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21 de Outubro de 2015
UNIMED PAULISTANA: JUSTIÇA RESTRINGE LIMINAR DO IDEC
IDEC – 20/10/2015
A juíza Maria Rita Rebello Dias, da 18ª Vara Cível do Foro Central Cível de São Paulo, modificou sua decisão sobre a Ação
Civil Pública (ACP) movida pelo Idec para garantir atendimento aos consumidores da Unimed Paulistana.
Agora, a Central Nacional Unimed (CNU) e a Unimed do Brasil estão obrigadas a atender os consumidores da Unimed
Paulistana residentes na área de atuação da operadora apenas casos de urgência e emergência, segundo decisão publicada
na sexta-feira (16/10).
Por lei, casos de urgência são acidentes pessoais (fraturas, torções e outras lesões) e complicações no processo gestacional;
e emergência aqueles em que há risco de lesão irreparável ou de vida (infartos, paradas cardiorrespiratórias etc.), de
acordo com a declaração do médico assistente.
A decisão liminar original, concedida em 17/9, previa a obrigação de a CNU prestar atendimento a todos os consumidores
da Unimed Paulistana, caso a operadora não conseguisse agendar o procedimento em até 24 horas. Com a modificação, a
juíza fixou a responsabilidade também à Unimed do Brasil, como solicitado inicialmente pelo Idec, mas apenas para os
casos em questão. Assim, embora a nova decisão restrinja os casos de atendimento, ela amplia a área em que o
consumidor pode ser atendido nos casos citados.
“A justificativa apresentada pela juíza é que a jurisprudência [entendimento firmado em decisões judiciais anteriores] que
reconhece a responsabilidade solidária de operadoras do sistema Unimed se firmou em casos esporádicos e pontuais,
enquanto a ACP do Idec solicita o cumprimento integral do contrato pela CNU e pela Unimed do Brasil”, explica Mariana
Tornero, advogada do Idec.
“O Idec lamenta a decisão. Ao restringir a validade da liminar para casos de urgência e emergência, ela deixa hoje milhares
de consumidores desamparados”, diz.
Justiça federal
Além de modificar a decisão liminar, a juíza também considerou que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) deve
ser incluída na ação. Com isso, o processo foi remetido para a Justiça Federal, já que ações judiciais que envolvem órgãos e
agências nacionais (como é a ANS) correm nessa esfera.
Assim, a decisão continua valendo para casos de urgência e emergência até que um novo juiz da Justiça Federal avalie o
pedido da ação.
“Com a ação seguindo para a esfera federal, estamos avaliando quais medidas tomar para recuperar a abrangência da
decisão liminar original e garantir atendimento a todos os consumidores”, informa a advogada do Idec.
RESCISÃO UNILATERAL, SEM AVISO PRÉVIO, É DERRUBADA PELO
TRIBUNAL.
ÂMBITO JURÍDICO – 20/10/2015
A 4ª Câmara de Direito Civil do TJ restabeleceu a vigência de um plano de saúde que havia sido rescindido unilateralmente
pela empresa administradora, sob o argumento de inadimplência contratual por parte da segurada. As versões são
conflitantes, uma vez que uma das partes alega não ter recebido valores referentes às mensalidades, enquanto outra
sustenta ter efetuado o pagamento, ainda que com pequeno atraso.
O fato levado em consideração pelo desembargador Stanley da Silva Braga, relator da matéria, além de certa confusão nos
controles financeiros da empresa, é que a operadora, mesmo se confirmado o atraso, não comprovou ter oficializado tal
situação à cliente, menos ainda seu consequente desligamento do plano. Tudo isso no momento em que a segurada, vítima
de obesidade mórbida, buscava socorro para sua enfermidade.
“Nesse primeiro olhar, extrai-se um cenário de incerteza acerca do controle dos pagamentos do plano de saúde da
agravante, o que autoriza o restabelecimento liminar da avença”, anotou o relator do agravo de instrumento, em decisão
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unânime. Foi estabelecida ainda multa de R$ 500 por dia de descumprimento. A ação em primeira instância seguirá até
posterior julgamento de mérito (Agravo de Instrumento n. 2015.018092-6).
FENASAÚDE: GUIA DE REAJUSTES DE PLANOS
SEGS - 20/10/2015
Publicação, inédita, explica como é feita a recomposição do poder de compra dos contratos, aborda regras da Saúde
Suplementar e alerta para a necessidade de redução dos custos.
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) lançou na última semana, no 7ª Conferência Brasileira de
Seguros, Resseguros, Previdência Privada e Capitalização (CONSEGURO), em São Paulo, o Guia de Reajustes dos Planos e
Seguros Privados de Saúde.
A publicação explica detalhadamente as regras editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), esclarecendo
como os reajustes são necessários para repor perdas financeiras e assegurar o equilíbrio econômico-financeiro desse
sistema.
A regulação vigente, as regras contratuais, o comportamento dos custos da assistência médica com despesas se expandindo
muito acima da inflação geral de preços e os desafios que se impõem aos principais agentes da cadeia de valor de saúde –
incluindo operadoras, Governo, prestadores de serviços, famílias e empresas empregadoras – são temas abordados no novo
guia. “O objetivo dessa publicação é tornar claros os principais fundamentos que norteiam a Saúde Suplementar no Brasil e
os fatores que determinam os preços”, explica José Cechin, Diretor Executivo da FenaSaúde.
Segundo Cechin, é importante lembrar que o plano de saúde é um bem de todos os beneficiários, portanto da sociedade.
“As despesas com saúde serão sempre crescentes, no Brasil e no mundo, devido à incorporação tecnológica, ao aumento da
frequência de utilização e, sobretudo, ao envelhecimento. Mas, ao aprender a fazer uso consciente desse produto, o
consumidor contribui para reduzir o impacto do uso inadequado e dos desperdícios nas despesas assistenciais”, ressalta.
Para que os beneficiários entendam o processo de desenvolvimento e a operação do mercado de planos de saúde, o Guia de
Reajustes dos Planos e Seguros Privados de Saúde traça um histórico do setor e do processo regulatório. Lembra, por
exemplo, que a regulamentação do segmento veio só após 40 anos de os primeiros planos serem oferecidos no Brasil, à
época, sem regras definidas. A Lei 9.656/1998 foi criada justamente para organizar a Saúde Suplementar. Até essa Lei,
apenas o seguro saúde era regulamentado.
Tipos de reajustes:
No guia, o consumidor poderá consultar informações sobre os tipos de reajustes que passaram a vigorar a partir da Lei
9.656: o anual por variação de custo (aplicado na data de aniversário do contrato) e o ajuste da mensalidade em razão da
mudança de faixa etária do beneficiário. O material explica as fórmulas de recomposição dos planos coletivos e individuais,
a estrutura dos preços, o pacto intergeracional, a evolução de custos e a sinistralidade, entre outros temas.
O Guia de Reajustes dos Planos e Seguros Privados de Saúde chega em um momento definitivo, quando é crucial buscar
uma regulação afinada com a viabilidade econômica do segmento no longo prazo. É preciso que a sociedade – cidadãos e
empresas – seja inserida na discussão sobre quanto se pode e se quer, efetivamente, pagar por saúde.
Acesso ao Guia
http://www.cnseg.org.br/lumis/portal/file/fileDownload.jsp?fileId=8A8AA88A4F99E08C014FBD5908B72ADA
QUASE MEIO MILHÃO ESTÃO SEM PLANO DE SAÚDE
MSN - 20/10/2015
O movimento é percebido pelas operadoras, que consideram, porém, se tratar mais de uma desaceleração
A crise econômica afetou a saúde, e quase meio milhão de brasileiros deixou de contar com a proteção de planos de
assistência médica nos primeiros sete meses deste ano. Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mostram
que o universo de 50,69 milhões de usuários registrado em janeiro foi encolhendo mês a mês e chegou em julho a 50,19
milhões. A queda inverte a curva de crescimento do setor nos últimos anos e acompanha o aumento do desemprego,
sobretudo no mercado formal. Das 492 mil pessoas que ficaram sem plano ou seguro-saúde, a grande maioria tinha plano
empresarial, aquele pago pelas companhias para seus funcionários.
O movimento é percebido pelas operadoras, que consideram, porém, se tratar mais de uma desaceleração.
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— O mercado de saúde suplementar tem registrado um avanço mais lento da base de beneficiários. Claro que uma das
razões é o menor volume de contratação de planos empresariais, resultado da redução da atividade econômica. Mas a
preocupação com a saúde faz com que as famílias mantenham os planos e seguros de saúde mesmo após episódios de
desemprego ou queda de remuneração — pondera Marcio Coriolano, presidente da FenaSaúde, entidade que representa 24
seguradoras de saúde.
FALTAM PLANOS INDIVIDUAIS
Mas, mesmo quando um trabalhador que ficou desempregado ou se aposentou faz um esforço para pagar um plano por
conta própria, ele encontra obstáculo: contratar um plano individual é missão quase impossível. Hoje, menos de 20% dos
segurados contam com essa modalidade (veja o infográfico com os tipos de plano de saúde).
— A oferta de planos individuais é quase inexistente, e o que existe é monopolizado por poucas empresas, que cobram caro
pelo serviço — avalia Joana Cruz, advogada especialista em Saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec).
Uma pesquisa realizada pelo Idec nas 27 capitais, no fim do primeiro semestre deste ano, identificou que em cinco delas
(Belo Horizonte, Salvador, Macapá, São Luís e Vitória) o consumidor não tem qualquer opção de plano individual com
cobertura completa (ambulatorial, hospitalar e obstetrícia). Em outras 11 capitais (Rio Branco, Maceió, Manaus, Salvador,
Goiânia, Campo Grande, Cuiabá, Belém, Boa Vista, Porto Alegre e Florianópolis), somente uma operadora — a Unimed —
oferecia o serviço.
— O agravante é que, quando o consumidor encontra essa opção, pesa demais no bolso. A mensalidade inicial média de um
plano com abrangência nacional para um usuário na faixa dos 30 anos compromete 40% de sua renda média. Diante disso,
ou a pessoa opta por pagar, ou usa particular quando precisa ou vai parar no SUS (Sistema Único de Saúde) —
complementa Joana.
No Rio, a oferta também é escassa. Levantamento feito pelo GLOBO na última quinta-feira com as dez operadoras com o
maior número de beneficiários da cidade — 70% dos clientes da capital — mostra que apenas três vendem planos
individuais (Unimed-Rio, Assim e Grupo Cemeru). Para uma mulher de 45 anos, as mensalidades variaram entre R$ 454,29
e R$ 721,48. Amil, Bradesco Saúde, Golden Cross, Sul América Seguros, Memorial Saúde e Central Nacional Unimed não
trabalham com a modalidade. As repórteres não conseguiram contato com a Notre Dame Intermédica, que está entre as
dez maiores.
Foi por causa dessa dificuldade que o microempresário Ricardo Bahouth Kimaid se esforçou para manter o seguro-saúde da
Sul América na categoria empresarial, que paga há cerca de dez anos. O contrato cobria três pessoas — ele, um
dependente e uma funcionária. O problema é que, após a aposentadoria da empregada, ele ficou com apenas duas pessoas
no plano, número insuficiente para caracterizar a modalidade empresarial. Kimaid descobriu, então, que a operadora não
vendia planos individuais.
— Se, após pagar por quase dez anos o plano de saúde como empresa, ela for diluída, eu fico descoberto, pois não há plano
individual. Essa é mais uma das covardias que cometem com o cidadão, refém da inoperância e indiferença de nossos
governantes. Isso porque, nos planos individuais, os aumentos giram em torno da inflação do período, já nos coletivos, o
reajuste, que é livre, tem ficado muito maior, em torno dos 17% — reclama.
A SulAmérica informou que, por estratégia, não vende planos individuais desde 2004.
Segundo a advogada especialista na área de saúde Renata Vilhena, para as operadoras não é vantajoso trabalhar com
planos individuais porque, ao contrário do que acontece nas modalidades coletivas, o reajuste é regulado pela ANS, que
determina o percentual máximo de aumento. Este ano, foi de 13,55%, o maior da última década. Além disso, por ser um
produto caro, em geral, quem paga os planos individuais são idosos ou pessoas com doenças crônicas, que usam muito os
serviços, ou seja, custam caro para as operadoras.
— O mercado suspendeu a venda de planos individuais para driblar a proteção legal e poder cobrar uma mensalidade maior.
Além disso, manter a venda dessa modalidade de plano leva as operadoras a incorporarem em sua carteira grupos de risco,
como pessoas idosas, que estão amparadas pelo rigor do limite dos reajustes e que usariam mais os serviços — diz a
advogada.
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IDEC E OPERADORAS DEBATEM OPÇÕES PARA A SAÚDE PRIVADA
ABRAMGE - Por Daiane Costa - 19/10/2015
Representantes concederam entrevista ao GLOBO:
1. Como você avalia o sistema de Saúde Suplementar do país?
Idec – Para começar, não se trata de saúde suplementar, porque suplementaridade pressupõe ir além do SUS. E os planos
cobrem menos procedimentos que o sistema público. Temos um descompasso entre os direitos previstos por lei e o que é
praticado pelos planos. E temos uma regulamentação que não contempla esses direitos.
Abramge – O compromisso é com o aperfeiçoamento contínuo dos processos e procedimentos focados na qualidade do
atendimento.
FenaSaúde – O setor é um dos mais importantes na atualidade. Beneficia a sociedade com mais de R$ 100 bilhões ao ano,
em pagamentos de internações clínicas e cirúrgicas, terapias de toda ordem, exames, consultas médicas. Mais de 26% da
população brasileira são de usuários de planos médicos privados – e mais de 11% são beneficiários de planos
exclusivamente odontológicos. Os planos de saúde são responsáveis por aproximadamente 90% do atendimento dos
hospitais brasileiros.
2. Porque o setor gasta tanto dinheiro para atender um volume relativamente pequeno da população (cerca de 25%) e
ainda assim tem um nível de insatisfação tão alto e tantas empresas com problemas financeiros? Falta dinheiro ou falta
gestão?
Idec – Não sei se o problema é gestão ou dinheiro. O que ocorre é um mega descumprimento da lei. E a cada hora as
operadoras apresentam uma justificativa diferente. É possível equacionar a gestão e os recursos para ofertar um serviço de
excelência.
Abramge – Os números contradizem essa afirmação. De acordo com o último levantamento feito pelo Ibope, em média
entre sete e oito beneficiários a cada 10 entrevistados afirmaram estar “satisfeitos ou muito satisfeitos” com o atendimento
de seus planos de saúde. Já a Pesquisa Nacional de Saúde do IBGE apontou, em junho de 2015, que 72,1% dos
beneficiários avaliaram o seu plano como “bom ou muito bom”. Pesquisa Datafolha feita a pedido do Conselho Federal de
Medicina informou, mês passado, que 66% dos entrevistados estavam “satisfeitas ou muito satisfeitas” com o plano.
FenaSaúde – Várias estatísticas comparativas indicam que as despesas per capita do SUS são bastante inferiores à média
mundial. Do lado privado, obviamente há operadoras com distintos níveis de atendimento, a maioria delas preparada para
manter os investimentos e corresponder às necessidades dos beneficiários dos planos. Considerando que o mercado tem
mais de 1.200 empresas ativas, há também empresas, que, segundo a ANS, enfrentam problemas de atendimento ou de
gestão. Essas são mais suscetíveis à conjuntura econômica e aos desafios impostos ao setor, sejam eles regulatórios,
demográficos ou econômicos.
3. As empresas dizem que gastam muito, os médicos reclamam que recebem pouco e os clientes esperneiam porque pagam
caro demais e ninguém fica satisfeito. Quem tem razão?
Idec – Como entidade de defesa do consumidor entendemos que o principal problema é que os consumidores têm seus
direitos violados.
Abramge – Todos têm a sua razão. As margens das operadoras de saúde estão muito próximas de zero, os beneficiários,
principalmente por causa da crise, têm dificuldade para suportar os custos da saúde privada e os médicos acreditam que
merecem mais do que recebem, apesar de receberem reajustes de honorários acima da inflação.
FenaSaúde – É preciso um esforço coletivo – de empresas, clientes, órgão regulador, prestadores de serviço, governo –
para reavaliar o modelo de pagamentos pelo ato médico, a prestação de serviços e o uso dos recursos. O consumo nessa
área precisa amadurecer, pois há risco de muitas operações não se sustentarem no médio e no longo prazo. O volume de
recursos das operadoras e seguradoras é finito e obtido, unicamente, por meio do pagamento das mensalidades por
cidadãos e empresas empregadoras. E a capacidade orçamentária de empresas e consumidores é limitada.
4. Há uma fórmula para resolver essa equação?
Idec – Do ponto de vista do consumidor, estas soluções devem ser discutidas em um debate franco envolvendo. Um
caminho apontado é o maior fortalecimento do SUS, porque ele acaba funcionando como um piso da qualidade da saúde no
país. Se ele tem um padrão bom, nivela o atendimento dos planos por cima. Faz com que sejam melhores.
Abramge – As operadoras têm buscado estruturar e modernizar a gestão de suas empresas, estudado meios de conter a
alta dos custos, além de combater o desperdício, incentivar novos modelos de remuneração, a adoção de programas de
promoção e prevenção de saúde e estimular o uso racional dos planos de saúde.
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FenaSaúde – São necessários ajustes regulatórios que há muito estamos reverberando, na definição de novas políticas de
financiamento do sistema, no estímulo à adoção de novos modelos de remuneração dos prestadores e aos investimentos.
5. Saúde Suplementar no Brasil é um negócio lucrativo?
Idec – Acredito que sim, que é lucrativo. Até porque estudos do IPEA (Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada)
demonstram isso. O mercado é concentrado, os planos são caros, negam bastante procedimentos e são bastante
reclamados e judicializados. Isso quer dizer que recebem bastante e não investem o que deveriam. Tem ainda a questão de
não ressarcirem o SUS como deveriam, o que consideramos enriquecimento sem causa.
Abramge – Nos anos 1980 e 1990 as operadoras obtiveram melhores resultados, pois o cenário de inflação propiciava
investimentos financeiros. Atualmente as empresas têm sido sufocadas pelo engessamento do reajuste dos planos de saúde
– sempre abaixo dos índices da inflação médica, somada à obrigatoriedade de fornecimento de novas tecnologias e
procedimentos pela ANS a cada dois anos, sem ter uma contrapartida.
FenaSaúde – As despesas crescerem em ritmo superior às receitas. Em números absolutos, a despesa total acumulada
(despesas assistenciais mais custos administrativos) nos 12 meses terminados em junho de 2015 foi de R$ 139,3 bilhões. A
receita de contraprestações somou R$ 138,7 bilhões. O descompasso de receita e despesas é fruto, entre outros fatores, do
desperdício de recursos financeiros, de um sistema que incorpora novos tratamentos e novas tecnologias sem uma análise
criteriosa de seus custos e benefícios.
6. Qual sua opinião sobre a atuação da ANS?
Idec – A ANS tem muitos avanços a serem feitos, para evitar a influência das operadoras nas agências. Mas há um
problema na regulamentação, que permite exclusão de coberturas e imposição de reajustes abusivos.
Abramge – A agência reguladora cumpre papel importantíssimo e organizou o mercado que nasceu e cresceu sem
regulação. Mesmo entendendo o propósito da ANS, divergimos em alguns pontos da regulação que tem, muitas vezes,
exigido um grande esforço de adaptação para cumprir suas normas.
FenaSaúde – A atuação da agência é essencial para o equilíbrio de um sistema complexo como a Saúde Suplementar
brasileira. Não cabe à FenaSaúde, entidade que representa 24 empresas, criticar a atuação do órgão. Mas cabe reivindicar
que ela olhe para a atividade como um todo – um setor que precisa manter as contas no positivo e fazer investimentos
contínuos em qualidade.
7. Como você vê o futuro do segmento?
Idec – Se nada mudar, ele vai continuar prejudicando o SUS, por conta dos subsídios públicos que tem, como perdão de
multa e renúncia fiscal, que se realmente fossem arrecadados poderiam ir para o SUS.
Abramge – Com o início da atuação da ANS no ano 2000, mais de 1 mil operadoras fecharam ou foram compradas por
outras empresas, processo de consolidação que aparentemente continuará nos próximos anos. As empresas que
conseguem, com esforço, se adequar aos impactos da Legislação e da atual crise econômica desenvolverão ainda mais suas
operações, pois o cidadão brasileiro reconhece a qualidade dos serviços prestados pelos planos de saúde.
FenaSaúde – O crescimento do setor de saúde privada responde diretamente ao comportamento da economia,
especialmente aos indicadores de emprego, produção das empresas e rendimento médio dos trabalhadores. De todo o
modo, acreditamos no crescimento do setor de Saúde Suplementar ao longo dos próximos anos, seguindo a recuperação de
indicadores macroeconômicos, geração de emprego e renda. A questão regulatória é fundamental nesse cenário futuro. As
empresas esperam que o marco regulatório seja menos engessado, oferecendo às organizações condições e oportunidades
para que criem mais produtos, atingindo os diferentes públicos que desejam ter acesso à saúde privada.
GASTO DE PLANOS DE SAÚDE É 55% MAIOR DO QUE O DO GOVERNO
O GLOBO – 19/10/2015
O sistema de saúde suplementar do país, que inclui planos e seguros-saúde, está realizando a façanha de gastar uma
montanha de dinheiro para produzir uma rede de insatisfeitos. Ano passado, o atendimento aos 25% da população que
contam com a cobertura dos convênios – cerca de 50 milhões de pessoas – consumiu R$ 143,9 bilhões em pagamento de
mensalidades e receitas próprias. É 55,4% mais que os R$ 92,6 bilhões destinados pelo governo federal ao atendimento de
100% da população, segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e do Ministério da Saúde. A despesa
total do SUS, que inclui gastos dos estados e municípios, foi de RS 359 bilhões.
Ainda assim, os segurados dos planos estão entre os consumidores que mais reclamam, os médicos, laboratórios e hospitais
esperneiam por receber pouco pelos serviços, e as empresas argumentam que estão com o caixa estrangulado pela alta de
custos. Das 1.390 operadoras em atividade, 56 estão sob direção fiscal da ANS por causa do desequilíbrio econômicofinanceiro.
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É um volume muito grande de recursos e não resolve o problema, porque nem a saúde desse grupo é boa. Caso contrário,
não teríamos tantos hipertensos e pacientes de doenças crônicas – diz Ligia Bahia, pesquisadora de saúde da UFRJ.
“TODOS TÊM RAZÃO”
No Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), os planos e seguros lideram o ranking de insatisfação, com 20% de
todas as queixas de 2014. Reajustes abusivos e negativas de atendimento são os principais motivos. A ANS recebe cerca de
20 mil reclamações por mês, e na Justiça tramitam cerca de 400 mil processos sobre o tema. São casos como o de Angela
Barreiros, de 61 anos, que paga mensalidade de R$ 2 mil pelo plano da Unimed-Rio. No começo do mês, precisou marcar
uma ultrassonografia de abdômen e, após ligar para várias clínicas, conseguiu vaga para 16 de fevereiro do ano que vem.
– Isso é todo ano. Fico extremamente chateada. Não devia ter de ficar implorando por um exame tão simples – diz ela, que
só conseguiu agilizar a marcação após entrar em contato com a Defesa do Consumidor, do GLOBO.
A Unimed-Rio informou que o prazo legal “para marcação deste tipo de exame é de dez dias úteis, logo, o agendamento foi
feito dentro do prazo, e a cliente foi atendida”.
Na outra ponta, o superintendente executivo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), Luiz Augusto Carneiro,
argumenta que a inflação médico-hospitalar variou entre 15% e 18% nos últimos quatro anos, enquanto a inflação oficial
ficou entre 5,84% e 6,5%. Já a Associação Médica Brasileira reclama da resistência das empresas a melhorar os honorários
dos profissionais que, segundo a entidade, “chegam a ser vergonhosos”.
– Todos têm sua razão. As margens das operadoras de saúde estão muito próximas de zero, os beneficiários têm
dificuldade para suportar os custos, e os médicos acreditam que merecem mais do que recebem, apesar de receberem
reajustes de honorários acima da inflação – admite Pedro Ramos, diretor da Abramge, que reúne as empresas de planos de
saúde.
Encarregada de por ordem no mercado, a ANS atribui o imbróglio ao envelhecimento da população e às novas tecnologias.
– É um conjunto. Longevidade e complexidade têm custo cumulativo. Temos de compartilhar a gestão entre todos para que
o médico e o prestador sejam melhor remunerados, dentro de uma situação econômica que a operadora possa realizar e o
consumidor, pagar – diz José Carlos Abrahão, presidente da ANS.
SISTEMA “AO, AO, AO”
Martha de Oliveira, diretora de Desenvolvimento Setorial da ANS, acrescenta que, em saúde, bom resultado depende de
variáveis como gestão, organização e qualidade do serviço:
– Não é apenas o gasto que determina o bom resultado.
Ligia discorda da tese de fragilidade econômica das empresas e diz que é preciso repensar o modelo de saúde. Defende
sistema semelhante ao modelo inglês, no qual os clientes têm menos opções, mas são sempre atendidos pelos mesmos
médicos:
– Precisamos é acabar com o sistema “ao, ao, ao”. O paciente vai ao clínico, que manda ao cardiologista, que manda ao
neurologista, que manda a outro especialista, e ninguém resolve. Mas as empresas não querem mudar porque tem gente
ganhando muito dinheiro, então, está ótimo assim.
CORRETOR DEVE TER SAÚDE SUPLEMENTAR NO RADAR
FENASAÚDE – 19/10/2015
A Saúde Suplementar deve continuar no radar dos negócios dos corretores de seguros. Mesmo que haja eventualmente
retração a certa altura deste ano- é provável que os números acumulados até setembro comprovem esta previsão- a
recuperação virá e sairá na dianteira quem já estiver com o produto em sua gôndola.
Além disso, regiões do País, como o Norte, o Nordeste e o Centro-Oeste, antes com penetração mais baixa, demonstram há
tempos maior vigor, o que compensa o menor ritmo de contratação de seguros e planos de saúde em âmbito nacional. Tal
fenômeno deve-se à descentralização do desenvolvimento econômico- anteriormente o eixo Rio de Janeiro e São Paulo era
o carro-chefe dos negócios de saúde suplementar- e às mudanças do padrão do emprego e da renda. Ambos estados
mantêm peso nos negócios, mas outras praças agora apresentam taxas de expansão mais vistosas.
A recente queda da taxa de crescimento de beneficiários deve-se, principalmente, ao desemprego registrado em grandes
empresas de setores afetados pelo ciclo econômico baixo, como óleo e gás, construção civil, serviços financeiros e
montagem industrial.
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Contudo, esta desaceleração vem sendo compensada pela manutenção do ritmo de demanda por saúde privada pelas PME,
segmento de micro, pequenas e médias empresas Brasil afora. Por fim, vale lembrar que, em qualquer canto do País,
seguros e planos de saúde estão entre os itens mais desejados pelas pessoas, após a educação e a casa própria, dizem as
diferentes pesquisas. Mas, se o desemprego e a queda da renda afetam de fato os negócios, há um esforço para preservar
este benefício.
Em resumo, esta é a principal mensagem extraída do debate que reuniu seis especialistas na matéria, durante o painel
“Saúde Suplementar e ajuste fiscal- as oportunidades do momento”, promovido no 3º Congresso Brasileiro de Saúde
Suplementar, realizado em Foz do Iguaçu, em paralelo ao 19º Congresso Brasileiro dos Corretores de Seguros.
A exposição ficou a cargo do diretor executivo da FenaSaúde, José Cechin, e foi enriquecida com comentários de
debatedores como Marcio Coriolano, presidente da FenaSaúde e da Bradesco Saúde; Maurício Lopes, vice-presidente de
Saúde e Odonto da SulAmérica; Alexandre Camilo, vice-presidente regional da Fenacor, e Cesar Serra, diretor adjunto da
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O mediador foi Dorival Alves, vice-presidente da Fenacor.
José Cechin abriu sua palestra fazendo um breve perfil do mercado de Saúde Suplementar. São 1.187 operadoras ativas,
855 de assistência médica e 332 de planos odontológicos; 72 milhões de beneficiários, dos quais 50,5 milhões de
operadoras de assistência médica e 21,5 milhões de planos odontológicos; receita de 138,7 bilhões no resultado acumulado
nos últimos 12 meses encerrados em junho e despesas de R$ 139,3 bilhões neste mesmo período.
A parte de empresas representadas pela FenaSaúde- 18 grupos empresariais e 24 operadoras- respondeu por quase 40%
do total de beneficiários (28,6 milhões) e despesas assistenciais de R$ 46,5 bilhões em 12 meses até junho, ou seja, R$
130 milhões por dia de desembolsos e 40,6% do total do mercado. “Ou seja, uma em quatro pessoas tem plano de
assistência; e uma em cada 10 pessoas tem plano odontológico, o que demonstra o mercado potencial de saúde
suplementar à espera dos corretores”, lembra o diretor da FenaSaúde.
Em seguida, ao comentar a conjuntura, José Cechin reconheceu que o baixo crescimento e o ajuste fiscal afetam a Saúde
Suplementar, porque reduzem empregos, remunerações, produção industrial, vendas de varejo e receitas do setor público.
O comportamento negativo dessas variáveis provoca desaceleração no ritmo de crescimento dos planos desde março de
2014. A taxa acumulada está na casa de 1% nos últimos 12 meses até junho de 2015, no caso dos planos de assistência
médica; e perto de 5%, no caso dos odontológicos; permitindo uma alta de 2,2%, quando somados; no melhor momento,
os planos de saúde suplementar apresentavam crescimento médio de 5% e os odontológicos, na casa de 20%.
Apesar disso, as vendas de planos médicos apresentam comportamento desigual pelas regiões brasileiras. No acumulado de
junho de 2005 até junho de 2015, o número de beneficiários subiu 106,8% na região Norte; 85,6% no Centro-Oeste;
70,1% no Nordeste; 59,1%, no Sul. A média nacional foi de 47% neste período, ficando abaixo dessa taxa apenas o
Sudeste, onde o número de beneficiários avançou 35,5%. “Este comportamento deixa claro que o mercado, depois de
concentrar-se no eixo Rio-São Paulo nas últimas décadas, agora marcha para o interior, gerando grandes oportunidades
para os corretores agora e nos próximos anos”, lembrou ele.
O presidente da FenaSaúde e da Bradesco Saúde, Marcio Coriolano, participou do painel como debatedor. Ele iniciou os
debates afirmando que o mercado de Saúde Suplementar é mais resistente à crise entre as demais modalidades de seguros,
demorando mais a sentir seus efeitos negativos. “O mercado mostra menor elasticidade em relação aos efeitos negativos do
emprego e da renda”, disse ele, para quem esta resistência mantém relação direta com o desejo das pessoas de ter
proteção da assistência médica privada e com a ação proativa dos corretores de seguros.
Ele reconhece que a forte taxa de crescimento nos últimos 10 anos- alta de 3,5% ao ano contra um avanço da população de
menos de 1%- deveu-se à evolução do emprego e da renda no País. “Estes foram o combustível da expansão dos planos de
saúde”, destacou.
Mesmo com os dois fatores em trajetória negativa momentaneamente, Marcio Coriolano lembra que as pequenas e médias
empresas puxam a demanda hoje, podendo ser uma alternativa efetiva para os corretores de seguros. “É possível que haja
um saldo negativo no setor em setembro (os números ainda são apurados pela ANS), algo que reflete o desemprego mais
intenso registrado nas grandes empresas, sobretudo das áreas de construção e óleo e gás. Em compensação, as pequenas e
médias apresentam um ritmo dinâmico em termos de contratação de seguro”, assinalou.
Tanto que hoje não existe uma grande operadora que já não tenha planos corporativos de saúde para as pequenas e
médias. Esta pode ser uma alternativa efetiva para os corretores de saúde. Porém, tendo em vista o risco de a retração
econômica fragilizar as empresas de menor solidez do setor, sua recomendação é de que os corretores de seguros escolham
operadoras “com endereço, nome e sobrenome no mercado”.
Finalizou dizendo que estão equivocados aqueles que dizem que os corretores não gostam da distribuição dos produtos de
saúde. Lancetou o tema afirmando que “o crescimento sustentado do setor nos últimos anos não aconteceu por obra do
Divino, mas sim pelo trabalho duro dos corretores”.
O executivo da SulAmérica Saúde, Maurício Lopes, explorou outras vertentes do mercado. Ele reconheceu, por exemplo,
que o consumidor hoje é mais bem informado e consciente de seus direitos, questionando diversos aspectos do contrato.
Em consequência, afirma, o corretor precisa se qualificar melhor, porque, se os termos do contrato não forem efetivamente
explicados, há o risco de o cliente ir para a Justiça, afetando a relação de confiança com seu corretor. “Tem que estar tudo
muito claro do que o consumidor está comprando para haver maior vínculo de confiança”, concluiu.
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O diretor adjunto da ANS, Cesar Serra, declarou-se surpreso com a capacidade de resiliência do setor e não tem dúvidas de
que o mercado manterá a trajetória de crescimento nos próximos anos. “Em 2000, quando começaram as primeiras regras
para ampliar a solidez do setor, algo que afetou as empresas com menos fôlego financeiro, havia duas mil e poucas
operadoras ativas; neste ano, mais de mil operadoras ainda atuam neste mercado, prova inconteste da capacidade deste
mercado se adaptar aos diversos cenários e fruto também da atuação dos canais de distribuição, como os corretores,
responsáveis por identificar nichos em um país tão heterogêneo como o nosso”, afirmou ele.
Já o corretor Alexandre Camilo, vice-presidente regional da Fenacor, reforçou o papel ativo do corretor de seguros para a
sustentação histórica da distribuição dos produtos de saúde, acrescentado que o seguro saúde representa uma grande
oportunidade para eles. “Nós estamos mais preparados do que nunca para transformar tanto o seguro saúde quanto outros
produtos em demandados, a exemplo do que já ocorre com o seguro de automóvel. Levar cultura do seguro ao cliente é
dever nosso, assim como identificar sua necessidade” assinalou.
No debate final, respondendo à plateia, Maurício Lopes disse que os corretores devem fazer um trabalho mais consultivo
neste momento de crise para ajudar os clientes “O corretor tem um trabalho importante nessa busca de soluções para o
adquirente: quem entender as necessidades e o perfil do cliente com profundidade poderá construir uma relação de valor
que irá perdurar”, concluiu Lopes.
PLANO TERÁ QUE INFORMAR CONSUMIDORES SOBRE PORTABILIDADE
SÉCULO DIÁRIO - 16/10/2015
O Ministério Público Estadual (MPES), por meio da 1ª Promotoria de Justiça Cível de Vila Velha, notificou a operadora de
planos de saúde SMS Assistência Médica LTDA. para que informe aos seus usuários quanto à portabilidade extraordinária
para outros planos de saúde. A empresa está sob fiscalização da Agência Nacional de Saúde (ANS) em razão do risco de ter
as atividades encerradas. Desde o final do ano passado, os consumidores da empresa podem trocar de operadora sem a
perda de carência.
De acordo com informações do MPES, a questão se arrasta desde dezembro de 2014, quando representante da agência
reguladora e do PROCON de Vila Velha foram informados da grande possibilidade de o plano SMS ser liquidado, encerrando
suas atividades em todo o Estado. Hoje a operadora tem cerca de 32 mil usuários no Espírito Santo. Ainda em dezembro, a
ANS baixou uma resolução, que ampliou para 60 dias o prazo de exercício da portabilidade extraordinária por parte dos
consumidores vinculados ao plano SMS Assistência Médica LTDA.
O prazo se esgotaria em fevereiro deste ano sem a previsão de prorrogação desse prazo. No entanto, o órgão ministerial
cobra agora instaurou procedimento para acompanhar o grande número de reclamações e denúncias recebidas em relação
ao atendimento da empresa. Por isso, a ANS também solicitou ao MPES que obrigue a operadora a informar seus
consumidores da possibilidade ter as portas fechadas em todo o Estado.
A última Resolução Operacional da ANS informa que, para realizar a portabilidade extraordinária, os usuários da SMS devem
buscar outras operadoras e planos de saúde disponíveis no mercado, dentro de suas possibilidades financeiras, e requerer
na operadora de destino a portabilidade, com aproveitamento de todas as carências já cumpridas.
MÉDICO PODE COBRAR HONORÁRIOS MAIORES
CONSULTOR JURÍDICO – 16/10/2015
Internação em acomodação superior à contratada permite a cobrança adicional de honorários médicos. A decisão é da 2ª
Seção do Superior Tribunal de Justiça. Para o colegiado, os custos decorrentes do atendimento em uma unidade fora do
padrão contratado não se restringem à hospedagem – os médicos também podem cobrar honorários complementares,
apesar da remuneração deles já estar incluída no plano de saúde.
A decisão foi proferida no julgamento de um recurso do Ministério Público Federal que questionava a determinação da 3ª
Turma do STJ que havia considerado legal a cláusula contratual de um plano de saúde que prevê o pagamento, pelo
usuário, da complementação de honorários médicos caso solicite a internação em acomodação superior àquela prevista no
contrato.
O MPF acreditou que a decisão divergia de um julgado da 4ª Turma e apresentou à 2ª Seção, que reúne as duas turmas,
embargos de divergência. Apontou que a 4ª Turma considerou ilegal a cobrança de honorários médicos complementares
quando o consumidor procura atendimento fora do horário comercial. Alegou que as duas situações seriam semelhantes.
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TJ-SP OBRIGA SEGURO A FORNECER MEDICAMENTO NÃO LISTADO NA
ANS
CONSULTOR JURÍDICO – 16/10/2015
Caso exista prescrição médica, é abusivo por parte de operadores de planos e seguros de saúde negar o fornecimento de
medicamentos para tratamento de quimioterapia. Também é abusivo não providenciar alegando que se trata de substância
experimental e não registrada pela Agência Nacional de Saúde. Esses são argumentos estabelecidos por súmulas no
Tribunal de Justiça de São Paulo e, baseado neles, o desembargador Vitor Guleime confirmou decisão e sentenciou uma
fundação de seguridade social a fornecer remédio não listado no plano de uma de suas seguradas, defendida pelo advogado
Luiz de Almeida Baptista Neto, do Almeida Baptista Sociedade de Advogados.
Guleime, relator do julgamento, utilizou mais espaço em seu acórdão para afirmar que é direito do seguro de saúde
estabelecer os parâmetros do contrato do que para justificar a sentença que obriga a fundação a fornecer o medicamento.
“É preciso que se prestigie a autonomia da manifestação de vontade das partes no contrato, sob pena de, com base no
Código de Proteção e Defesa do Consumidor, criar-se um verdadeiro direito não escrito e não pactuado, ao sabor das mais
diversas interpretações subjetivas das partes e dos próprios órgãos do Poder Judiciário”, escreveu.
O desembargador descarta argumentos da ré alegando direito ao patrimônio e a vida e ressalta que não estava vedado o
“estabelecimento de cláusulas limitativas de responsabilidade” para os planos de saúde. Ele ressalta que o Judiciário não
deve criar “obrigações contratuais inexistentes” e que o dever constitucional do Estado de prover assistência ilimitada à
saúde da população não pode ser repassado para a iniciativa privada.
Apesar disso, Guleime não “desconhece que a jurisprudência vem se orientando no sentido de considerar abusiva a cláusula
que prevê a exclusão de cobertura em qualquer hipótese análoga a dos autos”.
Para encerrar seu voto, o magistrado cita a Súmula 102 () “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS” e a Súmula 95 (“havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do
custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”).
SAÚDE SUPLEMENTAR IMUNE À CRISE?
REVISTA COBERTURA - Por Karin Fuchs – 15/10/2015
O Brasil vive um momento de alta taxa de desemprego, mas, por outro lado, algumas regiões vivem um cenário oposto.
Conforme ilustrou José Cechin, diretor executivo da FenaSaúde, “enquanto 400 mil vagas foram fechadas no País, 600 mil
foram abertas somente na região Centro-Oeste”, o que demonstra um processo de interiorização com novos beneficiários.
Ele também comentou que o desejo das pessoas em ter um plano de saúde cria uma demanda. Para exemplificar, ele citou
que quatro entre dez pessoas tem um plano de saúde, proporção que fica de um para dez quanto ao plano odontológico.
Presidente da FenaSaúde e da Bradesco Saúde, Marcio Coriolano, mostrou que este mercado é mais resiliente à crise.
“Atualmente, são mais de 50 milhões de beneficiários, o que corresponde a 25% da população. A saúde suplementar
mantém taxas de crescimento, sendo mais resiliente à crise”. E, ainda, que a saúde está em terceiro lugar na lista de
desejos da população, atrás de educação e da casa própria.
Coriolano, também falou sobre interiorização. “Existe um universo de oportunidades nas regiões Norte, Nordeste e CentroOeste, que configuram novas oportunidades, além do eixo Rio-São Paulo”. Interiorização que também foi exposta por
Mauricio Lopes, vice-presidente de Saúde e Odonto da SulAmérica.
“Historicamente, as operadoras estavam muito focadas em suas regiões e o que temos visto são aberturas de filiais, rede de
atendimento e interiorização. O País é imenso. E como seguradora nós temos capacidade de expandir a nossa estrutura de
atendimento e os corretores de nos mostrar estas oportunidades”, afirmou.
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DADOS DA SAÚDE NA TERCEIRA IDADE: FOCO DE ESTUDO DA
SULAMÉRICA
SEGS – 15/10/2015
Um estudo inédito realizado pela SulAmérica em parceria com a Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), por meio
do Centro de Estudos e Pesquisa em Saúde Coletiva (CEPESC), revela dados sobre importantes variáveis que impactam
diretamente a saúde do idoso. Os perfis avaliados fazem parte do Programa Idade Ativa, iniciativa da SulAmérica que conta
com cerca de cinco mil participantes com mais de 65 anos e tem como objetivo principal compreender os aspectos que
influenciam em futuras internações deste público.
Os principais resultados alcançados por meio da iniciativa são 31% de redução na frequência de internação, 25% de queda
no tempo de permanência em hospitais e diminuição de 20% nos custos para a empresa. “Estes números demonstram que
o Idade Ativa é um grande sucesso. Precisávamos dar um passo à frente e compreender em detalhes a melhor forma de
utilizarmos esses dados. Neste sentido, a parceria com a UERJ foi fundamental”, explica o vice-presidente de Saúde e
Odonto da SulAmérica, Maurício Lopes.
De acordo com o levantamento, quanto maior a autonomia, acesso à informação e adoção de hábitos saudáveis, menores
são os riscos de permanência em hospitais. “Verificamos que os grupos que integram a iniciativa da companhia têm os
riscos reduzidos e vivem a terceira idade com mais confiança e qualidade de vida. A taxa de internação é 133% maior para
segurados que nunca participaram do programa, um número muito expressivo”, destaca Lopes.
Outro aspecto avaliado no levantamento é o uso de medicamentos pela população idosa. Apesar da necessidade do uso de
remédios para o controle de doenças comuns nesta faixa etária, como diabetes e hipertensão, o uso de cinco ou mais
medicamentos diariamente, é um dos fatores associados ao aumento de internações. Entre os participantes do Idade Ativa,
foi observado que 43% utilizam cinco ou mais medicamentos diários. A taxa de internação é 66% maior neste grupo em
relação ao que não faz uso ou faz em uma quantidade menor.
SAÚDE DEVE SER PRIORIDADE DO GOVERNO, DIZ ESTUDO DO CFM
DIAGNOSTICOWEB - 15/10/2015
Brasília - Pesquisa encomendada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e feita pelo Instituto DataFolha em todo o país,
mostra que os brasileiros consideram a saúde como a área que o governo deve dar prioridade. Para o trabalho, foram
entrevistados 2.069 pessoas com 16 anos ou mais, entre 10 e 12 de agosto. Com informações do CFM e da Agência
Estado.
Conforme o estudo, 43% dos entrevistados consideram que a saúde é o tema que merece maior preocupação, seguido da
educação (27%), e do combate à corrupção (10%). Embora os números sejam significativos, houve uma diminuição em
relação à mesma pesquisa realizada no ano passado. Em 2014, 57% avaliaram que a saúde era a área que merecia maior
atenção.
Carlos Vital, presidente do CFM, acredita que a redução não esteja ligada à melhora nas condições de atendimento e
infraestrutura de saúde, mas, sim, a problemas que se tornaram mais agudos em outras área ligados, por exemplo, ao Fies
(Fundo de Financiamento Estudantil) e à corrupção.
De acordo com a pesquisa, uma das principais dificuldades enfrentadas por usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) é o
tempo de espera para receber atendimento. O estudo revela que um quarto dos entrevistados aguardava mais de 12 meses
para serem atendidos. Do total, 16% afirmou esperar entre 6 e 12 meses e 39%, de um a seis meses.
Conforme Vital, quanto maior a complexidade do procedimento, maior a dificuldade de acesso. Além disso, para a realização
de cirurgias, por exemplo, 44% disseram aguardar mais de 12 meses. Tempo considerado inadmissível pelo presidente do
CFM.
Isso explica o fato de que a maior crítica feita ao SUS é a espera (36%), seguido pela falta de médicos (19%), pela falta de
estrutura dos hospitais (15%) e pela falta de organização (9%). Ao todo, 54% atribuíram nota de 0 a 6 ao atendimento. Em
geral, a população considera difícil o acesso ao SUS. O equivalente a 63% dos entrevistados classificou como difícil e muito
difícil o acesso a cirurgias e 59%, o acesso a consultas com médicos.
Entretanto, os que conseguem ultrapassar o problema do acesso disseram estar satisfeitos com o serviço. Entre os que
fizeram cirurgias no SUS, por exemplo, 55% consideraram o atendimento bom ou excelente.
Ainda segundo o levantamento, a nota dada pelo brasileiro ao SUS é maior do que a dada para o sistema de saúde de
forma geral, incluindo a saúde suplementar e a particular.
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A pesquisa também revela que 12% dos entrevistados concederam nota máxima ao SUS, bem acima dos 6% que
consideraram ótimo e excelente o sistema de saúde de forma geral. Do total de entrevistados, 86% buscaram o SUS nos
últimos dois anos e 83% usaram no período algum serviço ofertado pelo sistema. A maior fatia foi de atendimento em
postos de saúde (69%) e consultas (67%).
PLANO DE SAÚDE DO APOSENTADO PODE MUDAR
AGORA SÃO PAULO - 15/10/2015
O aposentado que optou por continuar com o plano de saúde empresarial após parar de trabalhar está sujeito às possíveis
mudanças contratuais negociadas entre o seu antigo empregador e a operadora de saúde.
A empresa tem que contratar um plano que conserve as mesmas condições assistenciais, como rede credenciada e tipo de
acomodação.
Mas os valores e o sistema de pagamento podem mudar. Também não há garantia de manter os mesmos médicos e clínicas
do plano anterior.
Esse foi o entendimento do STJ (Superior Tribunal de Justiça), ao determinar que a operadora de plano de saúde pode
estender as mudanças na assistência médica negociadas com uma montadora de veículos para os ex-funcionários.
A decisão é resultado do julgamento de uma ação movida por um ex-funcionário da montadora, que pedia que fosse
mantido no plano de saúde as mesmas condições de cobertura e o sistema de cobranças da época em que estava em vigor
o contrato de trabalho.
“SE NÃO POSSO TER UM PLANO DE SAÚDE, VOU USAR O SISTEMA
PÚBLICO”
ÉPOCA - 15/10/2015
A perda do plano de saúde da empresa. É uma tarefa difícil encontrar no mercado planos individuais, aqueles contratados
por uma pessoa física para uso próprio ou de sua família. Primeiro, porque são poucas as operadoras que oferecem a opção.
Em segundo lugar, quando oferecem, os preços costumam ser muito altos. Os dados da Agência Nacional de Saúde
Suplementar, encarregada de regular o setor, refletem essa situação. Dos 50,8 milhões de beneficiários de planos e
seguros-saúde em vigor no Brasil, menos de 20% (cerca dez milhões) têm contratos individuais. Os outros 80% dos
beneficiários estão em planos de saúde coletivos (leia reportagem de ÉPOCA sobre as dificuldades para conseguir um plano
de saúde). Muitas pessoas recorrem a subterfúgios para contornar os obstáculos: abrem uma empresa ou se filiam a
associações de classe, nem sempre relacionadas a sua profissão, só para conseguir contratar um plano coletivo, mais barato
ou a única opção oferecida pelas operadoras.
Em entrevista a ÉPOCA, o diretor da ANS José Carlos de Souza Abrahão diz que a agência fiscaliza os reajustes de preço
para proteger o consumidor. Mas que há pouco o que fazer se o consumidor não tem condições financeiras de pagar um
plano individual. “Se o consumidor não pode contratar um plano de saúde, a responsabilidade não é do órgão regulador”,
afirma Abrahão, que diz não pode compactuar com os jeitinhos em voga para ter acesso a uma plano coletivo. “Não
podemos nos deixar ser empurrados por uma ação que não é legal. Se eu posso ter um plano de saúde, vou ter. Se não
posso, vou usar o sistema público”. Leia, a seguir, a entrevista completa.
ÉPOCA – A ANS tem conhecimento de que parte dos planos de saúde coletivos (que deveriam ser contratados por
empresas) são, na verdade, contratados por famílias que criam um CNPJ para conseguir ter acesso a um plano de saúde
compatível com suas necessidades? O que a agência tem feito para ajudar esses consumidores a conseguir planos
adequados a eles?
José Carlos de Souza Abrahão – Se nos chega uma empresa com CNPJ, eu não posso saber a natureza dessa empresa.
Se ela tem o CNPJ ativo ela está dentro da legislação. Eu não gosto do jeitinho, mas está dentro da legislação.
ÉPOCA – Sabendo que as pessoas estão dando esse jeitinho e que, às vezes, o próprio vendedor do plano de saúde sugere
que o consumidor faça isso, a ANS não pode fazer nada para que as pessoas não sejam empurradas para isso?
Abrahão – Não posso trabalhar sobre a análise do “jeitinho”, de um vendedor ou corretor que age incorretamente. Tenho
que partir sempre da legalidade e da boa fé das pessoas.
ÉPOCA – Os consumidores que abrem uma empresa para fazer um plano coletivo ou se filiam a uma associação para
usufruir do plano de saúde dizem fazer isso porque o mercado não oferece a eles outra opção de conseguir um plano de
saúde com preço acessível.
Abrahão – A opção de vida, de correção, de atitude de ações depende dos princípios das pessoas. Eu sou uma pessoa que
tive uma origem humilde. Quando eu não podia dar plano de saúde para os meus filhos, eu tinha de usar o sistema público.
Não podemos nos deixar ser empurrados por uma ação que não é legal. Se eu posso ter um plano de saúde, eu vou ter. Se
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não posso, vou usar o sistema público. É o mesmo caso das pessoas que estão tirando as crianças da escola privada e
voltando para a escola pública.
ÉPOCA – A ANS tem algum plano para incentivar a oferta de planos individuais – restrita e cara – para que os
consumidores não tenham de recorrer ao jeitinho?
Abrahão – Vamos separar algumas situações. Se o consumidor não pode contratar um plano, a responsabilidade não é do
órgão regulador. É uma situação que a gente não tem só no Brasil. Situação de dificuldade econômica a gente tem em
várias partes do mundo hoje. O que a ANS faz é impedir o dumping: impedir preços que serão predatórios e que depois não
darão a garantia do consumidor receber o que ele contratou. A ANS não pode fazer com que uma operadora comercialize
por um preço que depois ela não vai poder entregar o produto que tem que entregar ao consumidor.
ÉPOCA – Com o aumento do desemprego no país – 8,3% das pessoas estão sem emprego -, mais pessoas ficarão sem
plano de saúde. Há alguma medida da ANS para adequar o setor a essa nova realidade das crise econômica?
Abrahão – Este setor crescia sempre todos os anos, e os números este ano caminham para uma instabilidade. Precisamos
consolidar o setor garantindo acesso, qualidade, um atendimento humanizado e fazendo com que o consumidor tenha seus
direitos adquiridos respeitados.
ÉPOCA – O senhor pode dar um exemplo de uma medida?
Abrahão – O trabalho que é feito é o acompanhamento da saúde econômica financeira das empresas, o acompanhamento
assistencial (o que o consumidor contrata é o que ele tem que receber) e a qualidade desse serviço que ele recebe. Temos o
processo das NIPs (Notificação de Investigação Preliminar, um instrumento para solucionar conflitos entre consumidores e
operadoras de planos de saúde). Elas têm uma resolutividade média de 85%, ou seja, a cada cinco demandas que nos são
trazidas pelo consumidor, quatro a gente consegue uma resolução, vamos dizer, rápida e eficaz. A outra demanda
processos de discussão, de orientação.
ÉPOCA – Essa medida já existia antes da crise econômica. Há algo novo para essa nova situação?
Abrahão – Um exemplo deste momento é a situação da Unimed Paulistana. Era uma operadora com dificuldades há seis
anos que começou a ter hospitais, laboratórios e médicos que não queriam mais atender. No momento em que o paciente
começa a ter dificuldades, a ANS teve de intervir. Chamamos os órgãos de defesa do consumidor, o ministério publico
federal, procuramos empresas do sistema Unimed onde os usuários eram assistidos para fazermos a migração dessas vidas
para estas novas empresas. A ideia era proporcionar uma rede semelhante e preços semelhantes ao que eles tinham. Este é
um exemplo de uma ação em um momento delicado, um momento de crise.
ÉPOCA – Os reajuste dos planos individuais são regulados diretamente pela ANS, mas dos planos coletivos não. O
consumidor que contrata esses planos não fica desprotegido?
Abrahão – Os chamados planos empresariais, que são contratos entre um operadora e empresas de 500, 1 mil, 5 mil
funcionários, têm os reajustes negociados pelas partes. E aí depende do poder de barganha e de competição de cada
empresa. Esses planos coletivos também são monitorados. A ANS faz o acompanhamento da variação de preço. Quando a
gente vê uma empresa que não deu nenhum reajuste, procuramos saber o que aconteceu. Quando há um reajuste
excessivo, a operadora é chamada à agência para esclarecer e comprovarmos se o reajuste é justo ou não. O que acontece
é que o plano individual chama mais atenção mais atenção da sociedade porque anualmente é divulgado um índice de
reajuste desse tipo de plano.
ÉPOCA – Quantas empresas foram chamadas no ano passado a prestar contas por ter uma reajuste muito alto?
Abrahão – Esse é um processo meio diuturno. Estamos sempre convocando as empresas, então, não tenho um número
final para dar.
19º CONGRESSO: HÁBITOS SAUDÁVEIS PODEM TER IMPACTO NOS
PLANOS
SEGS – 14/10/2015
“No Japão, o reajuste dos planos de saúde é feito através da medição abdominal. Se ela diminuir, há um desconto para o
beneficiário. Se aumentar, o custo é maior”. O exemplo foi utilizado pelo especialista em treinamento de alto rendimento e
nutrição, Marcio Atalla, ao abordar as implicações da adoção de hábitos saudáveis no mercado de seguros, no último painel
do segundo dia de Congresso.
“O Brasil é o campeão pan-americano de sedentarismo. Em cada cinco crianças, quatro não praticam atividades físicas. É
por isso que, hoje, existem crianças com doenças de adultos. Segundo a Organização Mundial da Saúde, a geração na faixa
etária de cinco a nove anos poderá, pela primeira vez, viver cinco anos a menos que os pais”, alertou o especialista.
Para evitar esse desfecho, Atalla orientou os congressistas a praticarem atividades físicas regulares, mesmo com pouca
duração, consumir alimentos in natura, com menos sódio e mais fibra, e a dormir de seis a nove horas por dia. “A medicina
permite que vivamos cada vez mais, mas ao criar e manter esses hábitos saudáveis, viveremos também com mais
autonomia”, finalizou.
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EX-PRESIDENTE DA UNIMED PAULISTANA É OUVIDO NA CPI
G1 – 14/10/2015
O ex-presidente da Unimed Paulistana, Paulo José Leme de Barros, foi o primeiro a depor na CPI dos Planos de Saúde que
acontece na terça-feira (13) na Câmara Municipal. Ele fez uma apresentação detalhada e lembrou do início da crise em
2009 e da intervenção da Agência Nacional de Saúde, mostrou o SPTV.
Na CPI também foram ouvidos o ex-secretário da Unimed Paulistana David Serson e o ex-diretor financeiro Valdemir
Gonçalves Silva. Os vereadores fizeram perguntas com base em denúncias recebidas pela CPI dos planos de saúde.
No início da sessão, a presidente da CPI, Patrícia Bezerra, leu trechos da consultoria
independente que apontou erros graves da Unimed Paulistana e citou também que dois inquéritos abertos para investigar
supostos crimes cometidos pelos antigos diretores.
FAMÍLIA DE GÊMEO QUE SE PASSOU PELO IRMÃO INDENIZARÁ UNIMED
GAÚCHA
CONSULTOR JURÍDICO – 14/10/2015
Internar paciente com nome de terceiro, enganando plano de saúde, médicos e hospital, é conduta ilícita passível de
reparação material na esfera cível. Por isso, a 6ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul manteve, na
íntegra, sentença que condenou uma família de Caxias do Sul a indenizar a Unimed Nordeste, alvo de fraude na internação
de um suposto cliente. A operadora foi induzida a erro ao assegurar custeio de tratamento em favor do irmão gêmeo do
segurado, que padecia de tumor cerebral terminal e não tinha plano de saúde. O ressarcimento cobre nove meses de
tratamento.
A juíza Zenaide Pozenato Menegat, da 5ª Vara Cível de Caxias do Sul, disse que não cabe responsabilizar o hospital ou a
operadora pela falha na identificação do paciente, dada a semelhança física entre os irmãos, por serem gêmeos univitelinos
(derivado de óvulo fecundado por um só espermatozoide). Para a juíza, apesar do sofrimento da família com um doente
grave, que veio a falecer, nada justifica a fraude perpetrada contra a Unimed. Todos os membros da família, segundo
apurou, contribuíram, por ação ou omissão, com o ilícito. Assim, respondem de forma solidária na reparação material – a
ser feita em liquidação de sentença.
A julgadora, negou, entretanto a reparação moral, por não vislumbrar lesão à imagem ou ao bom nome comercial da
operadora de saúde no meio em que atua. ““ É consabido que as pessoas jurídicas podem sofrer dano moral (Súmula 227
do STJ), mas estes não são, via de regra, in re ipsa [que independe de comprovação], já que as sociedades não possuem
honra subjetiva, mas apenas honra objetiva, que consiste no respeito, admiração, apreço, consideração que terceiros
dispensam a ela “”, explicou.
O relator da apelação no TJ-RS, desembargador Luís Augusto Coelho Braga, criticou a família por não ter procurado ajuda
médica e hospitalar no Sistema Único de Saúde, como fazem milhares de brasileiros diariamente. ““ O que não se pode
aceitar, nesta demanda, é que os réus se utilizem de um fundamento constitucional válido, como é o direito à saúde, para
justificar o cometimento de fraudes e imputar a um plano de saúde particular a responsabilidade por todos os custos de um
tratamento de pessoa totalmente estranha ao seu quadro de segurados “”, lamentou. O acórdão foi lavrado na sessão de 27
de agosto.
O caso
No dia 9 de março de 2009, Alexandre Vitorio Daros Machado deu entrada no Hospital Pompeia, em Caxias do Sul,
identificando-se como Marcelo Daros Machado, seu irmão gêmeo, que possuía um plano de saúde empresarial. Os exames
detectaram um tumor no cérebro de ““ Marcelo “”. A partir de então, este se submeteu a vários exames, internações e
cirurgias, tudo custeado pela operadora Unimed Nordeste.
Apesar dos esforços médicos, a doença não arrefeceu. Em 18 de dezembro daquele ano, dois dias antes de ““ Marcelo””
falecer, a família contou a verdade à direção do hospital. O objetivo da confissão era evitar a confecção do atestado de óbito
com nome equivocado, o que renderia problemas ao Marcelo real. O hospital comunicou o fato ao Ministério Público e à
operadora de saúde.
Ciente da farsa, a Unimed ajuizou ação indenizatória por danos morais e materiais no 1º Juizado da 5ª Vara Cível daquela
comarca. Sustentou que toda a família do falecido acobertou o fato e, por isso, tem o dever de indenizá-la na esfera civil,
independentemente da possibilidade de ação penal.
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ESPAÇO DA OPERADORA FÓRUM DATASUS
ANS – 14/10/2015
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) realizou, nos dias 5 e 6 de outubro, em Brasília, o Fórum DATASUS com
operadoras. O encontro contou com a presença de 150 representantes de planos de saúde e teve o objetivo de esclarecer
dúvidas sobre o Cadsus Stand Alone e o acesso ao Barramento do Cartão.
A realização do evento ocorreu devido à proximidade do início da vigência do artigo nº 26 da Resolução Normativa nº
295/12, que determina que ‘os dados cadastrais de beneficiários referentes ao campo Cartão Nacional de Saúde (CNS)
deverão ser informados obrigatoriamente pelas operadoras’.
De acordo com Elisabeth Covre, gerente-executiva de Produção e Análise de Informação, as operadoras foram orientadas a
encaminhar as dúvidas encontradas na atribuição dos números do CNS aos beneficiários. “O recebimento prévio dos
questionamentos foi de extrema importância para que os participantes pudessem aproveitar ao máximo o encontro, pois os
técnicos do DATASUS puderam se preparar para sanar as dificuldades específicas”, explicou.
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