O USO DA LUZ INTENSA PULSADA (LIP) NO TRATAMENTO DO
FOTOENVELHECIMENTO DE DORSO DAS MÃOS
AUTORES:
Alessandra Grassi Salles*
Cristina Pires Camargo**
Rodrigo Gimenez***
César Isaac***
Marcus Castro Ferreira****
*Mestre em Cirurgia Plástica pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, Membro titular da Sociedade
Brasileira de Cirurgia Plástica
** Membro especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
*** Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
**** Professor titular da Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo
INSTITUIÇÃO:
Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo
ENDEREÇO:
GRUPO DE MEDICINA ESTÉTICA E LASER – Dra. Alessandra
Grassi Salles
Av. Dr. Arnaldo, 455 sala 1360
01246-903
RESUMO
OBJETIVO:O tratamento para fotoenvelhecimento de dorso das
mãos é um desafio na prática clinica, e pode utilizar-se de
tratamento tópico, lasers ablativos e peeling com ácido
tricloroacético. Neste estudo, a luz intensa pulsada, método não
ablativo, foi utilizada no tratamento desta alteração mãos.
METODOLOGIA: foram estudados 56 casos, 28 mulheres, fototipo
II-IV, idade média 64,5 anos. Os parâmetros da LIP foram: primeira
passagem, filtro 640 0nm, energia 20 a 22J, e segunda passagem
filtro 520nm e energia de 18 a 20J. Foram realizadas duas sessões
com
intervalo
de
30
dias.
Foram
fatores
de
avaliação:
documentação iconográfica, satisfação do paciente e de um terceiro
observador em relação à qualidade da pele e melhora das
manchas, segundo escala analógica visual: 0- sem melhora; 1pouco resultado; 2- resultado moderado; 3- bom.
RESULTADOS: A avaliação das pacientes foi, respectivamente em
relação ao clareamento das manchas e melhora da pele como um
todo: 4/56 (7,1%) e 4/56 (7,1%) sem resultado; 12/56 (21,4%) e 4/56
(7,1%) resultado pobre; 21/56 (37,5%) e 20/56 (35,7%) resultado
moderado; 22/56 (39,3%) e 28/56 (50%) bom resultado. A avaliação
pelo observador foi: 4/56 (7,1%) sem resultado; 12/56 (21,4%)
resultado pobre; 22/56 (39,2%) resultado moderado; 18/56 (32,12%)
bom resultado em relação a manchas, e quanto ao aspecto geral da
pele: 2/56 (3,5%) sem melhora; 4/56 (7,1%) pouco resultado; 22/56
(39,2%) resultado moderado; 28/56 (50%) bom resultado.
CONCLUSÕES: A LIP mostrou-se eficaz e segura no tratamento do
fotoenvelhecimento do dorso das mãos. Estudos a longo prazo
devem ser considerados para melhor conhecimento do efeito da LIP
no fotoenvelhecimento.
DESCRITORES
Fotoenvelhecimento – mãos – luz intensa pulsada – laser –
tratamento
SUMMARY
OBJECTIVE: photodamaged skin is a challenge in clinical practice.
Cosmetic treatment, peeling, laser are used in this change. In this
study, the Intense Pulsed Light (IPL), a non ablative procedure, was
tested in skin hand.
METHODS: 56 cases (28 patients) were assessed in this
prospective study. All female, ranging in age from 34 - 76 (average
64,5 years); skin type II-IV. The parameters Dermapulse PL 100® Industra) were: first passage 640nm, energy 20 a 22 J. Second
passage, 520nm, energy 18 - 20J. Total: 2 sessions, gap of 30 days.
Photo, patient and observer evaluation evaluated general
appearance and pigment changes. Complications, as skin lesion,
were observed.
RESULTS: At the end of two sessions, patient evaluation for
pigmentation: 4/56 (7,1%) no results; 12/56 (21,4%) poor; 21/56
(37,5%) moderate; 22/56 (39,3%) good. As general appearance:
4/56 (7,1%) no result; 4/56 (7,1%) poor; 20/56 (35,7%) moderate;
28/56 (50%) good. Observer evaluation for pigmentary changes:
4/56 (7,1%) no result; 12/56 (21,4%) poor; 22/56 (39,2%) moderate;
18/56 (32,12%) good. General skin aspects: 2/56 (3,5%) no result;
4/56 (7,1%) poor; 22/56 (39,2%) moderate; 28/56 (50%) good.
CONCLUSION: ILP was a good procedure for skin rejuvenation,
with minimal side effects. More prospective study must be done for
longer data.
O USO DA LUZ INTENSA PULSADA (LIP) NO TRATAMENTO DO
FOTOENVELHECIMENTO DE DORSO DAS MÃOS
INTRODUÇÃO
O tratamento para fotoenvelhecimento de dorso das mãos é
um desafio na prática clinica. O uso de lasers ablativos, bem como
peelings com ácido tricloroacético são utilizados com freqüência.
Neste estudo, o objetivo foi avaliar a efetividade do tratamento com
luz intensa pulsada (LIP) no tratamento desta alteração dermoepidérmica em dorso de mãos. O fotoenvelhecimento cutâneo é um
processo que compreende múltiplos fatores e se caracteriza pelo
aparecimento de alterações pigmentares, perda do brilho (por
diminuição da secreção sebácea), diminuição da elasticidade e
espessura da pele. (1)
O aparecimento de terapias fotocromáticas abriu um novo
leque de opções no tratamento do fotoenvelhecimento, não só das
mãos como em outros locais do corpo..(2)
A emissão de luz intensa pulsada por determinados
aparelhos produz um feixe de luz não coerente, cujo espectro de
radiação abrange vários comprimentos de onda simultaneamente.
São menos específicos que os lasers, e geralmente menos
eficientes, porém o menor custo e a diversidade de indicações
(epilação, manchas, rejuvenescimento não ablativo) justificam esta
popularidade.(3-8)
CASUÍSTICA
Vinte pacientes do sexo feminino com idade variando de 34 a
76 anos, média de 64,5 anos, foram recrutados neste estudo,
realizado entre maio e dezembro de 2004. Esse estudo foi realizado
segundo as normas de Boas Práticas Clínicas e a Declaração de
Helsinki. Todas as pacientes foram informadas sobre as
conseqüências e riscos do procedimento em estudo, através de
Consentimento Informado assinado.
Com vinte e oito pacientes obtivemos 56 casos clínicos.
Todas as pacientes nunca haviam realizado qualquer tipo de
tratamento para fotoenvelhecimento de dorso das mãos.
O fototipo alocado variou de II a IV (Tabela I). Somente com o
início do tratamento os pacientes foram orientados a utilizar
diariamente protetores solares (fator 30).
Os critérios de inclusão foram sinais de fotoenvelhecimento,
tais como heliose solar, falta de elasticidade na pele, atrofia da pele,
falta de brilho.
Os critérios de exclusão foram doenças sistêmicas graves ou
que tivessem potencial de prejudicar a cicatrização local (diabetes,
doenças esclerosantes ou auto-imunes, hipertensão arterial
sistêmica não controlada), lesão cruenta no local de tratamento,
incapacidade de seguir as orientações recomendadas, pessoas que
se submeteram a outros tratamentos para fotoenvelhecimento de
dorso das mãos no último ano.
METODOLOGIA
No dia do procedimento a área a ser aplicada a Luz Intensa
Pulsada (LIP) foi limpa com sabonete comum. Caso houvesse a
presença de pêlos no dorso , os mesmos seriam umedecidos com
água, a fim de se evitar depilação e alteração da carga energética
recebida no local.
O aparelho de emissão da LIP utilizado foi o Dermapulse PL
100® - Industra.
Os parâmetros usados para este protocolo foram: primeira
passagem , filtro filtro 640nm, energia 20 – 22 J, aplicado em todo o
dorso da mão. Segunda passagem: filtro 520nm, energia 18 a 20J,
aplicação direcionada nas manchas.
Os pacientes foram orientados a aplicar quatro vezes ao dia,
ou toda vez que lavassem as mãos, filtro solar fator 30. Ainda, todo
contato com produtos químicos (detergentes, desinfetantes) deveria
ser evitado por uso de luvas.
Uma segunda sessão foi realizada após 30 ± 5 dias da data
da primeira sessão, seguindo os mesmo parâmetros anteriormente
descritos.
Documentação fotográfica foi feita antes do tratamento e após
30 dias da última sessão. As fotografias não identificadas quanto ao
pré e pós procedimento foram apresentadas a um terceiro
observador para avaliação. Os critérios avaliados foram heliose solar
e aparência geral da pele (brilho, presença de manchas, alteração
da elasticidade). Foi adotado o seguinte escore para avaliação dos
resultados, sendo o mesmo aplicado às pacientes e a um terceiro
avaliador frente às fotografias de pré e pós-tratamento:
0- nenhuma melhora ou piora
1- pouco resultado
2- resultado moderado
3- resultado bom
COMPLICAÇÕES
Foi registrada a freqüência de aparecimento de vesículas,
crostas, ou infecção local. A médio prazo, observou-se a ocorrência
de ulcerações, discromias, cicatrizes hipertróficas.
RESULTADOS
Após duas sessões de LIP em mãos, a avaliação dada pelas
pacientes em relação ao clareamento das manchas foram: 4/56
(7,1%) piora ou sem resultado; 12/56 (21,4%) resultado pobre; 21/56
(37,5%) resultado moderado; 22/56 (39,3%) bom resultado. Quanto
à melhora da pele como um todo (brilho, elasticidade, hidratação,
coloração) : 4/56 (7,1%) piora ou sem resultado; 4/56 (7,1%)
resultado pobre; 20/56 (35,7%) resultado moderado; 28/56 (50%)
bom resultado.
A avaliação pelo observador foi: 4/56 (7,1%) apresentaram
piora das manchas ou sem resultado; 12/56 (21,4%) resultado
pobre; 22/56 (39,2%) resultado moderado; 18/56 (32,12%) bom
resultado.
Em relação ao critério aspecto geral da pele: 2/56 (3,5%) sem
melhora do aspecto; 4/56 (7,1%) pouco resultado; 22/56 (39,2%)
resultado moderado; 28/56 (50%) bom resultado.
Complicações
Desses 56 casos, uma paciente apresentou bolhas
imediatamente após o procedimento. Com uso de cremes contendo
corticosteróides e filtro solar houve evolução à cura, sem alteração
de coloração ou textura da pele.
Outra paciente com histórico de alergia de contato e eczema
em mãos, aparentemente 1 semana após a aplicação da LIP
reativou o processo alérgico bilateralmente. Após uso de
corticosteróides tópicos houve regressão completa do quadro, sem
seqüela, sendo suspenso o tratamento com LIP. A tabela II
apresenta os pacientes tratados e a freqüência de complicações ou
intercorrências observadas.
Cinco pacientes desenvolveram crostas 24 horas após a LIP.
Foram submetidas ao mesmo tratamento acima descrito com
reparação total da pele. Foi considerado sob “crostas” também o
escurecimento das manchas, que pode ocorrer logo após o
procedimento. Observamos que as manchas que evoluíram com
escurecimento temporário (duração média entre duas e três
semanas) mais frequentemente apresentaram clareamento ou
desaparecimento quando comparadas às manchas que não
alteraram sua cor (figs. 1, 2 e 3).
Dezesseis pacientes- 32 casos (57,1%) relataram ardência,
eritema ou edema local, com duração que variou de 30 minutos a
72h após o tratamento.
DISCUSSÃO
Este estudo mostrou a eficácia e segurança do uso da Luz
Intensa Pulsada no tratamento do fotoenvelhecimento da pele do
dorso das mãos.
A LIP, assim como os lasers não ablativos, opera com o
princípio da fototermólise seletiva. São cada vez mais utilizados
como métodos auxiliares(2,7,9). O princípio envolvido é a absorção da
radiação com comprimento de onda específico por um determinado
cromóforo que esteja situado profundamente na derme, sem lesão
(ou com mínima lesão) da epiderme e da derme ao redor da
estrutura alvo, que pode ser um pêlo, telangiectasias, o pigmento de
uma tatuagem, ou manchas hipercrômicas. Os cromóforos naturais
da pele (a água, a hemoglobina e a melanina) têm seus espectros
de absorção próprios para cada comprimento de onda. Ao escolher
o laser ideal, deve-se optar pelo comprimento de onda no qual o
cromóforo-alvo tenha absorção máxima, enquanto os demais
cromóforos tenham menor absorção. Também deve-se levar em
consideração
a
profundidade
da
estrutura-alvo,
que
deve
corresponder à penetração daquele comprimento de onda na pele. A
duração do pulso do laser é ajustada de acordo com o tempo de
relaxamento térmico da estrutura a ser atingida, pois o aquecimento
seletivo do alvo é mais efetivo quando o tempo de fornecimento da
energia necessária para sua destruição é menor que a velocidade de
resfriamento do mesmo. Assim, evita-se a lesão das estruturas
adjacentes. Exemplos de lasers não ablativos bastante utilizados
são o diodo (comprimento de onda 800 - 810nm) e o Neodímio-YAG
de pulso longo (1064nm) para epilação, o Neodímio-YAG de
freqüência dobrada (532nm), o argônio (577nm) e o de corante (dye
laser - 585nm) para lesões vasculares. (5,6,7)
O chamado "rejuvenescimento não ablativo" tem sido mais
realizado recentemente, compreende a utilização de lasers ou luz
intensa pulsada visando promover a estimulação da produção de
colágeno por fibroblastos dérmicos. O tratamento deve ser repetido
mensalmente, no mínimo quatro sessões a fim de obter resultados
mais duradouros(5).
Neste estudo, o emprego de filtros e energia diferentes a cada
passada teve a intenção de numa passagem (filtro 640 nm)
estarmos tratando a pele como um todo, estimulando a descamação
da epiderme e a remodelação do colágeno, já na segunda passada
(filtro 520 nm) obter claremento mais eficiente ou mesmo eliminação
das manchas. É importante o paciente ser orientado quanto aos
cuidados pós-procedimento, tais como evitar contato direto com
agentes químicos, detergentes, desinfetantes; uma vez que a lesão
pode ser aprofundada comprometendo o resultado final. (9,10,11)
Após duas semanas da primeira sessão a pele já estava
regenerada, não havendo qualquer área cruenta, após 30 dias da
LIP. Como tratamento coadjuvante e mesmo de manutenção todas
as
pacientes
utilizaram
protetores
solares
associadas
a
despigmentantes (hidroquinona 4%) em regime diário. Ainda luvas
de tecido foram prescritas até um mês após a última sessão nas
pacientes que evoluíram com crostas.
A segurança foi avaliada pelo aparecimento de vesículas,
bolhas, crostas. Imediatamente após o uso da LIP observou-se
eritema e ardor local, condizente com dados da literatura (12,13).
Embora não há estudos indexados no uso da LIP para o
fotorejuvenescimento de dorso de mãos, podemos correlacionar
com experimentos da LIP na face. Segundo Hernandez-Peres o uso
da LIP, pela sua característica de não ser uma luz coerente, atua
em vários cromóforos, dissipando a energia. Assim, o aquecimento
é mais superficial e menor quando comparado ao uso de lasers
similares, oferecendo maior segurança, principalmente nos fototipos
mais elevados. (7,10,13)
Os critérios avaliados são subjetivos, porém não houve
diferença significativa entre a avaliação da paciente e a do terceiro
avaliador. Houve uma tendência a maior satisfação por parte da
paciente, provavelmente devido a critérios tais como hidratação e
textura. O observador mostrou-se mais satisfeito com os resultados
quando houve melhora maior em relação ao aspecto das manchas,
melhor avaliadas pelas fotografias.
Métodos apropriados para avaliação de resultados
são necessários em estudos da pele humana e de tratamentos
para situações clínicas como o fotoenvelhecimento. Idealmente
deveriam ser quantitativos e padronizados. MARKS; EDWARDS
(1992)
(14)
, após revisão dos métodos de avaliação disponíveis,
concluem não haver uma única técnica perfeita, sendo os
métodos não invasivos preferíveis, apesar da maior dificuldade em
torná-los objetivos. Técnicas de pontuação por avaliação clínica,
apesar da maior dificuldade de padronização e reprodutibilidade, são
as mais frequentemente utilizadas na atualidade.
Os autores concluíram que a LIP mostrou-se eficaz e segura
no tratamento do fotoenvelhecimento do dorso das mãos,
posicionando-se como uma boa opção para esse tipo de alteração
na pele. Estudos a longo prazo devem ser considerados para
melhor conhecimento do efeito da LIP no fotoenvelhecimento.
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14. Marks R, Edwards C. The measurement of photodamage. Br J
Dermatol, v. 127, suppl.41, p. 7-13, 1992.
TABELA I – Distribuição das pacientes conforme a classificação
de Fitzpatrick.
FOTOTIPO
DEFINIÇÃO
NÚMERO DE
PACIENTES
I
PELE CLARA.
2
QUEIMA SEMPRE ,
NUNCA BRONZEIA
II
PELE CLARA,
7
GERALMENTE
QUEIMA, BRONZEIA
MUITO POUCO
III
PELE CLARA,
10
ALGUMAS VEZES
QUEIMA, BRONZEIA
IV
PELE CLARA,
RARAMENTE
QUEIMA.BOM
BRONZEADO
1
Tabela II - Pacientes arroladas no estudo e ocorrência de
complicações.
PACIENTE
IDADE
HIPEREMIA/ARDOR CROSTAS/BOLHAS
ME
54
+
-
MRCO
47
+
+ (CROSTA)
NM
37
+
+ (CROSTA)
RMRL
58
+
+ (CROSTA)
SMG
54
+
-
SV
47
+
-
SV
49
+
+ (CROSTA)
TG
43
-
-
ECB
52
+
+ (CROSTA)
GCB
56
-
-
SGA
34
R. ALÉRGICA
-
GVM
53
+
-
ADBD
55
+
-
SPA
38
-
-
TFS
43
+
-
DDL
61
+
+ (BOLHA)
RDL
57
+
-
RP
48
+
-
MJB
63
+
-
AB
76
+
-
FIGURAS
[Fig1A.jpg]
[Fig1B.jpg]
Figura 1: Mão direita de paciente que evoluiu com crostas, antes e 1 mês
após o tratamento.
[Fig2A.jpg]
[Fig2B.jpg]
Figura 2: Mão esquerda da mesma paciente, antes e 1 mês após o
tratamento.
Fig3A.jpg]
[Fig3B.jpg]
Figura 3: Mão direita de paciente, antes e após o tratamento.