GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA
SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB
SUPERINTENDÊNCIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA, CIÊNCIA, TECNOLOGIA E INOVAÇÃO - SAFTEC
DIRETORIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA - DASF
CENTRO DE REFERÊNCIA ESTADUAL DE ATENÇÃO À SAÚDE DO IDOSO - CREASI
FORMULÁRIO PARA DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DA
DISLIPIDEMIA
DATA: _______ / _______ / _______
IDENTIFICAÇÃO E DADOS CLÍNICOS
NOME: __________________________________________ DATA DE NASC.:_____/ _____/ _____
TELEFONE: (
) _________________
CIDADE: ________________________________
ESTADO:_________________________________
ANEXAR EM XEROX A ESTE FORMULÁRIO :
•
•
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•
•
EXAMES QUE COMPROVEM AS CONDIÇÕES ABAIXO
EXAMES LABORATORIAIS: CT, LDL, HDL, TGO, TGP, TP, TSH
RELATÓRIO MÉDICO COM CID
RECEITA MÉDICA EM 2 VIAS COM O NOME DA SUBSTÂNCIA
RG, CPF, CARTÃO SUS E COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA (ORIGINAL E XEROX)
TERMO DE ESCLARECIMENTO (TOTALMENTE PREENCHIDO)
LME (COM TODOS OS CAMPOS * DEVIDAMENTE PREENCHIODOS, CARIMBADO E
ASSINADO PELO MÉDICO)
ANAMNESE SOCIAL
DIAGNÓSTICO
(
(
(
(
(
(
(
(
) HIPERCOLESTEROLEMIA PURA – E.78.0
) HIPERTRIGLICERIDEMIA PURA – E.78.1
) HIPERLIPIDEMIA MISTA – E 78.2
) HIPERQUILOMICRONEMIA – 78.3
) OUTRAS HIPERLIPIDEMIAS – E.78.4
) HIPERLIPIDEMIA NÃO ESPECIFICADA – E.78.5
) DEFICIÊNCIA DE LIPOPROTEÍNAS – E.78.6
) OUTROS DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DE LIPOPROTEÍNAS – E.78.8
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
(
(
(
(
(
(
(
(
) DIABETES
) ESCORE DE RISCO DE FRAMINGHAM >10% EM 10 ANOS
) IAM PRÉVIO
) DAC
) ANGINA COM EVIDÊNCIA DE ISQUEMIA
) ISQUEMIA CEREBRAL
) AIT COM ARTERIOPATIA CAROTIDEA
) HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR
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SUPERINTENDÊNCIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA, CIÊNCIA, TECNOLOGIA E INOVAÇÃO - SAFTEC
DIRETORIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA - DASF
CENTRO DE REFERÊNCIA ESTADUAL DE ATENÇÃO À SAÚDE DO IDOSO - CREASI
AVALIAÇÃO DA COMISSÃO MÉDICA - SESAB
DATA: __________/__________/_________
AVALIAÇÃO FINAL DO PROCESSO: DEFERIDO (
)
INDEFERIDO (
MEDICAÇÃO: _________________________________________
DOSE MENSAL: _______________________________________
ASSINATURA E CARIMBO DOS MÉDICOS AVALIADORES:
1:_________________________________
2:_________________________________
)