FICHA CADASTRAL DE INCLUSÃO
A FICHA DEVERÁ SER PREENCHIDA OBRIGATORIAMENTE PELO
MÉDICO ASSISTENTE
ESTE PACIENTE NÃO DEVERÁ TER SIDO INCLUÍDO NA PRIMEIRA DE
FASE DO EPIFIBRO
DATA DE PREENCHIMENTO: ____ / _____/ ______
NOME:
____________________________________________________________
DN ___/___/______
RG: __________________ UF:____
PUBLICO ( ) PRIVADO ( )
( ) PACIENTE DE PRIMEIRA VEZ
( ) PACIENTE JÁ EM SEGUIMENTO COM O MÉDICO ASSISTENTE, COM
DIAGNÓSTICO CONFIRMADO DE FIBROMIALGIA: ______ ANOS ( < 1 ANO = 1
ANO)
DIAGNÓSTICO DE FIBROMIALGIA
1) DOR POR MAIS DE 3 MESES: ( ) SIM
2) DOR DIFUSA: ( ) SIM
( ) NÃO___
( ) NÃO___
3) ÍNDICE DE DOR GENERALIZADA:
ASSINALE AS ÁREAS ONDE SENTIU DOR NA ÚLTIMA SEMANA.
ÁREA
MANDÍBULA ESQUERDO
OMBRO ESQUERDO
BRAÇO ESQUERDO
ANTEBRAÇO ESQUERDO
QUADRIL ESQUERDO
COXA ESQUERDO
PERNA ESQUERDO
COLUNA CERVICAL
TÓRAX ANTERIOR
ABDOME
SIM
NÃO
SIM
MANDÍBULA DIREITO
OMBRO DIREITO
BRAÇO DIREITO
ANTEBRAÇO DIREITO
QUADRIL DIREITO
COXA DIREITO
PERNA DIREITO
COLUNA DORSAL
COLUNA LOMBAR
TOTAL:_____ (SOMA DAS ÁREAS ASSINALADAS COMO DOLOROSAS)
NÃO
4) ESCALA DE GRAVIDADE DE SINTOMAS:
ASSINALE O NÚMERO CORRESPONDENTE À INTENSIDADE OU À
QUANTIDADE DOS SINTOMAS QUE SENTIU NA ÚLTIMA SEMANA,
CONFORME AS ESCALAS DESCRITAS A SEGUIR.
Fadiga (cansaço
ao realizar
atividades)
Sono não
reparador
(acordar
cansado)
Sintomas
cognitivos
(dificuldade de
memória e
concentração)
Dor abdominal,
depressão,
cefaleia
Não sentiu
Sentiu em
nível leve
Sentiu em
nível
moderado
2
Sentiu em
nível
moderado
2
Sentiu em
nível
moderado
Sentiu em
nível grave
0
Não sentiu
1
Sentiu em
nível leve
0
Não sentiu
1
Sentiu em
nível leve
0
Nenhum
sintoma
presente
0
1
Um sintoma
2
Dois
sintomas
3
Três
sintomas
1
2
3
TOTAL: ________ O RESULTADO SERÁ A SOMA DOS NÍVEIS
ASSINALADOS
3
Sentiu em
nível grave
3
Sentiu em
nível grave
5) PRESENÇA DE TENDER POINTS:
___DE 18 – MARCAR NA FIGURA.
6) SINTOMAS E COMORBIDADES ASSOCIADOS:
( ) SONO NÃO REPARADOR
( ) SÍNDROME DAS PERNAS INQUIETAS
( ) APNEIA DO SONO
( ) CEFALEIA
( ) FADIGA
( ) SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
( ) SÍNDROME DE “BEXIGA IRRITÁVEL”
( ) PARESTESIAS INESPECÍFICAS
( ) DÉFICIT COGNITIVO: DIFICULDADE DE MEMÓRIA, CONCENTRAÇÃO,
ATENÇÃO
( ) ANSIEDADE
( ) DEPRESSÃO
( ) OUTROS:_____________________________________________________
7) IDADE: ______ ANOS
8) SEXO: ( ) FEMININO ( ) MASCULINO
9) ESTADO CIVIL: ( ) SOLTEIRO ( ) CASADO ( ) VIÚVO ( ) DIVORCIADO
10) ESCOLARIDADE:
( ) NÃO ALFABETIZADO
( ) ENSINO FUNDAMENTAL INCOMPLETO
( ) ENSINO FUNDAMENTAL COMPLETO
( ) ENSINO MÉDIO INCOMPLETO
( ) ENSINO MÉDIO COMPLETO
( ) ENSINO SUPERIOR INCOMPLETO
( ) ENSINO SUPERIOR COMPLETO
( ) PÓS GRADUAÇÃO INCOMPLETO
( ) PÓS GRADUAÇÃO COMPLETO
11) SITUAÇÃO PROFISSIONAL:
( ) EMPREGADO
( ) DESEMPREGADO
( ) INFORMAL
( ) APOSENTADO
12) O PACIENTE RECEBE AUXILIO- DOENÇA? ( ) SIM ( ) NÃO
13) RENDA FAMILIAR MENSAL:
( ) < 01 SALARIO MINIMO
( ) 01 A 03 SALÁRIOS MININO
( ) 04 A 07 SALÁRIOS MINIMOS
( ) 07 A 10 SALÁRIOS MINIMOS
( ) >10 SALÁRIOS MÍNIMOS
14) HÁ QUANTO TEMPO VOCÊ TEM DOR?
( ) <1 ANO
( ) 01 A 03 ANOS
( ) 03 A 05 ANOS
( ) 05 A 10 ANOS
( )> 10 ANOS
VOCÊ TEM ALGUMA OUTRA DOENÇA?
( ) DIABETES MELLITUS
( ) HIPERTENSÃO ARTERIAL
( ) DOENÇA DA TIREOIDE
( ) DOENÇA CARDIOVASCULAR (AVC, ANGINA )
( ) LOMBALGIA
( ) OSTEOARTRITE
( )ARTRITE REUMATOIDE
( ) COLAGENOSES
( ) LESÕES DE PARTES MOLES
( ) OUTRAS ___________________________
FIQR
Nome
d ata
/
/
1) Marque quanto a sua fibromialgia dificultou para executar as atividades abaixo
relacionadas, nos últimos 7 dias:
0
Escovar ou pentear os cabelos
Caminhar por 20 minutos sem parar
Preparar uma refeição caseira
Passar aspirador de pó ou esfregar
Ou varrer o chão
Levantar e carregar uma sacola de
Mercado cheia
Subir um lance de escada
Trocar a roupa de cama
Ficar sentado(a) continuamente
Por 45 minutos
Sair para compras de comida ou
De roupas
1
2
3
x
4
5
6
7
8
9
10
2) Marque como a sua fibromialgia afetou sua capacidade funcional nos últimos 7 dias:
Fui impedido (a) de finalizar a maioria de minhas tarefas/objetivos da semana:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nunca
Sempre
3) Marque como a sua fibromialgia afetou o seu bem-estar nos últimos 7 dias:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nunca
Sempre
Para cada uma das 10 questões abaixo, marque o grau de intensidade dos seus sintomas
de fibromialgia, nos últimos 7 dias:
4) Intensidade da dor:
Por favor, avalie de zero a dez o seu nível de dor:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nunca
10
Sempre
5) Grau de disposição:
Por favor, avalie de zero a dez o seu grau de disposição:
0
Nunca
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sempre
6) Rigidez:
Por favor, avalie de zero a dez a rigidez do seu corpo:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nunca
10
Sempre
7) Qualidade do sono:
Por favor, avalie de zero a dez o seu sono:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nunca
10
Sempre
8) Grau de depressão (tristeza):
Por favor, avalie de zero a dez o nível de depressão:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nunca
Sempre
9) Problemas de memória:
Por favor, avalie de zero a dez o seu nível de memória:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nunca
Sempre
10) Grau de ansiedade:
Por favor, avalie de zero a dez seu nível de ansiedade:
0
Nunca
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sempre
11) Grau de dolorimento à palpação:
Por favor, avalie de zero a dez o seu nível de sensibilidade à dor:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nunca
10
Sempre
12) Problemas de equilíbrio:
Por favor, avalie de zero a dez o seu nível de equilíbrio:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nunca
10
Sempre
13) Sensibilidade ao ambiente externo
Por favor, avalie de zero a dez o seu nível de sensibilidade, levando em consideração:
ruídos altos, luzes fortes, cheiros ou o frio:
0
Nunca
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sempre
Data: ____/_____/______ _ __________________________________
Assinatura / carimbo