Serviço Público Federal
Ministério da Educação
Fundação Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
CAS - COORDENADORIA DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE / DIST
FICHA DE DESCRIÇÃO DE ATIVIDADES REALIZADAS
1. Identificação
Nome:
Docente ( )
Matrícula/SIAPE:
Técnico Administrativo ( )
Cargo:
Lotação:
Telefone para contato:
2. Posto de Trabalho:(citar o local onde desenvolve suas atividades, ex: Centro Cirúrgico, CTI Adulto, Laboratório de Microbiologia,
Laboratório de Informática, ...)
3. Jornada de Trabalho:
Docente
Carga Horária: _________________
Aulas Teóricas: ________________
Aulas Práticas: ________________
Pesquisa: _________________
Extensão: _________________
Técnico Administrativo
Carga Horária:
4. Situação do Servidor:
(
(
(
(
(
(
(
(
) em disfunção. Se sim, qual a função atual? ______________________________
) em atividade na UFMS
) cedido para outra universidade
) afastado para pós-graduação
) licença para tratar de assuntos particulares
) lotação provisória
) afastamento para tratamento de saúde
) outro_________________________________________________________________
5. Realiza atividades de campo? Quais? Com que frequência? Quais os equipamentos de proteção são utilizados nestas
atividades?
6. Possui contato com Agentes Físicos?
AGENTE NOCIVO:
( ) Umidade
( ) Frio
( ) Calor
( ) Ruído
( ) Vibração
( ) Radiação Ionizante
( ) Radiação não Ionizante
( ) Substâncias Radioativas
( ) Eletricidade
( ) Inflamáveis
( ) Explosivos
6.1 Descrever a atividade executada em contato com os agentes físicos assinalados, citando o local, serviço, máquina ou
equipamento e a duração diária das atividades separadamente, que o expõe ao(s) agente(s):
DIST - Divisão de Segurança do Trabalho
1/4
Serviço Público Federal
Ministério da Educação
Fundação Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
CAS - COORDENADORIA DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE / DIST
7. Possui contato com Agentes Químicos?
AGENTE NOCIVO:
( ) Acetaldeído
( ) Acetonitrila
( ) Ácido acético
( ) Ácido cianídrico
( ) Ácido clorídrico
( ) Ácido crômico (névoa)
( ) Ácido fluorídrico
( ) Ácido fórmico
( ) Acrilato de metila
( ) Acrilonitrila
( ) Álcool n-butílico
( ) Álcool etílico
( ) Álcool furfurílico
( ) Álcool metílico
( ) Amônia
( ) Anilina
( ) Arsina (arsenamina)
( ) Benzeno
( ) Brometo de etila
( ) Brometo de metila
( ) Bromo
( ) n-Butilamina
( ) Chumbo
( ) Cianogênio
( ) Ciclohexano
( ) Ciclohexanol
( ) Ciclohexilamina
( ) Cloreto de metila
( ) Cloreto de metileno
( ) Cloreto de vinila
( ) Cloreto de vinilideno
( ) Cloro
( ) Clorobenzeno
( ) Clorobromometano
( ) Clorofórmio
( ) 1-Cloro 1-nitropropano
( ) Cloroprene
( ) Cumeno
( ) Decaborano
Outros:
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) Demeton
) Diborano
) 1,2-Dibramoetano
) o-Diclorobenzeno
) 1,1 Dicloroetano
) 1,2 Dicloroetano
) 1,1 Dicloro-1-nitroetano
) 1,2 Dicloropropano
) Diisopropilamina
) 2,4 Diisocianato de tolueno (TDI)
) Dimetilacetamida
) Dimetilamina
) Dimetiformamida
) l,l Dimetil hidrazina
) Dióxido de cloro
) Dióxido de enxofre
) Dióxido de nitrogênio
) Dissulfeto de carbono
) Estibina
) Estireno
) Etanol
) Éter decloroetílico
) Éter etílico
) Etilamina
) Etilbenzeno
) Etilenoimina
) Etil mercaptana
) n-Etil morfolina
) 2-Etoxietanol
) Fenol
) Fluortriclorometano (freon 11)
) Formaldeído (formol)
) Fosfina (fosfamina
) Fosgênio
) Gás sulfídrico
) Hidrazina
) Mercúrio
) Metacrilato de metila
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) Metano
) Metilamina Metil cellosolve
) Metil ciclohexanol
) Metilclorofórmio
) Metil demeton
) Metil etil cetona
) Metil isobutilcarbinol
) Metil mercaptana (metanotiol)
) Monometil hidrazina
) Monóxido de carbono
) Negro de fumo
) Neônio Níquel carbonila
) Nitrato de n-propila
) Nitroetano
) Nitrometano
) 1 - Nitropropano
) 2 - Nitropropano
) Óxido de etileno
) Óxido nítrico
) Óxido nitroso
) Ozona
) Pentaborano
) Percloroetíleno
) Piridina
) Propileno imina
) Sulfato de dimetila
) 1,1,2,2,Tetrabromoetano
) Tetracloreto de carbono
) Tetracloroetano
) Tetrahidrofurano
) Tolueno (toluol)
) 1,1,2 Tricloroetano
) Tricloroetileno
) 1,2,3 Tricloropropano
) 1,1,2 Tricloro-1,2,2
) Trifluoretano (freon 113)
) Trietilamina
) Trifluormonobramometano
) Xileno (xilol)
7.1 Quais as atividades realizadas com os agentes químicos assinalados, e qual a frequência diária de contato com estes agentes?
Quais dos agentes assinalados liberam vapor, névoa ou fumos?
DIST - Divisão de Segurança do Trabalho
2/4
Serviço Público Federal
Ministério da Educação
Fundação Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
CAS - COORDENADORIA DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE / DIST
8. Possui contato com Agentes Biológicos?
AGENTE NOCIVO:
( ) Bactéria
( ) Resíduos Sólidos
( ) Fungo
( ) Esgoto
( ) Príons
( ) Outros
( ) Vírus
8.1 Quais as atividades realizadas com os agentes biológicos assinalados, e qual a frequência diária de contato com estes
agentes?
8.2 Dedica cuidados diretos e durante toda a jornada laboral e como principal atividade, em contato com pacientes em
isolamento de bloqueio? Onde? Qual tipo de agente? Qual o tipo de transmissão do agente?
8.3 Trabalha durante toda a jornada laboral e como principal atividade, em contato com carnes, glândulas, vísceras, sangue,
ossos, couros, pelos e dejeções de animais portadores das doenças infectocontagiosas: carbunculose, brucelose, tuberculose e
aquelas decorrentes da exposição aos príons? Quais doenças?
8.4 Trabalha durante toda a jornada laboral e como principal atividade, em contato com resíduos hospitalares?
( ) SIM
( ) NÃO
DIST - Divisão de Segurança do Trabalho
3/4
Serviço Público Federal
Ministério da Educação
Fundação Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
CAS - COORDENADORIA DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE / DIST
8.3 Observações do servidor:
Informação: O NÃO PREENCHIMENTO CORRETO DE TODOS OS CAMPOS DESTA FICHA, DETERMINARÁ A
CESSAÇÃO DOS ADICIONAIS DE INSALUBRIDADE E PERICULOSIDADE A QUE SE FIZEREM JUS.
Declaro serem verdadeiras as informações aqui prestadas.
Data:____/____/_______.
__________________________________________
Assinatura do servidor
Considerações da Chefia (campo destinado à chefia imediata):
(__) Concordo com as informações descritas pelo servidor;
(__) Não concordo com as informações descritas pelo servidor.
Obs:
Data:____/____/_______.
__________________________________________
Carimbo e Assinatura da chefia
Campo destinado à DIST:
Observações:
Data:____/____/_______.
DIST - Divisão de Segurança do Trabalho
__________________________________________
Carimbo e Assinatura da chefia
4/4