D ESTAQUES DAS
NOVAS
DIRETRIZES DA
SBD 2013
Roberta A. Cobas
UERJ
I GEMD 2013
DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE
INTERESSES
Declaro não possuir conflitos de interesses financeiros ou
pessoais para esta apresentação.
(Resolução 1 .595/2000 do Conselho Federal de Medicina,
ANVISA no 102/2000)
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
EPIDEMIOLOGIA
‘Diabetes é um problema de saúde
pública prevalente, oneroso do ponto
de vista social e econômico’
Ministério da Sáude_Vigitel
DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES 2012-2013
Presidente da SBD g estão 201 2 - 2013:
Dr Ba lduíno Tschiedel
Organizadores da s Diretrizes 201 2 - 2013:
Dr J osé Eg idio Pa ulo de Oliveira
Dr Sergio Vencio
Grau de recomendação:
A Estudos ex perimentais e obser vacionais
de m elhor consistência
B Estudos ex perimentais e obser vacionais
de m enor consistência
C Relatos de ca sos, estudos nã o controlados
D Opinião desprovida de avaliação crítica,
baseada em consenso, estudos
fisiológicos ou m odelos a nimais
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
DESTAQUES
Novidades
Importância na prática clínica
Controvérsias
DIAGNÓSTICO
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
DIAGNÓSTICO DO DIABETES
Categoria
Jejum (A)
2h pós 75 g ou
Casual (A)
1,75g/kg glicose
glicemia(A)de jejum ou pós-
O diagnóstico é baseado na
Glicemia normal (mg/dl)
< 100
< 140
sobrecarga
Tolerância à glicose
≥100 e <126
≥ 140 e <200
Deve
ser sempre confirmado pela repetição do teste em
diminuída
Diabetesdia,
Mellitus
≥200
≥200 (com
a menos que≥126
haja hiperglicemia
inequívoca
outro
sintomas
com descompensação metabólica aguda ou sintomas
clássicos)
Jejum= ausência de ingestão calórica poróbvios
no mínimo 8h de DM
Glicemia casual= realizada a qualquer hora do dia sem se observar o intervalo desde a última refeição
Sintomas clássicos= poliúria, polidipsia e perda de peso não explicada
TOTG= jejum de 10-16 h, pelo menos 150 g de CHO nos 3 dias anteriores, atividade física normal, sem intercorrências
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
DIAGNÓSTICO DO DIABETES
Fitas reagentes não são tão precisas e não devem ser usadas
para o diagnóstico
Em 2009, a ADA propôs novo critério diagnóstico pela
hemoglobina glicada:
glicada :
HbA1c ≥ 6,5% ------Diabetes
------ Diabetes
HbA1c 5,75,7 - 6,4%---6,4% ---- Alto risco para diabetes
Para o uso da hemoglobina glicada são necessários mais estudos
TRATAMENTO NÃO
FARMACOLÓGICO
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
TRATAMENTO: ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL
A contagem de carboidratos é considerada a chave do tratamento
nutricional do DM1 (A)
Não há evidências suficientes para recomendar o uso de alimentos de baixo
índice glicêmico como estratégia primária no plano alimentar (B)
A carga glicêmica oferece um modesto benefício adicional em relação à
contagem de CHO (B)
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
TRATAMENTO: EXERCÍCIO FÍSICO
Exercício de resistência /fortalecimento muscular
Exercício de flexibilidade
Exercícios aeróbicos que envolvem grandes grupos
musculares (caminhada, ciclismo, natação, dança..)
150 min por semana com intensidade moderada ou
75 min por semana com intensidade alta.
alta.
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
TRATAMENTO: EXERCÍCIO FÍSICO
Cuidados especiais:
Avaliação prépré - exercício
Recomendações para Teste de esforço:
Idade > 40 anos
Idade > 35 anos e diabetes há mais de 10 anos
Idade > 35 anos e presença de HAS, tabagismo, dislipidemia, retinopatia
e/ou nefropatia
• Suspeita de DAC, cerebrovascular e/ou arterial periférica
• Neuropatia autonômica
• Nefropatia grave com insuficiência renal
•
•
•
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
TRATAMENTO: EXERCÍCIO FÍSICO
Cuidados especiais:
Prevenção de hipoglicemia
• Monitoramento glicêmico é a base para adaptação do tratamento ao
exercício principalmente nos usuários de insulina.
• Glicemia entre 100100-200 mg/dl antes do exercício.
exercício. Fora destes
níveis=cautela
níveis=cautela
Hidratação adequada
TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2
Escolha do antidiabético oral: Estado geral, comorbidades, glicemia,
peso e idade, reações adversas, contra-indicações ou interações
Manifestações leves
Glicemia < 200
Drogas que não
promovam aumento da
secreção de insulina (D):
• Metformina*
Metformina*
• iDPP4 ou GLPGLP-1
• Pioglitazona
Manifestações moderadas
Manifestações graves
Glicemia 200 -300
Glicemia >300
Metformina +
outro agente (D)
• Resistência insulínica:
iDPP4, acarbose,
acarbose, análogos
de GLPGLP-1, pioglitazona
• Perda ponderal:
sulfoniluréias ou glinidas
Insulina
INSULINA
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2:
Pacientes com disfunção renal:
• TFG < 30 ml/min é contracontra-indicação absoluta para uso da metformina
• TFG entre 3030-59 ml/min: buscar outros fatores de risco para acidose lática
antes da prescrição
OBS: “Escassa
“Escassa evidência de que o uso da metformina realmente esteja
associada a risco de acidose lática”
• As sulfoniluréias e seus metabólitos, exceto a glimepirida,
glimepirida, têm excreção
renal e não devem ser utilizadas ou ser utilizadas com cautela em pacientes
com perda significativa de função renal
• Pioglitazona não necessita de ajuste de dose, mas atenção para eventos
adversos: anemia, retenção hídrica, fraturas, ICC.
• iDPP
iDPP--IV: ajustes de dose ou não
• Exenatide (TFG>30), Liraglutide (não necessita ajuste de dose)
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2: ESCOLHA DA INSULINA
Insulina humana NPH vs análogos de ação longa:
“ O uso de análogos de insulina em regime basalbasal - bolus,
bolus , em
princípio, reproduz melhor a insulinemia fisiológica,
fisiológica , exibe
maior previsibilidade no controle glicêmico e reduz o risco de
hipoglicemias em comparação com o esquema combinado de
insulinas NPHNPH - Regular”. (B)
“Apesar de ambos os análogos de ação longa (sobretudo a
insulina Detemir)
Detemir ) ocasionarem menor variabilidade glicêmica e
diminuição do risco de hipoglicemia (principalmente noturna),
há poucas diferenças de controle glicêmico a longo prazo
(níveis de A1c)” (B)
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 1
Análogos de ação ultrarrápida:
ultrarrápida:
-Menor frequência de hipoglicemias graves (A)
-Maior flexibilidade na administração (A)
(A)
-Extremamente conveniente em crianças e adolescentes (B)
Lispro , aspart,
aspart, glulisina
Análogos de ação prolongada:
-Menor variabilidade glicêmica (B)
Detemir,
Detemir, Glargina
- Aprovadas para uso em > 6 anos
Glargina:
Glargina: “No site do EMEA consta um parecer de abril de 2012
liberando seu uso a partir de 2 anos de idade”
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
PAPEL DAS NOVAS TECNOLOGIAS
SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA
Sistema de infusão contínua de insulina (“bomba”)
É uma opção terapêutica eficaz para obtenção do controle glicêmico adequado (A)
Candidatos ideais:
- Conhecimento e educação adequados
- Pacientes que já estejam em tratamento intensivo,
intensivo , em
esquema basalbasal - bolus com múltiplas doses e saibam ajustar a
insulina de acordo com os resultados do automonitoramento,
automonitoramento , da
contagem de carboidratos e da prática de atividade física
CONTROLE GLICÊMICO
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
CONTROLE GLICÊMICO EM ADULTOS
Metas de controle glicêmico recomendadas pela SBD
Hb A1c
< 7%
(B)
Glicemia de jejum
< 110 mg/dl
(B)
Glicemia prépré-prandial
<110 mg/dl
(B)
Glicemia póspós-prandial
<140 mg/dl
(B)
OBS:
• A1c mantida nos valores mais baixos possíveis,
possíveis, sem aumentar
desnecessariamente o risco de hipoglicemia,
hipoglicemia, sobretudo em pacientes
com doença cardiovascular e em uso de insulina
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
CONTROLE GLICÊMICO EM JOVENS
Metas de controle glicêmico
ISPAD
(D)
ISPAD
ADA (D)
<6 anos
6-12 anos
1313-19 anos
Todas as
J 9090-145
faixas*
Jejum ou prépré-prandial
100100-180
9090-180
9090-130
PósPós-prandial
110110-200
100100-180
9090-150
90145
90-PP
9090-180
9090-180
Dormir 120120-180
120120-180
Ao dormir
A1c
<8%
<8,5%
(maior
que 7,5%)
<7<7-7,5%
<7,5%
A1c <7,5%
*<7%
em em
*<7%
adolescentes
adolescentes
ISPAD (International
(International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes)
Glicemias entre 6060-70 indicam risco de hipoglicemia grave (A)
Glicemias < 60 em crianças, risco de deterioração aguda da função cerebral (A)
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
CONTROLE GLICÊMICO: MÉTODOS DE AVALIAÇÃO
HEMOGLOBINA GLICADA
“A medida da hemoglobina glicada é recomendada 2-4 vezes ao ano,
ano, de acordo com a
condição clínica e mudanças efetuadas no tratamento” (A)
Método certificado pelo NGSP (National
(National GlycoGlyco-hemoglobin Standardization Program)
Program)
Faixa de normalidade de 4-6%
Conceito de Glicemia Média Estimada
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
CONTROLE GLICÊMICO: MÉTODOS DE AVALIAÇÃO
MONITORIZAÇÃO DA GLICEMIA CAPILAR
“O automonitoramento da glicemia capilar é atualmente
preconizado para pacientes com DM1 e DM2 em uso de insulina (3
ou mais testes por dia) ”
Esquema basalbasal-bolus ou Bomba:
Bomba: pelo menos 4 x/dia
Esquemas menos intensivos: 22-3 x/dia
Uso de antidiabéticos orais: sem consenso (2(2-4 testes por semana)
“Medidas mais frequentes são recomendadas em situações
especiais ( gestação, doenças intercorrentes,
intercorrentes , períodos de intenso
estresse emocional ou clínico/cirúrgico, terapia com drogas
diabetogênicas,
diabetogênicas , início do tratamento). Também antes de dirigir e
praticar exercício.”
A SBD preconiza que o poder público forneça 100 tiras reagentes por mês a todo
paciente com DM1 para que ele possa realmente implementar o tratamento
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
CONTROLE GLICÊMICO: MÉTODOS DE AVALIAÇÃO
VARIABILIDADE GLICÊMICA E GLICEMIA MÉDIA SEMANAL
• Perfis glicêmicos de 66-7 pontos de glicemia capilar
(3 prépré-prandiais,
prandiais, 3 póspós-prandiais e 1 madrugada)
3 x/semana (D)
Meta: Glicemia média semanal < 150 mg/dl
Variabilidade glicêmica (DP) <50 mg/dl
www.diebetesebook.org.br
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
PAPEL DAS NOVAS TECNOLOGIAS
Sistema de monitoramento contínuo da glicemia
“Identificar tendências do perfil glicêmico” Retrospectivo ou
em tempo real
“Pode ser recomendado a pacientes DM1 com boa adesão e
incapacidade de atingir A1c<7%, com hipoglicemias
frequentes ou assintomáticas, glicemia lábil, gestantes,
atletas, gastroparesia,
gastroparesia , medo limitante de hipoglicemia”
Pelo SUS: “Deve ser indicado apenas nos casos em que o
controle glicêmico adequado (sem hiper ou hipoglicemias
significativas) não foi obtido com todos os outros recursos
disponíveis (análogos, bomba, orientação dietética, revisão
do estilo de vida e educação adequada)”
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
PAPEL DAS NOVAS TECNOLOGIAS
MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DA GLICOSE
Principais indicações reconhecidas pela SBD:
Facilitar os ajustes na conduta terapêutica com o objetivo de melhorar o controle
glicêmico. Ajustes:
• Substituição de insulina regular por análogo ultrarrápido ou adição de aplicações
de insulina de ação rápida
• Substituição da NPH por análogo de ação longa ou adição de doses adicionais de
NPH
• Ajustes de dose de insulina basal ou prandial
• Alterações na composição de carboidratos da dieta
• Alterações nas metas glicêmicas pré e pós prandiais
Quantificação da resposta a um agente antidiabético
Avaliação do impacto de MEV sobre o controle glicêmico
Monitoramento das condições nas quais um controle glicêmico intensivo é desejado
(gestação, crianças, pacientes em UTI)
Diagnóstico e prevenção da hipoglicemia assintomática e noturna
Diagnóstico e prevenção da hipoglicemia póspós-prandial
DIABETES TIPO 2 NO
JOVEM
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
DIABETES TIPO 2 NO JOVEM
Suspeita clínica: “Jovem obeso durante a puberdade que apresente
sinais de resistência à insulina como acantose nigricans,
nigricans ,
dislipidemia (elevação de triglicerídeos e redução de HDL), HAS e
SOP” (B)
(B )
“ Cerca de 33% apresentam cetonúria ao diagnóstico e 55 - 25%
podem evoluir para cetacidose”.
cetacidose ”. (D)
PeptídioPeptídio - C > 0,6 ng/ml
ng /ml em jejum ou > 1 ,5 ng/ml
ng /ml após Sustacal.
Sustacal . (C)
Autoanticorpos podem ser positivos em até 22% (A)
Tratamento: “A metformina se mostrou segura na faixa pediátrica, sendo a primeira
opção medicamentosa para o DM2 no jovem”. (A)
(A) Retira gradual da insulina .
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
DIABETES TIPO 2 NO JOVEM
ADA:
Toda criança obesa com 2 ou mais dos seguintes fatores devem fazer
triagem para diabetes com glicemia de jejum a cada 2 anos a partir dos 10
anos de idade (D)
• História familiar de DM2 em parentes de primeiro ou segundo graus
• Grupo étnico de risco
• Sinais de resistência à insulina
DISLIPIDEMIA
E DIABETES
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
MANEJO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR
DISLIPIDEMIA
Pefil lipídico ao diagnóstico
Normal – Repetir anualmente
Anormal – Tratamento não farmacológico (A) , Farmacológico (A)
Paciente com DCV:
Reavaliar mensalmente
Paciente sem DCV:
Reavaliar a cada 33-6 meses
Metas:
• LDL < 100 ou 70 mg/dl
(A, B)
• HDL > 40 (homens) e > 50 (mulheres) (C)
(C)
• Triglicerídeos <1 50mg/dl
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
MANEJO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR
DISLIPIDEMIA
Pacientes diabéticos <40 anos sem DCV,
DCV, com LDL>130 : MEV+ Estatina
(alvo LDL<100) (A) *
Se LDL>100 em tratamento não farmacológico: Estatina (E)
*Evidências sugerem que a MEV (alimentação + atividade física regular)
adequada máxima reduz LDL em 1515-25 mg/dl
Pacientes diabéticos >40 anos sem DCV e que possuam 1 ou mais fatores de
risco CV ou longa duração do diabetes: MEV + Estatina
(alvo LDL<100 ) (A)
Pacientes diabéticos com DCV:
DCV: Estatina , independente dos níveis lipídicos
(alvo LDL<70 ) (A)
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
MANEJO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR
DISLIPIDEMIA
Redução de triglicerídeos e elevação do HDL com fibratos estão associados com
diminuição de eventos CV em pacientes com DCV prévia, baixo HDL e LDL quase
normal (A)
Caso não se atinjam os alvos lipídicos com estatina em doses máximas,
máximas,
combinação terapêutica pode ser considerada (E), embora não existam estudos
clínicos que comprovem sua eficácia na redução da DCV (E)
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
CONTROLE LIPÍDICO EM JOVENS
• LDL: 100100-129 mg/dl
>130 mg/dl
LIMÍTROFES
ANORMAIS
• Tratamento medicamentoso se LDL > 160 ou > 130 após
intervenção nutricional (Academia Americana de Pediatria e ADA)
• meta LDL<100 (AHA),
(AHA), HDL>35, triglicerídeos <150 (D)
• Drogas seguras para crianças e adolescentes: sinvastatina,
pravastatina,
pravastatina, lovastatina (A)
HIPERTENSÃO ARTERIAL
E DIABETES
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
MANEJO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR
HIPERTENSÃO ARTERIAL
O tratamento da pressão arterial é importante para prevenção da DCV,
DCV, e para
prevenir e minimizar a progressão da nefropatia e retinopatia (A)
RecomendaRecomenda-se o tratamento medicamentoso para que a PA seja reduzida a
valores de 130130-135/ 80 mmHg.
mmHg. Há apenas desvantagens em reduções
adicionais. (A)
Todos os agentes antianti-hipertensivos podem ser utilizados.
Na maioria das vezes, 2 ou 3 deles são necessários
Há vantagens com o uso de Bloqueadores do SRAA (A) e na associação deles
com BCC (A)
Embora a associação de bloqueadores do SRAA tenha se mostrado benéfica
para reduzir a proteinúria,
proteinúria, os resultados dos estudos prospectivos têm mostrado
que o duplo bloqueio tem efeitos adversos sobre a progressão da doença renal e
a proteção cardiovascular, sendo contraindicado em pacientes diabéticos (A)
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
CONTROLE PRESSÓRICO EM JOVENS
• HAS em crianças e adolescentes : média de PAS ou PAD >p95 em
três medidas diferentes
• Meta PA: <p90 (D)
• Intervenção dietética-----dietética------3
------3-6 meses----meses-----tratamento
-----tratamento farmacológico
• Droga de escolha= iECA
DOENÇA
CARDIOVASCULAR E
DIABETES
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
MANEJO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR
ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS
Em cerca de 25% dos
manifestação de DAC
pacientes diabéticos, a primeira
é o IAM ou morte súbita (A)
O uso de AAS em doses 7575-162 mg deve ser considerado para pacientes com
risco de DCV >10% na ausência de fatores de risco para sangramento:
Diabéticos homens >50 anos e mulheres >60 anos que tenham outro fator de
risco CV significativo ( tabagismo, HAS, dislipidemia, história familiar ou
albuminúria)
albuminúria)
O AAS é eficaz na prevenção secundária de eventos CV em diabéticos (B)
O uso na prevenção primária é restrito a alguns subgrupos (B)
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
DIAGNÓSTICO DA DOENÇA CORONARIANA SILENCIOSA NO
DIABETES
Grande desafio: Identificar indivíduos assintomáticos mas que
apresentam risco CV elevado e que se beneficiariam de
tratamento mais agressivo em relação aos fatores de risco e
possivelmente revascularização do miocárdio.
Fatores de risco clínicos para doença cardiovascular em diabéticos
Presença de manifestação clínica prévia de doença aterosclerótica: coronariana, cerebrovascular ou
periférica.
Sexo feminino: risco relativo aumenta 5x
Escore de Framingham
Idade > 40 anos nos homens e > 50 anos nas mulheres
UKPDS risk engine
Duração do diabetes: para cada 10 anos o risco aumenta 86% segundo o estudo de Framingham
Doença renal (proteinúria
(proteinúria ou disfunção renal)
Neuropatia diabética autonômica
Fatores de risco: HAS, dislipidemia, tabagismo, sedentarismo, hist fam,
fam, síndrome metabólica
Fibrilação atrial: risco elevado de AVC cardioembólico
125
30
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
DIAGNÓSTICO DA DOENÇA CORONARIANA SILENCIOSA NO
DIABETES
General Cardiovascular Disease – 10 year risk
(based on D'Agostino, Vasan, Pencina, Wolf, Cobain, Massaro, Kannel.
'A General Cardiovascular Risk Profile for Use in Primary Care:
Care: The Framingham Heart Study')
Study')
Circulation 2008: 117:743-753
http://www.framinghamheartstudy.org/risk/index.html.
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
DIAGNÓSTICO DA DOENÇA CORONARIANA SILENCIOSA NO
DIABETES
UKPDS Risk Engine
http://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
DIAGNÓSTICO DA DOENÇA CORONARIANA SILENCIOSA NO
DIABETES
Exames Complementares:
ECG : “sobrecarga ventricular esquerda, ondas Q, isquemia indicam
risco elevado. Entretanto, ECG é pouco sensível.”
sensível .”
Ergometria : “sensibilidade ru im m esmo na população de risco
elevado”.
Ca lcificação da a r téria coronária ( CAC): “É ú t il na avaliação de eventos
coronários em dia béticos a ssintomáticos, t a nto pa ra detecção de
isquemia qu anto pa ra risco de eventos coronarianos e m or te.
Cintilografia ou eco de estresse seriam realizados em dia béticos
a ssintomáticos qu e a presentassem escores de cá lcio > 400 ou >100 na
presença de síndrome m etabólica, du ração do dia betes >10 a nos ou
m icroangiopatia .
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
DIAGNÓSTICO DA DOENÇA CORONARIANA SILENCIOSA NO
DIABETES
Em 2010: AHA e American College of Cardiology
• Para indivíduos diabéticos assintomáticos > 40 anos,
anos, a CAC é um método
razoável para avaliação do risco (B)
• A cintilografia miocárdica pode ser considerada em diabéticos
assintomáticos considerados de alto risco ou por associação de fatores de
risco, por história familiar de DAC precoce ou por escores de cálcio>400 (C)
Importante: Caso haja sintomas de isquemia, dor torácica e/ou dispnéia,
dispnéia, o
paciente deve ser encaminhado para prova de isquemia ou cateterismo e não
para TC.
COMPLICAÇÕES
MICROVASCULARES
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
NEFROPATIA DIABÉTICA
ALBUMINÚRIA
NORMO
MICRO
MACRO
Concentração de
albumina
<17 mg/L
1717-173 mg/L
≥ 174 mg/L
Índice albuminaalbuminacreatinina
<30 mg/g
3030-299 mg/g
≥ 300mg/g
Excreção urinária
(amostra com
tempo marcado)
<20 µg/min
2020-199 20 µg/min
≥200 µg/min
Urina de 24h
<30 mg/dia
3030-299 mg/dia
≥300 mg/dia
Amostra isolada de urina
2 de 3 amostras em intervalo de 33-6 meses
Na impossibilidade de medida da albuminúria,
albuminúria, pode ser utilizada a medida de
proteínas (≥ 430mg/L em amostra isolada ou >500mg em 24h)
24h) para diagnóstico
de nefropatia clínica
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
NEFROPATIA DIABÉTICA
Taxa de filtração glomerular
• CKDCKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration)
Collaboration)
• MDRD
TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR (ml/min/1,73m2)
Estágio 1
≥ 90
Estágio 2
6060-89
Estágio 3 A
4545-59
Estágio 3 B
3030-44
Estágio 4
1515-29
Estágio 5
<15
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
NEFROPATIA DIABÉTICA
Tratamento
Objetivos:
Pacientes com microalbuminúria:
microalbuminúria:
• Normalizar a albuminúria
• Estabilizar TFG
Pacientes com macroalbuminúria:
macroalbuminúria:
• Proteinúria o mais baixa possível (<500mg/24h),
• Declínio da TFG< 2ml/min/ano
Tratar fatores de
risco
cardiovascular
• Duplo bloqueio do SRAA não mostrou benefício, mais efeitos colaterais. Uso de
aliskireno + iECA ou BRA : eventos adversos graves
PREPARO CIRÚRGICO
NO DIABETES
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
PREPARO PRÉ E PÓS OPERATÓRIO DO PACIENTE DIABÉTICO
CIRURGIAS ELETIVAS:
Pacientes com DM 2: Suspender hipoglicemiantes horas 4848-72h antes (B)
Monitorar glicemia capilar (A)
Se necessário usar insulina de depósito (A)
Pacientes DM 1 ou DM 2 em uso de insulina:
Procedimentos de curta duração sem
anestesia geral
1/3 a ½ dose habitual da insulina
de depósito
GC 2/2h ou 4/4h com esquema
de correção
CIRURGIAS DE URGÊNCIA:
Glicemias>300Glicemias>300-avaliar infusão IV
Cetoacidose ou hiperglicemia: retardar temporariamente a cirurgia
Infusão venosa, glicemia capilar horária
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
PREPARO PRÉ E PÓS OPERATÓRIO DO PACIENTE DIABÉTICO
Durante a cirurgia:
•
•
•
•
Prevenir hipoglicemia,
hipoglicemia, cetoacidose e distúrbios eletrolíticos (A)
Controlar hiperglicemia – Ideal 100100-140 mg/dl (B)
Agendar cirurgias eletivas para a manhã (B)
Reintroduzir alimentação oral tão logo possível (B)
Insulina venosa durante a cirurgia em:
•
•
•
•
Todos os diabéticos DM1 (A)
Todos os procedimentos maiores (A)
Todos os procedimentos que necessitem de anestesia geral (B)
Cirurgias pequenas na presença de hiperglicemia ou cetose (B)
DIABETES E GESTAÇÃO
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
DIABETES E GESTAÇÃO
Primeira consulta prépré-natal
TODAS as gestantes (A)
Glicemia de jejum*
≥ 126 mg/dl
DM PRÉPRÉ-GESTACIONAL*
GESTACIONAL*
≥ 92 mg/dl
DM GESTACIONAL
Risco de abortamento precoce, defeitos
congênitos, piora de complicações
crônicas maternas do diabetes
IMPORTÂNCIA DO CONTROLE GLICÊMICO
PRÉPRÉ-GESTACIONAL
(A1C ideal< 6% ou 1% acima LSN)
< 92mg/dl
NORMAL
TOTG entre 2424-28 semanas
0’ ≥ 92 mg/dl
60’ ≥ 180 mg/dl
120’ ≥ 153 mg/dl
Somente um alterado
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
DIABETES E GESTAÇÃO
TRATAMENTO:
Orientação alimentar
Avaliação do controle glicêmico
Glicemia capilar domiciliar 44- 7
vezes por dia
Circunferência
abdominal
fetal > p75
entre 2929-33
semanas (B)
OU
Uma glicemia de jejum e duas 1
ou 2 h póspós-prandial por semana
Esperar 2 semanas
Se:
Jejum ≥ 95 mg/dl e 1 h PP ≥ 140
ou 2h PP ≥ 120 mg/dl
Iniciar tratamento farmacológico (B)
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
DIABETES E GESTAÇÃO
INSULINA: dose inicial em torno de 0,5 UI/Kg (B)
Humana NPH : Primeira escolha entre as insulina basais (A)
Insulina Detemir recentemente aprovada pelo FDA para uso na
gestação (C)
Insulina glargina tem - se mostrado segura para utilização no
diabetes gestacional, mas os relatos são de um número pequeno de
casos e não permitem sua indicação generalizada (C)
Análogos de insulina aspar te e lispro são seguros e
proporcionam melhor controle dos níveis de glicemia pós - prandiais com
menor ocorrência de hipoglicemias (B)
A recomendação é descontinuar o uso de medicamentos antidiabéticos orais e
substituísubstituí-los por insulina, antes da gravidez ou imediatamente após seu diagnóstico
(B)
(B)
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
DIABETES E GESTAÇÃO
PARTO
A indicação de cesariana é uma decisão obstétrica
Durante o trabalho de parto, manter glicemia entre 7070-120 mg/dl (D)
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
DIABETES E GESTAÇÃO
PÓSPÓS - PARTO
Primeiro dia póspós - parto: monitorar glicemia e suspender insulina
basal. Tratar hiperglicemia ‘SOS’ (EXCETO NO DIABETES TIPO 1 !)
Após seis semanas:
semanas : TOTG ou glicemia de jejum dependendo da
gravidade do quadro metabólico apresentado na gravidez (B). Se
normal, repetir pelo menos, glicemia de jejum anualmente(B)
Aleitamento:
O retorno de glibenclamida e metformina após o parto em pacientes DM2 pode
ser considerado.
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
INDICADORES DE DESEMPENHO
INDICADOR
EXIGÊNCIA
PONTOS
A1c>9%
Inferior a 20%
10
A1c<7%
Pelo menos 40%
5
PA<140/90
Pelo menos 65%
10
PA<130/80
Pelo menos 35%
5
Exame de fundo de olho
Pelo menos 60%
10
Educação contra o fumo
Pelo menos 80%
5
Lipídios completos
Pelo menos 85%
5
LDL<130
Pelo menos 63%
7,5
LDL<100
Pelo menos 36%
2,5
Avaliação renal
Pelo menos 80%
10
Avaliação do pé
Pelo menos 80%
10
Pontos necessários para o selo SBD
60
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
INDICADORES DE DESEMPENHO
INDICADOR
EXIGÊNCIA
DM2
PONTOS
Pontos DM2
A1c>9%
Inferior a 20%
?
10
?
A1c<7%
Pelo menos 40%
46%
5
5
PA<140/90
Pelo menos 65%
?
10
?
PA<130/80
Pelo menos 35%
28,5% PAS
19,3% PAD
5
0
Exame de fundo de olho
Pelo menos 60%
46,9%
10
0
Educação contra o fumo
Pelo menos 80%
54,5%
5
0
Lipídios completos
Pelo menos 85%
71%
5
0
LDL<130
Pelo menos 63%
?
7,5
?
LDL<100
Pelo menos 36%
20,6 %
2,5
0
Avaliação renal
Pelo menos 80%
38,9%
10
0
Avaliação do pé
Pelo menos 80%
58,2%
10
0
60
5 (32,5)
Pontos necessários para o selo
SBD
Gomes MB et al. Rev Diab Stud 2006; 3:733:73-78
D E S TA Q U E S D A S N O V A S D I R E T R I Z E S D A S B D 2 0 1 3
INDICADORES DE DESEMPENHO
INDICADOR
EXIGÊNCIA
DM1
PONTOS
Pontos DM1
A1c>9%
Inferior a 20%
42,9%
10
0
A1c<7%
Pelo menos 40%
13,2%
5
0
PA<140/90
Pelo menos 65%
?
10
?
PA<130/80
Pelo menos 35%
40,3% PAS
26,6% PAD
5
0
Exame de fundo de olho
Pelo menos 60%
70,1%
10
10
Educação contra o fumo
Pelo menos 80%
7,3%
5
0
Lipídios completos
Pelo menos 85%
87%
5
5
LDL<130
Pelo menos 63%
?
7,5
?
LDL<100
Pelo menos 36%
45,2%
2,5
2,5
Avaliação renal
Pelo menos 80%
63,1%
10
0
Avaliação do pé
Pelo menos 80%
65,1%
10
0
60
17,5 (35)
Pontos necessários para o selo
SBD
Gomes MB et al. Diabetes Res Clin Pract 2012; 97:6397:63-70
CONCLUSÕES
O atendimento ao paciente com diabetes deve, basicamente,
buscar atingir os alvos terapêuticos específicos e rastrear as
complicações crônicas da doença, o que permite intervenções
terapêuticas mais precoces.
As complicações crônicas do diabetes diminuem a qualidade
de vida do paciente além de aumentar o custo do tratamento.
O cumprimento destas metas resulta em redução do risco de
complicações.
Esforços maiores devem ser feitos visando melhorar a
qualidade de atendimento ao paciente com diabetes no Brasil
MUITO OBRIGADA PELA
ATENÇÃO