Poder Executivo
Ministério da Educação
Universidade Federal do Amazonas
Pró-Reitoria para Assuntos Comunitários
Departamento de Apoio ao Estudante
Divisão de Assuntos Comunitários
AUXÍLIO MORADIA
FICHA DE INSCRIÇÃO
Nome:_________________________________________________________________
Curso: _______________________________________Período: _________________
Nº de Matrícula: ___________________________
CPF: ___________________________Registro Geral ____________SSP-_________
Estado Civil: ________________________
Banco:____________________Agência:____________Conta:___________________
Endereço:______________________________________________________________
Nº ______, Bairro __________________________Telefones:_________.__________
_______._______ E-mail: ________________________________________________
Declaro estar ciente das normas da Bolsa Auxílio Moradia da Universidade
Federal do Amazonas – UFAM.
Itacoatiara (AM), _____ de ___________________ de 2013.
_______________________________________
Assinatura do Aluno(a)
__________________________________
Assistente Social
Deferido ( )
Indeferido ( )
Justificativa______________________________________________________
_____________________________________________________________
Itacoatiara (AM), ____ de ____________________ de 2013
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FICHA DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA DE SOLICITAÇÃO DE BENEFÍCIO
I - IDENTIFICAÇÃO
NOME
RG
SEXO: ( ) M ( ) F
CPF
DATA DE NASCIMENTO
NATURALIDADE
ESTADO CIVIL
( ) SOLTEIRO(A)
( ) CASADO(A) ( ) SEPARADO (A) ( ) DIVORCIAD (A)
( ) VIÚVO (A) ( ) UNIÃO ESTÁVEL
VOCÊ TEM FILHO (S)? ( ) SIM ( ) NÃO . EM CASO AFIRMATIVO
QUANTOS? ___________
TEM OUTROS DEPENDENTES? ( ) SIM ( ) NÃO. EM CASO AFIRMATIVO QUANTOS?__________
POSSUI ALGUMA DEFICIÊNCIA? ( ) SIM ( ) NÃO
CURSO
PERÍODO
EM CASO AFIRMATIVO QUAL?
N˚ DE MATRÍCULA
ENDEREÇO DO ALUNO EM ITACOATIARA
LOGRADOURO: _____________________________________________________________________
N˚ __________ BAIRRO: _________________________ TELEFONE: ( ) _____________________
(
) ________________________ PONTO DE REFERÊNCIA: ________________________________
FILIAÇÃO
NOME DO PAI:______________________________________________________________________
NOME DA MÃE: ____________________________________________________________________
NOME DO CÔNJUGE:____________________________________________________________________________
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ENDEREÇO DOS PAIS: (CASO OS PAIS SEJAM SEPARADOS INFORMAR O ENDEREÇO DE
AMBOS, SE NÃO SOUBER DECLARE NO ESPAÇO ABAIXO):
LOGRADOURO: _____________________________________________________________________
N˚ __________ BAIRRO: _________________________ TELEFONE: ( ) ____________
(
) _____________
MUNICÍPIO____________________________ UF_____
PONTO DE REFERÊNCIA: __________________________
(
) RESIDÊNCIA URBANA: (
) CASA (
) APARTAMENTO (
) KITNET (
) OUTROS,
ESPECIFIQUE________________
(
) RESIDÊNCIA RURAL: (
SITUAÇÃO DO IMÓVEL: (
(
) SÍTIO (
) CHÁCARA (
) PRÓPRIO (
) OUTROS, ESPECIFIQUE_______________________
) FINANCIADO, VALOR R$___________ (
) CEDIDO
)ALUGADO R$__________
LOGRADOURO: _____________________________________________________________________
N˚ __________ BAIRRO: _________________________ TELEFONE: ( ) ________________
(
) ________________________ MUNICÍPIO____________________________ UF_____
PONTO DE REFERÊNCIA: __________________________
(
) RESIDÊNCIA URBANA: (
) CASA (
) APARTAMENTO (
) KITNET (
) OUTROS,
ESPECIFIQUE________________
(
) RESIDÊNCIA RURAL: (
SITUAÇÃO DO IMÓVEL: (
(
) SÍTIO (
) CHÁCARA (
) PRÓPRIO (
) OUTROS, ESPECIFIQUE_______________________
) FINANCIADO, VALOR R$___________ (
) CEDIDO
)ALUGADO R$__________
II - INFORMAÇÕES SOBRE A VIDA ESCOLAR DO (A) CANDIDATO (A)
JÁ CURSOU OUTRA UNIVERSIDADE? ( ) SIM ( ) NÃO CONCLUIU? ( ) SIM ( ) NÃO
SE CURSOU, QUAL A UNIVERSIDADE? _________________________________________________
(
) PÚBLICA (
) PRIVADA EM QUE ANO PAROU? ___________ QUAL O CURSO: ______________
EM CASO DE DESISTÊNCIA, QUAL MOTIVO?______________________________
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EM QUAIS ESCOLAS VOCÊ ESTUDOU?
ENSINO FUNDAMENTAL: ( ) PÚBLICA ( ) PRIVADA (
ENSINO MÉDIO: ( ) PÚBLICA ( ) PRIVADA (
) PÚBLICA/PARTICULAR
) PÚBLICA/PARTICULAR
SE ESTUDOU EM ESCOLAS PARTICULARES, OBTEVE BOLSA? ( ) SIM ( ) NÃO
CURSOU PRÉ- VESTIBULAR: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?___________________________________
BOLSA: ( ) SIM ( ) NÃO
III- DADOS SOCIOECONÔMICOS E FINANCEIROS
DO (A) CANDIDATO (A)
ORIGEM DOS RECURSOS FINANCEIROS:
(
) TRABALHO COM VÍNCULO EMPREGATÍCIO RENDA MENSAL:_____________ FONTE
PAGADORA______________________________
(
) TRABALHO SEM VÍNCULO EMPREGATÍCIO RENDA MENSAL:_____________ FONTE
PAGADORA______________________________
(
) BOLSA R$ ___________ ( ) ESTÁGIO R$ __________ ( ) MESADA R$ ___________
(
) PENSÃO R$______________ (
) OUTROS, ESPECIFIQUE ____________________ R$____________
MEIO DE TRANSPORTE UTILIZADO PELO (A) CANDIDATO (A) PARA CHEGAR A
UNIVERSIDADE
( ) A PÉ/ DE CARONA/ DE BICILCETA
(
(
) ÔNIBUS ( ) TRANSPORTE PRÓPRIO
) TRANSPORTE LOCADO ( PREFEITURA E/OU ESCOLAR ) (
) OUTROS, ESPECIFIQUE:
_____________________________
EM MÉDIA, QUANTAS REFEIÇOES DIÁRIAS VOCÊ FAZ NA UNIVERSIDADE?__________________
QUAL SUA SITUAÇÃO ATUAL DE MORADIA?
( ) MORA COM PAI, MÃE OU AMBOS
( ) CÔNJUGE ( ) SOZINHO ( ) CASA DE FAMILIARES
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( ) PENSÃO/PENSIONATO ( ) MORADIA MANTIDA PELA FAMÍLIA ( ) CASA DE AMIGOS
( ) MORADIA PERTENCENTE E/OU MANTIDA PELO MUNICÍPIO DE ORIGEM
( ) MORADIA COLETIVA, ESPCIFIQUE: __________________________________________
( ) ALUGADO, VALOR: _______________ ( ) OUTROS, ESPECIFIQUE: __________________
DA FAMILÍA DO(A) CANDIDATO(A)
PAI: (
) VIVO (
) FALECIDO
PROFISSÃO DO PAI: ___________________________ LOCAL DE TRABALHO___________________
ESCOLARIDADE ______________________________
(
) ASSALARIADO (
) PROPRIETÁRIO DE PEQUENA EMPRESA (
DONO DE PROPRIEDADE RURAL _______ HECTARES (
PROPRIEDADE RURAL (
) APOSENTADO (
) SERVIDOR PÚBLICO (
)
) EMPREGADO DE
) DESEMPREGADO ( ) TRABALHADOR INFORMAL, ESPECIFICAR
ATIVIDADE________________ (
) AUTÔNOMO, ESPECIFICAR ATIVIDADE_________________ (
PROFISSIONAL LIBERAL, ESPECIFICAR PROFISSÃO________________ (
_________________ (
) PENSIONISTA (
)
) BENEFICIÁRIO DO INSS
) OUTROS, ESPECIFICAR__________________
ESTADO CIVIL DO PAI: (
) SOLTEIRO (
) CASADO (
) UNIÃO ESTÁVEL (
)VIÚVO (
) DIVORCIADO (
)
OUTROS, ESPECIFIQUE ______________________________
MÃE: (
) VIVA (
) FALECIDA
PROFISSÃO DA MÃE: ___________________________ LOCAL DE TRABALHO___________________
ESCOLARIDADE ______________________________
(
) ASSALARIADA (
) PROPRIETÁRIA DE PEQUENA EMPRESA (
DONA DE PROPRIEDADE RURAL _______ HECTARES (
PROPRIEDADE RURAL (
) APOSENTADA (
) SERVIDORA PÚBLICA (
)
) EMPREGADA DE
) DESEMPREGADA ( ) TRABALHADORA INFORMAL, ESPECIFICAR
ATIVIDADE________________ (
) AUTÔNOMA, ESPECIFICAR ATIVIDADE_________________ (
PROFISSIONAL LIBERAL, ESPECIFICAR PROFISSÃO________________ (
_________________ (
) PENSIONISTA (
)
) BENEFICIÁRIA DO INSS
) OUTROS, ESPECIFICAR__________________
ESTADO CIVIL DA MÃE: (
) SOLTEIRA (
) CASADA (
OUTROS, ESPECIFIQUE ______________________________
) UNIÃO ESTÁVEL (
)VIÚVA (
) DIVORCIADA (
)
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CÔNJUGE:
PROFISSÃO DO CÔNJUGE: ___________________________ LOCAL DE TRABALHO___________________
ESCOLARIDADE ______________________________
(
) ASSALARIADO (
) PROPRIETÁRIO DE PEQUENA EMPRESA (
DONO DE PROPRIEDADE RURAL _______ HECTARES (
PROPRIEDADE RURAL (
) APOSENTADO (
) SERVIDOR PÚBLICA (
)
) EMPREGADO DE
) DESEMPREGADO ( ) TRABALHADOR INFORMAL, ESPECIFICAR
ATIVIDADE________________ (
) AUTÔNOMO, ESPECIFICAR ATIVIDADE_________________ (
PROFISSIONAL LIBERAL, ESPECIFICAR PROFISSÃO________________ (
_________________ (
) PENSIONISTA (
)
) BENEFICIÁRIO DO INSS
) OUTROS, ESPECIFICAR__________________
ESTADO CIVIL DO PAI: (
) SOLTEIRO (
) CASADO (
) UNIÃO ESTÁVEL (
)VIÚVO (
) DIVORCIADO (
)
OUTROS, ESPECIFIQUE ______________________________
QUEM É O PRINCIPAL MANTENEDOR(A) DE SUA FAMÍLIA (A PESSOA QUE MAIS CONTRIBUI PARA A
SUBSISTÊNCIA FAMILIAR)?
(
) VOCÊ MESMO (
(
) AVÔ/AVÓ (
) CÔNJUGE (
) PAI (
) MÃE (
) IRMÃO/IRMÃ (
) PADRASTO (
) MADRASTA
) OUTRA PESSOA, ESPECIFIQUE________________________
QUANTAS PESSOAS, INCLUINDO VOCÊ, VIVEM DA RENDA MENSAL DE SUA FAMÍLIA?____________
EXISTE ALGUÉM NA FAMÍLIA COM PROBLEMAS DE SAÚDE QUE TENHA NECESSIDADE DE CUIDADOS
PERMANENTES? ( ) SIM ( ) NÃO
GRAU DE PARENTESCO________________________________
CASO A SUA FAMÍLIA SEJA ATENDIDA POR UM OU MAIS PROGRAMAS DE TRANSFERÊNCIA DE RENDA,
ASSINALE ABAIXO:
(
) BOLSA FAMÍLIA (
) BPC - BENEFÍCIO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA (
ERRADICAÇÃO DO TRABALHO INFANTIL (
) PET - PROGRAMA DE
) OUTROS, ESPECIFIQUE__________________________________
INFORME OS BENS DE PROPRIEDADE DA FAMÍLIA (IMÓVEIS, VEÍCULOS – ESPECIFIQUE ANO E
MODELO – PROPRIEDADES RURAIS – ESPECIFIQUE A EXTENSÃO EM HECTARES, ETC)
__________________________________________________________________________________________
Poder Executivo
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CONDIÇÕES DE MORADIA DE FAMÍLIA
TIPO DE MORADIA:
(
) ALVENRIA (
CÔMODOS:
) MADEIRA (
(
QUANTITATIVO:(
) MISTA (
) OUTROS, ESPECIFIQUE_______________________
) SALA (
) COZINHA (
) QUARTO (
) BANHEIRO (
)SALA DE JANTAR
)
)
)
)
)
(
ABASTECIMENTO DE ÁGUA: (
(
(
) REDE PÚBLICA (
(
) POÇO/NASCENTE (
) OUTROS,
ESPECIFIQUE____________
PARA ONDE É DIRECIONADO O ESGOTO DA RESIDÊNCIA?
( ) FOSSA ( ) RIO/LAGO/IGARAPÉ ( ) VALA ( ) OUTROS, ESPECIFIQUE_____________________________
DESTINO DO LIXO:
(
) COLETADO (
) QUEIMADO (
) ENTERRADO (
) DESCARTE ALEATÓRIO
(
) OUTROS, ESPECIFIQUE___________________________________
DESPESAS DO CANDIDATO E DA FAMÍLIA
VALOR MENSAL
DESPESA
ÁGUA
ENERGIA ELÉTRICA
TELEFONE FIXO
TELEFONE CELULAR
INTERNET
ALUGUEL/FINANCIAMENTO
IPTU
CONDOMÍNIO
MÉDICOS/CONVÊNIOS/DENTISTAS
REMÉDIOS DE USO CONTÍNUO
TRANSPORTE
EDUCAÇÃO (COM DEPENDENTES)
OUTROS, ESPECIFIQUE
TOTAL
CANDIDATO
FAMÍLIA
Poder Executivo
Ministério da Educação
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SITUAÇÃO SOCIOECONÔMICA FAMILIAR
NOME COMPLETO
IDADE
PARENTESTCO
ESTADO
CIVIL
CIDADE ONDE RESIDE
É PESSOA COM
DEFICIÊNCIA?
ESCOLARIDADE
OCUPAÇÃO
RENDA
Poder Executivo
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TERMO DE RESPONSABILIDADE
ASSUMO INTEIRA RESPONSABILIDADE PELA VERACIDADE DAS DECLARAÇÕES
PRESTADAS NESTE FORMULÁRIO E PELO TEOR DOS DOCUMENTOS POR MIM
APRESENTADOS. DECLARO, AINDA, QUE ESTOU CIENTE DE QUE DEVO ABDICAR DE
OUTRAS MODALIDADES DE AUXÍLIO FINANCEIRO, E CONSTATADA QUALQUER
IRREGULARIDADE SERÁ ANULADO O DIREITO AO AUXÍLIO, BEM COMO, SERÃO
TOMADAS MEDIDAS LEGAIS CABÍVEIS.
ITACOATIARA,_____ de _____________________ de 2013
____________________________________________
ASSINATURA DO ESTUDANTE
PARA USO DO SERVIÇO SOCIAL
PARECER:___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
DATA:____/____/____
_____________________________________________
ASSISTENTE SOCIAL
Poder Executivo
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DOCUMENTOS E REQUISITOS PARA INSCRIÇÃO
Documentos do candidato (original e cópia):
1) Registro Geral - RG;
2) CPF;
3) Cópia do Cartão da Conta Corrente;
4) Confirmação de Matrícula Atualizada até a data da inscrição;
5) Histórico Escolar Atualizado e Autenticado;
6) Declaração expedida pela Coordenação do Curso de que está frequentando as disciplinas em
que estiver matriculado no semestre vigente.
7) Laudo médico original, expedido no prazo máximo de 90 (noventa) dias antes do término da
inscrição, exclusivamente para pessoas com necessidades especiais;
8) Comprovante de residência do candidato e da família, caso o domicilio familiar seja em outra
cidade;
Documentação da família ( original e cópia):
 Registro Geral , de todos os membros da família maiores de 18 anos- (RG);
 Certidão de nascimento de menores dependentes da renda familiar;
 Atestado de Óbito do pai e / ou mãe (quando for o caso);
 Atestado de Óbito do cônjuge (quando for o caso);
 Comprovante das principais despesas; água, luz, telefone, IPTU ( parte onde consta a
metragem da casa), mensalidade escolar, e outros;
 Comprovante de enfermidade crônica familiar (quando for o caso).
Comprovante de renda familiar:
 Trabalhadores Assalariados
a) Cópia do último contracheque;
b) Cópia da última declaração de Imposto de Renda dos membros da família que declararem
Imposto de Renda para a Receita Federal;
c) Carteira de Trabalho (copia de folha da identificação, do último contrato de trabalho e da última
alteração salarial).
d) No caso de empregada (o) doméstica (o), se possuir carteira de trabalho assinada, apresentar
cópia de identificação, do contrato e da última alteração salarial. Se não possuir carteira de
trabalho assinada, apresentar declaração assinada pelo empregador onde conste o valor do
salário, tempo de serviço e horário de trabalho, número da carteira de identidade e CPF do
empregador.

Trabalhadores Autônomos:
a) Cópia do registro/ Identificação/ Inscrição de Atividades como pesca, venda ambulante,
artesanato, feiras livres e correlatas e/ou declaração de Instituições Oficiais (Igreja, Sindicatos,
Associações de Bairros, Conselhos Comunitários entre outros;
Poder Executivo
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Divisão de Assuntos Comunitários
b) Cópia do carnê de contribuição do INSS, se for o caso;
c) Declaração de rendimentos assinada pelo empregador (se for o caso) ou de próprio punho,
onde conste atividade que exerce e rendimento médio mensal. Na declaração deve constar
número da carteira de identidade e do CPF de quem está declarando.
d)
Cópia da carteira de trabalho (cópia da identificação do titular da carteira, último contrato de
trabalho, folha subsequente ao ultimo contrato e da alteração salarial);
e)
Cópia da última Declaração do Imposto de Renda dos membros da família que realizam
esta declaração.

Trabalhadores Rurais
a) Cópia da Declaração de Imposto Territorial Rural, se for o caso.
b) Extrato bancário dos três últimos meses;
c) Notas Fiscais de Venda, se for o caso.

Aposentados e beneficiários da Previdência Social ou da Assistência Social
a)
Extrato mensal mais recente retirado via internet ou extrato bancário dos últimos três
meses comprovando o valor do benefício (aposentadoria, pensão, auxílio doença,
BPC etc). No extrato bancário devem constar o número do benefício e o nome do
beneficiário.


Proprietários de empresa ou micro-empresa
a)
Cópia da Declaração Contábil de retira de pró-labore;
b)
Declaração do Imposto de Renda de Pessoa Jurídica.
Se o aluno ou membro da família receber pensão alimentícia ou auxilio
financeiro de terceiros
a)
Cópia do contracheque que comprove o desconto da pensão alimentícia. Caso
não seja possível apresentar o contracheque, apresentar extrato bancário
atualizado. Caso a pensão ou o auxílio financeiro não seja depositado em banco,
deve apresentar declaração assinada pela parte cedente, onde conste o valor da
pensão ou auxílio financeiro pago.

Rendimento de Aluguel ou arrendamento de bens móveis ou imóveis
a) Cópia do Contrato de Locação ou arrendamento devidamente registrado em cartório;
b) Cópia do Recibo de Pagamento do aluguel ou arrendamento dos três últimos meses;

Aluno e Membro (s) da família desempregado (s)
a) Declaração informando o tempo em que se encontra (m) fora do mercado de trabalho.
b) Cópia da carteira de trabalho (folha de identificação, último contrato e folha subsequente ao
último contrato).
c)
Em caso de desemprego recente, apresentar também a cópia da Rescisão de Contrato e, se for o
caso, comprovante do recebimento do auxílio desemprego.