ARTIGO ORIGINAL
Disfunção têmporo-mandibular. Aspectos clínicos de
interesse do cefaliatra
Temporomandibular disfunction. Clinical features that interest physicians
Marco Aurelio Domingues Bruno
Cirurgião-dentista; Especialista em Disfunção Têmporo-Mandibular
e Dor Orofacial; Especialista em Periodontia; Membro da
Sociedade Brasileira de Cefaléia; Ambulatório de Cefaléias Crônicas
do Instituto de Neurologia Deolindo Couto da UFRJ
INTRODUÇÃO
Disfunção têmporo-mandibular (DTM) é um termo
coletivo usado para descrever uma série de problemas clínicos que envolvem os músculos da mastigação, as articulações têmporo-mandibulares e estruturas associadas, ou
ambos.1 Freqüentemente se encontram em clínicas de cefaléias pacientes com dor facial persistente ou recorrente.
Uma vez que se tenha eliminado a possibilidade de tais dores serem cefaléias primárias, problemas otológicos ou
sinusais, deve-se considerar a possibilidade de disfunção
têmporo-mandibular particularmente se a dor acompanhar
os movimentos mandibulares e houver limitação dos movimentos mandibulares. Esse artigo faz uma revisão das
características clínicas das disfunções têmporo-mandibulares e detalha alguns fatores que podem ser reconhecidos
pelos cefaliatras a fim de que se possa encaminhar o paciente para um exame mais detalhado de um especialista em
disfunção têmporo-mandibular e dor orofacial.
EPIDEMIOLOGIA
Embora recentemente tenham sido sugeridos métodos para a padronização dos exames e diagnóstico em DTM
a fim de que se possam avaliar e comparar os resultados
de diferentes estudos com maior fidelidade,2 o que se percebe na literatura é uma falta de padrões de definição, de
métodos de investigação e de apresentação dos resultados.
Esses fatores podem justificar a grande variação de prevalências de sinais e sintomas de DTM encontrada em diferentes estudos. Provavelmente isso significa que as varia14
ções encontradas nos diferentes estudos não são devido a
variações entre as diferentes populações estudadas, mas
sim variações de metodologia e de leitura de resultados.
Cerca de 70% da população geral tem pelo menos um
sinal de DTM. Porém, apenas uma em quatro pessoas com
sinais são conhecedoras destes, e o reportam como um
sintoma.3-8 Das pessoas que apresentam um ou mais sinais
de disfunção têmporo-mandibular, somente 5% procuram
tratamento.3,4,6,7 A maioria dos que procuram tratamento
são mulheres em uma proporção de pelo menos 1:4.3,5,6,9
Embora as disfunções têmporo-mandibulares possam ocorrer em qualquer idade, os pacientes se apresentam mais
comumente na fase adulta jovem, entre os 20 e 40 anos.3,4,8
TIPOS DE DISFUNÇÃO
Na recente revisão da Classificação das Cefaléias realizada pela Sociedade Internacional de Cefaléias (IHS), as
disfunções têmporo-mandibulares encontram-se no item
11.7.11 Na literatura da área odontológica, geralmente as
disfunções têmporo-mandibulares são subdivididas em disfunções das articulações têmporo-mandibulares propriamente ditas e disfunções dos músculos da mastigação (ou
em ambos simultaneamente). Dentro desses dois grupos
existem vários subitens, sendo que os mais freqüentemente encontrados para o grupo de dor muscular são a síndrome miofascial e a mialgia localizada nos músculos da mastigação. Já para o grupo articular, a maior freqüência é de
deslocamentos do disco da articulação com redução e sem
redução, e as disfunções inflamatórias incluindo as capsulites, as sinovites e as osteoartrites (Quadro 1).
Migrâneas cefaléias, v.7, n.1, p.14-18, jan./fev./mar. 2004
DISFUNÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR. ASPECTOS CLÍNICOS DE INTERESSE DO CEFALIATRA
inferiores aproximadamente 2 a
5 mm (Figura 1).
Se quando as arcadas dentárias
Dor miofascial (11.8.1)
Disfunções dos músculos mastigadores
se encontrarem
Mialgia localizada nos músculos mastigadores (11.8.4)
fechadas, apenas
os dentes posteDeslocamento do disco com redução (11.7.2.1)
Disfunções das articulações têmporo-mandibulares
Deslocamento do disco sem redução (11.7.2.2)
riores fizerem
Disfunções inflamatórias (11.7.4)
contato entre si,
ou seja os dentes
anteriores de canino a canino não se tocarem, isso caracteriza o que é chamado de mordida aberta anterior e esse é
ETIOLOGIA
considerado um fator predisponente para DTM (Figura 2).
2. Transpasse horizontal maior que 7 mm: Com as
A etiologia das disfunções têmporo-mandibulares é
arcadas dentárias ocluídas a distância horizontal (vista com
complexa e ainda em grande parte mal compreendida. Neo paciente de perfil) entre o bordo do dente incisivo supenhum fator etiológico específico tem sido encontrado e,
portanto, a teoria multifatorial parece ser a verdade. Uma
vez que estamos lidando com uma desordem multifatorial,
é muito difícil em uma pesquisa se isolar um fator específico que possa ser testado e, com isso, avaliar a sua real
importância no aparecimento das DTMs.
São freqüentemente citados como principais causas
os traumas tanto agudos como crônicos. Exemplo de um
trauma agudo seria uma batida forte na região mentoniana
ou no rosto, após uma queda ou durante a prática de algum esporte em que haja contacto corporal intempestivo
(futebol, basquetebol, boxe, etc). Um trauma crônico representa qualquer tipo de sobrecarga atuando nas articulações e/ou músculos mastigadores com baixa intensidade e
durante longo tempo, como por exemplo os hábitos viciosos de apertar e/ou ranger os dentes (bruxismo), roer unhas,
posições desfavoráveis de dormir (de bruços com a mão
embaixo do travesseiro forçando a mandibula), etc. FatoFig. 1 – Oclusão normal: com os dentes superiores anteriores
sobrepassando levemente os inferiores
res emocionais como o estresse agem na iniciação, na
manutenção, ou na exacerbação dos sintomas.3 A forma
como os dentes inferiores ocluem com os superiores (oclusão dentária) também pode participar na etiologia das
disfunções têmporo-mandibulares, mas baseado em revisões bem controladas (metaanálise) dos estudos existentes, atualmente se entende um pouco melhor o real papel
da oclusão na etiologia das DTM. No passado, qualquer
tipo de oclusão que se desviasse do padrão estereotipado
de “oclusão ideal” apresentado em livros de texto era considerado como um fator etiológico para as DTMs. Com o
passar do tempo, verificou-se que poucos pacientes com
má-oclusão desenvolveriam sinais e/ou sintomas de DTM.8
Atualmente se considera que embora a oclusão dentária
possa não ser clinicamente relevante, existem algumas
características de má-oclusão que podem realmente predispor o paciente a sinais e sintomas de DTM.12,13 São eles:
1. Mordida aberta anterior esquelética: Quando as arFig. 2 – Mordida aberta anterior: com as arcadas dentárias inferior
cadas dentárias se encontram ocluídas (fechadas), nore superior ocluídas os dentes anteriores não se contactam
malmente os dentes anteriores superiores sobrepassam os
Quadro 1
Disfunções têmporo-mandibulares mais freqüentes
(os códigos são os sugeridos pela Academia Americana de Dor Orofacial) (1)
}
}
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MARCO AURELIO DOMINGUES BRUNO
Fig. 3 – Modelos de gesso das arcadas dentárias evidenciando a
extensa distância entre os dentes anteriores superiores e inferiores
(transpasse horizontal)
das) da maneira habitual, ou seja, a boca é fechada e os
dentes se contactam (ocluem), é conhecida como máxima
intercuspidação habitual, ou posição intercuspídea, ou ainda oclusão cêntrica. Essa é uma terminologia que faz referência às relações dos dentes superiores com os dentes
inferiores, independente da posição que os componentes
articulares da ATM possam ter.
Existe uma diferença entre essas duas posições que
habitualmente varia em torno de 2 mm. Ou seja, se os
componentes articulares estiverem em uma relação ortopedicamente estável, os dentes habitualmente não se “encaixariam”. Inversamente, para que os dentes ocluam em
sua posição usual (posição normal de fechamento individual) seria necessário que toda a mandíbula se movimentasse algo em torno de 2 mm e com isso os côndilos deixariam a sua posição ortopedicamente mais estável dentro da
fossa mandibular. Usualmente, na população essa diferença entre as duas posições não é grande. Quando essa diferença aumenta para 4 mm, esse passa a ser um fator contribuinte para o aparecimento das DTMs, e, conforme esse
Fig. 4 – Aspecto clínico de paciente com transpasse horizontal
exagerado
rior e a face externa do incisivo inferior normalmente situa-se por volta de 2 mm. Quando essa distância se apresentar maior que 7 mm, isto se constitui em um fator contribuinte importante para o desenvolvimento das DTMs
(Figura 3). Clinicamente são pacientes que apresentam os
incisivos superiores com excessiva projeção e inclinação
para anterior (Figura 4).
3. Diferença de relação cêntrica para máxima intercuspidação habitual maior que 4 mm: A posição na qual os
componentes articulares da ATM (côndilo, disco articular
e fossa mandibular) encontram-se em uma situação mais
favorável para o desempenho das funções com o mínimo
de sobrecarga possível é considerada uma posição ortopedicamente estável. essa posição é conhecida como relação
central, ou relação cêntrica. Essa é uma terminologia que
faz referência às estruturas articulares, independente da
posição ou mesmo da existência dos dentes. A posição na
qual as arcadas dentárias encontram-se ocluídas (fecha16
Fig. 5a e 5b – Aspectos clínico da mordida cruzada posterior
unilateral
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DISFUNÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR. ASPECTOS CLÍNICOS DE INTERESSE DO CEFALIATRA
valor vai aumentando, o risco de aparecimento de DTM
aumenta ainda mais.
4. Mordida cruzada posterior: Com as arcadas ocluídas, usualmente todos os dentes superiores sobrepassam os
inferiores. Quando essa relação se inverte, ou seja, os inferiores sobrepassam os superiores, isso caracteriza o que é
conhecido como Mordida Cruzada. Quando isso ocorre
no segmento posterior da arcada, mesmo que em um só
lado, ou seja, se tem uma mordida cruzada unilateral, isso
também é considerado um fator contribuinte para a DTM.
5. Cinco ou mais dentes posteriores ausentes: A medida que vão sendo extraídos os dentes posteriores e, eventualmente, não vão sendo repostos proteticamente, podese aumentar a instabilidade da mandíbula devido à falta de
contatos dentários suficientes. Quanto maior o número de
dentes ausentes, maior poderá ser a instabilidade mandibular e verificou-se que a partir da falta de cinco dentes posteriores estaremos diante de um fator predisponente.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Um dado sempre a ser considerado é a grande flutuação dos sinais e sintomas de DTMs com o tempo. São
freqüentes os períodos de exacerbação e remissão de sintomas, e isto deve ser considerado na indicação do tipo de
tratamento, considerando-se que esses sintomas podem
ser muitas vezes auto-limitantes.
Os três pontos cardinais das disfunções têmporo-mandibulares são dor orofacial, ruídos articulares e restrição
da função mandibular.16,17
A dor da disfunção têmporo-mandibular
É a queixa mais comum e também a mais difícil de
ser avaliada. Usualmente a dor é de leve a moderada. São
dores somáticas, profundas, do tipo músculo-esquelética
e obedecem características importantes que servem de diagnóstico diferencial para outras dores faciais.
• A dor é iniciada ou exacerbada pela função. Ou seja,
a mastigação, o falar, o cantar iniciam a dor ou a aumentam, caso ela já esteja presente.
• A dor responde à palpação da musculatura ou da
articulação de uma maneira proporcional ao grau de força
aplicada. O simples toque da região dolorida não pode provocar dor exagerada como é o caso das dores neuropáticas
(alodinia).
• Em caso de dúvida na localização ou na origem da
dor, se forem usadas infiltrações anestésicas nos músculos ou articulações doloridas, a dor cessa ou diminui acentuadamente dentro de poucos minutos.
Ruídos nas articulações têmporo-mandibulares
Os ruídos articulares normalmente se apresentam na
forma de estalos (clicks) ou creptação. Os estalos articulares na maioria das vezes são o resultado de deslocamenMigrâneas cefaléias, v.7, n.1, p.14-18, jan./fev./mar. 2004
to do disco articular. O disco assume uma posição anteriorizada e quando se tenta movimentar a mandíbula, o côndilo não consegue se movimentar livremente e o bordo
posterior do disco interfere com esse movimento. No
momento em que o côndilo consegue ultrapassar a resistência criada pelo bordo posterior do disco, é produzido
um estalo. Isto caracteriza o que é conhecido como deslocamento do disco com redução. Ocasionalmente o côndilo
articular não consegue ultrapassar o bordo posterior do
disco. Nessa situação, o disco se transforma em uma barreira mecânica impedindo a translação normal do côndilo,
e com isso há limitação da abertura da boca e desvio dessa
abertura para o lado em que ocorreu o deslocamento do
disco. Com o passar do tempo, a amplitude de abertura da
boca gradualmente vai aumentando. Isto é conhecido como
deslocamento do disco sem redução.
A creptação lembra a sensação de se ter areia entre as
superfícies articulares quando se coloca os dedos indicador ou médio sobre a superfície lateral da ATM e orientase ao paciente que faça movimentos de abertura e fechamento. Nesse caso, o que ocorre é a ausência de superfícies articulares lisas e cobertas por uma fibrocartilagem íntegra. Com isso, obtém-se um ruído semelhante ao de duas
superfícies rugosas se atritando durante um movimento.
Embora sejam condições freqüentes, os deslocamentos de disco com redução (estalos) são muito mais prevalentes do que os deslocamentos sem redução e as creptações. Tanto os deslocamentos de disco como as creptações não são sinônimos de necessidade de tratamento. Uma
avaliação criteriosa deve selecionar os casos em que haja
indicação para tratamento. A literatura suporta a conduta
de que somente os casos acompanhados de dor ou com
evidências de progressão do estado do distúrbio articular
necessitam de tratamento.
Restrição da função mandibular
A restrição da função mandibular abrange uma limitação na amplitude dos movimentos mandibulares que pode
ser tanto na abertura da boca como nos movimentos laterais e protrusivo (ou uma combinação deles). Os valores
médios para abertura da boca na população normal se situam entre 45 e 55 mm.18,19 Similarmente à dor, a limitação
dos movimentos mandibulares pode causar uma grande
ansiedade nos pacientes. Estes podem relatar tanto uma
sensação geral de apertamento na face, o que provavelmente é uma disfunção muscular, ou a sensação de que a
mandíbula subitamente “travou”, o que freqüentemente está
relacionado com problemas de deslocamento do disco da
articulação têmporo-mandibular.
CONCLUSÕES
1. Os sinais e sintomas de disfunção têmporo-mandibular são altamente prevalentes na população em geral,
17
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embora o número de casos que realmente necessite de tratamento seja bem menor. Apresentam quadro clínico de
dor leve à moderada, ruídos articulares e/ou restrição dos
movimentos mandibulares.
2. Os casos de dor facial que não se enquadrem nos
diagnósticos de cefaléias primárias, ou mesmo os que se
enquadrem mas não respondem satisfatoriamente ao tratamento, e apresentem alguns dos fatores contribuintes
etiológicos ou características clínicas descritas, devem ser
investigados.
3. As características que podem ser facilmente identificadas pelo cefaliatra são a mordida aberta anterior, a
mordida cruzada posterior, a ausência de cinco ou mais
dentes sem a sua reposição protética, os estalos e creptações da articulação têmporo-mandibular e a restrição dos
movimentos mandibulares.
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Endereço para correspondência
Dr. Marco Aurelio Domingues Bruno
Rua Visconde de Pirajá, 414/1106 – Ipanema
22410-002 – Rio de Janeiro-RJ
Telefone: (21)2287-1505
Telefone/Fax: (21) 2247-1502
e-mail: [email protected]
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