! " !' $() %(%$ $ *** + , - . & /& !+ , 0+ , - . ! 1 + 2 ! --! !" "#" # $ %%&%%% $% Nome do Moto Clube: UF: Rio Grande do Sul Data de Fundação: Endereço: Nº: Bairro: Cep.: Cidade: Telefone: Celular: E-Mails: Home Page: & ' ( )* Nome: Cargo/Função: Data de Nascimento: Endereço: Nº: Cidade: Cep: Bairro: Telefone: Celular: E-Mail: 3 -! 2 Através deste, declaro em nome do Moto Clube/Grupo acima, aceitar e respeitar o Estatuto e demais Regulamentos da Federação Gaúcha de Motociclismo, isentando-a de toda responsabilidade civil e ou penal que por nossa entidade, for contraída. 4444444444444444444444444 4444444 444444444444444444444444444444444 4444444 44444444444444444444444444444444444444444444444444444444 5 6 !. (Dados a serem preenchidos pela Diretoria) ( ) Ficha de Filiação / ( ( Do Registro: ( ) Logotipo / ( ) Registro em Cartório / ( ) Ata de Fundação / ( ) Deferido ( ) Registro CNPJ / ( ) Estatuto ) Ata de Posse da Atual Diretoria ) Indeferido / Data de Filiação:............../.............../.................. Obs: ................................................................................................................................................................................................................... Responsável Diretoria FGM: .................................................................. Assinatura e Carimbo: ...................................................................