A N S N º 41.771-8
AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO BANCO DO BRASIL
Eu,_________________________________________________portador do CPF nº_______________________
Autorizo o Banco do Brasil a aceitar e proceder com os descontos mensais em minha conta corrente em favor
da Benevix Administradora de Benefícios LDTA. - CNPJ: 11.073.058/0001-81 - Ag. 7056-4 C/C 5971-4, convênio
de débito automático, nº 029449, o valor correspondente a mensalidade do plano de saúde enquanto durar
o Contrato de Assistência Médica conforme abaixo:
Código identificador: _____________
(código identificador é o código do cliente do seu boleto, conforme abaixo)
RECIBO DO SACADO
Código do Cliente
Sacado
José da Silva
Nome Beneficiário
00000
Descrição Fatura
Cod.Mn.Saúde
Dt Incl Plano Valor Fatura
Meus dados Bancários
Agência:_____________________
Conta:_______________________
____________________________________, __________de_______________________________de 20______.
_____________________________________________
Assinatura
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pelo telefone: (27) 3022-7272