POR QUE DEVEMOS NOS
PREPARAR PARA A
RADIOTERAPIA
COM PARTÍCULAS?
JOSE CARLOS DA CRUZ
• Planejamento Estratégico
• Gerenciamento do ciclo de vida da tecnologia
• Estudo de viabilidade
Healthcare Financial Management, May 2005 –
David J.Waldron
http://findarticles.com/p/articles/mi_m3257/
“XIV CONGRESSO BRASILEIRO
DE FÍSICA MÉDICA – 2009”
FORD - 1912
Ferrari Califórnia-2009
Jose Carlos da Cruz, PhD, MBA
HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN
“Inovação tecnológica"
De acordo com a PINTEC (Pesquisa de inovação Tecnológica-
IBGE), uma inovação tecnológica é definida pela introdução
no mercado de um produto ou de um processo produtivo
tecnologicamente novo ou substancialmente aprimorado.
Essa definição, por sua vez, é baseada nas diretrizes
metodológicas definidas no Manual de Oslo, 3ª edição, da
Organização
para
a
Cooperação
Econômico (OCDE), de 2005.
e
Desenvolvimento
GERENCIAMENTO DO
CICLO DE VIDA DA
TECNOLOGIA
- Aplicável a toda tecnologia estratégica; ou de
- Rápida Obsolescência
MATURIDADE
CRESCIMENTO
DECLINIO
INOVAÇÃO
Tempo
INOVAÇÃO
CRESCIMENTO
MATURIDADE
HADRON THERAPY
IGRT/SBRT
(CBCT;PV;EXACTRAC)
A.LINEAR(NOVALIS,TB
)
A.LINEAR ( IMRT)
RAPID ARC
VMAT
CYBERKNIFE
(RCIR e SBRT)
RADIOCIRURGIA
(AL-GK)
CT SIMULADOR 4D
RXT INTRAOP.
(MAMA/ABDOM)
TOMOTERAPIA
HDR (intersticial)
Referência: Adaptado de
Advisory Board por JCC
DECLINIO
LDR (Exceto
Impl.próstata e
oftálmico)
ACELERADOR
CONVENCIONAL E 3D
HDR (Gineco)
OBSOLETO
A. LINEAR
CONVENCIONAL
(?)
SIMULADOR
CONVENCIONAL
COBALTO-60
MD
ANDERSON
2006
2014
“RADIOECONOMIA versus RADIOBIOLOGIA”
• BRAQUITERAPIA: LDR x HDR
• COBALTO x ACELERADOR LINEAR
• BLOCO x MLC (IMRT – VMAT)
• FRACIONAMENTO: CONV x HIPOFRAC.
• FÓTONS x PARTÍCULAS
Variável – CUSTO $$$$
ARTIGOS PUBLICADOS – PROTON THERAPY
ANO PUBLICAÇÃO
QUANTIDADE
1990 – 1999
219
2000 – 2005
358
2006 – 2010
588
2011 – 2015
1384
Trabalhos publicados
1384
1500
1000
588
500
219
358
0
1990 – 1999
Fonte - PubMed
2000 – 2005
Série 1
2006 – 2010
2011 – 2015
Tobias, C.A., Anger, H.O. and Lawrence, J.H. (1952).
Radiological use of high energy deuterons and alpha
particles. Am. J. Roentgenol. 67:1-27.
HISTÓRICO
"Radiological Use of Fast Protons", R. R. Wilson,
Radiology, 47:487-491 (1946)
Início da Próton Terapia:
• 1954 – Lawrence Berkeley Laboratory – USA
• 1957 – Gustav Werner Institute, Uppsala – Sweden:
• 1º. Tratamento de um paciente com câncer
• 1961 – Harvard Cyclotron Laboratory - USA
HISTÓRICO
Próton Terapia :
• 1976 – 1º. Tratamento de Melanoma de Coróide (MGH/HCL)
• 1990 – 1º. Hospital com uma Unidade dedicada de Próton
Loma Linda – CA -USA
Cortesia - MITSUBISHI ELECTRIC
IMRT/
VMAT
Raju & Koehler, 1980
Adpatado de A.Mazal – ESTRO-2011
Aumento da Efetividade
Biológica Relativa (RBE) –
principalmente
na região do pico Bragg.
1Gy fótons # 1Gy Íons
Adaptado de P. PESCHKE
RBE – depende:
Tipo da partícula
Tipo de Célula/Tecido
Profundidade
LET
Dose
Efeito Biológico
Largura do SOBP
Adaptado de P. PESCHKE
PRÓTONS
• Todas as posições
• Todos os níveis de
dose por fração
• Todos os tecidos
Adaptado de P. PESCHKE
ÍON CARBONO
• RBE é VARIÁVEL
(~2,5 a 3,5)
• influenciado pela
Energia e dimensão do
SOBP
Adaptado de P. PESCHKE
Ernest Orlando Lawrence
1901-1958
Canton, South Dakota (United States)
Lawrence Berkeley Lab
1939 Nobel Prize in physics
Cortesia - MITSUBISHI ELECTRIC
Cada campo requer um
compensador e colimador
específico.
Adaptado de Tony Lomax-ESTRO-2011
SISTEMAS PARA DAR FORMA AO FEIXE PASSIVO:
- espalhamento lateral (absorvedores)
- modulação da profundidade
Compensador – oftálmico
Compensador – feito por maquina computadorizada
Adaptado de Tony Lomax-ESTRO-2011
Campo único espalhado
Passivamente. SOBP fixo – pouca proteção
dos tecidos normais
Adaptado de Tony Lomax-ESTRO-2011
Campos múltiplos –
melhor conformação
Adaptado de Tony Lomax-ESTRO-2011
Adaptado de Tony Lomax-ESTRO-2011
MODELOS DE LIBERAÇÃO - SCANNING
SS-Step and Shoot
Scanning discreto
SW-Slide Window
Scanning contínuo
Mais rápido dos métodos
Adaptado de Tony Lomax-ESTRO-2011
PASSIVO
SCANNING
Maturidade da Tecnologia
X
Nova Tecnologia
-
Insensível à movimentação
de órgãos
X
Sensível à movimentação de
órgaõs
-
Relativamente inflexível
-
Muito flexível
X
Hardware específico para
cada campo
-
Não há necessidade de
hardware específico
X
Grande Gantry requerido
-
Pequeno Grantry
X
Dose integral
-
Dose Integral
X
Adaptado de Tony Lomax-ESTRO-2011
GANTRY ROTACIONAL
GANTRY FIXO
GANTRY DE LOMA LINDA - PRÓTONS
Adaptado de Tony Lomax-ESTRO-2011
ProteusOne - IBA
MEVION S250
PAÍS
QUANTIDADE
USA
17
JAPAN
12
GERMANY
5
CANADÁ
1
CHINA
4
FRANCA
2
ITALIA
3
INGLATERRA
1
REPUBLICA TCHECA
1
RUSSIA
3
COREIA DO SUL
1
SUÉCIA
1
SUIÇA
1
PAÍS
QUANTIDADE
USA
14
JAPAN
4
ÁUSTRIA
1
CHINA
2
FRANÇA
1
INDIA
1
HOLANDA
2
REPUBLICA SLOVAK
1
RUSSIA
1
COREIA DO SUL
2
SUÉCIA
1
TAIWAN
2
ARÁBIA SAUDITA
1
PARADIGMA DOS ANOS 80 E 90:
Institutos de Pesquisa
Grandes Centros (4 a 5 salas)
Regiões Populosas
Adaptado de EUGENE B. HUGEN
PARADIGMA ATUAL:
Grandes Centros
Pequenas Instalações
(até 1 sala)
População de Centros Médios
Adaptado de EUGENE B. HUGEN E BEST IND.
• REDUÇÃO DOS CUSTOS DE PRODUÇÃO
• SISTEMA DE REEMBOLSO PREDITIVO
• INDICAÇÕES ESTABELECIDAS E ACEITAS
Adaptado de EUGENE B. HUGEN
- Analisar o potencial clínico, interesse dos médicos e potenciais
tratamentos;
- Analisar a oportunidade de mercado local e regional;
- Considerar financiamento, reembolso e cobertura, bem como
regulamentos;
- Considerar parceria financeira com outras Instituições;
- Avaliar junto aos fornecedores as soluções oferecidas;
- Considerar modelos de pequena escala oferecendo menor custo
e instalações.
- Plano de negócios
- Planilha de Custos/Viabilidade/ROI
- Formas de aquisição
- Evidências clínicas: resultado da terapia com partículas pesadas (?)
- Primeiro centro de Próton Terapia da América Latina
- Vantagem competitiva: exclusividade, centro de referência
- Expansão do atendimento Oncológico para outras especialidades
- Novas linhas de Pesquisa e Ensino
- Visibilidade no Brasil e Exterior
- Motivar investimentos na área da saúde
Adaptado de Advisory Board
PERGUNTAS A SEREM RESPONDIDAS
1. Fonte potencial de casos (negócio-condições
para pagar o tratamento)
2. Modelo operacional (base Hospital?)
3. Quanto Custa?
4. Quanto custa Operar?
5. Quem Opera?
6. Onde Opera?
7. Quanto sobra?
8. Em quanto tempo retorna o capital investido?
9. Riscos?
10.Fragilidades?
11.Conceitualmente o projeto tem lógica?
Fonte: grupo investidores interessados
USA e CANADA = 18
EUROPA = 17
AFRICA DO SUL = 1
ASIA = 17
No. DE PACIENTES TRATADOS
TODO O MUNDO (até dez 2013)
CENTROS FORA DE OPERAÇÃO:
Total = 19.790
CENTROS EM OPERAÇÃO:
Total = 102.659
2.054 He
1.100 pions
440 C-ions
433
other ions
15.763 próton
12.679 C-ions
89.980 próton
Total = 122.449
Estatística até final de 2013 - Martin Jermann, PTCOG
Secretary, dados publicados em junho de 2014
Região
Casos
Novos de
Câncer
Demanda
por
Radioterapia
(50%)
Latin
America and
Caribbean
(2012)
1,096,100
~ 548.050
Brasil (2015)
576.580
~ 288.000
Data from IARC GlobalCan (2012)
2030 – 21,4 milhões de casos incidentes
de câncer - (OMS/ACS)
Características-Tendências-Impacto (CTI)
Impactos
Aspecto
Características atuais
Tendências
Oportunidade
- nível econômico
- manutenção, dentro do
público-alvo
X
- interesse de investimentos
estrangeiros no setor;
- início do ingresso de
capital estrangeiro para
investimento nesse tipo de
tratamento / equipamento
- flutuação do dólar
- manutenção no patamar
atual (?)
Econômico
- acesso à planos de saúde
Social/cultural/
Demográfico
Risco
X
X
- 30% população possui
algum plano de saúde
privada
X
- aumento da incidência de
câncer nos próximos anos;
- realidade
- falta de serviços/
equipamentos de radioterapia
- suprimento atual aceitável
deve levar mais de 10 anos
- reembolso inadequado
- incerto
- interesse governamental no
tratamento do câncer
- interesse pelas próximas
eleições
X
- acesso limitado à internet
- possibilidade alta de
mudança no médio prazo
X
X
X
X
ANÁLISE SWOT
AMBIENTE EXTERNO
OPORTUNIDADES (O)
o Equipamento inovador - prótons
o Alianças com centros de Radioterapia
no Brasil e Exterior para tratamento
com prótons
o Abertura de mercado internacional
o Suprir demanda para Radioterapia
o Novos convênios/categorias
o Nova linha de pesquisa
o Visibilidade internacional
AMEAÇAS (T)
o Variação Cambial
o Outros equipamentos semelhantes
serem instalados nos concorrentes
o Obsolescência tecnológica
o Não cobertura do tratamento pelos
convênios
Procedimento
( R$ )
Planejamento 2D
120,00
Planejamento 3D
480,00
R$/campo de tratamento
Check filme
30,00 – 35,00
30,00 / mês
Acessórios de imobilização
65,00
Blocos de colimação
52,00
PROCEDIMENTO
( R$ )
Radioterapia – IMRT
19.076,41
Planejamento 2D
335,98
Planejamento 3D
1.238,99
Radioterapia Conformada – RCT 3D
14.371,99
Check filme (1/incidência planejada)
28,70
Acessórios de imobilização
Blocos de colimação
161,89 – 479,93
211,90
FONTE – TABELA CBHPM 5ª. Edição
Faixa de número de
Taxa de
Municípios
População
Beneficiários
Total
5.565
200.000.000
50.500.000
25%
Até 10.000
2.558
13.498.655
522.292
3,9
50.000
2.422
51.359.754
3.212.075
6,4
100.000
319
22.435.075
2.930.872
13,1
1.000.000
252
63.211.221
16.552.725
26,2
1.000.001 ou mais
14
39.108.109
16.946.503
43,3
Município ignorado
-
-
646.065
-
habitantes
cobertura (%)
(Brasil – ANS - dez/2008).
Fontes: Sistema de Informações de Beneficiários – ANS/MS
12/2008 e População – IBGE/DATASUS/2008
Classe
Total
Brasil
Fortaleza
Recife
Salvador
Belo
Horizonte
Rio de
Janeiro
São
Paulo
Curitiba
Porto
Alegre
Distrito
Federal
A1
0,9%
1.5%
0,5%
0,4%
1,3%
0,6%
0,6%
1,6%
1,1%
2,2%
A2
4,1%
3,3%
3,2%
2,8%
3,5%
3,4%
4,5%
5,0%
4,2%
7,1%
B1
8,9%
5,9%
6,0%
4,6%
7,2%
8,3%
10,6%
11,4%
9,6%
11,5%
B2
15,7%
8,7%
8,0%
9,6%
14,3%
14,1%
19,0%
18,8%
19,4%
18,8%
C1
20,7%
11,3%
12,3%
16,1%
18,0%
23,1%
22,4%
23,9%
27,0%
17,9%
C2
21,8%
19,9%
21,8%
24,4%
21,5%
24,6%
21,5%
18,5%
18,5%
17,7%
D
25,4%
36,9%
40,7%
36,6%
31,5%
24,8%
20,7%
17,7%
18,3%
21,9%
E
2,6%
12,5%
7,5%
5,5%
2,6%
1,2%
0,7%
2,1%
1,9%
2,9%
ABEP - Associção Brasileira de Empresas de Pesquisa - 2008 - www.abep.org
Dados com base no Levantamento Sócio Econômico - 2005 - IBGE
Estado de
São Paulo
%
Protons
%
Protons
Potencial
Brasil
POTENCIAL
TOTAL
Prostata
13.310
25%
3.328
36.220
1%
362
3.690
Tumores Ginecológicos
3.500
18%
630
15.180
1%
152
782
Mama
15.640
8%
1.251
33.760
1%
338
1.589
Pulmão
7.570
25%
1.893
19.700
1%
197
2.090
Sistema Nervoso Central
2.520
40%
1.008
x
1%
0
1.008
30
80%
24
100
1%
1
25
Tumores pediátricos
1.528
25%
382
3.748
1%
37
419
Aparelho digestivopâncreas
1.393
10%
139
23.064
1%
231
370
Metástases
x
5%
0
x
1%
0
0
Outros
x
2%
0
x
1%
0
0
TOTAL
45.491
x
8.654
131.772
x
1.318
9.972
Tipo de Tumor
Melanoma Olho
Potencial Restante
Estado SP
Brasil
Classe
Renda média
Familiar (R$)
A1
9.733,00
A2
6.564,00
Classe
%
População
Incidência
Câncer
B1
3.479,00
A1
0,9%
1.719.663
10.060
B2
2.013,00
A2
4,1%
7.834.019
45.829
C1
1.195,00
B1
8,9%
17.005.553
99.482
C2
726,00
TOTAL
155.372
D
485,00
Potencial para novos casos
11.653
E
277,00
Incidência de
Câncer
Radioterapia
(50%)
Casos
Selecionados
Estado de São Paulo (10%)
101.840
50.920
5092
Restante do Brasil (1%)
249.880
124.940
1249
TOTAL
6341
Market share
Excluídos – pele não melanoma
Japão (2002) – 12%:
• Anexo a um serviço de Radioterapia
• Construção: 1 sala blindada
• Equipamento: 1 Gantry (compacto)
• Profissionais: radio-oncologistas,
físicos, técnicos, enfermagem,
engenheiros, administrativo
• Atendimento: 15 horas/dia
• Capacidade máxima: 350
pacientes/ano
CORTESIA IBA
TRÊS LIÇOES QUE DEVEMOS APRENDER DOS PROVEDORES DE
SERVIÇOS DE TERAPIA COM PRÓTONS
1. Build ramp-up period delays into the business model
2. Plan for a complex case mix and engage referral network
3. Improve efficiency at every step of the treatment
POSTED IN
Catherine Castillo
The advisory board company
Clinical Technology, Service Lines, Clinical
Research, Oncology, Radiation Therapy, Clinical
Operations,Quality
• OPTIVUS - USA
• IBA – BELGICA
• HITACHI – JAPÃO
• MITSUBISHI ELECTRIC – JAPÃO
• SUMITOMO - JAPÃO
• VARIAN - USA
• MEVION – USA
• SIEMENS - GER
•Tomotherapy – USA (pesquisa)
• VARIAN
• ELEKTA
Carbon ion
（ 6+ ）
Carbon
nP
nP
P
n P n
P Pn
n
nP
nP
nP P n
P Pn
n
CO2
CH4
Proton
Hydrogen
（1+）
P
２０Ｎｅ
P
１２Ｃ
１ｎ
Neon
Mass
２０
Carbon
:
１２
１ｐ
Neutron
:
１
Proton
：
１
:
π-
ｅ-
Pion
Electron
1/7 ： 1/1800
Ｘ-ray
γ-ray
:
–
• Pico Bragg mais largo, permite poupar mais os tecidos
normais, a pele - mesmo com menos campos, e IMPT
mais conformado.
• Rápida queda da dose devido a um espalhamento 3
vezes menor que prótons.
• Maior efetividade biológica ( 2-3 vezes maior que prótons)
• Razão OER é reduzida
• Reparo ao dano da radiação é suprimido
• Dependência da radiosensibilidade com o ciclo
celular é reduzida.
Source: NIRS
Why Are Healthcare Costs Exploding?
See Proton Cancer Therapy
-
Custo equipamento (LINAC ~ $ 3,5M e P ~ 20,0 M)
Vida média instalação prótons = 30 anos
Custo tratamento: (IMRT/PROTONS) = $18,575/$32,428
Eficácia na destruição do tumor. Nível de evidência
Escalonamento de dose e fracionamento
Efeitos colaterais e redução de complicações
Tratamento para poucos ou “massas”?
Partículas de alto LET/RBE?
Competição? Expansão de mercado?
Luke Timmerman3/18/13 (Xconomy)
OBRIGADO