UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS – UFAM
PRÓ-REITORIA DE ASSUNTOS COMUNITÁRIOS – PROCOMUN
DEPARTAMENTO DE APOIO AO ESTUDANTE - DAEST
PROGRAMA BOLSA PERMANÊNCIA
FICHA DE INSCRIÇÃO
Nome:
Curso: _______________________________________
Período: ____________
Número da Matrícula: _____________________________
CPF nº _______________________
Telefones: (
Registro Geral nº ____________SSP-____
) _______._______ _______._______
E-Mail:
Declaro estar de acordo com as normas do programa “Bolsa Permanência” da
Universidade Federal do Amazonas – UFAM.
______________________________________ (AM), _____ de ___________________ de 2012.
_______________________________________
Assinatura do Aluno
Deferido ( )
Indeferido ( )
Justificativa: _________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
_______________________________ (AM), ____ de ____________ de 2012
____________________________________
Assistente Social
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DEPARTAMENTO DE APOIO AO ESTUDANTE - DAEST
FICHA DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA PARA ALUNOS
CANDIDATOS À BOLSA TRABALHO OU BOLSA PERMANÊNCIA
ATENÇÃO:






O aluno deve estar regularmente matriculado na UFAM;
Não serão aceitas fichas faltando qualquer documento exigido;
Preencher com caneta esferográfica, letra legível, sem rasuras;
É obrigatório o preenchimento de todos os campos;
A omissão ou falsidade de informações pertinentes à seleção, resultará em exclusão do processo;
Assinar ao final do preenchimento. Fichas sem assinaturas não terão validade.
1 – DADOS DO ALUNO
Nome: _____________________________________________________________________________________
Curso: __________________________________ - Matrícula: ___________________ - Período: __________
Sexo: ( ) M ( ) F
Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Convivente ( ) Viúvo ( ) Divorciado ( ) Outros
Data de Nascimento: _____/_____/_______ Naturalidade _________________________________ UF: ______
Endereço dos pais: ________________________________________________________________nº ________
Bairro: _______________________________________ Cidade: _____________________________ UF:______
Telefone: (
) _______._______ _______._______ - E-Mail: ______________________________________
Endereço do aluno: ________________________________________________________________nº ________
Bairro: _______________________________________ Cidade: _____________________________ UF:______
Telefone: (
) _______._______ _______._______
2 – INFORMAÇÕES SOBRE A VIDA ESCOLAR
a) Já cursou outra universidade? (
) sim (
) não
Concluiu (
) sim (
) não
Se cursou, qual a universidade? _____________________________________________________________
(
) Pública (
) Privada
Em que ano parou? ____________
Qual o motivo? ____________________________________________________________________________
b) Em quais escolas você estudou?
Ensino Fundamental: (
Ensino Médio:
(
) Pública (
) Pública (
) Privada
) Privada
Se estudou em escolas particulares, obteve bolsa?
Cursou pré-vestibular:
Bolsa: (
) sim (
(
) não
) sim (
) não
(
) sim (
) não
Qual? ___________________________________________
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3 – SITUAÇÃO SOCIOECONÔMICA FAMILIAR (pais, filhos, e outros que residem na mesma
casa com você).
(Obs.: dependentes)
Nome
Idade
Parentesco
Cidade onde
Reside
Escolaridade
Ocupação
Renda
Mensal
4 – DESPESAS DA FAMÍLIA (não incluir gastos com o aluno, se morarem em cidades
distintas).
ESPECIFICAÇÃO
VALOR
Moradia
Saúde
Alimentação
Educação
Transporte
5 – DESPESAS DO ALUNO (se não morar com a família)
ESPECIFICAÇÃO
Moradia
VALOR
Saúde
Alimentação
Educação
Transporte
Outros
6 – RENDA FAMILIAR
QUAL A RENDA MENSAL (total) DE SUA FAMÍLIA? (atenção: some os salários de todos os membros da
família que trabalham e contribuem para a renda familiar, inclusive o seu, se você trabalha).
R$ ___.______,____
Quem é o responsável pela sua manutenção na universidade? _____________________________________
Qual a sua participação na vida econômica da família? ____________________________________________
Há despesas médicas permanentes?
(
) sim (
) não
Motivo: ____________________________________________________________________________________
Valor: R$ ___.______,____
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7 – ATIVIDADE ACADÊMICA REMUNERADA
(
) Nenhuma
(
) Monitoria
(
) PET
(
) Extensão
(
) Pesquisa: Pibic
(
) Outras
8 – Utilize o espaço abaixo para escrever sobre suas aspirações, necessidades, dinheiro,
família, e as demais informações que julgar relevantes.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
Declaro a veracidade das informações fornecidas neste questionário e desde já autorizo a verificação dos
dados
__________________________
_______________________ (AM) ____ de _________________ de 2012.
Assinatura do Aluno
Observação: anexar os seguintes documentos:











Histórico e Comprovante de matricula autenticado no portal do aluno (UFAM)
Registro Geral /Carteira de identidade ( cópia);
Registro Geral de todos os membros da família maiores de 18 anos (cópia);
Comprovantes de Renda Familiar: último contracheque, última declaração de Imposto de Renda ou declaração de Isento de pai,
mãe, demais membros que contribuem e vivem da renda familiar (cópia);
Comprovantes das principais despesas: água, luz, telefone fixo, IPTU (parte onde consta a metragem da casa), mensalidade escolar,
outras (cópia);
Comprovante de enfermidade crônica na família (se for o caso);
Comprovante de Bolsa (cópia);
Em caso de autônomos:
a) registro/ Identificação/ Inscrição de atividades como pesca, venda ambulante, artesanato, feira livre e correlatas e/ou;
b) declaração de Instituições oficiais (Igreja, Sindicatos, Associações de Bairros, Conselhos Comunitários, Delegacias entre outras)
e/ou;
c) carnê de contribuição do INSS;
Certidão de nascimento de menores dependentes da renda familiar (cópia);
Comprovante de Programas Sociais (no caso de possuir o benefício);
Atestado de Óbito do pai e/ou mãe ou cônjuge (quando for o caso).
Este questionário, após respondido, deverá ser entregue pelo aluno na PRÓ-REITORIA de
ASSUNTOS COMUNITÁRIOS – PROCOMUN (BOLSA TRABALHO) ou Secretaria das Unidades
Acadêmicas de Benjamin Constant,Coari e Humaitá, Parintins e Itacoatiara (BOLSA PERMANÊNCIA),
acompanhado da documentação comprobatória.
Obs.: A ficha sócio-econômica ficará de posse do serviço social. Não deverá servir de instrumento de avaliação do
Coordenador do Projeto.