relacionados à clínica, ao tratamento e aos anexos auxiliares.
Os principais sinais e sintomas apresentados pelos pacientes de SCPH no ano de
2007 encontram-se na figura 5.
7
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Figura 5 – Hantavirose: principais manifestações clínicas (N=128). Brasil, 2007*.
Fonte: Sinan/SVS/MS
(*) Dados sujeitos a alteração.
Os achados laboratoriais e radiológicos mais importantes estão demonstrados na
Tabela 7. Com a alteração da ficha de investigação do SinanW para o Sinan Net, foram
acrescentados achados laboratoriais que ainda não havia sido mensurados na SCPH.
Tabela 7 – Principais alterações laboratoriais e radiológicas em pacientes de hantavirose
(N=128). Brasil, 2007.
Alterações
Casos
n
%
Infiltrado pulmonar difuso
80
105
76,2
Hematócrito > 45%
80
113
70,8
Trombocitopenia
64
100
64,0
TGO
53
95
55,8
TGP
51
95
53,7
Aumento de uréia e creatina
50
110
45,5
Leucócitos aumentados com desvio a esquerda
44
112
39,3
Leucócitos normais
32
112
28,6
Linfócitos atípicos
25
109
22,9
Derrame pleural
14
94
14,9
Leucócitos aumentados sem desvio a esquerda
15
112
13,4
Infiltrado pulmonar localizado
11
96
11,5
Leucopenia
06
112
5,4
Fonte: Sinan/SVS/MS
(*) Dados sujeitos a alteração.
8
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Dos casos com informação disponível o tempo médio entre o início dos
sintomas e o primeiro atendimento foi de quatro dias, mediana de dois dias e moda de
zero dia. Cerca de 80% dos pacientes buscaram atendimento até o quarto dia de
evolução e 90% ainda na primeira semana da doença
Aproximadamente, 95% dos pacientes (117/123) foram internados. Para 69,5%
(82) dos 118 casos que precisaram de internação, o tempo médio transcorrido entre o
início dos sintomas e data de internação foi de quatro dias, mediana de três e moda de
quatro dias. Cerca de 90% desses pacientes deram entrada hospitalar até o 7º dia após os
primeiros sintomas.
Em apenas 50,8% (60/118) dos pacientes internados foi possível obter
informações sobre o período entre início de sintomas e da alta hospitalar, que
apresentou uma média de 17,5 dias, intervalo de 4 a 155 dias, mediana de 12 dias e
moda de 11 dias.
Para 36 pacientes com informação sobre o tempo transcorrido entre internação
e óbito, o período médio foi de três dias e a mediana e moda de um dia. Cerca 80% dos
óbitos ocorreram até dois dias após a admissão hospitalar.
Dos 58 pacientes internados que evoluíram para cura, em torno de 70,0%
recebeu alta até o 10º dia após a internação. O tempo médio de internação dos
pacientes que receberam alta por cura foi de 12 dias, mediana de oito e moda de seis
dias.
No que se refere ao suporte terapêutico dos pacientes internados com SCPH, a
80,0% dos casos receberam antibioticoterapia (tabela 8).
Tabela 8 – Suporte terapêutico utilizado para tratamento dos pacientes com Síndrome
Cardiopulmonar por Hantavírus. Brasil, 2007*.
Suporte terapêutico
Casos
n
%
Antibiótico
92
115
80,0
Corticóide
35
108
32,4
Respirador mecânico
44
118
37,3
Drogas vasoativas
43
113
38,1
Antiviral (ribavirina)
01
108
0,9
CPAP/BIPAP
10
96
10,4
Fonte: Sinan/SVS/MS
(*) Dados sujeitos a alteração.
Dos 128 casos confirmados, 82,8% apresentaram a forma clínica da Síndrome
Cardiopulmonar por Hantavírus, enquanto que apenas 17,2% (22) apresentaram a forma
prodrômica ou inespecífica da doença.
9
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Aspectos relacionados ao diagnóstico laboratorial.
Do total de casos confirmados com informações disponíveis sobre o critério de
confirmação de diagnóstico (126/128), 98,4% foram confirmados laboratorialmente e
02 (1,6%) por critério clínico epidemiológico.
Aspectos relacionados ao risco de adoecer e local provável de infecção (LPI)
Dentre as principais atividades e exposições de risco determinadas pela
investigação epidemiológica destacaram-se as associadas com limpeza (de casa,
despensa, galpão, deposito, sótão, porão e outros semelhantes) e contato com roedores,
ambas citadas por mais de 40% dos casos em que foi possível obter essas informações
(tabela 9). Considera-se como contato com roedores a visualização desses animais vivos
ou mortos ou, ainda, a presença de vestígios, como fezes ou cheiro de urina.
Tabela 9 – Exposição e situações de risco para hantavirose (N=128). Brasil, 2007*.
Exposição/ situação de risco
Casos
n
%
Exposição e/ou limpeza
71
123
57,7
Contato com roedores
54
123
43,9
Desmatamento/ aragem de terra/ plantio
46
124
37,1
Moagem e/ou armazenamento de grão
39
122
32,0
Outras
26
120
21,7
Dormiu/ descansou em barracas
26
123
21,1
Pescou/ caçou/ realizou turismo rural
22
125
17,6
Transporte e/ou carregamento de carga em geral
19
122
15,6
Treinamento militar
01
122
0,8
Fonte: Sinan/SVS/MS
(*) Dados sujeitos a alteração.
Quanto às características do local provável de infecção, 111 (88,1%) dos
pacientes infectaram-se em área rural ou silvestre e 39% (48) em ambiente de trabalho.
Quando comparado essas informações com os últimos três anos, existe uma
similaridade entre os resultados encontrados, sendo assim, não existem alterações no
que se refere às características do local provável de infecção.
Aspectos relacionados à oportunidade do sistema de vigilância epidemiológica.
O prazo médio decorrido entre o primeiro atendimento e a notificação foi
de três dias, sendo a mediana de dois dias e moda de um dia. Cerca de 80% dos casos
foram notificados até o 4º dia após o atendimento.
10
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Em relação à oportunidade de investigação epidemiológica, 108 casos
(84,4%) foram investigados no dia zero, ou seja, na mesma data da notificação, mas em
média a investigação foi realizada em 1,5 dia após a notificação com mediana e moda
de zero dia. O intervalo de tempo transcorrido entre a notificação e a investigação
variou de 0 a 41dias.
No que se refere às informações sobre amostras encaminhadas, por unidade
federada, para confirmação de suspeita diagnóstica, não foi possível uma análise
detalhada, devido a uma não padronização nas informações disponíveis nos dos
relatórios mensais emitidos pelos laboratórios de referência.
Aspectos relacionados à infecção em roedores silvestres
Durante o ano de 2007, não foi realizada nenhuma investigação ecoepidemiológica para detecção de circulação viral em área de transmissão ou silenciosas
com vistas à identificação de novos reservatórios e variantes de hantavírus em roedores
silvestres nessas áreas.
Considerações finais
No ano de 2007 houve uma redução de 33% de casos detectados comparado com
ano anterior. Essa redução ocorreu em todas as unidades federadas que registraram
casos, exceto o estado de São Paulo. Observou-se, ainda, que a redução na detecção de
casos foi de até 50%, como no estado de Mato Grosso.
O estado de São Paulo registrou 22 novos casos de casos de SCPH, sendo 2007
o ano em que o estado teve o maior número de casos detectados desde 1993.
As análises da distribuição temporal da SCPH em 2007, em relação a 2006 não
demonstraram diferenças quanto ao número de picos de registros ocorridos no país, mas
mostraram diferenças nos meses em que os três picos ocorreram. Essa diferença sazonal
encontrada poderia ser explicada pela redução em 60% na detecção de casos registrados
na Região Sul - onde a maioria dos casos sempre foi registrada no último trimestre, e
pelo aumento no número de casos detectados por São Paulo, em junho.
Em relação ao perfil dos pacientes de hantavirose, antecedentes epidemiológicos
e as informações associadas à área/ambiente provável de infecção, os resultados
encontrados em 2007 foram similares aos dos últimos três anos, o que corrobora a
11
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necessidade de se desenvolver atividades de informação e educação para os grupos
populacionais clássicos sob risco.
As taxas de internação e de letalidade têm se mantido estáveis, mostrando que é
necessária a realização de capacitações de profissionais da área de assistência para o
manejo e o tratamento e diagnóstico precoces, para redução destas taxas. O
estabelecimento de fluxos entre os diferentes níveis de complexidade dos serviços
assistenciais poderá contribuir para a redução destas taxas.
Quanto ao sistema de vigilância epidemiológica da hantavirose, no ano anterior,
o tempo médio transcorrido entre o primeiro atendimento e a notificação foi de sete
dias e, em 2007, de três dias. Ainda que o tempo médio para a notificação tenha
diminuído, o que demonstra uma melhora na sensibilidade para a notificação da SCPH,
mas, sendo a hantavirose uma doença de notificação imediata, é necessário,
sistematicamente, intensificar as ações de vigilância epidemiológica nos serviços de
saúde e assistenciais, assim, como atividades de comunicação para sensibilizar os
profissionais para a notificação imediata.
Em 2007 observou-se uma pequena melhora na oportunidade de investigação,
quando comparado com o ano anterior, onde a investigação foi realizada em até 154
dias após a notificação. Ainda, que, cerca de 85% das investigações tenham sido
realizadas em tempo hábil, alguns serviços mostraram-se deficientes nessa aspecto de
tempo adequado de resposta a uma notificação.
A ausência de um padrão para os relatórios mensais de produção dos
laboratórios de referência dificulta o monitoramento dos dados e acompanhamento das
atividades de vigilância epidemiológica em áreas sem registros de casos. Demonstrando
a necessidade de maior integração entre a rede laboratorial.
Quanto à qualidade das informações observou-se que um grande número de FIE,
de diversas unidades federadas, que ainda trazem campos não preenchidos,
principalmente os relacionados às variáveis sobre clínica e tratamento, além de outras
inconsistências/incoerências, demonstrando a necessidade de monitoramento, detecção
de falhas e adoção de medidas corretivas, por meio de treinamentos e cursos tanto em
investigação epidemiológica, quanto para as demais atividades de vigilância
epidemiológica da hantavirose.
Outra situação observada foi que alguns municípios dos estados de Mato Grosso,
Pará e São Paulo não haviam implantado ainda a nova ficha do Sinan Net, o que
12
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dificultou algumas análises, pois a ficha do SinanW contém um número menor de
variáveis, essenciais para a análise dos casos.
Destaca-se ainda que, nos últimos anos, tem sido possível observar uma melhora
gradativa, ainda que lenta, no sistema de vigilância epidemiológica da hantavirose.
Agradecimentos
Às áreas técnicas de hantavirose das Secretarias de Estado de Saúde: Pará,
Rondônia, Minas Gerais, São Paulo, Paraná, Santa Catarina, Rio Grande do Sul, Mato
Grosso, Goiás e do Distrito Federal; Secretarias Municipais de Saúde; Seção de
Arbovirologia e Febres Hemorrágicas do Instituto Evandro Chagas – IEC/SVS/MS;
Seção de Vírus Transmitidos por Artrópodes do Instituto Adolfo Lutz – IAL/SP;
Laboratório de Hantaviroses e Rickettsioses do Instituto Oswaldo Cruz – Fiocruz/RJ.
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