REVISÃO
Identificação molecular do HPV em
infecções do colo uterino no Brasil: revisão
Molecular identification of HPV infections in cervical cancer in Brazil: review
Jomar Diogo Costa Nunes1
Sally Cristina Moutinho Monteiro2
Flávia Castello Branco Vidal3
Luciane Maria Oliveira Brito4
Palavras-chave
HPV
Reação em cadeia da polimerase
Neoplasias do colo do úterol
Keywords
HPV
Polymerase chain reaction
Uterine cervical neoplasms
Resumo
A infecção pelo Papilomavírus humano (HPV) é o principal responsável pela
ocorrência do câncer cervical, sendo que o seu estudo por meio de técnicas moleculares sofreu um aumento significativo
na última década. Objetivo: Analisar as publicações sobre a identificação molecular do HPV no colo uterino no Brasil.
Metodologia: Trata-se de revisão sistemática nos portais PubMed e Biblioteca Virtual em Saúde entre os anos de 2007
a 2012, utilizando os termos: “human papillomavirus”, “cervical cancer”, “polymerase chain reaction” e “Brazil”. Dos
37 artigos identificados, 16 permaneceram após leitura dos mesmos na integra, sendo excluídos: os disponíveis apenas
o resumo; os estudos que focaram a população masculina; os retrospectivos; com dados dos tipos de HPV indisponíveis;
estudos experimentais; comparativo de técnicas; e de variantes intratípicas. De posse desses artigos, realizou-se a distribuição
entre a frequência dos tipos de HPV em relação às diferentes técnicas de genotipagem e regiões do Brasil onde ocorreram
as pesquisas que originaram os artigos. Resultados: Houve um predomínio das publicações na região Sudeste (43,7%),
seguido pelo Nordeste (25,0%) e Sul (18,7%). Dos 16 artigos incluídos, observou-se uma maior frequência pelo HPV tipo
16 seguido do 31. Conclusão: As técnicas de diagnóstico moleculares são importantes ferramentas para a identificação
dos tipos de HPV presentes em infecções do colo uterino, observando a necessidade de identificação dos genótipos
que predominam na população brasileira, com a finalidade de melhoria na elaboração de políticas públicas em saúde.
Abstract
The infection by human papillomavirus (HPV) is the main responsible for
the occurrence of cervical cancer, and their study using molecular techniques has increased significantly in the last
decade. Objective: To analyze the publications on the molecular identification of HPV in cervical cancer in Brazil.
Methodology: This is a systematic review in PubMed and Virtual Health Library postals between the years 2007
and 2012 using the terms: “humanpapillomavirus”, “cervical cancer”, “polymerasechainreaction” and “Brazil.”
Out of the 37 articles identified, 16 remained after their fully reading, being excluded: available only the summary,
the studies that focused on the male population; retrospective; with data of HPV types unavailable; experimental
studies, comparative techniques; and intratypical variants. Based on these articles the frequency distribution of HPV
types was held relative to different genotyping techniques and regions of Brazil where the articles research took
place. Results: There was a predominance of publications in the Southeast (43.7%), followed by the Northeast
(25.0%) and South (18.7%) out of the 16 articles included, we observed a higher frequency of HPV type 16
followed by 31. Conclusion: The molecular diagnostic techniques are important tools to the identification of HPV
types in cervical infections, observing the need for identification of genotypes that predominate in the Brazilian
population, with the aim of improving the development of public health policies.
Mestrando em Saúde Materno-Infantil pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA) – São Luís (MA), Brasil; Membro do Banco de Tumores e
DNA do Maranhão (BTMA) – São Luís (MA), Brasil.
Doutora em Biociências e Biotecnologia Aplicadas à Farmácia pela Universidade Estadual de São Paulo (UNESP) – São Paulo (SP), Brasil; Professora
Adjunto do Departamento de Farmácia da UFMA – São Luís (MA), Brasil; Membro do BTMA – São Luís (MA), Brasil.
3
Doutora em Ciências pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Pós-Doc do Programa de Pós-Graduação em
Saúde Materno-Infantil da UFMA – São Luís (MA), Brasil; Membro do BTMA – São Luís (MA), Brasil.
4
Doutora em Medicina (Mastologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Professora Associada IV do
Departamento de Medicina III da UFMA – São Luís (MA); Vice- Coordenadora do Programa de Pós-Graduação Saúde Materno-Infantil da UFMA – São
Luís (MA), Brasil; Membro do BTMA – São Luís (MA), Brasil.
Endereço para correspondência: Jomar Diogo Costa Nunes – Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno-Infantil da Universidade Federal do
Maranhão – Praça Gonçalves Dias, 21, 2º andar − CEP: 65020-240 – São Luís (MA), Brasil – E-mail: [email protected]
1
2
Nunes JDC, Monteiro SCM, Vidal FCB, Brito UMO
Introdução
O câncer cervical é responsável por 6% de todas as neoplasias
entre mulheres, com cerca de 500 mil novos casos diagnosticados a cada ano. Aproximadamente 231 mil mulheres morrem
anualmente por câncer cervical invasivo, sendo que 80% dessas
mortes ocorrem em países subdesenvolvidos1 (A).
O HPV de fato é um fator necessário para o desenvolvimento
do colo do útero, o qual poder ser potencializado com fatores de
risco inespecíficos como o tabagismo, etilismo, imunodepressão,
entre outros2 (A).
Os subgrupos do HPV são classificados em relação ao seu
potencial oncogênico em baixo grau ou alto grau. Exemplos
de vírus de baixo grau incluem os tipos 6, 11, 42, 43 e 44,
esses geralmente não desenvolvem neoplasias, restringindo-se
a alterações dermatológicas como verrugas. Os tipos virais de
alto grau como o 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 46, 51, 52, 56,
58, 59 e 68, apresentam potencialidade no desenvolvimento de
neoplasias dependendo do órgão infectado3 (D).
O artigo teve como objetivo analisar as publicações sobre a
identificação molecular do HPV em infecções do colo uterino
em pacientes brasileiras.
Metodologia
Revisão sistemática de estudos sobre a prevalência dos
tipos de HPV identificado através de exames moleculares em
mulheres brasileiras. Foram analisadas publicações indexadas
nas bases Medical Literature e na Biblioteca Virtual em Saúde
(BIREME). Os artigos selecionados foram entre os anos de 2007
a 2012, utilizando os termos: “human papillomavirus”, “cervical
cancer”, “polymerase chain reaction” e “Brazil”. Dentre os 37
artigos selecionados, 16 permaneceram após leitura dos mesmos
na integra, sendo que os excluídos encontram-se apresentados
na Figura 1. De posse desses artigos, foi realizada a distribuição
entre a frequência dos tipos de HPV em relação às diferentes
técnicas de genotipagem e regiões do Brasil baseados nos genótipos 16, 18, 31, 33, 35, 39 e 45. Cabe destacar que os resultados
das infecções múltiplas foram quantificados separadamente nos
respectivos genótipos.
Resultados e Discussão
A Tabela 1 mostra a distribuição dos artigos incluídos na
revisão em relação às regiões onde foram realizadas as pesquisas,
observando um predomínio de publicações na região Sudeste
(43,7%), seguido pelo Nordeste (25,0%). A maior concentração
94
FEMINA | Março/Abril 2013 | vol 41 | nº 2
de publicações no Sudeste é justificada pela realização da distribuição dos recursos governamentais no país que se baseiam
na concentração populacional, a qual é de 63% (região Sudeste), 17% (região Sul), 13% (região Nordeste), 5% (região
­Centro-Oeste) e 2% (região Norte). Esses recursos possibilitam
uma maior quantidade de instituições de ensino superior e cursos
de pós-graduação, contribuindo com o aumento das pesquisas
cientificas4 (D). Seguindo essa lógica, seria plausível que a segunda maior região em relação às publicações deveria ser o Sul
e não o Nordeste, esse fato pode apresentar como justificativa
as intensas medidas preventivas de rastreamento realizadas nas
últimas décadas na região Sul, na qual alcançou uma cobertura
de cerca de 90% das mulheres na faixa de risco, propiciando
uma redução no número de casos de câncer cervical e desta
forma fazendo com que outras enfermidades mais prevalentes
da região sejam o foco das pesquisas locais.
Os artigos foram selecionados de 2007 a outubro de 2012, os
quais encontram-se na Tabela 2. Observa-se que, em relação ao
ano, houve um aumento progressivo no número de publicações
de 2009 a 2012.
Esse aumento nas publicações pode ser explicado pelo fato
das últimas duas décadas ter ocorrido uma expansão nas pesquisas epidemiológicas no Brasil e no mundo, principalmente
em relação a doenças transmissíveis, dentre elas o HPV5 (A).
O número amostral variou entre 30 a 409. Um número de
participantes reduzidos pode interferir na extrapolação para a
população das características observadas, o que reduz a qualidade do estudo.
A distribuição dos genótipos em relação aos diferentes tipos
de técnicas encontram-se distribuídos na Tabela 3 (metodologia
de PCR alelo especifico), Tabela 4 (metodologia de hibridização
reversa) e Tabela 5 (metodologia PCR-RFLP).
Observou-se que a metodologia da PCR alelo específica foi
escolhida pela maioria dos artigos selecionados (44%). Essa
técnica apresenta como principal limitação à impossibilidade
de identificação de tipos raros e de baixa frequência, pois para
a realização dessa metodologia é necessária a utilização de sequências iniciadoras (primers) para cada tipo de HPV. Para análise
de mais 100 tipos de genótipos, seria necessário a utilização da
mesma quantidade de primers, o que elevaria os custos de tal
pesquisa. Dessa forma, a fim de reduzir os custos, ocorre uma
seleção dos tipos HPV mais frequente. Apesar das técnicas de
biologia molecular serem relativamente onerosas, a PCR alelo
específica é mais econômica em relação à hibridização reversa e
ao sequenciamento automatizado22 (D).
A Tabela 4 demonstra os estudos utilizando Hibridização
reversa. Essa metodologia apresenta como principal vantagem
Identificação molecular do HPV em infecções do colo uterino no Brasil: revisão
37 artigos identificados no portal MEDLINE e Bireme
População masculina: 3
Selecionados
Excluídos
6 trabalhos completos indisponíveis
Leitura de 27 artigos na integra
Dados dos tipos de HPV indisponíveis: 8
Estudos retrospectivos: 1
Comparativo de técnica: 1
Selecionados
Excluídos
Estudos experimentais: 1
Estudos variantes dos genótipos: 1
16 artigos incluídos na análise final
Figura 1 - Representação gráfica do processo de seleção dos artigos científico.
Tabela 1 - Distribuição das publicações em relação a regiões
do Brasil
Regiões
n
%
Norte
0
0,0
Nordeste
4
25,0
Centro Oeste
2
12,5
Sudeste
7
43,7
Sul
3
18,7
Total
16
100
a possibilidade de identificação de infecções múltiplas em
uma única reação, além de requerer uma pequena quantidade
de produto da PCR para sua realização. Entretanto, trata-se
de uma técnica de custo elevado e uma das quais atualmente
identificam menor número de genótipos (40 – devido às sondas
utilizadas pelos fabricantes dos kits). Outra limitação se deve
ao fato de sua utilização basear-se apenas no 1º round da PCR,
o que limita infecções com uma baixa carga viral ou material
biológico degradado ou escasso23 (B).
FEMINA | Março/Abril 2013 | vol 41 | nº 2
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Nunes JDC, Monteiro SCM, Vidal FCB, Brito UMO
Tabela 2 - Distribuição das publicações de acordo com locais, número amostrale técnicas de genotipagem
Estudo
Ano da publicação
Local
Tipo de estudo
Número amostral
Rocha et al.6 (B)
2012
Belo Horizonte, MG
Transversal
23
Técnicas genotipagem
PCR alelo específica
Barros et al.7 (B)
2012
Goiânia, GO
Transversal
131
Hibridização Reversa
Zonta et al.8 (B)
2012
São Paulo, SP
Transversal
409
PCR-RFLP
Nascimento et al.9 (B)
2012
Macéio, Al
Transversal
34
PCR-RFLP
Calil et al.10 (B)
2011
Porto Alegre, RS
Transversal
86
PCR alelo específica
Corrêa et al.11 (B)
2011
Belo Horizonte, MG
Transversal
288
PCR alelo específica
Ribeiro et al.12 (B)
2011
Goiâna, GO
Transversal
198
Hibridização Reversa
Oliveira et al.13 (B)
2010
Niterói, RJ
Transversal
241
PCR-RFLP
Bringhenti et al.14 (B)
2010
Nonoai, RS
Transversal
22
PCR alelo específica
Fernandes et al.15 (B)
2010
Natal, RN
Transversal
206
Hibridização Reversa
Paesi et al.16 (B)
2009
Caxias do Sul, RS
Transversal
256
PCR-RFLP
Brandão et al.17 (B)
2009
Recife, PB
Caso-Controle
147
Hibridização Reversa
Fernandes et al.18 (B)
2009
Natal, RN
Transversal
258
PCR alelo específica
Freitas et al. (B)
2007
Belo Horizonte, MG
Transversal
174
PCR alelo específica
Terra et al.20 (B)
2007
Uberaba, MG
Transversal
79
PCR Alelo específico
Paulo et al.21 (B)
2007
São Paulo, SP
Transversal
30
PCR-RFLP
19
Tabela 3 - Prevalência de HPV identificados através da técnica de PCR Alelo específica
Prevalência dos tipos de HPV
Estudo
HPV 16
n (%)
HPV 18
n (%)
Rocha et al.6 (B)
13 (43)
Calil et al.10 (B)
35 (50)
Corrêa et al.11 (B)
HPV 31
n (%)
HPV 33
n (%)
HPV 35
n (%)
11 (37)
3 (10)
2 (7)
8 (12)
27 (38)
0 (0)
110 (37)
13 (43)
31 (10)
56 (19)
Bringhenti et al. (B)
3 (37)
2 (25)
2 (25)
1 (13)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
Fernandes et al.18 (B)
62 (91)
6 (9)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
Freitas et al.19 (B)
15 (79)
4 (21)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
14
HPV 39
n (%)
HPV 45
n (%)
0 (0)
0 (0)
1 (3)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
89 (30)
0 (0)
0 (0)
Terra et al. (B)
23 (60)
5 (13)
0 (0)
0 (0)
5(13)
5(13)
23 (60)
Total
261 (47)
45 (8)
63 (11)
59 (10)
94 (17)
5 (1)
24 (4)
HPV 33
n (%)
HPV 35
n (%)
HPV 39
n (%)
HPV 45
n (%)
0 (0)
20
Tabela 4 - Prevalência de HPV identificados através da técnica de Hibridização Reversa
Prevalência dos tipos de HPV
Estudo
HPV 16
n (%)
HPV 18
n (%)
HPV 31
n (%)
Barros et al.7 (B)
51 (71)
6 (8)
11 (15)
1 (1)
3 (4)
0 (0)
Ribeiro et al.12 (B)
40 (70)
0 (0)
8 (14)
9 (16)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
Fernandes et al.15 (B)
110 (76)
11 (7)
11 (7)
9 (6)
0 (0)
0 (0)
4 (3)
Brandão et al.17 (B)
17 (48)
11 (31)
7 (21)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
Total
218 (70)
28 (9)
37 (12)
19 (6)
3 (1)
0 (0)
4 (1)
Tabela 5 - Prevalência de HPV identificados através das técnicas de PCR-RFLP
Prevalência dos tipos de HPV
Estudo
Zonta et al.8 (B)
HPV 18
n (%)
HPV 31
n (%)
HPV 33
n (%)
HPV 35
n (%)
HPV 39
n (%)
HPV 45
n (%)
4 (50)
2 (25)
1 (12)
1 (12)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
Nascimento et al. (B)
5 (50)
1 (10)
2 (20)
2 (20)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
Oliveira et al.13 (B)
15 (50)
2 (6)
10 (33)
1 (3)
0 (0)
2 (7)
0 (0)
Paesi et al.16 (B)
25 (55)
7 (15)
1 (2)
8 (18)
0 (0)
2 (4)
2 (4)
Paulo et al.21 (B)
1 (100)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
Total
50 (53)
12 (12)
14 (7)
12 (6)
0 (0)
4 (2)
2 (4)
9
96
HPV 16
n (%)
FEMINA | Março/Abril 2013 | vol 41 | nº 2
Identificação molecular do HPV em infecções do colo uterino no Brasil: revisão
A fim de reduzir os custos de tal metodologia, somado a sua
vantagem na identificação de infecções múltiplas, essa ferramenta
poderia ser utilizada quando o resultado da PCR para o HPV
for indeterminado, fato esse que possibilitaria a identificação
precisa dos tipos de HPV.
A técnica de PCR-RFLP possui dentre as suas limitações à
impossibilidade de identificação de múltiplas infecções em um
único tubo reacional, tratando-se de um método laborioso tanto
para a sua realização quanto para a interpretação dos resultados
dos fragmentos digeridos por meio das enzimas de restrições (PstI,
HaeIII, DdeI e RsaI). Outra limitação dessa ferramenta, assim
como na hibridização reversa, seria a utilização de apenas 1º round
da PCR, tornando a detecção menos sensível (mesma observação,
explica no paragrafo anterior e aqui não precisa). Dentre as vantagens, encontra-se a possibilidade de identificação de mais de 50
genótipos de HPV, sendo nesse aspecto uma técnica mais eficiente
que a PCR alelo específica e a de hibridização reversa24 (B).
Essa revisão demonstrou uma predominância do HPV 16
independentemente da técnica utilizada para sua identificação,
sendo esse resultado confirmando na literatura mundial25. Porém,
o segundo genótipo mais prevalente indicado na literatura é o
HPV 18, fato esse que somente foi observado no presente artigo
na técnica de PCR-RFLP, enquanto às técnicas de PCR alelo
específica e de hibridização reversa identificou como os segundo
mais prevalentes o tipos 35 e 31, respectivamente.
Conclusão
Nas últimas décadas houve uma expansão das pesquisas em
HPV que utilizam a reação em cadeia de polimerase (PCR). Essa
apresenta de forma geral uma vantagem auxiliar para a confirmação diagnóstica e da persistência viral em relação a métodos
puramente clínicos e histopatológicos. Porém, é fundamental
compreender que embora existam diversas técnicas moleculares para a identificação do HPV, todas possuem vantagens e
desvantagens para sua realização, sendo necessário estabelecer
a necessidade para a utilização de cada uma. Deve-se ainda,
sempre que necessário e possível, associar diversas metodologias,
principalmente quando ocorrer dúvidas quanto ao tipo de HPV.
Apesar dos estudos envolvendo os aspectos moleculares do
vírus terem expandido, ocorre ainda uma predominância destes
estudos na região Sudeste do país, ou, quando ocorre em outras
regiões, há uma concentração em certos estados, o que pode
ocassionar uma interpretação equivocada da real prevalência de
tal vírus no Brasil. Nessa revisão, observou-se que o segundo tipo
de HPV mais frequente variou em relação a técnica utilizada
entre o 18, 31 e 35. Dessa forma, é necessário o estabelecimento
dos tipos de HPV que predominam na população brasileira,
possibilitando uma melhor compreensão epidemiológica e da
dinâmica da transmissão viral, além do desenvolvimento de
adequadas medidas preventivas.
Leituras suplementares
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