FISIOTERAPIA
Programa de fortalecimento muscular
direcionado a pacientes portadores de
carcinoma de mama no pós-operatório tardio
Georgia Camila de Faria Pischel
Pesquisadora
Silvia Regina Graziani
Orientadora
Resumo
O câncer de mama permanece como a neoplasia mais freqüente no mundo, entre as mulheres. Dentre os procedimentos
curativos no tratamento dessa neoplasia temos a mastectomia e quadrantectomia, entre outros procedimentos cirúrgicos,
geralmente seguida da linfadenectomia, quimioterapia e radioterapia. Estas podem determinar complicações físicas, imediatas
ou tardias, tais como limitação da amplitude de movimento (ADM) do ombro e do cotovelo, linfedema, fraqueza muscular,
dor, alterações de sensibilidade e funcionalidade homolateral à cirurgia. Foram selecionadas 11 pacientes pós-mastectomia,
idade média de 56,6 anos (48-70 anos). Critério de exclusão: Doença metastática, Linfedema grau 2 e 3. Realizaram-se
exercícios ativo resistido, alongamento e autodrenagem do membro superior homolateral a cirurgia. O objetivo do trabalho
foi estudar o grau da eficácia da reabilitação fisioterapêutica sobre as atividades profissionais e cotidianas de mulheres
submetidas à mastectomia radical ou quadrantectomia, em pós-operatório tardio de Câncer de Mama. Os resultados
demonstraram que não houve alterações significativas na perimetria do braço afetado; aumento de força muscular
aumento do peso gradativamente durante doze semanas (0.5; 1,0; 1,5 e 2,0 Kg); 55% das pacientes observaram melhora
no ânimo e no humor ao realizar os exercícios; 82% relataram melhora da tensão ao realizar os exercícios; 100% das
pacientes relataram a importância em realizar os exercícios em grupo uma vez por semana, promovendo o desenvolvimento
de amizade e o incentivo mútuo; constatou-se perda do medo ao fazer exercícios com peso (linfedema) e melhora da
consciência corporal. Os resultados demonstraram o impacto da Fisioterapia na qualidade de vida da paciente mastectomizada,
contribuindo também, através dos exercícios em grupo, para a integração com outros pacientes.
Palavras-chave: Neoplasia. Fisioterapia. Exercício Físico.
Abstract : Breast cancer remains the most frequent neoplasm in the world among women. Standard surgical procedures
are mastectomy, generally following Axillary lymphendectomy, Chemotherapy and Radiotherapy all of which produce
physical complications, immediate or delayed, such as limitation of movement amplitude (ADM) of the shoulder and elbow,
lymph edema, muscular weakness, infection, pain, alteration of sensitivity and functionality, homolateral to the surgical
procedure. 11 post-mastectomy patients were selected, between 48-70 years old. Exclusion criteria: Metastasis, lymph
edema of 2cnd and 3rd degree. Exercises were carried out through active endurance, stretching and auto draining of the
superior member homolateral to the surgical procedure. Results: There were no significant alterations in swelling (lymphedema)
of the affected arm. Muscular strength increased gradually during twelve weeks (weight increased from 0.5; 1,0; 1,5 to 2,0
kg). 55% of the patients referred improvement in mood when going through the exercises, 82% had referred reduction of
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tension when going through the exercises, 100% of the patients mentioned the importance of going through the exercises
as a group once a week, promoting friendship and mutual incentive; reduction of fear when going through exercises with
weight (lymphedema) and improvement of corporal consciousness. Conclusion: The results of the study demonstrate the
impact of physiotherapy upon the quality of life of the mastectomizada patient, especially through exercises in group
allowing integration with other patients.
Key words: Neoplasm. Physiotherapy. Exercises.
1 Introdução
peitoral maior e peitoral menor). Hoje observarmos
métodos que preservam o músculo peitoral maior,
Conforme dados do Instituto Nacional do Câncer
(INCA), o câncer de mama encontra-se entre os mais
freqüentes entre as mulheres, temido por sua alta taxa
de incidência e pelas alterações que provoca na imagem
corporal e na percepção da sexualidade na mulher
(NOGUEIRA, 2005; INCA, 2006). O carcinoma de mama
origina-se por uma multiplicação desordenada das
células epiteliais. Ao ocorrer essa divisão, as células
formam-se com uma velocidade maior que a normal,
80
produzindo assim os tumores ou neoplasias, que são as
massas celulares (VERONESI et al., 2002). Encontramos
nas regiões Sul e Sudeste do Brasil uma incidência
elevada. Alguns locais, como São Paulo, apresentam
taxas semelhantes às dos Estados Unidos, de 71 novos
técnica realizada por Patey e Dyson; ou a técnica em
que ocorre a preservação dos dois músculos tanto
peitoral maior quanto peitoral menor, praticada por
Madden. Ambas são conhecidas por mastectomia radical
conservadora (FREITAS et al., 2001). Torresan et al.
(2002) definem a linfadenectomia axilar como
procedimento que permite o correto estadiamento do
carcinoma de mama, através da retirada dos linfonodos
comprometidos. Essas informações proporcionam fatores
que serão determinantes para a terapêutica da doença.
Sabemos que as seqüelas e complicações estão associadas
à linfadenectomia em até 70% dos casos, afetando
negativamente a qualidade de vida das pacientes.
casos por 100 mil habitantes. Em regiões consideradas
Mesmo com a divulgação dos benefícios da
de elevada incidência, o risco estimado de uma mulher
fisioterapia na reabilitação pós-operatória, muitas
vir a apresentar câncer de mama é de 1 em 8 (SCHMIT,
mulheres só buscam assistência após complicações já
2000; INCA, 2006).
instaladas. Uma dessas complicações é o linfedema,
No Brasil, o câncer de mama é o que mais causa
mortes entre as mulheres. De acordo com a estimativa
de Incidência de Câncer no Brasil para 2006, o câncer
de mama será o mais incidente, com 48.930 casos (INCA,
2006). Entre as cirurgias curativas encontra-se a
quadrantectomia, que consiste na retirada de um quarto
ou todo o quadrante comprometido da glândula
mamária. E também a mastectomia clássica, descrita por
Halsted (mastectomia radical com retirada do músculo
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definido como todo e qualquer acúmulo de líquido nos
espaços intersticiais, devido a uma alteração do sistema
linfático causado pela cirurgia e/ ou radioterapia. Tais
procedimentos, ao promover alterações físicas e
emocionais na mulher mastectomizada, comprometem
suas atividades diárias e sociais (PANOBIANCO, 2002).
No câncer da mama, geralmente a cirurgia ocorre na
região do membro superior homolateral. Independente
da técnica utilizada para retirada deste tipo de câncer
Programa de fortalecimento muscular
direcionado a pacientes portadores de
carcicoma de mama no pós-operatório tardio
(radical ou conservadora), e dos tratamentos
protocolo de exercícios físicos com utilização de
complementares realizados (quimioterapia, radioterapia),
halteres. Avaliou-se o aumento de força muscular através
observa-se que as alterações físicas desenvolvidas no
do aumento progressivo do peso (halteres), a diminuição
corpo da paciente, reforçam a importância do inicio de
da propensão ao linfedema, a melhora da coordenação
exercícios para reabilitação. (BATISTON, 2005). Através
motora, a consciência corporal e a melhora do bem-
de estudos já realizados, podemos observar que mulheres
estar através dos exercícios executados em grupo.
que adotaram um programa de exercício apresentaram
um aumento significante nas habilidades funcionais e
2 Pacientes e métodos
pouco ganho de peso (DIETRICH, 2005). Bataglinni
Trata-se de um estudo de intervenção clínica, sem
(2003) menciona que inúmeros estudos sugerem que o
grupo controle, sem cegamento, realizado em Hospital
exercício físico, incluindo de baixa e moderada
privado da região de Osasco - São Paulo. Foram
intensidade, apresentam muitos benefícios para o
selecionadas aleatoriamente 11 pacientes submetidas à
paciente com câncer de mama como uma solução para
mastectomia radical modificada ou quadrantectomia,
a queda de energia. O exercício físico tem sido
sendo 7 pacientes mastectomizadas, e 4 que realizaram
constantemente identificado como um elemento central
quadrantectomia, com idade entre 48 e 70 anos – a
para muitas doenças crônicas, obtendo sucesso na
média de idade de 56,6 anos – todas portadoras de
melhora da qualidade de vida e redução das causas de
carcinoma de mama, em pós-operatório tardio. Foram
mortalidade. Estudos observam que a atividade física
excluídas pacientes com doença metastática, Linfedema
moderada reduz os riscos de morte no câncer de mama
grau 2 e 3 e pacientes que não concordaram em realizar
e promove total sobrevivência (MCNEELY et al., 2006).
os exercícios em casa. Todas assinaram o termo de
A fisioterapia representa um papel importante na
vida da paciente mastectomizada, no pré-operatório,
pós-operatório imediato e tardio. A realização do
exercício físico resistido na paciente mastectomizada
torna-se um grande desafio, pois é uma prática até o
consentimento livre e esclarecido antes de serem
incluídas na pesquisa. Criou-se uma ficha de avaliação,
utilizada para coleta dos dados pessoais, método
goniometria para medidas de amplitude de movimento
articular.
momento pouco estudada. Muitas vezes o receio que as
A perimetria foi realizada em ambos os membros,
pacientes apresentam de carregar peso, por medo que
utilizando o membro contralateral como referência. A
ocorra o linfedema no membro da cirurgia, faz com
avaliação da força muscular através do aumento do peso
que não busquem uma reabilitação adequada. Assim, o
(halteres) de 0.5 kg, 1.0 kg, 1.5kg e 2.0 kg, mensurada
objetivo deste estudo foi avaliar o grau da eficácia da
após o aumento de peso / semana de acordo com cada
reabilitação Fisioterapêutica sobre as atividades
paciente. Executaram-se exercícios anisométricos
profissionais e cotidianas de mulheres submetidas à
(concêntricos e excêntricos) com halteres, uma vez por
mastectomia radical ou quadrantectomia, em pós-
semana em grupo, e duas vezes por semana em casa
operatório tardio de Câncer de mama, através de um
(com pesos de início de 0,5 Kg, aumentando
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gradativamente para 1.0 Kg, 1.5 Kg e 2,0 Kg, de acordo
extensão do antebraço, trabalhando o músculo tríceps
com a força muscular de cada paciente). O alongamento
braquial, peso inicial 0.5 kg na região distal, aumentando
foi realizado antes e depois da execução dos exercícios
nos três exercícios o peso gradativamente. Alongar o
anisométricos, e auto-drenagem do membro superior
músculo bíceps braquial, tríceps braquial e abdutores e
homolateral a cirurgia.
adutores do braço homolateral à cirurgia. Após a realização
Posição sentada, abdômen contraído, realizar flexão
e extensão do braço homolateral à cirurgia executando
três séries de dez, com halteres de 0.5 kg. Adução e
abdução do braço (até 90°) com alteres de 0.5 kg
localizado na região distal do braço. E, por último, elevar
o braço, segurar com a outra mão e realizar a flexão e
dos exercícios de fortalecimento (ativo resistido), foram
acrescentados exercícios de alongamento e relaxamento
global. A perimetria foi mensurada a cada quatro semanas.
A perimetria foi avaliada a cada quatro semanas, aumento
gradativo do peso (halteres). Foi aplicado um questionário
oral após o término do programa.
3 Resultados: evolução do peso (halteres)/Semanas
82
Gráfico1 – Resultado obtido no período de doze semanas do programa de fortalecimento muscular das pacientes pesquisadas
(1, 2 e 3), relativo ao aumento de peso (halteres) no período de 12 semanas.
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Gráfico 2 – Resultado obtido no período de doze semanas do programa de fortalecimento muscular das pacientes pesquisadas
(4, 5 e 6), relativo ao aumento de peso (halteres) no período de 12 semanas.
83
Gráfico 3 – Resultado obtido no período de doze semanas do programa de fortalecimento muscular das pacientes pesquisadas
(7, 8 e 9), relativo ao aumento de peso (halteres) no período de 12 semanas.
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Gráfico 4 – Resultado obtido no período de doze semanas do programa de fortalecimento muscular das pacientes pesquisadas
(10 e 11), relativo ao aumento de peso (halteres) no período de 12 semanas.
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Os resultados foram obtidos através do exercício de
do início do programa. 55% das pacientes declararam
flexão e extensão do antebraço. Com a progressão do
melhora do ânimo e do humor ao realizar os exercícios.
peso no período de 12 semanas do programa de
82% das pacientes relataram melhora da tensão e 100%
exercícios. Através da perimetria realizada a cada quatro
observaram a importância em realizar os exercícios em
semanas, as pacientes não apresentaram alterações
grupo uma vez por semana, promovendo o
significativas do membro homolateral à cirurgia.
desenvolvimento de amizade e o incentivo mútuo. 82%
Conforme o questionário preenchido no final do
programa: 64% das pacientes notaram, após a realização
do programa, alguma alteração na região homolateral à
cirurgia, 71%, que sentiam dor na região do ombro
após cirurgia, relataram melhora após o programa de
exercícios, 60% obtiveram melhora do sono após a
das pacientes, após a realização do programa, sentiram
mais confiança em realizar as atividades cotidianas,
sendo que 100% das pacientes apontaram melhora na
resistência para segurar objetos (peso) após 12 semanas
do programa de exercícios.
4 Discussão
realização dos exercícios (Uma paciente relata não sentir
nenhuma alteração); 64% das pacientes relataram sentir
Os resultados obtidos através do programa de
dor na região cervical, sendo que destas, 71% sentiram
exercícios concordam com Prado no estudo realizado
melhora; 82% relataram que tiveram dificuldade na
em 2004. As pacientes expressaram que a atividade física
realização dos exercícios no início do programa e 100%
melhora a disposição, o ânimo, energia e bem-estar,
destas obtiveram a melhora após 4 a 6 semanas depois
identificando mais benefícios do que barreiras à prática
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direcionado a pacientes portadores de
carcicoma de mama no pós-operatório tardio
desta. Os benefícios estão associados tanto ao corpo
(KILBREATH et al., 2006). Apesar de existirem poucas
como à mente, auxiliando o retorno da funcionalidade
pesquisas referentes à utilização de exercícios ativo
do braço homolateral à cirurgia. Bataglini (2003) sugere
resistido em pós-operatório de Câncer da Mama,
o exercício físico como solução para baixa de energia
verificamos que a utilização do peso não acarreta o
em pacientes com câncer. Com ausência da atividade
aumento da perimetria do braço (linfedema). Isso também
física ocorrem alterações musculares como diminuição
ocorreu em pacientes que realizaram o esvaziamento
da densidade óssea, do trofismo e, conseqüentemente,
linfonodal no lado da cirurgia.
da força muscular. Houve aumento individual
progressivo do peso em todas as pacientes do programa.
5 Conclusão
Inicialmente muitas apresentaram dificuldades em
Através do estudo, percebemos melhora na
realizar os exercícios com peso devido à falta de prática,
realização das atividades cotidianas, devido à redução
pois 82,4% expuseram nunca ter realizado exercícios
do receio em utilizar o membro homolateral à cirurgia,
com peso anteriormente.
proporcionando assim um aumento da qualidade de
Os benefícios dos exercícios com resistência após
vida. Apesar da amostra de pacientes deste estudo ser
cirurgia de câncer de mama têm sido investigados. É
pouco representativa (n=11), a pesquisa demonstra a
comum acreditar que exercícios vigorosos poderiam
importância da Fisioterapia no pós-operatório tardio,
induzir ao linfedema, mas os estudos têm mudado essa
assim como a necessidade de programas de
visão. Até a data, nenhum estudo havia investigado o
reabilitação para pacientes mastectomizadas, visando
uso de exercícios com resistência, logo após a cirurgia,
ao atendimento em grupo. Pois o convívio entre as
embora estes tenham talvez o efeito de prevenção contra
pacientes proporciona uma troca de experiência e,
linfedema e fraqueza muscular, apresentado pelas
muitas vezes, traz esclarecimentos referentes à doença,
pacientes após a cirurgia de câncer de mama.
diminuindo o medo.
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