ANEXO II
REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO / PROVA DE AVALIAÇÃO DE TÍTULOS
PROCESSO SELETIVO – EDITAL Nº. 002/2007 - IESP
NOME:
TELEFONES DE CONTATOS:
(
)
(
)
CARGO:
ESPECIALIDADE (somente para Médico):
UNIDADE PLEITEADA:
DATA DE NASCIMENTO:
CPF:
IDENTIDADE:
ENDEREÇO COMPLETO:
TITULOS
ENTREGUES
PRÉ-REQUISITO (CURSOS EXIGIDOS COMO PRÉ-REQUISITO PARA O EXERCÍCIO DO CARGO, QUE NÁO
SERÃO PONTUADOS, CONFORME QUADROS DO ITEM 1.2 DESTE EDITAL)
1. ESCOLARIDADE:
2. ESPECIALIZAÇÃO OU CURSO AVULSO:
QUALIFICAÇÃO PROFISSIONAL (CURSOS PARA PONTUAÇÃO, CONFORME ANEXO I DESTE EDITAL)
Atribuição de pontos pelo Atribuição de pontos
pelo AVALIADOR
candidato
Discriminação pelo candidato dos títulos entregue
1
2
SUB TOTAL
EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL
Ordem
Data de Início
LOCAL DO TRABALHO
Data de
Término
Uso do Avaliador
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(
)DEF
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)IND
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)IND
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)IND
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/
/
(
)DEF
(
)IND
HAVENDO MAIS PERÍODOS, ANEXAR OUTRA FICHA E ASSINALAR AQUI → (
)
Declaro conhecer o Edital n.º 002/2007 – IESP e preencher todos os requisitos nele exigidos.
________________________________________
DATA: ____/_____/_______
Assinatura do Candidato
Assinatura do Avaliador I
Data
/
/
Assinatura do Avaliador II
Data
/
/
8