Consenso sobre
INFECÇÃO HPV
E LESÕES INTRAEPITELIAIS
DO COLO, VAGINA E VULVA
2011
Cascais, 19 e 20 de Março de 2010
Organização
sociedade Portuguesa de Ginecologia
secção Portuguesa de Colposcopia
e Patologia Cervico-Vulvovaginal
Coordenação e Redacção
José Alberto Fonseca Moutinho
Participantes
Amália Pacheco, Amélia Pedro, Anabela
Colaço, Andrea Pereira, boaventura Alves,
Celeste Castelão, Conceição saldanha, elisa
Paredes, eugénia Cruz, Fátima Peralta,
Gabriel borges silva, Helena nascimento,
Isabel oliveira, João saraiva, José Cabral,
Maria Joaquina branco, rita sousa, Teresa
S.P.C.P.C.V.
Fraga, Teresa Paula, Teresa rebelo, Virgínia
Monteiro, Vítor Caeiro, Vítor neto, Vítor
rodrigues, Zélia Gomes.
H. Atitudes terapêuticas na neoplasia intraepitelial.........................................30
ÍnDICe
1. Condiloma / CIn1 ....................................................................................30
Índice de Abreviaturas .......................................................................................06
Introdução...........................................................................................................08
2. CIn2 e CIn3 ..............................................................................................32
3. Adenocarcinoma in-situ ..........................................................................33
PARTE 1
1. Gravidez....................................................................................................35
Infecção por HPV e Neoplasia Intraepitelial do Colo do Útero
2. Adolescentes ............................................................................................35
A. Prevenção Primária e secundária .................................................................13
3. Mulheres Imunodeprimidas ou HIV positivas.........................................37
b. Diagnóstico .....................................................................................................15
J. seguimento após o tratamento das neoplasias intraepiteliais ....................37
C. Métodos para avaliação de uma citologia alterada .....................................15
K. Conduta de seguimento após a terapêutica das neoplasias intraepiteliais
1. repetição da citologia .............................................................................15
1. Condiloma / CIn 1 ...................................................................................37
2. Teste de Hr-HPV ......................................................................................15
2. CIn2 3 CIn 3 .............................................................................................37
3. Colposcopia ..............................................................................................16
3. Adenocarcinoma in-situ ..........................................................................38
4. biópsia......................................................................................................16
L. Detecção de HPV de alto risco (Hr-HPV).......................................................38
5. estudo do endocolo ........................................................................................16
M. Técnicas para a estratificação do risco da neoplasia intraepitelial.............38
D. Actuação perante uma citologia alterada.....................................................17
n. Considerações finais ......................................................................................39
1. Insatisfatório / Inflamatório / Alterações celulares reactivas ..............17
2. AsC-Us ......................................................................................................18
PARTE 2
3. AsC-H ........................................................................................................21
Infecção por HPV e Neoplasia Intraepitelial da Vulva e da Vagina
4. LsIL............................................................................................................21
A. Condilomas.....................................................................................................43
5. HsIL ...........................................................................................................22
b. neoplasia intraepitelial da vulva...................................................................45
6. AGC ...........................................................................................................23
C. neoplasia intraepitelial da vagina.................................................................49
7. Células endometriais................................................................................26
e. Conduta perante uma citologia alterada em condições especiais...............27
PARTE 3
1. Adolescentes ............................................................................................27
Formação e Qualidade
2. Pós-histerectomia Total ...........................................................................27
A. Introdução ......................................................................................................53
3. Gravidez....................................................................................................27
b. estudo citológico ............................................................................................53
4. Pós-menopausa .......................................................................................27
C. Teste de HPV...................................................................................................58
5. Imunossupressão .....................................................................................27
D. Colposcopia.....................................................................................................58
F. Conduta perante um teste de Hr-HPV positivo e citologia sem alterações.....28
e. Unidades de colposcopia................................................................................62
G. Tratamento da neoplasia intraepitelial.........................................................29
F. estudo Anatomo-Patológico ...........................................................................63
1. Tratamentos destrutivos..........................................................................29
bibliografia..........................................................................................................66
2. Métodos excisionais.................................................................................30
4
5
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
ÍNDICE
I. Atitudes terapêuticas na neoplasia intraepitelial em situações especiais...35
AsC-Us ...........Células pavimentosas atípicas de significado indeterminado
Hr-HPV ...........HPV de alto risco
AsC-Us+ .........Citologia com AsC-Us ou mais grave
Hr-HPV+ ........Teste de HPV de alto risco positivo
AsC-H .............Células pavimentosas atípicas sem excluir lesão in-
Hr-HPV- ..........Teste de HPV de alto risco negativo
traepitelial de alto grau
JeC ...................Junção escamo-colunar do colo do útero
AGC ................Células glandulares atípicas
LsIL..................Lesão pavimentosa de baixo grau
AGC-nos .........Células glandulares atípicas não especificadas
PnV .................Plano nacional de Vacinação
Ce-IVD .............Comunidade europeia-Diagnóstico In-Vitro
rnA.................Ácido ribonucleico
CIn 1 ...............neoplasia intraepitelial do colo do útero de grau 1
TnM ................Classificação TnM
CIn 2 ...............neoplasia intraepitelial do colo do útero de grau 2
ZT ...................Zona de transformação do colo do útero
CIn 2+ ............neoplasia intraepitelial do colo do útero de grau 2
ZTA ..................Zona de transformação atípica do colo do útero
ou mais grave
ZTT...................Zona de transformação típica do colo do útero
CIn 3 ...............neoplasia intraepitelial do colo do útero de grau 3
CIn 3+ .............neoplasia intraepitelial do colo do útero de grau 3
VaIn ................neoplasia intraepitelial da vagina
VaIn 1 .............neoplasia intraepitelial da vagina, grau 1
ou mais grave
VaIn 2 .............neoplasia intraepitelial da vagina, grau 2
FIGo ................Classificação da Federação Internacional de Ginecologia
VaIn 3 .............neoplasia intraepitelial da vagina, grau 3
e obstetrícia
VIn ..................neoplasia intraepitelial vulvar
HC2 .................Captura Híbrida 2
HIV ..................Vírus da Imunodeficiência Adquirida
HsIL.................Lesão pavimentosa de alto grau
VIn 1...............neoplasia intraepitelial vulvar, grau 1
VIn 2...............neoplasia intraepitelial vulvar, grau 2
VIn 3...............neiplasia intraepitelial vulvar, grau 3
HPV .................Papilomavírus humano
WHo................organização Mundial de saúde
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7
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
ÌNDICE DE ABREVIATURAS
ÍnDICe De AbreVIATUrAs
InTroDUÇÃo
M
ais do que 5 anos se passaram desde o Consenso sobre
Patologia Cervico-vulvo-vaginal (PCVV), promovido, em
2004, sob os auspícios da sociedade Portuguesa de Gine-
cologia. neste lapso de tempo, a evolução dos conhecimentos médicos em patologia pré-maligna do aparelho genital inferior da Mulher
trouxe ideias novas, modificou a prática clínica e estimulou a organização das instituições.
Mais do que uma actualização pontual do anterior Consenso sobre
PCVV, impunha-se um exercício de reflexão.
A difusão da utilização da citologia em meio líquido com possibilidade
de detecção reflexa do DnA do HPV de alto risco e, posteriormente, a
utilização dos dois métodos em simultâneo, com considerável ganho
de sensibilidade, veio permitir alargar a periodicidade do rastreio,
Consenso sobre Infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
mas também levantou questões adicionais, até então inexistentes.
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Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
o reconhecimento que as terapêuticas das neoplasias intraepiteliais
na decisão terapêutica. A especialização em citologia e anatomo-pa-
do colo do útero podem ter consequências negativas na saúde repro-
tologia ginecológica tem tido uma implementação crescente. A dis-
dutiva da Mulher, conduziu à elaboração de critérios mais prudentes
cussão dos casos clínicos discordantes, com a participação de todos os
para a sua aplicação, especialmente em mulheres mais jovens.
médicos intervenientes, assim como a discussão dos insucessos, passaram a ser, hoje, apanágio de boa prática médica em Colposcopia.
intraepiteliais do colo do útero é muito reduzido e que o seu próprio
o objectivo do actual consenso foi definir princípios que contribuam
comportamento biológico tem um carácter mais benigno, influenciou
para melhorar a prática médica em patologia pré-maligna
consideravelmente o seu manuseamento.
cervico-vulvo-vaginal e implementar o seu conhecimento e utilização
Também na esfera dos conceitos, a evolução foi significativa. Foi re-
nas Unidades de Colposcopia nacionais.
conhecido que o intuito de eliminar por completo o Cancro do Colo
representantes de 25 Unidades de Colposcopia de todo o país, tive-
do Útero conduz ao aumento injustificado da morbilidade com bene-
ram parte activa na elaboração deste Consenso. Um epidemiologista
fícios marginais. Uma redução progressiva e sustentada da incidência
e dois anatomo-patologistas, integraram, também o grupo.
do Cancro do Colo do Útero à custa da sensibilização e educação das
populações, da implementação universal da vacinação profilática contra o HPV e da qualidade dos cuidados médicos assistenciais é hoje
considerada a praxis a implementar.
A todos os participantes foi pedido, individualmente, que sugerissem
modificações ao Consenso de 2004. Com base nas respostas obtidas,
foi elaborado um texto provisório que foi, então, enviado a cada elemento do grupo, para apreciação individual. nos dias 19 e 20 de
A impossibilidade de qualquer consenso prever todas as situações
Março, em reunião plenária, foi elaborado o texto definitivo. no dia
clínicas possíveis tem sido um conceito muito valorizado. o médico,
12 de novembro de 2010 foi apresentado o texto do consenso em
na área da colposcopia, tem de estar cada vez mais cientificamente
reunião científica da sociedade Portuguesa de Ginecologia
habilitado para resolver situações pouco usuais. A necessidade de investir na formação médica em colposcopia é uma realidade que não
Limitaram-se os conceitos teóricos e salientaram-se as orientações
pode ser ignorada. em vários países, especialmente de língua inglesa,
de carácter prático. Foi dedicado um capítulo à formação e à quali-
os cursos teórico-práticos em patologia cervico-vulvo-vaginal já são
dade, aspectos ainda pouco valorizados entre nós, como mensagem
uma prática corrente, assim como a creditação dos profissionais e as
e compromisso para um futuro que, esperamos, seja breve.
auditorias às “Unidades de Colposcopia”.
estamos convictos que o actual consenso vai constituir um instrumento
A variabilidade diagnóstica inter e intra-observador na citologia, col-
de trabalho de grande utilidade para todos aqueles que estão envolvi-
poscopia e histologia, tem sido apontada como factor a considerar
dos no rastreio, diagnóstico, tratamento e vigilância destas patologias.
10
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Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
InTroDUÇÃo
A observação que, nas adolescentes, o risco oncológico das neoplasias
A. PREVENÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA
A redução da incidência e da mortalidade por Cancro do Colo do
Útero só será possível através de adopção de medidas de prevenção primária e secundária.
são consideradas medidas de Prevenção Primária:
2. Vacinação profilática contra o HPV, administrada universalmente e
de forma gratuita no Plano nacional de Vacinação (PnV);
3. recomendação da vacinação profilática
contra o HPV fora do PnV.
Consenso sobre Infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
A medida de Prevenção Secundária é o rastreio do Cancro do Colo
do Útero. são considerados dois tipos de rastreio:
1. organizado, com base populacional;
2. oportunista (termo utilizado a nível internacional para, por oposição a organizado, designar um acto que é realizado no âmbito
de uma consulta e sem periodicidade definida, não tendo qualquer conotação depreciativa, porque também tem tido impacto
na redução da incidência e da mortalidade).
PArTe 1
InFeCÇÃo Por HPV
e neoPLAsIA
InTrAePITeLIAL
DO COLO DO ÚTERO
Apesar de não existirem estudos randomizados que comprovem a
eficácia do rastreio do Cancro do Colo do Útero, os estudos epidemiológicos têm demonstrado que o rastreio citológico, a intervalos
de 3 a 5 anos, se tem acompanhado de uma redução de cerca de
80% na mortalidade por Cancro do Colo do Útero (1-2-3). o rastreio
organizado deve ser incentivado e desenvolvido em detrimento
do rastreio oportunístico por ser:
1. Mais abrangente
2. Mais equitativo
3. Mais económico
4. Permitir controlo de qualidade padronizada
12
13
Consenso
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
sobre in-
INFECÇÃO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DO COLO DO ÚTERO
1. Informação e sensibilização das populações para os factores
de risco associados ao Cancro do Colo do Útero;
anos e nos 3 primeiros anos do início do coito (5-6), pelo que o início
do rastreio antes dos 21 anos e nos primeiros 3 anos de actividade
sexual deve ser desencorajado. embora o risco de vir a desenvolver
cancro do colo do útero após os 65 anos, em mulheres com 3 citologias negativas, seja muito reduzido (7), o aumento da esperança
de vida impede o estabelecimento de uma idade limite para o fim
do rastreio oportunista.
Podem ser utilizados como método de rastreio a citologia convencional, a citologia em meio líquido e o teste de HPV. A periodicidade do rastreio depende da sensibilidade do método que for
utilizado.
A associação da citologia em meio líquido com o teste de Hr-HPV,
permite melhorar a sensibilidade do rastreio, embora encareça o
método. Ainda não está esclarecido o seu benefício na redução da
mortalidade por Cancro do Colo do Útero (8).
o Rastreio Organizado deve ser considerado uma medida de
saúde Pública e abranger toda a população nacional. A sua finalidade é reduzir a mortalidade por Cancro do Colo do Útero. o rastreio organizado é tanto mais eficaz quanto maior a percentagem
de população abrangida, que deve ser sempre superior a 70%. segundo as guidelines europeias (9), deve ser iniciado entre os 25 e
os 30 anos e terminar aos 65, com uma perioricidade de 3 a 5
anos.
o teste de HPV de alto risco tem maior sensibilidade para detectar
as lesões de CIn 2-3, mas é menos específico quando usado individualmente (10-11). segundo a orientação da eU em vigor, o rastreio
organizado deve continuar a recorrer à citologia como teste preferencial do rastreio (9).
Rastreio do Cancro do Colo do Útero em situações especiais (12):
• Mulheres submetidas à vacinação profilática contra o HPV: não
sofre alteração;
• Mulheres HIV positivas ou com imunodeficiência: citologia anual;
• Mulheres grávidas: citologia após o parto, se citologia normal nos
últimos 5 anos.
B. DIAGNÓSTICO
excepto os condilomas acuminados, as lesões associadas à infecção
pelo HPV (neoplasia intraepitelial e carcinoma microinvasivo do
colo do útero) não têm tradução clínica macroscópica.
o método inicial “standard” para o rastreio destas lesões é o estudo citológico.
o diagnóstico da infecção pelo HPV é sugerido no estudo histológico, mas o seu diagnóstico é efectuado por meios moleculares.
o diagnóstico da neoplasia intraepitelial é histológico.
C. MÉTODOS PARA AVALIAÇÃO DE UMA CITOLOGIA ALTERADA
Constituem métodos de avaliação das alterações citológicas:
1. Repetição da Citologia
Deve ser evitada num espaço <3 meses para permitir
a completa regeneração das células (13). na suspeita de infecção
ou inflamação, deve ser efectuada terapêutica antimicrobiana.
na atrofia genital pode ser considerada a estrogenioterapia (13).
o método de colheita deve ser a escova cervical, não sendo
aconselhada a espátula de madeira ou plástico.
2. Teste de HR-HPV
está desaconselhada a sua utilização em idades inferiores a 25
anos. É preferencial no estudo de citologia AsC-Us. Tem
interesse em mulheres na pós-menopausa com citologia LsIL.
É útil na orientação pós-colposcópica nas mulheres
referenciadas por citologia AGC ou AsC-H (14-15-16-17).
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Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
INFECÇÃO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DO COLO DO ÚTERO
o Rastreio Oportunista faz parte dos cuidados personalizados de
saúde. nesse contexto, a decisão da data de início do rastreio é
uma decisão ponderada caso a caso, em que a principal preocupação deve ser a de não prejudicar quem procura cuidados de
saúde (4). o cancro do colo do útero é uma raridade antes dos 21
3. Colposcopia
Deve ser tido em consideração que, segundo a meta-análise efectuada
por Mitchell e colaboradores, a sensibilidade e a especificidade da
colposcopia em detectar lesões de CIn2 + foi estimada em 96% e
48%, respectivamente (18).
A Curetagem do endocolo está contraindicada em mulheres
grávidas (13-23).
A escova endocervical deve ser preferida à curetagem endocervical
por ser menos traumatizante para a doente e apresentar
menos falsos negativos (24).
Tem que ser sempre orientada por colposcopia e dirigida a todas
as lesões suspeitas. Deve ser levado em linha de conta que a sensibilidade de uma única biópsia dirigida por colposcopia para detectar
CIn2+, pode ser tão baixa quanto 57%, mesmo quando a colposcopia
é satisfatória(19). Deve haver a preocupação de biópsia múltiplas(20)
e dos fragmentos conterem sempre epitélio e estroma(13).
A Pinça de biópsia adequada deve ser preferida quando:
a. Lesão completamente visível
Todos os casos de citologia alterada devem ser referenciados a
médico com experiência em colposcopia ou a unidades de referência em patologia cervical, públicas ou privadas (25-26-27).
A prática de see and treat deve ser evitada porque aumenta a morbilidade, sem benefício de diagnóstico (28).
Deve ser compreendido pelos clínicos e pelas utentes, que uma citologia negativa e uma colposcopia satisfatória com ZTT, não asseguram por completo a inexistência de uma neoplasia intraepitelial
ou de um carcinoma invasivo do colo do útero (29).
b. Lesão acessível a pinça de biópsias
1. INSATISFATÓRIO/INFLAMAÇÃO/ALTERAÇÕES CELULARES REACTIVAS
c. suspeita de Carcinoma
A Conização deve ser utilizada quando:
a. Lesão não completamente visível
b. Lesão extensa
c. suspeita de Carcinoma microinvasivo
5. Estudo do endocolo
o estudo do endocolo pode ser efectuado por curetagem endocervical,
por escova endocervical, por microcolpohisteroscopia ou por conização,
e nas seguintes situações (23):
a. suspeita citológica ou colposcópica de lesão glandular
b. Colposcopia insatisfatória
c. Avaliação do canal cervical após conização
em geral, os motivos que levam à classificação do esfregaço citológico
em insatisfatório para avaliação estão relacionados com a deficiente
colheita, enquanto a presença de inflamação ou de alterações celulares
reactivas tendem a estar relacionadas com a presença de patologias
cervico-vaginais.
Face a um resultado citológico considerado insatisfatório, o esfregaço
citológico deve ser repetido ao fim de 3 meses, tendo em atenção
os motivos pelos quais foi considerado insatisfatório. Caso se mantenha
o mesmo resultado, é de suspeitar de dificuldade técnica na colheita (septo vaginal, estenose do orifício externo, etc.), pelo que será
prudente a referenciação a uma Unidade de Patologia Cervical.
A presença de um resultado citológico de alterações celulares reactivas associadas a inflamação, geralmente, traduz uma alteração
sem carácter oncológico, mas pode estar associada à presença de
lesões de neoplasia intraepitelial ou de carcinoma invasivo.
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Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
INFECÇÃO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DO COLO DO ÚTERO
D. ACTUAÇÃO PERANTE UMA CITOLOGIA ALTERADA
4. Biópsia
As alterações citológicas e colposcópicas tendem a ser mais marcadas nas lesões associadas ao HPV16 do que nas associadas a outros
tipos de HPV, e discretas nas lesões relacionadas com o HPV 18 (30).
em mulheres com resultado citológico repetido de alterações celulares reactivas associadas a inflamação, o risco de carcinoma invasivo subjacente foi estimado em <1%, em 20,9% para as CIn1
e em 6,9% para lesões de CIn2 e CIn3, pelo que se justifica a
orientação para colposcopia (31).
Citologia:
ASC-US
2. ASC-US – Células Pavimentosas Atípicas de Significado
Indeterminado
(Oportunista/Organizado)
Insatisfatória
Estudo
Endocervical
Podem ser consideradas três opções:
Negativo
Citologia:
ASC-US
Colposcopia
Repete Citologia
(6 meses)
A repetição da citologia aos 6 meses deve ser considerada, apenas,
na falta de disponibilidade de colposcopia imediata (14).
A relação custo/benefício favorece a detecção do Hr-HPV
Negativo
Rastreio
Colposcopia
nos programas organizados de rastreio constituiu o diagnóstico citológico mais frequente, correspondendo a cerca de 4% de todos
os esfregaços (32). em meta-análise foi determinada uma prevalência de CIn2+ de 10% e de CIn3+ de 6%, em doentes com o diagnóstico citológico de AsC-Us (17). segundo o estudo de Melnikow e
colaboradores (33) a probabilidade de ser diagnosticado um Carcinoma invasivo nos 6 e 24 meses após um AsC-Us foi de 0,06% e
0,25% respectivamente. está recomendada a avaliação diagnóstica.
HR-HPV
(Reflexo)
HR-HPV
(34)
Satisfatória
ZTT
Satisfatória
ZTA
Repete Citologia
Biópsia
(6 e 12 meses)
ou
Repete citologia
com HR-HPV
(12 meses)
CIN
Ambos
Negativos
Conização
(Oportunista/Organizado)
Negativa
Rastreio
Algoritmo
do Consenso
, pelo
que, sempre que possível, esta deve ser a opção preferida.
18
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Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
CIN
INFECÇÃO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DO COLO DO ÚTERO
Positivo
3. ASC-H – Células Pavimentosas Atípicas Sem Excluir Lesão
Intraepitelial de Alto Grau.
Citologia:
ASC-US
A prevalência de lesões de CIn2+ nas mulheres com este diagnóstico citológico ronda os 50%, pelo que está indicada a realização
de colposcopia (35). o teste de HPV não está aconselhado (13).
Colposcopia
Satisfatória
ZTT
(6 e 12 meses)
ou
Repete citologia
com HR-HPV
Opção 1
Colposcopia
Major
(12 meses)
Negativo
CIN
Citologia:
ASC-H
Minor
Opção 2
Repete Citologia
Estudo
Endocervical
Satisfatória
ZTA
Insatisfatória
Satisfatória
ZTT
Satisfatória
ZTA
Estudo
Endocervical
Repete Citologia
Biópsia
Biópsia
Ambos
Negativos
Negativa
CIN
Rastreio
(Oportunista/Organizado)
(6 e 12 meses)
ou
Repete citologia
com HR-HPV
(12 meses)
Negativo
Algoritmo
do Consenso
CIN
Negativa
Ambos
Negativos
CIN
Rastreio
(Oportunista/Organizado)
Citologia:
ASC-US
Algoritmo
do Consenso
Repete Citologia
(6 meses)
Negativa
ASC-US+
4. LSIL – Lesão Pavimentosa Intraepitelial de Baixo Grau
A prevalência de CIn 2+ em mulheres com LsIL no estudo ALTs foi
de 27,6%, pelo que a exploração diagnóstica é obrigatória (36).
Repete Citologia
(12 meses)
o teste de Hr-HPV não está recomendado, porque 85% das
doentes com diagnóstico citológico de LsIL apresentam teste
positivo para o Hr-HPV (37), no entanto é uma opção nas mu-
Negativa
Rastreio
Algoritmo
do Consenso
(Oportunista/Organizado)
lheres pós-menopáusicas
(38)
.
está recomendada a colposcopia imediata em todos os casos (39).
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Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
INFECÇÃO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DO COLO DO ÚTERO
Insatisfatória
Citologia:
HSIL
Citologia:
LSIL
Colposcopia
Colposcopia
Satisfatória
ZTT
Satisfatória
ZTT
Satisfatória
ZTA
Satisfatória
ZTA minor
Satisfatória
ZTA major
Opção 1
Opção 1
Estudo
Endocervical
Negativo
CIN
Repete Citologia
(6 e 12 meses)
Biópsia
ou
Repete citologia
com HR-HPV
(12 meses)
Insatisfatória
Opção 2
Biópsia*
Revisão
Citologia
Conização**
Opção 2
Repete:
Citologia
Colposcopia
Estudo
Endocervical
Negativa
Ambos
Negativos
CIN
Rastreio
(Oportunista/Organizado)
Algoritmo
do Consenso
5. HSIL – Lesão Pavimentosa Intraepitelial de Alto Grau
em apenas uma pequena percentagem, cerca de 0,5%, dos esfregaços citológicos é feito o diagnóstico de HsIL (40). Das doentes com
o diagnóstico citológico de HsIL, 70 a 75% têm lesões histológicas
de CIn 2 e CIn 3 e em 1 a 4% carcinoma invasivo (40-41). estas doentes devem ser submetidas de imediato a colposcopia. está desaconselhada a repetição da citologia e do teste do Hr-HPV (13).
* Colposcopia satisfatória com ZTA major e biópsia < CIN2:
- Revisão do estudo citológico e histológico ou
- Repartição do estudo citológico e da colposcopia
** Obrigatória na suspeita de microinvasão
6. AGC – Células Glandulares Atípicas
A presença de células glandulares atípicas é um diagnóstico citológico raro, ocorrendo em cerca de 0,2% de todos os esfregaços (33).
existem 3 tipos de diagnóstico citológico, que condicionam diferentes atitudes (42):
1. Células glandulares atípicas: endocervicais, endometriais, não
especificadas (AGC-nos)
2. Células glandulares atípicas que favorecem neoplasia
3. Adenocarcinoma in situ endocervical / Adenocarcinoma
estes diagnósticos citológicos estão associados a lesões pavimentosas
e glandulares de alto grau em 38% dos casos (43), pelo que merecem
avaliação diagnóstica imediata por colposcopia, estudo do endocolo
e eventual estudo da cavidade endometrial. A avaliação do endométrio está recomendada em mulheres com ≥35 anos ou em mulheres com <35 anos em que haja suspeita de patologia endometrial.
Também deve ser excluída patologia anexial (44).
22
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Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
INFECÇÃO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DO COLO DO ÚTERO
Insatisfatória
em todos os casos, o estudo diagnóstico inicial deve ser a colposcopia
com estudo do endocolo (13). o teste de Hr-HPV pode ser considerado
em todos os casos de AGC. A positividade do teste tem um alto valor
preditivo positivo e em 20% dos casos está associado a lesões de
CIn3 ou a carcinoma invasivo (45).
Ecografia Ginecológica*
e
Estudo do Endométrio**
Colposcopia
Satisfatória
ZTT*
Insatisfatória
HR-HPV
Estudo
Endocervical
ou
Conização
Positivo
Colposcopia
Satisfatória
ZTA
Insatisfatória
Satisfatória
ZTT
Satisfatória
ZTA
Biópsia
Estudo
Endocervical
Repete Citologia
Biópsia
Negativo
Negativa
Negativo
Repete Citologia
(6 e 12 meses)
ou
Repete citologia
com HR-HPV
(12 meses)
Negativa
(6 e 12 meses)
Negativo
ou
Repete citologia
com HR-HPV
(12 meses)
CIN
Ambos
Negativos
Rastreio
(Oportunista/Organizado)
Algoritmo
do Consenso
CIN
CIN
Ambos Negativos
e Ecografia normal
e Endométrio normal
Rastreio
(Oportunista/Organizado)
Algoritmo
do Consenso
* A Ecografia transvaginal deve ser o método preferido
** A histeroscopia deve ser o método preferido
* Estudo no Endométrio:
- Mulheres com idade ≥35 anos
- Suspeita de Patologia Endometrial
24
25
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
CIN
INFECÇÃO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DO COLO DO ÚTERO
Citologia:
AGC
Células Endometriais atípicas
Citologia:
AGC
Células endocervicais - NOS
em mulheres pós-menopáusicas, a presença de células endometriais
normais no esfregaço citológico está associada a patologia endometrial em cerca de 7% dos casos (44-47), pelo que se justifica avaliação
por ecografia ginecológica e estudo da cavidade endometrial.
Citologia:
Favorecem Neoplasia
Adenocarcinoma in situ
Adenocarcinoma endocervical
E. CONDUTA PERANTE UMA CITOLOGIA ALTERADA
EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
Colposcopia
Ausência de Sinais
de Invasão
Sinais
de Invasão
Conização
com Estudo
do Colo
restante
Biópsia
É desaconselhada a detecção de Hr-HPV no estudo das citologias
AsC-Us e LsIL. se tiver sido efectuada, o resultado não deve influenciar a atitude terapêutica (12-18).
2. PÓS-HISTERECTOMIA TOTAL
Cerca de 1,8% das mulheres submetidas a histerectomia por patologia benigna têm uma citologia da cúpula vaginal alterada, mas
apenas 0,12% têm o diagnóstico histológico de neoplasia intraepitelial da vagina (48).
Sem
Invasão
D. Invasiva
Sem
D. Invasiva
As mulheres submetidas a histerectomia total por patologia benigna não devem ser submetidas a citologia de rastreio.
3. GRAVIDEZ
Tratamento
Algoritmo
do Consenso
o estudo das citologias AsC-Us e LsIL pode ser protelado para depois
da 8ª semana após o parto. As citologias AsC-H; HsIL e AGC devem
ser avaliadas por colposcopia para exclusão de malignidade (13).
na ausência de sinais de malignidade, as grávidas com citologia HsIL,
AsC-H e AGC devem ser vigiadas com colposcopia cada 3 meses (13).
7. CÉLULAS ENDOMETRIAIS
está contra-indicada a curetagem endocervical.
A presença de células endometriais normais surge em 0,5-1,8% dos
esfregaços citológicos de mulheres com idade ≥40 anos (46). em mulheres pré-menopáusicas e assintomáticas, a presença de células endometriais normais raramente está associada a processos patológicos
(44). nestes casos, não se justifica o estudo da cavidade endometrial, nem tão pouco a repetição da citologia, dado que a descamação daquelas células endometriais se faz de forma intermitente.
4. PÓS-MENOPAUSA
A aplicação tópica de estrogénio local nas duas semanas anteriores
à realização da colposcopia, melhora a acuidade diagnóstica do
método (13).
5. IMUNOSSUPRESSÃO
A conduta diagnóstica não sofre modificação.
26
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Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
INFECÇÃO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DO COLO DO ÚTERO
1. ADOLESCENTES (≤21 anos)
Com a possibilidade de se efectuar em simultâneo o estudo citológico
e a detecção do Hr-HPV, como métodos de rastreio do Cancro do Colo
do Útero, é previsível que o resultado de positividade para o Hr-HPV e
de negatividade para o estudo citológico se torne frequente.
Um teste negativo para o Hr-HPV comporta um risco negligenciável para o diagnóstico de lesões de CIn 2+ (49). Pelo contrário, um
teste de Hr-HPV positivo, mesmo com citologia negativa, aumenta
significativamente o risco de CIn 2+ subjacente, pelo que merece
investigação (49). A colposcopia imediata acompanha-se de muitos
falsos-positivos (18-39).
A infecção pelo HPV nas adolescentes é muito frequente e tende
a ocorrer logo após o início da actividade sexual (50-51-104). Antes
dos 21 anos, qualquer resultado do teste de Hr-HPV deve ser ignorado para fins de conduta terapêutica (12).
HR-HPV Positivo
Citologia Negativa
<21 Anos
≥30 Anos
21 a 29 Anos
Opção 1
Repete
Citologia
e HR-HPV
Opção 2
HPV 16
e HPV 18
G. TRATAMENTO DA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
A finalidade da terapêutica da neoplasia intraepitelial do colo do
útero (CIn) é interromper a progressão da doença para cancro invasivo. A decisão de tratar e a escolha dos tratamentos deve ser
baseada na história natural das lesões (52), na segurança do diagnóstico citológico e histológico (53) e na disponibilidade do seguimento.
os tratamentos podem ser destrutivos ou excisionais. em ambos
os casos, deve ser pretendida a remoção/destruição da totalidade
da Zona de Transformação (ZT).
1. MÉTODOS DESTRUTIVOS
• Diatermocoagulação: usa ponta em forma de bola, cuja capacidade de destruição em profundidade não ultrapassa os 2-3 mm,
pelo que deve ser evitado.
• Vaporização LASER CO2: usado sob visualização colposcópica,
com profundidade de destruição dependente da técnica utilizada
pelo operador. Pela sua precisão deve ser o método preferido.
• Criocoagulação (crioterapia): usa sonda que aplicada directamente sobre a ZT efectua a sua destruição por congelação a uma
profundidade de 3-4 mm.
Critérios de Selecção para a utilização dos Métodos destrutivos (54):
Colposcopia
• o estudo citológico não deve reportar células glandulares atípicas
(12 meses)
• A ZT deve ser completamente visível ao exame colposcópico
Não valorizar
Ambos
negativos
Qualquer
Positivo
Repete
Citologia
e HR-HPV
Colposcopia
Ambos
negativos
• À colposcopia não deve haver sinais que levantem suspeita
de doença invasiva
• não deve existir discrepância citologia e/ou colposcopia e/ou
biópsia (histologia)
• Deve existir sempre um diagnóstico histológico (preferível mais
do que uma biópsia)
(12 meses)
• Possibilidade de follow-up
Ambos
negativos
Rastreio
(Oportunista/Organizado)
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29
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
INFECÇÃO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DO COLO DO ÚTERO
F. CONDUTA PERANTE UM TESTE DE HR-HPV POSITIVO
E CITOLOGIA SEM ALTERAÇÕES
2. MÉTODOS EXCISIONAIS
CONIZAÇÃO – com várias opções técnicas, tem como objectivo a
excisão de fragmento de colo em forma de cone, em peça única,
incluindo toda a lesão; a altura do cone deve ter em conta as características da JeC e a expressão da lesão no canal (22):
Com o uso dos métodos excisionais para o tratamento das CIn1 têmse reportado lesões de CIn 2+ na peça operatória entre 18 a 55% (5859-60), pelo que o tratamento excisional deve ser preferido quando (52):
• Idade superior a 35 anos
• Discordância entre citologia/colposcopia/biópsia
• Lesões extensas
• Conização com ansa diatérmica: técnica económica e fácil de
implementar, com a vantagem de poder ser efectuada em ambulatório, sob anestesia local. Tem como limitações as lesões
mais extensas ou com maior expressão no canal cervical. De
todas, é a que tem maiores efeitos flogísticos.
• Conização com agulha diatérmica: com as mesmas vantagens
da ansa diatérmica, mas mais versátil, permitindo excisão em
peça única das lesões mais extensas ou mais altas no canal.
• Conização com LASER CO2: método mais dispendioso, com maior
curva de aprendizagem, mas com efeitos flogísticos mínimos na
peça operatória. Tem como vantagem permitir o controle da excisão da peça operatória, quer em profundidade quer em largura.
H. ATITUDES TERAPÊUTICAS NA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
(Diagnóstico histológico)
• Lesão central
• Persistência >2 anos
• Doença recorrente
• Impossibilidade de seguimento
na concordância citologia/colposcopia/biópisa, a vigilância clínica
regular deve ser o método terapêutico preferencial (18). Pode ser
efectuada por citologia e colposcopia, a cada 6 meses, durante 2
anos, ou por citologia e teste de HPV, aos 12 meses. no caso de
agravamento, a lesão deve ser tratada com método excisional. no
caso de persistência, pode ser considerada a possibilidade de tratamento excisional(44).
Terapêutica:
Condiloma/CIN1
Colposcopia
Satisfatória
Vigilância*
Tratamento Destrutivo
- Idade <35 Anos
- Concordância Citologia/
Colposcopia/Biópsia
- Lesão pequena
- Localização periférica
- Não recorrente/persistente
- Possibilidade de seguimento
1. Condiloma / CIN 1 (Nota: considera-se como condiloma todas as
alterações histológicas associadas à infecção por HPV, sem displasia)
no planeamento da atitude terapêutica da neoplasia intaepitelial
grau I deve ser considerada a alta taxa de regressão espontânea
da doença (55-56), a sua grande variabilidade diagnóstica entre ob-
Colposcopia
Insatisfatória
Conização
* Preferencial
servadores (57), assim como o idêntico risco de progressão para CIn
2+, no espaço de 2 anos, entre doentes tratadas e não tratadas (37).
30
31
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
INFECÇÃO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DO COLO DO ÚTERO
• Conização “a frio”: usa a lâmina de bisturi. Tem maior risco de
hemorragia, mas obtém, geralmente, um cone de maior altura.
A efectuar sob anestesia geral. não tem efeitos flogísticos.
são desaconselhadas as seguintes atitudes para o tratamento das
CIn 1(54):
a. Destruição química da ZT (Podofilino, Ácido tricloroacético, etc.);
b. Histerectomia total como tratamento primário;
insatisfatória após a conização estão associadas à utilização de suturas hemostáticas (64), pelo que devem ser evitadas. baixo peso
à nascença e prematuridade são complicações obstétricas associadas à realização da conização (65).
Após a conização, existe risco acrescido de doença residual no colo
restante, quando a margem apical do cone está afectada por CIn3
c. Tratamentos em grávidas e adolescentes.
. no entanto, a indicação para reconização não tem a ver apenas com a positividade das margens, mas sobretudo com a possibilidade de recorrência. sendo assim, tem indicação para
reconização apenas a presença de CIn 2 e CIn3 na margem apical
nas doentes em que (54):
numa revisão de 6 estudos (61), que incluíram 423 mulheres com
CIn2 e CIn3 comprovada por biópsia, ficou demonstrada uma taxa
de progressão de 20% (0-53%), uma taxa de persistência das lesões de 50% (15-96%) e uma taxa de regressão de 29% (4-67%),
pelo que está aconselhado o seu tratamento.
o método terapêutico a preferir deve ser a conização (mesmo com
colposcopia satisfatória), que tem a vantagem de confirmar o diagnóstico, excluir doença invasiva oculta e permitir a avaliação do
estado das margens cirúrgicas (54-62-63).
2. Citologia considerada não satisfatória para avaliação
3. Idade superior a 50 anos
4. Há evidência de lesão glandular no cone
em estudo recente, a positividade para o Hr-HPV após o tratamento foi o factor mais importante para prever a persistência e a
recorrência das lesões de CIn2 e CIn 3 no colo restante, seguido
da lesão na margem apical do cone (68), pelo que pode ser consi-
Terapêutica
CIN2 e CIN3
Colposcopia
Satisfatória
1. Colposcopia Insatisfatória
derado o teste do Hr-HPV nestes casos.
Colposcopia
Insatisfatória
Pode ser considerada a histerectomia total em mulheres que não
desejam preservar a fertilidade, sem sinais sugestivos de invasão
e na impossibilidade técnica de realizar a reconização.
A histerectomia total está contra-indicada como tratamento inicial
da CIn2-3. A conização prévia é obrigatória, mesmo nas mulheres
com indicação para histerectomia por outra patologia benigna.
Conização
o sucesso terapêutico da conização só é conseguido quando as
margens são negativas para lesão de alto grau. só é possível avaliar todas as margens em peça única (54).
As complicações graves associadas à realização da conização são
pouco frequentes (54). A estenose do canal cervical e a colposcopia
3. Adenocarcinoma in-situ
o diagnóstico de adenocarcinoma in situ deve ser sempre efectuado em peça de conização (69).
se considerada terapêutica conservadora, deve ser preferido método
de conização com efeitos flogísticos mínimos ou ausentes (70-71).
32
33
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
INFECÇÃO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DO COLO DO ÚTERO
(66-67)
2. CIN 2 e CIN 3
o tratamento preferencial do adenocarcinoma in situ do colo do
útero deve ser a histerectomia total, dado o elevado risco da presença de adenocarcinoma in situ no colo restante, mesmo com
margens negativas (70-73).
I. ATITUDES TERAPÊUTICAS NA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
1. GRAVIDEZ
o risco de progressão das lesões de CIn 3 para cancro é muito
baixo nas grávidas e a taxa de regressão é elevada — 36% para
as lesões de CIn1 e 48 a 70% para as lesões de CIn2 e CIn3 (74-75).
nas lesões de CIn 2 e CIn 3, está aconselhada a vigilância colposcópica em cada trimestre da gravidez e a repetição do estudo citológico + colposcopia às 8 semanas após o parto (69).
Terapêutica:
Adenocarcinoma in situ
2. ADOLESCENTES
Diagnóstico
por biópsia
Diagnóstico
em Conização
Conização
com Estudo
do endocolo
restante
Preservação
de Fertilidade
Sim
Margens
negativas
Não
Margens
positivas
As lesões de CIn1 são frequentes nas adolescentes (50) e têm alta
taxa de regressão, especialmente nos 2 primeiros anos após o
diagnóstico (76-77).
As lesões de CIn2 nas adolescentes também são, muitas vezes, regressivas, pelo que a atitude expectante deve ser privilegiada (69).
As lesões de CIn3 têm uma frequência e um comportamento biológico
semelhantes às lesões encontradas nas mulheres mais velhas (78),
mas dada a raridade do Carcinoma invasivo naqueles grupos etários,
é aceitável a vigilância periódica (69).
Reconização*
Sem
D. Residual
Terapêutica:
Condiloma/CIN1
ADOLESCENTES
Com
D. Residual
Citologia
(12 meses)
Seguimento
Histerectomia total**
* Se possível
** Tratamento preferencial
Considera-se lesão na margem: lesões de adenocarcinoma in situ
ou escamosas de alto grau nas margens apical e lateral ou no endocolo restante.
Negativa
ASC-US/LSIL
Citologia
Citologia
(24 meses)
(24 meses)
Negativa
ASC-US +
> LSIL
Colposcopia
Rastreio
(Oportunista/Organizado)
34
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Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
INFECÇÃO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DO COLO DO ÚTERO
o estudo do endocolo restante constitui um importante factor preditivo de doença residual (72), pelo que deve ser sempre efectuado.
3. MULHERES IMUNODEPRIMIDAS OU HIV POSITIVAS
Terapêutica:
CIN2
ADOLESCENTES
Colposcopia
Satisfatória
não altera a conduta terapêutica (18).
Colposcopia
Insatisfatória
J. SEGUIMENTO APÓS O TRATAMENTO DAS NEOPLASIAS
INTRAEPITELIAIS
(6;12;18;24 meses)
1. Doentes com 40 anos ou mais à data do diagnóstico
têm risco mais elevado de recorrência
ou persistência da doença.
Agravamento
Aos 24 meses:
Citologia
e Colposcopia
2. As doentes com imunossupressão ou HIV positivas têm risco
acrescido de recorrência ou persistência da doença.
Persistência
Ambas Negativas
Conização
3. A maior parte das recorrência são diagnosticadas
nos primeiros dois anos após a terapêutica
Rastreio
(Oportunista/Organizado)
K. CONDUTA DE SEGUIMENTO APÓS A TERAPÊUTICA
DAS NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS
Terapêutica:
CIN3
ADOLESCENTES
Colposcopia
Insatisfatória
Colposcopia
Satisfatória
Citologia com
Colposcopia
(6;12;18;24 meses)
Persistência
1. Condiloma / CIN 1:
estudo Citológico aos 6 (após tratamento destrutivo ou
excisional), 12 e 24 meses. se negativos, volta ao rastreio (18).
em mulheres com idade >30 anos, o estudo citológico e Hr-HPV
negativo aos 12 meses comporta risco negligenciável de
neoplasia intraepitelial(79). neste caso, podem ser orientadas
para o rastreio.
não está esclarecido se a colposcopia em conjunção com o estudo
citológico aumenta a acuidade para o diagnóstico das recidivas
(80-81), pelo que o uso da colposcopia deve ser opcional.
2. CIN 2 e CIN 3
Regressão:
Citologia
e Colposcopia
o seguimento das doentes tratadas por CIn 2 e CIn 3 deve ser
prolongado, no mínimo, durante dez anos.
Conização
Citologia cada 12 meses
estudo citológico + colposcopia aos 6, 12, 18 e 24 meses e depois
citologia anual. Pode ser efectuado o teste de HPV aos 12 meses,
porque se negativo dispensa o follow-up aos 18 meses (82).
36
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Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
INFECÇÃO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DO COLO DO ÚTERO
no planeamento do seguimento das doentes tratadas de neoplasia
intraepitelial do colo do útero, deve ser levado em consideração:
Citologia com
Colposcopia
a.
Histerectomia: estudo citológico da cúpula vaginal aos 6 e 12
meses e, depois, anual.
b.
Conização: estudo citológico + colposcopia + Hr-HPV aos 6 e
12 meses e, depois, citologia anual.
c.
Ponderar histerectomia após fertilidade.
L. DETECÇÃO DE HPV DE ALTO RISCO (HR-HPV)
o método até agora utilizado na prática clínica para a detecção dos
Hr-HPV tem sido a Captura Híbrida 2. recentemente, foram estabelecidas as regras que permitem validar novos testes, sendo utilizado como gold standard a captura híbrida. os testes
recomendados para este objectivo devem ter 14 tipos de vírus (12
tipos de HPV de alto risco: 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58, 35, 39, 51,
56, 59, um HPV de “provável risco” — o 68 e um do grupo “possivelmente de alto risco” — o HPV 66). Até este ano, para se obter
a identificação do HPV16 e do HPV18 era necessário o recurso a
testes de genotipagem com capacidade de detecção de múltiplos
vírus, entre os quais os de baixo risco, sem interesse para a prática
clínica. está a ser introduzida uma nova gama de testes que permitem a identificação de 14 vírus de alto risco e que, em simultâneo, fazem a genotipagem parcial, detectando o HPV 16 e o HPV
18 e que aguardam validação (83).
M. TÉCNICAS PARA A ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO
DA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
Tem-se assistido ao desenvolvimento de novas técnicas para a estratificação do risco da neoplasia intraepitelial do colo do útero, de
entre as quais se destaca a genotipagem viral (84), a detecção por
imunohistoquímica da expressão da proteína p16 (85), a pesquisa
do rnA mensageiro do HPV de alto risco (86) e a elaboração de scores de risco de progressão (87). estas técnicas, apesar de promissoras,
ainda não se encontram validadas para uso na prática clínica, pelo
que não devem ser utilizadas para o diagnóstico, decisão terapêutica
e vigilância das doentes, excepto quando integradas em estudos
científicos.
N. CONSIDERAÇÕES FINAIS
As alterações que têm vindo a ser introduzidas nos algoritmos ao
longo destes anos estão, obviamente, relacionadas com um melhor conhecimento da doença e da relação entre a infecção e o
cancro. são disso exemplos o diferente modo de actuação nas adolescentes e a indicação de colposcopia em citologias normais
quando é identificado o HPV 16.
o aumento da complexidade dos testes para diagnóstico vai dificultar, num futuro mais ou menos próximo, o desenho de algoritmos com base em alterações morfológicas, citológicas ou
histológicas. Hoje, ainda é fácil perceber que nos algoritmos propostos pelas diferentes organizações nacionais e Internacionais,
quando se propõe um determinado seguimento com base num
teste de HPV-Hr, que o teste de referência é a Captura Híbrida 2.
na europa, é possível ter acesso a testes de HPV, desde que tenham marcação Ce e IVD. É fundamental que nos relatórios esteja
identificado de forma inequívoca qual o teste que foi utilizado, que
painel de vírus está incluído e saber qual a sensibilidade e especificidade do método que se está a utilizar. Um resultado negativo
da Captura Híbrida nada tem a ver com o resultado negativo do
PreTect HPV-Proofer (nucleosens HPV) (88). os objectivos destes
dois testes são completamente distintos.
É de prever que no futuro surjam tabelas em vez de algoritmos,
em que, introduzidas as informações disponíveis, a que não será
alheia a história clínica, seja possível obter a percentagem de risco
de evolução para CIn2 ou 3. Terá, também, de haver uma decisão
de qual o cut-off que separará o grupo de mulheres a vigiar (o
tempo ainda continua a ser o grande marcador de prognóstico)
daquelas a quem o bom senso manda actuar. Castle et al (89) sugeriram
uma vigilância aos 2-3 anos para as mulheres com risco de desenvolver
CIn2 ou 3 inferior a 2%; vigilância anual para o risco entre 2 e 10%.
A bibliografia está plena de informações que vão neste sentido e,
quiçá, mesmo no momento actual, essas informações podem ser
úteis, nomeadamente nos cuidados individuais de saúde, para que
haja coerência nas nossas atitudes.
38
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Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
INFECÇÃO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DO COLO DO ÚTERO
3. Adenocarcinoma in situ (69):
retiramos alguns dados da bibliografia que ajudam a estratificar as
doentes pelo risco de virem a desenvolver CIn2 ou 3 (89-90-91-92-93).
Risco de desenvolvimento de ≥CIN3 em 10 anos:
HPV 16 +
Risco cumulativo de desenvolvimento de ≥CIN3 em 24 meses:
HPV16 +
39,1%
HPV 31 +
14,8 %
HPV 59 +
0,0 %
Risco de desenvolvimento de ≥CIN3 em 24 meses:
LsIL
Colposcopia: CIn1
10% a 15%
Colposcopia
sem alterações
10% a 15%
AsC-Us
HPV -
< 2%
LsIL
HPV-
AsC-Us
HPV+
HPV16 -
HPV18 +
13,6%
HPV Hr +
HPV 16 - e HPV 18 -
3%
Risco de desenvolvimento de ≥CIN3 em 18 meses:
HsIL
≥ 40%
HsIL
HPV +
HPV +
6%
Citologia normal
HPV 16 +
14%
Citologia bMD*
HPV +
20%
Citologia bMD*
HPV 16 +
37%
Citologia normal
HPV 18 +
> de risco, mas não
quantificado
> de risco, mas não
HPV 31 + ou HPV33 +
quantificado
60%
Colposcopia sugestiva
de ≥CIn3
Colposcopia a não
identificar ≥CIn2
HsIL HPV+
HsIL HPV +
Citologia normal
Citologia bMD*
< 2%
17,2%
80%
60%
CIn1 (sem olharmos à citologia que o precede, é um risco < do que LsIL ou AsC-Us HPV +)
CIn1 antecedido de HsIL já tem um risco aumentado de CIn3
Risco cumulativo de CIN2+ em três anos:
Hr-HPV Positivo
Hr-HPV Positivo
17%
Hr-HPV Positivo
Hr-HPV negativo
1%
Hr-HPV negativo
Hr-HPV negativo
0,5%
HPV 16 Positivo
HPV 16 Positivo
41%
HPV 16 Positivo
Positivo com exclusão
do HPV 16 / 18
10%
*borderline/mildly dyskaryotic (bMD)
Risco de desenvolvimento de ≥CIN3 em 24 meses:
AsC-Us
HPV16 +
32,5 %
LsIL
HPV16 +
39,1 %
AsC-Us
HPV 16 -
8,4 %
LsIL
HPV 16 -
9,9 %
40
41
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
INFECÇÃO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DO COLO DO ÚTERO
estamos a entrar a passos rápidos na era molecular e é fundamental aprendermos a lidar com as novas informações. Uma mulher
com uma citologia normal, mas com uma infecção por HPV 16 tem
indicação para colposcopia, mas se esta infecção persistir ao fim
dum ano, o risco de ter CIn3 é equivalente ao de uma mulher com
uma interpretação de HsIL na citologia – a questão não é “tratar
vírus”, porque não têm tratamento, mas sim actuar de acordo com
o risco elevado que essa informação representa.
As lesões condilomatosas envolvem preferencialmente a vulva, o períneo e a região perianal e, mais raramente, a vagina e o colo do
útero. são causadas por tipos de HPV de baixo risco, especialmente
os tipos 6 e 11. Constituem a infecção sexualmente transmissível
mais frequente e afectam, principalmente, jovens com idade inferior
a 25 anos (74).
1. Prevenção Primária
PArTe 2
InFeCÇÃo Por HPV
e neoPLAsIA
InTrAePITeLIAL
DA VULVA E DA VAGINA
o uso do preservativo masculino confere considerável protecção
da doença, embora não total (94), pelo que deve ser aconselhado
o seu uso nos jovens.
A imunodeficiência e o tabagismo são factores predisponentes
para a infecção.
A vacina profilática quadrivalente contra o HPV tem mostrado alta
eficácia na prevenção da doença.
2. Prevenção Secundária
o tratamento dos parceiros sexuais não influencia a taxa de recidivas, porque estas devem-se à reactivação da infecção sub-clínica
persistente, após o tratamento.
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Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
INFECÇÃO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DA VULVA E DA VAGINA
Consenso sobre Infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
A. CONDILOMAS
3. Formas Clínicas
7. Tratamento
a. Condilomas acuminados que atingem cerca de 1%
da população sexualmente activa.
a. Médico, indicado para lesões limitadas em mulheres jovens
i. Ácido tricloroacético a 70-80%
b. Condilomatose sub-clínica, dez vezes mais frequente.
ii. Podofilino (contra-indicado na grávida)
4. Evolução Clínica
iii.Imiquimod (preferencial, mas contra-indicado na grávida
após a 32ª semana)
nos doentes imunodeprimidos, as lesões são crónicas, multifocais
e recidivantes.
b. Cirúrgico, indicado para lesões extensas e recidivantes
i. Vaporização LAser Co2 (preferencial)
ii. electrodiatermia
iii.excisional (situações raras)
8. Prognóstico
5. Diagnóstico
o diagnóstico dos condilomas acuminados é clínico. não se justifica
estudo biópsico por rotina, devendo ser reservado para a suspeita
de VIn.
Independentemente do método utilizado, a taxa de recidivas é
alta, cerca de 30%. o tratamento com Imiquimod parece ter um
menor taxa de recidivas, entre os 13-16%.
9. Situações Especiais
6. Estudos complementares
estudo citológico do colo do útero, excepto nas adolescentes, por
risco acrescido de neoplasia intraepitelial cervical
não está aconselhada anuscopia por rotina, devendo ficar reservada para a suspeita de lesões no anús e nas doentes imunodeprimidas.
A vulvoscopia e a peniscopia, após a aplicação do ácido acético,
não estão indicadas pela elevada taxa de falsos positivos (95), no
entanto o uso do colposcópio permite identificar pequenos condilomas de difícil detecção.
na presença de lesões condilomatosas extensas ou multifocais e
recidivantes, deve ser pedida a serologia de outras infecções sexualmente transmissíveis: HIV-1, HIV-2, sífilis, Hepatite b e Hepatite C.
a. na infância, a taxa de regressão espontânea é muita alta, pelo
que está aconselhada a atitude expectante durante, pelo
menos, 4 meses. na ausência de regressão espontânea, o tratamento destrutivo com LAser Co2 sob anestesia geral é o mais
indicado.
b. na grávida pode-se propor tratamento destrutivo
até às 32 semanas e, se conveniente, até à 36ª semana.
c. A cesariana electiva só está indicada
na obstrução do canal de parto.
B. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DA VULVA
A neoplasia intraepitelial da vulva (VIn) é uma doença rara, mas
com incidência crescente. em 2009, a IssVD passou a considerar
apenas 2 tipos de VIn (96): VIn de tipo usual, relacionado com a infecção por HPV de alto risco e o VIn diferenciado, não relacionado
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Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
INFECÇÃO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DA VULVA E DA VAGINA
30 a 60% dos condilomas acuminados regridem espontaneamente, especialmente nos jovens. em 20-50% dos casos tratados
com sucesso persiste uma infecção sub-clínica.
As lesões de VIn de tipo usual tendem a ser multifocais, e, em 66
a 100% dos casos, associadas à infecção pelo HPV 16 (98-99), enquanto as lesões de VIn diferenciado tendem a ser unifocais, não
relacionadas com a infecção pelo HPV e localizadas na periferia de
carcinomas epidermóides da vulva. surgem em áreas de hiperplasia das células escamosas associadas a líquen escleroso ou líquen
plano e estão associadas a um potencial oncogénico significativamente mais elevado que o VIn de tipo usual.
Diversos marcadores bioquímicos podem ser usados para diferenciar as lesões de VIn de tipo usual das do tipo diferenciado e do
epitélio normal da vulva. os mais utilizados são a expressão da
proteína p16, presente no VIn de tipo usual (100), o anticorpo MIb1, presente nas células basais do VIn de tipo diferenciado (101) e a
imunoexpressão da proteína p53, que no VIn diferenciado demonstra uma extensão suprabasilar (102).
3. Apresentação Clínica
o prurido vulvar crónico, com duração superior a 2 anos, é muito
característico das lesões de VIn. raramente, a doença é assintomática.
não existem aspectos macroscópicos patognomónicos das lesões
de VIn, no entanto as lesões são frequentemente elevadas, papulares e, muitas vezes, pigmentadas.
4. Diagnóstico
não está aconselhado o esfregaço das lesões para estudo citológico, porque não é específico e, em geral, não se relaciona com o
diagnóstico histológico.
não existem sinais vulvoscópicos específicos da doença. no entanto, a realização da vulvoscopia deve ser sempre efectuada, porque permite uma melhor demarcação das lesões e facilita a
identificação da sua multifocalidade.
não se recomenda a realização do teste de Collins, dada a elevada
taxa de falsos positivos e de falsos negativos (104).
Todas as lesões da vulva hiperqueratósicas, ulceradas, pigmentadas ou com padrão vascular à vulvoscopia devem ser liberalmente
biopsadas.
1. Prevenção primária
A vacina profilática quadrivalente contra o HPV mostrou-se muito
eficaz na redução da incidência das lesões de VIn3 relacionadas
com o HPV 16 (103).
o aumento da incidência de lesões de VIn3 parece estar relacionado com o aumento dos hábitos tabágicos, pelo que este factor
evitável deve ser combatido (35).
5. Estudos Complementares
Dada a multicentricidade da neoplasia intraepitelial, na presença
de um diagnóstico de VIn de tipo usual, está aconselhada
a realização de:
2. Prevenção Secundária
está aconselhada a pesquisa de outras infecções sexualmente
transmissíveis, especialmente a serologia do HIV1 e HIV2.
A valorização do prurido vulvar crónico pode levar ao diagnóstico
mais precoce da afecção.
• estudo citológico e colposcópico do colo do útero
• Vaginoscopia
• Anuscopia
As doentes com imunodeficiência e, especialmente, as com serologia positiva para o HIV têm maior risco de VIn3. Uma vigilância
mais cuidada pode conduzir a um diagnóstico mais precoce.
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Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
INFECÇÃO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DA VULVA E DA VAGINA
com a infecção pelo HPV, e que veio actualizar a classificação de
2004 (97). o VIn de tipo usual passou, assim, a englobar as lesões
de VIn2 e VIn 3 de tipo condilomatoso, basalóide e misto. As lesões de VIn1 correspondem a lesões reactivas, sem carácter oncológico, pelo que o termo não deve ser considerado (97).
Dado o elevado risco de progressão para carcinoma invasivo
,
todas as lesões de VIn3 devem ser tratadas. A finalidade do tratamento é a erradicação da doença com a menor morbilidade possível.
(105)
não existe evidência que o tratamento do líquen escleroso ou do
líquen plano da vulva previna o desenvolvimento do VIn diferenciado ou do carcinoma invasivo da vulva (106), pelo que deve ser
efectuada a excisão de todas as lesões suspeitas.
associadas à multicentricidade, multifocalidade, presença de HPV de
alto risco, infecção por HIV e margem de recessão inferior a 5 mm (108).
3 a 5% das recidivas surgem após os 5 anos de tratamento.
8. Seguimento
A vigilância periódica das doentes tratadas de VIn 3 deve ser
apertada (109-110):
• 1ª avaliação ao fim do 1º mês de tratamento
• de 2/2 meses até ao 6º mês
os tratamentos podem ser:
1. Excisionais (lesões extensas e/ou suspeita de microinvasão)
excisão alargada (bisturi; agulha diatérmica; LAser Co2)
excisão alargada com enxerto cutâneo (skinning vulvectomy)
Vulvectomia simples
2. Destrutivos (lesões limitadas, sem suspeita de microinvasão)
Vaporização LAser Co2
Terapêutica Fotodinâmica
3. Combinados (destinados a reduzir deformação na vulva)
Associam as técnicas de excisão com as destrutivas
• 3/3 meses até ao fim de 2 anos
• cada 6 meses, indefinidamente
C. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DA VAGINA
A neoplasia intraepitelial da vagina (VaIn) é muito mais rara que a
neoplasia intraepitelial do colo do útero e da vulva, correspondendo
a 0,4% das doenças intraepiteliais do tracto genital inferior (111).
o diagnóstico das VAIn é histológico e, por analogia à neoplasia
intraepitelial do colo do útero, é dividido em 3 graus: VaIn 1; VaIn
2; VaIn 3. Apenas as lesões de VaIn 3 que representam 30% dos
casos (112), têm risco oncológico bem definido e necessitam de
tratamento agressivo.
4. Farmacológicos (lesões extensas, sem suspeita
de microinvasão. Tentativa de redução das lesões com vista
a terapêutica excisional e/ou destrutiva)
Imiquimod (107) (resposta objectiva de 80%)
não são aconselhados: aplicação local de interferon,
isotretionina, 5-fluoracilo ou 2,4-dinitroclorobenzeno
7. Prognóstico
As taxas de recidiva após a terapêutica são muito altas, superiores
a 30%, e em mais de metade dos casos, surgem nos primeiros 6
meses. são independentes do método terapêutico utilizado, mas
1. Prevenção Primária
A vacina profilática quadrivalente contra o HPV conferiu, num período
de 3 anos, uma protecção de 100% em população de jovens sem
prévia infecção pelo HPV16 e 18 e de 49% nos restantes casos (103).
Cerca de ¾ das lesões de VaIn estão associadas a neoplasia
intraepitelial do colo do útero e, em 8% dos casos, por extensão
directa. outros factores de risco são: a infecção por HIV, a adenose
vaginal e a neoplasia intraepitelial da vulva (113).
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Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
INFECÇÃO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DA VULVA E DA VAGINA
6. Terapêutica
2. Prevenção Secundária
2. Destrutivos (Lesões focais sem suspeita de invasão; Recidivas)
3. Apresentação clínica
A doença, em geral, é assintomática, mas pode manifestar-se por
leucorreia e/ou coitorragias.
• Vaporização LAser Co2
• A destruição excessiva da mucosa vaginal pode conduzir a
complicações de difícil resolução.
As lesões de VaIn1, em geral, são regressivas e, muitas vezes, de
origem inflamatória.
surge, habitualmente, no 1/3 superior da vagina e na cúpula vaginal de mulheres histerectomizadas por neoplasia intraepitelial
do colo do útero.
7. Prognóstico
4. Diagnóstico
8. Seguimento
A vaginoscopia é fundamental para o diagnóstico. A utilização do
soluto de Lugol é obrigatória. Todas as lesões suspeitas devem ser
biopsadas.
A vigilância periódica das lesões de VaIn deve ser apertada e de
forma indefinida, especialmente para as lesões de VaIn3.
As recidivas de VaIn 3 são frequentes e surgem precocemente
após a terapêutica.
5. Estudos Complementares
na ausência de antecedentes de neoplasia intraepitelial do colo
do útero, devem ser pesquisadas infecções sexualmente transmissíveis, especialmente a serologia para o HIV1 e HIV 2.
6. Terapêutica
os tratamentos podem ser:
1. Excisionais (Lesões extensas e/ou suspeita de focos invasivos)
• excisão alargada
• Vaginectomia parcial
• Vaginectomia total
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Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
INFECÇÃO POR HPV E NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DA VULVA E DA VAGINA
o estudo citológico da cúpula vaginal em mulheres histerectomizadas por neoplasia intraepitelial do colo do útero tem interesse no
diagnóstico precoce da doença.
Consenso sobre Infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
o diagnóstico da neoplasia intraepitelial do colo útero, vulva e vagina utiliza instrumentos com baixa sensibilidade e/ou especificidade, tais como o estudo citológico e a colposcopia. Por outro lado,
a variabilidade inter-observador é alta, especialmente para as lesões intraepiteliais de baixo grau.
situação análoga existe para a realização das técnicas terapêuticas,
que são muito dependentes da experiência do operador, o que dificulta a estandardização das condutas e a avaliação dos resultados.
A melhoria da acuidade diagnóstica e a redução da morbilidade
das terapêuticas envolve, necessariamente, o controlo da qualidade e uma aposta na formação de todos os intervenientes.
B. ESTUDO CITOLÓGICO
os relatórios dos esfregaços citológicos devem seguir o sistema de
bethesda de 2001 (42). não devem ser aceites relatórios com outras
classificações.
PArTe 3
FORMAÇÃO
E QUALIDADE
Sistema de Bethesda de 2001
especificar o tipo de amostra observada: Citologia convencional/Citologia líquida
Qualidade da amostra
1. satisfatória para avaliação (com ou sem representação da zona de
transformação e descrever outros indicadores de qualidade, inflamação, sangue, artefactos de fixação)
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Consenso sobre infecção HPV e lesões in-
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
traepiteliais do colo, vagina e vulva
FORMAÇÃO E QUALIDADE
A. INTRODUÇÃO
2. Insatisfatória para avaliação (especificar motivo)
Anomalias das células epiteliais
3. Amostra rejeitada ou não processada (especificar motivo)
1. Células pavimentosas atípicas de significado indeterminado (AsC):
Categorização Geral
1. negativa para lesão intraepitelial ou malignidade
2. Anomalias das células epiteliais
3. outras (por exemplo: presença de células endometriais
em mulher >= 40 anos de idade)
• de significado indeterminado (AsC-Us)
• não pode ser excluída HsIL (AsC-H)
2. Lesão pavimentosa intraepitelial de baixo grau – LsIL (inclui alterações por HPV/displasia leve/CIn1)
3. Lesão pavimentosa intraepitelial de alto grau – HsIL (inclui alterações por displasia moderada e grave, carcinoma in situ, CIn2
e CIn3)
• Lesão pavimentosa intraepitelial de alto grau, sem excluir
invasão
Interpretação / Resultado
negativa para Lesão Intraepitelial ou Malignidade
4. Carcinoma epidermóide (ou pavimento-celular)
Microrganismos presentes:
• Trichomonas vaginalis
• organismos fúngicos morfologicamente consistentes
com Candida spp
• substituição na flora sugestiva de vaginose bacteriana
Células glandulares atípicas de significado indeterminado - AGC
(especificar endocervical, endometrial, ou NOS - não especificada)
1. Células glandulares atípicas, possivelmente neoplásicas
(especificar endocervical, endometrial ou não especificada)
• bactérias morfologicamente compatíveis com Actinomyces spp
• Alterações celulares consistentes com infecção por vírus Herpes
simplex
2. Adenocarcinoma endocervical in-situ (AIs)
3. Adenocarcinoma endocervical
4. Adenocarcinoma endometrial
Outros achados não neoplásicos
Alterações celulares reactivas associadas a:
• Inflamação (inclui reparação atípica)
• radiações
• Dispositivo intrauterino
• Células glandulares pós-histerectomia
• Atrofia
5. Adenocarcinoma nos
Outras neoplasias malignas
NOTAS EDUCATIVAS E SUGESTÕES – opcional. As sugestões devem ser
concisas e consistentes com orientações do acompanhamento clínico
publicadas por organizações profissionais (referências a publicações
relevantes podem ser incluídas).
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Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
FORMAÇÃO E QUALIDADE
4. Amostra processada e examinada, mas insatisfatória para avaliação
das anomalias epiteliais, devido a (especificar motivo)
REVISÃO AUTOMÁTICA — se foi utilizada observação assistida automaticamente, deve ser referenciado.
A citologia é o teste de rastreio preferencial, segundo as guidelines
europeias, que estão em vigor desde 2008. É previsível que,
quando for publicada a próxima edição, as recomendações, se alterem de forma significativa em consequência dos avanços científicos nesta área e dos resultados dos ensaios clínicos em curso. A
sua publicação está prevista para 2011.
A sensibilidade dum exame citológico isolado é reconhecidamente
baixa, segundo a WHo, varia entre 50 a 60%, mas pode ser inferior.
o número elevado de falsos negativos é consequência de múltiplos
factores a diferentes níveis do processo, desde a colheita até à elaboração do relatório final. Como processo manual que é, tem variação da sensibilidade, de acordo com os intervenientes no
processo.
É fundamental a monitorização constante e, para isso, as condições
ideais só se atingem em rastreio organizado com controlo de qualidade. nos cancros de intervalo, a auditoria faz parte dos procedimentos habituais, mas num cenário de rastreio oportunista com
origem no médico de família, os laboratórios nem sequer têm
acesso ao diagnóstico final dos casos interpretados como positivos,
quanto mais à identificação dos falsos negativos.
A eficácia da citologia na redução da mortalidade do cancro do
colo, comprovada ao longo de anos, nomeadamente em rastreio
organizado com ampla cobertura populacional, advém de ser repetida periodicamente.
estão publicadas as orientações europeias para garantia de qualidade no rastreio de cancro do colo no referente aos laboratórios
de executam o exame citológico.
A introdução da citologia líquida traduziu-se numa melhoria dos
resultados da citologia: A maioria dos estudos comparativos entre
a citologia convencional e a citologia em meio líquido foram efectuados com o ThinPrep® e demonstraram melhores resultados globais com citologia líquida, evidenciados pela redução das citologias
insatisfatórias, pela redução dos falsos-positivos e falsos-negativos,
assim como pela menor divergência com os diagnósticos histológicos (114).
existem comercializados diferentes métodos de citologia líquida,
que diferem na composição do meio de transporte e na tecnologia
de realização da lâmina laboratorial. os dois meios mais divulgados são o ThinPrep® e surePath®. A presença da escova no contentor do ThinPrep® é considerado um erro técnico.
A citologia líquida permite a introdução dos sistemas automatizados de screening assistido, assim como a realização de testes de
biologia molecular na mesma amostra.
A associação da citologia ao teste de HPV faz com que a sensibilidade fique próxima dos 100%. É sabido que o co-teste (superPap)
aumenta o número de casos referenciados para colposcopia (43).
Das 3 opções possíveis de associação do teste de HPV à citologia:
1) Citologia seguido de HPV reflexo;
2) Teste de HPV seguida de citologia reflexa;
3) Co-teste (Citologia + Teste de HPV) — é este último que tem o
VPn mais elevado (115).
outra mais-valia da citologia líquida reside no facto de permitir a
realização de exames complementares de imunocitoquímica e de
biologia molecular, para estudo da infecção pelo HPV ou para a
identificação de outros microrganismos, como é o caso da Chlamydia Trachomatis e da neisseria Gonorrheae, recorrendo ao volume residual da suspensão celular.
A citologia em meio líquido deve ser o método preferencial para
o estudo citológico do colo do útero.
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Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
FORMAÇÃO E QUALIDADE
TESTES AUXILIARES — se possível, incluir o resultado no mesmo relatório ou referenciar que existe um relatório complementar. É obrigatório identificar o teste utilizado e as referências técnicas
embora os testes de HPV sejam mais objectivos e reprodutíveis do
que os exames citológicos e colposcópicos, é importante a escolha
dos testes usados para a prática clínica (116), sendo, apenas, recomendados testes com marca Ce-IVD, validados clinicamente, segundo as guidelines internacionais, que apontam a sensibilidade
e especificidade clínica da captura híbrida como valor standard
para um teste de HPV (117).
no início da introdução da captura híbrida não existiam programas
de controlo de qualidade externo, mas, actualmente, existem,
sendo, por isso, recomendada a participação dos laboratórios num
desses programas.
É fundamental que tanto os clínicos, como os laboratórios, tenham consciência que estes testes têm por objectivo o rastreio
do cancro do colo e não um estudo das infecções víricas, daí a
importância da sensibilidade clínica e não da analítica, assim
como da selecção dos vírus a incorporar nesses testes (118). Do
ponto de vista clínico, o uso do teste de HPV tem que ser modelado pelo risco oncológico (119).
D. COLPOSCOPIA
A colposcopia é uma técnica diagnóstica do âmbito da Ginecologia,
que deve ser acessível a todos os ginecologistas, mas praticada, apenas, por especialistas com treino pós-graduado nessa técnica (26-27-28).
A colposcopia é inadequada como método de rastreio organizado
(porque tendo boa sensibilidade para a detecção da neoplasia intraepitelial do colo do útero, tem baixa especificidade, com consequente número de biópsias desnecessárias).
A técnica de realização da colposcopia deve ser rigorosa e incluir
sempre:
1. remoção do muco com soro fisiológico e visualização do colo
com filtro verde para avaliação da angioarquitectura capilar;
2. Visualização após aplicação de solução de ácido acético a 3-5%
(mínimo 20 segundos);
3. Visualização após aplicação de soluto de Lugol a 50-60%.
É obrigatório o registo imagiológico para comparação futura e facilitar auditorias.
É obrigatório um relatório dos achados colposcópicos, de acordo
com a classificação proposta, em 2002, pela Federação Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia (120).
Classificação da Federação Internacional de Patologia
Cervical e Colposcopia
Aspectos Colposcópicos
1. Normais
O exame colposcópico pode ser utilizado em 3 condições:
1. Avaliação de um estudo citológico anormal (preferencial);
2. Avaliação de um colo do útero que macroscopicamente
não parece normal;
1.1 epitélio pavimentoso original
1.2 epitélio Cilíndrico
1.3 Zona transformação
3. no rastreio oportunístico pode ser utilizado em conjunção com
a citologia, com vista a aumentar a sua sensibilidade.
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Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
FORMAÇÃO E QUALIDADE
C. TESTE DE HPV
2. Anormais
2.1 epitélio aceto-branco fino
2.2 epitélio aceto-branco grosseiro
Um exame colposcópico só fica completo com um diagnóstico
que aponte para o tipo e gravidade da lesão em causa.
este diagnóstico assume importância na correlação
citologia / colposcopia / histologia.
2.3 Mosaico fino
2.4 Mosaico grosseiro
Diagnóstico Colposcópico
2.5 Ponteado fino
Colposcopia Normal
2.6 Ponteado grosseiro
Zona de transformação típica
2.8 Iodo-negativa
Colposcopia Anormal
2.9 Vasos atípicos
Zona de transformação atípica minor
3. Sugestivos de Cancro Invasivo
4. Colposcopia Insatisfatória
• superfície lisa com bordo externo irregular
4.1 Junção escamo-colunar (JeC) não visível
• Alteração aceto-branca mínima, que aparece lentamente
e desaparece rapidamente
4.2 Inflamação, atrofia, traumatismo
• epitélio iodo-positivo ténue com coloração irregular ao iodo
4.3 Colo uterino não visível
• Ponteado fino e mosaico fino e regular
Zona de transformação atípica major
5. Miscelânea
5.1 Condiloma
• superfície geralmente lisa, com bordo externo bem defindo
5.2 Queratose
• Alteração aceto-branca densa, que aparece rapidamente
e desaparece lentamente
5.3 erosão
• orifícios glandulares com coloração aceto-branca densa
5.4 Inflamação
• epitélio iodo-negativo amarelado
5.5 Atrofia
• Ponteado grosseiro e Mosaico grosseiro, irregular
5.6 Deciduose
5.7 Pólipo
Critérios de Invasão
Classificação da Zona de Transformação
1. Tipo 1: Completamente visível e totalmente exocervical
2. Tipo 2: Completamente visível, com componente endocervical
• superfície irregular erosiva ou ulcerada
• Vasos atípicos
•Associação de imagens (complexo colposcópico)
3. Tipo 3: não completamente visível, principalmente endocervical
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Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
FORMAÇÃO E QUALIDADE
exocolo Padrão
2.7 Coloração irregular ao Lugol
não é admissível a biópsia do colo do útero em lesões infraclínicas,
não orientada por colposcopia.
É fundamental a introdução de padrões de qualidade para a prática
da colposcopia, tais como os que foram sugeridos por benedet e
colaboradores (121):
1. CIn na biópsia em, pelo menos, 80% dos casos
2. Concordância diagnóstica de CIn 2/3 em 70%
3. Complicações inferiores a 2%
5. Arquivo actualizado, se possível computorizado, dos exames
e tratatmentos efectuados.
6. reuniões de discussão de casos clínicos.
7. Divulgação de resultados.
8. Participação em programas de ensino pré e pós-graduado
em colposcopia.
9. Possibilidade de auditorias internas e externas.
10. Participação e colaboração na organização funcional
de programas de rastreio organizado.
11. Formação e actualização médica em colposcopia.
E. UNIDADES DE COLPOSCOPIA
A nível hospitalar, os serviços devem organizar-se para estruturar unidades de colposcopia vocacionadas para o diagnóstico e para a terapêutica da neoplasia intraepitelial do colo do útero, da vulva e da
vagina. Deve ser constituída por especialistas em Ginecologia com
treino pós-graduado em colposcopia. o treino pós-graduado deve incluir ensino teórico e formação prática em unidade de colposcopia de
referência.
A Unidade de Colposcopia deve ter acesso fácil a um
citologista/patologista dedicado à patologia do colo do útero,
da vulva e da vagina.
A correlação citologia-colposcopia-histologia deve fazer parte
da formação contínua do colposcopista.
A avaliação e a apresentação de resultados são considerados
factores de qualidade das Unidades de Colposcopia.
12. Cumprimento de prazos para observação e tratamento.
13. Definição de casuística mínima que permita manter o treino.
14. Informação escrita para as doentes.
15. Avaliação do grau de satisfação das doentes.
F. ESTUDO ANATOMO-PATOLÓGICO
o resultado do estudo histológico das biópsias e das peças operatórias do colo do útero deve ser expresso, preferencialmente, segundo a classificação definida por richart, em 1968, para a
neoplasia intraepitelial (123). A maioria dos médicos estão familiarizados com este sistema classificativo, que parece traduzir melhor
o comportamento biológico das lesões.
Classificação de Richart
Foram propostos como padrões de qualidade das Unidades
de Colposcopia (122):
1. existência de locais adequados para a realização da colposcopia
e dos tratamentos.
CIn1: neoplasia intraepitelial do colo do útero, grau 1
CIn2: neoplasia intraepitelial do colo do útero, grau 2
CIn3: neoplasia intraepitelial do colo do útero, grau 3
CIs: Carcinoma in situ
2. existência de locais adequados para a circulação dos doentes.
3. equipa de enfermagem treinada.
4. existência de protocolos escritos.
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Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
FORMAÇÃO E QUALIDADE
Achados colposcópicos da Vulva e Vagina
A realização de biópsias deve obedecer a alguns princípios:
1. Confirmar sempre identificação da doente, data e hora
da colheita.
2. evitar a distorção do epitélio. Usar pinças de biópsias
de qualidade.
3. Assegurar a presença de estroma.
4. Fragmentos de lesões de várias localizações devem
ser enviados ao laboratório em separado e devidamente
referenciados.
5. se efectuada com ansa diatérmica, evitar o modo
de coagulação.
6. se efectuada excisão da zona de transformação, referenciar
segundo 0-12h.
7. se efectuada na vulva ou na vagina, evitar o enrolamento
do fragmento.
no relatório histológico do produto de biópsia deve ser referido:
a) Avaliação do produto:
número de fragmentos; maiores eixos; superficialidade (só
epitélio) ou com estroma subjacente; representatividade ou
não da ZT.
b) Diagnóstico:
Lesão principal, as lesões secundárias ou relacionadas, num
ou em vários fragmentos.
na peça de conização, as margens devem ser pintadas com
tinta. Deve ser seccionada em cortes paralelos entre si, segundo a altura, e deve ser efectuada a sua inclusão total –
procedimento recomendado.
no relatório histológico da peça de conização deve ser mencionada:
a) Avaliação da peça:
Tipo; peça única ou em vários fragmentos; referenciação/
orientação da peça; medidas da base e altura (se esta for
muito variável, referir a menor e a maior); estado das
margens (sinais artefactuais) e soluções de continuidade;
observação do exocolo, junção escamo-colunar e orifício
endocervical externo.
b) Diagnóstico:
• Lesão ou lesões devidamente localizadas (lábio, hora, exocolo, ZT ou canal endocervical); o procedimento só é possível
se a peça for devidamente orientada;
• em caso de lesões de CIn3 / CIs, adenocarcinoma in situ ou
lesões invasivas (T1a), avaliação da sua distância à margem
ou margens mais próximas, referindo a presença ou ausência
de epitélio nesse intervalo e lesões aí observadas;
• no caso de lesões invasivas (T1a), avaliação da máxima profundidade de invasão e máxima extensão horizontal
(TnM/FIGo – edição em vigor), devendo-se referir se a lesão
se encontra num fragmento ou em vários (fragmentos sequenciais – nº de fragmentos x a sua espessura — ou descontínuos).
• Avaliação das margens (exocervical, lateral/profunda, endocervical), referindo sinais artefactuais importantes, se estes
condicionam a sua observação e a presença ou ausência de
epitélio.
É aconselhável o uso de checklists.
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Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
FORMAÇÃO E QUALIDADE
Deficiente técnica de colheita, orientação da peça operatória e informação clínica dirigida ao patologista, podem condicionar falsos
resultados do estudo anatomo-patológico.
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CONSENSO SOBRE INFECÇÃO HPV
E LESÕES INTRAEPITELIAIS DO COLO, VAGINA E VULVA
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