Cilmara Cristina Alves da Costa Levy
Avaliação auditiva, benefício da utilização de próteses
auditivas e discussão das variantes clínicas em crianças com
encefalopatias crônicas não evolutivas
Tese apresentada ao curso de
Pós-Graduação da Faculdade
de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo para a
obtenção do título de Doutor em
Ciências da Saúde.
São Paulo
2007
Cilmara Cristina Alves da Costa Levy
Avaliação auditiva, benefício da utilização de próteses
auditivas e discussão das variantes clínicas em crianças com
encefalopatias crônicas não evolutivas
Tese apresentada ao curso de
Pós-Graduação da Faculdade
de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo para a
obtenção do título de Doutor em
Ciências da Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Orientador: Prof. Dr. Sergio Rosemberg
São Paulo
2007
A meus pais, pelo exemplo de vida.
A meu marido e minha filha, pelo eterno carinho.
Um sonho... de ver um mundo melhor
Um dia ... que possa ser este...
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar aos pacientes e pais que participaram deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Sergio Rosemberg, meu orientador, pela confiança em me aceitar
em seu programa, pelos ensinamentos, pela paciência e dedicação.
À chefe e amiga Maria do Carmo Redondo, pelo incentivo, pela confiança e
pelo carinho.
À grande equipe da Fonoaudiologia da Santa Casa de São Paulo: Érika
sempre presente, Rosi, por seu tempo, Alcione, Wanderlene, Sonia, Ana
Carolina, Regiane, Lucia, Aninha, Roberta e Daniela, pela torcida e por terem
acreditado em mim.
Ao Dr. Quintaniha, cuja ajuda mudou a "cara“ deste trabalho.
Ao Dr. Otacílio e ao Dr. Paulo Brenis, pelas sugestões e pela atenção
dispensada.
À Ting, cuja ajuda foi estatisticamente confiável.
À Profa Dra Kátia de Almeida, pela dedicada atenção.
À Helena, pela amizade construída na revisão do texto.
Aos funcionários Bruno e Rafael, pela prontidão com meus pedidos.
Às secretárias da Pós-Graduação, Rita e Mirtes, sempre dispostas a ajudar.
À Patrícia Simonetti, pela força e amizade sincera.
As minhas secretárias, Caroline e Kamilla, pela eficiência e paciência.
À empresa CAS, nas pessoas do Sr. Pedro Stern e do Sr. Wilson, pelo
empréstimo de equipamento.
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e à Irmandade
da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Às instituições AACD, Quero-Quero e Casa Amarela, pelos encaminhamentos
e pelas discussões.
À Capes, pela bolsa de estudos.
LISTA DE ABREVIATURAS
AACD
.................................. Associação de Assistência a Criança Deficiente
AAS
.......................................................... aparelho de amplificação sonora
CCE
....................................................................... células ciliadas externas
CMV
.................................................................................... citomegalovirus
dBNA
....................................................................... decibel nível de audição
dBNPS
........................................................... decibel nível de pressão sonora
ECNE
..................................................... encefalopatia crônica não evolutiva
EHI
.......................................................... encefalopatia hipoxia-isquemica
EOA
.......................................................................... emissões otoacústicas
EOAPD
........................................ emissões otoacústicas produto de distorção
EOAT
........................................................ emissões otoacústicas transtórias
Hz
..................................................................................................... Hertz
ISCMSP
.................... Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
JCIHS
………………………….. Joint Committee on Infant Hearing Screening
LDF
..................................................................... limiar de detecção de fala
LRF
.......................................................... limiar de reconhecimento de fala
LS
.............................................................................. linguagem de sinais
PC
.................................................................................. paralisia cerebral
PEACH
…………... Parent’s Evaluation of Aural/Oral Performance of Children
PEATE
.................................. potencial evocado auditivo de tronco encefálico
RN
...................................................................................... recém-nascido
TAN
...................................................................... triagem auditiva neonatal
VA
............................................................................................... via aérea
VO
............................................................................................... via óssea
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
QUADRO 1. Efeitos da perda auditiva sobre a linguagem
QUADRO 2. Classificação audiométrica proposta por Silmam e Silvermam (1991)
FIGURA 1. Distribuição dos pacientes por idade e sexo
FIGURA 2. Distribuição de pacientes por etiologia
FIGURA 3. Distribuição dos pacientes por tipo de paralisia cerebral
FIGURA 4. Distribuição dos pacientes por grau de perda auditiva
FIGURA 5. Distribuição dos limiares auditivos em dBNA, nas freqüências de 250, 500,
1.000, 2.000, 4.000 e 8.000 Hz nas 24 crianças com perda auditiva utilizando o
diagrama de boxplot
FIGURA 6. Distribuição dos limiares auditivos em dBNA, nas freqüências de 250, 500,
1.000, 2.000, 4.000 e 8.000 Hz nas 22 crianças sem perda auditiva utilizando o
diagrama de boxplot
FIGURA 7. Distribuição dos pacientes por resultados de avaliação audiológica e relato
de suspeita auditiva
FIGURA 8. Respostas obtidas de acordo com observação dos pais, em ambiente
silencioso, sem o uso do AAS, nos três grupos etários
FIGURA 9. Respostas obtidas de acordo com observação dos pais, em ambiente
silencioso, após seis meses de uso do AAS, nos três grupos etários
FIGURA 10. Respostas obtidas de acordo com observação dos pais em ambiente
ruidoso, sem o uso do AAS, nos três grupos etários
FIGURA 11. Respostas obtidas de acordo com observação dos pais em ambiente
ruidoso, após seis meses de uso do AAS, nos três grupos etários
FIGURA 12. Distribuição dos limiares auditivos em dBNA obtidos em campo com AAS
binaural, nas freqüências de 250, 500, 1.000, 2.000, 4.000 e 8.000 Hz nas 24 crianças
com perdas auditivas utilizando o diagrama de boxplot
TABELA 1. Distribuição dos pacientes dos grupos com e sem suspeita de perda
auditiva por grau de perda auditiva
TABELA 2. Distribuição dos pacientes por etiologia entre os grupos
TABELA 3. Distribuição dos pacientes por tipo de PC entre os grupos
TABELA 4. Distribuição dos pacientes do grupo sem suspeita segundo etiologia e
classificação audiológica
TABELA 5. Distribuição dos pacientes do grupo sem suspeita entre tipo de PC e
classificação audiológica
TABELA 6. Distribuição dos pacientes do grupo com suspeita de perda auditiva
segundo etiologia e classificação audiológica
TABELA 7. Distribuição dos pacientes do grupo com suspeita de perda auditiva
segundo tipo de PC e classificação audiológica
TABELA 8. Distribuição das respostas ao questionário PEACH relativas ao desempenho
aural/oral em ambiente silencioso após seis meses de uso do AAS
TABELA 9. Distribuição das respostas ao questionário PEACH relativas ao
desempenho aural/oral em ambiente ruidoso após seis meses de uso do AAS
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ........................................................................................
1
1.1 Importância da identificação precoce da deficiência auditiva ............
2
1.2 Implicações de uma perda auditiva na linguagem oral ......................
4
1.3 Causas que levam à lesão cerebral ...................................................
6
1.3.1 Encefalopatia hipoxico-isquêmica (EHI) ...................................
6
1.3.2 Kernicterus ...............................................................................
7
1.3.3 Processos infecciosos ..............................................................
7
1.3.3.1 Fatores bacterianos .....................................................
7
1.3.3.2 Citomegalovírus (CMV) ...............................................
8
1.3.3.3 Toxoplasmose .............................................................
8
1.4 Encefalopatia crônica não evolutiva (ECNE) .....................................
9
1.5 ECNE e deficiência auditiva ............................................................... 10
1.6 Amplificação auditiva sonora .............................................................
13
2. OBJETIVOS ............................................................................................ 15
3. CASUÍSTICA E MÉTODO ......................................................................
16
3.1 Pacientes ...........................................................................................
16
3.1.1 Critérios de inclusão .................................................................
16
3.1.2 Critérios de exclusão ................................................................
16
3.2 Procedimentos ...................................................................................
16
3.2.1 Avaliação neurológica ..............................................................
16
3.2.2 Avaliação otorrinolaringológica ................................................
17
3.2.3 Avaliação fonoaudiólogica ……………………………………….. 17
3.2.3.1 Avaliação audiológica …………………………………… 17
3.2.3.2 Avaliação da audiologia educacional ………………….
18
3.3 Grupos com e sem suspeita de perda auditiva ……………………….
20
3.4 Grupo com perda auditiva ………………………………………………. 20
3.4.1 Classificação por idade ………………………………………......
20
3.5 Análise estatística ……………………………………………………......
20
4. RESULTADOS ……………………………………………………………….
21
4.1 Caracterização da amostra …………………………………………......
21
4.2 Achados audiológicos ……………………………………………………
23
4.3 Relação dos grupos com e sem suspeita de perda auditiva ……......
25
4.3.1 Caracterização do grupo sem suspeita de perda auditiva ……
28
4.3.2 Caracterização do grupo com suspeita de perda auditiva ……
29
4.4 Avaliação dos benefícios do AAS ………………………………………
31
4.4.1 Avaliação dos benefícios do AAS por faixa etária …………….. 33
4.4.2 Representação gráfica dos limiares auditivos com AAS …......
35
5. DISCUSSÃO …………………………………………………………………. 36
6. CONCLUSÕES ………………………………………………………………
46
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ………………………………………
47
RESUMO ....................................................................................................
54
ABSTRACT ……………………………………………………………………
55
ANEXOS .....................................................................................................
57
1
1. INTRODUÇÃO
A integridade auditiva é importante para o desenvolvimento normal da
criança, assim como para sua integração no meio e sua socialização. Além
disso, a audição é um dos principais processos fisiológicos que possibilitam o
aprendizado ao ser humano, contribuindo para o desenvolvimento do
pensamento e o conseqüente amadurecimento das habilidades cognitivas e
lingüísticas.
O diagnóstico precoce da deficiência auditiva tem sido muito
considerado e discutido entre profissionais de áreas afins, pois uma perda de
audição, independentemente do grau, pode trazer prejuízo à vida da criança,
sobretudo no que compete à questão comunicativa.
De acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente1:
Art. 11. É assegurado atendimento integral à saúde da criança e
do adolescente, por intermédio do Sistema Único de Saúde,
garantido o acesso universal e igualitário às ações e serviços
para promoção, proteção e recuperação da saúde. (Redação da
Lei nº 8.069 \ 13.07.1990)
§ 1° − A criança e o adolescente portadores de deficiência
receberão atendimento especializado.
Assim, a identificação de uma perda auditiva protege o direito da criança
e da família quanto à comunicação, seja ela através da linguagem oral ou da
linguagem de sinais (LS) e é consensual entre comitês de saúde auditiva,
diante dos inúmeros impactos que ela representa para o desenvolvimento
social e emocional.
Um dos objetivos das equipes terapêuticas é proteger o direito da
criança e do adolescente à comunicação, independentemente de seu estado
psico-neurológico-intelectual. A encefalopatia crônica não evolutiva (ECNE) é o
resultado seqüelar não progressivo de uma perturbação no sistema nervoso
central no período peri, pré ou pós-natal. A gravidade de uma seqüela da
ECNE pode variar tanto quanto ao tipo de comprometimento como quanto ao
grau de severidade de cada um eles. A privação de alguma estimulação − seja
ela motora, visual ou auditiva − pode agravar as limitações da criança, e,
1
Disponível em: <http://www.soleis.adv.br/criancaeadolescente>. Acesso em 19.ago 2007.
2
inversamente, toda forma de ampliar os benefícios que ela receba poderá
favorecer seu potencial.
Inicialmente, não é fácil pensar em quantificar o benefício do
aproveitamento, por exemplo, de um aparelho de amplificação sonora (AAS)
em casos de crianças com perda auditiva e ECNE, mas é de esperar que,
diante de uma limitação motora, sensorial ou ambas, qualquer possibilidade de
melhorar o desempenho interacional favorecerá o desenvolvimento global da
criança. As limitações impostas pela privação auditiva poderão prejudicar mais
ainda as crianças com ECNE, e crianças com perdas auditivas de grau leve ou
moderado,
em
alguns
casos,
poderão
apresentar
um
desempenho
comunicativo muito parecido com uma ouvinte caso faça uso do AAS; por outro
lado, num perda moderadamente severa, severa ou profunda, esse
desempenho já não se conseguirá tão facilmente, havendo a necessidade de
se criarem estratégias diferentes. Assim, é preciso identificar qualquer grau de
perda auditiva, a fim de se quebrar o estigma de incomunicabilidade de
crianças com múltiplas deficiências, reduzindo as inseguranças de seu
comportamento comunicativo/lingüístico.
Conhecer essa população tem sido instigante, pois, inicialmente, a
identificação da surdez em crianças de risco foi conquistada em muitas
maternidades antes mesmo de ser realizada em crianças sem risco, e,
curiosamente, os mesmos fatores de risco para a surdez são similares aos da
ECNE, embora se encontrem poucas referências que associem a surdez à
ECNE, em comparação com as que tratam de outras variantes clínicas
encontradas entre crianças surdas e encefalopatas − por exemplo, etiologia,
tipo de paralisia cerebral, idade e sexo.
Assim, passamos à fundamentação teórica e às definições, a fim de
ilustrar o cenário das crianças portadoras de ECNE e surdez.
1.1 Importância da identificação precoce da deficiência auditiva
Desde 1972, o Joint Committee on Infant Hearing Screening (JCIHS)
sugeriu que crianças de alto risco para deficiência auditiva sejam identificadas
através de uma anamnese, que inclua critérios de: (1) hereditariedade de
3
deficiência auditiva na família; (2) rubéola ou qualquer outra infecção intrauterina; (3) qualquer defeito de orelha, nariz ou garganta; (4) nascimento com
peso inferior a 1.500g; (5) nível de bilirrubina elevado.
Em 1982, o mesmo comitê JCIHS expande os critérios de risco e faz
novas recomendações em função do número crescente de perdas auditivas de
graus de moderado a profundo. Além dos cinco critérios mencionados, incluemse a meningite bacteriana, especialmente Haemophilus Influenzae, e a asfixia
severa (Apgar de 0 a 3).
Abramovich et al (1979) fizeram, em Londres, a avaliação audiológica
em 111 crianças de aproximadamente seis anos de idade que nasceram com
peso menor ou igual a 1.500g, tendo encontrado dez (9%) com perdas
auditivas sensorioneurais.
Smith et al (1992) apresentaram um estudo que aponta uma incidência
de 2,5% a 5% de perdas auditivas de moderada a profunda em neonatos de
alto risco.
Cheung e Robertson (1995) recomendaram monitoramento auditivo em
neonatos de risco, pois, em seus estudos, confirmou-se a perda auditiva em
crianças de seis meses a quatro anos de idade. As configurações
audiométricas e o grau de perda variaram entre as crianças estudadas. Os
autores ressaltaram a necessidade de um seguimento em neonatos de alto
risco, pelo fato de ter encontrado perdas auditivas progressivas nessa
população.
Lopes Filho e Carlos (1997) referiram que, nos Estados Unidos da
América, já desde 1993 os audiologistas recomendam a realização das
emissões otoacústicas (EOA) em neonatos. O exame é não invasivo e de
rápida aplicação e que, embora não especifique o grau da perda auditiva, é
capaz de testar de forma objetiva a integridade das células ciliadas externas
(CCE) do orelha. Os autores recomendaram que, em casos do exame ausente
nas EOA, há a necessidade da realização de exames complementares.
A prevalência de perda auditiva na população de neonatos é de
aproximadamente um em cada 1.000 nascimentos vivos (Stein, 1999).
Segundo Roizen (1999), embora a freqüência das várias causas de perda
4
auditiva venha mudando nos últimos anos, os fatores perinatais ainda são
significativos. O autor relatou que peso inferior a 1.500 g, seguido de
hiperbilirrubinemia e Apgar de 0 a 4 no primeiro minuto ainda eram os
principais indicadores de deficiência auditiva.
Naarden e Decouflé (1999) também apresentaram casos de perdas
auditivas sensorioneurais de moderada a severa associadas a baixo peso em
crianças de três a dez anos.
Melo (2000) referiu que em muitos serviços tem-se introduzido como
complemento diagnóstico de kernicterus, o uso do potencial evocado auditivo
de tronco encefálico (PEATE), não só por ser não invasivo, mas por determinar
o estado funcional e a integridade das vias auditivas no tronco encefálico. Esse
teste tem se mostrado útil como um método de triagem tanto em recémnascidos a termo como em prematuros que apresentam hiperbilirrubinemia,
para avaliação da perda ou disfunção sensorioneural.
Uchôa et al (2003) apresentaram a incidência de 6,3% em 96 recémnascidos de baixo peso, com perdas auditivas que variaram de leve a profunda.
Ari-Even Roth et al (2006) encontraram apenas 0,3% de crianças com
diagnóstico de perda auditiva sensorioneural bilateral num grupo de estudos
que incluía 346 crianças com baixo peso ao nascer.
Weichbold et al (2006) alertaram que a porcentagem de crianças
prematuras com perdas auditivas sensorioneurais é significante, indicando a
necessidade de monitoramento audiológico.
Atualmente, aconselha-se que se faça uma triagem auditiva neonatal
(TAN) − em todas as crianças, independentemente de serem de risco − através
de EOA ou de PEATE, o que já se pratica em muitos estados do Brasil
(Tochetto e Vieira, 2006).
1.2 Implicações de uma perda auditiva na linguagem oral
Silmam e Silvermam (1991); Bess e Humes (1998); Northern e Downs
(2005) arrolaram as possíveis conseqüências de uma perda auditiva no campo
da linguagem (Quadro 1). No Anexo 3, está o audiograma dos sons familiares,
5
em que se podem observar as implicações de determinado comprometimento
auditivo frente aos fonemas.
QUADRO 1. Efeitos da perda auditiva sobre a linguagem
grau de
perda auditiva
dificuldades comunicativas
nível de
perda auditiva
Dificuldade de compreender fala de baixa
intensidade.
25-40 dB NA
moderado
Dificuldade de compreender a uma distância
de dois metros. Grande perda do som da
fala, sobretudo em ambientes ruidosos.
Limitação do vocabulário, perda de sintaxe e
da qualidade vocal do falante.
40-55 dB NA
moderadamente severo
Perda de fala de baixa intensidade e
dificuldades em sala de aula e grupos.
Limitação do vocabulário, perda de sintaxe e
da qualidade vocal do falante.
55-70 dB NA
severo
Dificuldade de compreender fala de alta
intensidade a uma distância de um metro.
Possibilidade de ouvir as vogais, mas não as
consoantes. Perda do desenvolvimento
espontâneo da linguagem e necessidade de
treinamento da leitura oro-facial.
70-90 dB NA
profundo
Aumento da sensibilidade a vibrações. Uso
de apoio visual sem aparelho de amplificação
sonora individual. Necessidade de conversar
de frente com o interlocutor, com apoio da
leitura labial.
90 dB NA
leve
Quanto à natureza da perda auditiva, ela pode decorrer de uma
intercorrência no mecanismo de transmissão do som até a orelha interna,
identificada como condutiva, ou no mecanismo de transformação do som em
impulso neuroelétrico e sua condução até o neuroeixo, identificada como
sensorioneural. Os dois tipos podem co-existir, o que acarreta uma perda
auditiva do tipo mista também lembrado por Tabith Jr et al (2003). Já as
alterações encontradas entre os núcleos auditivos no tronco e córtex são
denominadas deficiências auditivas centrais (Lopes Filho, 2005).
6
1.3 Causas que levam à lesão cerebral
Segundo Rotta (2000), o comprometimento cerebral nas encefalopatias
crônicas não evolutivas infantis (ECNE) obedece a duas ordens de fatores que,
em diferentes proporções, estão presentes em todos os casos - os endógenos
e os exógenos.
Para os fatores endógenos, considera-se o potencial genético herdado,
ou seja, a maior ou menor suscetibilidade de o cérebro sofrer lesão. “No
momento da fecundação, o novo ser formado carrega um contingente somático
e psíquico que corresponde a sua espécie, a sua raça e a seus antepassados.
O novo ser herda um determinado ritmo de evolução do sistema nervoso. Junto
com as potencialidades de sua atividade motora, instintivo-afetiva e intelectual,
herda também a capacidade de adaptação, ou seja, a plasticidade que é a
base da aprendizagem. Esse é o conceito do continuum de lesão de Knoblock
e Passamanick” (Rotta, 2000: 750).
Triulzi et al (2006) descreveram que as causas que levam às lesões
cerebrais no organismo em desenvolvimento e, conseqüentemente, a uma
ECNE relacionadas a fatores exógenos dependem do momento e da
intensidade com que atuou o agente. Quanto ao momento em que o agente
etiológico incide sobre o sistema nervoso central, destacaram-se fatores prénatais, perinatais e pós-natais, que também podem causar deficiência auditiva
(condutiva, sensorioneural ou central).
1.3.1 Encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI)
A EHI se caracteriza pelo conjunto hipoxemia e isquemia que
associadas a alterações metabólicas, sobretudo ao metabolismo da glicose,
levam a alterações bioquímicas, biofísicas e fisiológicas que se traduzem em
manifestações clínicas secundárias ao comprometimento fisiológico ou
estrutural. Provavelmente a depressão cerebral é uma forma de proteção na
hipóxia severa (Rotta, 2002).
Triulzi et al (2006) ressaltaram que a quase totalidade dos casos de
ECNE deriva de alterações da EHI, comumente conhecida como anóxia
neonatal, sendo esta a principal causa de dano cerebral difuso em recém-
7
nascidos. Os autores referiram que, durante o período perinatal, a hipóxia ou
isquemia usualmente ocorrem como resultado de asfixia, e a EHI é uma das
maiores causas de morbidade neurológica.
1.3.2 Kernicterus
Hansen (2002); Blackmon et al (2004) revelam que a deficiência auditiva
e a ECNE são as principais seqüelas do kernicterus. Ainda que numa
explicação simplista, vale ressaltar que a icterícia é usualmente inofensiva,
sendo sempre vista em recém-nascidos (RN) desde dois até oito dias de vida
em berçário normal e até 14 dias em crianças prematuras. A icterícia é o
resultado da bilirrubina que normalmente cai a níveis baixos sem nenhuma
intervenção. Assim, é presumidamente uma conseqüência do ajuste metabólico
e fisiológico do RN após o nascimento.
Kaplan e Hammerman (2005) relatam que, em alguns casos, um
elevado nível de bilirrubina não tratado a tempo pode criar uma impregnação
do sistema nervoso central, chamada kernicterus. Há preocupações com
relação ao crescimento dessa condição nos últimos anos, devido à inadequada
detecção e tratamento da hiperbilirrubina em neonatos.
1.3.3 Processos infecciosos
Os principais agentes infecciosos responsáveis pela ECNE são
bacterianos e virais, além do protozoário Toxoplasma gondii (Northern e
Downs, 2005).
1.3.3.1 Fatores bacterianos
Dentre os processos infecciosos, o mais comumente encontrado entre
as incidências de ECNE e de deficiência auditiva está relacionado à meningite
bacteriana. De modo geral, a meningite bacteriana é causada pelo
Haemophilus Influenzae, por infecção meningocócica ou pneumococica, e
normalmente acontece no período pós-natal. No entanto, o risco de vida e as
seqüelas que se podem encontrar em crianças prematuras e neonatos com
8
meningite por E. Coli e L. Monocytogenes são muito alarmantes (Dawson et al
1999).
A meningite está freqüentemente associada a uma elevada mortalidade.
Muitos autores − entre os quais, Bale Jr. e Bell (2002) − apontam que há uma
incidência considerável de mortalidade e, dentre os que sobrevivem, uma
grande parte apresenta seqüelas da doença como a perda auditiva do tipo
sensorioneural de grau severo a profundo, além de retardo mental, hidrocefalia,
ataxia, convulsões, etc.
1.3.3.2 Citomegalovírus (CMV)
Segundo Schmidt et al (1989), a imunidade materna para o CMV não dá
proteção suficiente contra as futuras transmissões uterinas. A infecção
congênita resultante da primo-infecção materna parece ser mais séria do que a
resultante da infecção recorrente. Somente 40 a 50% das mulheres grávidas
que desenvolvem primo-infecção irão transmiti-la a seus fetos, e, destes, 5 a
10% irão manifestar sintomatologia ao nascimento. Das crianças infectadas
congenitamente, 90 a 95% são assintomáticas ao nascimento, das quais 10%
irão desenvolver manifestações tardias, usualmente deficiência auditiva, que
pode ser progressiva, ou retardo do desenvolvimento neuropsicomotor.
De acordo com uma pesquisa realizada por Williamson et al (1992), 90%
dos RN que apresentam CMV congênito são assintomáticos, mas há
crescentes evidências de que esses indivíduos têm uma predisposição para
seqüelas audiológicas, neurológicas e desenvolvimentais.
Segundo Bale Jr. e Bell (2002), o CMV é a infecção viral congênita mais
comum e a principal causa de paralisia cerebral induzida por vírus.
1.3.3.3 Toxoplasmose
O organismo Toxoplasma Gondii existe em todo mundo e infecta
aproximadamente entre um e oito recém-nascidos de cada 1.000. Cerca de
metade das mulheres infectadas durante a gravidez tem um filho com
toxoplasmose congênita (Oliveira, 2002).
9
A toxoplasmose é causada por um organismo (Toxoplasma gondii), que
é transmitido à criança através da placenta. Acredita-se que a infecção é
contraída ao se ingerir carne mal cozida ou através do contato com fezes de
gatos.
Segundo Zanini (2000: 59) a toxoplasmose pode ser classificada em três
categorias no paciente imunologicamente normal: a congênita, a adquirida e a
ocular e elas são usualmente assintomáticas. No caso da congênita, por
exemplo, "o feto pode se contaminar independentemente de a mãe ter
toxoplasmose doença ou toxoplasmose infecção. Crianças com a doença
clinicamente aparente ao nascimento podem ter qualquer combinação de:
hidrocefalia,
microcefalia,
surdez
e
atraso
no
desenvolvimento
neuropsicomotor", entre outras.
1.4 Encefalopatia crônica não evolutiva (ECNE)
Chamam-se ECNE as afecções neurológicas resultantes de perturbação
funcional do sistema nervoso central seqüelar de um processo patológico pré,
peri ou pós-natal. Esse distúrbio não progressivo significa que o agente causal
agiu apenas num determinado momento do desenvolvimento cerebral, não se
caracterizando como um processo patológico ativo. Assim, é um estado não
progressivo que afeta a postura e o movimento, podendo ou não estar
associado a outras manifestações sensoriais ou cognitivas (Rosemberg, 1992).
A ECNE é relativamente comum, com incidência de cerca de 2 a 2,5%
por 1.000 nascidos vivos no mundo todo. É atribuída a uma lesão no cérebro
em desenvolvimento, geralmente diagnosticada ao nascimento ou por volta dos
dois aos três anos de idade (Miller e Clark, 2002).
A expressão “paralisia cerebral” (PC) é ECNE no qual o padrão motor é
predominante. É classificada de acordo com o tipo e a localização da anomalia
motora da seguinte forma: hemiplégica, diplégica, atetósica, atáxica ou mista
(Schwartzman, 2004).
10
Magalhães et al (2004) relataram em seu estudo que os fatores mais
intimamente associados aos quadros de lesão cerebral relacionavam-se à EHI,
e que crianças do sexo masculino apresentaram uma incidência maior
comparativamente ao sexo feminino.
1.5 ECNE e deficiência auditiva
O número crescente de crianças com ECNE, conseqüência dos avanços
na medicina que atualmente “ressuscita” bebês de risco com relativo êxito, e
das campanhas de triagem − entre elas a triagem auditiva neonatal (TAN) −
aponta uma estatística alarmante de RN com múltiplas deficiências precoces
(National Institutes of Health, 1993; Joint Committee on Infant Hearing, 1994;
American Academy of Pediatrics − AAP, 1998).
As mesmas causas da ECNE podem ser responsáveis por deficiência
auditiva sensorioneural. Isso significa que, durante as intercorrências pré-natais
ou perinatais ou nos casos de processos infecciosos já citados, podem ocorrer
uma ou mais lesões, que acarretarão problemas diversos, dentre os quais, o
comprometimento motor e a deficiência auditiva (Chen, 1999).
O mesmo autor propõe uma série de exames que podem ajudar no
diagnóstico da perda auditiva: avaliação auditiva (audiometria tonal e vocal,
que pode ser feita com fones tradicionais, fone de inserção ou em campo livre);
avaliação comportamental, imitanciometria (timpanometria e reflexo do músculo
do estribo); emissões otoacústicas (transientes ou produto de distorção) e
PEATE, que pode ser realizado por via aérea ou óssea.
Em alguns casos, pelas frágeis condições da criança pequena é muito
difícil identificar precocemente perdas auditivas. Mas, em casos em que o
quadro clínico não é tão severo e havendo boas condições, a investigação da
audição tem se mostrado importante para o diagnóstico e prognóstico da
criança (Shankaran et al 1991; Newton, 2001).
Estudos mostraram que, em média, 12% das crianças com ECNE
apresentam algum grau de deficiência auditiva. Pharoah et al (1998) Mencher e
11
Mencher (1999) e Valkama et al (2001) acreditam que a incidência é maior em
casos em que o padrão motor da paralisia cerebral é do tipo atetose.
D’Souza et al (1981) fizeram um estudo sobre a prevalência de
problemas relacionados aos distúrbios de fala e linguagem. Os autores
apresentaram um grupo de 29 RN que tiveram asfixia perinatal severa e que
foram acompanhados quanto ao desenvolvimento de suas habilidades
comunicativas e lingüísticas. Durante o acompanhamento, fez-se avaliação
audiológica em todas as crianças e apenas uma foi diagnosticada com perda
auditiva sensorioneural permanente. A configuração da perda auditiva bilateral
foi classificada como descendente (resposta normal em 250 e 500 Hz e perda
descendente nas demais freqüências, até 80 dBNA). De acordo com os
autores, na avaliação da linguagem, a compreensão verbal dessa criança foi
considerada pobre.
Thiringer et al (1984) apresentaram um estudo realizado na Suécia, em
que constataram que a freqüência de perda auditiva sensorioneural tem
aumentado significativamente em neonatos que precisam de cuidados
intensivos como nos casos de prematuridade e kernicterus.
Smith et al (1988) mostraram um estudo feito no oeste africano, em
Gâmbia, relatando as seqüelas audiológicas a longo prazo de uma epidemia de
meningite ocorrida no local. Foram estudados 157 casos de meningite
meningocócica do tipo A, dividindo-se os indivíduos por idade, sexo e vila, no
período de seis a 12 meses após a epidemia. 19 casos (12,1%) tiveram
seqüelas neurológicas severas ou moderadas de qualquer tipo, e seis casos
(3,9%) tiveram perda auditiva sensorioneural severa ou profunda, tendo sido
essas perdas auditivas e outras seqüelas motoras mais significativas no sexo
masculino.
A principal anormalidade de aparecimento tardio em crianças com CMV
congênita subclínica é a deficiência auditiva progressiva. Esse fenômeno
implica que uma avaliação audiológica realizada durante o primeiro ano de vida
não descarta a possibilidade de uma deterioração auditiva no futuro.
Conseqüentemente, crianças em risco, sintomáticas ou não, deveriam fazer
controle audiológico (Schmdit et al, 1989).
12
Os estudos de Williamson et al (1992) descreveram resultados
audiológicos de 59 RN com CMV congênita assintomáticos, comparados com
26 RN normais, oito dos 59 RN infectados apresentaram perda auditiva
sensorioneural, contra nenhum dos 26 RN normais. Avaliações audiológicas
longitudinais revelaram que cinco desses oito RN apresentaram outras
deteriorações auditivas; um nono RN com audição inicialmente normal
apresentou perda auditiva sensorioneural unilateral durante o primeiro ano de
vida.
A população estudada por Veen et al (1993) incluiu 890 crianças com
idade gestacional inferior a 32 semanas e peso ao nascimento inferior a
1.500g. Esse estudo apontou um número significativo de perdas auditivas
sensorioneurais, além de maior risco de problemas neurológicos associados.
Richardson et al (1997), Bess e Humes (1998) apontaram que 10% dos
sobreviventes pós-meningite podem ter seqüelas neurológicas e deficiência
auditiva.
Bess e Humes (1998) divulgaram uma estatística segundo a qual 17%
dos recém-nascidos infectados pela toxoplasmose apresentaram perda auditiva
moderada e progressiva e referiram que a CMV é a causa mais comum da
perda auditiva sensorioneural progressiva, podendo seu grau variar de leve a
profundo.
Marlow et al (2000) também encontraram evidências de perda auditiva
sensorioneural entre neonatos com baixo peso submetidos a tratamentos mais
agressivos como entubação e ventilação mecânica, entre outros tratamentos
medicamentosos necessários à sobrevivência do recém-nascido.
Butugan et al (2000) realizaram avaliação audiológica através de PEATE
em 108 crianças de zero a 12 meses de idade com alto risco para surdez e
ECNE, e o resultado de deficiência auditiva sensorineural foi estabelecido em
47% dos casos, com predominância no sexo masculino, maior incidência
naqueles em que os fatores eram perinatais (40,9%) e meningite em 8,4%.
Lamônica et al (2001) realizaram avaliação audiológica em cerca de 80
crianças e jovens com paralisia cerebral sem suspeita de problemas de
13
audição por parte dos pais e constataram um número significativo de perdas
auditivas sensorioneurais em freqüências agudas e descendentes.
Godinho (1999) e Endo (2001) pesquisaram exames auditivos isolados,
a fim de verificar alguma alteração auditiva em crianças com PC, concluindo
pela tendência a alterações significativas na função da orelha. No entanto,
ressalvaram que é muito importante uma avaliação completa para pontuar o
grau e o tipo da deficiência acusada.
Para Uchôa et al (2003), a causa de perdas auditivas em neonatos e de
alto risco é multifatorial.
Em seu estudo, Govaert et al (2003) relataram que oito RN com baixo
peso e kernicterus, necessitando de transfusão de sangue, apresentaram
quadro de paralisia cerebral e perda auditiva sensorioneural.
Lamônica (2005) ressaltou que é importante saber como a aquisição de
linguagem é efetivamente afetada, independentemente do lugar da lesão
cerebral, pois uma lesão cerebral pode causar não só problemas inicialmente
previstos, mas também efeitos secundários, que podem interferir no
desenvolvimento e no desempenho global do individuo.
Kós e Frota (2006) afirmaram a importância das EOA no diagnóstico
diferencial, sendo esse exame fundamental na identificação de perdas
auditivas cocleares ou retrococleares.
1.6 Amplificação auditiva sonora
Uma prótese auditiva − ou aparelho de amplificação sonora (AAS) − é
basicamente um sistema que aumenta a intensidade dos sons. Trata-se de um
dispositivo eletrônico que capta o sinal sonoro e o transforma em sinal elétrico
para que possa ser amplificado e retransformado em sinal acústico para a
orelha (Iorio e Menegotto, 2005). Os autores afirmam ainda que, quanto maior
for a perda auditiva, maior será a amplificação necessária.
Para Almeida (2005), todo o individuo portador de perda auditiva que
venha
a
apresentar
dificuldades
de
audição
e
comunicação,
independentemente do grau da perda, deveria ser candidato ao uso do AAS. O
14
autor lembra que, em casos de crianças, a audição é o principal meio através
do qual se adquire a linguagem verbal e, portanto, mesmo uma perda auditiva
mínima representa risco para o desenvolvimento da linguagem.
Assim, o uso da prótese auditiva nos casos de deficiência auditiva e
ECNE é recomendado sempre que houver boas condições de teste e respostas
satisfatórias. A equipe multidisciplinar e os familiares acompanharão os
progressos, as vantagens e desvantagens que a protetização proporcionará
(Martinez, 2000; Levy e Cardoso, 2005; Northern e Downs, 2005).
Em muitos casos, a adaptação da prótese auditiva tem resultados
satisfatórios, mas vale a pena mencionar que os avanços tecnológicos dos
aparelhos digitais não são suficientes para garantir um melhor desempenho
auditivo, havendo necessidade do conhecimento apropriado da lesão
neurológica existente bem como da gravidade da alteração auditiva (Levy e
Cardoso, 2005).
Almeida (2005) lembra que existem diversas maneiras de se avaliarem
os resultados do uso da prótese auditiva como, por exemplo, o ganho
funcional, uma avaliação audiológica em cabina, com o uso do AAS. Quanto ao
benefício correspondente a esse ganho funcional:
Benefício é algo que promove ou aumenta o bem-estar. O
benefício fornecido pelo uso da amplificação tem sido definido
como a diferença entre o desempenho do indivíduo com e sem a
prótese auditiva. Medidas de benefício envolvem sempre a
comparação de duas mensurações de desempenho do indivíduo
(com e sem a prótese auditiva) e expressam a magnitude ou
grau de mudança − diferença − entre essas duas condições.
Para garantir a confiabilidade da mensuração, as condições de
teste (com e sem a prótese auditiva) devem ser idênticas de
modo a determinar o efeito causado pelo aparelho, e não por
qualquer outra variável (Almeida e Iorio, 2003:340).
Outra forma de se determinar o desempenho dos AAS é por meio de um
questionário de avaliação. O Parent’s Evaluation of Aural/Oral Performance of
Children2 (PEACH) foi desenvolvido para avaliar a eficácia da amplificação em
crianças, através de observações sistemáticas dos pais. Ching e Hill (2007)
acreditam que é necessário um freqüente monitoramento longitudinal para se
documentarem os resultados obtidos em crianças, pois suas maturações e seu
desenvolvimento global poderão influenciar no tipo de resposta que será
exigido.
2
Avaliação Aural/Oral do Desempenho da Criança pelos Pais.
15
2. OBJETIVOS
•
Avaliar
a
capacidade
auditiva
de
crianças
com
ECNE,
independentemente da suspeita objetiva.
• Determinar a relação entre perda auditiva e tipo de paralisia cerebral e
etiologia.
• Determinar a relação entre perda auditiva e suspeita de perda auditiva
por parte dos pais.
• Caracterizar o grau de perda auditiva de pacientes com ECNE,
comparando os que tinham e os que não tinham suspeita dessa perda.
• Caracterizar o benefício do uso do aparelho de amplificação sonora em
crianças com ECNE e perda auditiva.
16
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
3.1 Pacientes
Inicialmente, havia 90 crianças portadoras ECNE, provenientes de
diversas instituições, como potenciais participantes da pesquisa. Fazia-se o
agendamento na mesma semana dos encaminhamentos, mediante a
explicação do estudo, a verificação do interesse e o esclarecimento de dúvidas.
Os pais ou responsáveis pelas crianças que atendiam aos critérios de inclusão
assinavam o termo de consentimento livre esclarecido (Anexo 2) e então
marcava-se a avaliação.
Esse trabalho só teve inicio depois de ter sido aprovado pelo Comitê de
Ética e Pesquisa em seres humanos da Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo (Projeto nº 115/05) (Anexo 1).
3.1.1 Critérios de inclusão
Estabeleceram como critérios de inclusão crianças até 15 anos, de
ambos os sexos, com ECNE e tendo capacidade de responder aos exames
abaixo relacionados, com ou sem suspeita de problemas auditivos.
3.1.2 Critérios de exclusão
Foram excluídas as crianças com incapacidade de responder aos
exames abaixo relacionados e também as que apresentaram, após exames
audiológicos perdas auditivas condutivas, mistas ou centrais.
3.2 Procedimentos
3.2.1 Avaliação neurológica
A avaliação neurológica foi feita por um neuropediatra, e consistiu em
anamnese, avaliação clinica, análise de ressonância magnética e/ ou
tomografia computadorizada. As crianças foram classificadas, quando possível,
segundo tipo de PC, em diplegia espástica, hemiparesia e atetose dupla.
17
3.2.2 Avaliação otorrinolaringológica
Quanto à avaliação otorrinolaringológica, a anamnese e a avaliação
clínica foram feitas por um otorrinolaringologista.
3.2.3 Avaliação fonoaudiólogica
No setor de fonoaudiologia, foram feitas entrevistas com os pais e
avaliações fonoaudiológicas (audiologia educacional) e audiológicas com as
crianças.
3.2.3.1 Avaliação audiológica
A avaliação audiológica incluiu avaliação tonal por via aérea (VA) e por
via óssea (VO), sendo esta última só quando a o limiar de VA foi maior que 15
dBNA.
Foram realizados também limiar de reconhecimento de fala (LRF) ou
limiar de detecção de fala (LDF), timpanometria, pesquisa do reflexo do
músculo do estribo, pesquisa do reflexo cócleo-palpebral, EOADP (emissões
otoacústicas produto de distorção) e EOAT (emissões otoacústicas transitória).
A classificação das perdas auditivas quanto ao grau foi baseada na
média dos limiares de VA nas freqüências de 500, 1.000 e 2.000 Hz, tal como
proposta por Silmam e Silvermam (1991) (Quadro 2).
QUADRO 2. Classificação audiométrica proposta por Silmam e Silvermam (1991)
normal: até 25 dBNA
leve: de 26 a 40 dBNA
moderada: de 41 a 55 dBNA
moderada/severa: 56 a 70 dBNA
severa: de 71 a 90 dBNA
profunda: maior de 91 dBNA
18
A audiometria foi realizada com os audiômetros AC 40 e AC 33
(Interacoustics) e Itera (GN Otometrics) previamente calibrados.
A logoaudiometria foi realizada através de figuras e/ou repetição de
palavras/ordens simples padronizadas.
A timpanometria foi realizada com os equipamentos AZ7-R e AZ7
(Interacoustics) devidamente calibrados nas freqüências de 500, 1.000, 2.000 e
4.000 Hz.
A avaliação das EOA (transitórias e produtos de distorção) foi feita com
os equipamentos Celesta 503 (Madsen) e Capela (GN Otometrics). Nas EOA
transitórias, usou-se estímulo não linear a 80 dBNPS. Nas EOA produto de
distorção, o estimulo utilizado foram tons na intensidade de F1 65 dBNPS e F2
55 dBNPS.
A própria pesquisadora realizou a maioria dos exames e, em alguns
casos, utilizou os resultados registrados nos prontuários.
3.2.3.2 Avaliação da audiologia educacional
Todas as crianças foram submetidas a anamnese.
As crianças em que se identificaram perdas auditivas foram submetidas
a seleção e adaptação de AAS, cujo fornecimento é garantido pela Portaria GM
nº 2.073, de 28 de setembro de 2004, que institui a Política Nacional de
Atenção à Saúde Auditiva do Governo Federal, a avaliação audiológica em
campo livre com AAS, terapia fonoaudiológica e orientação familiar semanal
durante um ano e ao questionário PEACH, desenvolvido em 2002 por Ching e
Hill, pela The National Acoustic Laboratories (NAL) (Anexo 7), traduzido e
adaptado pela própria pesquisadora e aplicado antes do início da seleção dos
AAS e depois de seis meses de seu uso, para se avaliar a eficácia da
amplificação nas crianças, através de observações sistemáticas dos pais.
Após a identificação da perda auditiva − que, em média, durava duas
sessões −, tirava-se o pré-molde da orelha da criança, enviavam-se os moldes
para um laboratório especializado e se pedia um par de AAS retroauriculares
digitais compatíveis com o grau de perda auditiva obtido por meio dos exames
19
audiológicos. Depois de uma semana, de posse dos moldes da criança e dos
AAS, iniciava-se o processo de adaptação. Nesse primeiro momento, as
regulagens eram feitas a partir das avaliações audiológicas e também do
comportamento da criança frente à amplificação. As crianças levavam para
casa os AAS, no mesmo dia.
Nos atendimentos semanais subseqüentes, verificou-se, por meio de
conversas informais com os pais, quais eram suas opiniões sobre seus filhos
com o uso do AAS. Sempre que possível, se perguntou à criança o quão
satisfatório estava o AAS. As terapias de estimulação da audição se
estenderam por um ano, assim como as orientações familiares, que ocorreram
nos próprios atendimentos. Essas orientações se basearam em informações
sobre a audição e as limitações que podia causar e específica perda auditiva
do filho, bem como suas limitações neurológicas e lingüísticas. As conquistas
da criança eram descritas com exemplos, entusiasmo e motivação. A aplicação
do protocolo PEACH seguiu rigorosamente suas diretrizes, trabalhando-se
cada questão de forma explicativa e lúdica.
O protocolo foi desenvolvido como uma medição do desempenho
funcional no dia-a-dia, apoiada na observação sistemática feita pelos pais, em
diferentes situações: seis em ambiente silencioso e cinco em ambiente ruidoso,
com classificação em cinco escalas − nunca (%), raramente (25%), algumas
vezes (50%), freqüentemente (75%) e sempre (mais de 75%) −, definidas como
melhora/igual/piora dos pacientes após a colocação do AAS, segundo a tabela
abaixo:
pergunta
N
R
AV
nunca
raramente
algumas vezes
freqüentemente
sempre
F
S
freqüência %
total
melhora
igual
piora
total
A tabela da análise completa de todas as perguntas do protocolo
PEACH encontra-se no Anexo 8.
20
3.3 Grupos com e sem suspeita de perda auditiva
As crianças pesquisadas foram classificadas em dois grupos, em função
de seus pais terem ou não suspeita de perda auditiva do filho. Em ambos,
analisou-se a presença de perda auditiva sensorioneural ligada a etiologia e
tipo de paralisia cerebral.
3.4 Grupo com perda auditiva
Foram classificadas as crianças com perda auditivas entre as variantes
clínicas etiologia, tipo de PC, sexo e idade.
3.4.1 Classificação por idade
As crianças foram classificadas em três grupos, segundo as faixas
etárias de 1 a 4 anos, de 5 a 9 anos e de 10 a 14 anos, tendo-se acompanhado
seu desempenho oral/aural por meio das observações feitas pelos pais,
conforme proposto pelo protocolo PEACH, em ambiente silencioso (questões 1,
2, 5, 6, 9 e 10) e ruidoso (questões 3, 4, 7, 8 e 11). Considerou-se a maior
ocorrência de respostas às questões, de acordo com a seguinte escala:
nunca
(0%)
raramente
(25%)
algumas vezes
(50%)
freqüentemente
(75%)
sempre
(> 75%)
0
1
2
3
4
3.5 Análise estatística
Os dados são apresentados em freqüência e porcentagem, em figuras e
tabelas.
Para se avaliar a correlação entre as variáveis quantitativas dos grupos
estudados usou-se o teste de qui-quadrado, tendo-se adotado 5% como nível
de significância (p).
Os softwares utilizados para a análise foram SPSS e Epi-info, e os
gráficos foram feitos no Excel.
21
4. RESULTADOS
4.1 Caracterização da amostra
Entre fevereiro de 2006 e fevereiro 2007, avaliaram-se 90 crianças, das
quais 44 foram excluídas da pesquisa por não satisfazerem os critérios de
inclusão, conforme especificados no item 3.1.1. As 46 crianças que foram
efetivamente avaliadas neste trabalho são portadoras de ECNE e, entre elas,
34 provinham da ISCMSP, seis, da AACD, três, da Instituição Quero-quero e
três, da Casa Amarela.
A idade variou de um a 15 anos, com média de 7,5 anos, desvio padrão
de 3,9 anos e mediana de oito anos, sendo que 28 (60,8%) crianças eram do
sexo masculino e 18 (39,2%), do feminino (Figura 1).
Caracterização percentual da amostra por sexo e idade
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
0
0
1
1
3
2
3
2
2
2
2
1
2
3
4
5
4
7
8
10
1
1
2
9
1
2
6
1
6
0
2
2
2
1
1
0
11
masculino
1
1
12
feminino
13
14
0
15 anos
FIGURA 1. Distribuição dos pacientes por idade e sexo
A Figura 2 mostra a porcentagem das etiologias encontradas nas 46
crianças, a maior porcentagem é de EHI perinatal, com 27 crianças, seguida de
processos infecciosos, com nove, kernicterus, com seis, pré-natal, com três e
malformação, com uma.
22
ETIOLOGIA
7% 2%
13%
EHI perinatal
processos infecciosos
58%
20%
kernicterus
pré-natal
malformação
FIGURA 2. Distribuição de pacientes por etiologia
Quanto ao tipo de paralisia cerebral, encontrou-se maior concentração
no tipo hemiparesia com um total de 26 crianças, seguida de diplegia espástica
em 18 e atetose dupla em duas (Figura 3).
TIPO DE PARALISIA CEREBRAL
4%
atetose dupla
39%
57%
diplegia espástica
hemiparesia
FIGURA 3. Distribuição dos pacientes por tipo de paralisia cerebral
A Figura 4 mostra a distribuição das 46 crianças avaliadas quanto ao
grau de perda auditiva, tendo-se encontrado 22 (48%) sem perdas
(classificadas como “normal”) e 24 (52%) com algum grau de perda auditiva
23
sensorioneural. Destas 24, dez apresentaram grau profundo bilateral, sete,
severo, cinco, moderadamente severo, uma, moderado e uma, leve.
GRAU DE PERDA AUDITIVA
2%
2%
11%
leve
moderado
15%
48%
moderado/severo
severo
profundo
22%
normal
FIGURA 4. Distribuição dos pacientes por grau de perda auditiva
4.2 Achados audiológicos
Todas as crianças fizeram audiometria tonal limiar por via aérea (VA).
Dentre elas, 22 (48%) apresentaram limiares auditivos dentro dos padrões
normais definidos por Silmam e Silvermam (1991) e, em 24 (52%),
pesquisaram-se os limiares por via óssea (VO), por terem apresentado limiares
auditivos superiores a 25 dBNA em VA.
Em 26 crianças, o LRF foi obtido com a repetição de trissílabos e, em
cinco crianças, por meio de ordens simples. O LDF foi realizado em 15 (33%)
crianças com perdas auditivas sensorioneurais severas e profundas. Todos os
resultados dos testes de VA, VO, LRF e LDF estão no Anexo 4.
Na avaliação timpanométrica, 100% das crianças apresentaram curva
tipo A, descartando-se qualquer comprometimento de orelha média. Foram
consideradas presentes as respostas do músculo do estribo e do reflexo
cócleo-palpebral encontradas em todas as crianças que não apresentaram
perda auditiva. Mostraram perda auditiva as 24 crianças que não apresentaram
resposta na avaliação do reflexo do músculo do estribo e do reflexo cócleopalpebral. Os resultados de todas as crianças estão no Anexo 5.
24
Fizeram-se avaliações de EOAT e EOAPD nas 46 crianças. Os
resultados
encontrados
são
compatíveis
com
os
das
avaliações
timpanométricas, ou seja, as mesmas 22 crianças que apresentaram respostas
positivas na timpanometria revelaram em ambas as orelhas presença de EOAT
e EOAPD, o que significa integridade de células ciliadas externas. As 24
crianças com perda auditiva apresentaram ausência de resposta das EOAT e
das EOAPD. Todos os resultados estão no Anexo 6.
As Figuras 5 e 6 mostram, através do boxplot, a distribuição dos limiares
auditivos em dBNA encontrados nas freqüências de 250, 500, 1.000, 2.000 e
4.000 Hz nas 24 crianças com perdas auditivas e nas 22 com padrão auditivo
normal (Anexo 11), e ainda os valores de mínimo, 1º quartil, mediana, 3º quartil
e máximo. Quanto maior a distância interquartis, maior será a dispersão dos
valores.
0
10
20
Limiar (dB NA)
30
$
40
50
$
60
70
80
90
100
110
120
250
500
1000
2000
4000
8000
Fre qüência (Hz)
FIGURA 5. Distribuição dos limiares auditivos em dBNA, nas freqüências de
250, 500, 1.000, 2.000, 4.000 e 8.000 Hz nas 24 crianças com perda auditiva
utilizando o diagrama de boxplot
25
0
10
20
6
6
6
6
6
6
6
6
6
1000
2000
4000
Limiar (dB NA)
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
250
500
8000
Fre qüência (Hz )
FIGURA 6. Distribuição dos limiares auditivos em dBNA, nas freqüências de
250, 500, 1.000, 2.000, 4.000 e 8.000 Hz nas 22 crianças sem perda auditiva
utilizando o diagrama de boxplot
4.3 Relação dos grupos com e sem suspeita de perda auditiva
A Figura 7 apresenta o total de 46 crianças distribuídas quanto à
suspeita de perda auditiva. Embora não tenha havido suspeita de perda
auditiva por parte dos pais de 30 crianças (65%), a avaliação audiológica
revelou que 50% destas apresentaram algum grau de perda auditiva. Entre as
16 (35%) crianças cujos pais suspeitaram de perda auditiva, o percentual de
algum grau de perda auditiva foi de 56%. Não houve associação
estatisticamente significante entre a suspeita de perda auditiva e a perda de
audição (p = 0,461).
26
SUSPEITA DE PERDA AUDITIVA
100%
80%
15
9
60%
com perda auditiva
sem perda auditiva
40%
15
7
20%
0%
com suspeita de perda sem suspeita de perda
auditiva (n = 16 pais) auditiva (n = 30 pais)
FIGURA 7. Distribuição dos pacientes por resultados de avaliação audiológica
e relato de suspeita auditiva
Na Tabela 1, mostram-se a porcentagem e a quantidade de crianças
com e sem suspeita de audição relacionada com o grau de perda auditiva. No
grupo sem suspeita de perda auditiva (30 crianças) encontraram-se 50% com
perda auditiva, distribuídas em perdas leves (3,3%), moderadamente severas
(13,3%), severas (20%) e profundas (13,3%). Nas 16 crianças com suspeita,
encontraram-se 56% com perda auditiva, sendo a maior porcentagem (37,5%)
de grau profundo. Não houve diferença entre os grupos em relação ao grau de
perda (p = 0,215).
TABELA 1. Distribuição dos pacientes dos grupos com e sem suspeita de
perda auditiva por grau de perda auditiva
sem suspeita
com suspeita
grau de perda auditiva
N
%
N
%
normal
15
50
7
43,8
leve
1
3,3
0
0
moderado
0
0
1
6,3
moderado/severo
4
13,3
1
6,3
severo
6
20
1
6,3
profundo
4
13,3
6
37,5
total
30
100
16
100
27
A Tabela 2 relaciona os dois grupos com a etiologia. Os achados
apontam maior porcentagem com etiologia EHI perinatal em ambos os grupos.
No grupo sem suspeita, a segunda maior porcentagem encontrada foi
kernicterus (16%), seguida por processos infecciosos (13,3%), pré-natal (10%)
e malformação em apenas 3,3% dos casos. No grupo com suspeita, a segunda
maior porcentagem está relacionada a processos infecciosos (31,3%), seguida
de kernicterus encontrada em apenas um caso. Não houve diferença entre os
grupos em relação à etiologia (p = 0,311).
TABELA 2. Distribuição dos pacientes por etiologia entre os grupos
sem suspeita
com suspeita
etiologia
N
%
N
%
EHI perinatal
17
56,7
11
62,5
pré-natal
3
10
0
0
kernicterus
5
16,5
1
6,3
malformação
1
3,3
0
0
processos infecciosos
4
13,3
5
31,3
total
30
100
16
100
Quanto ao tipo de paralisia cerebral, a incidência de hemiparesia foi
maior em ambos os grupos, seguida de diplegia espástica e atetose dupla
(Tabela 3). Não houve diferença entre os grupos em relação ao tipo de PC (p =
0,687).
TABELA 3. Distribuição dos pacientes por tipo de PC entre os grupos
sem suspeita
com suspeita
tipo de PC
N
%
N
%
atetose dupla
1
3,3
1
6,3
diplegia espástica
13
43,3
5
31,3
hemiparesia
16
53,3
10
62,5
total
30
100
16
100
28
4.3.1 Caracterização do grupo sem suspeita de perda auditiva
Na Tabela 4, verifica-se a distribuição dos pacientes entre etiologia e
grau de perda auditiva, constatando-se que, das 17 crianças com etiologia EHI
perinatal, seis apresentaram perdas auditivas, embora não houvesse suspeita
de perda auditiva, e, na etiologia kernicterus, as cinco crianças apresentaram
perdas de audição de grau moderadamente severo e severo. Em processos
infecciosos, quatro crianças apresentaram perdas auditivas. Ao se analisarem
as alterações entre as perdas auditivas e as etiologias pesquisadas
(independentemente de sua natureza), os resultados acusam associação
estatisticamente significante (p = 0,024).
TABELA 4. Distribuição dos pacientes do grupo sem suspeita segundo etiologia
e classificação audiológica
moderada
severa
profunda
total
0
/severa
1
3
2
17
3
0
0
0
0
3
kernicterus
0
0
2
3
0
5
malformação
1
0
0
0
0
1
processos infecciosos
total
percentual
0
15
50
1
1
3,3
1
4
13,3
0
6
20
2
4
13,3
4
30
100
normal
leve
EHI perinatal
11
pré-natal
A análise das alterações de perda auditiva e de tipo de PC não revelou
associação entre eles (Tabela 5) (p = 0,429).
TABELA 5. Distribuição dos pacientes do grupo sem suspeita entre tipo de PC
e classificação audiológica
normal
leve
moderada
/severa
severa
profunda
Total
atetose dupla
0
0
0
1
0
1
diplegia espástica
8
1
2
2
0
13
hemiparesia
7
0
2
3
4
16
total
15
1
4
6
4
30
29
4.3.2 Caracterização do grupo com suspeita de perda auditiva
Na Tabela 6, verifica-se a distribuição das crianças cujos pais
suspeitaram de perda auditiva entre etiologia e grau de perda auditiva, em que
se indica que, das dez crianças com etiologia EHI perinatal, três apresentaram
perda auditiva, e a única criança com etiologia kernicterus apresentou perda
auditiva de grau moderado. Em processos infecciosos, as cinco crianças
apresentaram perdas auditivas. Os resultados da análise das alterações entre
perda
auditiva
e
as
etiologias
estudadas
apontaram
associação
estatisticamente significante (p = 0,001).
TABELA 6. Distribuição dos pacientes do grupo com suspeita de perda auditiva
segundo etiologia e classificação audiológica
normal
moderada
EHI perinatal
7
pré-natal
moderada
/severa
severa
profunda
total
0
0
1
2
10
0
0
0
0
0
0
kernicterus
0
1
0
0
0
1
malformação
0
0
0
0
0
0
0
7
43,8
0
1
6,3
1
1
6,3
0
1
6,3
4
6
37,5
5
16
100
processos infecciosos
total
percentual
A análise das alterações de perda auditiva e tipo de PC no grupo
com suspeita de perda auditiva revelou que não havia associação entre
eles (Tabela 7).
TABELA 7. Distribuição dos pacientes do grupo com suspeita de perda auditiva
segundo tipo de PC e classificação audiológica
normal
moderada
atetose dupla
1
diplegia espástica
moderada
/severa
severa
profunda
total
0
0
0
0
1
3
0
0
1
1
5
hemiparesia
3
1
1
0
5
10
total
7
1
1
1
6
16
30
No Anexo 9, encontra-se caracterização das 24 crianças com ECNE e
perda auditiva, relacionadas segundo sexo, idade (anos), etiologia, tipo de PC,
classificação de grau de perda auditiva, classificação de grau de perda auditiva
com uso do aparelho (realizada em campo livre) e suspeita de perda auditiva.
Entre elas, dez (42%) são do sexo feminino, e 14 (58%), do masculino. Havia
dez crianças (42%) com idades entre 1 e 4 anos, quatro (16%), de 5 a 9 e dez
(42%) de 10 a 14. Encontraram-se nove (38%) com etiologia EHI, nove (38%)
com processos infecciosos e seis (24%) com kernicterus. Quanto ao tipo de
paralisia, 16 (67%) crianças apresentaram hemiparesia, sete (29%), diplegia e
apenas uma (4%), atetose.
Quanto à perda auditiva, dez crianças (42%) apresentaram grau
profundo, sete (29%), severo, cinco (21%), moderadamente severo, uma (4%),
moderado e uma (4%), leve.
Quanto à audiometria realizada em campo livre com uso de AAS
binaural, todos apresentaram melhora e, quanto à suspeita de perda auditiva,
15 não a apresentaram e nove, sim.
Não houve relação estatisticamente significante entre suspeita de perda
auditiva e idade (p= 0,214), e tampouco entre suspeita e grau de perda auditiva
(p= 0,217).
Importa destacar que, das seis crianças com etiologia kernicterus, cinco
delas (83%) tinham 9 ou 10 anos e apresentaram perdas auditivas de graus
moderadamente severo e severo. Além disso, das dez crianças com perda
auditiva profunda, a metade apresentou a etiologia EHI perinatal e a outra
metade, processos infecciosos.
31
4.4 Avaliação dos benefícios do AAS
Construíram-se as Tabelas 8 e 9 para se representar a mudança de
desempenho auditivo das crianças após seis meses de uso do AAS. Na Tabela
8, estão as questões do protocolo PEACH que se referem a experiências
auditivas em ambiente silencioso. Na questão P1 (responde para o nome
quando chamado em ambiente silencioso), houve 100% de melhora com os
AAS e, nas questões P2 (atende a ordens simples em ambiente silencioso), P5
(acompanha histórias lidas em voz alta), P6 (participa de conversas em
ambiente silencioso) e P9 (reconhece vozes de pessoas da família), a melhora
foi superior a 79%.
Só na questão P10 (conversa ao telefone) a melhora foi constatada em
38% dos casos, permanecendo iguais (sem melhora nem piora) os outros 62%.
No entanto, pelo fato de a questão se referir ao benefício auditivo em
conversas ao telefone, pudemos constatar, pelos relatos dos pais, que essa
atividade não era uma realidade das crianças estudadas.
Não houve piora em nenhuma das questões.
Na Tabela 9, mostram-se as questões do protocolo PEACH que se
referem às experiências auditivas em ambiente ruidoso. Nas questões P3
(responde para o nome quando chamado em ambiente ruidoso), P4 (atende a
ordens simples em ambiente ruidoso), P7 (participa de conversas em ambiente
ruidoso), P8 (participa de conversas em meio de transporte), P11 (reconhece
sons ambientais), a melhora variou entre 62% e 88%, não tendo havido piora
em nenhuma situação (Anexo 8).
32
TABELA 8. Distribuição das respostas ao questionário PEACH relativas ao
desempenho aural/oral em ambiente silencioso após seis meses de uso do AAS
melhora
igual
piora
N
%
N
%
N
%
P1. Responde para o nome quando
chamado em ambiente silencioso
24
100
−
−
−
−
P2. Atende a ordens simples em
ambiente silencioso
21
88
3
12
−
−
P5. Acompanha histórias lidas em voz
alta
19
79
5
21
−
−
P6. Participa de conversas em ambiente
silencioso
21
88
3
12
−
−
P9. Reconhece vozes de pessoas da
família
23
96
1
4
−
−
P10. Conversa ao telefone
9
38
15
62
−
−
TABELA 9. Distribuição das respostas ao questionário PEACH relativas ao
desempenho aural/oral em ambiente ruidoso após seis meses de uso do AAS
melhora
igual
piora
N
%
N
%
N
%
P3. Responde para o nome quando
chamado em ambiente ruidoso
21
88
3
12
−
−
P4. Atende a ordens simples em
ambiente ruidoso
18
75
6
25
−
−
P7. Participa de conversas em ambiente
ruidoso
18
75
6
25
−
−
P8. Participa de conversas em meio de
transporte
21
88
3
12
−
−
P11. Reconhece sons ambientais
15
62
9
38
−
−
33
4.4.1 Avaliação dos benefícios do AAS por faixa etária
Nas Figuras 8 e 9, apresenta-se a distribuição por faixa etária das
respostas ao protocolo PEACH em ambiente silencioso antes e depois do uso
do AAS, constatando-se melhora do desempenho aural/oral em todos os
grupos.
Ambie nte sile ncioso se m AAS
sempre
1
frequentemente
3
3
raramente
3
3
algumas vezes
2
4
3
0
1
7
nunca
6
1-4
5-9
8
10
12
10-14 anos
FIGURA 8. Respostas obtidas de acordo com observação dos pais, em
ambiente silencioso, sem o uso do AAS, nos três grupos etários
Am bie nte sile ncioso com AAS
1
s e m pr e
5
5
r ar am e nte
4
1
3
algum as ve ze s
3
2
fr e que nte m e nte
nunca
0
2
4
6
1-4
5-9
8
10
12
10-14 anos
FIGURA 9. Respostas obtidas de acordo com observação dos pais, em
ambiente silencioso, após seis meses de uso do AAS, nos três grupos etários
34
Nas Figuras 10 e 11, apresenta-se a distribuição por faixa etária das
respostas ao protocolo PEACH em ambiente ruidoso antes e depois do uso do
AAS, constatando-se igualmente melhora do desempenho aural/oral em todos
os grupos.
Ambiente ruidoso sem AAS
sempre
frequentemente
algumas vezes
2
raramente
1
5
2
1
nunca
9
2
0
3
1
4
6
1-4
8
5-9
10
14
12
10-14 anos
FIGURA 10. Respostas obtidas de acordo com observação dos pais em
ambiente ruidoso, sem o uso do AAS, nos três grupos etários
Am bie nte ruidos o com AAS
s e m pre
6
1
fre que nte m e nte
3
1
2
nunca
2
4
raram e nte
1
4
algum as ve ze s
0
1
2
3
4
1-4
5-9
5
6
7
8
9
10-14 anos
FIGURA 11. Respostas obtidas de acordo com observação dos pais em
ambiente ruidoso, após seis meses de uso do AAS, nos três grupos etários
35
4.4.2 Representação gráfica dos limiares auditivos com AAS
A Figura 12 apresenta valores mínimo e máximo e mediana dos limiares
auditivos em dBNA, encontrados nas freqüências de 250, 500, 1.000, 2.000,
4.000 e 8.000 Hz nas 24 crianças com perdas auditivas avaliadas em campo
livre, com AAS.
0
10
20
Limiar (dB NA)
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
250
500
1000
2000
4000
8000
Fre qüência (Hz)
FIGURA 12. Distribuição dos limiares auditivos em dBNA obtidos em
campo com AAS binaural, nas freqüências de 250, 500, 1.000, 2.000, 4.000 e
8.000 Hz nas 24 crianças com perdas auditivas utilizando o diagrama de
boxplot
36
5. DISCUSSÃO
Em nossa investigação de 46 crianças com ECNE, encontramos 52%
com perdas auditivas. Deste total, 38% apresentam perda auditiva por provável
intercorrência de EHI perinatal, 24% por conseqüente influência de kernicterus
e 38% por processos infecciosos.
Envolvendo a investigação de problemas auditivos em RN de risco,
estudos como os de Abramovich et al (1979), Smith et al (1992), Cheung e
Robertson (1985), Naarden e Decouflé (1999), Uchôa et al (2003), Stein
(1999), Weichbold et al (2006) e Ari-Even Roth et al (2006) têm gerado
inquietações nas áreas médicas e terapêuticas e abarcado também as políticas
públicas de saúde auditiva, pois, com a obrigatoriedade de exames
diagnósticos, revelou-se uma incidência muito grande de casos de perda
auditiva em crianças que apresentaram risco de surdez logo no nascimento, e
é nesse sentido que este trabalho se preocupa, pois a identificação é tão
importante quanto a intervenção.
Em face desses resultados, incluíram-se novos exames, a fim de se
rastear a topologia dos problemas auditivos, como vimos nos trabalhos de
Lopes Filho e Carlos (1997), Melo (2000), Kós e Frota (2006), Endo (2001),
Godinho (1999), Shankaran et al (1991), Newton (2001), Lamônica et al (2001).
Avaliar
a
capacidade
auditiva
de
crianças
com
ECNE,
independentemente da suspeita de perda auditiva, é importante porque a
modalidade terapêutica indicada varia de acordo com a classificação quanto ao
tipo da perda − condutiva, sensorioneural, mista ou central −, e essa
classificação, por sua vez, depende do local da lesão no aparelho auditivo,
além das necessidades singulares da própria ECNE. Tanto a perda auditiva
mista quanto a central merecem avaliação especial e conduta terapêutica
diferente da adotada para a perda do tipo sensorioneural, que é o objeto deste
trabalho.
A determinação da relação entre a deficiência auditiva e etiologia da
ECNE favorece o diagnóstico global. Por exemplo, nossos achados indicam
maior porcentagem de crianças com etiologia classificada como EHI perinatal
tanto para ECNE quanto para ECNE associada a deficiência auditiva,
37
concordando com Smith et al (1992), Nóbrega et al (1998), Marlow et al (2000),
Weichbold et al (2006), Ari-Even Roth (2006), Uchôa et al (2003) e Roizen
(1999) (Figura 2).
Outra etiologia de ECNE associada a perda auditiva é o kernicterus,
como vimos com Hansen (2002), Blackmon et al (2004) e Kaplan e
Hammerman
(2005).
A
preocupação
deve-se
ao
padrão
audiológico
descendente dos indivíduos acometidos por essa enfermidade. Como a criança
pode ouvir os fonemas de freqüências mais baixas (ou os mais graves), e
dependendo da estimulação comunicativa-social a que estiver exposta, seus
pais podem supor que ela é desatenta, sem suspeitar que tenha algum
problema auditivo. Isso se verifica em nosso trabalho − das seis crianças com a
etiologia de kernicterus, todas apresentam perda de audição, mas só uma tem
suspeita de perda auditiva por parte dos pais.
Ainda quanto à etiologia, corroborando as conclusões de Dawson et al
(1999), Nóbrega (2000), Bale Jr. e Bell (2002), Schmdit et al (1989), Williamson
et al (1992), Oliveira (2002) e Silva (2002), as implicações neurológicas e
sensoriais
decorrentes
de
processos
infecciosos
são
significativas
e
alarmantes. Em nosso estudo, encontramos, em nove (37,5%) desses casos,
incidência considerável de etiologia e perda de audição, também relatada por
Bess e Humes (1998).
Essas etiologias se distribuem em sete casos de meningite, um de CMV
e
um
de
toxoplasmose.
Esta
última
criança
apresentava
também
comprometimento visual, seqüela essa também encontrada no estudo de
Zanini (2000), e um leve distúrbio de linguagem − inicialmente, os pais não
suspeitaram de problema auditivo. Mesmo quando se intensificou a
necessidade de se repetirem as ordens e se aumentar o volume da televisão,
os pais achavam que o problema estava relacionado ao déficit visual, e que
essas eram formas de reforço para a compreensão da criança.
Concordando com Magalhães et al (2004) e Butugan et al (2000), nosso
estudo verificou maior incidência de ECNE no sexo masculino (60,8%), no
entanto, nenhum autor relacionou efetivamente perda auditiva e ECNE
associada ao sexo, e, sim, fatores de alto risco para ambos.
38
Este estudo verificou a importância de se determinar a deficiência
auditiva tanto no grupo cujos pais tinham suspeita de perda auditiva dos filhos
quanto no dos que não tinham, pois, neste, das 30 crianças examinadas, 15
apresentaram algum grau de perda (Figura 7). Muitos pais referiram não
perceber a falta de audição por terem sido advertidos, após o diagnóstico de
ECNE, de que as crianças poderiam ter alguma dificuldade para falar. E, nos
casos de perda auditiva de grau moderado, os pais acreditavam que seu filho
era desatento, sem associar a essa desatenção qualquer tipo de perda
auditiva.
Dessa forma, ao analisar o Quadro 1, poderíamos justificar as
conseqüências do grau de perda auditiva no que se refere às dificuldades
comunicativas, sobretudo até o grau severo, pois, considerando que em muitos
casos há maior proximidade dos pais, pelo fato de a maioria das crianças com
ECNE necessitar de cuidados gerais especiais, a comunicação entre eles
passa a se dar a distâncias menores, fazendo com que elas percebam mais
fonemas. No entanto, é notório que os pais sempre compreendem os filhos
melhor do que qualquer outra pessoa e, assim, poderíamos supor que o fato de
pais e filhos estarem a uma distância menor facilita a recepção e a percepção
dos sons da fala. Então, independentemente do grau de perda auditiva, quanto
menor for a distância entre os interlocutores, menor será a dispersão dos sons
da fala e melhor a compreensão, bem como a percepção dos movimentos
orofaciais, favorecendo a leitura labial.
Das 16 crianças cujos pais suspeitavam de perda auditiva, nove de fato
a apresentaram − em grau profundo − e, nesse grupo específico, a maior
incidência ligava-se a processos infecciosos. Quanto às sete crianças com
suspeita de perda auditiva por parte dos pais e que não a apresentaram de
fato, a suspeita estava relacionada ao atraso de linguagem.
A audição está intimamente ligada ao desenvolvimento verbal da
criança, e, uma vez que ela apresente falha no desenvolvimento global, a
oralização pode ser atribuída ao atraso do desenvolvimento neuropsicomotor.
Por isso, parece mais razoável, para os pais, que essa falha na comunicação
se justifique pelo problema motor, e não por uma perda auditiva. Nesse
sentido, cabe aos profissionais proporem em seus protocolos avaliações
39
audiológicas periódicas. E, apesar de não haver associação estatisticamente
significante entre suspeita de perda auditiva e perda auditiva, encontramos
52% de crianças com algum grau de perda auditiva e podemos considerar que
não é possível prever qualquer perda auditiva a partir da suspeita de perda
auditiva (Figura 7).
A porcentagem de pais que não referiram suspeita de problemas
auditivos é de 65%. Será que as expectativas dos pais em relação aos filhos
com ECNE são menores? Ou seja, será que eles esperam menos de uma
criança com ECNE em função das outras alterações? Ou será que as
necessidades especiais é que favorecem a aproximação física dos pais, dando
às crianças mais oportunidades de perceberem estratégias comunicativas?
Parece que, de fato, há um ganho no que se refere às estratégias de
comunicação entre as crianças e seus pais, à medida que haja proximidade
física, entretanto, em casos de problemas neurológicos mais severos, apesar
de não ser o tema deste trabalho, lembramos que o grau de comprometimento
e as seqüelas motoras são bastante variáveis e, para propor alguma
modificação na estrutura desse possível candidato à protetização, é preciso
conhecer bem suas capacidades, assim como as expectativas da família.
Como se vê no Anexo 9, não houve relação estatisticamente significante
entre suspeita de perda auditiva e idade ou grau de perda auditiva, mais uma
vez indicando que não há relação entre a suspeita e qualquer outra variante.
Isso nos permite pensar que, de maneira geral, há necessidade de expandir o
leque da especialidade, visando um olhar diferenciado para uma população
também diferenciada.
A bem da verdade, este apelo visa tão somente garantir uma
intervenção adequada o mais cedo possível, aumentando as chances de
interferências terapêuticas e as oportunidades se encontrarem estratégias
auditivas/comunicativas
que
favoreçam
mudanças
estruturais
no
desenvolvimento global da criança, evitando cristalizações e estigmas diante
das limitações.
Em nossa pesquisa, embora também não fosse estatisticamente
significante, encontramos uma freqüência maior de crianças com padrão motor
40
de paralisia cerebral do tipo hemiparesia em 57% dos casos, diferentemente de
Fisch (1955), McDonald e Chance (1964) e Mysak (1971), que encontraram
maior freqüência do tipo atetose com deficiência auditiva, embora tampouco
tenham apresentado relação estatística (Figura 3).
Do total das 24 crianças com deficiência auditiva, 14 (58%)
apresentaram perda auditiva sensorioneural de graus entre leve e severo,
corroborando os achados de Naarden & Decouflé (1999); Smith et al (1992);
Uchôa et al (2003). No entanto, do ponto de vista comunicativo, essa é uma
incidência relevante, tendo-se em conta o quanto a amplificação pode
beneficiar o desenvolvimento da linguagem oral e a comunicação dessas
crianças. As dez (42%) crianças restantes apresentaram perda auditiva
sensorioneural de grau profundo, a maior parte em decorrência de implicações
infecciosas, concordando com Richardson et al (1997) (Tabela 1).
Os achados audiológicos mostraram que é possível quantificar a perda
auditiva através de exames subjetivos e, juntamente com a imitanciometria e as
EOA, fazer um diagnóstico diferencial das perdas auditivas sensorioneurais.
A Figura 5 ilustra a configuração audiométrica das 24 crianças com
perda de audição, de modo que pudemos verificar diferentes níveis de audição,
e sua comparação com a Figura 8 permitiu a constatação de que a
amplificação trouxe melhora em todos os casos, mesmos nos de perda
profunda, em que o beneficio é mais limitado.
Os resultados das avaliações audiológicas têm implicações na escolha
do AAS, assim como em sua programação e nas estratégias de comunicação.
O conforto com a amplificação é também uma das preocupações quando se
pensa em protetizar uma criança com ECNE, pois algumas limitações motoras,
cognitivas e emocionais serão importantes no trabalho de intervenção
terapêutica.
Assim, a prescrição do ganho e da saída do AAS depende da
configuração da perda, mas são as observações dos pais sobre o uso do
aparelho no dia-a-dia que permitem ao audiologista ajustá-lo nas medidas
apropriadas para cada criança, inclusive respeitando seu limiar de desconforto
auditivo. Para isso, é importante também pensarmos que o tempo de uso não é
41
um fator limitante, mas um fator que concorre para as diversas acomodações
que as crianças estabelecerão com essa nova condição.
Quando se pensa em protetização, o primeiro passo é trabalhar o
máximo possível o uso da audição residual, de que um dos objetivos é
aprimorar o desenvolvimento da capacidade auditiva e conseqüentemente a
capacidade lingüística. No entanto, vale ressaltar que o AAS é parte do
trabalho, e não a solução dos problemas auditivos.
Na avaliação da subescala para ambientes silenciosos do protocolo
PEACH (Tabela 8), observamos melhora de 100% para respostas a chamados
em ambiente silencioso, a expressiva porcentagem de 96% para o
reconhecimento de vozes familiares, 88% para atender a ordens simples e
participar de conversas em ambiente silencioso e 79% acompanhando histórias
lidas em voz alta. Esses dados foram estatisticamente significantes (p = 0,000).
Mesmo na questão P9, em que a melhora foi menos expressiva (38%), cabe
ressaltar que atender ao telefone não fazia parte da realidade da maioria das
crianças.
Na subescala para ambientes ruidosos do protocolo PEACH (Tabela 9),
encontramos a melhora de 88% para responder a chamados em ambiente
ruidoso, assim como para conversas em meio de transporte. Para atender a
ordens simples e participar de conversas em ambiente ruidoso a melhora foi de
75%. Estes dados também foram estatisticamente significantes (p = 0,000) e,
concordando com Iorio e Menegotto (2005), Almeida (2005) Ching e Hill (2007),
Levy e Cardoso (2005) e Martinez (2000), constatamos que a amplificação do
som pelo AAS sempre com monitoramento atencioso e havendo boas
condições
de
teste
a
amplificação
beneficiou
significativamente
o
desenvolvimento auditivo-comunicativo dessas crianças independentemente
das variáveis clinicas.
A aplicação do protocolo também ensejou maior entrosamento entre
pais, filhos e terapeuta, pois, durante as orientações terapêuticas, os pais
puderam participar ativamente do processo da validação do beneficio do AAS,
bem como contribuir para o melhor desempenho do AAS.
42
O tempo de adaptação das crianças aos AAS variou entre uma semana
e três meses, ou seja, algumas usaram-no diariamente desde o começo, e
outras, depois de várias semanas (geralmente, em caso de perda auditiva
profunda). Acredito que os princípios desse processo sejam a motivação e a
expectativa, e não tanto o grau da perda auditiva ou o grau de
comprometimento motor das crianças estudadas, pois algumas com perda
auditiva profunda se adaptaram aos AAS em tempo bastante curto, mesmo que
usassem LS. Parece que os fatores que concorrem para o êxito do processo
terapêutico − que inclui a adaptação − geram a transformação da expectativa
real, e a motivação contínua tanto por parte dos pais quanto dos terapeutas.
Esse fatores são:
• Visão clinica do caso: deve-se procurar saber quem é a criança, do ponto
de vistas das capacidades auditivas, e como ela se comporta frente aos sons.
• Habilidade: aqui, entende-se por habilidade a forma pela qual a criança usa
suas possibilidades auditivas para a comunicação, o que representa para ela e
como ela reage, intencionalmente, às relações.
• Motivação: impulsionar o reforço positivo das tentativas de comunicação da
criança.
• Suporte técnico: em casos de AAS implica assegurar as limitações
eletroacústicas dos aparelhos e da própria perda auditiva.
• Planejamento: o planejamento terapêutico é feito com base nos dados
coletados na anamnese e nas avaliações realizadas, levando-se em conta as
necessidades e as características pessoais da criança.
Com
base
nessa
perspectiva
terapêutica,
qualquer
falha
na
compreensão de um desses itens poderá causar confusões e incertezas,
frustrando o êxito almejado, a despeito de as limitações serem muitas ou
poucas.
As faixas etárias escolhidas (1 a 4; 5 a 9 e 10 a 14 anos) deveram-se à
crença em que, em crianças com ECNE e com algum grau de perda auditiva,
as expectativas de respostas fazem diferença no comportamento comunicativo.
Assim, nas Figuras 8, 9, 10 e 11, o objetivo não foi avaliar qual criança
específica apresentou benefício em ambiente silencioso ou ruidoso, mas
43
apresentar o conjunto da faixa etária e seu benefício na amplificação. Essas
figuras se referem ao índice final dos dois subgrupos na classificação
apresentada no item 3.4.1.
Ainda nas mesmas figuras, notamos que o benefício em ambiente
silencioso é maior do que em ambiente ruidoso, favorecendo a relação
sinal/ruído estabelecida pelo AAS.
Quanto ao grau de perda auditiva, na faixa etária de 1 a 4 anos, cinco
crianças tinham grau profundo, quatro, severo e uma, moderadamente severo,
como se vê no Anexo 9. Sendo assim, vale ressaltar que este é um trabalho
constante de estimulação e orientação, a fim de se aprimorar as habilidades
auditivas dessas crianças, valorizando-se seu desenvolvimento global.
Sabemos que só o AAS não garante o êxito almejado nem pelo audiologista,
nem pela família dessas crianças. O trabalho terapêutico é intenso e constante
e, sem ele, não seria possível avaliar esse conjunto de informações, pois a
cada sessão surgiu a possibilidade de troca de experiências da vivência das
crianças entre o terapeuta e a família, contribuindo para um olhar diferenciado
e o atendimento de suas necessidades especiais.
Independentemente do grau da perda auditiva das crianças, os pais
estavam cientes de que o uso do AAS não traria uma solução para os múltiplos
problemas das crianças, mas o aparelho trouxe um novo olhar com novas
possibilidades auditiva e comunicativa.
Sabe-se que os pais passam a maior parte do tempo com as crianças
com ECNE, numa peregrinação constante entre diversos profissionais, mas,
por outro lado, podem não as estar vendo realmente, muitas vezes agindo
apenas mecanicamente. Assim, a aplicação do protocolo PEACH proporciona
momentos de verdadeiro diálogo com as crianças, contribuindo para a
constituição de uma cumplicidade entre pais e filhos. Ao mesmo tempo, foi
justamente essa aproximação que acarretou incertezas com relação à possível
surdez do filho, e a presença permanente dos pais junto às crianças os impediu
de vê-las para além de suas impossibilidades motoras.
Como já se disse, a surdez está intimamente ligada à comunicação, e
uma vez que esta seja prejudicada pelos comprometimentos neurológicos,
44
parece que não se pode ver também um problema auditivo, inclusive porque a
surdez − que não é visível como, por exemplo, o comprometimento motor −
passa despercebida aos olhos dos pais e mesmo de muitos profissionais da
saúde, que tentam cuidar do que é mais aparente. Embora, em casos em que o
comprometimento neurológico seja grave, os profissionais da saúde devam ser
cautelosos em relação à quantidade de encaminhamentos, é igualmente certo
que esses casos devem ser tratados de forma singular, pois, em face das
inúmeras impossibilidades, ter a possibilidade de ouvir pode ser uma forma de
manter um contato importante. Mas, insistimos, essa é uma situação singular.
Quando
o
comprometimento
neurológico
não
acarretar
muitas
impossibilidades, deve-se fazer uma avaliação audiológica − constatando-se a
surdez, deve-se encaminhar a criança para as adequadas propostas
terapêuticas.
Dentre as 44 crianças que não foram incluídas no estudo (Anexo 10), 19
apresentam comprometimentos neurológicos severos, impossibilitando a
caracterização do grau de perda auditiva. Essas crianças tinham entre 3 e 9
anos, e vale ressaltar que, mesmo em casos de comprometimento neurológico
severo, não se descarta a possibilidade de amplificação. Trata-se de situações
singulares, que devem ser avaliadas cuidadosamente, incluindo-se alguns
testes como o potencial evocado auditivo de tronco encefálico, mas como a
realização desse exame exigiria anestesia não foi um procedimento utilizado.
Em casos em que se identificou a perda auditiva e se caracterizou a
necessidade do uso do AAS, este tem se mostrado mais um recurso em favor
da criança, posto que, diante de vários impedimentos, ele pode trazer mais um
canal de acesso, aumentando as possibilidades comunicativas dessas
crianças.
As outras 25 crianças excluídas do estudo apresentaram perdas
auditivas com características condutivas, e tinham entre 1 e 9 anos. Seu
passado otológico dificultou a conclusão diagnóstica, e todas foram
encaminhadas para investigação.
A escolha da população de ECNE para avaliação audiológica deveu-se
às inquietações de alguns profissionais da saúde com a suspeita de
45
comprometimentos auditivos nas crianças que já estavam em algum
atendimento terapêutico − em caso de confirmação da perda auditiva, avaliouse o benefício do AAS. Assim, a maioria das crianças foi encaminhada por
profissionais da saúde, sendo esse o principal motivo da classificação em
grupos com e sem suspeita de perda auditiva por parte dos pais. Acredito que
isso se deva à preocupação da especialização − em casos de ECNE, assim
sendo vale como um alerta que cada profissional deve olhar além de sua
especialidade.
O êxito da adaptação do AAS está intimamente ligado ao envolvimento
familiar, à colaboração dos pais com as informações e com os profissionais
implicados no processo terapêutico e ao fato de estarem atentos às respostas
fidedignas das crianças. Ao se identificar a perda auditiva, os pais que não a
acusam podem superestimar a capacidade auditiva de seus filhos, e, mesmo
com um AAS apropriado, pode ser que a criança não use o máximo de sua
audição residual. Por outro lado, no caso de pais que suspeitam de perda
auditiva, a expectativa quanto à solução dos problemas auditivos pode ser
muito grande, deixando muitas vezes de valorizar a capacidade, mesmo que
limitada, da criança.
Não há dúvida de que o final deste trabalho não significa que se
encerrou a questão, pois, dadas as singularidades de cada criança e de cada
família, o monitoramento regular da programação do AAS, as dúvidas
sobretudo com relação à audição e ao beneficio da amplificação por parte dos
pais, as situações variam constantemente, exigindo sempre novas iniciativas e
novas pesquisas. Seja como for, o benefício decorrente do uso de AAS é
notório em todos os pacientes pesquisados.
46
6. CONCLUSÕES
• Das 46 crianças com ECNE, encontraram-se mais da metade com
perda auditiva independentemente da suspeita de perda auditiva.
• Há relação entre perda auditiva e a etiologia da lesão, mas não com o
tipo de PC.
• Não houve associação significante entre suspeita de perda auditiva e
perda auditiva real, permitindo concluir que não se pode prever qualquer perda
auditiva a partir da suspeita.
• Encontrou-se no grupo sem suspeita maior incidência com grau de
perda severa seguida de profunda e moderadamente severa. No grupo com
suspeita, a incidência de perda auditiva foi maior no grau profundo.
• Em todos com perda auditiva, houve benefício importante com o uso do
AAS.
47
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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52
RESUMO
TÍTULO: Avaliação auditiva, benefício da utilização de próteses auditivas e
discussão das variantes clínicas em crianças com encefalopatias crônicas não
evolutivas
INTRODUÇÃO: Estudos envolvendo a investigação de problemas auditivos em
recém-nascidos de risco têm gerado inquietações nas áreas médicas e
terapêuticas, pois os resultados apontam incidência significativa de casos de
perda auditiva. Os fatores que concorrem para as alterações auditivas e
neurológicas são muitas vezes os mesmos, podendo ocorrer nos períodos pré,
peri ou pós-natal. No entanto, o comprometimento auditivo e neurológico
depende do momento e da intensidade do acometimento, que incluíram os
diversos fatores das variantes clínicas em cada caso. Quando se detecta uma
perda auditiva, a seleção e o beneficio da prótese auditiva têm se mostrado
bastante eficazes. OBJETIVOS: Avaliar a capacidade auditiva de crianças com
encefalopatias crônicas não evolutivas, independentemente da suspeita de
perda auditiva objetiva. Determinar a relação entre perda auditiva e etiologia,
bem como tipo de paralisia, e, avaliar, nos pacientes com perda auditiva, o
benefício
da
prótese
auditiva.
MÉTODOS:
Avaliação
neurológica,
otorrinolaringológica e fonoaudiológica. A avaliação audiológica incluiu
imitanciometria, pesquisa do reflexo do músculo do estribo, emissões
otoacústicas (transitória e produto de distorção) e, em casos de perda auditiva,
avaliação em campo livre com as próteses auditivas e a aplicação do protocolo
PEACH com os pais, alem de à orientação familiar. RESULTADOS e
CONCLUSÃO: Entre as 46 crianças com encefalopatias crônicas não
evolutivas, encontraram-se 52% com perda auditiva, independentemente da
suspeita dessa perda. Constatou-se relação estatisticamente significante entre
perda auditiva e etiologia, e não houve relação estatisticamente significante
entre perda auditiva e tipo de paralisia cerebral. Também não houve relação
estaticamente significante entre suspeita e perda auditiva, permitindo concluir
que não é possível prever qualquer perda auditiva a partir da suspeita. O
benefício da prótese auditiva foi estatisticamente significante em todos os
casos de perda auditiva sensorioneural.
UNITERMOS: 1. Encefalopatia crônica − 2. audição − 3. auxiliares de audição
53
ABSTRACT
TITLE: Auditory assessment, benefit of hearing aids and discussion about
clinical variations in children with non-progressive chronic encephalopathy
INTRODUCTION: Studies addressing hearing disorders in high-risk
newborns have generated concern in the medical and therapeutic areas
because the results show significant incidence of hearing loss. The factors that
lead to auditory and neurological abnormalities are sometimes the same and
may take place at pre, peri or post-natal periods. However, auditory and
neurological impairments depend on the time and severity of affections, which
may include many different clinical variations in each case. When hearing loss
is identified, selection and use of hearing aids have proven to be highly
effective. OBJECTIVES: To assess hearing capabilities of children with nonprogressive chronic encephalopathy regardless of the suspicion of objective
hearing loss. To define the correlation between hearing loss and etiology, type
of paralysis and to assess the benefits of hearing aid use in patients with
hearing loss. METHODS: Neurological, otorhinolaryngological and speech and
hearing assessments. Audiological assessment included immittanciometry,
stapedial muscle reflex, otoacoustic emissions (transient and distortion
product), and in cases of hearing loss, free field assessment with hearing aids
and use of protocol PEACH with parents, in addition to family education.
RESULTS and CONCLUSION: Among the 46 children with non-progressive
chronic encephalopathy the occurrence of hearing loss was 52%, regardless of
suspicion. There was statistically significant correlation between hearing loss
and etiology, and there was no statistically significant correlation between
hearing loss and type of cerebral paralysis. There was no statistically significant
difference between suspicion and hearing loss, which led us to conclude that it
is not possible to predict any hearing loss based on suspicions. The benefits of
hearing aid use were statistically significant in all cases of sensorineural hearing
loss.
KEY WORDS: 1. Chronic encephalopathy − 2. Hearing − 3. Assistive listening
devices
ANEXO 1
ANEXO 2
Termo de consentimento livre e esclarecido
Eu,___________________________________portadora
do
registro
de
identidade
nº_________________ responsável pela criança_____________________________ acredito ter
sido suficientemente esclarecida a respeito das informações que recebi sobre o projeto
“Avaliação auditiva em crianças portadoras de encefalopatia crônica não evolutiva:
Discussão de fatores das variantes clínicas e estudo do benefício na utilização de próteses
auditivas” realizado pela fonoaudióloga Cilmara Cristina Alves da Costa Levy (residente a R.
Caraíbas, 1010 ap. 72 - São Paulo - tel 99884927). Fica claro que minha participação é isenta de
despesas. Desta forma, concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar
meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante do mesmo, sem penalidades, prejuízo
ou perda de qualquer benefício que meu filho (a) possa ter adquirido no meu atendimento neste
serviço. Ficaram claras para mim também quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a
serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de
esclarecimento permanentes.
Procedimento para realização de audiometria: A criança será exposta a diferentes tipos sons e
intensidades e será observado seu comportamento e reações frente aos estímulos; EOA
(emissões otoacústicas) coloca-se um fone em uma das orelhas e na outra uma sonda que emitira
alguns sons e serão registrados as respostas da orelha; Imitanciometria - Este exame consiste em
um fone em uma orelha e a outra uma sonda. A orelha com sonda receberá uma pressão e alguns
sons, serão então captadas as respostas. Em caso de perdas auditivas sensorioneurais serão
testadas próteses auditivas. Para tanto será realizada pré-moldagem da orelha a fim de se
confeccionar um molde que ira sustentar a prótese auditiva. Este procedimento é indolor e
consiste em colocar um fio de linha resistente fixo a um pedaço de algodão, introduzido no meato
auditivo externo, coloco-se uma massa de silicone com uma seringa preenchendo o meato
auditivo externo e espera 3 minutos para endurecer a massa. Retira-se a massa e é enviada essa
pré-moldagem para a confecção do molde. O objetivo deste molde é da sustentação ficando
anatômico e confortável. As próteses auditivas selecionadas serão testadas durante seis meses e
caso haja benefício às mesmas serão fornecidas pelo SUS por intermédio da Portaria GM nº
2.073, de 28 de setembro de 2004, que institui a Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva do
Governo Federal.
_________________________ data ____/_____/_______
Assinatura do responsável legal
_________________________ data ____/_____/_______
Assinatura do responsável legal
Somente para o responsável pelo projeto
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o consentimento livre e esclarecido deste participante
ou de seu representante legal para a participação nesse estudo.
_________________________ data ____/_____/_______
Assinatura do responsável legal
ANEXO 3
ANEXO 4
nome
sexo
idade
(anos)
tonal (VA)
tonal (VO)
LRF
LDF
1
TMS
m
4
normal
não realizado
5dBNA
não realizado
2
RCS
m
11
normal
não realizado
10dBNA
não realizado
3
RCS
m
11
normal
não realizado
10dBNA
não realizado
4
TB
m
10
normal
não realizado
10dBNA
não realizado
5
LPA
f
5
normal
não realizado
10dBNA
não realizado
6
MJCL
m
7
normal
não realizado
15dBNA
não realizado
7
FPAS
m
9
normal
não realizado
10dBNA
não realizado
8
BLP
m
14
normal
não realizado
5dBNA
não realizado
não realizado
9
JRG
f
5
normal
não realizado
10dBNA
10
MLSL
m
6
normal
não realizado
15dBNA
não realizado
11
ATH
m
8
normal
não realizado
10dBNA
não realizado
12
GLNS
m
9
normal
não realizado
5dBNA
não realizado
13
ARGC
f
5
normal
não realizado
10dBNA
não realizado
14
DCS
m
5
normal
não realizado
10dBNA
não realizado
15
LSD
m
8
normal
não realizado
10dBNA
não realizado
16
LMM
f
3
normal
não realizado
15dBNA
não realizado
17
MCS
f
15
normal
não realizado
20dBNA
não realizado
18
CSB
m
9
normal
não realizado
10dBNA
não realizado
19
NCSL
f
9
normal
não realizado
10dBNA
não realizado
20
DSO
f
11
normal
não realizado
10dBNA
não realizado
21
CEBP
m
13
normal
não realizado
10dBNA
não realizado
22
GFES
f
12
normal
não realizado
10dBNA
não realizado
23
CAR
m
3
moderadamente severo
moderadamente severo
85 dBNA
24
FLBS
m
10
severo
severo
70 dBNA
25
FCSS
m
10
moderadamente severo
moderadamente severo
60 dBNA
26
CPGV
f
2
profundo
profundo
95 dBNA
27
CSP
f
11
leve
leve
40 dBNA
28
AGE
m
11
severo
severo
75 dBNA
29
TSC
f
3
profundo
profundo
30
MEDS
f
1
profundo
profundo
90 dBNA
31
JVCM
m
12
profundo
profundo
80 dBNA
32
LFS
m
2
severo
severo
75 dBNA
33
GLL
m
10
moderadamente severo
moderadamente severo
34
DVBS
f
14
profundo
profundo
35
RSJ
m
10
moderadamente severo
moderadamente severo
36
LENS
m
9
moderado
moderado
50 dBNA
37
LCR
m
5
severo
severo
70 dBNA
38
LSS
f
7
moderadamente severo
moderadamente severo
65 dBNA
39
MDS
m
10
profundo
profundo
110 dBNA
40
CVM
m
3
profundo
profundo
110 dBNA
41
HVL
m
2
profundo
profundo
90 dBNA
42
ACC
f
8
profundo
profundo
90 dBNA
43
RM
m
1
severo
severo
80 dBNA
44
TCM
f
3
severo
severo
80 dBNA
45
BPS
f
12
profundo
profundo
80 dBNA
46
LRAS
f
4
severo
severo
75 dBNA
95 dBNA
65 dBNA
90 dBNA
55 dBNA
ANEXO 5
nome
sexo
idade
(anos)
timpanometria
pesquisa do reflexo
músculodo estribo
reflexo cócleo palpebral
1
TMS
m
4
curva tipo A
presente
presente
2
RCS
m
11
curva tipo A
presente
presente
3
RCS
m
11
curva tipo A
presente
presente
4
TB
m
10
curva tipo A
presente
presente
5
LPA
f
5
curva tipo A
presente
presente
6
MJCL
m
7
curva tipo A
presente
presente
7
FPAS
m
9
curva tipo A
presente
presente
8
BLP
m
14
curva tipo A
presente
presente
9
JRG
f
5
curva tipo A
presente
presente
10
MLSL
m
6
curva tipo A
presente
presente
11
ATH
m
8
curva tipo A
presente
presente
12
GLNS
m
9
curva tipo A
presente
presente
13
ARGC
f
5
curva tipo A
presente
presente
14
DCS
m
5
curva tipo A
presente
presente
15
LSD
m
8
curva tipo A
presente
presente
16
LMM
f
3
curva tipo A
presente
presente
17
MCS
f
15
curva tipo A
presente
presente
18
CSB
m
9
curva tipo A
presente
presente
19
NCSL
f
9
curva tipo A
presente
presente
20
DSO
f
11
curva tipo A
presente
presente
21
CEBP
m
13
curva tipo A
presente
presente
22
GFES
f
12
curva tipo A
presente
presente
23
CAR
m
3
curva tipo A
ausente
ausente
24
FLBS
m
10
curva tipo A
ausente
ausente
25
FCSS
m
10
curva tipo A
ausente
ausente
26
CPGV
f
2
curva tipo A
ausente
ausente
27
CSP
f
11
curva tipo A
ausente
ausente
28
AGE
m
11
curva tipo A
ausente
ausente
29
TSC
f
3
curva tipo A
ausente
ausente
30
MEDS
f
1
curva tipo A
ausente
ausente
31
JVCM
m
12
curva tipo A
ausente
ausente
32
LFS
m
2
curva tipo A
ausente
ausente
33
GLL
m
10
curva tipo A
ausente
ausente
34
DVBS
f
14
curva tipo A
ausente
ausente
35
RSJ
m
10
curva tipo A
ausente
ausente
36
LENS
m
9
curva tipo A
ausente
ausente
37
LCR
m
5
curva tipo A
ausente
ausente
ausente
38
LSS
f
7
curva tipo A
ausente
39
MDS
m
10
curva tipo A
ausente
ausente
40
CVM
m
3
curva tipo A
ausente
ausente
41
HVL
m
2
curva tipo A
ausente
ausente
42
ACC
f
8
curva tipo A
ausente
ausente
43
RM
m
1
curva tipo A
ausente
ausente
44
TCM
f
3
curva tipo A
ausente
ausente
45
BPS
f
12
curva tipo A
ausente
ausente
46
LRAS
f
4
curva tipo A
ausente
ausente
ANEXO 6
nome
sexo
idade
(anos)
EOA T
EOA PD
1
TMS
m
4
presente
presente
2
RCS
m
11
presente
presente
3
RCS
m
11
presente
presente
4
TB
m
10
presente
presente
5
LPA
f
5
presente
presente
6
MJCL
m
7
presente
presente
7
FPAS
m
9
presente
presente
8
BLP
m
14
presente
presente
9
JRG
f
5
presente
presente
10
MLSL
m
6
presente
presente
11
ATH
m
8
presente
presente
12
GLNS
m
9
presente
presente
13
ARGC
f
5
presente
presente
14
DCS
m
5
presente
presente
15
LSD
m
8
presente
presente
16
LMM
f
3
presente
presente
17
MCS
f
15
presente
presente
18
CSB
m
9
presente
presente
19
NCSL
f
9
presente
presente
20
DSO
f
11
presente
presente
21
CEBP
m
13
presente
presente
22
GFES
f
12
ausente
ausente
23
CAR
m
3
ausente
ausente
24
FLBS
m
10
ausente
ausente
25
FCSS
m
10
ausente
ausente
26
CPGV
f
2
ausente
ausente
27
CSP
f
11
ausente
ausente
28
AGE
m
11
ausente
ausente
29
TSC
f
3
ausente
ausente
30
MEDS
f
1
ausente
ausente
31
JVCM
m
12
ausente
ausente
32
LFS
m
2
ausente
ausente
33
GLL
m
10
ausente
ausente
34
DVBS
f
14
ausente
ausente
35
RSJ
m
10
ausente
ausente
36
LENS
m
9
ausente
ausente
37
LCR
m
5
ausente
ausente
38
LSS
f
7
ausente
ausente
39
MDS
m
10
ausente
ausente
40
CVM
m
3
ausente
ausente
41
HVL
m
2
ausente
ausente
42
ACC
f
8
ausente
ausente
43
RM
m
1
ausente
ausente
44
TCM
f
3
ausente
ausente
45
BPS
f
12
ausente
ausente
46
LRAS
f
4
ausente
ausente
ANEXO 7
Nome da criança:
Nome e parentesco de quem respondeu ao teste:
PEACH - Parent’s Evaluation of Aural/Oral Performance of Children
nunca
0%
A criança está usando o
aparelho auditivo/implante
coclear?
Seu filho se incomoda com
som alto?
PEACH itens
número.escala. item
1.S. Responde para o nome
quando chamado em
ambiente silencioso
2.S. Atende a ordens
simples em ambiente
silencioso
3.R. Responde para o nome
quando chamado em
ambiente ruidoso
4.R. Atende a ordens
simples em ambiente
ruidoso
5.S. Acompanha histórias
lidas em voz alta
6.S. Participa de conversas
em ambiente silencioso
7.R. Participa de conversas
em ambiente ruidoso
8.R. Participa de conversas
em meio de transporte
9.S. Reconhece voz de
pessoas da família
10.S. Conversa ao telefone
11.R. Reconhece sons
ambientais
Silencioso/subescala/escore:
(1+2+5+6+9+10)/24*100
Ruidoso/sub-escala/escore:
(3+4+7+8+11)/20*100
total PEACH escore:
somatória/44*100
raramente
25%
algumas vezes
50%
freqüentemente
75%
sempre
> 75%
ANEXO 8
P1
N
R
AV
F
S
total
N
0
3
6
0
0
9
freqüência
%
R
0
0
3
4
0
7
melhora
24
100%
AV
0
0
0
6
0
6
igual
0
0%
F
0
0
0
0
2
2
piora
0
0%
S
0
0
0
0
0
0
total
24
100%
freqüência
%
24
P2
N
R
AV
F
S
total
N
3
5
4
0
0
12
R
0
0
2
2
0
4
melhora
21
AV
0
0
0
7
0
7
igual
3
F
0
0
0
0
1
1
piora
0
0%
S
0
0
0
0
0
0
total
24
100%
freqüência
%
24
P3
N
R
AV
F
S
total
N
1
7
4
0
0
12
R
0
0
2
4
0
6
AV
0
0
2
4
0
6
melhora
21
F
0
0
0
0
0
0
igual
3
S
0
0
0
0
0
0
piora
0
0%
24
total
24
100%
freqüência
%
P4
N
R
AV
F
S
total
N
6
7
2
0
0
15
R
0
0
6
1
0
7
melhora
18
AV
0
0
0
2
0
2
igual
6
F
0
0
0
0
0
0
piora
0
0%
S
0
0
0
0
0
0
total
24
100%
freqüência
%
24
P5
N
R
AV
F
S
total
N
0
5
6
1
0
12
R
0
3
1
4
0
8
melhora
17
AV
0
0
2
0
0
2
igual
5
F
0
0
0
0
2
2
piora
0
0%
S
0
0
0
0
0
0
total
24
100%
freqüência
%
24
P6
N
R
AV
F
S
total
N
2
4
6
1
0
13
R
0
0
3
0
0
3
melhora
21
AV
0
0
1
6
0
7
igual
3
F
0
0
0
0
1
1
piora
0
0%
S
0
0
0
0
0
0
total
24
100%
24
P7
N
R
AV
F
S
total
freqüência
%
N
4
5
4
0
0
13
melhora
18
R
0
2
6
1
0
9
igual
6
AV
0
0
0
2
0
2
piora
0
0%
F
0
0
0
0
0
0
total
24
100%
S
0
0
0
0
0
0
freqüência
%
24
P8
N
R
AV
F
S
total
N
1
5
4
1
0
11
melhora
21
R
0
1
3
1
0
5
igual
3
AV
0
0
1
6
0
7
piora
0
0%
F
0
0
0
0
1
1
total
24
100%
S
0
0
0
0
0
freqüência
%
0
24
P9
N
R
AV
F
S
total
N
0
2
5
1
0
8
R
0
0
4
2
0
6
melhora
23
AV
0
0
1
7
1
9
igual
1
F
0
0
0
0
1
1
piora
0
0%
S
0
0
0
0
0
0
total
24
100%
freqüência
%
24
P10
N
R
AV
F
S
total
N
14
2
1
0
0
17
melhora
9
R
0
0
3
2
0
5
igual
15
AV
0
0
1
1
0
2
piora
0
0%
F
0
0
0
0
0
0
total
24
100%
S
0
0
0
0
0
0
freqüência
%
24
P11
N
R
AV
F
S
total
N
0
0
8
0
0
8
melhora
15
R
0
0
5
1
0
6
igual
9
AV
0
0
9
0
0
9
piora
0
0%
F
0
0
0
0
1
1
total
24
100%
S
0
0
0
0
0
0
24
ANEXO 9
etiologia
tipo de PC
grau de
perda
auditiva
grau de
perda com
AASI
suspeita DA
3
processos
infecciosos
hemiparesia
moder/severo
moderado
não
m
10
kernicterus
atetose
severo
moderado
não
3
m
10
kernicterus
hemiparesia
moder/severo
moderado
não
4
f
2
EHI perinatal
hemiparesia
profundo
severo
não
diplegia
leve
normal
não
moderado
não
severo
sim
severo
sim
severo
sim
moderado
não
moderado
não
severo
não
leve
não
leve
sim
moderado
não
leve
sim
profundo
não
profundo
sim
severo
sim
severo
não
moder/severo
sim
moder/severo
não
severo
sim
moder/severo
não
n
sexo
idade
1
m
2
5
f
11
processos
infecciosos
6
m
11
EHI perinatal
diplegia
severo
hemiparesia
profundo
7
f
3
processos
infecciosos
8
f
1
EHI perinatal
hemiparesia
profundo
diplegia
profundo
9
m
12
processos
infecciosos
10
m
2
kernicterus
hemiparesia
severo
11
m
10
kernicterus
diplegia
moder/severo
hemiparesia
profundo
12
f
14
processos
infecciosos
13
m
10
EHI perinatal
diplegia
moder/severo
14
m
9
kernicterus
hemiparesia
moderado
15
m
9
kernicterus
hemiparesia
severo
hemiparesia
moder/severo
hemiparesia
profundo
hemiparesia
profundo
hemiparesia
profundo
processos
infecciosos
processos
infecciosos
processos
infecciosos
processos
infecciosos
16
f
7
17
m
10
18
m
3
19
m
2
20
f
8
EHI perinatal
hemiparesia
profundo
21
m
1
EHI perinatal
diplegia
severo
22
f
3
EHI perinatal
diplegia
severo
23
f
12
EHI perinatal
hemiparesia
profundo
24
f
4
EHI perinatal
hemiparesia
severo
ANEXO 10
1
nome
sexo
idade
(anos)
comprometimento neurológico
grave
SAB
f
6
presente
presença de alteração de orelha
media, central ou mista
2
FDA
m
3
presente
3
EGS
m
4
presente
4
BAS
f
9
presente
5
ABS
f
8
presente
6
TGF
m
5
presente
7
JPT
m
2
presente
8
HEL
f
4
presente
9
JJSN
m
5
presente
10
AS
m
6
presente
11
RTF
m
9
presente
12
GVBPS
m
9
presente
13
TSPF
f
3
presente
14
HDE
m
5
presente
15
JUR
m
7
presente
16
METP
f
4
presente
17
CMS
m
3
presente
18
VLM
m
8
presente
19
MS
f
1
presente
20
ASN
m
5
presente
21
JUEF
m
7
presente
22
KATP
f
3
presente
23
ASL
m
9
presente
24
HFE
m
7
presente
25
BCD
m
1
presente
26
LGQ
f
2
presente
27
MMLO
f
8
presente
28
LOR
m
6
presente
29
PTRM
f
3
presente
30
KJH
m
7
presente
31
JRTP
f
8
presente
32
MHT
f
4
presente
33
FSAP
f
9
presente
34
IRF
m
7
presente
35
KTRC
m
3
presente
36
LPOU
m
5
presente
37
MR
f
4
presente
38
KTM
m
3
presente
39
MMBT
f
6
presente
40
JURT
m
8
presente
41
GBN
m
9
presente
42
OPRT
m
5
presente
43
MVRS
f
8
presente
44
GSS
m
4
presente
ANEXO 11
n
sexo
idade
etiologia
tipo de PC
1
m
4
EHI perinatal
diplegia
2
m
11
EHI perinatal
diplegia
3
m
11
EHI perinatal
diplegia
4
m
10
EHI perinatal
diplegia
5
f
5
EHI perinatal
hemiparesia
6
m
7
EHI perinatal
hemiparesia
7
m
9
EHI perinatal
hemiparesia
8
m
14
EHI perinatal
diplegia
9
f
5
EHI perinatal
diplegia
10
m
6
EHI perinatal
diplegia
11
m
8
EHI perinatal
diplegia
12
m
9
EHI perinatal
diplegia
13
f
5
EHI perinatal
atetose
14
m
5
pré-natal
hemiparesia
15
m
8
EHI perinatal
hemiparesia
16
f
3
EHI perinatal
hemiparesia
17
f
15
EHI perinatal
hemiparesia
18
m
9
EHI perinatal
hemiparesia
19
f
7
malformação
diplegia
20
f
11
pré-natal
hemiparesia
21
m
13
EHI perinatal
diplegia
22
f
12
pré-natal
hemiparesia