DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
Prof. Dr. Jorge Eduardo F. Matias
Cirurgia do Aparelho Digestivo
Departamento de Cirurgia
UFPR - HC
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
Desenvolvimento e aplicação de métodos de imagem
(Eco/TAC/RNM)
•  Achado Incidental  Nódulo Hepático
• Problemas: 1- Diferenciar entre Benigno X Maligno
2- Diferenciar Benignos entre si (Conduta)
• Lesões Nodulares Hepáticas Benignas de Interesse Clínico:
Hemangioma Cavernoso
Adenoma Hepatocelular
Hiperplasia Nodular Focal
Hiperplasia Regenerativa Nodular
Adenoma de Ducto Biliar
Hamartoma
HEMANGIOMA CAVERNOSO HEPÁTICO
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
• Neoplasia Hepática Benigna mais comum
(0,5 a 7% necropsias)
• Relação Fem/Masc = 4 a 6/1 - 20 a 40 anos
• Lesão Única (>90%)
• Pequena (<3 cm)
• Lobo Direito
• Natureza (?): Má formação congênita X Hamartoma
• Participação Hormonal:
– Incidência e Tamanho são maiores nas mulheres
– Eventual Crescimento em: Gravidez
Anovulatórios Orais
Terapia Estrogênica
HEMANGIOMA CAVERNOSO HEPÁTICO
QUADRO CLÍNICO
• Assintomáticos - maioria achados incidentais
• Sintomas: Massa Palpável (Lesões gigantes)
Dor (Trombose ou crescimento tumoral)
(Compressão da cápsula de Glisson)
Hemoperitônio (Ruptura espontânea ou
traumática): Muito raro, mas grave.
Risco muito baixo em lesões com <5cm
• História Natural “Benigna”:
– Crescimento significativo - raro
– Complicações - raras mesmo em lesões > 5 cm
HEMANGIOMA CAVERNOSO HEPÁTICO
DIAGNÓSTICO
•
•
Características Clínicas + Exames Imagens
Ecografia Característica:
–
–
–
Lesão Sólida, Arredondada, Contornos definidos
Diâmetro < 3 cm; Hiperecogênica com reforço acústico
posterior
Lesões <1,5 cm são melhor vistas por Eco que por Tomo
HEMANGIOMA CAVERNOSO HEPÁTICO
DIAGNÓSTICO
•
•
Pac. Assintomático + Função Hepática N + Eco
Característica  acompanhamento ecográfico em 6
a 12 meses
Lesão heterogênea; contornos irregulares;
hipoecogênica; múltiplo e/ou c/ crescimento 
continuar investigação.
HEMANGIOMA CAVERNOSO HEPÁTICO
DIAGNÓSTICO
•
Tomografia Computadorizada:
–
Imagem hipodensa (fase pré-contraste)
–
Captação periférica irregular logo
após injeção EV de contraste
–
Enchimento centrípeto progressivo
–
Opacificação completa da lesão após
30 – 60 minutos da injeção EV do contraste
Lesões < 2 cm não mostram a imagem padrão
HEMANGIOMA CAVERNOSO HEPÁTICO
DIAGNÓSTICO
•
Cintilografia c/ Hemácias
Marcadas:
–
•
Hemangioma depura mais
lentamente o marcador que
o parênquima ao redor
Sensibilidade: 80%
Especificidade: ~100%
Doppler Colorido:
–
–
Fluxo Lento = Hemangioma
Fluxo Rápido = Lesões Malignas
HEMANGIOMA CAVERNOSO HEPÁTICO
DIAGNÓSTICO
•
Ressonância Nuclear Magnética:
–
–
–
Melhor exame para diferenciar de metástase
Sinal hipointenso em T1 e hiperintenso em T2
Sensibilidade: 90-100% Especificidade: 90%
HEMANGIOMA CAVERNOSO HEPÁTICO
DIAGNÓSTICO
•
Arteriografia:
–
–
•
Exame invasivo
Pouco utilizada
Punção-biópsia com agulha fina:
–
–
–
–


Discutível, sem aceitação universal
Relatos de punção (intencional e inadvertida) s/ problemas
Risco de hemorragia
Dificuldade de diagnóstico AP no material obtido
Não puncionar lesão suspeita de hemangioma
Persistindo dúvida c/ malignidade:
Laparoscopia / Laparotomia
HEMANGIOMA CAVERNOSO HEPÁTICO
TRATAMENTO
•
Maioria dos casos:
–
•
Nenhum tratamento necessário
Lesões gigantes e sintomáticas:
–
–
–
•
Embolização arterial
Ligadura da artéria hepática
Ressecção cirúrgica
Ruptura Espontânea (Raro):
–
–
Arteriografia + embolização do vaso arterial da lesão
Cirurgia de Emergência
ADENOMA HEPATOCELULAR
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
•
•
•
•
•
•
Proliferação Benigna de Hepatócitos
Arranjo estrutural diferente do parênquima normal
Lesão Única (~70%), 05 -15 cm Ø
Limitada por pseudocápsula
Restrita à mulheres jovens em idade fértil (30-35)
Fator Etiológico: Anuvolatórios orais/Estrogênios
–
–
–
–
–
 Incidência após década de 60
Incidência e risco maiores em usuárias há mais tempo
Regressão da lesão com interrupção da administração
Crescimento com a reintrodução
Menor risco com Anuvolatórios de baixa dose estrogênica
ADENOMA HEPATOCELULAR
QUADRO CLÍNICO
•
•
Assintomático (~30%)
Sintomas (tendência ao crescimento):
–
•
Ruptura espontânea c/ hemorragia intraperitoneal
–
•
Não é raro e pode levar a quadro de choque
Diagnóstico Diferencial:
–
•
Dor (Necrose / Hemorragia intratumoral)
Nódulo Regenerativo / Fígado N / CHC bem diferenciado
Malignização (?)
ADENOMA HEPATOCELULAR
DIAGNÓSTICO
–
–
Características Clínicas + Exames de Imagem
Ecografia: Sem imagem característica
•
•
•
Lesões Hipoecogênicas (20 a 40%)
Lesões Hiperecogênicas (30%) - sangramento
Lesões Isoecogênicas ou com ecogenicidade mista
ADENOMA HEPATOCELULAR
DIAGNÓSTICO
–
–
Tomografia Computadorizada
Fase Pré-injeção:
•
•
•
–
Imagem Isodensa
Imagem hiperdensa
( sangramento recente – 15%)
Lesões > 5 cm – heterogênea
(hipoatenuação por necrose focal)
Fase Pós-injeção:
•
•
Fase Arterial – contrastação
Fase Portal – rápido clareamento
ADENOMA HEPATOCELULAR
DIAGNÓSTICO
–
Ressonância Magnética:
•
Aparência variável:
– Sinal hiperintenso em T2   
– Intensidade variável em T1 

–
Cintilografia com enxofre
coloidal marcado com Tc99:
•
Defeito focal pela ausência
de Células de Kupffer
ADENOMA HEPATOCELULAR
DIAGNÓSTICO
–
Arteriografia:
•
–
Lesão hipervascularizada
Biópsia Percutânea:
Evitar
•
•
•
Lesão hipervascular
Fragmento pequeno
Não permite diferenciação com:
–
–
Hiperplasia Nodular Focal
CHC bem diferenciado
ADENOMA HEPATOCELULAR
TRATAMENTO
•
Ressecção Cirúrgica:
– Tendência para crescimento /
Necrose / Sangramento
– Risco elevado de complicações
– Malignização
•
Conduta Conservadora Alternativa:
– Indicação: Mulher usuária de estrogênio
Lesão pequena e Assintomática
– Interromper medicação
– Seguimento rigoroso  regressão da lesão
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
•
Lesão focal hiperplásica nodular do fígado:
“Má formação vascular = grandes aglomerados
(nódulos) de hepatócitos normais agrupados ao redor
de área fibrótica contendo um vaso, geralmente
artéria dilatada”
•
Relação F/M 6 a 8/1, sem relação definida
com estrogênios
•
Lesão Única / Pequena (< 5 cm)
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
•
Anatomia Patológica:
– Cicatriz central c/ infiltrado inflamatório e artéria
tortuosa
– Nódulos sem espaços porta e veia central
– Presença de Células de Kupffer e proliferação ductal
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
QUADRO CLÍNICO/DIAGNÓSTICO
•
•
•
Assintomático
Diagnóstico incidental por exame de imagem
Ecografia:
– Imagem hipoecogênica ou isoecogênica
•
Doppler Colorido:
– Hipervascularização
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
DIAGNÓSTICO
•
Tomografia Computadorizada:
– Fase pré contraste – lesão isodensa
– Fase arterial – hiperdenso
– Fase portal - hipodenso
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
DIAGNÓSTICO
•
Ressonância Magnética:
– Achados semelhantes à Tomografia Computadorizada
•
Cintilografia com enxofre coloidal marcado
com Tc99:
– Marcador se concentra na lesão (nem sempre) –
diferencia do Adenoma Hepatocelular
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
TRATAMENTO
•
Acompanhamento sem intervenção terapêutica
– Assintomático
– Achado de Exames de Imagem
•
Interrupção do estrogênio (?)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS NÓDULOS
HEPÁTICOS BENIGNOS
Muito Obrigado!!!