A revista dos clientes VENOSAN® VENOFIT®
Das Magazin für gesunde und schöne Beine
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Doenças vasculares
em resumo
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Edição especial
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cal Stockin
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Adeus, pernas pesadas!
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EDITORIAL
2
Bem-vindo ...
à edição especial de VENOZIN
Caros leitores e leitoras VENOZIN
VENOSAN® e VENOFIT® , deixem-me saudá-los nesta nova edição de VENOZIN, a única revista na Suíça que publica
regularmente contributos plurifacetados e informativos sobre
o tema (pernas saudáveis). Nos últimos meses, inúmeros leitores escreveram-nos a pedir que nos debruçássemos sobre
termos médicos especializados no âmbito das veias/artérias e
suas doenças. Ficámos muito satisfeitos com esta enorme repercussão! Com leitores tão interessados e activos, é para nós
um grande estímulo procurar sempre temas novos e cativantes, recolher opiniões de leitores e dar-lhes resposta logo que possível nas
edições seguintes.
Assim, a ideia desta edição especial também se deve a si, aos seus imensos feedbacks e à sua activa participação.
Em especial, congratulámo-nos pela rápida aceitação por parte do Dr.
Bruno P. Schwarzenbach (Médico Especialista em Doenças Vasculares e
Chefe do Centro Vascular de Hirslanden Zürich-Bellevue), por ter dado a este número de VENOZIN um contributo adequadamente especializado, fundamentado e versado. Particularmente, debruça-se sobre o tema das doenças vasculares e possibilidades de terapia. Explica as expressões especializadas mais importantes e esclarece, de forma perceptível, a função/contexto de veias e artérias.
Dê-nos a sua opinião! Esta edição especial agradou-lhe? Encontrou a resposta para as suas perguntas? Entre em contacto connosco, a sua resposta
é para nós muito importante!
Recomende VENOZIN ao seu grupo de amigos e conhecidos. E comunique-nos, através do postal de resposta anexo, a quem deveremos enviar a
VENOZIN, de futuro. Gratuitamente.
Agora, desejamos-lhe uma leitura interessante e enriquecedora!
Alain Sidler
Gestor de produto
Ficha técnica
Editor: Salzmann MEDICO, Rorschacher Strasse 304, 9016 St.Gallen,
Telefone 071 282 12 12, Fax 071 282 12 10, www.salzmann-group.ch
Impressão e layout: TypoRenn, Atelier für visuelle Kommunikation, St.Gallen
Ilustração: Sonja Burger, Hemmental
Tiragem: 17 000 Ref: 995 282 PT
VENOSAN® and VENOFIT® are registered trademarks
© 2007 by SALZMANN AG, St.Gallen, Suíça
3
resumo
Doenças vasculares em resumo
1
Artérias
2
Veias
1.1 Generalidades
1.2 Doenças das artérias
e suas complicações
1.2.1 Estreitamento e oclusão
1.2.2 Etiologia da arterio
sclerose
1.2.3 Outras etiologias
1.3 Sintomas dos distúr
bios circulatórios
arteriais
1.3.1 Arteriopatia obliterante
periférica (AOP)
1.3.2 Embolia
1.4 Doença concomitante
1.5 Dilatação
1.6 Exame
1.7 Terapia (conserva
dora/invasiva)
1.8 Profilaxia
1.9 Perigos menospreza
dos
2.1 Generalidades
2.2 Varizes
2.2.1 Generalidades
2.2.2 Frequência
2.2.3 Causas
2.2.4 Sintomas
2.2.5 Complicações
2.2.6 Exame
2.2.7 Terapia
2.3 Oferta de terapias
2.3.1 Generalidades
2.3.2 Terapia conservadora
2.3.3 Operação
2.3.4 Por onde flui o sangue
depois da operação?
2.3.5 Varizes reincidentes de
pois de terapia cirúrgica
2.4 Processos modernos
e técnicas novas
2.4.1 Terapia a laser/ondas
de rádio
2.4.2 Conclusão
2.5 Profilaxia
2.6 Telangiectasias
2.6.1 Generalidades
2.6.2 Causas e frequência
2.6.3 Obliteração das
telangiectasias
2.6.4 Obliteração por laser/
por microespuma
Pág. 5
Pág. 8
3
Trombose venosa
Pág. 13
3.1 Trombose venosa e
embolia pulmonar
3.1.1 Trombose venosa
superficial
3.1.2 Trombose venosa
profunda nas pernas/
complicações
3.2 Frequência
3.3 Sintomas
3.4 Exame
3.5 Trombose no caso
de imobilização/
trombose do viajante
3.6 Terapia da trombose
venosa profunda
3.7 Terapia moderna
3.8 Profilaxia
4
Úlcera da perna
Pág. 16
4.1 Generalidades
4.2Causas
4.3 Exame da úlcera
das pernas
4.4 Terapia
4.5Compressas
modernas
4.6 Terapia de com
pressão
5
Medidas cirúrgicas
Pág. 17
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
Thiersch
Enxerto
Transferência de
válvulas
Operação segundo
Palma
Bypass de plástico
Dr. med. Bruno P. Schwarzenbach
Médico Especialista em Doenças Vasculares
(Flebologista pela Sociedade Suíça de Flebologia)
Chefe do Centro Vascular de Hirslanden Zürich-Bellevue
Theaterstrasse 16
Eingang St.Urbangasse 2
8001 Zürich-Bellevue
Telefone 044 251 43 00
venenzentrum @ hirslanden.ch
INTRODUÇÃO
4
Doenças vasculares
Os vasos sanguíneos: artérias e veias
Generalidades
Para que o complexo sistema de artérias e veias funcione
na perfeição até uma idade avançada e preserve as funções
vitais, temos que proteger o sistema vascular atempadamente de influências nocivas.
Generalidades
Tanto as artérias como as veias são designadas por vasos
sanguíneos e, por isso, são muitas vezes confundidas pelos
pacientes. Isso causa frequentemente insegurança e receio.
No entanto, as funções de umas e outras são completamente distintas.
Para a alimentação e fornecimento de oxigénio ideais a
todos os órgãos humanos, é necessária uma irrigação sanguínea saudável e contínua. Tanto o influxo (artérias) como
o defluxo (veias) tem de estar assegurado. As Artérias transportam o sangue rico em oxigénio do coração para a periferia. Em sentido contrário, o sangue utilizado, pobre em
oxigénio, é transportado pelas Veias (fig. 7) de volta para o
coração. (foto 1)
C
P
P
V
V
V
Fig. 7: Circulação venosa. As veias transportam o sangue utilizado da
periferia, de volta () para o coração (C) e os pulmões (P).
V
Foto 1: Vista geral do preparado anatómico de artérias (a vermelho)
e veias (a azul) com as válvulas (v). O sangue venoso flui de válvula em
válvula, contra a gravidade, de volta para o coração.
5
ARTÉRIAS
1.
Artérias
1.1 Generalidades
O coração bombeia, a alta pressão, o sangue enriquecido
com oxigénio nos pulmões através das artérias para a artéria
principal (aorta). Daí, o sangue é transportado a pulsar através das saídas das artérias da aorta para a cabeça (cérebro),
braços, abdómen (órgãos abdominais) e para as pernas
(fig. 1).
1.2 Doenças das artérias e suas complicações
1.2.1 Estreitamento e oclusão
Arteriosclerose
Devido à calcificação crescente (arteriosclerose) das artérias, estas podem estreitar (fig. 2) e, na pior das hipóteses,
subitamente fechar por completo. Entre os leigos, esta
doença é conhecida, por exemplo, pela designação «artrite
tabagística, claudicação intermitente». Caso não existam
circuitos suficientes de derivação, as células vitais morrem
em pouco tempo devido à falta de oxigénio. Na maioria dos
casos, isso leva a danos irreparáveis como, por exemplo, enfarte do miocárdio ou cerebral ou à morte das extremidades.
Apenas a abertura imediata das oclusões agudas consegue
impedir a continuação da morte das células.
1.2.2 Etiologia da arteriosclerose
Os principais factores de risco para a formação da arteriosclerose nas pernas são a nicotina (consumo de tabaco), a
diabetes mellitus, a tensão arterial elevada (hipertonia arterial), o elevado teor de gordura no sangue (hipercolesterinemia) e a idade. A combinação de vários factores aumenta o
risco de forma considerável. Enquanto as mulheres jovens,
graças às hormonas, estão claramente mais protegidas de
uma arteriosclerose do que os homens, com a idade também vão perdendo esta vantagem.
1.2.3 Outras etiologias
Mais raramente, desenvolve-se uma oclusão aguda das
artérias devido a uma embolia (coágulo de sangue) (fig.4),
uma inflamação da parede dos vasos ou uma compressão
sobre os vasos a partir de fora, o chamado síndrome de
entrapment (tendões, músculos, tumor, etc.).
O
Endotélio
est
Túnica adventícia
Media
Endotélio
Fig. 2: As artérias estreitam
devido à calcificação crescente
(estenose [est]) e acabam por
fechar (oclusão [O]).
E
Fig. 1: Circulação arterial. O coração (C) bombeia sangue rico em
oxigénio (a vermelho) para toda a circulação sanguínea ().
Fig. 4: Um êmbolo (E) fecha o vaso.
ARTÉRIAS
6
1.3 Sintomas de distúrbios da circulação arterial
1.3.1 Arteriopatia obliterante periférica (AOP)
A maior parte das vezes, a arteriosclerose vai evoluindo sem
provocar queixas. Só quando a alimentação do sangue arterial às pernas deixa de ser suficiente, no caso de um esforço,
é que surgem as primeiras queixas. Na maioria dos casos, o
paciente ao andar queixa-se de dores musculares, as quais
perdem intensidade rapidamente assim que há imobilização. À medida que a arteriosclerose evolui, o paciente sente
dores mesmo em repouso e queixa-se de pés frios ou descorados (esbranquiçados). Se o processo patológico avançar,
pode levar à morte dos tecidos, inicialmente apenas em pontos de pressão como os calcanhares, o antepé e o dedo grande do pé, mas mais tarde à morte de toda a extremidade.
Car
Cor
1.3.2 Embolia
No caso de uma oclusão por embolia (entupimento por um
coágulo) de uma artéria principal da perna, surgem súbita e
intensamente as primeiras dores sem sintomas prévios. Ao
contrário do que acontece na arteriosclerose, de evolução
lenta, neste caso a perna não tem tempo para formar os
circuitos de derivação necessários (contralaterais) (fig. 4). O
êmbolo é levado, por exemplo, da cavidade cardíaca ou de
uma artéria dilatada (aneurisma, fig. 3) para a perna e fica
preso nas ramificações dos vasos (fig. 4). Em muitos casos,
os pacientes sentem-se saudáveis até ao surgimento súbito
das queixas. Tipicamente, não existem factores de risco
conhecidos da arteriosclerose.
1.4 Doença concomitante
A arteriosclerose pode afectar qualquer artéria no corpo. Por
isso, pode partir-se do princípio que a arteriosclerose – uma
vez iniciada – está presente em todas as artérias do corpo,
com maior ou menor intensidade. Onde a arteriosclerose se
faz sentir primeiro no corpo depende de que vasos são especialmente afectados. Assim, num paciente podem ser primeiro afectados com a arteriosclerose principalmente os vasos cardíacos, noutros pacientes podem ser os vasos que
alimentam o cérebro ou os músculos das pernas. Estudos
abrangentes revelaram que, em pacientes com arteriosclerose avançada das artérias das pernas (P), 90 % também são
afectados nas artérias coronárias (Cor) e 70 % também nas
artérias carótidas (vasos cerebrais [Car]). Da mesma forma,
podem ser afectadas as artérias renais (Ri) (fig. 5).
Ri
P
Fig. 3: Aneurysma. Erweiterte
Arterie. Oftmals Bildung
von einem Thrombus am Rand.
Fig. 5: A arteriosclerose pode afectar
todos os órgãos importantes. P = vasos
das pernas, Car = artérias carótidas,
Cor = artérias coronárias, Ri = artérias
renais
Na prática, isso significa que, em pacientes com distúrbios circulatórios nas pernas, existe um risco manifestamente mais elevado de enfarte do miocárdio, de AVC e de limitação da função renal. Este facto realça a necessidade de tratar os pacientes não apenas dos distúrbios circulatórios das
pernas como também de outros perigos da circulação menor
em todo o corpo, reduzindo assim o risco de enfarte do miocárdio ou de AVC.
7
ARTÉRIAS
1.5 Dilatação
As artérias podem não só estreitar e fechar como também
podem dilatar de forma perigosa. Neste caso, fala-se de um
aneurisma (fig. 3). Através da pressão arterial pulsátil elevada, a parede dilatada pode sofrer uma ruptura súbita. Na
maioria dos casos, as hemorragias causadas não conseguem ser estancadas devido à elevada pressão.
1.6 Exame
Os distúrbios na circulação arterial das pernas são, na prática, examinados por manometria e fluxometria (ultra-sonografia colorida) e curvas de oscilografia (diafragma insuflável
das pernas com transmissão da pulsação para um monitor).
Se necessário, são usados o exame de ultra-sonografia colorida ou a arteriografia (meio de contraste e radiografia).
Cb
Fig . 6a: Reabertura do vaso com um catéter de balão (Cb).
BP
O
Fig. 6b: Ponte de uma oclusão (O) com um bypass (BP).
1.7 Terapia (conservadora/invasiva)
Hoje em dia, a terapia das disfunções circulatórias arteriais
das pernas é variada e necessita, frequentemente, da colaboração interdisciplinar de vários médicos especialistas. Em
princípio, primeiro decide-se com que rapidez a terapia deverá ser iniciada. Na prática, distingue-se entre arteriopatia
obliterante periférica aguda e crónica. Se uma perna está
ameaçada por falta de circulação, necessita de uma reabertura imediata dos vasos fechados, a fim de evitar uma amputação. Se, pelo contrário, um paciente apresenta queixas
constantes e de longa duração nas pernas, são executados
os exames necessários num período de tempo adequado. A
terapia ideal é combinada com o paciente e planeada com
calma.
Por princípio, estão disponíveis duas possibilidades de
terapia: Uma terapia conservadora, com treino de marcha e
medicamentos (por exemplo, inibidores das plaquetas, prostaglandina) ou uma terapia invasiva com reabertura dos
vasos por intermédio de um catéter de balão (fig. 6a), ou
uma operação de bypass (fig. 6b).
1.8 Profilaxia
Em todos os casos, os factores de risco como tabagismo,
valores elevados de pressão arterial, etc. têm de ser afastados e tem de ser seguido um tratamento contínuo dss pernas e dos pés. É que mesmo lesões mínimas podem evoluir
para feridas crónicas com complicações associadas (p. ex.,
infecções). Especialmente ameaçados estão os pacientes
com diabetes mellitus. Além disso, têm de ser realizados
os exames de controlo, muitas vezes lamentavelmente
negligenciados.
1.9 Perigos menosprezados
Muitos pacientes menosprezam uma disfunção da circulação nas pernas, por não verem nela nenhuma ameaça directa à sua vida. No entanto, essa doença deve ser absolutamente levada a sério. Afinal, uma terapia negligenciada
pode levar à amputação da perna.
VEIAS
2
8
Veias
2.1 Generalidades
As veias transportam o sangue utilizado, pobre em oxigénio,
do corpo de volta para o coração (fig. 7). Para poder vencer
a gravidade, precisa de válvulas que funcionam como válvulas de retorno nas veias saudáveis.
O sangue flui com a ajuda das válvulas das veias, as quais
impedem o refluxo do sangue de volta ao coração e aos pulmões (fig. 8). Nos pulmões, o sangue volta a ser enriquecido
com oxigénio e é reconduzido ao circuito arterial. Se as
válvulas já não estão intactas no desempenho da sua função,
o sangue flui na direcção errada (fig. 9).
Este processo patológico leva ao aumento da pressão nas
veias da periferia (pernas) e, dessa forma, a consequências
nocivas. Nesse processo, no caso de um sistema com válvulas defeituosas, as pernas são as mais afectadas, porque a
pressão venosa é mais elevada quando se está de pé.
2.2 Varizes
2.2.1Generalidades
As varizes são veias defeituosas, dilatadas e muitas vezes
serpenteantes que se destacam debaixo da pele como «nódulos» (fig. 9), cuja função valvular (válvulas de retorno) está
danificada. As varizes são muitas vezes encaradas erradamente como um mal meramente estético (foto 2).
Foto 2: Varizes na perna.
Fig. 7: Circulação venosa. As veias
transportam o sangue utilizado
da periferia, de volta para o coração
e os pulmões.
Vi
Vd
Fig. 8: Veia com válvula intacta (Vi).
O sangue flui de válvula em
válvula, contra a gravidade, de
volta para o coração.
Fig. 9: Varizes. Válvulas defeituosas
(Vd). O sangue flui na direcção
errada.
2.2.2Frequência
As varizes são um problema bastante frequente. Como
doença, são muitas vezes levadas pouco a sério. De acordo
com os resultados de um estudo venoso efectuado em
Bona, datado de 2004, um em cada seis homens e uma
em cada cinco mulheres sofrem de varizes com gravidade
clinicamente significativa. Ao analisar todos os graus de gravidade da doença, o número de afectados situa-se acima
dos 50 %.
2.2.3Causas
Na maioria dos casos, as varizes são hereditárias. Isso significa que já os avós ou pais sofriam de uma debilidade das
válvulas venosas, com doença varicosa posterior e suas
complicações. Especialmente ameaçadas e muitas vezes
afectadas precocemente com varizes são as mulheres
durante ou depois da gravidez. A elevada pressão do útero
sobre as veias da bacia e o aumento da pressão condicionado por esse facto sobre as veias das pernas, assim como
o aumento dos valores hormonais, influenciam consideravelmente o risco da doença.
9
VEIAS
2.2.4 Sintomas
Podem surgir queixas como pernas pesadas, cansadas e
agitadas ou cãibras nocturnas, prurido, etc. Os pacientes
podem também não ter dores, apesar das varizes extensas.
2.2.5Complicações
Graças ao sistema defeituoso das válvulas e, por consequência, à pressão venosa elevada (por refluxo do sangue para
as pernas), a evolução da doença varicosa conduz muitas
vezes a complicações. Entre estas contam-se tromboses
venosas superficiais, eczemas, coloração acastanhada
(foto 3), endurecimento da pele e, por fim, úlcera da perna
(do latim Ulcus cruris). Na pior das hipóteses, devido ao
crescimento das tromboses superficiais no sistema venoso
profundo das pernas, podem ocorrer tromboses venosas
profundas das pernas com embolias pulmonares fatais.
Infelizmente, ainda hoje está muito divulgada a opinião
de que apenas varizes dolorosas devem ser operadas. Frequentemente, os pacientes sofrem anos a fio de varizes não
acompanhadas de dores e, só quando ocorrem complicações tardias, como tromboses ou úlceras das pernas, é que
as dores aparecem. Por esse motivo, há que intervir o mais
cedo possível no processo patológico para parar atempadamente complicações tardias.
2.2.6Exame
Varizes, tromboses e a causa de úlceras das pernas são
examinadas, em primeira linha, principalmente com a ajuda
de ultra-sonografia a cores (foto 4). Este exame é indolor e
livre de perigo. O diagnóstico pode chegar imediatamente
às mãos de especialistas treinados e pode ser combinada
com o paciente a terapia ideal.
2.2.7Terapia
Regra geral, varizes grandes e extensas, mesmo que não
provoquem dores, têm de ser operadas. Tudo o resto é «cosmética» momentânea e prejudica mais do que beneficia.
Apenas as pequenas varizes (telangiectasias) devem ser tratadas, ainda hoje, com a conhecida terapia obliterante por
injecção. Hoje em dia, a operação às varizes tem obtido bons
resultados, graças aos conhecimentos e a uma moderna
técnica cirúrgica nas mãos de especialistas treinados.
Foto 3: Coloração acastanhada da pele na região do tornozelo
(hiperpigmentação).
Foto 4: Ultra-sonografia colorida. Localização exacta e representação
do percurso vascular.
2.3 A oferta de terapias
2.3.1Generalidades
A oferta de terapias para as varizes deixou de ser dominada
pelos leigos. O paciente fica, sobretudo, inseguro relativamente aos «novos métodos».
Apesar dos muitos contributos em revistas e de inúmeras
palestras, emissões televisivas, etc., as doenças venosas
são alvo de muito menos atenção do que lhe deveria ser
dedicada, em virtude da sua frequência. Um motivo para tal
pode ser o facto de as lesões do sistema venoso superficial
designadas por «varizes» não serem obrigatoriamente
potencialmente fatais e, vulgarmente, serem consideradas
mais um problema cosmético do que de saúde. Nem sempre
as varizes são um problema meramente estético. Caso
ocorram complicações, podem daí advir consequências
graves para a saúde.
veias
2.3.2Terapia conservadora
As varizes são, na maioria dos casos, herdadas, o que significa que em cerca de 90 % dos pacientes a predisposição
para as varizes é a causa principal das mesmas. Fazer uma
profilaxia da situação, prescindindo de determinadas actividades, nunca traz o êxito pretendido. Em varizes menores,
fruto de menos queixas, tenta-se uma terapia conservadora
com meias de compressão e medicamentos. No entanto,
dessa forma nunca se consegue a cura mas, em todo o caso,
uma diminuição dos sintomas (p. ex., tendência para tumefacção).
2.3.3Operação
O princípio do saneamento cirúrgico já foi desenvolvido há
100 anos. Este prevê a remoção das partes patologicamente
alteradas do sistema venoso superficial. Este procedimento,
inicialmente ainda muito grosseiro, viu-se notoriamente
aperfeiçoado sobretudo nos últimos anos, por um lado devido ao desenvolvimento de uma técnica cirúrgica mais refinada, aos instrumentos de maior precisão e, por outro lado,
devido à possibilidade de existirem exames complementares de diagnóstico exactos.
Maioritariamente, através de uma pequena incisão na região inguinal ou na fossa poplítea, as ramificações principais
das varizes são laqueadas (fechadas) na intersecção ao sistema venoso profundo (fig. 10) e, de seguida, extraídas (o chamado stripping). As varizes secundárias visíveis à superfície
são extraídas através de pequenas incisões com um gancho
especial (flebectomia).
2.3.4Por onde flui o sangue depois da operação?
A remoção das varizes permite um funcionamento normal
do sistema venoso graças ao sistema venoso superficial que
permanece saudável e, sobretudo, ao sistema venoso profundo. Em princípio, todas as veias superficiais doentes podem ser removidas. É que existe uma distinção entre o sistema venoso superficial e profundo das pernas.
O sistema superficial fica entre a pele e a musculatura
e transporta, no máximo, 10 % do volume sanguíneo. A corrente sanguínea principal (90 %) dá-se no sistema venoso
profundo. Por conseguinte, as veias superficiais (com
poucas excepções) podem ser removidas sem hesitações
(fig. 11).
10
a
a
b
a
L
a
Fig. 11: Secção da coxa com
sistema venosos superficial (a) e
sistema venoso profundo (b).
a
t
Fig. 10: Intersecção dos troncos
venosos (t) superficiais e do sistema venoso profundo. Laqueação
(L) (oclusão) na intersecção,
para que todas as ramificações (r)
possam ser retiradas.
2.3.5Varizes reincidentes depois de terapia
cirúrgica (recidiva)
Mesmo quando as recidivas após cirurgias às varizes se
devem, frequentes vezes,, de acordo com investigações recentes, a falhas da intervençãso cirúrgica, esta afirmação
deve ser interpretada com cautela. Igualmente importantes
e influenciadores do resultado são os exames complementares de diagnóstico exactos antes da intervenção cirúrgica
(exame). Este facto sublinha, uma vez mais, que só são alcançados os melhores resultados possíveis com uma equipa
de especialistas e cirurgiões vasculares experientes e treinados.
Mas mesmo a equipa mais experiente se deparará com
recidivas, visto que, mesmo com o exame mais optimista e
com uma intervenção cirúrgica, apenas as veias momentaneamente doentes são removidas e as muitas veias ainda
saudáveis são preservadas. Sabendo que a doença varicosa
é condicionada geneticamente, existe a possibilidade de as
veias actualmente saudáveis também virem a padecer de debilidade das válvulas, dentro de meses ou anos. A taxa de recidiva é difícil de calcular. Dentro de dois anos, situa-se entre os 2 e os 10 %. Ainda menos fácil de calcular é a frequência com que a utilização de novos tipos de operação conduz
a insucessos. A fim de se conseguir manter um bom resultado clínico, é muitas vezes necessária uma nova intervenção
cirúrgica. Ocasionalmente, as varizes que surgem de novo
podem também ser obliteradas.
11
veias
2.4 Processos modernos e técnicas novas –
em comparação com métodos cirúrgicos
«comprovados»
2.4.1 Terapia a laser / ondas de rádio (VNUS-Closure)
Nos últimos anos, foram divulgados repetidamente novos
métodos e técnicas com os melhores resultados. A terapia a
laser e por ondas de rádio (VNUS-Closure) solda as varizes
utilizando temperaturas muito elevadas.
A diferença em relação à operação clássica reside no facto de os troncos venosos não serem extraídos, mas sim atrofiados pela condução de energia. Todas estas formas de terapia abandonam o princípio longamente comprovado da cirurgia às varizes. Nas operações clássicas na região inguinal,
todas as ramificações venosas são minuciosamente separadas da intersecção para o sistema venoso profundo (fig. 10),
a fim de evitar o mais possível um ressurgimento (recidiva)
das varizes através das ramificações preservadas. Porém,
em todos os outros métodos, as ramificações individuais são
deixadas na intersecção pois, com a obliteração a quente,
não se pode chegar muito perto das veias profundas, devido
ao perigo de uma trombose venosa profunda nas pernas,
com todas as complicações daí resultantes. Por este motivo,
é implicitamente aceite um aparecimento rápido de novas
varizes.
2.4.2Conclusão
Por experiência própria, os métodos cirúrgicos actuais mais
aperfeiçoados – mesmo em termos de resultados cosméticos –, nas mãos de especialistas treinados, ainda são os métodos que dão melhores resultados. É actualmente desadequado um favorecimento especial das novas técnicas relativamente aos processos cirúrgicos, visto que os resultados
dos novos métodos de tratamento só deficitariamente são
avaliáveis. Mantemo-nos fiéis ao princípio segundo o qual,
para obter bons resultados, são seguidos os métodos comprovados e seguros.
2.5 Profilaxia
Na maioria dos casos, as varizes são hereditárias. Isso significa que não é possível levar a cabo uma verdadeira profilaxia. Quando uma pessoa transporta em si os genes da debilidade das válvulas, as varizes acabam por aparecer, mais
cedo ou mais tarde. Gravidezes, actividades de pé ou sentadas, sauna, banhos quentes, efeito do sol, etc. poderão
acelerar o desenvolvimento das varizes. O uso de meias de
compressão medicinais reduz as queixas, sobretudo durante a gravidez, no calor ou em períodos longos em posição
de pé ou sentada.
2.6 Telangiectasias
2.6.1 Generalidades
As telangiectasias são a forma mais pequena de varizes e
localizam-se na pele. Por esse motivo, são muito visíveis
(foto 5). Apenas em alguns casos têm se ser sujeitas a terapia. Por exemplo, quando uma variz maior for a causa das
telangiectasias. Caso contrário, são um problema meramente cosmético.
2.6.2Causas e frequência
Praticamente cada uma em duas a três mulheres sofre de telangiectasias, cosmeticamente desagradáveis. Na maioria,
as telangiectasias são inofensivas e surgem subitamente
na puberdade, durante a gravidez ou simplesmente com a
idade. A causa é fundamentalmente genética. Em mais de
90 % das mulheres afectadas, já a mãe ou a avó sofriam de
varizes, maiores ou menores. Mesmo as top-models com
pernas magras e desportivas, sem peso a mais e sem fumar,
não são poupadas às telangiectasias, caso tenham predisposição para tal. Visto que as telangiectasias surgem frequentemente em zonas de congestionamento de varizes grandes
doentes (troncos venosos superficiais), antes de cada obliteração há que excluir, por ultra-sonografia colorida, que a
causa da formação das telangiectasias é uma variz superficial maior. Neste caso, a obliteraç não serviria de nada. As
telangiectasias voltariam a aparecer rapidamente.
Foto 5: Telangiectasias na coxa.
veias
2.6.3Obliteração das telangiectasias
Técnica
As telangiectasias são tratadas por obliteração.. Para isso, é
aplicada uma solução especial na veia (fig. 12), a qual altera
a parede interna da veia, de forma inflamatória. Inicialmente
com uma ligadura de pressão e, mais tarde, com meias de
compressão, a parede inflamada da veia volta a colar. A
telangiectasia deixa de ser irrigada e, assim, deixa de se ver.
Aplicando a técnica correcta, as dores da terapia por obliteração são mínimas. Sente-se a pequena picada da fina agulha, seguida de um breve ardor na zona das telangiectasias,
as quais são inundadas com um líquido obliterante. Ocasinalmente, os maiores «ninhos de telangiectasias» têm de ser obliterados várias vezes, a fim de se obter um bom resultado.
Evolução / complicações
Em alguns casos, devido à obliteração, ocorre inicialmente
uma coloração acastanhada da pele. Isso pode ser contrariado usando meias de compressão após o tratamento obliterante, durante um longo período. Necroses cutâneas (e posterior cicatrização), com formação inicial e dolorosa de bolhas e inflamação da pele, alguns dias após o tratamento
obliterante, ocorrem às mãos de médicos inexperientes,
quando utilizam um meio obliterante altamente concentrado, em caso de intolerância ao meio obliterante e com a obliteração com espuma (foto 6).
Em casos raros, à volta da zona obliterada formam-se zonas entrançadas. Estas são as telangiectasias mais pequenas
de todas, as quais permanecem visíveis obstinadamente, por
muito tempo. Em princípio, o paciente tem de ser liter-almente paciente aquando da obliteração. O resultado positivo é visível, muitas vezes, só ao fim de aproximadamente 3–6 meses, nomeadamente quando a coloração acastanhada desaparece e as zonas entrançadas regridem. Tomar banho de
chuveiro, praticar desporto, trabalhar, etc. é permitido e mesmo recomendado, imediatamente após a obliteração. Apenas a luz do sol deve ser evitada nas zonas obliteradas, caso
contrário a coloração acastanhada dura muito mais tempo.
Por conseguinte, é vantajoso iniciar a obliteração o mais
cedo possível (no Outono), para que a coloração acastanhada desapareça até ao Verão.
12
2.6.4Obliteração por laser / microespuma
Laser
Seja onde for que se proponham e apliquem terapias a laser
contra as telangiectasias, esta é a melhor terapia de todas
que pode ser sugerida aos pacientes. Mas atenção porque,
mesmo hoje, não existem ainda resultados verdadeiramente
bons. Portanto, quem se deixar seduzir pela publicidade, de
que as operações a laser são muito mais fáceis e ideais, ficará certamente desiludido.
Obliteração por espuma
No esclerosamemto por espuma, as varizes são obliteradas
com um meio obliterante convencional, com a única diferença de que o meio obliterante não adiciona bolhas de ar. As
bolhas de ar criam um vazio de sangue no vaso. Dessa forma, o meio obliterante pode estender, por mais tempo e em
maior concentração, o efeito sobre a parede da veia. Explicando de uma forma mais simples, o meio obliterante convencional é injectado nas veias com ar, para se conseguir
uma concentração maior. À partida, é errado dizer que se
trata de um novo método. Esta técnica foi introduzida já em
1950, por Egmont Orbach. Entretanto, reconheceu-se que,
mesmo com concentrações muito pequenas se obtém
um resultado óptimo e que os efeitos secundários (p. ex., enfarte cutâneo = necroses; cicatrizes, etc., foto 6) surgem
com muito menos frequência. A experiência da técnica obliterante com menor concentração, há longos anos comprovada, recomenda precisamente o contrário dos métodos
anunciados como «novos».
Foto 6: Necrose cutânea após terapia obliterante com espuma.
Fig. 12: Terapia obliterante. O meio obliterante é injectado nas veias e
inflama a parede do vaso.
13
TROMBOSE VENOSA
3
Trombose venosa
3.1 Trombose venosa e embolia pulmonar
Em princípio, a trombose venosa das pernas distingue a superficial da profunda.
3.1.1 Trombose venosa superficial
Na trombose venosa superficial, como o nome indica, só são
afectadas pela trombose as veias superficiais. Na maioria
dos casos, o paciente sente uma dor forte, principalmente
ao longo de uma variz que já tenha há muito tempo. Esta endurece, torna-se avermelhada e muito sensível à pressão.
Uma operação imediata às varizes e a remoção do trombo,
ou uma diluição do sangue, impedem que a trombose superficial se espalhe pelo sistema venoso profundo.
3.1.2Trombose venosa profunda nas pernas /
complicações
As tromboses venosas profundas nas pernas são, na sua
maioria, ao contrário das varizes, condicionadas por reduzida mobilidade (p. ex., em viagens de avião, estado acamado)
ou são, em parte, de origem genética (familiar). Devido a um
congestionamento de sangue nas pernas, este coagula no
sistema venoso profundo (fig. 13). O fluxo sanguíneo reduzido forma um trombo (coágulo sanguíneo). As tromboses venosas profundas das pernas ocorrem, na sua maioria, subitamente e, no estado inicial, muitas vezes sem dor. No entanto, rapidamente se desenvolve uma tumefacção e dores
das pernas. Se um pedaço do trombo (coágulo sanguíneo) é
arrastado, fala-se de embolia (fig. 13). O trombo é levado para o coração e bombeado para os pulmões, onde fica preso
nos vasos pulmonares (embolia pulmonar). Quando isso
ocorre, é impedida a troca vital de oxigénio. Esta transferência dos vasos pulmonares é, regra geral, potencialmente fatal e pode levar, na pior das hipóteses, à morte: quer pela falta de troca de oxigénio quer por uma insuficiência cardíaca.
e
t
Fig. 13: : trombo (t) na veia. Um pedaço da extremidade do trombo
soltou-se e flui como êmbolo (e) em direcção ao coração e aos pulmões.
a1
a2
Fig. 18: (a1) veia saudável da perna direita, (a2) válvula defeituosa das
veias depois de uma trombose.
Um distúrbio do fluxo na perna causa uma pressão fortemente elevada no sistema venoso profundo e actua, assim,
até aos vasos cutâneos de menor dimensão. Mesmo quando
o coágulo sanguíneo se volta a soltar ao fim de alguns
meses, as válvulas nas veias profundas estão defeituosas
(fig. 18 a2). Ocorre então o chamado «síndrome pós-trombótico», com alterações cutâneas de rápido crescimento
(foto 3) até à úlcera da perna. Além disso, devido à elevada
corrente de refluxo sanguíneo para a perna, ocorre uma
tumefacção maciça da perna, que exige o uso constante
de meias de compressão.
TROMBOSE VENOSA
3.2 Frequência
Não estão disponíveis dados fiáveis sobre a frequência da
ocorrência de tromboses. Calcula-se que aproximadamente
1–2 em cada 1000 pessoas sofram anualmente uma trombose.
3.3 Sintomas
Frequentemente, ocorre uma dor indistinta e uma tumefacção na barriga da perna ou na coxa, acompanhada de uma
coloração acastanhada da perna. A suspeita de uma trombose venosa da perna pode ser, assim, clinicamente confirmada.
3.4 Exame
Para confirmar uma trombose venosa profunda da perna, é
sempre necessário um exame efectuado por um médico especialista para, por um lado, evitar uma diluição desnecessária e perigosa do sangue – caso não se trate de uma trombose –, por outro lado, para recomendar a terapia ideal – quando em presença de uma trombose. O método mais seguro e
rápido para comprovar ou excluir uma trombose venosa da
perna e da bacia está nas mãos de médicos especialistas
treinados em ultra-sonografia colorida. Apenas no caso de
incertezas é que se recorre, hoje em dia, ao exame radiográfico com meio de contraste (flebografia).
A determinação de uma trombose a partir dos valores
do hemograma (D-Dimer) não é segura. Apenas valores
D-Dimer negativos ajudam, visto excluírem uma trombose
venosa profunda das pernas. Em caso de valores elevados o
diagnóstico não é certo, pois muitas doenças estão associadas a um valor elevado.
14
3.5 Trombose no caso de imobilização /
trombose do viajante
Fundamentalmente, quando há imobilização das pernas (p.
ex., em longos períodos de acamamento, imobilização com
gesso e longos períodos sentado), o perigo de surgir uma
trombose é muito maior. Não é de admirar que muitas pessoas, antes de longas viagens de avião, tenham receio de
sofrer de uma trombose venosa das pernas, com o perigo
de uma embolia pulmonar. Para chegarem ao destino, os
viajantes fazem muitas vezes grandes percursos de avião,
carro ou comboio. Sentados durante horas, sem fazerem
movimentos,, sem bombearem os músculos e com as pernas dobradas, o sangue pode não conseguir retornar, sem
impedimentos, das pernas para o coração (fig. 14). O fluxo
sanguíneo torna-se mais lento. Dentro dos vasos (veias)
ocorre uma coagulação mais elevada do sangue o que, na
pior das hipóteses, dá origem à formação de uma trombose.
Torna-se potencialmente fatal quando partes do trombo (êmbolo) são levadas até aos pulmões. Mas atenção: não só os
viajantes correm perigo de sofrer de trombose! Existem
muitas mais causas que podem originar uma trombose e
uma embolia pulmonar: p. ex., uma operação recente, varizes, infecções, acamamento, doença oncológica,, a pílula
anticoncepcional, uma trombose anterior ou distúrbios genéticos da coagulação.
a
Fig. 14: Trombose do viajante. Corrente de refluxo das veias diminuída
devido à posição sentada.(a).
15
TROMBOSE VENOSA
T
B
M
Fig. 15: Remoção cirúrgica de uma trombose venosa profunda das
pernas. Catéter de balão (B), trombose (T).
O trombo é parcialmente dissolvido com um medicamento (M) para esse
efeito. Pedaços que não se dissolvem são removidos com o balão (B).
3.6 Terapia da trombose venosa profunda
Para evitar uma difusão maior da trombose pelas veias
profundas das pernas e da bacia e a dissolução de uma parte do coágulo – podendo resultar na temida e potencialmente fatal embolia pulmonar –, o sangue tem de ser diluído o
mais rapidamente possível. Além disso, as secções de veia
não afectadas pela trombose têm de ser protegidas. É que,
para além da embolia pulmonar – como complicação precoce –, também podem ocorrer complicações posteriores
como, p. ex., o síndrome pós-trombótico com danos cutâneos (úlcera da perna, em latim Ulcus cruris), a formação das
chamadas «varizes internas e externas» e a tumefacção
maciça das pernas.
3.7 Terapia moderna
Além da conhecida anti-coagulação e da consequente utilização de meias de compressão, normalmente para a vida inteira, existem hoje técnicas cirúrgicas novas para remover a
trombose precoce e objectivamente das veias das pernas e
bacia. O cirurgião liberta as secções de veia afectadas por
tromboses profundas através de catéteres de balão e medicamentos que dissolvem o trombo (trombólise local, uroquinase) (fig. 15). Os exames revelam que, em muitos casos,
graças à intervenção invasiva rápida, as frágeis válvulas das
veias continuam funcionais, evitando assim complicações
futuras. São vários os factores que determinam quem beneficia de cada terapia. Um exame clínico especializado e a
determinação da terapia ideal fazem, por conseguinte, todo o
sentido em cada trombose. Se esta terapia for efectuada num
estadio precoce, as frágeis válvulas podem ser preservadas
e as complicações posteriores podem ser evitadas (p. ex.,
úlcera da perna, coloração acastanhada, tendência para
tumefacção, sensação de pernas pesadas).
3.8 Profilaxia
A mais importante profilaxia para evitar uma trombose é a
mobilidade. Dessa forma, é acelerado o fluxo sanguíneo nas
veias. Igualmente, uma meia de compressão pode exercer
uma aceleração do fluxo e, adicionalmente, reduzir o risco
de trombose.
ÚLCERA DA PERNA
4
Úlcera da perna
4.1 Generalidades
A úlcera da perna (em latim Ulcus cruris) manifesta-se em
0,2–2 % da população europeia. Trata-se de uma doença
crónica e há que contar com muitas recidivas. Graças às
modernas compressas para feridas, nos últimos anos conseguiram reduzir-se notoriamente os períodos de cicatrização
das mesmas.
4.2Causas
Em 70 – 90 % dos casos, a causa principal da úlcera da perna
é uma doença venosa, ou seja, a existência de varizes, uma
anterior trombose venosa profunda da perna ou, de uma forma geral, um fluxo reduzido com pressão venosa consequentemente elevada. Em outros 5–15 %, as artérias que
transportam o sangue fresco para a perna, alteram-se de
forma patológica, por exemplo, por meio de uma arteriosclerose (como consequência de colesterol elevado, tabagismo
ou diabetes mellitus.). Em cerca de 5 %, são responsáveis
causas raras.
4.3 Exame da úlcera das pernas
Visto que, na maioria dos casos, uma doença venosa causa
úlcera nas pernas, é efectuada uma ultra-sonografia colorida
(foto 4), combinada com um exame adicional das artérias
(manometria Doppler/curvas de oscilografia) e, conforme o
diagnóstico, mais exames (p. ex. com meio de contraste
por radiográfico, análises ao sangue, etc.), para procurar a
causa.
16
4.4 Terapia
O primeiro passo é sempre a reparação da causa que lhe
está na base. Se a úlcera da perna resultou de uma doença
de base que possa ser tratada com métodos conservadores
ou invasivos, estas medidas têm de ser aplicadas em primeiro lugar.
Numa segunda fase, há que efectuar uma terapia local e/
ou sistémica da ferida para acelerar a cicatrização. A terapia
local de feridas crónicas, é hoje em dia, em muitos casos, o
tratamento húmido. A secreção da ferida é mantida sob a
compressa, o que acelera a cicatrização da mesma… Porém,
em muitos casos é necessário actuar exactamente no sentido contrário, nomeadamente com compressas secas!
4.5Compressas modernas
Espera-se sempre, ou há disso relatos, que as novas compressas venham fazer «milagres». Mas há que advertir contra as falsas expectativas relativamente às compressas mais
recentes. As propriedades da pele são diferentes de paciente para paciente e necessitam de uma terapia individual. A
melhor compressa de nada serve se a doença de base não
for tratada.
4.6 Terapia de compressão
No caso de úlcera condicionada por doenças venosas, o pilar principal e mais importante é a correcta terapia de compressão, juntamente com a cirurgia. As meias de compressão devem ser usadas, na maioria dos casos, também na sequência da operação.
Mesmo em linfedemas, a terapia de compressão é o
mais importante. O refinado sistema linfático é responsável
pelo transporte da linfa. Como as veias, os vasos linfáticos
também transportam o seu conteúdo contra a gravidade, de
volta para o coração. Se esse fluxo for impedido, p. ex., se os
vasos linfáticos faltarem ou estiverem desviados (p. ex., depois de infecções ou cortes da pele), a linfa congestiona
no pé e na perna, o que causa linfedemas.
17
MEDIDAS CIRÚRGICAS
5Medidas cirúrgicas especiais
das doenças venosas
Antes da operação
Depois da operação
5.1 Thiersch
É retirada a pele saudável do paciente, cortada com uma
máquina especial e aplicada sobre a zona problemática da
pele (fig. 16).
5.2 Enxerto
O defeito cutâneo na perna é coberto com um enxerto cutâneo das costas e os vasos são unidos aos vasos da perna,
para que o enxerto seja irrigado. (fig. 17).
5.3 Transferência de válvulas
Neste caso, uma válvula saudável da perna saudável (fig. 18
a1) é transferida para a perna doente (fig. 18 b1) e vice-versa
(fig. 18 a2, b2). Assim, reduz-se a pressão venosa elevada
pela doença nas veias afectadas.
5.4 Operação segundo Palma
A pressão venosa elevada, que resulta da oclusão das veias
da bacia, é reduzida, desviando o sangue venoso através de
um bypass para o lado oposto corrente (fig. 19).
a1
a2
b1
b2
Fig. 18: Transferência das válvulas com (veia saudável da perna direita
a1), (válvula venosa defeituosa da perna esquerda a2), válvula doente
aplicada (b1) e válvula saudável aplicada (b2), de novo funcionais.
5.5 Bypass de plástico
Em casos indicados, um bypass pode contornar a oclusão
das veias da bacia. Para isso, é implantada uma prótese de
plástico das veias da perna para as veias da barriga.
B
A
V
Fig. 16: Thiersch.
Fig. 17: Enxerto. Artéria (A), veia (V).
Abb. 19: Operação segundo Palma. Oclusão da veia da bacia (b).
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