[Identificação] Nome: Endereço: Tel.: Email: Decreto-Lei n.º148/2015 4 de agosto Ex. Sr. Diretor-Geral do Património Cultural Palácio Nacional da Ajuda, Ala Norte 1349-021 Lisboa Assunto: Licença de Exportação, de bens culturais com mais de 50 anos para [País de destino], sujeitos ao disposto no Regulamento (CE) n.º 116/2009 do Conselho, de 18 de dezembro de 2008. Definitiva Temporária Temporária com possibilidade de venda [Nome do Requerente e, sendo o caso, do seu representante] vem requerer emissão de licença de exportação temporária, para eventual venda, para [País de destino], dos bem culturais identificados nos formulários “União Europeia – Bens Culturais” (Anexo 1). A proveniência dos bem culturais que constituem objeto do presente pedido encontra-se devidamente atestada em anexo, mediante apresentação da respetiva Declaração de Propriedade (Anexo 2) e de respetivo Recibo / Factura [ou Declaração comprovativa da proveniência do mesmo] em (Anexo 3). Mais se declara que o(s) Formulário(s) «União Europeia – Bens Culturais» em anexo se encontram preenchidos em conformidade com os requisitos identificados a pp. L 234/13 a L234/15 do Regulamento de Execução (UE) N.º 1081/2012 da Comissão, de 9 de novembro de 2012, relativo à exportação de bens culturais. No caso de se tratar de uma exportação temporária (140009278), é necessário anexar a cópia do comprovativo de transferência bancária para a DGPC (IBAN: PT50078101120112001309449; BIC:IGCPPTPL), no valor de 20,00 €. Para que se proceda ao devido envio da fatura simplificada é necessário o envio do nome ----------------------------------------------------------------------------------------------------, do nº de contribuinte ---------------------, da morada ------------------------------------------------------------------------------------------------ e do contato de email ----------------------------------------. Pede deferimento, [Assinar, datar e carimbar se for uma entidade coletiva] 1