Programa de Pós-Graduação em Medicina e Biomedicina
ESTUDO DOS CASOS DE PACIENTES COM NEUROCRIPTOCOCOSE ATENDIDOS
NO HOSPITAL EDUARDO DE MENEZES NO PERÍODO DE 2007 À 2012
VALÉRIA DE MELLO PINCER
BELO HORIZONTE
2012
i
ESTUDO DOS CASOS DE PACIENTES COM NEUROCRIPTOCOCOSE ATENDIDOS
NO HOSPITAL EDUARDO DE MENEZES NO PERÍODO DE 2007 À 2012
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação
em Medicina e Biomedicina, da Santa Casa de Belo
Horizonte, como pré-requisito para obtenção de título de
Mestre em Medicina e Biomedicina.
Orientadora: Profa. Dra. Rachel Basques Caligiorne
Co-orientador: Prof. Dr. Paulo Pereira Christo
VALÉRIA DE MELLO PINCER
BELO HORIZONTE
2012
ii
ESTUDO DOS CASOS DE PACIENTES COM NEUROCRIPTOCOCOSE ATENDIDOS
NO HOSPITAL EDUARDO DE MENEZES NO PERÍODO DE 2007 À 2012.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina e Biomedicina, da
Santa Casa de Belo Horizonte, em 26 de novembro de 2012. Banca Examinadora
constituída pelos professores:
Dra. Rachel Basques Caligiorne – Orientadora (IEP/ Santa Casa BH)
Dr. Paulo Pereira Christo – Co-orientador (IEP/ Santa Casa BH)
Dra. Carla Pataro – Pesquisadora do Departamento de Microbiologia/ UFMG
Dr. Luiz Ronaldo Alberti – Professor/ Pesquisador (IEP/ Santa Casa BH)
iii
DEDICATÓRIA
Ao meu pai, João “In Memorian” e ao meu filho, Natan,
A instrução é o maior legado que se pode
receber ou deixar a alguém...
iv
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr.José Augusto Nogueira ,Coordenador do Programa de Pós Graduaçao
da Santa Casa pela oportunidade,aprendizado e amizade.
A todos os professores do curso de Pós Graduação da Santa Casa, agradeço pelos
ensinamentos, pela compreensão e amizade.
À minha orientadora, Profa. Dra. Rachel Basques Caligiorne, muito obrigada pela
sua compreensão, orientação e contribuição para a evolução do meu conhecimento
científico. Obrigada por me mostrar que os grandes obstáculos do caminho podem ser
ultrapassados com calma e persistência.Obrigada por me ajudar a concluir este trabalho.
Ao meu co-orientador, Prof. Dr. Paulo Pereira Christo, obrigada por me orientar na
confecção do protocolo de pesquisa.
Às secretárias do Programa de Pós –Graduação, Zélia, Shirley e Carla e Aline pela
agradável convivência e apoio técnico.
À Patrícia Sanches, minha grande colega de mestrado, muito obrigada pelo apoio,
incentivo, seus conhecimentos nos cálculos estatísticos, pela sua descontração e alegria e
pela torcida para que tudo desse certo.
À dedicada estagiária da iniciação científica da Santa Casa,Thelma, muito obrigada
pelo carinho, atenção, disciplina, pela sua iniciativa e praticidade sempre disposta a me
ajudar.
Aos funcionários do SAME e do Laboratório de bioquímica do HEM; sem a ajuda
deles esta pesquisa não seria possível.
Aos pacientes que, por desventura sofreram desta doença; aos que ainda vivem e
aos que já se foram, obrigada por contribuírem para a ciência.
Ao acadêmico de medicina, Guilherme, obrigada pela atenção e disposição.
A Deus, por me dar forças para continuar sempre, não desistir nunca e iluminar o
meu caminho todos os dias de minha vida.
Ao meu pai, João Pincer, que não se encontra mais neste plano, mas que sempre
foi a razão das minhas lutas e conquistas, sempre me dando coragem para enfrentar os
obstáculos e a alcançar os meus sonhos. Tenho certeza que ele deve estar muito feliz e
orgulhoso vendo que galguei mais um degrau na minha história acadêmica, pois para ele a
herança maior sempre foram os estudos.
Ao meu filho, Natan, pessoa que mais amo nesta vida; desculpe-me por muitas
vezes atarefada não te dar a devida atenção, desculpe-me as ausências, mas, obrigada
pelo amor e carinho; obrigada por você existir...
v
A minha mãe, Wilma Pincer,companheira incondicional que sempre presente sofre e
torce por minhas conquistas.
À minha querida irmã, Valeska Pincer, pela atenção, sugestão e idéias, além da
imensa disposição em me ajudar na concretização deste trabalho.
À minha grande amiga Juliana (Ju), que muito me incentivou a fazer este mestrado,
muito obrigada pelo carinho, companheirismo, pelo estímulo, por todos os bons momentos
e ainda por compartilhar as minhas preocupações, sofrimentos, angústias, incertezas,
conquistas e alegrias.
A todos que de uma forma ou de outra me ajudaram a concluir este trabalho.
vi
“DO ATRITO DE DUAS PEDRAS,
CHISPAM FAÍSCAS;
DAS FAÍSCAS VEM O FOGO;
DO FOGO BROTA A LUZ......”
Vitor Hugo
vii
RESUMO
A criptococose é uma micose sistêmica, causada pela inalação de basidiósporos do fungo
Cryptococcus neoformans. Esta doença apresenta uma grande distribuição epidemiológica mundial,
podendo ser classificada em três formas clínicas, a pulmonar regressiva, pulmonar progressiva e
disseminada. A mais frequente manifestação da forma disseminada é a neurocriptococose. O numero
crescente de casos de neurocriptococose, associados ao uso de corticosteroides, à diabetes mellitus,
aos transplantes e, a partir da década de 80, a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS),
determina a esta doença um carácter oportunista. Atualmente, a neurocriptococose acomete cerca de
5 % dos portadores do vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). Testes diagnósticos rápidos e
específicos para a criptococose são extremamente importantes para a eficácia no tratamento de
pacientes infectados. Dentre eles, a coloração do liquor no exame à fresco pela tinta nanquim, a
prova do látex e o cultivo em meio de cultura artificial para visualização do crescimento fúngico, são
os métodos considerados para confirmação do diagnóstico da doença. O tratamento da doença para
as formas exclusivamente pulmonares pode-se utilizar o antifúngico oral por seis meses ou mais, até
a observação da cura. Nas formas disseminadas, inclusive na neurocriptococose, deve-se utilizar
Anfotericina-B em associação com outros antifúngicos, como por exemplo, o Fluconazol ou a 5Fluocitosina. Nestes casos o paciente precisa ser internado para acompanhamento médico constante.
O presente trabalho teve como objetivo realizar um levantamento epidemiológico dos casos de
neurocriptococose ocorridos no Hospital Eduardo de Menezes, durante o período de abril de 2007 a
maio de 2012. Foi analisado um total de 109 prontuários de pacientes internados com
neurocriptococose, usando os critérios de confirmação de diagnóstico o método de coloração à fresco
do liquor pela tinta-nanquim e a cultura. Os resultados obtidos demonstraram uma maior prevalência
desta doença nos portadores de HIV/AIDS, sendo 103 pacientes HIV positivos dentre os 109
analisados. A maioria foi do sexo masculino, 80% e na faixa etária de 36 anos. A maioria dos
pacientes apresentou taxa de linfócitos CD4+ <120 cels/mm3. Diante dos dados levantados, foi
possível concluir que a infecção pelo fungo Criptococcus neoformans está realmente associada à
imunossupressão, tendo com a AIDS uma associação importante e frequente.
Palavras – chave:
Cryptococcus neoformans, neurocriptococose, blastomicose européia, torulópsis,
meningite fúngica, HIV, AIDS.
viii
ABSTRACT
Cryptococcosis is a systemic mycosis caused by the inhalation of basidiospores of the
fungus Cryptococcus neoformans. This disease has a worldwide epidemiological
distribution and can be classified into three clinical forms: the regressive pulmonary form,
the progressive pulmonary form and the disseminated pulmonary form. For the last one, the
most common manifestation is the neuromeningeal cryptococcosis. From the 80s, the
growing number of cases of neuromeningeal cryptococcosis with corticosteroid use,
diabetes mellitus, and AIDS, show us that it is an opportunistic disease. Nowadays,
neuromeningeal cryptococcosis affects approximately 5% of people with HIV. Quick and
specific diagnostic tests for cryptococcosis are extremely important for the treatment of
affected patients to be effective. Among them, the direct coloration of the liquor by the India
ink, the latex test and the culture in artificial media allowing the visualization of the fungal
growth are the methods proposed for the confirmation of the diagnosis of the disease.
Treatment with oral antifungal during 6 months or more should be used until observing the
healing in order to cure only the pulmonary forms of the disease. For disseminated forms,
amphotericin-B has to be used in combination with other antifungals such as fluconazole
and 5-fluocytosine, neuromeningeal cryptococcosis included. For these cases, the patient
should be hospitalized under constant medical supervision. This study aimed to carry out
an epidemiological survey about neuromeningeal cryptococcosis cases in the Eduardo de
Menezes hospital, Belo Horizonte, Brazil, between April 2007 and May 2012. 109 patient
records were analyzed using the criteria for confirmation of diagnosis, the method of direct
coloration of the liquor by India ink and culture in artificial media. The results showed a
higher prevalence of this disease in HIV patients - 103 patients of the 109 tested were
infected. 80% of patients were male and the average age was 36 years. Most patients
showed a rate of CD4 + lymphocytes <120 cells/mm3. From the data collected, it was
possible to conclude that the infection by the fungus cryptococcus neoformans is actually
associated with immunosuppression, especially AIDS.
Key Words:
Cryptococcus neoformans, neurocryptococcosis, blastomicose européia, torulópsis, fungal
meningitis, HIV, AIDS.
ix
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Esquema ilustrativo da infecção por Cryptococcus, causando a criptococose.
Figura 2: Formas anátomo-clínicas da criptococose.
Figura 3: Visualização ao microscópio ótico de leveduras típicas da espécie Cryptococus
neoformans, coradas pela tinta nanquim.
Figura 4: Cortes histológicos de cérebro apresentando a neurocriptococose.
Figura 5: Cortes axiais de ressonância magnética cerebral.
Figura 6: Visualização ao microscópio ótico de leveduras típicas da espécie Cryptococus
neoformans, coradas Giemsa.
Figura 7: Visualização ao microscópio ótico de leveduras típicas da espécie Cryptococus
neoformans, coradas pela tinta nanquim.
Figura 8: Indicações
imunossuprimidos.
de
profilaxia
de
infecções
oportunistas
para
pacientes
Figura 9: Critérios para interrupção e reinício da profilaxia de infecções oportunistas.
Figura 10: Curso da infecção pelo HIV.
Figura 11: Critério para diagnóstico de infecção pelo HIV, segundo CDC adaptado.
x
LISTA DE SIGLAS
AIDS- Síndrome da imunodeficiência adquirida
ANFO B – Anfotericina B
Cels- Células
Clearance – Clareamento
DHE – Distúrbio hidroeletrolítico
DNA - ácido desoxirribonucleico
ELISA- teste imunoenzimático
5-FCS- 5 Fluocitosina
GM-CSF – fator de estimulo de colônias de macrófagos granulócitos
GXM- Glucuroxilomanana
Gp43- Glicoproteína 43
HAART – Terapia antiretroviral
HAS – Hipertensão arterial sistêmica
HEM- Hospital Eduardo de Menezes
HIC – Hipertensão intracraniana
HIV – Vírus da imunodeficiência humana
IL1 – Interleucina 1
IFN-γ- Interferon-gamma
IPC1 – Inositol phosphoril ceramida synthase
IRA – Insuficiência renal aguda
LCR – Liquor cefalorraquidiano
MATά e MATa - Mating type (tipo de reprodução sexuada)
MyD88 – Proteína MyD88 produzida pelo camundongo
NK – Células Natural-Killer
xi
OMS: Organização Mundial de Saúde
PCR – Reação em Cadeia da Polimerase
SAME - Serviço de arquivo médico e estatistica
SRI – Síndrome inflamatória de reconstituição imune
TARV – Terapia antiretroviral
TCD4+ - Linfócitos T CD4+
TCD8 – Linfócitos T CD8
TCD14 e T CD18– Linfócito T CD14 e linfócito T CD18
TH1 – Linfócito T Help 1
TLR-2, TLR-4 – Receptores tipo Toll-Like 2 e 4
TNF-α: fator alpha de necrose tumoral
Var.- Variedade
LISTA DE SÍMBOLOS
mm3 – Milímetro cúbico
> - maior
mg- miligramas
kDA- kilodaltons
xii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Indicação dos antifúngicos para tratamento da neurocriptococose
Tabela 2. Distribuição de freqüências e médias das características sócio-demográficas e
econômicas dos 103 pacientes portadores de HIV+ com neurocriptococose do Hospital
Eduardo de Menezes, de 2007 a 2012.
Tabela 3. Descrição das características laboratoriais dos pacientes portadores de HIV+
com neurocriptococose internados no Hospital Eduardo de Menezes entre 2007 a 2012.
Tabela 4. Descrição das características clínicas dos pacientes portadores de HIV+ com
neurocriptococose internados no Hospital Eduardo de Menezes entre 2007 a 2012.
Tabela
5.
Descrição
das
comorbidades
apresentadas
pelos
pacientes
com
neurocriptococose internados no Hospital Eduardo de Menezes entre 2007 a 2012.
Tabela 6. Descrição dos sintomas apresentados pelos pacientes com neurocriptococose
internados no Hospital Eduardo de Menezes entre 2007 a 2012.
Tabela 7. Análise das freqüências do uso de TARV entre os pacientes portadores de HIV+
com neurocriptococose internados no Hospital Eduardo de Menezes entre 2007 a 2012.
Tabela 8. Análise das médias de CD4+ e da terapia antiretroviral, entre os pacientes
portadores de HIV+ com neurocriptococose internados no Hospital Eduardo de Menezes
entre 2007 a 2012.
Tabela 9. Descrição das médias das doses acumulada de anfotericina B, dos pacientes
internados no Hospital Eduardo de Menezes entre 2007 a 2012.
Tabela 10. Descrição das médias das doses acumulada de anfotericina B e dos efeitos
adversos apresentados pelos pacientes internados no Hospital Eduardo de Menezes entre
2007 a 2012.
xiii
Tabela 11. Descrição das principais variáveis estudadas entre os pacientes que foram a
óbito e os que sobreviveram a infecção no Hospital Eduardo de Menezes entre 2007 a
2012.
Tabela 12. Descrição das principais variáveis estudadas entre os pacientes que
apresentaram recidivas no Hospital Eduardo de Menezes entre 2007 a 2012.
xiv
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO
17
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
19
2.1. Criptococose (torulose, blastomicose européia e doença de Busse-Buschke)
19
2.2. O fungo Cryptococcus neoformans
21
2.3. A relação fungo-hospedeiro
23
2.4. Neurocriptococose
26
2.5. Diagnóstico
28
2.6. Terapia antifúngica
31
2.7. A Epidemiologia do HIV/AIDS versus a neurocriptococose
33
3. JUSTIFICATIVA
37
4. OBJETIVOS
39
4.1.
OBJETIVO GERAL
4.2.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
5. METODOLOGIA
5.1.
Coleta de dados dos pacientes com neurocriptococose atendidos
no HEM
5.2.
Análise das características demográficas, clínicas e laboratoriais
dos pacientes acometidos com esta micose no HEM
5.3.
40
Pesquisa Bibliográfica
41
42
xv
6. RESULTADOS
6.1. Caracterização da amostra
43
7. DISCUSSÃO
44
a. Limitações
63
8. CONCLUSÃO
65
9. PROPOSIÇÕES
66
10. REFERÊNCIAS
67
11. APÊNDICES
a. Protocolo de Pesquisa
73
b. Compilação dos dados
74
xvi
17
1.
INTRODUÇÃO
A criptococose é uma micose sistêmica, causada pela inalação de
basidiosporos do fungo Cryptococcus neoformans, um basidiomiceto que se
apresenta em sua forma parasitária como levedura anamorfa capsulada e que,
após permanecer algum tempo nos pulmões, pode se disseminar para os
tecidos extra-pulmonares, por via hematogênica, alojando-se principalmente no
cérebro e nas meninges1-2.
Pode ocorrer também comprometimento ocular, ósseo, das supra renais
e dos órgãos genitais especialmente da próstata 3. Focos residuais de infecções
latentes podem reativar após anos, por ocasião de imunodepressão celular.
Testes intradérmicos para inquéritos populacionais não são usados devido à
inexistência de antígenos adequados, mas já existem evidências através de
estudo sorológico de anticorpos, de que a infecção possa ocorrer desde a
infância4.
Atualmente considerada uma micose oportunista, a criptococose
começou a receber atenção especial a partir da década de 60, quando foi
registrada a frequência de seus casos devido ao emprego de agressivas
terapias
imunossupressoras
no
tratamento
de
neoplasias
e
doenças
autoimunes. Contudo, a doença realmente emergiu na década de 80 com a
pandemia da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), acometendo
atualmente cerca de 5 % dos portadores do vírus da Imunodeficiência Humana
(HIV) e figurando em quarto lugar dentre as causas de morte nesses
pacientes5-6.
Certas
doenças
de
base,
como
linfomas,
leucemias
crônicas,
sarcoidose, transplantes de órgãos sólidos, lúpus eritematoso sistêmico (LES)
e infecção por HIV são reconhecidas como principais fatores de risco para o
desenvolvimento
de
neurocriptococose
está
criptococose
entre
as
meníngea
doenças
e
disseminada 52.
definidoras
da
AIDS.
A
Em
aproximadamente 45% dos casos, a micose foi relatada como a primeira
doença que define a síndrome7-9.
A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é caracterizada
pelo comprometimento insidioso do sistema imune, sendo o grau de
18
imunodeficiência definido pela manifestação de doenças oportunistas e a
correlação da contagem de linfócitos T CD4+10-13. Pesquisas sobre a
prevalência de doenças cutâneas em pacientes soropositivos para HIV
demonstraram que 87% das doenças muco-cutâneas têm como agente
etiológico os fungos13-19. Nas últimas décadas, as doenças causadas por
fungos tornaram-se de grande importância na saúde pública, devido ao uso
indiscriminado de drogas antibacterianas e imunossupressoras. Pacientes que
apresentam alteração da microbiota ou mecanismo de defesa comprometido,
são mais susceptíveis a patologias de origem fúngica20-25.
Destacam-se entre as doenças fúngicas que estão associadas à AIDS e
que apresentam alto índice de mortalidade no Brasil a candidíase, causada
pelas espécies do gênero Candida, a paracoccidioidomicose, causada pelo
Paracoccidiodis braziliensis e a neurocriptococose22-24, 26.
Estudos epidemiológicos sobre a neurocriptococose vêm confirmando a
sua relação com a AIDS em todo o mundo27. Desta forma, o presente trabalho
visa avaliar a ocorrência da neurocriptococose no Hospital Eduardo de
Menezes, que atende atualmente pacientes HIV+ provenientes de todo o
Estado de Minas Gerais.
19
2.
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1.
Criptococose (torulose, blastomicose européia ou doença de Busse-
Buschke)
A criptococose é uma enfermidade fúngica grave, causada por espécies
de
leveduras
encapsuladas
do
filo
Basidiomiceto,
o
Cryptococcus
neoformans28. A infecção ocorre através da inalação de basidiósporos do
fungo, que se encontram na natureza, como no solo, nos ocos das árvores, em
excrementos de aves, principalmente pombos. Uma vez inalados se alojam no
pulmão, aí permanecendo de forma latente durante anos, podendo nunca se
manifestar ou apresentar os sintomas quando ocorrer uma queda ou
desequilíbrio
da
imunidade
celular
(Figura
1).
Os
seres
humanos
imunocompetentes parecem ter uma notável resistência a esta doença29. Esta
micose pode apresentar-se sob três formas clínicas, a pulmonar regressiva,
pulmonar progressiva e disseminada4, 30.
Figura 1: Esquema ilustrativo da infecção por Cryptococcus, causando a criptococose.
Fonte: Hull & Heitman, 2002
31-32
20
Através da disseminação hematogênica o fungo pode atingir qualquer
órgão ou sistema, podendo apresentar-se na forma unifocal cutânea, óssea ou
sistêmica (Figura 2). A forma cutânea aparece em 10% a 15% dos casos e na
maioria das vezes, precede a forma sistêmica, que se caracteriza por
manifestações de lesões acneiformes, rash cutâneo, ulcerações ou massas
cutâneas, que simulam tumores3,
30
. A forma sistêmica, geralmente aparece
como uma meningite sub-aguda ou crônica, caracterizada por febre, fraqueza,
cefaléia, náuseas e vômitos, sudorese noturna, dor no peito, confusão mental,
alteração da visão e rigidez de nuca. Não há contágio inter-humano33.
Figura 2: Formas anátomo-clínicas da criptococose disseminada
34
Fonte: Lacaz, 2002 (adaptado) .
O primeiro caso de infecção humana causada por Cryptococcus
neoformans foi relatado há aproximadamente 100 anos por Busse e Buschke,
na Alemanha4. Entretanto, a criptococose começou a receber atenção especial
a partir da década de 60, quando foi registrada a frequência de seus casos
devido ao emprego de agressivas terapias imunossupressoras no tratamento
de neoplasias e doenças autoimunes. Contudo, a doença realmente emergiu
na década de 80 com a pandemia da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
(AIDS), figurando em quarto lugar dentre as causas de morte nesses
pacientes5. A criptococose ocorre mais frequentemente em homens, adultos
entre 30 e 60 anos, sendo raro o grupo pediátrico. A raridade da criptococose
em crianças com AIDS é outra faceta inexplicável dessa micose e vem reforçar
21
a hipótese de que nos adultos o que ocorre é a reativação e não a infecção
primária. Entre os casos de AIDS nos EUA, 6% desenvolvem meningite
criptocóccica33.
A mortalidade por criptococose é estimada em 10% nos países
desenvolvidos chegando a 43% nos países em desenvolvimento com um
tempo médio de sobrevida de 14 dias27.
2.2.
O fungo Cryptococcus neoformans
O fungo Cryptococcus neoformans é um basidiomiceto, que possui uma
capsula de polissacarídeo (Figura 3). È um organismos sapróbio, ou seja, retira
seus nutrientes da decomposição da matéria orgânica. É ubiquitário no meio
ambiente, podendo ser encontrado no solo, árvores e fezes de pássaros, onde
suas células são altamente resistentes à dessecação 3,
35
. A espécie
Cryptococcus neoformans é formada por duas variedades: Cryptococcus
neoformans var neoformans (sorotipos A, D e AD) e Cryptococcus neoformans
var gatii (sorotipos B e C).
Figura 3: Visualização ao microscópio ótico da cápsula de leveduras típicas da espécie
Cryptococus neoformans, coradas pela tinta nanquim. Aumento 400X.
36
Fonte: SEVERO et al. (2009)
22
Uma nova variedade Cryptococcus neoformans var grubii foi proposta
por Franzot e colaboradores37, em 1999, com a reclassificação do sorotipo A,
devido às diferenças moleculares e epidemiológicas encontradas entre os
sorotipos A e D32. Estas variedades (A e D) normalmente se apresentam em
forma esférica leveduriforme, podendo em fase transitória serem encontradas
em forma de hifa4. Esta fase transitória miceliana que caracteriza o fungo como
não dimórfico, se dá pela fusão de dois tipos celulares MATά e MATa (matingtype), originando hifas que em condições apropriadas se desenvolvem em
basidiosporos viáveis para infecção2, 38-39.
A variedade neoformans tem distribuição mundial associada
à
contaminação do solo por dejetos de pássaros e geralmente é responsável
pela criptococose em pacientes imunocomprometidos, particularmente em
indivíduos infectados com HIV3, 40-41.
Por outro lado, C. neoformans var gattii é geograficamente restrito ao
clima tropical e subtropical, comumente encontrado em associação com
árvores das espécies Eucalyptos camaldulensis e E. tereticornis sendo
associado à criptococose em indivíduos imunocompetentes42-45.
Áreas endêmicas da variedade gatii têm sido encontradas, na Califórnia
(EUA), Austrália, Sudeste da Ásia e mais recentemente no Norte e Nordeste
brasileiros (Pará, Piauí, Maranhão), sendo responsável por 71% dos casos
diagnosticados de criptococose5, 46-47.
Estudo realizado por MOREIRA (2004)48, na região do Triângulo Mineiro,
demonstrou que, para esta micose, 92,7% dos casos foram identificados como
sendo var neoformans e apenas 7,3% var gattii.
A criptococose oportunista, cosmopolita, associada a condições de
imunossupressão celular, é geralmente causada predominantemente pelo C.
neoformans.
A
criptococose
primária
de
hospedeiro
aparentemente
imunocompetente, endêmica em áreas tropicais e subtropicais é causada
predominantemente pelo C. neoformans var gattii30, 32.
Estes fungos foram independentemente descobertos em 1895 por
SANFELICE, em suco de pêra na Itália e por BUSSE e BUSCHCK em um
paciente com lesões na tíbia na Alemanha49-51. O pombo é o seu principal
23
hospedeiro, embora raramente se infecta, provavelmente por ser sua
temperatura corpórea elevada, podendo inibir o crescimento do fungo33, 52.
Desta forma, microfocos relacionados ao habitat de aves, morcegos,
madeira em decomposição, poeira domiciliar e outro animais, onde a
concentração estável de matéria orgânica podem representar fontes ambientais
potenciais para infecção. Distúrbios desses ambientes podem precipitar ou
aumentar a dispersão aérea de formas infectantes3. Até o momento não houve
comprovação de surto ou epidemia por Cryptococcus neoformans, mas com
relação à variedade do C. neoformans var gattii, há evidências recentes de que
surtos e epidemias em animais e humanos possam ocorrer4, 35.
2.3.
A relação fungo-hospedeiro
Após a inalação, o fungo pode permanecer algum tempo nos pulmões,
na forma leveduriforme, o fungo pode se disseminar para os tecidos extras
pulmonares, por via hematogênica, alojando-se principalmente no cérebro e
nas meninges1-2.
Estudos recentes in vivo têm demonstrado que esse agente infeccioso é
um patógeno intracelular facultativo. Estudos in vitro sugerem que para
sobreviver em macrófagos, o fungo utiliza uma nova estratégia de parasitismo
intracelular, com acumulação do polissacarídeo capsular em vesículas
citoplasmáticas3.
Atualmente sabe-se que existe uma predileção do fungo pelo SNC,
embora seja um tema ainda em especulação. São colocadas três possíveis
hipóteses explicativas que poderiam fundamentar o neurotropismo do C.
neoformans pelo SNC. Em primeiro lugar, pensa-se que o SNC seja rico em
substratos específicos, favoráveis ao crescimento e proliferação do fungo. Em
segundo lugar, o SNC pode permitir um local de escape à vigilância
imunológica do hospedeiro. Em terceiro lugar, receptores específicos nas
células neuronais podem atrair os Cryptococcus mais avidamente que os
existentes nos restantes órgãos53.
24
O neurotropismo é em parte explicado devido às propriedades
singulares do cérebro e barreira hematoencefálica (BHE), tornando esta
localização privilegiada ao escape imunológico, comparativamente aos outros
órgãos. O C. neoformans atravessa a BHE e entra no SNC e, como não está
sob uma resposta imunológica tão vigorosa, vai se proliferando e crescendo4, 33,
52
.
Estão propostas três vias principais através das quais se acredita que
este micro-organismo patogênico penetre o SNC. Um dos mecanismos
propostos envolve a migração transcelular através das células endoteliais dos
microvasos da BHE ou através das células epiteliais do plexo coróide. Neste
caso, o agente patogênico pode facilitar a sua própria absorção pela
codificação de moléculas de superfície que ajudam na ligação aos receptores
do endotélio ou epitélio35.
O C. neoformans pode também migrar entre as células endoteliais e as
células
epiteliais
“tightjunctions”33,
da
BHE
através
da
interrupção
da
formação
de
52
. Por fim, pode migrar através da BHE no interior dos
leucócitos, tais como monócitos e possivelmente linfócitos T usando um
mecanismo denominado “Cavalo de Tróia”33, 52.
Diferentes fatores de virulência têm sido implicados na patogenicidade
desse fungo. Os três principais são termotolerância a 370C, síntese de
melanina através de uma Lacase e presença de cápsula. Sob este último
aspecto, o componente polissacarídeo capsular atua de maneira similar a
bactérias
capsuladas,
como
Streptococcus
pneumoniae,
Haemophilus
influenza e Neisseria meningitidis. Uma vez instalados no sistema nervoso
central, tanto C. neoformans quanto às mencionadas bactérias produzem
meningoencefalite extremamente grave. Polissacarídeos capsulares inibem a
fagocitose, consomem complemento, absorvem e neutralizam opsoninas e
outros anticorpos protetores33, 52.
Em alta concentração, os polissacarídeos bloqueiam a quimiotaxia de
neutrófilos e monócitos e inibem a síntese de anticorpos30. Alguns fatores de
virulência, tais como a presença de cápsula, os produtos secretados
(manoproteinas), a produção de melanina, manitol e outros potenciais, tais
como superóxido desmutase, proteases, fosfolipase B e lipofosfolipase,
25
aumentam o grau de patogenicidade desse microrganismo1. O ácido siálico,
demonstrado no envoltório celular do C. neoformans contribui para a carga
negativa de superfície desse agente e tem papel antifagocítico30.
A regulação dos fatores de virulência pode ser mediada por proteínas
como Calcinerium, Proteínas G e App1, e ainda como demonstrado
recentemente por fosfolipídeos e esfingolipídeos3,
54-55
. LUBERTO, 200156 em
seus estudos demonstra que a Ipc1, uma enzima essencial que regula os
esfingolipídeos, regula não somente a formação da melanina, como também, a
habilidade das células fúngicas de crescerem dentro de macrófagos. Os
macrófagos por sua vez, respondem ao C. neoformans com a produção de
quimiocinas e IL1, regulando a proliferação e ativação de linfócitos T, que são
importantes mediadores do “clearance” pulmonar57-58.
Depois de inalado, o fungo poderá ser eliminado completamente ou se
restringir aos pulmões dentro de granulomas, podendo persistir em estado
latente indefinidamente, ou expressar-se clinicamente na vigência de
imunodeficiência, também poderá disseminar-se para órgãos do sistema
nervoso central, pelo qual possui afinidade. Macrófagos e células dendríticas
são as principais células para uma resposta efetiva a este fungo. Estas células
participam no reconhecimento, fagocitose, apresentação antigênica e ativação
da resposta do hospedeiro. O fungo e seus produtos secretados são
reconhecidos por receptores celulares incluindo receptores de manose, TCD14,
TLR-2, TLR-4 e TCD18 59-60.
Camundongos deficientes dos genes das proteínas envolvidas no
processo de reconhecimento destes produtos e também muito importantes no
desenvolvimento de uma resposta imune contra este patógeno como a proteína
MyD88,
uma
proteína
adaptadora
associada
ao
TLR,
demonstram
suceptibilidade muito maior a criptococose61.
Produtos derivados desse patógeno são utilizados como mecanismos de
escape do sistema imune, diminuindo a função de neutrófilos inibindo sua
adesão ao endotélio e limitando o seu influxo para os tecidos infectados 62-63.
A imunidade protetora está associada a um perfil de resposta TH1. In
vitro linfócitos T CD4 e CD8 inibem diretamente o crescimento fúngico por
adesão a superfície da célula criptocócica64. Entretanto, C. neoformans pode
26
diminuir a produção de GM-CSF e TNF-α por células NK, associada à
manutenção
do
maior
componente
polissacaridico
capsular
Glucuronoxilomanana (GXM), afetando a atividade fagocítica, causando danos
à resposta imune65-66.
Estudos sugerem que a administração de células dendríticas ativadas
induz uma resposta imune com perfil TH1 contra patógenos fúngicos podendo
ser utilizadas como um aumento da imunidade efetiva ou vacina67.
2.4.
Neurocriptococose
O fungo pode se alojar em qualquer órgão ou sistema, porém quando
acomete o SNC, se manifesta mais comumente como meningoencefalite,
ocorrendo em mais de 80% dos casos, quer sob a forma isolada ou associada
ao
acometimento
pulmonar.
O
quadro
neurológico
por Cryptococcus
neoformans é semelhante nos diferentes grupos de risco e consiste de: febre,
alteração do estado mental, cefaléia e sinais de hipertensão intracraniana
(HIC), que ocorrem em mais de 50% dos pacientes9.
A neurocriptococose apresenta-se em duas formas: meníngea e
parenquimatosa. Meningite é a manifestação primária mais comum. O
envolvimento do parênquima pode ser na forma de criptococomas ou
torulomas, espaços de Virchow Robin dilatados (pseudocistos), múltiplos
nódulos corticais e formas mistas, que são observados nos indivíduos
imunocompetentes (Figura 4). O comprometimento mais comum da forma
parenquimatosa ocorre no mesencéfalo e nos núcleos da base. Na ressonância
magnética, o realce pelo contraste pode estar ausente pela imunossupressão.
A hidrocefalia pode se desenvolver devido à estenose do canal ventricular
(Figura 5)4, 52.
A criptococose é a infecção fúngica mais comum do SNC. Ela é uma das
mais importantes infecções do SNC em pacientes com AIDS, depois da
infecção neurológica causada pelo próprio HIV e da toxoplasmose. Afeta 5%
dos pacientes HIV positivos68-69. Sua incidência foi reduzida ao longo dos anos
90, primeiramente pela introdução dos azóis e seguidamente pela introdução
27
da TARV70. Porém, com o aumento da sobrevida dos pacientes transplantados,
uso de quimioterápicos, e na presença de doenças que afetam a imunidade
tornaram-se prevalentes.
A
B
C
Figura 4: Imagens de cortes histológicos de cérebro apresentando a neurocriptococose. Em A:
espessamento da leptomeninge do hemisfério cerebral, tanto na convexidade como na fase
medial, notando-se material de aspecto gelatinoso preenchendo os sulcos. Em B e C: notamse sulcos do córtex cerebral distendidos por material gelatinoso que no exame microscópico,
demonstra ser constituído por numerosos fungos da espécie cryptococcus neoformans. O
grande número de parasitas alarga os sulcos e também distende os espaços de VirchowRobin, ou seja, os prolongamentos do espaço subaracnóideo que acompanham os vasos logo
que penetram no tecido nervoso. Estes espaços, que normalmente são diminutos ou
microscópicos, tornam-se visíveis macroscopicamente na forma de pequenos cistos no interior
do parênquima.
Fonte: HTTP://anatpat.unicamp.br
A
B
71
C
Figura 5: Imagens de cortes axiais de ressonância magnética cerebral.
A- corte axial T2: lesões com intenso hipersinal, indicando alto grau de hidratação.
B: aspecto macroscópico correspondente à imagem acima da ressonância magnética.
C: aspectos histológicos na criptococose cerebral. Os fungos crescem abundantemente na
leptomeninge. Neste caso há reação inflamatória linfocitária perivascular discreta, mas mesmo
esta pode faltar. A partir do espaço subaracnóideo os fungos penetram nos espaços de
Virchow-Robin (espaços perivasculares dentro do tecido nervoso) formando pequenos cistos
cheios de fungos. Os vasos podem ser comprimidos, resultando isquemia e edema cerebral.
Os parasitas ficam separados entre si pelas cápsulas. O crescimento é por brotamento simples.
Fonte: HTTP://anatpat.unicamp.br
71
28
Sua principal forma de apresentação é com cefaléia atípica refratária a
medicações, às vezes com piora ao deitar, podendo vir com febre desde o
início. Evolui tipicamente com sinais de hipertensão intracraniana, vômitos,
borramento visual e sonolência. O exame neurológico, em geral, mostra sinais
de irritação meníngea, podendo ser observados papiledema e, mais raramente,
sinais motores focais72. Os diagnósticos diferenciais são: toxoplasmose,
citomegalovírus, tuberculoma, abscessos, linfoma e metástase 34.
2.5.
Diagnóstico
O diagnóstico da criptococose é essencialmente clínico e laboratorial,
sendo fundamental o estudo do LCR em se tratando de criptococose
meníngea. O LCR pode evidenciar pleocitose (polimorfonucleares e células
mononucleadas), hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia. Nos doentes com
AIDS o líquor apresenta um baixo conteúdo celular, o qual é um indicador de
mau prognóstico73.
Como diagnóstico laboratorial, realiza-se a pesquisa do fungo com a
presença de cápsula espessa em espécimes como LCR, lavado brônquico,
secreção de lesões cutâneo-mucosas, urina, macerados de tecidos obtidos por
biópsia e punção de medula óssea (Figura 6). O Padrão Ouro do diagnóstico é
a visualização das estruturas típicas do fungo no exame direto e sua
confirmação, como crescimento da colônia em meio de cultura35.
Figura 6: Visualização ao microscópio ótico de leveduras típicas da espécie Cryptococus neoformans,
coradas Giemsa. Aumento 400X.
74
Fonte: www.doctorfungus.com
29
O exame direto no líquor através da coloração com tinta nanquim mostra
a presença de estruturas arredondadas com membrana birrefringente,
encapsuladas e em gemulação característica do Cryptococcus spp (Figura 7).
Porém, em alguns casos só a cultura revela a presença do fungo35. A pesquisa
do
antígeno
criptocóccico
pela
técnica
do
látex-aglutinação
é
útil,
especialmente quando realizada concomitantemente no líquor e no soro. O
método do látex quantitativo apresenta maior valor para o diagnóstico, sendo
também importante para seguimento após tratamento73.
Figura 7:Visualização ao microscópio ótico de leveduras típicas da espécie Cryptococus
neoformans, coradas pela tinta nanquim. Aumento 400X.
Fonte: www.doctorfungus.com
74
Vários meios de cultura podem ser utilizados, como o Agar-Sabourand,
Ágar-niger, Ágar L-dopa ou dopamina. A cultura positiva de urina pode ser
indicativa de criptococose disseminada, mesmo na ausência de sinais clínicos
envolvendo o trato urinário, especialmente de pacientes portadores de
imunodeficiências severas75-76.
Testes sorológicos podem ser utilizados para auxiliar no diagnóstico da
criptococose, como os testes de aglutinação com partículas de látex, para
pesquisa de antígeno polissacarídico deste fungo; sendo capazes de detectar
antígenos no soro ou no líquor dos doentes infectados em 99% dos casos75, 77.
Altos títulos de antígeno geralmente se correlacionam com gravidade e, da
mesma maneira, diminuição corresponde a bom prognóstico. Reações falsopositivas podem ocorrer, relacionadas com fator reumatóide, doenças
causadas por Trichosporon beigelii e bacilos Gram-negativos78.
30
As lecitinas são uma classe de glicoproteínas de origem não imune que
se liga especificamente, de forma não covalente e reversível a carboidratos.
Estas glicoproteinas têm sido utilizadas para tipagem sanguínea, indução a
produção de citocinas, isolamento e caracterização de glicoconjugados como
proteínas constitutivas e excretadas pelo C. neoformans e outros patógenos,
que são utilizadas para o desenvolvimento de marcadores específicos para
diagnóstico e vacinação3. A jacalina, uma lecitina obtida a partir da semente de
Artocarpus integrifolia, tem sido utilizada para isolar glicoproteínas devido a sua
capacidade de se ligar especificamente a resíduos de D-galactose79.
Antígenos glicosilados têm sido reconhecidos com papel crucial em
diferentes patologias, particularmente entre os fungos patogênicos, nos quais
têm se destacado altamente imunogênicos a gp43, principal glicoproteína de
Paracoccidioides brasiliensis80; o componente de 105 kDa de Cryptococcus
neoformans, manoproteína envolvida na resposta imune mediada por a células,
glicoproteína de 70 kDa de Histoplasma capsulatum, apresentando correlação
entre antigenemia e terapia 81;.
Testes imunoenzimáticos têm sido utilizados para pesquisa e avaliação
da reatividade de antígenos e apresentam alta sensibilidade e especificidade 35.
Os ensaios utilizam um sistema de captura policlonal e um sistema monoclonal
de detecção, não necessitando de tratamento prévio das amostras de LCR com
enzimas ou outros reagentes. O teste imunoenzimático ELISA (Enzime-Linked
Immunosorbent Assays) para a detecção de antígenos de C. neoformans tem
sido descrito3
82-83
. Este apresenta muitas vantagens, incluindo uma clara
discriminação entre resultados positivos e negativos, informações quantitativas
e alta sensibilidade84.
Com o emprego da biologia molecular tem sido possível desenvolver
novas técnicas para diagnóstico e identificação de sorotipos de Cryptococcus
spp35. As vantagens destas metodologias se constituem na sua alta
sensibilidade e a possibilidade de identificação de sorotipos a partir de
materiais biológicos, sem necessariamente cultivar o fungo. Além da rapidez na
caracterização do fungo, as técnicas de biologia molecular, como a PCR
(Reação em cadeia da polimerase), têm apresentado redução dos custos a
cada ano, tornando uma das ferramentas de melhor relação custo/beneficio.
31
Paschoal et al. (2004)70, otimizaram a técnica de PCR (reação de cadeia
polimerase), com o objetivo de aplicação no diagnóstico em laboratório clínico
da criptococose, sendo que a técnica demonstrou níveis de sensibilidade e
especificidade superiores à cultura e ao exame direto pela tinta da china. Os
resultados da pesquisa de DNA em líquor de paciente com meningite
criptocóccica têm correlacionado com melhora clínica durante o tratamento.
Leal et al. (2006)32, padronizaram um método de PCR multiplex que permite a
diferenciação entre C. neoformans var. neoformans e var. gatti, facilitando
sobremaneira o diagnóstico e tornando-o mais seguro e ágil.
Para o diagnóstico por imagem no caso da neurocriptococose são
utilizados o exame de ressonância nuclear magnética e a tomografia
computadorizada do crânio, que podem produzir imagens como pseudocistos
com aspecto gelatinoso que se estendem ao longo dos espaços perivasculares
dilatados, particularmente nos núcleos da base ou apresentarem achados
compatíveis com a normalidade ou ainda alterações inespecíficas como atrofia
cortical. Os diagnósticos diferenciais são: toxoplasmose, citomegalovírus,
tuberculose, abscessos, linfoma e metástases4, 52.
2.6.
Terapia antifúngica
Para o tratamento da criptococose nas formas exclusivamente
pulmonares, pode-se utilizar o antifúngico oral, como o Itraconazol, 200 a 400
mg/dia, por seis meses ou mais, até a confirmação da cura. Nas formas
disseminadas, inclusive na neurocriptococose, a droga de escolha é a
Anfotericina B na dose de 0,5mg a 1,0mg /kg/dia,EV, geralmente até a
negativação das culturas ou até a dose total de 2,5g 3 (Tabela 1). A associação
da 5-flucitosina com a Anfotericina B, embora mostre melhores resultados em
pacientes não infectados pelo HIV, pode aumentar a frequência de efeitos
adversos nos pacientes com HIV/AIDS6. A Figura 8 demonstra alguns
esquemas de profilaxia da neurocriptococose em pacientes imunossuprimidos.
32
Anfotericina B EV
0,7 a 1 mg/kg/dia
C. neoformans
Figura 8: Indicações de profilaxia de infecções oportunistas para pacientes imunossuprimidos
Fonte: Ministério da Saúde (2008)
72
Tabela 1. Indicação dos antifúngicos para tratamento da neurocriptococose
Tratamento em pacientes HIV+
Terapia de indução
Anfotericina B deoxycolato 0,7 – 1 mg/kg/dia + Fluocitosina
100mg/kg/dia p.o., por 2 semanas ou Anfotericina B complexo lipídico,
5mg/kg i.v. diário + Fluocitosina 100mg/kg diário por 2 semanas
Terapia de consolidação
Fluconazol 400mg/dia p.o por 8 semanas
Terapia de manutenção
Fluconazol 200mg/dia p.o
Fonte: Adaptado de IDSA Management guidelines (2012)
85
Nas formas graves, principalmente no SNC, seja o paciente infectado ou
não pelo HIV, a fase de indução tem por objetivo negativação ou redução
efetiva de carga fúngica, tendo como período mínimo de tratamento duas
semanas. A fase de consolidação compreende manutenção de negativação
micológica e normalização de parâmetros clínicos e laboratoriais por pelo
menos oito semanas. Segue-se a fase de supressão também chamada de
manutenção por no mínimo um ano com tempo adicional variando de acordo
com a condição do estado imune do hospedeiro6, 72.
A terapia de manutenção tem sido preconizada pelo alto risco de recaída
nos pacientes com acentuada imunossupressão e em pacientes com AIDS,
enquanto os linfócitos TCD4+ estiverem em níveis inferiores a 100 cels/mm3.
Após a estabilização TCD4+> que 100 e 200 cels/mm 3 por mais de seis meses
em pacientes aderentes a TARV, pode-se considerar a suspensão da terapia
antifúngica de manutenção . Após duas semanas com terapia de indução com
sucesso com o uso de Anfotericina B + 5- Flucitosina (hoje não mais disponível
no Brasil) recomenda-se seguir o fluxo terapêutico com Fluconazol 400mg/dia,
33
por no mínimo oito semanas ou até que as culturas do LCR se tornem
negativas35, 72.
O Fluconazol deverá ser iniciado na fase de consolidação quando o
paciente apresentar melhora clínica definida por: melhora do status mental,
febre, cefaléia, sinais meníngeos e/ou negativação da cultura do LCR na
segunda semana4. Um risco adicional do uso de Fluconazol é a indução de
resistência, embora rara, por ser fungistático e não induzir à esterilização
precoce do LCR, por isso não é recomendável para terapêutica de ataque e
sim preferencialmente para manutenção6.
Como a concentração da Anfo B no líquor é baixa, tem sido feita uma
tentativa de sua administração intratecal, em casos graves e refratários. Porém
devido a vários efeitos colaterais, o seu uso deve ser reservado apenas para os
casos refratários e graves que não responderam aos esquemas habituais.
Apesar do tratamento adequado, pode ocorrer falência terapêutica, que se
traduz pela manutenção da cultura positiva do líquor e deteriorização do estado
clínico, ou seja, manutenção da pressão intracraniana elevada, falta de
melhora dos sinais e sintomas clínicos após duas semanas de terapia
antifúngica apropriada ou recaída após terapêutica inicial 4. O melhor
tratamento nesta condição não está determinado, podendo ser usado doses
mais altas de Fluconazol (800 a 2000mg/dia)6, 72.
A TARV deve ser instituída em todos os pacientes com criptococose e
infecção pelo HIV. Entretanto não há melhor definição do momento, em virtude
da possibilidade da toxicidade pelo uso de várias drogas, além da ocorrência
da síndrome inflamatória de reconstituição imune72.
2.7.
A Epidemiologia do HIV/AIDS versus a neurocriptococose
A síndrome da imunodeficiência humana adquirida (AIDS/SIDA) foi
reconhecida como nova entidade clínica, oficialmente, em junho de 1981 nos
Estados Unidos. Em 1984, demonstrou-se que esta patologia estava associada
a uma infecção por retrovírus, linfotrópico para células T CD4+, denominado de
vírus da imunodeficiência humana (HIV)86-88.
34
Após o surgimento da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana
(HIV) nos Estados Unidos, esta doença tornou-se um problema de saúde
mundial, sendo notificados, até o ano de 2010, 34 milhões de pessoas
portadoras do HIV no mundo11. Apesar do quadro descrito, ainda foram
diagnosticados 2,7 milhões de novas infecções no mundo 89. A prevalência da
infecção pelo HIV, na América Latina, segundo o último relatório da
UNAIDS/ONUSIDA é de 0,4% em adultos, mas no Brasil essa taxa é de
0,6%.89
No Brasil, de 1980 a 2010, foram notificados 592.914 casos de infecção
pelo vírus. No ano de 2009, a taxa de incidência de AIDS no Brasil foi de 20,1
casos por 100.000 habitantes. Até 2007, a Região Sudeste contribuía de forma
mais expressiva para os valores elevados das taxas de incidência no país;
porém, a Região Sul tem contribuído de forma mais significativa para esse
valor a partir de 2007 (figura 9). A estabilização da taxa de AIDS no Brasil está
diretamente relacionada com a diminuição dos casos na Região Sudeste89.
O número crescente de casos de infecção pelo HIV reflete a elevada
incidência de infecção pelo vírus, mas também o efeito benéfico das novas
TARVs que permitem o prolongamento da vida destes doentes. Estima-se que,
em todo o mundo, aproximadamente 2 milhões de pessoas morram por
doenças relacionadas a AIDS, anualmente. Com a AIDS, os casos de
criptococose começaram a ser registrados com maior frequência, em cerca de
um terço dos pacientes34.
Figura 9: Taxa de incidência (por 100.000 hab.) dos casos de AIDS segundo região de
residência e ano de diagnóstico. Brasil, 1997-2009.
Fonte: Boletim Epidemiológico 2010
89
35
Ao entrar no organismo humano, esse vírus pode ficar silencioso e incubado
por muitos anos. Esta fase denomina-se assintomática e relaciona-se ao
quadro em que uma pessoa infectada não apresenta nenhum sintoma ou sinal
da doença. O período entre a infecção pelo HIV e a manifestação dos primeiros
sintomas da AIDS irá depender, principalmente, do estado de saúde da
pessoa. O HIV age no interior das células do sistema imunológico e, ao entrar
na célula, o HIV passa a fazer parte de seu código genético.As células do
sistema imunológico mais atingidas pelo vírus são os linfócitos TCD4+, usados
pelo HIV para fazer cópias de si mesmo90.
Durante a fase aguda da infecção, a maioria das células T CD4+ do trato
gastrointestinal são perdidas, como resultado da intervenção direta do vírus.
Esta perda mantém-se durante todo o curso da infecção representando, assim,
um violento "ataque" ao sistema imunitário. Contudo, a contagem das células
TCD4+ do sangue periférico não apresenta um declínio tão acentuado. A
enteropatia, que pode ocorrer desde a fase aguda até a fase mais avançada da
infecção, envolve sintomas como diarréia, aumento da inflamação no trato
gastrointestinal, aumento da permeabilidade intestinal e má absorção90. O que
leva o indivíduo a um quadro debilitante, consumptivo progressivo com perda
ponderal,
anemia,
favorecendo
às
desidratação
diversas
e
infecções
conseqüente
oportunistas
desnutrição
como
severa,
exemplo
a
neurocriptococose.
O diagnóstico da infecção pode passar despercebido, uma vez que a
infecção possui caráter clínico não específico, ou mesmo ausência de
sintomas92, portanto são necessários exames de identificação de antígenos
específicos para o diagnóstico. A duração do quadro clínico pode variar
bastante de uma a dez semanas. No início a infecção se assemelha a
mononucleose infecciosa, evoluindo para uma viremia plasmática elevada e
queda transitória de TCD4+90.
Para estimar o prognóstico e avaliar a indicação de início de terapia
antiretroviral monitora-se a evolução da contagem de linfócitos T CD4+ e a
quantificação plasmática da carga viral do HIV. A contagem de linfócitos
TCD4+ é utilizada internacionalmente como padrão para monitoramento do
36
estado imunológico dos indivíduos93-94. O fluxograma do diagnóstico utilizado
no Brasil encontra-se na figura 10.
Figura 10: Critério para diagnóstico de infecção pelo HIV, segundo CDC adaptado
Fonte: BRASIL (2008)
93
Deve-se ressaltar que apenas a contagem de linfócitos TCD4+ não é o
suficiente para o diagnóstico, é necessário ainda confirmação com dados
clínicos característicos da doença, já que outras condições causadas por
diversos agentes podem levar a um quadro semelhante93. A quantificação da
carga viral serve como um marcador de risco futuro da diminuição dos linfócitos
TCD4+. Assim, quanto mais alta a carga viral mais rápida será a queda dos
níveis de linfócitos TCD4+93. Os indivíduos com baixo nível de linfócitos TCD4+
passam a apresentar uma alta predisposição à infecção pelo Cryptococcus
spp. Atualmente, a neurocriptococose acomete em torno de 5% dos indivíduos
soropositivos6.
A neurocriptococose está entre as doenças definidoras da AIDS. Em
aproximadamente 45% dos casos, a micose foi relatada como a primeira
doença que define a síndrome7-9. Em se considerando os inúmeros casos de
neurocriptococose ocorridos sem notificação, podemos imaginar que o número
de pacientes acometidos com esta doença pode ser subestimado. Desta forma,
os estudos de levantamento dos casos de meningite fúngica são de grande
valor, pois ajudam a avaliar as manifestações clínicas e a evolução da doença,
assim
como
considerar
a
necessidade
principalmente em pacientes HIV/AIDS.
do
diagnóstico
diferencial,
37
3.
JUSTIFICATIVA
Nas últimas décadas, houve um considerável aumento das infecções
fúngicas, principalmente por fungos oportunistas, como o Cryptococcus sp,
devido ao crescente número de pacientes imunocomprometidos. Este aumento
gerou a necessidade de buscar novos métodos diagnósticos rápidos e
específicos
para
estas
infecções,
a
fim
de
prover
ao
paciente
imunocomprometido uma terapia eficiente e precoce para estas infecções,
evitando assim o alto índice de mortalidade.
O Hospital Eduardo de Menezes é o Centro de Referência para doenças
infecto- contagiosas no Estado de Minas Gerais e atende a um grande número
de pacientes com HIV com doenças oportunistas, contando atualmente com
100 leitos.
Hoje, com o crescente número de pacientes HIV/AIDS e com o advento
da TARV, que vem aumentando a sobrevida destes doentes, mesmo que
sejam imunossuprimidos, tem-se observado um aumento também no número
de pacientes acometidos por infecções oportunistas, como neurotoxoplasmose,
neurossífilis, neurotuberculose, encefalite herpética e, principalmente por
infecções fúngicas como a neurocriptococose.
Em muitos casos de neurocriptococose, o diagnóstico é dificultado pelos
exames sorológicos, uma vez que a maior parte dos pacientes são
imunocomprometidos. Além disso, a cultura do fungo pode ser comprometida
pela má qualidade na coleta do material biológico.
Os sinais e sintomas destas doenças neuroinfecciosas oportunistas são
muito semelhantes o que dificulta e atrasa o início do tratamento adequado, e,
muitas vezes devido à gravidade do paciente já se institui de imediato o
tratamento de prova para mais de uma doença enquanto se espera os
resultados dos exames.
Outro fato relevante é no que tange às recidivas e repetidas internações
destes pacientes, o que ocorre com muita frequência neste hospital. O tempo
de tratamento com Anfotericina B e o controle de cura são pontos importantes
e precisam ser mais bem estudados. Portanto, realizar uma pesquisa em torno
38
da ocorrência de neurocriptococose neste hospital pode levar ao conhecimento
da real situação desta doença dentro do Estado de Minas Gerais e seus dados
epidemiológicos.
Esta
investigação
se
faz
necessária
por
compreender
que
o
comprometimento da imunidade celular é considerado o principal fator
predisponente para a infecção pelo Cryptococcus spp, tendo em vista o
crescimento do número de casos de pacientes com HIV/AIDS, no cenário atual
e com isso o surgimento de infecções oportunistas, desencadeando o
agravamento destes casos, podendo levar ao óbito. Neste contexto, é
importante ressaltar também, o surgimento desta infecção em pacientes
imunocompetentes, mesmo que em menor grau de ocorrência.
Diante desses dados, a presente dissertação visa realizar um
levantamento em torno dos casos de neurocriptococose ocorridos no Hospital
Eduardo de Menezes, avaliando assim a relação entre a neurocriptococose e a
infecção pelo HIV e a AIDS. Com isso, será possível destacar o impacto da
meningite criptocóccica no contexto atual da saúde, tendo em vista a alta
mortalidade da doença e as sequelas importantes e muitas das vezes
irreversíveis.
39
4. OBJETIVOS
4.1.
Objetivo Geral
Realizar levantamento e análise dos casos de pacientes internados no
Hospital Eduardo de Menezes, apresentando a neurocriptococose, no período
compreendido entre abril de 2007 a maio de 2012.
4.2.
Objetivos Específicos
- Analisar as características sócio-demográficas-econômicas, clínicas e
laboratoriais dos pacientes acometidos com neurocriptococose, admitidos no
Hospital Eduardo de Menezes;
- Avaliar a prevalência e recidivas dos casos de neurocriptococose;
- Analisar a relação da neurocriptococose com a infecção HIV/AIDS.
40
5.
METODOLOGIA
Para o desenvolvimento metodológico da investigação, optamos por
realizar uma pesquisa quantitativa, descritiva e retrospectiva de cunho
bibliográfico. Trata-se de um estudo epidemiológico, descritivo e analítico
envolvendo pacientes imunodeprimidos e imunocompetentes. A pesquisa
epidemiológica é baseada na coleta sistemática de informações sobre eventos
ligados à saúde em uma população definida e na quantificação desses
eventos.
5.1.
Coleta de dados dos pacientes com neurocriptococose atendidos
no Hospital Eduardo de Menezes
Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Conselho de Ética e
Pesquisa do Hospital Eduardo de Menezes e da Santa Casa de Belo Horizonte
em 2011, sob o protocolo 082/2010.
Para o início desta pesquisa foi realizado um contato prévio com o
responsável do NEP do Hospital Eduardo de Menezes (HEM) e com a chefia
do Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) e mediante autorização foi
feita a solicitação de prontuários para a realização da pesquisa.
Foram coletados 109 prontuários no SAME do Hospital Eduardo de
Menezes. Os dados dos pacientes foram coletados de acordo com o protocolo
de pesquisa elaborado pela equipe (Apêndice I). Em seguida, as informações
foram armazenadas em um Banco de dados, Excel – Windows e
posteriormente analisados através de programa estatístico (Apêndice II).
Os testes considerados como diagnóstico de neurocriptococose foram o
exame à fresco do liquor, corado pela tinta da China (ou tinta Nanquim); cultivo
em meio de cultura artificial; presença do antígeno de polissacarídeo capsular
para C. neoformans através da técnica de aglutinação em látex. Todos os
dados foram obtidos através do livro de registros dos exames do líquor
cefalorraquidiano, sendo que um ou mais desses exames positivos bastava
para se selecionar o paciente.
41
Critério de inclusão: Todos os pacientes apresentando neurocriptococose
portadores ou não de HIV positivo, a partir do diagnóstico confirmado através
do exame liquórico dentro do período pré-determinado.
Critério de exclusão: Todos os pacientes que não tinham diagnóstico de
neurocriptococose.
De
posse
dos
nomes
dos
pacientes
com
diagnóstico
de
neurocriptococose, coletados do livro de registro de exames de líquor do
laboratório do HEM, procedeu-se uma leitura exploratória dos prontuários e
posteriormente, realizada o levantamento, catalogação e investigação dos
mesmos para a coleta de dados e buscar respostas para as questões
propostas na pesquisa.
5.2.
Análise
das
características
sócio-demográficas-econômicas,
clínicas e laboratoriais dos pacientes acometidos com esta micose no
Hospital Eduardo de Menezes
Inicialmente as variáveis foram recodificadas conforme a necessidade
para análise. Procedeu-se a análise descritiva das variáveis qualitativas
utilizadas neste estudo classificando-as em nominais ou categóricas. A partir
da recodificação, foi utilizada estatística descritiva como medidas de tendência
central (frequência simples, média, mediana, máximo e mínimo) e medidas de
dispersão (desvio-padrão).
Para os demais cruzamentos e na comparação dos fatores categóricos
foram utilizados o teste Qui-quadrado de Pearson ou teste Exato de Fisher.
Para os fatores contínuos foi utilizado o teste não-paramétrico de MannWhitney. Para todos os testes estatísticos, considerou-se o nível de
significância de 5%, ou seja, os dados foram significativos para p ≤ 0,05.
42
5.3.
Pesquisa Bibliográfica
Para o levantamento bibliográfico foram consultadas as bases de dados
Bireme, MedLine, LiLACS, PubMed, Scielo e o Protocolo de criptococose de
2008 do Ministério da Saúde.Outras fontes também pesquisadas foram artigos
publicados nos últimos anos em português, espanhol e inglês, disponíveis em
diversos sites da internet.Também foram selecionados artigos periódicos,
teses, dissertações, anais e outros materiais relevantes para o estudo.
Para as citações e referências foram seguidas as normas de citações
em documentos (NBR10520)95 e referências (NBR6023)96, preconizadas pela
Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), utilizando-se o sistema de
citação autor-data. As referências foram dispostas no final do texto na ordem
em que aparecem no texto.
43
6. RESULTADOS
6.1.
Caracterização da amostra
Dentre os 109 prontuários analisados, 103 eram de pacientes que
apresentaram diagnóstico confirmado para a HIV/AIDS (93,5 %) e somente 6
de pacientes que não apresentaram confirmação para a HIV/AIDS (6,5 %). A
saber: o primeiro paciente usou corticoidoterapia por doze anos e tinha história
prévia de histoplasmose; o segundo paciente era índio; o terceiro paciente era
etilista crônico; o quarto paciente era criador de galinhas; o quinto paciente era
portador de colagenose, (lupus eritematoso sistêmico) e o sexto paciente era
diabético. Estes 6 pacientes não foram considerados nas análises estatísticas a
seguir.
Na tabela 2 encontram-se os dados referentes às características
sóciodemográficas e econômicas dos 103 pacientes que apresentaram
neurocriptococose, portadores de HIV/AIDS. A maior frequência observada é
do sexo masculino (80%). Quanto à cor observa-se que a maior frequência
observada é de indivíduos pardos (50%). A idade média é de 39 anos com
desvio padrão de 10,6. Observa-se que 57% dos indivíduos são constituídos de
mão de obra não qualificada. A maior freqüência observada foi de pacientes
oriundos de Belo Horizonte (65%) seguido da região metropolitana com 19% e
do interior com 16%. Em relação ao consumo de substâncias ilícitas podemos
observar que 53% dos pacientes eram ex-usuários e 26% consumidores
regulares. Não constam dados especificando o tipo de substancia ilícito
utilizado pelos pacientes. Dentre o total de indivíduos analisados 35% faziam
uso de bebidas alcoólicas e 23% eram tabagistas.
44
Tabela 2. Distribuição de freqüências e médias das características sóciodemográficas e econômicas dos 103 pacientes do Hospital Eduardo de
Menezes, com diagnóstico da neurocriptococose confirmado, portadores de
HIV/AIDS, no período de 2007 a 2012.
Variáveis
Estado Civil
%/X±dp (n)
70 (7)
30 (3)
União estável
Solteiro
Gênero
Feminino
Masculino
20 (20)
80 (80)
Cor da pele
leucodermo
melanodermo
feodermo
30 (21)
20 (14)
50 (33)
Idade (em anos)
39±10,6 (101)
Escolaridade
Analfabeto
Ensino Fundamental
Ensino Médio
Superior
16 (6)
61 (22)
16 (6)
7 (2)
Profissão
Desempregado
Aposentado
Mão de obra não
qualificada
Trabalho técnico
Curso superior
Autônomo/estudante
14 (10)
6 (4)
Procedência do
paciente
BH
RMBH
Interior
65 (63)
19 (18)
16 (15)
Consumo de Álcool
Sim
Não
52 (35)
48 (33)
Sim
Não
Ex Usuário
25 (26)
22 (23)
53 (53)
Sim
Não
Ex tabagista
43 (23)
39 (21)
18 (10)
Consumo de substância
Ilícita
Consumo de tabaco
Legenda: RMBH – Região metropolitana de Belo Horizonte
57 (40)
8 (6)
11 (8)
4 (2)
45
De acordo com a Tabela 3, onde são descritos os testes realizados para
diagnóstico da neurocriptococose, pode-se observar que a coloração pela tinta
nanquim foi realizada em 96 pacientes dentre os 103 analisados (93%).
Quanto à prova do látex foi realizado em apenas 33 pacientes (32%).
Entretanto, a prova do látex apresentou-se positiva em 30 destes 32 pacientes
(91%).
Conforme análise dos prontuários foi possível observar que houve
confirmação do crescimento do fungo em meio de cultura artificial em apenas
48 pacientes (46,6%). Para os 55 pacientes restantes (53,4%) não há dados
sobre a cultura do fungo em meio artificial. Desta forma, não foi possível
realizar análise dos dados de cultura.
Tabela 3. Descrição dos testes diagnósticos utilizados para os 103 pacientes
do Hospital Eduardo de Menezes, com diagnóstico da neurocriptococose
confirmado, portadores de HIV/AIDS,no período de 2007 a 2012.
Variáveis
%(n)
Tinta da china
Positivo
Negativo
96 (99)
4 (4)
Látex criptococos
Realizado
Não realizado
32 (33)
68 (70)
Látex criptococos
Positivo
Negativo
91 (30)
9 (3)
46
A Tabela 4 apresenta as características clínicas dos pacientes com
neurocriptococose, portadores de HIV/AIDS. De acordo com os dados
apresentados pode-se observar que 31% dos pacientes apresentaram
recidivas, dentre os quais 17% apresentaram apenas uma recidiva.
Dentre os 103 pacientes, 44 foram a óbito (47,4).
A média do tempo de infecção pelo vírus HIV foi de 25 meses e a média dos
níveis de CD4+ foi de 117,6 células/mm3e carga viral de 152.305células/mm3
para todos os pacientes.
Dentre os prontuários analisados foi possível observar que apenas 8 pacientes
apresentaram criptococose disseminada, portanto, este dado não consta na
Tabela 4.
47
Tabela 4. Descrição das características clínicas dos 103 pacientes do Hospital
Eduardo de Menezes, com diagnóstico da neurocriptococose confirmado,
portadores de HIV/AIDS, no período de 2007 a 2012.
Variáveis
Uso de
corticosteróides
Recidivas
%(n)
Sim
Não
3 (3)
97 (98)
Nenhuma
1
2
3
5
69 (71)
17 (17)
7 (7)
5 (5)
2 (2)
Carga Viral (CV)
152.305,5±221.253 (23)
CD4+
117,6±139,7 (56)
Tempo de Infecção
HIV (em meses)
25,2±48,7 (89)
Leucócitos (unidade)
43±73,1 (98)
Proteínas
Hiperproteinorraquia
111,7±92,8 (96)
Sim
Glicose
80 (83)
40,2 ± 30,3 (102)
Hipoglicorraquia
Sim
90 (93)
Tratamento
Anfotericina B
Fluconazol
Ambos
8 (8)
2 (2)
90 (93)
Óbito
Sim
47,4 (44)
Unidades consideradas: Cv (carga viral) – log (Cels/mm3); Glicose e proteína – mg/dL
Foram calculadas as médias e desvio padrão de todos os dados.
48
A Tabela 5 descreve as co-morbidades apresentadas pelos 103 pacientes com
neurocriptococose/HIV+ analisados. A desnutrição foi apresentada por 41
pacientes (39%), seguida da candidíase esofageana, que acometeu 34
pacientes (33%).
Nos prontuários analisados, não houve descrição específica das doenças
neurológicas, sendo desta forma, consideradas em uma única entidade clínica,
que acometeu 10 pacientes (10%).
Tabela 5. Descrição das co-morbidades apresentadas pelos 103 pacientes do
Hospital Eduardo de Menezes, com diagnóstico da neurocriptococose
confirmado, portadores de HIV/AIDS, no período de 2007 a 2012.
Variáveis
%(n)
Comorbidades
Hipertensão Arterial Sistêmica
Doença Psiquiatrica
Doença Neurológica
Candidíase Esofageana
Neurotoxoplasmose
Desnutrição
16 (17)
7 (7)
10 (10)
33 (34)
23 (24)
39 (41)
49
A Tabela 6 representa a descrição dos sintomas apresentados pelos 103
pacientes analisados. Os sintomas foram relacionados na Tabela de acordo a
predominância dentre os pacientes, em ordem decrescente.
Pode-se observar que cefaléia ocorreu em 97 pacientes (94%), seguida de
febre (69%) e náuseas (58%).
Tabela 6. Descrição dos sintomas apresentados pelos 103 pacientes do
Hospital Eduardo de Menezes, com diagnóstico da neurocriptococose
confirmado, portadores de HIV/AIDS, no período de 2007 a 2012.
Variáveis
%(n)
Sintomas
Cefaléia
Febre
Náuseas
Confusão Mental
Rigidez de nuca
Convulsão
Alteração visual
Prostração
Diarréia
Déficit motor focal
Dispnéia
Alteração da consciência
Alteração Auditiva
Agitação motora
Alteração do comportamento
94 (97)
69 (72)
58 (61)
40 (42)
37 (39)
33 (35)
26 (27)
25 (26)
24 (25)
22 (23)
19 (20)
19 (20)
14 (15)
12 (13)
05 (05)
A Tabela 7 representa a análise das frequências do uso da Terapia
antirretroviral (TARV), entre os 103 pacientes analisados. Apenas 53 pacientes
(53%) fizeram uso da TARV, dentre os quais 32 (60%) dos pacientes faziam
50
uso da TARV há menos de 3 meses do diagnóstico da neurocriptococose e
apenas 21 pacientes (40%), faziam uso da TARV há mais de 3 meses antes do
diagnóstico da neurocriptococose.
Tabela 7. Análise das freqüências do uso de TARV entre os 103 pacientes do
Hospital Eduardo de Menezes, com diagnóstico da neurocriptococose
confirmado, portadores de HIV/AIDS, no período de 2007 a 2012.
TARV
Uso
% (n)
Sim
52 (53)
Não
48 (49)
Tempo de uso após
< 3 meses
60 (32)
o diagnóstico da NC
> 3 meses
40 (21)
A Tabela 8 descreve a dosagem das células CD4+ e do tempo de terapia
antirretroviral (TARV), entre os 103 pacientes analisados. Dentre os 53
pacientes que fizeram uso da TARV, a média de contagem de linfócitos CD4+
foi de 131,5 células/mm3. Em comparação aos pacientes que não fizeram uso
da TARV não houve diferença significativa da contagem de linfócitos CD4+. Da
51
mesma forma, o tempo de uso da TARV também não apresentou diferenças
significativas na contagem de linfócitos CD4+.
Tabela 8. Análise das médias de CD4+ e da terapia antirretroviral (TARV),
entre os 103 pacientes do Hospital Eduardo de Menezes, com diagnóstico da
neurocriptococose confirmado, portadores de HIV/AIDS,no período de 2007 a
2012.
CD4+
Uso de TARV
X ± dp (n)
p
Sim
131,5 ± 151,6 (53)
0,3*
Não
90 ± 123,2 (49)
< 3 meses
120 ± 155 (27)
> 3 meses
130 ± 149 (16)
Tempo de
TARV
* Teste Mann Whitney
Unidades consideradas: Cv – log (Cels/mm3);
Foram calculadas as médias e desvio padrão de todos os dados.
0,8*
52
A Tabela 9 apresenta a descrição das médias das doses dos antifúngicos
fluconazol e anfotericina-B, administradas nos 103 pacientes analisados.
Tabela 9. Descrição das médias das doses acumulada de anfotericina-B e de
fluconazol, dos 103 pacientes do Hospital Eduardo de Menezes, com
diagnóstico da neurocriptococose confirmado, portadores de HIV/AIDS, no
período de 2007 a 2012.
Variáveis
Dose acumulada de anfotericina-B
Dose de fluconazol
X(g)±dp (n)
1,2 ± 0,8(94)
14,5 ± 10,6 (79)
Unidades consideradas: doses dos medicamentos– g/dL
Foram calculadas as médias e desvio padrão de todos os dados.
p
53
A Tabela 10 representa as médias das doses acumuladas de anfotericina-B e
dos efeitos adversos apresentados dos 103 pacientes analisados.
Dentre os pacientes que apresentaram DHE a média das doses acumuladas foi
de 0,9 mg/dL e entre os pacientes que apresentaram IRA a média das doses
acumuladas de anfotericina-B foi de 0,8 mg/dL.
Tabela 10. Descrição das médias das doses acumuladas de anfotericina-B e
dos efeitos adversos apresentados pelos 103 pacientes do Hospital Eduardo de
Menezes, com diagnóstico da neurocriptococose confirmado, portadores de
HIV/AIDS,no período de 2007 a 2012.
Dose acumulada de anfotericina-B
Variáveis
X ± dp (n)
DHE
0,9 ± 0,7 (20)
IRA
0,8 ± 0,6 (23)
Unidades consideradas: doses anfotericina B – g/dL
Foram calculadas as médias e desvio padrão de todos os dados.
DHE – distúrbio hidroeletrolítico
IRA – insuficiência renal aguda
54
A Tabela 11 representa a descrição das principais variáveis estudadas entre os
pacientes que foram a óbito e os que sobreviveram à infecção no Hospital,
dentre os 103 pacientes analisados.
A Tabela 12 representa a descrição das principais variáveis estudadas entre os
pacientes que apresentaram recidivas, dentre os 103 pacientes analisados.
55
Tabela 11. Descrição das principais variáveis estudadas entre os pacientes que foram a óbito e
os
que
sobreviveram
à
infecção,
dentre
os
103
pacientes
com
diagnóstico
da
neurocriptococose confirmado, portadores de HIV/AIDS, no período de 2007 a 2012.
Óbito
Sim
Não
%/X (n)
%/X (n)
p
Feminino
19 (8)
46 (12)
0,80
Masculino
81 (34)
54 (45)
42,3 ± 11,3 (43)
37,3 ± 9,6 (58)
0,01
0,7 ± 1,2 (58)
0,3 ± 0,7 (44)
0,04
151,2 ± 163,5 (40)
64,9 ± 65,8 (19)
0,05
Sim
50 (16)
52,8 (19)
0,80
Não
50 (16)
47,2 (17)
Sim
47,8 (11)
57,7 (15)
Não
52,2 (12)
42,3 (11)
Sim
36 (9)
48,3 (14)
Não
40 (10)
37,9 (11)
Ex/tabagista
24 (6)
13,8 (4)
18,8 ± 36,6 (39)
30,4 ± 56,2 (50)
0,40
Sim
61,5 (24)
55,8 (29)
0,60
Não
38,5 (15)
44,2 (23)
Sim
43,6 (17)
32,7 (16)
Não
56,4 (22)
67,3 (33)
36,7 ± 63,59 (44)
48,1 ± 80,3 (54)
0,40
119,5 ± 92,3 (43)
108,9 ± 96,4 (54)
0,50
Variáveis
gênero
Idade (anos)
Recidivas
3
CD4+ (cels/mm )
Consumo de álcool
Consumo de drogas
ilícitas
Consumo de tabaco
Tempo de infecção
pelo HIV (meses)
Uso de TARV (meses)
Uso de TARV 3 meses
3
Leucócitos (cels/mm )
3
Proteínas (mg/mm )
0,50
0,50
0,30
Anfotericina B (mg/kg)
0,6 ± 0,3 (55)
0,7 ± 0,7 (42)
0,80
Fluconazol (mg/kg)
18,0 ± 3,14 (54) (g)
9,4 ± 13,3 (35) (g)
0,02
Unidades consideradas: Cv – log (Cels/mm3); Doses dos antifungicos – g/dL
Foram calculadas as médias e desvio padrão de todos os dados.
56
Tabela 12. Descrição das principais variáveis estudadas entre os pacientes que apresentaram
recidivas, dentre os 103 pacientes com diagnóstico da neurocriptococose confirmado,
portadores de HIV/AIDS, no período de 2007 a 2012.
Recidivas
Sim
Não
%/X (n)
%/X (n)
p
Feminino
17 (4)
26 (9)
0,2
Masculino
83 (20)
74 (26)
Idade
36 ± 6 (24)
38 ± 11 (35)
0,4
CD4
144 ± 140 (17)
150,6 ± 181,8 (24)
0,9
Sim
25 (6)
37,1 (13)
0,4
Não
75 (18)
62,9 (24)
Sim
29,2 (7)
25,7 (9)
Não
70,8 (17)
74,3 (26)
Variáveis
Sexo
Consumo de álcool
Consumo de drogas
ilícitas
Consumo de tabaco
0,7
Sim
25 (6)
22,9 (8)
Não
58,3 (14)
74,2 (26)
Ex/tabagista
16,7 (4)
2,9 (1)
34,4 ± 60,9 (21)
35,3 ± 64,6 (30)
0,9
Sim
50 (11)
64,5 (20)
0,3
Não
50 (11)
35,5 (11)
Leucócitos
28 ± 47,2 (24)
61,3 ± 94,7 (32)
0,4
Proteínas
108 ± 95,6 (23)
106,9 ± 93,9 (32)
0,9
Tempo de infecção
pelo HIV
Uso de ARV
Anfotericina B
Fluconazol
1 ± 0,6 (21)
18,2 ± 11,9 (19) (g)
1,4 ± 0,9 (33) (g)
0,4
13,5 ± 10,3 (30) (g)
0,1
Unidades consideradas: Cv – log (Cels/mm3); doses das drogas – g/dL
Foram calculadas as médias e desvio padrão de todos os dados.
0,5
57
7.
DISCUSSÃO
Por dificuldade de se obter os prontuários retroativos a abril de 2007,
optou-se pela restrição deste período de cinco anos, dos casos de pacientes
internados com diagnóstico de neurocriptococose em indivíduos portadores ou
não de HIV/AIDS.
Dentre o universo de pacientes com HIV/AIDS, cerca de 4 a 6% destes
desenvolvem criptococose em algum momento6,
92
. E muitos deles evoluem
para a neurocriptococose, doença esta que gera grande morbidade e
mortalidade. Mesmo que a Terapia antiretroviral (TARV) seja distribuída
gratuitamente nos serviços de saúde publica em todo o Brasil, o diagnóstico da
AIDS ainda tem sido tardio, ocasionando a infecção por agentes oportunistas,
como o Cryptococcus neoformans97. A alta incidência de pacientes com
HIV/AIDS nessa amostra é notória (94,5%), corroborando com outros estudos
em torno da associação entre a neurocriptococose e HIV/AIDS98-100.
Segundo SÁEZ et al. (2006)101 a criptococose é pleomórfica, possui
acentuado tropismo pelo sistema nervoso central, normalmente manifestandose como meningite criptocóccica em humanos, sendo a imunossupressão
celular o principal fator predisponente. No estudo de MORA et al. (2012)97 65%
dos pacientes apresentaram meningite criptocóccica e AIDS simultaneamente.
Isto reflete a imunossupressão do paciente, corroborando com os valores de
CD4+ observados, mesmo nos pacientes recebendo TARV.
Até o momento, os dados sugerem que a causa principal do fracasso da
terapia para a neurocriptococose associada a AIDS seja devida à baixa
imunidade do hospedeiro. Além disso, pouco se sabe sobre a farmacocinética
de antifúngicos no sistema nervoso central na presença de hipertensão
intracraniana, do papel de exo-enzimas, da virulência, ou até mesmo da
genética ou mecanismos fisiológicos que implicam na resistência do agente
etiológico. É desconhecido ate mesmo o papel de cada um destes fatores na
evolução da criptococose35.
Observamos em nossa pesquisa uma frequência de 31% de recidivas.
Segundo a literatura, o risco de recidiva de meningite por Cryptococcus é de
15%, e nos casos de pacientes com CD4+ baixo certamente é maior. Isto pode
58
explicar a alta prevalência de recidiva em nossa amostra, uma vez que a média
de CD4+ observada foi de 117 cel/mm³102-103.
Os 6 pacientes que não apresentaram HIV/AIDS, apresentavam
doenças de base que também ocasionam a infecção oportunista pelo C.
neoformans, como o uso de corticoterapia, o Diabetes mellitus, o etilismo. Os
demais casos indicam a maior chance de contato com fungo que está na
natureza, ou em viveiros de aves, como foi o caso do paciente que era criador
de aves e o paciente indígena, este que por sinal, representa um fato muito
importante no nosso estudo.
O presente estudo também concordou com a literatura em relação à
prevalência da neurocriptococose entre os gêneros, sendo 80% dos pacientes
do gênero masculino. Outro estudo das regiões da Áustria, Alemanha e Suíça
também apresentou prevalência entre os homens, sendo eles 66,23% dos
casos contra 33,77% mulheres104. Estudo publicado pelo Ibero American
Cryptococcal Study Group (2003) também mostrou resultados semelhantes
com isolados de nove países, incluindo o Brasil, com 5,1 vezes mais homens
infectados que mulheres105. Outro estudo realizado no Brasil, em um centro de
referência de São Paulo demonstrou também a prevalência de homens em sua
amostragem 78%106.
Nossos achados corroboram com DUPPONT (1992)107, que afirma que a
neurocriptococose ocorre com maior frequência em homens. Andrade (2004)
também encontrou uma alta prevalência do sexo masculino, 76% da amostra
com neurocriptococose e MORA et al. (2012)97 observou uma frequência 69%
para o sexo masculino. No estudo realizado por Leal (2006)32 77% do total da
amostra foi constituída por homens, e no estudo de DROMER et al. (2004)108
observou-se uma taxa de 7:1 para homens.
Ainda segundo o Consenso brasileiro de Criptococose (2008)72, os
pacientes com HIV/AIDS apresentam quadros mais graves da meningite, forma
aguda e acontece principalmente em homens. FERNANDES et al. (2000)98
também observaram a predominância do sexo masculino, 78% dos casos
estudados. Um estudo realizado na França, com 2125 casos mostrou uma taxa
homens:mulheres de 6:8 entre os pacientes infectados do gênero masculino108.
59
Parece evidente que existe uma predominância de infecção por C.
neoformans no sexo masculino, esta predominância também ocorre em outras
micoses sistêmicas, como na paracoccidioidomicose, onde estudos já
demonstraram a influência dos hormônios femininos no curso da infecção32. É
possível que os hormônios femininos também tenham um papel importante na
defesa contra a criptococose, já que foi demonstrado em camundongos que as
fêmeas infectadas com C. neoformans produziam maiores níveis de citocinas
no plasmado que os machos, além de apresentarem níveis maiores deTNF- e
IFN-y no sangue e no baço109.
Em relação à idade, nossa amostra apresentou uma média de 39 anos.
Nossos achados estão de acordo com ANDRADE (2006)100 e MORA et al.
(2012)97 que também observaram a idade média de 35,4 e 38,7 anos
respectivamente. No estudo de Leal (2006)32 a amostra também apresentou
idade média de 36 anos. CORTI et al. (2008)110, observaram que os pacientes
apresentavam em média 34,6 anos no momento que desenvolveram a
neurocriptococose. Em um estudo na França108 o predomínio da faixa etária
ficou entre 26 e 35 anos, sendo a média de 36,63 anos,semelhante ao estudo
realizado na África, que foi de 34,25 anos111.
Na Austrália, dois estudos independentes mostraram diferenças entre a
média das idades dos homens e das mulheres, sendo 39 anos entre os
homens e 46 anos entre as mulheres, em um estudo com amostragem de
apenas 18 pacientes112. De acordo com a literatura, a média de idade dos
pacientes infectados com criptococose é maior entre as mulheres do que entre
os homens e maiores entre os não infectados pelo HIV do que entre os
infectados. No estudo do Hospital Emílio Ribas em São Paulo a idade média
encontrada foi de 38 anos, o que apoia nossos achados106.
Segundo CORTI et al. (2008)110 o uso de substâncias ilícitas é um fator
de risco para o aparecimento do HIV, isto porque o uso de drogas injetáveis por
compartilhamento de agulhas entre os usuários favorece a transmissão do
vírus e, consequentemente, o aparecimento de doenças oportunistas como a
criptococose. O alcoolismo e o uso de tabaco também são fatores que devem
ser investigados nos pacientes, portadores ou não do HIV+, como possíveis
fatores de risco para o desenvolvimento da criptococose,uma vez que
60
diminuem a imunidade113. Nosso estudo observou que 52% dos indivíduos são
etilistas e 43% são tabagistas. Além disso, 53% da população afirma ser exusuário de drogas e 25% ainda consomem regularmente. Desta forma,
podemos observar uma alta taxa de indivíduos usuários de álcool, tabaco ou
drogas, concordando com outros autores. Outro fato relevante é que muitos
usuários e ex-usuários diziam fazer uso de drogas inaláveis como maconha,
crack e cocaína.
Com relação às características do liquor, foi possível observar em
nossos achados uma frequência de 90% de hipoglicorraquia e 80% de
hiperproteinorraquia. MORA et al. (2011)97 observou hipoglicorraquia em 68%
da amostra. Estes achados são comuns em pacientes com neurocriptococose,
uma vez que o liquor apresenta características favoráveis ao crescimento
fúngico como, substratos para fenoloxidase e dopamina, além de ausência
habitual de reação inflamatória associada à ausência de anticorpos
específicos30.
Em nosso estudo observamos que 94% e 69% dos pacientes
apresentaram cefaléia e febre, dados estes que estão de acordo com os
descritos na literatura
97
. Segundo o Consenso de Criptococose (2008)72 estes
sintomas estão presentes em 76% e 65% dos pacientes. CORTI et al. (2008)110
ao estudar pacientes com neurocriptococose, avaliados com ressonância
magnética, observaram que os sintomas como cefaléia e febre foram os mais
comuns apresentados por todos os pacientes, dados estes que corroboram
com nosso levantamento. Um estudo feito no serviço de neurologia do Hospital
Universitário Virgen Del Rocio, Sevilla, foram constatados como sintomas mais
frequentes: cefaléia 88%, febre 68%, em concordância com nossos achados97.
Outros sintomas como alterações cognitivas e confusão mental devem
ser considerados em pacientes com HIV+, pois podem ser sinal de meningite.
Em nossos estudos observamos que 40% dos pacientes apresentaram
confusão mental.
Um episódio de meningite criptocóccica pode levar a sequelas. Em
alguns estudos observa-se principalmente depressão, desorientação, disartria,
diminuição da consciência, ataxia, espasticidade, desorientação, paresia,
paraplegia, hemiplegia, convulsões, anisocoria, midríase, déficit visual,
61
amaurose, surdez, perda de olfato e cervicalgia97,
114, 117
. As sequelas foram
observadas em um total de 17 pacientes dentre 103 analisados (16,5%), dentre
as sequelas foi observado monoparesia, hemiparesia, paraparesia, paralisia
facial, déficit visual, amaurose, hipoacusia, convulsões, disartria. A hipertensão
intra-craniana também foi observada em 17 pacientes dentre os 103 analisados
(16%).
Em um estudo realizado no Instituto Emilio Ribas, em São Paulo a taxa
de hipertensão intracraniana observada foi de 38% 106. Em um segundo estudo
com 34 casos de neurocriptococose, na mesma Instituição, foi observado uma
porcentagem de 58,9% dos casos em que os pacientes apresentaram
hipertensão intracraniana à admissão.
Nosso estudo detectou uma taxa de 39% de desnutrição na população.
MORA et al. (2012)97 observaram uma taxa de 58% dentre os 71 pacientes
analisados. CHEN et al. (2000)113 sugerem que a desnutrição pode ser um fator
predisponente importante nos pacientes HIV+ para o desenvolvimento de
criptococose.
A criptococose sob a forma de meningite tem elevada taxa de
mortalidade. Nosso estudo observou uma taxa de 27% e 60% de óbitos no CTI
e na enfermaria respectivamente. Dentre os 103 pacientes soropositivos
analisados, 42 foram a óbito (40,7%) e 2 dos 6 pacientes imunocompetentes
também obituaram (33%).
Em um estudo retrospectivo no Hospital Couto
Maia, no Estado da Bahia, DARZÉ et al. (1999)118 observaram uma taxa de
42% de óbitos dentre os 104 indivíduos analisados. VIDAL et al. (2012)106, em
um estudo retrospectivo, realizado no Hospital Emilio Ribas, Estado de São
Paulo, observou uma taxa de 26% dentre os pacientes analisados, sendo a
maioria dos casos causada pela infecção hospitalar.
Na literatura observa-se uma queda na mortalidade com o uso da
anfotericina B em aproximadamente 30%. Segundo estudos a combinação de
anfotericina na dose de 0,7mg a 1mg/Kg/dia mais 100mg/Kg/dia de 5fluocitosina foi associado à esterilização no LCR em duas semanas3, 33. Porém
estas drogas são neurotóxicas, hepatotóxicas e nefrotóxicas devendo seu
acompanhamento ser realizado periodicamente. Segundo FALCI et al.
(2005)119 a administração de anfotericina B está associada a nefrotoxocidade e
62
distúrbio hidroeletrolítico, além de outros efeitos adversos. Nossos estudos
observaram uma média da dose acumulada de 1,2g nos pacientes durante o
tratamento.
Em nossa amostra 20 pacientes apresentaram distúrbio hidroeletrolítico
e consumiram em média 0,9g de anfotericina B. Segundo De CAMPOS et al.
(1992)120, a monoterapia ou a associação da anfotericina B leva ao distúrbio
hidroeletrolítico. No Brasil, a 5-flucitosina não se encontra disponível devido a
sua mielotoxicidade. O Fluconazol tem sido a droga de escolha no tratamento
da neurocriptococose. Entretanto, a resistência a esta droga é possível
principalmente durante tratamentos supressivos prolongados como nos casos
de meningite por C. neoformans4, 6, 35.
Com relação ao diagnóstico da neurocriptococose, foi possível observar
que o teste de coloração do liquor pela Tinta nanquim apresentou uma alta taxa
de positividade (96%), sendo negativa apenas em 4 pacientes dentre os 103
pacientes com diagnóstico da neurocriptococose confirmada. Em seu estudo,
MOREIRA et al. (2006) encontrou uma porcentagem de 98% dentre as 121
amostras analisadas. Estes dados demonstram a alta aplicabilidade deste
exame na confirmação da neurocriptococose. Além disso, o fato de ser um
exame direto faz com que os seus achados sejam bastante seguros.
Nos nossos estudos, a reação do Látex também apresentou uma alta
positividade dentre a amostra analisada (91%), sendo positivo para aqueles 4
pacientes que foram negativos para a coloração pela Tinta nanquim. MORA et
al. (2012) encontrou uma porcentagem de 88% dentre as 78 amostras
analisadas. Trata-se de um teste sorológico bastante seguro, devido à sua
reação de alta especificidade (PEDROSO & CANDIDO, 2006). Porém, só foi
possível de ser realizada em apenas 33 dos 103 pacientes atendidos no
período
analisado.
Entretanto,
dada
à
importância
deste
teste
em
complementar o diagnóstico da neurocriptococose, torna-se fundamental a sua
implantação em hospitais que atendem pacientes com HIV/AIDS, uma vez que
pode proporcionar o diagnóstico precoce da doença.
Os nossos achados indicam que a neurocriptococose é uma doença
altamente relacionada à imunossupressão do paciente HIV/AIDS. Atualmente,
estima-se que em torno de 250 mil indivíduos sejam portadores do vírus HIV
63
ainda sem propedêutica, apenas no Estado de Minas Gerais. É oportuno
ressaltar que na maioria das vezes os indivíduos não procuram os serviços por
medo ou desconhecimento sobre a doença.
Muitas vezes estes indivíduos chegam aos hospitais já apresentando um
quadro
avançado
da
doença
infecciosa
oportunista,
onde
é
então,
diagnosticada a HIV/AIDS. Desta forma, torna-se importante que o diagnóstico
da HIV/AIDS seja realizado de forma mais rápida e precisa possível, para que
possa evitar sequelas e a morte do individuo.
7.1.
Limitações
O levantamento dos casos de neurocriptococose no Hospital Eduardo de
Menezes apresentou uma grande limitação devido ao fato de que a maioria dos
prontuários estava incompleta, o que gerou uma alta porcentagem de dados
faltantes em todas as tabelas. Com isso, não foi possível inferir sobre alguns
aspectos da doença entre os pacientes estudados. Não obstante, ainda foi
possível realizar um estudo importante, principalmente no tocante à relação
entre a neurocriptococose e a HIV/AIDS e maior chance de recidiva da doença
em pacientes que apresentam baixos níveis de TCD4+; e a alta taxa de
indivíduos usuários de álcool, tabaco ou drogas, corroborando com outros
estudos. Quando se realiza levantamento retrospectivo em hospitais, é muito
comum contar com certa porcentagem de dados faltantes. Darzé e
colaboradores
(1999),
em
um
levantamento
de
104
casos
de
neurocriptococose no Hospital Couto Maia, Salvador, também apresentou esta
limitação27. Mora e colaboradores (2012), em um estudo com 131 casos em um
hospital de Uberaba, MG, obtiveram um percentual muito grande de dados
faltantes, mas também demonstrou a forte relação da neurocriptococose com a
AIDS e a grande prevalência da espécie C. neoformans dentre os casos
analisados 97.
Devido à falta de padronização diagnóstica e a insuficiência de dados,
as
infecções
oportunistas,
neurológicas
no
HIV/AIDS
como
neurotoxoplasmose, neurossífilis, neurotuberculose, encefalite herpética cujo
64
quadro clínico é diagnóstico diferencial da neurocriptococose, não foram
computados no trabalho.
Em nosso trabalho não especificamos a contagem de células brancas,
por não possuirmos esta informação, assim como também o exame de
aglutinação pelo látex no LCR, pois no serviço do HEM esta técnica
normalmente só é utilizada quando a pesquisa direta com tinta da china é
negativa. Outra limitação importante foi a não constatação nas anotações dos
prontuários dos valores das pressões de abertura que habitualmente se faz no
momento da punção lombar para a coleta do líquor para realização de exames
bioquímicos e outros.
Além disso, os dados obtidos para realização deste estudo foram dados
secundários e, portanto, apresentam grau mais baixo de confiabilidade quando
comparados com aqueles da coleta primária, quando os pesquisadores são
treinados e os instrumentos testados. No processo de investigação realizada
nos prontuários, percebeu-se que alguns dados foram ignorados e que
poderiam ser significativos para a pesquisa, principalmente por se tratar de
uma pesquisa retrospectiva em que não se pode intervir nas anamnese e
evoluções dos pacientes.
Fatores como a vida pregressa e informações como opção e
comportamento sexual não foram devidamente coletados e, portanto, não foi
possível correlacionar com os demais dados deste trabalho.
Um fato que podemos afirmar é que todos os dados apresentados se
referem ao primeiro episódio de neurocriptococose de todos os pacientes que
fizeram parte desta amostra e que apenas um dos casos foi relatado como
definidora da AIDS
65
8.
CONCLUSÃO
De acordo com as análises dos dados obtidos, pode-se concluir que:
-Há maior predominância da neurocriptococose no sexo masculino, dentro da
faixa etária adulta com média dos 36 anos. A maioria dos pacientes é
analfabeta ou possui nível de ensino Fundamental;
- A neurocriptococose aumenta a morbi-mortalidade dos pacientes portadores
de HIV/AIDS.
- Foram também afetados pacientes usuários e ex-usuários de drogas ilícitas
de acordo com a nossa amostra, demonstrando ser um fator de risco para a
doença.
- Que a neurocriptococose está relacionada a um grau de imunossupressão
importante, com níveis de contagem de CD4+<120 céls/mm3.
-A prevalência da doença e as recidivas são diretamente proporcionais à queda
da imunidade do indivíduo.
-Realmente existe uma estreita relação entre neurocriptococose e AIDS, uma
vez que a AIDS leva a um imunocomprometimento, fator este predisponente
para se instalar a neurocriptococose.
66
9.
PROPOSIÇÕES
A partir dos resultados deste estudo, propomos:
1. Realizar estudos prospectivos, no Hospital Eduardo de Menezes, para
avaliação da incidência de neurocriptococose em pacientes soropositivo para
HIV;
2. Realizar treinamento dos profissionais para preenchimento adequado das
fichas e dos prontuários, afim de que futuramente, outros pesquisadores
possam obter dados completos e fidedignos.
67
REFERÊNCIAS
1.
Buchanan KLM, J. W. . What makes Cryptococcus neoformans a pathogen? . Emerg
Infect Dis. 1998;4:12.
2.
Wickes BL, Mayorga ME, Edman U, Edman JC. Dimorphism and haploid fruiting in
Cryptococcus neoformans: association with the alpha-mating type. Proc Natl Acad Sci U S A.
1996 Jul 9;93(14):7327-31.
3.
CASADEVALL A, PERFECT JR. CASADEVALL, A. & PERFECT, J.R. Cryptococcus
Neoformans. . Washington; 1998.
4.
Mitchell TG, Perfect JR. Cryptococcosis in the era of AIDS--100 years after the
discovery of Cryptococcus neoformans. Clin Microbiol Rev. 1995 Oct;8(4):515-48.
5.
FORTES A, ASSATO MS, FORTES S, LAZÉRA M, WANKE B. Meningoencefalite por
Crryptococcus neoformans variedade gatii em indígena HIV negativo. 2002.
6.
Jarvis JN, Harrison TS. HIV-associated cryptococcal meningitis. AIDS. 2007 Oct
18;21(16):2119-29.
7.
PERFECT J. Infectious disease clinics of north américa: systemic fungal infections,
diagnosis and treatment. 3. 1989;1.
8.
Warren JT, Levinson MA. AIDS preclinical vaccine development: biennial survey of
HIV, SIV, and SHIV challenge studies in vaccinated nonhuman primates. J Med Primatol. 1999
Aug-Oct;28(4-5):249-73.
9.
Sepkowitz KA. Opportunistic infections in patients with and patients without
Acquired Immunodeficiency Syndrome. Clin Infect Dis. 2002 Apr 15;34(8):1098-107.
10.
Reynaud-Mendel B, Janier M, Gerbaka J, Hakim C, Rabian C, Chastang C, et al.
Dermatologic findings in HIV-1-infected patients: a prospective study with emphasis on CD4+
cell count. Dermatology. 1996;192(4):325-8.
11.
Mendiratta V, Mittal S, Jain A, Chander R. Mucocutaneous manifestations in children
with human immunodeficiency virus infection. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2010 SepOct;76(5):458-66.
12.
Boyd SD. Management of HIV infection in treatment-naive patients: a review of the
most current recommendations. Am J Health Syst Pharm. 2011 Jun 1;68(11):991-1001.
13.
Margiotta V, Campisi G, Mancuso S, Accurso V, Abbadessa V. HIV infection: oral
lesions, CD4+ cell count and viral load in an Italian study population. J Oral Pathol Med. 1999
Apr;28(4):173-7.
14.
Castano-Molina C, Cockerell CJ. Diagnosis and treatment of infectious diseases in
HIV-infected hosts. Dermatol Clin. 1997 Apr;15(2):267-83.
15.
Dover JS, Johnson RA. Cutaneous manifestations of human immunodeficiency virus
infection. Part II. Arch Dermatol. 1991 Oct;127(10):1549-58.
16.
Dover JS, Johnson RA. Cutaneous manifestations of human immunodeficiency virus
infection. Part I. Arch Dermatol. 1991 Sep;127(9):1383-91.
17.
Miziara ID, Lima AdS, Cortina RACdL. Candidiase oral e leucoplasia pilosa como
marcadores de progressão da infecção pelo HIV em pacientes brasileiros. Rev Bras
Otorringolaringol. 2004;70(3):4.
18.
Bodhade AS, Ganvir SM, Hazarey VK. Oral manifestations of HIV infection and their
correlation with CD4 count. J Oral Sci. 2011 Jun;53(2):203-11.
19.
Cardoso F, Ramos H, Lobo M. Dermatosis in HIV Infected patients with different
degrees of immunosuppression. An bras dermatol. 2002;77(6):11.
20.
Machado P, Araújo M, Carvalho L, Carvalho E. Immune response mechanisms to
infections. An Bras Dermatol. 2004;79(6):17.
68
21.
Machado PR, Carvalho L, Araújo MIA, Carvalho EM. Mecanismos de resposta imune
às infecções. An Bras Dermatol. 2004;79(6):17.
22.
Araújo A, Souza M, Bastos O, Oliveira J. Onicomicoses por fungos emergentes:
análise clinica, diagnóstico laboratorial e revisão. An bras dermatol. 2003;78:10.
23.
Dahdah M, Scher R. Onychomycosis-an over view. US Dermatology Review. 2006:4.
24.
Goodman DS, Teplitz ED, Wishner A, Klein RS, Burk PG, Hershenbaum E. Prevalence
of cutaneous disease in patients with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) or AIDSrelated complex. J Am Acad Dermatol. 1987 Aug;17(2 Pt 1):210-20.
25.
Lima KdM, Rêgo RSdM, Pereira CFdA, Castro CMMBd. Caracteristicas clínicas e
microbiologicas de onicomicoses de pacientes HIV positivos. Rev Panam Infectol.
2009;11(3):7.
26.
Daniel CR, 3rd, Gupta AK, Daniel MP, Sullivan S. Candida infection of the nail: role of
Candida as a primary or secondary pathogen. Int J Dermatol. 1998 Dec;37(12):904-7.
27.
DARZÉ Cea. Fatores prognósticos da meningoencefalite criptocócica. Arq NeuroPsiquiatr. 1999;57(3):4.
28.
ZAITZ C. Compendio de Micologia Medica; 2010.
29.
Pereira T. CRIPTOCOCOSE.
30.
SIDRIM JJCR, M.F.G. . Micologia Médica à Luz de Autores Contemporâneos. 1ª ed ed;
2004.
31.
Hull CM, Heitman J. Genetics of Cryptococcus neoformans. Annu Rev Genet.
2002;36:557-615.
32.
LEAL A. Diferenciação das espécies Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gattii
utilizando a metododologia de PCR multiplex e determinação do perfil epidemiológico de
pacientes com meningite criptocócica. Rio Grande do Sul: Universidade Federal do Rio
Grande do Sul; 2006.
33.
Li SS, Mody CH. Cryptococcus. Proc Am Thorac Soc. 2010 May;7(3):186-96.
34.
Lacaz CS, Porto E, Martins JEC, Vaccari EMH. Tratado de Micologia Médica. 9° Ed. ed.
São Paulo: Sarvier; 2002.
35.
PAPPALARDO MCSM, MELHEM MSC. Cryptococcosis: a review of the Brazilian
experience for the disease. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo. 2003;45.
36.
Severo CB, Gazzoni AF, Severo LC. Criptococose pulmonar. J Bras Pneumol.
2009;35(11):8.
37.
Franzot SP, Salkin IF, Casadevall A. Cryptococcus neoformans var. grubii: separate
varietal status for Cryptococcus neoformans serotype A isolates. J Clin Microbiol. 1999
Mar;37(3):838-40.
38.
Kwon-Chung KJ. A new species of Filobasidiella, the sexual state of Cryptococcus
neoformans B and C serotypes. Mycologia. 1976 Jul-Aug;68(4):943-6.
39.
Kwon-Chung KJ. Morphogenesis of Filobasidiella neoformans, the sexual state of
Cryptococcus neoformans. Mycologia. 1976 Jul-Aug;68(4):821-33.
40.
FERNANDES OFL, COSTA TR, COSTA MR. Cryptococcus neoformans isolados de
pacientes com AIDS. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2000;52.
41.
OHKUSU M, TANGONAN N, TAKEO K. Serotype, mating type and ploidy of
Cryptococcus neoformans strains isolated from patients in Brazil. Revista do Instituto de
Medicina Tropical de São Paulo. 2002;44:299.
42.
Ellis DH, Pfeiffer TJ. Ecology, life cycle, and infectious propagule of Cryptococcus
neoformans. Lancet. 1990 Oct 13;336(8720):923-5.
43.
Ellis DH, Pfeiffer TJ. Natural habitat of Cryptococcus neoformans var. gattii. J Clin
Microbiol. 1990 Jul;28(7):1642-4.
44.
Licea L, Moreno JL, Santoyo H, Figueroa G. Dinoflagelados del Golfo de California.
Universidad Autonoma de Baja California Sur. 1995.
69
45.
MONTENEGRO H, PAULA C. Environmental isolation of Cryptococcus neoformans var.
gattii and C. neoformans var. neoformans in the city of São Paulo, Brazil. Med Mycol.
2000;38.
46.
CORRÊA M. Neurocriptococose pediátrica no Estado do Pará: espectro de achados
tomográficos na infecção por Cryptococcus neoformans var. gattii. Belém: Universidade
Federal do Pará; 2001.
47.
CAVALCANTI M. Criptococose sistêmica endêmica pela variedade gattii no meio
Norte do Brasil. Teresina: Tese de Doutorado - Universidade Federal do Piauí; 1997.
48.
MoreiraI TdA, Ferreira MS, Ribas RM, Borges AS. Criptococose: estudo clínicoepidemiológico, laboratorial e das variedades do fungo em 96 pacientes. Rev Soc Bras Med
Trop. 2006;39 (3).
49.
SANFELICE F. Contributo alla morfologia e biologia dei blastomicetiche si sviluppano
nei succhi di alcuni fruttii. SANFELICE, F - Contributo alla morfologia e biologia dei
blastomicetiche si sviluppano nei succhi di alcuni fruttii Instituto d'Igiene della R. 1984;4.
50.
BUSSE O. Ueber parasitare Zelleinschlusse und ihre Zuchtung. Zbl Bakt. 1984;16:6.
51.
Buschke A. Uber eine durch Coccidien Hervergerufene Krankheitdes menschen. Dtsch
Med Wochenschr. 1895;21.
52.
Shi M, Li SS, Zheng C, Jones GJ, Kim KS, Zhou H, et al. Real-time imaging of trapping
and urease-dependent transmigration of Cryptococcus neoformans in mouse brain. J Clin
Invest. 2010 May;120(5):1683-93.
53.
Pinto L. A criptococose menígea em doentes com infecção HIV. Portugal:
Universidade do Porto; 2010.
54.
D'Souza CA, Alspaugh JA, Yue C, Harashima T, Cox GM, Perfect JR, et al. Cyclic AMPdependent protein kinase controls virulence of the fungal pathogen Cryptococcus
neoformans. Mol Cell Biol. 2001 May;21(9):3179-91.
55.
Cox GM, McDade HC, Chen SC, Tucker SC, Gottfredsson M, Wright LC, et al.
Extracellular phospholipase activity is a virulence factor for Cryptococcus neoformans. Mol
Microbiol. 2001 Jan;39(1):166-75.
56.
Luberto C, Tofalletti D, Wills E, Tucker S, Casadelvall A. Roles for inositol-phosphorylceramide synthase 1 (IPC1) in pathogenis of C neoformans. Gene e Development.
2001;15(11):201.
57.
Vecchiarelli A, Pietrella D, Dottorini M, Monari C, Retini C, Todisco T, et al.
Encapsulation of Cryptococcus neoformans regulates fungicidal activity and the antigen
presentation process in human alveolar macrophages. Clin Exp Immunol. 1994
Nov;98(2):217-23.
58.
Vecchiarelli A, Dottorini M, Pietrella D, Monari C, Retini C, Todisco T, et al. Role of
human alveolar macrophages as antigen-presenting cells in Cryptococcus neoformans
infection. Am J Respir Cell Mol Biol. 1994 Aug;11(2):130-7.
59.
Mansour MK, Schlesinger LS, Levitz SM. Optimal T cell responses to Cryptococcus
neoformans mannoprotein are dependent on recognition of conjugated carbohydrates by
mannose receptors. J Immunol. 2002 Mar 15;168(6):2872-9.
60.
Mansour MK, Yauch LE, Rottman JB, Levitz SM. Protective efficacy of antigenic
fractions in mouse models of cryptococcosis. Infect Immun. 2004 Mar;72(3):1746-54.
61.
Yauch LE, Mansour MK, Shoham S, Rottman JB, Levitz SM. Involvement of CD14, tolllike receptors 2 and 4, and MyD88 in the host response to the fungal pathogen Cryptococcus
neoformans in vivo. Infect Immun. 2004 Sep;72(9):5373-82.
62.
Ellerbrock TV, Chamblee S, Bush TJ, Johnson JW, Marsh BJ, Lowell P, et al. Human
immunodeficiency virus infection in a rural community in the United States. Am J Epidemiol.
2004 Sep 15;160(6):582-8.
70
63.
Ellerbrock BR, Coscarelli EM, Gurney ME, Geary TG. Screening for presenilin
inhibitors using the free-living nematode, Caenorhabditis elegans. J Biomol Screen. 2004
Mar;9(2):147-52.
64.
Levitz SM. Macrophage-Cryptococcus interactions. Immunol Ser. 1994;60:533-43.
65.
Murphy JW, Zhou A, Wong SC. Direct interactions of human natural killer cells with
Cryptococcus neoformans inhibit granulocyte-macrophage colony-stimulating factor and
tumor necrosis factor alpha production. Infect Immun. 1997 Nov;65(11):4564-71.
66.
Blackstock R, Murphy JW. Secretion of the C3 component of complement by
peritoneal cells cultured with encapsulated Cryptococcus neoformans. Infect Immun. 1997
Oct;65(10):4114-21.
67.
Aratani Y, Kura F, Watanabe H, Akagawa H, Takano Y, Suzuki K, et al. Differential
host susceptibility to pulmonary infections with bacteria and fungi in mice deficient in
myeloperoxidase. J Infect Dis. 2000 Oct;182(4):1276-9.
68.
Chuck SL, Sande MA. Infections with Cryptococcus neoformans in the acquired
immunodeficiency syndrome. N Engl J Med. 1989 Sep 21;321(12):794-9.
69.
Dore GJ, Hoy JF, Mallal SA, Li Y, Mijch AM, French MA, et al. Trends in incidence of
AIDS illnesses in Australia from 1983 to 1994: the Australian AIDS cohort. J Acquir Immune
Defic Syndr Hum Retrovirol. 1997 Sep 1;16(1):39-43.
70.
Paschoal RC, Hirata MH, Hirata RC, Melhem Mde S, Dias AL, Paula CR.
Neurocryptococcosis: diagnosis by PCR method. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2004 JulAug;46(4):203-7.
71.
CRIPTOCOCOSE.
[cited;
Available
from:
http://www.ebah.com.br/content/ABAAAAE38AH/criptococose
72.
Reis K. Qualidade de vida de portadores HIV/AIDS. Influnecia dos fatores
demográficos, clinicos e psicosociais. Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo.:
Universidade de São Paulo; 2008.
73.
Wheat LJ, Connolly P, Smedema M, Durkin M, Brizendine E, Mann P, et al. Activity of
newer triazoles against Histoplasma capsulatum from patients with AIDS who failed
fluconazole. J Antimicrob Chemother. 2006 Jun;57(6):1235-9.
74.
Doctorfungus. Cryptococusneoformans. 2012.
75.
Saag MS, Powderly WG, Cloud GA, Robinson P, Grieco MH, Sharkey PK, et al.
Comparison of amphotericin B with fluconazole in the treatment of acute AIDS-associated
cryptococcal meningitis. The NIAID Mycoses Study Group and the AIDS Clinical Trials Group.
N Engl J Med. 1992 Jan 9;326(2):83-9.
76.
CALVO M, EYRE D, GUNDBERG C. Molecular basis and clinical application of biological
markers of bone turnover. Endocr Rev. 1996;17(4):4.
77.
van der Horst CM, Saag MS, Cloud GA, Hamill RJ, Graybill JR, Sobel JD, et al.
Treatment of cryptococcal meningitis associated with the acquired immunodeficiency
syndrome. National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group and
AIDS Clinical Trials Group. N Engl J Med. 1997 Jul 3;337(1):15-21.
78.
BRANDÃO A, LIMA A, RODRIGUES A, LOBATO F, SANTOS J, COELHO M, et al.
Meningoencefalite criptocócica: estudo clínicoepidemiológico de 59 pacientes. 2004.
79.
ROQUE-BARREIRA M, HALBCHAS L, CAMPOS-NETO A. IgA afinity and caracterization
of the lecitin. Brasilian J Med Biol. 1986;19.
80.
Puccia CJ, Awerbuch T, Levins R. Models for new and resurgent diseases. Ann N Y
Acad Sci. 1994 Dec 15;740:225-31.
81.
Pitzurra L, Vecchiarelli A, Peducci R, Cardinali A, Bistoni F. Identification of a 105
kilodalton Cryptococcus neoformans mannoprotein involved in human cell-mediated
immune response. J Med Vet Mycol. 1997 Jul-Aug;35(4):299-303.
71
82.
Mukherjee J, Scharff MD, Casadevall A. Variable efficacy of passive antibody
administration against diverse Cryptococcus neoformans strains. Infect Immun. 1995
Sep;63(9):3353-9.
83.
Mukherjee J, Feldmesser M, Scharff MD, Casadevall A. Monoclonal antibodies to
Cryptococcus neoformans glucuronoxylomannan enhance fluconazole efficacy. Antimicrob
Agents Chemother. 1995 Jul;39(7):1398-405.
84.
Dromer F, Ronin O, Dupont B. Isolation of Cryptococcus neoformans var. gattii from
an Asian patient in France: evidence for dormant infection in healthy subjects. J Med Vet
Mycol. 1992;30(5):395-7.
85.
Desalermos A, Kourkoumpetis TK, Mylonakis E. Update on the epidemiology and
management of cryptococcal meningitis. Expert Opin Pharmacother. 2012;13(6).
86.
Matsushita R, Santana R. Boletim Epidemiológico - AIDS. Uma análise da incidência
dos casos de aids por faixa etária. Brasília; 2001. p. 3.
87.
Andrade/FIOCRUZ RMd. Imunologia da infecção pelo HIV. 2012.
88.
BRASIL. Aids: Etiologia clinica, diagnóstico e tratamento. In: AIDS MdSDdD, editor.
Brasília; 2009. p. 15.
89.
BRASIL. BOLETIM EPIDEMIOLOGICO. In: DST, editor. BRASILIA; 2011.
90.
Focaccia R, Veronesi R. Tratado de Infectologia. 3 ed. São Paulo: ATHENEU; 2007. p.
111-3, 238-9.
91.
Oliveira A, Osti N, Parise F, Chorilli M. Novas abordagens no desenvolvimento de
fármacos antirretrovirais. 2009;19(1):12.
92.
BRASIL. Boletim epidemiologico-AIDS/DST. In: AIDS MdSSeVdSPNdDe, editor.
Brasilia; 2007.
93.
BRASIL. Manual de adesão ao tratamento para pessoas vivendo com HIV e aids. In:
Aids MDSSdVeSPNdDe, editor. Brasília; 2008. p. 130.
94.
Peçanha EP, Antunes OAC, Tanuri A. Estratégias Farmacológicas para Terapia anti
AIDS. Rio de janeiro: QUIM NOVA; 2002. p. 1108-16.
95.
ABDN T. NBR 10520. In: NORMAS ABD, editor. BRASILIA; 2002.
96.
NBPED T. NORMA TÉCNICA NBR 6023. In: TECNICAS ABDN, editor. RIO DE JANEIRO;
2002. p. 24.
97.
Mora DJ, da Cunha Colombo ER, Ferreira-Paim K, Andrade-Silva LE, Nascentes GA,
Silva-Vergara ML. Clinical, epidemiological and outcome features of patients with
cryptococcosis in Uberaba, Minas Gerais, Brazil. Mycopathologia. 2012 Jun;173(5-6):321-7.
98.
Fernandes O, Costa T, Costa R, Soares A, Pereira A, Silva M. Cryptococcus
neoformans
isolados de pacientes com AIDS. Rev Soc Bras Med Trop. 2000;33(1):3.
99.
DINIZ S. Criptococcose: revisão sistemática dos casos ocorridos no Brasil entre 19952005. . Rev Ci Med Biol. 2005;4:6.
100. Andrade N. Hipertensão intracraniana na meningoencefalite criptocóccica
em pacientes soropositivos para o vírus da imunodeficiência humana: estudo
de uma série de casos. . São Paulo:
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2006.
101. Sáez D, Bahamondes L, Lam G, Arellano L, Lillo P. Síndrome de restauración inmune
asociado a tratamiento antirretroviral y criptococosis meníngea. Caso clínico. Rev MédChile.
2006;134(10).
102. Feeney C, Bryzman S, Kong L, Brazil H, Deutsch R, Fritz LC. T-lymphocyte subsets in
acute illness. Crit Care Med. 1995 Oct;23(10):1680-5.
103. Fauci D. CD4+ Lynphocytopenie Without HIV infection. NEngl j Med. 1993;328:4.
104. TINTELNOT K, LEMMER K, LOSERT. H. Follow-up of epidemiological data of
cryptococcus in Ásia. Mycoses. 2004;47.
72
105. Meyer W, Castaneda A, Jackson S, Huynh M, Castaneda E. Molecular typing of Ibero
American Cryptococcus neoformans isolates. Emerg Infect Dis. 2003 Feb;9(2):189-95.
106. VIDAL E, GERHARDT J, MIRANDA E, DAUAR F, FILHO G, OLIVEIRA A, et al. Role of
quantitative CSF microscopytopredictculture status and outcome in HIV-associated
cryptococcal meningitis in a Brazilian cohort. Microbiology and Infectious Disease. 2012;73:5.
107. Dupont B, Graybill J, Armstrong D, Touzé J, Wheat L. Fungal infections in Aids
Patients. Journal of Medical and veterinaryMycology 1992;30:7.
108. Dromer F, Mathoulin-Pelissier S, Fontanet A, Ronin O, Dupont B, Lortholary O.
Epidemiology of HIV-associated cryptococcosis in France (1985-2001): comparison of the preand post-HAART eras. AIDS. 2004 Feb 20;18(3):555-62.
109. Lortholary O, Improvisi L, Fitting C, Cavaillon JM, Dromer F. Influence of gender and
age on course of infection and cytokine responses in mice with disseminated Cryptococcus
neoformans infection. Clin Microbiol Infect. 2002 Jan;8(1):31-7.
110. Corti M, Villafane MF, Negroni R, Arechavala A, Maiolo E. Magnetic resonance
imaging findings in AIDS patients with central nervous system cryptococcosis. Rev Iberoam
Micol. 2008 Dec 31;25(4):211-4.
111. Millogo A, Ki-Zerbo GA, Andonaba JB, Lankoande D, Sawadogo A, Yameogo I, et al.
[Cryptococcal meningitis in HIV-infected patients at Bobo-Dioulasso hospital (Burkina Faso)].
Bull Soc Pathol Exot. 2004 May;97(2):119-21.
112. Jenney A, Pandithage K, Fisher DA, Currie BJ. Cryptococcus infection in tropical
Australia. J Clin Microbiol. 2004 Aug;42(8):3865-8.
113. Chen YC, Chang SC, Shih CC, Hung CC, Luhbd KT, Pan YS, et al. Clinical features and in
vitro susceptibilities of two varieties of Cryptococcus neoformans in Taiwan. Diagn Microbiol
Infect Dis. 2000 Mar;36(3):175-83.
114. Wang H, Xiao M, Chen SC, Kong F, Sun ZY, Liao K, et al. Results from the National
China Hospital Invasive Fungal Surveillance Net (CHIF-NET) Study, 2010: Yeast Species and In
Vitro Susceptibilities to Fluconazole and Voriconazole. J Clin Microbiol. 2012 Oct 3.
115. Subils GC, Maldonado FS. [Cryptococcal meningitis as initial presentation of systemic
lupus erythematosus]. Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba. 2012 Mar;69(1):47-50.
116. Mihara T, Izumikawa K, Kakeya H, Ngamskulrungroj P, Umeyama T, Takazono T, et al.
Multilocus sequence typing of Cryptococcus neoformans in non-HIV associated
cryptococcosis in Nagasaki, Japan. Med Mycol. 2012 Aug 17.
117. Sivalingam SK, Saligram P, Natanasabapathy S, Paez AS. Covert cryptococcal
meningitis in a patient with systemic lupus erythematous. J Emerg Med. 2012
May;42(5):e101-4.
118. DARZÉ C, LUCENA R, GOMES I, MELO A. Características clínicas laboratoriais de 104
casos de meningoencefalitecriptocócica. Rev Soc Bras Med Trop. 2000;33(1):6.
119. FALCI D, SPRINZ E. Inibidores de protease:uma revisão sobre a possibilidade de uma
dose unica diaria. atividadev cientifica. 2005;4(1):5.
120. CAMPOS E, CARVALHO V, MARINHO S. Estudo retrospectivo terapêutico da
neurocriptococose em 112 pacientes aidéticos ou não. Rev Soc bras Med trop. 1992;25:5.
73
APÊNDICE I
PROTOCOLO DE PESQUISA
74
APÊNDICE II
Compilação dos dados
1
Registro
interno
1
2
3
WAG
JLB
AFS
Estado
civil
Não consta
Casado
Não consta
4
MSF
Não consta
1
1
15/12/1973
34
5
5
6
7
8
EPA
CTF
ALSD
AG
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
2
1
1
3
1
2
2
2
5/10/1971
10/9/1973
2/6/1973
8/12/1968
37
37
35
39
5
5
5
5
9
MAS
Não consta
1
1
Não consta
45
2
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
SMOF
RFP
JBS
RFS
ACSF
MCR
AAS
WAS
MPO
CAM
CAM
HSM
RS
LFS
VBM
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Casado
Solteiro
Não consta
Não consta
Casada
HeM
Não consta
Não consta
Não consta
3
1
1
1
1
5
2
2
1
1
1
3
1
1
2
2
2
2
1
2
1
2
2
1
5
1
2
1
1
2
14/3/1964
12/3/1965
28/8/1969
4/12/1969
14/7/1969
14/2/1900
11/2/1976
30/10/1971
7/3/1952
3/7/1978
5/6/1976
28/5/1964
4/1/1978
24/4/1964
14/5/1954
46
42
38
41
38
46
31
35
55
29
33
43
29
45
56
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
2
1
Não consta
Trabalhador Braçal
Vendedor aposentado
Aux. de serviços
gerais
Não consta
Não consta
Não consta
Faxineira
Aux. de serviços
gerais
Pedreiro
Desempregado
Desempregado
Não consta
Desempregado
Doméstica/Prostituta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Carpinteiro
Lavrador
25
MHE
Não consta
1
2
20/8/1976
34
2
Não consta
2
2
1
2
26
27
28
29
30
VC
VPC
ALD
RAGS
EPA
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
3
2
1
3
1
1
2
2
2
2
16/2/1972
6/2/1973
15/5/1966
24/4/1975
3/10/1968
36
34
40
32
39
5
5
5
5
5
Não consta
Não consta
Não consta
Soldador
Não consta
5
5
1
3
3
2
4
4
2
1
2
4
4
2
1
2
4
4
4
4
Iniciais
Procedência
Gênero
Nascimento
Idade
Escolaridade
Profissão
Raça/cor
Etilismo
2
1
1
2
5
2
26/2/1963
7/7/1967
30/10/1963
45
34
43
5
5
2
3
2
1
4
1
4
Drogas
ilícitas
4
4
4
5
4
4
4
2
1
5
5
4
1
4
4
4
1
4
4
4
1
4
4
5
2
4
4
5
1
2
3
3
1
5
1
1
5
5
5
3
2
5
1
2
1
1
2
1
4
1
4
4
4
1
4
1
1
4
2
2
1
2
1
4
4
4
4
4
2
4
1
2
4
1
3
1
1
4
4
1
4
4
4
2
4
1
2
Tabagismo
4
3
4
2
Registro
interno
31
32
33
34
AA
APMS
NMJ
LGM
Estado
civil
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
35
ATC
Não consta
1
2
11/7/1973
34
5
Não consta
5
4
1
4
36
AEB
Não consta
1
2
2/6/1957
53
2
1
1
4
3
37
FAC
Solteiro
1
2
9/10/1973
34
2
3
2
4
4
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
GGF
NAS
ALS
LESR
ESF
EPB
WES
SRP
JAF
JMA
SDC
CS
DCR
MLS
EFA
NS
MFS
RAS
RJA
LHJF
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Divorciado
Não consta
3
1
2
2
1
1
1
1
1
3
3
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
10/1/1961
6/1/1967
10/8/1968
19/7/1991
15/5/1977
18/5/1961
25/9/1968
25/6/1977
18/1/1993
11/11/1953
21/8/1966
13/5/1956
29/9/1975
1977
18/7/1957
26/9/1972
29/3/1986
12/6/1979
19/10/1970
30/4/1967
49
41
40
18
31
46
40
31
16
56
42
52
33
32
51
36
24
30
38
42
2
5
5
5
1
5
5
5
2
5
5
5
5
5
5
5
2
5
2
1
2
5
3
3
2
2
3
5
2
1
1
1
1
3
5
5
3
3
5
3
1
4
1
4
1
1
2
2
2
2
1
1
2
2
2
4
1
2
1
2
4
4
4
4
1
4
4
2
2
4
4
1
2
4
2
4
1
4
1
4
1
4
4
4
1
1
4
2
2
1
3
3
2
4
2
4
1
3
1
4
58
FGP
Não consta
2
2
8/10/1984
25
3
Autônomo
Auxiliar de
manutenção
Borracheiro
Não consta
Não consta
Não consta
Artesã
Servente de Pedreiro
Não consta
Motorista
Estudante
Desempregado
Trabalhador rural
Dona de casa/Artesã
Não consta
Não consta
Desempregado
Não consta
Desempregado
Metalúrgico
Marceneiro
Pedreiro
Instrutor de autoescola
1
1
1
4
59
WPS
Não consta
1
2
6/1/1976
33
5
Cabeleireiro
3
2
4
4
60
JDF
Não consta
1
5
19/9/1943
66
5
Aposentado
3
1
1
1
Iniciais
Procedência
Gênero
Nascimento
Idade
Escolaridade
Profissão
Raça/cor
Etilismo
1
2
5
1
1
2
1
2
14/2/1983
11/3/1987
20/3/1953
29/1/1981
24
20
57
27
2
5
5
5
Desempregado
Doméstica
Não consta
Corte de cana
1
3
1
3
4
4
4
4
Drogas
ilícitas
4
4
4
1
Tabagismo
4
4
4
1
3
Registro
interno
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
Iniciais
LAS
JAS
JPS
CJM
LS
JSF
PSB
MBC
JCCM
NRO
RG
JÁ
VMC
CJS
ESP
AAO
VSP
MFMRS
GMO
JCM
RFO
VCF
JSR
JBA
IAO
MFS
JCQ
ESS
ARC
ERSC
JCBS
JCM
Estado
civil
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Casado
Não consta
Procedência
Gênero
Nascimento
Idade
Escolaridade
Profissão
Raça/cor
Etilismo
1
3
1
1
1
1
1
1
5
1
1
1
1
1
3
1
1
3
1
1
3
1
1
1
3
1
2
1
2
1
3
1
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
1
1
2
1
2
2
2
2
19/12/1976
14/9/1963
8/10/1969
21/7/1983
22/10/1982
3/10/1971
18/3/1978
5/5/1980
1979
8/5/1955
19/9/1974
5/1/1952
9/11/1973
30/12/1963
07/09/1990
23/9/1967
16/11/1985
23/3/1952
20/4/1975
22/8/1961
18/9/1979
31/5/1981
13/10/1961
4/8/1960
12/6/1964
28/12/1945
20/10/1960
4/3/1978
15/12/1970
6/4/1979
13/12/1950
27/9/1972
33
46
41
26
27
38
32
30
31
55
35
58
36
46
22
43
24
58
35
49
32
29
49
50
46
65
50
33
40
32
61
39
5
5
5
2
3
2
5
5
2
5
5
1
2
5
5
5
3
5
2
5
4
5
2
5
5
5
1
5
3
2
5
5
Transporte Van
Não consta
Pedreiro
Pedreiro
Ajudante de pedreiro
Mecânico
Desempregado
Atendente de padaria
Frentista
Empresário
Pintor
Caminhoneiro
Pedreiro
Aposentado privado
Não consta
Professor
Açougueiro
Dona de casa
Não consta
Lavador
Administrador
Bombeiro Hidráulico
Caminhoneiro
Não consta
Não consta
Aposentada (Gari)
Trabalhador rural
Doméstica
Desempregado
Desempregado
Professor
Caminhoneiro
5
1
5
3
3
3
5
3
3
5
5
5
5
5
2
3
1
1
2
2
2
3
2
5
1
5
3
1
3
3
4
3
4
2
4
1
2
1
2
4
1
4
1
1
1
3
2
2
1
2
4
4
1
2
2
2
2
2
2
2
3
1
2
4
Drogas
ilícitas
4
2
4
1
2
4
2
1
1
4
1
4
4
4
2
2
1
2
4
4
1
1
4
4
2
1
4
2
1
1
2
4
Tabagismo
4
2
4
1
3
2
2
4
2
4
3
1
1
3
2
2
4
2
4
4
1
1
4
4
2
2
4
2
3
4
1
4
4
Registro
interno
93
CSP
Estado
civil
Não consta
94
RLO
Casado
2
1
31/3/1979
32
3
95
JGD
Solteiro
2
2
16/2/1966
45
2
96
97
98
99
100
101
102
103
PAF
CFM
AFMM
LAF
RAN
JCM
MJFS
ARB
Casado
Não consta
Não consta
Casado
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
1
5
1
3
1
5
4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
27/3/1955
6/5/1972
17/10/1955
12/3/1953
10/6/1974
3/8/1971
2/10/1979
10/8/1974
56
30
56
55
37
30
32
33
2
2
4
3
1
5
5
5
Registro
interno
Iniciais
1ª
Internação
Alta
Recidivas
Comorbidades
1
WAG
30/4/2008
20/5/2008
0
14-18
2
JLB
17/1/2001
23/2/2001
5
3
AFS
22/6/2009
1/10/2009
1
4
MSF
31/7/2009
12/8/2009
0
7-10-13-14-18
5
EPA
29/4/2009
22/5/2009
0
10-14-18
6
CTF
4/12/2010
28/2/2011
0
4-12-14-18
7
8
ALSD
AG
6/5/2009
3/10/2008
31/5/2009
27/10/2008
0
2
1-4-12-14-15
4-6-14-18
9
MAS
24/2/2011
1/4/2011
3
1-12-14-18
Iniciais
Procedência
Gênero
Nascimento
Idade
Escolaridade
Profissão
Raça/cor
Etilismo
2
1
18/8/1952
59
2
Lavoura
Sistema de
Informação
Manutenção de
máquinas
Construção Civil
Bombeiro Hidráulico
Engenheiro Mecânico
Servidor público
Marceneiro
Não consta
Professor
Topógrafo
1
4
Drogas
ilícitas
4
3
4
4
1
3
4
4
4
3
5
5
3
5
5
5
5
1
4
1
2
4
1
2
1
1
4
2
2
4
4
2
1
1
4
2
2
4
4
2
1
2-6-7-9-12-1418
1-10-12-13-1418
Carga Viral
03/2008 403.500
12/200 380.000
07/2009 11.453
10/08/2009 Indetectável
16/11/2009 Indetectável
01/2010 Indetectável
Indetectável
Não consta
17/02/2011 32.733
Tabagismo
4
CD4
Uso do
Corticóide
HIV
Tempo de
HIV
Uso de
ARV
ARV - 3
meses
18
2
1
3.(112meses)
1
1
198
2
1
3 (156 meses)
1
2
1
2
1
3(132 meses)
1
1
56
2
1
3 ( 128 meses)
1
1
60
2
1
3 ( 148 meses)
1
2
432
2
1
3(192 meses)
1
1
33
Não consta
2
2
1
1
3
3 (48 meses)
2
1
2
2
50
2
1
3 (74 meses)
1
2
5
Registro
interno
Iniciais
1ª
Internação
Alta
Recidivas
10
SMOF
13/9/2010
4/11/2010
0
11
RFP
3/1/2008
22/1/2008
0
12
JBS
23/11/2007
28/12/2007
0
13
RFS
15/2/2011
25/2/2011
0
14
ACSF
31/3/2008
2/7/2008
1
15
MCR
03/07/209
27/7/2009
0
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
AAS
WAS
MPO
CAM
CAM
HSM
RS
LFS
VBM
MHE
VC
5/4/2007
26/4/2007
5/7/2007
6/7/2007
6/7/2007
11/7/2007
18/11/2007
2/1/2010
1/3/2011
28/5/2011
25022008/
4/5/2007
17/5/2007
26/7/2007
8/7/2007
1/8/2007
4/8/2007
6/12/2007
3/2/2010
5/4/2011
31/8/2011
17032008
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
27
VPC
18/10/2007
13/11/2007
1
28
ALD
22/10/2007
30/11/2007
2
29
30
RAGS
EPA
7/12/2007
21/1/2010
12/12/2007
19/2/2010
0
3
31
AA
11/1/2008
7/3/2008
0
32
APMS
1/2/2008
3/2/2008
0
33
34
NMJ
LGM
18/6/2010
26/2/2008
9/7/2009
7/3/2008
0
2
Comorbidades
Carga Viral
01/10/2010 Indetectável
6-10-14-13
Não consta
11/2007 6-9-12-13-14-18
Indetectável
6-7-8-10-15-1404/2007517
42623
10-12-14-18
Não consta
4-5-6-8-9-13-1407/2009 18
Indetectável
07-14Não consta
10-14Não consta
6-14Não consta
6-9-14Não consta
1
Não consta.
14
Não consta
06-10-12-14
Não consta
7-8-12-14-18
Não consta
12-14Não consta
13-14
10/2010 -250
6-7-14-18
>500.000
27/04/2007 14
66.375
11/12/2007 4-7-13-14-18
Indetectável
14
Não consta
6-10-12-14-18
Não consta
17/07/2008 8-9-10-14-18
49.729
01/02/2008 14
94.608
06-10-14Não consta
18
Não consta
13-14-18
CD4
Uso do
Corticóide
HIV
Tempo de
HIV
Uso de
ARV
ARV - 3
meses
35
2
1
3(63 meses)
1
2
Não consta
2
1
3
1
1
374
2
1
3 (24 meses)
1
1
29
2
1
3
1
2
Não consta
2
1
3(51 meses)
1
1
291
2
1
3 ( 19 meses)
1
2
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
368
4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
Negativo
1
3 (12 meses)
3 ( 12 meses)
3
3
3
2
1
2
2
Negativo
1
1
2
2
1
1
2
1
2
2
Negativo
1
1
2
2
2
1
417
2
1
3 (9 meses)
2
2
46
2
1
2
1
1
Não consta
Não consta
2
2
1
1
1
3 (61 meses)
2
1
2
2
85
2
1
1
2
2
58
2
1
3 (36 meses)
1
2
Não consta
Não consta
2
2
1
2
1
Negativo
2
Negativo
2
Negativo
6
Registro
interno
35
Alta
Recidivas
Comorbidades
Carga Viral
CD4
ATC
1ª
Internação
22/5/2008
2/6/2008
2
Não consta
2005 - 133
36
AEB
29/6/2010
27/7/2010
0
4-6-7-8-13-14
6-7-8-12-13-1418
Uso do
Corticóide
2
Não consta
Não consta
37
FAC
26/6/2008
8/8/2008
0
9-12-13-14-18
38
39
40
41
GGF
NAS
ALS
LESR
26/4/2010
9/9/2008
24/8/2008
14/10/2008
10/6/2010
29/10/2008
14/11/2008
30/12/2008
0
1
0
0
12-14-18
0
14-18
1-
42
ESF
6/11/2008
7/1/2009
0
6-9-12-14-18
43
44
45
EPB
WES
SRP
30/11/2008
24/1/2009
3/4/2009
31/12/2008
4/2/2009
28/4/2009
3
0
1
1-2-6-14
2-14-18
14-18-
46
JAF
2/10/2009
15/10/2009
0
13-14-
47
48
JMA
SDC
14/3/2009
14/3/2009
9/4/2009
27/3/2009
0
0
14
13-18-
13/04/2010 Indetectável
2010 - <50
Não consta
Não consta
Não consta
11/11/2008 Indetectável
Não consta
Não consta
04/09 - 7.803
04/02/2009 210.204
Não consta
Não consta
49
CS
14/4/2009
29/4/2009
0
4-5-6-12-13-14
Não consta
50
DCR
28/1/2009
16/3/2009
0
4-17-14-8-
51
MLS
4/6/2009
4/6/2009
3
14
52
53
EFA
NS
5/6/2009
10/7/2009
29/7/2009
5/8/2009
0
0
6- 14 13-10-17
14-18
54
MFS
22/7/2009
29/8/2009
0
6-13-14
55
RAS
25/8/2009
30/9/2009
2
6-12-13-14-18
56
57
58
RJA
LHJF
FGP
16/10/2009
18/1/2010
25/12/2009
28/11/2009
21/2/2010
11/1/2010
0
0
1
13-15
1-4-9-10-14-18
12-13-14-18
Iniciais
154761
(02/09)
06/09 17.164
Não consta
Não consta
05/06/2011 17.102
04/2010 <50
129.594
Indetectável
Não consta
1
Tempo de
HIV
3 (100 meses)
Uso de
ARV
1
ARV - 3
meses
1
2
1
1
2
2
329
2
1
1
2
2
674
Não consta
Não consta
Não consta
2
2
2
1
1
2
1
2
3( 90 meses)
Negativo
1
Negativo
1
Negativo
2
Negativo
1
Negativo
2
Negativo
68
2
1
3 (2008)
1
2
Não consta
Não consta
117
2
2
2
1
1
1
1
1
2
2
2
1
2
2
1
21
2
1
3
1
1
Não consta
Não consta
2
2
1
1
1
2
Não consta
2
1
3 > 6 meses
2
1
Não
consta
2
2
Não
consta
40
2
1
1
2
2
75
2
1
Não consta
2
2
Não consta
Não consta
2
2
1
1
2
1
1
2
1
2
4
2
1
3 (31 meses)
1
2
72
2
1
3 (16 meses)
2
2
167
84
Não consta
2
2
2
1
1
1
3
3 (12 meses)
1
1
1
1
2
1
2
HIV
7
Registro
interno
59
60
Alta
Recidivas
Comorbidades
Carga Viral
CD4
WPS
JDF
1ª
Internação
19/11/2009
14/12/2009
24/11/2009
29/12/2009
0
0
13-14-18
12-14-18
Não consta
Não consta
61
LAS
28/12/2009
5/3/2010
0
6-10-12-14-18
65
62
JAS
5/3/2010
15/3/2010
0
6-8-12-13-14-18
63
JPS
19/3/2010
14/7/2010
0
1-13-
64
CJM
28/3/2010
6/5/2010
0
7-9-10-13-14-18
65
LS
29/4/2010
7/9/2010
0
66
JSF
29/5/2010
19/7/2010
1
10-13-12-17
6-10-12-13-1418
67
PSB
30/5/2010
14/7/2010
0
6-13-14-
68
MBC
23/8/2010
23/10/2010
5
5-14-15-18
69
JCCM
16/7/2010
18/8/2010
0
6-8-14-17
70
NRO
27/7/2010
25/8/2010
1
9-14-18-
71
RG
3/8/2010
31/8/2010
1
1-6-14-18-
72
JÁ
3/9/2010
4/2/2011
0
1-6-14-18
73
VMC
25/9/2010
26/11/2010
1
6-14-18
74
CJS
29/9/2010
26/10/2011
3
5-13-14-18
75
ESP
02/03/11
01/04/11
0
14-15
Não consta
Não consta
09/03/2010 209.774
Não consta
12/05/2010 Indetectável
06/04/2010 190.105
51184
30/05/10 >500.000
22/06/2010 Indetectável
04/2011 <50
Não consta
28/07/200 997.000
01/09/2010 Indetectável
08/09/2010 Indetectável
11/2011 Indetectável
06/10/2010 Indetectável
06/2011 10.361
Uso do
Corticóide
2
2
76
AAO
24/10/2010
16/11/2010
0
6-8-14-9-17
Não consta
77
78
VSP
MFMRS
26/10/2010
20/11/2010
7/1/2011
21/12/2010
1
0
6-10-12-13-1413-14
Não consta
343.926
Iniciais
1
1
Tempo de
HIV
3
Negativo
Uso de
ARV
1
Negativo
ARV - 3
meses
1
Negativo
2
1
3 (120 meses)
1
1
Não consta
2
1
3(267 meses)
1
2
461
2
2
Negativo
Negativo
Negativo
52
2
1
3(9 meses)
2
2
89
2
1
3
1
1
16
2
1
3 (48 meses)
1
1
5
2
1
1
2
2
259
2
1
3 (108 meses)
1
1
Não consta
2
1
3
1
2
46
2
1
1
2
2
268
2
1
1
2
2
43
2
1
1
2
2
20
2
1
1 (2 meses)
2
2
8
2
1
2
1
1
3
2
1
3
2
2
2
1
Não consta
2
2
2
2
1
1
1
3
1
1
1
2
25/01/2011
231
Não consta
24
HIV
8
Registro
interno
Iniciais
1ª
Internação
Alta
Recidivas
Comorbidades
79
GMO
27/11/2011
8/1/2011
0
6-10-12-14-18
80
JCM
3/12/2010
17/12/2010
0
81
RFO
9/12/2010
14/2/2011
82
VCF
19/2/2011
83
JSR
84
Carga Viral
CD4
Uso do
Corticóide
HIV
Tempo de
HIV
Uso de
ARV
ARV - 3
meses
33
2
1
3
1
1
5-10-13-14
09/2011 Indetectável
Não consta
Não consta
1
1
3
1
2
10-14-15
Não consta
45
2
1
3
1
23/2/2011
0
1-10-12-14
Não consta
2
1
2
1
25/2/2011
5/4/2011
0
18
53
2
1
3(14 meses)
2
2
JBA
24/4/2011
1/7/2011
0
1-
60
2
1
3 (16 meses)
1
1
85
86
87
IAO
MFS
JCQ
25/4/2011
11/4/2011
1/6/2011
3/5/2011
26/4/2011
15/8/2011
0
0
0
13-141-181-
Não consta
Não consta
Não consta
2
2
2
1
2
2
Não consta
Negativo
Negativo
2
Negativo
Negativo
2
Negativo
Negativo
88
ESS
10/6/2011
28/6/2011
1
14
27
2
1
3 (desde 2004)
1
1
89
ARC
15/6/2011
26/7/2011
1
6-7-9-10-18
33
2
1
1
2
2
90
91
92
93
94
ERSC
JCBS
JCM
CSP
RLO
18/8/2011
18/8/2011
27/9/2011
13/10/2011
31/10/2011
17/10/2011
24/8/2011
25/10/2011
21/11/2011
4/12/2011
0
0
0
0
1
12-13-141-12-13-149-14-18
6-8-14-18
14
Não consta
Não consta
Não consta
34
377
2
2
2
2
2
1
2
1
1
1
2
Negativo
2
1
1
1
Negativo
1
2
2
1
Negativo
1
2
2
95
JGD
11/11/2011
26/11/2011
2
1-14-18
79
2
1
2
2
2
96
PAF
7/12/2011
13/4/2012
0
6-8-12-14-18
61
2
1
97
98
99
CFM
AFMM
LAF
26/4/2012
29/2/2012
22/11/2008
sem alta
24/3/2012
23/12/2008
0
0
0
10-14-18
3-417
114
Não consta
Não consta
2
2
4
100
RAN
21/3/2012
20/4/2012
0
1-13-14
56
101
102
JCM
MJFS
27/3/2012
6/4/2012
Internado
1/5/2012
0
0
8-9-146-10-14-
Não consta
02/03/2011 Indetectável
25/03/2011 53.035
Não consta
Não consta
Não consta
06/01/1129.744
06/2011 Indetectável
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
18/11/2011 Indetectável
07/12/11 Indetectável
23/04/12 - 97
Não consta
Não consta
10/04/2012 Indetectável
Indetectável
Indetectável
1
Não
consta
1
100
82
1
1
1
2
2
3(menos de 1
ano)
1
Negativo
2
1
Negativo
2
1
Negativo
2
2
1
1
2
2
2
2
1
1
1
2
2
2
2
9
Registro
interno
103
Iniciais
ARB
1ª
Internação
17/9/2007
Alta
Recidivas
Comorbidades
Carga Viral
CD4
29/10/2007
0
14-15
>500.000
253
Uso do
Corticóide
2
HIV
1
Tempo de
HIV
3
Uso de
ARV
1
ARV - 3
meses
1
Látex
Crip.
Cultura
Crip.
4
4
3
4
3
1
4
4
1
4
1
1
1
1
4
4
4
4
4
4
4
4
Não
consta
3
Não
consta
1
4
Não
consta
1
1
2
4
1
4
4
Registro
interno
Iniciais
Data dig. do
Líquor
Situação do
diagnóstico
VDRL
Leucócitos
(células)
Linfócito
(%)
Mononucleodos
(%)
Proteínas
(mg%)
Glicose
(mg%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
WAG
JLB
AFS
MSF
EPA
CTF
ALSD
AG
MAS
SMOF
RFP
1/5/2008
19/1/2001
18/7/2009
4/8/2009
30/4/2009
6/12/2011
8/5/2009
3/10/2008
24/2/2011
23/9/2010
4/1/2008
1
2
2
1
1
1
1
1
1
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
40
31
10
14
1
1
1
1
2
105
35
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
100
99
100
98
100
100
100
100
1
100
100
128
116
60
125
46,1
50
76
55,3
121
166
180,9
21
0
33
57
51
76
16
33
39
31
51
Tinta
da
China
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
2
12
JBS
23/11/2007
1
2
50
Não consta
100
278
18
2
1
13
RFS
22/2/2011
1
2
10
Não consta
100
57
45
2
1
14
ACSF
1/4/2008
1
2
10
Não consta
100
98
41
1
3
15
16
MCR
AAS
8/7/2009
6/4/2007
1
1
2
2
301
6
Não consta
Não consta
100
92
41
34,2
52
47
4
3
17
WAS
22/4/2007
1
2
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
82
18
19
20
21
22
23
24
MPO
CAM
CAM
HSM
RS
LFS
VBM
6/7/2007
7/7/2007
25/6/2007
1/1/1900
18/11/2007
3/1/2010
1/3/2011
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
30
3
0
5
4
4
10
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
100
100
??
100
100
100
100
69
78,5
349
85
53,5
44
129
17
24
3
10
56
41
30
1
1
Não
consta
2
1
2
1
1
1
4
1
3
1
1
3
4
4
1
10
Registro
interno
Iniciais
Data dig. do
Líquor
Situação do
diagnóstico
VDRL
Leucócitos
(células)
Linfócito
(%)
Mononucleodos
(%)
Proteínas
(mg%)
Glicose
(mg%)
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
MHE
VC
VPC
ALD
RAGS
EPA
AA
APMS
NMJ
LGM
ATC
AEB
FAC
GGF
2007
10/3/2008
22/10/2007
30/10/2007
7/12/2007
22/1/2010
14/1/2008
1/2/2008
18/6/2010
5/2/2008
23/5/2008
7/7/2010
23/6/2008
9/5/2010
1
1
2
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
35
28
1
15
22
1
30
2
140
79
2
55
1
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
100
100
100
100
100
100
100
87
100
Não consta
100
100
100
100
42
68
65
101
127
89
26
92
115
77
50
190
392
68
39
NAS
3/10/2008
1
2
16
Não consta
100
Não consta
40
41
42
43
44
45
46
47
ALS
LESR
ESF
EPB
WES
SRP
JAF
JMA
26/8/2008
13/11/2008
19/11/2008
1/12/2008
24/1/2009
6/4/2009
16/10/2009
19/3/2009
1
1
1
1
1
1
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
16
22
Não consta
5
6
195
40
32
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
10
100
100
100
100
100
100
100
288
88
36
103,1
37,3
411,7
35
117,1
48
SDC
15/3/2009
1
2
102
Não consta
100
Não consta
49
50
51
52
53
54
CS
DCR
MLS
EFA
NS
MFS
24/4/2009
9/2/2009
18/6/2009
8/7/2009
10/7/2009
29/7/2009
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
Não consta
10
1
100
13
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
100
100
100
100
90
99
59,8
96
33
65
110
Não consta
143
45
35
29
38
22
51
12
43
49
27
31
39
54
Não
consta
6
9
57
35
69
24
38
6
Não
consta
48
27
42
59
73
1
Tinta
da
China
1
2
1
2
1
1
1
4
1
4
1
1
1
1
Látex
Crip.
Cultura
Crip.
4
3
3
3
4
1
1
1
4
1
1
1
1
4
1
4
1
3
4
1
1
1
4
2
1
1
1
4
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4
4
4
4
4
1
4
4
4
1
2
4
1
4
4
4
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4
4
3
4
1
4
4
4
3
4
11
Registro
interno
Iniciais
Data dig. do
Líquor
Situação do
diagnóstico
VDRL
Leucócitos
(células)
Linfócito
(%)
Mononucleodos
(%)
Proteínas
(mg%)
Glicose
(mg%)
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
RAS
RJA
LHJF
FGP
WPS
JDF
LAS
JAS
JPS
CJM
LS
JSF
PSB
MBC
JCCM
NRO
RG
JÁ
VMC
CJS
8/9/2009
26/10/2009
11/2/2010
25/12/2009
19/11/2009
14/12/2009
8/1/2010
6/3/2010
19/3/2010
28/3/2010
30/4/2010
7/7/2010
30/6/2010
27/8/2010
18/7/2010
5/8/2010
3/8/2010
11/9/2010
29/9/2010
29/9/2010
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
9
1
23
2
5
5
25
200
15
2
1
1
4
20
1
110
20
13
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
22,7
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
100
47
100
100
100
100
98
100
98
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
55
58
125
82
102
300
33
174
99
49
43
50
120
56
91
72
215
193
300
286
75
ESP
2/3/2011
1
2
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
AAO
VSP
MFMRS
GMO
JCM
RFO
VCF
JSR
JBA
IAO
26/10/2010
28/10/2010
18/11/2010
30/11/2010
6/12/2010
22/12/2010
14/2/2011
25/2/2011
13/5/2011
28/4/2011
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
10
1
30
1
90
73
340
185
210
10
Não consta
Não consta
NC
Não consta
Não consta
NC
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
100
100
13
100
5
100
100
Não consta
4
100
40
17
118
29
235
139
130
217
147
24
45
22
4
37
29
21
37
26
52
45
46
84
38
33
31
38
32
25
35
23
Não
consta
43
94
81
46
35
40
37
24
15
47
Tinta
da
China
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Látex
Crip.
Cultura
Crip.
1
1
4
3
1
2
4
3
1
3
3
1
1
1
1
4
4
4
4
1
1
1
4
1
1
1
4
3
1
1
4
3
1
1
1
4
1
1
4
1
1
3
4
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
3
3
1
4
1
2
4
1
1
1
4
3
1
4
4
1
1
2
1
4
12
Registro
interno
Iniciais
Data dig. do
Líquor
Situação do
diagnóstico
VDRL
Leucócitos
(células)
Linfócito
(%)
Mononucleodos
(%)
Proteínas
(mg%)
Glicose
(mg%)
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
MFS
JCQ
ESS
ARC
ERSC
JCBS
JCM
CSP
RLO
JGD
PAF
CFM
AFMM
LAF
RAN
JCM
MJFS
ARB
17/4/2011
3/6/2011
10/6/2011
17/6/2011
18/4/2011
19/8/2011
30/9/2011
18/10/2011
1/11/2011
11/11/2011
30/11/2011
10/5/2012
11/3/2012
22/11/2008
21/3/2012
28/3/2012
13/4/2012
20/9/2007
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
58
10
6
1
5
350
5
2
55
19
184
5
60
4
40
14
155
200
93
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
54
Não consta
Não consta
97
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
100
100
100
100
100
2
100
100
Não consta
2
97
100
100
100
100
100
100
100
42
10
28
36
14
15
74
175
233
65
237
80
>300
47,7
50
161
456
106
30
223
62
46
54
22
51
40
34
23
58
42
<10
151
32
27
10
38
Iniciais
PA.
Sintomas
WAG
Não consta
2
JLB
Não consta
3
AFS
Não consta
4
MSF
25cmH2O
1-2-5-9-16-19
1-2-3-4-9-1011-12-18-19
1-2-3-16-17-1819
6-7-10-19
Registro
interno
1
TC de
encéfalo
1
RX do
Tórax
1
1-2-
Dose acu.
Anfotericina
1g
Dose acu.
Fluconazol
224g
5
5
1-2-
3g
5
5
1-2-
2
1
1-2-
Tratamento
Tinta
da
China
4
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
Látex
Crip.
Cultura
Crip.
3
1
3
1
4
4
4
1
1
3
4
3
3
4
3
3
3
3
1
1
1
1
4
1
4
1
2
3
1
3
4
1
3
1
1
1
2
Óbito/Cura em
3 meses
1
280g
2
1
1
28g Lipossomal
44g
2
1
2
3,5g
3,1g
1
2
2
CTI
Óbito/Cura
2
13
Registro
interno
5
6
7
TC de
encéfalo
1-2-3-4-5-17-19
4
2-6-14-16-17
4
1-6-10-11-12-19
4
1-2-3-9-17-181
19
1-3-101
1-2-6-8-17-18
4
2-4-5-6-18-19
1
1-21-21-2-
Dose acu.
Anfotericina
2,5g
1 ,5g
2,25g
Dose acu.
Fluconazol
44g
207g
40g
2
1
1
Óbito/Cura em
3 meses
1
1
2
5
1-2-
2g
114g
2
1
1
1-21-21
1
4
4
2
3
Não
consta
5
Não
consta
1
1
7g
1,8g
700g
6,6g
108g
Não consta
1
2
1
2
1
2
2
1
2
-1-2
150g
12g
2
1
1
1
4g
Não consta
2
2
2
1-2-
Não consta
Não consta
1
1
1
1-21-2-
7,5g
8,5g
63g
56g
2
2
1
1
1
1
1
1
1-2-
7g
60g
2
1
1
1
4
5
5
1-21-2-
7,5g
0,5g
20g
Não usou
2
2
1
2
1
2
1
7
1-2-
6,15g
4,8g
2
1
1
1
1
1
5
11-2-
1,05g
7,5g
Não usou
39g
2
1
2
1
2
1
1
2
1-2-
8,5g
97,5g
2
2
2
3
2
1-2-
6g
18g
1
2
2
1
1-2-
7,25g
67,5g
1
1
1
5
1
5
1-21-21-2-
7g
8,5g
14g Lipossomal
5,6g
18g
128g
2
2
2
2
1
1
2
1
1
Iniciais
PA.
Sintomas
EPA
CTF
ALSD
Não consta
Não consta
Não consta
8
AG
Não consta
9
10
11
MAS
SMOF
RFP
Não consta
Não consta
Não consta
12
JBS
Não consta
1-2-3-9-16
4
13
RFS
Não consta
1-7-8-9-13
1
14
ACSF
Não consta
1-2-7-17-19
1
15
16
MCR
AAS
Não consta
Não consta
17
WAS
Não consta
18
19
MPO
CAM
Não consta
Não consta
20
CAM
Não consta
21
22
HSM
RS
Não consta
Não consta
23
LFS
Normal
24
VBM
15cmH20
25
MHE
Não consta
26
27
28
VC
VPC
ALD
Não consta
Não consta
Não consta
1-3-7-19
1-2-6-7-17-19
1-2-3-4-5-7-8-916-18
1-2-10-19
1/3/2009
1-2-3-9-10-1119
1-2-3-16
1-3-91-2-4-6-7-1011-12-17-19
1-2-6-7-12-1719
1-2-3-6-7-8-910-11-12-14-1618-19 3
1-2-3-5-18-19
1-2-3-17-18-19
1-2-6-8-10-12-
1
1
4
RX do
Tórax
5
1
5
Tratamento
CTI
Óbito/Cura
1
1
2
14
Registro
interno
Iniciais
PA.
Sintomas
29
RAGS
30
EPA
31
AA
32
33
34
APMS
NMJ
LGM
35
ATC
36
AEB
37
FAC
38
39
40
41
42
GGF
NAS
ALS
LESR
ESF
43
EPB
44
WES
45
46
47
48
49
SRP
JAF
JMA
SDC
CS
14-15-19
1-2-3-9-11-12143cm H2O
14-15-17-18
Não consta 1-2-6-12-18-19
1-3-4-12-16-17Não consta
19
Não consta
1-2-3-9
Não consta
9-17-19
Não consta
1-2-3-9-13-19
1-2-3-4-5-6-7-8Não consta 9-10-14-15-1718-19
2-5-6-7-8-12Não consta
16-17-18-19
1-2-3-5-6-8-9Não consta 10-12-14-15-1618-19
Não consta
2-19Não consta
1-2-10-19
Não consta
4-6-9-17Não consta 2-3-6-8-9-16-19
33cm H2O 1-2-3-6-9-17-19
1-3-6-7-11-12Não consta
13-19
1-2-3-4-6-8-9Não consta
12-19
Não consta 1-2-3-10-16-19
Não consta
1-2-3-4-7-9
Não consta
2-3-11-12-17
Não consta 1-2-3-16-17-19
30cmH20
2-5-17-18
50
DCR
Não consta
1-2-3-
TC de
encéfalo
RX do
Tórax
Tratamento
Dose acu.
Anfotericina
7,5g Anf. B
Dose acu.
Fluconazol
CTI
Óbito/Cura em
3 meses
Óbito/Cura
1
6
1-
2,5g
Não usou
1
2
2
4
5
1-2-
7,5g
187,5g
2
1
1
4
6
1-2-
4,5g
120g
2
1
1
5
2
1
5
1
5
1
1-22
1,5g
2,5g
Não consta
Não usou
157,5g
Não consta
1
1
2
2
2
1
2
2
1
1
2
1
4,5g
Não usou
1
2
2
4
4
1-2-
7,5g
112,5g
1
2
2
1
4
1-2-
8,5g
108g
1
1
1
1
4
1
2
1
4
3
5
1
7
1-21-21-21-21-2-
3,5g
1,15g
2,5g
2,4g
7g
64g
300g
186g
4,8g
166,5g
1
2
1
1
2
1
1
2
2
1
1
1
1
2
1
1
4
1-2-
7,5g
58,5g
2
1
1
1
2
1-2-
8,5g
44g
1
2
2
5
4
1
1
4
1
1
1
1
3
1-21-21-21-21-2-
108g
1,35g
51g
63g
Não usou
2
2
2
1
1
1
1
2
2
2
1
1
2
2
2
5
1
12
8,5g
7g
5,6g Lipossomal
2g
1,5g
5g Anfo. B
5g Lipossomal
240g
2
2
1
15
Registro
interno
51
52
53
54
55
56
57
58
Iniciais
PA.
Sintomas
MLS
EFA
NS
MFS
RAS
RJA
LHJF
FGP
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
Não consta
59
WPS
Não consta
60
61
62
JDF
LAS
JAS
Não consta
Não consta
Não consta
63
JPS
Não consta
64
CJM
31 cm H2O
65
LS
Não consta
66
JSF
Não consta
67
PSB
Não consta
68
MBC
Não consta
69
JCCM
Não consta
1
4-7-1316 19
4-5-6-17-18-19
1-3-4-17-19
1-2-4-17-18-19
1-2-3-17-18
1-2-3-7-8-12
1-2-3-5-6-7-17
1-2-3-4-5-6-7-89-10-11-12-1718-19
3-8-9-12
1-2-3-6-7-8-19
1-2-3-16-17-18
1-2-6-8-10-1112-13-14-19
1-2-3-8-10-1417
2/10/2017
2-3-4-16-17-1819
2-4-172-3-5-6-7-8-1216-17-18
1-2-3-6-7-8-910-11-13-14-
70
NRO
19cm de
líquor
71
RG
Não consta
72
JÁ
Não consta
73
VMC
Não consta
1-2-4-5-9-19
1-2-3-4-6-7-8-916-18-19
1-3-6-10-11-1317-18-19
1-17-18-19
TC de
encéfalo
1
4
5
1
3
4
4
1
RX do
Tórax
5
5
7
2-41
3
3
4
1-21
1-21-21-21-21-21-2-
Dose acu.
Anfotericina
1,5
9g
1,5g
1,5g
2,5g
8,5g
8,5g
2,5g
Dose acu.
Fluconazol
79g
5,4g
102,5g
128g
160g
34,5g
3g
135g
2
1
1
2
2
1
1
1
Óbito/Cura em
3 meses
1
2
2
1
1
2
2
2
1
5
1-2-
1,5g
12g
1
2
2
5
4
1
6
3
1
1-21-21
2g
3,5g
1,5g
112,5g
665g
Não usou
1
2
2
2
2
1
2
2
1
5
7
1-2-
3,5g
396g
2
1
1
1
7
1-2-
2,5g
92g
2
1
1
3
3/abr
1-2-
9g
12,0g
2
2
2
1
5
1-2-
0,4g
66g
1
2
2
5
1
1-2-
2,5g
112,5g
2
1
1
2
5
1-2-
1,5g
224g
1
1
1
1
5
1-2-
7g
16,2g
1
1
1
1
5
1-2-
1,5g
189g
2
1
1
1
2
1-2-
2g
216g
1
1
2
4
4
1-2-
3g
162g
1
2
2
1
3
1-2-
6g Anfo. B
418,5g
2
1
1
Tratamento
CTI
Óbito/Cura
1
2
2
1
1
2
2
2
16
Registro
interno
Iniciais
PA.
Sintomas
TC de
encéfalo
RX do
Tórax
Tratamento
Dose acu.
Fluconazol
CTI
Óbito/Cura em
3 meses
Óbito/Cura
1-21-2-
Dose acu.
Anfotericina
15g Lipossomal
1,5g
6g
74
75
CJS
ESP
Não consta
Não consta
4
1
3
5
1
Não consta
1-2-6-7-8-9-19
1/mar
1-2-3-5-12-6-917
1-8-10-17-19
1-2-3--6-7-8-91012-1415-1718
1-2-3-10-16-19
1-2-3-4-5-7-8-910-12-16-17-181-2-3-4-16-1718
1-2-3-6-7-8-914-15-16-17-1819
01-03-16-
258g
9,8g
1
2
2
1
2
1
76
AAO
25cmH2O
2
1-2-
7g
10,5g
2
1
1
77
VSP
Não consta
5
7
2
Não usou
75g
1
2
2
78
MFMRS
24cmH2O
5
5
1-2-
8g Anfo. B
12g Lipossomal
21,6g
1
2
2
79
GMO
25cm H2O
1
1
1-2-
285g
2
1
1
1
1
1-2-
0,5g
0,5g Anfo. B 40g
Lipossomal
80
JCM
Não consta
26g
1
2
2
81
RFO
18cmH2O
1
5
1--2
7,5g
6,75g
2
1
1
82
VCF
35cm H2O
1
2
1-2-
2,5g
9g
1
2
2
83
JSR
1
2
1-2-
270g
1
1
1
1-3-7-19
4
5
1-2-
438g
1
1
1
40cm H2O
Não consta
Não consta
82cmH2O
5-9-18-19
19
1-6-8-17-19
1-3-7-10-19
5
2
2
1
2
1
5
6
1-20
1-21--2
4g
Não usou
414g
6,3g
1
2
1
2
2
1
2
1
2
1
2
1
ARC
Não consta
1-3-4-5-8-10-19
1
1
1-2-
271,5g
2
1
1
90
ERSC
Não consta
4
1
1-2-
435g
1
1
1
91
JCBS
Não consta
12-13-14-18
1-2-3-6-9-1416-19
3,5g
14g Anfo. B
66g Lipossomal
3g
Não usou
3,5g
7g
6,5g Anfo. B
17g Lipossomal
1,5g
84
JBA
Não consta
85
86
87
88
IAO
MFS
JCQ
ESS
89
2
2-4-
1-2-
2,5g
40g
1
1
1
92
JCM
2-3-5-18-19
4
5
1-2-
2,5g
480g
2
1
1
93
94
CSP
RLO
2-5-6-17-19
1-2-3-4-6-8-10-
6
4
2
5
1-21-2-
2,5g
15g Anfo. B
105g
4,8g
1
2
1
1
1
1
23cm de
H2O
12cm H2O
Não consta
17
Registro
interno
Iniciais
PA.
Sintomas
TC de
encéfalo
RX do
Tórax
Tratamento
Dose acu.
Anfotericina
Lipossomal 56
amp
Dose acu.
Fluconazol
CTI
Óbito/Cura em
3 meses
Óbito/Cura
4
2
1-2-
1,2g
142,5g
1
1
1
4
7
1-2-
3g
185,5g
2
2
2
1
2
5
5
3-45
1-21-21-2-
2,5g
1g
6g
126g
126g
4,8g
2
1
2
1
2
2
1
2
2
4
2
1-2-
8g
130,5g
2
1
1
1
1
1-2-
2,8g
2
1
1
4
5
1-2-
2g
1
2
2
1
5
1-2-
8g
2
1
1
14-15-17-19
95
JGD
Não consta
96
PAF
Não consta
97
98
99
CFM
AFMM
LAF
Não consta
Não consta
Não consta
100
RAN
Não consta
101
JCM
45cm H2O
102
MJFS
Não consta
103
ARB
Não consta
1-4-7-8-10-1113
1-2-3-6-8-9-1014-17-18-19
1-2-7-12-19
2-6-7-8-9-17-19
1-10-11-12
1-2-3-9-10-1118
1-6-7-9-11-1314-17
1-2-3-6-7-8-917-19
1-2-10-
3g Anfo. B
15g Lipossomal
15g Anfo. B
32g Lipossomal
6g
18
Números de registro:
Procedência
1. Belo Horizonte
2. Região
Metropolitana
Gênero
1. Feminino
2. Masculino
Escolaridade
1. Analfabeto
Raça/cor
Etilismo
Tabagismo
3. Interior de Minas Gerais
4. Outros
5.Ignorado
2. Ensino
Fundamental
3. Ensino Médio
4. Ensino Superior
5. Ignorado
1. Branco
1. sim
1. sim
2. Negro
2. Não
2. Não
3. Pardo
3. Ex-etilista
3. Ex-tabagista
4. Indígeno
4. Ignorado
4. Ignorado
5. Ignorado
Drogas ilícitas
1. sim
2. Não
3. Ex-usuário de drogas
4. Ignorado
Comorbidades
1. HAS
2. DM
3. Asma
4. Doença
Psiquiátrica
5. Doença Neurológica
6. Candidíase no
Tubo Digestivo
7. Herpes Zoster
8. Herpes Labial/Genital
9. Sífilis
10. Neurotoxoplasmose
11. Neoplasia
Hematológica
12. TBC
13. Criptococose
disseminada
14. HIV/SIDA
15. Hepatite B/C
16. HPV genital
17. Sífilis
18. Outras
Uso de Corticóide
1. Sim
2. Não
3. >30 mg Prednisona/dia
4. >15 dias
5. Ignorado
HIV
1. sim
2. Não
3. Exame não realizado
Tempo de HIV
1. <3 meses
2. 3 a 6 meses
3. > 6 meses
Uso de ARV
ARV - 3 meses
1. Sim
1. Sim
2. Não
2. Não
Colocar o tempo em
meses
19
VDRL
Tinta da China
Látex Criptococcus
Cultura Criptococcus
1. Positivo
1. Positivo
1. Positivo
1. Positivo
2. Negativo
2. Negativo
2. Negativo
2. Negativo
3. Não realizada
3. Não realizado
3. Não realizada
4. Ignorado
4. Ignorado
4. Ignorado
Sintomas
1. Cefaléia
2. Febre
3. Náuseas/Vômitos
4. Diarréia
5. Dispnéia
6. Confusão mental
7. Convulsão
8. Déficit motor focal
9. Rigidez da nuca
10. Alteração visual
11. Alteração
auditiva
12. Alteração na
consciência
13. Amauose
14. Agitação motora
15. Alteração no
comportamento
16. Prostração
17. Desnutrição
18. Fraqueza
19. Outros
1. Normal
2. Hidrocefalia
3. LEIC
4. Outra alteração
parenquimatosa
5. Ignorado
3. Alteração
intersticial/micromodular
4. Derrame pleural
5. Ignorado
TC de encéfalo
6. Não realizado
Raio-X do tórax
1. Normal
2. Consolidação
Tratamento
6. Não realizado
1. Anfotericina B
7. Sugere processo
2. Fluconazol
3. Outras
Óbito/Cura em 3 meses
1. Vivo
2. Morto
3. Ignorado
Óbito/Cura
1. Vivo
2. Morto
3. Alta