MANUAL DE ORIENTAÇÃO DA ASSEFAZ
TISS – TROCA DE INFORMAÇÕES
EM SAÚDE SUPLEMENTAR
VERSÃO 2
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SCS QD. 04 Bl. A Ed. ASSEFAZ - Brasília/DF - CEP.: 70.304- 908 - Fones: (61) 218.0100/218.0101 - Fax: 218.0105 - CNPJ: 00.628.107/0001-89
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Brasília/DF - 2007
1. Introdução
A meta deste trabalho é estruturar e auxiliar no correto preenchimento das Guias do
padrão TISS - Troca de Informações em Saúde Suplementar, que iniciará a partir de
02/04/2007, conforme determinação da ANS.
Entendemos que o primeiro passo é conhecer e padronizar o preenchimento e registro
das informações nos formulários, pois esses, garantiram a qualidade do trabalho, redução
dos retrabalhos com otimização dos recursos técnicos, material e de infra-estrutura.
Portanto, este trabalho pretende dirimir dúvidas, auxiliar as Gerências Estaduais e
Locais, bem como os Postos de Atendimento em suas atividades diárias, na troca de
informações com os prestadores.
Além desse manual, será enviado outro manual contendo instruções relativas à entrada
de dados no Sistema Simplis.
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2. Objetivo
O Objetivo desse material é auxiliar os profissionais da ASSEFAZ no correto
preenchimento das GUIAS do TISS, a fim de garantir que todos os envolvidos contribuam e
responsabilizem -se pela produção das informações que estão sendo geradas.
Bem como, orientar a rede credenciada quanto ao preenchimento correto das Guias do
TISS.
O TISS
É o padrão obrigatório para Troca de Informações em Saúde Suplementar entre a
ASSEFAZ e seus prestadores de serviços, relativo aos eventos realizados em seus
beneficiários.
O padrão TISS é dividido em três partes: conteúdo e estrutura; representação de
conceitos em saúde; e comunicação.
O padrão de conteúdo e estrutura constitui modelo de apresentação dos eventos de
saúde realizados no beneficiário, e compreende as guias, o demonstrativo de pagamento e o
resumo do demonstrativo de pagamento, assim definidos:
I – Guias: modelo formal de representação e descrição documental do padrão TISS,
sobre os eventos de saúde realizados no beneficiário de plano privado de assistência à saúde,
e enviado do prestador para a operadora. As guias a serem utilizadas são as seguintes:
a) guia de consulta;
b) guia de solicitação de serviços profissionais / serviço de apoio diagnóstico e
terapêutico;
c) guia serviços profissionais / serviço de apoio diagnóstico e terapêutico;
d) guia solicitação de internação;
e) guia resumo de internação;
f) guia honorário individual;
g) guia tratamento odontológico; e,
h) guia outras despesas.
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II – Demonstrativo de Pagamento: modelo formal de representação e descrição
documental do padrão TISS, sobre o pagamento dos eventos de saúde realizados no
beneficiário de plano privado de assistência à saúde, e enviado da operadora para o
prestador.
III – Resumo do Demonstrativo de Pagamento: modelo resumido do demonstrativo de
pagamento.
O padrão de representação de conceitos em saúde constitui conjunto padronizado de
terminologias, códigos e descrições utilizados no padrão TISS.
O padrão de comunicação define os métodos para se estabelecer comunicação entre os
sistemas de informação das operadoras de plano privado de assistência à saúde e os sistemas
de informação dos prestadores de serviços de saúde e as transações eletrônicas.
Legislação do TISS
O TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar foi estabelecido como padrão
obrigatório a todas operadoras de planos de saúde e seus prestadores de serviços pela ANS –
Agência Nacional de Saúde Suplementar, através da legislação relacionada abaixo:
Resoluções Normativas:
- RN ANS nº 114/2005, de 26/12/2005;
- RN ANS nº 127/2006, de 11/05/2006;
- RN ANS nº 135/2006, de 28/09/2006.
- RN ANS nº 138/2006 de 21/11/2006
Instruções Normativas:
- IN ANS nº 17/2005, de 10/11/2005; e,
- IN ANS nº 21/2006, de 14/08/2006.
Grupos de Prestadores do TISS
Grupo I:
- Hospitais Gerais: hospital destinado à prestação de atendimentos nas
especialidades básicas, por especialistas e/ou outras especialidades médicas,
podendo dispor de serviço de urgência/emergência;
- Hospitais Especializados: hospital destinado à prestação de assistência à saúde em
uma única especialidade/área, podendo dispor de serviço de urgência/emergência
e SADT;
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-
-
-
Hospitais Dia/Isolado: unidades especializadas no atendimento de curta duração
com caráter intermediário entre a assistência ambulatorial e a internação;
Pronto Socorro Especializado: unidade destinada à prestação de assistência em
uma ou mais especialidades, a pacientes com ou sem risco de vida, cujos agravos
necessitam de atendimento imediato; e,
Pronto Socorro Geral: unidade destinada à prestação de serviços de assistência a
pacientes com ou sem risco de vida, cujos agravos necessitam de atendimento
imediato, podendo ter ou não internação.
Clínica Especializada/Ambulatório de Especialidade;
Unidade de Apoio à Diagnose e Terapia (SADT Isolado);
Unidade Móvel de Nível Pré-Hospitalar – Urgência/Emergência;
Unidade Móvel Fluvial;
Unidade Móvel Terrestre; e,
Policlínica.
Grupo II:
- Consultório Isolado;
Profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em
consultórios
Consultório odontológico Isolado; e
Odontólogo ou pessoa jurídica da área que preste serviço em consultórios
Grupo III:
Clínica Odontológica
Prazos para Implantação do Padrão TISS
Prazo para o Padrão de Conteúdo e Estrutura (papel):
31/05/07:
- Guia de consulta;
- Guia de solicitação de serviços profissionais / serviço de apoio diagnóstico e
terapêutico;
- Guia serviços profissionais / serviço de apoio diagnóstico e terapêutico;
- Guia solicitação de internação;
- Guia resumo de internação;
- Guia honorário individual;
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Prazos Diferenciados para a Troca Eletrônica – Operadoras x Prestadores:
-
Grupo I: até 31/05/2007;
-
Grupo II: até 30/11/2008;
-
Grupo III: 30/11/2007
6
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Padrões de Guias do TISS
Guia de Consulta:
A Guia de Consulta tem a finalidade de ser utilizada única e exclusivamente para
consultas eletivas realizadas em consultórios, por profissional da saúde (pessoa física ou
pessoa jurídica como empresa individual), não sendo a referida Guia exclusiva da atividade
Médica.
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Legenda da guia de consulta
Nº do
Campo
Nome do campo
Descrição
Obrigatório
01
Registro ANS
Registro da operadora na ANS
SIM
02
Número da guia
Número da guia
03
Data da emissão da guia
Data da emissão da guia
SIM
SIM
Dados do Beneficiário
04
05
06
07
08
Número da carteira
Plano
Número do cartão do beneficiário
Nome do plano do beneficiário
Validade da carteira
Nome
Número do Cartão Nacional
de Saúde
Validade da carteira do beneficiário
Nome do beneficiário
Número do Cartão Nacional de Saúde do Beneficiário
SIM
SIM
NÃO
SIM
NÃO
Dados do contratado
09
20
Código na
operadora/CNPJ/CPF
Nome do contratado
Código CNES
Tipo de logradouro
Logradouro
Número
Complemento
Município
UF
Código IBGE do município
CEP
Nome do profissional
executante
21
Conselho profissional
22
Número no conselho
23
UF conselho
24
Código CBO-S
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Código na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado
SIM
Nome do contratado
Código CNES do prestador contratado
Tipo de logradouro conforme tabela de domínio
Nome do logradouro do endereço do executante
Número do endereço do contratado
Complemento do endereço do contratado
Município do contratado
Sigla da Unidade Federativa do contratado
Código IBGE do município do contratado
CEP da residência do contratado
Nome do profissional executante. Obrigatório apenas
quando o nome do contratado no campo 10 se referir
à pessoa jurídica
Sigla do conselho profissional do executante
conforme tabela de domínio
Número no conselho profissional do executante
conforme tabela de domínio
Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional
do executante
Código da especialidade do contratado conforme
tabela de domínio
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
*SIM
SIM
SIM
SIM
*SIM
Hipótese diagnóstica
25
Tipo de doença
26
Tempo de doença referida
pelo paciente
Código do tipo de doença:
Aguda = “A”
Crônica = “C”
Tempo da doença referido pelo paciente e unidade
de tempo: “A” = anos; “M” = meses; “D” = dias
NÃO
NÃO
Nº do
Nome do campo
Descrição
Obrigatório
8
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Campo
27
Indicação de acidente
28
29
30
31
CID10
CID10
CID10
CID10
32
33
Data do atendimento
Código da tabela
34
Código do procedimento
Indica de houve: acidente de trabalho ou doença
relacionada ao trabalho = 0
Acidente de trânsito = 1
Outros acidentes = 2
Código CID10 diagnóstico principal
Código CID10 do segundo diagnóstico
Código CID10 do terceiro diagnóstico
Código CID10 do quarto diagnóstico
principal
(2)
(3)
(4)
*SIM
*SIM
*SIM
*SIM
*SIM
Dados do atendimento / Procedimento realizado
35
Tipo de consulta
36
Tipo de saída
37
38
39
Observação
Data e assinatura do médico
Data e assinatura do
beneficiário / responsável
Data da realização do atendimento
Código da tabela utilizada para descrever os
procedimentos conforme tabela de domínio
Código do procedimento realizado
Código do tipo de consulta
Primeira consulta = “1”
Seguimento = “2”
Pré-natal = “3”
Código do tipo de saída
Retorno = 1
Retorno com SADT = 2
Referência = 3
Internação = 4
Alta = 5
Observações
Data e assinatura do médico
Data e assinatura do beneficiário / responsável
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
*SIM
*SIM
Guia de Serviços Profissionais – SP / Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapia – SADT:
A Guia de SP/SADT deverá ser utilizada para solicitação de consulta referenciada,
exames e procedimentos (1ª parte) e para atendimento ambulatorial em clínicas,
cooperativas,
ambulatórios
e
prontos
atendimentos/socorros,
com
ou
sem
procedimentos/exames associados (2ª parte).
Pode ser utilizada também para registros de procedimentos/exames realizados em
pacientes internados, por pessoa física ou jurídica credenciada direta da ASSEFAZ prestando
serviços em hospitais.
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Folha 1 - Guia de Serviços Profissionais / Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico – SP/SADT
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Folha 2 - Guia de Serviço Profissionais – SP / Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico – SADT
Legenda da guia de solicitação e de realização de serviço profissional /
serviço auxiliar diagnóstico e terapia (SP / SADT)
Nº do
Campo
Nome do campo
Descrição
Obrigatório
01
Registro ANS
Registro da operadora na ANS
SIM
02
Número da guia
Número da guia
SIM
03
Número da guia principal
(paciente internado)
Número da guia principal
SIM, quando se
tratar de solicitação
de SADT em
paciente internado
04
Data da autorização
Data da autorização
NÃO
05
Senha
Senha de autorização
NÃO
06
Validade da senha
Data de validade da senha
NÃO
07
Data de emissão da guia
Data de emissão da guia
SIM
08
09
Número da carteira
Plano
Número do cartão do beneficiário
Nome do plano do beneficiário
Dados do Beneficiário
SIM
SIM
1
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10
Validade da carteira
Nome
Validade da carteira do beneficiário
Nome do beneficiário
NÃO
SIM
11
Nº do
Campo
12
Nome do campo
Número do Cartão Nacional
de Saúde
Descrição
Obrigatório
Número do Cartão Nacional de Saúde do Beneficiário
NÃO
Dados do contratado solicitante
13
17
Código na
operadora/CNPJ/CPF
Nome do contratado
Código CNES
Nome do profissional
executante
Conselho profissional
18
19
20
Número no conselho
UF conselho
Código CBO-S
14
15
16
Código na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado
solicitante
Nome do contratado solicitante
Código CNES do prestador executante
Nome do profissional solicitante
Sigla do conselho profissional conforme tabela de
domínio
Número no conselho profissional
Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional
Código da especialidade conforme tabela de domínio
SIM
SIM
NÃO
*SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
Dados da solicitação / procedimentos / exames solicitados
21
Data / hora da solicitação
22
Caráter da solicitação
Data / hora da solicitação
Código do caráter da solicitação
Eletivo = “E”
Urgência / emergência = “U”
23
CID10
Código CID10 do diagnóstico principal
24
Indicação clínica
Deve ser preenchido pelo profissional solicitante
25
Código da tabela
26
Código do procedimento
Código da tabela utilizada para descrever os
procedimentos solicitados conforme tabela de
domínio
Código do procedimento solicitado
27
Descrição do procedimento
Descrição do procedimento solicitado
28
Quantidade solicitada
29
Quantidade autorizada
Quantidade solicitada de um mesmo serviço /
procedimento
Quantidade autorizada de um mesmo serviço /
procedimento
NÃO
SIM
SIM, obrigatório se
solicitação de
pequena cirurgia,
terapias, ou
procedimentos em
série
SIM, obrigatório
preenchimento se
solicitação de
pequena cirurgia
e/ou terapias
*SIM
NÃO
SIM, pelo menos um
procedimento
solicitado deve ser
informado
SIM
SIM
Dados do contratado executante
1
___________________________________________________________________________________________________
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Código na
operadora/CNPJ/CPF
Nome do contratado
Tipo de logradouro
31
32
Nº do
Campo
Nome do campo
Código na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado
executante
Nome do contratado
Tipo de logradouro conforme tabela de domínio
Descrição
33
34
35
Logradouro
Número
Complemento
36
37
38
Município
UF
Código IBGE do município
39
CEP
Nome do logradouro
Número do endereço do prestador executante
Complemento do endereço do prestador
executante
Município do prestador executante
Sigla da UF do prestador executante
Código IBGE do município do prestador
executante
CEP da residência do executante
40
Código CNES
Código CNES do prestador executante
41
42
Nome do profissional
executante / complementar
Conselho profissional
43
Número no conselho
44
UF conselho
45
Código CBO-S
Nome do profissional executante / complementar.
Obrigatório apenas quando o nome do contratado no
campo 31 se referir à pessoa jurídica
Sigla do conselho profissional do solicitante conforme
tabela de domínio
Número no conselho profissional do solicitante
conforme tabela de domínio
Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional
do solicitante
Código da especialidade do solicitante conforme
tabela de domínio
SIM
SIM
NÃO
Obrigatório
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
SIM, se prestador
executante for
hospital
*SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
Dados do atendimento
46
Tipo de atendimento
47
Indicação do acidente
48
Tipo de saída
Código do tipo de atendimento da guia SP/SADT
Remoção = 1
Pequena cirurgia = 2
Terapias = 3
Consulta = 4
Exame = 5
Atendimento Domiciliar = 6
SADT Internado = 7
Quimioterapia = 8
Radioterapia = 9
TRS Terapia Renal Substitutiva = 10
Indica se houve acidente ou doença relacionado ao
trabalho = 0
Trânsito = 1
Outros = 2
Código do tipo de saída:
Retorno = 1
Retorno com SADT = 2
Referência = 3
SIM, selecionar uma
das opções
NÃO
SIM
1
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SCS QD. 04 Bl. A Ed. ASSEFAZ - Brasília/DF - CEP.: 70.304- 908 - Fones: (61) 218.0100/218.0101 - Fax: 218.0105 - CNPJ: 00.628.107/0001-89
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Internação = 4
Alta = 5
Óbito = 6
Nº do
Campo
Nome do campo
Descrição
Obrigatório
Consulta de Referência
49
Tipo de doença
50
Tempo de doença referida
pelo paciente
Código do tipo de doença:
Aguda = “A”
Crônica = “C”
Tempo de doença referido pelo paciente e unidade
de tempo:
“A” = anos; “M” = meses; “D” = dias
NÃO
NÃO
Procedimentos e exames realizados
51
52
Data
Hora inicial
53
Hora final
54
Código da tabela
Data de realização do procedimento
Hora inicial de realização do
procedimento
Hora final de realização do procedimento
Código da tabela utilizada para descrever os
procedimentos conforme tabela de domínio
55
Código do procedimento
Código do procedimento realizado
56
Descrição do procedimento
Descrição do procedimento solicitado
57
Quantidade realizada
58
Via de acesso
59
Técnica realizada
60
% de redução / acréscimo
61
Valor unitário (R$)
62
Valor total (R$)
63
Data e assinatura dos
procedimentos em série
Observação
Total procedimentos
Total taxas e aluguéis
Total materiais
Total medicamentos
Quantidade em cobrança de um mesmo serviço /
procedimento realizado
Código da via de acesso
Única = “U”
Mesma via = “M”
Diferentes vias = “D”
Código da técnica realizada
Convencional = “C”
Videolaparoscopia = “V”
% de redução / acréscimo no caso de cirurgia
múltipla / radiologia de múltiplas áreas
Valor unitário em R$ do procedimento / serviço
realizado
Valor total R$ dos procedimentos / serviços
realizados
-
64
65
66
67
68
Observações
Valor em R$ de procedimentos
Valor em R$ de taxas e aluguéis
Valor em R$ de materiais
Valor em R$ de medicamentos
SIM
*SIM
*SIM
SIM, pelo menos um
procedimento deve
ser informado
SIM, pelo menos um
procedimento deve
ser informado
SIM, pelo menos um
procedimento deve
ser informado
SIM
*SIM
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
*SIM
*SIM
*SIM
*SIM
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69
70
Total diárias
Total gases medicinais
Nº do
Campo
Valor em R$ de diárias
Valor em R$ de gases medicinais
Nome do campo
Descrição
71
Total geral da guia
Valor em R$ do total geral
72
Código da tabela
73
74
75
76
77
Código OPM
Descrição OPM
Quantidade de OPM
Fabricante OPM
Valor unitário (R$)
Código da tabela de OPM conforme tabela de
domínio
Código da OPM solicitada
Descrição OPM solicitada
Quantidade de OPM solicitadas
Nome do fabricante da OPM solicitada
Valor unitário em R$ da OPM utilizada
78
79
80
81
82
83
84
85
86
Código da tabela
Código OPM
Descrição OPM
Quantidade de OPM
Código de barras
Valor unitário (R$)
Valor total (R$)
Valor total OPM (R$)
Data e assinatura do
solicitante
Data e assinatura do
responsável pela autorização
Data e assinatura do
beneficiário ou responsável
Data e assinatura do
prestador executante
*SIM
*SIM
Obrigatório
NÃO
OPM solicitadas
*SIM
*SIM
*SIM
*SIM
*SIM
*SIM
OPM utilizadas
87
88
89
Código da tabela de OPM conforme tabela de domínio
Código da OPM utilizada
Descrição OPM utilizada
Quantidade utilizada de OPM
Código de barra identificador da OPM utilizada
Valor unitário em R$ da OPM utilizada
Valor total em R$ da OPM utilizada
Valor total OPM em R$
-
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
-
NÃO
-
*SIM
-
*SIM
Guia de Solicitação de Internação:
A Guia de Solicitação de Internação tem a finalidade de ser utilizada para a solicitação
de internação de paciente atendido em consulta médica (eletiva ou não), bem como em
remoções, ou mesmo em atendimento domiciliar, tendo em vista a necessidade de
continuidade do tratamento em regime hospitalar.
Esta guia não contempla campos específicos para o registro de mudança de
procedimento; estes podem ser registrados no campo de observação.
Para as prorrogações, não consta campo para o registro do nome do médico e das
justificativas clínicas para a prorrogação, sendo que, a ASSEFAZ poderá solicitar o relatório
clínico descritivo, justificando a internação e anexa-lo à guia, desde que os dados da guia
sejam preenchidos.
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E-mail: [email protected] – Internet: assefaz.org.br
O médico auditor poderá registrar sua autorização para a prorrogação, com carimbo e
assinatura, no campo 57 da guia.
1
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SCS QD. 04 Bl. A Ed. ASSEFAZ - Brasília/DF - CEP.: 70.304- 908 - Fones: (61) 218.0100/218.0101 - Fax: 218.0105 - CNPJ: 00.628.107/0001-89
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1
___________________________________________________________________________________________________
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1
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Legenda da guia de solicitação de internação
Nº do
Campo
Nome do campo
Descrição
01
Registro ANS
Registro da operadora na ANS
02
Número da guia
Número da guia de solicitação
03
04
05
06
Data da autorização
Senha
Validade da senha
Data de emissão da guia
Data da autorização foi concedida
Senha de autorização
Data de validade da senha
Data de emissão da guia
07
08
09
Número da carteira
Plano
Número do cartão do beneficiário
Nome do plano do beneficiário
Validade da carteira
Nome
Número do Cartão Nacional
de Saúde
Validade da carteira do beneficiário
Nome do beneficiário
Número do Cartão Nacional de Saúde do Beneficiário
Obrigatório
SIM
SIM
*SIM
*SIM
NÃO
SIM
Dados do Beneficiário
10
11
SIM
SIM
NÃO
SIM
NÃO
Dados do contratado solicitante
12
15
Código na
operadora/CNPJ/CPF
Nome do contratado
Código CNES
Nome do profissional
solicitante
16
17
18
19
Conselho profissional
Número no conselho
UF conselho
Código CBO-S
20
Código na operadora/CNPJ
21
Nome do prestador
22
Caráter da internação
23
Tipo de internação
13
14
Código na operadora ou CNPJ ou CPF do solicitante
SIM
Nome do profissional solicitante
Código CNES do contratado solicitante
Nome do profissional solicitante. Obrigatório apenas
quando o nome do contratado no campo 13 se referir
à pessoa jurídica
Sigla do conselho profissional
Número no conselho profissional
Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional
Código da especialidade conforme tabela de domínio
SIM
NÃO
NÃO
SIM
SIM
SIM
NÃO
Dados do contratado solicitado / Dados da internação
Código do prestador autorizado ou CNPJ do prestador *SIM
autorizado
Nome do prestador autorizado
*SIM
Caráter da internação:
Eletiva = “E”
Urgência / emergência = “U”
Código tipo de internação
Clínica = 1
Cirúrgica = 2
Obstétrica = 3
SIM
SIM
1
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24
Regime de internação
Nº do
Campo
25
26
Nome do campo
Pediátrica = 4
Psiquiátrica = 5
Código regime de internação
Hospitalar = 1
Hospital-dia = 2
Domiciliar = 3
Descrição
SIM
Obrigatório
Quantidade diárias solicitadas Quantidade de diárias solicitadas
Indicação clínica
Texto livre preenchido pelo profissional médico
solicitante da internação
SIM
SIM
Hipóteses diagnósticas
27
Tipo de doença
28
Tempo de doença referida
pelo paciente
29
Indicador de acidente
30
31
32
33
CID10
CID10
CID10
CID10
principal
(2)
(3)
(4)
Código do tipo de doença:
Aguda = “A”
Crônica = “C”
Quantidade e unidade de tempo de doença referida
pelo paciente:
“A” = anos; “M” = meses; “D” = dias
Indica se houve:
acidente ou doença relacionada ao trabalho = 0
trânsito = 1
outros = 2
Código CID10 diagnóstico principal
Código CID10 do segundo diagnóstico
Código CID10 do terceiro diagnóstico
Código CID10 do quarto diagnóstico
NÃO
NÃO
NÃO
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
Procedimentos solicitados
34
Código da tabela
35
Código do procedimento
Código da tabela utilizada para descrever os
procedimentos solicitados conforme tabela de
domínio
Código do procedimento solicitado
36
Descrição
Descrição do procedimento
37
Quantidade solicitada
Quantidade de procedimento solicitados
Quantidade autorizada
Quantidade de procedimentos autorizados pela
operadora
38
*SIM
*SIM
SIM - pelo menos um
procedimento
solicitado deve ser
informado
SIM - pelo menos um
procedimento deve
ser informado
SIM – caso exista
algum procedimento
informado
OPM solicitadas
39
40
41
42
43
44
Código da tabela
Código OPM
Descrição OPM
Quantidade de OPM
Fabricante OPM
Valor unitário (R$)
Código da tabela de OPM conforme tabela de domínio
Código da OPM solicitada
Descrição OPM solicitada
Quantidade solicitada de OPM
Nome do fabricante da OPM solicitada
Valor unitário em R$ da OPM utilizada
*SIM
NÃO
*SIM
*SIM
NÃO
*SIM
2
___________________________________________________________________________________________________
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Dados da autorização
45
Data provável da admissão
hospitalar
Quantidades diárias
autorizadas
46
Nº do
Campo
47
48
49
50
51
52
53
54
Nome do campo
Tipo da acomodação
autorizada
Código na operadora/CNPJ
Nome do prestador
Código CNES
Observação
Data e assinatura do médico
solicitante
Data e assinatura do
beneficiário responsável
Data e assinatura do
responsável pela autorização
Data provável da admissão hospitalar
SIM
Número de dias autorizados para a internação
SIM
Descrição
Obrigatório
Código do tipo da acomodação autorizada conforme
tabela de domínio
Código do prestador autorizado ou CNPJ do prestador
autorizado
Nome do prestador autorizado
Código CNES do prestador executante
Observações
*SIM
-
*SIM
-
*SIM
*SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
Prorrogações
55
56
57
58
Data
Senha
Responsável pela prorrogação
Tipo da acomodação
59
60
Acomodação
Quantidade autorizada
61
Código da tabela
62
Código do procedimento
63
Descrição
64
Quantidade solicitada
65
Quantidade autorizada
66
67
68
69
70
71
Código da tabela
Código OPM
Descrição da OPM
Quantidade de OPM
Fabricante OPM
Valor unitário (R$)
Data da prorrogação
Senha da prorrogação
Nome do responsável pela prorrogação
Tipo da acomodação autorizada conforme tabela de
domínio
Descrição da acomodação
Quantidade autorizada
Código da tabela utilizada para descrever os
procedimentos solicitados conforme tabela de
domínio
Código do procedimento solicitado
SIM
NÃO
SIM
NÃO
*SIM
SIM
NÃO
NÃO
SIM - pelo menos um
Descrição do procedimento
procedimento
solicitado deve ser
informado
SIM - pelo menos um
Quantidade de procedimentos solicitados
procedimento deve
ser informado
SIM - pelo menos um
Quantidade de procedimentos autorizados
procedimento deve
ser informado
Código da tabela de OPM conforme tabela de domínio *SIM
Código da OPM solicitada
*SIM
Descrição da OPM solicitada
*SIM
Quantidade solicitada de OPM
*SIM
Nome do fabricante da OPM solicitada
*SIM
Valor unitário em R$ da OPM utilizada
*SIM
2
___________________________________________________________________________________________________
SCS QD. 04 Bl. A Ed. ASSEFAZ - Brasília/DF - CEP.: 70.304- 908 - Fones: (61) 218.0100/218.0101 - Fax: 218.0105 - CNPJ: 00.628.107/0001-89
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Guia de Resumo de Internação:
A Guia de Resumo de Internação, composta por duas folhas, tem a finalidade de ser
utilizada para a finalização do faturamento da internação, podendo ser utilizada para os
determinados tipos de atendimentos (internações clínica, cirúrgica, obstétrica, pediátrica ou
psiquiátrica) e para regimes (hospitalar, hospital-dia e domiciliar).
Guia de Resumo de Internação – Folha 1
2
___________________________________________________________________________________________________
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Guia de Resumo de Internação – Folha 2
Legenda da guia de resumo internação
Nº do
Campo
Nome do campo
Descrição
Obrigatório
01
Registro ANS
Registro da operadora na ANS
SIM
02
Número da guia
Número da guia
SIM
03
Nº da guia de solicitação
Nº da guia de solicitação
Nº do
Campo
04
05
06
Nome do campo
Data da autorização
Senha
Dada da validade da senha
Descrição
Data da emissão da autorização
Número da senha de autorização
Data de validade da senha de
NÃO
Obrigatório
NÃO
*SIM
NÃO
2
___________________________________________________________________________________________________
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07
Data de emissão da guia
autorização
Data de emissão da referida guia
08
09
10
Número da carteira
Plano
Número do cartão do beneficiário
Nome do plano do beneficiário
Validade da carteira
Nome
Número do Cartão Nacional
de Saúde
Validade da carteira do beneficiário
Nome do beneficiário
Número do Cartão Nacional de Saúde do Beneficiário
SIM
Dados do Beneficiário
11
12
SIM
SIM
NÃO
SIM
NÃO
Dados do contratado executante
13
15
16
Código na
operadora/CNPJ/CPF
Nome do contratado
executante
Código CNES
Tipo logradouro
17
18
19
20
21
22
23
Logradouro
Número
Complemento
Município
UF
Código IBGE
CEP
14
Código na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado
executante
Nome do contratado executante
Código CNES do contratado executado
Tipo do logradouro de acordo com a tabela de
domínio
Nome completo do logradouro
Número do endereço
Complemento do endereço
Nome do município / localidade
Sigla da unidade federativa
Código do município da tabela do IBGE
CEP do endereço do contratado
executante
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
Dados da internação
24
Caráter da internação
25
28
Tipo de acomodação
autorizada
Data e hora da internação
Data e hora da saída da
internação
Tipo da internação
29
Regime da internação
30
Internação obstétrica
26
27
Caráter da internação de acordo com a tabela de
domínio
Eletivo = “E”
Urgência / emergência = “U”
Tipo de acomodação autorizada para internação de
acordo com tabela de domínio
Data e hora do início da internação
Data e hora da alta da internação
Tipo da internação realizada de acordo com a tabela
de domínio
Regime da internação de acordo com a tabela de
domínio
Campos a serem preenchidos para o caso da
internação obstétrica
SIM
SIM
SIM
NÃO
SIM
SIM
SIM, no caso de ser
uma internação
obstétrica
2
___________________________________________________________________________________________________
SCS QD. 04 Bl. A Ed. ASSEFAZ - Brasília/DF - CEP.: 70.304- 908 - Fones: (61) 218.0100/218.0101 - Fax: 218.0105 - CNPJ: 00.628.107/0001-89
E-mail: [email protected] – Internet: assefaz.org.br
Nº do
Campo
31
32
33
34
35
36
Nome do campo
Descrição
Obrigatório
Condição da mulher em caso de óbito:
1 – grávida
Se óbito em mulher
2 – até 42 dias após termino gestação
3 – de 43 dias a 12 meses após termino da gestação
Se óbito neonatal
Em caso de óbito neonatal, informar as quantidades
referentes
Qtde óbito neonatal precoce Número de óbitos neonatal precoce
Qtde óbito neonatal tardio
Número de óbitos neonatal tardio
Nº da declaração dos nascidos Número da declaração de nascimento
vivos
Quantidade de nascidos vivos Quantidade de nascidos vivos
a temo
Quantidade nascidos mortos
Quantidade de nascidos mortos
Quantidade nascidos vivos
Quantidade nascidos prematuro
prematuros
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
Dados da saída da internação
37
CID-10 principal
38
CID-10 (2)
39
CID-10 (3)
40
CID-10 (4)
41
Indicador de acidente
42
Motivo saída
43
CID-10 Óbito
44
Nº declaração de Óbito
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
Data
Hora inicial
Hora final
Tabela
Código do procedimento
Descrição
Quantidade
Via de acesso
Técnica utilizada
% redução / acréscimo
Código internacional de doença principal responsável
SIM
pela internação
Código internacional de doença responsável pela
NÃO
internação
Código internacional de doença responsável pela
NÃO
internação
Código internacional de doença responsável pela
NÃO
internação
Indica se houve acidente de trabalho ou doença
relacionada ao trabalho = 0
NÃO
Acidente de trânsito = 1
Outros acidentes = 2
Código do motivo da saída da internação de acordo
SIM
com a tabela de domínio
Código Internacional de Doença responsável pelo
SIM, apenas para
óbito do paciente
caso de óbito
Número da declaração de Óbito do paciente
SIM, apenas para
caso de óbito
Procedimentos e exames realizados
Data de realização do procedimento
Horário inicial da realização do procedimento
Horário final da realização do procedimento
Código da tabela de codificação dos procedimentos
Código do procedimento realizado
Descrição do procedimento realizado
Quantidade realizada do procedimento apresentado
Via de acesso de acordo com a tabela de domínio
Técnica utilizada de acordo com a tabela de domínio
Percentual de redução ou acréscimo sobre o valor do
SIM
*SIM
*SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
*SIM
*SIM
*SIM
2
___________________________________________________________________________________________________
SCS QD. 04 Bl. A Ed. ASSEFAZ - Brasília/DF - CEP.: 70.304- 908 - Fones: (61) 218.0100/218.0101 - Fax: 218.0105 - CNPJ: 00.628.107/0001-89
E-mail: [email protected] – Internet: assefaz.org.br
procedimento realizado
Nº do
Campo
55
56
Nome do campo
Valor unitário
Valor total
Descrição
Valor monetário de cada procedimento
Valor monetário do procedimento levando-se em
consideração a quantidade executada
Obrigatório
NÃO
NÃO
Identificação da Equipe
57
Seqüencial referencia
58
Grau de participação
59
Código na operadora / CPF
60
61
62
Nome do profissional
Conselho profissional
Número no conselho
63
64
UF
CPF
65
66
67
68
69
Tabela
Código OPM
Descrição OPM
Quantidade
Código de barras
70
71
Valor unitário
Valor total OPM
72
Total geral
73
Tipo faturamento
74
Total procedimento
75
Total diárias
76
Total taxas / aluguéis
77
Total materiais
78
Total medicamentos
Número seqüencial do procedimento que relaciona à
equipe executante
Grau de participação do profissional na equipe
médica de acordo com a tabela de domínio
Código do profissional na operadora ou CPF do
profissional
Nome do profissional executante do procedimento
Código do conselho profissional
Número da identificação do profissional no conselho
profissional
Sigla identificadora da unidade federativa
Numero do CPF do profissional participante da
equipe médica
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
OPM utilizada
Código da tabela de OPMs
Código da OPM utilizada
Descrição OPMs
Quantidade de OPMs utilizadas
Código de barra identificador da OPM
utilizada
Valor monetário de cada OPM
Valor monetário da OPM levando-se em consideração
a quantidade executada
Valor total da guia incluindo todos os procedimentos
executados
Indica se o faturamento é do tipo parcial ou total
segundo a tabela de domínio
Valor total dos procedimentos. Somatório de todos os
itens de procedimentos levando em consideração a
quantidade
Valor total das diárias. Somatório de todos os itens
de diária levando em consideração a quantidade
Valor total das taxas /aluguéis. Somatório de todos
os itens das taxas / aluguéis levando em
consideração a quantidade
Valor total dos materiais. Somatório de todos os itens
de materiais levando em consideração a quantidade
Valor total dos medicamentos. Somatório de todos os
itens de medicamentos levando em consideração a
quantidade
SIM, se OPMs
utilizadas
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
2
___________________________________________________________________________________________________
SCS QD. 04 Bl. A Ed. ASSEFAZ - Brasília/DF - CEP.: 70.304- 908 - Fones: (61) 218.0100/218.0101 - Fax: 218.0105 - CNPJ: 00.628.107/0001-89
E-mail: [email protected] – Internet: assefaz.org.br
Nº do
Campo
Nome do campo
79
Total gases medicinais
80
Total geral
81
82
Observação
Data e assinatura do
contratado
Data e assinatura do auditor
da operadora
83
Descrição
Valor total dos gases medicinais. Somatório de todos
os itens de gases medicinais levando em
consideração a quantidade
Somatório de todos os valores totais. Procedimento +
diárias + taxas / aluguéis + materiais +
medicamentos + gases medicinais
Observações
Obrigatório
NÃO
NÃO
NÃO
*SIM
NÃO
Guia de Honorário Individual:
A Guia de Honorário Individual tem a finalidade de ser utilizada para a apresentação
do faturamento de honorários profissionais, caso estes sejam pagos diretamente ao
profissional, sem a interferência do hospital responsável pela internação.
2
___________________________________________________________________________________________________
SCS QD. 04 Bl. A Ed. ASSEFAZ - Brasília/DF - CEP.: 70.304- 908 - Fones: (61) 218.0100/218.0101 - Fax: 218.0105 - CNPJ: 00.628.107/0001-89
E-mail: [email protected] – Internet: assefaz.org.br
Legenda da guia de honorário individual
Nº do
Campo
Nome do campo
Descrição
Obrigatório
01
Registro ANS
Registro da operadora na ANS
SIM
02
Número da guia
Número da guia
SIM
03
Nº da guia de solicitação
Número da guia de solicitação
04
Data da emissão da guia
Data da emissão da guia
SIM
SIM
05
06
07
Número da carteira
Plano
Número do cartão do beneficiário
Nome do plano do beneficiário
08
09
Validade da carteira
Nome
Número do Cartão Nacional
de Saúde
Validade da carteira do beneficiário
Nome do beneficiário
Número do Cartão Nacional de Saúde do Beneficiário
10
Código na
Dados do Beneficiário
SIM
SIM
NÃO
SIM
NÃO
Dados do contratado (onde foi executado o procedimento)
Código na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado
SIM
2
___________________________________________________________________________________________________
SCS QD. 04 Bl. A Ed. ASSEFAZ - Brasília/DF - CEP.: 70.304- 908 - Fones: (61) 218.0100/218.0101 - Fax: 218.0105 - CNPJ: 00.628.107/0001-89
E-mail: [email protected] – Internet: assefaz.org.br
11
operadora/CNPJ/CPF
Nome do contratado
Nome do contratado
12
Código CNES
Código CNES do prestador contratado
SIM
SIM, se prestador
executante for
hospital
Dados do contratado executante
13
14
Código na
operadora/CNPJ/CPF
Nome do contratado
executante
Código na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado
executante
Nome do contratado executante. Obrigatório apenas
quando o nome do contratado no campo 11 se referir
a pessoa jurídica
15
Código CNES
Código CNES do prestador executante
16
Tipo de acomodação
autorizada
Tipo de acomodação conforme tabela de domínio
17
Grau de participação
18
19
Nome do profissional
executante
Conselho profissional
20
Número do conselho
21
UF conselho
22
Número do CPF
Nº do
Campo
Nome do campo
SIM
SIM
SIM, se prestador
executante for
hospital
NÃO
Grau de participação do profissional na equipe
médica executante do serviço conforme tabela de
domínio
Nome do profissional que executou o serviço
SIM
*SIM
Sigla do conselho profissional do executante
conforme tabela de domínio
Número do conselho profissional do executante
conforme tabela de domínio
Sigla da Unidade Federativa do conselho profissional
do executante
Número do CPF do profissional executante do serviço
SIM
*SIM
Descrição
Obrigatório
SIM
SIM
Dados do atendimento / Procedimento realizado
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
Data
Hora inicial
Hora final
Tabela
Código do procedimento
Descrição
Quantidade
Via de acesso
Técnica realizada
% redução / acréscimo
33
34
Valor unitário
Valor total
35
Total geral honorário
36
Observação
Data de realização do procedimento
Horário inicial da realização do procedimento
*SIM
Horário final da realização do procedimento
*SIM
Código da tabela de codificação dos procedimentos
Código do procedimento realizado
Descrição do procedimento realizado
Quantidade realizada do procedimento apresentado
Via de acesso de acordo com a tabela de domínio
Técnica realizada de acordo com a tabela de domínio
Percentual de redução ou acréscimo sobre o valor do
procedimento realizado
Valor monetário de cada procedimento
Valor monetário do procedimento considerando a
quantidade executada
Valor final do honorário médico considerando o
somatório do campo ‘valor total’
Observações
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
2
___________________________________________________________________________________________________
SCS QD. 04 Bl. A Ed. ASSEFAZ - Brasília/DF - CEP.: 70.304- 908 - Fones: (61) 218.0100/218.0101 - Fax: 218.0105 - CNPJ: 00.628.107/0001-89
E-mail: [email protected] – Internet: assefaz.org.br
37
Data / assinatura
38
Data / assinatura
Campos destinados para data completa e assinatura
do prestador
Campos destinados para data completa e assinatura
do beneficiário / responsável
*SIM
*SIM
3
___________________________________________________________________________________________________
SCS QD. 04 Bl. A Ed. ASSEFAZ - Brasília/DF - CEP.: 70.304- 908 - Fones: (61) 218.0100/218.0101 - Fax: 218.0105 - CNPJ: 00.628.107/0001-89
E-mail: [email protected] – Internet: assefaz.org.br
Guia de Outras Despesas:
A Guia de Outras Despesas tem a finalidade de ser utilizada nos casos de apresentação
do faturamento em papel, como instrumento de continuidade e complemento de folhas. Esta
guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de
Internação), não existindo por si só. É utilizado para discriminação de materiais,
medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, não informadas na guia principal.
3
___________________________________________________________________________________________________
SCS QD. 04 Bl. A Ed. ASSEFAZ - Brasília/DF - CEP.: 70.304- 908 - Fones: (61) 218.0100/218.0101 - Fax: 218.0105 - CNPJ: 00.628.107/0001-89
E-mail: [email protected] – Internet: assefaz.org.br
Legenda da guia de outras despesas
Nº do
Campo
Nome do campo
Descrição
Obrigatório
01
Registro ANS
Registro da operadora na ANS
SIM
02
Número da guia referenciada
Número da guia referenciada às despesas adicionais.
Número da guia principal
SIM
Dados do contratado executante
03
04
Código na
operadora/CNPJ/CPF
Nome do contratado
Código na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado
executante
Nome do contratado executante
05
Código CNES
Código CNES do prestador executante
06
Código da despesa
07
08
09
10
11
12
13
14
Data
Hora inicial
Hora final
Tabela
Código do item
Descrição
Quantidade
% redução / acréscimo
15
16
Valor unitário
Valor total
17
Total gases medicinais
18
Total medicamentos
19
Total materiais
20
Total taxas diversas
21
Total diárias
22
Total aluguéis
23
Total geral
Código da natureza da despesa
1 – Gases medicinais
2 – medicamento
3 – material
4 – taxas diversas
5 – diárias
6 – aluguéis
Data de realização das despesas
Horário inicial da realização das despesas
Horário final da realização das despesas
Código da tabela de codificação das despesas
Código das despesas realizadas
Descrição da despesa realizada
Quantidade realizada da despesa apresentada
Percentual de redução ou acréscimo sobre o valor da
despesa realizada
Valor monetário de cada despesa
Valor monetário da despesa considerando a
quantidade executada
Valor final dos gases medicinais considerando o
somatório do campo ‘valor total’
Valor final de medicamentos considerando o
somatório do campo ‘valor total’
Valor final de materiais considerando o somatório do
campo ‘valor total’
Valor final de taxas diversas considerando o
somatório do campo ‘valor total’
Valor final de diárias considerando o somatório do
campo ‘valor total’
Valor final de aluguéis considerando o somatório do
campo ‘valor total’
Valor final do honorário médico considerando o
somatório do campo ‘valor total’
SIM
SIM
SIM, se prestador
executante for
hospital
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
*SIM
*SIM
*SIM
*SIM
*SIM
*SIM
*SIM
*SIM
*SIM
3
___________________________________________________________________________________________________
SCS QD. 04 Bl. A Ed. ASSEFAZ - Brasília/DF - CEP.: 70.304- 908 - Fones: (61) 218.0100/218.0101 - Fax: 218.0105 - CNPJ: 00.628.107/0001-89
E-mail: [email protected] – Internet: assefaz.org.br
GUIAS – ODONTOLOGIA
Guia de Tratamento Odontológico - Solicitação
A Guia Odontológica / Solicitação tem como finalidade ser utilizada para descrever a
situação inicial do paciente e para solicitação dos procedimentos odontológicos por
cirurgiões-dentistas, tanto em consultórios quanto em clínicas odontológicas
3
___________________________________________________________________________________________________
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Legenda da guia odontológica - solicitação
Núm. do
Nome do campo
Campo
1
Registro ANS
2
Número da guia
3
Data de emissão da guia
4
Data da autorização
5
Senha
6
Data Validade da Senha
Dados do beneficiário
7
Número da carteira
8
Plano
9
Empresa
10
Data Validade da carteira
12
Número do Cartão Nacional de
Saúde
Nome
13
Telefone
11
14
Nome titular do plano
Dados do contratado solicitante
15
Código na operadora / CNPJ / CPF
16
17
Nome do contratado
Número no CRO
18
UF conselho
19
Código CNES
20
Nome do profissional solicitante
21
Número no CRO
22
UF conselho
23
Código CBO-S
Descrição
Registro da operadora na ANS
Número da guia de solicitação
Data de emissão da guia
Data que a autorização foi concedida
Senha de autorização
Data de validade da senha
Número do cartão do beneficiário
Nome do plano do beneficiário
Nome da empresa a qual pertence o
beneficiário
Data da Validade da carteira do
beneficiário
Número do Cartão Nacional de Saúde
do beneficiário
Nome do beneficiário
Número do telefone para contato do
beneficiário
Nome do titular do plano
Código na operadora ou CNPJ ou CPF
do solicitante
Nome do profissional solicitante
Número no conselho profissional
Sigla da Unidade Federativa do
Conselho Profissional
Código CNES do contratado solicitante
Nome do profissional solicitante.
Obrigatório apenas quando o nome do
contratado no campo 13 se referir a pessoa
jurídica
Número no conselho profissional
Sigla da Unidade Federativa do
Conselho Profissional
Código da especialidade conforme
tabela de domínio
Formato /
Obrigatório
Tamanho
String (6)
SIM
String (20)
SIM
DD/MM/AA
SIM
DD/MM/AA
* SIM
String (20)
* SIM
DD/MM/AA
NÃO
String (20)
String (40)
SIM
SIM
String (40)
NÃO
DD/MM/AA
NÃO
String (15)
NÃO
String (70)
SIM
String (8)
* SIM
String (40)
* SIM
String (14)
SIM
String (70)
String (15)
SIM
SIM
String (2)
SIM
String (7)
NÃO
String (70)
SIM
String (15)
SIM
String (2)
SIM
String (5)
NÃO
String (1)
* SIM
Situação inicial
Preencher de situação inicial com informações
de preenchimento de acordo com a tabela de
domínio constante na guia
24
Sinais clínicos de doença
periodontal?
Indicador de sinais clínicos aparentes
de doenças periodontais
3
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E-mail: [email protected] – Internet: assefaz.org.br
Indicador de alteração dos tecidos
String (1)
moles aparente
Texto livre de observação sobre a
26
Observações
String (240)
situação inicial do paciente
Plano de tratamento / Procedimentos solicitados
Código identificador da tabela de
27
Tabela
String (2)
codificação dos procedimentos
Código identificador do procedimento
28
Código do Procedimento
String (10)
realizado
29
Descrição
Descrição do procedimento realizado
String (70)
Identificação da dentição permanente
ou decídua ou região segundo tabela de domínio
30
Dente / Região
String (5)
ou identificação da região de acordo com a
tabela de domínio
25
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
Alteração dos tecidos moles?
Face
Identificação da face do dente segundo
tabela de domínio constante na própria guia
Quantidade realizada do procedimento
apresentado
Quantidade de US do procedimento
Quantidade de US
realizado
Valor R$
Valor em Reais do procedimento realizado
Valor em Reais da franquia /
Franquia / Coparticipação R$
co-participação de acordo com o valor do
procedimento
Indicador de existência de autorização
Aut
para o procedimento descrito
Somatório da quantidade de US dos
Total Quantidade US R$
procedimentos descritos
Somatório do valor total em Reais dos
Valor Total R$
procedimentos descritos
Somatório do valor total em Reais de
Total Franquia / Co-participação R$ franquia/coparticipação com base nos
procedimentos descritos
Observação
Texto livre para observações em geral
Data e assinatura do cirurgiãoData e assinatura do cirurgião-dentista
dentista
executante do tratamento
Data e assinatura do associado
Data e assinatura do associado ou
ou responsável
responsável
Data e carimbo da empresa
Carimbo identificador da empresa
Quantidade
NÃO
NÃO
SIM
SIM
* SIM
* SIM
String (5)
* SIM
Integer (2)
* SIM
Double (5,2)
NÃO
Double (5,2)
* SIM
Double (5,2)
NÃO
String (1)
* SIM
Double (6,2)
NÃO
Double (6,2)
* SIM
Double (6,2)
NÃO
String (240)
NÃO
SIM
SIM
* SIM
Observação: Os campos hachurados na guia representam campos de preenchimento não obrigatórios. Mesmo não sendo
preenchidos os campos devem estar contidos dentro das guias.
Guia de Tratamento Odontológico - Cobrança
A Guia Odontológica / Cobrança tem como finalidade ser utilizada para faturamento
dos procedimentos odontológicos realizados por cirurgiões-dentistas, tanto em consultórios
quanto em clínicas odontológicas.
3
___________________________________________________________________________________________________
SCS QD. 04 Bl. A Ed. ASSEFAZ - Brasília/DF - CEP.: 70.304- 908 - Fones: (61) 218.0100/218.0101 - Fax: 218.0105 - CNPJ: 00.628.107/0001-89
E-mail: [email protected] – Internet: assefaz.org.br
Qualquer tipo de procedimento odontológico executado no paciente é registrado na
Guia Odontológica/Cobrança.
Legenda da guia odontológica - cobrança
Núm. do
Campo
1
2
3
4
5
6
Registro ANS
Número da guia
Data de emissão da guia
Data da autorização
Senha
Data de Validade da Senha
7
Número da Guia Principal
Nome do campo
Dados do beneficiário
8
Número da carteira
9
Plano
10
Empresa
11
Data Validade da carteira
Descrição
Registro da operadora na ANS
Número da guia de solicitação
Data de emissão da guia
Data que a autorização foi concedida
Senha de autorização
Data de validade da senha
Número da guia principal referenciada
ao formulário em questão
Número do cartão do beneficiário
Nome do plano do beneficiário
Nome da empresa a qual pertence o
beneficiário
Validade da carteira do beneficiário
Formato /
Obrigatório
Tamanho
String (6)
SIM
String (20)
SIM
DD/MM/AA
SIM
DD/MM/AA
* SIM
String (20)
* SIM
DD/MM/AA
* SIM
String (20)
NÃO
String (20)
String (40)
SIM
SIM
String (40)
NÃO
DD/MM/AA
NÃO
3
___________________________________________________________________________________________________
SCS QD. 04 Bl. A Ed. ASSEFAZ - Brasília/DF - CEP.: 70.304- 908 - Fones: (61) 218.0100/218.0101 - Fax: 218.0105 - CNPJ: 00.628.107/0001-89
E-mail: [email protected] – Internet: assefaz.org.br
13
Número do Cartão Nacional
de Saúde
Nome
14
Telefone
12
15
Nome titular do plano
Dados do contratado Executante
Código na operadora / CNPJ
16
/ CPF
17
Nome do contratado
18
Número do CRO
19
UF
20
Código CNES
21
Nome do profissional
Executante
22
Número no CRO
23
UF conselho
24
Código CBO-S
Número do Cartão Nacional de Saúde
do beneficiário
Nome do beneficiário
Número do telefone para contato do
beneficiário
Nome do titular do plano
Código na operadora ou CNPJ ou CPF
do solicitante
Nome do contratado executante
Número do CRO do profissional executante
Sigla da Unidade Federativa do Conselho
Profissional
Código CNES do contratado executante
Nome do profissional Executante. Obrigatório
apenas quando o nome do contratado no campo
13 se referir a pessoa jurídica
Número no conselho profissional
Sigla da Unidade Federativa do Conselho
Profissional
Código da especialidade conforme tabela
de domínio
String (15)
NÃO
String (70)
SIM
String (10)
* SIM
String (40)
* SIM
String (14)
SIM
String (70)
String (15)
SIM
SIM
String (2)
SIM
String (7)
NÃO
String (70)
SIM
String (15)
SIM
String (2)
SIM
String (5)
NÃO
String (2)
SIM
String (10)
String (70)
SIM
* SIM
String (5)
* SIM
String (5)
* SIM
Integer (2)
* SIM
Double (5,2)
Double (5,2)
* SIM
* SIM
Double (5,2)
NÃO
DD/MM/AA
* SIM
Procedimentos Executados
25
Tabela
26
27
Código do Procedimento
Descrição
28
Dente/Região
29
Face
30
Quantidade
31
32
Quantidade de US
Valor
33
Franquia / Coparticipação
34
Data de realização
35
Assinatura
36
Data de Previsão Término do
tratamento
Código identificador da tabela de codificação
dos procedimentos
Código identificador do procedimento realizado
Descrição do procedimento realizado
Identificação da dentição permanente ou
decídua segundo tabela de domínio ou
identificação da região de acordo com a tabela
de domínio
Identificação da face do dente segundo tabela
de domínio.
Quantidade realizada do procedimento
apresentado
Quantidade de US do procedimento realizado
Valor do procedimento realizado em Reais
Valor da franquia / coparticipação de acordo
com o valor do procedimento em Reais
Data em que o procedimento foi realizado.
Assinatura do beneficiário dando ciência da
realização do procedimento descrito
Data prevista para o término do tratamento
* SIM
DD/MM/AA
* SIM
3
___________________________________________________________________________________________________
SCS QD. 04 Bl. A Ed. ASSEFAZ - Brasília/DF - CEP.: 70.304- 908 - Fones: (61) 218.0100/218.0101 - Fax: 218.0105 - CNPJ: 00.628.107/0001-89
E-mail: [email protected] – Internet: assefaz.org.br
37
Tipo do atendimento descrito na referida guia.
Pode assumir os valores:
1-Tratamento odontológico
2-Exame radiológico
3-Ortodontia
4-Urgência/emergência
Tipo do atendimento
38
Tipo Faturamento
39
Total Quantidade US
40
Valor Total R$
41
Total Franquia / Co-participação
R$
42
43
44
45
Observações
Data, local e assinatura do
cirurgião-dentista
Data, local e assinatura do
associado ou responsável
Data, local e carimbo da
empresa
Informa o tipo de faturamento realizado.
Pode assumir os valores:
1-Total
2-Parcial
Somatório da quantidade de US dos
procedimentos descritos
Somatório do valor total em Reais dos
procedimentos descritos
Somatório do valor total em Reais de franquia/
coparticipação com base nos procedimentos
descritos
Texto livre para observações em geral
Data, local e assinatura do cirurgião-dentista
executante do tratamento
Data, local e assinatura do associado ou
responsável
String (1)
* SIM
String (1)
* SIM
Double (6,2)
NÃO
Double (6,2)
* SIM
Double (6,2)
NÃO
String (240)
NÃO
* SIM
SIM
Carimbo identificador da empresa
* SIM
Observação: Os campos hachurados na guia representam campos de preenchimento não obrigatórios. Mesmo não sendo
preenchidos os campos devem estar contidos dentro das guias.
Demonstrativos de Retorno
São modelos formais de representação e descrição documental do padrão TISS,
sobre o pagamento dos eventos assistenciais e enviados da operadora para o prestador.
O Demonstrativo de Pagamento e o Demonstrativo de Análise de Conta Médica são
os documentos pelos quais as operadoras enviarão aos prestadores as informações
relativas ao faturamento e processamento das Guias.
Legenda do Demonstrativo de Pagamento
Núm. do
Nome do campo
Campo
Dados da operadora
1
Registro ANS
2
Nome da operadora
3
CNPJ operadora
4
Número do demonstrativo
Descrição
Registro da operadora na ANS
Nome da operadora
Número CNPJ da operadora
Número identificador do demonstrativo
Formato /
Tamanho
Obrigatório
String (6)
String (70)
String (14)
String (12)
SIM
SIM
SIM
SIM
3
___________________________________________________________________________________________________
SCS QD. 04 Bl. A Ed. ASSEFAZ - Brasília/DF - CEP.: 70.304- 908 - Fones: (61) 218.0100/218.0101 - Fax: 218.0105 - CNPJ: 00.628.107/0001-89
E-mail: [email protected] – Internet: assefaz.org.br
Data emissão do
demonstrativo
Dados do prestador
5
6
Código Prestador/CNPJ/CPF
7
Nome do Prestador
8
Código CNES
Dados do pagamento
9
Data do pagamento
Data de emissão do demonstrativo
Código identificador do prestador na
operadora ou identificador de pessoa física ou
pessoa jurídica
Nome do prestador
Código do Cadastro Nacional de
estabelecimentos de saúde
Data para previsão do pagamento
Indicador da forma que o pagamento
se realizará.
1- Crédito em conta; 2- Carteira; 3- Boleto
bancário
DD/MM/AAAA
SIM
String (14)
SIM
String (70)
SIM
SIM, se
prestador
hospitalar
String (7)
DD/MM/AAAA
SIM
Integer (1)
SIM
10
Forma de pagamento
11
Banco
Código identificador do banco no qual
prestador receberá a fatura
String (10)
* SIM
12
Agência
Código da agência na qual o prestador
receberá a fatura
String (10)
* SIM
Número da conta / Cheque
Número da conta corrente na qual o
prestador receberá a fatura. No caso
de pagamentos em cheque informar
número do mesmo.
String (20)
* SIM
13
Dados do resumo
14
Número da fatura
15
Número do Lote
16
Data de envio do lote
17
Número do protocolo
18
19
Valor informado
Valor processado
20
Valor liberado
21
22
23
24
25
Valor da glosa
Total geral valor informado (R$)
Total geral valor processado (R$)
Total geral valor liberado (R$)
Total geral glosa (R$)
26
Total valor
27
Demais descontos ou créditos
Número do documento fiscal
String (12)
Número identificador do lote. O lote é
um número que identifica um conjunto de
String (12)
guias para o prestador, enviado através das
mensagens eletrônicas à Operadora.
Data de envio do lote pelo prestador.
DD/MM/AAAA
Número do protocolo de recebimento
String (12)
do lote.
Valor informado na fatura
Double (9,2)
Valor processado na fatura pela operadora
Double (9,2)
Valor liberado para pagamento pela
Double (9,2)
operadora
Valor da glosa
Double (9,2)
Total geral valor informado (R$)
Double (9,2)
Total geral valor processado (R$)
Double (9,2)
Total geral valor liberado (R$)
Double (9,2)
Total geral glosa (R$)
Double (9,2)
Total valor liberado = Geral valor liberado –
total geral de glosas sem considerar valores de Double (9,2)
impostos e demais descontos.
Demais descontos ou créditos a serem
String (70) para
debitados ou creditados ao valor liberado.
descrição
Itens devem estar devidamente descritos e
Double (9,2)
valorados linha a linha.
para valores
* SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
3
___________________________________________________________________________________________________
SCS QD. 04 Bl. A Ed. ASSEFAZ - Brasília/DF - CEP.: 70.304- 908 - Fones: (61) 218.0100/218.0101 - Fax: 218.0105 - CNPJ: 00.628.107/0001-89
E-mail: [email protected] – Internet: assefaz.org.br
28
Total valor liberado
Total valor subtraído de todos os descontos.
Valor final do demonstrativo.
Double (9,2)
SIM
Observação: Os campos hachurados na guia representam campos de preenchimento não obrigatórios. Mesmo não sendo
preenchidos os campos devem estar contidos dentro das guias.
Demonstrativos de Análise de Conta Médica
Os Demonstrativos de Análise de Conta Médica são documentos enviados da operadora
para o prestador com a finalidade de fornecer informações detalhadas sobre o
processamento do lote de guias de faturamento enviado pelo prestador, item a item. A
partir deste demonstrativo é possível ao prestador fazer uma previsão das contas a serem
pagas pela operadora e solicitar revisão de possíveis glosas baseado nos detalhes do
processamento das guias.
Legenda de Demonstrativo de Análise da Conta Médica
Núm. do
campo
Nome do campo
Descrição
Formato /
Tamanho
Obrigatório
4
___________________________________________________________________________________________________
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E-mail: [email protected] – Internet: assefaz.org.br
Dados da operadora
1
Registro ANS
2
Nome da operadora
3
CNPJ operadora
4
Número do demonstrativo
Data emissão do
5
demonstrativo
Dados do Prestador
Código Prestador /
6
CNPJ / CPF*
7
Nome do Prestador
8
Código CNES
Registro da operadora na ANS
Nome da operadora
Número CNPJ da operadora
Número identificador do demonstrativo
Data de emissão do demonstrativo
String (6)
String (70)
String (14)
String (12)
SIM
SIM
SIM
SIM
DD/MM/AAAA
SIM
Código identificador do prestador na operadora
CNPJ do prestador
Nome da operadora
String (14)
SIM
String (70)
Código CNES do prestador
String (7)
SIM
SIM, se
prestador
hospitalar
Dados do Lote
9
Número da fatura
10
11
Número do lote
Data envio lote
12
13
14
Número do protocolo
Valor Protocolo
Valor Glosa Protocolo
15
Código Glosa Protocolo
16
Número da guia / Senha
17
18
19
20
21
22
23
24
Nome do beneficiário
Código do beneficiário
Data realização
Descrição do serviço
Código Tabela
Código Serviço
Grau de participação
Qtde executa
25
Valor processado
26
Valor liberado
27
Valor glosa
28
Código glosa
29
Valor processado guia
30
Valor liberado guia
31
Valor glosa guia
32
Código Glosa Guia
Número identificador das faturas que compõem o
String (12)
lote
Número do lote processado
String (12)
Data em que o lote foi enviado à operadora
DD/MM/AAAA
Número do protocolo de recebimento do lote
String (12)
Valor total do Protocolo
Double (9,2)
Valor total da glosa do protocolo
Double (9,2)
Código de glosa de protocolo. Aceita N valores
String (4)
para um mesmo protocolo.
Número identificador das guias que compõem o
String (20)
lote
Nome do beneficiário dos serviços prestados
String (70)
Código identificador do beneficiário na operadora
String (20)
Data de realização do serviço
DD/MM/AAAA
Descrição do serviço realizado
String (70)
Código identificador da tabela de valoração
String (2)
Código identificador do serviço realizado
String (20)
Código da posição do profissional na equipe
String (2)
Quantidade executada do serviço
Integer (3)
Valor usado como base para o processamento de
Double (9,2)
valores
Valor liberado previsto para pagamento pela
Double (9,2)
operadora sem impostos
Valor glosado pela operadora
Double (9,2)
Código da glosa (N valores para um mesmo
String (4)
procedimento)
Valor total usado como base para o
Double (9,2)
processamento de valores na guia
Valor total previsto para pagamento pela
Double (9,2)
operadora nesta guia sem impostos
Valor total glosada pela operadora na guia
Double (9,2)
Código de glosa de guia (N valores para uma
String (4)
mesma guia)
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
SIM
sim
NÃO
NÃO
4
___________________________________________________________________________________________________
SCS QD. 04 Bl. A Ed. ASSEFAZ - Brasília/DF - CEP.: 70.304- 908 - Fones: (61) 218.0100/218.0101 - Fax: 218.0105 - CNPJ: 00.628.107/0001-89
E-mail: [email protected] – Internet: assefaz.org.br
33
Valor processado fatura
34
Valor liberado fatura
35
Valor glosa fatura
36
Valor processado geral
37
Valor liberado geral
38
Valor glosa geral
Valor total usado como base para o
processamento de valores na fatura
Valor total previsto para pagamento pela
operadora na fatura sem impostos
Valor total glosado pela operadora no lote
Valor total do Demonstrativo usado como base
para o processamento de valores da fatura
Valor total do Demonstrativo liberado para
pagamento pela operadora pela operadora no lote
sem impostos
Valor total do Demonstrativo glosado pela
operadora no lote
Double (9,2)
SIM
Double (9,2)
SIM
Double (9,2)
NÃO
Double (9,2)
SIM
Double (9,2)
SIM
Double (9,2)
NÃO
Guia de Tratamento Odontológico - Demonstrativo de Pagamento
Os Demonstrativos de Pagamento são documentos enviados da operadora para o prestador
com a finalidade de fornecer extrato das contas da produção apresentadas nas guias em
questão e seu pagamento ou não. Neste caso, esta guia tem o objetivo de apresentar a
prestação de contas referente as guias odontológicas apresentadas pelo prestador de
serviço.
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SCS QD. 04 Bl. A Ed. ASSEFAZ - Brasília/DF - CEP.: 70.304- 908 - Fones: (61) 218.0100/218.0101 - Fax: 218.0105 - CNPJ: 00.628.107/0001-89
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Legenda da guia odontológica – demonstrativo de pagamento
Número
do
Nome do campo
Campo
1
Registro ANS
2
Número do demonstrativo
3
Nome da Operadora
4
CNPJ Operadora
Descrição
Registro da operadora na ANS
Número identificador do demonstrativo de
pagamento
Razão social da operadora que está emitindo o
demonstrativo de pagamento
Código Nacional de Pessoa Jurídica da
operadora que está emitindo o demonstrativo de
pagamento
Formato /
Tamanho
Obrigatório
String (6)
SIM
String (20)
SIM
String (70)
SIM
String (14)
SIM
4
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Período de processamento
Data inicial e data final do período descrito
pelo demonstrativo de pagamento
Dados do prestador
Código na operadora / CNPJ /
6
Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador
CPF
7
Nome Contratado
Razão social ou nome do prestador
Código de Pessoa Física ou Código Nacional de
8
CPF / CNPJ do Prestador
Pessoa Jurídica do prestador dependendo da natureza
da entidade
Dados do pagamento
9
Número do lote
Número identificador do lote da guia
Código identificador do beneficiário do plano
10
Código do beneficiário
privado odontológico
11
Nome do beneficiário
Nome do beneficiário
12
Número da guia
Número da guia
Código identificador da tabela de codificação dos
13
Tabela
procedimentos
14
Código do Procedimento
Código identificador do procedimento realizado
15
Descrição
Descrição do procedimento realizado
Identificação da dentição permanente ou decídua
16
Dente/Região
segundo tabela de domínio OU identificação da
região de acordo com a tabela de domínio
Identificação da face do dente constante no campo 16
17
Face
de acordo com tabela de domínio.
18
Data de realização
Data da realização do procedimento realizado
19
Qtd
Quantidade realizada do procedimento apresentado
20
Valor processado
Valor processado sobre o procedimento realizado
Valor de estorno ou glosa em cima de um
21
Valor glosa/estorno
determinado procedimento
Valor liberado para o procedimento realizado
22
Valor liberado
levando-se em conta o valor do estorno/glosa
Motivo da glosa. Pode haver mais de um código para
23
Motivo glosa
cada procedimento.
24
Valor total processado guia
Valor final em Reais processado por guia
25
Valor total glosa guia
Somatório do valor glosa/protocolo em Reais da guia
Somatório do valor total em Reais dos itens da guia
26
Valor Total Liberado guia
levando-se em conta os descontos de glosa/estorno
Total lote
27
Valor total processado lote
Valor final em Reais processado por lote
28
Valor total glosa lote
Somatório do valor glosa/protocolo em Reais do lote
Somatório do valor total em Reais dos itens do lote
29
Valor Total Liberado lote
levando-se em conta os descontos de glosa/estorno
Demais descontos (preenchimento opcional)
Descrição do tipo de desconto realizado. A descrição
30
Descrição
deve ser obrigatória e clara
31
Valor desconto
Valor em Reais do desconto realizado
Total Geral
32
Data do pagamento
Data do pagamento ou previsão para pagamento
DD/MM/AA
NÃO
String (14)
NÃO
String (70)
SIM
String (14)
SIM
String (12)
NÃO
String (20)
SIM
String (70)
String (12)
SIM
SIM
String (2)
SIM
String (10)
String (70)
SIM
NÃO
String (5)
NÃO
String (4)
NÃO
DD/MM/AA
Integer (2)
Double (5,2)
SIM
SIM
SIM
Double (5,2)
NÃO
Double (5,2)
SIM
String (4)
NÃO
Double (7,2)
Double (7,2)
SIM
SIM
Double (7,2)
NÃO
Double (7,2)
Double (7,2)
NÃO
NÃO
Double (7,2)
NÃO
String (40)
SIM
Double (5,2)
SIM
DD/MM/AA
NÃO
4
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Valor Geral Processado (R$)
34
Valor Geral Glosa (R$)
35
Valor Geral V
Valor geral em Reais processado incluindo todos os
Lotes que fazem parte do demonstrativo de
pagamento
Valor geral em Reais de glosa/estorno incluindo
todos os lotes que fazem parte do demonstrativo de
pagamento
Valor geral em Reais liberado para pagamento
incluindo todos os lotes que fazem parte do
demonstrativo de pagamento
Double (5,2)
SIM
Double (5,2)
SIM
Double (5,2)
SIM
Observação: Os campos hachurados na guia representam campos de preenchimento não obrigatórios. Mesmo não sendo
preenchidos os campos devem estar contidos dentro das guias.
Demonstrativos de Pagamento
Os Demonstrativos de Pagamento são documentos enviados da operadora para o prestador
com a finalidade de fornecer extrato das contas da produção apresentadas nas guias em
questão e seu pagamento ou não.
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Exemplos e Ligações entre guias
Exemplos de maior complexidade
Exemplo 1
O beneficiário é atendido no ambulatório do hospital com uma fratura e o serviço de raios-X
é terceirizado.
•
O hospital manda uma guia de SADT, com uma guia anexa de outras despesas onde
cobrará taxas de sala, serviços hospitalares em geral, materiais e medicamentos.
•
O serviço de raio x manda uma guia de SADT. Se houverem taxas, materiais ou
medicamentos, também anexará uma guia de outras despesas
•
O médico poderá cobrar seus serviços em guia de SP/SADT própria.
•
Ver abaixo o quadro "Ligação entre guias" para boa compreensão da ligação entre
as mesmas.
Exemplo 2
O beneficiário está internado para uma cirurgia com um auxiliar e um anestesista. A conta
é desvinculada (cada médico manda sua conta para a operadora independente dos outros e
do hospital). Os exames de laboratório e de imagem são terceirizados.
•
O hospital manda uma guia de resumo de internação, com uma guia anexa de outras
despesas onde cobrará taxas de sala, serviços hospitalares em geral, diárias,
materiais e medicamentos.
•
O laboratório e o serviço de imagens mandam separadamente uma guia de SADT. Se
houverem taxas, materiais ou medicamentos, também anexarão uma guia de outras
despesas.
•
Os médicos cobrarão seus serviços na guia de Honorário Individual.
•
Ver abaixo o quadro "Ligação entre guias" para boa compreensão da ligação entre
as mesmas.
Exemplo 3
O beneficiário está internado para um procedimento cirúrgico e os honorários médicos
serão cobrados pelo hospital. Os exames de laboratório e de imagem serão cobrados por
terceiros.
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•
O hospital manda uma guia de Resumo de Internação, com uma guia anexa de
Outras Despesas onde cobrará taxas de sala, serviços hospitalares em geral, diárias,
materiais e medicamentos.
•
O laboratório e o serviço de imagens preenchem separadamente uma guia de
SP/SADT. Se houverem taxas, materiais ou medicamentos, também anexarão uma
guia de Outras Despesas.
•
O hospital registra os serviços dos médicos na própria guia de Resumo de
Internação.
•
Ver abaixo o quadro "Ligação entre guias" para boa compreensão da ligação entre
as mesmas à Guia de Solicitação de Internação.
Ligação entre guias
São duas as formas de ligação entre as guias:
•
Ligação entre as guias através da senha;
•
Ligação entre as guias através do número da guia
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GLOSSÁRIO
Os conceitos e definições estão apresentados em ordem alfabética:
Demonstrativo de retorno: modelo formal de representação e descrição documental do
padrão TISS sobre o pagamento dos eventos assistenciais realizados no beneficiário de
plano privado, e enviado da operadora para o prestador;
Estrutura da transação eletrônica: modelo eletrônico formal das
correspondentes das guias e do demonstrativo de retorno do padrão TISS;
transações
Eventos assistenciais: consultas médicas ou de quaisquer outras especialidades de nível
superior; utilização de serviços profissionais e de apoio diagnóstico e/ou terapêutico;
solicitação e autorização de internação hospitalar; internação hospitalar e tratamento
odontológico;
Guias: modelo formal de representação e descrição documental do padrão TISS sobre os
eventos assistenciais realizados no beneficiário de plano privado e enviado do prestador
para a operadora;
Informação de saúde identificada individualmente: qualquer informação sobre o
beneficiário, incluindo dados demográficos, coletada ou armazenada sobre os eventos
assistenciais pela operadora de plano privado ou pelo prestador de serviços de saúde;
Operadoras de plano privado de assistência à saúde: pessoa jurídica constituída sob a
modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que
opere produto, serviço ou contrato de plano privado de assistência à saúde;
Padrão de comunicação: define os métodos para se estabelecer comunicação entre os
sistemas de informação das operadoras de plano privado e os sistemas de informação dos
prestadores;
Padrão de conteúdo e estrutura: modelo de apresentação dos eventos assistenciais
realizados no beneficiário, que compreendem as guias, o demonstrativo de retorno e a
estrutura da mensagem a ser compartilhada de forma eletrônica;
Padrão de representação de conceitos em saúde:
terminologias, códigos e descrições utilizados no padrão TISS;
conjunto
padronizado
de
Padrão TISS: Troca de Informação em Saúde Suplementar - define o padrão para a troca
de informação sobre o atendimento prestado aos beneficiários, entre operadoras de plano
privado e prestadores. O objetivo do padrão TISS é atingir a compatibilidade e
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interoperabilidade funcional e semântica entre os diversos sistemas independentes para
fins de avaliação da assistência à saúde (caráter clínico, epidemiológico ou administrativo)
e seus resultados, orientando o planejamento do setor. O padrão TISS se divide em 4
categorias: conteúdo e estrutura, representação de conceitos em saúde, comunicação, e
segurança e privacidade;
Plano privado de assistência à saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura
de custos assistenciais a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a
finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de
acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos,
integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando à assistência
médica, hospitalar e odontológica e a ser paga integral ou parcialmente às expensas da
operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e
ordem do beneficiário;
Prestadores de serviços de saúde: pessoa física ou jurídica, autorizada por entidade de
classe regulamentada a executar ações e/ou serviços de saúde, coletiva ou individual, que
prestam serviços às operadoras de plano privado de assistência à saúde;
Solicitação de proposta de modificação (SOP-TISS): modelo de solicitação de
modificação do padrão TISS a ser adotado por aquelas entidades, instituições ou pessoas
físicas ou jurídicas interessadas no padrão TISS.
TABELA DE DOMÍNIO
Além das informações acima, sempre que houver dúvida em relação ao preenchimento dos
campos, utilize a Tabela de Domínio, Anexo I, elaborada pela ANS.
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Referências
Ministério da Saúde. Padrão TISS -Troca de Informações em Saúde Suplementar
ANS. Resolução Normativa - RN nº 114 de 26 de outubro de 2005
ANS. Resolução Normativa - RN nº 127 de 12 de maio de 2006.
ANS. Resolução Normativa - RN nº 135 de 28 de setembro de 2006
ANS. Resolução Normativa - RN nº 138 de 21 de novembro de 2006
ANS. Instrução Normativa DIDES - IN nº 21 de 14 de agosto de 2006
ANS. Instrução Normativa DIDES - IN nº 17 de 10 de novembro de 2005
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