DIABETES
TIPO 2
PREVALÊNCIA
DIAGNÓSTICO E
ABORDAGEM
Paula Bogalho
S. Endocrinologia Diabetes e Metabolismo
Hosp. Curry Cabral, Lisboa, 20.2.2010
Diabetes
Crescimento nos países em desenvolvimento
Diabetes
PREVALÊNCIA
Prevalência de Diabetes
população: 20-79 anos - 2010
Prevalência de Diabetes
população: 20-79 anos - 2030
Diabetes
PREVALÊNCIA - Projecções Regionais da IDF (20-79
years) 2010  2030
Diabetes
tipo
Prevalência em Portugal
11,7%
2
Diabéticos
88,3%
Não Diabéticos
Fonte: PREVADIAB – SPD, 2009
Diabetes tipo 2 em Portugal
Prevalência por Grupo Etário
%
30
Não diagnosticados
Diagnosticados
26,3 %
25
10,1
20
15
12,6 %
10
6,2
5
16,2
2,4 %
1,4
1,0
0
20-39
6,5
40-59
IDADE (anos)
Fonte: PREVADIAB – SPD, 2009
60-79
Diabetes tipo 2 em Portugal
Prevalência por Grupo Etário e Sexo
Maior prevalência da Diabetes no sexo masculino nas idades mais jovens (< 60 anos)
Homens
Mulheres
Total homens
15
Total mulheres
14,2
13,2
13,0
9,5
10
8,3
5
4,2
1,7
0,6
0
20-39
40-59
60-79
Fonte: PREVADIAB – SPD, 2009
20-79
Diabetes tipo 2
DIAGNÓSTICO
 Glic ≥ 126 mg/dl jejum (≥ 8h)
 Glic ≥ 200 mg/dl aos 120 min (PTGO 75 g)
 Glic ocasional ≥ 200 mg/dl com sintomas
 A1c ≥ 6.5 % (NGSP certif. / DCCT)
Diabetes tipo 2
DIAGNÓSTICO
 Rastreio de DM2:
 Após 45 anos
 Adultos c/ excesso peso ou obesos (IMC ≥ 25) com outro
factor de risco para DM
 repetir pelo menos cada 3 anos
 pode ser usado qualquer dos critérios de diagnóstico
 em indivíduos de risco – detectar e tratar fact. risco CV
Diabetes tipo 2
DIAGNÓSTICO POR PTGO
Deficiente reprodutibilidade da PTGO
Estudo Hoorn - 524 caucasianos 50-74 anos sem DM
PTGO inicial
PTGO após 2 a 6 sem.
91 % TG normal
246 TG normal
9 % ATG
39 % TG normal
198 ATG
48 % ATG
13 % DM
1 % TG normal
80 DM
21 % ATG
78 % DM
Mooy – Diabetologia 39: 298, 1996
Diabetes tipo 2
DIAGNÓSTICO
 Hb A1c




+ caro e tem factores de erro
+ simples: sem jejum ou cronómetro
+ fiável: standardizado para DCCT
qual o melhor valor limite para diagnóstico ?
 todos os estudos avaliam a Hb A1c como preditora
das complicações micro-vasculares ...
 Valor proposto: 6.5% = 140 mg/dl de GME
Abordagem Terapêutica
HTA
Dislipidemia
Obesidade
Diabetes
tipo 2
Tabagismo
Estado Prótrombótico
DM2 e Obesidade
 Dieta hipocalórica polifraccionada:  5 % do peso
 Actividade física: moderada 30-45 min/dia
(mínimo: 150 min / sem.)
 Terapêutica comportamental:  benefícios das outras
intervenções
 Farmacoterapia: associada a dieta e exercício físico
 Cirurgia da Obesidade: casos seleccionados, se
falência dos métodos anteriores
DM2 e HTA
OBJECTIVOS
Terapêutica
farmacológica dupla
TA sistólica
TA diastólica
< 130 mmHg
< 80 mmHg
140 - 150
90 - 95
≥ 150
≥ 95
aconselhável
T. farmacológica
múltipla
necessária
DM 2 e Dislipidemia
 Objectivos:
LDL < 100 mg/dl, HDL > 40-50 mg/dl, TG < 150 mg/dl
 Lipidograma 1 x ano (se dislipidemia 2 x ano)
 Alteração estilo de vida
Dieta:  gord. saturada,  omega-3,  colesterol,  fibra
Actividade Física + Redução do excesso de Peso
 Estatina
 prescrever mesmo se lipidograma N:
- > 40 anos + outro factor de risco CV ou
- doença CV ou múltiplos factores de risco CV
DM 2 e Anti-Agregação
 Prevenção primária
 AAS 75-162 mg/d - se risco CV a 10 anos > 10 %
- homens > 50 anos
- mulheres > 60 anos
com outro factor de
risco major CV
 Prevenção secundária
 AAS 75-162 mg/d e/ou Clopidogrel 75 mg/d
 Risco: hemorragia GI / AVC hemorrágico
Ponderar uso AAS quando HTA não controlada
DM 2 e Tabagismo
 7 % com hábitos tabágicos (Médicos Sentinela)
 Em todas as consultas estes indivíduos devem ser
aconselhados a deixar de fumar
 Considerar uso de terapêuticas específicas e
referenciar para Consultas anti-tabágicas se
necessário
Diabetes tipo 2
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
Terapêuticas Prescritas na
Diabetes tipo 2 (2006)
%
Anti-diabéticos Orais
87,4
Anti-hipertensores
75,5
Anti-dislipidémicos
56,3
Insulina
9,3
Anti-trombótica
37,1
Prevenção/ Tratamento Nefropatia
30,0
Fonte: Estudo da prevalência da Diabetes e suas complicações numa coorte de diabéticos - Médicos Sentinela - INSA
Diabetes tipo 2
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
 Controlo da Glicemia
 Como?
 Qual o objectivo ?

euglicemia ?
  complicações
 Como medir e com que frequência ?
 Quais os riscos e benefícios para cada opção?
Diabetes tipo 2
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
Terapêutica para a Diabetes (2006)
%
Anti-diabéticos Orais
80,9
Insulina
15,1
Anti-diabéticos Orais + Insulina
3,9
Fonte: Estudo da prevalência da Diabetes e suas complicações numa coorte de diabéticos - Médicos Sentinela - INSA
Diabetes tipo 2
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
Terapêutica para a Diabetes (2006)
%
Anti-diabéticos Orais
80,9
Insulina
15,1
Anti-diabéticos Orais + Insulina
3,9
ACCORD 35 %
VAT 52 %
Fonte: Estudo da prevalência da Diabetes e suas complicações numa coorte de diabéticos - Médicos Sentinela - INSA
USA – 27%
Estudo ACCORD
1o 251 indivíduos com DM2
sem controlo adequado
- A1c ≥ 7,5%
com risco CV elevado
- 35% com evento CV prévio
Idade - 62 anos
(40-79 anos)
Duração de DM2 – 10 anos
A1c média – 8,1 %
Estudo ACCORD
Estudo randomizado com
2 grupos de tratamento:
Standard - A1c 7,0 – 7,9%
Intensivo - A1c < 6,0%
Avaliação de:
Incidência de EAM e AVC não fatais
Mortalidade CV
Estudo ACCORD
Estudo ACCORD
• Suspenso em Fev08, por evidência de maior mortalidade
(HR 1.22) no grupo que tinha como objectivo a
normalização da A1c (< 6%)
• Tratamento intensivo  maior incidência de hipoglicemias e
mais casos de ganho ponderal > 10kg
• Único benefício observado:  EAM não fatais.
• Há riscos na intensificação da terapêutica para
normalização do controlo glicémico, em indivíduos
com elevado risco CV e duração longa da Diabetes
Estudo VADT
1791 militares na reserva com DM2
sem controlo adequado (A1c ≥ 7,5%)
Idade = 60 anos
Duração diabetes = 11,5 anos
40% já com evento CV
Estudo VADT
Estudo randomizado com
2 grupos de tratamento:
Standard / Intensivo
Avaliação após 5.6 anos:
Morbilidade e mortalidade CV
Complicacões microvasculares
Hipoglicemias
Estudo VADT
Estudo VADT
 O tratamento intensivo não obteve diferenças
significativas na incidência de: Eventos CV major,
Mortalidade ou Complicações microvasculares,
excepto menor evolução da microalbuminuria e maior
ocorrência de hipoglicemias (17,6% vs 24,1%)
 Indivíduos com evolução longa e mau
controlo da Diabetes tipo 2 ( risco CV elevado )
não beneficiam de controlo glicemico
intensivo.
UKPDS – 10 anos
Estudo observacional de 3277
indivíduos c/ DM2 que participaram no
UKPDS
Avaliação anual
– últimos anos por questionários
Desaparecimento da diferença de A1c
entre os grupos após 1º ano
UKPDS – 10 anos
Após 1 ano não havia diferenças
da A1c entre os grupos do UKPDS
Grupo com menor A1c no UKPDS teve:
 24% doenças microvasculares
 15% EAM
 13% mortalidade global
Manteve-se o benefício extra da utilização da
Metformina
 MEMÓRIA METABÓLICA
Algoritmo Terapêutico na DM 2
SPD
Algoritmo Terapêutico na DM 2
SPD
Diagnóstico
Medidas gerais + Metformina
A1c ≥ 6.5%
SIM
NÃO
Mantêm
Ou + Insulina basal
se A1c ≥ 6.5%
Ou + Sulfonilureia
se A1c ≥ 6.5%
Ou + Glitazona
se A1c ≥ 6.5%
adicionar Sulfonilureia ou Insulina basal
persistência de A1c ≥ 6.5%
Insulina intensiva + Metformina (+ GTZ)
intensificar insulinoterapia
adicionar Glitazona ou Insulina
Consenso ADA/EASD
Jan/2009
Δ estilo vida
+ Insulina Basal
Metformina
+
ou
+
Metformina
+ Sulfunilureia
Insulina Intensiva
Consenso ADA/EASD
Jan/2009
Δ estilo vida
+ Insulina Basal
Metformina
+
ou
+
Metformina
+ Sulfunilureia
Insulina Intensiva
Δ estilo vida
+ Pioglitazona
+
ou
Metformina
+ GLP agonista
Metf + SU + Piogl
ou
Metf + Insulina
Basal
Metform.
+
Insulina
Intensiva
Abordagem Terapêutica
Glicemia