Insulinização
http://www.imepen.com/niepen
Niepen
Programa de Educação Continuada
Educação Continuada para APS
Dra Carla Lanna
Dra Christiane Leite
CONTROLE GLICÊMICO NO BRASIL:
Mendes AB, et al. Acta Diabetol. 2010 Jun; 47(2): 137-45.
CORRELAÇÃO ENTRE HBA1C E COMPLICAÇÕES:
DCCT* - RESULTADOS:
Melhora do controle glicêmico no DM1
Retinopatia* = 76%
P< 0,001
Redução de risco
Nefropatia* = 34%
P = 0,04
Neuropatia* = 69%
P = 0,006
* Prevenção primária, tratamento intensivo vs convencional
*DCCT: Diabetes Control and Complications Trial
Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med; 329:977-986, 1993.
N= 1441
INSULINOTERAPIA
INSULINIZAÇÃO OPORTUNA NO DM2
Metas terapêuticas SBD
Parâmetro
Metas laboratoriais
Metas terapêuticas
Hemoglobina glicada
(HbA1c).
<
<
<
<
<
<
Glicemia de jejum
Glicemia pré-prandial
Glicemia pós-prandial
< 100 mg/dL.
< 110 mg/dL.
< 140 mg/dL.
7 % em adultos.
8% em idosos.
8,5% de 0 a 6 anos.
8% de 6 a 12 anos.
7,5% de 13 a 19.
6,0 na gravidez.
Níveis toleráveis
As metas devem ser individualizadas
de acordo com:
Duração do diabetes.
Idade/expectativa de vida.
Comorbidades.
Doença cardiovascular.
Complicações microvasculares.
Hipoglicemia não percebida.
Até 130 mg/dL
Até 160 mg/dL
SECREÇÃO FISIOLÓGICA DE INSULINA
Insulina Plasmática
Café
Almoço
jantar
Bolus
Bolus
Bolus
Bolus
Dose basal
4:00
8:00
12:00
16:00
20:00
24:00
4:00
8:00
Tempo
HOLLEMAN F, HOEKSTRA J. N Engl J Med, 337: 176-83, 1997.
INSULINAS DE ACÃO INTERMEDIÁRIA / LONGA
Insulina
Tipo
Início de
ação
Pico de
ação
Duração de
ação
NPH
humana
2-4h
4 - 10 h
10 - 16 h
Glargina
Análogo
2–4h
------------
24 h
Detemir
análogo
2 -4 h
------------
16 - 20 h
INSULINA NPH
6
7
8
9
10
11 12
13
14
15 16
17
18
19 20
21
22
23 24
1
2
3
4
5
N Engl J Med, 2005; 352;2
INSULINA GLARGINA
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1
2
3
4
5
N Engl J Med, 2005; 352;2
INSULINA DETEMIR
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1
2
3
4
5
N Engl J Med, 2005; 352;2
INSULINAS RÁPIDA / ULTRA-RÁPIDAS
Insulina
Tipo
Início de
ação
Pico de
ação
Duração de
ação
Regular
humana
30 - 60’
2-4h
5-7h
Asparte
análogo
5 -10’
30 – 90’
3-5h
Glulisina
análogo
5 -15’
30 – 90’
3-5h
Lispro
análogo
5 -15’
30 – 90’
2-4h
4
2
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
INSULINA REGULAR
N Engl J Med, 2005; 352;2
INSULINAS ULTRARRÁPIDAS
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1
2
3
4
5
N Engl J Med, 2005; 352;2
Técnica de aplicação
da insulina
Dra Carla Lanna
Dra Christiane Leite
Técnica de aplicação
da insulina
Dra Carla Lanna
Dra Christiane Leite
Concentração:
100 UI / ml
1 ml=100UI
Origem:
Humanas – DNA recombinante
Análogos de insulina humana
Tempo de ação:
Rápida, intermediária, bifásica
Ultrarrápida, intermediária, bifásica
Frasco, Refil e Caneta
F
Conservação
Em uso por 4 a 6 semanas
Temperatura ambiente máximo 30°C
Conservação
Transporte
Via de aplicação
Hiperglicemia
S
SCCSC
Hipoglicemia
Insulina de ação rápida: IM, EV
EMERGÊNCIA !!!!
Via de aplicação
Prega SC
Locais Aplicação
Lipodistrofia
Seringa agulha fixa
Seringas
Mistura Insulina
SOMENTE COM AGULHA FIXA
Mistura Insulina
Insulina
NPH e Regular
Associação
Sim
NPH e ultra-rápida
Sim
Orientação (se pertinente)
Aspirar primeiro a insulina Regular
Utilizar imediatamente após o
preparo
Glargina ou Detemir com outra
Não
insulina
1
Onde: NPH = Neutral Protamine de Hagedorn. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011
Espessura da epiderme
e derme
Espessura da epiderme e derme é quase constante, em média 1,9
a 2,4 mm, e raramente ultrapassa 3 mm.
É APROPIADO O USO DE AGULHAS CURTAS 4,5,6 E 8 mm EM
TODOS OS ADULTOS
Agulhas
Seringas com agulhas fixas: 13mm; 12,7 mm; 9,5 mm;
8 mm e 6 mm
Agulhas
Agulhas
Caneta de insulina
Caneta de Insulina
- Não pode ser compartilhada.
- É necessário contar até 10 lentamente antes de
retirar a agulha de dentro da pele para evitar
vazamento de insulina (perda).
- Retirar a agulha da caneta imediatamente
após o uso para evitar contaminação e/ou perda
de insulina.
Insulinas
Crianças e adolescentes
_ Menores de 6 anos:
Agulhas de 4 e 5 mm realizar a prega SC e ângulo de
90°C.
_ Maiores de 6 anos e adolescentes:
Agulhas de 4 e 5 mm a prega é dispensável e o ângulo
é de 90°C.
Agulhas de 6 e 8 mm realizar a prega SC e ângulo de
45°C.
Agulhas
AGULHAS
PREGA SC
ÂNGULO
6 mm
Indispensável
45° C para crianças e
adolescentes
90° C para adultos
8 mm
Indispensável
45° C para crianças e
adolescentes
90° ou 45°C para adultos
Homogeneização da
insulina
Homogeneização da
insulina
24h de
sedimentação
Após 7 ciclos de
homogeneização
Após 20 ciclos de
homogeneização
Técnica de preparo da
Insulina
Descarte
Reaproveitamento
agulhas
CASO CLÍNICO
Ana Maria é portadora de DM2 há 10 anos, veio a
consulta em uso de Metformina 850mg 1-1-1,
Glibenclamida 5mg 2-0-2 e não atingiu o bom
controle do diabetes apesar da dose máxima de antidiabéticos orais, sendo necessária a insulinização...
Como prescrever?
SECREÇÃO FISIOLÓGICA DE INSULINA
Insulina Plasmática
Café
Almoço
jantar
Bolus
Bolus
Bolus
Bolus
Dose basal
4:00
8:00
12:00
16:00
20:00
24:00
4:00
8:00
Tempo
HOLLEMAN F, HOEKSTRA J. N Engl J Med, 337: 176-83, 1997.
INSULINAS DE ACÃO INTERMEDIÁRIA / LONGA
Insulina
Tipo
Início de
ação
Pico de
ação
Duração de
ação
NPH
humana
2-4h
4 - 10 h
10 - 16 h
Glargina
Análogo
2–4h
------------
24 h
Detemir
análogo
2 -4 h
------------
16 - 20 h
INSULINA NPH
6
7
8
9
10
11 12
13
14
15 16
17
18
19 20
21
22
23 24
1
2
3
4
5
N Engl J Med, 2005; 352;2
INSULINA GLARGINA
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1
2
3
4
5
N Engl J Med, 2005; 352;2
INSULINA DETEMIR
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1
2
3
4
5
N Engl J Med, 2005; 352;2
INSULINAS RÁPIDA / ULTRA-RÁPIDAS
Insulina
Tipo
Início de
ação
Pico de
ação
Duração de
ação
Regular
humana
30 - 60’
2-4h
5-7h
Asparte
análogo
5 -10’
30 – 90’
3-5h
Glulisina
análogo
5 -15’
30 – 90’
3-5h
Lispro
análogo
5 -15’
30 – 90’
2-4h
4
2
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
INSULINA REGULAR
N Engl J Med, 2005; 352;2
Etapas da Insulinização
ETAPA 1: Insulinização noturna
_ Glicemia de jejum entre 70 e 130 mg/dL
_ Glicemia pós prandial < 160 mg/dL e HbA1c <
7 %) em uso de doses máximas de antidiabéticos
orais.
A dose noturna de insulina visa reduzir a
produção hepática de glicose e,assim, melhorar a
glicemia de jejum.
Manter a mesma dose dos antidiabéticos orais.
Iniciar com insulina de ação intermediária
(NPH) ao deitar ou análogo de insulina de ação
prolongada (glargina ou detemir).
Etapas da Insulinização
Insulina NPH:
0,1 UI/Kg/dia (magros)
0,2 UI/Kg/dia
(usuários) Iniciamos com 10 a 14 UI exceto nos
usuários magros onde a dose dever ser menor.
Monitorizar a glicemia de jejum diariamente
Aumentar 2 UI a cada 3 dias
Meta: glicemia de jejum entre 70 e 130 mg/dL
Se o usuário apresentar hipoglicemia ou a glicemia
estiver abaixo de 70 mg/dL reduzir 4 UI.
Etapas da Insulinização
Os análogo de insulina de ação prolongada
(glargina ou detemir) exibem maior previsibilidade
no controle glicêmico que a NPH além de estarem
associados a menor risco de hipoglicemia noturna
e ganho de peso. A dose recomendada é a
mesma da insulina NPH: 10 UI ou 0,2 UI/Kg.
Etapas da Insulinização
ETAPA 2: Insulinização basalplus
Se hiperglicemia pósprandial utilizamos o esquema
basalplus:
Insulina intermediária (NPH) ao deitar ou do
análogo de insulina de ação prolongada (glargina ou
detemir)
+
Insulina de ação rápida (regular) 30 minutos antes
da refeição ou análogo de ação ultrarrápida
(glulisina,asparte ou lispro) ao iniciar a principal
refeição do dia, geralmente no almoço.
Etapas da Insulinização
Insulina NPH:
0,1 UI/Kg/dia (magros)
0,2 UI/Kg/dia
(usuários)
Insulina ação rápida ou análogo de ação
ultrarrápida:
Iniciamos com 4 UI no almoço
Monitorizar a glicemia de jejum diariamente
Aumentar 2 UI a cada 3 dias
Meta: glicemia pós prandial < 160 mg/dL
Etapas da Insulinização
ETAPA 3: Insulinização basalplus
Quando a hiperglicemia pósprandial ocorre após
mais de uma refeição, o esquema basalplus deve
ser ampliado para uma segunda dose de insulina
de ação rápida (regular) ou análogo do análogo de
ação ultrarrápida (glulisina,asparte ou lispro) para
a refeição onde a glicemia posprandial encontrase elevada.
Etapas da Insulinização
ETAPA 4: Insulinização plena
Metas: Glicemia de jejum entre > 130 mg/dL
Glicemia pós prandial > 160 mg/dL e HbA1c
>7%
Insulina NPH ao deitar e no café da manhã
Dose: 0,3 a 0,5 UI/Kg/dia
2/3 AC
1/3 AD – CUIDADO !!!!
1/2 AC
1/2 AD
1/3: AC
1/3: AA
1/3: AD
Insulina ação rápida ou análogo de ação
ultrarrápida antes do café, almoço e jantar
Insulinas
Perfil de ação das Insulinas
Etapas da Insulinização
Antes
café
Depois
café
Antes
almoço
Depois
almoço
Antes
jantar
Depois
jantar
Antes
dormir
200
160
146
159
143
158
170
100
141
139
170
132
145
138
110
138
130
142
151
175
128
120
156
178
189
149
153
137
128
134
140
151
176
188
151
Insulinização DM 1
As doses das insulinas devem ser individualizadas.
Requerimentos médios de insulina: dose total diáriaDTD
Diagnóstico recente: 0,3 a 0,5 UI/Kg/dia
Fase de remissão parcial ou “lua de mel”: < 0,5
UI/Kg/dia
Prépuberes: 0,7 a 1 UI/Kg/dia
Puberdade: 1 a 2 UI/Kg/dia
NPH com 2 doses por dia: 2/3 AC 1/3 AD
NPH com 3 doses por dia: 40% AC 30% AA 30%
AD
Hipoglicemia
Hipoglicemia
No diabético = queda da glicemia abaixo de 70mg/dL.
Paciente consciente:
- 1 colher de sopa de açúcar (na água / café)
- 3 balas mastigáveis
- 150mL de refrigerante “normal”
Hipoglicemia
Paciente Inconsciente
HIPOGLICEMIA
No diabético = queda da glicemia abaixo de 70mg/dL.
Causas:
-Omissão de refeição
-
Técnica
de
aplicação
incorreta
-Atividade física não planejada
- Piora da função renal
-Dose excessiva de insulina
Tratamento – paciente consciente:
-1 colher de sopa de açúcar (na água / café)
-3 balas mastigáveis
-150mL de refrigerante “normal”
O
AUTOMONITORAMENTO
É FUNDAMENTAL!!!!
INDICAÇÃO DOS ANÁLOGOS DE LONGA AÇÃO
Tratamento intensivo: basal/bolus
Hipoglicemias: noturnas e relacionadas ao pico de NPH
Descontrole glicêmico / outras indicações
CRITÉRIOS PARA FORNECIMENTO DO
ANÁLOGO DE INSULINA GLARGINA
PELA SES
FORNECIMENTO DE GLARGINA SES – MG:
1. Diabetes tipo 1 e LADA – relatório clínico detalhado;
2. Situações especiais: LADA
- marcador de auto-imunidade – anti GAD;
- peptídeo C
3. Persistente mau controle (com comprovação laboratorial
2 vezes, com intervalos de 4 meses entre os exames, nos
últimos 12 meses):
- glicemia de jejum;
- HbA1c > 9% (por método rastreável ao DCCT) ou dois
pontos percentuais acima do valor máximo para outros
métodos);
FORNECIMENTO DE GLARGINA SES – MG:
4. Hipoglicemia grave:
- Glicemia < 50 mg/dL (mínimo 2 a 3 episódios nos últimos 6
meses, requerendo ajuda de terceiros ou atendimento
hospitalar);
- Hipoglicemia despercebida (disautonomia).
Hipoglicemias graves sem sinais de alerta, mesmo após tratamento intensivo
com múltiplas doses de insulina NPH e controle glicêmico capilar com uso
da insulina rápida, poderão ser incluídos no programa mesmo sem a
demonstração do mau controle glicêmico;
FORNECIMENTO DE GLARGINA SES – MG:
5. Idade superior a 6 anos;
6. Resistência imunológica à NPH;
7. Pacientes que fazem uso de insulina glargina há mais de um
ano, com controle glicêmico, devem apresentar os registros
de episódios graves de hipoglicemia.